Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Патогенетические аспекты хирургического лечения внутрипеченочной блокады портального кровообращения у детей
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические аспекты хирургического лечения внутрипеченочной блокады портального кровообращения у детей
АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ
На правах рукописи
АЛИЕВ Махмуджан Муслимович
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ БЛОКАДЫ ПОРТАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ
(14.00.35 — Детская хирургия)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 1991
Работа выполнена в НИИ педиатрии АМН СССР и Ташкентском государственном медицинском институте.
Научные консультанты:
доктор медицинских наук А. Ф. Леонтьев,
доктор медицинских наук, профессор X. Я. Каримов.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов, доктор медицинских наук, профессор К. Н. Цацаниди. доктор медицинских наук, профессор П. Н. Александров.
Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей МЗ СССР.
Защита диссертации состоится « У. . » 1991 г.
в « /г? » час. на заседании специализированного совета
Д 001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР по адресу: Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрия АМН СССР.
Автореферат разослан « г^ ^" » . 1991 г.
Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук
Р. Н. Рылеева
: '"КГ?,-.
• • 1
- : ..¿л/! ОВЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
V..-/: I
Актуальность теш. 7спешное решение вопрооов лечения внутри-печеночной блокада портального кровообращения (ВПБПК), как и любой другой патологии, предполагает необходимость изучения характера, динамики и механизмов взаимоотношений патологических и компенсаторных реакций, как двух взаимосвязанных и внутренне противоречивых сторон болезни. Однако, в целом ряда случаев эти реакции изучаются вне их патогенетической связи и взаимообусловленности. Результаты таких исследований становятся предметом дискуссий и создают значительные трудности в выработке рекомендаций, удовлетворяющих потребности клинической практики.
Проблема оперативного лечения ВПБПК у детей связана не только с разнообразием причин, вызывающих блокаду внутриорганного кровообращения (циррозы печени, врожденный фиброз печени или фиброхолангиокистоэ, муковисцидоэ, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.), но и с риском массивного кровотечения и операционной летальности, продолжительностью и качеством выживания, и, наконец, зависит от собственной эволюции болезни печени (Г.А.Баиров с со-авт.,1970; Л.В.Чистова,1981; В.Г.Акопян,1982; А.Ф.Леонтьев,1983, Д.Алаязшь, М.0дъевр,1982).
Существующие оперативные вмешательства направлены, главным образом, на коррекцию портальной гипертензии или ликвидацию ее осложнений, и, как правило, мало влияют на сущность самого процесса (М. Д.Пациора, 1974; В.Г.Акопян,1982; О.В.Сумцев,1986; М.И. Лыткин с соь^т.,1988; К.ОЬп±аЫ е.а., 1985; С11.11оЬи;)озЬ1 е.а.1988). Лишь небольшая часть операций преследует цель усиления регенерации печени и улучшения внутрипеченочного кровообращения (А.Ш.Си-ыонишвили,1971; Б.П.Солопаев,1975,1980; тЖнарциссов с соавт., 1982). Многие из применяемых в широкой практике вмешательства
не только не в состоянии способствовать обратному развитию патологических изменений в печени и сопряженных системах или приостановить развитие процесса, но нередко сами служат причиной его дальнейшего прогрессирования (М.П.Павловский с соавт.,1986; А.М.Гранов с соавт.,1986; И.П.Журило,1989; С.П.Гогичашвшш,1990; J.Bienenstock е.а., 1967; K.Ito е.е., 1988; K.Hlckman, 1989).
Подавляющее большинство исследований, посвященных данной проблеме, проведены у взрослых пациентов. Невозможность слепого переноса опыта взрослых хирургов на детей диктуется не только особенностями растущего организма, но и наличием весомых аргументов как в пользу консервативной тактики, так и возможно более раннего радикального хирургического вмешательства.
Выбор метода операции при ВПБПК у детей затруднен в связи . с нерешенностью многих вопросов патогенеза заболевания. Несмотря на большое количество клинических и экспериментальных исследований, еще нет четких представлений об рсобенностях гепатопорталь-• ного кровообращения в зависимости от патологии прчени, длительности заболевания, возраста больного. Недостаточно изучены адаптационно-приспособительные механизмы центральной и регионарной гемодинамики в условиях развивавшейся портальной гилертензии и ее хирургической коррекции. Слабо освещены вопросы гепатолиеналь-ных взаимоотношений, о чем свидетельствует недостаточно обосно-■ ванное расширение показаний к спленэктомии - вмешательству, которое по определению D.Singer (1973) "может приводить к ранней ин-валидизации ребенка". Указанные обстоятельства усложняют выбор тактики лечения детей с ВПБПК и определяют актуальность проводимых исследований. . *■''.'■
Цель исследования. Изучить причины и механизмы формирования внутрипеченочной блокады портального кровообращения, ее роли в
прогрессировали заболеваний печени и поиск патогенетически обоснованных методов хирургического лечения этого синдрома у детей.
Задачи исследования:
1. обобщить и систематизировать современные представления
о причинах и механизме развития внутрипеченочной блокада портального кровообращения и путях ее компенсации;
2. выяснить роль и участие внутриорганных нарушений кровообращения в прогрессировании заболеваний печени;
3. изучить особенности внутрипеченочной блокада портального кровообращения при врожденных и приобретенных- формах болезней печени; •
4. оценить-эффективность декомпрессивных-и артериализирую-щих вмешательств, а также операций, направленных на подавление аутоиммунной агрессии при заболеваниях печени с иммунопатологи- • ческим компонентом;
5. разработать и внедрить в'клиническую практику патогенетически обоснованные метода хирургического лечения врожденных и .приобретенных форы внутрипеченочной блокады портального кровообращения у детей.
Научная новизна. На основании комплексного клинико-экспери-ментальыого исследования получены новые данные, свидетельствующие о большой роли ВПБПК в хронизации диффузного поражения печени. Установлено, что редукция органной микроциркуляции способствует програссированию заболевания печени, в основе которого лежат гипоксия й ишемия гепатоцитов.
Впервые выявлено замедление процессов регенерации в печени, обусловленное блокадой внутрипеченочной гемоциркуляции, которая способствует угнетению тканейого дыхания, нарушению мембран гепатоцитов', ингибированию и деградации основных ферментных комплек-
сов, ответственных за метаболические процессы в клетке. Установлено, что патологический процесс, начавшийся расстройством кисло-родозависимых энергопродуцируидих механизмов, завершается полной дискоорданацией энергетического гомеостага клетки. .
Предложена новая экспериментальная модель цирроза печени с портальной гипертензией, основанная на искусственной блокаде внутрипеченочного русла воротной вены сосудосклерозируюцим препаратом - тромбовар.
На основании изучения взаимозависимости двух афферентных систем кровоснабжения печени-впервые выделены три стадии компенсации нарушенного кровообращения органа. Выявлены закономерности саморегуляции порто-печеночного кровообращения на различных стадиях и уровне блокада внутрипеченочной гемодинамики. Показано, ■ что в компенсированной стадии ВПБПК эффективный печеночный кровоток обеспечивается по обеим афферентным системам кровоснабжения, в субкомпенсированной стадии - преимущественно за счет артериальной системы, декомленсированная стадия характеризуется значительным артёрио-венозным шунтированием крови на'уровне селезенки и напряжением системы, коллатерального кровообращения. При этом .развивается так называемый синдром "обкрадывания" печени артериальной кровью, ведущий к тяжелой ишемии органа.
• По результатам экспериментальных и клинических исследований обоснована целесообразность органосохраняющих операций на селезенке при ВПБПК, сопровождающейся не только сдленомегалией и ги-перспленизмом, но и иммунопатологическим процессом.- Для больных, которым показано проведение порто-системного шунтирования, предложены новые критерии оценки степени операционного риска и эффективности хирургического вмешательства, основанные на гемодинамических и функциональных параметрах печени. ;
Сочетание декомпрессии портальной системы и артериализирую-;юс операций показали возможность оптимальной коррекции расстройств ¡нутрипеченочной гемодинамики и патогенетическую оправданность >тих вмешательств у детей с ВПБПК.'
Практическая ценность. Большое практическое значение имеет !нявленнвя зависимость между уровнем ВПБПК и степенью компенсации >ффективного (синусоидального) печеночного кровотока, которая юзволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору метода I тактики лечения больных о пре- и постсинусоидальным блоком.
Установлено, что важным условием в выборе метода оперативной коррекции ВПБШ должны стать стойкая декомпрессия портальной зистемы и сохранность эффективного синусоидального кровотока печени.
Снижение операционного риска и повышение эффективности хирургического вмешательства у детей находятся "в прямой зависимости от стадии компенсации внутрипеченочного кровообращения и наиболее
ООчуг
точно могут быть установлены с помощью радиоизотопных (Тс -коллоид) и Дошлер-оонографических методов исследования..
Установлено, что артериализируюций эффект спленэктомии является кратковременным и в ближайшем послеоперационном периоде возникает больше функциональных и инфекционных осложнений, чем при сохранении селезенки, что делает предпочтительным выбор органо-сохрашвдей тактики в лечении детей с ВПЕШк
Патогенетически оправданными и аффективными при лечении ВПБШ у детей являются следувдие методы портальной хирургии: кава- и илеакомезентериальные анастомозы при фиброходангиокисто-зе, локальная декомпрессия портальной системы в сочетании с де-нервапдей печеночной артерии - при активном циррозе печени с портальной гипертензией.
