Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Применение сочетанной осцилляторной вентиляции легких при плановых оперативных вмешательствах у детей



АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛГЛШИЛ И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИЛУЧНО-ИССЛЕДОВЛТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи УДК 616.-009.614-053.2-089.11 :612.216.2

КО ШО КО В Юрий Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ СОЧЕТАИНОЙ ОСЦИЛЛЯТОРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ

14.00.35 — детская хирургия 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в ордена Ленина и-ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Н а у ч н ы е р у к о в о д п т с л и: заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. И. Леиюшкин,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А. У. Лекманов.

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Гайдашев, доктор медицинских наук, профессор' А. И. Салтанов.

Ведущая организация — 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пнрогова.

в 13 часов на заседании специализированного совета К.001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР по адресу: 117963, ГСП-1, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан « .9 . » . 1990 г.

О фи ци альные оппоненты:

Защита состоится

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. П, Фомина

ОЕ"АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ЬЛ >

2Н1^х?хальность^еш.Раэрчтив детской хируггии, анестезиологии я реаниматологии требует усовершенствования методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - составной части анестезиологического эбеспечения оперативных вмешательств к интенсивной терапии щгзтельной недостаточности. Применяемые до сих пор методы ИВЛ во время оперативных вмешательств на органах грудной клетки . и бршной полости не устраняют неравномерности вантиляциошю-перфузионных отношений (А.П.Зильбер,1988г., Г.Н.Гишельфзрб, 1985г.).Используемал искусственная вентиляция не лишена карднодепрессивных эффектов, поэтому важно, чтобы изменения методов ИВЛ, применяемых во время анестезии у детей, не сопровождались отрицательными воздействиями на систему кровообращения. В последние годы в практике лечения дыхательной недостаточности . все чаще используются различные варианты высокочастотной вентиляции легких { ВЧ ИВЛ ), а также их сочетания с традиционными методами ИВЛ (В.Л.Кассиль,1938 г..M.Kiain, 1987 ). Невые методы вентиляции эффективны при обеспечении газообмена больных с респираторным дистресс-синдромом ( В.Л.Кассиль, I98S г.,1988 г. carlo w.a.,1986 ), а также при эндоскопических исследованиях ( Smith R.B., 1988, Sjostrand и., 1982, 1936, 1983 ). Опыт фименения ВЧ ИВЛ в анестезиологической практике невелик, ке исследованы возможности использования высокочастотной вентиляции при оперативных вмешательствах у детей, такяь. нэ разработаны способы сочетания, традиционных и

осцилляторных вариантов ИВЛ, не изучены вопросы воздействия этих методов ИВЛ на параметры центральной гемодинамики и малого круи кровообращения. Особенно актуальны рассматриваемые вопросы при использог чии ВЧ ИВЛ в детской хирургии.

Цель___ваботы.Усовершенствование методов искусственной

вентиляции леп а, используемых при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств у детей с различной патологией.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительное исследование параметров гемодинамики у детей с различной патологией до опэрацш, время анестезин с использованием традиционных, методов ИВЛ ( аппаратом 10-6 ) и, в послеоперационном периоде.

2.На основании изучения газообмена исследовать эффективность традиционных метод-ч ИВЛ у детей во время различных оперативных вмешательств.

3.3 сравнении с традиционными методами ИВЛ оценить влияние лэчетанной осцилляторной вечтйляции легких на кровообрзщен-'Э и газообмен у детей во время ензстеэии. .

-».Разработать методы применения сочетанной осцилляторной ВЧ ИВЛ при проведении анестезии у детей во время оперативных вмешательств на мочевыводящих путях, органах брюшной полости и груднок клетки.

Научная новизна. Впервые для изучения эффективности ИВЛ во время анестезии на осн^ ааюш инвазивных и неинвазивных исследований произведена комплексная оценка газообмена в легких, состоят»" центральной гемодинамики, малого круга кровообращения, кислородного транспорта крови у де^чй с различной патологией.

