Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоваскулярная хирургия при пороках развития и хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСКОЙ ССР

КАЗАХСКИЙ ИАЗЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТЗТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРЗРГИИ ИМ. А.Н.СИЗГАНОВА ввввввввввввввввввввввввввввввввввввввввввввввв

На правах рукописи

л Б И И Е В ЕЛХЫТ ХЛНИТОВИЧ

ЗНДОВАСКУПЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ И ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

14.00.2? - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алиа-Ата - 1991

'Райота выполнена в Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии пм.Л.Н.Снзгансйа МЗ КазССР и Всесоюзном научно-исследовательском институте !ЪМ".о~ нологии МЗ СССР

Научный руководитель

доктор медицинских наук, лауреат

Государственной премии КазССР С.А.Воронов

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Ж.Х.Хаызабаев

I .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ш.И.Каримов .. доктор медицинских наук, профессор А.А.Бейсебасв

Ведущая организация - Институт хирургии им,А,В.Вишневского АМН СССР

Защита состоится "_" __1991 г. в_часов

на заседании специализированного совета Д 079.07.01 при Казахском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии им.А.Н.Сызганова (480003, г.Алма-Ата, ул.Мира, 62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазШИКиЭХ .Л .11. Сызганова.

Автореферат разослан " "_ 1991 г.

Ученый секретарь спсцпализированного совета, пщпдцат медШПаюких наук

О.Д.Даирбоков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В большинстве развитых стран мира в настоящее время отмечается неуклонный рост частота хронических гнойно-воспалительных заболеваний легких (Ф.Г.Углов, 1976; Н.Р.Палеев с соавт., 1985; М.И.Перельман, 1986). Среди осложнений хронических нагноительных заболеваний легких особое место занимают легочные кровотечения и кровохарканья, которые наблюдаются у 4-15% больных, поступавших в легочно-харургичес-кие отделения (Г.И.ЛукомскиЙ с соавт., 1981; P.A.Soleeky, 1978; W.Mails et. nl.,I980; J.J.Goy.G.PaTea, 1984).

В результате углубленного исследования бронхиально-ллегоч-ного кровообра!Д9пия произошла переоценка взглядов о значении бронхиальных артерий в патогенезе легочной гипертензии, легоч-но-сердечной недостаточности и легочных кровотечений при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ). С внедрением в клиническую практику селективной катетеризации и ангиографии бронхиальных артерий (И.Х.Рабкин с соавт., 1968; А.Л. Матевосов, 1969; В.В.Уткин, А.Я.Озолс, I978;M.J.viamonte,I964; т.N.Newton, L.Preger , 1965) и развитием рентгеноэндоваску-лярной хирургии появился принципиально новый метод остановки легочной геморрагии путем эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий (ЭОБА), который привлекает внимание специалистов высокой эффективностью и малой травматичностыо (М.И.Кузин, Ю.Д.Волынский, 1978; И.Х.Рабкин с соавт., 1979; В.И.Астафьев, Е.Г.Григорьев, 1983; Л.А.Вишневский с соавт., 1989; В.М.Королев, С.Д.Допец, 1989; Е.Х.Хамзабаеи с соавт., 1990; J.Rsmy et al., 1974; A.Amaud et al.„ 1976; M.Wholejr et al. , 1976; P.P.Mu-thuawaay et al. , 1987).

В последние года хирургическому вмешательству при арте-риовенозных свищах и аневризмах легких предпочитают их эндовас-кулярную эмболизацию (Ю.Ф.Нэкласов с соавт., 1981; И.Х.Рабкин с соавт., 1987; P.B. Terry et al. , 1983).

Современный уровень развития торакальной хирургии, разработка новых видов оперативных вмешательств, стремление хирургов к выполнению экономных и функционально обосновагагых резекций требуют пристального изучения нарушений кровообрагдо-ния в легких. Мало изучено брояхиально-легочпоо кровообра?,е;п:о при хронических воспалительных заболеваниях лептах, особенно

пороках их развитая, отсутствуют сведения о состоянии венозного оттока из легких по сосудам большого круга кровообращения. Остаются нерешенными вопросы профилактики возможных осложнений, связанных с эвдоваскулярными вмешательствами, практически не изучены отдаленные результаты их применения.

Все изложенное выше дает основание считать актуальными для клиники и требующими дальнейшей разработки вопросы эндовас-кулярных диагностических и лечебных вмешательств при пороках развития и приобретенных формах хронических неспецифических заболеваний легких.

Настоящая работа выполнена в рамках теш ГКНТ СССР "Разработка новых технических средств для диагностики и лечения обструктивных и нагноителышх заболеваний легких и плевры" (й госрегистрации 01870005595).

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение места и возможностей эндоваскулярной хирургии в комплексном лечении больных хирургическими формами ХНЗЛ и пороков развитая легких,

Для достижения целя поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности нарушений бронхиально-легочного кровообращения при ХНЗЛ и пороках развития легких с целью улучшения их прижизненной диагностики.

2. Выявить взаимоотношения между нарушениями бронхиального кровообращения и степенью воспалительного процесса в бронхах.

3. Определить состояние венозного оттока из легких по сосудам большого круга кровообращения методом прямой катетеризации непарной вены.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения гемостатической окклюзии бронхиальных артерий с учетом характера нарушений бронхиального кровообращения.

5. Изучить возможности применения нового неионного контрастного вещества "Омнипак" при контрастировании бронхиальных артерий.

