Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная характеристика детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей

На правах рукописи

ПАСИКОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ ОТ СЕРОПОЗИТИВНЫХ ПО СИФИЛИСУ

МАТЕРЕЙ

14.01.10 — Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 8 СЕН 2014

Москва —2014

005552549

005552549

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Воронина Людмила Грнгорьевна Попова Лариса Юрьевна

Официальные оппоненты:

Лосева Ольга Казимировна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный университет пищевых производств»;

Доля Ольга Валентнновна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных болезней и косметологии факультета усовершенствования врачей государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И М. Сеченова Минздрава России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России www.mma.ru

Автореферат разослан « Щ » г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Чебышева Светлана Николаевна

Защита состоится

в «

» часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Путь передачи сифилитической инфекции от матери к плоду — внутриутробная трансмиссия, что обуславливает негативное влияние бледной трепонемы на здоровье последующего потомства (А.Н.Родионов, 2007, Г.П.Мартынова и соавт., 2008, C.R. Woods, 2005, R. Gupta et al., 2013). В ряде научных работ указывается, что сифилис чаще наблюдается у беременных женщин репродуктивного возраста, не состоящих в официально зарегистрированном браке, являющихся нерезидентами, работающих в коммерческих структурах, уклоняющихся от дородового наблюдения (А.В.Макаренко, 2007, Т.В.Чакова, 2009, Т.В.Болдина и соавт., 2011, Е. Tridapalli et al., 2007, Н. Zhou et al., 2008, G. Brighi et al., 2011, L. Newman et al., 2013). В структуре заболеваемости сифилисом превалируют скрытые формы, которые выявляются преимущественно у женщин в возрасте 20-40 лет, что опосредует «накопление» сифилитической инфекции в популяции (А.В.Вислобоков и соавт., 2006; А.Н.Беликов и соавт., 2006, G.B.Gomez et al., 2013). Некоторые исследователи настаивают на необходимости расширения понятия TORCH-комплекса врождённых инфекций до STORCH, где S подразумевает сифилис, так как с 15-й недели внутриутробного развития бледная трепонема, циркулирующая в крови матери, способна к прохождению через гематоплацентарный барьер и инфицированию плода (А.Н. Маянский, 2009, H.Blencowe et al., 2011).

Дети, родившиеся от матерей, больных или болевших сифилисом, страдают асфиксией при рождении, задержкой внутриутробного развития. Период неонатальной адаптации протекает с развитием респираторного и церебрального дистресс-синдромов (Н.А.Бакуридзе, 2005, Т.Л.Костюкова, 2006, А.Н. Токтоматова, 2006; О.В.Поршина, 2011; V. Woznicova et al., 2007, J. К. Kim etal., 2011).

В литературе имеются отдельные исследования о клинико-параклинических особенностях детей, рождённых от серопозитивных по

сифилису матерей. Однако не нашла исчерпывающего решения проблема отражения результатов наблюдения за состоянием здоровья детей в возрасте от О до 3 лет, матери которых перенесли сифилис во время беременности. Остаётся открытым вопрос о разработке алгоритма прогнозирования отклонений в соматическом статусе детей раннего возраста, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей. Вышеизложенная совокупность проблем определяет актуальность диссертационного исследования.

Цель работы: провести сравнительный анализ клинико-параклинических особенностей соматического статуса детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей и установить критерии прогнозирования отклонений в состоянии здоровья детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности медико-социального статуса серопозитивных по сифилису матерей.

2. Определить в сравнительном аспекте особенности физического и нервно-психического развития, клинико-лабораторные и инструментальные признаки патологических отклонений в состоянии здоровья детей, рождённых серопозитивными по сифилису матерями.

3. Провести катамнестическое наблюдение за детьми, рождёнными серопозитивными по сифилису матерями, для выявления влияния сифилитической инфекции на состояние здоровья детей и определения прогностической значимости выявленных отклонений.

4. Разработать алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис.

Научная новизна работы. Впервые выявлены медико-социальные аспекты серопозитивных по сифилису беременных женщин, проживающих на территории Оренбургской области. Уточнены факторы, определяющие низкую посещаемость матерями женских консультаций.

На основе клинико-лабораторного обследования проведено комплексное изучение состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей.

Установлено, что задержка нервно-психического развития у детей с РВС и у детей, матери которых перенесли сифилис и получили адекватное специфическое лечение во время беременности, наблюдалась до трёх лет жизни. Отставание физического развития у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, регистрировалось до трёх лет, у детей, матери которых получили полноценное лечение по поводу сифилиса во время беременности, — до двух лет.

Впервые на основе данных клинико-лабораторного обследования в ходе комплексного изучения состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, выявлены клинико-параклинические особенности патологии.