Выявлены закономэр >стя и основные типы реакций оистекш розообращения у детей с патологией мсчевыводящих путей, Солезн:-» иршрунгя, Оронхолегочной патологией а зависимости от этзпсз ирургяч^ского лечения- до операции, во время анестезии и в ослвопзрациошюм периоде. Установлено, " что до 'операции Р'обладав г гшарюшвтягевский тип гемдине^здси у детей :сследузшг групп. 3 большинстве случаев с Оронхолегсчпой ■этологией обнаруживается легочная гипертеноия.

'ейролблганалгеэия ( НЛА )способстЕуег уменьшению проявлений 'иперкинетческого типа гемодинамики. Отмечено, что на основных 1тапах оперативных вмешательств в свя : с ростом неравномерности ипьвеолярной вентиляции происходит увеличение внутрилегочного 1унт!фования. Показано,что применение сочетанной ссцюи. .торной 5ен'ыляции легких во время анестезии улучшает легочный газообмен, мпгазет уровень внутрилегочного шунтирования, уменьшает "ипертензию малого круга кровообращения при торакальных гаерациях, спсооствует нормализации показателей центральной .-емодинзмшси.

Практическая ценность работы^ученные дашше свидетельствуют э целесообразности сочетанногл применения осцилляторного и градационного методов ИВЛ на основных этапах оперативного вмешательства, когда наис^лее(выраяеш расстройства газообмена, связанные р неравномерностью альвеолярной вентиляции. Разработана методика использования сочетанной 34 ИВ/ во время оперативных вмешательств детей.

Оценка патологических изменений сердечной деятельности во время хирургического л», юния заболеваний у детей позволяет обосновать патогенетическую терапевтическую тактику.

Разработанные метода ИВЛ во враш оперативных вмешательств» детей с патологией мочевыводкщих путей, болезнью Гирцпрунг; бронхолегочной па" яогией используются в стделешях плаиовс хирургии, урологии, реанимации и интенсивной тераплк до педиатрии АМН СССР, в отделении реанимации и интенсивной терэт I детской городской клинической больницы города Алма-Ата и мог} 1ыть внедрены в специализированных подразделениях хирургии анестезиологии.

Объем ¡я структура диссертации.Д^серташя изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзор литературы, собственных наблюдений ( 4 главы. ), заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы, котора содержит наименований отечественных и иностранны

источников , иллюстрирована гра<|икзми, ДсР таблицами.

Содержание рабои. Работа основана на результатах комплексног обследования у ?1 ребенка в возрасте от 2 до 14 ■"■т с. патологие мочевыводяидас путей ( I груша ), болезнью Гиршггрунга < группа), бронхолегочнымк заС ,ле'вэниями {3 группа )

Пластические и реконструктивные оперативные вмешательства н мочевкводящих путях, органах брюшной полости к грудной клетк были предприняты у детей соответствующих групп поел предоперационной подготовки.

Таблица I.

Раопределение больных по полу и возрасту.

----------

возраст

группа пол 1-6 7-10 11-14 всего

мальчики 3 2 2 7

девочка 5 6 - II

малышки 7 2 - 9

и девочки 5 3 г 1С

мальчики I 12 7 20

ш

девочки 2 5 7 и

Юезбеливакш препаратами ИМ осуществлялось с использоваг'тем ИВЛ . 11Ш />атом (контрольная ^¿группа в каждой группе) ж

ючетанпой осцилляторной вангалящп. генератором НРО 3000 (фирмы ^ерЬап.ФРГ) и Р0-6Н (исследуемая подгруппа). В соответствии с поставленными гадачами функциональное состояние ердечно-сосудистой системы, газообмен, кислородный транспорт рови оценивали с помощью кошл кса тавазивных и наинаазивннх етодов.

