Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности адаптации школьников, перенесших операции по поводу врожденного порока сердца

На правах рукописи

РЯБКИНА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ ШКОЛЬНИКОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ['.ЮН 2011

Москва-2011

4848882

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шестакова Вера Николаевна

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Доскин Валерий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Кушнир Семен Михайлович

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Росздрава

Защита состоится « 1 г. в 13 часов на заседании диссерта-

ционного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

/3 » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Врожденные пороки сердца в связи с высокими цифрами выявляемое™ и смертности среди детской популяции представляют собой значимую патологию. По данным Л.А.Бокерия (2010), на 1000 новорожденных рождается 5 детей с врожденными пороками сердца (ВПС), которые требуют высококвалифицированного наблюдения педиатров и кардиологов, своевременной кар-диохирургической коррекции и профессиональной реабилитации. В связи с совершенствованием кардиохирургических методов лечения ВПС, а также с ростом доступности данного вида помощи, увеличивается число оперированных детей. Поэтому возникает необходимость и интерес к изучению их функциональных возможностей, особенно в период обучения в школе. Они в результате объективных и субъективных причин отличаются от здоровых сверстников.

У детей с отклонениями в состоянии здоровья адаптационные возможности обычно хуже, чем у практически здоровых сверстников (Тонкова-Ям-польская Р.В., 1980; Жданова Л.А., 1984; РусоваТ.В., 1998; Шестакова В.Н.,2000; Ярощук Е.А., 2002). Легче всего к систематическим занятиям в школе адаптируются дети с первой группой здоровья, тяжелее адаптация происходит у детей с хроническими заболеваниями (Неудахин Е.В., 1995; Мякишева Т.В., 1996; Шестакова В.Н., 2003; Шестернина Ж.Г., 2003; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2008). Современные исследования показали неравномерность развития адаптационного процесса на разных возрастных этапах (Безруких М.М., 2000; Жданова Л.А., 2002; Шестакова В.Н., 2003; Мякишева Т.В., 2004; Ярощук Е.А., 2003; Лукина Г.П., 2007; Лунина М.А., 2008; Лабузов Д.С., 2010). Поэтому анализ функциональных особенностей и адаптации детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, в период школьного обучения представляет научный и практический интерес. Полученные результаты позволят разработать индивидуальные профилактические мероприятия, направленные на повышение функциональных возможностей организма данной категории учащихся в период обучения в школе, облегчат их адаптацию, что благоприятно скажется на их состоянии здоровья.

Цель исследования

На основании изучения функциональных особенностей организма и адаптации детей школьного возраста, прооперированных в связи с врожденным пороком сердца, разработать тактические подходы по наблюдению и коррекции нарушений у данной категории учащихся.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры врожденных пороков сердца, а также характер и сроки оперативного лечения детей с данной патологией ретроспективно.

2. Определить генеалогические, медико-биологические и социальные факторы риска у детей с врожденным пороком сердца.

3. Провести анализ состояния здоровья детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца, перед поступлением в школу и на всех этапах школьного обучения.

4. Исследовать особенности психоэмоционального статуса у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в разные периоды обучения в школе.

5. Оценить особенности всех видов адаптации детей школьного возраста, перенесших операции по поводу врожденного порока сердца.

6. Изучить формирование профессиональных интересов у школьников, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца.

7. Разработать тактику профилактического наблюдения детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, для улучшения качества их жизни.

Научная новизна исследования

Проведена оценка состояния здоровья детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в период обучения в школе, что дало возможность установить последовательность, частоту нарушения здоровья у данной категории детей с учетом их возраста, признаков нарушения гемодинамики и обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий.

Показано, что наиболее выраженные изменения в состоянии здоровья имеют дети с признаками нарушения гемодинамики, вследствие сохранившейся после оперативного лечения клапанной патологии. Они достоверно чаще формируют астенический синдром, имеют повышенную плаксивость, раздражительность, чрезмерную тревожность, выраженные чувства страха, быструю утомляемость, испытывают затруднения при обучении в школе. У них чаще нарушено внимание, мышление, память, что негативно сказывается на учебном процессе.

Исследованы функциональные особенности организма детей, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, на всех этапах обучения в школе. Эти школьники менее выносливы к физическим нагрузкам, имеют менее развитый мышечный каркас и более низкие возможности кардио-респираторной системы.

Установлено нарушение академической, личностной, психологической и социальной адаптации у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца. Эти дети менее активны в общении,

чаще имеют заниженную самооценку, более низкие показатели успеваемости. У детей с нарушением гемодинамики более выражены фобии, быстрее теряется интерес к обучению, .отсутствуют реальные планы на будущее.

Обозначены основные направления, по которым происходит нарушение адаптационного процесса у детей, перенесших оперативное лечение врожденного порока сердца. Ведущими факторами риска, приводящими к нарушению адаптации детей школьного возраста, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, являются социально-гигиенические причины (47,9%), смещая медико-биологические на второе место (40,4%). Вклад факторов внутришкольной среды не превышает 11,7%.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования определены закономерности формирования здоровья школьников, перенесших кардиохирургическую коррекцию, что позволяет обосновать необходимость комплексного мониториро-вания их состояния здоровья.

Дети, в анамнезе которых имелось оперативное вмешательство по.поводу врожденного порока сердца, являются группой риска по нарушению адаптационно-резервных возможностей, возникновению психоэмоциональных отклонений, которые проявляются различными поведенческими реакциями, трудностью в обучении, снижением волевых качеств и требуют постоянного медицинского, психологического и педагогического сопровождения.

Разработаны критерии ранней диагностики нарушения адаптации -у детей школьного возраста, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, предложены тактические подходы по оказанию помощи данной категории школьников.

Обозначен комплекс факторов, влияющих на адаптационные процессы и состояние здоровья детей в период школьного обучения, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети, рожденные с врожденным пороком сердца, имеют особенности медико-биологического и социального анамнеза, что является одним из основных факторов, определяющих трудности обучения в школе.

2. Состояние здоровья детей школьного возраста, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, и нарушение процессов адаптации зависят от наличия признаков недостаточности кровообращения после оперативной коррекции и возраста ребенка в период обучения в школе.

3. Дети, оперированные по поводу врожденного порока сердца, являются группой высокого риска по нарушению адаптации, что проявляется в период их обучения в школе. Коррекция этих нарушений должна производиться совместными усилиями медицинских, педагогических и психологических служб.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедр поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», педиатрами и кардиологами амбулаторно-поликли-нической службы ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г.Смоленска, Департамента Смоленской области по здравоохранению.

Подготовлено пособие для педиатров, кардиологов, педагогов и психологов по сохранению здоровья и оптимизации адаптационных процессов детей школьного возраста, имевших в анамнезе оперативное вмешательство в связи с ВПС.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских, межрегиональных и региональных конференциях: IV-VII Международных постоянно действующих Конгрессах «Экология и дети» (г. Анапа, 2007-2010); V-ой региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития» (г. Владивосток, 2007); П-ой Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала» (г. С.-Петербург, 2007); I, II Конгрессах Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (г. Москва, 2008, 2010); конференции молодых ученых ГОУ ВПО СГМА Росздрава (г.Смоленск, 2008-2010); VI-om Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2010» (г.Москва, 2010); на международной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков» (г. Смоленск, 2010); на конференциях молодых ученых при кафедре поликлинической педиатрии СГМА (г. Смоленск, 2008-2011 гг.).

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре поликлинической педиатрии (заведующая кафедрой - доктор мед.наук, проф. Авдеева Т.Г.) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразви-тия России (ректор - доктор мед.наук, проф. Отвагин И.В.) на базе ОГБУЗ «Детская клиническая больница» Департамента Смоленской области по здравоохранению (главный врач - кандидат мед.наук Олейникова В.М.).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 1 опубликована в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 200 источников: 163 отечественных и 37 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 15 таблицами, 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика детей и методы исследования

Объектом исследования стали дети от 7 до 17 лет 11 месяцев 29 дней, перенесшие оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца в дошкольном возрасте. Был проведен ретро - и проспективный анализ состояния здоровья 1780 детей. При комплексной оценке состояния здоровья была выделена группа первоклассников (п=47), перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, которые составили основную группу наблюдения. Все они проживали в одинаковых экологических условиях, не имели кроме врожденного порока сердца других хронических заболеваний. Эти дети обучались в типовых школах с идентичными условиями образовательной среды, с одинаковой фактической наполняемостью классов и равноценными режимами учебы. Девочки составили 49,0% (23), мальчики - 51% (24). Группа сравнения представлена 47 детьми школьного возраста, не имевшими оперативного вмешательства в связи с ВПС, идентичная основной группе по возрасту, полу и однотипности фоновых состояний.

В основной группе уточнялась структура врожденных пороков сердца (рис. 1). Среди них лидировали: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) -23,0% (п=11), открытый артериальный проток (ОАП) - 23,0% (п=11), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 19,0% (п=9), тетрада Фалло - 14,8% (п=7) и дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки (ДМЖП+ДМПП) - 6,4%.

