Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при сальмонеллезе у детей раннего возраста

о г* II V/ * •

О

Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Научно-исследовательский институт эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний

На правах рукописи

Состояние эритроцитарного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при сальмонеллезе у детей раннего возраста

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ - 1997

Работа выполнена во втором Ташкентском Государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских паук,

профессор Ш. Н. Назаров

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор А. X. Закирходжаев, кандидат медицинских наук, доцент М. Н. Ахмедов

Ведущая организация - Самаркандский Государственный

медицинский институт

<? . ^ . /« Защита состоится " ^ 1997 г. в ч. на

заседании специализированного совета Д.087.11.01 в НИИ

эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний

Минздрава Республики Узбекистан, по адресу 700133, г. Ташкент,

ул. Решетова,2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных заболеваний Минздрава Республики Узбекистан.

/ щ

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сальмонеллез и другие острые кишечные инфекции остаются серьезной социально-экономической проблемой для большинства стран мира (С. Г. Пак с соавт., 1988; В. И. Покровский с соавт., 1989; О. С. Махмудов с соавт., 1991; М. К. Усманов, А. Миртазаев, 1991; Ш. Ш. Шавахабов, 1995; D. С. Morrison, 1981; G. Basel, 1988). По оценке экспертов ВОЗ, в ряде развивающихся стран за последние годы отмечено до 860-1000 млн. случаев острых кишечных инфекций у детей до 5 лет, причем около 5 млн. заболевших погибли.

Сальмонеллезы у детей характеризуются особенностями течения: четко выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни, значительным числом как легких, субклинических, так и тяжелых, септических форм болезни, сопровождающихся нарушениями свертывающей и иротивосвертывающей системы с ДВС синдромом, что затрудняет своевременную диагностику, лечение, предупреждение тяжелых осложнений (С. Г. Пак, 1988; О. С. Махмудов, М. Н. Ахмедов, 1991; Д. И. Махмудова, 1993; В. А. Алимов с соавт., 1995).

При сальмонеллёзе у детей установлено участие эндотоксинов в развитии токсикозов с выраженными нарушениями ЦНС, расстройствами терморегуляции, недостаточностью кровообращения (В. И. Покровский с соавт., 1989; G. Bassel, 1988).

При тяжелых формах сальмонеллёза у детей отмечаются пери-васкулярный и перицеллюлярный отёк, сосудистые стазы, тромбозы, кровоизлияния, дистрофические изменения внутренних органов под влиянием имунных комплексов.

В предыдущих исследованиях было показано влияние эндотоксина сальмонелл на сыворотку крови и на мембрану эритроцитов больных (А. Г. Валиев, 1993; Ф. А. Рашидов, 1995). Однако, в этих работах отсутствуют сведения о влиянии ИК на сосудистые нарушения гемостаза у детей, больных сальмонеллезом. Кроме того, при сальмонел-лезной инфекции у детей не изучена циркуляция имунных комплексов (ИК) на мембране эритроцитов, не оценено значение эритроцитарной и тромбоцитарно-сосудистой реакции гемостаза, степень гемолиза эритроцитов под влиянием специфических антигенов сальмонелл. Также не изучено влияние ИК па мембране эритроцитов на микроциркуляторные изменения в сосудистом русле у детей, больных сальмонеллезом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-патогенетическое и прогностическое значение иммунных комплексов (ИК) эритроцитарных, тромбоцитарно-сосудистых нарушений и микроциркуляции крови при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста.

Соответственно целью исследования поставлены ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности клинического течения сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста с оценкой геморрагического синдрома в зависимости от тяжести течения и периода заболевания.

2. Оценить характер эритроцитарных нарушений при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста в зависимости от тяжести и периода заболевания.

3. Изучить циркуляцию фиксированных ИК на мембране эритроцитов у детей.

4. Установить выраженность нарушений тромбоцитарно-сосудистых и микроциркуляторных нарушений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучено значение ИК на мембране эритроцитов и тромбоцитарно-сосудистых нарушений при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста в динамике заболевания. Доказано влияние ИК, состоящих из специфических монорецепторных антигенов (0-5, 0-4 АГ) и антител, на функциональное состояние эритроцитов и тромбоцитов периферической крови при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста, в зависимости от тяжести и периода заболевания. Показано значение микроциркуляторных нарушений по электроподвижности эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом, и значение иммунных комплексов в оценке этих нарушений.

Доказано участие ИК на мембране эритроцитов в патогенезе развития нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, токсикозам различной степени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

При сальмонеллезе у детей раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением болезни выявлены нарушения микроциркуляции, обусловленные наличием ИК на мембране эритроцитов, ускорением СОЭ, снижением их электрофоретической подвижности (ЭФП), уменьшением количества тромбоцитов со снижением агрегационной способности тромбоцитов и ретракции сгустка крови. Следствием этого является нарушение состояния сосудистой стенки, проявляющееся повышенной кровоточивостью и ломкостью капилляров.

Установлена пропорциональная зависимость тяжести болезни с выраженностью интоксикации и взаимосвязь данных изменений с наличием ДВС-синдрома при среднетяжёлом и тяжёлом течениях сальмонеллеза у детей раннего возраста.

