Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Детоксикация лимфы в комплексном лечении тяжелых эндотоксикозов

На правах рукописи

КАРАНДИН ВАЛЕРИЙ ИВАНОВИЧ

ДЕТОКСИКАЦИЯ ЛИМФЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ТЯЖЕЛЫХ эндотоксикозов

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центральном военном клиническом госпитале имени A.A. Вишневского Министерства Обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации Петров Валентин Павлович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации Луцевич Эммануил Викентьевич

доктор медицинских наук, профессор, Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Главный военный госпиталь

имени академика H.H. Бурденко г. Москва

Защита состоится «_»_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН По адресу: 115093, Москва, Б. Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института по адресу: 115093, Москва, Б. Серпуховская, 27

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.м.н., доцент

Шульгина Н.М.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

2 и 7/37

вяв

ГБО

ГП

МИЛ

мсм

нгии

оцк

пв

пол

пон

пт

спод спон

ЩФ

эпст

ЭРХПГ

- внутренняя яремная вена;

- гипербарическая оксигенация;

- грудной проток;

- Мангеймский индекс перитонита;

- молекулы средней массы;

- назогастральная интестинальная интубация;

- объем циркулирующей крови;

- подключичная вена;

- перекисное окисление липидов;

- полиорганная недостаточность;

- парамецийный тест;

- синдром полиорганной дисфункции;

- синдром полиорганной недостаточности;

- щелочная фосфотаза;

- эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время по-прежнему остается актуальным вопрос о методах и способах борьбы с эндогенной интоксикацией у наиболее тяжелой категории хирургических больных (Петров В.П. с соавт. 1986; В.К. Гостищев с соавт., 1993; Буянов В.М., 1997; B.C. Савельев с соавт., 1997; Фаттахов B.JT. с соавт., 1997; Стойко Ю.М., 2000; Шуркалин Б.К. с соавт., 2000; Майоров МЛ. с соавт., 2005). Летальность при тяжелой степени эндотоксикоза перитонеального генеза колеблется от 28,9 до 87,3% (Толстокорое A.C. с соавт., 2000; Маскин С.С. с соавт., 2005; Sourkati Е.О. et al., 1996), а панкреатогенного - от 26,4 ло 66,8% (Савельев B.C. с соавт., 2001; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2003; Совцов С.А., 2005;). Интоксикация с выраженными метаболическими нарушениями отрицательно влияет на деятельность таких жизненно важных органов, как почки и печень, нарушая их детоксикационную и экскреторную функцию, что, в свою очередь, приводит к накоплению и циркуляции в организме токсических метаболитов и угнетению функций всех органов и систем больного (Симонян К.С., 1971; Уманский М.А. с соавт., 1979). Поэтому в лечении больных с тяжелыми формами эндотоксикоза должны быть использованы комплексные подходы с обязательным использованием наиболее эффективных методов детоксикации организма, существенным компонентом которых являются лимфогенные методы (лимфосорбция, лимфаферез, совмещение этих процедур) (Панченков Р.Т. с соавт., 1982; Ярема И.В., 1988; Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Неймарк И.И., 1989; Луцевич Э.В., 1998; Выренков Ю.Е. 1999).

Обоснованием к активному применению лимфогенных методов лечения больных с выраженной эндогенной интоксикацией явились следующие соображения. Известно, что лимфатическая система играет важную роль в переносе токсических веществ, в том числе и бактериальных клеток, крупных осколков белковых молекул из резорбцирующих зон брюшной полости (брюшины, диафрагмы, слепой кишки) и межклеточного пространства внутренних органов (Зубарев П.Н., 1974; Васильев И.Т., 1995; Сапин М.Р., 1995; Выренков Ю.Е. 1999). При ургентных хирургических заболеваниях, таких как перитонит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, механическая желтуха, протекающих с тяжелым эндотокискозом, концентрация токсических веществ в лимфе всегда выше, чем в крови. Поэтому поступление в кровь лимфы, насыщенной ферментами и токсическими метаболитами, создает «порочный круг» в нарастании эндогенной интоксикации, ферментемии, ацидоза, активации калликреин-кининовой системы крови. Канюляция грудного протока (ГП) с последующей детоксикацией лимфы позволяет разорвать «порочный круг» и создать оптимальные условия в продуктивном снижении эндогенной интоксикации

(Баллюзек Ф.В., 1974; Уртаев Б.М., 1977; Шиманко И.И. с соавт. 1986; Пугаев A.B., 1994). Это способствует снижению летальности и обеспечивает ожидаемый положительный успех в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами. (Луцевич Э.В. с соавт., 1984; Буянов В.М., Алексеев A.A., 1990).

Ранее проводимые способы детоксикации лимфы отличались не столь выраженным лечебным эффектом из-за получения малых объемов центральной лимфы, проведения кратковременных сеансов ее очищения (Савельев B.C. с соавт., 1977; Алексеев A.A. с соавт., 1981; Брискин Б.С. 1986), достаточно частого самопроизвольного прекращения лимфооттока из ГП по разным причинам (Савельев B.C. с соавт., 1977; Панченков Р.Т. с соавт., 1977; Алексеев A.A. с соавт., 1978; Брискин Б.С. 1986) и неправильного выбора самого метода детоксикации (Бондарев В.И. с соавт., 1989). Кроме того, проведение детоксикации лимфы связано с большими трудозатратами врачебного и сестринского персонала. Из-за этого к середине 90-х годов прошлого столетия в большинстве крупных клиник интерес к применению этого метода в комплексном лечении тяжелых эндотоксикозов значительно снизился (Полинчук И.С., Полинчук И.М. 2002; Бокерия JT.A., Абалмасов К.Г., 2003).

В последующие годы многие методы детоксикации лимфы претерпели целый ряд изменений и усовершенствований, что повысило эффективность их использования (Кукушкин A.A. с соавт., 1990; Пирцхалава Т.Л., 2004; Руденков М.Н. с соавт., 2004). Появились первые работы, сообщающие об автоматизации отдельных процессов проведения детоксикации лимфы, что упрощало использование метода в клинике (Выренков Ю.Е. с соавт., 1998; Ермолов A.C. с соавт., 2001; Александрова И.В. с соавт., 2004). В связи с этим возникла необходимость вновь оценить эффективность различных способов детоксикации лимфы при лечении тяжелых эндотоксикозов, систематизировать их и определить показания к применению, что и явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности метода экстракорпоральной детоксикации центральной лимфы в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать известные способы детоксикации лимфы и предложить новые с целью повышения эффективности этих способов и удобства применения их в клинической практике.

2. Уточнить показания к выбору различных способов детоксикации лимфы, выработать оптимальный режим их проведения.

3. Усовершенствовать способы и технику канюляции грудного протока с целью достижения стабильного функционирования канюли и получения адекватного лимфооттока.

4. Определить критерии достаточности снижения токсичности лимфы в процессе детоксикации для уточнения пригодности ее к реинфузии в вену.

5. Дать оценку эффективности применения детоксикации лимфы у больных деструктивным панкреатитом и послеоперационным перитонитом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев.

6. Определить перспективы совершенствования метода детоксикации лимфы с целью уменьшения доли ручного труда, автоматизации выполнения основных процессов детоксикации и возможности применения фильтрационных способов очищения лимфы.

Научная новизна

Научно обоснованы принципы канюляции грудного протока, соблюдение которых всегда обеспечивает получение достаточных объемов лимфы для проведения эффективной детоксикации организма больного. Предложены три варианта собственного способа канюляции протока (патент на изобретение № 2266059, бюллетень № 35 от 20.12.2005г.), позволяющего сохранить его функциональные свойства после извлечения из протока.

Уточнены возможности использования всех известных способов детоксикации лимфы, определены показания к их применению с учетом тяжести состояния пациента, уровня токсичности и суточного дебита лимфы, сорбционных качеств сорбентов. Дана собственная классификация применяющихся способов детоксикации лимфы по механизму их проведения. Предложен собственный способ непосредственной статической лимфосорбции, отличающийся высокой эффективностью очищения лимфы и удобством практического использования.

Разработана общая схема проведения детоксикации лимфы, создан ее алгоритм, с помощью которого всегда можно определить целесообразность применения разных методов детоксикации, возможность и необходимость замены одного способа детоксикации другим, критерии продолжительности лечения.

Проведено комплексное изучение метода экстракорпоральной детоксикации лимфы при лечении больных послеоперационным перитонитом и панкреонекрозом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев. Доказана высокая эффективность этого метода, применение которого позволяет значительно улучшить окончательные результаты лечения.

Практическая значимость

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости более широкого использования метода экстракорпоральной детоксикации лимфы в комплексном лечении заболеваний, протекающих с тяжелым эндотоксикозом. При определенных навыках и знании принципов проведения этот метод с успехом может быть применен не только в клинических больницах, но и хирургических отделениях общего профиля.

Показано, что наилучшие результаты лечения достигаются при раннем применении этого метода, до развития тяжелых форм ПОН, длительном проведении самого курса детоксикации и правильном выборе способа детоксикации. Правильное и своевременное применение метода в комплексной терапии тяжелых эндотоксикозов позволяет в значительном числе случаев пережить кризис декомпенсации функций важных органов и систем и продолжить интенсивную терапию.

Предложенный собственный способ непосредственной статической лимфосорбции обладает наибольшей эффективностью и наш опыт позволяет рекомендовать его при лечении тяжелых эндотоксикозов.