До проведения оперативного вмешательства признаки недостаточности кровообращения (НК) 2Б отмечались у 17,0 % (9) детей, НК 2А у 60,0 % (28), НК 1 у 23,0% (10). После оперативной коррекции лишь у 25,5% % (12) детей отмечалось нарушение гемодинамики вследствие сохранившейся клапанной патологии после оперативной коррекции комбинированных пороков сердца (рис. 1). Полостное вмешательство было проведено 89,4% (42) детям и лишь у 10,6% (5) использовалась эндоваскулярная методика коррекции ВПС. В период от рождения и до поступления в школу все дети с ВПС были прооперированы. Причем 19,1% в возрасте до 1 года, 29,8% от 1 до 3 лет и 51,1% от 3 до 5 лет.

в дмнп

О ДМЖП

■ ДМЖП+ДМПП

Sf Стеноз ЛоК й Клаламньш стеноз JIC ® Неполная форма АВК

а ОАП

£} тетрада фалло

адмжи+ОАП в ктмс

□ КоАо

ilk' 21;лишь п.нДШВЛ ,*1ЮБ\ ..... iJMdl |

ННК2ЕдоОВ □НК2АдоОВ И Н К 1 до ОВ

ИИУ[>

ВНК2Б иоелеОВ Ш1К2АпоелеОВ □ НАРУШЕНИЕ ГД

Рисунок 1. Характеристика врожденных пороков сердца и нарушения гемодинамики у детей до и после оперативного вмешательства (%)

Большинство детей из основной группы наблюдения при поступлении в школу состояли на учете по III группе здоровья (74,5 %, п=35 - основная группа «А»), В основную группу «Б» были включены дети, которые имели нарушение гемодинамики вследствие сохраняющейся клапанной патологии после оперативной коррекции и относились к IV группе здоровья (25,5 %-п=12).

ШШШШШЯШШШГ-.....- м,з

\ —

дети с ВПС НК 1

S3 ДМЖП+ОЛП :.! тетрада фалло с КТМС_____М Стиноз ЛС____

Рисунок 2. Характеристика врожденных пороков сердца у школьников с учетом признаков недостаточности кровообращения (%)

Для получения объективной информации применялись сплошной, документальный, проспективный, ретроспективный, лонгитудинальный метод. Сбор материала проводили путем фиксированной выборки первичной информации из ф. 026/у, ф. 112/у. Социально-гигиенические факторы, биологический анамнез и медико-социальные особенности семей оценивали по результатам анкетирования. При необходимости использовались заключения психологов, социологов, педагогов. Нервно-психическое развитие оценивалось совместно с педагогами и психологами, личностные особенности уточнялись по психологическому паспорту школьника (Абросимова Л.И., Карасик В.Е., Белянова И.П., 1993), интеллектуальное развитие по школьному тесту умственного развития (ШТУР), уровень тревожности по вопроснику Дж. Тейлора, у детей младшего возраста по тесту Филипса. Реакция утомления и астении по тесту И.А.Агеевой, профессиональные наклонности и интересы оценивались по карте интересов А.Е.Голомштока. Оценка состояния здоровья осуществлялась по общепринятым критериям (приказ МЗ и CP РФ № 621 от 30.12.2003 и № 60 от 14.03.1995). Физическое развитие детей оценивалось основным показателям при помощи центильного метода (Воронцов И.М., 1996; Кучма В.Р., 2003). Проводилась оценка физического здоровья учащихся по методике, предложенной С.В. Хрущевым, С.Д.Поляковым, И.Л.Ивановым (1995), с учетом возраста, роста, массы тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, времени задержки дыхания в покое на вдохе, количества сгибаний туловища из положения лежа за 1 минуту, оценки пульса за 15 секунд в покое, в первые 15 секунд и последние 15 секунд первой минуты после нагрузки, ЖЕЛ. На основании полученных данных оценивались: индекс Кетле (массо-ростовой индекс), индекс Робинсона - двойное произведение (характеризует функцию сердечно-сосудистой системы в покое), индекс Скибинского (отражает функцию респираторной и сердечно-сосудистой системы, устойчивость к гипоксии), индекс Шаповаловой (характеризует силу, выносливость организма), индекс Руфье (характеризует реакцию

0 ДМПП □ ОАП □ ДМЖ11 О ДМЖП+ДМПП а КоАо

дети с ВПС HK0

сердечно-сосудистой системы на стандартную нагрузку), жизненный индекс (произведение ЖЕЛ и массы тела) и ОФРС на основании результатов степ-теста PWC. Гармоничность физического развития оценивали по методике Г.Н.Сердюковской (1993). Степень резистентности, определяли по кратности острых заболеваний, перенесенных в течение года. Адаптационные возможности оценивались по разработкам АВ.Аболенской (1986). Электрокардиографическое исследование проводилось всем детям в положении лежа и с физической нагрузкой, показатели оценивались с учетом возраста ребенка (Осколкова М.К. с соавт. 2004; Школьнико-ва М.А., 2010). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета стандартных программ с использованием параметрических и непараметрических критериев (Гублер Е.В.,1978), основным критерием проверки статистических и корреляционных гипотез являлось значение J (информативность). Данные считались достоверными при J > 1,0, при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенное нами комплексное обследование детей показало, что все дети до оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца состояли на диспансерном учете по IV группе здоровья (100%), не имея других хронических заболеваний. После оперативной коррекции 74,5% дошкольников были переведены в III группу здоровья, за счет улучшения состояния здоровья, 25,5% детей относились к IV группе здоровья, т.к. в результате операции у них была улучшена, но не скомпенсирована гемодинамика вследствие сохраняющейся клапанной патологии. Среди функциональных нарушений у всех исследуемых детей отмечались нарушение осанки, спазм аккомодации и дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей с редкими клиническими проявлениями. Поэтому все практически здоровые дети наблюдались по II группе здоровья.

При поступлении в школу дети из обеих групп наблюдения в основном имели высокий интерес к обучению, в группе оперированных детей этот показатель оказался выше на 8,5% (95,7%), чем в группе сравнения. Выше среднего уровень умственного развития в 6 раз чаще выявлялся в группе сравнения (25,5% против 4,2%, р<0,05), а ниже среднего уровня в 2,8 раз чаще в основной группе (29,8% и 10,6%, р<0,05). Подготовка к школе детей из основной группы в 1,8 раз чаще осуществлялась силами родителей (р<0,05), 76,6% этих детей имели хорошую память, что на 17,9% реже, чем в группе сравнения. Однако у оперированных детей чаще встречалось нестабильное внимание (23,4% против 14,9%), повышенная тревожность (23,4% против 8,5%, р<0,05), высокий уровень астении (6,4% против 0,0%, р<0,05). Наиболее показателен тот момент, что при поступлении в школу 68,1% детей из группы сравнения не утомлялись вообще, в то время как в основной группе таких детей оказалось в 16,8 раз меньше (р<0,05). Дети основной группы чаще ис-

пытывали страх самовыражения (21,3% против 8,5%) и страх достижения успехов (46,8% против 25,5%) (р<0,05).

В основной группе высокая личностная адаптация выявлялась на 19,3% реже, чем в группе сравнения (23,2 % против 42,5%, р<0,05). Низкий уровень личностной адаптации встречался у 12,8% школьников, что на 4,3% чаще, чем в группе сравнения (8,5%) (р<0,05). Академическая адаптация школьников, оперированных по поводу ВПС, имела также свои определенные закономерности. При поступлении б школу 85,1% детей из основной группы выбирали традиционные программы обучения и лишь 14,9% поступали в гимназические классы, тогда как 38,3% детей из группы сравнения учились по усиленным программам. При поступлении в школу дети, перенесшие кардиохирургическую коррекцию, имели более высокий интерес к обучению, чем их практически здоровые сверстники. Лишь 44,6% детей основной группы регулярно посещали детские дошкольные учреждения, в то время как 80,9% детей группы сравнения проходили первый этап социальной адаптации в детских садах, 95,7% оперированных детей росли в семьях, где отмечался благоприятный микроклимат. В семьях, воспитывающих детей из группы сравнения, этот показатель был ниже и составлял 80,9%, несмотря на более высокий уровень образования и социальный статус матерей. Ведущую роль в воспитании оперированных детей играли матери, окружая их вниманием и заботой, не предъявляя высоких требований к своему ребенку, тем самым способствуя нарушению социальной и личностной адаптации ребенка. В воспитании практически здоровых детей чаще участвовали оба родителя. Следует подчеркнуть, что перед поступлением в школу лишь 63,6% детей с нарушением гемодинамики имели нормальное нервно-психическое развитие, в группе «А» их достоверно больше (97,2%, р<0,05). Дети группы «Б» в 27,7% случаев составляли группу внимания по нарушению нервно-психического развития. Мышление и речь среди детей группы «Б» соответствовали возрасту только в 54,5%, моторика в 72,7% случаев. Тогда как дети с восстановленной гемодинамикой имели достоверно более высокие показатели (83,3% и 94,4% соответственно, р<0,05). Считались готовыми к обучению к школе 75,0% детей группы «А», что достоверно больше, чем в группе «Б» (45,5%, р<0,05). Условно готовые к обучению в школе дети чаще выявлялись в «Б» группе наблюдения (45,5% против 25,0%, р<0,05). Детей, не готовых к обучению в школе, оказалось менее 10,0%, они относились к «Б» группе. Следовательно, дети с нарушением гемодинамики являются группой риска по нарушению готовности ребенка к школе и нуждаются в постоянном медико-психолого-педагогическом сопровождении.