Научная новизна. Принципиально новым является применение целенаправленного исследования нарушений бронхиально-легочного кровообращения при пороках развития легких. Проведена сравнительная оценка нарушений бронхиально-легочного кровообращения,

выявленных при различных форах врозденных и приобретенных тропических воспалительных заболеваний легких.

Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью нарушения бронхиального кровообращения и степенью воспаления слизистой оболочки бронхов.

Выявлена определенная зависимость объема, тактики и эффективности эндоваскулярных вмешательств от характера нарушений бронхиальночаегочного кровообращения.

Установлено, что при хронических нагноительных заболеваниях легких возникает повышение давления и насыщения крови кислородом в системе непарной вены, обусловленное шунтированием крови из бронхиальных артерий.

Практическая значимость. Применение катетеризации и ангиографии бронхиальных и легочных артерий позволяет, в основном, отдифференцировать различные формы врозвденных и приобретенных хронических нагноительных заболеваний легких. Оценка степени нарушения бронхиального кровообращения имеет практическое значение для определения тактики и объема выполнения ЭОЕА.

Предложена методика этапной эндоваскулярной окклюзии ветвей легочной артерии при обширных артериовенозных свищах легких металлическими спиралями усовершенствованной формы.

Показана целесообразность применения нового неионного контрастного вещества "Омнипак" с целью профилактики возможных осложнений со стороны спинного мозга при контрастировании бронхиальных и межреберных артерий.

Реализация результатов работы. Разработанные принципы эндоваскулярных вмешательств нашли широкое применение в легочно-хирургичоских отделениях ВНИИ пульмонологии и КазНИЖиЭХ ям. А.Н.Сызганова. Результаты работы внедрены в практическое здравоохранение , получены удостоверения на 4 рационализаторских предложения.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Рентгоно-эндоваскулярное исследование брсихпально-лэ-гочного кровообращения является составной частью комплексного обследования болкгах хирургическими формами хронических воспа-лителмих заболеваний и пороков развития легких.

2. Изменения бронхиально-легочного кровообращения при различных хронических воспалительных заболеваниях легких носят специфический характер и зависят от глубины поранения и выраженности воспалительного процесса в бронхиальном дереве.

3. Объем, тактика и эффективность эндоваскулярных лечебных вмешательств определяются глубиной морфологических изменений в бронхах и паренхиме и степенью нарушения бронхиально-легочного кровообращения.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены: на городской конференции молодых ученых-хирургов (Алма-Ата, 1989); на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы пульмонологии" (Алма-Ата, 1989); на конференции молодых ученых и специалистов КазНИЖиЭХ и Алма-Атинского государственного медицинского института (Алма-Ата, 1990); на Республиканской конференции рентгенологов и радиологов (Караганда, 1990); на городской научно-практической конференции рентгенологов и радиологов (Алма-Ата, 1991).

. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, включая 9 таблиц и 42 рисунка. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, представленного 127 отечественными и 102 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОта

Материалы и методы исследования. Диссертация основана на данных целенаправленного клинического обследования, результатах оперативного лечения и эндоваскулярных вмештельств у 103 больных с различными пороками развития и приобретенными формами хронических неспецифических заболеваний легких в возрасте от 4 до 71 года. Из них 26 (25,2$) больных находились на лечении в клинике ВНИИ пульмонологии, 77 (74,8$) - в легочно-хирур-гических отделениях КазНИЖиЭХ им.А.Н.Сызганова. Преобладали лица мужского пола - 63,1$.

Все больные были разделены на две группы: I) с пороками развития - 46 (46,6?;) и 2) с приобретенными формами ХНЗЛ - 55 (53,4;*) больных (табл.1).

Таблица I

Состав больных по основному заболевании

Диагноз 'Количество больных

} числоI%

I группа

I. Кистознал гипоплазия 26 25,24

2. Дизонтогенетические бронхозктазы 14 13,59

3. Аплазия' бронхов 2 1,94

4. Простая гипоплазия I 0,97

5. Киста легкого I 0,97

6. Аневризма бронхиальной артерии 3 2,91

7. Артерио-венозныэ свищи I 0,97

Всего 48 46,60

П группа

I. Бронхоэктатическая болезнь 28 27,18

2. Хронический бронхит . 14 13,59

3. Хронический абсцесс 4 3,88

4. Пневмосклероз I 0,97

5. Мотатуберкулезние бронхозктазы 2 1,94

6. Метатуберкулезний пневмосклероз и 3,88

бронхит. 4

7. Легочное кровотечение неясной этиологии 2 ' 1,94

Всего 55 53,40

Итого в двух группах 103 100

Окончательный диагноз у 45 (43,7$) больных был верифицирован при патологоанатомическом исследовании удаленных участков или целого легкого, у 58 (56,3£) установлен на основании клинических, рентгенологических, бронхологичэских и ангиогра-фичоских исследований.

Двусторонний процесс в легких выявлен У 51 (49,5$) больного, правосторонний - у 28 (27,2$) и левосторонний - у 24 (23,3^). Из всех обследованных больных у 71 (68,9^) паблкдалнсь логочшю кровотечения и кровохарканья. 3 соответствии с трехстепенной классификацией тягести легочного кровотечения, пред-логинной В.П.Стручковым а ЛЛ.Недвегс.ой (1985), все больныэ,

2-KiOf)

поступившие в клинику с кровотечением или имевшие его в анамнезе, распределились следующим образом (табл.2):

Таблица 2

Распределение больных по степени кровотечения

Степень легочного 1 Количество наблюдений ; Всего_

кровотечения ' I группа ! П группа i число ! % число } % {число! % j j

I 13 18,31 19 26,76 32 45,07

• П 8 11,27 25 35,21 33 46,48

Ш 3 4,22 3 4,22 6 8,44

" icërô 24 33,80 47 66,20 71 100

Наиболее тяжелую группу составили больные с Ш степенью легочного кровотечения, поскольку в этих случаях требовалось проведение неотложных лечебно-диагностических мероприятий.