Сердечный выброс ( СВ ) у всех детей определен методом ермодклвдии с помогай аппарат^ сагеяолах-и фирмы ссишпьик, ( с!М .Сократимость миокарда измеряли по скорости изменения давления н уче.вой артерии после ее катетеризации. У 37 детей 2-ой и -3-ей рупп . дя "зучваыя состояния кровообращения в малом круге роизведена катетеризация легочной артерии I исиользоваккек здаатрического плававшего катетера ауаи-сапг. За суткк до перащ- ( ^сходный тип ) и в послеоперационном периоде ( через

I

сутки после оперативого вмешательства ) параметры центральной гемодинамики были определены методом эхокардкографии аппаратом вхш-бООО фирмы в1ошей1са ( Италия ). При одновременных исследованиях СВ у 45 детей инзззивным ( термодилюции ) и неинвазивным ( зхокардиографии ) методами обнаружена высокая корреляционная сг'зь меаду величинами параметров ( г=0.98 ), что позволило считать результаты сопоставимыми. Расчетными методами определены сердечный индекс ( СИ ), ударный индекс (УИ), индекс работы левого и правого желудочков :ИРЛЖ, ИРПЖ ), общее легочное сопротивление ( ОЛС ), легочное артериальное сопротивление ( ЛАС ). Для оценки внутрисердечной гемодинамика определен объем левого желудочка в систоле ■ ( ) и диастоле ( ), фракцию изгнания ( ФИ ), скорость циркуляторного укорочения миокарда ( V ). Показатели легочного газообмена- содержание кислорода артериальной и сме- энной венозной крови С с о_,с-о_ ) измеряли

а 4 V ¿'

при помощи приборов вме-33 фирмы "каснотеъет" ( дэния ) мш ;х)мегодом. Аструпа. Состав вдыхаемой., и выдыхаемой смеси сследоьан газоанализаторам?: катюграфом ьв-2 и оксиметром с"-II фирмы _ весктап ( США >. Определение- параметров вентиляции осуществлено при пневмотахометрии, во время проведения ИВЛ различными методами измеряли давление' в дыхательных путях специальным датчиком, устанавливаемым на уровне средней трети трахеи.

исследования проводили на следующих этапах: до операции (I), после проведения премедика ии (2), вводной анестезии (3),на основных этапах оперативного .вмешательства .(4-6),ушивания операционной рэны (7), зкстубзции трахеи (В), через сутки послч операции (9) Л зульгаты исследований обработаны методами

фиэцлонной стасигтию! и сопоставлены в срэвнешта с ютветствукщими показателями здоровых детей, полученными при ¡пользовании аналогичных методов исследований (А.П.Иванов, ?87г.). Различия считали достоверными при р<0.05.

У детей каищой группы за сутки до операции преобладает ртеркшетзласюяй тш гемодинамики.Это подтвервдается увеличением зходаоет значений СИ относительно нормы на 30.6%, 21%, 31» у ;тей соответственно 1-ой, 2-ой и 3-ей груш. При этом у детей с отологией мочевыводящих путей повышены прэд- и постнагрузка юкэрдэ левого желудочка . -при нормальных величинах зркфзрического сосудистого сопротиг ения.У детей с болезнью яршпрунга значения СИ увеличены преимущественно за счет эхихардии, показатели внутрксердечной гемодинамики 'ади в ред^'лах возрастных норм. Характерной особенностью гемодинамики у зтей с бронхолегочными заболевания^! является гипертанзия малого руга кровообращения. Сократимость миокарда, сосудистое эпротивление, ^ъем циркулирущей крови и плазмы ( ОЦК и ОЦП >, также показатели газообмена у исследуемых детей но операции или нормальными.

Премедакация с включением калипсола усиливала проявления иперкинетического типа кровообращения. Возрастали величины СИ,

"С, ИР'ЛЖ у детей всех групп. Сократительная способность миокарда схавалась высокой. Отмечено повышение сре^дего артериального ;авл9!ш», олако сосудистое периферическое сопротивление при асоких значениях СИ не изменялось.