Впервые на основании клинической интерпретации гематологических и биохимических показателей, анализа их взаимосвязи с клинико-функциональными изменениями органов, обоснованы критерии их применения для прогнозирования развития отклонений в состоянии здоровья детей, перенесших ранний врождённый сифилис.

Разработан алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис.

Практическая значимость работы. Полученные результаты дополняют данные о медико-социальном портрете серопозитивных по сифилису матерей, а также соматическом статусе, особенностях физического и нервно-психического развития, клинико-лабораторных и инструментальных признаках патологических отклонений в состоянии здоровья детей, рождённых серопозитивными по сифилису матерями.

Разработанный алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, позволит

своевременно осуществлять профилактические мероприятия для предотвращения возникновения и развития заболеваний у детей, рождённых от матерей, больных или болевших сифилисом.

Внедрение результатов исследования в практику. На основании проведённых исследований разработано информационно-методическое письмо «Особенности соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис». Предложенные в нём практические рекомендации используются в ГБУЗ «Оренбургский областной кожно-венерологический диспансер», ГАУЗ «ГКБ им. Н.И.Пирогова», детских поликлиниках №1, №2, №3, №4 ГАУЗ «ДГКБ», №6, №7, №10 ГБУЗ «ГКБ №5», №8, №9 ММУЗ «МГКБ №6» г. Оренбурга.

Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс для студентов 4 курса педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов, 5 курса лечебного факультета, врачей интернов, ординаторов, курсантов на кафедре дерматовенерологии в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на 17 Международных научно-практических и 8 Всероссийских конференциях, расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России (г. Оренбург, 2013).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.10 Кожные и венерические болезни; формуле специальности (кожные и венерические болезни — область медицинской науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике

дерматозов и инфекций, передаваемых половым путём); области исследований, согласно пунктам 2, 3, 5.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК.

Личный вклад автора в разработку темы. Автором самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведён набор первичных данных, в том числе выкопировка данных из медицинской документации, сбор катамнестических сведений, обследование и лечение детей в амбулаторных и стационарных условиях. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Структура и объём и диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, который включает 152 источника отечественной и 87 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 16 рисунками.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ государственной регистрации темы 01201250650).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлено, что низкая посещаемость матерями женских консультаций, профессиональная занятость в коммерческих структурах, наличие статуса «нерезидент» — характерные черты медико-социального портрета беременных женщин, серопозитивных по сифилису.

2. На основе комплексного клинико-параклинического изучения состояния здоровья детей от 0 до 3 лет, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей, выявлена задержка физического развития до возраста 3 лет жизни у детей, перенесших ранний врождённый сифилис, до 2 лет жизни — у детей, матери которых получали адекватное лечение по поводу сифилиса во время беременности. Отставание нервно-психического развития сохранялось у детей с РВС и у детей, матери которых перенесли сифилис и получили полноценное специфическое лечение во время беременности, до возраста 3 лет, которое было обусловлено патологией ЦНС и отклонениями, подтверждёнными нейросонографией на первом году жизни и компьютерной томографией в более позднем возрасте (от 1 года до 3 лет).

3. У детей с РВС выявлены тромбоцитопения, лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сохранявшиеся до возраста двух лет, анемия — до трёх лет. У детей, матери которых получили адекватное противосифилитическое лечение во время беременности, до 6 месяцев жизни регистрировался лейкоцитоз и увеличение СОЭ, до возраста 12 месяцев — тромбоцитопения, до двух лет жизни — анемия. Отклонения в биохимических показателях крови — гипербилирубинемия, ферментемия, гипопротеинемия; признаки гепатомегалии (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) печени) регрессировали к возрасту 36 месяцев у детей, перенесших РВС, в более ранние возрастные диапазоны (к 6 месяцам жизни) — у детей, матери которых перенесли сифилис и получили адекватное специфическое лечение во время беременности.

4. По результатам определения информативности признаков разработан алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведён анализ первичных медицинских документов состояния здоровья 65 детей в возрасте от 0 до 3 лет,

рождённых серопозитивными по сифилису матерями, за период с 2001 по 2011 гг. Под термином «серопозитивные по сифилису матери» мы понимали не леченных по поводу сифилиса женщин, адекватно леченных и получивших лечение в анамнезе. Все дети были распределены на 3 группы: 1 группа —дети, больные ранним врождённым сифилисом с симптомами (А50.0) (п=15); 2 группа — дети, матери которых перенесли сифилис и получили специфическое и профилактическое лечение во время настоящей беременности (п=25); 3 группа (группа сравнения) — дети, матери которых получили специфическое лечение по поводу сифилиса и сняты с клинико-серологического контроля к моменту наступления настоящей беременности (п=25). Срок анамнестической давности заболевания сифилисом у этой группы женщин составил 5 лет. Группы детей сопоставимы по полу, возрасту.

