Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Функция внешнего дыхания у больных врожденными и приобретенными пороками сердца до и после операции

На правахрукописи

ФИЛИМОНОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор

лауреат Государственных премий А.С.Иванов

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

лауреат Государственных премий В.А.Сандриков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.Т.Селиваненко

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Бузиашвили

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им.АВ.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «7» декабря 2004 года в 15 часов на заседании Диссертационного Совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН Адрес: Москва, 119992, ГСП - 2, Абрикосовский пер., дом 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан «18» октября 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

А. В. Гавриленко

Ш)$-Ч

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Прогресс в успешном хирургическом лечении больных с врожденными и приобретенными пороками сердца (Б.А.Константинов с соавт., 1986, В.И.Бураковский с соавт., 1989, Л.А.Бокерия с соавт. 2003) требует более точных эффективных диагностических методов исследования функции кровообращения (внутрипищеводная и внутрисердечная эхокардиография (Ю.И.Бузиашвили, 2002) и дыхания в покое и во время нагрузочных тестов (В.А.Сандриков с соавт, 2003).

Известно, что кардиореспираторные нарушения являются наиболее частыми осложнениями у больных в дооперационном и в ближайшем периоде после операций на открытом сердце (А.А.Бунятян с соавт., 1998, А.А.Еременко, 2000, В.Т.Селиваненко с соавт., 2003). Ряд принципиально важных вопросов, связанных с оценкой отдельных звеньев функции внешнего дыхания, нуждается в уточнении и дальнейшей разработке. Это связано с тем, что эффективность легочного газообмена определяется не только кровообращением, но и состоянием аппарата внешнего дыхания. Наличие легочной гипертензии малого круга кровообращения является ведущим фактором риска в развитии сердечной недостаточности при врожденных и приобретенных пороках сердца. Возникает необходимость в систематизации изучения функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных с сердечной патологией, осложненной легочной гипертензией. Оценка функции внешнего дыхания и гемодинамики до операции у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца является весьма актуальной проблемой. Решение ее может во многом способствовать более точному и своевременному определению показаний и противопоказаний к операции, повышению эффективности хирургического лечения больных, а также выбору наиболее рациональных методов профилактики сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде.

Цель работы: Разработать комплекс информативных показателей и предложить протокол исследования состояния малого круга кровообращения по данным функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных врожденными и приобретенными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Изучить функцию внешнего дыхания у пациентов врожденными пороками сердца (ДМПП, ДМЖП) и у пациентов со стенозом митрального клапана, осложненными легочной гипертензией, до и после оперативного лечения.

2. Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных врожденными и приобретенными пороками сердца до и после операции.

3. На основании проведенного исследования разработать алгоритм диагностики состояния малого круга кровообращения и дыхания у пациентов после коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, осложненных легочной гипертензией.

Научная новизна

Разработаны функциональные критерии комплексной оценки вентиляционных нарушений и гемодинамики у больных с гиперволемией и гипертензией малого круга кровообращения до операции и после коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца.

Предложены новые критерии оценки гемодинамики малого круга кровообращения у больных до и после хирургической коррекции порока. Отличие данных критериев от общепринятых заключается в том, что они дают комплексное представление об изменении гемодинамики малого круга кровообращения и позволяют косвенно судить о степени легочной гипертензии. Доказано, что исследование функции внешнего дыхания является одним из диагностических тестов в диагностике легочной гипертензии у больных врожденными и приобретенными пороками сердца.

Впервые систематизированы показатели функции внешнего дыхания в зависимости от степени легочной гипертензии. Выявлено, что факторы, влияющие на легочное сосудистое сопротивление, весьма многообразны. Особое значение придается оценке функции правого желудочка при врожденных пороках сердца.

Разработана диагностическая программа, позволяющая комплексно оценить нарушения функции внешнего дыхания у больных в зависимости от степени легочной гипертензии.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования, разработана и внедрена в клиническую практику комплексная оценка гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца с легочной гипертензией. На основании полученных результатов были разработаны критерии оценки функции внешнего дыхания и выделены факторы, влияющие на развитие легочных осложнений у больных врожденными пороками сердца и стенозом митрального клапана в раннем послеоперационном периоде. Разработанные методы диагностики применяются в повседневной клинической практике и дают достаточно полную информацию о состоянии дыхания и кровообращения. Разработана схема-алгоритм для оценки состояния малого круга кровообращения.

Реализация работы

Основные положения диссертации используются в практике отдела хирургии сердца, кардиореанимации и анестезиологии и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Ш симпозиуме «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии», Москва,

сентябрь 1994 г.; на IV симпозиуме «Клинико - инструментальая диагностика в медицине», Москва, сентябрь, 1996 г.; на Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения - 97», Ташкент, 1997 г.; на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, ноябрь, 1999 г.; на Международном форуме «Человек и сердце», Нижний Новгород, апрель, 2000 г.; на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, декабрь, 2000 г.; на совместной конференции отдела хирургии сердца и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН 19 февраля 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной печати и тезисах, в которых достаточно полно отражено содержание диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на листах машинописного текста и состоит из

введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего российские и иностранные источники. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических данных и методов исследования

В работе представлен анализ исследований у 130 пациентов. С врожденными (ДМПП и ДМЖП) пороками обследовано 69 больных и 61 пациент со стенозом митрального клапана, осложненными легочной гипертензией. Все больные оперированы в РНЦХ РАМН за период с 2000 по 2004 год. В зависимости от особенностей нарушения гемодинамики все пациенты были условно разделены на две группы: с перегрузкой МКК объемом (пациенты с ДМПП, ДМЖП) и перегрузкой МКК сопротивлением (пациенты со стенозом митрального клапана).