Основное г 1езболив?'тие ' препаратами ЕЛА 'обеспечивает укинет..веский тип гемодинамики у детей I а 3 т)упп: снижаются до

должных нормативных значений величины СИ, ЧСС.'АД нормализуете) в пределах нормы показатели сосудистого сопротивления. Несмо: на повышенные значения СИ у детей с болезнью Гирмпрунга, величины оставались ниже исходных значений (р<0.05). Ео вр< вводного наркоза и основного обезболивания препаратами 1 сократимость миогэрда левого желудочка оставалась неизменной, детей 2-ой группы на основных этапах оперативного вмешательс-кровообращение з малом круге, по данным измерений давления легочной артерии и давления зак тшивания, не отличалось нормы.Прямое измерение давления в легочной артерии с помои катетера эмап-сапг во время анестезии при торакальных операщ подтверждает наличие исходной легочной гипертекзии. Отличия нормы в значениях давления б легочной артерии были наи^ выражены на основных этапах операции: выделении сосуд средостения, бронх*- томии. Показатели давления заклинивания ПС1 операцией и во время анестезии соответствуют исходной увеличен! пр днагрузке миокарда левого желудо.чка и могут бь латогенетическим фактором в 'развитии гиперкинетического кровообращения у детей с бронхелегочными заболеваниями.

ю

Таблица 2

эаметры кровообращения и газообмена у детей с патологией «выводящих путей(1гр. ,..=18> .Оолзенью Гиршструнга(2гр. , знхолегочншк забэлеваниями(3гр.,п=34).Этапы исследовании:до зрацииЦ).после премедикации(2),во время анестезии (3),посла стубации трахеи(4) и через сутки после операции (4)

эра- груп- этапа исследований

зтры па I 2 3 4 5

/и 1 2 3 3.5±0.2* 3.9-0.3* 4.0-0.2* 4.6-0.4* 5.9±0.5* 5.1-0.3* 3.4*0.4 4.4*0.5 3.1 0.4 5.3*0.4* 4.9*0.4* 5.5*С.З* 4.7*0.3* 4.3-0.2* 4.1-0.2"

АДср. I 74,6-2.3 93.5-3.6 85.0*3.1 91.4-3.9 79.3*2.3

2 77.6-2.9 88.3-3.9 73.0*2.8 87,0^3.4 77.6-1.8

м рт. ст. 3 81.8-6.4 92.6±3.4 93.8-2.9 86.5*1.2

УПС I 21.1-1.3 23.2-2.4 + * 29.0*4.3 18.9-1.6 18.3-1.3

сл.ед 2 25.0-4.3 16.9-1.6 •>0.0*3.6 20.0*2.5 17.7-1.1

3 22.3-3.4 20.7-1.6 ¿4.7*2.0 18.7-1.2 23.2-0.5

[лег. ср. м рт. ст. 2 3 19.3-1.7 9.2±1.4 18.7^2.2 9.8*1.6 20.1*1.4

ОЛС 1ИН.0 ст. 2 3 355-49 414±46 366-37 199*32 273-ки

1 2 2.2-0.4 1.6*0.4 7.3-2.0 12.0*2.1 8.6-1.1 3.2*0.7 3.4-0.6 1.0-0.2

% 3 2.5-0.3 15.7-1.7 е.?±тд 3.0*0.3

/а/ЯЬ I 0.70-0.1 1.3*0.1- 0.66*0.1 0.72-0.1

0.63*0.1 гл*о.2 0.80-0.I 0.85-0.1

3 0.64*0.1 1.3*0.1 0.56-0.1 0.58-0.03

означения:* этличия от яорш (р<0.05)

Параметры газообмена- объем альвеолярной вентиляции отношение объема мертвого пространства к дыхательному объеМ5 вентиляционно-лерфучионные отношения в наибольшей степе! соответсл уют нормальным во время урологических операций. Вмесз с тем, на основных этапах оперативных вмешательств происхода рост внутрилегочн.го шунтирования до 7.3% у детей 1-ой группы, ,1 12.0% у детей 2-ой, До 15.7% от МОК у детей 3-ей группы. Рос веноартериальной примеси связан с увеличением неравномерно« альвеолярной вентиляции, наибол: юй во время торакельш операций. Уменьшение скорости прироста концентрации углекислоты выдыхаемой смеси в альвеолярной фазе н^. капкогра^мах щ традиционной ИВЛ свидетельствует о большей неравномерное; альвеолярной вентиляции. Еираженнне изменения газообмена больных 3-ей группы связаны с особенностями их легочш патологии, положением ребенка нз'операционном столе, вентиляш; в условиях открытого гневматоракса, операционными манипуляция! на сосудах средостения. У исследуемых детей во время анестез! отсутствовала артериальная гйтюксемия несмотря на увеличены уровень внутрялегочного шунтирования. Это обусловлено сохранен» достаточного парциального напряжения альвеолярного кислорода : счзт его обогащенной фракции во вдыхаемой смеси (50%).

