Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация лечения и реабилитации больных стенокардией в амбулаторных условиях

0?.

,ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1 1 ^"^АДМИНИСТРАЦИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ 1 -X-

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. Ф. Владимирского

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ

ЦЕНТР

На правах рукописи УДК616.12-008. 72:616-08-039. 57

ПОЗДНЯКОВ ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.06 - Кардиология

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

Москва

1996

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член. - корреспондент РАМН и РАЕН доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В. И. Маколкин Д. М. Аронов Л. Б. Лазебник

Ведущая организация - Московский медицинский

стоматологический

институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится "¿AsP" 1996 г.

в "_" часов на заседании Диссертационного совета

Д. 074. 18. 01 при Государственном научно - исследовательском центре профилактической медицины Минздрава РФ (Москва, Петроверигский пер., 10)

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в читальном зале Государственного научно - исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ.

Диссертация в-виде научного,доклада разослана ■ Ух- 996г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н. В. Киселёва

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОХРАНЕНИЙ

АД - артериальное давление АКШ - аортокоронарное шунтирование АМо - амплитуда моды

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - индекс напряжения

Кй - качество жизни

Мо - мода

МОСЗС - максимальный объем скорости кровотока

МЯР1 - Миннесотский тест для многостороннего изучения

личности ОСИ - объем скорости кровотока РИР - работоспособность в изометрическом режиме САД - систолическое артериальное давление СБС - сердечно-болевой синдром

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник исследования

личности Ш - функциональный класс * ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений дХ - вариационный размах

ОШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из наиболее часто встречающихся клинических форм ИБС является стенокардия напряжения CRC.Гаеилин с соавг. ,1987; НС. Ламбич с соавг. ,1990; Б. А. Сидоренко, 1993; Ф. Ф. Костюк,1995; A. Maseгi et al., 1991]. Являясь фактически хроническим заболеванием, стенокардия обычно неуклонно прогрессирует, периодически дает обострения, которые приводят к возникновению временной нетрудоспособности, провоцируют развитие инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, внезапную сердечную смерть [Е. И. Чазов, 1983; А. Л Сыркив, 1991; T.F.Cohn, 1987; S.Sen et al.,1991; M. Mo' Croskery, 1991]. Недостаточная эффективность традиционной лекарственной терапии этих больных заставляет обращаться к хирургическим методам лечения, в частности, к аортокоронарному шунтированию и баллонной дилатадаи коронарных артерий CRC.Работников с соавт. , 1985; Б. R Шабалкин, 1987; Ю. R Белов, 1994; Р. Hubner, 1990].

Большинство больных стенокардией напряжения наблюдаются амбу-латорно, что требует детального знания клинических особенностей заболевания, а также тщательно разработанной тактики лечения и реабилитации этих пациентов. При этом важно, чтобы в оптимальном режиме работал не только участковый врач, но и весь комплекс служб (кардиологическое отделение, кардиологический диспансер, врачи-специалисты, ВТЭК и др.), способных оказывать больным стенокардией максимальную поддержку в необходимой помощи.

Однако, как свидетельствует опыт [ В. В. Аникин, 1982; В. Ф.Виноградов, 1991; А. П. Матусова с соавт., 1992; Wink, 1980; L. R. Canlan et al. ,1986], тактика ведения больных стенокардией в амбулаторных условиях недостаточно разработана. До настоящего времени не существует оптимальной организации лечения и реабилитация больных с участием всех неспециализированных и специализированных медицинских структур, участвующих в этом процессе. Остаются до конца не изученными вопросы дифференциальной диагностики стенокардии, определения тяжести заболевания, толерантности к изотонической и изометрической нагрузкам, возможности применения немедикаментозных методов оздоровления этих пациентов, повышения качества экспертизы трудоспособности, улучшения прогноза. В связи с этим необходимо проведение дальнейших исследований в указанных направлениях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать и внедрить в практику оптимальный комплекс мероприятий, повышающих эффективность диагностических и реабилитационных мероприятий у больных стенокардией, проводимых в амбулаторных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. Разработать и апробировать оптимальную систему наблюдения за больными стенокардией напряжения в амбулаторных условиях.

2. Обосновать концепцию патогенеза невротического компонента [кардиалгия), сочетанного сердечно-болевого синдрома у больных

стенокардией, объединяющую данные клинических и функциональных исследований.

3. Изучить толерантность к изометрической нагрузке больных стенокардией и выявить причины, снижающие силу и выносливость при выполнении статических усилий.

4. Исследовать основные факторы, влияющие на периферическое кровообращение у больных стенокардией.

5. Дать оценку эффективности длительного лечения мевакором больных стенокардией.

6. Определить место и роль немедикаментозных методов лечения больных стенокардией в амбулаторных условиях.

7. Изучить эффективность хирургического лечения больных стенокардией по данным амбулаторного наблюдения.

8. Определить значение коронарного клуба в реабилитации и поддерживающей терапии больных стенокардией.

9. Разработать клинико-функциональные критерии, улучшающие экспертизу трудоспособности больных стенокардией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые создана стройная система лечения и реабилитации больных стенокардией, включающая все поликлинические структуры как республиканского, муниципального, так и общественного уровня.

• Доказано, что наличие у больных стенокардией атипичных болей ( кардиалгии) существенно изменяет клиническую картину болезни, ухудшает качество жизни, увеличивает временную нетрудоспособность, снижает толерантность к изотонической и изометрической нагрузкам, затрудняет процесс реабилитации. Предложена оригинальная гипотеза развития кардиалгии, объединяющая клинические и функциональные нарушения при этой патологии.

Впервые у больных стенокардией детально изучена толерантность к статической нагрузке и установлены факторы, снижающие работоспособность в изометрическом режиме.

Выявлено, что с нарастанием тяжести заболевания у больных стенокардией при наличии артериальной гипертекзии ухудшается периферическое кровоснабжение.

Немедикаментозные методы лечения (лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, физические тренировки, психотерапия), в наших исследованиях, являются дополнением к традиционной лекарственной терапии у больных стенокардией.

Установлено, что комплексное применение клинических данных и функциональных исследований повышает качество экспертизы трудоспособности.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана, апробирована и внедрена организационно-методическая модель по оптимизации лечения, реабилитации и вторичной профилактики больных стенокардией в поликлинических условиях.

Функциональное объединение кардиологическим диспансером лечебно- профилактических учреждений и организаций различного уровня

а _ ~ о

и специализации способно повысить эффективность лечения, реабилитации больных стенокардией.

У части больных стенокардией, наряду с ангинозными болями имеет место кардиалгия, что накладывает определенный отпечаток на течение заболевания и результативность традиционной терапии. Наилучший эффект у таких больных наблюдается при комбинированном лечении коронароактивных и психотропных препаратов или психотерапии.

У больных стенокардией толерантность к изометрической нагрузке значительно снижена. Поскольку между переносимостью статической и динамической нагрузок имеется лишь слабая корреляционная связь, целесообразно при решении экспертных вопросов определять у этих пациентов толерантность как к изотонической, так и к изометрической работе.

Такие немедикаментозные методы лечения, как лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, физические тренировки, применяемые амбулаторно, дают положительный результат у больных стенокардией, с последующим достижением ремиссии.

Еа состояние больных, перенесших аортокоронарное шунтирование , оказывает влияние их психологический статус,. который необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

Коронарный клуб, объединяющий больных стенокардией, оказывает позитивное влияние на психологический статус больных, улучшает качество их жизни, способствует освоению ими нового стиля жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. По итогам проведенных исследований подготовлены и опубликованы методические пособия и рекомендации: "Клиническая классификация заболеваний органов кровообращения" (Москва,1994), "функциональные методы исследования в кардиологической практике" (Москва,1994), "Фармакотерапия в кардиологии" (Москва,1995), "Неотложные состояния в кардиологии" (Москва, 1995), "Физические тренировки в кардиологической практике" (Москва, 1996), "Немедикаментозные методы лечения больных гипертонической болезнью" (Москва,1996).

Результаты настоящего исследования были внедрены: в Брянском кардиодиспансере, Центральной больнице экспертизы летного состава, регионах Московской (г.Жуковский, г. Клин, г. Раменское) и Тверской областях, кардиологических санаториях ("Подлипки", " Кратово"). Методические пособия и рекомендации используются в учебных процессах при лечебной и научной работе в Российском государственном медицинском университете и Московском областном научно-исследовательском клиническом институте.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний (Москва,1995), на II Меж- I дународном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в меди- I цине (Анталия,1996), на V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), на Всероссийской научно-практической конференции "

Пожилой больной. Качество жизни" (Москва,1996), на I Республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике (МоскваД996), на ежегодных научно-практических конференциях Всероссийского научного общества кардиологов (г. Ростов, 1992, г. БрянскД993, г. Санкт-Петербург, 1994, г. Махачкала, 1995, г. Москва, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано: 3 монографии, 6 научно-методических пособий, 29 научных статей.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Апробация диссертации состоялась 10 июня 1996 года на совместной научно-практической конференции кардио-пульмонологического отделения и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКЕ Работа была доложена 16 сентября 1996 г. на заседании Ученого совета МОНИКИ и 25 сентября 1996 г. на заседании Ученого совета ГНИД профилактической медицины МЗ РФ.

- г—

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛШШЧЕСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЫШХ И ШТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе Московского областного кардиологического центра (г. Жуковский) и основано на данных динамического наблюдения с 1988 по 1995 гг.

Всего было обследовано 1153 лиц. Из них:

I группу ( оптимизированная программа) составили 842 больных стабильной стенокардией напряжения ( мужчин - 675, женщин - 167, средний возраст 56,3 и 62,1 года соответственно). Среди обследованных I ФК стенокардии диагностирован у 63 (7,5%) больных, II - у 220 (26,1%), III - у 364 (43,2%), IV - у 195 (23,2%). В прошлом перенесли инфаркт миокарда 291 (34,6%) пациентов, сопутствующая гипертоническая болезнь выявлена у 297 (35,3%), сахарный диабет, преимущественно II типа - у 102 (12,1%) и ожирение - у 308 (36,6%) случаев. 509 (60,5%) наблюдавшихся больных работали. Вся группа была разделена на 3 подгруппы: 1-я - 291 (34,6%) - больные с определенным инфарктом миокардом в анамнезе и типичными приступами стенокардии; 2-я - 230 (27,3%) больных с типичными приступами стенокардии; 3-я - 321 (38,1%) больных с сочетанныы СВС.

II группу (контрольная) составили 161 больной стабильной стенокардией напряжения II-IV ФК, получавших традиционное лечение и реабилитацию. Мужчин - 124, женщин - 37, средний возраст - 57,2 и 51,3 года соответственно. При подборе контрольной группы проводился направленный отбор больных, цель которого заключалась в сбалансированности факторов, влияющих на исход заболевания (возраст, пол, тяжесть заболевания и сопутствующая патология).

III группа состояла из 90 больных. Из них 48 (53,3%) больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и не предъявлявших жалоб на боли в области сердца ( средний возраст 54,5 года) и 42 (46,7%) больных нейроциркуляторной дистонией кардиального типа, проявлявшейся клинически в основном кардиалгией различной степени интенсивности (средний возраст 46,9 лет).

IV группа - 60 здоровых мужчин. Средний возраст 53,4 года

Вольные, с впервые возникшей, прогрессирующей и спонтанной стенокардией в данное исследование не включались [рис.1].

При обследовании больных стенокардией в поликлинических условиях использовался двухступенчатый алгоритм диагностики.

I этап: ЭКГ, вес, рост, липидный профиль, сахар крови.

II этап: велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-кардиография, чреспищеводная стимуляция сердца, компьютерное психотеетирование, проба с изометрической нагрузкой.

При велоэргометрии (велоэргометр Simens, Sicard 460) применялась непрерывная ступенчато-возрастающая проба. Начальная мощность нагрузки 150 кгм/мин. , через каждые 3 мин. она увеличивалась на 150 кгм/мин. ( скорость педалирования 60 оборотов в I мин.). Проба

Клиническая характеристика обслелованных больных Всего ^ 1153 лица

группа. Больные стабильном к _

„ Ф 842

стенокардией напряжения

(оптимизированная программа) Мужчины 675 б-х

Женщины 167 б-х

Средний возраст 56.3_|_62.1

Стенокардия I ФК - 63

II ФК — 220

III ФК - 364

IV ФК — 195

Инфаркт миокарда в анамнезе 291 (34.(

Фоновые заболевания ГБ — 297 (35.3%)

СД —102(12.1%)

Ожирение — 308 (36.6%) II группа (контрольная, с=> -15-) б-х

традиционное лечение) Мужчины 127 б-х

Женщины 37 б-х

Средний возраст 57.2 I 61.3

III группа ^ 90 б-х

А. Постинфарктный крупноочаговый ^ 48 (53.3%)

кардиосклероз ср. возр. 54.5 лет

Б. Вегето-сосудистая дистония ■=> 42 (46.7%)

ср. возр. 46.9 лет

IV группа ^ 60 здоровых

ср. возр. 53.4 лет

Рис 1.

