Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Состояние большого и малого круга кровообращения при оперативных вмешательствах у детей

академия медицинских наук ссср

ордена ленина и ордена трудового красного знамени научно-исследовательскии институт педиатрии

На правах рукописи

ЛЕКМАНОВ Андершан Умарович

СОСТОЯНИЕ БОЛЬШОГО И МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — детская хирургия) (14.00.37 — анестезиология и реаниматология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин, доктор медицинских наук, профессор В. А. Михельсон.

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов, доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Тихонов.

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР.

Защита диссертации состоится « ... г.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР по адресу: Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62. ^-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Научные консультанты:

Официальные оппонент ы:

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

.■in' г?;

> Л.,-,.Актуальность пробленн. Возможности, достижения и успехи детской хирургии в последние годы в значительной мере связаны с прогрессом педиатрической анестезиологии, ведущая роль в обеспечении безопасности оперативных вмешательств принадлежит поддержанию оптимального состояния кровообращения, изучение состояния гемодинамики способствует выяснению патогенеза хирургических заболевания, определению противопоказаний и объема операции, вила анестезии и тактики терапии как у взрослых, так и у детей [Шалимов А. А. с соавт,. 1977: Лебедева Р. Н. . 1979; Острейков И. 5>,, 1983),

геиодинамичесхие нарушения служат основной причиной развития осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде, зачастую, играя роль пускового механизма Шанин ю. н. с соавт,. 1978: Долецкий А. С,. 1988: Goldman L. et al.. 1977]. Нарушения в системе кровообращения в связи с хирургическими вмешательствами являются ведущими Факторами в развитии.острого пе-ченочно-почечного синдрома,- полиорганной недостаточности: патология легочного кровообращений вызывает развитие острой дыхательной недостаточности (Лебедева Р. Н, с соавт.. 1981; Гологоп-ский Б. А, с соавт., 1985; Rosenthal М.. 19861.

Вместе с тем в условиях операции именно система кровообращения в связи с ее ведущей и координирующей ролью наибсзлее полно и оперативно отражает реакцию адаптационных систем организма в ответ на операционный стресс и анестезию. При этом состояние сердечно-сосудистой системы имеет важнейшее значение в поддержа-яи гомеостаза, в связи с чем опенка состояния гемодинамики явля-

- г -

ется необходимым условием для решения вопроса, об адекватности анестезии [Клеизшн С. 3., 1982: Бунлтян A.A. с соавт.. 1989). Вследствие этого проблема нарушений гемодинамики при операциях как у взрослых, так и у детей яо настоящего времени привлекает внимание многих исследователей 1Иияельсов В.А. с соавт., 1984: Малышев в. д. с соавт.. 1989: syRes ы. к.. 1988: Tarnow J., 1988h Важнейшим показателен, определяющим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы служит сердечный выброс минутный обьем кровообращения, который характеризует уровень объемного кровотока и является интегральным показателем, лежащим в основе расчета ряда производных величин шифрин Г. А., 1979; Парин в.в. и Карпман в.л., 1980; Taylor К. et Silk в.. 1988]. Значительный интерес лля детской хирургии представляет исследование гемодинамики малого, круга в связи с ее особой ролью в год-держании гомеостаза во время-операции и наркоза, а тьюке многокомпонентной зависимость» ее от кровопотери. сердечного выброса, методов применяемой искусственной вентшЬшш легких (ИВЛ) и др. (Гиммельфарб г. н.. 1985: Kickey Р. et 1985].

несомненно, что при анализе показателей гемодинамики .большого и малого круга в связи с оперативными вмешательствами необходимо учитывать и параметры транспорта кислорода, особенно такие его константы, как потребление кислорода, доставку его тканям я индекс тканевой экстракции {Рябов Г. А. ,1988]. Именно такой комплексный подход позволяет осуществить патогенетическую трактовку состояния организма в ходе различных операций и определить основные направления терапевтического воздействия. •

Сведения о состоянии показателей кровообращения при различных хирургических заболеваниях у детей немногочисленны, что не

позволяет определить направленность и целесообразность реакций органов и систем организма в ходе операции и наркоза.

скупо представлены данные об изменении параметров центральной гемодинамики, транспорта кислорода, вентиляции и газообмена в связи с премедикапией и различными видами 'вводного наркоза, что несомненно затрудняет клиническую опенку состояния организма. с которым ребенок вступает в операцию.

Отсутствует четкая характеристика изменений параметров циркуляции при различных видах операций у детей, мало данных о взаимосвязи этих изменений с транспортом кислорода и газообменом на этапах операций.

Отсутствуют данные об изменении параметров гемодинамики малого круга на. этапах внесердечных операций у детей, что не позволяет дать, оценку направленности основных структурных сдвигов сердечно-сосудистой системы на этапах операции.

До настоящего времени дискутируются многие аспекты нарушений вентиляции и перфузии легких в течение операции, анестезии и ИВЛ у детей, что не позволяет разработать методы рациональной , коррекции этих нарушений.

Сведения о влиянии инФуэионной гемодилюции. как метода лечения операционной кровопотери у детей, на параметры гемодинамики большого и малого круга, транспорта кислорода и газообмена практически отсутствуют, что не позволяет определить показания и условия для проведения гемодилюции.

Недостаточно разработаны вопросы адаптации системной гемодинамики к новым условиям существования организма ребенка сразу после окончания операции и перехода на самостоятельное дыхание.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность

*

настоящего исследования, его пёль и задачи.

Цель, работы: Изучить.основные закономерности нарушений гемодинамики в процессе операции у детей для оптимизации методов анестезиологической зашиты. *

Задачи работы:

1. Изучить состояние основных параметров гемодинамики при хронических хирургических заболеваниях у детей в период предоперационной подготовки.

2. Исследовать влияние премедикашш я различных видов вводного наркоза у детей на состояние гемодинамики большого и малого круга, транспорт кислорода, вентиляцию и газообмен.

3. оценить характер изменений параметров гемодинамики, транспорта кислорода и газообмена на этапах различных оперативных вмешательств и видов анестезии у детей.

4. определить влияние инФузионной гемодилюшш при операциях

с различной кровопотерей на параметры геодинамики и транспорта

■■ \

кислорода и выявить оптимальные условия для ее проведения.

5. выявить основные звенья нарушений гемодинамики, вентиляции и газообмена в ходе оперативных вмешательств у детей и разработать способы их коррекции.

6. Исследовать состояние гемодинамики, транспорта кислорода ц газообмена в ближайшем послеоперационном периоде и разработать методы целенаправленной терапии выявленных нарушений.

Баучцая нодизпв. Впервые проведено комплексное исследование параметров гемодинамики большого и малого круга, транспорта кислорода. вентиляции и газообмена при различных оперативных вмешательствах и видах анестезии У детей.

Описаны изменения параметров центральной гемодинамики на этапах олерашш при различных хирургических заболеваниях у детей.

Впервые пси внесердечных операциях у летей на этапах операции проведено исследование параметров гемодинамики малого круга. У детей с синдромом внепеченочной портальной гипертензии выявлена легочная гипертензия и увеличение легочно-капилярного давления заклинивания на почве диссодшаиии сосудистого тонуса большого н малого круга кровообращения. У детей с циррозом печени установлено умеренное увеличение давления в легочной артерии в момент наибольшей травматизаиии на этапе сплензктомия.

При бронхолегочных заболеваниях в ходе торакотомий легочная гипертензия прослеживается на всех этапах операции н является ведущим фактором выявленных нарушений.

Установлено, что независимо от характера хирургической патологии и вида анестезии после начала ИВЛ наблюдается увеличение бнутрилегочного шунтирования крови, связанное с нарушениями вен-тиляаионно-перфузионных отношений, и выделены основные факторы, ответственные за эти нарушения. Впервые определено, что сочётан-ная высокочастотная ИВЛ (СВЧ ИВЛ) приводит к снижению внутриле-гочного шунтирования крови я нормализации кровообращения.

, Впервые в детской хирургии проведена оценка влияния инФузи-

<■ - *

онной гемодялшии ка параметры гемодинамики большого и малого круга,' транспорт кислорода и газообмен. Выявлено, что гемодилю-вия создает благоприятные условия для проведения операции вследствие уменьшения сосудистого сопротивления й степени легочной гипертензии, улучшения тканевого метаболизма и транспорта кислорода.

I

ПРакчцческва пецност^. Установлено, / что использование в

- б -

качестве компонента анестезиологического пособия свч йбл позволяет в 1.5-2.о раза снизить внутрилегочное шунтирование крови, нормализовать легочный кровоток, уменьшить нагрузку левого и правого желудочков и степень гипердинамий кровообращения, предложенный способ свч ивл рекомендован в качестве метода выбора при оперативных вмешательствах и критических состояниях у детей, сопровождающихся увеличением внутрилегочного шунтирования крови в связи с вентиляпионно-перфузиондаи несоответствием.

разработана Методика применения свч ивл при оперативных вмешательствах у детей.

доказана эффективность детальной внутривенной анестезин (ТВА) у детей с использованием клоФелина на этапах операции, которая позволяет минимизировать отрицательные гемодинамические эФФекты кетамина.

определены гемодинамические эффекты инфузяоннбй гемодилшии при операциях у детей с различной величиной кровопотери. Установлено. что оптимальным уровнем генойцлюшш следует считать снижение гематокрита до 30.

научно обоснована тактика патогенетической терапии в ближайшем послеоперационном периоде г детей, заключавшаяся в местной анестезии рефлексогенных зов. внутривенном введении лексира и дроперидола. постоянной инФузии трёнтала. использовании высокочастотных модуляций дыхания, применении клоФелина. как компонента анестезии. Выделены специальные показания для назначения при осложненном течении ближайшего послеоперационного периода *>-адреноблокаторов или инФузии антагонистов кальпия.