Полученные данные позволят определить тактику коррегиру-ющей терапии, восстанавливающую микроциркуляцию крови при среднетяжёлом и тяжёлом течениях заболевания у детей раннего возраста.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

=> При сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста наблюдаются эритроцитарно-сосудистые, микроциркуляторные нарушения, выраженность которых зависит от тяжести и периода заболевания, а также от степени токсикоза.

=> Микроциркуляторные нарушения при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста развиваются под воздействием ИК и выражаются в увеличении агрегации эритроцитов, ускорении оседания эритроцитов с нарушениями их электрического потенциала.

=> Выявлены тромбоцитарно-сосудистые нарушения гемостаза, проявляющиеся изменением агрегационной способности тромбоцитов со снижением их количества, выраженным снижением резистентности капилляров пропорционально тяжести болезни.

=> Выявлена корреляционная взаимосвязь между функциональными нарушениями эритроцитов и тромбоцитов, наличием ИК и резистентностью стенки капилляров, отражающих нарушение микроциркулягорных процессов.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенных исследований внедрены в практику инфекционного отделения областной инфекционной больницы г. Бухары, районных инфекционных больниц Бухарской области. Материалы диссертации включены в учебную программу на кафедрах инфекционных болезней с эпидемиологией Второго ТашГосМИ, Бухарского медицинского института.

По результатам исследования изданы и внедрены методические рекомендации: Реакция гемагглютинации аутоэритроцитов и ускорение СОЭ в диагностике сальмонеллеза у детей (г. Бухара, 1994); Болаларда

сальмонеллез касаллигида эритроцитлар кобигидаги махсус антигенлар-нинг ташхисий ахамияти (Бухоро ш., 1995).

Настоящая диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ II ТашГосМИ "Клинико-иммунологические, патогенетические особенности кишечных, зоонозных инфекций и вирусных гепатитов". № Гос. регистрации 01.92.0000064.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на врачебной конференции Бухарской областной инфекционной больницы (Бухара, 1994); конференции молодых ученых и специалистов II ТашГосМИ МЗ РУз, (Ташкент, 1994); международной конференции по педиатрии (Ташкент, 1994); научной конференции кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией II ТашГосМИ (Ташкент, 1995); Республиканском съезде эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов, гигиенистов и санитарных врачей (Ташкент, 1995); межкафедральной апробации с участием кафедр инфекционных болезней с эпидемиологией и инфекционно-тропических болезней II ТашГосМИ (Ташкент, 1996); научной конференции апробационного совета НИИЭМИЗ МЗ РУз (Ташкент, 1997); научных семинарах кафедры детских инфекционных болезней №2 ТашМПИ (Ташкент, 1997) и кафедры инфекционных болезней БухМИ (Бухара, 1997).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа изложена на 136 страницах машинописи, включает 29 таблиц, 9 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и списка литературы, содержащего 172 работ, в том числе 33 иностранных авторов. Материалы, представленные в диссертации, обработаны и проанализированы лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражена актуальность работы, цель и задачи исследования. Изложены научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературных источников, в которой раскрываются в хронологическом порядке вопросы патогенеза, клинического течения, многообразие клинических проявлений при сальмонеллезе у детей, зависящие от их возраста, премобидного фона, типа и свойств возбудителя, состояния иммунной системы. Подробно описывается нарушение водно-электролитного обмена, изменения кар-диогемодинамики и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Описываются нарушения в системе гемостаза, характеризующиеся биохимическими, иммунологическими, микроциркуляторными нарушениями. Подробно опи-

саны патогенез, ДВС-синдром при сальмонеллезе у детей в зависимости от вызвавших их причин. Основополагающим фактором при развитии ДВС-синдрома играет сальмонеллезный эндотоксин. В обзоре литературы также анализируются работы, посвященные функционалыю-иммунологи-ческим и реологическим свойствам эритроцитов у больных сальмонел-лезом детей. Эти исследования необходимы для дальнейшей разработки современной концепции патогенеза, объяснения клинических проявлений, осложнения, совершенствования методов диагностики и лечения. Отмечено, что при сальмонеллезе у детей раннего возраста недостаточно изучены эритроцитарные, тромбоцитарно-сосудистые нарушения и микроциркуляция крови.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования. Клинические наблюдения, лабораторные и инструментальные исследования больных детей проведены в областной инфекционной больнице г. Бухары (Глав, врач Ж. С. Рахматов), на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией ТашГосМИ (зав. каф., профессор Ш. Н. Назаров) (клинике НИИЭМИЗ МЗ РУз).

В течение ряда лет нами проводилось клиническое обследование 176 детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, обусловленным сальмонеллой тифимуриум.

Этиология заболевания устанавливалась с помощью бактериологического исследования испражнений, которое проводилось дважды: до начала и 1-2 раза после окончания курса лечения. Параллельно осуществлялось двух-трёхкратное копрологическое исследование, позволяющее обнаружить в испражнениях наличие слизи, лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток, простейших.

Оценку степени токсикоза и эксикоза у детей раннего возраста осуществляли согласно методическим рекомендациям, разработанным Р. А. Рашидовой с соавт. (1989).

Определение специфических АГ и АТ, а также ИК на мембране эритроцитов детей, больных сальмонеллезом, осуществляли по методике реакции гемагглютинацин аутоэритроцитов (РГАЭ), предложенной А. Г. Валиевым (1993).