Проводился клинический осмотр детей с целью выявления специфических симптомов РВС. Лабораторные методы обследования детей включали в себя общий анализ крови, исследование биохимических параметров крови. Проводилось серологическое обследование детей на сифилис, включавшее в себя РМП, РПГА, РИФ, ИФА с определением раздельных и суммарных иммуноглобулинов M и G. Использовались инструментальные методы обследования детей: УЗИ органов брюшной полости (на аппарате ALOCA SSD-1700, Япония); трансторакальная эхокардиография (аппарат PROSOUND F75, Hitachi Aloka Medical, Япония); УЗИ тазобедренных суставов (сканер Sonoline-450 , Siemens, Германия). НСГ головного мозга детей первого года жизни осуществлялась через большой родничок черепа с использованием секторального датчика 5—7,5 Мгц (аппарат ALOCA SSD-260, Япония). Детям в возрасте от 1 до 3 лет проводилась компьютерная томография головного мозга (Siemens Somatom Sensation 16, Германия) Производилось рентгенографическое исследование длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей детей в прямой и боковой проекциях по стандартной методике. Физическое развитие всем детям

определялось дентальным методом с использованием центильных таблиц (Г.Б. Кацова, 1991, A.A. Баранов, В.Р. Кучма, 1999, И.М. Воронцов (1986 г., 2000 г.). Морфотипирование детей проводилось с учётом взаимосвязи длины и массы тела (Ю.А.Князев, 1974; А.И.Клиорин, 1980; С.Е.Лебедькова, 1986). Нервно-психическое развитие всех детей оценивалось по тестам, разработанным Г.В.Пантюхиной, К.Л.Печора, Э.Л.Фрухт (1985) в редакции М.Ф.Резниковой (2007).

Данные, полученные в ходе исследования, подвергались математической оценке в программе Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0. с использованием параметрических методов Стьюдента-Фишера (Г.Ф. Лакин, 1990, О.Ю.Реброва, 2002, А.А.Халафян, 2008, 2009) и непараметрических критериев Манна-Уитни. Для построения диагностической таблицы была использована мера Кульбака с расчётом информативности признаков (Е.В.Гублер, A.A. Генкин, 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое исследование показало, что серопозитивные по сифилису беременные женщины - это лица репродуктивного возраста 20-25 лет (60,0% среди матерей детей 1 группы, 68,0% среди матерей детей 2 группы и 24,0% среди матерей детей 3 группы, р<0,05). Выявлено, что статусом нерезидента достоверно чаще обладали матери детей 1 и 2 группы (73,3% и 68,0%, соответственно) по сравнению с матерями детей 3 группы (8,0%, р<0,001). При анализе профессиональной деятельности женщин, серопозитивных по сифилису, доказано, что 40,0% матерей детей 1 группы и 64,0% матерей детей 2 группы работали в коммерческих организациях, среди матерей детей 3 группы анализируемый показатель составил 12,0% (р<0,05). Вышеперечисленные обстоятельства обуславливали уклонение от дородового наблюдения в женских консультациях в 80,0% случаев (матерей детей 1 группы). В юридическом браке чаще состояли матери 1 и 2 групп детей по сравнению с матерями 3 группы (66,7% и 64,0% против 12,0%, р<0,05). Вредные привычки

(употребление алкоголя и курение) были присущи 93,3% матерей детей 1 группы и 64,0% — 2 группы, из числа матерей детей 3 группы анализируемый показатель составил 12,0% (р<0,05).

Фетоплацентарная недостаточность достоверно чаще регистрировалась у матерей детей 1 и 2 групп, по сравнению с матерями детей 3 группы (60,0%, 28,0% и 4,0%, р<0,001). У 20,0% матерей детей 1 группы отмечалась угроза прерывания беременности (20,0% против 4,0%, р<0,05), у 16,0% матерей 2 группы достоверно чаще обнаруживался ранний токсикоз (16,0% по сравнению с 8,0% матерей детей 3 группы, р<0,05). Преждевременные роды достоверно чаще наблюдались у матерей детей 1 и 2 групп по сравнению с матерями детей 3 группы (20,0%, 8,0% и 4,0%, соответственно, р<0,05). Наиболее частые осложнения родов у матерей детей 1 и 2 группы, по сравнению с матерями детей 3 группы, были представлены ранним излитием околоплодных вод (46,7%, 20,0% и 4,0%, соответственно), слабостью родовой деятельности (33,3%, 16,0%, 4,0%), ручным отделением последа (20,% у матерей детей 1 группы).