Метод экстракорпоральной детоксикации лимфы отличается малой травматичностью, его применение не вызывает каких-либо серьезных осложнений и не имеет противопоказаний при лечении наиболее тяжелой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение эффективной детоксикации лимфы у больных с тяжелыми эндотоксикозами возможно только при обработке достаточных объемов лимфы.

2. Стабильное получение достаточного количества лимфы обеспечивается выполнением определенных правил и принципов канюляции ГП и поддержанием волемического состояния организма.

3. Применение детоксикации лимфы в комплексном лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами значительно улучшает результаты лечения больных.

Внедрение результатов исследования в практику и публикации

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, ГКБ №40 г. Москвы (имеется 3 акта о внедрении).

Получено 12 авторских свидетельств и 1 патент на изобретение.

По результатам научно-исследовательской работы опубликовано 19 работ в центральной печати и сборниках.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы обсуждены на заседании Научно-методического совета ЦВКГ им. A.A. Вишневского. Результаты исследования доложены: на научно-практической конференции в ЦВКГ им. A.A. Вишневского (г. Красногорск, 1984), на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (г. Ташкент, 1986), на заседании хирургического общества Москвы и Московской обл. № 2225 29.05.1986 г., на научной конференции в ГВГ им. H.H. Бурденко (г. Москва, 1986), на XX научной конференции в ЦВКГ им. A.A. Вишневского (г. Красногорск, 1988), на ХХП научной конференции в ЦВКГ им. A.A. Вишневского (г. Красногорск, 1990), на XXV научной конференции в ЦВКГ им. A.A. Вишневского (г. Красногорск, 1994), на конгрессе лимфологов России (г. Москва, 2000), на II съезде лимфологов России с международным участием (г. Санкт-Петербург, 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 150 источников, из них 118 отечественных и 32 зарубежных авторов.

Содержание работы

1. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Настоящее исследование посвящено изучению эффективности методов детоксикации лимфы у больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом. Все больные с этими заболеваниями находились на лечении в ЦВКГ им. A.A. Вишневского и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с июня 1985 года по май 2000 года. Оба лечебных учреждения в достаточной степени оснащены современной медицинской аппаратурой, использовали одинаковые подходы в диагностике и лечебной тактике этих заболеваний, поэтому единый анализ результатов лечения всех больных вполне корректен.

Для оценки эффективности лимфогенной детоксикации истории болезней отбирались таким образом, чтобы в каждой из нозологических форм (161 больной послеоперационным перитонитом, 110 больных деструктивным панкреатитом) можно было выделить по две сравниваемых подгруппы, которые по возрасту, полу, тяжести заболевания, характеру осложнений, объему проводимой базисной терапии практически не отличались друг от друга. Отличие между подгруппами состояло только в том, что больным первой подгруппы с каждой нозологической формой заболевания помимо базовой терапии проводилась лимфогенная детоксикация организма, а больные

второй подгруппы получали только базисную терапию. На момент оформления историй болезни некоторых современных классификаций (Мангеймский индекс перитонита (МИП), рекомендации объединенной организации проблемных комиссий и др.) не использовались или их не было, поэтому в настоящей работе при ретроспективном анализе в ряде случаев приводили критерии оценки ранее используемых классификаций и наиболее соответствующие им символы новой оценки. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критериев Стьюдента.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИМФОГЕННОЙ

ДЕТОКСИКАЦИИ

Клиническая и лабораторная оценка больных обеих нозологических форм проводилась в день установления диагноза перитонита или панкреатита, на 5-й и 10-й дни от начала лечения и оценивалась по динамике клинической картины и исходу заболевания, изменению в процессе лечения лабораторных показателей и некоторых интегральных клинико-лабораторных критериев (АРРАСНЕ-П, полиорганные нарушения по шкале SOFA).

У больных послеоперационным перитонитом МИП вычислялся на день выполнения первой операции по поводу перитонита.

Различали две степени полиорганных нарушений (Bone, 2000): синдром полиорганной дисфункции - СПОД (от 2 до 8 баллов, по шкале SOFA) и синдром полиорганной недостаточности - СПОН (количество баллов по шкале SOFA более 8-ми). При анализе характера полиорганных нарушений особое внимание уделяли их динамике в процессе лечения и коррекции с другими признаками выраженности эндотоксикоза. Весьма показательными в оценке лечения считали данные по числу и характеру осложнений у больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом по подгруппам.

Важной составляющей характеристики эндотоксикоза считали определение токсичности лимфы. Последнюю уточняли по парамецийному тесту (ПТ), перекисному окислению липидов (ПОЛ), уровню содержания молекул средней массы (МСМ), креатинину, щелочной фосфотазе (ЩФ), билирубину в зависимости от характера заболевания. Подвергшаяся сорбции лимфа считалась пригодной для реинфузии, если ее токсичность по этим показателям снижалась до нормальных или субнормальных величин. Проведение хотя бы двух из этих тестов считали обязательным на протяжении всего периода лечения больных с тяжелыми эндотоксикозами. По этим же параметрам определялась степень очистки лимфы перед ее реинфузией.

Динамика токсичности лимфы и крови у больных в подгруппах выявлялась следующим образом: вычислялись усредненные показатели (исходная, на 5 и 10 дни лечения) по каждому критерию в лимфе и крови по

подгруппам больных, затем прослеживалась динамика этих изменений в процессе лечения и сравнение их по подгруппам.

Таким образом, для оценки эффективности лимфогенной детоксикации организма подобраны две достаточно больших группы больных послеоперационным перитонитом (161) и деструктивным панкреатитом (110). Ведущим патогенетическим звеном обоих заболеваний являлся выраженный эндотоксикоз. Для больных обеих нозологических форм выбраны одни и те же критерии оценки эффективности проводимого лечения, что не вызывает сомнения в достоверности полученных результатов.

2. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛИМФЫ

КАНЮЛЯЦИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА

На современном уровне канюляция ГП должна решать ряд важных вопросов: выбор способа канюлирования, получение достаточного количества центральной лимфы, сохранение функциональных свойств ГП после снятия канюли.

Выбор способа канюляции ГП определялся несколькими факторами, но основное внимание уделялось особенностям анатомического строения конечного отдела ГП и венозного угла, образованного внутренней яремной (ВЯВ) и подключичной венами (ПВ), а также режиму проведения детоксикации лимфы (один или несколько курсов детоксикации лимфы с перерывами). Но при любом способе канюляции всегда выполнялись технические условия, необходимые для надежного функционирования канюли. Место рассечения стенки ГП выбирали с учетом расположения клапанов, которые обычно видны или контурируют через тонкие стенки протока при легком сдавлении его просвета. Разрез длиной 3-4 мм на расстоянии 2,5-3 см. от места впадения ГП в венозный угол всегда производили в продольном направлении.

Собственный опыт убедил нас в том, что надежное стабильное поступление лимфы по канюле можно получить только в случае, если она установлена в основном протоке, а активный конец ее по отбору лимфы находится в восходящей части ГП. В 1986 г. нами предложен способ канюляции ГП с управляемым лимфоотведением с использованием штыкообразной канюли (рац. предложение №848 от 03.06.86 г.). Форма канюли исключает деформацию стенок ГП в зоне канюляции. При перекрытии просвета канюли лимфа беспрепятственно проходит через отверстие в боковой стенке на штыкообразном изломе канюли в нижележащий отдел протока и далее в вену.

Широко используем различные варианты принципиально нового способа канюляции ГП (патент на изобретение № 2266059, бюллетень № 35 от

20.12.2005 г.): канюляция ГП с помощью шва-держалки; каиюляция ГП комбинированным доступом (через стенку вены и стенку I'll); хроническая канюляция ГП с помощью формирования лимфовенозных шунтов. Все варианты канюляции ГП отличаются достаточной простотой и при определенных навыках хирурга выполняются в течение 25-40 минут. Выбор каждого из предложенных вариантов канюляции ГП производится с учетом особенностей анатомического строения ГП и венозного угла, образованного ВЯВ и ПВ, предполагаемого режима детоксикации лимфы, состояния больного.

Особенности техники и способы канюляции ГП позволили нам получать устойчивый лимфооток из протока на протяжении длительного периода. Сегодня мы придерживаемся принципа: канюля находится на ГП столько времени, сколько необходимо для проведения полноценного курса детоксикации лимфы. При лечении больных хирургического профиля с острым эндотоксикозом средняя продолжительность проведения детоксикации лимфы в последнее время составляла 9,6+2,1 дня по сравнению с 3,2+1,4 на начальном этапе освоения этой методики.

Имея достаточно большой опыт лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и не имеющих серьезных нарушений водно-электролитного баланса и функций сердечнососудистой системы, мы вывели усредненные показатели суточного дебита лимфы у них. Средние (а не нормальные) величины суточного дебита лимфы у этих больных составили 3,0-3,5 литра. Такого объема суточного дебита лимфы вполне достаточно, как будет показано ниже, для проведения эффективной детоксикации организма.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛИМФЫ

При лечении различных эндотоксикозов в своей практике мы использовали различные способы детоксикации лимфы, некоторые из них усовершенствовали, систематизировали по механизму очищения цельной лимфы или ее компонентов и предложили собственную их классификацию (рис. 1). По механизму проведения применяемые способы детоксикации лимфы разделены на 3 группы: сорбционные, гравитационные и комбинированные (гравитационно-сорбционные).

Группа сорбционных способов предполагает очищение цельной лимфы с помощью угольных сорбентов, полимерных сорбентов и ионообменных смол с последующим возвращением сорбированной лимфы в организм.