Для определения состояния бронхиально-легочного кровообращения о целью дифференциальной диагностики, уточнения распространенности патологического процесса, оценки функционального состояния легких, локализации легочного кровотечения нами применены различные специальные методы исследования (табл.3):

Таблица 3

Ангиографические и функциональшо исследования болышх

Вид исследования I Количество

1. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с тонометрией и окси-гемометриеи а 67

2. Общая АПГ * 61

3. Селективная АПГ 7

4. АГ бронхиальных артерий 128

5. АГ других системных артерий 7

6. Аортография 6

7. Катетеризация непарной вены с тономет-

■рпей и оксигемомзтрией II

8. Катетеризация добавочной полунепарной вены

с тонометрией и оксигемометрией °

~Зсего 295

Рентгенохирургические эндоваскулярные вмешательства выполнялись в рентгенооперационных, оснащенных акгиографическими установками " Кюпа- 5Ы5папс1ег " (Швеция) и "31ещепа " (ФРГ). Катетеризацию правых отделов сердца, легочных и бронхиальных арторпй проводили по стандартным методикам. С целью уменьшения случаев неудачной катетеризации бронхиальных артерий применяли катетер модифицированной формы. Катетеризацию непарной и добавочной полунепарной вен производили специальным катетером после АПГ.

Ззрорлым больным эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства осуществляли под местной анестезией (0,5^ раствор новокаина), детям - под общим обезболиванием.

В 54 случаях у 46 больных диагностическая катетеризация трансформировалась в лечебное вмешательство на системных артериях легких и в 3 случаях на ветвях легочной артерии. Всего выполнено 63 эндоваскулярных лечебных вмешательства (табл.4).

Таблица 4

Характер и количество произведенных эндоваскулярных вмешательств

Вид эндоваскулярного вмешательства | Количество

1. Окклюзия правой бронхиальной артерии 20

2. Окклюзия левой бронхиальной артерии 22

3. Окклюзия общего бронхиального ствола 5

4. Окклюзия правого мэкреберио-бронхиаль-

ного ствола 8

5. Окклюзия левого меяреборно-бронхиаль-

ного ствола I

6. Окклюзия межреберной артерии 3

7. Окклюзия внутренней грудной артерии I

8. Окклюзия ветвей легочной артерии 3

Всего 63

У 7 (13,21^) больных по разним причинам (не обнаружен источник кровотечения, вероятность повреждения сплшого мозга, непрочная фиксация катетера, глпопластичные бронхиальные артерии) проводенно эндоваскулярного вмешательства оказалось ие-

- а -

У 5 больных с Ш степенью и у 8 больных со П степенью легочного кровотечения ЭОБА выполнялась по экстренным показаниям, у остальных - в плановом порядке.

В качестве эмболов для окклюзии бронхиальных артерий чаще использовали фрагменты гидрогеля и медицинского фетра, реже -фторопластовые сферы, в одном случае применили кремнеоргани-ческую композицию "Эмбосил", разработанную во ЕНИИСК им.С.В.Лебедева. Эмболизацию ветвей легочной артерии осуществляли металлическими спиралями усовершенствованной формы.

Статистическая обработка полученных результатов проведена методами вариационной статистики с использованием критерия Стыодента. Ангиобронхоскопические сопоставления произведены с помощью персонального компьютера АРРЬЕ-П по специальной программе корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение ангио-графической симптоматики бронхиального и легочного'кровообращения позволило выявить характерные особенности их нарушений при различных формах приобретенных и врожденных воспалительных заболеваний легких. В подавляющем большинстве наблюдений в зонах бронхо-легочного поражения обнаружены нарушения бронхиального и легочного кровообращения. Нам удалось установить, что врожденные пороки развития легких сопровождаются более глубокими изменениями бронхиально-легочного кровообращения.

Изменение легочного кровообращения при ХНЗД проявляется редукцией легочно-сосупистого русла в виде сужения, нечеткости, деформации, увеличения углов деления ветвей легочной артерии и нарушения капиллярной и венозной фаз контрастирования на ангио-пульмонограммах в пораженных отделах легких. В зависимости от глубины и распространенности воспалительного процесса наблюдались разной степени изменения легочных сосудов. Более выраженное обеднение легочно-сосудистого русла обнаружено при бронхоэктазах и хронических абсцессах. При гипоплазии легких было выявлено недоразвитие сосудов малого круга кровообращения (гипоплазия или аплазия), расширение и смещение основного ствола легочной артерии в сторону пораженного легкого, усиление кровотока в здоровом легком. Капиллярная и венозная фазы в случае контрастирования легочных сосудов в гипоплазированном

- У -

легком были едва различимы. АПГ позволила выявить не только морфологические, но и функциональные изменения, вызываемые патологическим процессом. В некоторых случаях преобладание изменений легочно-сосудистого русла объяснялось патологическим лево-правым шунтированием крови из бронхиальных в легочные артерии.