Согласно проведённым исследованиям, превалирующая часть детей 1 и 2 групп родились недоношенными на сроке 36-37 недель (20,0%, 8,0% против 4,0% в 3 группе, р<0,05), с признаками задержки внутриутробного развития плода (26,7%, 12,0% и 4,0%, соответственно, р<0,05), внутриутробной гипоксии (46,7% и 4,0%, р<0,001; 20,0% и 4,0%, р<0,05), внутриутробной гипотрофии (40,0% в 1 группе и 4,0% в 3 группе, р<0,001 и 16,0% во 2 группе против 4,0% в 3 группе, р<0,05). Установлено, что достоверно чаще новорождённые 1 и 2 группы имели более низкие оценки по шкале Апгар: 66,7% детей с РВС были оценены на 6-7 баллов по сравнению с 4,0% детей в 3 группе (р<0,001), 24,0% новорождённых 2 группы имели признаки асфиксии лёгкой степени (6-7 баллов по шкале Апгар), в 3 группе исследуемый показатель составил 4,0% (р<0,05).

Доказано, что в группе детей с РВС показатели массы и длина тела новорождённых оценивались как наименьшие (2263,7±80,9 г против

3495,0±154,1г и 46,9±0,83 см по сравнению с 51,7±1,5 см, р<0,005), у детей 2 группы антропометрические данные также были меньше по сравнению с детьми 3 группы (2807,2±97,5 г и 3495,0±154,1 г; 47,9±0,9 см и 51,7±1,5 см, р<0,05).

Нарушения неонатальной адаптации у детей исследуемых групп были представлены дисфункциями желудочно-кишечного тракта, проявлялись синдромом срыгивания, диспептическим синдромом. Вегетативные нарушения сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии достоверно чаще регистрировались у детей 1 и 2 групп по сравнению с новорождёнными 3 группы. Патология микроциркуляторного русла характеризовалась периоральным цианозом, акроцианозом, «мраморностью» кожного рисунка (табл. 1).

Таблица 1

Частота вегетативных нарушений у детей наблюдаемых групп в период неонатальной адаптации (в %)

Показатели 1 группа (п=15) 2 группа (п=25) 3 группа (п=25)

Срыгивание 86,7** 48,0** 8,0

Диспептический синдром 80,0** 56,0** 12,0

Тахикардия 73,3** 40,0** 8,0

Периоральный цианоз, акроцианоз 73,3** 36,0** 4,0

«Мраморный» рисунок кожи 66,7** 32,0** 4,0

** — р<0,001 — различия достоверны по сравнению с 3-й группой

Установлено, что достоверно чаще перинатальное поражение ЦНС в неонатальном периоде наблюдалось у детей с ранним врождённым сифилисом. Синдром двигательных нарушений обнаруживался у 73,3% детей 1 группы по сравнению с 4,0% детей 3 группы (р<0,001), синдром общего угнетения ЦНС также превалировал у детей 1 группы (60,0% и 4,0%, р<0,001). У 46,7% новорождённых 1 группы отмечались проявления гипертензионно-

гидроцефального синдрома, в 3 группе анализируемый показатель составил 4,0% (р<0,001). Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости регистрировался в 33,3% случаев в группе детей с РВС по сравнению с 4,0% в 3 группе (различия статистически значимы). У детей 2 группы достоверно чаще по сравнению с детьми 3 группы выявлялись следующие синдромы: двигательных нарушений (24,0% и 4,0%, р<0,05), общего угнетения ЦНС (20,0% против 4,0%, р<0,05), гипертензионно-гидроцефальный (16,0% по сравнению с 4,0%, р<0,05) и ПНРВ (12,0% и 4,0%, соответственно, р<0,05) Установлено, что синдромы поражения ЦНС в неонатальном периоде превалировали у детей 1 и 2 групп. Проведённое нейросонографическое исследование позволило выявить структурную патологию головного мозга: вентрикуломегалию, повышение эхогенности перивентрикулярных зон, ВЖК. Достоверно чаще данные нарушения регистрировались у детей 1 и 2 группы.

Установлено, что задержка нервно-психического развития достоверно чаще выявлялась у детей 1 и 2 групп по сравнению с детьми 3 группы. Отставание в НПР на 1 и 2 эпикризных срока' регистрировалось у детей 1 группы в возрасте 1 месяца в максимальном процентном соотношении (80,0%). К 24 месяцам жизни задержка НПР у детей 1 группы снизилась и наблюдалась в 60,0% случаев, в возрасте 36 месяцев — в 40,0%. У детей 2 группы обнаруживалась задержка НПР на 1 эпикризный срок на протяжении всего периода наблюдения, только в возрасте 6 месяцев НПР 16,0% детей оценивалось как соответствующее III группе2.

Данные о задержке нервно-психического развития детей отображены на

рис. 1.