В основе рециркуляционного способа очищения лимфы лежит формирование коммутационной системы, в которой происходит длительная циркуляция лимфы через емкость с сорбентом, чем обеспечивается более высокая степень детоксикации лимфы.

При статическом способе обеспечивается необходимой длительности контакт собираемой лимфы с сорбентом и минимальное среди всех сорбционных методов повреждение ее форменных элементов. Поэтому этот способ находит более частое применение в случаях очень тяжелых эндотоксикозов для длительного проведения сорбции лимфы.

Гравитационные способы детоксикации лимфы представлены лимфаферезом и лимфоцитаферезом. Обычно они используются в комбинации с сорбционными способами.

СПОСОБЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ЛИМФЫ

_ц~

СОРБЦИОННЫЕ

Проточный (капельный)

Проточный (каскадный)

Проточный (непрерывный)

Рециркуляционный

Статический (в т.ч. собственной модификации)

Рис. 1 Классификация способов детоксикации лимфы

В 1986 году нами предложен усовершенствованный вариант проточного (капельного) способа - способ непрерывной проточной лимфосорбции (рац. предложение № 877 от 29.08.86 г.). Он предусматривает создание единой замкнутой цепи: лимфоотведения - лимфоочищения и возвращения лимфы в вену с помощью системы капельниц и аппарата инфузомат фирмы Braun. Весь процесс лимфосорбции происходит в замкнутом контуре со скоростью, которая устанавливается на инфузомате и зависит от дебита лимфы. Контроль за всем процессом непрерывной проточной лимфосорбции позволял в случае необходимости изменять скорость лимфосорбции путем изменения (регулирования) скорости прохождения лимфы через инфузомат.

Свои предложения мы внесли и в усовершенствование рециркуляционного способа. Они заключаются в создании отдельной

ГРАВИТАЦИОННЫЕ

Лимфаферез

Лимфоцитаферез

КОМБИНИРОВАННЫЕ ГРАВИТАЦИОННО-СОРБЦИОННЫЕ

Лимфаферез с лимфоплазмосорбцией

Лимфаферез с лимфосеросорбцией

замкнутой системы, состоящей из емкости сбора лимфы, роликового насоса для перфузии жидкости, соединительных магистралей и сорбционной колонки. Лимфу из емкости сбора с помощью роликового насоса пропускали через колонку с сорбентом в режиме проточного способа (через весь слой сорбента сверху вниз) со скоростью 40 - 60 мл/мин., и она вновь возвращалась в емкость сбора в непрерывном режиме по замкнутому контуру. Сорбционный эффект оценивался по лабораторным показателям, что и определяло время дальнейшего проведения рециркуляционной детоксикации. Далее флакон с очищенной лимфой отсоединяли от коммутационной системы, а на его место подключали новый флакон с собранной лимфой, и весь цикл повторяли. Очищенную лимфу реинфузировали внутривенно капельно. Основным достоинством нашей модификации этого способа явилось уменьшение опасности инфицирования лимфы при многократном перекалывании игл магистралей во время смены флаконов в оригинальном варианте и укорочение сроков проведения самой процедуры.

Нами разработан также способ непосредственной статической лимфосорбции (рац.предложение № 922 от 24.02.87 г.). От классического статического способа он отличается тем, что сокращает число этапов проведения сорбции, повышает ее эффективность и уменьшает опасность инфицирования лимфы. Заранее готовились флаконы, которые содержали 100 мл. физиологического раствора, 50 г. сорбента и 2500 ед. гепарина. Лимфа сразу поступала во флакон с гепаринизированным сорбентом. По мере поступления лимфы осуществлялась ее сорбция. Каждые 20-30 минут проводили дополнительное перемешивание лимфы с сорбентом круговыми движениями флакона. После наполнения флакона (350 мл) очищенную лимфу через специальную дырчатую иглу-фильтр (рацпредложение № 908 от 27.01.87 г.), выполнявшую роль щелевого фильтра, и капельницу возвращали в одну из магистральных вен. Предварительно очищенная лимфа, проходя еще раз через слой сорбента, дополнительно подвергалась сорбции. Если позволяла сорбционная емкость сорбента, флакон использовали повторно (многократно), добавляя в него лишь раствор гепарина.

Длительный опыт использования различных способов детоксикации лимфы в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами позволил нам выработать показания к применению каждого из них с учетом состояния пациента, характера заболевания, токсичности лимфы, ее цитологического состава, степени тканевой гидратации, суточного дебита лимфы, состояния иммунной системы, сердечно-сосудистой деятельности.

Проточный (капельный) способ обычно применяли при вялотекущем перитоните или ограниченных его формах, недостаточном дебите лимфы (менее 1 литра за сутки), нормальных или незначительно сниженных показателях иммунной системы, непродолжительных сроках детоксикации, при наличии признаков сердечно-легочной недостаточности.

Основным показанием к применению рециркуляционного способа служили длительно сохраняющаяся высокая токсичность лимфы, тяжелое состояние больных и недостаточный дебит лимфы при нормальных или незначительно сниженных показателях иммунной системы.

Статический способ чаще других использовали у тяжелых больных с высокой токсичностью лимфы и при необходимости длительного проведения лимфосорбции.

Лимфаферез (с лимфоплазмосорбцией) был способом выбора при исходных лейко- и лимфопении, дефиците иммунных показателей у больных с высокой токсичностью лимфы.

Негативной стороной всех применяемых в клинике способов детоксикации лимфы являются высокие трудозатраты врачебного и сестринского персонала с большой долей ручного труда.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕТОКСИКАЦИИ ЛИМФЫ

Как уже говорилось выше, выбор способа детоксикации лимфы зависел от многих факторов, в том числе от состояния больного, дебита лимфы, ее токсичности, иммунного статуса пациента. Среди анализируемых нами больных (271) детоксикация центральной лимфы проведена 136 (50,2%): 85 (52,8%) больным послеоперационным перитонитом и 51 (46,4%) -деструктивным панкреатитом.

С учетом тяжести патологии, высокой токсичности лимфы у всех больных в качестве основных применены следующие способы детоксикации: статический - у 99 (72,8%), рециркуляционный - у 24 (17,6%), лимфаферез - у 13 (9,6%) больных. В качестве сорбентов использовались угольные сорбенты марок СКН, ИГИ, ВНИИТУ-1.

У больных с обеими нозологическими формами заболеваний наиболее эффективная детоксикация лимфы отмечена при использовании статического способа очищения лимфы: за 5 дней лечения токсичность лимфы по ПТ, уровню МСМ и ПОЛ снизилась на 50,3 - 58,6%%. Эффективность рециркуляционного способа и лимфафереза была несколько ниже: токсичность лимфы за этот временной промежуток снизилась на 32,4 - 43,7%%.

Ежесуточный средний дебит лимфы у всех больных составил 3170+485 мл, а средняя продолжительность детоксикации 8,9+3,6 дня. Среднее количество лимфы, подвергшейся детоксикации составило 28,331+3,684 л на одного больного.

Представляет интерес вопрос о достаточности степени детоксикации лимфы у больных с тяжелым эндотоксикозом для возможности ее возврата в организм. По нашему мнению, во всех случаях необходимо добиваться максимальной детоксикации лимфы и считать ее пригодной для реинфузии только тогда, когда основные тестовые показатели, определяющие токсичность лимфы, снижаются до нормальных или субнормальных цифр (для больных

послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом это уровень МСМ, креатинина, ЩФ). У больных с тяжелыми формами послеоперационного перитонита и деструктивного панкреатита в первые 2-3 дня заболевания, несмотря на проводимое комплексное лечение (в том числе и детоксикация лимфы), выраженность эндотоксикоза в лучшем случае только стабилизируется, а у части больных продолжает возрастать, и реинфузия недостаточно очищенной лимфы будет поддерживать высокий эндотоксикоз. От тяжести и длительности эндотоксикоза зависит частота и выраженность ПОН, которые во многом определяют результаты лечения

В случаях сохраняющейся высокой токсичности лимфы после ее очищения она утилизировалась, а образовавшийся дефицит компонентов лимфы восполняли переливанием растворов концентрированных белков, электролитов. При тяжелых эндотоксикозах высокой токсичностью как правило, отличались и первые порции лимфы (200-400 мл) после канюляции ГП (т.н. застойная лимфа), которые также утилизировались.

Выбранный основной способ детоксикации не рассматривался нами как обязательный и неизменный, с изменением условий (выраженность эндотоксикоза, возникновение лимфопении, снижение иммунитета и др.) мы переходили от одного способа к другому. У 95 (69,9%) из 126 больных, которым проводилась детоксикация лимфы, основной способ оказался окончательным: в 73 случаях (76,8%) - статический, в 9 (9,5%) рециркуляционный, в 13 (13,7%) - лимфаферез. Дополнительные способы применены у 41 (30,1%) больного: в 38 случаях (92,7%) проточным (капельным) способом заменены статический и рециркуляционный и в 3 случаях (7,3%) лимфаферезом заменен статический способ. При возникновении дефицита иммунных показателей основной способ детоксикации заменяли лимфаферезом (лимфоцитаферезом), что позволяло продлить проведение детоксикации лимфы до 12-14 дней. Кроме того, больным назначались иммуномодуляторы и иммуностимуляторы.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ ПО ПОДГРУППАМ Больные послеоперационным перитонитом (161) распределены на две приблизительно одинаковые подгруппы. Больным первой подгруппы (85), в отличие от больных второй подгруппы (79) кроме базовой терапии проводилась детоксикация лимфы. Средний возраст всех пациентов составил 56+5,9 лет. Мужчин было 101 (62,7%), женщин 60 (37,3%). По возрасту и полу больные в подгруппах распределились одинаково.