Тонометрия в системе легочной артерии выявила определенную тенденцию к повышению давления в зависимости от формы хронического нагноительного процесса, однако различия между группами с разными заболеваниями оказались статистически недостоверными (р > 0,05). Так, у всех больных с хроническим бронхитом среднее динамическое давление в основном стволе легочной артерии было в пределах нормы (16,0±2,3 мм рт.ст.). При приобретенных бронхоэктазах наблюдалось умеренное повышение давления в основном стволе легочной артерии (среднее динамическое давление составило 18,0±3,5 мм рт.ст.). У больных дизонтогене-тическими бронхоэктазами и кистозной гипоплазией зафиксировано более значительное повышение среднего динамического давления в основном стволе легочной артерии (соответственно 20,0±4,9 и 21,4±7,1 мм рт.ст.). В ряде наблюдений отмечено повышение давления и насыщения крови кислородом в разветвлениях легочной артерии вблизи патологической зоны, что объяснялось наличием в них ретроградного кровотока в результате бронхиально-легоч-ного шунтирования, подтвержденного при бронхиальной артерио-графии.

Изменения бронхиального кровообращения, выявленные у обследованных нами больных, можно разделить на два типа: гипо-васкулярный и гиперваскулярный. Последний по выраженности основных ангиографических признаков мояпо подразделить на три степени:

I степень - небольшое расширение (от 3,1 до 4,0 мм) и слабая извитость стволов бронхиальных артерий; умеренная ги-перваскуляризация в зоне поражения; воаможно контрастировало единичных периферических ветвей легочной артерии через броп-хиально-легочше анастомозы.

П степень - выраженное расширенно (до 6,0 мм) и извитость стволов бронхиальных артерий до петлеобразования; значительная по_ обьог.(у пшорваскуляризация; множество бронхнально-ла-гочких анастомозов с заполнением субсог:.:онтарш1х, сохгзптар'рг-:

£.1041»

и даже долевых ветвей легочных артерий,

Ш степень - резкое расширение (более 6,0 мм) и выраженная извитость вне- и внутрилегочных стволов бронхиальных артерий (ангиоматоз); образование обильной гиперваскуляризации в зоне поражения; заполнение через бронхиально-дегочные анастомозы долевых и даже главных ветвей легочной артерии.

Перечисленные вида бронхиального кровообращения отражают характер, глубину и распространенность патологического процесс при различных формах хронических воспалительных заболеваний ле: ких. Более того, в ряде случаев по характерным признакам удает ся отдифференцировать врожденные и приобретенные формы нагнои-тельных заболеваний. Так, гиповаскулярный тип бронхиального кровообращения встречается при атрофическом бронхите и пневмо-склерозе. При этом бронхиальные артерии истончены, извитость их незначительна. При гипертрофических формах бронхита наблюдается гиперваскулярный тип бронхиального кровообращения I сто пени. В проекции крупных бронхов определяются извитые сосуды, образующие умеренную гиперваскуляризацию соответственно измененным бронхам. Анастомозы с легочными артериями, как правило, незначительные.

Более глубокие нарушения бронхиального кровообращения выявлены при приобретенных бронхоэктазах: во всех случаях встр< чены I и П степени гиперваскулярного типа. В основном, при начинающихся и цилиндрических бронхоэктазах наблюдалась I степе!» нарушения бронхиального кровообращения, при смешанных и мешот-чатых - П степень. Характерными изменениями бронхиалыю-сосу-дистого русла при бронхоэктазах являются извитость периферических ветвей бронхиальных артерий, образование обильно анасто-мозирующих сосудов в зоне поражения бронхов и множество брон-хиально-дегочных анастомозов с выракеншм шунтированием крови в систему легочной артерии. При вовлечении в воспалительный процесс легочной паренхимы отмечено усиление периферической гиперваскуляризации и лево-правого шунтирования крови.

При хроническом абсцессе выявлены гиперплазия виелегочной части бронхиальных артерий и вырагенше анастомозы с межреберными, подключичными и внутренними грудными артериями, а также с ветвями легочной артерии. Вокруг абсцесса определялась умеренная гиперваскуляризация.

При дизонтогенетических бронхоэктазах преобладала П сте-шь нарушения бронхиального кровообращения. В общих чертах орографическая картина при дизонтогенетическпх бронхоэктазах талогична картине, наблюдающейся при смешанной и мешотчатой эрмах приобретенных бронхоэктазов.

Наиболее выраженные изменения бронхиального кровообраще-,тя нами выявлены при ¡ас то зной гипоплазии. В данной группе ами выделен гиперваскулярный тип Ш степени. Характерным при-наком при дистозной гипоплазии является интенсивная паренхи-атозная -Таза контрастировать и задержка контраста в зоне ораг-ония, что вызывает картину усиления ячеистости кистозно змеценных отделов легкого.

При простой гипоплазии легких, аплазии бронхов в сочета-ии с гипоплазией легочной паренхимы происходят гиперплазия ронхиально-сосудистого русла в зоне патологии и бронхиально-.егочноо шунтирование крови в гипоплазироваяныо ветви легочной ртерии.

Анализируя особенности бронхиального кровообращения при 'динаковых формах хронических нагноительных заболеваний легких, ;амн замечено, что выралинность сосудистых изменений зависит >т степени воспалительного процесса з бронхиальном дереве.