Внедрение рватд^татов работы в пгактякт. Основные -положения диссертации обсуждены на: Республиканской научно-прак-

- Т -

тической конференции врачей педиатров и детских хирургов Молдавии (Кишинев. 1982): ill Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига. 1933): 5 научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана (Алма-Ата. 1984): XVI съезде хирургов Украины (Одесса. 1988); iv всесоюзном симпозиуме по портальной гипертензии (Ташкент. 1966): vi Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль. 1988); iii всероссийском рьез-де анестезиологов и реаниматологов (Ростов-на-Дону. 1988): 1 Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана тташкент. 1990): iv всесоюзном съезде гастроэнтероло гов (Ленинград, 1990): 8-м Европейском конгресса анестезиологов (Баршава. 1990).

Разработанные методы свч ивл. инфузионной гемодилкшии и методы ее контроля, способы тотальной внууривенной анестезии и коррекции нарушений гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде используются в отделении плановой хирургии и отделении урологии НИИ педиатрии АМН СССР: отделеиииях реанимации и интенсивной терапии детских городских клинических больниц ,кг им. Русакова, и til3 им. Филатова г. Москвы; хирургическом и анестезиологическом отделениях ЫНИИ педиатрии и детской хирургии мз JPCSCP: детской городской клинической больнице Ш г. Алма-Аты: (В отделении анестезиологии и реанимапии городской клинической болышйы г. Ташкента: отделении детской анестезии и реанимации клинической больницы N1 ЫЗ УзссР: объединенной городской больнице.' г. джплал-Абада и детской областной ' больнице г. от. (Киргизской ССР) акты внедрения свидетельствуют о положительном эффекте и высокой эффективности внедрения результатов диссертации в практику лечебной работы.

- в -

Материалы диссертаций по проблемам нарушения большого и малого круга при оперативных вмешательствах и их коррекции используются в учебном курсе для студентов кафедры детской хирургии II иолгми им. пирогова я ТашПШ и слушателей кафедры детской анестезиологии-реаниматологии и хирургии аиув мз казсср.

Методы свч йвл. инфузионной гемодилшии. гва при оперативных вмешательствах у детей и способы коррекции нарушений гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде могут быть использованы в отделениях детской хирургии.' анестезии и реанимаций.

Диссертация выполнена в рамках проблемы - союзного значения 19. 09 "Детская хирургия* в соответствии с планои научных работ нии педиатрии амн ссср. я Гос. регистрации о 1860020274.

Структуре) виргрртйпии: Диссертационная Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения. 7 глав, заключения, выводов.„практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 231 отечественных в 339 иностранных источников.. Работа иллюстрирована 27 таблицами а 42 рисунками.

■ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ щвактеддстика клинических наблюдений в НеТРЛОС ИССДеЛРВаВ! характеристика содьрыз. ■Диссертационная работа выполнена в отде ле детской хирургии НИИ педиатрии АМН СССР в период с 1980 ш 1990 гг. и основайа на исследовании параметров гемодинамики, транспорта кислорода, вентиляции, газообмена и кислотно-основно! состояния (КОС) у 208 детей с различной хирургической патологи ей. распределение больных по характеру заболевания, полу и воз расту представлено в таблице 1. Всем детям были проведены плано вне операции, которые включали в себя: пластические операции н

пузирно-ночеточниковом сегменте у детей с урологическими заболеваниями: различные варианты системного портокавального шунтирования у детей с синдромом внепечеяочной портальной гипертензии; сплензктомия при пиррозе печени: брюшно-променмостная проктоп-ластика по соавэ в модификации А. и. ленюшкнна'у детей с болезнью Гиршпрунга: резекпия доли или сегментарная резекция легкого при бронхолегочных заболеваниях.

в соответствии с рекомендациями Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов всем больным определялась степень операшюнно-анестезиологического риска по классификации В. М. Балагина и соавт. (1957). Из 208 детей II (Умеренную) степень риска имели 34 ребенка с урологическими заболеваниями, III (среднюю) степень - 67 детей и IV (значительную) - остальные 107 детей. Следовательно, большая часть наблюдаемых детей имела значительную или среднюю степень риска.

Исследование различных параметров гомеостаза проводилось поэтапно. До операции исследования проводились за сутки до операции и аши. через зо минут после премедикапии (атропин, ке-танин и седуксен внутримышечно) и установки сосудистых катетеров 12 этап) и после индукции, интубации- трахеи и начала ИВЛ - 13

дшй. У зо детей исследования проводились дополнительно при

*

интубации трахеи.

В течение операции обследование проводилось на трех основных этапах и, 5 а 5 aiaüíü. а при длительности операции более трёх часов - на дополнительных. В ближайший послеоперационный период включены: 1 22ап - После наложения кожных швов: 5 ахал , -после экстубации трахеи: 3 2ЮЛ - через сутки после операции. У 72 детей проводились дополнительные исследования в ближайшем

послеоперационном периоде каждые 30 минут в первые 4-6 часов.

Таблица '1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

Клинический диагноз Возраст (лет) Пол Всего

<з 4-7 а-14 и •Д

Урологические заболевания 5 15 15 £9 44

Синдром внепеченочной портальной гипертензии- 5 16 12 10 15 33

цирроз печени - 9. 17 19 7 26

Болезнь гиршпрунга 5 £6 е 23 16 39

Бронхолегочные заболевания г 15 49 * 41 25 66

Всего п 61 110 116 92 .206

в течение операшш обследование проводилось на трех основных этапах ц, 5 и £ этапы),'а при длительности операшш более трех часов - на дополнительных. В ближайший послеоперационный период включены: I этап - после наложения кожных швов: £ этап -после экстубашш трахеи: 2 этап - через сутки после операции. у 7г детей проводились дополнительные исследования в ближайшем послеоперационном периоде каждые 30 минут в первые 4-6 часов.

для анестезии в ходе операции использованы три основных варианта: 1. закисно-Фторотановыя ийркоз (£5 детей): 2. анестезия препаратами для нейролептанальгезии <НЛА) с закиеыо азота и кислородом (153 ребенка): 3. основн ым компонентом анестезии сл> жил кетамин. который вводили Фракиионно или -путем непрерывной инФузии в сочетании с закисью азота и кислородом (20 детей), иди вариант тва с внутривенным введением клоФелина До индукции, пос-

- 11 -

тоянноя ииФуэией кетамина и седуксена, Фракционным использованием НЛА ¡г ингаляцией кислородо-воздушной смеси с 50г. содержания кислорода - ю детей с циррозом печени.

Для интубации трахеи применяли миорелаксин. на этапах one' I

рашга шоплегию осуществляли фракционным введением тубарина или ардуана. ивл проводилась респиратором РО-бН. кроме группы детей. которым проводили сочетанную ИВЛ в.аиле традиционной ивл с, по-иотью ро-бй и наложения на нее оацнлляторной ИВЛ. проводимой аппаратом HFO-зооо сштеФан", ФРГ), Инфузионная терапия в ходе операции заключалась в капельном введении реополиглюкина и донорской крови (эригронассы). кроме группы больных, которым операционную кровопотерю возмещали методой инФузнонной геноднлюшш.

цетолн исследования, для исследования Функционального состояния кровообрапения использовали комплекс инвазивных и неинва-зивных методов. За сутки до оге^ашш и на 1 сутки после нее центральную геиойинанику исследовали с поношь» эхокардиограФии на приборе С1Ы-5000 (Виомелика. Италия) с определением ударного и минутного объема кровообращения, другие показатели эхокардиог-ранны позволяли проводить оценку сократимости миокарда и гипер-тензни малого круга.

После поступления в операционную всей детям проводили чреэ-* *

кожиув катетеризацию лучевой артерии для мониторинга артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и исследования образцов артериальной крови.

" ИЭ гов детей у 50 параметры центральной Гемодинамики исследованы метопом проточной квветноа денситометрии с кардиогриноу. Серлечйыя еыброс и производные параметры определяли ,на приборе dcr-701 - (Уотерс инструменте, сша).

У остальных 15В детей параметры центральной гемодинамики определяли методом термодилюпии. Для этого у 98 детей через внутреннюю яремную вену пол контролем кривой давления вводили педиатрический "плавающий" трехпросветный катетер Сван-Ганса в легочную артерию. У 60 детей вместо катетера Сван-Ганса вводили в правые отделы сердца термистр диаметром о. 6 мм. Измерение проводили на приборе "Кардиомакс-2" (коламбус, США).

Внутрисосудистое давление в легочной артерии (ДЛА). лучевой артерии (АД) и легочно-капилярное давление заклинивания (ЛКДЗ) измеряли с помошью преобразователей "Статхэм" (США) и регистрировали на полиграфе "Бекман" (СНА), центральное венозное давление измеряли аппаратом Бальдмана..

На основании регистрации сердечного выброса и сосудистого давления оценивали следующие показатели: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ). АД. ДЛА, лкдз, удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПС). индекс работы левого и правого желудочков. ШРЛЖ и ИРПЖ). 'общее легочное, сопротивление, с помощью датчика "Бекман" измеряли первую производную АД - dp/dt. по величине которого судили о сократимости миокарда.

Параметры объема циркулирующей крови (ОШС) определяли с помошью красителей кврдиогрин или синий Эванс. У 72 больных измеряли операционную кровопотерю гравиметрическим методом.

Исследование дыхательного объема и частоты дыхания было основано на проведении интегрированной пневмотахографии. Газовый состав вдыхаемого и Ьыдыхаемого воздуха определяли на основании измерения концентрации углекислоты на капног.раФе LB-г и кислорода на оксиметре ОЫ-И (Векмаи, США).

На основании полученных результатов рассчитывали: дыхатель-

ныа объем (VI), частоту дыхания (ЧД). выделение углекислоты ШУСОгк • альвеолярную вентиляцию (Уа). отношение Физиологического мертвого пространства к дыхательному обьему (Уд/Ут), альвеолярную концентрацию кислорода (РА02). Вышеуказанные параметры приводили к система ВТРЗ И ЗТРБ.