Большинство пациентов (107 - 66,5%) оперированы по поводу злокачественных опухолей и распределение их по подгруппам было практически одинаковым: 64,7% - в первой и 68,4% - во второй. Значимых различий в причинах возникновения послеоперационного перитонита по подгруппам не было. Несостоятельность швов анастомоза явилась определяющей причиной перитонита и составила в первой подгруппе 61,2% (52), во второй - 61,8% (47).

По распространенности перитонит оказался местным в 6,2% случаях, разлитым - 52,2% и общим в 41,6% случаях. В обеих подгруппах большинство больных было с разлитым и общим перитонитом: в первой подгруппе 80 (94,1%) больных, во второй - 71 (93,4%).

Несмотря на то, что у всех больных перитонит возник в стационаре, более чем у 70% из них, продолжительность перитонита до операции составила больше 24 часов.

Оценка тяжести перитонита в подгруппах по МИП характеризовалась следующими цифрами. Больных с первой степенью тяжести перитонита (менее 20 баллов) в обеих подгруппах не было. Больных со второй степенью тяжести (20 - 30 баллов) в первой подгруппе было 34 (40%), во второй - 32 (42,1%); с третьей степенью тяжести (более 30 баллов) соответственно 51 (60%) и 44 (57,9%). Средний МИП у всех больных первой подгруппы равнялся 31,0 балла, второй подгруппы - 30,6 балла.

С учетом особенности отбора больных индекс АРРАСНЕ II у всех пациентов на момент диагностики перитонита был достаточно высоким -10,6±1,9 балла, при этом в первой подгруппе он составил 10,7+2,1 балла, во второй -10,5+1,8 балла.

Интегральный показатель выраженности ПОН (по шкале SOFA) на момент диагностики перитонита соответственно составил 3,7+1,5 балла, а по подгруппам: 3,7+1,1 и 3,6+1,9 балла.

Таким образом, у всех пациентов были наиболее тяжелые формы перитонита, осложнения у них развились в ближайшем послеоперационном периоде. Различия в клинических и тестовых характеристиках больных по подгруппам были незначительными.

ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ В ПЕРВОЙ

ПОДГРУППЕ

Детоксикацию лимфы проведена 85 больным. Шести из них канюляция ГП произведена при выполнении операции по поводу основного заболевания, а 79 - при проведении первичной операции по поводу перитонита.

Ежесуточный средний дебит лимфы составил 3300+270 мл на одного больного. Только у 8 больных после канюляции ГП в первые сутки выделилось менее 1500 мл лимфы, что указывало на неадекватность проводимой

инфузионной терапии; после коррекции последней суточный дебит лимфы возрос у них до 2700 мл и более. Минимальный суточный дебит лимфы среди лечившихся больных составил 1240 мл, максимальный - 5680 мл.

Средняя продолжительность детоксикации лимфы в подгруппе составила 5+2,3 дня, при этом минимальная - 3 дня, максимальная - 11 дней. В среднем за время лечения у одного больного детоксикации подвергалось 14,836+2,534 л лимфы.

Само развитие перитонита, на наш взгляд, существенного влияния на скорость лимфооттока из ГП не оказывало. Чаще на величину лимфооттока влияли такие факторы, как техника канюляции ГП или гиповолемия.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИМФОГЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ

ПЕРИТОНИТОМ

Положительное влияние проведения детоксикации лимфы у большинства больных сказывалось уже на 3-5 день лечения: улучшалось общее состояние, уменьшалась тахикардия, стабилизировалось артериальное давление, улучшались лабораторные показатели. Наиболее заметными были изменения в выраженности функциональных нарушений (таблица 1).

Таблица 1

Выраженность ПОН по шкале SOFA_

Сроки измерений Клинические подгруппы

Первая (п=85) Вторая(п=76)

На момент диагностики На 5-е сутки лечения (у выживших) На 10-е сутки лечения (у выживших) 3,7+1,1 7,5+3,2 3,4+2,7 3,6+1,9 11,8+4,3 3,6+1,8

Использование лимфогенной детоксикации позволило затормозить степень нарастания полиорганных нарушений у больных первой подгруппы. На 5-й день лечения (разгар токсической фазы перитонита) усредненный показатель выраженности полиорганных нарушений у больных первой подгруппы возрос до 7,5+3,2 баллов, в то же время у больных второй подгруппы он составил 11,8+4,3 баллов (различия между подгруппами статистически достоверны, р <0,05). В дальнейшем уменьшение выраженности полиорганных нарушений у больных первой подгруппы происходило более медленными темпами по сравнению со второй (где наиболее тяжелые больные к 10 дню лечения умерли).

Эти выводы убедительно подтверждаются результатами лабораторных показателей лимфы и крови, характеризующих токсичность этих биологических сред (табл. 2). Из таблицы видно, что у больных первой подгруппы к пятому дню лечения снизился уровень токсичности по показателям крови, а у больных второй подгруппы этот показатель возрос. Детоксикация лимфы не оказала сколь либо существенного влияния на

изменение содержания билирубина в крови и лимфе, так как этот фермент в наименьшей степени элиминировался применяемыми сорбентами по сравнению с другими ферментами, поэтому существенного различия в динамике уровня билирубина в крови у больных первой и второй подгрупп не обнаружено.

Таблица 2

Динамика некоторых лабораторных показателей в крови и лимфе у

больных послеоперационным перитонитом

Показатели Норма в крови Биологические среды Первая подгруппа (у выживших) Вторая подгруппа (у выживших)

Сроки исследования (дни лечения)

Исх. М+ш 5-й М+ш 10-й М+ш Исх. М+т 5-й М+т 10-й М+т

МСМ До 0,240 ед Кровь 0,351 ±0,04 0,278 ±0,07 0,255 ±0,02 0,310 ±0,08 0,362 ±0,08 0,285 ±0,09

Лимфа 0,395 ±0,06 0,324 ±0,09 0,279 ±0,03 - - -

ПТ 22-25 мин. Кровь 18,0 ±1,2 14,4 ±1,3 16,5 ±1,3 18,3 ±1,4 11,5 ±0,8 17,3 ±1,2

Лимфа 14,3 ±1,1 13,6 ±0,9 16,1 ±1,2 - - -

ЩФ 36-92 ед. Кровь 172 +18 134 +26 113 +8 175 +22 190 +15 141 +27

Лимфа 256 +21 167 +19 133 +12 - - -

Билирубин общий 10,3-29,1 ммоль/л Кровь 28,8 ±2,3 31,2 ±4,1 29,6 ±4,5 28,4 ±2,7 32,6 ±3,9 25,7 ±5,8

Лимфа 29,6 ±2,7 30,8 ±4,0 29,8 ±5,1 - - -

Креатинин 53,0142,0 ммоль/л Кровь 106,1 ±16,4 154,4 ±12,8 141,2 ±12,3 101,7 ±13,5 185 ±17,1 148,3 ±15,4

Лимфа 110,3 ±16,2 146,5 +9,2 140,5 +14,2 - - -

На показатели лабораторных тестов на 10-й день лечения оказала существенное влияние летальность больных. К этому сроку во второй подгруппе умерло большинство наиболее тяжелых больных, из-за чего некоторые усредненные показатели токсичности крови (ПТ, билирубин) у выживших были лучше, чем у больных первой подгруппы.В обеих подгруппах преобладали экстраабдоминальные осложнения, возникновение которых напрямую связано с токсемией, однако у больных второй подгруппы они встречались почти в 2 раза чаще (73,7% против 38,8%). Частота развития интраабдоминальных осложнений (17,6% и 15,8%) была приблизительно одинаковой (различия статистически недостоверны, р>0,05) (табл. 3). Структура экстраабдоминальных осложнений имела характер органной недостаточности (за исключением сепсиса), обусловленной тяжелым эндотоксикозом и при прогрессирующем течении последнего быстро

приводила к смерти больных. Чаще всего встречались почечная, печеночная недостаточности и энцефалопатия (20-35%).

Более частое возникновение экстраабдоминальных осложнений у больных второй подгруппы (почти в два раза) существенным образом не отразилось на различии в характере этих осложнений по подгруппам.

Таблица 3

Осложнения у больных послеоперационным перитонитом

Вид осложнений Число осложнений в подгруппах

Первая Вторая

Интраабдоминальные Среднее число на 1 больного 15 (17,6%) 0,18 12 (15,8%) 0,16

Экстраабдоминальные Среднее число на 1 больного 33 (38,8%) 0,39 56 (73,7%) 0,74

Все осложнения Среднее число на 1 больного 48 (56,4%) 0,56 68 (89,5%) 0,89

Влияние эндотоксикоза на тяжесть состояния больных, тяжесть полиорганных нарушений и результаты лечения больных послеоперационным перитонитом отражены в табл. 4. Из таблицы видно, что токсичность крови к 5-ому дню лечения по ПТ у больных первой подгруппы увеличилась значительно меньше (на 20%) по сравнению с аналогичными параметрами у больных второй подгруппы (на 37,2%).