прекращалась при достижении субмаксимальной частоты сердечного ритма (851 от максимальной) или при появлении признаков ее непереносимости [ JL Ф, Николаева с соавт. ,1988; Д. М. Аронов, 1995]. Во время выполнения нагрузки и в периоде реституции измерялось АД и осуществлялась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Велоэргометрическое исследование больным, которые были включены в настоящее исследование, всегда проводилось в утренние часы на фоне отмены лекарств и не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Исключение составляли случаи, в которых преследовалась цель определить эффективность того или иного медикамента.

Широко использовалась проба с изометрической нагрузкой. Выполнение последней осуществлялось с помощью сконструированного нами на базе серийно выпускаемого манометра МТК-100 ручного динамометра, позволяющего измерять силу (кг/см2) и выносливость (с) кистей рук. Последний показатель определялся во время фиксации до отказа статического усилия, составляющего определенный процент (75%, 50% и 30%) от минимальной силы. Цутем умножения величин, характеризующих силу и выносливость, высчитывался условный показатель РИР (у. ед), позволяющий получить интегральное представление о толерантности к статической нагрузке. До, во время и после нагрузки измерялось АД и записывалась ЭКГ в 3-х отведениях по Небу. На высоте изотонической и изометрической нагрузок вычислялось ДП.

Эхокардиография проводилась на аппарате "Алока 630", холте-ровское мониторирование - на "Ленте - Ш-Ы", топографическая ЭКГ-на "Ритме-М", чреспшцеводная электростимуляция сердца - на "ЭКСП-03". Периферическое кровообращение оценивалось методом окк-люзионной плетизмографии на аппарате "Fluvoscriptforte" по методике Hackel (1972). при этом на обоих предплечьях определялась ОСК и MOCK после ишемии конечности ( полное пережатие артерий в течение 5 мин).

Для изучения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных стенокардией использовалась вариационная пульсометрия [ Р. М. Ба-евский с соавт. ,1986; R Р. Бербер с соавт. ,1985; L. Fei et al, 1994; М.Malik et al,1994]. Больному после 15-минутного отдыха в положении лежа натощак во II стандартном отведении на электрокардиографе записывалось 100 кардиоциклов. Кардиоинтервалы измерялись вручную с точностью до 0,01 сек. с последующей обработкой на ЭВМ. Рассчитывались следующие величины: Мо, АМо, АХ, индекс напряжения Р. М. Баевского (ИН= АМо , у. ед.).

2 Мо

Последний показатель отражал степень централизации управления сердечным ритмом, т. е. активность центрального контура регуляции, а также напряженность регуляторных систем. Высокие значения Ш свидетельствовали о преобладании симпатических влияний на синусовый узел [ Р. М. Баевский,1979].

С целью проведения детального анализа характера психоэмоциональных нарушений в психическом статусе, а также личностных осо-

бенностей больных стенокардией и групп сравнения наряду с клиническим обследованием (метод интервью) применялся MMPI в модификации Ф. Б. Березина с соавт. (1976) и буклетный метод, согласно которому, утверждения предъявлялись больному в виде брошюры, а ответ фиксировался им на специальном бланке. После обработки полученных данных с помощью ключей выводился психологический профиль больного ( в Т-баллах) по 10 клиническим шкалам: 1 - шкала ипохондрии, 2 -депрессии, 3 - истерии, 4 - психопатии, 5 - мужественности-женственности, 6 - паранойяльных установок, 7 - психастении, 8 - аути-зации, 9 - гипомании, 0 - социальной интраверсии. Для оценки достоверности полученных данных применялись оценочные шкалы: L (выявляет тенденции испытуемого представить себя в более выгодном свете, продемонстрировать строгое соблюдение социальных норм), F (значительное повышение профиля по этой шкале указывает на случайное или намеренное искажение результатов исследования), К ( позволяет дифференцировать больных, стремящихся смягчить или скрыть психопатологические явления и чрезмерно открытых лиц).

У больных, наблюдавшихся в динамике, для исследования психологического статуса использовался СМОЛ [В. К Зайцев, 19813. Этот тест включает в себя 71 утверодение, которые испытуемый признает верными или неверными по отношению к себе. Психологический профиль строится по тем же шкалам, что и в MMPI, за исключением шкал 5 и О, которые не предусмотрены данной методикой. Следует отметить, что этот вариант отличается относительной простотой. Выполнение теста занимает мало времени , не вызывает утомления и раздражения больного и • поэтому обладает преимуществом в случае динамического наблюдения за пациентами. Тесты MMPI и СМОЛ предлагались пациентам, имеющим образование не ниже 10 классов.

Для изучения КЖ больных стенокардией применялась методика, позволяющая количественно оценить удовлетворенность жизнью [А. Г.Гладков с соавт. ,1982]. С помощью анкетирования выявлялась психологическая реакция больных на запрет курения, изменение взаимоотношений больного с близкими, друзьями, сослуживцами, ведущих к эмоциональному напряжению. Помимо этого, с помощью анкеты определялось отношение больного к ограничению физической активности, напряженной и длительной умственной работы, поездок в общественном транспорте в часы пик, трудовой деятельности, проведении досуга, занятий физкультурой и спортом. Характер ответов выражался в баллах с последуюшдм подсчетом суммы. О низком КЖ свидетельствовало минус 3 балла и менее, о хорошем - минус 2 и более.

Все больные с учетом клинической картины основного заболевания и сопутствующей патологии получали традиционное медикаментозное лечение нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, антиагрегантами и гипотензивными средствами.

60 больных стенокардией с сочетанным CEC ( средний возраст 52,4 года) лечились с помощью психотропных средств. Транквилизаторы, нейролептики, антивепрессанты назначались с учетом ведущего

психопатологического синдрома [В. IL Зайцев,19803.

У 64 больных стенокардией с сочетанкым CEC ( средний возраст 54,6 года) психотерапия проводилась в виде аутогенной тренировки. Курс лечения состоял из 12 групповых занятий, 2 раза в неделю и длительностью 60 мин. каждое.

У 86 больных стенокардией II-IV ФК без инфаркта миокарда в анамнезе ( .мужчин-56, женщин-30; средний Еозраст 56,3 года) изучалось влияние длительного приема (4мес.) мевакора. Из них у 40 больных (I группа), помимо основного заболевания, выявлен сахарный диабет II типа, у остальных - 46 - последний отсутствовал.

Мевакор назначался первоначально по 20 мг вечером и через 1 мес., при недостаточном эффекте, доза увеличивалась до 40 мг.

Липиды крови С ХС, триглицериды, ХС ЛШП, ХС ЛПЕГО определяли утром после 12-часового голодания на аппарате Vitalab Eclips. Исследование проводилось у больных, уровень холестерина в сыворотке крови которых был 5,2 ммоль/л и более. Результаты лечения во всех случаях оценивались клинически и с помощью велоэргометрии.

87 больных стенокардией (средний возраст 57,2 года) лечились в амбулаторных условиях с помощью внутривенного облучения крови гелио-неоновым лазером на аппарате "АЛОК-I". Терапевтический курс состоял из 5 процедур, длительностью по 50 .мин.

120 больным ( средний возраст 56,3 года) проведено облучение крови ультрафиолетовыми лучами (аппарат "Изольда") в количестве 5-7 процедур и длительностью по -10 мин.

66 больным стенокардией выполнена гемосорбция (вено-венозный контур, длительность сеанса 60-90 мин., скорость перфузии - 60-100 мл/мин). Из них - 22 пациентам проведен 1 сеанс, 15 - 2 и 29 - 3 сеанса. Для этого метода использовались угли марок СКН-1М, СКН-ЗМ, СКН-4М и СКН-2К.

Плазмаферез осуществлен на аппарате ПФ-05 у 76 больных стенокардией ( средний возраст 52,7 года) с одновременным замещением индифферентным раствором 800-1000 мл плазмы кроеи. Количество сеансов составило от 3 до 5.

Эффективность длительных физических тренировок изучена у 115 больных стенокардией ( мужчин - 98, женвдн - 17; средний возраст -51,8 года). Стенокардия II-III ФК имелась у 92 (80%) больных, у 23 (S0Z) - IV ФК. Физические тренировки первоначально проводились на велоэргометре под контролем ЭКГ, АД и ЧСС. фи этом устанавливалась пороговая мощность и определялась величина тренирующей нагрузки, которая соответствовала 75-85% от пороговой ( по частоте пульса). Это означало, что во время упражнений на велоэргометре и дальнейших самостоятельных тренировках частота пульса на 10-15 ударов была меньше того уровня, при котором возникали ангинозные боли или изменения на ЭКГ. Периодически, в период свободных тренировок ( ходьба, бег трусцой, гимнастика) больным проводилось хол-теровское монигорирование для контроля ЧСС и изменений ЭКГ во время упражнений с последующей коррекцией длительности,• темпа и мощ-

— If —

ности выполняемых нагрузок. При свободных (самостоятельных) тренировках предпочтение отдавалось ходьбе или бегу трусцой, при групповых - гимнастике. Длительность тренировки составляла 60 мин. , периодичность - 2-3 раза в неделю. 90 (80%) больных тренировались не менее 1 года; остальные - прекратили их в сроки до 1 года по различным причинам.

69 больных стенокардией III-IV ФК ( мужчин - 67, женщин - 2, средний возраст 56,2 года) были направлены на аортокоронарное шунтирование. Наблюдение за ними осуществлялось в течение 2-х лет.

Оценка полученных результатов проводилась с помощью статистических методов исследования IЛ С. Каминский,1965]. Для изучения связи между количественными параметрами применялся линейный корреляционный анализ. Полученные данные лабораторных исследований обработаны методом вариационной статистики С Г. Ф. Лакин,1968; Е А. Пло-хинский,1970] и приведены в Международной системе единиц СИ I Г. Липперт,1980]. Статистические значимости полученных результатов оценивали параметрическими критериями Стьюдента- Змяера. Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере IBM PS 386 DX.

РЕЗУЛЬТАТЫ Ш1ЛКД0ВЛШЯ И ИХ (ШСУЩШЕ

I. Оргавязацшнаш основы улучвения качества амбулаторного ведевш больных стевогсардией.

В настоящее время, как показал клинический опыт, диагностика и лечение больных стенокардией в системе участковой службы находится не на должном уровне.

Обследовано 326 больных стенокардией напряжения, находящихся под наблюдением у 16 участковых терапевтов. Установлено, что в 32,7% случаев диагноз стенокардии ставился неправильно и за нее, как правило, принималась нейроциркудяторная дистония кардиального типа. Постоянная антиангинальная терапия проводилась у 26,91 больных, в остальных - 73,1% случаях лечение назначалась короткими курсами и, обычно, в период обострения болезни. Неоправдано мало использовались немедикаментозные методы в том числе, физическая и психологическая реабилитация ; поздно ставился вопрос о необходимости оперативного лечения ( аортокоронарное шунтирование, тране-люминальная ангиопластика); в 30,3% случаев осуществлялась непока-занная госпитализация; недостаточно применялись функциональные методы исследования ( 29,8%) при решении вопросов экспертизы трудоспособности, что являлось одной из основных причин высокого выхода на инвалидность больных стенокардией (36,0% - инвалиды II группы). Ежегодная смертность больных стенокадией остается высокой и составляет 4,4% [табл.1].

Анализ эффективности диспансеризации больных стенокардией (Жуковская ЦГБ, 1985-1987 гг. , п=328)

* 32,7% - гипердиагностика стенокардии

а 29,8% - проведенные функциональные исследования

(ВЭМ, ЭХО-КГ, Холтер-КГ)

* 26,9% - постоянная антиангинальная терапия

* 30,3% - необоснованная госпитализация

* 36,0% - инвалидность II группы

* 4,4% - ежегодная смертность

Таким образом, необходимо проводить целенаправленные научные исследования, которые могли бы явиться основой для совершенствования ведения таких больных в амбулаторных условиях.

Основной причиной диагностических ошибок и просчетов в тактике ведения больных стенокардией являются слабое знание врачами ам-булаторно-поликлинической службы клинических проявлений грудной жабы и нейроциркуляторной дистонш кардиального типа, неумение проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний и несвоевременное использование современных аспектов лекарственной и нелекарственной терапии (78,6%).

В г. Жуковском, Московской области, в 1988 году создана и успешно функционирует в течение 7 лет комплексная системы диспансер-

ного наблюдения за больными стенокардией, позволившая значительно повысить качество диагностики заболевания, эффективность лечения и реабилитации. Основным звеном, в созданной системе, слудит Московский областной кардиологический центр, который выполняет не только лечебно-диагностические функции (применение высококлассной диагностической аппаратуры, использование современных функциональных методов исследования и новых подходов к оказанию медикаментозной и немедикаментозной терапии), но и стал местом проведения научных исследований, учебно-методической базой (ежегодные научно-практические конференции, публикации методических рекомендаций и пособий для врачей, создание новой диагностической аппаратуры, стажировка врачей и медицинских сестер). Этот центр объединил возможности различных медицинских служб муниципального ( поликлиника, дневные стационары, специализированное кардиологическое отделение, скорая медицинская помощь,' врачебно-физкультурный диспансер, психоневрологическая служба), республиканского (ЕГЭК, кардиохирурги-ческие стационары г. Москвы, кардиологические санатории) и общественного ( коронарный клуб) уровней для оказания эффективной помощи больным стенокардией [рис.21.