Напряжение кислорода й углекислоты артериальной и венозной крови и параметры КОС измеряли на .приборе ВЫЕ-ЗЗ (Радиомртер. Дания). Концентрацию гемоглобина и насышение гемоглобина артериальной и венозной крови кислородом определяли иа кюветном окси-метре ом-34 1Ыеликор. Венгрия). Для характеристики режима транспорта кислорода рассчитывали: содержание кислорода артериальной и венозной крови (Сайг я свог) и артерно-венозную разницу (Сав02). икдекс доставки кислорода, или индекс кислородного потока (ИКП), индекс потребления кислорода ^И^ог>. альвеояо-арте-риальное различие по'кислороду (Ааог). .

Вептиляшонно-перФУзйонные отношения оценивали по отношению вентилявиЛ/кровоток <Уд/(Н). внутрилегочное шунтирование крови справа-налево рассчитывали по альтернативной Формуле шунта

Из Факторов, принимающих активное участие в метаболизме кислорода и его транспорте кровью, определяли а,3-диФосФоглииерат и АТФ в эритроцитах на анализаторе "РР-901"(Лабсистем. Финляндия)

Математическая обработка Полученных данных, выполненная методом вариационной статистики на ЯВК-3-2, с использованием кон плёкта программ "Педиатр" включала в себя вычисление средних.оши бок средних, стандартных отклонений, уровней достоверности различий по критерию стыодента и проведения корреляционного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ.

Исслелсвандд генолинаники, транспорта квслорола. вентилрртж в гааооСнеиа иаъед оперппвея. предваряя анализ результатов, полученных у детей в исходном состоянии (1 этап) за сутки до операции. неоходимо. отметить, что по' характеру заболевания это были хронические больные, при некоторых заболеваниях с рождения. Всем детям в течение 2-3 недель проводилась тщательная предоперационная подготовка, которая включала в себя в зависимости от характера заболевания курс различных Фармакологических препаратов, инфузионную терапию, бронхо- и цистоскопии. сиФошше клизмы и т.д.. что позволило добиться оптимального состояния для провале-, ння оперативного вмешательства. Это сказалось на показателях кровообращения: у подавлявшего большинства детей всех групп /от 71 до 84'/-/ выявлен гиперкинетический тип гемодинамики в исходном состоянии, уменьшение сердечного выброса ниже нормально-возрастных величин выявлено лишь у 6-1г* всех детей.

однако, выраженность увеличения сердечного выброса и вызывающие его причины различались в группах. У детей с урологическими заболеваниями и циррозом печени он был увеличен незначительно (в среднем на 20X). причем сосудистое сопротивление было снижено при урологических заболеваниях и нормальным при циррозе печени. Если у детей этих групп- ведущими Факторами изменений гемодинамики были поражения почек и печени, то при внепеченочной портальной гипертензии основными воздействиями на систему кровообращения служили прежде всего выраженная хроническая анемия (НЬ ниже бо г/л), гиперспленизн и перестройка сосудистой системы в

виде образования портокавальных шунтов и варикоза вен. пишевода и желудка.

При болезни Гиршпрунга определяющим было состояние хронической интоксикации, умеренная анемия и гиповолемня. что привело

I

к увеличению сердечного выброса, в среднем на 25К.

Наиболее выраженные проявления гипердминамиц кровообращения были выявлены при бронхологических, заболеваниях - увеличение сердечного выброса, в среднем на 407. на Фоне снижения сосудистго сопротивления., при этом у 60* исследуемых детей этой группы выявлены признаки легочной гипертензни. Именно нарушения в малом круге явились по нашему мнению главными в изменениях системной гемодинамики.

Следовательно, различные хронические хирургические заболевания у детей сопровождаются изменениями кровообращения. которые лосят компенсаторный характер. При этом особенности патологии (патология ночек или печени, выраженная хроническая анемия или хроническая интоксикация на Фоне умеренной анемии и гиповолемии.' бронхолегочный процесс) накладывают отпечаток на характер изменений гемодинамики, хотя они носят однонаправленный характер в виде увеличения объемной скорости кровотока.

Исследование состояния гемодинамики длсле премедикадии позволило опенить ее эффективность. У детей с урологическими заболеваниями и циррозом печени выявлено увеличение сердечного выброса в пределах 50* от нормально-возрастных, в основном, за счет тахикардии. Параллельно отмечено возрастание АД. изменения гемодинамики малого круга незначительны. Такие изменения сопровожда-: лись достоверным увеличением работы левого жедудочка на Фоне увеличения его сократимости.

- 16 -

. у детей с внепеченочной портальной гипер'тензйей после лре-медикации наблюдали увеличение сердечного выброса более, чем в 2 раза (си 6.6+1,0 л/мин/м') за счет возрастания ударного объема и чсс. на 23х было повышено ад при достоверном снижении упс. при анализе легочного кровообращения установлено повышение давления в легочной артерии (ДЛАср 18, з+З.1 .мы рт. ст. ) и почти двойное увеличение лкдз (11. 3+3, о мм' рт. ст. ). что свидетельствовало об увеличивши левожелудочковой преднагрузки и опасности • перегрузки малого круга. Работа обоих желудочков значимо, выше нормально-возрастных значений.

Увеличение сердечного выброса в два раа отмечено у детей с болезнью гиршпрунга (СИ=5.8+0.5 л/мин/м'). При этом выявлена выраженная тахикардия (ЧСС=131. 0+4.1 уд/мин). ударный индекс вырос относительно исходного на 10и. сосудистое сопротивление значимо снижено. При исследовании легочной гемодинамики отмечено возрастание ДЛАср до 19, 0+1. т мн р,т. ст. и небольшое увеличение ЛКДз (Ю. 5.11.8 мм рт. ст.)'. Работа обоих^^елудочков более, чем в г раза превышала нормально-возрастные величины.

схожая картина гипердинамии кровообращения обнаружена и у детей с бронхолегочными заболеваниями, причем гипертензия малого круга была еие более выражена .(ДЛАср=19, 7+1. 2 мм рт. ст.).

при анализе показателей вентиляции на этом этапе следует отметить отсутствие депрессии дыхания у детей всех групп. Исследование транспорта кислорода продемонстрировало увеличение доставки кислорода при всех видах патологии, потребление кислорода было уменьшено, у всех групп детей, кроме детей с болезнью Гир-йпрунга. у которых оно было на нормальном уровне. Тканевая экстракция кислорода была оптимальной. У детей с бронхолегочными

заболеваниями установлено нарушение вентиляиионно-перфузиошшх отношений (Уд/О! 0.55+0,03) и умеренная гипоксемия (Ра02 61,2+1.в мм рт, ст.). Особенностью детей с болезнью Гигтпрунга был сдвиг КОС в сторону метаболического анндоза (рН 7,35 + 0.01). что было связано с явлениями хронической интоксикации. В остальных группах нарушений Уд/СП или кос не отмечено.

При исследовании параметров ОЦК у детей с болезнью ,Гир-шпрунга обнаружена умеренная гиповолемия (снижение 011К на 12'/.). при урологических заболеваниях ОЦК был снижен на &'/.. в остальных группах показатели волемии без нарушений.

Итак, премедикаиия внутримышечным введением атропина, кета-мина VI седуксена, с одной стороны, во многом удовлетворяет предъявляемым требованиям - быстро наступает состояние наркотического сна. внутримышечное введение позволяет вводить точные дозы препаратов. отсутствует депрессия дыхания. С другой стороны отмечена выраженная циркуляториая стимуляция, которая была связана с атропиновой тахикардией и адреНорецепторной стимуляцией кетами-на. Нельзя также исключить и влияние производимых инвазий (катетеризация артерий и вен).

Следовательно, если у летел с урологическими заболеваниями и циррозом печени такую ■ ¡грене дикашов можно считать оптимальной -гипердинамия кровообращения была умеренной и не сопровождалась выраженным увеличением работы желудочков, то в других группах отмечено значительное напряжение сердечно-сосудистой системы. Наибольшие изменения выявлены у детей с болезнью ГИршпрунга. у которых рост сердечного выброса осуществлялся в основном за счет тахикардии, нё происходило Уменьшений потребления кислорода и установлен метаболический апидоз. ,

на этапе досле дгоееления инаишид. внтхзаиии ¿Е&хеи и. нас • нала ИВД <з этап) установлен у всех групп больных сдвиг параметров гемодинамики в сторону нормализации. У детей с урологически- • ми и бронхолегочными заболеваниями и ийррозом печени отмечен эукинетический тип гемодинамики, у детей с болезнь» Гиршпрунга и внепеченочн'ой аортальной гипер.тензией сохранялась умеренная ги-пердинамия кровообращения, однако имелась значительные сердечные резервы.. показатели транспоста кислорода, вонтиляшш и газообмена у детей всех групп без нарушений, таким образом, дети вступали в период операш'ш в оптимальном состоянии.

Анализ состояния геыодин&мики в зависимости от вида вводного наркоза показал. ■что после закисно-Фторотановой индукщщ наблюдалась нормализация кровообращения. хотя у . детей с исходной легочной гипертензией она сохранялась, депрессия сбрдечно-сосу-дистой системы отсутствовала. При -индукшш кеташшо'м и седуксеном, в отличие от предыдущего вида, наркоза, сохранялась умеренная гиперданамия кровообращения, тахика^ия и прштно АД. Также имелась тенденция к уменьшению легочной гипортоизип н лклз. использование варианта ТВА с предварительным введением клофелина приводило к установлен!» эукикетического типа Гемодинамики.

Вводный йаркоз препаратами НЯА позволил добиться эукинети-ческого чипа гемодинамики, кройе детей с болезнью Гиршшуйга и портальной гипертензией, имевши* везначительную гипердиаакию. также наблюдали норнализашш легочной гипертеизии.