Рост частоты послеоперационных осложнений у больных о запущенными формами заболеваний печени позволяет рекомендовать радикальные вмешательства (сосудощунгирующие) в более ранние сроки, в компенсированной и субкомпенсированной стадиях ВПБПК, что зна-, чительно улучшает результаты лечения.
Обратная зависимость между уровнем ишокоагуляции в периферической крови и активацией процессов адгезии и агрегации тромбоцитов порто-венозной крови, обнаруженная нами в эксперимента, должна учитываться при использовании гамостатическкх средств в лечении геморрагического синдрома у детей с ВЩШК.
Внедрение -результатов работы в гпзактяку. Метода обследования и принципы оперативного лечения детей с ВПБПК внедрены в отделении плановой хирургии и гематологическом отделении с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии AME СССР, республиканской детской клинической больнице Минздрава РСФСР, клинике детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института, . республиканской клинической больнице № I Минздрава УзССР, отделе моделирования и экспериментальной терапии ЦНИЛ ТаиГОСМИ. ■
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов на кафедрах детской хирургии Ташкентского; педиатрического медицинского института и 2-го Ташкентского государственного медицинского института, а также в программу подготовки врачей-стажеров, клинических ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии АМН СССР..
По материалам диссертации получено положительное решение ВНИИГПЭ на изобретение "Способ моделирования постнекротического цирроза печени" № 4764168/30-14 от 02.08.90 г. :
Основные положения Диссертации обсуждены на 1У Всесовзном съезде гастроэнтерологов• (Ленинград,1990), Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии (Москва,1990), I научно-
практической конференции детских хирургов Узбекистана (Ташкент, 1990), заседании научного общества детоних хирургов Узбекистана (Ташкент, 1990).
Разработанную тактику хирургической коррекции ВПБПК у детей, метода исследования и критерии оценки эффективности вмешательства рекомендуется внедрить в практику детски: хирургических клиник, занимающихся проблемами гепатологии и портальной гипертензии.
Объем и структура диссертации.■Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 355 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы и III рисунков. .Список литературы включает 305 отечественных и 242 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ даССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования В основу -работы положены результаты клинико-эксперименталь-ных исследований. Эксперименты выполнены на 443 белых крысах самцах смешанной популяции о массой тела 160-200 г и. 39 беспородных собаках обоего пола, 6-18 месячного возраста с массой тела 7-21 кг. Клинические наблюдения включали комплексное обследование 224 детей с врожденными и приобретенными формами ВПБПК в возрасте от 3 до 15 лет, и результаты 204 оперативных вмешательств (из них 8 повторах), выполненных у 196 больных.
¿кспер2мадхадьаы9 исследования проведены в центральной научно-исследовательской лаборатории (рук .-проф. Ы Д. Ходжиб еков) Ташкентского государственного медицинского института (ректор - проф. Т.А. Даминов). В соответствии с задачами исследования воспроизводились два типа моделей цирроза печени: I - протекающей на фоне белковой дистрофии, вызванной внутрийрюпшнным введением гепато-
токсичного вещества гелиотржн в дозе 80 мг/кг м.т. (102 крыса и 7 собак) (Т.Г.Манкус,1976; Х.Я.Каримов,1979); 2 - сочетаниям введением гелиотрина (80 мг/кг м.т.) и сосудосклерозирушцего препарата тромбовар (1-2 мг/кг м.т.), инъедашруемого во внутрипече-ночное русло воротной вены (М.М.Алиев с соавт., 1990).
Оперативные вмешательства производились после морфологической верификации модели цирроза печени. На крысах были изучены результаты спленэктомии (2 серия) и. органосохраняющих операций с резекцией 1/3 (3 серия), У2 (4 серия) и 2/3 (5 серия) массы селезенки. На собаках проведены три серии оштор: с изолированной денервацией печеночной артории (7 серия)., наложение кавамезенте-риального анастомоза по типу "бок в бок" в сочетании с денервацией печеночной артерии (8 серия) и перевязкой селезеночной артерии (9 серия). Группу сравнения составили "ложнооперированные" животные (I и 6 серии), которым производилась только лапаротомия.
Метбды исследован . включали'изучение показателей углеводного, жиро-днлидного и белкового обменов в сыворотке крови и ткани печени. Б митохондриальной фракции, печени изучали интенсивность дыхания и окислительного фосфоршшрова-ний, активность АТФ-азы, сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и цитохром-оксидазы (ЦХО, а тате перекисное окисление лшгадов (ПОЛ). Измерение фракционного печеночното провотока (ФПК) проводилось радио-
Tqo
изотопным методом с помощью коллоидного золота Au в дозе I мккюри/кг м.т. животного. Для выявления поглотительной способности клеток ретикулогистиоцитарной системы (PFC) и степени наруие-ния проницаемости микрососудов измеряли радиоактивность навесок печени, селезенки и почек, функциональное состояние полигональных клеток печени и системы желчевыделения изучали с помощью бенгальской розовой, меченной-I. Микрогемоциркуляцию в печени
• ♦
изучаы методом прижизненной лкминисцентной биомикроскошш с использованием контактных объективов. Микроциркуляторное русло печени визуализировали методом наливки сооудов органа краской "парикекая синь". Кислородное насыщение ткани печени измеряли полярографическим методом с использованием платиновых электродов. Агрегационную активность тромбоцитов портальной и периферической крови исследовали на лазерном агрегометре AOL - 47НС (США). Общеморфологическую и ультраструктурную картину печени изучали общепринятыми методами.
Клинические наблюдения проведены в отделении плановой хирургии (рук. -" проф. А.И.Ленюшкин), отделении гематологии о гастроэнтерологической группой (рук. - проф. И.В.Кошель, рук. гаотроэнтер. группы - д.м.н. Л.В.Чистова) НИИ педиатрии АМН СССР (директор - акад. АМН СССР, проф. М.Я.Студе-никин), клинике детской хирургии (зав. - проф. Э.М.Ходиев) Ташкентского педиатрического медицинского института (ректор - проф. А.С.Сулайманов). Анализируемый материал охватывает период с 1975 по 1990 гг. Наблюдения осуществлялись в двух клинических группах: I) врожденный фиброз печени или фиброхолангиокистоз (ФХК) без и со вторичным циррозом печени, и 2) активный цирроз печени (АЦП) посла перенесенного вирусного гепатита. Распределение больных по возрасту и полу в клинических группах приведено в таблице I. Диагноз верифицировался морфологически, изучением 185 операционных и III пункционных биоптатов печени. Длительность заболевания к моменту выявления первых признаков ВПБПК и установления диагноза у 89,Ъ% детей была свыше'3 лет. Из числа больных циррозом печени в 84,случаев имелись данные, указывающие на перенесенный вирусный гепатит, наличие тесного контакта с больным вирусным-гепатитом, что свидетельствовало о ведущей роли
Таблица I
Распределение больных с внутрипеченочной блокадой портального кровообращения по возрасту и салу в клинических группах
Клинические ! Возраст больных в годах 1Маль-!Девоч-! груш.. '13-7! 8-12 ! 13-15 !чики I ки I Всего
I. Фиброхолан- ГИОКЕСТОЗ 19 18 15 33 19 52
- без цирроза 16 7 14 9 23
- с вторичным циррозом печени 3 II 15 19 10 29
2. Активный цирроз печени 28 80 65 100 72 172
- начальный 13 28 . 14 31 23 54
- сформированный 15. - 48 46 64 45 109
- терминальный 4 ,• 5 6 4 9
ИТОГО: 47 98 60\ 133 91 224
вирусного начала в этиологической структуре цирроза печени у детей. При исследовании крови больных радиоиммунным методом НВ^ выявлен в 96,4$ наблюдений.
Предоперационная подготовка больных включала комплекс терапевтических мероприятий, направленных на снижение активности ци-толитического процесса, коррекцию цитопенического синдрома, нормализации гипо— и диспротеинемии, подавление активности аутоиммунной агрессии, уменьшение холесгаза и коррекцию функциональных нарушений сопряженных органов пищеварительной системы. Оперативные вмешательства производились под нейролептаналгезией и кета-миновым наркозом с управляемой вентиляцией легких. Операционную кровопотерю замещали гемодаллкщионянм методом в объеме 150-200$
от ¿рп-щолагаемой величшп" кровопотоки Для этой цэли использовали взваоь эритроцитов донора или цельную кровь, коллоидные (рео-полиглюкин; .полиглюкин, раствор альбумина) и кристалоидные (ди-соль, трисоль, растворы глюкозы и др.) растворы. Гормонозависнмым больным операция производилась под кортикоотероидной защитой. В таблице 2 приведены виды оперативных вмешательств, выполненные в анализируемых группах. *
В ближайшем послеоперационном периоде, наряду о инфузионной и заместительной терапией в объеме физиологических потребностей ребенка, проводилась гепариназация под контролем гемостаза. В последующем больные продолжали получать комплексную терапию, начатую в предоперационном периоде. Обследование детей проводили в динамике: до операции, во время операции, после вмешательства - по прошествии катаболического периода (14-15 суток) и в катам-неэе до года (3-12 мео.) и более года (1-5 лет).
