Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Клинико-функциональное обоснование программ реабилитации с применением индивидуализированных физических тренировок у больных после операции коронарного шунтирования

На правах рукописи

АРСЕНИИ Татьяна Васильевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОИАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005544334

9 ЯНВ 2014

Москва-2013

005544334

Работа выполнена на кафедре восстановительного лечения ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ

Научные руководители:

заместитель начальника филиала №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А. Вишневского» МО РФ по клинической работе

доктор медицинских наук Будко Андрей Андреевич

профессор кафедры восстановительного лечения ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический цс лтр им. П.В. Мандрыка» МО РФ

доктор медицинских наук, доцент Климко Засилий Васильевич

Официальные оппоненты:

начальник отдела лечебно-профилактической работы, внештатный главный терапевт Депаргамента здравоохранения ОАО (Российские железные дороги»

доктор медицинских наук, профессор Быстро?. Владимир Валентинович

начальник медицинского отдела филиала №6 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им.Н.Н. Бурденко» МО РФ

доктор медицинских наук, профессор Данилов Юрий Александрович

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургачсский центр им. Н.И. Пиригова».

Защита диссертации гостоится :<_30_» _яннаря_2014 г. в 11 часов ы заседании

Диссертационного совета Д.208.060.01. в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер. 9.

Автореферат разослан «_»___2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор биологических наук, профессор

В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основпых задач восстановительной медицины является совершенствование программ комплексной медицинской реабилитации социально значимых заболеваний с использованием медицинских технологий, направленных на коррекцию патогенетических звеньев болезни (А.А.Будко, 2006; Ю.А.Данилов, 2007; Т.А.Князева с соавт., 2010; И.П .Бобровницкий с соавт., 2011).

При наличии убедительных данных об эффективности кардиологической реабилитации остаются вопросы, касающиеся дозированных физических пшрузок (ФН), хотя этот способ восстановительного лечения является наиболее физиологичным и эффективным (В.Н.Климко. 1998, 2009; Д.М.Аронсв> 2010: Т.Л.Князева и соавт., 2011; Л.М. Щегольков с соавт., 2011; V. Dzavik et al, 2005).

Успешная комплексная медицинская реабилитация возможна при максимально индивидуализированных подходах, учитывающих все особенности послеоперационного состояния больного. Разработка персонализированных программ невозможна без внедрения современных технологий, обеспечивающих высокий уровень реабилитации, оценки и прогнозов качества здоровья в будущем (Д.М.Аронов, 2010; Г.В.Иогосова 2010, Т.А.Князева с соаст., 2012; F.Vermeer, 1999; D.Williams, 2004).

В настоящее время, в основном, используется методика дозирования физических нагрузок, ориентированная на мощность пороговой нагрузки, определенной по результатам нагрузочного теста. Дозирование физической нагрукки, исходя из функционального класса, в конечном итоге является групповым (Д.М. Аронов, 2011; Т.А.Князева с соавт., 2009, 2012; A.M.Щеголь кон и соавт, 2010, Lundbom J., 1994, Vermeer F., 1999, Williams D„ 2004).

Разработка и применение индивидуализированных, научно ибоснованных комплексных программ медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования ьедет к укорочению сроков восстановительного лечения и, соответственно, к умепыьелию экономических потерь, что определит необходимость дальнейшей оптимизации физического аспекта реабилитации этой кате-.ории больных (А.А.Будко, 2006; А.Н. Разумов, Т.А.Князева 2008; В.В.Климко, 2009).

Данные положения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель рабогы: Научно обосновать, разработать и включить в комплексную программу медицинской реабилитации больных, перенесших операцию коронарного шунтирования, физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки и оценить её эффективность.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-функционалыюго и психологического состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования при поступлении на поздний госпитальный этап с целью разработки иидивидуали-зированпых программ медицинской реабилитации.

2. Оценить эффективность физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой по результатам нагрузочного теста.

3. Научно обосновать, разработать, и оценить сравнительную эффективность индивидуадазиронаш'ых программ физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования, составленных с учетом удельной мощности физической нагрузки,

4. Изучить отдаленные результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по индивидуализированным программам физических тренировок в течение года наблюдения.

Научная новизна. Выявлено, что при поступлении на поздний госпитальный этап лечения у больных ИБС после коронарного шунтирования, в 84,4% случаях сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 28,8% случаях - проявления метаболического синдрома; в 25,6% - психоэмоциональные нарушения (тревожно-ииохондрическнс, неврастенические, депрессивные реакции), чш ухудшает течение заболевания и, как следствие, приводит к удлинению сроков госпитального этапа реабилитации. Выявленные синдромокомплексы необходимо учитывать при разработке программ медицинской реабилитации, направленных на повышение толерантности к физическим нагручк&м.

Предложен и внедрен алгоритм дозирования физических тренировок, исходя из удельной мощности нагрузки для больных ИБС после операции коронарного шутггзрозг!шя> что соответствует адекватности физической нагрузки.

Применение предложенного алгоритма построения персонализированных программ медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования приводит к достоверному улучшению показателей кардиореспира-торной системы, сократительной способности миокарда, способствует более значимому, по сравнению с контрольной трупной, повышению толерантности к физическим нагрузкам, сокращению сроков восстановительного лечения на 3 суток (2,9+0,32), достоверно улучшает психологическое состояние больных, способствует стабильности отдаленных результатов, возвращению к трудовой деятельно-

сти в 85,1% случаев. Показано, что проведение физических тренировок по программам, составленным с учётом удельной мощности нагрузки, является физиологичным, индивидуализированным и исключающим риск перегрузок в процессе реабилитации.

Практическая значимость. Показана целесообразность внедрения индивидуализированных программ физической реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на основании расчета удельной мощности физических нагрузок. Применение разработанной методики способствовало достоверному улучшению показателей кардиореспираторной системы, более раннему восстановлению трудоспособности и стабильности отдаленных результатов. 11о материалам проведенного исследования изданы учсбно-методаческие рекомендации для врачей (Утверждены Ученым советом РМА ПО, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у большинства больных ИБС после операции коронарного шунтирования сохраняется снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное длительно существующей кардиальной патологией, детренированностью пациентов, обширной травмой грудной клетки во время операции, нарушением функции внешнего дыхания (ФВД). нарушением микроциркуляциии и сопугструющим синдромом метаболических нарушений, что необходимо учитывать при составлении программ медицинской реабилитации данной категории больных.