1 Эпикризный срок - период, за который с ребёнком происходят существенные изменения. На первом году жизни - это 1 месяц, на втором - 3 месяца, на третьем - 6 месяцев (И.М.Воронцов, 2009).

2 III группа НПР - дети с задержкой развития на два эпикризных срока, II группа НПР - на один эпикризный срок, I группа НПР - дети с развитием по возрасту или с опережением развит™ (Ц.М.Воронцов, 2009).

**— р<0,001 — различия достоверны по сравнению с 3-й группой Рис. 1. Динамика задержки нервно-психического развития у детей наблюдаемых групп в раннем детском возрасте

Морфофункциональные изменения ЦНС (повышение эхогенности перивентрикулярных зон, увеличение размеров желудочковой системы, расширение субарахноидального пространства, внутрижелудочковые кровоизлияния), сохраняющиеся у детей 1 и 2 группы до 36 месяцев жизни клинически реализовывались в неврологические синдромы, представленные гипертензионно-гидроцефальным синдромом, синдромом мышечной гипотонии и пирамидной недостаточностью. Установлено, что в раннем восстановительном периоде данные синдромы были представлены в максимальном проценте, затем наблюдался медленный регресс неврологических нарушений и к 24 месяцам (к завершению позднего восстановительного периода) частота этих отклонений уменьшилась в 2 раза у детей с РВС.

Отставание в ФР наблюдалось у всех детей 1 группы с возраста 1 месяца жизни и до 6 месяцев, удельный вес детей с задержкой ФР, перенесших ранний врождённый сифилис, несколько уменьшился, составив к 9 месяцам 86,7%, к 12 месяцам — 80,0%, к 24 месяцам — 60,0%, к 36 месяцам — 33,3%.

14

тг^

Оценка физического развития детей 2 группы позволила установить, что отклонения в ФР в возрасте 1 месяца наблюдались у 56,0% детей. К возрасту 12 месяцев удельный вес детей с отставанием ФР уменьшился в 2 раза по сравнению с возрастом 1 месяц, к возрасту 24 месяца жизни - ещё в 2 раза. В возрасте 36 месяцев у всех детей 2 группы физическое развитие соответствовало возрасту. При анализе физического развития детей 3 группы установлено, что задержка ФР выявлялась у 4,0% детей до возраста 6 месяцев. С 9 месяцев жизни ФР всех детей исследуемой группы соответствовало возрасту.

Согласно полученным нами данным, анемия достоверно чаще регистрировалась у детей 1 группы и сохранялась до возраста 36 месяцев; у детей 2 группы аналогичная тенденция наблюдалась до возраста 24 месяцев. Тромбоцитопения отмечалась у детей 1 и 2 группы и выявлялась до возраста 24 и 12 месяцев, соответственно. Увеличение СОЭ и лейкоцитоз также обнаруживались только у детей 1 и 2 групп и сохранялись до возраста 24 месяцев в 1 группе и до 6 месяцев во 2 группе.

Биохимическое исследование крови установило наличие гипопротеинемии у детей 1 и 2 группы, которая регистрировалась до 6 месяцев у детей с РВС и до 3 месяцев у детей 2 группы. Гипербилирубинемия (за счёт прямой фракции) обнаруживалась у детей с РВС с возраста 10 дней жизни и до 36 месяцев, у детей 2 группы — до 3 месяцев жизни. Ферментемия у детей 2 группы регистрировалась до возраста 6 месяцев, как и повышенный уровень щелочной фосфатазы. Согласно результатам ультразвукового исследования печени, гепатомегалия у детей 1 группы наблюдалась на протяжении всего исследуемого периода, а у детей 2 группы — до возраста 6 месяцев.

С помощью информационной меры Кульбака нами был разработан алгоритм прогнозирования риска развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис с построением диагностической таблицы, в которую были включены высокоинформативные признаки с

уровнем информативности >3,0 (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973). При достижении порога со знаком «+» (порог А, +13 баллов) после суммирования баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) принимается решение о наличии у ребёнка высокого риска развития отклонений в соматическом статусе, при достижении порога со знаком «-» (порог В —13 баллов) — решение о том, что у ребёнка низкая вероятность развития патологии внутренних органов. В случае если значения суммы ДК располагаются в диапазоне между порогами А и В, принимается решение о том, что ребёнка можно причислить в группу умеренного риска формирования патологических отклонений в соматическом статусе (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм прогнозирования риска развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис

Признаки Информатив пость ДК (в баллах)

ДК «+» ДК «-»