Методы .исследования, включали комплекс общепринятых диагноотичеоких тестов, отражающих выраженность гиперспленизма, геморрагического, синдрома, функциональное состояние почек и наличие основных синдромов поражения печени: цитоли-га, мезенхимально-воспалительной реакции, холесгаза, нарушение бвлково-оиктетичеокой и дезинтоксикационной функции печени. В число обязательных рутинных исследований входили также эхография печени, селезенки, поджелудочной железы и почек, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и морфологическое исследование биоптатов. Наряду с общепринятыми методами обследования больных проведен ряд специальных -исследований, включавших:
- инструментальные и рентгенологические метода: фиброэзо-фагогпстроскопия, пункционная и операционная биопсия печени, спленопоргография, целиакография, мезентерикопортография;
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств, выполненные в
клинических группах /пп - количество повторных операций/
I Ф X К I Активный цирроз печени ! всего
вмешательств !без ЦП !о ЦП ! нйчаль-! сформи-! тар®- !
I I ! ный !рованный нальный!
Паллиативные
операции 9 II 35 • 64 3 122
I.спленэктомия 6 5 ' 19 55 I 86
2.СШЮНЭКТ0МИЯ
в сочетании с:
краевой резек-
цией печени и
ее оментизацией I I 16 4 2 24
гастротомией и
прошиванием 2й 3П
вен желудка — I. — —
наружной де- -
васкуляриза- I
цией желудка I. - — — —
3. Гастратомия с \
прошиванием вен \ 2й Зпп
желудка — I — —
4. Наружная де-
васкуляризация 1п тП оПП
желудка I — I — 3
5.Оменторенопексия - 2 - - 2
Радикальные 12 16 35 74
■операции: 9 2
I.CPA "бок в бок" •4 3 I 2 I II
2.-CPA в сочетании с : 2Ш 28пп
- спленэктомией I 4 20 I
- денервацией пече- 4 5 9
ночной артерии — —*
3. Спленэктомия в
сочетании с:
- КМА _ ,2 — - I - з :
- умбиликокавальным тП ' * тп
анастомозом I . • — — ' — —' 1
- спленокавальным
анастомозом —. — _ - I I
4. :-:,!Л 2 5 — - 4 — II
5. ШЛ - 4 : 4 - 2 Г" ' 10
— ГкЛ 196 ■
- 13 -
- электрофизиологические и функциональные метода: интегральная реография тела по М.И.Ткценко (1973), реогепатография, Допцпер-флуометрия сосудов гапатолйенальной зоны, гепатосцинти-
графия с помощью препарата Тс^2м-коллоид, гепатохалесцинтитрафия 99м
с использованием Тс -ЖЕА;
- биохимические и иммунологические методы: резорбция и экскреция Д-ксилозы, объем циркулирующей крови с помощью индикатора Т-1824, абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов и их тео-филлинчувствительные субпопуляции (условно супрессоры), подсчитанные в тесте спонтанного розеткообразования (Е-РОК и ТФЧ-Е-РОК), число В-лимфоцитов (ЕА.С-Р0К) л иммуноглобулинов сыворотки крови ( а, А, М)., отражающих функциональную активность В-клеток, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), функциональное состояние нейтрофилов с помощью теста восстановления нитросинего тетразо-лия (НСТ-тест), нейтрофильный фагоцитоз по методу Нестеренко В.Г.
. (1982). .
Всего проведено 4232 специальных исследования по 18 параметрам, отражающим состояние центральной и портопеченочной гемодинамики, функциональное состояние гепатоцитов и клеток ретикуло-гистиоцитарной системы, биохимический и иммунный статус организма.
Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики и по программе, предложенной Е.М.Юрах с соавт.(19Ь5), на микрокалькуляторе "Электроника МК-52". .
.. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Экспериментальные исследования . Изучение монофункциональных, циркуляторных и метаболических . сдвигов при токсическом поражении печени позволило проследить стадийность течения патологического процесса, ведущего к формированию цирроза печени. '
- 14 - ■
Результаты исследований показали, что через сутки после введения гелиотрина (50 мг/кг) имеют место выраженные циркуля-торные расстройства, проявляющиеся в расширении и кровенаполнении сосудов, набухании эндотелия периваскулярных лимфогистиоцй-тарных инфильтратов, отеке отромы. Электронно-микроскопически характерен везикулярный вид ткани печени с появлением мелких везикул и вакуолей, содержащих серое, средней электронной плотности вещеотва. Прижизненная биомикроскопия капиллярного кровообращения печени свидетельствовала о замедлении скорости кровотока в расширенных синусоидах, местами отмечался стаз крови. На отдельных учаотках, расположенных вокруг печеночных венул уменьшилось число функционирующих капилляров.
На 6 сутки опыта, перед введением второй дозы гелиотрина . (30 мг/кг) развивалась картина острого токсического гепатита. Нарастали циркуляторныа расстройства, отмечался разрыв ткрооо-судов и кровоизлияния в 'строму, появлялись массивные лимфогис-тиоцитарные инфильтраты. Наблюдалось нарушение балочного строения отдельных долек, дистрофические изменения в гепатоцитах в виде зернистого перерождения. Несколько уменьшался диаметр собирательных венул, что способствовало раскрытию просвета части не-функционирутацих синусоидов. Однако скорость кровотока ещё более замедлялась. Появалиоь эритроцитарные столбики, которые еще дезагрегировались самостоятельно. . '
На 2-4 неделе наблюдения отмечалась максимальная мобилизация адаптационных механизмов органной микроциркуляции. Расширялись терминальные приносящие сосуды, синусоиды и собирательные венулы, увеличивалось число активно функционирующих капилляров. Стабилизировался фракционный печеночный кровоток (рис Л "контроль" В последующем, если не вводилась повторная доза гелиотрина, от-
__- 15 -
РИС.1. МОРЕ (МЕТРИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ -----
БНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ГЮОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЩШК
СИНУСОИДОВ
0 СЕПТАЛЬНОЙ ВЕНЫ
0 ЦЕНТРАЛЬНО! ВЕНЫ
ПЛОТНОСТЬ КАПИЛЛЯРОВ . ПЕРИФЕРИИ
ПЛОТНОСТЬ • КАПИЛЛЯРОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ' ЧАСТ.'' ДОЛЬКИ
ПЕЧЕНИ
/ КОНТРШП/
* СЕЛЕЗЕНКИ
0 СИНУСОИДОВ
0 СЕПТАШОЙ ВЕНЫ .
0
ПЛОТНОСТЬ : КАПИЛЛЯРОВ ПЕРМЬ ЛИ
_ _ _ ЧЕРЕЗ 2-4 НЕДШ ПОСЛЕ ЗАТРАВКИ
ЧЕРЕЗ 6-8 НЕДЕЛЬ
-- ЧЕРЕЗ 12-15 НЕДШ}
* - Р<0,05 **- Р< 0,001
мечалась заметная тенденция к обратному развитию процесса.
В опытной группе животных уже через 2 недели после введения тромбовара отмечалось значительное сокращение плотности капилляров как в центральной части, так и периферии дольки (рис.1 "опыт"). Увеличение диаметра сохранившихся синусоидов не компенсировало фракционный печеночный кровоток. Резко снижалась поглотительная способность ретикулогистиоцитарных клеток печени, что компенсировалось активацией РГС селезенки. С прохождением времени эти изменения прогрессировали.
Хорошо выраженная зависимость ыеаду агрегационной активностью тромбоцитов, их адгезией и уровнем портального давления свидетельствовала о существенной роли реологических изменений пор-товенозной крови в редукции внутрипаченочного кровотока (рис.2). Прижизненная биоыикроскопия печени при отравлении животных гелио-трином в сочетании с внутрипортальным введением микродоз тромбовара показала, что адгезированные на эндотелий тромбоциты и образовавшие, даже средней величины, зритроцитарные агрегаты могут легко перекрыть просвет синусоида, вызывая его блокаду. Такие тромбозы часто выявлялись вокруг центральной вены и распространялись радиально.
Изучение окислительно-восстановительных процессов в печеночной клетке свидетельствовало о значительном угнетении тканевого дыхания и низкоэнергетических сдвигах в митохондриях гепатоцитов, наметившиеся уже в начальные сроки блокада печеночной микроциркуляции (рис.3 "опыт"), в то время как в контрольной группе выраженная гипоксия и нарушение энергопродуцирующей функции гепатоцитов проявлялись в более поздние сроки наблюдения (рис.3 "контроль"). При этом совершенно четко прослеживалось значительное увеличение времени фосфоршшрования и А'ГФ-азной активности, по
Рис.2 Зависимость между адгезией тромбоцитов и величиной портального давления у собак с экспериментальным циррозом печени '
Адгезия тромбоцитов
50-4-50
Портальное
давление
(кПа)
12-15 (Сроки исследо-недель вания)
'Портальная кровь; Ь— :—Л Периферическая кровь;
Портальное давление.
сравнению с данными опытной группы, что мы связывали с запаздыванием артериальной компенсации кровоснабжения печени при затяжном течении процесса. .
Результаты исследования липидной пероксидации и состояния антиоксидантной защиты при токсическом поражении печени внявши следующую закономерность. Увеличение вторичных: продуктов ПОЛ -малонового деальдегида (МДА), диеновых конъюгатов и кетонов
* _ Шчыа • * - Г <0,05
«е- р<о.а
Т-Юоф.
гис.з. ОКК1ЛШ!0-1ШЯА)1шшыш прсщсо! ъ гаитсцкш
при экспдамштлшоН > впбпк___
/^2* иадоиишю» шрхин» ииорш» I пищ пеки: ПО- ппохроиоиима; !-}»♦■- «рым {«{аршрэаиид; ДС - юниш! коотрож!; Уг, Т^ 1( -схороо» дшиии матохоюз»! I ыотвЛоддчв ^и ооетомша. стйетрат охдоикш I иуишат ¡штрдя/.