Степень ускорения СОЭ определяли на аппарате Панченкова под влиянием ИК, состоящих из 0-4, 0-5 АГ сальмонелл и АТ к ним. В отличие от классической постановки СОЭ в эритроциты больных детей добавляли в равном объёме ИК, предварительно готовя их в пробирке, используя эндотоксин сальмонелл тифимуриум, приготовленный по методу Буавена 0-5, 0-4 и антисыворотки сальмонелл производства НИИ вакцин и сывороток г. Санкт-Петербурга.

ЭФП эритроцитов у детей раннего возраста, больных сальмо-неллезом изучали методом микроэлектрофореза в камере, предложенной М. П. Поповым (1976).

Для исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостаза наибольшее клиническое значение имеют методы определения длительности кровотечения и резистентности капилляров, а также методы определения функциональной активности тромбоцитов.

Для оценки времени кровотечения нами использованы метод Дьюка в модификации В. П. Балуда с соавт. (1980).

Исследование резистентности капилляров осуществлялось манже-точной пробой Румпеля- Лееда - Кончаловского по методике, предложенной С. F. Barchgrevenk (1971).

Исследования агрегации тромбоцитов определяли качественным макроскопическим методом в соответствии с рекомендациями Т. Caen et all. (1968) в модификации R. М. Biggss (1976), с использованием в качестве стимуляторов раствор АДФ.

Ретракцию сгустка крови определяли количественным методом, предложенным Е. Т. W. Thompson (1971).

Результаты всех исследований подвергнуты статистической обработке с использованием методических приёмов и критериев, описанных И. П. Ашмариным и А. А. Воробьёвым (1962) и И. А. Ойвиным (1960).

Корреляционный анализ проведён на IBM, для чего составлена стандартная программа.

В третьей главе дана клиническая характеристика 176 детей, больных сальмонеллезом, обусловленным сальмонеллой тифимуриум, в возрасте от 1 мес. до 3-х лет, находившихся в областной инфекционной больнице г. Бухары. Из них детей до 1 года было 108 (61,4%), старше этого возраста - 68 (38,6%). Девочек было 84 (47,7%), мальчиков - 92 (52,3%). Контрольной группой служили 20 здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет. Из них 10 детей были в возрасте от 1мес. до 1 года и 10 -в возрасте от 1 года до 3-х лет.

У 75,6%. больных сальмонеллезом детей диагноз заболевания подтвержден бактериологически (выделением копрокультуры сальмонелла тифимуриум), у 24,4% диагноз болезни подтвержден серологически (методом обнаружения специфических антител (РПГА) и антигенов (РОАГА)).

Для распределения больных детей по клиническим формам и тяжести течения болезни была принята рабочая классификация, предложенная О.С. Махмудовым (1978) и рекомендованная МЗ Республики Узекистан для практического использования. Согласно этой классификации у 42 (23,9%) из 176 обследованных больных детей была установлена легкая форма заболевания, у 78 (44,3%) - среднетяжелая и у 56

(31,8%) - тяжелая. При этом из 56 детей у 9 (5,07%) отмечался летальный исход. У всех обследованных детей установлена гастроин-тестинальная форма сальмонеллеза, оценивалась выраженность токсикоза с эксикозом.

В этой главе установлено огягощяющее влияние неблагоприятного преморбидного фона (рахит, гипотрофия, анемия) на клиническое течение сальмонеллеза, причем в большей степени оно выражено у детей до одного года. Наиболее частыми симптомами при сальмонеллезе у детей является токсикоз и эксикоз в различной степени.

Эксикоз, значительно чаще наблюдаемый у детей до 1 года, в основном протекал по изотоническому типу (79,0%), в остальных случаях по соледефицитному. Токсикоз отмечался у всех больных детей с тяжелым и среднетяжелым течением сальмонеллеза и определялся наличием и выраженностью нейротоксикоза. Этот синдром был отмечен в 88 (65,7%) случаях с явлениями интоксикации. При тяжелом течении гастроинтестинальной формы сальмонеллеза нами наблюдался выраженный токсикоз с эксикозом. Под нашим наблюдением находилось 56 (31,8%) детей, больных сальмонеллезом, с тяжелым течением заболевания. При этом у 9 (16,1%) из 56 дегей отмечен летальный исход. У этих детей сальмонеллез протекал с проявлениями инфекционно-ток-сического шока (ИТШ), характеризующегося нарастающей вялостью, заторможенностью, циркуляторными расстройствами (цианоз, похолодание конечностей, снижение артериального давления, глухие тоны сердца). У 56 тяжело больных детей наблюдалось: многократная рвота, частота стула превышала 12-20 раз в сутки, у 36 (64,5%) из них наблюдался гемоколит, парез кишечника 1-1У степени отмечен у 62,5% детей.

Из 56 детей, больных сальмонеллезом с тяжелым течением заболевания у 15 (26,8%) отмечался токсикоз I степени, у 21 (37,5%) установили И, у 20 (35,7%) диагностирована III степень токсикоза.

Необходимо отметить, что у больных дегей с тяжелым течением сальмонеллеза с проявлениями токсикоза I, II, III степени количество эритроцитов было ниже и составило соответственно (2.8±0,1) 1012/л; (2,5±0,2) 1012/л; (2,3±0,1) 1012/л. При анализе содержания гемоглобина периферической крови у детей, больных сальмонеллезом установлено, что при среднетяжелом течении сальмонеллеза содержание гемоглобина достоверно (Р < 0,01) снижалось по сравнению с легким течением заболевания и у здоровых детей (Р < 0,001). При тяжелой форме заболевания гемоглобин еще больше снижался и доходил до 69,0+8,90 г/л (Р < 0,001).