Отклонения в физическом развитии встречались достоверно чаще у детей основной группы наблюдения (23,4% против 8,5%, р<0,05), как за счет дефицита массы тела (19,1 % против 0,0%), а также ростовых показателей (4,3 % против 0,0%), на 8,5% реже, чем в дошкольном периоде. Высокий уровень физического развития определялся только в группе сравнения (4,3%), а низкий только в основной группе (4,3%). Низкий и выше среднего уровень физиче-

ского развития с дефицитом массы тела выявлялся только в основной группе наблюдения (12,8%), а показатели уровня физического развития высоких величин с избыточной массой тела определялись только в группе сравнения (8,5%). Следовательно, у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, уровень физического развития ниже и оно более дисгармонично, чем у детей, которые не имели порока развития.

При исследовании функциональных возможностей нами было установлено, что у оперированных детей они ниже, чем у детей из группы сравнения (рис. 3-6). Так высокие показатели ЖЕЛ регистрировались только в группе сравнения (21,3%), а низкие достоверно чаще в основной группе (46,8% против 19,1%) (р<0,05). Средние показатели чаще имели практически здоровые дети (70,2% против 53,2%, р<0,05).

В при поступлении □ начальная школа

В неполная средняя школа Р полная средняя школа

ЖИ группа сравнения

Рисунок 3. Динамика низких показателей жизненного индекса и жизненной емкости легких

Оперированные дети в 3,8 раз чаще имели показатели ЖИ ниже средних величин (40,4% против 10,6%, р<0,05). Количество респондентов с показателями ЖИ выше средних величин оказалось в 3 раза больше в группе сравнения (19,1% против 6,4%, р<0,05), что свидетельствовало о лучших резервах дыхательной системы у данного контингента учащихся (рис.3). Более низкую устойчивость к гипоксии среди оперированных детей в нашем исследовании подтверждал индекс Скибинского (рис. 4). Дети с индексом выше средних величин выявлялись только в группе сравнения (21,3%), а показатель ниже средних величин в 2,8 раз чаще определялся в основной группе (29,8% и 10,6%, р<0,05).

ИК основная группа ИК группа сравнения

□ при поступлении

□ неполная средняя школа

0 начальная школа 3полная средняя школа

Рисунок 4. Динамика низких показателей Индекса Скибинского и Кетле

□ при поступлении □ начальная школа

□ неполная средняя школа □ полная средняя школа

ЖЕЛ группа сравнения

ЖЕЛ основная групг

Установлено, что оперированные дети менее упитаны, у них хуже развит мышечный каркас, они менее выносливы, так как высокие параметры индекса Кетле в 3 раза чаще имели дети из группы сравнения (19,1% против 6,4%, р<0,05), а низкие -в 1,85 раз чаще дети из основной группы (27,7% против 14,9%, р<0,05). Это доказано и индексом Шаповаловой, отражающим качество силы и выносливости детского организма к нагрузкам (рис. 5).

1

*

•ЯК Ы' ШЧ

СВ основная группа

ОФРС основная группа ОФРС группа сравнения

□ при поступлении

□ неполная средняя и

3 начальная школа 3 полная средняя школа

Рисунок 5. Динамика низких показателей Индекса Шаповаловой и общей физической работоспособности (%)

Установлено, что дети с высоким индексом Шаповаловой встречались только в группе сравнения (21,3%), а с низкими показателями в 3,4 раза чаще в основной группе (36,2% и 10,6%, р<0,05). У этих детей ОФРС достоверно лучше, чем у оперированных респондентов, среди которых нет ни одного ребенка с высоким уровнем ОФРС, а в группе сравнения их 21,3% (р<0,05), что необходимо учитывать при составлении программ по физическому воспитанию, не лишая оперированных детей посильных физических нагрузок. Резервные возможности сердечнососудистой системы оценивались нами по индексам Робинсона и Руфье (рис.6). Количество детей с высоким индексом Робинсонав 12,8 раз больше в группе сравнения, а с низким индексом в 3,5 раза меньше, чем в основной группе (р<0,05). Количество детей с показателями средних величин больше в группе сравнения (78,7% против 46,8%, р<0,05).

ИР группа сравнения

И полная средняя и:

РВСС основная группа РВСС группа сравнения

□ при поступлении

□ неполная средняя школа

Sначальная школа 0 полная средняя школа

Рисунок 6. Динамика низких показателей Индекса Робинсона и Руфье (%) Дети с низким индексом Руфье в 6,2 раза чаще встречались в основной группе (53,2% против 8,5%, р<0,05). Высокие показатели индекса наблюдались только в группе сравнения (12,8%, р<0,05), что характеризовало более низкие

резервные возможности сердечно-сосудистом системы у оперированных детей при физической нагрузке.

При анализе резистентности установлено, что низкие показатели в 1,5 раза чаще определялись у детей основной группы (34,8% против 23,4%, р<0,05%), а высокие в 2,7 раз чаще в группе сравнения (57,4% против 21,3%, р<0,05) (рис. 7). Оперированные дети чаще болели инфекционными заболеваниями (10,6% против 4,3%, р<0,05) и острыми респираторными вирусными инфекциями (29,3% против 14,9%, р<0,05).

резистентность в основной резистентность в группе

группе сравнения

Si при поступлении В ШКОЛУ ~ начальная школа

ЬЗ неполная ср. школа ^ полная ср. школа

ИЗ у детей основной ИЗ у детей группы

группы сравнения

? Начальник школа Э пил пая ср. школа

.1 при ПОС1 VIL! С1Ш11 В школу ■ неполная ср. школа

Рисунок 7. Динамика снижения показателей резистентности и частота перенесенных инфекционных заболеваний у детей за период обучения в школе (%)

Следовательно, пациенты после оперативного вмешательства по поводу врожденного порока сердца, имеют сниженный уровень резервных возможностей кар-дио-респираторной системы, чаще асинхронное развитие, низкую устойчивость к гипоксии. Они отличаются более низкими функциональными возможностями мышечной деятельности, склонностью к дисгармоничному физическому развитию за счет снижения ростовых показателей, массы тела и роста, что в сравнении с практически здоровыми детьми способствовует худшей адаптации к различным видам физических и интеллектуальных нагрузок.

Важной задачей нашего исследования являлось изучение особенностей функционального состояния организма детей с учетом наличия признаков нарушения гемодинамики вследствие сохраняющейся клапанной патологии после оперативной коррекции, что поможет привлечь к данной категории детей повышенное внимание медиков, педагогов и психологов для своевременной диагностики нарушений адаптации и улучшения качества их жизни. У детей с нарушением гемодинамики показатели физического развития в 3,6 раз ниже (41,5%), чем у респондентов, не имевших этих признаков (11,4%) (р<0,05). Физическое развитие выше средних величин диагностировалось только у детей «А» группы (6,4%), а низкие величины - только в «Б» группе (4,3%). Дисгармоничное развитие в 4,4 раза чаще встречалось в «Б» группе (50,0% против 11,4%, р<0,05), оно обусловлено дефицитом массы тела (23,9%) и длины тела (4,3%). В то время как в группе учащихся без нарушения гемодинамики дисгармоничность характеризовалась только дефицитом массы тела (14,3%, р<0,05). При анализе функциональных показателей выяв-

лено снижение функциональных возможностей детей с нарушением гемодинамики, что подтверждалось данными ЖИ, ЖЕЛ, ОФРС, индексами Скибинского, Кетле, Шаповаловой, Робинсона и Руфье. В группе «Б» они чаще снижены (62,0%, 83,3%, 76,3%, 60,0%, 58,3%, 58,3%, 83,8% и 100,0% соответственно), чем в группе «А» (25,2%, 10,3%, 20,0%, 20,0%, 17,1%, 28,6%, 31,4% и 37,1% соответственно, р<0,05). Обращало на себя внимание, что пациенты с нарушенной гемодинамикой в 2,9 раз чаще имели низкую резистентность, в 3,75 раз чаще болели острыми респиратор-но-вирусными и в 2,9 раз чаще «детскими» инфекциями (р<0,05).

Таким образом, первоклассники, перенесшие оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца и сохранившие признаки нарушения гемодинамики, имеют более низкий уровень резервных возможностей кар-дио-респираторной системы. Они чаще имеют невысокую устойчивость к гипоксии, сниженные функциональные возможности мышечной деятельности, склонность к дисгармоничному физическому развитию за счет уменьшения ростовых показателей, массы тела, окружности грудной клетки, и могут считаться группой высокого риска по нарушению адаптационных возможностей.

По мере обучения детей в школе состояние их гемодинамики оставалось стабильным, однако претерпела изменения фоновая патология, прогрессировали костно-мышечные изменения (с 19,1% до 31,9%) и нарушения органов зрения (с 8,5% до 12,8%), участились клинические проявления дискинезии желчевыводя-щих путей (с 8,5% до 19,1%). «Школьная патология» лидировала в 2 раза среди детей, перенесших оперативное вмешательство (76,6% против 38,6%, р<0,05). К окончанию обучения в школе увеличилось количество детей со сколиозом 1 степени на 8,5%. Сократилось число учащихся с признаками обострения ДЖВП на 5,3%, не выявлено учащихся со спазмом аккомодации, но на 2,1% выросла миопия легкой степени. В группе сравнения количество детей с нарушением осанки уменьшилось на 8,5%, частота дискинетических нарушений осталась на прежнем уровне, однако продолжало прогрессировать снижение остроты зрения: 4,3% школьников сохранили легкую степень миопии, а у 4,3% - снизились показатели до средней степени тяжести (рис. 8).