изучение влияния интубации трахеи у грушпг детей при НЛА показало, что интубапия вызывала умеренный пиркуляторный ответ -величина показателей гемодинамики находилась приблизительно между их величиной на этапе после премедикапии (2 этап» й после

- щ. -

начала ИВЛ (3 этап). _

■ Cfifiifljuius пяштров ш1шшашт мгшшшха кислорода, делзшшшав ii газообидяд на ззалах омяашш, при анализе результатов обращает на себя йшшание тот Факт, что ведущим фактором изменений' является Характер Хирургической патологии и вид опера-йии» в связи с чем состояние параметров гомёостаза рассмотрено в зависимости о? hhxv .Результаты исследования основных показателей на 5 этйпе исследования представлены, в таблице г.

• ' При выполнении- урологических, оп.ерппи^ изменения параметров минимальны. Установлен эукинетический тип гемодинамики, сократимость миокарда, АД. .сосудистое сопротивление и легочное кровообращение на: нормально-возрастном уровне.. Эти результаты свидетельствовали' об. оптимальной нагрузке tía сердце, что проявлялось нормально» величиной работы желудочков. _ Транспорт кислорода, вентиляция.' газообмен ИКОС 'не--нарушены,

Особенностью операций У детей с внепеченочной портальной ГШШЕШ13Й£Й была их длительность'(в среднем. 6.10¿0. 21 часа).-выраяеийая анемия (к концу операции нь бг. 3+1. ч r/л) и временное; пережатие или йолное пересечение нижней полой вены для наложения анастомоза. В течение всей ойераиии УбТаковлен"гиперкинетический ип геновшшшки засчет небольшого увеличения ЧСС и ударного обмена. ад нй уровнй йормы. сосудистое сопротивление снижено.

При исследовании гемодинамики налоге; круга на начальных этапа* отмечена легочная гипертензия и увеличение лкдз. что сви-дет'ельствова'ло о высокой постнагрУзке правого н преднагрузке левого желудочков. На последующих' этапах давление в легочной артерии Нормализовалось, а ЛКДЗ снижалось. Это приводйло к соот-

Таблица г. ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ, ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА, ВЕНТИЛЯЦИИ И ГАЗООБМЕНА НА ЭТАПЕ ОПЕРАЦИИ.

Параметш Группы больных ■

урологические заболевайте портальная гипер-тензия ЦИРРОЗ печени болезнь Гишпрунга бронхоле-гочные заболевания

СИ л/мин/м ' 3. 6Ю.4 4. 5i0,5*. # 3, 8*0, 3 * « 4. 4*0. 7 4. ОЮ. 5*

УИ W1/M ' 37, 2±5, 3 <11.012.1* 37.6*1.8 49. 6±7. 5* 37. 415. 0

ИРЛЖ кгм/мин/м 1 . го±о.'б1 4, 87i0.. 32* 4. 34*0.42* 5. 79*1.03" 4. 7610, 67*

ИРПЖ кгм/мин/м ! 0.7210. И 1, 22*0, 12" 1.09*0.15* 1. 13*0.42 1. 24*0, 31*

АДер мм гг. ст. 86. 014. 1, fil. 014. 9 95. 3*4. 9* 81.2*3,7 85,714,.7*

ДЯАСР MM РТ. СТ. 15. 811.8 20, 3*1. 9* 21.2*1.6* 17. 2*2. 2 22. 612, 4*

ЛКДЗ ММ РГ, ст. 9. 010. 5 15,6*1,7* 11.2*1.3 13.3*2.0* ' К 14.812.8

УШ усл. ед. га, е±4.5. 22;0*4,5 , 25.6*1.7 18. 3*3. 6* 23, 1*2.4

dp/dt мм рт. ст. /с 28711300 . - 26001197 2257*524 1825*318

итог мя/мин/м » 126, 5115,0 108. 6*1.0* 153.7*17,0 152. 8*29.5 134,6*26, в

ИКП МЛ/МИН/М ' 533161 506*61 611*63 664*89- 540*83

ИГЭ02 •/. 26*3 21*2 21*1 23*2 . 30*3

■ OS/Ót У. 7. 3±1. 9 - ; 7,7*1,0 12.0*2.1* 16. 5*1,9*

vA/ot 1,25*0, П* - 1. 10+0.12 1.11+0.20 1.30+0. 15*

vn/vr 0.26*0. 02 0.20*0.01* 0,18*0. 02* 0.28Ю.03

« - различия с нормальными величинами достоверны (р<0.05 и менее)

ветствуюшей динамике производительности сердца, Тшательный ана-. лиэ полученных результатов позволил придти к заключению, что выявленные изменения легочного кровообращения связаны с адаптивной диссоциацией сосудистого тонуса, большого, и малого круга на почве

нарушений сосудистой,архитектоники и. частых перемен объемного кровотока_венозной системы У детей с синдромом внепеченочной портальной гкпертензии.

высокий сердечный НЫброс на этапах ойерашш был связан с низким артериальным содержанием кНбйорода в ,связи с анемией. ГГозтомУ для поддержания Достаточной дрставки кислорода тканям происходило компевсатоРНОЬ увеличение минутного объема кровообращения; Это позволило поддерживать оптимальную экстракцию кис-ЛОРЬяа тканями, гипоксемия''отсутствовала'. Следовательно, гемоди-намйЧесйая кй!тевсания й1еньшейной Конпёнтгании кислорода в ходе операции позволила сохранять адекватный кислородный метаболизм.

; У детей, с нцррозм Нёчени сердечный выброс увеличивался на - Зб.и на этапе наибольшей гравматпзашш (спдензктомия). на остальных этапах установлен; эуки'нётнческий тип гемодинамики, сосудистое с'опротйвлёйгвхбйло.'йо]Е1М.альНый при некотором увеличении АД, .что приводило к уйелйчв1шю'-'ра^о'тн''лёвогй желудочка на 5 и б этапах.' . ", -Г-,- ■' '.,■'.''.-.''' ' ' ^

давлений в легочной артерии било пбвылено на всех этапах, особенно ррн спленэктомии (ДЛАср 21.2+1, 8. йм рт. ст. ), ЛКДЗ в течение вс'ей ойерёгайи умеренно превышало, нормальные значения (11. 2 им рт. ст. в среднем').. Высокая производительность сердца обеспечивалась высокой сократимостью миокарда. ,

параметры транспорта кислорода, вентиляций газообмена: и Кос без нарушений, высокий сосудистый тонус у детей с циррозом йечани был связан с дисфункцией печени на почве сформированного цирроза, а также длительной кортикостерондной терапией.

В ходе операций; у детей с болезнью Гиршпрунга ведущими факторами воздействия оставались умеренная гипрволемия и анемия на

- 22 -

фоне хронической интоксикации, которые и определяли компенсаторную гипердииамию кровообращения на этапах операции, она была физиологичной, так как достигалась за счет увеличенного ударного объема и высокой сократимости миокарда, Периферическое сосудистое сопротивление в течение всей операции снижено. При исследовании легочной гемодинамики увеличение давления в легочной артерии установлено только в начале операции,. затем оно снижалось до нормы, как и давление "заклинивания".

Несмотря на повшиеную доставку кислорода, к концу операции отмечен рост его тканевой экстракции. к этому же времени выявлены явления метаболического аиидоза (рн 7,33+0.0?). эти изменения были связаны с нарастанием нарушения тканевого метаболизма и обусловлены операционной-кровопотер'ей. достигающей юу. опк.

. У д.етей с бронхолегочнынп 'заболеваниями в ходе торакотомии выявлен гиперкинетический тип гемодинамики' при увеличения чсс и ударного объема, АД на этапах операции несколько выше, а сосудистое сопротивление ниже нормально-возрастного, выраженные изменения были отмечены при анализе легочной гемодинамики, они заключались в легочной гипертензии и увеличении легочно-кашшяр-ного давления заклинивания на всех этапах операции. Увеличение постнагрузки правого й преднагрузки левого желудочков сопровождалось увеличением их работы. Сократимость миокарда была на нормальном, уровне. .

Альвеолярная вентиляция превышала иормальную. транспорт кислорода и КОС не нарушены. гипоксёмни при 50?. концентрации кислорода не выявлено, хотя Ра£>2 было ниже, чем у больных других групп и составляло 138-162 мм рт. ст..

•сравнение различных вариантов аН££1£2ИИ позволило устано-

- НЗ -

вить, что изменения исследуемых показателей существенно не зависели от вида наркоза, при анестезии с использованием Фторотана его кардиодепрессивное действие проявлялось достаточно отчетливо по сравнению с другими анестетиками, но степень этой депрессии била минимальной. Также можно отметить и более высокое легочное артериальное давление. Использование в качестве компонента анестезин кетамина сопровождалось более высоким ад. относительно других видов анестезии, сосудистое сопротивление также было выше. Существенно, что использование кетамина в качестве основного компонента ТВА с применением клоФелина у группы детей с шррозом печени позволило уменьшить отрицательные генодинамические эффекты кетамина. Анестезия, препаратами НЛА позволяла поддерживать оптимальные параметры гемодинамики большого и малого круга.

Исследование транспорта кислорода и газообмена не выявило каких-либо особенностей вариантов анестезии. При всех видах анестезии'потребление кислорода было снижено.

При всех видах оперативных вмешательств после начала ивд независимо от характера хирургической патологии и вида анестезии выявлено увеличение внутридег очно г о шунтирования крови относительно исходных показателей. Его величина различалась в группах и достигала 7. т?. при операциях у детей с урологическими звболе-ваниями и циррозом печени. 12у- при болезни Гиршпрунга и 16. 5* при операциях у детей с бронхолегочныш заболеваниями.