Таким образом содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови зависит от тяжести сальмонеллезной инфекции у детей. Снижение количества тромбоцитов в периферичекой крови зависело от тяжести заболевания.

Наиболее низкое содержание тромбоцитов отмечалось у больных с тяжелым течением сальмонеллеза (Р < 0,001). Необходимо отметить, что у детей, больных сальмонеллезом с тяжелым течением заболевания с токсикозами I, II, III степени резко снижается количество тромбоцитов и составляет соответственно 131,0±11,8; 120,0±10,8; 108,0±11,2.

Таким образом, клиническое течение сальмонеллеза у детей с гастроинтестинальной формой соответствует описанному клиническому течению сальмонеллеза О. С. Махмудовым, М. Н. Ахмедовым (1991), Д. И. Махмудовой (1993).

Глава четвертая посвящена оценке эритроцитарно-сосудистых реакций при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста.

Изучено содержание ИК на мембране эритроцитов у больных сальмонеллезом детей по степени агрегации аутоэритроцитов. Содержание ИК с 0-5, 0-4 рецепторов О-АГ и АТ у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом зависело от тяжести заболевания. При этом установлено, что содержание ИК на мембране эритроцитов было наиболее выражено у больных детей с тяжелым течением сальмонеллеза. Достоверно реже (Р < 0,01) ИК на мембране эритроцитов отмечены у больных детей со среднетяжелым течением. При легком течении заболевания содержание ИК с 0-5, 0-4 рецепторов О-АГ и АТ выявлялось у незначительного числа больных и уровень их почти не отличался от показателей здоровых детей (Р < 0,05).

Установлено, что содержание ИК зависит от периода заболевания. Так, уровень ИК на мембране эритроцитов с тяжелым течением заболевания во все периоды болезни был наиболее высоким по сравнению со среднетяжелым и легким течением заболевания (Р < 0,001). Особенно четко такая закономерность прослеживается в разгар болезни.

В последующем содержание ИК на мембране эритроцитов детей, больных сальмонеллезом, достоверно снижалось как по частоте положительных результатов, так и по величине средней геометрической титра. При этом нами установлено, что уровень ИК на мембране эритроцитов с тяжелым течением заболевания во все периоды болезни оказался достоверно повышенным (Р < 0,001) по сравнению с показателями при среднетяжелом и легком течении заболевания.

Таким образом, содержание ИК, состоящих из 0-5, 0-4 рецепторов О-АГ и АТ к ним, на мембране эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом, зависит от тяжести и периода заболевания.

При этом у детей, больных сальмонеллезом, с тяжелым течением заболевания и выраженным токсикозом (III степень) содержание ИК, состоящих как из 0-5 рецепторов, так и из 0-4 рецепторов, было достоверно (Р < 0,001) больше, чем у пациентов с токсикозом I и II степени. Такая закономерность наблюдалась и в период угасания клинических симптомов болезни.

Нами проанализировано содержание ИК у 9 детей, больных сальмонеллезом, с последующим летальным исходом. У всех этих детей отмечена выраженная интоксикация ЦНС, токсикоз III степени в деком-пенсированной форме. Установлено, что содержание ИК с упомянутыми рецепторами О-АГ и О-АТ на мембране эритроцитов к моменту наступления летального исхода у этих детей было наиболее выраженным.

Прогрессивное нарастание ИК на мембране эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом, является показателем неблагоприятного исхода заболевания. Таким образом, определение ИК на мембране эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом, можно использовать как прогностический критерий оценки выраженности интоксикации организма и токсикоза при указанной нозологической единице.

Установлено, что между содержанием ИК, состоящих из 0-5, 0-4 рецепторов О-АГ и AT к ним и содержанием общего количества эритроцитов существует обратная корреляционная взаимосвязь.

Результаты изысканий по определению ускорения СОЭ в присутствии ИК, состоящих из 0-5, 0-4 АГ и AT к ним, у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, показали зависимость тяжести заболевания. При этом наиболее выраженное повышение СОЭ в присутствии ИК отмечено у больных с тяжелым течением заболевания. Показатели упомянутого параметра были достоверно ниже у детей, больных сальмонеллезом, со среднетяжелым и легким течением заболевания (Р < 0,01). Таким образом, при сальмонеллезе у детей раннего возраста наблюдается ускорение СОЭ в присутствии ИК.

В последующем изучено ускорение СОЭ в присутствии ИК в зависимости от периода заболевания.

Так, в разгар сальмонеллезной инфекции у детей, независимо от тяжести заболевания, наблюдается наиболее выраженное ускорение СОЭ в присутствии ИК. При этом наиболее достоверное (Р < 0,001) увеличение СОЭ с ИК наблюдается при тяжелом течении заболевания. У больных детей со среднетяжелым и легким течением сальмонеллеза в этот период ускорение СОЭ в присутствии ИК оказалось менее интенсивным по сравнению с тяжелым течением заболевания (Р < 0,001).