2. Проведение физической реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования по общепринятым программам, составленным с учётом пороговой мощности нагрузки, определяемой но результатам нагрузочного теста, позволяет в 73,3% случаев нормализовать показатели кардиореспираторной системы, способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам в среднем на 8,4%, на 3,2% позволяет увеличить фракцию изгнания. Однако в 25% случаев больным в ходе физической реабилитации требуется коррекция режима физической активности из-за ;i явления одышки, стенокардии в процессе трлшроиз^

3. Предложенные программы медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования с применением физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, являются максимально индивидуализированными. Они способствуют повышению толерантности к физическим нагрузкам па 20,8%, достоверному увеличению коронарного и миокар-диального резервов, улучшению реологических свойств, микроциркуляции крови, снижению гипоксемии и гипоксии тканей. Достоверно уменьшается риск перегрузок во время занятий - коррекция программы физических тренировок погребова-

5

лась в 4,54% случаев; улучшается психоэмоциональное состояние пациентов. Стабильность отдаленных результатов через 6 и 12 месяцев в виде улучшения состояния на 20,3% случаев больше у больных, медицинская реабилитация которых проводилась по индивидуализированным программам, чем у пациентов, физическая реабилитация которых проводилась по общепринятым программам.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в программу физической реабилитации больных филиала № 2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь км. A.A. Вишневского» МО РФ, филиала «Санаторий «Архангельское» ФГКУ СКК «Подмосковье» МО РФ, используются в учебном процессе на кафедре восстановительного лечения ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им, ГТ.В. Маидрыка» МО РФ, на кафедре медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУ 1111».

Апробация работы и публикации. Материалы исследования доложены и обсуждены на I Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997 г); Институте реабилитолопш и восстановительной медицины РАЕН (Москва, 1999 г); I международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (диагностика, восстановление, реабилитация (Сочи, 2001 г); кафедральных заседаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (Москва, 2008-2009); научно-практических конференциях 6 ЦВКГ (Москва 2003-2010). Апробация работы проведена на заседании кафедры медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВТТО «МГ'УПП», кафедр восстановительного лечения и военно-полевой терапии ФГКУ «Медицинский учебно-каучный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ, кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России, представителей научно-методического совета ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ» (Москва, 23 ноября 2012 г.). Диссертация ре-ксзйсцдсиаиа к защите. По теме диссертации оиуб. жевана Z". печатанная работа, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки "оссии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 102 отечественных и 111 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Под нашим наблюдением находилось 120 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), из них 90 перенесших операцию коронарного туширования (КШ) и поступивших в реабилитационный центр на 10-12 сутки после операции. С целью сравнительной характеристики и выявления ведущих синдромокомплексов течения послеоперационного периода нами обследовано 30 больных ИБС, которым по различным причинам КШ не проводилось и они получали консервативную терапию. Обследование больных проводилось в условиях реабилитационного центра (филиал № 2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России). Все больные были мужского иола, средний возраст которых составил 54,1+1,02 года. Все больные после КШ методом .случайных чисел были рандомизированы па 2 основные (ОГ) и 2 контрольные группы (КГ). В ОГ-1 вошли 44 пациента без проявлений метаболического синдрома, к ОГ-2 отнесены 16 человек с сопутствующим метаболическим синдромом. Программа физической реабилитации обеих ОГ проводилась по предложенной методике с учётом удельной мощности пшрузки. В КГ-1 вошли 20 пациентов без проявлений метаболического синдрома, КГ-2 составили 10 больных с сопутствующим метаболическим синдромом. Реабилитация больных контрольных групп проводилась по общепринятым программам, где дозирование нагрузок осуществлялось в зависимости от пороговой нагрузки, достигнутой при проведении велоэр-гометрии. Отдалённые результаты через 6 мес. оценены у 75 больных (из них 51 чел. Oi' и 24 чел. КГ), через год - у 69 больных (из н;:х 48 чел. ОГ и 21 чел. КГ). Распределение больных по грунтам было проведено с соблюдением принципов рандомизации.

Среди обследованных больных наиболее многочисленной (71,7% - ОГ и 76,7% - КГ) была группа лиц а возрасте 40-60 лет, для которых восстанозлекие трудоспособности является важнейшей задачей. Инфаркт миокарда в анамнезе был в 61,7% случаев у больных ОГ и 56,7 % - КГ. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 12 лет. По классификации сердечной недостаточности NYHA в до-операционном периоде больные отнссились ко II и Ш ФК. Оперативное лечение проводились в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и 3-м ЦВКГ им. А.А.Вшпневского. У обследуемых проведено шунтирование 1-4 коронарных артерий (КА): шунтирование одной КА выполнено у 4 (6,7%) больных ОГ и у 2 (6,7%) КГ; двух КА у 19 (31,7%) и у 10 ( 33,3%), трех КА у 33 (55,0%) и у 16 (53,3%); четырех КА у 3 (5,0%) и 1 (3,3%) соответственно.

Методы исследования. Программа обследования больных включала в себя лабораторные, функциональные и психологические методы исследования, которые

7

проводились в первые 3 дня после поступления, за 1-2 дня до выписки, а также через 6 и 12 месяцев (отдаленный период).

Лабораторные исследования, помимо клинического анализа крови и стандартных биохимических показателей, включали исследование состояния свертывающей в противосвертывающей систем крови, в том числе: АЧТВ, громбиновое время, IvQiC, нлазмшшген, фибриноген. Также оценивались лштндпый обмена с определением общего холестерина, триглицеридов, лигюпротеитгоБ высокой, низкой и очень низкой плотности, определение коэффициента атерогенности. Биохимические анализы проводились с помощью набора реактивов на анализаторе крови «Becman» (США). Определялись показатели кислотно-основного состояния кроьи: парциальное напряженке углекислого газа и кислорода, общаг углекислота и насыщение крови кислородом (па аппарате АВС-2 фирмы «Radiometr», Дания).