Тщательный анализ собственных результатов и данных литера -туры позволил нам придти к заключению, что увеличение внутриле-гочного шунтирования крови связано с нартениен венттяционно-дерфузионных отношений. Среди многочисленных причин., вызывающих эти нарушения были выделены следующие основные Факторы:

- г 1

-2 4 -

1. Развитие абсорбционных ателектазов в зонах с низким отношением вентиляция/кровоток (VA/ot), г. изменение гравитационного распределения отношения вентиляция/перфузия. .3. Увеличение экспираторного закрытия дыхательных путей. 4. Нарушения кровообращения в налом круге. 5. Изменение, механизма гнпокскческой легочной вазоконстрикпии с сохранением перфузии невентшшруемых альвеол. ' ' , , ;

Следовательно, нарушения регионального распределения венти-ляшюнно-перФузионных отношений приводит к увеличению йнутриле-гочного шунтирования, .что при снижении; вдыхаемой.Фракции кислорода и других отягчающих Факторах может.. осложниться развитием гипоксемни. Поэтому оптимизация венгнлллибняо-перФузионпых отношений - это гот компонент анестезиологического пособия, который нуждается я коррекция при оперативная вмешательствах г мётел..

Для этого мы использовали У группы детей сочет'анную высокочастотную НЕЛ. . .•'..',-■

Методика СВЧ ИВЛ сила применена у Зцсольного с урологическими и бронхолегочнами заболеваниями и бблезньй Гиршпрунга. При этом, используя принцип'альтернирувшей анестезии, подключали СВЧ ИВЛ на 4-6 этапах операции, так как именно тогда необходима коррекция методики ИВЛ. для сравнения и сшешш эффективности результаты. полученные у детей при СВЧ йвл. сопоставляли с данными. полученными у соответствующих групп детей прй традиционной ивл иа тех же этапах. Анестезию проводили препаратами для ЙЯА и закись азота, результаты исследования различных параметров на S основном этапе.операций при традиционной и сочетанной ивд представлены в таблице з. " ■ - " . Для выбора оптимальной частоты осшштшй. не изменяя Режи-

на традиционной ИВЛ. изменяли частоту модуляций от 600 до зооо в минуту, измеряя при этом РаСОг и проводя капно- и оксиграфию. Полученные результаты позволили установить, что оптимальной частотой является 16.6 герц (1000 колебаний в минуту), так как при этом не было роста РаС02, альвеоло-артериальный градиент по кислороду был минимален, изменялась Форма капнограммы .с появлением альвеолярного плато,

лкаляз полученных результатов показал. .что использование режима свч ИВЛ позволило добиться благоприятных Изменений у всех групп больных. Прежде всего необходимо отметить, что уровень альвеолярной вентиляции (по показателям УА и расог) не отличался при СВЧ ИВЛ и традиционном способе вентиляции. У детей с ухша^ гическиии .заболеваниями выявлено при сочетанной ивл уменьшение внутрилегочного шунта, мертвого пространства дыхательных путей и повышение артериального содержания кислорода (Са02) при сравнении с традиционной ивл. Остальные параметры в группах не отличались.

При операциях у детей с болезный ПШШЕШД применение свч НВЛ позволило уменьшить степень гпаердинании кровообращения и работу левого Желудочка. Как и при урологических операциях, наблюдали снижение дыхательного мертвого пространства и увеличение . Саог. По сравнена», с теаджшонйой вентиляцией достоверна уменьшилась величина в'нУтрялегочного шунтирования. При анализе кап-иограмм установлены качественные признаки улучшения распределения вейтйляаиошго-перфузионных отношений - прослеживается отчет-дивов плато на кривой.

. Наиболее интересно использование свч ивл при хешшшш 2дщш. так как именно у этой группы больных имелся высокий шунт. Показатели нейтральной гемодинамики свидетельствовали о

- 26 -

Таблица 3. Сравнение некоторых параметров при традиционной (т) и СБЧ (с) ивл в ходе операций на 5 этапе исследований,

Параметры Группа Урологич. операции Болезнь Гиршпрунга Торако-томия

си л/мин/м' т 3, 5*0.5 4. 4*0, ч" 4. 0*0. ■

с 3.3*0.4 3,7*0,5 3. 2*0. 3#

ИР ЛЯ кгм/мин/м" т 4. 23*0. 81 4. 21*0. 55 4. Т6*0. б"

с 3. 67*0. 37 3. 59*0. 42^ 3. 46*0. 31р

ИРЛЖ кгм/мин/м' т - ■ 0. 61*0. 14 1. 2.6*0, 1*

с . - 0. 68*0. 16 0. 71*0, 1*

АДср мм РТ, ст. т 86. 0*4. 0 71. в*з. г 88, 6*4, 7 '

с 78. 6*3. 1 71. 8*3. 6 81. 6*3. 9

ДЛАСР мм *рт. ст. . т - 10. 3*1. 5 22. 6*2. 4*

с : - 13.4*2.2 16. 3*1. #

лкдз мн'рт. ст. т - 7. С±1. 5 14.' 6*3. Ч?

с 9, 3*1, 7 10. 6*1. 3&

об/сн ' '/.ст. т 7, 3*2. 0 10.7*2. 8" 15. 8*1. 9*

с 5, 410, 6, 8*1,7^ 8. 4±0, 9#

V А/01 т 1. г5±о, п 1, 24*0, 09" 1. '31*0. 1"

■ с 0. 98*0. 10 1 ,'08*0, 1.2 1. 00*0. 1*

уд/ут т о, гею, оз 0. 17*0. 04" 0. 28*0. 0

с б;,г 1*0, 03 0. 14*0. 03*' 0. 17*0. О1*

Саво2 мл/л . " т зг. з*г, г 29. 8*3, 2 38.,6*2. 8

с 37. 3*3. 9 42. 8*3, 1*- 47. 712, 9^

РаО^ мм рт. ст. - т 220. 6±20. 203. 6±1 5, 0, 138. 5±14б

с 220. 5*10, 208.4112.9 168. 9*109

Расог мм рт, ст,. т 31. 311. б" 33, 2*2. 9" 34.4*2; 0*

с 31. 6*1, 7* 33. 4*1, В" 34, 0*1. 9*

примечания: * - различия с нормальными величинами достоверны,

# - различия между т и г группами достоверны (р<о,05)

той. что при сочетанной вентиляшш проявления гнпердннамии кровообращения в 'значительной степени нивелированы. При исследовании легочного кровообращения.обнаружено, что при свч ИВЛ легочная гипертензия отсутствует. ДЛАср, достоверно ниже, чем при традиционной вентиляции. Параллельно снижается ЛКДЗ. Снижение постнагрузки правого и Ьреднагрузки левого желудочйов . сопровождалось достовернын уменьшением их работы: ■

Параметры вентиляции, транспорта кислорода и КОС в группах сравнения не отличались, также, как и в других группах, при торакальных операциях выявлено увеличение саое. значимо снизился объем мертвого пространства дыхательных путей и Уд/ог. Величина внутрилегочного шунтирования уменьшалась в полтога-два раза.

Основные механизмы влияния свч ИВЛ"на, вентиляпионно-перфу-зиошше отношения обусловлены тем. что высокочастотные осцилляции вызывают эффект диффузионного перемешивания, в результате чего достигается равномерное распределение отношения вентиляция/ кровоток как хорсйо, так и плохо вентилируемых альвеол, что приводит к оптимизации равномерности вентиллнионно-перФузионных отношений. Об этом, в частности, свидетельствует увеличение . у всех групп больных при СВЧ ИВЛ артериального содержания кислорода при неизменной 'кониентрапин гемоглобина по сравнению с традиционной ИВЛ. Ото свидетельствовало об Улучшении оксигенешш крови в легких вследствие оптимизации вентиляшзоняо-перфуэионных отношений.. ,

Таким образон. СВЧ ИВЛ сопровождается нудьтифокальнш воздействием на организм - уменьшается гипердиваиия кровообрашения. нивелируются нарушения в малом круге, снижается нагрузка на сердив в результате улучшения распределения отношения вентиляция/

кровоток и уменьшения внутрилегочного шунтировании крови. Поэтому. использование СВЧ ивл может бить метол он выбора при -проведении торакальных операций у детей, а также при критических состояниях в педиатрии, сопровождающихся увеличением внутрнл.егочного шунта в связи с вентиляшюнно-пйрфузнонным несоответствием. ' ;

сяст&дши геиолинаиики. дмлспортв лшшцшш.. ь таомнаш ПЕВ ипфузнонной генодилснии. Важное место в' поддержании оптимального кровообращения принадлежит эффективному лечению, одега-шюнпой кр.овопотери. Кетой инфузионной гемодютвии. широко используемый у взрослых больных и менее часто "й педиатрической хирургии, является одним из таких методов лечения. :

В связи с этим мы провели исследование.состояния ' гемодинамики большого и малого круга, транспорта .кислорода и газообмена у 32 детей с различными заболеваниями при проведении им в ходе операции инфузиоииой гемодплюшш.

для создания ге^дилюшш всем. детям после катетеризации подключичной вены 8 операционной Начинали инфузию полиглюклна под контролен генатокрита, так чтобы к началу опера шш достигнуть снижения его до 31-30. в зависимости от величина операционной кровопотерн все дети были разделены на три ;г.руппы: л щщ; да (11 детей) - кровоцо'теря до 2 о к ОНК при .операиийх у детей с урологическими заболеваниями: £ группа (11 детей),' - .. кровойотеря до 'зох оцк при торакальных-операциях: 3 щщ <10 детбй) - кро-вопотеря до чох 0ИК дри операциях' у детей с болезнью гиришрунга, Анестезия у всех детей была однотипной - 11ЛА и закись азота. Дня сравнения полученных результатов использовали аналогичные показатели при возмещении операционной кровопотери в условиях нормо-дилюшш - группы контроля.

- 29 -

Изменения сердечного выброса и индекса тканевой экстракции кислорода на этапах операции и в ближайшем послеоперационном периоде представлены на рисунке 1. К началу операции <4 этап) удалось у всех групп больных достичь геиодшшшш (гематокрит при генодилюпии достоверно ниже, чем в группах контроля на всех этапах, кроме 9 этапа), что делает группы репрезентативными для сравнения.