С этими данными коррелируют усредненные показатели тяжести состояния больных и тяжести органных нарушений. В первой подгруппе к 5-ому дню лечения усредненный балл тяжести состояния возрос с 10,7+2,1 до 13,3±5,1, а усредненный балл тяжести ПН с 3,7+1,1 до 7,5+3,2, а во второй подгруппе эти показатели соответственно возросли с 10,5+1,8 до 16,6±5,2 баллов и с 3,6+1,9 до 11,8+4,3 баллов. В первой подгруппе к 10 дню лечения умерло 24 больных (летальность 28,2%), а во второй - 36 (летальность 47,4%), т.е. умерли наиболее тяжелые больные.

Таблица 4

Характеристика больных послеоперационным перитонитом в

клинических подгруппах

Критерий Первая подгруппа Вторая подгруппа

Число осложнений 48 (56,5%) 68 (89,5%)

Летальность 29 (34,1%) 47 (61,8%)

Сроки лечения (сутки):

- умершие больные 11,6±6,3 9,8+4,7

- выздоровевшие больные 29,5+8,2 27,3+5,6

- суммарный коико-день 23,4+7,9 17,5+6,4

На показатели 10 дня лечения существенное влияние оказала летальность. Из-за этого усредненные показатели токсичности крови (по ПТ) у больных первой подгруппы к 10 дню лечения (16,5+1,3) претерпели менее

заметные изменения в лучшую сторону по сравнению с 5 днем (14,4+1,3), а у выживших к 10-ому дню лечения больных второй подгруппы эти изменения были более существенными (17,3+1,2 против 11,5+0,8). Этим можно объяснить и тот факт, что у выживших больных усредненные баллы тяжести состояния и тяжести ПОН к 10 дню лечения по сравнению с 5 днем в первой подгруппе улучшились (11,4+4,7 и 13,3+5,1; 3,4+2,7 и 7,5+3,2 соответственно) менее значительно по сравнению со второй подгруппой (11,0+3,9 и 16,6+5,2; 3,6+1,8 и 11,8+4,3 соответственно).Наиболыние различия в подгруппах отмечаются в окончательных результатах лечения. После 10 дня лечения в первой подгруппе умерло 5 больных, во второй -11. Поэтому летальность в первой подгруппе составила 34,1% (29 больных), а во второй - 61,8% (47 больных) Число осложнений не изменилось.

Снижение цифр летальности в первой подгруппе больных в основном достигнуто за счет меньшей смертности среди больных с наиболее тяжелыми формами перитонита. Так, из больных с перитонитом третьей степени тяжести (МИП более 30 баллов) в первой подгруппе умерло 27 больных (52,9%), тогда как во второй подгруппе этих больных умерло значительно больше (42 -95,4%).

Таким образом, лимфогенная детоксикация организма является весьма эффективным методом в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом. Метод, в первую очередь, направлен на борьбу с высоким эндотоксикозом, является патогенетически обоснованным и его применение позволило уменьшить летальность с 61,8% до 34,1%, а число осложнений с 89,5% до 56,5%.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПО

ПОДГРУППАМ

В группу больных деструктивным панкреатитом (110 человек) отобраны пациенты с четко обоснованным диагнозом панкреонекроза, преимущественно тяжелого течения, которые сразу при поступлении были помещены в отделение реанимации в сравнительно ранние сроки (не позднее 4 суток) от начала заболевания.

Все они распределены на две приблизительно одинаковые подгруппы, которые по этиологическому фактору возникновения панкреатита, распространенности процесса, характеру некротического поражения тканей, клинической форме панкреонекроза, времени начала лечения с момента заболевания, частоте хирургических вмешательств, выраженности ПОН, оценке тяжести острого панкреатита по системе Рэнсона и шкале АРРАСНЕ II практически не отличались. В первой подгруппе было 51, во второй - 59

больных. Детоксикацию лимфы проводили только больным первой подгруппы. Все больные по поводу острого панкреатита в других стационарах не лечились.

Средний возраст больных составил 51,7+6,3 года. Мужчин было 71,8% (79), женщин - 28,2% (31).

При первичной оценке тяжесть состояния больных по шкале Рэнсона колебалась от 3 до 6 баллов, что свидетельствовало о тяжелой форме панкреонекроза. По этому показателю больные в подгруппах распределились достаточно равномерно: в первой - усредненный показатель составил 5,2+2,1 балла, во второй 5,1+1,8 балла.

Исходные показатели состояния больных по шкале АРРАСНЕ П с учетом объема поражения поджелудочной железы (57,3% больных имели тотальный или субтотальный панкреонекроз) также были достаточно высокими: в первой подгруппе усредненный показатель АРРАСНЕ II составил 9,4+3,7 балла, во второй 9,0+2,8 балла (различия между подгруппами несущественные, р>0,05).

Выраженность ПОН по шкале SOFA на момент диагностики панкреатита у больных первой подгруппы в среднем составила 3,4+1,2 балла, во второй - 3,7+1,3 балла, а у всех больных панкреатитом - 3,5+0,9 балла.

По основным клиническим и тестовым характеристикам больные панкреатитом в подгруппах распределились достаточно равномерно, что и позволило провести между ними сравнительный анализ результатов лечения.

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕТОКСИКАЦИИ ЛИМФЫ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В ПЕРВОЙ ПОДГРУППЕ

В комплексную терапию больных панкреонекрозом первой подгруппы включена экстракорпоральная детоксикация центральной лимфы. Канюляция ГП больным произведена или при поступлении в стационар или после диагностики панкреонекроза, т.е. у всех пациентов детоксикация лимфы осуществлялась с момента проведения комплексной консервативной терапии.

Ежесуточный средний дебит лимфы составил 3050±670 мл на одного больного, что несколько меньше, чем у больных послеоперационным перитонитом. Мы склонны объяснить это наблюдение не особенностями заболевания, а различиями в проведении инфузионной терапии. Только у 8 (9,4%) больных послеоперационным перитонитом в первые сутки после канюляции ГП выделилось меньше 1500 мл, а у больных деструктивным панкреатитом таких случаев было 19 (37,3%). Минимальный суточный дебит лимфы среди лечившихся составил 970 мл, максимальный - 5450 мл. Средняя продолжительность детоксикации лимфы у больных панкреатитом оказалась несколько больше (9,6+4,8 дня), чем у больных послеоперационным перитонитом (8,3+2,7 дня), при этом минимальная продолжительность детоксикации составила 5 дней, максимальная - 15 дней. Среднее количество

лимфы, подвергшейся детоксикации за время лечения, составило 29,28+3,94 л на одного больного.

Для детоксикации лимфы у больных панкреонекрозом в качестве основных использовали те же методы, что и у больных послеоперационным перитонитом: статический, рециркуляционный и лимфаферез. Они отличались большей эффективностью, а одним из показаний применения лимфафереза послужил исходный или нарастающий в процессе лечения дефицит иммунных показателей. Чаще других (38 больных - 74,5%) применялся статический способ, рециркуляционный - у 9 больных (17,7%), лимфаферез - у 4 (7,8%). У 42 больных (82,3%) основной метод детоксикации лимфы явился окончательным: в 29 случаях статический, в 9 - рециркуляционный, в 4 -лимфаферез. Дополнительные способы детоксикации лимфы применены только тем больным, у которых в качестве основного использовался статический способ. У 3 больных из-за нарастающего иммунодефицита через 8-10 дней статический способ заменен лимфаферезом и у 6 больных статический способ заменен капельным (убедительные показатели снижения токсичности лимфы после 7-8 дней лечения)

У больных деструктивным панкреатитом наиболее эффективное очищение лимфы происходило при использовании статического способа: в первые 5 дней лечения токсичность лимфы уменьшилась: по ПТ - на 55,4%, по уровню МСМ - на 50,9% и по ПОЛ - на 52,4%. Рециркуляционный способ и лимфаферез по эффективности очищения лимфы оказались практически равнозначными, но несколько уступали статическому способу (в первые 5 дней лечения токсичность лимфы по указанным тестам снизилась соответственно на 43,7%, 42,5% и 39,1%).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИМФОГЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Наш достаточно большой опыт (с 1980 г.) канюляции ГП с наружной лимфореей показал, что это пособие у больных острым панкреатитом всегда оказывало выраженный лечебный эффект. Происходило усиление оттока тканевой жидкости от поджелудочной железы и окружающих ее тканей. Вследствие этого уменьшалось и количество экссудата в брюшной полости. Кроме того, наружная лимфорея приводила к более быстрому освобождению организма от липолитических и протеолитических ферментов, продуктов распада и токсинов, поэтому выраженность эндотоксикоза у этих больных снижалась значительно быстрее. Это легко подтверждается приведенной в табл. 5 динамикой некоторых лабораторных показателей крови и лимфы у наших больных. Из таблицы видно, что уровень показателей, характеризующих выраженность эндотоксикоза, в лимфе больных

панкреонекрозом выше, чем в крови. Однако клиническую оценку выраженности эндотоксикоза принято проводить по показателям крови.

Изучая динамику уровня МСМ в процессе лечения, видим, что изменения в сторону нормализации этого показателя у больных первой подгруппы происходило значительно быстрее, чем у больных второй подгруппы. У больных первой подгруппы уровень МСМ на 5 день лечения снизился на 22,2%, на 10 день - на 33,2% по сравнению с исходными показателями, в то время как у больных второй группы соответственно на 12,8% и 18,2% (разница статистически достоверна, р<0,05).

