Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сорбционные методы детоксикации в комплексном лечении перитонита различного генеза

Г I и

- 1 АНЯ 1996

Ьелорусскпн «рлснл Трудового Красного Знамени госулярсшсннмм инспиут усопершенстпоавння прямей

УДК 61й.381-<Н)2-()8<М12:Л15.Ж<Щ. I

КПРКОПСКПП ВАЛЕРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

с опционные методы детоксикацип в

комплексном лечении перитонита различного генеза

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

лпссершцин ни сонсканнс ученой степени /шкшрн ¡мелшшнскнх наук*

Мииск * |ЧЧ5г.

ГаСОШ ьыиолненз В МИНСКОМ срдеиа Тру'ДиЬСНЧ) Краоиоги &НЗа*Ш1 ГОСУДарСТБеШЮМ МеДИЦШЮКГ.М ИНСТИТУТ с-

Научний консультант - доктор медицинских наук, профессор II. Е. Филипович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор И.Н.Гришин

Доктор медицинских наук,

профессор Ю.Б.Мартов

Доктор медицинских наук,

профессор ■ Г. II. Ричагов

Оппонирующая организация: Гродненский государственный меди

цннский институт.

защита состоится "17" 399^ года в

ь 1 ¿-поедании Совета по защите диссертаций Д 03.15.03. (хирургия, анестезиология н реаниматология, урология) по адресу : 220714, г.Минск, ул.Г1.Бровки, 3.

0 диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белоруссии и государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " ^" 1996 г.

Учений секретарь специализированного Ссл'(!тп, доктор медицинских наук,

1Ц ;.(:ч"ЧЧ'Р

Л. А. 1'|

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Проблема лечения перитонита, как и много лет назад, остается одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии. Анализ современной литературы свидетельствует о высоких цифрах летальности при рзспсстраненннх формах перитонита. Так, согласно данным И.А.Ерюхина и соавт. (1986), Р.П.Зубарева (1986), Ю.А.Давыдова и соавт.. (1991), а также Dumurg-er et. al (1989) уровень послеоперационной летальности при разлитом гнойном перитоните колеблется в пределах от 28 до 62 7. и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию.

Именно перитонит и вызванные им тяжелые функционалыю-мета-болические нарушения, описываете в современной литературе как синдром эндогенной интоксикации, чаще всего становятся непосредственной причиной смерти при большинстве острых хирургических заболеваний (Уманский М.А. и соавт., 1979; Штрапов Л.А., Рухляда Н.В., 1985). Не редки ситуации, когда несмотря на применение у Сольных с перитонитом всего арсенала медикаментозных средств по борьбе с эндогенной интоксикацией, выраженность ее в послеоперационном периоде остается прежней или даже имеет тенденцию к углублению.

В этой связи существенное улучшение результатов лечения больных данной категории может быть связано с разработкой новых и усовершенствованием известных методов коррегаши тяжести эндоток-сикоза. Имеются многичесленные сообщения об успешном применении для этих целей метода гемокарбоперфузии. Однако большинство из них базируется на ограниченном числе клинических наблюдений. Не изучен характер его лечебного действия и результаты комплексной терапии в зависимости от причины перитонита, особенностей течения патологического процесса и методических особенностей применения. Решение проблемы коррекции эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных с перитонитом может быть достигнуто как за счет оптимизации методик применения гемокарбоперфузии, так и разработки принципиально новых гемосорбентов, а также аппаратуры и устройств, испольвугацих принципы сорбционнси технологии. Создание на их базе методик, обеспечивающих управляемое извлечение в послеоперационном периоде метаболитов и тсксинсп не только из внтрарлскулярного, но и интрал^дсминальиого, а также интраиитестинальнего пространств может ясгволить рссить эту проблему.

¡^7'-''(Ьанпл по дани -й т?м® ерпзлиялк'Ь в p.-vc?алаи;:п

ГКНТ СССР II 254, номер госрегистрации 01850668329 "Провести биохимические, иммунологические и функциональные исследования механизмов, показателей и критериев эффективности гемосорбции в лечении гнойно-септических заболеваний, разработать и передать МЗ БССР рекомендации для применения их в практическом здравоохранении", задания ГКНТ СССР N 0740.6, номер госрегистрацни 01980000403 " Разработать критерии оценки эффективности, показания и противопоказания для применения биоспецифических антипротеинаэних сорбентов при различных патологических- состояниях, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, а также раздела 91/48 республиканской программы "Здоровье" "Разработать технологии получения модификаций энтеросорбентов на основе промышленных угольных еолокнистых материалов. Разработать перевязочные материалы на основе угольных сорбентов".

Цель работы - решить проблему терапии эндогенной интоксикации и ее осложнений у больных с перитонитом различной этиологии на основе изучения молекулярных механизмов ее патогенеза, характера лечебного действия сорбционных методов детоксикации и создания новых медицинских технологий, а также разработки унифицированной схемы комплексной сорбционной терапии, существенно улучшающей результаты лечения больных с этой патологией.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности течения послеоперационного периода перитонита в зависимости от его генеэа. Оценить характер нарушений в протеиназно-ингибиторной системе крови и связанные с ними расстройства белкового ыетзйсшшма у больных с перитонитом.

2. Дать сравнительную оценку лечебного действия гемокарбо-нерфуэии у больных с разлитым гнойным перитонитом при различных схемах применения данного метода. Уточнить особенности лечебного эффекта гемокарбоперфузии в группах больных в зависимости от причины, вызвавшей перитонит, и особенностей течения послеоперационного периода.

3. На модели разлитого гнойного перитонита оценить эффективность коррекции нарушений протеиназно-ингибиторной системы крови и выяснить характер лечебного действия гемосорбции на био^пецифи-ческом антипротеинаэном гемосорбенте.

4. Изучить особенности лечебного действия гемосорбции на биоспецифическом антипротеинаэном гемосорбенте у больных''о разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза.

5. Разработать методы комплексного сорбционнсго воздействия на важные звенья патогенеза перитонита - энтерпсорбции в условиях динамического илеуса и вульнеросорбции для лечения абсцессов брюшной полости.

6. Создать и внедрить в широкую лечебную практику новые образцы аппаратуры и устройства для гемосорбции, энтеросорбции и вульнеросорбции (совместно с предприятиями-соисполнителями).

7. На основании анализа опыта и результатов работы службы экстренной детоксикации г.Минска разработать оптимальную схему комплексной детоксикационной терапии у больных с различными формами перитонита, а также предложить пути совершенствования организационной структуры данной службы.

В работе впервые проанализированы результаты лечения с применением метода гемокарбоперфузии 770 больных с разлитым гнойным перитонитом. Разработана новая методика применения данного метода, позволяющая предупреждать развитие в послеоперационном периоде полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости и абсцессов брюшной полости. Впервые выявлена связь между характером и выраженностью лечебного эффекта далного метода с особенностями течения послеоперационного периода. На основании накопленного клинического опыта обоснована целесообразность создания и определена оптимальная организационная структура первой в системе практического здравоохранения службы экстренной детоксикации.

В рамках выполнения задач исследования разработан способ проведения экстракорпоральной гемосорбции (A.C. N 1175491) и способ определения веществ группы "средних молекул" в биологических жидкостях (A.C. N 1520445). На модели экспериментального перитонита впервые показана возможность коррекции нарушений протеиназ-но-ингибиторной системы и связанных с ними расстройств белкового метаболизма с помощью перфузии крови через биоспецифический ан-типротеинаэный гемосорбент (A.C. N 1632429). Впервые в клинических условиях проведено изучение характера лечебного действия данного гемосорбента у больных с перитонитом различного генеза. Показана его высокая эффективность и гемосовместимость.

На основании экспериментальных и клинических исследований разработан способ и устройство для дренирования абсцессов брюшной полости с помощью детоксикационного тампона на основе угольного волокнистого материала (УЕМ) (A.C. И 1447372). Впервые разработано устройство И способ для введения лекарственных препаратов в

ииогенную оболочку абсцессов брюшной полости путем электрофореза с использованием тампона-электрода на основе УВМ (Положительное решение НИИГПЭ на выдачу патента по заявке N 4858357 от 03.01.92 г.). В группах больных с абсцессами брюшной полости проведено изучение характера лечебного действия данного устройства и метода его применения.

В плане реализации идеи санации всех потенциальных источников зндотоксикоза, начиная с интраоперащюнного периода, разработана суспензионно стойкая композиция энтеросорбента и методика энтеросорбции у больных, оперированных по поводу гнойного перитонита различного генеза (Положительное решение НИИГПЭ на выдачу патента по заявке N 4484210 от 16.01.92 г.).

В рамках реализации задач исследования созданы также образцы аппаратов гемосорбции (A.C. М 1413271).

Разработанные в диссертации методики проведения гемосорбции с применением угольного и биоспецифического антипротеиназного гемосорбента у пациентов о различными формами и стадиями перитонита внедрены в лечебную практику Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикации, научно-исследовательских институтов и клинических больниц Республики Беларусь, в том числе областных, городских и большинства районных больниц. Результаты исследований используются также в лечучреждениях СНГ. По материалам исследований подготовлены и изданы методические рекомендации "Применение экстракорпоральной гемосорбции в лечении гнойно-септических заболеваний" (Минск, 1987).

Проведенные стендовые, медико-биологические и клинические исследования позволили разработать комплект документации, необходимой для утверждения экспертной комиссией по приборзм, аппаратам, устройствам и материалам Комитета по новой медицинской технике МЗ СССР биоспецифического антипротеиназного гемосорбента в качестве средства для очищения крови вне организма (протокол N 3 от 24.05.91 г.). На основе данного решения на НПП "Биосел" ПО Белыедпрепараты налажен промышленный выпуск биоспецифического антипротеиназного гемосорбента "Овосорб". Изданз и утверждена 12.08.1991 г. инструкция по применению данного гемосорбента.

Стендовые медико-биологические и клинические исследования позволили разработать комплект документации, необходимой для получения разрешения на клиническое применение и промышленный выпуск "Тампона детоксикационного". (Технические условия ТД-10, ТУ-64-0232-17-92, 'утвержденные комиссией по новой медицинской

технике МЗ Республики Беларусь от 15.10.92 г.). Налаживается серийный выпуск тампона на НШ "Фармтехнология" ЛТД ПО Релмедпрепа-раты. Иаданз инструкция но применению его в клинике (1993).

Медико-биологические и клиничеасие испытания аппарата гемо-сорОцин, проведенные совместно с конструкторским бюро Ц!из "Пеленг", позволили получить в Комиссии по новой медицинской технике МЗ Республики Беларусь разрешение на его клиническое использование и промышленный выпуск (протокол N 8 от 06.08.92 г.).