Оценка МЦ крови проводилась методом лазерной допплеровской флоумет-рии (ЛДФ), Измерения проводились на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва), светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волно-ьом диапазоне устанавливался в стандартной точке правого запястья.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на спирометре фирмы «Spirolab» (Италия). Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось с помощью аппарата «МАС-5000» (США). Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) выполнялось по методике Комитета г.о стандартизации и номенклатуре двухмерной зхокардиографии Американского общества кардиологов 1981 г. с оценкой морфофункциональных и гемодипамических показателей на эхокардиогрлфе «Vivid-З». Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось по непрерывной, ступечато возрастающей методике на велоэр-гометрс (ВЭМ) с помощью системы Cardio Soft V 5.15 (Германия).

Психологическое исследование включало: сокращенный лпюгофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), тест Спилбергера-Ханина для оценки личностной реакции на болезнь, текущих психопатологических проявлений, особенностей мотиг.аци.м.-шй сфера и направленности личности и самооцзно-шый тест САН.

Полученные данные подвергнуты математической обработке методами вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, ошибок среднего значения и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. При вычислении достоверности различий показателей, выраженных в процентах, применялся альтернативный анализ Стьюдента (критерий t для долей). Для оценки достоверности изменений характера распределения (встречаемости того или иного признака до и после лечения) применялся критерий

Пирсона (х2). Статистические расчеты проводились с использованием программы Statistika for Windows v. 6.0.

Методы реабилитации. Реабилитация больных, перенесших операцию КШ и вошедших в контрольные группы (КГ-1 и КГ-2) проходила по программам, обычно применяемым в реабилитационных центрах и включала: климатодвига-тельиый режим, гаполипидемическую диету, утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, которые проводились с учётом пороговой мощности нагрузки, аппаратную физиотерапию (низкошпенсивиое лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоновую терапию), медикаментозную тера-шпо (дезагреганты, бета-блокаторы, сгатяпы, по поглзаниям ингибитора АИФ, нитраты), рациональную психотерапию. С целью повышения эффективности реабилитации и снижения риска перегрузок больным ОГ-1 и ОГ 2 тренировки на велоэргометре проводились по индивидуал;.по составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, которая определялась по формуле: Уд-W ин.н. (Вт/кг) = W порог. (Вт) *0,75 / масса тела (кг). Удельная мощность фоновых нагрузок равнялась Уг интенсивных нагрузок. Занятия начинались и заканчивались фоновыми нагрузками. Сроки начала занятий на веяотренажерах составили 12±0,08 дней с момента оперативного вмешательства. Занятия проводились 5 раз в неделю; на курс-лечения —10 процедур.

Для больных с пороговой нагрузкой 125 Вт занятия проводились чередованием фоновых нагрузок (ФН) по 8 мин и 2 периодов интенсивных нагрузок (ИН) по 3 мин, всего 30 мин. При пороговой нагрузке 100 Вт соответственно 3 периода ФН по 7 мин и 2 эпизода ИН по 2 мин, продолжительность занятия 25 мин. У больных с пороговой нагрузкой 75 Вт - 2 периода ФН по 8 мин и 1 эпизод ИН г» течение 2 мин, продолжительность занятия -18 мин. У больных с поротхэвой нагрузкой 50 Вт занятие состояло из монотонной фоновой иагрузки, начиная с 7 мин, с увеличением продолжительности каждого занятия на 1 мин до 15 мин.

С целью сознательного и активного участия больных, в процессе реабилитации. а также для оказания помощи в освоении методов динамического управления своей болезнью, саморегуляции в сочетании с изменением стиля жизни с больными всех КГ и ОГ проводились занятия в Школе коронарного больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Длительное существование кардиальной патологии приводит к снижению толерантности к физическим ншрузкам, детренировшшости как сердечно-сосудистой системы, так и оргшшзма в целом, изменению психологического craiyca больного. С целью па-

тогенетического воздействия на сниженную толерантность к физическим нагрузкам, нарушение микроциркуляции, гипоксию, метаболические нарушения при составлении прирамм физической реабилитации больных ИБС после операции КШ в основных группах мы применили расчет удельной мощности нагрузки.

Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, по общепринятой программе позднего госпнтальиого этапа реабилитации.

В результате реабилитации по общепринятой программе у 20 болыгых (КГ 1) произошло улучшение состояния, выразившееся и уменьшении приступов стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшении психоэмоционального состояния, чю подтверждается результатами объективного исследования.

Но данным Зхо-КГ у больных кгсколь::о повысилась сократительная способность миокарда, ФВ возросла 3,2%. Но данным ВЗМ достоверно в 1,2 раза увеличилось ТФН. При исследовании микроциркуляции отмечены недостоверные изменения, которые выразились в повышении средней перфузии с 2,89+0,13 до 3,16+0,14 усл.ед. (р>0,05); снижении нейрогенного с миогешюго тонуса с 1,81+0,25 до 1,73+0,21 и с 3,23+0,14 до 2,94+0,12 усл.ед. (р>0,05) соответственно. У больных улучшились показатели ФВД, статистически достоверным было увеличение ЖЕЛ, ОФВ^что указывает на уменьшение обструктивных нарушений.

По данным коап'лограммы, у больных ИБС после операции КШ в ходе восстановительного лечения, выявлено снижение уровня фибриногена, повышение плазми-ногсиа. При анализе лииидного спектра крови отмечено недостоверное снижение уровня атерогенных фракций (ЛПОНП с 1,29±0,14 до 1,13±0,11 ммоль/л, р>0,05), повышение аптиатерогенных (ЛПВП с 1,07±0,09 до ],20±0,12 ммоль/л, р>0,05), снижение триглицеридоь с 1,71-Ь0,16 до 1,68±0,12 ммоль/л, (р>0,05); коэффициента атерогенности с 3,32+0,18 до 2,75±0,16 (р<0,05). Положительная динамика г. газовом составе капиллярной крови, характеризовалась достоверным увеличением парциалыгого давления кислорода с 65,3+2,02 до 71,8±2,24 (р<0,05).

Изменение показателей реактивной тревожности (по данным теста Спилбер-гера-Ханина) оказалось незначительным (с 45,3±1,95 до 42,6±1,82 баллов; р>0,05), чю свидетельствует о недостаточном психоэмоциональном восстановлении.