При сопоставлении основных ангиографических признаков ¡арушеиия бронхиального кровообращения с бронхоскопическими Признаками, "отражаящимй характер воспалительного процесса (ко-тчество и качество'мокроты, гиперемия слизистой бронхов, сте-юнь обострения)', с применением статистических методов удалось иявить прямую линейгую зависимость в группах с разными формата хронических нагноительных заболеваний (хронический бронхит, 5ронхоэктатическая болезнь и кистозная гипоплазия). Так, при сроничоском бронхите определена прямая линейная зависимость лезду извитостью бронхиальной артерии и количеством мокроты [г =0,62), степенью обострения в бронхах ( г =0,43). При брсн-соэктазах тесная корреляционная связь оказалась метду количеством мокроты и расширением бронхиальной артерии (г =0,41), степенью гплерваскуляризации (г =0,38) и количеством брогоп:-зльно-логочгсгх: анастомозов (г =0,36). В группе с кистозной гипоплазией такно установлена прямая линейная зависимость .мэ~-^у количеством мокроты и извитостью бронхиальной артерии

( г =0,36), степенью гиперваскуляризации ( г=0,31), количество) бронхиально-дегочных анастомозов ( г =0,48)} между гиперемией слизистой бронхов и извитостью бронхиальной артерии ( г=0,43) степенью гиперваскуляризации ( г=0,45); между степенью обострения и диаметром бронхиальной артерии ( г=0,36), ее извитостью ( г*0,49), степенью гиперваскуляризации ( г =0,39), количеством бронхиально-легочных анастомозов ( г=0,35).

Кроме этого, все наблюдения (с учетом здоровых легких)бы. разделены на три группы по степени воспалительного процесса в бронхиальном дереве по классификации Г.И.Лукомского с соавт. (1982)'. В группе наблюдений с небольшим воспалительным процессом в бронхах (I степень) или его отсутствием неизмененные шо гипопластичные артерии встречены в 42,4$.наблюдений. Гипервас-кулярный тип бронхиального кровообращения I степени выявлен в 36,4$ наблюдений, П степени - в 18,2$ и Ш - в 3,0$. В группе со П степенью воспаления слизистой оболочки бронхов значительно чаще определялись выраженные нарушения бронхиального кровообращения и реже - умеренные нарушения. Так, I степень нарушения бронхиального кровообращения определена в 14,9$, П - в 53,2$ и Ш - в 25,3$. Неизмененные бронхиальные артерии обнаружены лишь в 6,4$. При Ш степени воспаления во всех наблюдению определялись гиперваскулярные типы бронхиального кровообращения: I степени - в 8,3$, П степени - в 41,7$ и Ш степени - в 50,0$ (рис.).

Рис. Характер нарушений бронхиального кровообращения в зависимости от степени воспаления.

Из, графиков видно; что при отсутствии или небольшом воспалительном процессе ( I степени) в бронхах чаще наблюдаются отсутствие или небольшие изменения бронхиального кровообращения. Напротив, выраженный воспалительный процесс (П и Ш степени) сопровождается в большинстве наблюдений значительными нарушениями бронхиального кровообращения.

Ангиографичеокая диагностика легочно-гзморрагичеокого синдрома, основанная на выявлении прямых и, чаще, косвенных ■ признаков, при хронических нагноятельных заболеваниях легких , позволила определить или уточнить источник кровотечения в 93,3$ наблюдений. -

Исследование венозного оттока из системы непарной вены, проведенное у II больных хроническими нагноительными заболеваниями легких, показало, что более чем у половины больных возникает повышение давления в системе непарной вены и насыщения крови кислородом. Кроме того, установлено, что нарушение оттока по системе непарной вены наблюдается при слабо развитых бронхиально-легочных анастомозах или их отсутствии. В связи о этим мы предполагаем, что развитие бронхиально-легочных анао-томозов является приспособительным механизмом, суть которого заключается в перераспределении избыточного количества притекающей крови по гиперплаэированным бронхиальным артериям в Легочные артерии о последующим оттоком через легочные вены непораженных отделов легкого. Согласно этому предположению, в одних случаях (при отсутствии бронхиально-легочных анастомозов) происходит дилатация бронхиальных вен, в других случаях (при развитых прекапиллярных анастомозах) - дилатация межартериальных анастомозов, что в конечном итоге может вызвать легочное кровотечение.

Таким образом, проведенные ангиографические исследования позволили углубить существующие представления о характере нарушений внутрилегочной и центральной гемодинамики и получить данные о патогенетической взаимосвязи их выраженности с глубиной поражения, а также с характером течения воспалительного процесса.

Эндоваскулярная окклюзия сосудов легких проведена у 46 больных. Из них 24 (52,2$) больных находились во ВНИИ пульмонологии, 22 (47,8$) - в клинике КазНИИКиЭХ им.А.Н.Снзганова.

'У 5 (10,9$) больных произведены повторные окклюзии сосудог: у 3 - дважды, у I - триады и ещё у I,- четырежды в сроки ст I суток до 3 лет после первого эвдоваскулярного вмешательства. У 9 (19,6/5) больных ранее выполнялись различные оператркпо вмешательства по поводу заболеваний легких.

Эндоваскулярная редукция системного легочного кровообращения произведена у 38 больных на фоне продолжающегося легочно-геморрагического синдрома и у 7 - по поводу тлевших место кровохарканий или эпизодов легочного кровотечения в анамнезе. Причиной легочной геморрагии у 33 больных явились различные формы ХНЗЛ, у II - пороки развития легких и у I больного - легочное кровотечение неясной этиологии. I степень легочного кровотечения была у 15 (33,3$) больных, П —у 24 (53,3$), Ш - у 6 (13,3$).