Теоретические результаты работы используются в учебном процессе на 2-ой кафедре хирургических болезней Минского медицинского института. Согласно приказу МЗ Республики Беларусь N 490-А от 23.11.85 г. на базе республиканского центра сорбционных методов детоксикацин и отделения гравитационной хирургии крови 9-ой клинической больницы г.Минска организованы и систематически проводятся курсы информации и стажировки. С момента их организации теоретические аспекты методов экстракорпоральной детоксикацин и практические навыки их осуществления получили свыше 316 врачей-курсантов. Для расширения уровня внедрения передовых достижений медицинской науки в области сорбционных методов детоксикацин усилиями сотрудников центра организованы и проведены две Белорусские научно-практические конференции и два однодневных семинара по эфферентным методам в клинике.

На защиту выносятся следующие положения:

Оптимальной тактикой применения гемокарбоперфуэии при разлитом гнойном перитоните, независимо от его генеэа, является включение ее в комплексную терапию всем больным с этой патологией в первые часы послеоперационного периодз и последующее многократное применение по схеме, учитывающей тяжесть функционально-метаболических нарушений, характер лечебного эффекта данного метода и течение постсорбционного периода.

Характер и выраженность лечебных эффектов гемокарбоперфуэии не зависят от генеэа разлитого гнойного перитонита, а связаны с особенностями течения послеоперационного периода, определяемыми, прежде всего, радикальностью хирургической санации брюшиэй полос ти, адеквчтностыо сорбционной коррекции гомеостаза, наличием осложнений, как местных, так и системных.

Еиосиецифнческзл гемосорбцил на ¿»¡¡Финном атиирот-мштзчс.'м гемосорСенте "ивосорб" является эДОектирннм средстисм патогенетической коррекции протеннззно-ингибитсрного дисбаланса и тр-.'хс-нии белкового метаболизма при эксперимента« к' ч пс-ригстате у соСзк,

существенно улучшай результаты их лечения и выживаемость.

Применение "Овосорба" в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза обеспечивает отчетливые позитивные клинические эффекты, сопряженные со снижением гиперактивности протеолитических систем организма и улучшением состояния белкового метаболизма.

Разработанная методика антеросорбции в условиях динамической кишечной непроходимости,путем перманентного введения по нззогаст-роинтестинальному зонду суспензионно стойкой композиции угольного сорбента, обеспечивает существенное снижение токсичности кишечного содержимого, уменьшение выраженности эндогенной интоксикации и связанных с ней функционально-метаболических нарушений.

Использование угольного волокнистого материала в качестве основной рабочей части тампона значительно улучшает его функциональные характеристики. Применение тампона данной конструкции в комплексном лечении больных с местным отграниченным перитонитом является эффективным способом интракорпоральной эфферентной де-токсикации и существенно повышает эффективность лечения этих больных.

Тампон-электрод и методика лечебного электрофореза обеспечивает активное проникновение лекарственных препаратов в ткани пио-генной оболочки, что способствует улучшен™ результатов лечения Сольных с абсцессами брюшной полости.

В процессе выполнения работы автором диссертационного исследования изучены особенности течения послеоперационного периода перитонита в зависимости от его генеза и распространенности. Дана сравнительная оценка лечебного действия гемокарбоперфуэии и биоспецифической гемосорбции у больных с разлитым гнойным перитонитом при различных схемах применения данного метода. Биоспецифический антинротеиназный гемосорбент "Овосорб" разрабатывался совместно с институтом нефтехимического синтеза РАН (акад. Н.А.Платэ, проф. Л.И.Валуев, докт.хим.наук Т.А.Валуева), МГУ им. М.В.Ломоносова (докт. хим.наук В.В.Чупов), БелНИИ гематологии и переливания крови (проф. В.В.Николайчик, ст.н.с. В.Н.Гапанович). На модели разлитого гнойного перитонита автором диссертации оценена эффективность коррекции нарушений протеинаэно-ингибиторной системы крови с помолчи гемосорбента "Овосорб" и выяснен характер лечебного действия данного гемосорбента у больных с разлитым гнойным перитонитом.

В рамглх реализации идеи перманентной санации всех источнн-

ков эндогенной интоксикации при перитоните совместно с сотрудниками кафедры экстренной хирургии ЕелГИУВ (проф. Г.II.Шорох, доц. С.И.Шиманский и канд.мед.наук И.Е.Шиманский), а также ИОНХ АН Республики Беларусь (акад. Й.Н.Ермоленко, ст.н.с. А.А.Морозова) разработана методика получения суспензионно стойкой формы угольного энтеросорбента, пригодного для введения его по длинному зонду. В сотрудничестве с учеными ИОНХ АН РБ (акад. И.Н.Ермоленко, ст.н.сотрудниками А.А.Морозова, Н.В.Гулько и И.П.Люблинер), а также Минского госмединститута (канд.мед.наук С.Б.Синило и Н.Н.Черченко) созданы тампон детоксикационный и тампон-электрод. Методики биохимической интерпритаций полученных результатов разрабатывались с сотрудниками лаборатории гемосорбции ЦНИЛ МГМИ (ст.н.с. В.М.Моин, мл.н.с. Г.А.Лобачева). Аппаратура для осуществления экстракорпоральной гемосорбции разрабатывалась совместно с ЦКБ "Пеленг".

Результаты экспериментальных и клинических исследований многократно докладывались и обсуждались на международных, Всесоюзных и республиканских конференциях, съездах и симпоэ1гумач. В процессе выполнения работы основные материалы диссертации опубликованы в 109 работах. По результатам исследования в НИИГГГЭ подано 8 заявок на выдачу авторских свидетельств. Признано изобретением и выдано по теме исследования 5 авторских свидетельств, 2 положительных решения на выдачу Российского патента, а также 30 удостоверений на рациошализаторские предложения.

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из йведения, общей характеристики работы, 12-ти глав собственных исследований и списка использованных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 48 рисунками. Библиография включает 216 источников отечественной и 86 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследований.

В процессе реализации поставленных в работе задач выполнен комплекс стендовых и экспериментальных исследований, а также проведено • изучение характера лечебного действия сорбциоиных методов детоксйкации при различных формах перитонита. Характер их лечебного действия оценивался по наиболее информативным клинико-лабораторным и биохимическим тестам. Методические аспекты стендовых опытов, экспериментов на животных, а также характеристика клинических наблюдений.будут приведены в процессе наложения• ре.-ульта-

тоь отдельных разделов работы.

Перед сеансом гемосорбции всем больным проводилась комплексная медикаментозная терапия. При этом, акцент делался на восстановление микрогемодинамики. Такая тактика способствовала "вымывании" токсинов и метаболитов из тканевого депо, что приводило к возрастанию их концентрации в циркулирующей крови и повышало эффективность сеанса геыокарбоперфуэни за счет интенсификации процесса извлечения токсических субстанций из организма на массооб-меннике (A.C. Н 1175491).

Гепариниэация организма осуществлялась в обгеме 150,0+25,0 МЕД на 1 кг веса пациента. В экстракорпоральный сорбционный контур входили гемокоммуникационные магистрали и массообменник. Последний состоял из стандартного стеклянного флакона и насадки пер-фузионной щелевой оригинальной конструкции (рацпредложения ИМ 710; 805; 1113, выданные Минским госмединститутом). В процессе изучения характера лечебного действия гемокарбоперфузии использовались сферические карбониты типа СКН. Скорость перфузии крови через экстракорпоральный контур колебалась в диапазоне от 60 до■ 100 мл/мин. Время перфузии составляло от 70 до 100 мин. Объемы перфузируемой крови за сеанс гемокарбоперфузии находились в диапазоне от 1,5 до 2,0, а биоспецифической гемосорбции - от 1,0 до 1,5 ОЦК.

Изучение характера лечебного эффекта сорбционнш методов де-токсикации у больных с перитонитом проводилось путем сравнения клинико-лабораторных данных до начала сеанса вспомогательной де-токсикацин и после него. Изучение клинических показателей, гемограммы, концентрации общего белка, альбумина, фибриногена, мочевины и креатинина, билирубина и электролитов плазмы крови проводилось по общепринятым методика).!. Уровень калликреина и прекаллик-реина - по методике Т.С.Пасхиной и А.В.Кринской (1977), трипснно-нодоСшая активность (ТПА) - по скорости гидролиза синтетического субстрата БАПНА (Erlanger в модификации И.Ю. Корягиной и соавт., 1990), катепснн D определяли по методу J.Homolka (1972), альфа- 1- ингибитор протеиназ (альфа-1- ИП) и альфа-2-макроглобулин (альфз-2-МГ) по методу И.Ю.Корягиной и соавт. (1990). В качестве контроля служили результаты биохимических исследований названных нише показателей крови здоровых доноров 24 - 54 лет (21 человек).

В рамках исследования проведен анализ результатов 10-ти летней работы Белорусского центра сорбционных методов детокспкации по оказанию экстренной детоксикационной помощи в лечучреадениях

г.Минска, а также подготовке специалистов по экстракорпоральным методам детоксикации.

Результаты исследований подвергнуты математическому анализу на персональной ЭВМ типа IBM PC АТ-286 с помощью прикладной программы статистической обработки, разработанной сотрудником МП "Информационные системы" А.В.Кирковоким.

Результаты собственных исследований.

Для уточнения приоритетных направлений комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде проведено сравнительное изучение основных клинических, лабораторных и биохимических показателей в 6 группах больных с разлитым гнойным перитонитом (РГП) в первые часы после хирургического вмешательства (табл. 1). Сравнительное изучение психоневрологического статуса по-казало, что в раннем послеоперационном периоде во всех группах больных развивались существенные нарушения функции ЦНС. Они носили достаточно однотипный характер и заключались в пространственно-временнной, а зачастую и личностной дезориентации, потере интереса к окружающему и своему состоянию. Частота интоксикационного делирия колебалась в пределах от 2 до 5% и только в 6-ой группе больных (РГПАГ) подобных нарушений выявлено не было. У пациентов всех групп отмечалось умеренное повышение температуры тела. Наряду о этим, в первые

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от причины, вызвавшей разлитой гнойный перитонит.

N груп-| Причина перитонита |кол-во от общего

пы | |больных |к-ва больных

_I_I_I_

1 Деструктивный аппендицит (РГПА) 218 28.3£

2 Травма живота (РГПТЖ) 149 19.47.

3 Механическая кишечная

непроходимость (РГПМИ) 128 16.6Х

4 Деструктивный холецистит (РГПХ) 99 12.Я%

5 Прободная язва желудка и

12-ти перстной кишки (РГППЯ) 92 11.9% 5 Острая акушерско-гинекологическая пзтология (РГПАГ) 84 10.9*

Всего: 7".'0 1 СО. Ог

сутки послеоперационного периода регистрировались грубые нарушения функции кардиоваскулярной и респираторной систем. У всех изученных Сольных они проявлялись синусовой тахикардией и умеренной одышкой. Наибольшими они были в группе больных с РГП на почве острой акушерско-гинекологической патологии. Грубые расстройства микрогемодинамики наблюдались у подавляющего числа больных. Полученные в работе данные свидетельствуют о существенном снижении диуреза с явлениями токсической протеинурии у пациентов всех групп.