Таким образом, применение общепринятой программы реабилитации способствовало повышению сократительной способности миокарда, стабилизации внутрисердечной гемодинамики, увеличению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению параметров ФВД, гемостаза, липидного спектра крови. Однако компенсаторно-приспособительпые изменения сердечно-сосудистой системы в КГ-1 оказались менее выраженными, чем у пациентов основной группы. Коррекция

программы физической реабилитации потребовалась 5 (25,0%) пациентам КГ 1 из-за появления на фоне нагрузки стенокардии у 1, одышки у 4 пациентов.

Реабилитация больных ИБС, перенесших KUI, по разработанным программам, составленным с учетом удельной мощности физических нагрузок.

С целью повышения эффективности физической реабилитации оптимизированная программа физической реабилитации пациентов ОГ 1 включала занятия на ве-лотренажере по индивидуально составленным, с учетом удельной мощности нагрузки, программам. По данным ВЭМ отмечено увеличение достигнутой мощности нагрузки с 68,8±2,03 Вт до 89,8+2,25 Вт (р<0,001) и вследствие экономизации работы сердца произошло увеличение показателя прироста Д11 с 162,8±5,26 до 197,0±9,45 (р<0,05).

При аналиие показателей центральной гемодинамики отмечалось увеличение ударного объема с 65,8±1,92 до 76,б±2,38 мл (р<0,05), минугного объёма с 4,61±0,22 до 5,80±0,25 мл (р<0,05), ФВ с 51,8+1,85 до 57,7+2,31% (р<0,05) в ОГ.

В результате применения физических тренировок, рассчитанных на основании удельной мощности нагрузки 4 (9,1%) больных ОГ 1 перешли в I ФК, 9 (20,5%) больных из 1П ФК было переведено во II ФК.

Оценка показателей ФВД у больных ОГ 1 свидетельствует о том, что включение физических тренировок, рассчитанных с учетом удельной мощности нагрузки, в комплексную программу медицинской реабилитации этих больных привело к достоверному увеличению показателей (табл. 1). Улучшение ФВД и легочной гемодинамики способствовало улучшению оксигенации крови, что подтверждается достоверным увеличением Р02.

Таблица 1

Динамика основных показателей в ходе реабилитации больных

Показатели, ец. измерения КГ - 1 (п-20) ОГ-1 (п=44)

До лечения j После лечения До лечепия После лечения

ТФН, Вт 67,8+1,83 i 81,2+2,18 * 68,8+1,13 89,8±1,85 **

ФИ, % 46,1+1,22 49,3±1,36 51,8±0,81 57,7±1,23*"

ЖЕЛ,% 76,0±2,09 90,5+2,81* 76,8±1,74 101,9±2,35*#

ОФВ, % 77,4±1,73 91,/±2,54* 76,7±1,14 97,9±1,84**

ОФВ,/ЖЕЛ 80,8±1,85 85,5±1,90 81,8±1,21 96,5±1,75*#

MBJI,% 64,2+1,19 72,1+1,47* 66,1+1,00 82,7+1,97*"

М - сред.перфузия, усл. ед. 2,89+0,13 3,16+0,22* 2,85+0,04 4,36+0,09*

Р02 мм рт.ст 65,3±1,72 71,8±1,94* 66,1±1,05 79,8+1,36**

ОХ, ммоль/л 5,42±0,18 4,80+0,17* 4,62+0,12 3,79+ 0,09*"

Триглицериды, ммоль/л 1,71±0,06 1,68±0,05 1,65+0,04 1,25+0,03**

*- достоверность различий показателя до и после лечения; # - достоверность

различий между группами.

Показатели микроциркуляции больных ОГ 1 характеризовались увеличением средней перфузии, уменьшением показателя шунтирования.

При анализе коагулограммы, достоверными оказались изменения в виде увеличения АЧТВ с 27,8+1,84 до 37,4±2,66 с (р<0,01), тромбинового времени с 10,9±0,45 до 13,7±0,54 сек (р<0,05), плазминогена с 10б,2±3,12 до 124,4±4,74% (р<0,05), уменьшешш фибриногена с 5,42±0,18 до 4,89±0,15 г/л (р<0,05), что говорит об улучшении реолошчеекчх свойств крови.

После лечения отмечено положительное влияние реабилитационных мероприятий в ОГ 1 на психоэмоциональное состояние пациентов. По данным теста САН отмечено улучшение самочувствия с 47,9+1,01 до 55,9+1,23 баллов (р<0,05), увеличение активности с 46,3+1,13 до 55,6+1,22 баллов (р<0,05) и улучшение настроения с 44,3+1,03 до 56,3+1,19 баллов (р<0,05). По данным теста Спилбергера - Ханина у больных ОГ1 снизилась реактивная тревожность с 44,2±1,45 до 35,4*1,28 баллов (р<0,05). По данным теста СМОЛ у больных ОГ1 произошло уменьшение показателей по 1-й (с 62,5±1,82 до 57,3±1.59 (р<0,05)), 2-й (с 58,2±1,74 до 51,5±1,82 (р<0,01)), 3-й (с 61,2±13,5 до 55,4±1,27 (р<0,01)), 7-й (с 64,1±1,72 до 57,7±1,77 (р<0,05)) шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающееся в уменьшении тревожности, мнительнссти, астепиза-ции.

Важным моментом мы считаем тот факт, что при проведении физической реабилитации по индивидуальным программам только 2 пациентам (4,54%) ОГ 1 потребовалась коррекция реабилитационной программы в связи с появлением одышки в процессе физических тренировок.

Полученные результаты свидетельствуют о более эффективной реабилитации больных при применении индивидуализированных физических нагрузок, что дополнительно подтвервдигтея сравнительным анализом динамики различных параметров, отражающих состояние функциональных систем, активно задействованных в патогенетических процессах у пациентов с ИБС перенесших операцию аор-то-коронарного шунткропсяня (рис. 1). Отметим, что направленность динамики показателей была в основной и контрольной группах принципиально одинаковой, но весьма существенно различалась по степени выраженности в пользу пациентов, получавших в рамках комплексной терапии индивидуализированные физические нагрузки. Интегрально эта закономерность подтверждается усредненным значением положительной динамики по всем показателям. Так, если в контрольной группе это значение составило 6,8±0,17%, то у пациентов основной группы 19,2±0,19% (р<0,001).