С ДМПП обследован 51 пациент (с вторичным ДМПП - 50 человек и 1 - с первичным ДМПП). Среди пациентов с ДМПП лиц мужского пола было 20 (39 %), женского - 31 (61 %). Возраст больных варьировал от 9 до 54 лет, составляя в среднем 18±4,6 лет. С ДМЖП обследовано 18 пациентов. Среди пациентов с ДМЖП лиц мужского пола было 9 (50%), женского - 9 (50 %) человек. Возраст больных варьировал от 7 до 17 лет, составляя в среднем 9±3,1 лет (табл.1). Врожденные пороки сердца характеризовались наличием «лево-правого» сброса крови (ДМПП и ДМЖП). У всех больных течение заболевания осложнилось в той или иной степени легочной гипертензией, подтвержденной инвазивными методами исследования. Всем больным в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии была проведена радикальная коррекция порока: ушивание или пластика дефекта различными типами заплат (аутоперикард, ксеноперикард, синтетические заплаты).

Таблица 1

Количество наблюдений и средний возраст обследованных пациентов

Патология Количество наблюдений Возраст Средний возраст Пол

ДМПП 51 9-54 18 ±4,6 31ж/20м

ДМЖП 18 7-17 9 ±3,1 9ж/9м

Стеноз митрального 61 28-67 38 ±4,7 51ж/10м

клапана

Всего 130 91ж/39м

Со стенозом митрального клапана ревматической этиологии обследован 61 пациент. Среди пациентов со стенозом митрального клапана лиц мужского пола было 10 (16,4%) , женского - 51 (83,6%). Возраст больных колебался от 28 до 67 лет, в среднем он составил 38,0±4,7лет. Состояние пациентов оценивалось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA): 45 пациентов (74%) отнесены к Ш, а 16 пациентов (26 %) к IV функциональному классу. Активность ревматического процесса отмечена у 11 пациентов (18%), у 6 больных в анамнезе отмечался отек легких, у 3 — кровохарканье. Всем пациентам со стенозом митрального клапана была выполнена хирургическая коррекция порока.

Протезирование митрального клапана выполнено 46 больным (75,4%). Клапаносберегающие операции проведены 15 больным (24,6%). Всем больным в дооперационном периоде во время общеклинического обследования проводили исследование функции внешнего дыхания, которое выполнялось повторно в послеоперационном периоде перед выпиской.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на кардиопульмональном комплексе «Siemens» (ФРГ) с бодиплетизмографической камерой «Siregnost FD - 88». После сбора анамнеза у пациентов записывалась спирограмма и петля «поток-объем», а в герметически закрытом бодиплетизмографе - петли бронхиального сопротивления и петли с перекрытием воздушного пространства на вдохе и выдохе. Спирография включала запись спокойного дыхания, по которой определялся средний объем выдоха (л), частота дыхания в минуту (ед/мин.), минутный объем дыхания (л/мин). Далее записывался максимально глубокий спокойный вдох (Рвд.) и спокойный полный выдох (Рвыд.), по которым рассчитывалась жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Проводились форсированные дыхательные пробы: форсированный выдох после максимально глубокого вдоха, по которым рассчитывались: объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ]), индекс Тиффно (IT). В течение 15 секунд записывали глубокое и быстрое дыхание, по которому рассчитывали максимальную вентиляцию легких (МВЛ). При регистрации кривой «поток-объем» рассчитывали как экспираторную, так и инспираторную ее части; производили расчет максимальной объемной скорости вдоха максимальной объемной скорости выдоха объемной скорости выдоха на

уровне 50% выдохнутого воздуха (Vex50%) и объемной скорости выдоха на уровне 75% выдохнутого воздуха (Vra75%).

В бодиплетизмографе исследовали бронхиальную аэродинамику (U/Pk) в режиме поверхностного частого дыхания - «panting » - по методу Dubois (1969). Во время маневра с перекрытием дыхательного потока на вдохе и на выдохе регистрировали петли РА/Рк. По полученным данным рассчитывали: внутригрудной объем воздуха (л), остаточный объем воздуха в легких (ООЛ),

общую емкость легких (ОЕЛ), коэффициент ООЛ/ОЕЛ, бронхиальное сопротивление выдоха (R ех) и вдоха (R in). В бодиплетизмографе анализировали петли бронхиального сопротивления (прямо количественно характеризующие бронхиальную проходимость) - зависимость объемной скорости (V) при поверхностном дыхании с частотой 30 в минуту от изменения давления в камере (Рк). Во время перекрытия воздушного пространства при инспираторной и экспираторной фазе дыхания записывались изменения альвеолярного (Pal) и камерного давления (Рк) при поверхностно частом дыхании. С помощью транспортира измеряли общий угол отклонения углы отклонения

инспираторной и экспираторной части этой петли, отклонение петель

от вертикали. Определяли на петлях зависимости на вдохе - угол

(Lin), на выдохе - угол (£«) и затем рассчитывали средний угол (L). По приложенным к кардиопульмональному комплексу таблицам и номограммам определяли бронхиальное сопротивление: общее бронхиальное

сопротивление выдоха бронхиальное сопротивление вдоха а также

внутригрудной объем (ВГО). Все определяемые параметры функции внешнего дыхания (легочные объемы, вентиляционные показатели и параметры механики дыхания) сравнивались с должными значениями границ нормы и отклонения от нормы показателей дыхания (Н.Н.Канаев, 1975), учитывающими рост, вес, возраст и пол обследуемых.

Интраоперационно, всем обследуемым больным после стернотомии и перикардиотомии, перед подключением аппарата искусственного кровообращения проводилась оценка показателей центральной гемодинамики: выполняли пункционную манометрию с измерением давления в предсердиях, правом и левом желудочках и легочной артерии у больных с помощью тензометрических датчиков фирмы "Siemens", а по расходомеру крови "РКЭ-3" определяли объемный кровоток в аорте и легочной артерии. Регистрируемые кривые записывали на самописец "Mingograf - 82" синхронно с одним из стандартных отведений ЭКГ и АД.