Анализ данных показал, что при проведении■ генодилюпии она создает благоприятные условия для наполнения операции, которые заключались в уменьшении периферического сосудистого сопротивления и, соответственно, левожелудочковон постнагрузки. Существенно, что в условиях гипертеизии малого круга при торакальных операциях. гемолилюпия приводила к снижению легочного артериального давления, давления "заклинивания" и достоверному уменьшению работа правого желудочка.

Также необходимо отметить, что режим генодилюпии сопровождается улучшением тканевого метаболизма и транспорта кислорода на этапах наибольшего напряжения компенсаторных систем организма, когда удалось избежать выраженных нарушений в сравнении с режимом нормодилюиии. Они заключались в достоверно меньших сдвигах КОС в сторону ацидоза и индекса тканевой экстракции кислорода на этапах операции и ближайшего послеоперационного периода, значимых различий ошс при гемодилюшш и в контрольной группе не установлено, хотя величина глобулярного объема в группах контроля была выше. В группе детей с кровопотерей до гоя ОШС (при урологических заболеваниях) в отличие от группы контроля гемотрансфузии для лечения операционной кровопотери при генодилюпии не использовали.

- г)и -

.ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА /СИ/ а ТКАНЕВОЙ ЩСТРАКЩИ КИСДОРО--ДА /ИТЭ02/ В ХОДЕ СПЕРАЩ /4-€ этапы/ И В ПОСДЕОПЕРАЩОШШ ПБ-т РИСДЕ /7-9 этапы/ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУШЕ /- - -/ И ПШ ;ЩЛСЩШ0-ЩИ /-——/.О-различия с конгродьной группой достоверны ¿р<0,С£

5,0

Ш

3/мин/м2 4,0 уршогачвский з;о

забшщщя

25

11 и 12

. - • ЛШг

бТо Ш

. - л/мин/м2 5,0 4,0

3,0

еронхсшего'чные' заболевания

У 35 30 ИТЭОо

ш

л/мин/м. Д(0 3,0

БОЛЕЗНЬ

( тагам рунга * 3о 1 а

15

5,0

чс

Г" эташ

1. .'V 3 5 . 7 ........1 - "Ч 1 N

тшателыгай анализ взаимоотношений параметров центральной гемодинамики и*уровня гематокрита показал, что оптимальным можно считать снижение гематокрита до уровня не ниже 30. когда наблюдалось умеренное увеличение сердечного выброса (в пределах . о. 5 л/мин/и' ) при адекватном снабжении организма кислородом и сохранении всех выгод, создаваемых при режиме гемодилюции. Результаты исследования у детей со снижением -гематокрита ниже 29 выявили патогенетически невыгодные сдвиги гемодинамики:- напряжение системы кровообращения с развитием выраженной гилерд'инамш. тахикардия н появление признаков синдрома малого ударного выброса -достоверное снйжение ударного ооь.ема. относительно нормально-

г 1

возрастных величии.

Следовательно, ннфузнонная гемодилтия, является патогенетически выгонным нет омой лечения операционной кровопотерн при различных операциях у летел При этом оптимальные условия жизнедеятельности создаются при снижении гематокрита до зо. снижение гематокрита ниже этого уровня может привести к нарушению гемодинамики и транспорта кислорода.

Состояние ££*швшимя, транспорта впсловола я газооснешэ.а ешайаш! и*

При исследования параметров гомеостаза в ближайшем- после-оаеравионйон периода после экстубаани трахеи <а этап) у детей все* групп установлен гиперкниетический тип гемодинамики. У детей с урологическими забояевааияни и внепеченочной портальной. гппертензией сердечный выброс вырос до 5.4 л/мнй/м» на Фоне сни-иення Периферического сосудистого сопротивления и повышения АД. Упервто увеличилось ДЛА и ЛКДЗ, значительно' возросла работа желтяочков и сократимость мяокарда.

У детей с циррозом печени на 8 этапе сердечный выброс увеличился до 4.0+0.4 л/мин/м' за счет тахикардии (ЧСС 116.1+5, 1 уд/мин). Значительно увеличилось АД (АДср 103, 8+5. 4 мм рт, ст. ) и сосудистое сопротивление. Отмечена и легочная гипертензия (ДЛАср 19.2 + 2.6 мм рт, ст. ). рост работы левого желудочка и его сократимости. •

Отличительной особенностью состояния гемодинамики у детей с болезнью Гиршпрунга на 8 этапе была выраженная тахикардия (ЧСС 128. 4 + 6. 2 уд/мин), сердечный выброс '!. 4+0. 7 л/нин/мг. легочная гипертензия отсутствовала (ДЛАср ю. 0 + 2, 3 мм рт. ст. ).

После торакальных операций сердечный выброс увеличился до 6.0 + 0.4 л/мин/мг . Его рост был обусловлен повышением ударного объема и ЧСС на фоне увеличения АД и снижения сосудистого сопротивления. Выраженные изменения'выявлены и при анализе легочной гемодинамики: возрастает ДЛА (ДЛАср=21. 3 + 2. 2 мы рт. ст. ) и ЛКДЗ (11.1+2,4 мм рт. ст. ). Ъ условиях патогенетически выгодного снижения левожелудочковой постнагрузки достоверно возросла работа желудочков и сократимость миокарда,

При исследовании вентиляции на б этапе у всех детей, кроме детей с болезнью Гиршпрунга отмечена умеренная гиповентиляция (РаС02 около 44 мм рт.ст. ). у больных с бронхолегочными заболеваниями гиповецтиляшГя была выраженной (РаС02- 45,4+2.0 мм рт.ст.). Выявлено снижение отношения вентиляция/кровоток, при бронхолегочных заболеваниях оно достигало 0,50+0,03,

Показатели транспорта кислорода свидетельствовали о параллельном увеличении потребления кислорода и его доставки, так что его тканевая экстракция не была нарушена, в условиях Повышенной вдыхаемой концентрации кислорода гипоксемня отсутствовала. При

- 33 -

этой у всех больных, кроме детей с болезнью гиршпрунга. было установлено увеличение внутрилегочного шунтирования крови. После торакотомни шунт достигал 18.5+1.3z, у всех детей отмечен ацидоз, который носил респираторный характер при бронхолегочньгх 'заболеваниях, смешанный у детей с циррозом печени и метаболический у больных остальных групп.

Анализ величин OIIK показал, .что у детей с бронхолегочннми заболеваниями и циррозом печени выявлена нормоволемия. при болезни Гиршпрунга и урологических заболеваниях ошо был снижен в пределах юк.

Исследование состояния гемодинамики в первые часы после оиерашш через каждые 30 минут показало, что через 3 часа ггаблю-далась самостоятельная нормализация гемодинамики малого круга. Сердечный выброс достигал исходного только к 5 часу ближайшего послеоперационного периода.

На 1 сутки после операции (9 этап) у детей всех групп сердечный выброс соответствовал исходному, кроме детей с болезнью Гиршпрунга. у которых сердечный индекс перед операцией и на 1 сутки составлял соответственно 3. Т+о. з и 1. З+о. з л/мин/м'.

Таким образом, основные нарушения в ближайшем послеоперационном периоде были заключена в том, что после окончания операции я экстубации трахеи у всех групп детей была выявлена гипердина- • мин кровообращения и в пило з. у больных всех групп, кроме детей с болезнью Гиршпрунга. также наблюдали гяпертензию малого круга, гиповентиляшоо легких, снижение отношения вентиляпия/кровотогс и увеличение внутрилегочного шунтирования крови.

среди комплекса- причин, вызывающих приведенные нарушения, можно выделить следующие, прежде всего это прекращение ноюшеп

тивной и вегетативной блокады при окончании анестезии, что вызывает выраженную гипердинамию кровообращения. Важное место занимает нарушение легочного газообмена в связи с так называемоР постгипервентиляиионной гиповентилянией и гипоксией. Значительную роль играют такие факторы, как увеличение потребления кислорода и нарушения никроциркуляшш.

в связи с выраяенностью изменений важнейших параметров го-меостаза в первые часы после операции представляется необходимы!' стабилизировать гемодинамику и газообмен с восстановлением ауто-регуляторных механизмов. Для этого была предложена определеннаг корригирующая.терапия, Она заключалась в поддержании умеренно? ношшептивной и а-адренергической блокады. Использовали блокад! 'рефлексогенных зон с помощью местной анестезии в конце операыш с введением новокаина иди лидакаина в область корня легкого. корня брыжейки и т. д. в зависимости от вида операции, кроме тоге в конце операции испильзовали внутривенное введение ненаркотн-ческого анальгетика лексира.в возе 0.9-1.0 иг/кг в сочетании с дроперидопом в дозе 0.1 мг/кг. Опыт применения ТВА также показывает перспективность использования в качестве компонента анестезии клоФелина. что позволило добиться плавного выхода из наркоз« Для борьбы с гилоксемией необходима постоянная оксигеноте-рапия с минимальной вдыхаемой концентрацией •• кислород! 35/,которая может быть обеспечена подачей кислорода через наэо-ларингеальный катетер. Дыхание воздухом может считаться потенциально гипоксической смесью.

В целях улучшения периферического кровообращения использовали инфузии трентала. которые позволяют оптимизировать состояние накро- и микрошфкуляшш. На это ке направлено применена

- 35 -

инФуэионной гемодилюшш в ходе операции.

При выраженных нарушениях вентилянии. например, после торакальных операций у детей считаем перспективным и оправданным использование оспилляторных модуляций дыхания на фоне спонтанного дыхания.

Избыточная гиперкинетическая реакция системы кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде может рассматриваться, как осложненное течение и требует фармакологической коррекнии. Под избыточной реакцией мы понимали увеличение сердечного выброса более то у. и чсс более эои от нормально-возрастного уровня.