В период угасания клинических симптомов заболевания отмечалось достоверное снижение ускорения СОЭ в присутствии ИК. Более интенсивное снижение СОЭ в присутствии ИК выявлено у больных

сальмонеллезом детей с легким и среднетяжелым течением болезни. У этих детей в период ранней реконвалесценции ускорение СОЭ нормализовалось.

Таким образом, ускорение СОЭ в присутствии ИК, состоящих из 0-5, 0-4 рецепторов О-АГ и AT к ним, зависит от тяжести и периода заболевания, что наглядно показывает влияние ИК на процесс усиления скорости оседания эритроцитов.

Нами также выявлена зависимость показателей СОЭ с ИК от степени токсикоза у детей, больных сальмонеллезом. При этом наиболее выраженное ускорения СОЭ с ИК наблюдалось при III степени токсикоза.

При анализе 9 детей, больных сальмонеллезом, с тяжелым течением заболевания с выраженной интоксикацией, токсикозом III степени и закончившегося летальным исходом, отмечено наиболее выраженное увеличение СОЭ в присутствии ИК.

Таким образом, полученные данные показывают прогностическое значение определения СОЭ с ИК в оценке степени токсикоза у больных сальмонеллезом детей.

Корреляционным анализом выявлено, что при различной тяжести течения сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста наблюдалась прямая и постоянная взаимосвязь между показателем СОЭ с ИК, состоящих из АГ+АТ. Таким образом, полученные данные показывают влияние сенсибилизированных эритроцитов с ИК, которые способствуют усилению СОЭ больных сальмонеллезом детей. Степень ускорения СОЭ с ИК, возможно, является показателем эритроцитарно-сосудистой реакции организма при сальмонеллезной инфекции у детей. Степень ускорения СОЭ с ИК зависит от тяжести и периода заболевания и от степени токсикоза. Следовательно, применение СОЭ с ИК возможно использовать в диагностике, оценке тяжести и прогнозировании исходов сальмонеллезной инфекции у детей.

Показатели электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФП) изучались в динамике заболевания в зависимости от тяжести и периода болезни. У детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, величина ЭФП эритроцитов достоверно (Р < 0,001) снижалась. При этом данные показатели ЭФП и их снижение зависили от тяжести болезни. Наиболее резкое уменьшение показателей ЭФП отмечено у больных детей с тяжелым течением сальмонеллеза (Р < 0,001). Необходимо отметить, что при легком течении заболевания показатели ЭФП снижались незначительно и средние результаты указанного теста почти не отличались от показателей здоровых детей (Р > 0,05).

Изучение величины ЭФП в зависимости от периода заболевания у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, показали, что наиболь-

шее снижение показателей ЭФП отмечено в период разгара заболевания при тяжелом и среднетяжелом течении сальмонеллеза (Р < 0,001). У этих больных детей величина ЭФП была снижена даже в период ранней реконвалесценции.

Результаты ЭФП эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом с тяжелым течением заболевания в зависимости от степени токсикоза показали, что у всех детей, с нарастанием степени токсикоза и интоксикации выявлено уменьшение величин ЭФП эритроцитов (Р < 0,01 - Р < 0,001). В период угасания симптомов токсикоза этот показатель оставался сниженным, по сравнению с показателями здоровых детей.

Таким образом, величина ЭФП у больных детей с тяжелым течением сальмонеллеза зависит от степени токсикоза.

Установлено, что между величинами ЭФП эритроцитов и содержанием ИК на мембране эритроцитов существует обратная взаимосвязь, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Кроме того, обнаружена взаимосвязь между величиной ЭФП эритроцитов и общего количества эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом.

Полученные данные показывают влияние ИК на мембране эритроцитов на ЭФП эритроцитов у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом. Кроме того, нами установлено влияние количества эритроцитов на ЭФП эритроцитов у этих больных.

Проведенные нами исследования показывают патогенетическое значение ИК на мембране эритроцитов при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста. Уровень и концентрация ИК на мембране эритроцитов пропорциональна течению заболевания. Полученные данные показывают влияние ИК на мембране эритроцитов у больных сальмонеллезом детей на степень ускорения СОЭ в капилляре Панченкова. По-видимому, активные рецепторы эритроцитов, связывая ИК, способствуют склеиванию эритроцитов в сосуды, образуют сладж и агрегаты эритроцитов и поэтому наблюдается ускорение оседания эритроцитов с ИК, которое зависит от тяжести и периода заболевания, а также от степени токсикоза.

Глава пятая посвящена изучению тромбоцитарно-сосудисгого гемостаза при сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста. При оценке тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у детей, больных сальмонеллезом, изучено: длительность капиллярного кровотечения, ломкость капилляра по Румпеля-Лееда-Кончаловскому, агрегационная способность тромбоцитов и ретракция сгустка крови.

Результаты изучения времени кровотечения из мочки уха у детей, больных сальмонеллезом тифимуриум, зависели от тяжести заболевания. Так, наиболее длительное время кровотечения нами установлено при тяжелом течении заболевания (Р < 0,001). При легком течении

заболевания время кровотечения оставалось в пределах показателей здоровых детей (Р > 0,05). У больных детей со среднетяжелым течением заболевания отмечено незначительное удлинение времени кровотечения (Р<0,05).