1 2 3 4

I. Анамнестические признаки

Место проживания матери 5,0 +5,1 -2,0

Отсутствие адекватного противосифилитического лечения матери 4,2 +6,0 -0,8

Статус «нерезидента» матери 3,7 +7,4 -2,3

Патология беременности матери 3,6 +9,0 -3,0

Внутриутробная гипоксия плода 3,4 +10,4 -1,5

Более двух беременностей матери в течение жизни 3,1 +4,8 -2,0

II. Клинические признаки

Нарушение неонатальной адаптации 8,0 +10,4 -0,8

Низкая оценка по шкале Апгар 7,2 +12,3 -1,5

Низкие морфометрические показатели при рождении 6,4 +9,0 -2,6

Перинатальное поражение ЦНС в 6,1 +12,6 -1,1

период новорождённое™

Гипертензионно-гидроцефапьный синдром 24 месяца3 4,8 +6,0 -3,4

Мышечная гипотония 36 месяцев 4,6 +11,8 -1Д

Пирамидная недостаточность 9 месяцев 3,8 +7,4 -1,5

Дети, относящиеся к группе часто и длительно болеющих 36 месяцев 5,3 +7,0 -1,8

Патология органов пищеварения 12 месяцев 3,7 +7,8 -2,3

Заболевания органов дыхания 24 месяца 3,1 +4,2 -2,0

Задержка физического развития 24 месяца 11,0 +5,8 -2,8

Задержка нервно-психического развития 9 месяцев 8,0 +12,8 -3,4

III. Лабораторные признаки

Анемия 9 месяцев 8,0 +10,6 -2,6

Увеличение СОЭ 9 месяцев 4,0 +9,0 -2,3

Лейкоцитоз 6 месяцев 3,8 +8,8 -1,8

Тромбоцитопения 24 месяца 3,3 +11,1 -1,1

Гипербилирубинемия 9 месяцев 7,7 +7,4 -3,0

Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови 6 месяцев 3,4 +5,8 -2,0

Ферментемия 6 месяцев 3,2 +6,0 -3,4

Гипопротеинемия 3 месяца 3,1 +4,2 -1,1

IV. Инструментальные признаки

Изменения при НСГ 3 месяца 5,4 +9,3 -3,0

Гепатоспленомегалия по данным УЗИ 24 месяца 5,2 +4,2 -2,8

Изменения при краниальной КТ 36 месяцев 3,3 +7,4 -2,3

3 При этом даже если ребёнок не достиг обозначенного в таблице возраста, складывать ДК, указанные в таблице, допускается.

ВЫВОДЫ:

1. Изучение медико-социальных аспектов серопозитивных по сифилису женщин, проживающих в Оренбургской области, позволило охарактеризовать их социальный портрет: более 60,0% - состоящие в официально зарегистрированном браке; в возрасте 20-25 лет; имеющие статус «нерезидента»; работающие в коммерческих структурах, характеризующиеся низкой посещаемостью женских консультаций. У матерей, родивших детей с врождённым сифилисом, достоверно чаще регистрируется отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и осложнения гестационного процесса и родов по сравнению с женщинами, перенесшими сифилис до беременности.

2. Установлено, что у детей с РВС (1 группа) и детей, матери которых получили полноценное специфическое лечение во время беременности (2 группа), достоверно чаще сохраняется задержка нервно-психического развития до возраста трёх лет, по сравнению с детьми, матери которых перенесли сифилис и получили адекватное специфическое лечение до наступления беременности (3 группа).

3. У детей 1 группы достоверно чаще отмечается задержка физического развития до трёхлетнего возраста, а у детей 2 группы — до 2 лет, по сравнению с детьми 3 группы.

4. При катамнестическом наблюдении гематологические изменения в виде тромбоцитопении, лейкоцитоза, увеличения СОЭ достоверно чаще выявляются и сохраняются у детей 1 группы до возраста 3 лет, по сравнению с детьми, матери которых перенесли сифилис и получили адекватное специфическое лечение до наступления беременности. Тенденция к аналогичным изменениям в крови также установлена у детей 2 группы.

5. Доказано, что неспецифические проявления раннего врождённого сифилиса (гипербилирубинемия, ферментемия, гипопротеинемия) достоверно чаще выявляются у детей 1 группы и сохраняются длительно (до 36 месяцев), по сравнению с детьми 3 группы. У детей 2 группы указанные изменения

нормализуются раньше, к возрасту 6 месяцев. При этом у детей 1 и 2 группы достоверно чаще, по сравнению с детьми 3 группы, выявляется гепатомегалия, сохраняющаяся у 6,7% детей 1 группы до возраста 36 месяцев, у 8,0% детей 2 группы — до возраста 6 месяцев. У детей 1 и 2 группы отмечаются структурные изменения головного мозга, представленные вентрикуломегалией (53,3% в 1 группе, 40,0% - во 2-й группе в возрасте 12 месяцев), ВЖК (33,3% в 1 группе, 24,0% во 2-й группе), повышением эхогенности перивентрикулярных зон (26,7% в 1 группе, 32,0% во 2-й группе).