В - КО,« м - р«0.01
■ЗС'ЯЗ-Ш _ _ - ' \
сел -
БШЖ
всиочнля
ГЖК0ХН1 ' шш
шшь
гш0ги1
ашт
гае.4. итваипвааа ж «швдаашш изтщщ при ЭКШРИМШШЫКЙ ЕШХ
СРОКИ исйвдшшЯ!----ч&т г - < щш,—, — щрю « - в ниш
' через 12 - 15 ныш пош затрши
сопровождалось значительным снижением активности одного из ведущих факторов антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы (СОД) (рис.4 "контроль"). Изменения эти регрессировали по мере формирования хронического гепатита. Характерным для животных опытной группы с искусственной редукцией портального кровообращения былг прогрессирующее во времени накопление субстрата ПСШ на фоне значительного снижения уровня митохондриального белка и ингибироэа-ния СОД (рис.4 "опыт"). Это свидетельствовало о развитии несоответствия между интенсивностью синтеза субстрата ПОЛ и его деградацией, следствием чего является нарушение проницаемости мембран гепатоцитов, ингибирование и деградация основных ферментных комплексов, ответственных за метаболические процессы.
Уменьшение содержания гликогена, увеличение концентрации молочной и пировиноградной кислот, а также активности лактатдегид-рогеназы (ЛДГ) свидетельствовало о снижении участия токсически: пораженной печени в метаболизме углеводов (рис.4 "контроль"). Блокада кровеносного русла органа существенно усугубляла эти нарушения и способствовала быстрому истощению запасов гликогена в ткани печени (рис.4 "опыт"). Печеночная клетка, наряду с блокированием энергопродуцирующих механизмов митохондрий, оказывалась в условиях выраженного дефицита энергии, обусловленного угнетением гликолитического пути его восполнения. Наблюдалось напряжение лшшдных механизмов компенсации энергетики клетки, которые при редукции эффективного печеночного кровотока.так же быстро истощались с накоплением свободных жирных кислот (СЖ), прггеодвдгх к жировой инфильтрации печени.
При морфологическом исследовании печени.после блокада внутри-печеночного кровотока, даже на 6-Й неделях наблюдения, не обнаруживались признаки активной регенерации гепатоцитов, в то время •
_ 20 _
как в контрольной группе животных (токсический гепатит беэ блокады кровотока) регенерация отмечалась уже со второй недели
заболевания. Обширные поля с полной деструкцией печеночной паренхимы замещались соединительной тканью с отшнуровыванием ложных долек на 2 неделе опыта. Терминальные приносящие сосуды и синусоиды становились извилистыми, с неровными краями, отмечалось беспорядочное расположение суженных и расширенных участков. Обращало на себя внимание отсутствие в этой стадии процесса приносящих сосудов непосредственно вливающихся в печеночную и собирательную венулы. Это позволило высказать сомнение о наличии внутрипеченочного портокавального шунтирования в начальной стадии формирования цирроза печени.
Таким образом, изучение морфо-функциональных изменений при токсическом поражении пе-чени в сочетании с искусственной блокадой внутрипеченочного кровообращения, их циркуляторные и
метаболические характеристики позволили заключить, что адапта-
\
ционные механизмы печеночной клетки находятся в прямой зависимости от их эффективного гемоциркуляторного обеспечения. Нарушение обменной ситуации на уровне гепатоцитов, обусловленное недостаточностью как доставки энергетических субстратов, так и дренажа продуктов метаболизма, способствует с одной стороны, истощению запасов и угнетению синтетических процессов, с другой - накоплению токсических продуктов межуточного обмена и активации аутолитических ферментов. Патологический процесс, начавшийся расстройством кислородозависимых энергопродуцирующих механизмов, завершается полной дискоординацией энергетического гомеостаза клетки. . •
Анализ полученных данных позволил выделить три наиболее важных направления, изучение которых могло бы, на наш взгляд,
помочь в определении патогенетически оправданных методов
оперативного лечения-синдрома ВПБПК. Это: а) предотвращение или устранение портального застоя крови; б) ликвидация или уменьшение реологических нарушений порто-венозной крови; в) восстановление кислородного режима и эффективного капиллярного кровотока в печени. Все три направления преследуют единую цель - улучшение обменной ситуации на уровне печеночной клетки посредством оживления внутриорганной гемоциркуляции.
До настоящего времени наиболее'распространенной в педиатрической практике операцией при ВПБПК остается спленэктомия, которая как полагают улучшает печеночное кровообращение, ликвидирует явления гиперспленизма и подавляет аутоиммунную агрессию. Однако в последние годы все чаще появляются оообщения о нестойкости положительного эффекта этой операции и возможности развития "постспленэктомического синдрома".
Изучение ближайших и отдаленных результатов спленэктомии при экспериментальном циррозе печени показало высокую ее трав-матичность и сравнительно низкую выживаемость животных после .этой операции. Прогрессирующее нарастание летальности, по мере углубления цирротической трансформации свидетельствовало о необходимости выбора более щадящей тактики хирургического вмешательства и пересмотра традиционных представлений об эффективности сш:ен8ктомии в сформированной и терминальной стадиях заболевания. Как показали результаты морфофункциональных исследований внутршеченочной гемоциркуляции после спленэктомии, выполненной в сформированной и терминальной стадиях цирроза печени,1 не отмечается оживления капиллярного кровотока в органе. Ни в одном из морфокетрических показателей сосудистого русла печени не наблюдалось достоверных положительных сдвигов, даже в начальной стадии заболевания (рис.5 "А"). Незначительная позитивная тен-
мотоость
КЙШИЯРОВ шийши даши
- 22 -
,синусоидов ,Б.
плотность
.капилляров центра даши *
пв. 5. резиьтш сшншхшии и оршосохшяши! швдвдз iia сшзнк8 при э1(с11шшнтш1!0и цнтооз шш
лта-т ;
,1 tooî.
f -г<0,05
, состояние до операции! - - —> сщдактася;
— • —тшшм 1/3 млсси сыезвки; I »мрезиош 1/3 iuccu ошааий!
—.резгида глз «accu сьшшая.
« -»* -
p<c,oj
р<о,а
рис.6, гезшшы портосисгашоп) юшивлиия и ашлшзшт пиво
лги зксшгашгшьяси шггозг ииви состояла до оперши;
:_ — _-« »одхровашш дымршш oewBOWÄ »pr»p2«;
,__ _ цшшезбПврип»»! »MCtOMO» BtJWMMS CUHIKOOI «pripu:
, ишшлцииш! ШС1М11 ♦ »MiW" И«""1
T-uaxo. - ишшшо! вршл микхиикм в«ютоеко» po*o»ot 1 ijy2 - врамя bmjbkbmukm íhtukmI powiot 1
- 23 -
денция, которая проявлялась в изменении кислородного режима печени при начальном циррозе сменялась выраженной гипоксией органа после операции, произведенной в сформированной и терминальной стадиях заболевания. Это свидетельствовало о кратковременном артериализирующем эффекте спленэктомии, который прослеживался только при начальном циррозе печени. Спленэктомия, выполненная в сформированной стадии процесса, не купировала, а в ряде случаев усугубляла нарушения функционального состояния важнейших органелл гепатоцитов, что сопровождалось низкоэнерге-тичеоким сдвигом, сниаениемэнергетической ценности дыхания и эффективности фосфорилирования (рио.5 "Б").
Результаты органосохранягацих операций на селезенке (резекция 1/3, 1/2, 2/3 массы органа) показали, что наиболее оптимальным является сохранение 1/2 массы органа. Положительные изменения характеризовались не только улучшением микроциркуляции в печени и активации купферовоких клеток (рис.5 "А"), но и стабилизацией процессов дыхания и окислительного фосфорилирования органелл гепатоцитов (рио.5 "Б"). Очевидно, сохранение клеточной массы оэлезенки у животных оказывает регулирующее влияние на. функциональное состояние гепатоцитов и способствует пролиферации капиллярной сети печеночной дольки.
Изучонив результатов денервации печеночной артерии и декомпрессии портальной системы путем наложения кавамезентериаль-ного анастомоза, выполненные у собак в сформированной стадии экспериментального цирроза печени, свидетельствовало о целесообразности с четания этих вмешательств. Так, после изолированной денернации печеночной артерии наблюдалось кратковременное', улучшение внутрипеченочной гемодинамики и функции печеночных клеток. С прохождением времени (4-8 мес.) отмечалась регрессия
позитивных сдвигов (рис.6 "___"). Эффективная артериализация
печени и восстановление функциональных параметров ее наступало . при сочетании денервации печеночной артерии с кавамезентераль-ным шунтированием, что, по-видимому, связано с ликвидацией внут-рипеченочного "гидравлического затвора" и уменьшением циркулятор-
ного сопротивления в системе печеночной артерии (рис.6 "_"),
Стойкий положительный эффект этой операции проявлялся в улучшении реологических свойств порто-венозной крови, повышении захвата купферовскими клетками радиоколлоида, сокращения времени на-
131
копления и полувыведения бенгальской розовой,, меченной I . Морфологически уменьшался отек паренхимы печени, нарастала пролиферация желчных протоков.