Полученные данные сравнивали с показателями центральной гемодинамики, оценеными методом интраоперационной внутрипищеводной эхокардиографии в режиме непрерывно-волнового допплера. Измеряли пиковый градиент и регургитацию крови на клапане легочной артерии, по которым рассчитывали диастолическое давление в легочной артерии. Для оценки степени легочной гипертензии использовали критерии .ГЖКиИт (1961). По результатам интраоперационной гемодинамики у больных с врожденными пороками сердца степень ЛГ определяли в зависимости от отношения пиковых систолических давлений в легочной артерии к системному (Рла/Рао), и от отношения легочно-сосудистого сопротивления к общему периферическому сосудистому сопротивлению (ОЛС/ОПС). У больных со стенозом митрального клапана степень легочной гипертензии определяли в зависимости от отношения пиковых систолических давлений в легочной артерии к системному (Рла/Рао).

У всех больных интраоперационно, после выполнения основного этапа операции и восстановления самостоятельного кровообращения, исследование центральной гемодинамики проводилось повторно.

Таблица 2

Распределение обследованных больных на гемодинамические группы по степени легочной гипертензии

До операции

После операции

степень ЛГ

степень ЛГ

п I II III 0 I II ш

дмпп 51 28 19 4 24 16 7 4

дмжп 18 5 10 3 11 4 3 -

Стеноз митрального клапана 61 19 33 9 6 33 19 3

Полученные результаты обработаны статистически с определением достоверных различий с системой ранжирования полученных результатов по критерию Стьюдента ( 1 ). Анализ проведен с учетом корреляционных связей и регрессионного анализа с целью определения значимости критериев оценки функции дыхания и гемодинамики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У 28 пациентов (55%) с ДМПП до операции была выявлена I степень ЛГ, II -у 19 (37%), III - у 4 больных (8%). После коррекции ДМПП, осложненного ЛГ, выявлена нормализация давления легочной артерии в 47% случаев (рис.2), что свидетельствовало об отсутствии необратимых склеротических изменениях в легких. У этих пациентов наличие легочной гипертензии определялось гиперволемией, причем, из 24 пациентов этой группы у 18 до коррекции была выявлена I степень ЛГ, а у 6 пациентов - П степень. Однако, у 27 пациентов (53%) после коррекции порока сохранялась ЛГ I —Ш степени. При этом I степень отмечалась у 16 больных (31%), из которых 8 имели ее в исходе, в 7 случаях до операции регистрировалась II степень, а в 1 случае - III степень ЛГ. У 2 пациентов было отмечено повышение давления в легочной артерии с I до П ст. ЛГ, а у 1 - со II до Ш степени.

До операция После операция

Рис. 2 Динамика степени легочной гипертензии у больных с ДМПП

У 5 пациентов (28%) с ДМЖП до операции была выявлена I степень ЛГ, II -у 10 (55%), III — у 3 больных (17%). Коррекция дефекта межжелудочковой перегородки выявила высокую эффективность операции, продемонстрировав нормализацию гемодинамических показателей в 61% (рис.3).

Из 5 оперированных больных с I степенью ЛГ у всех (100%) наблюдалась нормализация давления в легочной артерии. Из 10 больных с ЛГ П степени у 6 (60%) отмечена нормализация давления, у 2 (20%) - снижение до I степени легочной пшертензии, а у 2 — давление не изменилось. У 2 из 3 пациентов с Ш степенью ЛГ отмечено снижение до I степени, а у 1 больного - до П степени ЛГ. Ни в одном случае после коррекции ДМЖП не зарегистрировано III степени легочной пшертензии.

До операции После операции

Рис 3 Динамика степени легочной гипертензииу больных с ДМЖП

При исследовании функции внешнего дыхания у больных с врожденными пороками сердца выявлено, что увеличение объемного кровотока в малом круге кровообращения сопровождалось увеличением легочной вентиляции, снижением легочных объемов, ограничением резервных возможностей и нарушением бронхиальной проходимости.

Повышение степени ЛГ у пациентов с ДМПП приводило к повышению МОД который увеличивался до к Д при Ш СТЛГ за счет частоты и глубины дыхания. Получено достоверное различие показателей ((р1<0,05) между группами больных с I стЛГ и П ст.ЛГ и (р2<0,05) между группами больных с I ст.ЛГ. и Ш ст.ЛГ. МВЛ снижалась во всех группах за счет уменьшения глубины форсированного дыхания, что указывало на снижение функциональной способности легких.

Увеличение давления в легочной артерии приводило к снижению (р2 3 * 0,05) ЖЕЛ, но если при I степени - умеренно (87±2.8 % к Д), то при П и Ш степени -отмечались значительные вентиляционные нарушения к Д и

55,2±7,2% к Д). Получены достоверные различия показателей (рг<0,05) между группами больных с I ст.ЛГ и Ш ст.ЛГ и (рз<0,05) между группами больных с II СТЛГ и Ш ст ЛГ. Снижение ЖЕЛ происходило за счет снижения ее составляющих которые закономерно снижались по мере увеличения степени ЛГ. Отчетливое снижение ЖЕЛ при П и Ш степени ЛГ и достоверное увеличение (Р1дз<0>001) ООЛ до 136±1,0% к Д при Ш степени ЛГ свидетельствовали о наличии выраженной гиперволемии в системе малого круга кровообращения, ограничивающей эластическую растяжимость легких в обеспечении максимальной вентиляции.

С повышением степени ЛГ ухудшалась диффузионная способность альвеоло-капиллярной мембраны - КИО2 с н < й,0л) ДО 33,1м,8л . Наличие

бронхиальной обструкции: у всех больных ниже 80% ЖЕЛ

снижение ГГ (ру < 0,01), снижение V 759^ V 50% И V 25% (Р1ДЗ < 0,05) и повышение Я указывало на увеличение регидности легочной ткани с повышением степени ЛГ.

Проведенный анализ показал изменения основных параметров функции внешнего дыхания у больных с ДМПП при различных степенях ЛГ.