6. Полученные в ходе исследования данные реализованы в алгоритм прогнозирования развития соматической патологии у детей, перенесших ранний врождённый сифилис.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по заболеванию сифилисом в женских консультациях необходимо относить беременных, работающих на индивидуальных предпринимателей, имеющих статус нерезидента, поздно являющихся или не являющихся для постановки на учёт к акушеру-гинекологу по беременности.

2. Всем детям, родившимся от матерей, больных или болевших сифилисом, необходимо определять физическое и нервно-психическое развитие на протяжении всего раннего детского возраста.

3. С целью ранней диагностики церебральных нарушений необходимо проводить исследование методом нейросонографии и компьютерной томографии всем детям, родившимся от матерей, серопозитивных по сифилису, до возраста трёх лет.

4. Детям, родившимся от матерей, больных или болевших сифилисом, в течение первых трёх лет жизни показан контроль невролога, педиатра в возрасте 1, 3, 6, 9, 12, 24 и 36 месяцев жизни, а также оценка нервно-психического и физического развития с проведением индивидуальной коррекции выявленных отклонений в состоянии здоровья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Папин А.Г., Поршина О.В., Андреев C.B., Шулаева И.В. Заболеваемость сифилисом представителей декретированных групп Орска // Информационный Архив.-2011.- Т. 5,-№4.-С. 66-68.

2. Шулаева И.В. Социально-эпидемиологические особенности инфицированных сифилисом женщин // Материалы 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных (18-19 апреля 2012). В 3-х частях. Часть III - Курск: Изд-во ГБОУ ВПО КГМУ, 2012. - С. 37-38.

3. Поршина О.В., Шулаева И.В., Андреев C.B. Социально-личностная характеристика серопозитивных по сифилису беременных женщин в Оренбургской области // Тезисы научных работ XII Всероссийского Съезда дерматовенерологов и косметологов (26-29 июня 2012, г. Москва). — Москва, 2012.-С. 48-49.

4. Шулаева И.В., Андреев C.B., Воронина Л.Г. Особенности социального поведения серопозитивных по сифилису матерей // Тезисы VI российской научно-практической конференции (1-2 ноября 2012 г.). — СПб., 2012. — С. 198.

5. Шулаева И.В., Воронина Л.Г. Поражения нервной системы у детей с врождённым сифилисом в период новорождённое™ // Тезисы VI российской научно-практической конференции (1-2 ноября 2012 г.).— СПб., 2012. — С. 199.

6. Шулаева И.В. Здоровье новорождённых, родившихся от серопозитивных по сифилису матерей // Материалы VI научно-практической конференции с международным участием (24-26 ноября 2012 г., Дубай (ОАЭ). — 2012,-№6.-С. 8.

7. Шулаева И.В. Поведенческие особенности серопозитивных по сифилису беременных женщин // Материалы VII международной заочной научно-практической конференции (26 ноября 2012). — Москва, 2012. — С. 66-71.

8. Шулаева И.В. Особенности нарушений центральной нервной системы у новорождённых, родившихся с риском внутриутробного инфицирования

сифилисом // Материалы международной заочной научно-практической конференции (03 декабря 2012). — Новосибирск, 2012. - С. 83-87.

9. Шулаева И.В. Течение беременности у женщин, инфицированных сифилисом // Сборник материалов I международной научно-практической конференции (31 декабря 2012). — Новосибирск, 2012.-С. 7-12.

10. Шулаева И.В., Попова Л.Ю., Воронина Л.Г., Поршина О.В. Особенности физического развития детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей // Практическая медицина. — 2012. — № 7 (62). — С. 161-162.

11. Шулаева И.В. Показатели физического развития детей, рождённых от инфицированных сифилисом матерей // Сборник материалов II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых. -Оренбург, 2013,-С.252.

12. Шулаева И.В. Характерные черты соматического статуса новорождённых, больных врождённым сифилисом // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. — 2013. - №1. — С. 38-39.

13. Воронина Л.Г., Поршина О.В., Шулаева И.В., Андреев C.B. Некоторые черты социального портрета серопозитивных по сифилису матерей // Сборник тезисов XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием (24 января 2013 г). - Москва, 2013. - С. 24-25.

14. Шулаева И.В. Некоторые аспекты состояния сердечно-сосудистой системы у детей с врождённым сифилисом // Материалы VI Международной научно-практической конференции (19 февраля 2013г.): Сборник научных трудов. — Краснодар, 2013. - С. 83.

15. Шулаева И.В. Влияние сифилитической инфекции на гестационный процесс у женщин, страдающих сифилисом // Материалы VII Международной научно-практической конференции (20 февраля 2013). - Москва, 2013. — С. 1622.