Основным критерием в решении проведения эвдоваскулярного вмешательства является обеспечение его надежности и безопасности. Для этого необходимо правильно оценить характер нарушения кровообращения в легких и локализовать его. Диагностическая ангиография - первый этап эвдоваскулярного вмешательства - произведена всем больным с целью установления или уточнения диагноза и локализации источника кровотечения. На начальном этапе ЭОЕА применялась при обильных легочных кровотечениях у больных, состояние которых расценивалось как неоперабельное вследствие распространенного двустороннего процесса, крайне низких функциональных показателей, выраженной легочно-сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний и др. По морс накопления наблюдений и изучения полученных результатов применения ЗОБА постепенно расширялись показания к выполнению данного вмешательства. Всего у неоперабельных (по разным причинам) больных с массивным легочным кровотечениом ЭОЕА выполнена в 4 случаях. Во всех этих случаях следует отметить безуспешность проводимой комплексной гемостатической терапии. Эффективность эвдоваскулярного гемостаза при продолжающемся легочном кровотечении явилась основанием к пршдэнонпю ЗОБА при остановленном кровотечении в плановом порядке больным с повышенным риском оперативного вмешательства в качестве одного из методов предоперационной подготовки и больным, у которых ваподшние резекции легочной ткани по характеру патологического процесса было бы нецелесообразным. Наблюдаемая.нами положительная динамика

в тачании воспалительного процесса после ЗОБА, выполненной с целью профилактики рецидива кровотечения, имеет важное значение у больных хроническими нагноительными заболеваниями легких, если в процессе обследования обнаружатся данные, свидетельствующие о неоперабелыюсти.

Нами замечено, что у больных с невыраженными изменениями бронхиально-сосудистого русла чаще наблюдаются необилыгао легочные кровотечения. В этих случаях для прекращения легочной геморрагии достаточно выполнять периферическую окклюзию наиболее измененного сосуда в зоне поражения (методика избирательно-этапной ЗОБА). При выраженном нарушении бронхиального кровообращения целесообразно применение тактики одномоментной окклюзии всех артерий и коллекторов, связанных с источником геморрагии или принимающих участие в кровоснабжении патологической зоны.

Главным показателем, которого мы придерживались в оценке результатов ЗОБА, был гемостатический эффект. При продолжающемся кровотечении ЗОБА считали эффективной, если наступал немедленный гемостаз или наблюдалось уменьшение вплоть до полного прекращения геморрагии в течение 1-4 суток после эндовас-,. кулярного вмешательства.

Нами проведен анализ непосредственных результатов ЭОЕА в зависимости от характера бронхиального кровообращения. Для этого все больные, которым ЗОБА выполнялась на фоне продолжающегося кровотечения, были разделены на три группы по степени нарушения бронхиального кровообращения (табл.5). При этом мы придерживались принципа градации основных ангиографнческих признаков (с учетом прямых признаков кровотечения) гиперплазии бронхиально-сосудистого русла. Так как у 4 больных производи^ лись повторные ЗОБА, мы сочли необходимым проанализировать, всо 44 случая применения эндоваскулярного гемостаза у 38. больных.

При I степени нарушения бронхиального кровообращения из II наблюдений в 2 случаях кровотечение продолжалось и в 4. случаях после повторного поступления больных в связи с рецидивом кровотечения потребовалось проведение повторных ЗОБА. Болоа, лучшие результаты получены у больных с Ш степенью наруше-го?я бронхиального кровообращения. В этой группе в подавляющем: большинстве (12 из 16 случаев) достигнут стойкий гемостатидески!:

- ю

Таблица 5

Гемостатаческнй эффект у больных:с разной степенью нарушения бронхиального кровообращения

Степей .ЭмРВаотдатздод ~_|9реративнР9

14 14

2 12 4 -

3 II 12

2 II I 2 3

1 17 2 13

2 16 I I ' 2

Всего: 27

6 6

5 44 4

4

8

эффект. В 2 случаях кровотечение продолжалось и в 2 - выполнены повторные эффективные ЗОБА. Наилучшие результаты были достигнуты при П степени нарушения бронхиального кровообращения. В этой груше из 17 наблюдений лишь в I наблюдении кровотечение после ЭОБА продолжалось, в остальных наблюдениях эндовас-кулярный гемостаз -оказался эффективным.

Таким образом, нами выявлена зависимость эффективности ЭОБА. от степени нарушения бронхиального кровообращения. При выраженной гиперплазии бронхиально-сосудистого русла, имеющей место при бронхоэктазах, кистозной гипоплазии, хроническом абсцессе, результаты ЭОБА оказались лучшими, нежели при небольших изменениях со стороны бронхиальных артерий, наблюдающихся при хроническом бронхите, пневмосклерозе, посттуберкулезных неглубоких изменениях бронхов и легочной паренхимы, начинающихся . бронхоэктазах. Повторные ЭОБА чаще выполнялись при I и река при И степени нарушения бронхиального кровообращения. При I степени более низкая эффективность ЗОБА и повторные эндоваскуляр-ные вмешательства были связаны, главным образом, с неправильной интерпретацией мтгамайышх ангиограгаических признаков и, соответственно, с выключением из кровотока мало заинтересованных в возникновении легочного кровотечения артерий, т.к. в этих случаях источником геморрагии, возможно, было капиллярное или венозное бронхиальное русло. При И степени случаи неэффективных и повторных ЭОБА были обусловлены развитием многочислен-

ных межартериалышх анастомозов и участием в кровоснабжении патологической зоны двух и более артерий, нередко небронхиальных.