«•У-1

;»5

8 лет 9 лет 10 лет основная группа

11лет 12лет 13 лет 14лет 15лет I* группа сравнения

Рисунок 8. Динамика ухудшения состояния здоровья у школьников на каждом возрастном этапе обучения в школе

Критическими возрастами по нарушению состояния здоровья в основной группе наблюдения являлись 7, 9,12,14 и15 лет, в группе сравнения - 7,12 и 15 лет.

Установлено, что у детей с признаками нарушения гемодинамики «школьная патология» выявлялась в 1,6 раза чаще, чем в группе с сохранной гемодинамикой. В обеих группах лидировала патология костно-мышечной системы, на втором месте были заболевания органов зрения и органов пищеварения. В 3 раза чаще у детей из «Б» группы наблюдения возникали обострения патологии органов пищеварения и органов зрения. В группе «Б» патология костно-мышечной системы возросла с 41,6% до 54,1%, заболевания органов зрения с 8,3% до 16,7%, реже возникали обострения дискинезии желчевыводящих путей (с 41,7% до 16,7%).

Рисунок 9. Динамика ухудшения здоровья у школьников, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, с учетом признаков нарушения гемодинамики и возраста ребенка(%)

В «А» группе частота обострений дискинезии желчевыводящих путей снизилась с 11,4% до 5,7%, патология костно-мышечной системы возросла с 21,5 % до 34,5%, органов зрения с 2,9% до 5,7%, но встречались они реже (р<0,05), За период обучения в полной средней школе ухудшили здоровье все дети «Б» группы наблюдения(100,0%) и около 2/3 детей «А» группы (70,2%). Критическими возрастами наибольшей потери здоровья у детей с нарушением гемодинамики - 7, 12, 16 и 17 лет, у детей без нарушения гемодинамики - 8, 10,13 и 15 лет (рис. 9).

Анализ уровня физического развития за период обучения в полной средней школе показал, что отклонения в физическом развитии по-прежнему встречались в 1,57 раз чаще у детей основной группы (23,4% против 14,9%) (р<0,05). Дети основной группы наблюдения чаще имели низкий уровень физического развития (6,4% против 0,0%). Более выраженную его дисгармоничность (23,4% -при поступлении; 27,7% при выпуске из начальной школы; 31,9% - при выпуске из средней неполной школы и 36,2% при выпуске из полной средней школы), чем дети группы сравнения (8,5%, 12,8%, 14,9% и 17,0% соответственно, р<0,05). У этого контингента детей при выпуске из школы дисгармоничное физическое развитие на 12,8% больше, чем при поступлении в школу, на 8,5% больше, чем при выпуске

из начальной школы и на 4,7% больше, чем при выпуске из неполной средней школы. В группе сравнения прирост нарушения гармоничности физического развития оказался на 4,3% меньше и составлял 8,5%, в основной группе -12,8%. В основной группе изменения происходили как за счет дефицита массы тела (12,8%; 17,1%; 19,1%и 21,3% соответственно), также роста (6,4%; 4,3%; 4,3% и 4,3% соответственно). В группе сравнения отклонения в физическом развитии возникали за счет избыточной массы тела (8,5%; 6,4%; 6,4% и 6,4%) и роста (10,6%; 10,6%; 10,6% и 12,8%), свидетельствуя о том, что дети этой группы чаще имеют высокий рост (11,5% против 2,1%) и избыточную массу тела (6,9% против 2,1%). За школьный период количество подростков, имевших дисгармоничное развитие, в «Б» группе увеличилось с 50,0% до 83,3% (р<0,05), в основной группе «А» с 11,4% до 20,0% (р<0,05). Дисгармоничность обусловлена в группе «А» избыточной МТ (5,7%) и высокой ДТ (17,1%). В то время как в группе учащихся с нарушением гемодинамики - за счет дефицита массы (25,0%) и длины тела (8,3%), что свидетельствует о более низком уровне физического развития у этой категории детей. Количество школьников с низкими показателями физического развития уменьшалось в основной «Б» группе с 66,6% до 50,0%, но оставалось достаточно высоким. Следовательно, у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, уровень физического развития ниже, чем у детей, не имевших этих пороков развития.

Функциональные показатели у детей основной группы были ниже, чем в группе сравнения (рис. 3-7). За период обучения в школе число детей с высоким показателем ЖИ в основной группе возросло с 6,4%, до 10,6%, но количество их оставалось в 1,8 раз меньше, чем в группе сравнения - 19,1% (рис. 3). Детей с низкими показателями ЖИ было больше в основной группе, несмотря на то, что из года в год, их количество сокращалось (с 40,4 %, до 27,7%), но не достигало такого уровня как в группе сравнения - 10,6% (р<0,05). Высокие показатели ЖЕЛ от года к году чаще имели дети группы сравнения (21,3%; 17,0%; 21,3% и 23,4%) и достоверно реже учащиеся основной группы (0,0%; 0,0%; 0,0% и 2,1%, р<0,05). В то время как количество детей с низкой ЖЕЛ чаще встречались в основной группе (рис. 3). В обеих группах наблюдения выявлялась тенденция к уменьшению количества детей с низкой ЖЕЛ (с 45,8% до 27,7% и с 19,1 до 10,6%, р<0,05). При выпуске из полной средней школы показатели ЖЕЛ чаще соответствовали возрастным нормативам (70,2% и 66,0%), что свидетельствовало о стабильности резервных возможностях респираторной системы у детей в период обучения. Эти данные подтверждаются и индексом Скибинского (рис. 4). За период обучения количество детей с низкими показателями возросло в основной группе наблюдения (с 29,8% до 38,0%) и снизилось в группе сравнения (с 10,6% до 6,4%). В то время как с высокими показателями увеличилось в основной группе (с 0,0%до 6,4%) и снизилось в группе сравнения (с 21,3% до 12,8%), преобладая в 2 раза среди неоперированных детей. Это свидетельствовало о продолжавшейся тенденции снижения функциональных возможностей

кардио-респираторной системы и устойчивости организма к гипоксии у детей, подвергшихся кардиохирургической коррекции. При выпуске из школы дети обеих групп (55,3% и 80,9%) по-прежнему чаще имели средние значения индекса. Количество детей с высокими параметрами индекса Кетле возрастало в обеих группах наблюдения, но с большей частотой в группе сравнения (с 19,1% до 21,3% и с 6,4% до 9,1%, р<0,05). Число детей с низкими величинами в обеих группах снижалось (с 27,7% до 19,1% и с 14,9% до 10,6%, р<0,05), оставаясь высоким среди детей основной группы (рис. 4). Это характеризовало более низкую упитанность и недостаточный мышечный каркас у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС, что подтверждено и результатами индекса Шаповаловой (рис. 5). В основной группе количество учащихся с высокими значениями индекса возросло (с 0,0% до 8,5%), а с низкими значениями снизилось (с 36,8% до 27,7%). В группе сравнения количество школьников с высокими значениями (с 21,3% до 14,9%) и низкими значениями (с 10,6% до 6,4%) уменьшилось.

У детей основной группы отмечалась положительная динамика показателей низкой ОФРС, которая уменьшилась с 46,8% до 38,5% (рис. 5). В группе сравнения число школьников, имевших низкую ОФРС, уменьшилось с 14,9% до 8,5%, подтверждая мнение о том, что эти дети более выносливы к физическим нагрузкам, имея более развитый мышечный каркас и лучшие возможности кардио-респираторной системы. Неадекватную реакцию на физическую нагрузку в 9 раз чаще имели дети основной группы наблюдения (19,1% против 2,1%, р<0,05). Их количество имело тенденцию к снижению в обеих группах наблюдения. Это свидетельствовало о положительной динамике состояния реакции организма на физическую нагрузку по мере роста ребенка, но с индивидуальным ответом. Поэтому оперированным детям необходимы индивидуальные физические нагрузки с постепенным расширением режима физической активности с целью тренировки организма, а не полное исключение их из двигательной активности, что усугубляет их состояние и поддерживает слабую ответную реакцию организма на гипоксию.

При выпуске из средней школы количество учащихся из группы сравнения со средними значениями индекса Робинсона оставалось большим (74,5%), чем в основной группе (59,6%). Их число за период обучения в школе оставалось стабильным, хотя в основной группе отмечалась небольшая положительная динамика с 55,3% до 59,6% (рис. 6). Увеличилось и число школьников с высокими значениями в основной группе с 0,0% до 8,5%, в группе сравнения с 12,8% до 19,1% (р<0,05). С низкими значениями их количество уменьшилось, в основной группе с 44,7% до 36,4%, в группе сравнения с 12,8% до 6,4% (р<0,05), подтверждая мнение о том, что функциональные возможности сердечно-сосудистой системы ниже у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу ВПС. Количество школьников с низкими величинами индекса Руфье имело тенденцию к сни-

жению в группе сравнения с 8,5% до 2,1%, в основной группе с 53,2% до 44,7% (р<0,05). Количество детей с высокими показателями индекса в группе сравнения увеличивалось с 12,8% до 19,1%, в основной группе - с 0,0% до 6,4% (р<0,05) (рис.6). Наблюдалось и снижение уровня резистентности организма с 34,8% до 46,8% в основной группе и с 23,4% до 29,8% в группе сравнения. Дети из основной группы продолжали чаще болеть острыми респираторно-вирусными заболеваниями и «детскими» инфекциями, но встречаемость их снижалась (рис. 7).