Особенности гемодинамики исследованных детей во вре1 анестезии, а "экже обеспечиваемый традиционные методами И газообмен,нормоволемичзское восполнение кровопотери д проводимой инфузионкой терапии способствуют нормалиаац показателей кислородного транспорта функции крови. Потреблен кислорс а, доставка его соответствует утилизации тканями.

Завершение анестезии» перевод больного на самостоятельное хание в раннем послеоперационном периоде у в.зх детей провожается увеличением СИ, УМ при норма пыюй сократимости окарда левого желудочка. Изменения вентиляции были продолжительными .. компенсировав на операционном столе подачей огащенного содержания кислорода во вдыхаемой смеси. У детей еле пластических операций на мочевыводящих путях с устранением ©пятствий мочевыделению, э та кг:. на фонд инфузионной терапии, правленной на улучшение сосудисто* микроцирку лящш, происходит рмаллзацяя пред- и постнагрузки миокарда левого желудочка. в юлеоперационном периоде у большинства детей с торакальной оологией имелись признаки изменетия сократимости миокарда

снижение фракции изгнания до 0.5 ) на фоне сохраняющейся шертензии малого круга кровообращения. Проявления тэркинетаческого типа гемодинамики у этих больных уменьшались к >нцу первых суток.Нормализация параметров кровообращения »исходит параллельно со стабилизацией газообмена и кислородного ранспорта крови.

Таким образом, особенностями гемодинамики и газообмена сследуемых детей,являются:

.Исходный глпэркинетический тип крозообращеякя до операции. Во ремя оперативного вмешательства- препараты НЛА не ухудшают ^стояние сердечной деятельности, у детей при урологических перациях и при торакальных вмешательствах HIA обеспечивает укинетическое состояние кровообращения.

. Расстройства газообмена во время анестезии при традиционных етодах ИВЛ, наиболее выраженные у детей с оронхолвточной атологией, . связаны с ростом внутрилегочного шунтирования,

обусловленного неравномерностью альвеолярной вентиляции.

Г я оценки эффективности осцилляторной высокочастотной HBJ осуществлялось изучение влияния сочетанной осцилляторной ИМ н: гемодинамику и газообмен у детей в сравне. ¡и с традиционно методо!" вентиляции на этапах оперативных вмешательств, когд; расстройства газооомена наиболее выражены.

Было исследовано влияние сочетанной осцилляторной вентиляцга на газообмен в легких, функционально не измененных, а тчюк воздействие этого метода на кровообращение с гипэркинетическю типом у больных с патологией мочевыделктелыюй системы и у дате' с болезнью Лфипрунга. С этой цель» у 9 детей I и у 10 детей группы была применена сочетанная осцилляторная ВЧ ИВЛ на основные этапах оперативных вмешательств: разрез мочевого пузыря,выделешк и неоимплантация мочеточника ( в 1-ой группа ),а также выделешк к перевязка мезентериальных сосудов, демукозация кишечника ' проке -костная проктопластика ( во 2-ой группе ). Сравнен!« условий газообмена при различных режимах вентиляции показало, чт< наиболее эффективна вентиляция с частотой генерируемых осцилляцй 17 нг: при этом напряженно кислорода в артерийх достигав: максимума без повышения со2 в альвеолах и артериальной крови.