У больных с ДМЖП отмечались более выраженные по сравнению с ДМПП изменения при изучении параметров резерва легочной вентиляции (снижение до значительных вентиляционных нарушений ЖЕЛ — уже при I степени ЛГ

усугублявшиеся по мере нарастания ЛГ умеренное

снижение ОЕЛ при I степени ЛГ, а при II и Ш степени - значительное снижение при относительном увеличении что указывало на

перерастяжение легочной ткани и снижение ее эластичности. Нарушения бронхиальной проходимости подтверждены умеренным снижением до

степени снижением снижением

и повышением С повышением степени

ЛГ также ухудшалась диффузионная способность альвеоло-калиллярной мембраны - КИОг с н и (де^^.ОЙ) до 14,6Ы,м л при III ст.ЛГ. Значительное повышение объема легочной вентиляции в покое и снижение ее эффективности являлось признаком нарушения функционального состояния малого круга кровообращения, изменения которого были более выражены при II и Ш степени ЛГ.

При исследовании функции внешнего дыхания у больных после коррекции ДМПП и ДМЖП при I степени ЛГ выявлено улучшение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания: при ДМПП - отсутствие вентиляционных нарушений (ЖЕЛ=88,9±3,0% к Д, ОВФ,=84,7±1,6% к Д, ГГ=76,8±4,9), а при ДМЖП -

умеренные вентиляционные нарушения при увеличении

ОФВ1 и IX до нормальных показателей (р!<0,05), увеличение МВ Л на 13,4% после коррекции ДМПП и 19,8% после коррекции ДМЖП, улучшение бронхиальной проходимости (увеличение Уп%Ухгу, И (р1<0,05) и повышение

увеличение легочных объемов и улучшение газообмена (КИО2 после коррекции ДМПП увеличивался на 10%, а после коррекции ДМЖП на 2%), что демонстрировало обратимость вентиляционных нарушений, вызванных перегрузкой объемом малого круга кровообращения. В тоже время, после коррекции ДМПП и ДМЖП у больных со II степенью ЛГ ЖЕЛ увеличивалась соответственно на 10% и 12,5%; МВЛ увеличивалась в среднем на 7%, КИО2 увеличивался до соответственно), что

свидетельствовало о тенденции к улучшению вентиляции и условий газообмена на уровне альвеолярно - капиллярной мембраны. У больных с III степенью ЛГ

после коррекции ДМПП отмечались значительные вентиляционные нарушения: ЖЕЛ по сравнению с исходом увеличивалась в среднем на 22,4%, а МВЛ увеличивалась на 18,8% (р <0,05).

У 19 пациентов (31%) с ревматическим митральным пороком до операции была выявлена I степень ЛГ, II - у 33 (54%), Ш - у 9 больных (15%). Анализ показателей центральной гемодинамики после коррекции стеноза митрального клапана выявил, что только у 6 (10%) пациентов нормализовались гемодинамические показатели, а у 55 пациентов (90%), несмотря на адекватную коррекцию порока, сохранялась ЛГ I -III степени (рис.4).

Рис, 4. Динамика степени легочной гипертензии у больных стенозом митрального клапана

Из 19 больных с исходной ЛГ I степени давление в МКК нормализовалось у 4 пациентов (21%), у 13 пациентов (68,5%) сохранилась I степень ЛГ, а у 2 -(10,5%) степень ЛГ увеличилась до П степени. Из 33 пациентов со II ст.ЛГ только у 2 (6%) нормализовалось давление в МКК, у 19 пациентов (57,5%) ЛГ снизилась до I ст., а у 12 пациентов (36,5%) - сохранилась ЛГ II ст. Из 9 пациентов с исходной III степенью ЛГ лишь у 1 пациента (11%) ЛГ снизилась до I ст., у 5 (

55,6%) до П степени, а у 3 (33,3%) - отсутствовали улучшения гемодинамики в МКК. Полученные результаты свидетельствовали о морфологической перестройке сосудистого русла у пациентов с высокими степенями легочной гипертензии.

При исследовании функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных со стенозом митрального клапана при I степени Л Г выявлено, что повышение давления в малом круге кровообращения сопровождалось нарушением бронхиальной проходимости (снижением индекса Тиффно до за счет

увеличения бронхиального сопротивления при

умеренном снижении резервных возможностей аппарата внешнего дыхания (ЖЕЛ = 81,3±3% от Д, МОД = 153 ± 6.4, МЛВ = 52,6 ± 2,8 % к Д).

При исследовании функции внешнего дыхания у больных стенозом митрального клапана при II степени ЛГ отмечалось, что при отчетливом снижении легочных объемов (ЖЕЛ (р1<0,01) до 76,2±3,7% к Д, за счет снижения снижалась к Д при умеренном увеличении

ООЛ (р,<0,001) до 132±4,1% к Д и соотношения ООЛ/ОЕЛ (р!<0.0001) до выявлялось ухудшение условий газообмена на уровне альвеоло-капиллярной мембраны (КИО2 снижалось на фоне

компенсаторной гипервентиляции (МОД увеличивалось

за счет частоты 16 в минуту и глубины дыхания). В тоже время индекс Тиффно также имел тенденцию к некоторому снижению (68,2±4,0), что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости.