а) Показатели функции внешнего дыхания и толерантности к ФИ

о кг

вот

акт

Оог

а кг ВОТ

г) Показатели юмгулс; [иммы

АЧТВ ФиЛрянопн Плйшимогви Тромбиисмюе иреия

Рисунок I. Динамика параметром рмличных функциональных систем • процессе лечения > пациента основой и кожрольной групп. По оси ординат - проценты к исходному уровню (до лечения)

б) Подошеян липнлното обмена

в) I 1окаштсЛМ центральной гемодинамики

Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, с метаболическим синдромом по программам, разработанным с учетом удельной мощности физических нагрузок.

Среди обследованных больных ИБС, перенесших КШ у 26 (28,9%) пациентов, наряду со сниженной толерантностью к физической нагрузке, имелись метаболические нарушения. Все больные (п=26) - мужчины в возрасте о г 50 до 64 лет, средний возраст 52,4±3,2 года. Все пациенты имели артериальную гипертонию, нарушенная толерантность к глюкозе диагностирована у 5 (19,2%), сахарный диабет 2 типа легкой степени у 17 (65,4%) больных, средней степени тяжести у 4 (15,4%) больных, избыточная масса тела выявлена у 8 (30,7%), ожирение 1 степени у 16 (61,5 %), 2 степени у 2 (12,5%) больных. У всех паиисптоп выявлена дислипч-демия з основном 2Е и 4 типа по Фредриксону.

Больные разделены на основную ОГ-2 (16 больных) и контрольную КГ-2 (10 больных) группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам. Реабилитация больных КГ-2 группы осуществлялась по общепринятой в реабилитационном центре программе. Реабилитация больных ОГ-2 проходила по программе включающей: климатодвигательный режим, диету со значительным ограничением жиров и простых углеводов, разгрузочные дни, с частотой 1 раз в неделю, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратное физиотерапевтическое лечение, медикаментозную терапию, курс кардиотрепировок па велоэргометре, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, обучение в Школе кардиологического больного. Медикаментозная терапия рекомендована 4 (15,4%) больным с ожирением 2 степени (прием орлистата по 120 мг 3 раза в день) до операции продолжалась весь период наблюдения.

В результате реабилитации по комплексной программе у больных произошло улучшение клинического состояния, уменьшились головные боли, головокру-. жение, нормализовалось артериальное давление, снизилась масса тела, повысилась переносимость физических нагрузок, улучшился липиднын и углеводный обмен (табл. 2). У больных ОГ-2 в ходе восстановительного лечения произошло снижение общего холестерина, снижение уровня глюкозы крови. У больных ОГ-2 отмечено снижение массы тела с 93,1±5,2 до 82,6i4,7 кг (р<0,05); подобная ситуация прослеживалась при оценке других антропометрических даппых: окружность талии (ОТ) уменьшилась с 107,8±2,6 до 96,1±2,4 см (р<0,05); соотношение ОТ/ОБ с 1,47±2,8 до 1,12+2,3 (р<0,05); индекс массы тела (ИМТ) с 34,7±1,8 до 27,5±1,3 кг/м2 (р<0,05). В КГ-2 динамика показателей была статистически недостоверной, так снижение массы тела произошло с 92,7±2,8 до 87,5±3,7 кг; уменьшились ОТ с 110,7±2,9 до 98,1±3,1 см; соотношение ОТ/ОБ с 1,48±2,6 до 1,22±3,4; индекс массы тела (ИМТ) с 35, Ш,9 до 29,5 ±2,6 кг/м2 .

Таблица 2

Динамика основных показателей в ходе реабилитации больных с метаболическим _синдромом____

Показатели, ед. измерения КГ - 2 (п=10) ОГ-2 (п=16)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ТФН, Вт 95,6+3,23 99,0+4,11 94,7+3,14 115,3+4,03**

ФИ, % 52,3+1,42 54,4+1,56 52,5+1,13 55,2+1,43

ЖЕЛ,% 90,8+3,12 108,7+4,06* 92,2+2,46 110,3+4,17*

ОФВ!, % 85,7+2,96 98,6+3,16* 88,5+2,73 115,3+3,57**

ОФВ./ЖШГ 80,7+2,27 84,5+2,44 79,0+2,15 86,3+2,37*

МВЛ,% 79,7±2,20 90,5+2,74* 81,1+1,93 94,5+2,08*

М - сред.перфузия, усл. ед. 2,89+0,16 4,12+0,22* 2,85+0,14 4,36+0,21*

Р02, мм рт.ст 71,0+1,73 73,6+1,81 70,8+1,60 75,2+1,40*

ОХ, ммоль/л 5,96^0,27 5,13+0,14* 5,89+0,34 4,21 ±0,47**

Триглицериды, ммоль/л 2,92+0,21 1,97+0,19* 2,89+0,18 1,72+0,16*

Глюкоза, ммоль/л 7,41+6,25 6,45+0,21* 7,32+0,19 6,24+0,14*

* - достоверность различий показателя до и после лечения; # - достоверность различий между группами.

В КГ-2 динамика показателей была статистически недостоверной, так снижение массы тела произошло с 92,7+2,8 до 87,5+3,7 кг; уменьшились ОТ с 110,7±2,9 до 98,1+3,1 ем; соотношение ОГ/ОБ с 1,48+2.6 до 1,22*3,4; индекс массы тела (ИМТ) с 35,1±1,9 до 29,5 ±2,6 кг/м2 .

В результате комплексной реабилитации у 10 (62,5%) пациентов ОГ-2. удалось уменьшить массу тела, нормализовались цифры АД, в связи с чем у 6 (37,5%) пациентоз была уменьшена доза гипотензивных препаратов. По окончании лечения отмечено достоверное снижение как среднего систолического (на 13,1%), так и диастолического давления (на 13,4%) в ОГ-2.