У группы из десяти детей при обнаружении такой избыточной реакции использовано внутривенное введение г>-адреиоблокатора обзндана в виде о. 05х раствора со скоростью введения не более 0.5 иг/мин. так что обшая доза обзидана не превышала о, 16 мг/кг веса ребенка. Введение осуществляли под постоянным мониторингом ЧСС (ЭКГ-монитор с кардиотахометром). достаточным считали уменьшение чсс до 120 уд/мин.

Такая терапия позволила у этой грудпы детей в течение 30 минут добиться оптимального и устойчивого состояния гемодинамики со снижением гипердинамии кровообращения (в результате уменьше- . ния чсс и ударного объема сердечный индекс снизился на 37.в/ и составил 3. 6+0,2 л/мин) и существенного понижения нагрузки на сердце - индекс работы левого желудочка уменьшился на 43.5*. Полученная нормализация бала стойкой, в течение первых часов после операции гипердннамия кровообращения отсутствовала.

При гипердинамии кровообращения, сопровождающейся выраженной легочной гипертензией. использовали капельную инфузию препаратов из группы антагонистов кальция - изоптин или Финоптин.

Такая терапия была применена у 15 детей (5 с урологическими и Ю с бронхолегочныни заболеваниями). Препараты вводили внутривенно капельно в виде 0.0025/ раствора со скоростью около 30 капель в минуту, так чтобы скорость введения не превышала 0.002 мг/кг/нин. использование данной схемы коррекции позволило у детей в ближайшем послеоперационном периоде не только купировать гипердинамию кровообращения (сердечный индекс уменьшился при урологических и бронхолегочных заболеваниях соответственно до 4. 4+0. 5. к 4, 7 + 0,4 л/мин/м» ), но и в значительной мере снизить степень легочной гипертензии (ДЛАср в группах составило 15.0+1.6 и 17,1+0.4 мм р.т.'ст, ). что может быть особенно важным при угрозе развития правожелудочковой недостаточности. Параллельно отмечена нормализация легочно-капилярного давления заклинивания.

При исследовании корреляционных отношений у детей с введением антагонистов кальция установлено, что адекватным показателем снижения степени . i *.>чной гипертензии было уменьшение ЧСС до 100 уд/мин. что"позволяет использовать показатель ЧСС. который легко поддается мониторингу, как тест оптимальности терапии, .направленной на купирование легочной гипертензии.

Основные причины изменений параметров гомеостаза после операций у детей и методы их коррекции представлены на схеме."

Таким образов, подводя итог проделанной работы, следует подчеркнуть, что комплексное исследование состояния гемодинамики большого и малого круга, транспорта кислорода, вентиляции и газообмена позволяет осуществлять дифференцированный подход к расстройствам циркуляции при оперативных вмешательствах у детей, что дает возможность выделить важнейшие патогенетические звенья и разработать рациональную терапию выявленных нарушений.

Схема

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАМЕТРОВ ГЕМОДИНАМИКИ. ВЕНТИЛЯЦИИ И ГАЗООБМЕНА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ -

причины

1. ПРЕКРАЩЕНИЕ НОШШЕПТИВНОИ

И ВЕГЕТАТИВНОЙ БЛОКАДЫ

2. НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

(ПОСТГИПЕРВЕНТИЛЯШГОННЛЯ ГИПОВЕНТИЛЯИИЯ И ГИПОКСИЯ)

3. УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ

КИСЛОРОДА

4. НАРУШЕНИЯ 1ШКР01ШРКУЛЯШП!

выявленные изменения

1. УВЕЛИЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА С ВЫРАЖЕННОЙ . ТАХИКАРДИЕЙ

• 2. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

3. НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯПИОШЮ-

ПЕРФУЗИОНИЫХ ОТНОШЕНИЙ f

4. УВЕЛИЧЕНИЕ ВНУТРИЛЕГОЧНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

• 5. СНИЖЕНИЕ РН КРОВИ

методы коррекции ■

1. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ РЕФЛЕКСОГЕННЫХ ЗОН 2. ВВЕДЕНИЕ ЛЕКСИРА И ДРОПЕРИДОЛА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛОФЕЛЯНА. КАК КОМПОНЕНТА АНЕСТЕЗИИ 4. ОКСИГЕНОТЕРАШШ - ВДЫХАЕМАЯ ФРАКЦИЯ КИСЛОРОДА НЕ МЕНЕЕ 35/ 5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ МОДУЛЯЦИИ ДЫХАНИЯ 6. ИИФУЗИЯ ТРЕНТАЛА 7. - ВВЕДЕНИЕ В-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ЧСС > 150ч. И СИ > 170у. 8. ЙНФУЗИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬПИЯ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА > 170Х И ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 9. 0ПТИ1ШЗАПИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРАПИОННОИ КРОВОПОТЕРИ С ПОИОШЫО ИНФУЗИОННОЙ ГЕМ0ДИЛЮ1ШЙ

за

выводы

1. при хронических хирургических болезнях у детей (урологических и бронхолегочиых заболеваниях, синдроме внепеченочной портальной гипертензии. циррозе печени и болезни гиршпрунга) отмечаются, изменения кровообращения, которые обусловлены основным процессом, имеют компенсаторный характер и заключаются в увеличении сердечного выброса.

г, Пгемедикаиия введением кетанина с атропином и седуксеном вызывает выраженную циркуляториую стимуляцию без депрессии дыхания. Наиболее целесообразен этот вид премедикашш у детей с урологическими заболеваниями и циррозом печени.

3. Вводной наркоз закисью азота с Фторотаном. дроперилолом с Фентанилом или кетамнном с седуксеном позволяет добиться оптимального состояния гемодинамики. Несмотря на умеренное напряжение системы кровообращения у больных с болезнью Гиршпрунга и внепеченочной Ьортальной пшертензией сохраняются значительные сердечные резервы, интубация трахеи при индукции дроперидолон с фентинилом вызывает умеренный циркуляторннй ответ.

в хрде операции изменения состояния гемодинамики минимальны при урологических заболеваниях, при циррозе печени выявлено увеличение сердечного выброса в момент спленэктоиии. У детей с внепеченочной портальной пшертензией нарушения гемодииа-мики проявляются легочной гипертеизпей. купирующейся в результате операции, при болезни гиршпрунга высокий сердечный выброс достигается за счет увеличения ударного объема и высокой кон-трактильности миокарда. При броихопегочннх заболеваниях измене-

ння кровообращения, в основной, связаны с гипертензией налоге круга.

При всех видах операций транспорт кислорода и газообмен не

нарушены. *

5. Состояние гемодинамики определяется, в основном, характером заболевания и видом оперативного вмешательства. Однако варианты анестезии.оказывают определенное влияние на кровообращение. Так. при закисно-фторотановом наркозе . отмечается минимальное кардио-депрессивное действие, более высокЬе давление в легочной артерии и меньшая гипердинамия кровообращения в стадии

пробуждения, по сравнению с другими видами анестезии: анестезия

}

кетанином с седуксеном и закисью азота сопровождается более высоким артериальным давлением, использование варианта тотальной внутривенной анестезии в сочетании с клоФелином позволяет уменьшить отрицательные гемодинамические эффекты кетамина; нейпролеп-танальгезия позволяет поддерживать оптимальные параметры гемодинамики большого и малого круга.

6. Независимо от характера хирургической патологии и вида анестезий после начала искусственной вентиляции легхих наблюдается увеличение внутрилегочного шунтирования крови в связи с . вентилянионно-перФузионными нарушениями, при урологических заболеваниях шунт достигает в среднем 7.3*. при пиррозе печени -Т.тх. при болезни Гиршпрунга - 12* и при бронхолегочных заболеваниях 16. 5Х,

7. Применение при оперативных вмешательствах у детей соче-тайной высокочастотной искусственной вентиляции легких позволяет снизить внутрилегочное шунтирование крови. уменьшить проявления гипердинамии кровообращения, редуцировать нагрузку на желудочки

сердца, при бронхолегочных заболеваниях приводит к нормализации легочного кровообращения.

Использование сочетанной высокочастотной вентиляшш может быть методом выбора при торакальных операциях у детей и во всех случаях увеличения шунтирования в легких вследствие вентиляни-онно-перфузнойного несоответствия.

8.. применение метода инфузионной гемодшюшш у детей при операционной кроволотере от го до чоу. обьема циркулирующей кровн приводит к снижению сосудистого сопротивления большого круга, а у больных с легочной гипертензией - и палого круга кровообращения на этапах операции, улучшению тканевого метаболизма и кислородного транспорта, что создает благоприятные условия для проведения операции.

оптимальным уровнем гемодилюшш при операциях у детей является снижение геиатокрита до 30. его дальнейшее снижение сопровождается выраженной ..пердинанией кровообращения, тахикардией и снижением ударного объема.

9. в ближайшем послеоперационном периоде независимо от вида операции в течение 2-3 часов наблюдается гипердинамня кровообращения. увеличение давления в легочной артерии, ухудшение легочного газообмена с повышением шунтирования, развитие ацидоза. Ко] ригирующая терапия в виде местной анестезии рефлексогенных зон в конце оаерайки, внутривенного введения лексира и дроперндолй. постоянной оксигенотерапии и инфузин трентала позволяет нормализовать выявленные нарушения.

10, При развитии у детей в ближайшем послеоперационном периоде избыточной гиперкииетической реакции гемодинамики, выраиа-■ :а«йся в увеличении сердечного выброса на 70* и частоты сердеч-

- 41 -

ных сокращений на 50Я и более, положительный эффект оказывает внутривенное введение обзидана.

При гипердинамии кровообращения, сопровождающейся легочной гипертензией. использование инфузии препаратов из группы антагонистов кальпия (изоптин. финоптин) позволяет купировать гиперкинетическую реакиию кровообращения и уменьшить^ степень легочной гипертензии. ■

Л FA1С TU ЧЕ CJCIfE UJftf.

i. При исследовании показателей гемодинаники большого и на-

е

лого круга в ходе операций у детей их целесообразно сопоставлять прежде всего с исходными, а не нормально-врзрастными величинами. Такой способ позволяет оценивать адекватность анестезии при данНой конкретной патологии.