У больных стенозом митрального клапана при Ш степени ЛГ анализ нарушений функции внешнего дыхания указывал на выраженное ухудшение бронхиальной проходимости (снижался индекс Тиффно до

уменьшался к Д), значительное нарушение

диффузионной способности легких (КИО2 снижался

резкое ограничение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания

(снизились ЖЕЛ

при компенсаторном увеличении

Так, по мере нарастания ЛГ у больных стенозом митрального клапана выявлено уменьшение резерва легочной вентиляции: ЖЕЛ, показатель застоя в малом круге кровообращения, снижался за счет уменьшения резервного и дополнительного воздуха. Снижение ЖЕЛ О^дз^ОД)!) и ОЕЛ было связано со степенью ЛГ. Более выраженное снижение легочных объемов наблюдалось при увеличении степени ЛГ. ЖЕЛ и МВЛ - достоверно ниже средних нормальных показателей (р<0,001 для всех групп). МОД увеличивался (р!д>з<0,01) по мере нарастания ЛГ и клинически проявлялся одышкой; МВЛ уменьшалась (р^^ОЗ) за счет глубины и частоты дыхания; ОФВ] с н и ж^^Оф^ в результате повышения сопротивления воздухоносных путей; ГГ снижался (рг^О.ОЗ) по мере нарастания легочной гипертензии - отражал нарушение бронхиальной проходимости и указывал на спастическую реакцию бронхиального дерева, которая в ранних стадиях заболевания имеела компенсаторное значение; ООЛ увеличивался что указывало на перерастяжение легочной ткани,

снижение эластичности легочной ткани, прежде всего за счет увеличения жесткости (сопротивления) сосудистого русла легких. Относительное увеличение ООЛ и соотношения наблюдалось за счет более

выраженного снижения ОЕЛ (Р1,г,з<0)05). Измерение легочных объемов и оценка структуры ОЕЛ важны для определения тяжести гемодинамического состояния больных стенозом митрального клапана, поскольку значительное снижение ЖЕЛ и тем более ОЕЛ указывали на грубые структурные изменения в легких. В результате снижения легочных объемов уменьшалась площадь диффузии.

Положительная динамика функции внешнего дыхания после коррекции стеноза митрального клапана касалась основных параметров легочной вентиляции, газообменной функции легких, легочных объемов и бронхиальной проходимости, которые у пациентов с 0 — I степенью ЛГ достигали нормальных значений. После операции у больных со II степенью ЛГ наблюдалась стойкая тенденция к нормализации функции внешнего дыхания: отмечалось значительное снижение к Д за счет уменьшения частоты и

глубины дыхания; параллельно снижению МОД увеличивалась МВЛ до

57,4±4,3% к Д за счет глубины произвольного дыхания, что показывало отчетливое улучшение функционального состояния легких. Рост показателей резервных возможностей функции внешнего дыхания свидетельствовал об увеличении резерва легочной вентиляции. Анализ данных, характеризующих легочные объемы и состояние бронхиальной проходимости, выявил увеличение (Р1<0,01) ЖЕЛ до 85,4±1,1% к Д, увеличение С>ФВ1(р1<0,05) до 78,3±2,4% к Д. Увеличение ЖЕЛ объясняли уменьшением застоя в системе малого круга кровообращения и улучшением способности легких к максимальной вентиляции. Улучшение газотранспортной функции легких подтверждалось увеличением (Р1<0,01) КИО2 ДО 32,8±1,5 мл. При Ш степени ЛГ выявленные показатели резерва легочной вентиляции, газотранспортной функции и легочных объемов были достоверно ниже средних нормальных показателей. На фоне гипервентиляции (МОД ((р2,з<0,001) = 176±9,5% к Д, при МВЛ (р2,з<0,05) = 52,8±3,6% к Д) и снижения легочных объемов (ЖЕЛ (рг,з<0,05) составляла 77,1±2,9% к Д, ОЕЛ (Р2<0,05) = 78,1±5,6% к Д при (р2,э<0,05) ООЛ = 146,1±4,8% к Д и повышенном

было выявлено снижение диффузионной способности альвеоло-капиллярной мембраны

при иовьшенном бронхиальном сопротивлении (1Т (ру<0,05) = 65,8±3,4 и ОВФ( (р13<0,05) = 72,5±2,1%кД).

Выявленные нарушения функции внешнего дыхания после адекватной хирургической коррекции стеноза митрального клапана у больных с Ш ст. ЛГ указывали на преобладание морфологических изменений в структуре легочной ткани над функциональными.

Сравнительный анализ изменений основных показателей функции внешнего дыхания доказывает, что нарушение циркуляции крови в системе малого круга кровообращения неизбежно влечет за собой изменения вентиляции, легочного газообмена, бронхиальной проходимости и легочных объемов.

На основании проведенного исследования нами была разработана «схема-алгоритм» диагностики состояния малого круга кровообращения и дыхания у больных с пороками сердца.

Первый этап - исследование структуры легочных объёмов и механики дыхания с применением спиро-бодиплетизмографической методики и экспертная оценка типов нарушения подсистем вентиляции. Второй этап - исследование оксигенирующей функции легких и легочного кровообращения с использованием инвазивных и неинвазивных методов диагностики. Это позволяет выделить синдром альвеоло-капиллярной блокады (см. схему алгоритм).

Ограничительный Обструктивный Эмфизематозный Смешанный

ЖЕЛ <84% ЖЕЛ >84% ЖЕЛ < 84% ЖЕЛ < 84%

ОЕЛ < 80% 116% > ОЕЛ > 80% ОЕЛ>116% ОЕЛ < 80%

ГГ > 64% ГГ < 64% ГГ < 64% IT < 64%

Rin/ex <3,1 Rin/ex < 3,1 Rin/ex>3,l Rin/ex > 3,1

Rex > Rin

2 этап. Оценка синдрома альвеоло-капиллярной блокады

тг

¥

Артерио-венозное Альвеоло-капиллярная Негомогенная

шунтирование блокада вентиляция

СИЛ >5% Оз/С^ <5% С^/СП < 5%

БШ2 >10 ШХ>2 <10 ШХ>2 > 10

РА-а02 >20 РА-а02 ¿20 РА-а02 >20

Легочная гипертензия ОЛС>3(Ю Рла средн. > 25 мм рт.ст.

Такой подход дает возможность анализировать не только причину и сопутствующие нарушения внешнего дыхания, но и оценить степень компенсации малого круга кровообращения.

Полученные данные позволяют расширить возможность объективной оценки состояния аппарата внешнего дыхания у больных врожденными и приобретенными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.

ВЫВОДЫ

1. На основании выявленных патофизиологических закономерностей сопряженной регуляции дыхания и кровообращения, а также комплексного анализа показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания у больных врожденными пороками сердца (ДМПП и ДМЖП) и стенозом митрального клапана, разработана эффективная комплексная диагностическая программа оценки степени кардиореспираторных нарушений.