Улучшение ФВД способствовало обеспечению нормализации газового состава крови. Отмечено достоверное повышение насыщения крови кислородом в ОГ-2: с 70,8+1,60 мм рт.ст. до 75,2+1,40 мм рт.ст. (р<0,05), при снижении парциального напряжения углекислого газа в крови с 41,5+1,34 мм рт.ст. до 39,4+1,44. Улучшение микроциркуляции и оксигенации крови способствовали повышению ТФН и показателей гемодинамики. Мощность пороговой нагрузки в ОГ - 2 возросла с 94,7+4,4 Вт до 115,3+4,3 (р<0,05), в результате чего произошел перевод больных в более "благоприятный" ФК: количество больных со стенокардией 3-го ФК уменьшилось с 10 человек до 6, а со 2-м ФК - увеличилось с б до 10.

Следует отметить, ««о более высокая эффективность лечения пациентов с ИБС и наличием метаболического синдрома при применении индивидуализированных физических ншрузок также о пет л и во выявлялась по сравнению со стандартной терапией (рис. 2), однако это различие было не столь мыражениым. как у пациентов без наличия выраженных метаболических нарушений (см. рис. I).

а) Показатели функции внешнего дыхания и толерантности к физнзгрузкам:

ТФН ЖЕЛ мал (>02

б) Показатели липидного обмен»

Холмтарин Грягпммрим Х/1«П Козф. Дчр««.

в) Иоказиелн теста САП

Смю-учс-ым А«»««>СТк И1СЩ1Ч

Рисунок 2. Динамика параметров различных функциональных систем « процессе лечения у пациентов с наличием метаболическою синдрома основой и контрольной групп. По «>си ординл - прицеп 1Ы к Исходному уровню (до лечения)

По данным теста CAI I у больных ОГ - 2 улучшились показатели самочувствие (с 47,8+1.2 ло 56.8+1,3 баллов (р<0,05)), активность (с 46,4+1.1 до 57.7±1,2 баллов (р<0,05)), настроение с 45,4+1.4 до 57,3±1,3 баллов (р<0,05). Анализ усредненных показателей теста СМОЛ показывает, что у больных ОГ-2 произошло уменьшение показателей по 1-Я (с 62,5*1.82 до 57,3±1,59 (р<0,05)). 2-й (с 58,2*1,74 до 51,5*1,82

(р<0,01)), 3-й (с 61,2±1,5 до 55,4±1,27 (р<0,01)), по 7-й шкале с 60,4±2,4 до 51,8±2,9 балла (р<0,05). Данные теста Спнлбергсра-Ханина свидетельствовали о снижении РТ с 44,7±2,2 до 36,4±2,1 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов.

Необходимо отметить тот факт, что коррекция программы физической реабилитации КГ 2 потребовалась 9 (90,0%) пациентам (у 7 больных во время тренировок усилилась одышка, 2 пациента отмечали появление стенокардии). В ОГ 2, физическая реабилитация которых проводилась с учётом удельной мощности нагрузки, коррекция режима физических тренировок не потребовалась.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности методики н отсутствии риска перегрузок при проведении кардиотренировок на вслоэргометр:, составленных с учетом удельной мощности нагрузки, на что указывает более значимое, в сравнении с больными КГ 2, повышение ТФН, увеличение ударного объема фракции выброса, нормализация цифр АД, нарушений углеводного и липидаого обменов, снижение избыточной массы тела, высокая приверженность больных, к рациональному питанию и физической активности.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС

ПОСЛЕ КШ

Отдаленные результаты реабилитации изучены чо время очередных госпитализаций, путём анкетирования и телефонного опроса в течение года наблюдения. Анкеты получены ог 75(83,3%) больных через 6 мес. после лечения я 69 (76,6%) пациентов через 12 мес., из них - 48 (80,0%) больных ОГ и 21 (70,0%) КГ. Через 6 мес. оценивали свое состояние как «улучшение» 43 (84,3%) больных ОГ, в тоже время как в КГ этот показатель составил 16 (66,7%). Следует отметить, что в этот период в 8 (15,7%) случаев пациенты ОГ оценили свое состояние «без перемен», в КГ этот показатель гостр»ил 5 (20 8%). Кроме того, трое больных (12,5%) КГ оценили свое состояние как «ухудшение». Сравнительная оценка результата операции по данным анкетировашы больных ИБС после операции КШ представлена в табл.3.

Через 12 мес. результаты в обеих реабилитационных группах оставались без выраженного колебания в сравнении с данными предыдущего периода, т.е. 41 (85,4%) больных ОГ, оценивали свое состояние как «улучшение», в КГ эти результаты были - 14 (66,7%) соответственно.

Таблица 3

Оценка отдалённых результатов реабилитации больных после Kill в течение года наблюдения (абс. и %)

Период наблюдения Реабил. группы Эффективность лечения Функциональный класс Психологическая реадаптация

Улучшение Без перемен Ухудшение | j Ui © 1 II ФК У е 1 Успешная Удовлетвор. Слабая

Через б месяцев ОГ-51 43 (84.3) 8 (15.7) - 14 (27.5) 33 (64.7) 4 (7.8) 31 (60." 16 (31.4) 4 (7.8)

КГ-24 16 (66.7) 5 (20.8 3 (12.5) 6 (25.0) 14 <58.3) 4 (16.7) 9 (37.5 8 (33.3) 7 (29.2)

Критерий Пирсона Уог/кг 11,5 (р<0,05) 7,92 (р>0,05) 14,1 (р<0,05)

Через 12 месяцев ОГ-48 41 (85.4) 7 I -(14.6) 11 (22.9) 31 (64.6) 6 (12.5) 30 (62.5) 16 (33.3) 2 (4.1)

КГ-21 14 (66.7) 5 1 2 (23.84 i (9.5) 3 (14.3) 11 (52.4) 7 (33.3) 10 (47.6) (33,3) 4 (19.1)

Критерий Пирсона Х'ог/кг 10,9 (р<0,05) 3,56 (р>0,05) 16,3 (р<0,01)

Больные, реабилитация которых проводилась но индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки, уже через б месяцев в 84,4% случаях оценили свое сосюшше как «улучшение». Продолжили занятия на всяотрепажррах в амбулаторных условиях 23 (48,9%) опрошенных больных ОГ. Продолжают прием рекомендованных медикаментозных препаратов в полном (адекватном) объеме 39 (82,9%) пациента ОГ и 10 (47,6%) пациентов КГ.