Кавамезентериальное шунтирование в сочетании с перевязкой селезеночной артерии значительно сокращало объем портального кровообращения. В этих условиях артериальная компенсация кровоснабжения" печени оказывалась недостаточной, что проявлялось в
\
снижении фракционного печеночного кровотока (27,5+6,7$, при норне - 54,2+ Ъ,1%) и захвата радаоколлоида (Аи198) купферовскими клетками. Адгезивность тромбоцитов портовенозной крови оставалась высокой (рис.6 " о "). что, на наш взгляд, послужило причиной тромбоза шунта у двух собак. Вместе с тем, следует отметить заметное улучшение поглотительно-выделительной функции гепатоцитов и увеличение агрегационной активности тромбоцитов периферической крови.
Таким образом, методом выбора при экспериментальном циррозе печени, по нашему мнению,следует признать.декомпрессию портальной системы в сочетании с денервацией печеночной"артерии. Положительный эффект вмешательства обусловлен, именно сочетанием отих операций, которые улучшают обмешфо ситуацию на уровне
гопатоцитов. Это ведет к актюзации сохранившихся ретикулогистио-цитарных клеток печени, улучшению поглотительно-выделительной функция полигональных клеток и пролиферации желчных протоков. Народу с этим, опасность делортализации печени при кавамеэеяте-риальном шунтировании и сравнительно низкий уровень кровенаполнения печени ( печени) народили на мысль о целесообразности сочетания артериализирующей операции с ограниченной, локальной декомпрессией портальной систему. ,
Клинические наблюдения. Изучение морфологических и ангиографических характеристик ВПБПК у детей с врожденными и приобретенными заболеваниями печени свидетельствовало, что доя практических целей важно различать расстройства порто-печеночного кровообращения в зависимости от уровня блокада относительно отусоидов печени. Это связано с тем, что повреждение печеночных клэ/ок, как явствует из материалов экспериментальных исследований, обусловлено сосудистой перестройкой, которая наступала в связи нарушением кровотока именно в синусоидах печеночных долек.
Сопоставление результатов ангиографических исследований бассейна воротной вены у больных с морфологической картиной врожденного фиброза печени без признаков цирроза и с формированием вторичного цирроза печени, свидетельствовало о динамизме анатомических изменений сосудистого русла органа. Ка спленопорго-и мезентерикопортограммах больных без морфологических признаков цирротической трансформации выявлялась характерная рентгенологическая картина: сужение основного ствола воротной вены и ое внутрипеченочэдх ветвей; относительно большая сохранность ангио-архитектоники правой доли печени, где прослеживались виутрипече-ночные разветвления воротной вены до 4-5 порядка в проекции 5,
6,7 сегментов;, заметное обеднение сооудистого русла сешентов левой доли печени. На целиакограммах обнаруживалось расширение общей и собственно печеночной артерий, на фоне суженных и дефо] мированных сегментарных ветвей. Паренхиматозная фаза характеризовалась пятнистым заполнением контраста по периферии печени и некоторой насыщенностью его на проекции 4, 5, 8 сешентов орга!
При развитии вторичного цирроза печени прослеживалось значительное расширение воротной вены. Сегментарные ветви большей частью были сужены с отдельными участками расширения, примыкающими к бессосудистым зонам. Артериальный рисунок печени также значительно обеднен, напоминал "обгоревшее дерево" с обрублеши ми ветвями. Обнаруживались значительные бессосудистые зоны в проекциях 2, 5, 7 и ? сегментов органа. В паренхиматозной фазе контрастирования печени отмечалась выраженная пятнистость о мае сивными участками просветления (менее контрастированию).
Изучение ангиоархитектоники печени при разных стадиях вирусного цирроза печени (ВЦП) показало особое диагностическое значение распределения венозного кровотока внутри органа. Для начальной стадии ВЦП было характерным значительное расширение магистральных стволов портальной системы на фоне обедненных и дезорганизованных, внутрипеченочных разветвлений воротноЦ вены, Отсутствовали гепатопетальные коллатерали. Печеночная артерия в этой стадии болезни чаще была сужена, архитектура внутрипече-ночной артериальной сети дезорганизована со значительным обеднением сегментарных ветвей. В паренхиматозной фазе изображение печени выглядело гетерогенным, псевдоопухолевого характера, с округленными узловыми затемнениями разного размера, способными отклонять ветви воротной вены.
■ В сформированной стадии ВЦП обнаруживались выраженные
внепэченочные проявления портальной гилертенэии в виде расширения воротной, селезеночной и верхнемезантериальноЗ вен. Извитая ееле-зеиочная вена обретала самые причудливые формы, вплоть до спиралевидной. Характерным признаком было шунтирование крови в пищевод-но-желудочное сплетение преимущественно (47 из 62 наблюдений) иг селезеночно1'о бассейна. Заметное обеднение внутрипеченочной сосудистой сети, особенно 4, 5, 6 сегментов органа, проявлялось ко только на лортограммах, но и при контрастировании артериальной сети печени. Паренхиматозная фаза контрастирования отличалась пятнистостью с узловыми затемнениями, преимущественно над проекцией 3, 7, 8 сегментов, или сочеталась с псевдолакунарными, менее плотными затемнениями.
Терминальная стадия ВЦП характеризовалась нарушением коят ~ растирования на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Редко прослеживались сегментарные ветви, чаще - "обрубки" яа уровне их бифуркаций. Воротная вена и ее притоки расширены с массивным коллатеральным сбросом крови. На целиакограмме стмеча-лось сужение печеночной и расширение селезеночной артерии, послед- ¡: няя чаще была извитой. Артериальный рисунок печени представлялся отдельными суженными, извитыми ветвями, преимущественно 2 и 3 порядка, Паренхиматозная фаза свидетельствовала о значительном сокращении размеров печени и ее капиллярного русла. Характерным было сочетание отдельных узловых затемнений над проекцией 5 и £ сегментов с псевдолакунарными, меньшей интенсивности затемнения-' ми по периферии долей печени.
Изучение гемодинамических проявлений ВШЖ у детей позволяло выделить три стадии компенсация нарушенного кровообращения печени. В основу их положена взаимозависимость двух афферентных систем кровоснабжения печени. Такое определение представлялось
нам более оправданным ввиду того, что оно учитывает механизмы нарушения и компенсации не только порто-венозного кровообращения печени, но и артериального притока крови, а также их взаимодействую в условиях прогрессирующей блокады внутрипеченочной гемоцир-куляции.
Результаты проведенных нами исследований показали, что у больных <'.Х:С боз цирроза пульсовой индекс по печеночной артерии (Ik.п.а.) гнижен, в то время как по селезеночной (Пи.с.а.) - выше нормальных, значений (рис.7 С-ХК "___"). С формированием вторичного цирроза печени эхот показатель по печеночной артерии уменьшался почти в два раза, а по селезеночной - продолжал расти (рис. 7 <Ж "__"). При этом средняя скорость кровотока по селезеночной артерии у больных вторичным циррозом снижалась на 485? (]><0,01), а по печеночной артерии - лишь на 14,3$ (р<0,1). Это свидетельствовало о том, что при врожденном фиброзе печени блокируются, в первую очередь, внутрипеченочные разветвления воротной вены, обуславливая.развитие портальной гипертензии. Компенсация печеночного кровоснабжения осуществляется по системе печеночной артерии. При формировании вторичного цирроза этот механизм, очевидно, оказывается недостаточным, развивается перестройка центральной гемодинамики по гиперкинотическому типу (ОЦК 85,8+4,3,
' 2 '
норма 67,7+3,4 мл/кг; СИ - 4,5+0,49, норма 2,8+0,2 л/мин/см ; ОПС 1097+242, норма 1526+92 дин/сек/см^). Развитие вторичного цирроза печени сопровождается распространением'уровня блокада на синусоида и систему эфферентных сосудов печени, свидетельством которого может быть динамика контура внутрипеченочного давления крови (рис.7-ПИ). Высокие показатели портальной и селезеночной гипертензии и сравнительно низкое внутрипеченочноё давление у больных ФХК без цирроза' печени могло быть обусловлено именно пре-синусоидальным уровнем блокады портального кровотока. Формирова-
ФИВРОХОЛАКШЖИСТОЗ
m
ж
ЛКГИЗНЬЙ ЦИРРОЗ. ЮТ2КИ
мл
\„ mj ад-
'К. OB.
""^Н—^ ^Кпи.са
Пи.,па • ' пи.пв, .
РИС.7. СТАШ КСШШСЛШИ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •— - «компенсированнаяj—«еувхфкпексирозанная, —«дехомпенсхроваякая стадаи ВПН1К.
ПСС i ПСС
5*/
ШЗ
каеч / I i
Т-мако
Рис.8. МЕГРЭТЗСКИЗ И ШКШЮНАШЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СТАЦИЙ хо:.1:2-:садж влепк /лкгй
/Кй-ггаагог.а.чо.-.итрхя; ССЗ-сплено.удкомгтрхя; ¡Ш -иввентерикомако-
мотрия/
s — ? <0.00; г.» - ?<о,о:.