Для больных стенокардией создана "Школа здоровья" с чтением цикла лекций по основам здорового образа жизни, разработаны буклеты и тиражированы ведущие положения "Школы". Для пациентов изготовлены "Рецепты здоровья", которые помогают найти пути к улучшению своего состояния, повышают информированность о сущности заболевания, освещают вопросы гигиены и здорового образа жизни.

В поликлинике были открыты кабинеты психотерапии, оснащенные необходимыми средствами для проведения аутотренинга больных и использования других методов психотерапии. 94,3% больных стенокардией консультировались психотерапевтом, из них - 70,1% пациентов получили психотерапевтическое лечение.

В оказании медицинской помощи был взят курс на постепенное повышение ответственности самого больного за сохранение здоровья, на переход его к новому стилю жизни, без вредных привычек и, направленному на предупреждение или ликвидацию факторов риска. В этом плане важную роль может играть "коронарный клуб" [А. А. Горбачен-ков,19883, в котором объединяются больные ИБС и их родственники. Заинтересованное обсуждение проблем, стоящих перед больными и их семьями, обмен опытом оздоровления и применения нелекарственных методов лечения ( аутогенная тренировка, самомассаж, физические тренировки, диета, использование лекарственных трав) оказывает положительное влияние на психологический статус участников клуба Дополнительная информация врача, его комментарии к выступлениям, позволяют вести встречи на должном уровне. Предметом особой заботы и внимания руководителя является стремление довести через участников клуба информацию профилактического плана до всей семьи больного, изменить стиль жизни всех ее членов и, тем самым, предупредить возможность возникновения в этом микросоциуме новых случаев забо-

Организация реабилитации больных стенокардией в Московском областном кардиологическом центре

/

Кардиологический ^ { Коронарный ^ X стационар клуб

Кабинет функциональной || диагностики

Кабинет психологической V, РазгРУзки ^

/■ Отделение [ восстановительного \ лечения

Липидная

' лаборатория

4

Кардиохирур- \ч гические || центры

Терапевты поликлиники

%

Кардиолог поликлиники

""" Кабинет физической \ ч реабилитации М

С ВТЭК

..г*--'::;'

К, фитотерапии

Кардиологический санаторий

СП I

Рис. 2

леваний сердечно-сосудистой системы, т. к. к ним имеется определенная наследственная предрасположенность [MGertler et al. ,1954 ; С. Thomas et al. ,1958 ; K.Perkins, 1986]. Постепенно в "коронарном клубе" образуется актив, который становится самостоятельной силой, привлекающей к себе новых участников.

Таким образом, с одной стороны, имеется далеко неполное использование участковым врачом современных возможностей в оказании помощ больным ИБС вообще, и стенокардией, в частности, а с другой - может быть создана целенаправленная система организационных мероприятий, направленная на улучшение лечения и реабилитации пациентов с этой патологией. При этом, кардиологический диспансер и его активная методическая работа являются центральными и ведущими звеньями в цепи организационных мероприятий.

II. Клтико-функщюнальпая характеристика больвых стенокардией напряжения

(по данным длительных амбулаторных наблюдений) Клиническое исследование и длительное динамическое наблюдение за 842 больными стенокардией позволило установить, что из них у 321 (38,1%) имелся сочетанный СБС, при котором ангинозным болям сопутствовала кардиалгия, обусловленная нейроциркуляторной дисто-нией (вегетососудисгой дистонией). Последняя сопровождается многочисленными психовегетативными нарушениями и существенно изменяет клиническую картину заболевания, снижает толерантность к динамической и статической нагрузкам, затрудняет процесс лечения и реабилитации и, нередко, требует консультации психотерапевта.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике стенокардии и кардиалгии имеют тщательный опрос больного и данные функционального обследования. При кардиалгии больные жалуются на ноющие, колющие или давящие боли в области сердца, часто иррадиирующие в левую лопатку и плечо. Боли продолжаются от нескольких минут до 3-4 часов. Иногда боли длятся 2-3 дня, периодически ослабевая и вновь усиливаясь. Боли не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, лучший эффект дают седативные средства. У больных обычно выявляются невротические расстройства, различной степени выраженности. Они жалуются на повышенную раздражительность, общую слабость, сердцебиение, сниженную работоспособность и, нередко, "одышку", которая при дальнейшем обследовании квалифицируется как чувство неудовлетворенности вдохом. У таких больных всегда имеет место плохой сон, что проявляется поздним засыпанием, ранним пробуждением или тревожным неглубоким сном ночью.

У 50 (15,6%) больных с интенсивной кардиалгией периодически возникали приступы внезапного усиления болей, сопровождающиеся ознобом, похолоданием конечностей, чувством нехватки воздуха, сухостью во рту, паническим страхом, учащением пульса, повышением АД и, заканчивающиеся полиурией. Во время такого приступа к бальному вызывался врач скорой помощи. Если в 1988-1969 гг. при такой кли-

нической картине ставился диагноз затянувшийся приступ стенокардии, нестабильная стенокардия, прединфарктное состояние, то в последние годы - симпатоадреналовый криз.

Помимо развернутых симпатоадреналовых кризов у 100 (32,2%) больных с сочетанным СБС периодически наблюдались и абортивные, симпатоадреналовые кризы. Их длительность колебалась от 2 до 10 мин. и они проявлялись сердцебиением, одышкой и чувством слабости в ногах. Такие кризы врачами обычно не распознаются, а трактуются как проявление "сердечной слабости", хотя в действительности являются симптомом сопутствующей нейроциркуляторной дистопии.

При объективном обследовании у больных сочетанным СБС выявлялись симптомы, характерные для нейроциркуляторной дистонии (веге-тососудистой дистонии) - разлитой стойкий красный дермографизм, гипергидроз, холодные конечности, лабильность пульса и АД. Особо следует отметить наличие выраженной и распространенной болезненности слева в области над- и подключичных ямок, межреберий, большой грудной и трапецевидной мьшц. Надавливание на паравертебраль-ные точки на уровне лопатки вызывало резкую боль. Болезненной оказалась кожа, особенно неприятные ощущения вызывало разминание кожной складки в левой части межлопаточного пространства Такая процедура, хотя и очень болезненная, быстро уменьшала или снимала боль в области сердца, что подтверждало ее экстракардиальное происхождение. Болезненность мягких тканей вегетативных точек уменьшалась в период улучшения самочувствия больных и усиливалась при обострении СБС.

Следует отметить, что при типичной стенокардии, болезненность мягких тканей и вегетативных точек в указанных выше регионах практически не определялась. Это же было отмечено и у 48 (53,3%) больных постинфарктным кардиосклерозом с безболевым течением (III группа). Приведенные данные имеют важное дифференциально-диагностическое значение и могут использоваться практическим врачом в повседневной практике.

Напротив, клиническая картина кардиалгии как при сочетанием СБС у больных стенокардией, так и у 42 (46,7%) больных нейроциркуляторной дистонией (III группа) оказалась идентичной.

Таким образом, психологические нарушения и болезненность мягких тканей и вегетативных точек на левой половине грудной клетки фактически являются облигатными и объективными признаками СБС невротического характера. Выраженность этих изменений дает четкое представление об интенсивности кардиалгии.

Редкие и незначительные боли в области сердца, отсутствие болезненности мягких тканей и вегетативных точек на левой половине грудной клетки или наличие ее только в левой части межлопаточного пространства могут рассматриваться как кардиалгии I степени интенсивности. Возникновение частых (3-5 раз в неделю) болей, обычно иррадиирующих в левую лопатку и руку, а также распространенная болезненность мягких тканей в левой перикардиальной области являются

признаками кардиалгии II степени интенсивности. Ежедневные длительные боли в области сердца с широкой иррадиацией, гипералгезией мягких тканей и вегетативных точек на всей левой половине грудной клетки, левом плече, характерны для кардиалгии III степени интенсивности.

В соответствии с предложенной градацией интенсивность кардиалгии у больных с сочетанным СБС была следующей: I степени - в 120 (37,3%) случаях; II степени - 133 (41,4%) и III степени интенсивности - в 68 (21,3%) случаев.

Важно отметить, что не было выявлено четкой зависимости меаду интенсивностью кардиалгии и тяжестью стенокардии у больных с сочетанным СБС. Однако, была установлена закономерность: с интенсивностью кардиалгии увеличивалась выраженность невротических нарушений. Усредненный профиль MMPI [рис.33 располагался достоверно выше у больных с кардиалгией II степени интенсивности по сравнению с пациентами с I степенью по шкале ипохондрии (1-я), депрессии (2-я), истерии (3-я), ригидности (6-я), психастении (7-я), шизоид-ности (8-я) и социальной интравереии (0-я) и достигал 78 Т-баллов (р<0,05-0,001). У больных с кардиалгией III степени интенсивности профиль MMPI был существенно выше, чем у пациентов с наличием невротических болей II степени выраженности по 1-й, 3-й, 8-й и 0-й шкалам ( р<0,05-0,01) и достигал 85 Т-баллов. Полученные результаты свидетельствуют не только о нарастании невротических нарушений на фоне увеличения интенсивности кардиалгии у больных стенокардией с сочетанным СБС, но и о наличии у них в психическом статусе тревоги за состояние здоровья, ипохондрической фиксации внимания на нем, внутренней напряженности, сниженного настроения, ухода в болезнь.

У пациентов с сочетанным СБС было значительно снижено KS. Если у 38 больных с типичными ангинозными приступами КЖ составляло -1,8±0,б0 балла, то при наличии сочетанного СБС (98 больных) -6,1±0,41 (р<0,01). С нарастанием интенсивности кардиалгии ухудшалось КЖ. У больных с сочетанным СБС I степени (31 пациент), II (45) и III (22) степени интенсивности кардиалгии показатель КЖ составил соответственно -3,8±0,48; -6,7±0,80 (р<0,01) и -8,2*7,1 балла (р<0,001; pl>0,05). Тяжесть стенокардии не оказывала влияния на КЖ больных. Так, у 18 больных с типичной стенокардией II степени, у 28 - III степенью и у 16 с IV ФК КЖ было -1,7±0,71: -1,8±0,52; -1,9±0,80 балла соответственно (р>0,05).

Клинически, у больных стенокардией с сочетанным СБС, определялись следующие ведущие психопатологические синдромы: кардиофоби-ческий, ипохондрический, депрессивный, тревоги и астении.

Для кардиофобического синдрома характерны страх возникновения очередного приступа сердечных болей, боязнь развития инфаркта миокарда, внезапной остановки сердца. У них нередко нарастало беспокойство, если больной оставался один или находился вдали от пунктов оказания медицинской помогай. Все это существенно ограничивало

т баллы

90 -|

80 ■

70 -

60 <

50 ■

40 ■

30 -

20

10

0 -1—

Усрелненные профили ММР1 у больных стенокарлией с сочетанным серлечно-болевым синлромом.

Кардиалгия III степени Кардиалгия II степени Кардиалгия I степени

<о

10

Рис. 3

их повседневную деятельность. Боли в области сердца обычно сопровождались появлением чувства нехватки воздуха, выраженными вегетативными симптомами (бледность кожных покровов, потливость, тахикардия) .

Больным с ипохондрическим синдромом свойственна постоянная переоценка своего состояния, множество жалоб на разнообразные боли в прекардиальной области и на неприятные, неопределенные ощущения в проекции расположения внутренних органов. Пациенты чрезмерно фиксированы на состоянии своего здоровья, нередко ведут дневники, с подробным описанием болевых ощущений, измерением пульса и АД. Для этой категории лиц характерно многократное обследование у разных специалистов и отсутствие приверженности к систематическому, длительному лечению.

Больные с сочетанным СБС, у которых в психологическом статусе доминировал депрессивный синдром, пессимистически оценивали свое состояние и перспективы. У них преобладало угнетенное, подавленное настроение, отмечалась внутренняя напряженность, имелись выраженные расстройства сна. Это сопровождалось двигательным беспокойством, тремором рук, выражением печали на лице, слезливостью.

Астенический синдром проявлялся "разбитостью", повышенной утомляемостью, раздражительностью, иногда сочетавшуюся с плаксивостью по незначительному поводу, лабильностью настроения. У больных часто нарушен сон, значительно снижена работоспособность.

У пациентов с выраженным невротическим синдромом преобладала тревога, наблюдалась внутренняя напряженность, излишнее беспокойство за исход заболевания, за благополучие семьи. Многие из них постоянно задавали вопросы о состоянии своего здоровья с целью получения успокоительного ответа Объективно отмечалось озабоченное, тревожное лицо, суетливость, бесцельное движение рук, повышенная потливость, сердцебиение. Нередко наблюдался поверхностный и короткий сон.

Таким образом, у больных стенокардией с СБС в картине заболевания достаточно ярко представлены психоневротические нарушения, распознающиеся клинически и подтверждающиеся с помощью психометрических методик.

Следует отметить, что у 32,2% больных с типичными ангинозными болями также регистрировались невротические расстройства, которые в отличие от предыдущей группы больных носили субклинический характер и обнаруживались при целенаправленном опросе. Они проявлялись нестойкой тревожно-депрессивной симптоматикой и отсутствием патологических сдвигов в состоянии вегетативной нервной системы.