К прежней трудовой деятельности вернулось 43 (85,1%) пациентов ОГ. В КГ группе продолжили прежнюю трудовую деятельность 11 (45,8%) человек.

Таким образом, применение оптимизированных программ реабилитации с включением физических тренировок на велоэргометре, рассчитанных с учетом удельной мощности нагрузки, с воздействием на максимум патогенетических звеньев позволяет быстрее и эффективней восстановить хлинико-функционалыюе состояние больных после операции реваскуляризации миокарда и обеспечивает стабильность отдаленных результатов.

выводы

1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования в 84,4% случаев выявляется снижение толерантности к физическим нагрузкам, в 28,8% -проявления метаболического синдрома; в 25,6% - психопатологические нарушения.

2. Проведение физической реабилитации пациентов по общепринятым программам позволяет е 73,3% случаев улучшить показатели кардиореснираторной системы: повысить толерантность к физическим нагрузкам в среднем на 8,4%, показатели глобальной систолической функции левого желудочка на 3,2%, жизненную емкость легких па ] 4,5%, уменьшить проявления метаболических нарушений.

3. Применение индивидуализированных физических тренировок, составленных с учетом удельной мощности нзгрузки у болытых ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования, статистически достоверно, в 95,4%, способствует повышению реабилитационного эффекта: на 20,8% повышает толерантность к физической нагрузке, способствует увеличению показателей сократительной способности миокарда на 5,9%, жизненной емкости легких на 25,1%, способствует переходу в более высоким функциональный класс в 29,6% случаев, предотвращает риск перегрузок.

4. У больных, перенесших операцию коронарного шунтирования с сопутствующими метаболическими нарушениями, применение индивидуализированных физических тренировок, рассчитанных на основании удельной мощности нагрузки, приводит к улучшению показателей кардиореспираторной системы в 99,8%, способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам на 20,6%, приводит к снижению массы тела в среднем на 11,3%, положительно влияет на липидный обмен, увеличивает повседневную двигательную активность пациентов, предотвращает нарастание массы тела.

5. Включение индивидуализированных программ физических тренировок, рассчитанных на основании удельной мощности нагрузки, приводит к улучшению психоэмоционального статуса больных, увеличивает приверженность пациентов к продолжению занятий в амбулаторных услоьиях, что обеспечивает етаиильнссть отдаленных результатов и высокий процент (85,1%) возврата к трудовой деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности реабилитации и минимизации риска перегрузок больным ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования со сниженной толерантностью к физическим нагрузкам в комплексную про-

грамму восстановительного лечения необходимо включение физических тренировок, рассчитанных на основании удельной мощности нагрузки. Тренировки на ве-лоэргометре необходимо проводить чередованием фоновых и интенсивных нагрузок. Удельная мощность интенсивных нагрузок определяется по формуле: Уд-W ин.н. (Вт/кг) = W порог. (Вт) *0,75 / масса тела (кг). Удельная мощность фоновых нагрузок равна Vi интенсивных нагрузок.

2. Занятия на велотренажерах необходимо проводить по индивидуально составленным программам с учетом удельной мощности нагрузки. Сроки начала занятий на велотренажерах необходимо назначать не ранее 10-12 дней после ревас-куяяризации миокарда. Среднее количество занятий в неделю - 5, на курс лечения 10-12. Тренировки на велоэргомегре и тредмиле необходимо проводить интермит-тирующим способом, с чередование нагрузок двух видов: интенсивных и фоновых, длительность которых определяется лндивидуально, в зависимости от ФК и достигнутой пороговой нагрузки и массы тела пациента.

3. В программах реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарно1 о шунтирования имеющих психологические нарушения необходимо применение комплекса психотерапевтических методов лечения включающих индивидуальную и групповую психотерапию, а также обучение в Школе коронарного больного, с целью повышения физической активности, изменения пищевых привычек, формирования здорового образа жизни и повышения приверженности к лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щегольков A.M., Арсений Т.В., Батурко O.A. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе: направления и проблемы / Тез. статьей к пауч.-практ.конф. ЦВКС "Архангельское". М. 1999. С.60-61.

2. Слюсар И.Б., Будко A.A., Берестень Н.Ф., Арсений Т.В. Гузенко И.Е. К вопросу эхокардиографической диагностики особенностей строения митрального ктапрча сердца // Военно-медицинский журнал, 2000, № 4 - С. 61.

3. Будко A.A., Батурко O.A., Арсений Т.В., Гузенко И.Е. Географические исследования основных параметров центральной гемодинамики в процессе медицинской реабилитации кардиологических больных // Современные технологам восстановительной медицины» (диагностика, восстановление, реабилитация- 2001 г.) / Тез. докл. I междун. научно-практ. конфер. Сочи 2001 г. - С.226 -227.

4. Щегольков A.M., Будко A.A., Климко В.В., Гузенко И.Е., Павлова Е.А., Арсений Т.В. Клинические особенности течения заболевания у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования и коррекции аневризмы левого желудочка // Профессиональное долголетие и качество жизни /

Труды международная конференция «АСВОМЕД». ЦВКС «Архангельское». М. 2007. -С. 225-226.

5. Мандрыкин Ю.В., Будко A.A., Ярошенко В.П., Арсений Т.В., Сычев В.В., Петровская Е.В. Сравнение эффективности восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования по различным программам физической реабилитации // Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооруженных силах Российской Федерации: Сб. науч. трудов, поев. 85-летшо военной курортологии. М. 2007. - С.7-8.

6. Русакевич A.II., Будко A.A., Арсений Т.В., Стариков С.М. Кардиотре-нировхи в системе комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операций реваскуляризации миокарда // Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий: Сб. тез. всерос. науч-но-пракг. конф. «Реабилитация 2007». М. 2007. - С. 306-307.

7. Арсений Т.В., Щегольков A.M., Будко A.A., Мандрыкин Ю.В., Стариков С.М., Сычев В.В., Русакевич А.П.. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца нослс операции коронарного шунтирования на позднем юспитальном этапе // Профессиональное долголетие и качество жизни. / Труды международная конференция «АСВОМЕД». ЦВКС «Архангельское». 2008.- С.223.