Таблица 2

Состояние протеинаэно-ингибиторного потенциала плазмы крови у больных с РГП различного генеэа в первые сутки послеоперационного периода.

1 | Изучаемый показатель 1 1 РГП 1 РГП | 1 РГП |

1 1 А ТЖ | 1 к I 1

| Трипсиноподобная ак- 1 1 1 1 1 1

| тивность(нмоль/сек-л) | 30 0+ 0 9 34,1+ 0,9| 28,6+1,1 1

| (норма - 9,2+4,0) 1 1 1

| Катепсин Э (Ф. Е) 1139 8+19 0 120,0+14,01 141,0+16,01

| (норма - 53,9+5,0) I 1 1

| Пдазминоген (мм 2) |202 0+26 0 196,0+18,0| 209,0+16,01

| (норма - 232+26) 1 1 1

| Прекалликреин (МЕ/мл) |200 0+26 0 188,0+22,01 206,0+16,0|

| (норма - 419+22) 1 1 1

| Калликреин (МЕ/мл) I 1 4+ 0 <> 1,6+ 0,31 1,5+ 0,2)

| (норма - 0) 1 1 1

| Альфа-1-антитрипсин |. 13 0+ 0 3 14,0+ 0,8| 15,0+ 0,7|

| (мкмоль/сек л) 1 1 1

| (норма - 25,0+0,3) 1 1 1

| Альфа-2-макроглобулин 1 0 35+ 0,1 0,44+ 0,2| 0,42+ 0,11

| (мкмоль/сек-л) 1 1 1

| (норма - 0,53+0,1) 1 1 1 1 1 1

Сравнительное изучение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ показало наличие достаточно однотипных изменений в этой системе. В первые сутки послеоперационного периода у всех пациентов изученных групп отсутствовала эффективная перистальтическая активность, что сопровождалось тяжелыми диспептическими расстройствами. Гепа-

томегалия выявлялась примерно у каждого десятого больного. В группе больных с РГП на почве холецистита она встречалась в 2 раза чаще. Изучение гемограммы также свидетельствовало об однотипности реакций системы крови в ответ на возникновение распространенного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфопения с токсической зернистостью нейтрофилов, а также увеличение СОЭ наблюдались у всех пациентов.

Динамика клинико-лабораторных показателей после сеанса ГКП в группах больных с РГП на почве аппендицита (А) и травмы органов живота (Б). Пунктирной линией обозначено изменение показателей после сеанса ГКП. Окружность на диаграммах соответствует значениям изученных тестов у здоровых людей (1-темперзтура тела, 2-уровень сознания, 3-частота дыхания, 4-частота пуль са, 5-почасовой диурез, 6-моторная активность ЖКТ, 7-ко-личество лейкоцитов, 8-нейтрофильный сдвиг, 9-количество лимфоцитов, 10-уровень общего белка, 11-альбумина, 12-фи-Сриногена, 13-"средних молекул", 14-мочевины, 15-креати-нинз, 16-билирубина).

Анализ состояния некоторых констант белкового метаболизма в сопоставлении о протеиназно-ингибиторным балансом плазмы крови показал, что в изучаемых группах больных имело место стойкое нарушение динамического равновесия в системе протеолиз -антипротес-лиз. Как видно из данных таблицы 2, характерной осоСеннсстт биохимических нарушений в группах больных с РГП из псчве аппендицита, травмы живота и холецистита была гиперактивнооть ¡{«рментни;'. систем протеолиза. плазмы с одновременным суя-ствентз.» сни.л'гии-гм

ее антиферментного потенциала. Во всех группах в данный период времени, несмотря на инфузию белковых препаратов, выявлялась тяжелая гипопротеинемия, диспротеинемия с одновременным накоплением в плазме крови промежуточных и конечных продуктов белкового метаболизма.

Таким образом, приведенные данные достаточно убедительно свидетельствуют об однотипном характере нарушений белкового метаболизма в изученных группах больных. Это обстоятельство во многом предопределяет сходство клинических и лабораторных проявлений гнойно-воспалительных осложнений при острых хирургических заболеваниях. Как видно иэ представленных данных, несмотря на кардинальные этиопатогенетические различия в отдельных группах больных с разлитым гнойным перитонитом, характер клинической манифестации этого осложнения носит в целом идентичный характер. Главной чертой ее является комплекс системных компенсаторно-приспособительных и патологических реакций, определяемых как синдром эндогенной интоксикации. В связи с этим детоксикацпонная терапия в раннем послеоперационном периоде должна занимать одно из центральных мест среди других лечебных мероприятий. От успешности коррекции эндотоксикоза в этот период времени во многом зависит тяжесть состояния больных, частота возникновения системных осложнений и, в конечном итоге, исход заболевания. Следовательно, расширение сфер применения известных методик детоксикации организма, их оптимизация, а также разработка принципиально новых методов детоксикации являлется задачей патогенетически оправданной.

Характер лечебного действия и результаты комплексного лечения с применением метода гемокарбоперфузии (ГКП) изучены в 2 -х группах больных с РГП на почве аппендицита и травмы органов живота (соответственно 34 и 26 больных). К применению данного метода в 1979-1985 годах в ряде клиник города прибегали на 4-8 сутки послеоперационного периода в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения и появлением у части больных признаков недостаточности функции жизненно важных органов. Такая тактика включения в комплексную терапию метода ГКП нами условно названа эпизодической. К этому моменту состояние пациентов оценивалось как крайне тяжелое. Тяжесть их состояния определялась грубыми функционально-метаболическими нарушениями с преобладанием у части пациентов клиники быстро углубляющейся недостаточности функции жизненно важных органов или систем. Явления полиорганной недостаточности (ПОИ) развились к этому моменту у 41,IX пациентов первой и-50,ОХ

- второй группы.

Сравнительное научение клинико-лабораторных тестов до и после сеанса ГКП в группах больных показало, что применение данного метода приводило у большинства Сольных к снижению выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ). Тем не менее, в постсорбционном периоде отмечалось повторное ре нарастание. Многократное проведение сеансов вспомогательной детоксикации способствовало инволюции грубыч функционально-метаболических отклонений у значительной части пациентов. Следует отметить, что выраженность лечебного эффекта ГКП в отдельных случаях значительно варьировала. Сопоставление характера лечебного действия данного метода с конкретной клинической ситуацией показало, что стабильная позитивная динамика в течении заболевания даже после многократных сеансов ГКП не достигалась у пациентов с ПОН.

Полученные данные свидетельтвуют о том, что современная медикаментозная терапия, проводимая в раннем послеоперационном периоде в группах больных с РГП на почве аппендицита и травмы живота, не позволяет предупредить у значительной части больных возникновение полиорганной недостаточности. Как видно из данных таблицы 3, включение в комплексную терапию больных с РГП метода ГКП обеспечивает у большей части пациентов изученных групп эффективную коррекцию функционально-метаболических расстройств. У больных же с клиникой полиорганной недостаточности эффективность данного метода относительно мала.

Учитывая то обстоятельство, что основной причиной смерти больных изученных групп была полиорганная недостаточность, существенное улучшение результатов лечения этой патологии мсжет быть достигнуто за счет разработки методик, предупреждающих ее развитие. Не исключено, что применение всего арсенала средств, направленных на восстановление нарушенного метаболизма, у всех больных с РГП, начиная с первых часов послеоперационного периода, может существенно снизить экстремальную нагрузку на жизненно парные органы и системы и предупредить возникновение их декомпенсации. Представляется, что наиболее эффективными в этом смысл«? ио-гут быть: раннее, многократное с индивидуальным подбором длительности межсорбционных интервалов применение ГКП, методы есгСшюн-ной коррекции нарушении белкового мётзсолпп-ма, л такж? ссрбиимн-нон санации абдоминального и инто-стинальн^го пр'-гстралочь.

Организация гср'-дской службы ?кстр>лш'-й дет'.жснклшш, г работка псрт.лтивной аппаратуры и спт1а!К?ир'-га»Ш7й н-я-улт !•:■•• ••

Таблица 3

Результаты комплексной терапии при эпизодическом применении гемокарбоперфузии, характер и частота ПОИ, а также причини смерти в группах болышх о РГП на почве аппендицита и травмы органов живота.

|груп-| Причина перитонита I лечено по выздо- умер-|деталь-|

Ina | 1 1________ ___________ |данной схеме|ровело|ло |ность I 1 _ 1 __ 1 ■ 1 1

| 1 Деструктивный аппендицит 34 23 11 32,4 t |

| 2 Травма органов живота 1 26 18 8 30,8t |

| Характер ПОИ в изученных I частота из них умерло|летальность|

| группах 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1

| Делирий 1 2 1 1 1001 50t |

| Острая дыхательная недоста-

| точность 1 3 1 2 100% 33t |

| Острая сердечная недостаточ -

| ность 1 2 - 1007. 07. |

I ИТШ (II фаза) 2 2 1 - ОХ Ot |

| Острая печеночная недоста-

| точность 3 3 g 3 66t 100 t |

| Острая почечная недоотаточ-

| ность 4 3 2 2 50t 60t |

| Сепсис 1 1 - - ot Ot |

| ДВС-синдром (II фаза) 1 О 1 - 100t Ot |

| Всего: 1 15 15 10 7 66t 46t |

сорбции позволили с 1983 года перейти к новой тактике включения данного метода в комплексное лечение больных с РГП. Она предусматривала применение ГКП у всех без исключения больных с данным осложнением в первые часы послеоперационного периода с последующим многократным применением ее с учетом тяжести функционадь-но-мстаболических расстройств, характера лечебного эффекта и особенностей течения постоорбционного периода.Подобная тактика проведения вспомогательной детоксикационной терапии условно названа нами систематической. Характер лечебного метода ГКП но предложен-

ной схеме изучен в 6 группах Сольных с РГП, развившимся на почве деструктивного аппендицита, травмы органов живота, механической кишечной непроходимости, деструктивного холецистита, прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки и острой акушерско-гинекологической пзтологии. Распределение больных в группах в зависимости от причины, вызвавшей перитонит, представлено в таблице 1.

Как показали исследования, переход от эпизодического к систематическому включению метода ГКЛ в комплексную терапию больных с РГП привел к существенному повышению выраженности и стойкости лечебного эффекта данного методз. В постсорбционном периоде у большинства больных уменьшались явления энцефалопатии. В это же время во всех группах больных отмечалось достоверное снижение тахикардии и недостоверное - одышки. Наряду с этим, в постсорбционном периоде у пациентов с данной патологией, особенно у больных с признаками олигоурип, отмечалось достоверное повышение почасового диуреза.