Обращало внимание, что по мере обучения в школе падал интерес к образовательному процессу, к окончанию неполной средней школы только 48,1% детей из основной группы сохраняли высокий интерес к учебе. Тогда как количество их сверстников из группы сравнения, активно интересующихся учебным процессом, в 1,5 раз больше и составляло 70,8% (р<0,05). Высокий уровень развития кругозора наблюдался у 27,7% школьников. Количество детей со средним уровнем кругозора преобладало в группе сравнения (61,7% против 51,1%), однако, среди школьников основной группы показатель низкого уровня развития кругозора 2 раза выше, чем в группе сравнения (21,3% против 10,6%, р<0,05). Уровень развития логических способностей в 5,9 раз выше среди учащихся группы сравнения (27,7% против 4,7%, р<0,05), 53,2% детей из основной группы имели более низкий уровень логики.

Дети, имевшие оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, уступали своим сверстникам из группы сравнения в высоком уровне способности к обобщению (29,8% против 36,2%) и опережали их в показателе низкого уровня обобщения (19,1% против 12,8%, р<0,05).

Нами получены существенные различия в развитии арифметических способностей у детей представленных групп. Высокий уровень арифметических способностей встречался у 38,3% детей группы сравнения, что в 6 раз превышало показатель в основной группе (6,4%, р<0,05). Низкий уровень данных навыков характерен для 55,3% оперированных детей, что в 2,9 раз больше, чем в группе сравнения (19,1%, р<0,05). За время обучения продолжала увеличиваться раздражительность: высокий уровень ее отмечен у 55,3% подростков основной группы, среди здоровых детей в 2,2 раза меньше (25,5%, р<0,05). Следует подчеркнуть, что среди оперированных детей продолжал расти страх общения с взрослыми (46,8% против 4,3%), страх несоответствия (59,6% против 19,1%), страх самовыражения (61,7% против 0%) (р<0,05). Достигал своего максимального значения за весь период обучения в школе страх достижения успехов. Он выявлялся у 78,7% детей основной группы, что на 55,3% чаще, чем в группе сравнения (23,4%, р<0,05). В группе сравнения отмечена иная тенденция - несколько увеличился страх ситуации, а остальные показатели снизились или оставались на прежнем уровне. По-прежнему оперированные дети проявляли в 2 раза чаще высокую тревожность, чем их сверстники из группы сравнения

(34% против 17%) (р<0,05). Астенические проявления также усугублялись, проявляясь с большей частотой в основной группе. У них в 2,5 раза преобладало количество детей с умеренной астенией (42,6% против 17,0%, р<0,05), а в группе сравнения в 1,66 раз чаще выявлялась реакция утомления (63,8% против 38,3%, р<0,05). Количество детей основной группы с выраженной астенией в 4 раза превышало число сверстников группы сравнения (19% против 4,3%, р<0,05).

К окончанию школы среди оперированных детей продолжалось снижение памяти. Подростки, имеющие хорошую память, составляли 53,2%, что на 31,9% меньше, чем в группе сравнения (85,1%, р<0,05). От года к году нарастало утомление от психических нагрузок, чаще в основной группе (76,6% против 31,9%, р<0,05). В основной группе на 1,9% уменьшилось количество школьников с адекватной и на 8,4% выросло число детей с заниженной самооценкой, т.е. сохранялась тенденция, наметившаяся с начала обучения в школе. В группе сравнения на 15,0% стало больше подростков с адекватной самооценкой. Нарушения психоэмоционального статуса из года в год чаще встречались у детей основной группы (рис. 10). Частота встречаемости их снижалась в обеих группах. В основной группе с 59,6% до 46,8%, в группе сравнения с 42,3% до 25,5%.

Отмечено, что дети основной группы в 4,6 раз чаще имели низкую успеваемость, частота которой возрастала с 19,1% до 29,8%, а группе сравнения с 4,3% до 6,4% (р<0,05).

И rpyina сравнения

начальная неполная полная школа средняя школа средняя

_шиуола_

дета основной группы с низкой успеваемостью дета груты сравнения с низкой успеваемостью

Рисунок 10. Частота психоэмоциональных нарушений и низкие показатели успеваемости у детей в процессе школьного обучения (%)

Анализируя динамику адаптационных процессов, к окончанию школы на 6,4% увеличилось число оперированных детей с высокой личностной адаптацией (24,3%), но в 1,5 раза меньше основной группы (р<0,05). В обеих группах увеличилось количество школьников с низкой личностной адаптации (на 8,6% и на 4,2% соответственно), преобладая в 1,62 раза в основной группе (27,7% и 17,1%, р<0,05). Низкий уровень академической адаптации оказался характерен для 19,1% подростков основной группы, что на 10,6% чаще, чем в группе сравнения (8,5%, р<0,05). Высокую академическую адаптацию в 4,4 раза реже имели школьники, оперированные в связи с врожденным пороком сердца (6,4% против 28,6%, р<0,05).

Высокая социальная адаптация выявлена у 48,9% оперированных школьников, что на 37,8% реже, чем в группе сравнения (85,1%, р<0,05). Низкий уровень социальной адаптации имели 29,3% детей основной группы, что на 20,7% чаще, чем в группе сравнения (8,5%, р<0,05). За школьный период число детей из основной группы с низким уровнем социальной адаптации увеличилось на 5,9%, а в группе сравнения их количество уменьшилось на 2,1%, свидетельствуя о худшей адаптации среди оперированных детей. В группе сравнения у детей не отмечалось истощения адаптационных процессов, подтверждая мнение о том, что оперированные дети имеют более низкие адаптационные возможности на всех этапах. Нормальная психологическая адаптация к окончанию школы встречалась у 51,1% детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, что в 1,57 раза реже, чем в группе сравнения (80,5%, р<0,05).

При изучении анамнестических данных 74,5% детей, подвергшихся карди-охирургической коррекции, родились в полных семьях, где 82,9% браков были зарегистрированы. Их матери только в 34,0% случаев имели высшее образование, на 10,0% чаще группы сравнения имели рабочие специальности (40,4%). Тогда как в группе детей без ВПС полные семьи составляли 80,8%, а количество зарегистрированных браков превышало 93,6%, высшее образование имели матери в 51,0% случаев.

Семьи основной группы наблюдения на 29,5% чаще имели более низкое материальное благосостояние (57,2%), в них на 36,1% чаще преобладал более низкий социально-культурный уровень (57,2%), что негативно сказывалось на микроклимате семьи. В семьях, где проживали дети с ВПС, чаще возникали конфликтные ситуации (31,9% против 21,3%, р<0,05). Это, вероятно, обусловлено многими причинами, в том числе и стрессовой ситуацией из-за состояния здоровья ребенка, нерешенными проблемами по вопросам воспитания такого малыша. В этих семьях чаще встречались нарушения процессов воспитания (59,6% против 31,9%, р<0,05), что негативно отразилось на поведении детей. В основной группе воспитанием чаще занимались мамы, бабушки и дедушки, которые проявляли чрезмерную опеку (83,0% против 36,2%, р<0,05). В группе сравнения часто использовался традиционный стиль воспитания (78,7% против 29,8%, р>0,05). Отягощенность социального анамнеза на 17,1% чаще выявлялась у детей из основной группы наблюдения (85,1% против 57,4%, р<0,05).

Следовательно, социально-гигиенический статус семей, воспитывающих детей с врожденными пороками сердца, в 1,5 раза ниже, что, вероятно, негативно сказывалось на адаптационных и функциональных возможностях ребенка, как до, так и после оперативного вмешательства. Особенно, четко прослеживалась это в «Б» группе наблюдения. Дети из этой группы чаще воспитывались в неполных семьях (83,3% против 71,4%), их родители реже состояли в юридическом браке (75,0% против 85,7%). У них чаще встречалось низкое материальное благосостояние семьи

(41,7% против 5,7%, р<0,05) и низкий санитарно-культурный уровень семьи (8,6% против 58,3%, р<0,05). В этих семьях часто возникали конфликтные ситуации (66,7% против 20,0%, р<0,05), отмечалось недружелюбное отношение друг к другу (50,0% против 20,0%, р<0,05), нарушались процессы воспитания (83,3% против 51,4%, р<0,05), что способствовало более негативному воздействию на состояние здоровья и адаптацию детей.

Социальное положение родителей за период обучения детей в школе оставалось без изменения. В семьях, где ребенок, имел оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, условия жизни менее благоприятны, чаще нарушались режимные моменты, не соблюдался здоровый образ жизни. В этих семьях ниже физическая активность, что способствовало повышению психоэмоционального напряжения, большей невротизации, снижая адаптационные возможности ребенка.