Наличие психовегетативных нарушений, проявляющихся кардиалгией, влияет на временную нетрудоспособность больных стенокардией. Об этом свидетельствует анализ больничных листков у 138 больных (с 1990 по 1991 гг.), отобранных случайным методом среди наблюдавшихся пациентов (средний возраст 52,3 года). Выявлено, что за данный период больничный лист по поводу основного заболевания получили 88

(63,4%) больных (115 случаев, 1612 дней нетрудоспособности). Средняя продолжительность нетрудоспособности составила 14 дней. Из 138 больных типичная стенокардия имелась в 74 (53,6%) и сочетанный СБС - в 64 (46,4%) случаях. Среди больных I группы за 2 года получили больничный лист 40 (54,3%) пациентов при средней длительности одного случая нетрудоспособности 12,4 дня. Напротив, среди больных II группы за этот же период наблюдения больничный лист по основному заболеванию получили 48 (75,0%), (р<0,01) больных при средней длительности одного случая временной нетрудоспособности 14,9 дня.

Следовательно, присутствие кардиалгии (атипичных болей) в СБС у больных стенокардией приводит к увеличению временной нетрудоспособности, что имеет большое практическое значение. Тщательный анализ всех случаев выдачи больничных листов показал, что большая временная нетрудоспособность у больных II группы обусловлена переоценкой врачом тяжести состояния больного в связи с обострением кардиалгии, в то время как типичный компонент СБС находится в стабильном состоянии.

Толерантность к динамической физической нагрузке у больных стенокардией многосторонне изучена (И. К. Швацабая с соавт. ,1978; В. В. Аникин с соавт. ,1985-, А. А. Горбаченков, 1986; И. С. Бусленко с соавт.,1987; D. A. Veiner et al. ,1980; D. Reinhold, 1986). Показано закономерное ее снижение с нарастанием тяжести заболевания. Полученные наш данные подтвердили это общеизвестное положение. У больных стенокардией IV, III и II ФК пороговая мощность нагрузки колебалась в пределах 150-200 кгм/мин, 300-400 кгм/мин и 450-550 кгм/мин соответственно. О пороговой мощности у больных стенокардией I ФК достаточно точно судить было трудно, поскольку их толерантность значительно менялась на протяжении наблюдения, но в период отсутствия жалоб на ангинозные боли пороговая мощность нагрузки в половине случаев была 600 кгм/мин и выше.

Толерантность к физической нагрузке у больных стенокардией существенно снижалась при наличии гипертонической болезни, сахарного диабета и ожирения. Она была несколько выше у мужчин, чем у женщин, при одинаковой тяжести стенокардии.

Приведенные выше величины пороговой мощности касаются больных стенокардией напряжения, наблюдающихся амбулаторно. У больных, находящихся в стационаре с наиболее тяжелым течением заболевания, пороговая мощность будет иметь другие значения. У пациентов с со-четанным СБС толерантность к изотонической нагрузке оказалась существенно ниже, чем у пациентов с типичными ангинозными приступами. У 37 больных с типичной стенокардией напряжения III ФК пороговая мощность составила 322±22,5 кгм/мин, а у 56 пациентов с соче-танным СБС и клинически подтвержденной стенокардией III ФК -270±15,1 кгм/мин (р<0,05). Во II группе обследованных чаще наблюдались следующие причины прекращения нагрузки: боль е области сердца без депрессии сегмента ST, слабость и усталость в 42,3% и 23,5Х случаев соответственно (р<0,05).

— - l> —

По сравнению с динамической, толерантность к статической нагрузкам у больных стенокардией изучена недостаточно. Без точного знания переносимости изометрических нагрузок больными стенокардией вряд ли можно составить полное представление о физических возможностях пациентов, страдающих этой патологией и успешно решать вопросы их реабилитации и экспертизы трудоспособности.

У 153 больных стенокардией и у 60 практически здоровых лиц, соответствующего возраста, изучались толерантность к субмаксимальной (75%) изометрической нагрузке и реакции ЧСС и АД в ответ на статическое усилие С рис. 4]. У больных с типичной стенокардией по сравнению со здоровыми отмечается значительное уменьшение силы кистей обеих рук при сохраненной выносливости. Обращает на себя внимание тот факт, что присоединение кардиалгии к хронической коронарной недостаточности приводит к снижению выносливости. При этом возникает асеиметрия: сила и выносливость на левой руке достоверно снижаются не только по отношению к предыдущей группе больных, но и по отношению к правой руке пациентов с сочетанным СБС (1X0.01).

С нарастанием интенсивности сопутствующей кардиалгии у больных стенокардией отмечается снижение толерантности к изометрической нагрузке. У 33 (21,6%) больных, с кадиалгией I степени интенсивности сила правой руки составила 1,49±0,03 кг/ем2, выносливость - 38,4±0,8б с, а у 37 (24,2%) больных с кардиалгией II степени -1,47±0,02 КГ/СМ2 (р>0,05) и 34,2i0,10 с (р<0,05) соответственно.

Напротив, тяжесть стенокардии при ее типичных клинических проявлениях существенно не влияла на толерантность к изометрической нагрузке. У 16 (10,5%) больных стенокардией II ФК сила правой руки составила 1,4б±0,03 кг/см2, выносливость - 50,3*1,15 с, а у 28 (18,3%) больных стенокардией IV ФК указанные показатели составили 1,44±0,02 кг/см2 и 48,4±1,14 с соответственно (р>0,05).

Величины ЧСС на высоте пробы с субмаксимальной статической нагрузкой в группах обследованных существенно не различалась. У больных с сочетанным СБС длительность изометрической нагрузки была меньше. Что касается АД, то наибольшие величины систолического давления наблюдались у больных с типичной стенокардией,

В периоде реституции восстановление ЧСС и АД к исходным величинам у здоровых лиц в большинстве наблюдений (80%) происходило в первые 30 с отдыха и во всех случаях - в течение 1 мин. Такими же, оказались темпы нормализации ЧСС и АД у больных с типичными приступами грудной жабы. У больных стенокардией, с присоединившейся кардиалгией, восстановление ЧСС и АД после статической нагрузки было замедленно (в 1,7 раза) (р<0,01), в ряде случаев оно не заканчивалось после 1 мин отдыха и продолжалось у 19 (12,1%) больных до 3-х, а иногда затягивалось у 5 (3,5%) и до 5 мин.

Было замечено, что на толерантность к изометрической нагрузке влияет возраст больных стенокардией. При этом, с увеличением возраста снижается сила, тогда как выносливость практически не изме-

2 1.5

1

0.5 0

Сила (кг/см£)

Показатели толерантности к изометрическои нагрузке, частота серлечных сокращений и артериальное лавление у злоровых лиц и больных стенокарлией

Выносливость (с)

- I 1 1,

50 45 40 35

30 -■ 25 20 15 10 5 О

правая рука левая рука

1

1

со

Частота сердечных сокращений (в мин)

112

110

103 106

104 102 100

38 96 94

1 -2 -3 -

1

200 180 160 140 120 100 ВО 60 40 20 0

Артериальное давление (мм. рт. ст.)

4—'

—I

1

3

Здоровые, п = 60

Больные с типичными приступами грудной жабы, п = 78 Больные с сочетанным сердечно-болевым синдромом, п = 75

систолич. .1 диастолич.

155694485

няется. У 22 (14,4%) больных в возрасте 40-49 лет сила правой руки составила 1,62±0,05 кг/см2, а выносливость 46,1+1,14 с; в возрасте 50-59 лет у 80 (52,3%) и 60-69 лет у 51 (33,3%) - 1,44+0,03 кг/см2 (р<0,001) и 45,2±1,13 с. (р>0,05); 1,30±0,04 кг/см2 (р<0,001; р1<0,01) и 44,9±0,91 с. (р>0,05) соответственно. Отрицательно влияют на толерантность к изометрической нагрузке у больных стенокардией наличие сопутствующих артериальной гипертензии и ожирения. У 99 (64,7%) больных стенокардией без артериальной гипертензии (АД 159/94 мм. рт. ст. и ниже) сила на правой руке составила 1,51±0,03 кг/см2, выносливость - 49,5±1,12 с; у 54 (35,3%) обследованных с АД 160/95 мм рт. ст. и выше она была равна 1,34+0,04 кг/см2 и 36,4±0,85 с, соответственно (р<0,05). У 50 (32,7%) больных без ожирения сила правой кисти составила 1,49+0,02 кг/см2, выносливость - 48±1,12 с, а у 68 (44,4%) пациентов, имеющих I, 35 (22,9%) со II и III степенью ожирения 1,48+0,03 кг/см2 (р>0,05) и 43,4±1,03 с (р<0,05); 1,45±0,03 КГ/СМ2 (р<0,05) и 36,7+1,05 с (р>0,001) соответственно.

Сопоставление показателей работоспособности в изотоническом и изометрическом режиме у больных стенокардией представлено на рис. 5. У больных стенокардией объем выполненной на велоэргометре работы и РИР значительно меньше, чем у здоровых лиц (р<0,05-0,001). Наиболее резко был уменьшен объем выполненной динамической работы ( в среднем на 75%), тогда как работоспособность в изометрическом режиме страдает у них значительно меньше ( снижение по сравнению с группой здоровых в среднем на 26%). Обращает на себя внимание снижение работоспособности в изотоническом и, особенно, в изометрическом режиме у больных с сочетанным СБС (соответственно на 78,8% и 42,9% по отношению к группе здоровых и 6,8% и 26,6% - по отношению к группе с типичной стенокардией; р<0,05-0,001). У больных стенокардией оказались сниженными (р<0,001) на высоте велоэргометрической пробы показатели ДП, тогда как при выполнении статической нагрузки значения указанного параметра статистически достоверно не отличались от данных, полученных у здоровых лиц (р>0,05). Величины ДП при велоэргометрическом исследовании по абсолютным значениям были у здоровых лиц и у больных стенокардией выше,чем при изметрической пробе (р<0,01-0,001). Последнее, по-видимому, связано с тем, что при выполнении работы на велоэргометре включается значительная большая масса мышечной ткани, по сравнению с ручной эргометрией, которая требует более интенсивного прироста объема крови, а следовательно, САД и ЧСС.

Изучение взаимоотношений между толерантностью к динамической и статической нагрузкам у больных стенокардией выявило сравнительно невысокую корреляционную связь (г=0,318; р<0,05). Это свидетельствует о том, что для всесторонней оценки физической работоспособности больных стенокардией целесообразно проводить у них тесты с нагрузками, выполняемыми ими не только в изотоническом, но и в изометрическом режиме.

Показатели толерантности к изотонической и изометрической нагрузкам, "лвойное произвеление" на высоте проб у злоровых лиц и больных стенокарлией

Объем работы (кгм)

Велоэргометрическая проба

"Двойное произведение" (у.ед.)

12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

шяй

ййШ

- ж4

ЛИ

350 300 250 200 150 100 60 о

м

СЛ

Изометрическая проба

Работоспособность в изометрическом режиме

'Двойное произведение" (у.ед.)

210 200 190 180 170 160 150

12 3 1

1 - Здоровые, п = 60

2 - Больные с типичными приступами грудной жабы, п

Анализ изменений ЭКГ, зарегистрированных у больных стенокардией на высоте субмаксимальной статической нагрузки ( 75% от максимальной) выявил тенденцию к укорочению длительности зубцов и интервалов (р>0,05), а также увеличение амплитуды зубца на 2,1 мм (р<0,05) и зубца Р на 1,09 мм (р<0,05). У большинства больных (79,7%) наблюдалось снижение амплитуды зубца Т (в среднем на 2,3 мм; р<0,05), что явилось следствием повышения тонуса симпатической нервной системы в момент изометрического напряжения. На высоте субмаксимальной нагрузки в 39,1% случаев у больных стенокардией отмечалось снижение сегмента БТ ишемического типа, но это обычно не сопровождалось возникновением ангинозного приступа. Установлено, что частота патологического снижения сегмента ЗТ возрастала в 1,4 раза (р<0,01) при проведении пробы одновременно двумя руками [табл. 23.

Ишемтеские изменения ЭКГ на высоте изометрической нагрузки (ручная эргометрия)

I 75Z от максимальной силы

* одной рукой - 39,1Z

* двумя руками - 54, 7Z II 50Z от максимальной силы

* одной рукой - 12, 4Z III 30Z от максимальной силы

* одной рукой - 8,1 Z

С нарастанием тяжести стенокардии увеличивалась частота выявления ишемической дислокации сегмента ЗТ на ЭКГ. У больных стенокардией II ФК указанная дислокация наблюдалась в 22,3%, при IV ФК - в 54,4% случаев. Ишемическое снижение сегмента ЗТ при изометрической пробе регистрировалось у тех же больных, что и при проведении динамической нагрузки (86,3%). Этот факт может рассматриваться как доказательство диагностической значимости изометрической нагрузки у больных СБС и является подтверждением коронарного атеросклероза.