Уже во время первого сеанса ГКП выявлялась активация моторной функции желудочно-кишечного траста. Примерно у каждого 6-7 больного в изученных группах больных в этот момент появлялись кишечные шумы. Одновременно с этим регистрировались коликообразнне боли в животе. Однако, через несколько часов моторная активность ЖКТ, как правило, ослабевала или исчезала вовсе. При проведении повторных сеансов ГКП стимулирующее влияние метода на состояние моторной активности ЖКТ ставновилось еще более отчетливым и стойким.

Изучение гемограммы до и после сеанса ГКП показало, что в постсорбционном периоде во всех группах больных имело место снижение лейкоцитоза с достоверным уменьшением нейтрофильного сдвига и лимфопении. При этом, уровень гемоглобина и СОЭ, а также содержание общего белка, альбумина и фибриногена достоверно не изменялись. В постсорбционном периоде у пациентов всех групп отмечалась тенденция к снижению концентрации мочевины и креатинина. Следует отметить, что из всех изученных биохимических тестов с тяжестью состояния больных и выраженностью детоксикационного эффекта гемо-сорбции наиболее тесно коррелировал уровень" средних молекул" плазмы крови. Сравнительное изучение средних значений данного теста в группах больных до и после сеанса ГКП показало достоверное снижение его. Уровень электролитов плзгмы крсви в постсорбционном периоде существенно не изменялся.

Ретроспективный анализ результатов ■ свьзз« 2.5 тысяч сеансов

ГКП, выполненных по предложенной методике в наученных группах Сольных с РГП, позволил выявить наличие закономерностей в функционально- метаболических сдвигах, развивающихся в постсорбционном периоде. Суть их может быть сформулирована следующим образом:

- клинические эффекты сеансов ГКП отличались между собой как по характеру регистрируемых в постсорбционном периоде изменений клиншсо-лабораторного статуса, так по их выраженности и стойкости;

- характер лечебного действия метода в подавляющем числе наблюдений проявлялся в более или менее выраженном снижении ЭИ;

- у части больных в постсорбционном периоде состояние заметно не изменялось;

- в некоторых случаях в процессе сеанса вспомогательной де-токсикации отмечалось углубление ЭИ.

В тех случаях, когда сеанс ГКП прььодил к снижению выраженности ЭИ, в постсорбционном периоде лечебный эффект был:

- стойким и достигнутый позитивный эффект сохранялся,

- не стойким, при этом, функционально-метаболические наруше--ния вновь нарастали.

Выраженность и стойкость лечебного эффекта метода, а нередко и характер его лечебного эффекта не зависели от причины, вызвавшей перитонит, а определялись особенностями конкретной клинической ситуации. Они были относительно не высокими у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми хроническими заболеваниями паренхиматозных органов.

Эффективность лечебного действия метода при проведении повторных сеансов ГКП у одного и того же больного менялась:

- наименее выраженный и стойкий лечебный эффект чаще всего регистрировался после первого сеанса ГКП,

- эффективность его возрастала от сеанса к сеансу.

Как видно из данных таблицы 4, раннее начало с многократным повторным проведением сеансов вспомогательной детоксикации позволило добиться выздоровления подавляющего большинства крайне тяжелых больных изученных групп. Послеоперационная летальность в 1-ой И 2-ой группах больных, леченных по предложенной методике, была существенно ниже, чем в группах, где к этому методу обра1цались через несколько суток малоэффективной медикаментозной терапии (таблица 3).

Согласно полученным данным, наилучшие результаты были достигнуты у больных с РГП, развившимся на почве деструктивного ап-

Таблица 4

Результаты комплексной терапии при систематическом применении гемокарбоперфузии в группах больных с РГИ различного генеза.

|груп- | Причина перитонита |кол-во | выздо-|умерло |деталь-|

|па 1 | |больных|ровело| 1 III |ность | 1 1

| 1 Деструктивный аппендицит 218 211 7 312% 1

1 2 Травма органов живота 149 143 6 4,07. |

1 з Механический илеус 128 124 4 3,17. |

1 4 Деструктивный холецистит 99 92 7 7,Б7. |

1 5 Прободная язва желудка и 1

1 12-ти перстной кишки 92 82 10 10,77. |

1 6 Острая акушерско-гинеколо- 1

1 1 гическая патология 84 82 2 2,47. | 1

Непосредственные причины смерти в изученных группах больных

1 Вид патологии | 1

1 1 1 1 1 |2|3 1 1 1 4 1 1 5 | 6 I 1 1 1

|Алкогольный делирий - 1

|Остаточные явления нарушений мозго- 1

вого кровообращения 1 - - 4 - I

|Сердечно-легочная недостаточточность 2 1 2 - з - 1

|Легочно-сердечнзя недостаточность 1 2 1 - - 1

1ДВС- синдром - - - 1 1

|Тромбоэмболия легочной артерии - 1 1 1 1 - 1

I Хроническая печеночная недостаточ-

|ность . 2 1 '4 1 1

|Хроническая почечная недостаточность - - - 1 - 1

|Профузное кровотечение из язв желудю 1. - - 1 - 1

|Желчные и кишечные свищи 1 - - 2 1

1 1 Всего: 7 6 4 7 10 2 1 1

пендицита и острой акушерско-гинекологической пате ;сгии. В группах пациентов, где причиной этого осложнения явились деструктивный холецистит, а также прободная язва желудка и 12-ти перстной

юшки (4-я и Ь-я группы Сольных) результаты били несколько хуже. Следует отметить, что более высокие цифры послеоперационной летальности у больных 4-ой и 5-ой групп были обусловлены относительно частой тяжелой сопутствующей патологией. У этих пациентов даже многократные сеансы ГКГ1, как правило, не давали желаемого эффекта. Явления хронической недостаточности паренхиматозных органов или системные нарушения углублялись, что и становилось непосредственной причиной их смерти.

Оценивая полученные результаты, следует подчеркнуть, что комплексная терапия по разработанной схеме предупреждает возникновение ряда тяжелых осложнений послеоперационного периода. Так, ни у одного из 770 больных изученных групп в послеоперационном периоде не было зарегистрировано случаев возникновения полиорганной, недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости, а также тяжелых гнойно-септических осложнений брюшной полости и раны.

Метод ГК11 включен в комплексную терапию местного перитонита на почве острого аппендицита, течение которого осложнилось абс-цесоами брюшной полости, нагноившимся гемоперитонеумом, распространенной э'пифасциальной флегмоной и стойким динамическим ' илеусом соответсвенно у 21, 11, 10 и 34 пациентов. В тех случаях, когда причиной ухудшения состояния пациентов в послеоперационном периоде были абсцессы брюшной полости, даже повторное проведение сеансов ГКП не давало положительного клинического результата. Как показали исследования, максимально раннее и многократное применение данного метода у больных о нагноившимся гемоперитонеумом приводило у большинства из них к инволюции функционально-метаболических нарушений, хотя и относительно медленной. Согласно полученным в работе данным, проведение первых сеансов ГКП в группе пациентов с апифасциальной флегмоной сопровождалось ухудшением их общего состояния. Стойкий лечебный аффект у этой категории больных достигался за счет проведения многократных, с короткими межсорбционны-ми интервалами сеансов ГКП. Применение данного метода у пациентов со стойким динамическим илеусом являлось эффективным средством борьбы о этим осложнением.'

Сравнительное изучение характера лечебного действия метода ГШ! в сопоставлении с конкретной клинической ситуацией у больных о разлитым и местным гнойным перитонитом на почве деструктивного аппендицита и травмы органов живота показало наличие тесной взаимосвязи иежду ними. Полученные данные приведены в таблице 5.

Таблица 5

Характер лечебного эффекта гемосорбции в взеисимоо-тн от особенностей клинической картины послеоперационного периода у больных с РГП на почве трэвш органов брюшной полости,а также разлитого и местного гнойного перитонита аппендикулярного генезз.

Характер лечебного эффекта Клинические ситуации,сопрсвожд-:щие перитонит

Улучшение общего состояния Стойкое 1.Отсутствие грубых расстройств гс-меоста-за,декомпенсации функции жпзненно-ва*-ных органов (чаще наблюдался у лиц молодого возраста). 2.Радикальная сачациЯ источшясз перитонита, брюшной полости и интраинтестиналь-ного пространства.

Нестойкое 1.Тяжелые сопутствующие заболевания (чаще наблюдалось у лиц. пожилого возраста) 2.Гиповолемия, грубые гемореологические расстройства. 3. Очень тяжелые пзтомсрфологические нарушения в зоне аффекта и брюшной полости. 4.Пнфекциснно-токсический шок (1 фаза).

Отсутствие улучшения общего состояния 1.Признаки полиоргэнной недостаточности (на Фоне длительной неэффективной терапии) 2.Тяжелые гнойно-обструктивные пневмонии 3.Стремительно углубляющиеся морфофунк-циональнне нарушения. 4.Ранний спаечный или неустраненннй во Бремя операции илеус. 5. Инфекционно-токсичес.:нн шок (2 фаза). 6.Развившаяся несостоятельность швов анастамоза. 7.Наличие недиагносцированных или неадекватно дренированных гнойников брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ухудшение общего состояния 1.Распространенные эпифасциальнзя н эа-брюшинная флегмоны. 2.Преагональное состояние больного с длительным и грубым нарушением макро- и микрогемодинамики.

Установленные закономерности между характером лечебнсп действия ГКП и особенностями течения послеоперационного период.-позволяют надежно прогнозировать результаты и эффективность последующего сеанса гемосорбцпи. определять длительность м~жс<-.Гбци-онных интервалов, а также устанавливать наличие ряда тяжелык осложнений брюшной полости и элброиинного пространства. ■

Достаточно убедительным подтверждением преимуществ методики систематического включения ГК11 в комплексную терапию больных с РГП может Сыть сравнительный анализ показателей послеоперационной летальности при наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваниях в лечучреждениях г.Минска, использовавших различные методические подходы при применении данного метода. В течение пяти лет (с 1981 по 1985 год) в группе лечучреждений г.Минска данный метод использовался эпизодически или не применялся вообще (группа А). В другой группе метод использовался систематически (группа Б). Сравнительный анализ показателей послеоперационной летальности, проведенный на основании годовых отчетов лечучреждений групп А и Б, показал наличие существенных отличий в этом показателе .

Как видно из данных таблицы 6, уровень послеоперационной летальности в группе лечучреждений города, систематически применявших данный метод, был существенно ниже. Учитывая то обстоятельство, что основной причиной неблагоприятных исходов при данных заболеваниях является разлитой гнойный перитонит, можно утверждать, что улучшение результатов лечения этого осложнения благоприятно сказавается на уровне послеоперационной летальности в нозологических группах больных. Если учесть, что квалификация персонала, медикаментозное обеспечение и техническое оснащение в сравнивае-

Таблица 6

Количество оперированных больных и показатели послеоперационной летальности в группах лечучреждений г.Минска при различных тактических схемах применения метода ГКО.