Таблица 5

Динамика некоторых лабораторных показателей крови и лимфы

у больных деструктивным панкреатитом

Показатели Норма в крови Биологи ческие среды Первая подгруппа Вторая подгруппа

Сроки исследования (дни лечения) у выживших

Исх. М+ш 5-й М+ш 10-й М+тп Исх. М+ш 5-й М+т 10-й М+ш

МСМ До 0,240 ед. Кровь 0,374 ±0,41 0,291 ±0,57 0,250 ±0,49 0,358 ±0,62 0,312 ±0,54 0,293 ±0,48

Лимфа 0,415 ±0,46 0,330 ±0,51 0,276 ±0,38 - - -

Альфа-амилаза 10-76 ед. Кровь 856 +89 209 +57 85 +21 814 +68 264 +32 165 +47

Лимфа 1080 +102 265 +61 115 +38 - - -

ЩФ 36-92 ед. Кровь 193+ 22 155+ 30 146±28 224+ 31 191+ 27 185+ 24

Лимфа 282+ 27 198+ 45 164±23 - - -

Билирубин общий 10,329,1 ммоль/л Кровь 30,8 ±5,2 32,1 ±4,1 27,5 ±3,2 28,6 ±3,4 37,3 ±5,6 33,7 ±6,1

Лимфа 31,2 ±4,5 36,4 ±5,8 29,0 ±2,1 - - -

Креати-нин 53,0142,0 ммоль/л Кровь 86,2 ±11,6 147,0 ±18,2 139,0 ±24,5 81,9 ±22,3 173,8 ±27,1 156,1 ±23,4

Лимфа 87,0 ±12,8 142,6 ±18,2 138,0 ±17,4 - - -

Необходимо отметить, что эти данные получены при отсутствии летальности на 5 день лечения в обеих подгруппах больных и при почти одинаковой летальности на 10 день лечения: в первой подгруппе умерло 3 (5,9%) больных, во второй - 4 (6,8%), т.е. исключен фактор высокой летальности наиболее тяжелых больных в одной из подгрупп к 10 дню лечения, что повлияло бы на усредненный показатель МСМ в этой подгруппе.Аналогичные данные получены при изучении динамики альфа-амилазы крови. Этот показатель у больных первой подгруппы снижался более

интенсивно: на 5 день на 75,6% по сравнению с исходными данными, на 10 день на 90,1%, почти достигнув нормальной величины. У больных второй подгруппы это снижение происходило более медленно (соответственно 67,7% и 79,75) и к 10 дню усредненный показатель альфа-амилазы в подгруппе более чем в два раза превышал нормальные величины.

Канюляция ГП с наружной лимфореей и лимфосорбция оказали существенное влияние как на частоту, так и на структуру интра- и экстраабдоминальных осложнений (табл. 6).

Таблица 6

Осложнения у больных деструктивным панкреатитом

Вид осложнения Число осложнений в подгруппах

первая вторая

Интраабдоминальные 34 51

среднее число на 1 больного 0,67 0,86

Экстраабдоминальные 35 73

среднее число на 1 больного 0,68 1,23

ВСЕГО 69 124

среднее число на 1 больного 1,35 2,09

Среднее число всех осложнений у больных второй подгруппы более чем в полтора раза превысило аналогичный показатель у больных первой подгруппы, причем эта разница связана, в основном, с большей частотой развития экстраабдоминальных осложнений. Среднее число экстраабдоминальных осложнений у одного пациента в первой подгруппе было в два раза меньше по сравнению с аналогичным показателем второй подгруппы. Среднее число интраабдоминальных осложнений на одного пациента первой подгруппы также достоверно (р<0,05) ниже, чем во второй подгруппе. Частота возникновения ГТОН напрямую зависит от степени эндотоксикоза: дыхательная недостаточность в первой подгруппе наблюдалась у 7,8% больных, во второй - у 20,3%, соответственно: почечная - у 9,8% и 15,3%, печеночная - у 9,8% и 20,3%, энцефалопатия - у 13,7% и 30,5%, ДВС-синдром - у 7,8% и 10,1% (р<0,05).

Оценка тяжести состояния по шкале АРРАСНЕ II и выраженности ПОН по шкале SOFA у больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения отражена в табл. 7. Изменения обоих критериев в подгруппах больных были синхронными, связаны выраженностью эндотоксикоза и максимальных значений достигали на 5 день лечения. Однако тяжесть этих нарушений, выраженная в числовых значениях, по подгруппам больных различалась.

У больных первой подгруппы на 5 день лечения критерий АРРАСНЕ II возрос до 12,6+4,3 баллов (на 34% по сравнению с исходным показателем), а выраженность ПОН до 7,1+2,8 баллов (в 2 раза). У больных второй подгруппы подобные изменения были более значимыми: критерий АРРАСНЕ П возрос до

15,5+5,7 баллов (на 72,2% по сравнению с исходным показателем), а выраженность ПОН до 10,9+4,6 баллов (почти в 3 раза).

К 10 дню лечения у больных первой подгруппы критерий АРРАСНЕ П снизился до исходных значений (9,2+4,1 баллов), а критерий выраженности ПОН (4,3+2,1 балла) на 26,5% превышал исходный уровень. У больных второй подгруппы в тот же срок эти показатели оставались достаточно высокими: критерий АРРАСНЕ П (13,8+5,3 баллов) на 53,3% превышал исходный показатель, а критерий выраженности ПОН в 2 раза превышал исходный уровень.

Таблица 7

Характеристика тяжести состояния и выраженности ПОН у

Время Критерии Клинические подгруппы

обследования (в баллах) Первая Вторая

(п=51) (п=59)

На момент АРРАСНЕ II 9,4+3,7 9,0+2,8

диагностики (п=51) (п=59)

ПОН по шкале 3,4+1,2 3,7+1,3

SOFA (п=51) (п=59)

5 день лечения АРРАСНЕ П 12,6+4,3 15,5+5,7

(у выживших) (п=51) (п=58)

ПОН по шкале 7,1+2,8 10,9+4,6

SOFA (п=51) (п=58)

10 день лечения АРРАСНЕ П 9,2+4,1 13,8+5,3

(у выживших) (п=49) (п=54)

ПОН по шкале 4,3+2,1 7,5+2,8

SOFA (п=49) (п=54)

Во второй подгруппе больных, получавших только базовую терапию, большинство пациентов (71,2%) оперированы в ранние сроки (по экстренным и срочным показаниям), доля оперированных в отдаленные сроки составила только 28,6% (табл. 8).

Таблица 8

Распределение больных по с рокам проведения операций

Вид операции Клинические подгруппы

Первая (п=51) Вторая (п=59)

Всего оперировано в том числе: по экстренным показаниям по срочным показаниям в отдаленные сроки 35 (68,6%) 3 (8,6%) 13(37,1%) 19 (54,3%) 42 (71,2%) 4 (9,5%) 26 (61,9%) 12(28,6%)

В первой подгруппе больных, которым дополнительно проводилась детоксикация лимфы, произошло перераспределение операций по срокам: большей части больных (54,3%) операции выполнены в отдаленные сроки, 45,7% пациентов оперированы по экстренным и срочным показаниям. При этом уменьшение доли оперированных в ранние сроки в первой подгруппе произошло преимущественно за счет числа срочных операций (в первой подгруппе - 37,1%, во второй - 61,9%), тогда как доли экстренных операций в обеих подгруппах различались незначительно (8,6% и 9,5%).

Результаты лечения больных панкреонекрозом в подгруппах приведены в таблице 9.

Таблица 9

Результаты лечения больных панкреонекрозом

Критерий Клинические подгруппы

Первая (п=51) Вторая(п=59)

Среднее число осложнений на 1 больного Летальность общая Летальность послеоперационная 1,35 8(15,7%) 7 (20,0%) 2,09 28 (47,5%) 26 (61,9%)

Как видно из таблицы, детоксикация лимфы оказала существенное влияние на улучшение конечных результатов лечения панкреонекроза у больных первой группы. У больных первой подгруппы среднее число всех осложнений на одного больного (1,35) было в 1,5 раза меньше, чем у больных второй подгруппы (2,09). Общая летальность и послеоперационная летальность у больных первой подгруппы (15,7% и 20,0%) сократилась в 3 раза по сравнению с больными второй подгруппы (47,5% и 61,9% соответственно).

Таким образом, применение экстракорпоральной детоксикации лимфы значительно увеличивает эффективность комплексного лечения панкреонекроза.

ВЫВОДЫ

1. Экстракорпоральная детоксикация лимфы в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом (а также других заболеваний, протекающих с тяжелым эндотоксикозом) - высокоэффективный метод терапии, заслуживающий более широкого применения в клинической практике. Использование этого метода при лечении больных послеоперационным перитонитом позволило уменьшить летальность с 61,8% до 34,1%, число осложнений

с 89,5% до 56,5%, а при лечении больных деструктивным панкреатитом снизить летальность в 3 раза, число осложнений почти в 1,5 раза. Выбор способа и режима проведения детоксикации лимфы носит индивидуальный характер и определяется характером заболевания, состоянием больного, функциональным состоянием сердечнососудистой системы, иммунным статусом организма и выраженностью эндотоксикоза. Предложенные нами новые и усовершенствованные ранее способы детоксикации в клинической практике зарекомендовали себя, как более эффективные.

При лечении больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом наибольший детоксикационный эффект установили при применении статического способа. Рециркуляционный способ и лимфаферез по эффективности детоксикации были равнозначными, но уступали статическому. При исходном дефиците иммунных показателей длительная и полноценная детоксикация лимфы может проводиться только при использовании лимфафереза. Последний необходимо применять и при возникновении иммунодефицита в ходе проведения детоксикации лимфы. Длительность проведения детоксикации должна определяться нормализацией показателей, характеризующих токсичность лимфы, что делает пригодной ее для реинфузии в вену.