Анализ медико-биологического анамнеза позволил выявить, что дети обоих групп в большинстве своем родились от желанной беременности (93,6% против 85,0%). У матерей, родивших детей с ВПС, в 40,0 % случаев отмечался отягощенный акушерский анамнез, в то время как в группе сравнения лишь четверть матерей имела такие особенности (р<0,05). Они в 1,8 раз чаще имели осложненное течение беременности (65,9% и 36,1%, р<0,05), осложненный не только соматический (74,5% против 42,6%, р<0,05), но и гинекологический анамнез (72,3% против 27,7%, р<0,05). Во время беременности осложнения характеризовались ранним (29,6% и 20,5%) и поздним токсикозом (14,5% и 0,0%), угрозой прерывания (61,2% против 23,4%) на ранних и поздних сроках беременности. Также фетоплацентарной недостаточностью (25,5% и 6,4%), задержкой внутриутробного развития (23,4% и 4,3%), гестационной анемией (42,6% и 19,1%) и пиелонефритом (25,5% и 12,8%), хронической гипоксией плода (48,9% и 10,6%) (р<0,05). На ранних сроках беременности 33,0% матерей, родивших детей с ВПС, курили и 7,0 % продолжали курить до рождения ребенка, что в 2 раза чаще, чем среди матерей из группы сравнения (р<0,05).

Наиболее информативными факторами, отрицательно влияющими на состояние здоровья и адаптацию у детей, имевших оперативное вмешательство по поводу ВПС в процессе обучения, оказались социально-гигиенические (47,9%), смещая биологические и медицинские факторы на второе место (40,4%), а школьные на третье (11,7%).

Вышеизложенные данные и выделенные факторы риска нарушения адаптации у детей школьного возраста, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, позволили нам разработать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению нарушений адаптационных процессов у этой категории детей в период обучения в школе. Эти мероприятия включают совместную деятельность медицинских служб в лице кардиолога, участкового педиатра и психолого-педагогического звена.

Предлагаемый комплекс имеет из нескольких блоков.

БЛОК 1. Превентивные мероприятия перинатального периода.

• у беременных женщин, при постановке на учет в женскую консультацию, необходимо выявление групп риска по рождению детей с врожденными пороками сердца;

• проведение комплекса мероприятий по профилактике осложнений течения беременности;

• профилактика курения среди беременных женщин;

• детальное исследование генеалогического, биологического и социального анамнеза и выявление факторов риска по нарушению адаптационных процессов у ребенка

БЛОК 2. Предупреждение и коррекция нарушений в состоянии здоровья и течения адаптационных процессов у детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца.

• совместное наблюдение кардиолога и педиатра за ребенком с врожденным пороком сердца с целью своевременной коррекции нарушений гемодинамики;

• профилактика развития анемии, рахита, гипотрофии;

• своевременное оказание кардиохирургической помощи ребенку, используя оптимальную методику коррекции;

• психокоррекционная помощь родителям оперированного ребенка;

• наблюдение за состоянием здоровья ребенка, оперированного в связи с врожденным пороком сердца, узкими специалистами с целью профилактики развития хронических заболеваний;

• обеспечение ребенку оптимального двигательного режима;

• подготовка ребенка к ДДУ с участием кардиолога, педиатра, психолога для решения вопроса о своевременности начала посещения детского сада;

• позитивное решение вопроса о дополнительном посещении ребенком танцевального кружка или гимнастики с учетом индивидуальных особенностей;

• при подготовке к поступлению в школу и выборе обучающих программ, а также в критические возрастные периоды по нарушению адаптации проводить комиссионную оценку состояния здоровья, психоэмоционального статуса и течения адаптационных процессов у детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца;

• для школьников, имеющих недостаточность кровообращения после оперативного вмешательства, рекомендовано ежегодное медико-психолого-педагогическое консультирование с индивидуальной оценкой состояния психоэмоционального статуса и адаптационных процессов. Этот пункт необходимо внести в индивидуальный план наблюдения за ребенком-инвалидом.

БЛОКЗ. Работа с родителями.

• постоянная информированность родителей со стороны медико-психолого-педагогических служб о состоянии здоровья, особенностях психоэмоционального статуса оперированного ребенка;

• участие родителей в решении вопроса о профессиональном выборе школьника в контакте с педагогом и психологом.

• БЛОК 4. Психолого-педагогическая коррекция.

• участие педагогов и психологов в выборе обучающих программ при поступлении в школу и на протяжении всего периода обучения с акцентом на критические периоды по нарушению психоэмоционального статуса и адаптационных процессов;

• профессиональное консультирование детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, для правильного и своевременного формирования профессиональных интересов с учетом индивидуальных особенностей.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное вмешательство у детей по поводу врожденного порока сердца, независимо от типа порока, является стрессорным моментом, негативно влияющим на все виды адаптации. На всех этапах обучения в школе они формируют группу высокого риска по нарушению психоэмоционального статуса и адаптационно-резервных возможностей.

2. Ранними диагностическими критериями психоэмоциональных нарушений у детей, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, являются: неполная семья, незарегистрированный брак, низкий уровень образования родителей, осложненный акушерский анамнез матери, патология течения беременности, низкая коммуникативная активность, элементы гиперопеки в семье, лидирующая роль матери в воспитании ребенка.

3. На адаптационные возможности ребенка, оперированного в связи с врожденным пороком сердца, в период обучения на этапе начальной школы в первую очередь негативное воздействие оказывают медико-биологические факторы, в среднем школьном звене лидирующую позицию занимают социально-гигиенические причины, в старшем звене - их воздействие становится равнозначным.

4. Совокупность нарушений психоэмоционального статуса и адаптационных процессов у школьников, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, приводит к отклонению в формировании профессиональных интересов и, в конечном итоге, к десоциализации личности

5. Дети, оперированные в связи с врожденным пороком сердца и имеющие нарушения гемодинамики вследствие сохраняющейся клапанной патологии,

за время обучения в школе имеют более выраженные изменения состояния здоровья, чем дети с сохранной гемодинамикой.

6. У детей, имеющих нарушение гемодинамики после оперативного лечения, происходит нарушение всех видов адаптации, а у школьников с сохранной гемодинамикой - преимущественно социальной и психологической адаптации, что требует дифференцированного подхода к наблюдению и медико-психолого-педагогическому сопровождению данного контингента детей на всех этапах дошкольного и школьного периодов.

7. Критическими периодами по нарушению адаптации является возраст 7, 9, 12, 14, 16 и 17 лет, в связи с чем, все дети, перенесшие оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в эти возрастные периоды должны проходить медико-психолого-педагогическое консультирование для своевременной коррекции нарушений адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, перенесшим оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, требуется постоянное медико-психолого-педагогическое сопровождение с акцентуацией на критические возрастные периоды по развитию дез адаптационного синдрома (7, 9, 12,14,16 и 17 лет). У школьников, имеющих признаки нарушения гемодинамики после оперативного лечения, результаты медико-психолого-педагогичекого консультирования должны быть отражены в индивидуальных планах наблюдения в рамках медико-социальной экспертизы.

2. Детям, оперированным по поводу врожденного порока сердца, при оформлении в школу необходимо проводить индивидуальный подбор учебных программ, а при решении вопроса о профессиональной ориентации ребенка привлекать педиатров, кардиологов, педагогов и психологов.

3. Необходимо пересмотреть подходы к организации физической нагрузки и двигательной активности школьников, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, с учетом индивидуальной переносимости и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, не прибегая при этом к режиму жесткого ограничения.

4. Включить в программы непрерывного профессионального обучения работников здравоохранения и образования раздел о физиологических и психолого-педагогических особенностях детей, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца.

5. В основу профилактической работы педиатров должны быть положены прогностические таблицы формирования риска нарушений всех видов адаптации с учетом возраста школьников, прооперированных в связи с врожденными пороками сердца.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рябкина Н.Н. Состояние здоровья детей дошкольного возраста, имевших дополнительные школьные нагрузки / Лукина Г.П., Гусева И.В., Рябкина Н.Н. // Материалы первого Объединенного научно-практического форума детских врачей: г.Орел, 19-23 мая 2008. - Москва. - Вестник РГМУ. - 2008. -№4(63). -С.171.

2. Рябкина Н.Н. Здоровье семилетних детей, имевших дополнительное обучение с раннего возраста / Лукина Г.П., Рябкина Н.Н., Шестакова В.Н. // Материалы конференции «Актуальные вопросы педиатрии». - Калининград. -2009.- С. 42-47.

3. Профессиональные интересы у детей школьного возраста, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца / Рябкина Н.Н., Шестакова В.Н., Доскин В.А. / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Смоленск. - 2009. - С.155-156.

4. Рябкина Н.Н. Особенности функциональных показателей у детей из различных типов семей при выпуске из начальной школы / Лунина М.А., Лукина Г.П., Рябкина Н.Н., Липень З.С., Шестакова В.Н. // Материалы VI Международного конгресса «Экология и дети»: «Медидко-экологические и социально-экономические проблемы молодого поколения, пути решения». - Анапа. - 2009. -С. 64-68.

5. Рябкина Н.Н. Умственное развитие детей школьного возраста, оперированных по поводу врожденного порока сердца / Рябкина Н.Н., Шестакова В.Н., Доскин В.А. II Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения доктора медицинских наук, почетного профессора Николая Максимовича Угненко. - Смоленск. - 2010. - С. 134-135.

6. Рябкина Н.Н. Особенности течения перинатального периода у детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца / Рябкина Н.Н., Шестакова

B.Н. // Материалы международной научно-практической конференции: «Регионализация перинатальной помощи» - Тверь. - 2010. - С. 201.