1 | Нозологическая | форма 1 1 1 Количество оперированных больных и пока- | затели^послеоперационной летальности (X) |

А 1 1 1 Б | 1 1

1 |Острый аппендицит 13672 (0,24) 1 1 | 19820 (0,11) |

|Острый холецистит 974 (2,98) | 1033 (1,71) |

|Прободная язва же- 1 1

лудка и 12-перстной 1 1

|кишки 380 (6,26) | 480 (3,33) |

| Острая кшечная 1 . 1

|непроходимость 154 (11,69) | 303 (7,59) | | 1

шк группах лечучреждений были примерно одинаковыми, то данные, представленные в таблице 6, достаточно убедительно свидетельствуют о правомочности подобного утверждения.

В плане развития концепции управляемо;"; сорбционной санации жидкостных сред организма в послеоперационном периоде, проведены экспериментальные исследования по неучен;» возможности коррекции нарушений протеиназно-ингибиторного баланса за счет избирательного удаления из крови наиболее патогенетически значимой при этой патологии группы активированных сериновых протеинзз.

Исследования проведены в 2-х группах собак с разлитым гнойным перитонитом. Последний моделировался под тнопентаювым наркозом путем перевязки у основания редуцированного отростка слепой кишки, с одновременным нарушением целостности его стенок и део-ментиэации. Через 24 часа 10 -ти животным контрольной группы выполнялась релапаротомия с удалением отростка и санацией брюшной полости. Назначалась медикаментозная дезинтоксикационная и анти-биотикотерапия. Идентичная терати опытной группы (17 животных) дополнялась 2-х кратными, с интервалом в 1 сутки, перфузиями крови черев биоспецифический антипротеиназный гемосорбент "Овосорб" (артерио-венозный тип подключения, скорость перфузии 15-20 мл/мин, объем перфузии соответствовал 1,5 -2,0 ОЦК). Оценка эффективности гемосорбции (РС) осуществлялась по динамике клинических и лабораторных тестей до эксперимента, до и после сеанса ин-фуэионной терапии и ГС, а также на 3; 7 и 21 сутки послеоперационного периода.

Возникновение явлений РГП у животных обеих групп приводило к грубым расстройствам протеиназно-ингибиторного баланса плазмы крови. Как видно из рисунка 2, ТПА плазмы в контрольной и опытной группах к началу 2- х суток превышала исходные соответственно в 3,2 и 3,6 раза, а уровень альфа-1-ИП снижался соответственно в 1,6 и 1,3 раза. Одновременно с этим отмечалось отчетливое снижение уровня общего белка и альбумина плазмы крови, а также увеличение концентрации мочевины и средних молекул. Нарастание расстройств белкового метаболизма сопровождалось углублениями явлений ЗИ.

Описанные нарушения белкового метаболизма имели тенденцию к дальнейшему -нарастанию. Так, уровень ТПА к 3-ш суткам возрастал в 5 раз, а уровень альфа-1-ИП к этому времени составлял только 42, 2% от исходного значения. Нарушения протеиназно-ингибиторного баланса били причиной дальнейшего углубления гипопротеинемии, ги-

поальбуминемпи, а также гиперпептвдемии и азотемии. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, функционально-метаболические нарушения в контрольной группе животных нарастали и в интервале от 36 до 72 часов от начала эксперимента наступила смерть всех собак.

Иная картина выявлялась в опытной группе. Сеансы перфузии крови ч^рез гемосорбент "Овосорб" приводили к достоверному снижению уровня ТПА (рис. 2). Удаление чэзти протеиназ способствовало восстановлению ингибиторного потенциала плазмы крови. Так, на 3-й сутки эксперимента уровень альфа-1-ИП был снижен только на 11,6% по сравнению с исходным значени?м. Сеанс бпоспецифической антип-ротеиназной гемосорбцпи не оказьшал влияния на уровень белков плазмы крови, СМ и мочевины. Однако после 2-ой ГС отмечалось увеличение содержания белков плазмы с одновременным снижением концентрации промежуточных и конечных продуктов белкового метаболизма. Улучшение показателей белкового обмена у животных опытной группы было сопряжено с уменьшением выраженности функционально -метаболических нарушений. К 3-4-м суткам от начала эксперимента у животных исчезали явления заторможенности, появлялась живая реакция на зов, предлагаемую пищу. Из 17 животных этой группы выжило 16.

контрольная (рапиа опытная группа

ГС1 1 г<'П ... г (1----

р;—; -_________________-!1-----~--д

Рис. 2

Изменение протеиназно-ингибиторного баланса и некоторых показателей белкового метаболизма в экспериментальных

группах животных. 1-ТПА (нмоль/с л); 2-альфа-1-11П (мкмольУс л); 3 - с-Сииш ' белок (г/л); 4- альбумин (г/л); 5 - мочевина (ммоль/л); 6 - СМ (г/л).

Таким образом, было показано, что биоспецифическая гемосорб-ция на аффинном антипротеиназном гемосорбенте "Овосорб" является эффективным средством патогенетической коррекции протеиназно-ин-гибиторного дисбаланса и нарушений белкового метаболизма при экспериментальном перитоните.

Характер лечебного действия и состояние некоторых звеньев белкового метаболизма в связи с включением в комплексную терапию метода ГС на биоспецифическом антипротеиназном гемосорбенте "Овосорб" изучен в группе из 104 больных с РГП на почве деструктивного аппендицита. Наряду с определением функционально-лабораторных тестов до и после ГС оценивали активность ТПА, катепсина 0, кал-ликреина, а также альфа-1-ИП и альфа-2-МГ.

Таблица 7

Изменения биохимических показателей плазмы крови в группе больных с РГП аппендикулярного генеза в процессе комплексной терапии с применением гемо-сорбции на "Овосорбе".

1 1 | Показатель | 1 1 1 1 До ГС После ГС 1 1 Через сутки | после ГС |

1 1 IТПА, нмоль/(с х л) | 28,3 + 9,4 14,5+ 2,9* 28,7 + 16,1*|

|Катепсин 0, ФЕ | 153,6 +17,2 131,8+19,5 115,0 + 12,1*|

|Калликреин, МЕ/мл | 2,3 + 1,1 7,2 + 2,9* 0* |

|Альфа-1-ингибитор про|

|теиназ.мкмоль/(с х л)| 14,9 + 0,1 15,1 + 0,8 14,2 + 2,1 |

|Альфа-2-макроглобулин|

|мкмоль/(с х л) | 1 1 0,33 + 0,04 0,34+ 0,08 0,35+ 0,06 |

* - обозначены достоверные изменения показателя.

Как видно из таблицы 7, сеанс гемоперфузии через изучаемый гемосорбент вел к достоверному снижению ТПА в среднем в группе в 2 раза. Тем не менее, через сутки ее активность вновь повышалась. При этом содержание ингибиторов протеиназ достоверно не изменялось. Сеанс ГС приводил к недостоверному снижению уровня катепсина П. Однако через сутки после него активность данного энзима продолжала падать. "Свободная" активность калликреина после перфузии крови через массообменник с "Овосорбом" значительно нарастала. Тем не менее, через сутки после сеанса ГС она приходила к норме.

Следует отметить, что ГС на "Овосорбе" не оказывала заметного влияния на концентрацию общего белка, альбумина, СМ и мочевины. Вместе с тем, через сутки после ГС гипопротеинемия и гипоаль-буминемия не нарастали. Оставался стабильным и уровень СМ, а концентрация мочевины снижалась. Многократное проведение сеансов ГС на данном гемосорбенте способствовало нормализации изученных показателей. Восстановление протеиназно-ингибиторного баланса сопровождалось регрессией функционально-метаболических нарушений. Следует подчеркнуть, что характер регистрируемых в постсорбцион-ном периоде клинических эффектов при применении данного класса гемосорбента принципиально не отличался от такового при применении угольных гемосорбентов. Комплексная терапия о многократным применением ГС на "Овосорбе" способствовала выздоровлению 99 больных из 104 леченных. Послеоперационная летальность составила 4,8% . Умерло 5 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми хроническими дистрофическими и воспалительными заболеваниями паренхиматозных органов.

Таким образом, применение "Овосорба" в комплексном лечении больных с РГП аппендикулярного генеза обеспечивает отчетливые позитивные клинические эффекты, сопряженные со снижением гиперактивности протеолитических систем организма и улучшением состояния белкового метаболизма.

В плане реализации концепции перманентной санации всех источников эндотоксикоза при перитоните была создана методика, позволяющая проводить энтеросорбцию (ЭС) в условиях динамического илеуса, начиная с интраоперационного периода. Изучение характера лечебного действия ее проведено в группе из 12 больных, оперированных по поводу механического илеуса, перитонита различной распространенности. Показанием для наэогастроинтестинальной интубации однопросветным зондом было наличие раздутых петель тонкой кишки свыше 5 см в диаметре. В качестве энтеросорбента использовали измельченную фракцию угольного сорбента АУТМ (Светлогорский ЗИВ). Разовая доза препарата составляла 0,3 грамма на 1 кг веса больного. Стабилизированный энтеросорбент вводился с помощью шприца Жа-нэ. После чего эокд пережимался на 60 минут. Процедуру повторяли 4 раза в сутки. До и после сеанса ЭС изучалась выраженность симптомов ?И, а также токсичность оттекающей по зонду жидкости до и после введения энтеросорбента (парамецийный тест).

Изучение токсичности кишечного содержимого диг-лолли, ч:о в момент хирургического вмешательства она была наиболее выраженной.

РИС. 3

Динамика токсичности кишечного содержимого до и после сеанса энтеросорбции (по длительности жизни парамеций) в группе Сольных с перитонитом на почве механического илеуса (нечетные числа на оси збсцисс -данные токсичности кишечного отделяемого до энтеросорбции, четные - после энтеросорбции). Как видно из данных представленных на рисунке 3, после сеанса ЭС токсичность кишечного содержимого уменьшалась, однако в 1-2 сутки послеоперационного периода она имела тенденцию к повторному нарастанию. В процессе комплексной терапии с применением методики ЗС к 3-им суткам послеоперационного периода токсичность выделяющейся по зонду жидкости значительно падала и к моменту появления перистальтики становилась наименее выраженной.

. Введение в просвет парепгчески раздутого кишечника препарата, обладающего способностью прочно связывать широкий спектр микроорганизмов, биологически активных и токсичных субстанций, способствовало снижению выраженности ЭИ. При этом пациенты отмечали исчезновение чувства переполнения в животе, икоты, ощущения дискомфорта и тошноты. В постсорбционном периоде в ряде случаев отмечалось снижение эйфоричности у возбужденных больных и уменьшение заторможенности у пациентов с признаками депрессии. У некоторых больных после введения по зонду угольной суспензии отмечалось недостоверное снижение чзстоты пульса. Перманентная декомпрессия кишечника с многократным введением в его просвет угольного сорбента способствовала раннему восстановлению сократительной функции желудочно-кишечного тракта. Так, появление или активизация моторной активности кишечника непосредственно после введения данного препарата зарегистрирована у 8 больных уже на 2-е сутки гюс-

леоперационного периода. Восстановление пассажа по кишечнику сопровождалось исчезновением функционально-метаболических нарушений. Осложнений течения послеоперационного периода у всех леченных по данной схеме больных зарегистрировано не было.