16. Шулаева И.В. Клиническая картина врождённого сифилиса у новорождённых // Материалы VII Международной научной конференции

молодых учёных-медиков (1-2 марта 2013 г., г. Курск): в 3 т.- Курск, 2013. -Т.З.-С. 474-477.

17. Шулаева И.В. Современные клинические проявления манифестного врождённого сифилиса // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта 2013 г). - Москва, 2013 - С. 464.

18. Шулаева И.В. К вопросу о нервно-психическом статусе детей, родившихся с риском внутриутробного инфицирования сифилисом // Сборник материалов XX юбилейного Российского национального конгресса (15-19 апреля 2013 г.). - Москва, 2013. - С. 473-474.

19. Шулаева И.В. Перинатальные исходы у серопозитивных по сифилису беременных женщин // Сборник научных работ студентов и молодых учёных Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (24-26 апреля 2013 г.). - Ярославль, 2013 - С.76.

20. Шулаева И.В. Нарушения неонатальной адаптации у детей с ранним врождённым сифилисом // Материалы IV международной научно-практической конференции молодых учёных (25 апреля 2013 г.). - Челябинск, 2013. - С. 268269.

21. Шулаева И.В. Антропометрические параметры детей, рождённых от матерей, больных сифилисом // Здоровье семьи - XXI век: Материалы XVII Международной научной конференции (27 апреля - 6 мая 2013, Португалия). -Пермь, 2013-С. 308-309.

22. Шулаева И.В. Беременность и роды у женщин, серопозитивных по сифилису // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (16-17 мая 2013 года, Украина, Запорожье) // Актуальные вопросы фармацевтической и медицинской науки и практики.-2013. -№2(12).-С. 186-187.

23. Шулаева И.В., Воронина Л.Г., Попова Л.Ю. Стигмы дизэмбриогенеза у детей с ранним врождённым сифилисом // Материалы международной научной

конференции (25 июля-1 августа 2013, Хорватия). - 2013. - №8. - Часть 3. - С. 107.

24. Андреев C.B., Шулаева И.В., Воронина Л.Г., Сетко Н.П., Попова Л.Ю. Особенности аддиктивного поведения больных сифилисом // Материалы международной научной конференции (2-9 августа 2013, Испания (Коста дель Азаар). -2013. - №10. - С.84-85.

25. Шулаева И.В., Андреев C.B., Воронина Л.Г., Попова Л.Ю., Сетко Н.П. Состояние нервной системы детей, родившихся от матерей, больных или болевших сифилисом, и их поведенческие аспекты // Материалы международной научной конференции (7-14 сентября 2013, Италия (Рим, Флоренция). - 2013. - №10. - С.97-98.

26. Шулаева И.В., Воронина Л.Г., Попова Л.Ю. Нервно-психическое развитие детей с ранним врождённым сифилисом // Материалы XIV областной научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области «Современные вопросы дерматовенерологии». - Оренбург, 2013. - С. 80.

27. Шулаева И.В. Сравнение некоторых показателей крови здоровых и больных ранним врождённым сифилисом детей // Врач-аспирант. — 2013. — Т. 59. - № 4.2. - С. 326-330.

28. Шулаева И.В., Попова Л.Ю., Воронина Л.Г. Клинические, лабораторные и инструментальные проявления раннего врождённого сифилиса в период новорождённое™ // Врач-аспирант. - 2013. - Т. 60. -№5.3. - С. 493-498.

29. Шулаева И.В. Состояние здоровья детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 3. URL: wwvv.science-education.ru/109-9586 (дата обращения: 25.07.2013).

30. Шулаева И.В., Воронина Л.Г., Попова Л.Ю. Поведенческие и социальные аспекты серопозитивных по сифилису беременных женщин // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. URL: www.science-education.ru/lll-10397 (дата обращения: 22.10.2013).

31. Andreev S.V., Shulaeva I.V., Setko N.P., Voronina L.G., Popova L.J. Clinical and epidemiological features of syphilitic process // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2013. - №2. URL: www.science-sd.com/455-24077 (15.10.2013).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДК — диагностический коэффициент

ЗВУР — задержка внутриутробного развития

ИФА — иммуноферментный анализ

KT — компьютерная томография

НПР — нервно-психическое развитие

НСГ — нейросонография

НССТД — недифференцированный синдром соединительнотканной дисплазии

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

РВС — ранний врождённый сифилис

РИФ — реакция иммунофлуоресценции

РМП — реакция микропреципитации

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации

РСК — реакция связывания комплемента

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТБС — тазобедренный сустав

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ФР — физическое развитие

ЦНС — центральная нервная система

Подписано в печать 03.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2369-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39