Непременным условием получения достаточных объемов лимфы (3,0 -3,5 л ежесуточно) для проведения эффективной детоксикации является полноценное функционирование канюли на ГП, которое обеспечивается строгим соблюдением предложенных нами правил и принципов канюляции протока. При наложении канюли необходимо также использовать технические приемы, позволяющие сохранить функциональные свойства ГП после деканюляции, т.е. при необходимости произвести повторную канюляцию. Экстракорпоральная детоксикация лимфы должна проводиться не только с учетом выраженности клинических проявлений заболевания, но и при постоянном мониторинге лабораторных тестов (уровни МСМ, креатинина, ЩФ, билирубина и др. в зависимости от характера заболевания) и некоторых динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев (шкалы АРРАСНЕII, SOFA). Экстракорпоральная детоксикация лимфы - безопасный метод, не имеющий противопоказаний к применению и не вызывающий каких-либо серьезных осложнений при его использовании. Совершенствование метода детоксикации лимфы должно быть направлено, в первую очередь, на автоматизацию отдельных звеньев или всего процесса детоксикации в целом, снижение трудозатрат, особенно

доли ручного труда. Эффективность метода детоксикации лимфы может быть значительно увеличена при внедрении мембранных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод экстракорпоральной детоксикации лимфы при тяжелых эндотоксикозах безопасен, высокоэффективен и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике не только специализированных стационаров, но и в хирургических отделений общего профиля.

Выбор способа и режима детоксикации центральной лимфы необходимо проводить с учетом выраженности эндотоксикоза, иммунного статуса, наличия сопутствующих заболеваний и волемического состояния организма больного. Целесообразно возможно раннее применение лимфогенной детоксикации в лечении, что обеспечивает уменьшение выраженности эндотоксикоза, снижение частоты возникновения и тяжести ПОН, в большей степени улучшает окончательные результаты лечения.

Для получения достаточных объемов центральной лимфы целесообразно использовать разработанные методики канюляции грудного протока, которые не только обеспечивают получение достаточного дебита лимфы, но и позволяют сохранить функциональные свойства протока. Обучение врачей технике канюляции ГП, методике проведения детоксикации лимфы можно осуществлять на базах ЦВКГ им. A.A. Вишневского и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации (всего опубликовано 62 научные работы)

1. Карандин В.И., Нуриев В.Н. Лимфосорбция в лечении терминальных состояний у хирургических больных//Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. тр./ЦВКГ им. A.A. Вишневского. - г. Красногорск, 1984. -С.145-146.

2. Лисицин K.M., Петров В.П., Карандин В.И., Беляев В.Л., Татаринский М.В. Классификация перитонита и его лечение//ВМЖ. - 1985. - № 2. -С.31-34.

3. Петров В.П., Рожков А.Г, Карандин В.И., Яковлев Л.М. К вопросу комплексного лечения послеоперационного перитонита//ХХХ1 Всесоюзный съезд хирургов: Сб. тр./г. Ташкент, 17-19 сентября 1986. -С.60-61.

4. Петров В.П., Карандин В.И., Попов В.Д. Современные методы детоксикации организма//Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции: Сб. тр./ГВГ им. H.H. Бурденко. - г. Москва, 1986. -С.192-195.

5. Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И. Экстракорпоральная лимфосорбция в комплексном лечении больных с послеоперационным перитонитом//Ж. Хирургия - 1987. -№ 6. -С. 154-155.

6. Рожков А.Г., Карандин В.И., Яковлев JI.M., Малыгина Р.Г., Никулова М.М., Ярощук И.Б., Домникова A.A. Экстракорпоральная лимфосорбция в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом//Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: - М.: 1988. - С. 274-277.

7. Рожков А.Г., Татаринский М.В., Карандин В.И., Лелиовский Ю.В. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста//Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя. - М.: 1990. Ч. I - П. - С.201-202.

8. Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Беляев В.Л., Никулова М.М. Комплексное лечение больных с послеоперационным перитонитом/ТИнформационный бюллетень - М.: 1991. - №3. - С. 10-12.

9. Карандин В.И., Мержвинский И.А., Вторенко В.И., Акимов В.Н. Лимфосорбция в комплексном лечении больных с послеоперационным перитонитом/ЯТроблемы клинической и экспериментальной лимфологии: Сб. тр. - 1992. - С.37-38.

10. Ермолов A.C., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Выренков Ю.Е., Карандин В.И. Лимфологические методы в лечении деструктивного панкреатита//Конгресс лимфологов России: Тез. докл. - г. Москва, 25-26 октября 2000. - М., 2000. - С.60.

11. Уртаев Б.М., Карандин В.И. Лимфосорбция//Руководство по клинической лимфологии. - М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. - С. 132-139.

12. Ермолов A.C., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Выренков Ю.Е. Лимфологические методы лечения больных панкреонекрозом//Успехи теоретической и клинической медицины: Сб. тр. - Выпуск 4/ РМАПО. - г. Москва, 2001. - С. 229-230.

13. Немытин Ю.В., Ермолов A.C., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. Лимфогенные методы лечения деструктивного панкреатита//Ж. Анналы хирургии - 2002. - № 6, - С.35-39.

14. Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И. Значение детоксикации лимфы и дренирования тонкой кишки у больных с гнойным перитонитом//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москва. -М. - 2003. - т.4. - №5. - С. 48.

15. Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И., Александрова И.В., Васина Н.В., Бердников Г.А. Лимфогенные методы детоксикации у хирургических больных//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - г. Москва, 2003. - т.4. -№5. - С. 53.

16. Петров В.П., Выренков Ю.Е. Рожков А.Г., Карандин В.И. Детоксикация лимфы в комплексном лечении гнойного перитонита//Успехи теоретической и клинической медицины. Сб. тр. - Выпуск 5./ РМАПО. - г. Москва, 2003.-С.137-138.

17. Ермолов A.C., Александрова И.В., Выренков Ю.Е., Карандин В.И., Бердников Г.А., Рык A.A., Булава Г.В., Боровкова Н.В. Непрерывная лимфосорбция и иммунокоррекция в лечении больных с панкреонекрозом//Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса. Научная конференция с международным участием, поев. 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деят. Акад. РАМН Ю.И. Бородина./НИИ клин. и экспер. лимфологии. Межрегиональная ассоциация «Здравоохранение Сибири»: г. Новосибирск, 1-3 июня 2004. - том 10, ч. 1,2., - С.160-165.

18. Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И., Переходов С.Н. Комплексное лечение гнойного перитонита//Ж. ВМЖ- 2005. - № 6. - С.

19. Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И. К вопросу хирургической техники канюляции грудного протока//П Съезд лимфологов России: - г. СПб, 23-25 мая 2005. - С-Пб., 2005, С.71-73.

Принято к исполнению 17/11/2005 Заказ № 1502

Исполнено 18/11/2005 Тираж: 100 экз.

Отпечатано в типографии «ОАО Авиационный печатный двор», 140186, Московская область, г. Жуковский, ул. Левченко 14-41. Тел. (095) 556-54-22

2 5 1 1 0

РНБ Русский фонд

2006-4 28787

ß

Актуальность проблемы

В настоящее время по-прежнему остается актуальным вопрос о методах и способах борьбы с эндогенной интоксикацией у наиболее тяжелой категории хирургических больных [20, 30, 53, 74, 82, 91, 100, 113]. Летальность при тяжелой степени эндотоксикоза перитонеального генеза колеблется от 28,9 до 87,3% [55, 94, 145], а панкреатогенного - от 26,4 ло 66,8% [83, 90, 105]. Интоксикация с выраженными метаболическими нарушениями отрицательно влияет на деятельность таких жизненно важных органов, как почки и печень, нарушая их детоксикационную и экскреторную функцию, что, в свою очередь, приводит к накоплению и циркуляции в организме токсических метаболитов и угнетению функций всех органов и систем больного [89, 98]. Поэтому в лечении больных с тяжелыми формами эндотоксикоза должны быть использованы комплексные подходы с обязательным применением наиболее эффективных методов детоксикации организма, существенным компонентом которых являются лимфогенные методы (лимфосорбция, лимфаферез, совмещение этих процедур) [25, 51, 59, 66, 73, 117].

Обоснованием к активному применению лимфогенных методов лечения больных с выраженной эндогенной интоксикацией явились следующие соображения. Известно, что лимфатическая система играет важную роль в переносе токсических веществ, в том числе и бактериальных клеток, крупных осколков белковых молекул из резорбцирующих зон брюшной полости (брюшины, диафрагмы, слепой кишки) и межклеточного пространства внутренних органов [21, 25, 40, 85]. При ургентных хирургических заболеваниях, таких как перитонит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, механическая желтуха, протекающих с тяжелым эндотокискозом, концентрация токсических веществ в лимфе всегда выше, чем в крови. Поэтому поступление в кровь лимфы, насыщенной ферментами и токсическими метаболитами, создает «порочный круг» в нарастании эндогенной интоксикации, ферментемии, ацидоза, активации калликреин-кининовой системы крови. Канюляция грудного протока (ГП) с последующей детоксикацией лимфы позволяет разорвать «порочный круг» и создать оптимальные условия в продуктивном снижении эндогенной интоксикации [7, 79, 99, 108]. Это способствует снижению летальности и обеспечивает ожидаемый положительный успех в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами. [19, 52].