В целом, применение окклюзии бронхиальных и других системных артерий позволило осуществить надежный гемостаз у 41 (91,11%) из 45 больных. У 4 больных с продолжающимся или реци-' дивным кровотечением после ЭОБА произведены оперативные вмешательства с благоприятным исходом. Отдаленные результаты ЗОБА (2-10 лет) изучены у 30 (70,0%) больных. Из них у 41,2$ больных не наблюдалось легочного кровотечения или кровохарканья. 35,3$ больных связывали единичные эпизоды умеренного и непродолжительного кровохарканья о физической нагрузкой и перенесенными простудными заболеваниями. Течение основного заболевания у них изменялось в положительную сторону: снизилась частота обострений, уменьшилось количество отделяемой мокроты. Только у 23,5$ больных не отмечено улучшения состояния, кровотечения и кровохарканья не игле ли тенденции к уменьшению. Таким образом, в отдаленные сроки после ЭОБА у 76,5$ среди анализируемых больных наблюдались хорошие и удовлетворительные результаты.

Эндоваскулярная окклюзия ветвей легочной артерии нами произведена у одного пациента с обширными артериовенозными ави-щами правого легкого. Особенностями нашего наблюдения язляются малый возраст больного (4 года) и применение методики поэтапной эмболизации сегментарных ветвей легочной артерии металлическими спиралями усовершенствованной формы в сочетании с калиброванными искусственными эмболами (гидрогель), оседающих на каркасе спирали. Применение поэтапной коррекции легочного кровообращения позволило, не прибегая к травматической операции, устранить патологическое право-левое шунтирование крови.

Осложнения после эндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательств наблюдались у 13 больных (12,5?"'). Из них легкие осложнения были у 10 (9,80$) больных: у 8 (7 образовалась подкожная гематома, у 2 (I,96г1 - спазм бедреннод артерии в месте пункции, у 3 (2,91$) больных возникла тяжелые осложнения: у I больной (1,96$) в результате спазма возник тромбоз бедренной артерии, устраненный экстренной тромбэктог.мей; у I больного (1,96$) наблюдался локальный некроз слизистой промежуточного бронха (после единственного случая ЭОБА кремне-

органической композицией "Эмбосил"), разрешившийся в течение двух недель. Наиболее тяжелым осложнением было возникновение поперечного миелита у I больной с хроническим деформирую.:!,.;; бронхитом и легочным кровотечением П степени после ангиографии левого межреберно-бронхиального ствола. Функции тазовых органов и движения в нижних конечностях были практически полностью восстановлены после проведения комплексного лечения, включающего спазмолитики, прозерин, церебролизин, сеансы гипербарической окоигенации, физиолечение, массаж.

Для уменьшения потенциального риска нейротоксического действия контрастного вещества при контрастировании бронхиальных и межреберных артерий нами с 1988 г. используется новое контрастное вещество "Омнипак" (240 и 300 мГ|1/мл), разработанное и рекомендованное фирмой "Никомед" (Норвегия), Не обнаружив сведений о его применении при контрастирования бронхиальных артерий в нашей стране, мы сочли нужным произвести сравнительную оценку побочных реакций, возникающих при введении в бронхиальные артерии традиционных трийодированных контрастных препаратов и "Омнипака". Исследование заключалось в учете побочных реакций после бронхиальной артериографии у 15 больных урогра-фяном или верографином и у 15 больных "Омнипаком" (чувство боли, жжения на стороне введения, в спине, шее, межреберье, чувство тепла, кашель).

Результаты исследования показали, что в подавляющем большинстве наблюдений побочные реакции после введения "Омнипака" отсутствовали, тогда как введение трийодированных контрастных препаратов, как правило, вызывало различные побочные реакции.

Из всего количества обследованных нами больных различные оперативные вмешательства на легких осуществлены у 45 (43,7$). У 13 больных произведена пульмонэктомия; у 6 - билобэктомия; у 9 - лобэктомия; у 12 - лобэктомия в сочетании с сегментэкто-мией; у I - лобэктомия и у 3 - сегментэктомия в сочетании с экстирпацией сегментарных бронхов по Э.А.Степанову; у I - сегментэктомия в сочетании с ;резекцией сегментарных бронхов по Э.А.Степанову.

У 3 (2,91$) больных наступал летальный исход от основной заболевания. Один больной с хроническим абсцессом правого легкого у?,:ер в первые сутки после нижней билобэктомии справа на

фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности (в анамнезе два-эды била выполнена эффективная ЭОБА), второй больной с двусторонними распространенными бронхоэктазами - от массивного легочного кровотечения (ЭОБА оказалась неэффективной) и третий больной с хроническим двусторонним деформирующим бронхитом -от прогрессирующей хронической легочно-сердечной недостаточности (в анамнезе четырежды выполнена эффективная гемостатичес-кая окклюзия бронхиальных и других системных артерий).

ВЫВОДЫ

1. Катетеризация и контрастное исследование легочных и бронхиальных артерий при пороках развития и хронических воспалительных заболеваниях легких позволяют выявить характерные особенности нарушения бронхиально-логочного кровообращения и могут бить исполъзозаны в дифференциальной диагностике, локализации легочной геморрагии, уточнении объема поранения и функционального состояния легких перед оперативным вмешательством.

2. При вроздешшх и приобретенных формах хронических наг-, ноительных заболеваний легких происходит редукция легочно-со-судистого русла и гиперплазия бронхиалыю-сосудистого русла с развитием патологического мегдртериального бронхиально-дегоч-ного шунтирования крови. Более глубокие изменения обеих сосудистых систем кровообращения наблюдаются при пороках развития.