При проведении пробы с субмаксимальной изометрической нагрузкой на ЭКГ в 9,7% случаев были зафиксированы преходящая наджелу-дочковая и в 12,8% желудочковая экстрасистолия, быстро исчезающие в периоде реституции. Вышеуказанные электрокардиографические изменения исчезали обычно через 1 мин. (96,1%) после прекращения нагрузки и только в 1,2% случаев - спустя 3 мин.

Ишемическая дислокация сегмента БТ и экстрасистолия появлялись при проведении пробы с изометрическим усилием в 50% и 30% от максимальной силы, значительно реже в 12,4% и 3,0%; 8,1% и 0,3% случаев соответственно, несмотря на то что испытуемые могли выполнять предложенную нагрузку на 65% и 95% более длительно. Полученные данные могут быть использованы при решении экспертных вопросов.

У 86 больных стенокардией проведены исследования периферичес-

-CY-

кого кровообращения в сопоставлении с толерантностью к динамической физической нагрузке С табл. 3]. Было установлено, что пороговая мошдость с нарастанием тяжести стенокардии неуклонно снижается. При I ФК она ниже, чем у здоровых лиц, и при увеличении класса пороговая мощность достоверно уменьшалась по отношению к предыдущей категории больных.

ОСК у больных стенокардией был такой же, как и у здоровых лиц и не изменялся с нарастанием тяжести заболевания. Это фактически свидетельствует о том, что скорость перехода крови из артериальной системы конечности через артериолы, прекапиллярные сфинкторы, капилляры и артериоло-венулярные шунты в венозное русло у больных стенокардией не нарушена.

Выявлено,что MOCK у больных стенокардией был снижен и достоверно уменьшался с нарастанием тяжести заболевания. Этот показатель регистрируется после 5-минутного сдавления артерии испытуемой конечности окклюзионной манжетой ( давление 250-300 мм рт. ст). Полное пережатие артерии в течение указанного времени вызывало максимально возможную вазодилатацию в предплечье). Согласно мнению ряда исследователей [ И. К. Шхвацабая с соавт. ,1981; ЕУсубалиев, 1982; Е Е Курочкин,1988; R.Sivertsson et al,1958; P.Johnson, 1982), MOCK отражает не только функциональные возможности резис-тивных сосудов к дилатации, но и тонко реагирует на какие-либо структурные изменения в системе терминального кровотока. Представленные данные свидетельствуют о том, что с прогрессированием стенокардии снижаются резервные возможности сосудов конечного кровотока, главным образом, артериол. Не исключено, что значительные изменения ЮСК у больных стенокардией, отражают структурную перестройку резистивных сосудов. Коэффициент корреляции между величинами MOCK и пороговой мощности составил 0,812 (р<0,001).

Таким образом, 1ЮСК достаточно точно отражает тяжесть стенокардии.

При изучении периферического кровообращения была обнаружена аесиметрия в состоянии конечного кровотока в предплечьях, в зависимости от наличия у больных сопутствующей кардиалгии. Так, у здоровых лиц и больных стенокардией с сопутствующей кардиалгией I (16 пациентов), II (13) и III (11) степенью интенсивности ОСК на правом предплечье составила 5,2Ю,24; 5,2+0,29; 5,3+0,30; 5,4±0,33 мл/100 смЗ ткани/мин. соответственно (р>0,05). На левом предплечье показатели ОСК у этих же больных были другими и составили б,2±0,34 (р<0,05 по отношению к контролю, pl<0,05 по отношению к правому предплечью больных); 7,8±0,4б (р<0,01; р1<0,001 по отношению к предыдущей группе; р2<0,05); 10,1±D,54 (р<0,001; pKO.OOl; р2<0,001). Не было выявлено различий в показателях MOCK на правом и левом предплечье в указанных группах больных.

Причина обнаруженной ассиметрии требует специального обсуждения. Вероятно, увеличение ОСК с нарастанием интенсивности кардиалгии обусловлено раскрытием артериоло-венулярных шунтов, что приво-

Таблица № 3

Показатели объемной и максимальной скорости кровотока в предплечье и пороговой мощности у больных стенокардией

(М±ш).

Больные стенокардией, функциональный класс

Показатель Здоровые лица, п=25 I п=8 II п=20 III п=38 IV п=20

Объемная скорость кровотока в покое (мл/100 см3 ткани/мин) 5.2±0.24 5.2±0.25 5 Л ±0.28 5.2±0.30 4.9±0.23

Максимальная объемная скорость кровотока (мл/100 см3 ткани/мин) 32.6± 1.29 26.3+1.21 Р<0.001 22.8± 1.29 Р<0.001 Р]<0.001 19.2±1.11 Р<0.001 Рт<0.001 16.3+1.19 Р<0.001 Р1<0.001

Пороговая мощность (нагрузки, кгм/мин) 922+38.7 625.8±24.8 Р<0.001 441,1±17.5 Р<0.001 Р,<0.001 323.8±15.3 Р<0.001 Р,<0.001 203.8+13.1 Р<0.001 Р,<0.001

Примечание: Р — достоверность различий по отношению к группе здоровых лиц, Р] — по отношению к предыдущей группе.

дит к увеличению объема протекающей через ткани крови, поскольку она минует капилляры. Косвенным подтверждением этого является снижение температуры кожи на 0,5-1,5° С на девой руке, по сравнению с правой рукой больных с кардиалгией. В свою очередь, изменение тканевого кровотока у больных стенокардией с еочетанным CEC, возможно, связано с повышением активности сегментарных симпатических образований на уровне С 6-7 - Д 3-4. Известно, что повышение симпатической импульеации приводит к развитию констриктивных реакций со стороны резистентных сосудов кожи, раскрытию артериоло-венулярных шунтов и сбросу крови в венозные коллекторы, минуя капилляры [Б. Фокин с соавт. ,1976-, J.T. Stephered,19633.

Состояние регуляции сердечного ритма было изучено у 120 больных стенокардией [у 45 (37,5%) отмечалась типичная стенокардия , у 75 (62,5%) диагностирован сочетанный СБС, среди них - у 23 (30,7%) с I степенью интенсивности кардиалгии, 35 (46,7%) со II степенью и 17 (22,6%) с III степенью) и 30 практически здоровых лиц.

Исследования вегетативной регуляции сердечного ритма у больных стенокардией позволили выявить, что регуляция сердечного ритма у здоровых лиц и больных с типичными приступами стенокардии практически не различались [табл. 43. Однако, у больных стенокардией с еочетанным СБС с нарастанием интенсивности кардиалгии она существенно изменялась: имело место значительное снижение Мо и увеличение АМэ и нарастание ИЕ С прогресеированием невротического компонента в СБС у больных стенокардией увеличиваются симпатические влияния на регуляцию сердечного ритма и снижается активность парасимпатического отдела У больных с типичной стенокардией достоверных различий в вегетативной регуляции сердечного ритма, в зависимости от тяжести основного заболевания, не наблюдалось.

Полученные данные, свидетельствует о том, что наличие невротического компонента в СБС у больных стенокардией существенно изменяет клиническую картину заболевания и обязательно должно учитываться при проведении лечебно-профилактических мероприятий. Возникновение кардиалгии у больных стенокардией можно рассматривать как достоверный признак наличия у них сопутствующей вегетососудис-той дистонии (нейроциркуляторной дисгонии).

Если возникновение типичных болей при ИБС однозначно связано с состоянием коронарных артерий (стеноз, спазм) и ишемией миокарда, то патогенез кардиалгии, в форме нейроциркуляторной дистонии (вегетососудистой дистонии) остается неясным [А. И. Воробьев с соавт. ,19803. Это также относится к кардиалгии, которая является составным компонентом сочетанного СБС у больных стенокардией.

Ю. А. Гаевский (1976) связывает возникновение кардиалгии у больных нейроциркуляторной дистонией с "недостаточностью обеспечения аппарата регуляции сердца, дефицитом в миокарде норадренали-на". P.Wood (1968) полагает, что кардиалгия при "неврозе сердца" вызывается перенапряжением дыхательной мускулатуры. И. Г. Аллилуев с соавт. (1985) считают, что патогенетические механизмы кардиалгии

Таблица № 4

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у больных стенокардией (М±т).

Больные стенокардией

Показатель Здоровые лица, с типичной с сочетанным сердечно-болевым синдромом

п-30 стенокардией, п=45 кардиалгия 1 ст., п=23 кардиалгия II ст., п=36 кардиалгия 111 ст., п=17

0.78+0.0] 9

Мо, с 0.92+0.052 0.90+0.023 0.86+0.021 0.81 ±0.011 Р<0.001 Р,<0.001 Р2<0.001

Амо, % 25.6+1.35 24.1+0.93 30.7±1.23 Р<0.001 Р,<0.001 33.2+1.01 Р<0.001 Р,<0.00 34.0+1.85 Р<0.001 Р,<0.001 Р2<0.001 0.11+0.006

ЛХ, с 0.16+0.018 0.13+0.012 0.13+0.007 0.12+0.006 Р<0.001 Р1<0.001 Р2<0.001

ИН, ус.ед. 98.5+7.55 121.2+8.21 161.2+16.5 Р<0.001 Р,<0.001 188.0+14.6 Р<0.001 Р,<0.001 240.3+30.1 Р<0.001 Р,<0.001 Р2<0.001

Примечание: Р — достоверность по отношению к группе здоровых. Р] — к больным с типичной стенокардией, Р2 — к больным с стенокардией 1 степени.

могут быть различны (расстройства тонуса коронарных артерий, гипервентиляция, гиперкатехоламинемия, раздражение сердечных симпатических сплетений). Г. М. Покалев (1994) показал,что основная причина кардиалгии связана с изменениями системы электрического поля "сердце-кровь". И. Б. Гордон с соавт. (1994) выявили, что кардиалгия при нейроциркуляторной дистонии патогенетически связана со снижением порога чувствительности воспринимающего аппарата головного мозга, вследствие, дисфункции высших вегетативных центров подкорки и изменениями функционального состояния коры головного мозга, фи этом, снижение порога болевой чувствительности может приводить к тому, что обычная физиологическая импульсация от сердца воспринимается как боль. По мнению ряда авторов С Г. Е Кассиль,1975; Г. И. Сидоренко с соавт. ,1981; Л А. Эктова с соавт.,1983] доказательством этого является обнаружение сниженного порога болевой чувствительности при различных состояниях, сопровождающихся нарушением психоэмоционального статуса.

Приведенные выше гипотезы патогенеза кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии не предусматривают наличие у больных какого-либо объективного субстрата, являющегося непосредственным источником болевых ощущений в области сердца. Обращает на себя внимание тот факт, что исследователями не учитывается такой отличительный признак кардиалгии, как болезненность мягких тканей и вегетативных точек на левой половине шеи и грудной клетки. Эта болезненность, являющаяся частым проявлением раздражения левосторонних сегментарных симпатических образований (левосторонняя симпа-талгия) точно соответствует субъективной оценке выраженности кардиалгии и другим клиническим признакам заболевания ( невротические расстройства, толерантность к изометрической нагрузке). По интенсивности и распространенности этой болезненности можно судить о выраженности кардиалгии и тяжести нейроциркуляторной дистонии кар-диального типа.

Ведущая роль в возникновении нейроциркуляторной дистонии и, особенно, кардиального варианта принадлежит психоэмоциональным стрессам (острым и хроническим). Чем больше невротизация больного, тем выше интенсивность СБС, значительнее распространенность болезненности мягких тканей и вегетативных точек на левой половине грудной клетки, тем выраженнее общие и функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, изменения психики больного, его невротизация, по существу запускают весь механизм болезненных явлений. Нормализация психологического статуса приводят к стойкому улучшению состояния пациента, исчезновению или уменьшению кардиалгии. По-прежнему, патогенез кардиалгии остается не достаточно изученным, особенно, если учесть, что сердечным болям всегда сопутствуют признаки раздражения симпатических сегментарных образований на левой половине грудной клетки.

Выявлено, что у больных стенокардией с сочетанным СБС, по

данным вариационной пульсометрии, отмечалась выраженная стабилизация ритма, централизация его управления, что указывало на значительное повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, снижение функции ее парасимпатического звена. С нарастанием интенсивности кардиалгии увеличивалась дисрегуляцкя сердечного ритма. При кардиалгии I степени интенсивности у больных с сочетанным СБС ИН был увеличен по сравнению с группой здоровых на 64%, при II степени - на 81%, при III степени - на 155%.