Таким образом, разработанный метод энтеросорбции создает перспективы для существенного улучшения результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, течение которых осложнялось перитонитом с явлениями выраженной динамической кишечной непроходимости.

Результаты лечения больных с перитонитом во многом зависят от эффективности дренирования брюшной полости. Плохие дренажные свойства целлюлозных материалов, применяемых для изготовления тампонов, обусловили сдержанное отношение многих хирургов к этому виду дренирования. В целях повышения эффективности санации интра-абдоминального пространства было решено использовать для изготовления тампона угольный волокнистый материал (УВМ). Проведены стендовые опыты по сравнительному изучению дренажных свойств идентичных по массе и конфигурации марлевого и изготовленного с применением УВМ тампонов. Колбочки с гнойным эксудатом и опущенными в них тампонами помещались в термостат. Проводился ежедневный контроль веса этих устройств.

Как видно из данных, представленных на рисунке 4, дренажные возможности марлевого тампона уже к 3-им суткам от начала эксперимента истощались, в то время как тампон, изготовленный на основе УВМ, функционировал 6-7 суток.

Учитывая хорошие токопроводящие свойства УВМ - основного компонента тампона данной конструкции, в эксперименте изучена возможность использования его в качестве электрода для электрофо-ретического введения лекарственных препаратов в ткани, окружающие очаг воспаления. Стендовые опыты проведены в 2-х камерной ячейке, разделенной полупроницаемой купрофановой мембраной. В одну из ячеек помещался раствор диоксидина, туда же одним концом опускался тампон-электрод. Эта ячейка в свою очередь мембранной частью опускалась в большую по размерам ячейку с дистиллированной водой и свинцовым электродом. Кинетика накопления в воде лекарственного препарата при спонтанной диффузии ее через полупроницаемую мембрану сравнивалась с таковой при подключении постоянного тока к электродам.

Согласно полученным в эксперименте данным, при подключении постоянного тока (2 мА) к электродам скорость диффузии через

МАРЛЕВАЯ САЛФЕТКА

МЛШВЫЙ

ЛИОКСИПЛЦИОННЫИ ТАМПОНЫ

НОИМОСИПИЧГСКИИ .1КСУДАТ

•ГС *С1РОИС|»А

(Ысм1 ПОНИРЕЧНОЮ СКЧГНИЙ АЕТОКСИК АНИОННОГО 1АМ110НА СОДЕРЖИТСЯ ю« ю3 ЬОЛОШ). МАРЛЕВОГО 39« 10е ЬОАОШ )

Динамика ЮМШЬИИЯ ВГСА ЭКСПМ'ИМПНАЛМЮГО У(И И)ИС|ЬА

1-е МЛГА1 ЬЫМ, 2. - А1 ЮИСИКАЦИОИИЫМ ТАМПОНОМ.

г4- 11

и.

N.

1 ЛАТГ КСИАЯ ОЬОЛОЧКА 2 МАРЛЕВАЯ ОБОЛОЧКА 3- ЮАОКНИСГМЙЧЮАШНЙ МЛИРИЛЛ

РИС. 4

Схема экспериментального устройства для изучения кинетики дренирования гнойно-септтеской жидкости и устройство детоксикацнонного тямпоча.

Таблица 8

Сравнительная характеристика марлевого и тампонов изготовленных на основе УВМ.

Сравнительная характеристика Марлевый тампон Детоксикационный тампон

Направление волокон, формирующих ташон Половина волокон направлена поперек оси дренирования Все волокна ориентированы вдоль оси дренирования

Развитость капилляром структуры (кол-во волокон в 1 мм* поперечного сечения) 33,3 тампон,применяемый для дренирования брюшной полости содержит,около 10000 волокон 130000 тампон,применяемый для дренирования брюшной полости, содержит около 39000000

Сорбционная емкость к метаболитам и токсинам (по бензолу смл/г отсутствует от 0,5 до 1,0

Возможность электрофореза лекарственных препаратов отсутствует имеется

Ферментная деструкция функциональной зоны тампона присутствует нет

Феномен набухания материала,входящего в состав тампона присутствует нет

Возможность размножения микрофлоры в зоне тампона присутстаует нет

Защищенность мышеч-но-аппоневротическо-го остова отсутствует обеспечивается

Время эффективного дренирования гнойно-септических полостей 2-3-е суток свыше 6 суток

Бремя хирургического вмешательства удлиняется нет

мембрану возрастала в несколько раз. Таким образом, была доказана принципиальная возможность управляемого введения с помощью тампон а-электрод а лекарственны/, препаратов в ткани пиогенной оболочки.

На основании этих данных разработан тампон-электрод для внутритканевого электрофореза лекарственных препаратов. Он состоит из токопроводящего низкоомного УЕМ марки УРАЛ-Т22 с линейным электрическим сопротивлением не более 20 ом/м (ГОСТ 28005-88). Наружный слой образован из сорбционно активного углеродного материала с коаксиальным расположением волокон типа АУТМ (ТУ-6-16-01-864-83). Наряду с токорзссеиванием он обеспечивает сорбционно-дренирующую функцию. Массовое соотношение внутренного и наружного слоев угольного волокнистого материала составляет 1:20. Снаружи тампон покрыт фосфатцеллюлоэной и смещаемой по оси тампона цилиндрической оболочками из биоинертного материала. Последние служат для профилактики инкорпорации угольных частиц, а также и защиты мышечно-апоневротического остова передней брюшной стенки от суперинфицирования и травматизации в процессе удаления тампона. Как видно из данных таблицы 8, сравнительное .изучение наиболее важных характеристик марлевого и разработанных тампонов показало наличие существенных преимуществ у последних.

Характер лечебного действия и результаты комплексного лечения с применением детоксикационного тампона и тампона-электрода изучены в 2-х группах больных с периаппендикулярными абсцессами, состоящих соответсвенно из 32 и 21 пациентов. В контрольной группе из 24 человек для дренирования абсцессов идентичного характера применялись марлевые тампоны. Внутритканевой электрофорез проводился с первых суток послеоперационного периода. При этом токоп-роводящий слой тампона подключался к источнику постоянного тока ("Поток-1"). К другой клеше источника тока присоединяли свинцовый электрод, наложенный на поверхность тела так, чтобы очаг'воспаления оказался в межэлектродном пространстве. Перед включением тока в полость абсцесса вводилось 10 мл 1% растворз диоксидина. Сеанс электрофореза длился 15-20 минут при силе тока от 4 до 10 мА. Количество процедур зависело от длительности стояния тампона-электрода.

Приведенные в таблице 9 данные достаточно убедительно свидетельствуют о преимуществах лечения больных с абсцессами брюшной полости с помощью рззработанных тампонов.

Анализ 10-ти летнего опыта работы Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикации и городской службы экстренной детоксикации показал, что создание в масштабе тзкого крупного регионз кэк Минск. подобных организационных структур обеспечило идеальные условия для усовершенствования известных, п

также разработки новых, высокоэффективных методов лечения с пос-

Таблица 9

Изменение клинических показателей в группе Сольных с местным ограниченным перитонитом, деструктивным аппендицитом в вависимости от методических особенностей дренирования брюшной полости.

1...... 1 Вид тампона 1

| И и К А о А 1 Ь Л Ь Марлевый 1 1 |Детоксикаци-|онный 1 Тампон- | электрод |

|Время до нормализации 1

(температуры тела, 1

|сутки п/о периода 8,0 + 0,3 | 6,0 + 0,2 6,0 + 0,5 |

|Время до нормализации 1

I лейкоцитарной форму-

|лы,сутки 8,0 + 0,7 | 5,0+ 0,3 5,0 + 0,3 |

|Время до нормализации 1

|функции кишечника, 1

|сутки 3,2 + 1,2 | 2,7 + 0,7 2;б + 0,5 |

(Интенсивность отде- 1

ляемого по тампону в незначи- | умеренное умеренное |

|первые 3-е суток тельное

|Интенсивность отделя- 1

емого по тампону на отсутствует | умеренное незначи- |

15-е сутки 1 тельное |

|Наличие обильного ра- 1

невого отделяемого 1

|после удаления там-

| пона 75Х (18) | ЮГ. (2) ОТ. |

|Частота гнойных ос- 1

ложнений в п/о пери- 1

Иде, 7. 70,8% (17) | 15% (3) ОХ |

|Среднее количество 1

|койко-дней в группах

|больных | 33,8 + 2,5 124,2 + 2,6 1 20,0 + 2,5 | I г

Примечание: в скобках указано количество больных в абсолютных величинах, п/о - послеоперационный.

ледующим внедрением их в широкую клиническую практику. Так, эа относительно короткий промежуток времени на базе этих структур были созданы и внедрены в практическое здравоохранение республики и эа ее рубежами методика применения гемокарбоперфуэии для лечении больных с разлитым гнойным перитонитом, целая серия перфузи-онных насосов, новый класс гемосорбента, методика энтеросорбции у больных о динамическим нлеусом, двтокс;азц!:снкий тампон и тач-пон-электрод. На базе центра организованы и регулярно проводятся курсы информации и стажировки специалистов с высшим и средним медицинским образованием по вспомогательным методам детоксикации. Как показал опыт, создание службы экстренной детоксикации обеспечило оптимальные условия для оказания круглосуточной детоксикаци-онной помощи всем больным с тяжелой эндогенной интоксикацией, находящимся на лечении в различных лечучреждениях г.Минска.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на принципиальные этиопатогенетические различия острых хирургических заболеваний, течение которых осложняется разлитым гнойным перитонитом, клиническая манифестация раннего послеоперационного периода имеет идентичный характер. Медикаментозная терапия в этот период времени не позволяет купировать грубые функционально-метаболические нарушения.

2. Оптимальной тактикой применения гемокарбоперфуэии при разлитом гнойном перитоните, независимо от его генеза, является включение ее в комплексную терапию всем больным с этой патологией в первые часы послеоперационного периода и последующее многократно е применение по схеме, учитывающей тяжесть функционально-метаболических нарушений, характер лечебного эффекта данного метода и течение постсорбцпонного периода.

3. Разработанная схема систематического применения гемокарбоперфуэии способствует более быстрому восстановлению функции жизненно важных органов, предупреждению развития полиорганной недостаточности, тяжелых гнойно-септических осложнений и снижает, таким образом, послеоперационную летальность.

' 4. Характер и выраженность лечебных эффектов гемокарбоперфуэии не зависят от генеза разлитого гнойного перитонита, а связаны с особенностями течения послеоперационного периода, определяемыми, прежде всего, радикальностью хирургической санации брюшной полости; адекватностью сорбционной коррекции гомеостаза, наличием осложнений, как местных, так и системных.