нив вторичного цирроза печени и нарастание давления в система воротной вены и печеночной артерии, очевидно, обусловливает развитие "гидравлического затвора" во внутрипеченочном русле, что проявляется не только в регидности печеночной артерий (низкий пульсовой индекс - рис.7), но и в сокращении аффективного печеночного кровотока (ЭПК). Снижение скорости и объема кровотока по воротной вене, при сохранении достаточно высокого уровня этих показателей по селезеночной вене (рис.7 Квя.Ксв) дает основание полагать, что с развитием вторичного цирроза печени увеличивается до-печеночное портокавальное шунтирование. А уменьшение ЭПК, несмотря на рост перфузионного градиента давления в портальной системе (рис.7 МММ), позволяет предположить наличие внутрипеченочного шунтирования крови в собирательные вены органа.
Изучение портопеченочной гемодинамики при ВЦП показало, что в начальной стадии заболевания кровоток по воротной вене сохраняется на уровне нормальных величин (рис/7 ВЦП, КВВ). Однако дости-
\
гается такое равновесие благодаря повышению портального давления, обусловленному значительным увеличением притока крови по селезеночной артерии, которая составляла 67,90+5,5$ от объема кровотока по воротной вене. В сформированной стадии цирроза кровоток по селезеночной вене имел тенденцию к снижению, но сохранялся на уровне контрольных величин, В то же. время объемный кровоток по воротной вене существенно уменьшался, составляя 57,6+4,от контрольных величин. Доля притока по селезеночной вене нарастала, и в терминальной стадии болезни превышала показатели кровотока по воротной вене., - •. '
Интенсивность артериального кровоснабжения носила волнообразный характер, который отчетливо прослеживался по динамике пульсового индекса (рис.7 ВЦП,Пи.п.а.). Снижение-средней скорости потоке« по печеночной артерии на '23,7% (р <0,1) в начальной '
ствдаи цирроза оопровотуталост. возрастанием индекса циркуляторного сопротивления в бассейна артерии (р < 0,01). Это можно было бы объяснить 'редукцией артериального русла печени, как результат цирротич|Эокой трансформации паренхимы и блокирование не только портальных, но и артериальных оооудов. Однако, резкое падение пульсового Индекса на фоне перестройки центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу в сформированной стадии болезни (ОЦК 83,3+6,3; СИ 4,56+0,31; ОЯС - I028+II2), свидетельствовало о том, что при начальном циррозе печени снижение артериального притока крови обусловлено не отолько внутрипеченочной.блокадой, сколько констрикцией печеночной артерии. Очевидно, увеличение ОЦК и сердечного выброса способствует поддержанию достаточно высокого потока даже при повышенной регидности сосудов печени. В пользу этого суждения говорят результаты хирургической или медикаментозной дестшатиэации печеночной артерии, после которых наблюдалось эффективное улучшение артериального кровоснабжения органа (В.Г.Ако-ПЯН,1962; M.E.Marotto o.a., 1988! D.Valla е.а., 1988).
В терминальной.стадии болезни пульсовой индекс по печеночной артерии вновь возрастал, но при этом существенно падала средняя скорость потока по артерии на 44,6$ (р<0,1). Динамика пульсового индексп зо селезеночной артерии была обратной изменениям этого показателя по артерии печени (рио.7 ВЦП, Пи.па, Пи.са).
Параллельное изучение эффективного печеночного кровотока показало его прогрессирующую редукцию (рис.7, ВЦП, ЭПК). Синусоидальный кровоток измеренный радиоизотопным методом (Tc9sm) в начальной стадии цирро'аа снижался на 18,7? (р<0,05), в сформированной - на 43,3$ (р<0,01) и в терминальной - на 50,7 (р<0,001). Удельный объемный кровоток, определяемый с помощью кардиогрина, уменьшался соответственно на 32,3$, 44,3$, 58,2$. Сокращение емкости функционирующей капиллярной сети печени соответствующим образом отра-
жалось на контурах давления порто-печеночной системы (рис.7,СММ,
. Изначально высокое внутрипеченочное давление крови свидетельствовало о наличии блока оттока, который усиливался в сформированной стадии болезни. При этом, сравнительно невысокая под-печеночная гипертензия, по-видимому, была обусловлена"ранним внутркпачекочшм портовенозным шунтированием крови. Невилирова- . ние разницы между внутри- и внепеченочной гипертензией в терминальной стадии цирроза печени при значительном возрастании селезеночного и мезентериального давления, а также сокращение эффективного печеночного кровотока, позволяет думать'о распространении внутрипеченочной блокады портального кровообращения до пресинусо-кдального уровня.
Таюал образом, изучгчие патофизиологии порто-печеночного кровообращения у б'олышх ВПБПК свидетельствует о существенной редукции органной гемоциркуляции на всех ее уровнях, которое обусловливает нарушение эффективной перфузии печеночных долек не только портовенознай, но и артериальной кровью.
Расстройства порто-печеночного кровообращения при ВПБПК тесно коррелировали с функциональными параметрами печени и селезенки. Количественный анализ гепатосцинтиграмм (рис.8) у больных о ФХК показал постепенное уменьшение всех метрических параметров печени и значительное увеличение показателя степени спленомегалии (ПСС р<0,01). Снижались константа печеночного клиренса радио- -коллоида р<0,01), показатели общего клиренса радиоколлои-
да и захвата его кулферовскими клетками (ИПЗ р<0,01). Увеличивались коэффициент ретенции радиофармпрепарата (РФП) в крови /КРК/ (р<0,05) и доля захвата коллоида селезенкой ( ДС ). Эти изменения свидетельствуют о сокращении'объема функционирующей паренхимы печени и значительной редукции ее капиллярного'русла. Отри-
цатальная динамика показателей поглотительно-выделительной функции полигональных клеток печени, обнаруженная при ФХК бес цирроза, с развитием вторичного вторичного цирроза печени значительно прогрессировала (рис.8 Т-макс, 1jy2). Период накопления РФП (To9Sm-ЗШДА) почти удваивался (р<0,001), а время'полувыведения его и визуализации желчного пузыря превышало нормальные значения в три и более раз (р<0,001). Ко времени окончания исследования (60 мин) у большинства больных (5 из 7) в желчном пузыре отмечалась минимальная активность.
При начальном ВЦП показатели, характеризующие интегральную функцию ретикулогистиоцитарных клеток печени по очищению крову эт радиоколлоида, мало отличались от контроля (рис.8 ВСП). Умеренное снижение печеночного захвата.РФП (ИПЗ) компенсировалось позы-пением фагоцитарной активности селезенки (ДС р <0,05). В сформированной стадии болезни тяжесть процесса подчеркивалась отрицательной динамикой показателей общего клиренса РФП, достоверной редукцией капиллярного русла печени (К^4, р<0,01) и значительном возрастанием активности РТС селезенки на 204,8$ (р<0,01). ] прогрессированием заболевания печеночный клиренс радиоколлоида :окращался более чем на 50$ (р <0,001), а ретенция РФП в крови гвеличивалась на 30,2+4,1$ (р<£0,05). Такое соотношение при к-чк-¡имально увеличенной активности селезенки (ДС - 308,7$, р <0,001) ¡видетельствовало о срыве компенсаторных возможностей РГС печени [ селезенки.
Выявленные тенденции расстройств порто-печеночной гемодина-[кки и функции РГС печени сопровождались более рельефными чаруше-[иями поглотительно-выделительной функции органа (рис.8 Т-макс, 1/2^' Достоверное увеличение времени накопления (Т-макс) и полувведения (Тг/,) Г<Ш отмечалось уже в начальной стадии цирроз.),
но время визуализации желчного пузыря и его наполнение оставались близкими к контрольным значениям. Это свидетельствовало о том, что в этой стадии болезни умеренное нарушение функции полигональных клеток печени сопровождается достаточно эффективным дренажем желчи. По мере прогрессирования заболевания отмечено "значительное снижение как поглотительной, так и выделительной функции печени , (соответственно на 47,35? - 73,3%, р<0,01 и 85,5 - 140,0?, 0,001). Заметно нарастал холестаз, время визуализации желчного пузыря увеличивалось на 33,1 - 41,5? (р<0,05).
Сопоставление клинических исследований с экспериментальными свидетельствовало об,однотипности нарушений жизнедеятельности пе-чоночних клеток при ВПБПК, тяжесть которых обусловлена уменьшением перфузии органа. Сокр щение емкости синусоидального русла печени ведет к компенсаторному увеличению градиента давления в приводящем колене внутрипеченочной сосудистой сети. За счет этого частично возрастает перфузгчнный коэффициент, но только временно. В ответ на-повышение^ давления в капиллярах формируется защитная базальная мембрана, которая приводит к "капилляризации" синусои-дов и прогрессированию гипоксического поражения гепатоцитов. Формирование внутрипеченочного портокавального и артерио-портального шунтирования крови обуславливает появление еще одного патогенного Фактора - "гидравлического затвора". Кровоснабжение печени в этих условиях осуществляется преимущественно за счет системы высокого-давления (артериальной). Напряжение систем, обеспечивающих коллатеральное шунтирование портальной крови, повышает риск пищеводно-желудочных кровотечений, которые становятся труднопредсказуемыми, а при развитии их значительно усугубляется течение основного заболевания. Таким образом, замыкается порочный круг,.выход из которого представляется значительно более сложным, чем предотвраще-
нив его. Иными словами, патогенетические механизмы развития ВПШК у детей предопределяют целесообразность профилактической направленности предпринимаемых вмешательств.
Важным с позиции выбора патогенетически оправданного метода хирургической коррекции представляются данные, позволяющие рассматривать ВПБПК не только как причину портальной гипертензии, а больше как. редукцию эффективного синусоидального кровотока в органе. Об этом свидетельствует срыв компенсаторных механизмов при распространении блокада на капиллярное русло печени. Отсюда следует, что коррекция ВПБПК должна предусматривать не столько ликвидацию портальной гипертензии, сколько восстановление необходимого капиллярного кровотока печени.