Измерения величины давления в дыхательных путях не вияеилз отличий при разных методах. ИВЛ. При применении сочетанно! осцилляторной веитаяяцга важно отметить отсутствие эффект) положительного давления в конце выдоха, ( ЩЩВ ) част« сопровождающего методы ВЧ ИВЛ.

Во время урологических операций показатели rev динамики ; детей в сравниваемых подгруппах оказались сходными, хотя пр; нспользовр'щи 'сочетанной ВЧ ИВЛ величины СИ к УИ у этих больны:

меяыгались без изменения сократимости миокарда.

С началом сочатайной ВЧ ИВЛ не возникают заметны^ изменения ксигенации и альвеолярной вентиляции в сравниваемых подгруппах, родолжзние осцилляторной вентиляции сопровождается улучшением в оотнсшенкях мертв 'о пространства и дыхательного о6ъема(уучх), ормализации вентиляционно-перфузиснннх отношекиий и снижением ровеня внутрилегочного шунтирования (р<0.05>. У большинства ;етей з подгруппе с применением сочетанной ВЧ ИВЛ улучшились >асп*.зделения альвеолярного гэза п^> данным капно-оксиметрии. С >тим к : связываем основные эффекты влияния ВЧ ИМ на газообмен у детей с патологией мочевыводящих "утей.

Воздействия сочетанной ВЧ 1П на гемодинамику и газообмен детей с болезнью Гиршттрунга во .время анестезии были аналогичны вменениям, связанным с применением 'щилтяторнок вентиляции при урологических операциях. •

При брюшно-промежностных оперативных вмешательствах сочетание осцилляторной и традиционной ИВЛ таете не изменяет эбьема альвеолярной' вентиляции. Вместе с тем, • у ряда детей происходит уменьшение мертвого пространства и соотношения ы/чь при применении осцилляторной вентиляции.Среднее содержание, кислорода в крови оставалось таким же, как при традиционной ИВЛ. Использование осцилляторьой вентиляции сникает уровень внутрилегочного шунтирования до 4.6& от МОК по сравнению со значениями шунтирования у больных ка фоне применения традиционной ИВЛ.Воздействие ВЧ ИВЛ на газообмен обусловлено улучшением равномерности альвеолярной вентиляции. Это подтверждают данные квпнографических исследований: скорость изменения концентрации С02 в альвеолярную фачу становится меньше, чем при традиционной

ИВЛ. Выраженность гиперкинетических проявлений гемодинамики детей -ри примзненш сочетаннсй ВЧ ИВЛ уменьшилась. У детей использованием сочетанноЛ ВЧ ИМ количественные значения СЧ величины индексов работы левого желудочка окаг'тись меньше, чем больных с традиционной ИВЛ. Значительных различий г параметра " малого круга кровообращения в обеих гюдгруплах не обнарулаено.

При сочетанной БЧ ИВЛ не возникало положительное давление конце выдоха, что позволило избежать связанное с агт уменьшена венозного возврат и снижение сердечного выброса. .Поэтому здес правомочно говорить не о кардиодепрессивном воздействии I вентиляции, а ■ о нормализации фушщии сердечко-сосудастой систем в связи с улучшением газообмена у детей при использоваш) осцилляторной вентиляиш.

Наиболее . зф£ективным было щ жнение сочетание осцилляторной вентиляции во время оперативных выег ¡тельств цетеГ' с Сронхолегочными заболеваниями. Особежостью использовани осцилляторной вентиляции легких при торакальных операция является возможность визуального контроля за состояние оперируемого легкого, воздействие ВЧ ИВЛ проявлялось 'в в виде мелких осцилляции» легкого.

Таблица 3

оказатели газообмена у детей во время торакальных операций при ршепении сочетанием осцилляторном (I) и традиционном (2) методах ентиляции легких на этапах выделения и перевязки сосудов средос-зния (1,2 исследования) и бронхотомии (3).

параметры метод исследования

вентиляц.л I 2 3

мл/мин. кг т X 2 110-4 1Э1±И 138-5* ' 107-12 122-6* П5±9

1 2 0.17-0.04* 0.31±0.03 0.17-0.03 0.30±0.03 0.19-0.04 0.26-0.04

I 0.83^0.07* 1.0 io.II* 0.8 -0.0?