Длительность кровотечения из мочки уха у детей, больных сальмонеллезом, зависела от периода заболевания. Так, наиболее высокий результат этого теста отмечен в период разгара заболевания при тяжелом и среднетяжелом течении сальмонеллеза. У этих больных детей время кровотечения удлинялось даже в период ранней реконвалесден-ции.

В дальнейших наших исследованиях нами изучена тромбо-цитарно-сосудистая реакция по времени кровотечения из мочки уха у детей, больных сальмонеллезом с тяжелым течением заболевания, с токсикозом различной степени выраженности (I, II, III степень). Установлено, что с токсикозом III степени ко времени наступления смертельного исхода время кровотечения прогрессивно увеличивается.

У всех детей с выраженным токсикозом и проявлениями ИТШ время кровотечения достоверно (Р < 0,01) уменьшается, и в период ранней реконвалесценции этот показатель еще остается повышенным. Напротив, у пациентов с проявлениями ИТШ к моменту наступления летального исхода время кровотечения нарастало и доходило до максимума.

Таким образом, тромбоцитарно-сосудистая реакция по времени кровотечения из мочки уха у детей, больных сальмонеллезом с тяжелым течением и различной степенью токсикоза, оказалась очень высокой и ко времени наступления смерти резко нарастала.

Между длительностью кровотечения из мочки уха и содержанием ИК на мембране эритроцитов существует прямая и постоянная зависимость, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Полученные данные показывают влияние ИК на мембране эритроцитов в возникновении выраженности токсикоза, сопровождающегося нарушением тромбоцитарно-сосудистой реакции у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом.

Установлено, что между временем кровотечения и количеством тромбоцитов и эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом, существует обратная корреляционная взаимосвязь (Р<0,001).

Изучение резистентности капилляров показало, что её выраженность у детей больных сальмонеллезом зависела от тяжести заболевания. Наиболее выраженная резистентность капилляров отмечена у больных с тяжелым течением заболевания. У этого контингента число петихий на коже предплечья составляло 15-25, а размеры этих образований в среднем были больше 1.0 см. У детей со среднетяжелым течением число пе-

тихий на коже предплечья увеличилось почти в 2 раза по сравнению со здоровыми и детьми с легким течением заболевания.

Установлено, что наиболее выраженное появление петихий на коже и увеличение их размеров отмечено в период разгара заболевания, особенно у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением болезни.

У больных детей с тяжелым течением сальмонеллеза с нарастанием токсикоза и явлениями выраженной интоксикации отмечено нарастание на коже количества петихий и их размеров. Перед наступлением летального исхода отмечается выраженная геморрагия и разрушение капилляров. Таких больных детей было 9. У них отмечена не только усиленная ломкость капилляров, но и кровоподтеки на местах инъекций, рвота "кофейной гущей".

Таким образом, тромбоцитарно-сосудистая реакция по образованию петихий и их размеры у детей, больных сальмонеллезом с тяжелым течением заболевания и различной степенью токсикоза, оказалась выраженной и зависела от степени токсикоза. В период декомпенсации ИТШ и ко времени наступления смерти появление петихий и геморрагий резко нарастало.

Установлено, что между резистентностью капилляров по образованию петихий и содержанием ИК на мембране эритроцитов, существует прямая и постоянная взаимосвязь, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни.

Полученные данные доказывают влияние ИК на мембране эритроцитов на развитие тромбоцитарно-сосудистой реакции, определяемой по образованию петихий на коже детей, больных сальмонеллезом.

Установлено, что у детей, больных сальмонеллезом, особенно с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания, наблюдается снижение агрегационной способности тромбоцитов и ретракции сгустка крови. При этом выявлено, что у больных детей с легким течением сальмонеллеза агрегационная способность тромбоцитов и ретракции сгустка крови оказались в пределах нормы и не отличались от показателей у здоровых детей (Р > 0,05). Наиболее выраженное снижение агрегации тромбоцитов и ретракции сгустка крови отмечались у больных детей с тяжелым течением болезни. Обнаружено, что у больных детей с тяжелым течением сальмонеллеза в период разгара заболевания агрегация тромбоцитов и ретракция сгустка крови были наиболее сниженными по сравнению с легким и среднетяжелым течением заболевания (Р < 0,001).

Следует подчеркнуть, что у 9 детей, больных сальмонеллезом с тяжелым течением и выраженной интоксикацией с последующим летальным исходом отмечено отсутствие агрегации тромбоцитов и резкое снижение ретракции сгустка крови.

У больных детей со среднетяжелым течением заболевания степень агрегации тромбоцитов и ретракции сгустка крови нормализовались

ко времени выписки больных из стационара и эти показатели не отличались от показателей у здоровых детей и больных с легким течением заболевания (Р > 0,05). У больных детей с тяжелым течением болезни в период угасания клинических симптомов болезни все же сохраняется достоверное (Р < 0,001) снижение агрегации тромбоцитов и ретракции сгустка крови по сравнению со среднетяжелой и легким течением заболевания. И даже в период ранней реконвалесценции эти показатели не нормализовались (Р < 0,01).