5. Установленные закономерности между характером лечебного действия гемокарбоперфуэии и особенностями клинического течения послеоперационного периода позволяют надежно прогнозировать результаты и эффективность последующего сеанса гемосорбции, определять длительность межсорбционных интервалов, а также диагностировать наличие тяжелых осложнений в брюшной полости и забрюшинком пространстве, развившихся в послеоперационном периоде.

6. Биоспецифическая гемосорбция на аффинном антипротеиназном гемосорбенте "Овосорб" является эффективным средством патогенетической коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса и нарушений белкового метаболизма при экспериментальном перитоните у собак, существенно улучшая результаты их лечения и выживаемость.

7. Применение "Овосорба" в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза обеспечивает отчетливые позитивные клинические эффекты, сопряженные со снижением гиперактивности протеолитических систем организма и улучшением состояния белкового метаболизма.

8. Характер большинства функционально-метаболических эффектов и их клинических манифестаций, регистрируемых в постсорбцион-ном периоде при применении биоспецифического антипротеиназного и непокрытого угольного гемосорбентов, однотипен.

9. Разработанная методикз энтеросорбции в условиях динамической кишечной непроходимости путем перманентного введения по назогастроинтестинзльному зонду суспензионно стойкой композиции угольного сорбента обеспечивает существенное снижение токсичности кишечного содержимого, уменьшение выраженности эндогенной интоксикации и связанных с ней функционально-метзболических нарушений.

10. Использование угольного волокнистого материала в качестве основной рабочей части детоксикационного тампона значительно улучшает его функциональные характеристики. Применение тампона данной конструкции в комплексном лечении больных с местным отграниченным перитонитом является эффективным способом интракорпо-ральной эфферентной детоксикации и существенно повышает эффективность лечения этих больных.

11. Применение тампона-электрода и методики лечебного электрофореза обеспечивает активное проникновение лекарственных препаратов в ткани, что способствует улучшению результатов лечения больных с абсцессами брюшной полости.

12. Создание специализированной региональной службы-детоксикации обеспечивает оптимальные условия для решения оргькизацшн-

но-методических и технических проблем оказания экстренной помощи больным с тяжелой эндогенной интоксикацией различного генеза.

Практические рекомендации.

Всем больным, оперированным по поводу разлитого гнойного перитонита, после интенсивной заместительной инфузионной терапии, направленной на восстановление водно-электролитного и белкового баланса, в комплекс лечебных мероприятий показано включение вспомогательных методов детоксикации с помощью гемосорбции на угольных и биоспецифических антипротеиназных гемосорбентах.

Время повторного проведения сеанса вспомогательной детокси-кации определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Длительность межсорбционного интервала зависит от тяжести эндогенной 'интоксикации, выраженности и стойкости лечебного эффекта предыдущей гемосорбции.

Применение метода гемосорбции у больных с ограниченными формами перитонита рационально лишь в случаях появления признаков системных и гнойно-септических осложнений.

Нзрастание эндогенной интоксикации в процессе проведения ге-мокарбоперфузии является основанием для дополнительного обследования больных с целью исключения недиагносцированных или неадекватно дренированных абсцессов брюшной полости или забрюшинной флегмоны.

Ухудшение общего состояния больных с эпифасциальной флегмоной в процессе сеанса гемокарбоперфузии не должно быть основанием для прекращения его применения. Повторное применение данного метода способствует купированию с последующей инволюцией клини-ко-морфологических проявлений данного осложненя.

Появление в процессе гемокарбоперфузии схваткообразных болей в животе и активной перистальтики с одновременным сохранением признаков илеуса является надежным диагностическим признаком, свидетельствующим о развившейся или сохранившейся механической кишечной непроходимости.

Грубые расстройства макро- и микрогемодинамики при гиподина-мпческой фазе инфекционно-токсического шока не являются противопоказанием для проведения гемокарбоперфузии. Комплексная терапия с многокрзтным применением данного метода способствует купированию гемодинамических нзрушений.

Включение в комплексную терапию метода гемосорбции на биоспецифическом антипротеинззном гемосорбенте "Овосорб" позволяет снизить дозы или исключить применение антипротеиназнкх препаратов

(контрикал и его аналоги).

У пациентов о назогастроинтестинальной интубацией проведение сеансов энтеросорбции следует начинать с интраоперационного периода под визуальным контролем процесса распределения энтеросорбен-та в кишечнике. Длительность проведения энтеросорбции определяется в каидом конкретном случае. Восстановление моторной активности кишечника является показанием для ее прекращения.

Наиболее эффективное дренирование абсцессов брюшной полости может обеспечиваться с помощью детоксикационного тампона на основе волокнистого угольного материала. Отсутствие промокания повязок в области данного тампона свидетельствует о прекращении эксу-дативного процесса в зоне абсцесса и является показанием для его удаления.

Наилучшие результаты комплексного лечения больных с тяжелой эндогенной интоксикацией различного генеза могут быть достигнуты при организации в одном из лечебных учреждений региона с численностью около одного миллиона населения специализированной службы экстренной детоксикации. В основные задачи ее должно входить оказание экстренной лечебно-консультативной помощи в лечучреждениях данного региона, проведение организационно-методической работы и материально-технического обеспечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Белковый метаболизм и эффективность гемосорбции при эндо- ' генной интоксикации// VII Международный симпозиум по гемосорбции.- Киев, 1986.- С. 100-106 (соавт. Савченко Н.Е., Ннколайчик В.В., Мазур Л.И.).

2.Биоспецифический антипротеиназный сорбент в лечении экспериментального перитонита// там же, ' С. 41-42 (соавт. Гапанович В.Н., Лобачева Г.А., Книга A.A.).

3.Биоспецифический антипротеиназный гемосорбент "Овосорб" в лечении экспериментального перитонита// Доклады АН БССР,- 1990,Т. 34.- N 10.- С. 957-959 (соавт. Гапанович В.Н., Лобачева Г.А. ).

4.Вульнеросорбция и внутритканевой электрофорез в комплексном лечении местного отграниченного перитонита// Тез. докл. Международ. конф. "Раны и раневая инфекция",- М., 1993.- С. 209-261 (соавт. Синило С.Б., Козлов В.Г., Борковская Р.К.).

б.Гель-хроматографический анализ молекулярно-массового

спектра белков плазмы крови у больных перитонитом// ¡вмадупа^иднын симпозиум "Хроматография в биологии и медицине",- м., 1986.- С,

64-65 (соавт. Лобачева Г.А., Кушниренко B.C., Моисеев А.Н.).

6.Гемосорбция - необходимый компонент комплексной терапии у больных общим гнойным перитонитом аппендектогенного характера// Тез. докл. IX съезда хирургов Белоруссии.- Витебск, 1985,- С. 169-170.

7.Гемосорбция в комплексном лечении больных с гнойным перитонитом аппендикулярного генеза// Хирургия.- 1990,- И 7,- С. 56-59 (соавт. Филипович Н.Е.).

8.Даследаванне л1гандэвязвальнай здольнасщ бялкоу плазмы крыв! метадам флуарэсцэнтнага зандзаравання// Весц! акадэмП на-вук БССР,- 1991.- II 1.- С. 53-56 (соавт. ФШпчык В. I. , 1ваноу

A.A., Лешчанка В.Р, Карол1к A.B.).

9.Детоксикационный тампон: A.C. 1447372/ (соавт. Ермоленко H.H., Морозова А.Н., Мазур Л.И.).

10.Инструкция по применению гемосорбента "Овосорб"/ Рекомендована к утверждению комиссией по приборам, аппаратам, устройствам и материалам, применяемым для очищения крови вне организма комитета но новой медицинской технике. Протокол N 3 от 24.05.1991 (соавт. Мазур Л.И., Валуев Л.И., Николайчик В.В.).

11.Исследование структуры сывороточного альбумина человека с помощью ИК-спектроскопии// Журнал прикладной спектроскопии.-1989.- Т. 51.- N 1.- С. 135-138 (соавт. Иванов A.A., Филипчик

B.И., Короли« Е.В., Лещенко В.Г., Жбанков Р.Г.).

12.Клинико-биохимическая характеристика печеночной недостаточности при перитоните// Клиническая медицина.- 1988.- M 7. - С. 93-96 (соавт. Филипович Н.Е., Николайчик В.В., Мазур Л.И., Лобачева Г.А.).

13.Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярного генеза с применением антипротеиназного сорбента "Овосорб"// Хирургия, 1993.- N 5.- С. 35-38 (соавт. Филипович Н.Е., Мазур Л.И., МоинВ.М., Синило С.Б., Лобачева Г.А.).

14.Перистальтический насос: A.C. 1413271/ (соавт. Рудерман Б.В.).

15.Полимерные гидрогелевые и углеродсодержащие сорбенты: оценка гемодинамики в эксперименте// Тез. докл. VII Всесоюзн. на-учн. симпозиума "Синтетические полимеры медицинского назначения".- Киев, 1989.- С. 35-37 (соавт. Гапанович Н.В., Книга A.A., Жук И.Н.).

16. Применение "детоксикационного тампона" для лечения абсцессов брюшной полости'/ Вестник хирургии.- 1990:- Ii 4,- С.

112-113 (соавт. Фшшпович Н.Е., Ермоленко И. Н., Мазур Л.И. Морозова А.А.).

17.Применение гемосорбции в клинике// Здравоохранение Белоруссии.- 1979,- N 7,- С. 22-25 (савт. Шорох Г.П., Остапенко В.А., Мазур Л.И. Рубахов O.K., Дружинин В.И., Ращинская Н.Т., Агарашев A.A.).

18.Применение гемосорбции в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом и ожоговой болезнью/ Хирургическая патология гепатобилиарной системы.- Минск, 1983.-С. 202-217 (соавт. Остапенко В.А.').

19.Применение гемосорбции в комплексном лечении сепсиса// Доклады АН БССР.- 1984.- Т. 28.- N 5.- С. 465-468 (соавт. Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Мишарев O.G.).

20.Применение гемосорбции для лечения больных с обширными гнойно-некротическими процессами// Здравоохранение Белоруссии.

1985.- N 3.- С. 69-70 (соавт. Астапенко В.Г.).

21.Применение гемосорбции в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита// Тез. докл. 31 Всесоюзн. съезда хирургов. -Ташкент, 1986.- С. 27-28 (соавт. Астапенко В.Г., Савельев В. А.).

22.Применение гемосорбции в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом// Здравоохранение Белоруссии.-1991.- Н 5.- С. 39-41 (соавт. Филипович Н.Е., Синило С.Б.).

23.Применение экстракорпоральной гемосорбции при перитонитах// Здравоохранение Белоруссии,- 1983.- N 3,- С. 25-29.