3. Установлена корреляционная саязь менду бронхиальным кровотоком и воспалительным процессом в бронхиальном дереве: степень нарушения бронхиального кровообращения находится з прямой зависимости от степени воспаления слизистой оболочки бронхов.

4. У больных хроническими нагноителькыми заболеваниями легких со слабовыраг-енными бронхиально-легочными анастомозами пли с их отсутствием зафиксирована гипертвнзия и выявлено по-зишенне насыщешш крови кислородом в системе непарной вены, обуслозлонныо сбросом крови из бронхиальных артерии.

5. Объем, тактика и эффективность ЭОБА зависят от характера и степени нарушения бронхиального кровообращения. При выраженной гиперплазии бронхиалыю-сосудистого русла показана

одномоментная окклюзия всех артерий, принимающих участие в кр воснабжении патологической зоны. При незначительной гипер^а-зии бронхиалыгах артерий следует ограничиться периферическол окклюзией наиболее измененного сосуда. '

6. Непосредственный гемостатический эффект после ЗОБА до тигнут у 91,1$ больных. В отдаленные сроки (2-10 лет) после ЭОЕА у 41,2$ больных не наблюдалось рецидивов легочного крово течения, у 35,3$ больных уменьшились интенсивность и частота легочной геморрагии.

7. Контрастирование бронхиальных артерий новым неионным контрастшл препаратом "Омнипак" практически не вызывает побо ных реакций, которые обычно наблвдаются при применении традиционных трийодированных контрастных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прижизненной диагностики различных форм хронических приобретенных и врожденных заболеваний легких в комплекс диагностических мероприятий следует включать катетеризацию и ангиографию легочных и бронхиальных артерий.

2. Оценка степени нарушения бронхиально-дегочного кровообращения имеет значение для выработки тактики и объема эцдо-васкулярной окклюзии оосудов легких.

3. Для контрастирования бронхиальных и межреберных артерий целесообразно применять малотоксичные неионные контрастна вещества.

4. Диагностическая и лечебная катетеризация бронхиальнш и легочных артерий должна выполняться в специализированных пульмонологических учреждениях квалифицированными специалиста ми, имеющими опыт проведения внутрисердечных и ангиографичес-ких исследований.

Выражаю глубокую благодарность доктору медицинских наук, профессору Ю.Ф.Некласову за предоставленный клинический материал и научные консультации при выполнении настоящей работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEMS ДИССЕРТАЦИИ

1. Хамзин A.A., Семенов Г.В., Абишев Б.Х., Чернышева O.E. Стандартизация аигиопулъмонографического исследования больных врожденными пороками сердца с высокой легочной пшертензией // Тез. докл. П съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1988. - С.480-482.

2. Хамзабаев &.Х., Поцелуев Д.Д., Шуляк В.В., Абшев Б.Х. Эмболизация сосудов как этап и самостоятельный способ лечения// Тез. докл. IX Всесоюзного симпозиума (с участием иностранных специалистов) "Новые технологии в рентгенохирургии". - М., 1989. - С. 115.

3. Хамзабаев Е.Х., Поцелуев Д.Д., Абишев Б.Х., Назаров • А.Г. Эндоскопическая и эндоваскулярная диагностика и лечение легочных кровотечений // Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции "Актуальные, вопросы пульмонологии".-Алма-Ата, 1989. - С.86-88.

4. Поцелуев Д.Д., Абишев Б.Х., Ракишев Г.Б. Ангиографичес-кая диагностика и эндоваскулярная окклюзия при хронических неспецифических заболеваниях легких, осложненных кровотечением // Тез. докл. Республиканской конференции рентгенологов и радиологов. -Караганда, 1990. - С.29-31.

5. Хамзабаев S.X., Поцелуев Д.Д., Абишев Б.Х. Применение катетеризации бронхиальных артерий в диагностике и лечении легочных кровотечений /Дез. докл. I Всесоюзного конгресса по болозням органов дыхания. - Киев, 1990. - С.578.

6. Абишев Б.Х., Воронов С.А., Шуляк В.В., Ддолднбеков P.C. Диагностическая и лечебная катетеризация сосудов легких при хронических неспецифических заболеваниях легких //Материалы

ХП Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. - Л., 1990. - С.167.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕД1КШШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Усовершенствованная спираль для эндоваскулярной эмбо-лизации сосудов. Удостоверение .'& 32-89 от 20.04.89г. В соавт. с Д.Д.Поцелуевым.

2. Приспособление для изготовления металлической спирали. Удостоверение Я 33-89 от 20.04,89г. В соавт. о Д.Д.Поцелуевым,

И.Г.Колябердиным.

3. Модифицированная форма катетера для селективной катетеризации бронхиальных артерий. Удостоверение Л 49-90 от 3.10.90г В соавт. с Д.Д.Поцелуевым.

4. Способ введения калиброванных эмболов при эндоваскудяр-ной окклюзии сосудов. Удостоверение й 50-90 от 3.10.90г.

В соавт.с Д.Д.Поцелуевым.

Типография оперативной и 6плотно-бланочной продукции производственного объоаоне-ния полиграфических предприятий *,К1ТЛЛ" Государственного комитета Кдз. ССР по печати.

■18001С. г. Алма-Ата, ул. К. Маркса, 15/1

Тираж ЮО. Формат (50x84 Заказ 1660 ,

Подписано ц печать °Н. 06. 91