2. Нарушение функции внешнего дыхания у больных врожденными пороками сердца (ДМПП и ДМЖП) и стенозом митрального клапана обусловлено тяжестью гемодинамических расстройств, и ухудшается по мере увеличения степени легочной гипертензии, что проявляется в увеличении легочной вентиляции, снижении легочных объемов и легочного газообмена, нарушении бронхиальной проходимости, ограничении резервных возможностей легких.

3. Адекватная хирургическая коррекция врожденных пороков сердца (ДМПП и ДМЖП) и стеноза митрального клапана у пациентов с I степенью ЛГ приводит к нормализации показателей функции внешнего дыхания уже на госпитальном этапе. Сохраняющаяся после операции легочная гипертензия II и III степени и нарушения функции внешнего дыхания у пациентов после адекватной коррекции врожденных пороков сердца (ДМПП и ДМЖП) и стеноза митрального клапана обусловлены резидуальными нарушениями кровообращения в малом круге кровообращения и морфологической перестройкой сосудистого русла.

4. Увеличение статических объемов (ООЛ, ООЛ/ОЕЛ) у больных в дооперационном периоде является следствием перегрузки легких объемом и сопротивлением в результате особенностей гемодинамики пороков сердца. Сохранение этих показателей в послеоперационном периоде, после коррекции гемодинамических расстройств, свидетельствует об органических

изменениях в сосудах малого круга кровообращения, эмфиземе и пневмосклерозе.

5. Разработанная "схема-алгоритм" диагностики состояния малого круга кровообращения и дыхания позволяет проводить оценку нарушения вентиляции и синдрома альвеоло-капиллярной блокады, а также характеризует компенсаторные возможности малого круга кровообращения у пациентов с пороками сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с пороками сердца целесообразно проводить комплексный анализ показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания для оценки кардиореспираторных нарушений, что позволяет адекватно оценить тяжесть состояния и степень нарушения гемодинамики, и соответственно риск оперативного лечения.

2. В экспертную оценку нарушений функции внешнего дыхания рекомендуется включить анализ параметров легочной вентиляции, легочных объемов и легочного газообмена, бронхиальной проходимости, резервных возможностей легких.

3. Нарушения функции внешнего дыхания должны оцениваться при сопоставлении полученных результатов со степенью нарушения гемодинамических расстройств малого круга кровообращения до и после операции.

4. Для объективной оценки эффективности выполненного хирургического вмешательства у больных пороками сердца следует проводить исследование кардиореспираторных нарушений по разработанному комплексному анализу показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диаграммный метод отображения гемодинамики до и после протезирования клапанов. Сборник тезисов Всесоюзной конференции молодых ученых с международным участием «Современные проблемы реконструктивной хирургии», с.206,1988, Москва.

2. Роль чреспищеводной эхокардиографии в интраоперационной диагностике. Сборник тезисов Ш симпозиума «Клинико— инструментальная диагностика в хирургии» 20 — 22 сентября 1994 года, с.48, Москва (соавт. Рыкунов И.Е., Константинов Б.А, Сандриков ВА, Иванов В.А.)

3. Оценка результатов хирургической коррекции атриовентрикулярной коммуникации. Сборник тезисов IV научной конференции ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, с. 163 — 164, 1996, Киев (соавт. Тараян М З., Черепенин Л.П., Аксюк М.А., Иванов А.С.)

4. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография в оценке результатов реконструктивных операций на клапанах сердца. Материалы IV симпозиума «Клинико-инструментальная диагностика в медицине» 9—10 сентября, с.23, 1996, Москва (соавт.Сандриков В.А., Рыкунов И.Е., Дземешкевич СЛ.)

5. Результаты хирургического лечения открытого атрио — вентрикулярного канала. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 2, с.41, 1997, Москва (соавт.Иванов А.С., Черепенин Л.П, Тараян М.В, Буравихина Т.А.)

6. Программа обследования больных с изолированными митральными пороками сердца для оценки степени легочной гипертензии. Научно-практический журнал «Клиническая медицина», №3, с.28 — 32,2000, Москва (соавт.Черепенин Л Л, Привалова Е.В., Иванов А.С., Ершов В.И., Балоян Г.М., Кулагина Т.И.)

7. Тридцатилетний опыт коррекции открытого атрио - вентрикулярного канала. Хирургическая тактика, ближайшие и отдаленные результаты. Тезисы докладов и сообщений Международного форума «Человек и сердце», 25 - 28 апреля 2000 г., с.34 - 35, 2000, Нижний Новгород (соавт.

Константинов Б.А., Черепенин Л.П., Нечаенко М.А., Иванов А.С., Тараян М.В., Буравихина Т.А., Аксюк М.А.)

8. Хирургическая коррекция неполной формы открытого атриовентрикулярного канала у взрослых больных. Хирургия, № 10, с.4 - 7, 2000, Москва (соавт. Константинов БА., Нечаенко М.А., Иванов А.С., Тараян М.В., Аксюк М.А., Буравихина ТА.)

9. Резидуальная легочная гипертензия - фактор риска развития сердечной недостаточности у больных, оперированных по поводу пороков сердца. «Серцево - суданка х1рурпоЬ>, с.136, 2001, Кшв (соавт.Иванов А.С., Балоян Г.М., Привалова Е.В, Буравихина Т.А., Аксюк М.А., Добровольская Т.Н.)

10. Государственный образовательный стандарт по специальности «Ультразвуковая диагностика», 2003, Москва (соавт. Сандриков В.А., Камалов Ю.Р., Кузнецова Л.М., Буравихина Т.А.)

11. Новые подходы к оценке диастолической функции миокарда. Материалы научно - практической конференции, посвященной 55-летию сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области., с.260, 2002, Москва - Тула (соавт. Сандриков В.А., Кузнецова Л.М., Буравихина Т.А.)