Полученные результаты позволили высказать следующую гипотезу. Под влиянием острого или хронического психоэмоционального напряжения и выброса катехоламинов изменяется ритм сердца , что проявляется его стабилизацией, тахикардией, исчезновением синусовой аритмии. На ритмограмме наблюдается уменьшение Мо и вариационного размаха, увеличение АМо [ В. П. Казначеев с соавт. ,1980; Р. КБаевский, 19843. Вероятно, что эта необычная и длительно существующая дисре-гуляция сердечной деятельности воспринимается сегментарными отделами симпатической нервной системы как патологическая. Последняя приводит в состояние раздражения соответствующие ганглии левого пограничного симпатического ствола. Далее, по типу реперкуссии появляется раздражение симпатических нервных волокон, иннервируюпщх мягкие ткани. Больной чувствует боль в области сердца, а врач определяет болезненность мягких тканей и вегетативных нервных точек на левой половине грудной клетки. В пользу того, что в процесс вовлечены симпатические нервы, свидетельствует характер болевых ощущений (их неопределенность и лабильность, широкая иррадиация, связь с психоэмоциональным напряжением и погодой, уменьшение под влиянием седативных средств и местных воздействий), отсутствие значительных нарушений поверхностной чувствительности, снижение температуры кожи на левой руке, существенное уменьшение толерантности к физической нагрузке левой кисти, увеличение ОСК на левом предплечьи. Появление болей в области сердца усиливает невротиза-цию больного. При этом, механизм нарастания последней проявляется вследствие психогенного влияния болей в области сердца, поскольку они практически всегда связываются пациентом с серьезной кардиаль-ной патологией, с другой стороны - раздражения симпатических ганглиев (симпаталгия) приводит к возникновению психоэмоциональных нарушений [А. М. Вейн,1993]. Возникает порочный круг, разорвать который, как показывает опыт, достаточно сложно.

Тагам образом, предпринята попытка объединить все имеющиеся клинические данные, полученные у больных с кардиалгией, обусловленной вегето-сосудистой дистонией и высказать новое гипотетическое представление о патогенезе невротических болей. В конечном итоге, это может послужить основанием для эффективного лечения больных стенокардией и, прежде всего, с сочетанным СБС.

- ОО -

зшашшносгь ЛЕЧЕБНО-РЕАБШШТАЩЮШШХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Лечебно-реабилитационные мероприятия, проводившиеся в амбулаторных условиях у больных стенокардией напряжения были направлены на решение следующих задач: 1) купирование развившихся приступов стенокардии; 2) прекращение приступов или уменьшение их числа с помощью медикаментозных и немедикаментозных, в т. ч. хирургических методов лечения; 3) повышение коронарных, сердечных и гемодинами-ческих резервов больных, увеличение толерантности к нагрузкам; 4) улучшение психоэмоционального статуса больных; 5) продление жизни, повышение трудоспособности и активности в быту, улучшение качества жизни. Однако, успешное решение этих задач практически невозможно без мероприятий по оптимизации стиля жизни больных, борьбы с факторами риска, предупреждения дальнейшего прогрессирования атеросклероза.

Разработанная и внедренная в практику система организационных мероприятий способствовала изменению образа жизни больных, устранению вредных привычек, приобретению полезных навыков. Удалось добиться отказа от курения у 48% больных, куривших до начала проведения интенсивных лечебно-профилактических мероприятий. Для достижения этой цели использовалась рациональная и другие варианты психотерапии, иглорефлексотерапия, жевательные резинки.

Снизили массу тела 43% больных из числа имевших ожирение. При этом, снижение массы тела на 4-6% от первоначальной практически не отразилось на состоянии больных. У меньшение массы тела на 10-12% привело к снижению САД в среднем на 8 и ДАД - на 5 мм рт. ст. , увеличению пороговой мощности в среднем на 65 кгм/мин (на 18% от исходной). При этом у больных стенокардией II ФК ангинозные приступы прекратились, а при III и IV ФК уменьшилась доза принимаемых анти-ангинальных средств. Наиболее существенные результаты были достигнуты у 36 больных стенокардией с сопутствующим ожирением (мужчин -32, женщин - 4), снизивших массу тела на 15-18% от исходной. У них САД снизилось в среднем на 16, а ДАД - на 8 мм рт. ст. Это привело к отказу от приема гипотензивных средств у 14 (46,6%) из 30, постоянно нуждавшихся в терапии. Прекратили прием антиангинальных средств 15 (41,7%) больных, в связи с исчезновением приступов стенокардии, у 21 (58,3%) - суточный прием нитроглицерина уменьшился с 6,3+1,52 до 2,2+1,32 таблетки (р<0,05). В целом, по группе пороговая мощность увеличилась с 375 кгм/мин до 478 кгм/мин ( на 29%; р<0,01).

Полученные результаты показывают, что снижение массы тела у больных стенокардией с сопутствующим ожирением является самостоятельным и достаточно эффективным методом лечения. Больший охват, указанными выше, мероприятиями наблюдался среди членов коронарного клуба. Среди них, число больных, отказавшихся от курения, достигло 66%. Снизили массу тела в среднем 64% пациентов, страдавших ожирением, физическими тренировками занималось 54% членов клуба. Бее

Сравнительные результаты работы

Коронарного Клуба

(6 месяцев).

Коронарный Традиционная клуб реабилитация

Отказ от курения

66% б-х 48% б-х

Снижение массы тела

64% б-х 43% б-х

ДФТ

54% б-х 22% б-х

Показатель качества жизни

-7.1±0.56 -7.3+0.61

-3.3±0.38 -5.9±0.42

?иси6

это явилось следствием контактов участников клуба с его руководителем и друг с другом и привело к положительному психотерапевтическому эффекту. Показатель КЖ у 63 членов клуба за 8 месяцев возрос с -7,1±0,5б до -3,3±0,38 (р<0,001) [рис.6].

Таким образом, создание коронарного клуба для больных, страдающих ИБС, является важным мероприятием, способным существенно повлиять на изменение стиля жизни и психологический статус его участников.

Как выяснилось, более устойчивыми у больных стенокардией оказались привычки в питании, связанные с потреблением атерогенных продуктов. Поскольку в амбулаторных условиях конкретно судить об изменении диеты не представлялось возможным, то был избран другой путь. В течение 1 года прослежен уровень ХС в сыворотке крови у 98 больных стенокардией напряжения. При этом полагали, что динамика содержания ХС в сыворотке крови позволит выявить зависимость количества ХС в крови от потребления больными атерогенных продуктов. При первом исследовании средний уровень ХС в сыворотке крови у больных составил б,98±0,27 ммоль/л, через 1 год - 6,86±D,38 ммоль/л (р>0,05), Эти данные свидетельствуют о том, что для изменения стереотипа питания требуется более длительное время и сильное пропагандистское воздействие.

Поскольку ведущая роль дислипопротеидемий в патогенезе ИБС не вызывает сомнений [А. ЕКлимов с соавт. ,1984, J. R. Thompson, 1990], то была предпринята попытка изучить эффективность длительного применения мевакора на состояние больных стенокардией напряжения и сопутствующим сахарных диабетом II типа. С помощью гиполипидеми-ческих средств можно замедлить прогрессирование коронарного атеросклероза и снизить частоту фатальных и нефатальных осложнений у больных ИБС I G. Brown et al.,1991; C.D. Furberg et al. ,1994].

Проведенный анализ влияния мевакора на липидный спектр крови у больных стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета показал, что в обеих группах наблюдалось уменьшение концентрации ХС в сыворотке крови (на 15% и 14Z соответственно) и более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП (обеих группах на 18%).

Концентрация триглицеридов и ХС ЛПВП за 4 мес. лечения изменилась несущественно. У больных с сопутствующим сахарным диабетом, так и без такового, влияние Мевакора на показатели липидного обмена было однотипным Стабл. 51.

Сопоставление результатов велоэргометрии и исследований липи-дов сыворотки крови позволило выявить определенную закономерность. У тех больных, у которых уровень ХС в сыворотке крови снизился на 25% и более (17 больных), пороговая мощность нагрузки увеличилась на 20% (р<0,01), в то время как пациенты, у которых эти показатели не изменились или снизились не более, чем на 51 (28), толерантность к физической нагрузке оставалась почти на прежнем уровне (рост на 5%; р<0,05).

Таблица 5

Влияние Мевакора на липидный спектр крови больных стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета

Показатель Больные стенокардией

без сахарного диабета в сочетании с сахарным диабетом

до лечения через 4 мес. до лечения через 4 мес.

Холестерин, ммоль/л ?риглицериды, ммоль/л Холестерин ЛПНП, ммоль/л Холестерин ЛПВП, ммоль/л 6,28+0,15 2,40+0,31 5,32+0,20 0,9910,04 5,74+0,12* 1,98+0,18 4,Зб±0,21* 0,9410,04 6,51±0,18 2,06±0,17 5Д6±0,19 1,42¿0,11 5,71+0,17* 1,90±0,21 4,23±0,20* 1,05+0,12

Примечание: * достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05)

Клиническое (86 больных) изучение длительного приема Мевакора показало, что препарат хорошо переносился. У 8 (9%) больных на фоне 4-х месячного лечения Мевакором прекратились приступы стенокардии и они в дальнейшем отказались от - приема нитроглицерина и других коронароактивных средств, у 21 (25%) доза последних уменьшилась на 50% и более, у 38 (44%) - менее, чем на 50% и у 19 (22%) не было отмечено изменений в частоте приступов стенокардии [рис. 8]. Субъективные данные о повышении переносимости физических нагрузок были подтверждены результатами велоэргометрической пробы. Величина пороговой мощности увеличилась на 13% (р<0,05).

Таким образом, длительное амбулаторное применение Мевакора вызывает у больных стенокардией (независимо от наличия сопутствующего сахарного диабета) не только снижение уровня в крови ХС и ХС ЛПШ, но также приводит к уменьшению количества ангинозных приступов, повышению толерантности к физической нагрузке. Последняя тем выше, чем больше снижение уровня холестерина

Как правило, больные стенокардией напряжения получали постоянную (при III и IV ФК) или периодически назначаемую (при I и II ФК) антиангинальную терапию: нитратами, бета-адреноблокаторами,антагонистами кальция, антиагрегантами, антиаритмическими и гипотензивными средствами. Следует отметить , что у 6% больных, длительно получавших нитраты, к ним развилась толерантность, что потребовало | их временной отмены.

Было установлено, что у больных стенокардией с сочетанным CEC упорное лечение коронароактивными средствами давало частичный

- .3 r-

обезболиваюший эффект, т.к. купировало только ангинозные приступы. Невротический компонент болевого синдрома оставался прежним, что не создавало у больного впечатления о значительном улучшении самочувствия. КЖ у 20 больных стенокардией П-ШФК с сопутствующей кардиалгией II-III степени интенсивности после полного купирования ангинозных приступов практически не изменилась (-7,6±1,56 и -7,4±1,47; р<0,05). В этих случаях были показаны психотропные средства и психотерапия.

Больным, с кардиалгией I и II степени интенсивности, с учетом ведущего психологического синдрома назначались психотропные средства При наличии синдрома тревоги использовались транквилизаторы (преимущественно феназепам). Антидепрессанты (амитриптилин, пира-зидол,азафен) применялись при депрессии и астении. Ипохондрический и кардиофобический синдромы служили показанием для назначения нейролептиков (френолон, трифтазин). При выраженных психоневротических расстройствах назначалось комбинированное лечение (антидепрес-санты+транквилизаторы).

Эффективность психотропных средств изучена у 60 больных с CEC. Выявлено,что под влиянием лечения (1-1,5 мес.) у больных значительно уменьшились атипичные боли в области сердца, улучшилось настроение и сон, повысилась работоспособность, увеличился интерес к жизни. Объективно отмечалось уменьшение болезненности мягких тканей и вегетативных точек на левой половине грудной клетки и шеи.

Как показало проведенное исследование [рис, 71 на фоне длительного лечения психотропными препаратами у больных стенокардией отмечалось снижение профиля СШЛ по большинству клинических шкал и прежде всего (р<0,01) по шкале ипохондрии, тревоги-депрессии, истерических нарушений и психастении. Эти результаты свидетельствуют о значительном улучшении психического статуса больных под влиянием длительного приема психотропных препаратов.

Не менее важные результаты лечения психотропными средствами были получены и в отношении их влияния на толерантность к физической нагрузке.

Было установлено, что у больных стенокардией с сочетанным СВС на фоне психотропных средств произошло нарастание выносливости к статической нагрузке, а также пороговой мощности и объема работы, выполненной на велоэргометре. Применение психотропных средств у больных с типичными приступами стенокардии (54 пациента, препараты - феназепам м пиразидол) не привело к заметным изменениям толерантности к статической и динамической нагрузке. Следовательно, психотропные препараты, назначаемые с учетом ведущего психопатологического синдрома, являются эффективными средствами, улучшающими не только психологический статус больных с сочетанным CEC, но и благоприятно влияющими на их физическую работоспособность [табл. 63.

Т баллы 80

70

60

50

40

сочетанным серлечно-болевым синлромом пол влиянием терапии психотропными срелствами ло и после лечения

(60 больных — 6 нелель)

Ь ? К 1234©678 9© - - До лечения ....... После

СО

со

Рис ,7

Таблица 6

Динамика показателей толерантности к изотонической и изометрической нагрузкам у больных стенокардией с сочетанным сердечно-болевым синдромом под влиянием психотропных средств (М+ш)

Больные с сочетанным сердечно-болевым синдромом Показатель

велозргометрическая проба! изометрическая проба 1 1

мощность, (кгм/мин) объем работы! сила (кгм) ! (кг/см2) t вынослив-ть! (с)

До лечения После лечения 472±8,5 51818,4 2205±78,2 !1,35±0,04 2430±79,5 !1,37±0,04 1 30,3±1,3 50,2±2,3

р<0,001 р< 0,05 ! р<0,001

Примечание: р - достоверность различий по отношению к исходному

уровню.