2 I.11-0.14 1.31*0.14 1.06-0.1

I 10.1-1.3*. 8.4-0.9* 10.1-1.2*

% 2 14.5-1.5 15.7-Т.7 14.0-1.3

* обозначено отличия в значениях параметров (р<0.05) при разных етодах вентиляции.

Во время торакальных операций объем альвеолярной вентиляции при эчетанной ВЧ ИВЛ увеличился на одном этапе хирургического "ешатвльства - при выделении и перевязке сосудов средостения, на ругих этрпах оставался без изменений и не отличался от ре ждущих исследований. Соотношение в исследуемой

эдгруппе ниже, чем у больных с традиционной зентиляцией ?< 0.05). Начало ВЧ ИВЛ, таким образом, не требовало изменений^ мраметров традиционпй ИВЛ. Вместе с тем, при ВЧ ИВЛ условия

газообмена в легких улучшились вследствие большей равномерности вонтилящк и соотношения вентиляция:кровоток. Эти качественные изменения альвеолярной вентиляции подтверждаются при оксикапнсмегрических исследованиях выдыхаемой воздушной смеси. Увеличивается скорость нарастания углекислота убывания «кислорода б альвеолярной фазе. Уменьшилась также аяьвеоло-артерлальная разница по кислороду. Высокая корреляционная зависимость уровня внутрилегочного шунтирования и альвиоло-артеризлз эй разницы кислорода ( г=0,7) .указывает на взаимосвязь газораспределительных отношений ' в легких и окскгенации крови. Достоверное снижение уровня внутрилеточного .шунтирования в исследуемой, подгруппе детей до 8,4 ± 0,9% (Р<0.05) свидетельствует об повышении равномерности распределения газовой смеси в легких при сочетанием исполь' звании осцилляторной вентиляция.

о улучшением газоооменз з легка у детей исследуемой подгруппы связана нормализация кровообращения в малом круге. Отмечено достоверное снижение уровня среднего даьленич в легочной артерии, уменьшились значения давления заклинивания: Сосудистое сопротивление в малом круге также снизилось I достоверно на двух этапах).

Применение сочетанной ВЧ Ш. сопровождалось уменьшением значеший СИ, Уй при неизменных показателях сократимости миокарда, артериального дэвлешя и сосудистого сопротивления.

Таким образом, использование сочетанной ВЧ ИВЛ улучшает газообмен в легких, нормализует кровообращение в мялом круге, стабилизирует гемодинамику большое круга во время наиболее травматичных этапов оперативного вмешательства на органах грудной

летая у детей.

Применение сочетанной осцилляторкой вентиляции легких во время нестезии улучшает условия распределения альвеолярного гаг,а у этой с патологией моче выделительной систег.м, болезнью ирапрунга, бронх-легочной патологией, оозспечизает более йхзктивкый, чем при использовании традиционных методоз ВЛ,газообмен в легких.

Выводы:

1.У детей с заболеваниями м*чевыводящих путей, болезнью ирипрунга, брснхолегочной патологией до операции преобладает игоркинетический тип кровообраще: ля: значения сердечного индекса величены соответственно на 30.6%, 27%, 31# от ндивидуально-возрастшх нормативных значений. . Этот тип емодинамики сопровождается увелич ние|. пред-и постнагрузки кокарда левого желудочка у детей с патологией мочевыводящих утей и легочной гипертензией у большинства детей с хроническими ронхолегочными заболеваниями.

2. ^ри пластических операциях на мочевыводящих путях и эракальных операциях у детей во время анестезии препаратами ИЛА гмечен эукинетический тип кровообращения, при операциях по зводу болезни Гиршпрунга- гиперкинетический тип гемодинамики, репараты НЛА не ухудшают сократимость миокарда у больных .ззанных груш.