12. Изучение патофизиологических факторов, влияющих на эффективность транскапиллярного массообмена в легких во время общей анестезии и искусственной вентиляции легких в торакальной хирургии. Итоги РНЦХ РАМН. Результаты научных исследований по программной тематике (выпуск VIII). Сборник РНЦХ РАМН, с.23 - 51, 2002, Москва (соавт. Выжигина М.А., Сандриков В.А., Гудовский Л.М, Винницкий Л.И., Дементьева И.И., Флеров ЕВ., Титов В.А., Годин А.В., Жукова С.Г.)

13. Комплексная эхокардиография при инфекционном эндокардите. Материалы VIII симпозиума «Современные методы инструментальной диагностики» 29 — 30 сентября 2004 года, с. 28 - 33, Москва (соавт. Кузнецова Л.М., Сандриков В.А., Кузнецов Б.В., Евсеев Е.И., Аксюк М.А., Фокина О.А.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ДМПП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМЖП - дефект межпредсердной перегородки

МКК - малый круг кровообращения

ЛГ - легочная гипертензия

МОД - минутный объем дыхания

ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких

Р вд - резервный объем вдоха

Р выд - резервный объем выдоха

МВЛ - максимальная вентиляция легких

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду

IT - индекс Тиффно

Vex 50% - объемная скорость выдоха на уровне 50% выдохнутого воздуха

V ех 75% - объемная скорость выдоха на уровне 75% выдохнутого воздуха

R ех - бронхиальное сопротивление выдоха

R in - бронхиальное сопротивление вдоха

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

КИО2 - коэффициент использования кислорода

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОЛС - общее легочное сопротивление

Р ла - систолическое давление в легочной артерии

Р ао - систолическое давление в аорте

% от Д - % от должной величины (по Канаеву)

Qs/Qt - коэффициент внутрилегочного шунта

DLO2 - коэффициент диффузии по кислороду

РА-аО2 - альвеоло - артериальный градиент

p1 - достоверность различий между I и П ст.ЛГ, р2 ст.ЛГ.

I и III, р3 - II и III

W21327

РНБ Русский фонд

2005-4 18506

Актуальность проблемы

За последние годы очевидны успехи современной кардиохирургии в лечении врожденных и приобретенных пороков сердца, однако в раннем послеоперационном периоде возникают осложнения в малом круге кровообращения, которые во многом определяют исход операции.

Прогресс в успешном хирургическом лечении больных врожденными и приобретенными пороками сердца требует разработки и внедрения в клиническую практику не только новых хирургических технологий (Б.А. Константинов с соавт.,1986 [48], В.И. Бураковский с соавт., 1989 [13], Л.А. Бокерия с соавт., 2003 [8]), но и более точных эффективных диагностических методов исследования функции кровообращения (внутрипищеводная и внутрисердечная эхокардиография ([10] Ю.И. Бузиашвили, 2001), и дыхания в покое и во время нагрузочных тестов ([73] ВАСандриков с соавт, 2003) в оценке как центральной гемодинамики, так и функции внешнего дыхания -наиболее мобильной системы, нарушения в которой возникают, как первое звено проявления порока сердца.

Известно, что кардиореспираторные нарушения являются наиболее частыми осложнениями у больных в дооперационном и в ближайшем периоде после операций на открытом сердце ([11] ААБунятян с соавт., 1998; [28] А.А. Еременко с соавт. 2000, [76] В.Т.Селиваненко с соавт., 2003), что является не только следствием недостаточной эффективности дыхания и кровообращения, но и результатом недооценки выраженности нарушений этих систем на дооперационном этапе.

Ряд принципиально важных вопросов, связанных с оценкой отдельных звеньев функции внешнего дыхания, нуждается в уточнении и дальнейшей разработке. Это связано с тем, что эффективность легочного газообмена определяется не только кровообращением, но и состоянием аппарата внешнего дыхания. Наличие легочной гипертензии малого круга кровообращения является ведущим фактором риска в развитии сердечной недостаточности при врожденных и приобретенных пороках сердца. Возникает необходимость в систематизации изучения функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных с сердечной патологией, осложненной легочной гипертензией.

Оценка функции внешнего дыхания и гемодинамики до операции у больных врожденными и приобретенными пороками сердца является весьма актуальной проблемой. Решение ее может во многом способствовать более точному и своевременному определению показаний и противопоказаний к операции, повышению эффективности хирургического лечения больных, а также выбору наиболее рациональных методов профилактики сердечной и дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Программа реализации этих направлений в Российском научном центре хирургии РАМН позволила получить данные, сопоставленные с операционными находками и на основании этого выявить не только дифференциально-диагностические критерии патологий, но и определить прогноз в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Наличие гипертензии малого круга кровообращения является ведущим фактором риска в развитии сердечной недостаточности при врожденных и приобретенных пороках сердца. Развитию гипертензии малого круга при стенозе митрального клапана предшествует повышение давления в левом предсердии, и, как следствие этого, наблюдаются изменения в малом круге кровообращения.

В основе нарушения газообмена в легких [110],[123] у больных с митральным стенозом лежит легочноя гипертензия. При выраженном митральном стенозе с легочной гипертензией вследствие утолщения стенок легочных капилляров, в условиях периваскулярного кровотока, более выраженного в нижних отделах легкого, кровоток через них уменьшается, отношение между кровотоком в верхних и нижних зонах легкого может становиться 5:1. Это приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений и оксигенации крови, способствующему прогрессированию легочной артериальной гипертензии.

Выраженная гиперволемия малого круга кровообращения при врожденном пороке сердца - ДМЖП, является следствием сброса крови слева направо и разницы сосудистых сопротивлений выбросу крови между большим и малым кругами кровообращения. Обструкция легочных артериол при ДМПП возникает в результате повышения давления в правом желудочке, вследствии сброса крови «слева направо».