г. Для поддержания адекватной анестезии на этапах операции И ближайшего послеоперационного периода целесообразно использование варианта тотальной внутривенной анестезии с предварительным введением клоФелина (0.оог мг/кг) за ю минут до индукции. инфузии в течение 'операции кетамина и седуксена в дозах соответ- . ственно 1. в и о. 03 мг/кг/час н Фракционном введении фентанила каждые 30-40 минут (0.004 мг/кг) и каждые 100-120 минут дропери-яола (0.1 мг/кг), что позволяет свести до минимума гемодннами-ческие эффекты кетамина.

3. У детей с синдромом внепеченочной портальной гипертензии в связи с высокой левожелудочковой преднагрузкой инФузнонную терапию целесообразно проводить под постоянным динамический контролем давления в легочной артерии в связи с опасностью neper-

рузки малого круга кровообращения. »

4. При оперативных вмешательствах и критических состояниях у летей с увеличением внутрилегочного шунтирования крови вследствие вентиляпионно-перфузионных нарушений методом выбора для снижения величины шунтирования может служить использование соче-танной высокочастотной осиилляторной вентиляции (ЮОО колебаний в минуту) с традиционной искусственной вентиляцией легких.

5. использование метода инфузионной гемояилюшш при операциях с кровопотерей у детей до '10объема циркулирующей крови позволяет уменьшить сосудистое сопротивление большого и малого круга, улучшить тканевой метаболизм и транспорт кислорода;' При кровопотере до 20* объема циркулирующей крови следует использовать кровозаменители, при большей кровопотере - донорскую кровь. Оптимальным уровнем гемодилший можно считать снижение гематок-рита не ниже 30,0\ Эффективный контроль оптимальности геыоднлю-нии у детей может быт ь осуществлен с поиошью мониторинга, сердечного выброса, который при этом увеличивается не более 0.5 л/мин от исходной величины.

6. С целью уменьшения послеоперационных осложнений для коррекции гипердинамии кровообращения в.ближайшем послеопераиионноь периоде следует проводить комплексную коррекцию, которая ' заключается в местной 'анестезии рефлексогенных зон. внутривенном введении лексира <0,9-1.-о нг/кг) и дроперидола (0.1 нг/кг). постоянной оксигенотерапии. инфузий трентала, использовании высокочастотных модуляций дыхания,

7. при выраженной гипердинамии кровообращения после опера ыии с увеличением частоты сердечных сокпашений более 150К и сер дечного выброса более 170г от нормально-возрастных значений пе

лесообразно использовать медленное внутривенное введение о, 05и раствора обзидана в обшей дозе не более о, 016 мг/кг. Контроль осуществляется по мониторингу частоты сердечных сокращений, оптимальным уровнем следует считать урежение пульса до 120 уд/мин.

9

в. Послеоперационная гипердинамия кровообращения, сопровождающаяся легочной гипертензией. может быть купирована инФузией 0.0025Х-ного.раствора изоптина • или Финоптина со скоростью 0.002 мг/кг/мин. Критерием эффективности является урежение пульса до 100 уд/мин. !

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАПШИ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Методика комплексного серийного измерения параметров центральной гемодинамики и опк при операциях у детей. // тезисы докладов II Всерос. сьезда анест. и реенимат. - Красноярск. 1981. - т. г. - с. 181-1б2(соавт. Е. 0. Осмоловский. Р. ш. хананов).

2. Кратковременная чрезкожная катетеризация лучевой артерии в детской хирургии. // Тезисы докладов Респ. конференции педиатров в детских хирургов Молдавии. - Кишинев. 1902. - с. 248-249. (соавт. Е. о.

3. Обпше вопросы предоперационной подготовки, ведения опе-рапиониого и послеоперационного периодов. / "Хирургическая Гастроэнтерология детского возраста". - М.. йедипина. 1982. - с. 41-52. (соавт. А. Г. Пугачев. Р.ш. хананов).

4. Причины пр'огрессироваиия поражения вен при внепеченочной блокаде портального кровотока у детей. // хирургия. - 1983, н! - С. 76-79. (соавт. А.«. Леонтьев. В. М. сенякович).

5. изменения показателей гемодинамики при оперативных вмешательствах у детей, // Грудная хирургия. - 1983. N3. - с. 68-71. (соавт. е. О. Осмоловский. Р. Ш. хананов).

6. изменения параметров центральной гемодинамики после операций у детей. // Тезисы докладов III Всесоюзного сьезда анестезиологов и реаниматологов. - Рига. 1983. - с. 222-223. (соавт. Е.О. Осмоловский. Р. Ш. Хананов. А. К. Назаров).

- 44 -

7, Лечение внепеченочной блокады портального кровообращения у детей. // Здравоохранение Туркменистана. - 1984, Н5. - С. 9-12. А. Ф. Леонтьев. в. М. Сенякович. Р. Ш. Хананов. И. Ж. Кумагельдыев).

8, особенности гемодинамики большого и малого круга кровообращения при торакальных операциях у детей. // Тезисы докл. 5-й . научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана. - Алма-Ата. 1984. - С. 135-137. (соавт. А.К. Назаров. Е. о. Осмоловский).

9. Влияние оперативных вмешательств на легких у детей на гемодинамику большого и малого круга кровообращения, // Анестезиология и реаниматология. - 1985. N2. - с. 5-8. (соавт. А.К. Назароб, Е. О. Осмоловский. Р. ш. Хананов).

10. Послеоперационный период и осложнения. / Детская урология. - U.. медицина. 1987 г.. - с. 117-128 (соавт. А. г. Пугачев. Е. о. Осмоловский).

. и. Состояние гемодинамики большого'и малого круга кровообрашения при оперативных вмешательствах у детей. // советская педиатрия под ред. ы. я. Студеникина. ежегодник. - П., Медицина. 1937. вып. 5. - С. 222-240. (соавт. Р. Ш, хананов).

12. хирургическое лечение болезни Гирипрунга у детей. // Тезисы докладов XVI съезда хирургов Украины. - Киев, 1988, - С. 262.' (соавт. А.и. Ленюшкин. А. 9. Леонтьев. А. Е. Александров. д. А. Атакулов, б. в. Лукин. р. 1. хананов).

13.. Динамика кислородного гомеостаза и параметров нейтральной гемодинамики при проведении оперативных вмешательств у детей в условиях гемодилюцни. // Материалы IV Всесоюзной конференции детских хирургов. - Суздаль. 1986. - с. 168-169. (соавт,. Ю. А. Конюков. 0. М. Бепис).

14. особенности анестезиологического обеспечения Срюшнопо-лостных операций у Детей. // материалы III Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Ростов-на-Дону. 1988.

с. 331-332. (соавт. ATE. Александров. Р.И. хананов).

15. Влияние вида анестезин на кровообращение в системе воротной вены у детей с портальной гипертензией при портокавально» шунтировании. // Клиническая хирургия. - 1968, Кб. - с. 57-58. (соавт. А. Е. Александров. В. и. .сенякович. А, Ф. Леонтьев).

16. портальное кровообращение при выполнении шунгируши:

операций у детей с портальной гипертенэией. // Материалы IV Всесоюзного симпозума по портальной гипертензии. - Ташкент, i960. -С. 12-13. (соавт. В. М. Сенякович, А. Е. Александров).

17. Особенности анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении детей с циррозом печени. // Болезни органов •пищеварения у детей. - сборник научных трудов. - Ташкент. 1990.

- С. 103-106. (соавт. 3. с. Абдашев, л, В. Чистова, А. п. Иванов).

16. Нейролептанальгезия при хирургических вмешательствах у . детей с циррозом печени. // Здравоохранение . Киргизии. - 1990. N4. - С. 18-21. (соавт. Э. С. Абдашев. В. Г. Иванов. Л. В. Чистова).

19. Особенности газообмена и гемодинамики у детей в ходе

i

различных оперативных вмешательств. / Материалы г'-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана. - Ташкент. 1990. - С. 63-64. (соавт. ю. А. Конюков. А. ГГ. Иванов. Г. М. Дворяковская). ' •

20. Сравнительная опенка ИЛА и твл при операциях у детей с-циррозом печени. // Материалы Международного симпозиума по детской гастроэнтерологии. - Н. . 1990. - с. 76 (соавт. 3. с. Абдашев).

21. Некоторые иммунологические показатели в связи с оперативными вмешательствами у детей с циррозом печени. / Материалы IV Всес. съезда гастроэнтерологов. - л.. 1990. т. 2. - с. нз-115 (соавт. В. Г. Иванов, л. В. Чистова, э. с. Абдашев. м. м. Алиев).

22. Сочетанная оспилляторная вентиляция легких при оперативных вмешательствах у детей. // вопросы охраны материнства и детства. - 1990, N9. - С. 31-34, (соавт. Ю. А. Конюков. о. М. Беиис).

23. Влияние инфузионной гемодилюшш на гемодинамические показатели и кислородтренспортный гомеостаз при проведении плановых оперативных вмешательств у детей. // Гематол. и трзнсФузи-ология. - 1990. из. - С. 6-9. (соавт. Ю. А. Конюков. о. м. Бецис)'.

24. Combined osclUattng ventilation durine pédiatrie surgery. / Book of abstract. 8 Européen consress of Anesthesology.

- Warsav. 1990. - P. 2/6.2-13 (j. a. KonjuKov. A. P. ivanov).

25. Влияние инфузионной гемодилюшш на показатели свертывающей системы крови у детей при проведении плановых торакальных операций. // Гематология и трансфузиология. - 1991. Н2, - с. (соавт. в. А. Рннейская. о.м. Бецис).