Анализируя результаты психотерапии, необходимо отметить, что из 64 больных у 20 (31,2%) с сочетанным СБС наступило значительное улучшение общего состояния. Они овладели приемами саморегуляции и адаптировались к их повседневному применению, а также и для купирования приступов болей в области сердца, астенических проявлений, нарушений сна, в ситуациях психологического стресса. У них наблюдалась не только редукция психопатологических нарушений, но и улучшение соматического состояния (уменьшение признаков хронической коронарной недостаточности и атипичных болей, увеличение физической активности). Количество принимаемого за сутки нитроглицерина снизилось с 7,5±1,31 до 3,0±0,93 таблеток (р<0,05).

У 32 (50%) пациентов психотерапия привела к смягчению психосоматических нарушений, уменьшению выраженности психопатологической симптоматики. Больные отметили снижение количества приступов стенокардии, изменение интенсивности кардиалгии. Количество принимаемого для купирования болевого синдрома нитроглицерина имело тенденцию к снижению (7,3+1,18 и 5,2£1,01 таблеток; р>0,05).

У 12 (18,8%) больных психотерапия не привела к улучшению состояния. У них оставались выраженные, невротические расстройства, не было положительных сдвигов со стороны соматической сферы.

Таким образом, психотерапия оказывает положительный эффект у 81% больных стенокардией с сочетанным СБС. Как свидетельствуют наблюдения, именно этой категории больных требуется психокорреги-рующая терапия. Для поддержания достигнутого эффекта психотерапии могут быть использованы повторные сеансы или психотропные средства.

- 4L)

Особый интерес имеет опыт амбулаторного применения таких нелекарственных методов лечения у больных хронической коронарной недостаточностью как лазеротерапия, облучение крови ультрафиолетовыми лучами, гемосорбция, плазмаферез. Показанием к их назначению явилась тяжелая стенокардия (III-IV ФК).

Выявлено, что среди 87 больных стенокардией, лечившихся с помощью внутривенного облучения крови гелио-неоновым лазером, только в 12,5% случаев не было достигнуто улучшения. У 56,6% больных клинически наблюдался хороший ( исчезновение приступов стенокардии или их значительное уменьшение не менее,чем на 50%) и у 31,9% -удовлетворительный эффект (урежение приступов не менее, чем на 1/3 и ослабление их интенсивности). Количество принимаемых в течение суток таблеток нитроглицерина снизилось с 7,6+1,25 до 3,2+1,15 (р<0,05). Пороговая мощность нагрузки увеличилась с 224+28,1 до 324±36,4 кгм/мин (р<0,05). В группе сравнения (50 больных), находившейся на традиционной лекарственной терапии, пороговая мощность изменилась незначительно (229+30,2 и 261+35,5 кгм/мин; р>0,05). Полученные данные свидетельствуют об эффективности лазеротерапии в лечении больных стенокардией. Достигнутый положительный эффект в 72% случаев сохранялся в течение б мес. , в отличие от медикаментозной терапии.

Проведенное амбулаторное лечение у 120 больных (3 процедуры на курс) с помощью аутотрансфузий крови, облученной ультрафиолетовыми лучами (АУФОК) позволило установить, что в единичных случаях наблюдались побочные явления в виде головокружения, ощущения слабости, легкой тошноты, ознобоподобного состояния. Эти проявления носили кратковременный характер и не отражались на общем состоянии больных. Согласно клиническим данным, хороший эффект от применения АУФОК наблюдался в 75,2% случаев, удовлетворительный - в 13,1%, у 11,7% больных улучшения не наблюдалось. Важно отметить, что хороший и удовлетворительный эффект был достигнут у 69,8% больных со стенокардией IV ФК, у 83,6% - III ФК и у 94,2% больных со стенокардией 11 ФК Соответственно уменьшилось количество принимаемых больными в сутки таблеток нитроглицерина (с 6,7±1,бЗ до 2,2+1,36; р<0,05), увеличилась толерантность к физической нагрузке ( до лечения пороговая мощность составила 280+25,6; после - 360±27,4 кгм/мин; р<0,05).

Достигнутый клинический эффект у 63,5% больных наблюдался в течение 3-х месяцев. Повторный курс лечения АУФОК также имел хорошие или удовлетворительные результаты. 25 (20,8%) больным проведено 4-6 курсов АУ50К на протяжении 2-3 лет, что позволило поддерживать их в удовлетворительном состоянии в течение этого времени.

Исследование эффективности метода гемосорбции (66 больных) показало, что он является одним из способов быстрой коррекции нарушений липидного обмена и повышения толерантности к физической нагрузке у больных тяжелой стенокардией. После одной процедуры уровень ХС сыворотки крови в среднем снижался на 20%, триглицери-

дов - на 551, толерантность к физической нагрузке повышалась на 22% (р<0,05-0,01). Доказано, что повторные сеансы гемоеорбции целесообразно проводить через 6-7 дней, поскольку к этому времени уровень липидов крови возвращается к исходному уровню, 4-5 процедур способны вызвать ремиссию в течении заболевания и получить ан-тиангинальный эффект до 3-4 мес.

Плазмаферез применялся у больных стенокардией напряжения III-IV ФК. Количество процедур 3-5, с перерывом между ними в 3-4 дня. Хороший эффект отмечался в 79,4%, удовлетворительный - в 12,5% случаев. Было отмечено значительное клиническое улучшение. Количество таблеток нитроглицерина сократилось с 6,9+1,65 до 2,1+1,28 (р<0,05), толерантность к физической нагрузке возросла на 28%.

Длительные фивичеекие тренировки являются одним из наиболее эффективных методов лечения и реабилитации Сольных стенокардией напряжения. Фактически, при соответствующей коррекции величин АД у больных гипертонической болезнью, имеющихся нарушений ритма сердца и при отсутствии клинических признаков хронической сердечной недостаточности, все больные, независимо от тяжести стенокардии напряжения, могут заниматься физическими тренировками. Однако, в настоящее время, Еесьма велико неприятие этого метода больными. 43,5% больных прекратили тренировки, не пройдя и одного цикла занятий, или вовсе не явились на лечение, мотивируя отказ различными причинами. Следует отметить, что значительно чаще отказывались от этого метода лечения больные с сочетанным ОБО (64,2%), чем пациенты с типичными приступами (38,4%). Длительно тренировки выполняли относительно небольшое число больных. В среднем, 8 мес. и более тренировались 22% больных с периодическим контролем у врача. Выявлено, что физические тренировки требуют не только постоянных усилий со стороны самого больного, но и систематического внимания врача, который должен морально поддерживать пациента, ободрять его, регулировать интенсивность и длительность выполняемых физических упражнений. Определенную помощь в контроле за состоянием пульса ш АД во время упражнений оказывали портативные японские браслеты. Полученные с их помощью результаты позволяли врачу лучше ориентироваться в процессе физических тренировок.

Анализ эффективности физических тренировок (3 месяца) показал, что у 72 (62,5%) из 115 больных наступило значительное улучшение общего состояния, которое проявлялось в урежении приступов стенокардии и увеличении повседневной активности. Количество таблеток нитроглицерина, принимаемое этими больными в течение суток, снизилось с 5,2+0,5 до 2,3+0,4 (р<0,01). Если до тренировок I, II, III и IV ФК стенокардии имел место в 0, 40, 52 и 23 случаях соответственно, то через 3 месяца - в 15, 47, 40 и 13. Существенно повысилась толерантность к физической нагрузке, и, если до тренировок пороговая мощность по группе составила 386+25,3, то через 3 мес, - 468+17,4 кгм/мин (р<0,01). Установлено, что средние величи-

ны САД за время тренировок снизились в среднем на 8, ДАД - на 4 мм рт.ет., а ЧСС в покое на 4 в 1 мин; масса тела уменьшилась на 5,5 кг.

Следовательно, под влиянием физических тренировок сердечно-сосудистая система стала работать более экономно. Через 3 мес. после лечения при выполнении стандартной физической нагрузки ДП уменьшилось на 15,5% (р<0,01), что указывало на уменьшение потребления кислорода миокардом при выполнении одной и той же нагрузки.

За 3 мес. значительно изменился психологический статус пациентов. Наибольший эффект в этом плане наблюдался у больных с сочетанным СБС. В целом, по группе показатель КЖ через 3 мес. от начала тренировок улучшился (-6,6+1,24 и -3,6+1,28; р>0,05), тогда как у больных с сочетанным СБС оно было более выраженным (-7,9+1,30 и -4,2+1,11; р<0,05). Данные экспериментально-психологического исследования позволили установить, что в последней группе больных отмечалось снижение профиля СМОЛ, по клиническим шкалам (1, 2, 3, 7 и 8-й) и повышение по 9-й шкапе, при этом различия по шкале ипохондрии были существенными (р<0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что в результате длительных физических тренировок снижается уровень невротизации больных, которая проявляется в уменьшении фиксации внимания на состоянии здоровья, тревоги, депрессии и повышении настроения.

Особую группу составили 69 больных, направленных на аортоко-ронарное шунтирование и наблюдавшихся амбулаторно после операции в течение 2-х лет. Показаниями для оперативного лечения на амбулаторном этапе были: 1) наличие тяжелой стенокардии, резистентной к комбинированной терапии; 2) отсутствие признаков недостаточности кровообращения в покое; 3) исключение тяжелой сопутствующей патологии.

Перед операцией состояние больных было достаточно тяжелым,о чем свидетельствовала пороговая мощность нагрузки и объем выполненной на велоэргометре работы: 198+16,3 кгм/мин и 720±30,4 кгм. Отдаленные (через 3 мес.) результаты оперативного лечения были удовлетворительными у 43 (62%) больных. У них полностью прекратились приступы, у 19 (28%) - они уменьшились и у 7 (10%) - улучшение не наступило.

Основным методом реабилитации этих больных была лечебная физкультура, физические тренировки. Объем выполненной ими на велоэргометре работы через 3 мес. после операции составил 2316+185,2 кгм, через 12 мес. - 3395+136,4 кгм (р<0,001) и через 24 мес. -3548±163,8 кгм (р<0,001; р1>0,05).

До операции 35 больных работали. После операции 30 (85%) вернулись к труду. В основном это были лица с хорошими и удовлетворительными результатами лечения.

Таким образом, современные возможности амбулаторного лечения больных стенокардией достаточно разнообразны и могут быть расширены за счет более активного использования нелекарственных методов.

Проведенный сравнительный анализ эффективности оптимизированных и традиционных программ реабилитации больных стенокардией выявил значительное преимущество применения всего нового комплекса лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных в амбулаторных условиях [табл.7]. Так, при оптимизированной программе больных стенокардией переход в более низкий класс ФК составил 27%, при стандартном лечении - 8%. В то же время - в более высокий ФК - в 11 % и 24% соответственно.

При оптимизированной программе в группе инвалидности нуждалось 19% больных стенокардией, при обычной терапии - 36%.

Выявлены некоторые различия в частоте встречаемости нефатального инфаркта в группах больных, лечившихся по оптимизированной программе и получавших традиционное лечение (6,2% и 9,8% соответственно) . В то же время 1-й подгруппе больных с инфарктом в анамнезе и приступами стенокардии он составил 8,1% и 10,9% соответственно. Не было существенных различий в этом показателей среди 2-й (больные с типичной стенокардией) и 3-й подгрупп (с сочетанным ОБО) - 5.8% и 9,3%.

В общей группе оптимизированного лечения (842 больных) ежегодная смертность от ИБС имела тенденцию к снижению (4,4% и 3,1%) по сравнению с группой, находившейся на традиционной терапии (161 больной). В то же время, в 1-й подгруппе больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих стенокардией эти показатели составили 5,0% и 3,6%. В подгруппах больных с типичной стенокардией (2-й) и сочетанным СБС (3-й) указанные параметры практически не различались и составляли 4,0% и 2,9% соответственно.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности у больных стенокардией напряжения в настоящее время недостаточно широко используются функциональные методы исследования. Наибольшее значение здесь имеет велоэргометрия с определением строгих количественных критериев. При уточнении экспертных вопросов важно знать не только пороговую мощность, но и объем произведенной на велоэргометре работы. При выполнении больным нагрузки мощностью 500 кгм/мин. в течение 6 мин. и отсутствии клинико-электрокардиографических признаков ее непереносимости, свидетельствует о высокой физической работоспособности испытуемого, при этом тяжесть стенокардии не превышает I ФК. Служащие, показавшие такую работоспособность могут выполнять свои профессиональные обязанности с небольшими ограничениями, а больные занимавшиеся до заболевания физическим трудом, в порядке исключения разрешается профессиональный труд средней интенсивности (работа на станках средней величины, стропаль, слесарь и т. п.).