При ДМЖП сброс крови «слева направо», объем которого зависит от диаметра дефекта и давления в правом желудочке, приводит к гиперволемии малого круга кровообращения и к увеличению возврата крови в левое предсердие и левый желудочек. В результате возникает объемная перегрузка как правых, так и левых отделов сердца. Однако, после хирургической коррекции пороков сердца, осложненных гиперволемией и гипертензией малого круга кровообращения, у пациентов не наблюдается нормализация гемодинамики малого круга кровообращения, что способствует возникновению легочных осложнений в послеоперационном периоде.

Актуальность данной работы заключается в определении возможности прогнозирования легочных осложнений, приводящих к снижению эффективности хирургического лечения у больных с гиперволемией и гипертензией малого круга кровообращения на основании сравнительной оценки гемодинамики и функции легких до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Данная работа - разработать новые методические подходы к изучению оценки функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных с пороками сердца.

Цель работы

Разработать комплекс информативных показателей и предложить протокол исследования состояния малого круга кровообращения по данным функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных врожденными и приобретенными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Изучить функцию внешнего дыхания у пациентов врожденными пороками сердца (ДМПП, ДМЖП) и у пациентов со стенозом митрального клапана, осложненными легочной гипертензией, до и после оперативного лечения.

2. Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных врожденными и приобретенными пороками сердца до и после операции.

3. На основании проведенного исследования разработать алгоритм диагностики состояния малого круга кровообращения и дыхания у пациентов после коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, осложненных легочной гипертензией.

Научная новизна

Разработаны функциональные критерии комплексной оценки вентиляционных нарушений и гемодинамики у больных с гиперволемией и гипертензией малого круга кровообращения до- и после коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца.

Предложены новые критерии оценки гемодинамики малого круга кровообращения у больных до и после хирургической коррекции порока. Отличие данных критериев от общепринятых заключается в том, что они дают комплексное представление об изменении гемодинамики малого круга кровообращения и позволяют косвенно судить о степени легочной гипертензии. Доказано, что исследование функции внешнего дыхания является одним из диагностических тестов в диагностике легочной гипертензии у больных врожденными и приобретенными пороками сердца.

Впервые систематизированы показатели функции внешнего дыхания в зависимости от степени легочной гипертензии. Выявлено, что факторы, влияющие на легочное сосудистое сопротивление, весьма многообразны. Особое значение придается оценке функции правого желудочка при врожденных пороках сердца.

Разработана диагностическая программа, позволяющая комплексно оценить нарушения функции внешнего дыхания у больных в зависимости от степени легочной гипертензии.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа оценки гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных врожденными и приобретенными пороками сердца с легочной гипертензией. На основании полученных результатов были разработаны критерии оценки функции внешнего дыхания и выделены факторы, влияющие на развитие легочных осложнений у больных врожденными пороками сердца и стенозом митрального клапана в раннем послеоперационном периоде. Разработанные методы диагностики применяются в повседневной клинической практике и дают достаточно полную информацию о состоянии дыхания и кровообращения. Разработана схема-алгоритм для оценки состояния малого круга кровообращения.

Реализация работы

Основные положения диссертации используются в практике отдела хирургии открытого сердца и аорты, кардиореанимации и анестезиологии и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН.

Структура работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 97 отечественных и 46 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. На основании выявленных патофизиологических закономерностей сопряженной регуляции дыхания и кровообращения, а также комплексного анализа показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания у больных врожденными пороками сердца (ДМПП и ДМЖП) и стенозом митрального клапана, разработана эффективная комплексная диагностическая программа оценки степени кардиореспираторных нарушений.

2. Нарушение функции внешнего дыхания у больных врожденными пороками сердца (ДМПП и ДМЖП) и стенозом митрального клапана обусловлено тяжестью гемодинамических расстройств, и ухудшается по мере увеличения степени легочной гипертензии, что проявляется в увеличении легочной вентиляции, снижении легочных объемов и легочного газообмена, нарушении бронхиальной проходимости, ограничении резервных возможностей легких.

3. Адекватная хирургическая коррекция врожденных пороков сердца (ДМПП и ДМЖП) и стеноза митрального клапана у пациентов с I степенью ЛГ приводит к нормализации показателей функции внешнего дыхания уже на госпитальном этапе. Сохраняющаяся после операции легочная гипертензия II и III степени и нарушения функции внешнего дыхания у пациентов после адекватной коррекции врожденных пороков сердца (ДМПП и ДМЖП) и стеноза митрального клапана обусловлены резидуальными нарушениями кровообращения в малом круге кровообращения и морфологической перестройкой сосудистого русла.

4. Увеличение статических объемов (ООЛ, ООЛ/ОЕЛ) у больных в дооперационном периоде является следствием перегрузки легких объемом и сопротивлением в результате особенностей гемодинамики пороков сердца. Сохранение этих показателей в послеоперационном периоде, после коррекции гемодинамических расстройств, свидетельствует об органических изменениях в сосудах малого круга кровообращения, эмфиземе и пневмосклерозе.

5. Разработанная "схема-алгоритм" диагностики состояния малого круга кровообращения и дыхания позволяет проводить оценку нарушения вентиляции и синдрома альвеоло-капиллярной блокады, а также характеризует компенсаторные возможности малого круга кровообращения у пациентов с пороками сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с пороками сердца целесообразно проводить комплексный анализ показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания для оценки кардиореспираторных нарушений, что позволяет адекватно оценить тяжесть состояния и степень нарушения гемодинамики, и соответственно риск оперативного лечения.

2. В экспертную оценку нарушений функции внешнего дыхания рекомендуется включить анализ параметров легочной вентиляции, легочных объемов и легочного газообмена, бронхиальной проходимости, резервных возможностей легких.

3. Нарушения функции внешнего дыхания должны оцениваться при сопоставлении полученных результатов со степенью нарушения гемодинамических расстройств малого круга кровообращения до и после операции.

4. Для объективной оценки эффективности выполненного хирургического вмешательства у больных пороками сердца следует проводить исследование кардиореспираторных нарушений по разработанному комплексному анализу показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функции внешнего дыхания.