Между степенью агрегации тромбоцитов и содержанием ИК на мембране эритроцитов детей, больных сальмонеллезом, существует обратная корреляционная взаимосвязь. Наиболее высокая корреляционная взаимосвязь отмечена у детей, больных сальмонеллезом, с тяжелым течением заболевания, особенно с 0-5, 0-4 рецептором О-АГ и ИК на мембране эритроцитов. Полученные данные показывают влияние ИК на развитие тромбоцитарно-сосудистой реакции по образованию степени агрегации тромбоцитов у детей, больных сальмонеллезом. Выраженное снижение агрегации тромбоцитов и ретракции сгустка крови отмечено у больных детей с тяжелым течением сальмонеллеза с выраженной интоксикацией и токсикозами II, III степени.

Между показателем степени агрегации тромбоцитов и ретракции сгустка крови и содержанием ИК, состоящих из 0-5, 0-4 рецепторов О-АГ и антител к ним на мембране эритроцитов, существуют корреляционные взаимосвязи.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии эндотоксинемии на развитие тромбоцитарно-сосудистых реакций у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом. Полученные нами данные способствуют более глубокому пониманию патогенеза развития эритроцитарных и тромбоцитарно-сосудистых нарушений при сальмо-неллезе у детей раннего возраста, а примененные методы могут быть использованы при оценке тяжести и прогнозировании исходов данного заболевания.

Результаты исследования позволили нам сделать нижеследующие выводы.

ВЫВОДЫ:

1. Сальмонеллез у детей раннего возраста отличается возрастанием тяжелых течений болезни, выраженной интоксикацией с явлениями эксикоза и в отдельных случаях эритроцитарно-сосудистыми и микроциркуляторными нарушениями крови.

2. Эритроцитарно-сосудистые нарушения при сальмонеллезе у детей раннего возраста выражаются ускорением агрегационной способное-

ти эритроцитов, скорости оседания эритроцитов, а также снижением их электроподвижности, что связано с формированием иммуных комплексов на мембране эритроцитов.

3. Сенсибилизация эритроцитов и образование ИК, чаще всего возникает антигеном сальмонелл 0-4, 0-5 рецепторов и антител к ним. Возникновение ИК на мембране эритроцитов имеет патогенетическое значение в объяснении развития эригроцитарно-сосудистых нарушений.

4. Развитие эритроцитарно-сосудистых нарушений у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, имеют значение также в развитии тромбоцитарно-сосудистых нарушений и выражаются, удлинением времени кровотечения, изменением резистентности капилляров, которые зависят от тяжести и периода заболевания. Наиболее выражены эти изменения у больных детей с тяжелым течением болезни с явлениями токсикоза.

5. У детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, наблюдается снижение агрегационной способности тромбоцитов и ретракции сгустка крови, особенно в разгаре болезни, на высоте токсикоза, что является одним из критериев развития синдрома гипокоагуляции.

6. Между показателями агрегации тромбоцитов и содержанием ИК на мембране эритроцитов имеется обратная корреляционная связь. Указанное нарушение требует при определении патогенетической терапии, назначение препаратов коррегирующих свертывающую систему крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, для установления диагноза, оценки тяжести болезни, выраженности интоксикации рекомендуется определять уровень ИК на мембране эритроцитов с помощью реакции РГАЭ.

2. Для оценки нарушения состояния микроциркуляции в тканях при среднетяжелом и тяжелом течении сальмонеллеза, рекомендуется применение реакции определения ИК на мембране эритроцитов, УСОЭ, количества и агрегационную способность тромбоцитов, определение ретракции сгустка крови в динамике заболевания.

3. В лечении детей раннего возраста, больных сальмонеллезом, следует учитывать нарушение микроциркуляции с участием эритроцитов, тромбоцитов и сосудистой стенки в разгаре заболевания для назначения коррегирующей терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ич терлама ва сальмонеллез хасталиги билан огриган бемор эритроцитлари кобигидаги О-антигенларни аниклаш мохияти.

/А. Р. Облокулов, А. Г. Валиев, С. Г. Худойдодова, Г. А. Норов/ /Соглом ва касал бола муаммолари: Тез. туплами.-Бухоро, 1994. - 147-148 б.

2. И. Б. Мухамедов, А. Г. Валиев, С. Г. Худойдодова. Болаларда учрайдиган сальмонеллез хасталигида моноредептор О-антигенларнинг клиник, патогенетик ва диагностик ахамияти. //Узб. эпид., микр. VI съезди маърузаларининг кискача баени. Т., 12.11. 1994. с.19.

3. М. Мирисмоилов, С. Г. Худойдодова, А. Г. Валиев. Содержание специфического О-антигена сальмонел и их рецепторов на поверхности эритроцитов у детей, больных сальмонеллезом тифимуриум.

//Акт. вопр. инфекц. паталогии: Сб. науч. трудов. Т., 1994. с. 110-112.

4. M.Mirismoilov, A.Valiev, S.Hudoydodova. Clinico-pathogenic significance of erythrocyte aggregation in children with salmonellosis. // Union of national pediatric societies of Turkish Republic. Abstract book. Second Regional congress of pediatrics of Central Asia and Turkey with international participation.- Tashkent, October-1994. - Tashkent, 1994.

5. I.Muhamedov, A.Valiev, S.Hudoydodova. The role of salmonnela antigens in pathogenesis of salmonella infection in children.// Union of national pediatric societies of Turkish Republic. Abstract book. Second Regional congress of pediatrics of Central Asia and Turkey with international participation.- Tashkent, October-1994. - Tashkent, 1994.