7. Рябкина Н.Н. Интеллектуальное развитие детей школьного возраста, имеющих в анамнезе оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца. / Рябкина Н.Н., Шестакова В.Н., Доскин В.А. // Материалы VI Всероссийского конгресса «Детская кардиология - 2010». - Москва. - 2010. -

C.39-40.

8. Рябкина Н.Н. Адаптация и психоэмоциональное состояние детей на третьем году обучения в школе, проживающих в неполных семьях / Пунина М.А., Рябкина Н.Н., Липень З.С., Сивакова О.А., Шестакова В.Н. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск. - 2010. - № 4. - С.42-45.

9. Рябкина Н.Н. Особенности социального анамнеза у детей, имевших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца / Рябкина Н.Н., Шестакова В.Н., Ларионова.О.В. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск. - 2010. - № 4.- С.53-57.

10. Рябкина Н.Н. «Морфофункциональные особенности детей младшего школьного возраста, пути сохранения и укрепления их здоровья» / Чижова Ж.Г., Лукина Г.П., Шестакова В.Н., Молотков О.В., Рябкина Н.Н. // Методическое пособие. - т. 2. - Смоленск. - 2010. - 282 с.

11. Рябкина Н.Н. Особенности психоэмоционального статуса детей, прооперированных по поводу врожденного порока сердца // Вопросы практической педиатрии. - Москва. - 2011. - т. 6. - № 1, С.89-90.

12. Частота встречаемости школьной тревожности у детей, имевших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца // Рябкина Н.Н., Шестакова В.Н., Пашинская Н.А., Ларионова.О.В. / Материалы научно-практической конференции: Здоровье детей и подростков: Актуальные проблемы и пути их решения. - Смоленск. - 2010. - С.92-95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

впс

дмжп

дмпп

врожденные пороки сердца дефект межжелудочковой перегородки дефект межпредсердной перегородки открытый артериальный проток жизненная емкость легких

ОАП ЖЕЛ ЖИ ОФРС

мт дт

жизненный индекс

общая физическая работоспособность масса тела длина тела

РЯБКИНА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ ШКОЛЬНИКОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА

Подписано в печать 12.05.2011 г. Формат 60 х 84'/ . Бумага офсетная. Гарнитура Minion Pro. Печ. л. 1. Тираж 110 экз. Заказ № 336

Издательство «Универсум» 214014, г. Смоленск, ул. Герцена, д. 2. Тел./факс: (4812) 64-70-49 e-mail: uni@shu.ru

В настоящее время сердечно-сосудистая патология является одной из лидирующих в * структуре заболеваемости, детей. Врожденные пороки сердца представляют собой наиболее обширную- по численности и значимости нозологическую группу в связи с высокими цифрами выявляемое™ и смертности среди детской популяции. По- статистике в настоящее время: на' 1000 новорожденных рождается 5 детей с ВПС (Бокерия Л:А., 2010), которые требуют высококвалифицированного наблюдения педиатров и кардиологов, своевременной кардиохирургической коррекции и профессиональной реабилитации. В связи с совершенствованием кардиохирургических методов лечения ВПС, а также с растущей доступностью данного вида лечения увеличивается число прооперированных в связи с ВПС детей. Поэтому возникает необходимость изучения функциональных особенностей детей, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца. Особую значимость это имеет у детей школьного возраста. Они в результате объективных и субъективных моментов, связанных с самим заболеванием и оперативным вмешательством, характеризуются рядом особенностей, отличающих их от здоровых сверстников.

В литературе есть указания на то, что частота нарушений психоэмоциональной сферы у оперированных детей значительно выше, чем у здоровых школьников (Лабузов Д.С., 2010). У них страдает личностная, социальная и академическая, адаптация, отмечается повышенный уровень тревожности, раздражительности и чувства страха. Все это негативно сказывается на учебном процессе и состоянии здоровья ребенка. Однако исследовательских работ, в которых бы анализировались вопросы психологического, эмоционального статуса детей в период школьного обучения, имевших в анамнезе оперативные вмешательства по поводу врожденного порока сердца, в научной литературе мы не встретили. Эти проблемы, несомненно, должны привлечь к себе повышенное внимание медиков, психологов и педагогов, для того, чтобы достигнутый результат по кардиохирургической коррекции ВПС имел продолжение в высоком качестве жизни данной категории детей. Любые отклонения в психоэмоциональной сфере негативно сказываются на личности человека, его поведенческих реакциях и адаптации. Современные исследования показали , неравномерность развития адаптационного процесса на различных возрастных этапах (Безруких М.М., 2000; Жданова. Л.А., 2002; Шестакова В'.Н:, 2003; Мякишева Т.ВГ, 2004; Ярощук Е.А., 2003; Лукина ЕП., 2007; Лунина М.А., 2008; Лабузов Д:С.,. 2010;) [32, 76, 77, 159, 160]. Адаптация как одно» из фундаментальных свойств живой материи является результатом и средством разрешения внутренних и внешних противоречий жизни. На уровне целостного организма она существует и формируется за счет функциональных резервов. Адаптация, выходящая за пределы резервных возможностей и требующая от организма все новых усилий, ведет к напряжению функционального потенциала и появлению в организме стойких патологических изменений. А.А. Солнцев (1986) отметил, что дети, имеющие одну и ту же группу здоровья, по-разному адаптируются к новым условиям среды. Одни из них на эмоционально-стрессовое воздействие отвечают адекватной системой приспособительной реакции без существенного перенапряжения адаптационных механизмов, у других адаптация протекает с выраженным эмоциональным напряжением и, может закончиться срывом в виде соматического заболевания* или невротических расстройств. Скрытые дефекты в функциональном состоянии организма у многих детей выявляется лишь в условиях нагрузки. Следовательно, как считает Д.А. Макаренко (1985), способность ребенка к эффективной адаптации, качество приспособительных реакций могут быть критерием оценки уровня здоровья. Установлено, что во все периоды обучения в школе удовлетворительную адаптацию имеют только 62',0% учащихся. У детей с отклонениями в состоянии здоровья адаптационные возможности, обычно хуже, чем у практически здоровых сверстников (Тонкова-Ямпольская Р. В., 1980; Жданова Л. А., 1984; Агеев А. К., 1985; Русова Т.В., 1998; Шестакова В.Н., 2000; Ярощук Е.А., 2002) [148, 4, 5, 9, 14, 15, 16]. Легче всего к систематическим занятиям в школе адаптируются дети с первой группой здоровья, тяжелее адаптация происходит у детей с хроническими заболеваниями' (Неудахин Е.В., 1995; Мякишева Т.В., 1996; Шестакова В.Н., 2003; ШестернинаЖ.Г., 2003; Сетко А.Г., Сетко Н.П., Макарова Т.М., Сетко И.М., 2005; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2008) [103, 104, 95, 96, 97, 98, 99, 117, 114, 153, 166,

175, 176, 180]. Наиболее отчетливо в период адаптации проявляются изменения в поведении детей. Они выражаются в агрессивных действиях или, наоборот, в общей заторможенности, негативизме, депрессии, чрезмерной застенчивости, раздражительности (Студеникин М.Я. с соавт., 1978, Переладова O.JT. и др. 1985). Длительность периода адаптации к школе для каждого ребенка при различных условиях неодинакова. Но отсутствуют данные о функциональных особенностях организма детей, имевших в анамнезе оперативное вмешательство пог поводу врожденного порока сердца. Большинство авторов считают, что относительно устойчивые приспособления к школе происходят на 5-6 неделе обучения (Безруких М.М. с соавт., 1971; Жукова Н.П., 1973; Лосева O.A., Ефимова С.Н., 1974; Антропова М.В.; 1978, Мякишева Т.В., 1999) [32, 17, 144]. A.A. Солнцев (1985) пришел к заключению, что адаптационный период у школьников длится на протяжении трех четвертей.

По данным В.Н. Шестаковой (2002), дети с I группой здоровья уже к 46 неделе от начала обучения имеют устойчивую адаптацию, со II группой здоровья - к концу 3 четверти. С III группой здоровья только к концу учебного года половина школьников могут считаться адаптированными к учебному процессу. У остальной половины учащихся снижается умственная и физическая работоспособность. Такие результаты сохраняются до конца учебного года и сочетаются с отрицательными сдвигами со стороны ЦНС, неудовлетворительными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы, плохой успеваемостью, низкой учебной активностью, дисгармоничным развитием. У детей, испытывавших затруднения в процессе адаптации, некоторое время наблюдаются хорошие показатели работоспособности, однако по мере обучения отмечается их снижение, сопровождавшееся ухудшением функционального состояния организма, успеваемости и учебной активности, отсутствием или замедлением прибавки массы тела, жалобами на плохое самочувствие, недомогание, головную боль. К концу учебного года выявляются отклонения в состоянии здоровья. Поэтому анализ функциональных особенностей организма детей, оперированных по поводу ВПС, представляет научный и практический интерес. Полученные в результате исследования , данные позволят разработать индивидуальные профилактические мероприятия, направленные на повышение функциональных возможностей данной группы детей в период обучения в школе, а, следовательно, на укреплении и сохранение здоровья ребенка.