24.Развитие сорбционных методов детоксикацни в БССР// Тез. докл. 1-ой Всесоюзн. коиф."Сорбционные методы детоксикацни и нм-мунокоррекции в медицине".- Харьков, 1982.- С. 140 (соавт. Савченко Н.Е., Астапенко В.Г., Остапенко В.А., Пилотович B.C., Скач-ко A.B., Николайчик В.В.).

25.Служба гемосорбции в клинике// Советское здравоохранение,- 1990,- N 5,- С. 46-47 (соавт. Кушниренко B.C.).

26.Служба экстренной детоксикацни// Рук. депонир. в НПО "Со-юзмединформ" N Д-20048 от 06.07.90г. (соавт. Кушниренко B.C., Мазур Л.И., Кручинский Н.Г.).

27. Содержание с.реднемолекулярных пептидов в плазме крови при острой почечной недостаточности// Здравоохранение Белоруссии.-

1986,- II 10.- С. 31-35 (соавт. Николайчик В.В., Пилотович B.C., Мззур Л.И., Лобачева Г.А.).

28.Сорбционнзя детоксикациа при перитоните// Советская медицине." 1985.- не.- С.-110-112 (соавт. Астапенко Е1. Г. , Николайчик

B.в.).

29.Способ детоксикации крови: A.C. 1632429/ (соавт. Савченко Н.Е., Платэ H.A., Николайчик В.В., Валуев Л.И., Забороно{? В.У., Маэур Jl.il., Гапанович В.Н., Чупов В.В.).

30.Способ детоксикации организма при лучевых поражениях:

A.C. M 1637091/ (соавт. Маэур Л.И., Платэ H.A., Астапенко В.Г. Николайчик В.В., Валуев Л.И., Валуева T.À., Гапансвич В.Н., Гапанович С.Е. ).

31.Способ лечения острой кишечной непроходимости: Положительное решение по заявке N 4884210/14 от 20.И.90г./(соавт. Ши-маиский Б.И., Морозова A.A., Шиманский И.Е., Шорох Г.П., Ермоленко И.Н., Рубахов О.И.).

32.Способ определения веществ группы "средних молекул" в биологических жидкостях: A.C. 1620445/ (соавт. Моин-В.М., Николайчик В.В., Лобачева Г.А., Маэур Л.И.).

33.Способ определения "средних молекул"// Лаб. дело.- 1991.-N 10.- С. 13-18 (соавт. Николайчик В.В., Моин В.М., Маэур Л.И., Лобачева Г.А., Бычко Г.Н., Бараташвили Г.Г.).

34.Способ проведения экстракорпоральной гемосорбции: A.C. N 1175491/ (соавт. Астапеко В.Г., Маэур Л.И., Остапенко В.А. Николайчик В.В., Зубовский Д.К.).

35.Среднемолекулярные олигопептиды плазмы и лимфы при печеночной недостаточности// Доклады АН БССР.- 1980.- Т. 24.- N 11.-

C. 1040-1043 (соавт. Савченко H.Е., Остапенко В.А., Николайчик

B.В., Моисеев А.Н.).

36."Средние молекулы"-образование и способы определения// Лаб. дело.- 1989.- M 8.- С. 31-33 (соавт.Николайчик В.В., Моин

B.М. , Лобачева Г.А.., Маэур Л.И., Бычко Г.Н.).

37.Экстракорпоральная гемосорбция при гнойно-септических заболеваниях: Методические рекомендации/ сост. Астапенко В.Г., Николайчик В.В., Кирковский В.В.,Маэур Л.И.- Минск, 1987.- 19 С.

38.Электрод для внутритканевого введения лекарственных препаратов: Положительное решение по заявке N 4858357/14 от 19.11.91г./(соавт. Ермоленко И.Н., Черченко H.H., Синило С.Б. Гулько Н.В., Люблинер Л.П.).

39.Электрофорез диоксидина при помощи активного электрофореза на базе активированных углеродных волокнистых материалов// Журнал прикладной химии.- 1993.- Т. 66.- N 3.- 579-583 (соавт. Бондарева Г.В., Гулько Н.В., Ермоленко И.Н., Иванова Т.Л., Синило

C.B.).

40.Affinity antiproteinase hemosorbent Ovosorb (Experimental and clinical studues). Abstracts of JSAO/ESHO Joint Congress.-Amsterdam, 1993.- V. 17.- N 6.- P. 545 (соавт. Shulzenko A.A., Moin V.M., Sinilo S.B., Lobanheva G.A.).

41.Experimental and clinical study of the antiproteinase hemosorbent "OVOSORB"// Int.J.Artif. Organs.- 1990.- V. 13.- N 9.-P. 634 (соавт. Hicolaichik V.V., Mazur L.I.).

РЭЗВМЭ KipKoycKi Валерий Вас1льяв1ч "Сарбцыённыя метады дэтакс!кануi у комплексным лячэнн1 перытан!та" Разлiты гнойны перытан1т, гемасорбцыя, б!яспецыф1чны антыпратэ!наэны гемасарбент, энтэрасорбцыя, дэтакс1-кацыйнны тампон, тампон-электрод.

Вывучаны асабл!васц1 цячэння пасляалерацыйнага перыяду у 770 хворых на раэл1ты гнойны перытан1т роэнага генэзу. Абгрунтавана мэтаэгоднасць уюючэння у комплексную тэрап1ю гэтых хворых метада гемасорбны1. Пакаэана, што на1лепшы эффект ад прымянення дадзена-га метаду дасягаецца у тым выпадку, кал1 дапаможная дэтакс1кацый-ная TapaniH пачынаецца у першыя гадз1ны пасляалерацыйнага перыяду у ва ycix без выключэння хворых з гзтай паталог!яй i праводз!цца шматразова в ул1кам функцыянальна-метабал1чных парушэнняу 1 асаб-л1васцяу лячэбнага эфекту раней праведзенай гемасорбцы1. Даказана таксама, щто прымяненне гэтага метаду у пацыентау з абмежаваным1 формам1 перытан!та мэтазгодна тольк1 у выпадку развЩця ускладан-няу на працягу пасляаперацыйнага перыяду.

У рабоце зроблена патагенетычнае абгрунтаванне i распрацава-на методика карэкцы! парушэнняу пратэ i наэна-i нг i б i тарнай раунава-ri 8 дапамогаи б1яспецыф1чнага антыпратэ1назнага гемасарбенту. У эксперыменце 1 клШцы пакаэана, што выдаленне в крьш патагенэ-тычна уплываючых серынавых пратэ!наз аказвае паэ!тыунае уздзеянне на цячэнне i вын1к! лячэння перытан!та.Праведэена таксама выву-чэнне характару лячэбнага уздзеяння гэтага гемасарбенту у хворых на перытан1т.

Пры ажыццяуленн1 1дэ1 санацы! ycix 1снуючых кринiц 1нтакс1-кацы1 пры перытанще распрацаваны арыг1нальныя методика энтэра-сорбцы1 ва умовах парал!тычнага 1леуса, дрэнажна-сарбцыённыя прыстасаванн! для лячэння абсцэсау чэраунай поласц1 (дэтагапкацы-

енны 1 тампон-электрод) а таксама прыстэсавашп для ажыццяулення перфуэП крыв! у экстракарпаральным контуры.

Анал1э 10-гадовага вопыту працы Беларускага цэнтра сарбцыён-ных метадау дэтакшкацьй, як1 праведзены у рзбоце, паказау, што стварэнне спецыял1э1раваннай рэНянальнай службы дэтакс1кацьи за-бяспечвае умовы для аказання экстраннай дапамог1 хворым з цяжкай зндзген.чай 1нтакс4 кацыяй.

РЕЗЮМЕ Кирковский Валерий Васильевич Сорбционные методы детоксикации в комплексном лечении перитонита. Разлитой гнойный перитонит, гемосорбция .биоспецифический антипротеаэный гемосорбент, энтеросорбция, детокси-кацнонный и тампон-электрод.

Изучены особенности течения послеоперационного периода у 770 пациентов с разлитым гнойным перитонитом различного генеза. Обоснована целесообразность включения в комплексную терапию этих больных метода гемокарбоперфузии.Показано, что наилучший эффект от применения этого метода достигается в случае начала вспомогательной терапии в первые часы послеоперационного периода у всех без исключения больных с разлитым гнойным перитонитом и многократном проведении гемосорбции с учетом тяжести функционально-метаболических расстройств и особенностей лечебного эффекта ранее выполненной гемосорбции. Доказано,что применение данного метода у пациентов о ограниченными формами перитонита целесообразно только в случаях возникновения осложнений послеоперационного периода.

Б работе дано патогенетическое обоснование и разработана методика коррекции нарушений протеиназно-ингибнторного потенциала с помощью биоспецифического антипротеазного гемосорбента. В эксперименте и клинике показано,что извлечение из крови ряда патогенетически значимых сериновых протеаз оказывает позитивное влияние на течение и исход перитонита.Проедено изучение характера лечебного действия данного гемосорбента у больных с перитонитом.

В плане реализации идеи санации всех источников эндогенной интоксикации созданы оригинальные методики энтеросорбция у пацие-нов с паралитическим илеусом, дренажно-сорбционные устройства для лечения абсцессов брюшной полости,а также аппаратуры для проведения перфузии крови в экстракорпорально)! контуре.

Анализ 10-летнего опыта работы Белорусского центра сорбцин-ных методов детоксикации показал,что создание специализированной . службы детоксикации обеспечивает оптимальные условия для оказания экстренной помощи больным с тяжелой эндогенной интоксикацией.

SUMMARY.

Kirkovsky Valerij Vasilevich Sorbtions methods of detoxication in complex treatment of peritonitis. Generalized purulent peritonitis, haernosorbtion, biospe-cific antiproteinase haemosorbent, enterosorbtion, detoxication tampon, tampon-electrod.

The features of postoperation period were stadied in 770 patients with generalized purulent peritonitis (GPP) various genesis. It was substantiated on expediency of inclusion in complex therapy of the haemosorbnion (HS) method. It was shown that the best effect of using this method can be achieved in the case of application of axillary therapy during the first hours of postoperation period of all patients without exception with GPP by reiterative use of HS with due regard for the degree of vital disorders and features of effect of HS were carried out before. It was proved, that use of this method for patients with limited forms of peritonitis is advisable in the case of complication.

In this scientific work is given substantiation and worked out a methods of correction disorders in the proteinase-inhibitor system with the aid of biospecific antiproteinase hac-rrasorbent (BAH). The results of the experiments are evident that extraction a number of serin proteinase from blood positive influences upon the process and the outcome of peritonitis. The treatment effects of this sorbent studied among patients with peritonitis.

The original methods of the entero- and peritoneosorbtion were worked out for treating patients with ileus and abscesses in abdomen cavity. It can be used for the purification all sources of endogenous intoxication.

The analysis of a 10-year experiens of the Belarus Center of Sorbtions Methods of the detoxications has been shown thai creation of special regional service for detoxication ensui es optimal conditions for urgent help for patients with difficult endogenous intoxication.