8. Будко A.A., Мандрыкин Ю.В., Климко В.В., Арсений Т.В., Сычев В.В., Русакевич А.П., Фролова С.С.. Современные подходы к дозированию физических нагрузок в реабилитационных программах для больных ишемической болезнью, сердца после аорто-коронарного шунтирования // «Вестник морского врача». 2007. -№ 4. - С. 193.

9. Ярошенко В.П., Русаксвпч АП, Стариков СМ., Арсений Т.В., Павлова Е.А.. Повышение эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции эндоваскулярпой реваскуляризации миокарда за счет использования циклических аэробных нагрузок на позднем госпитальном этапе // Науч. труды ГИУВ МО РФ. М. 2007. - Т.VII. - С. 97-98.

]0. Щегольков A.M., Русакевич А.Н., Арсений Т.В., Стариков С.М., Аюков Е.А.. Возможности применения циклических аэробных нагрузок с целью оптимизации программы реабилитации больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периода // Современные технологии восстаноЕИгельпоЯ медицины: Труды X межд. конф. «Асвомсд». - Сочи, 2008. - С.304-305.

11. Арсений Т.В., Щегольков A.M., Будко A.A., Мандрыкин Ю.В., Стариков С.М., Сычев В.В., Русакевич А.П.. Оценка эффективности физической реабилитации по программам, составленным с учетом удельной мощности нагрузки у больных ишемической болезнью сердца после операций коронарного шунтирования на позднем госпитальном этапе // Современные технологии восстановительной медицины: Труды X межд. конф. «АСВОМЕД». Сочи. 2008. - С. 307.

12. Чурсина Т.В., Арсений Т.В. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе // Современные технологии восста-

новительной медицины / Труды X межд. коиф, «АСВОМЕД». - Сочи, 2008. -С.303.

13. Чурсина Т.В., Арсений Т.В., Русакевич А.П.. Индивидуализированные физические нагрузки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца на раннем госпитальном этапе // Современные технологии восстановительной медицины: Труды X межд. конф. «АСВОМЕД». Сочи, 2008. - С. 306.

14. Арсений Т.В., Щегольков A.M., Будко A.A., Русакевич А.П., Фролова С.С., Катунина Г.И., Петровская Е.В. Сравнительная характеристика эффективности различных программ физической реабилитации больных ИБС после операций коронарного шунтирования на позднем госпитальном этапе // Восстановительная медицина - вчера, сегодня, завтра: Сб. тез. посв.20-летию ФГУ «6 ЦВКГ МО РФ». М. 2009. - С.39-40.

15. Щегольков A.M., Будко A.A., Сычев В.В., Азарова Е.К., Арсешш Т.В. Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, с применением воздушно-озоновых вагш // Военно-медицинский журнал, 2009. -№ S. - С.30-32.

16. Русакевич А.П., Щегольков A.M., Юдин В.Е., Арсений Т.В Применение циклических аэробных нагрузок в комплексной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств на позднем госпитальном этапе // Военно-медицинский журнал, 2009. - № 9. - С.81-82.

17. Щегольков A.M., Русакевич А.П., Арсений Т.В. Совершенствование медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции элдоваскулярной реваскулярязация миокарда ка позднем госпитальном этапе за счет включения циклические аэробных нагрузок // Достижения и перспективы медицинской реабилитации / Матер., научно-практ. конф. посвящ. 75-летию ФГУ «Военный санаторий «Чемитоквадже» ВВС». Сочи. 2009. - С.399-401.

18. Арсений Т.В,, Щегольков A.M., Будко A.A., Русакевич А.П., Фролова С.С., Петровская Е.В., Ионичевская И.И. Эффективность индивидуализированной программы физической реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования, разработанной с учетом удельной мощности нагрузки // Медицинская и психологическая реабилитации в ре?лпзацни стратегии профилактики неинфекционных заболеваний в Российской Федерации / Матер. 2 межд.конгр. Сочи. 2010.-С. 113-114.

19. Арсений Т.В., Щеголькоь A.M., Русакевич A.II.ä Ионичевкая И.И., Фролова С.С., Коршикова Н.В. Комплексная медицинская реабилитация больных ИБС после операции коронарного шунтирования по оптимизированным программам, разработанным на основе удельной мощности нагрузки // Профессиональное здоровье и качество жизни / Сб.тез. симпоз. Сингапур. 2010. - С.11-12.

20. Болотов Д.Д., Щегольков А.М., Белякин С.А., Ярошенко В.П., Будко A.A., Русакевич А.П., Стариков С.М., Шихалев С.С., Арсений Т.В. Физическая реабилитация больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с ис-

пользованием циклических аэробных тренировок //Учебно-методические рекомендации. Москва: РМАПО. 2010. -С.90.

21. Юдин В.Е., Климко В.В., Будко Л.А., Еделев ДА., Арсений Т.В., Косу-хина Е.В. Медицинская реабилитация больных ИБС после операции коронарного шунтирования по программе, основанной на расчёте удельной мощности нагрузки // Вестник восстановительной медицины, 2012. -№ 5. -С 10-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛФК - лечебная физкультура ВЭМ - велоэргометрия

ТФН - толерантность к физической нагрузке (Вт)

САН - самочувствие, активность, настроение (баллы)

КШ - коронарное шунтирование

ЛДФ - лазерная допплеровская флоумегрия

МС - метаболический синдром

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-КГ - эхокардиография

р02 - парциальное напряжение кислорода крови (мм рт ст) ПТИ - протромбнновык индекс (%)

АЧТВ - активированное часгмнюе громбопластиновсе время (с) ЛПВ1 • - липопротеиды высокой плотности (ммоль/л) ЛШШ - липопротеиды низкой плотности (ммоль/л) КА - коэффициент атерогенности (ед.) ФВД - функция внешнего дыхания

ЖСЛ - жизненная емкость легких (% от должной величины)

ФЖЬ'Л - форсированная ЖЕЛ (% от должной величины)

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с (% от должной величины)

МВЛ - максимальная вентиляция легких (л/мин)

ИТ - индекс Тиффпо (% от должной величины)

ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин

УО - ударный объем (см3)

ФК - фуи.чциопачыгый класс

ФВ - фракция выброса

ОГ - основная группа

КГ - контрольная группа

ФН — фоновые нагрузки

ИН - интенсивные нагрузки