3. В раннем послеоперационном периоде возникает шеркинетический тип гемодинамики, проявления которого леныиаются к концу первых суток. У 70% детей с бронхолзгодаой этологией на первые сутки послеоперационного периода жрцтительная способ гость миокарда снижается, у 52% детей этой

груши сохраняется гипертензия малого круга■кровообращения.

Во время анестезии на осноеных этапах опоративш вмешательств использование традиционных методов ИВЛ (аппарате Р0-6Н) сопровождается повышением внутрилего лого шунтировали: обусловленного неравномерностью альвеолярной вентиля^ли» нэибол!

1 выраженным при торакальных операциях ( до 15-1.-1% от МОК )

5, Сочетанше использование высокочастотной осциллятор» вентиляции и традиционных методов ИВЛ при операт-зк вмешательствах у детей позволяет увеличить . равномерное альвеолярной вентиляции и снизить внутрилегочное шунтирование.

6. Сочетайная ВЧ ИВЛ нормализует показатели цеятральн гемодинамики, уменьшает- проявления гиперкинетического ти кровообращения у детей с Сронхолегочными заболеваниям способствует снижению гшертензш малого к^уга кровообращения.

Фактические рекомендации:

1. Использование сочетэнной • высокочастотной осцилляхорной ттиляции легких целесообразно при проведении анестезии, 'Прововдакхцейся повышением внутрилегочного шунтирования.

2. Сочетанпов использование традиционного метода ИВЛ и цилляторкых генераций с частотой 17 нг позволяет уменьшить ачения альвеоло-артериального градиента без повышения пряжения угле**лслоты крови.

3. Применение сочетайной осци. ляторной ВЧ ИВЛ показано при оввдении анестезии у детей с брокхолегочной патологией, провоащавдейся легочной гипертьлзией, на наиболее травматичных зпах оперативных вмешательств.

4. ,В комплексную терапию больных после пластических грациий на моче выводящих путях и ъозда.ля нормального пассэда ги показано включение средств, улучшающих сосудистую сроциркуляцию.

5. Для мониторного контроля и коррекции параметров [тральной гемодинамики при хирургическом лечении больных юсообразно использование эхокардиографических методов оценки 1аметров кровообращения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клинический опыт применения высокочастотной сгруйн вентиляции легких. ( В -соавторстве с В.И.Картавенк Г.И^Райнером, П.З.Рыхлецким )// Материалы ...евдународно симпозиума "Итоги. и перспективы развития совремевд реаниматологии".-!/! ,1986.-с.III.

2. Динамика кислородного гомеостаза и ыраметров централы! гемодинамики при проведении оперативных вмешательств у детей услслях мифузвонкой гемодшгоции. ( В соавторстве А.У.Лекмановым, О.М.Бзцисом )// Материалы vi Всесоюзе конференции детских хирургов. -Суздаль.-1388-.-с. 168-169.

3 Использование высокочастотной струйной вентиляции г бронхофлброскопии.( В соавторства с Ю.В.Синевым.А.В.Мироновь Г.М.Райнером и др.)//Матерналц хунт юбилейной науч! конференции. М.-1989.-. .154-155.

4. Влияхше шфузиояной гемодилющш 'на гемодинамические гюказатс и кислородно-транспортный гомеостаз при проведении плаьо? оперативных вмешательствах у детей.( В соавторстве А.У.Лекмановым.О.М.Еецисом )// Гематология трансфуаналогия.-I990,-N5.-с.6-9.

5. сочетанная осиилляторгая вентиляция легких при оперзтивг

вмешательствах у детей.( В соав: рствз с А.У.Лекмановым

Вопросы охраны материнства и детства.-1990.-ы9.-с.31-ЗН 6 Особенности газообмена и гемодинамики у детей в ходе различ] оперативных вмешательств.(В соавторстве с А.У.Лекманов!

А.П.Ивановым)// Материалы I Республиканской научно-практическо!

конференции детских хирургов Узбекистана.- Ташкент.-! ¡90.-с.63

Подписано к печати 5.09о90 г. Тираж 12 зак. 1156 Типография Щ) СССР