6. Реакция гемагглютинации аутоэритроцитов и феномен ускорения СОЭ в диагностике сальмонеллеза у детей. /Ш. Н. Назаров, А. Г. Валиев, А. Р. Облокулов, С. Г. Худойдодова и др.// Методические рекомендации. Бухара, 1994. 12 с.

7. Болаларда сальмонеллез касаллигида эритроцитлар кобигидаги махсус антигенларнинг ташхисий ахамияти.

/ Ш. Н. Назаров, А. Г. Валиев, С. Г. Худойдодова и др. //Методические рекомендации. Бухара, 1995. с. 13.

8. С. Г. Худойдодова. Динамика агрегации аутоэритроцитов с иммунным комплексом, состоящим из антигенов и антител сальмонеллез у детей раннего возраста, больных сальмонеллезом. //Акт. вопр.инфекц. патологии: Сб. науч. трудов. - Ташкент, 1996. - С. 129-132.

9. С.Г. Худойдодова, А.Г. Валиев. Агрегационная способность тромбоцитов и ретракции сгустка крови у больных сальмонеллезом детей раннего возраста. // Акт. вопр.инфекц. патологии: Сб. науч. трудов. -Ташкент, 1996. - С. 132-135.

С. Г. ХУДОЙДОДОВАНИНГ "ЭРТА ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА САЛМОНЕЛЛЕЗ ХАСТАЛИГИДА ЭРИТРОЦИТ ВА ТРОМБОЦИТ ТОМИР ГЕМОСТАЗИНИНГ ХОЛАТИ" НОМЛИ ИЛМИЙ ИШИГА

ХУЛОСА

Илмий иш эрта ёшдаги болаларда эритроцитар ва тромбоцитар томир гемостазининг узгаришини келтириб чикарувчи патогенетик са-бабларни тахлил килишга багишланган.

Илмий ишни бажаришда 176 та салмонеллез билан хасталанган 1-3 ёшгача булган бемор болалар асосий гурухни ташкил этди. Текши-ришлар шуни курсатдики бемор эритроцити кобигидаги иммун комп-лекслар асосан 0-4, 0-5 рецептор антигенлари хамда антителолардан ташкил топганлиги аникланди. Иммун комплексларнинг микдори касал-лакнинг огирлиги ва даврига богликлиги хамда касаллик интоксика-цияси ва токсикоз даражасига богликлиги аникланди. Бемор бола эритро-цитларнинг кобигидаги иммуи комплекслар эритроцитлар агрегацияси, эритроцитлар элекгофоретик потенциала хамда уларгшнг чукиш тезлиги даражасига бевосита богликлиги исботланди. Бу курсаткичлар салмонеллез касаллигининг огирлигига чамбарчас богликлиги статистик услублар билан исботланди ва эритроцитар-томир бузилишининг асосини ташкил этади. Бу эса бемор конидаги микроциркулятор узгаришларга олиб келади.

Чунончи, илмий ишда бемор эритроцитлар кобигидаги иммун комплексларнинг тромбоцитар-томир узгаришларига таъсири урганилди. Шуни айтиб утиш керакки иммун комплексларнинг микдор даражаси капилляр кон кетишининг давомийлигига, капиллярнинг ёрилиш даражасига, тромбоцитлар агрегациясига хамда кон куюлиш ретракциясига бевосита богликлиги исботланди. Иммун комплексларнинг энг куп даражаси салмонеллез касаллигининг огир кечишида ва учинчи даражали токсикоз холатида кузатилди ва айнан шу беморларда эритроцитар томир ва тромбоцитар-томир бузилишининг кучли намоён булиши исботланди.

Илмий ишда кулланилган реологик, микроциркулятор хамда иммунологик услублар болаларда кечадиган салмонеллез хасталигини огирлигшш, окибатларини ва асоратларини уз вактида аниклашда кулланилиши мумкин.

ERYTHROCYTES STATUS AND PLATELETS VASCULAR HEMOSTASIS IN SALMONELLOSIS IN CHILDREN OF EARLY AGE

KHUDAYDODOVA S.G.

SUMMARY

The given research work is devoted to study of pathogenesis disordes in erythrocytes and platelets vascular hemostasis in salmonellosis in children of early age. 176 children suffered from salmonellosis aged from 1 to 3 were examined. Examination exhibited that immune complexes on the erythrocytes* membranes mainly embrace 0-4, 0-5 antigen receptors and antibodies to them. Interrelation between immune complexes content on the erythrocytes* membranes and severity and duration of disease as well as intoxication degree has been established. Effect of immune complexes on erythrocytes aggregability, electrophoretic mobility and erythrocytes sedimentation rate in the blood has been proved. Interplay between these findings was proved by statistical methods. These signs formed bases of erythrocytes vascular response disorders in humans that led to microcirculation damge in salmonellosis. It was also studied impact of immune complexes on the erythrocytes" membranes on development of platelets vascular hemostasis disorders. Interrelation between immune complexes content on the erythrocytes* membranes and capillary bleeding duration updates, capillary resistance and platelets aggregability and clot retraction has been proved. A high content in immune complexes on the erythrocytes* membranes was found in severe course of disease and toxicosis III grade. Demonstrable erythrocytes and platelets vascular disorders were ovserved in these cohorts.

Investigation of rheologic, microcirculatory and immunologic methods may be used in salmonellosis in children to determine severity of disease, predict disease complications.