Результаты паллиативных вмешательств, направленных на разобщение системы воротной вены с нижней полой веной, ограничение притока крови в портальную систему, а также органоанастомозы, показали отсутствие заметного терапевтического эффекта. Так, из 10 больных (5 детей с ФХК и 5 - с ВЦП), перенесших операции разобщения в 5 случаях (50/2) были выполнены повторные вмешательства в связи с возобновлением пищеводно-желудочных кровотечений (3 - ФХК, 2 -ВЦП). После краевой резекции печени и ее оментизации прогрессиро-вание активного цирротического процесса отмечено у 7 больных (29,1$) через год после операции, у 4 (16,6$) - через два года и у 6 (25,0$) - через три года. Двое детей о ФХК погибли от пгсцевод-но-желудочных кровотечений"на 2 и 3 году после операции. Повторные вмешательства показали нарастание портальной гипертензии, прогрессирование цирротической трансформации и практически исключали возможность проведения радикальных сосудистых операций у этого контингента больных.
Радикальные вмешательства включали три разновидности опера-
- за -
ций: I. сшшнэктомию с наложением спленоренального анастомоза (32 операции); 2. портосистемные анастомозы с сохранением селезенки (33 операции); 3. локальную декомпрессию портальной системы в сочетании с денервацией общей печеночной артерии (9 операций
При установлении показаний к радикальному вмешательству учитывались не только степень редукции порто-печеночного кровообращения, но и уровень компенсации ее артериальной системой. Степень озераиконного риска считали минимальной при снижении эффективного печеночного кровотока (5Ш) до 25 мл/кг/мин (норма 30,4+0,56 мл/кг/мин), систолического индекса роогепатограммы (РИС) до 0,65 •.норма 1,04+0,02) и средней скорости кровотока по печеночной артерии (Уср.п.) - до 0,30 м/сек (норма 0,ЗЫ.0,04 м/сек); средней - при Ы1Х - от 25 до 20 мл/кг/мин, РИС - от 0,65 до 0,50 м/сек, Уср.п. - от 0,30 до 0,20 м/сек; высокий - при ЗПК - менее 20 мд/ кг/мин, РИС - ниже 0,50, Уср.п. - менее 0,20 м/сек.
Изучение отдаленных результатов спленоренального и квваыезв1 риэльного шунтирования у детей с ФХК показало эффективность значительной декомпрессии портальной системы как в компенсированной, так и субкомденсированной стадиях ВПБ1Щ (рис.9 ФХК). Существенно« снижение портального давления (на.42,9 - 63,1$% р<0,01) сопровоа далось увеличением систолического индекса реогепатограммы (ца 17,8-28,555$, р<0,05) и амплитудно-частотного показателя (на 15,( -23,6Й), что обуславливало сохранение эффективного печеночного, кровотока.
У больных ВЦП при сравнении изменений гемодинамики после спленэктомии, спленэктомии с наложением спленоренального анастомоза и спленоренального шунтирования по типу "бок в бок" в сочетании с денервацией печеночной артерии, результаты последних выгодно ' отличались от двух других (рис.9 ВЦП). Через год после спленэктомии показатели центральной и порто-печеночной гемодина-
«ж без цирроза печени
начальный цирроз печиш
портальное лаешие т/
Ж
т со вторичным циррозом печени р оцк
омриииваншя ш1рр03 печ2и
олс g
состояние до операции
,----1 . СПЛ6НЭИТ01ДО1 - /СЭ/
---, СЭ + СРА
-------. сале но-ро нальный __ _
анастомоз /СРА/
с. ■ I кавамезентериалышй i 1 СРА + денервация
анастомоз печеночной артерии
Рис.9. Состояние центральной и портопеченочной гемодинамики
после радикальных вмешательств у детей о ВГ1Н1К.
./*-Р<0,05; **-РС0,01/.
ОЦК - объем циркулирующей крови; СИ - сердечный индекс; ШС -общее периферическое сосудистое сопротивление; РИС - систолический индекс реогепатограммы; РИД- диастолический индекс реогепатограммы; АЧП - амплитудно-частотный показатель реогепатограммы; ЭПК - эффективный печеночный кровоток.
?
- 38 -
мики не имели существенных различий с дооперационным уровнем
(рис.9 "__"). При дополнении спленэктомии спленоренальным
анастомозом отмечено стойкое купирование портальной гипертензии (на 45,1±3,8$, р<0,01) и тенденции к нормализации центральной
гемодинамики (рис.9 "__"). Однако, показатели артериальной
компенсации печеночного кровообращения (РИС,РИД,АЧП,ЭПК) оставались на уровне дооперациошшх или имели тенденцию к уменьшению, чго свидетельствовало о кратковременном, не стойком артериализи-рущем эффекте спленэктомии. Сочетание денервации печеночной артерии с локальной декомпрессией портальной системы способствовало улучшению ОПК даже в сформированной стадии заболевания (рис, 9 _").
Показатели функционального состояния печеночных клеток нахс дались в тесной корреляционной связи о уровнем эффективного печ« ночного кровотока. -В большей степени это было выражено у детей с ОХЛ после кавамезентери-чьного шунтирования, а у больных ВЦП -после локальной декомпрессии портальной системы в сочетании с д< нервацией печеночной артерии без спленэктомии (рио. 10). В бли-«айшие сроки после сосудощунтирующих операций (до I мес) замети* сокращение размеров селезенки (на 2,5-4 см) отмечено лишь у тре больных. В остальных наблюдениях уменьшёние явлений гиперсплени ма и сокращение размеров селезенки (на 29,5+4,2$, р<0,05) прослеживалось через 3-6 месяцев после операции. При этом, быстрая динамика отмечена у детей раннего возраста (5-7 лет) с ФХК без цирроза печени и начальной стадией ВЦП. По функциональным параметрам, так же как и по гемодинамическим, благоприятные отдален ные результаты отмечены у детей, оперированных в компенсирован» стадии ВПЕДК. Частота функциональных и инфекционных осложнений в ближайшие сроки (до'1 мес) после радикальных вмешательств сократились соответственно с 33,6 до 20,2%% и с 18,0 до 8,1%%.
ФХК БЕЗ Щ1РР03А ПЕЧЕНИ КРК,
Л/2.
. • НАЧАЛЬНА
ЦИРРОЗ 1 " ПЕЭД1И
/ T^-XiUA/ кга,
ИПЗ'
где ФХК о вторичным циррозом
Т1/2
j TfiiU'u
ДО С^рмарслНы! i да Л о
П'З -'!:::
-Tw.
Тмако
*-р<0,05
дс .
й» 10. функциональное состояние печени и РТС - системы в пленные сроки после радикальных вмешательств у детей с ВПБПК
АЦП
« контроль
контроль ЗТ-,спленэктош,н(Л
спленоренальный анастомоз /СРА/ .----
---------■ "CPA + день pj-bu..
-, кавашзеотариальннй печоночи;-
анастомоз аргерла
Хорсшо и удовлетворительные результаты оперативной коррекции ВГШПЛ в сроки до 5 лет отмечены при ФХК - в 73,1?, при ВЦП -
наблюдений. Летальные исхода в те же сроки составили среди больных с ФХХ - 15,4?, с ВЦП - 11,6?. Из общего числа погибших детей (9 детей) у 6 больных была диагностирована декошенсирован-ная стадия ВПЕПК (2 ребенка о ФХК и вторичным циррозом печени, 4 больных строфическим циррозом печени), которым произведены радикальные вмешательства после повторных пищеводно-желудочных кровотечений или на фоне их.
Полученные результаты дают основание полагать, что патогенетически оправданными вмешательствами при ВПЕПК у детей являютоя метода портальной хирургии, направленные на декомпрессию системы воротной вены и создание -словий для восстановления внутрипече-Ночной гемоциркуляции. Тот факт, что эффективный печеночный кровоток возрастает у больных ВЦП при сочетании денервации печеночной артерии с локальной .-^компрессией портальной системы, а у детей с ОХК - после значительного портокавального шунтирования, свидетельствует о превалирующей роли артериальной системы в компенсации внутрипеченочного кровообращения. Сопоставление результатов резекции селезенки (в эксперименте) и сосудистых анастомозов без спленэк^омии с данными, полученными после удаления селезенки как в эксперименте, так и в клинике, делает предпочтительной органосохранящую тактику в лечении ВПБПК у детей.
ВЫВОДЫ
I. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения является важным звеном в патогенезе врожденных и приобретенных заболеваний печени у детей. Нарушения внутриорганной гемоциркуляции способствуют прогрессировангао цирротической трансформации печени, в основе которой лежат'гипоксия и ишемия гепатоцитов.
- 41 -
2. Редукция печеночной микроциркуляции на фоне экспериментального острого токсического гепатита приводит к значительному, ; угнетению тканевого дыхания и нарушению энергопродуцирующей функ-
' ции органелл гепатоцитов, что обусловливает затяжное течение заболевания и его хронизацию.
3. Замедление процессов регенерации, которое наблюдается при блокировании внутрипеченочного кровообращения, является плохим прогностическим признаком и служит Предпосылкой к цирротиче-- ' . ской трансформации печени.
4. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения у детей имеет компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсиро-ванную стадии, которые характеризуются преимущественной блокадой' одного, двух или всех трех звеньев микроциркуляторного русла по-чени и направлением ее распространения в зависимости от этиологии заболевания.
5. Компенсация внутриорганной гемоциркуляции обусловлена анатомическими особенностями кровоснабжения печеночной дольки, что следует учитывать при оперативном лечении внутрипеченочной ■ блокады портального кровообращения. При фиброхолангиокистозе она .. осуществляется преимущественно через артериальную систему, а при ; циррозе печени - через портальную, посредством артериопортально-.' ; го шунтирования крови на уровне селезенки.
6. Удаление селезенки при фиброхолангиокистозе не ликвидирует причины заболевания или его осложнений, а при циррозе печени | нарушает естественные механизмы компенсации,редуцированного внут- . , рипеченочного кровотока. Эффект артериализации печени после I
■ спленэктомии незначителен и проявляется только в начально? ста- -'. дии цирроза, в'сформированной стадии заболевания остаются неиз- 1 менными или усугубляются нарушения функционального состояния важнейших . органелл гепатоцитов.:
7. Патогенетически обоснованным вмешательством при внутрипе-чоночноП блокаде портального кровообращения у детей с фиброхолан-
' гиокистозс'м представляется радикальная декомпрессия портальной систеш, а у больных активным циррозом печени - денервация печеночной артерии в сочетании со спленоренальным шунтированием без спленэктомии.
8. Сохранение селезенки при портокавальном шунтировании обеспечивает эффективную компенсацию сниженной функции ретикулогис-тиоцитарных клеток печени, способствует улучшению процессов окисления и фосфорилирования в гепатоцитах, а также оказывает благоприятный иммунокорригирующий. эффект у больных с иммунопатологическим компонентом, который проявляется через 3-6 месяцев после
I операции.
9. Восстановление .,ункции ретикулогистиоцитарных и полигональных клеток печени находится в прямой зависимости от адекватной декомпрессии портальной системы у детей с фиброхолангиокис-тозом и артериалиэируюг го эффекта операции у больных активным циррозом печени. '
10. Профилактическая направленность вмешательства во многой определяет успех лечения. У детей, оперированных в компенсированной стадии вцутрипеченочной блокады портального кровообращения (фиброхолангиокистоэ без цирроза и начальная стадия цирроза- печени) хорошие и удовлетворительные результаты составляют 84,8$, в субкомпенсированной стадии (фиброхолангиокистоэ со вторичным Ц1гррозом и сформированная стадия активного цирроза печени) они снижаются до 61,3$.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
I. Наиболее информативным и безопасным методом оценки внут-ркпеченочной гемоциркуляции и функционального состояния печени являются радиоизотопные исследования с использованием Тс^м-кол-яоида и Тс"м-ХИДА, а также метод долплерсонографии. Для уточне-
- 43 - • •
ни я уровня компенсации кровоснабжения печени практически важным является допплерфлоуметрический расчет циркуляторного сосудистого сопротивления в системе печеночной артерии.
2. Использование предложенных нами стадий компенсации внутрипеченочной блокады портального кровообращения у детей, основанных на уровне эффективного синусоидального кровотока, позволит болей точно оценить степень операционного риска при радикальных вмешательствах, что значительно улучшит результаты лечения.
г
3. Перспективным и патогенетически оправданным вмешательством при внутрипеченочной блокаде портального кровообращения у детей, вызванной фиброхолангиогшстозом, следует признать кава-мезентериальное шунтирование, а при активном циррозе печени -локальную декомпрессию бассейна селезеночной вены в сочетании с денервацией общей печеночной артерии.
4. У детей с внутрипеченочной блокадой портального кровообращения следует ограничить показания к проведении спленэктомии, поскольку она оказывает кратковременный артериализирумций эффект, отрицательно влияет на метаболические процессы в гепатоцитах, не обеспечивает компенсацию утраченных функций нупферовских клеток печени и не имеет преимуществ перед портонавальным шунтированием в отдаленные сроки после операции.
5. Больные с декомпенсированной стадией внутрипеченочной блокады портального кровообращения (атрофический цирроз печени) и находившиеся на длительной кортикостероидной терапии.относятся к группе повышенного операционного риска. Показанием к радикальному вмешательству у этих детей могут служить пищеводно-желудоч-ные кровотечения и угроза их рецидива, в остальных случаях целесообразно ограничиться паллиативными операциями (спленэктомия, органоанастомозы и др.).
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. К вопросу о резорбтивной способности тонкой кишки у детей ' с портальной гипертензией // Функционально-метаболические аспекты патологии внутренних органов. - Ташкент, 1989. - С. 13-17 (соавт. А.Ф.Леонтьев, И.Думагельдиев). -
2. Фагоцитарная активность нейтрофилов у детей с циррозом • . '.]'■ печени, перенесших спленэктомию.- Сб. науч. трудов ТашГОСМИ. -
Ташкент, 1989. - С. 152-155 (соавт. О.Гафаров, А.ФЛеонтьев). • ■.!- 3. Патогенетические основы перестройки воротно-печеночного 'кровообращения при циррозе печени // Мед. !курн. Узбекистана. -, ; < 1.989. - № 10. - С. 56-61.
• 4. К спленоренальному щунтированио при циррозе печени у де-.'.'■той // Натер. I Республ. вдуч.-практ.конф. детских хирургов Уз. ; бекистана. - Ташкент, 1990. - Т. I. - С. 7-9 (соавт. О.Г.Зеликов, '•> А.Ф.Шамсиев).
/ , . 5. Иммунологически аспекты спленэктомии и спленоренального шунтирования при циррозе печени у. детей. - Там же. - С. 70-72 . . (соавт. А.Ф.Леонтьев, О.Гафаров, Ш.М.Иргашев).
6. Блокада синусоидального кровотока печени как фактор цир-
• Д: ротической трансформации. - Там же. - С. 5-7 (соавт. С.А.Клочков,
Т.Т.Шарипов) '' ' . .
7. Применение ренггенэндоваскулярной окклюзии селезенки в
-. ' детском возрасте // Актуальные вопр. хирургии брюшной полости и • мочеполовой системы у детей. - Ташкент, 1990. - С. 94-96 (соавт. А.Ю.Никаноров, Ю.А.Поляев, Ю.А.Водолазов, С.А.Андронов). , 8. Цифровая субтракционная ангиография в изучении регионарного кровообращения у больных портальной гипертензией. - Там же, - С. 105-106 (соавт., Ю.А.Поляев, С.А.Водолазов, А.Ю.Никаноров).
9. К вопросу клинического течения экспериментального гели-отринного гепатита, - Там же. - Т. 2. - С. 127-128 (соавт. .
А.С.Сулайманов, X.Я.Каримов, Ш.Т.Мамасаидов).
10. Исход спленэктомии при диффузных заболеваниях печени в , эксперименте. - Там же. - Т. 2. - С. 136-137 (соавт. А.С.Сулайманов, К.Т.Мамасаидов, Х.Я.Каримов, К.Г.Уразметов).
11. Изменение гепатопортального кровообращения при- прогрессировавши цирроза печени у детей -// Матер, междунар. симп. по детской гастроэнтерологии. - М., 1990. - С. 8 (соавт. Н.А.Рогова, О.Г.Зеликов). !
12. Внутрипеченочное давление как показатель блокады сину- . соидального кровотока у детей..- Там же. - С. 77 (соавт. А.Ф.Ле-
г
онтьев, В.М.Сенякович).
13. Резекция селезенки как альтернатива спленэктомии в лечении экспериментального цирроза печени // Матер. 2 Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - Л., 1990. - С. 11-Г2 (соавт. А.Ф.Леонтьев, Х.Я.Каримов, Ф.Х.Иноятова).
14. Некоторые иммунологические показатели в связи с оперативными вмешательствами у детей, больных циррозом печени. - Там же. - С. II3-II5 (соавт. В.Г.Иванов, А.У.Лекманов, Л.В.Чистова, Э.Абдашев).
15. Портальная гипертензия при врожденном фиброзе печени у детей и результаты ее оперативного лечения. // Сб. науч. трудов ТашГОСМИ "Болезни органов пищеварения у детей". - Ташкент, 1990. С. I06-117 (соавт. А.Ф.Леонтьев, В.М.Сенякович, Ш.^уйчибекоп,
С. А.Клочков). .
16. Иммунологический статус детей с портальной гипертензи-. ей // Мед. ж. Узбекистана, 1990. - № б,-. - С. 25-26 (соавт.
Ж.Т.Мамасаидов, С.Т.Исмаилов).
17. Функциональное состояние митохондрий печени крыс с экспериментальным циррозом при органосохранягащей операции на селезенке // Бголл. экспер. биологии и медицины. - 1991. - Т. CXI. -
№ 2. - С. ".91-193 (соавт. А.Ф.Леонтьев, Х.Я.Каримов, Ф.Х.Иноя-това),
по,,
18. Исследование внутрипеченочного кровотока с Тс -коллоидом при циррозе печени у детей // Мед. радиология. - 1991. -
I51 3. - С. 12-13 (соавт. С.П.Миронов, А.Ф.Леонтьев). '
19. Раднонуклидная оценка результатов хирургического лечения цирроза печени у детей // Мед. ж. Узбекистана. - 1991. -
№ 4. - С. 46-49 (соавт. А.Ф.Леонтьев, С.П.Миронов, З.Д.Муриева).