Ранее проводимые способы детоксикации лимфы отличались не столь выраженным лечебным эффектом из-за получения малых объемов центральной лимфы, проведения кратковременных сеансов ее очищения [4, 16, 81], достаточно частого самопроизвольного прекращения лимфооттока из ГП по разным причинам [3, 16, 65, 81] и неправильного выбора самого метода детоксикации [11]. Кроме того, проведение детоксикации лимфы связано с большими трудозатратами врачебного и сестринского персонала. Из-за этого к середине 90-х годов прошлого столетия в большинстве крупных клиник интерес к применению этого метода в комплексном лечении тяжелых эндотоксикозов значительно снизился [10, 77].

В последующие годы многие методы детоксикации лимфы претерпели целый ряд изменений и усовершенствований, что повысило эффективность их использования [46, 76, 80]. Появились первые работы, сообщающие об автоматизации отдельных процессов проведения детоксикации лимфы, что упрощало использование метода в клинике [2, 26, 35]. В связи с этим возникла необходимость вновь оценить эффективность различных способов детоксикации лимфы при лечении тяжелых эндотоксикозов, систематизировать их и определить показания к применению, что и явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности метода экстракорпоральной детоксикации центральной лимфы в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать известные способы детоксикации лимфы и предложить новые с целью повышения эффективности этих способов и удобства применения их в клинической практике.

2. Уточнить показания к выбору различных способов детоксикации лимфы, выработать оптимальный режим их проведения.

3. Усовершенствовать способы и технику канюляции грудного протока с целью достижения стабильного функционирования канюли и получения адекватного лимфооттока.

4. Определить критерии достаточности снижения токсичности лимфы в процессе детоксикации для уточнения пригодности ее к реинфузии в вену.

5. Дать оценку эффективности применения детоксикации лимфы у больных деструктивным панкреатитом и послеоперационным перитонитом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев.

6. Определить перспективы совершенствования метода детоксикации лимфы с целью уменьшения доли ручного труда, автоматизации выполнения основных процессов детоксикации и возможности применения фильтрационных способов очищения лимфы.

Научная новизна

Научно обоснованы принципы канюляции грудного протока, соблюдение которых всегда обеспечивает получение достаточных объемов лимфы для проведения эффективной детоксикации организма больного. Предложены три варианта собственного способа канюляции протока (патент на изобретение №

2266059, бюллетень № 35 от 20.12.2005г.), позволяющего сохранить его функциональные свойства после извлечения канюли из протока.

Уточнены возможности использования всех известных способов детоксикации лимфы, определены показания к их применению с учетом тяжести состояния пациента, уровня токсичности и суточного дебита лимфы, сорбционных качеств сорбентов. Дана собственная классификация применяющихся способов детоксикации лимфы по механизму их проведения. Предложен собственный способ непосредственной статической лимфосорбции, отличающийся высокой эффективностью очищения лимфы и удобством практического использования.

Разработана общая схема проведения детоксикации лимфы, создан ее алгоритм, с помощью которого всегда можно определить целесообразность применения разных методов детоксикации, возможность и необходимость замены одного способа детоксикации другим, критерии продолжительности лечения.

Проведено комплексное изучение метода экстракорпоральной детоксикации лимфы при лечении больных послеоперационным перитонитом и панкреонекрозом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев. Доказана высокая эффективность этого метода, применение которого позволяет значительно улучшить окончательные результаты лечения.

Практическая значимость

Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости более широкого использования метода экстракорпоральной детоксикации лимфы в комплексном лечении заболеваний, протекающих с тяжелым эндотоксикозом. При определенных навыках и знании принципов проведения этот метод с успехом может быть применен не только в клинических больницах, но и хирургических отделениях общего профиля.

Показано, что наилучшие результаты лечения достигаются при раннем применении этого метода, до развития тяжелых форм ПОН, длительном проведении самого курса детоксикации и адекватном выборе способа детоксикации. Правильное и своевременное применение метода в комплексной терапии тяжелых эндотоксикозов позволяет в значительном числе случаев пережить кризис декомпенсации функций важных органов и систем и продолжить интенсивную терапию.

Предложенный собственный способ непосредственной статической лимфосорбции обладает наибольшей эффективностью и наш опыт позволяет рекомендовать его при лечении тяжелых эндотоксикозов.

Метод экстракорпоральной детоксикации лимфы отличается малой травматичностью, его применение не вызывает каких-либо серьезных осложнений и не имеет противопоказаний при лечении наиболее тяжелой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение эффективной детоксикации лимфы у больных с тяжелыми эндотоксикозами возможно только при обработке достаточных объемов лимфы.

2. Стабильное получение достаточного количества лимфы обеспечивается выполнением определенных правил и принципов канюляции ГП и поддержанием волемического состояния организма.

3. Применение детоксикации лимфы в комплексном лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами значительно улучшает результаты лечения больных.

Внедрение результатов исследования в практику и публикации

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГКБ №40 г. Москвы (имеется 3 акта о внедрении).

Получено 12 авторских свидетельств и 1 патент на изобретение.

По результатам научно-исследовательской работы опубликовано 19 работ в центральной печати и сборниках.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы обсуждены на заседании Научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 2003). Результаты исследования доложены: на научно-практической конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1984), на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (г. Ташкент, 1986), на заседании хирургического общества Москвы и Московской обл. № 2225 29.05.1986 г., на научной конференции в ГВГ им. H.H. Бурденко (г. Москва, 1986), на XX научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1988), на XXII научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1990), на XXV научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1994), на конгрессе лимфологов России (г. Москва, 2000), на II съезде лимфологов России с международным участием (г. Санкт-Петербург, 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 150 источников, из них 118 отечественных и 32 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Экстракорпоральная детоксикация лимфы в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом (а также других заболеваний, протекающих с тяжелым эндотоксикозом) - высокоэффективный метод терапии, заслуживающий более широкого применения в клинической практике. Использование этого метода при лечении больных послеоперационным перитонитом позволило уменьшить летальность с 61,8% до 34,1%, число осложнений с 89,5% до 56,5%, а при лечении больных деструктивным панкреатитом снизить летальность в 3 раза, число осложнений почти в 1,5 раза.

2. Выбор способа и режима проведения детоксикации лимфы носит индивидуальный характер и определяется характером заболевания, состоянием больного, функциональным состоянием сердечнососудистой системы, иммунным статусом организма и выраженностью эндотоксикоза. Предложенные нами новые и усовершенствованные ранее способы детоксикации в клинической практике зарекомендовали себя, как более эффективные.

3. При лечении больных послеоперационным перитонитом и деструктивным панкреатитом наибольший детоксикационный эффект установлен при применении статического способа. Рециркуляционный способ и лимфаферез по эффективности детоксикации были равнозначными, но уступали статическому. При исходном дефиците иммунных показателей длительная и полноценная детоксикация лимфы может проводиться только при использовании лимфафереза. Последний необходимо применять и при возникновении иммунодефицита в ходе проведения детоксикации лимфы. Длительность проведения сеансов детоксикации должна определяться нормализацией показателей, характеризующих токсичность лимфы, что делает пригодной ее для реинфузии в вену.

4. Непременным условием получения достаточных объемов лимфы (3,0 - 3,5 л ежесуточно) для проведения эффективной детоксикации является полноценное функционирование канюли на ГП, которое обеспечивается строгим соблюдением предложенных нами правил и принципов канюляции протока. При наложении канюли необходимо также использовать технические приемы, позволяющие сохранить функциональные свойства ГП после декашоляции, т.е. при необходимости произвести повторную кашоляцию.

5. Экстракорпоральная детоксикация лимфы должна проводиться не только с учетом выраженности клинических проявлений заболевания, но и при постоянном мониторинге лабораторных тестов (уровни МСМ, креатинина, ЩФ, билирубина и др. в зависимости от характера заболевания) и некоторых динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев (шкалы APACHE II, SOFA).

6. Экстракорпоральная детоксикация лимфы - безопасный метод, не имеющий противопоказаний к применению и не вызывающий каких-либо серьезных осложнений при его использовании.

7. Совершенствование метода детоксикации лимфы должно быть направлено, в первую очередь, на автоматизацию отдельных звеньев или всего процесса детоксикации в целом, снижение трудозатрат, особенно доли ручного труда. Эффективность метода детоксикации лимфы может быть значительно увеличена при внедрении мембранных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод экстракорпоральной детоксикации лимфы при тяжелых эндотоксикозах безопасен, высокоэффективен и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике не только специализированных стационаров, но и в хирургических отделений общего профиля.

Выбор способа и режима детоксикации центральной лимфы необходимо проводить с учетом выраженности эндотоксикоза, иммунного статуса, наличия сопутствующих заболеваний и волемического состояния организхма больного. Целесообразно возможно раннее применение лимфогенной детоксикации в лечении, что обеспечивает уменьшение выраженности эндотоксикоза, снижение частоты возникновения и тяжести ПОН, в большей степени улучшает окончательные результаты лечения.

Для получения достаточных объемов центральной лимфы целесообразно использовать разработанные методики канюляции грудного протока, которые не только обеспечивают получение достаточного дебита лимфы, но и позволяют сохранить функциональные свойства протока. Обучение врачей технике канюляции ГП, методике проведения детоксикации лимфы можно осуществлять на базах ЦВКГ им. А.А. Вишневского и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

121