Цель исследования

На основании изучения функциональных особенностей организма и адаптации детей школьного возраста, прооперированных в связи с врожденным пороком сердца, разработать тактические подходы по наблюдению и коррекции нарушений у данной категории учащихся.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры врожденных пороков сердца, а также характер и сроки оперативного лечения детей с данной патологией ретроспективно.

2. Определить генеалогические, медико-биологические и социальные факторы риска у детей с врожденным пороком сердца.

3. Провести анализ состояния здоровья детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца, перед поступлением в школу и на всех этапах школьного обучения.

4. Исследовать особенности психоэмоционального статуса у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в разные периоды обучения в школе.

5. Оценить особенности всех видов адаптации детей школьного возраста, перенесших операции по поводу врожденного порока сердца.

6. Изучить формирование профессиональных интересов у школьников, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца.

7. Разработать тактику профилактического наблюдения' детей, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, для улучшения качества их жизни.

Научная новизна исследования

Проведена оценка состояния здоровья детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в период обучения в школе, что дало возможность установить последовательность, частоту нарушения здоровья у данной категории детей с учетом их возраста, признаков нарушения гемодинамики и обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий.

Показано, что наиболее выраженные изменения в состоянии здоровья; имеют дети с признаками нарушения гемодинамики, вследствие сохранившейся после оперативного лечения клапанной патологии. Они достоверно чаще формируют астенический синдром, имеют повышенную плаксивость, раздражительность, чрезмерную тревожность, выраженные чувства страха, быструю утомляемость, испытывают затруднения при обучении в школе. У них чаще нарушено внимание, мышление, память, что негативно сказывается на учебном процессе.

Исследованы функциональные особенности организма детей, перенесших оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, на всех этапах обучения в школе. Эти школьники менее выносливы к физическим нагрузкам, имеют менее развитый мышечный каркас и более низкие возможности кардио-респираторной системы.

Установлено нарушение академической, личностной, психологической и социальной адаптации у детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца. Эти дети менее активны в общении, чаще имеют заниженную самооценку, более низкие показатели успеваемости. У детей с нарушением гемодинамики более выражены фобии, быстрее теряется интерес к обучению, отсутствуют реальные планы на будущее.

Обозначены основные направления, по которым происходит нарушение адаптационного процесса у детей, перенесших оперативное лечение врожденного порока сердца. Ведущими факторами риска, приводящими к нарушению адаптации детей' школьного возраста, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, являются социально-гигиенические причины (47,9%), смещая медико-биологические на- второе место' (40,4%). Вклад факторов впутришкольной среды, не превышает 11,7%.

Практическая значимость работы

Hat основании проведенного исследования определены закономерности формирования здоровья школьников, перенесших кардиохирургическую коррекцию, что позволяет обосновать необходимость комплексного мониторирования их состояния здоровья.

Дети, в анамнезе которых имелось оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, являются группой риска по нарушению адаптационно-резервных возможностей, возникновению психоэмоциональных отклонений, которые проявляются различными поведенческими реакциями, трудностью в обучении, снижением волевых качеств и требуют постоянного медицинского, психологического и педагогического сопровождения.

Разработаны критерии ранней диагностики нарушения адаптации у детей школьного возраста, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, предложены тактические подходы по оказанию помощи данной категории школьников.

Обозначен комплекс факторов, влияющих на адаптационные процессы и состояние здоровья детей в период школьного обучения, перенесших оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца

Основные положения выносимые на защиту

1. Дети, рожденные с врожденным пороком, сердца^ имеют особенности медико-биологического» и. социального анамнеза,. что является^ одним из основных факторов;, определяющих трудности обучения :вшколе.

2. Состояние здоровья детей; школьного- возраста, перенесших оперативное:, вмешательство в связи с врожденным пороком? сердца; и нарушение процессов адаптации-, зависят от наличия признаков недостаточности кровообращения'после оперативной коррекции и возраста, ребенка в период обучения в школе.

3. Дети, оперированные: по; поводу врожденного: порока сердца;, являются группой: высокого риска по нарушению медико-социальной адаптации, что проявляется в период их обучения в школе. Коррекция этих нарушений должна: производиться совместными усилиями медицинских, педагогических и психологических служб.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования- внедрены и используются в работе кафедр поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» и ГОУ ВПО «Смоленская: государственная, медицинская академия», педиатрами и кардиологами амбулаторно-поликлинической службы ОГБУЗ «Детская клиническая; больница» г.Смоленска, Департамента Смоленской области по здравоохранению.

Подготовлено- пособие для педиатров, кардиологов, педагогов и психологов по сохранению здоровья и оптимизации адаптационных процессов, детей школьного возраста, имевших в анамнезе оперативное вмешательство в связи с:ВИС.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских, межрегиональных и региональных конференциях. Представлены на IV-VII Международных постоянно действующих Конгрессах «Экология и дети», Анапа, 2007-2010; У-ой региональной конференции «Подросток,, проблемы^ роста и развития», Владивосток, 2007 г.; П-ой Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала», С-Петербург, 2007 г.; I и П-ом Конгрессах Российского общества, школьной и университетской медицины; и здоровья, Москва, 2008, 2010 гг.; конференции молодых ученых ГОУ ВИО СГМА Росздрава, Смоленск, 20082010 гг.; VI-ом Всероссийском Конгрессе «Детская; кардиология 2010», Москва, 2010 г.; на международной: научно-практической конференции «Здоровье детей; и подростков: Актуальные проблемы и пути их решения», Смоленск, 2010: , :

Диссертационная работа прошла апробацию на межкафедральной конференции.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 1 опубликована в рецензируемом журнале ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация; изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения' выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 200 источников: 163 отечественных и 37 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 15 таблицами, 51 рисунком.

Выводы

1. Оперативное вмешательство у детей по поводу врожденного? порока1 сердца, независимо от типа порока, является стрессорным моментом, негативно • влияющим- на все виды адаптации. На всех этапах обучения в. школе они формируют группу высокого риска» по нарушению психоэмоционального статуса1 и адаптационно-резервных возможностей:

2. Ранними диагностическими критериями психоэмоциональных нарушений у детей, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, являются: неполная семья, незарегистрированный брак, низкий уровень образования родителей, осложненный акушерский анамнез матери, патология течения беременности, низкая коммуникативная активность, элементы гиперопеки в семье, лидирующая роль матери в воспитании ребенка.

3. На адаптационные возможности ребенка, прооперированного в связи с врожденным пороком сердца, в период обучения на этапе начальной школы в первую очередь негативное воздействие оказывают медико-биологическые факторы, в среднем школьном звене лидирующую позицию занимают социально-гигиенические причины, в старшем звене - их воздействие становится равнозначным.

4. Совокупность нарушений психоэмоционального статуса и адаптационных процессов у школьников, имевших в анамнезе, оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, приводит к отклонению в формировании профессиональных интересов и, в конечном итоге, к десоциализации личности

5. Дети, оперированные в связи с врожденным пороком сердца и имеющие нарушение гемодинамики вследствие сохраняющейся клапанной патологии, за время обучения в школе имеют более выраженные нарушения в состоянии здоровья, чем дети с сохранной гемодинамикой.

6. У детей, имеющих недостаточность кровообращения после оперативного лечения, с большей достоверностью происходит снижение показателей функциональной, психологической и академической адаптации, а у школьников, не имеющих признаков недостаточности кровообращения - социальной и психологической адаптации, что требует дифференцированного подхода к наблюдению и медико-психолого-педагогическому сопровождению данного контингента детей на всех этапах дошкольного и школьного периодов.

7. Критическими периодами по нарушению адаптации является возраст 7, 9, 12, 14, 16 и 17 лет, в связи с чем все дети, перенесшие оперативное вмешательство по поводу врожденного порока сердца, в эти возрастные периоды должны проходить медико-психолого-педагогическое консультирование для своевременной коррекции нарушений адаптации.

Практические рекомендации

1. Детям, имеющим в анамнезе оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца, требуется1 постоянное медико-психолого-педагогическое сопровождение с акцентуацией на критические возрастные периоды по развитию дезадаптационного синдрома ( 7, 9, 12, 14, 16 и 17 лет). У школьников, имеющих признаки недостаточности кровообращения после оперативного лечения, результаты медико-психолого-педагогичекого консультирования должны быть отражены в индивидуальных планах наблюдения в рамках медико-социальной экспертизы.

2. Детям, прооперированным по поводу врожденного порока сердца, при оформлении в школу необходимо проводить индивидуальный подбор учебных программ, а при решении вопроса о профессиональной ориентации ребенка привлекать педиатров, кардиологов, педагогов и психологов.

3. Необходимо пересмотреть подходы к организации физической нагрузки и двигательной активности школьников, оперированных в связи с врожденным пороком сердца, с учетом индивидуальной переносимости и функционального состояния сердечно-сосудистой системы не прибегая при этом к режиму жесткого ограничения.

4. Включить в программы непрерывного профессионального обучения работников здравоохранения и образования раздел о физиологических и психолого-педагогических особенностях детей, имеющих в анамнезе оперативное вмешательство в связи с врожденным пороком сердца.

5. В основу профилактической работы педиатров должны быть положены прогностические таблицы формирования риска нарушений всех видов адаптации с учетом возраста школьников, прооперированных в связи с врожденными пороками сердца.