Больные, выполняющие нагрузку мощностью 300 кгм/мин в течение 6 мин., обладают удовлетворительной работоспособностью. Клинически у них определяется стенокардия II ФК. Им может быть разрешена работа в должности служадах, если это не связано с большой ответственностью, ночными сменами и командировками. При удовлетворитель-

Сравнительная оценка эффективности оптимизированной и тралиционной программ реабилитации больных стенокардией

(1988 — 1995)

Оптимизированная Традиционное лечение

программа (контрольная

(основная группа, группа, п = 161)

п = 842)

переход в более низкий ФК

Клинико-функциональный 27% 8%

класс стенокардии в более высокий

11% 24%

Группа инвалидности (1! - III) 19% 36%

Нефатальный инфаркт 6.2% 9.8%

миокарда'

Ежегодная смертность от ИБС 3.1% 4.4%

ной работоспособности разрешается заниматься легким физическим трудом: работать на небольших станках с повременной оплатой труда, выполнять легкие слесарные работы, а также работать комплектовщиком, электриком, смазчиком.

Больные не выполняющие нагрузку в' 300 кгм/мин в течение 6 мин. , имеют неудовлетворительную работоспособность. Клинически у них диагностируется стенокардия III-IV ФК и, как правило, они не могут быть заняты в производстве. Исключение составляют квалифицированные специалисты, которые могут заниматься определенными видами работ в комфортных условиях.

Выявлены результаты длительных наблюдений за 200 больными трудоспособного возраста, в трудоустройстве которых при решении других экспертных вопросов были использованы приведенные выше критерии. Из 23 (11,5%), показавших неудовлетворительную работоспособность, в течение 3 лет умерло 8 (34,7%), в то время как при ве-лозргометрическом исследовании у 125 (62,5%) больных была выявлена удовлетворительная и у 52 (26%) - высокая работоспособность, смертность составила 7 (5,6%) и 2 (3,8%) соответственно.

До настоящего времени в литературе нет сведений, касающихся вопросов использования толерантности к изометрической нагрузке для качественного решения экспертной оценки трудоспособности больных. Излученные результаты показывают, что снижение силы при выполнении статических усилий свидетельствует об общем ослаблении и детрени-рованности организма, а выносливости - об уменьшении переносимости монотонного, однообразного труда и работы, требующей длительного нахождения в одной позе.

Таким образом, комплексный подход к указанной проблеме, по улучшению организации медицинского обслуживания, углубленному изучению клиники заболевания, применению современных методов лечения и реабилитации, позволяют существенно увеличить охват этих больных активным диспансерным наблюдением и улучшить качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и апробированная организационно-методическая модель позволяет существенно улучшить качество лечебной и реабилитационной помогай больным стенокардией в амбулаторных условиях.

2. Клиническим проявлением у больных стенокардией напряжения психовегетативных нарушений является кардиалгия, обусловленная раздражением сегментарных симпатических образований в области левой половины шеи и грудной клетки. Наличие кардиалгии приводит к увеличению временной нетрудоспособности, снижает толерантность к динамической и статической нагрузкам, затрудняет процесс реабилитации.

3. При типичных приступах стенокардии отмечается симметричное снижение силы кистей обеих рук при сохраненной выносливости к статической нагрузке. У больных - сила понижается с возрастом и тя-

жестью стенокардии, выносливость уменьшается при артериальной ги-пертензии, ожирении и кардиалгии.

4. На высоте пробы с изометрической нагрузкой, у больных тяжелой стенокардией, в субмаксимальном изометрическом режиме (75%) на ЭКГ выявляется ишемическая депрессия сегмента ST, не сопровождающаяся ангинозными болями. Частота электрокардиографических признаков транзиторной ишемии миокарда возрастает с увеличением числа мышц при статическом усилии. При нагрузке в 50% и 30% от максимального напряжения значительно уменьшается частота ишемичес-ких изменений на ЭКГ.

5. Нелекарственные методы лечения (длительные физические тренировки, лазеротерапия, облучение крови ультрафиолетовыми лучами, гемосорбция, плазмаферез) у больных стенокардией являются дополнением к традиционной лекарственной терапии.

6. При проведении реабилитации у больных стенокардией с соче-танным сердечно-болевым синдромом необходимо проводить комплекс психотерапевтических мероприятий.

7. Длительный прием мевакора приводит у больных стенокардией к снижению холестерина, липопротеидов низкой плотности и к повышению толерантности к физической нагрузке.

3. Своевременно проведенная операция аортокоронарное шунтирование у больных стенокардией приводит к значительному повышению физической работоспособности и возвращению к труду.

9. Организация коронарных клубов способствует оптимизации вторичной профилактики стенокардии.

10. Проведение экспертизы трудоспособности у больных стенокардией с исследованием мощности и объема работы на велоэргометре повышает эффективность трудоустройства пациентов и определяет прогноз их жизни.

11. Применение оптимизированных программ лечения и реабилитации больных стенокардией в амбулаторных условиях приводит к улучшению клинического течения заболевания, с тенденцией к уменьшению инвалидизации, снижению частоты нефатальных инфарктов миокарда и ежегодной смертности от ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кардиологический центр (диспансер) функционально объединяя различные медицинские службы республиканского, муниципального и общественного уровней способствует повышению эффективности лечения и реабилитации больных стенокардией.

2. Разработанная организационно-методическая модель может быть использована в кардиологической практике как оптимальный вариант оказания специализированной помощи больным стенокардией в поликлинических условиях.

3. При сочетанном сердечно-болевом синдроме у больных стенокардией, наряду с антиангинальными средствами показаны психотера-

~ Ii ~

пия и психотропные средства.

4 Б комплекс реабилитационных мероприятий больных стенокардией следует включать длительные физические тренировки.

5. Нелекарственные методы (лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, плазмаферез) необходимо использовать при лечении больных стенокардией.

6. Показаниями на аортокоронарное шунтирование являются тяжелые формы стенокардии напряжения (III-IV ФК) и отсутствие эффекта от комбинированной антиангияальной терапии. После оперативного лечения реабилитационные программы должны содержать физические тренировки и психорелаксацию.

7. Б реабилитации больных стенокардией важным звеном становится коронарный клуб, задачей которого является изменение стиля жизни и улучшение психологического статуса его членов.

8. Критериями высокой работоспособности больных стенокардией является мощность нагрузки в 500 кгм/мин. длительностью 6 мин. , средней - 300 кгм/мин., низкой - менее 300 кгм/мин. Эти показатели могут использоваться при экспертизе трудоспособности е амбулаторной практике.

СПИСОК РАБОТ.

опубликованных по теме диссертации

1. Толерантность к статическим и динамическим нагрузкам у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу. // В кн.: Функциональные болезни сердца. - М. ,1979. - С. 73-76 (соавт.: А. Е. Иванов, А. К. Замараев, Е В. Еричев, R Е Кукушкин).

2. Физическая трудоспособность в изометрическом и динамическом режимах у больных стенокардией и НДЦ по кардиальному типу. // Журнал Кардиология. - 1981. - N47 - С. 26-28 (соавт.: КС. Волков).

3. Состояние микроциркуляции, центральной гемодинамики и толерантность к изометрической нагрузке у больных постинфарктным кардиосклерозом. // В кн.: Актуальные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - М. ,1981. - С. 103-105 (соавт.: В. В. Троцюк).

4. Влияние медикаментозной терапии на толерантность к динамическим и изометрическим нагрузкам у больных хронической ишемичес-кой болезнью сердца. // В кн.: Клиника и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Челябинск,1981. - С. 51-52 (соавт.: ВС. Волков, В. Ф.Виноградов, В П. Братолюбов).

5. Объективные методы оценки лечения больных нейроциркуляторной дистонией.// Клин. мед. - 1982.- N3. - С. 31-34 (соавт.: В. Ф. Виноградов, В. С. Волков, ЕЕ Троцюк).

6. О патогенезе атипичных болей в области сердца у больных ишемической болезнью сердца.// Клин.мед. - 1983. - N11. - С. 43-46 (соавт.: R Ф. Виноградов, ЕС. Волков, ЕВ. Троцюк, Т. Е Вратолюбова, Е Е Курочкин).

7. Влияние некоторых психотропных средств на толерантность больных стенокардией к динамической и изометрической нагрузкам. // Клин. мед. - 1983. - N3. - С. 23-27 ( соавт.: Е С. Волков, Е Ф. Виноградов, Е В. Троцюк, А. К Зиньковский).

8. Толерантность к изометрическим нагрузкам различной интенсивности у здоровых лиц и больных стенокардией. // В сб.: Ишемичес-кая болезнь сердца и атеросклероз. - М. ,1984. - С. 64-67 (соавт.: А. К. Замораев, Е Е Еричев).

9. Опыт и эффективность внедрения научных достижений в практику кардиологической службы Центральной районной больницы. // Сов. мед. - 1985. - N10. - С. 64-67 (соавт.: Г. А. Кобелев, В. Е Троцюк, Е Е Соловьев).

10. Особенности периферического кровообращения и толерантность к изометрической нагрузке у больных ХИБС с различными вариантами сердечно-болевого синдрома. // Кардиология. - 1985. - N5. -С. 99-101 (соавт.: В. В. Троцюк, Е Е Курочкин, В. Ф. Виноградов).

11. Толерантность к изометрической нагрузке у больных постинфарктным кардиосклерозом. // Кардиология. - 1986. - N6. - С.77-79.

12. Эффективность внедрения новых безлекарственных методов оздоровления в кардиологическую практику. // В сб.: Новые формы работы лечебно-профилактических учреждений. - Клайпеда. - 1988.

С. 39-40 ( соавт.: Г. М. Найштут, Т. К Шэведева, И. В. Красницкая, И. в. Стеблинкина, А. И. Бешедева).

13. Качество и резервы диагностики на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах кардиологической помощи. /'/ Тез. Всесоюзной научно-практической конференции. - Саратов. - 1988. -С. 162-163 (соавт.: В. Б. Красницкий, А. В. Скоробулатов, А. В. Панков, Л а Красницкая, Л. П. Тарасов).

14. Некоторые подходы к лечению пароксизмальных нарушений ритма у больных ИБС. // Материалы IV Всероссийского съезда кардиологов. - Пенза. - 1991. - С.111-112 (соавт.: В. Б. Красницкий,

A. Е Скоробулатов, А. В. Панков, В. И. Бредов, О. П. Королев).

15. Нелекарственные методы реабилитации больных ИБС с сочетанием сердечно-болевым синдромом. // В кн.: Психологические аспекты кардиологии. - Тверь. - 1993. - С. 92-93 ( соавт.: И. А. Лауль, И. В. Красницкая, В. А. Борунова, Л. И. Подборонова, О. В. Патрихалкина, И. Б. Чуклова).

16. Клиническая классификация заболеваний органов кровообращения. // Методические рекомендации. - М. ,1994. - 52 С. (соавт.

B. Б. Красницкий).

17. Функциональные методы исследования в кардиологической практике.// Методические рекомендации. - М.,1994. - 60 С. (соавт. : В. Б. Красницкий).

18. Фармакотерапия в кардиологии. // Методические рекомендации.

- М. ,1995. - 71 С. (соавт.: В.Б.Красницкий).

19. Неотложные состояния в кардиологии. // Методические рекомендации. - М. ,1995. - 99 С. (соавт. В. Б. Красницкий).

20. Дифференциальные подходы при лечении нарушений сердечного ритма у больных ИБС в условиях кардиологического стационара. // В сб.: II Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - Санкт-Петербург. - 1995.

- С. 750 ( соавт.: В. Б. Красницкий, М. А. Гуревич, И. Е Красницкая,

C. В. Белоносов).

21. Роль Холтеровского мониторирования ЗКГв определении показаний постоянной электростимуляции.// Там же. - С. 697 (соавт.:

B. И. Паяаеенко, Е. И. Ганелина, О. А. Панасенко).

22. Безлекарственные методы оздоровления и реабилитации больных ИБС. // В кн.: Современное состояние и перспективы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. - Е ,1995. -

C. 28 ( соавт.: В. Б. Красницкий, И. В. Красницкая, В. А. Борунова, И. Д. Бондаренко, И. Б. Рыжкова).

23. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях.// Монография. - М. ,1995. - 173 С. (соавт. В.С. Волков).

24. Медикаментозное лечение хронических форм ишемической болезни сердца.// Монография. - М. , 1996. - 89 С. (соавт.: М. А. Гуревич} .

25. Физические тренировки в кардиологической практике.// Мето-' дические рекомендации. - М. ,1905. - 16 0. Сеоавт.: а. А. Горбачен-

:ов).

26. Немедикаментозные методы лечения больных гипертонической одезнью.// Методические рекомендации. - М. ,1996. - 36 С. (соавт.:

С. Волков) -

27. Дифференцированные подходы к лечению и реабилитации боль-[ых стенокардией в условиях поликлиники. /7 В кн.: Клиническая и жспериментальная кардиология. - Тверь. - 1996. - С. 65-70.

28. О патогенезе кардиалгии у больных нейроциркуляторной дис-юнией. // В кн.: Клиническая и экспериментальная кардиология, .'верь. - 1996. - С. 5-9.

29. Опыт применения нитропрепарата пролонгированного действия )ликард-40 у больных стенокардией. // В сб.: Всероссийской науч-ю-практической конференции врачей кардиологов. - Москва. - 1996.

- С. 70-71. ( соавт.: Красницкий В. Б. , А. А. Абдулаев, 2. В. Белоносова, И. В. Красницкая).

30. Некоторые подходы к оптимизации лечения и реабилитации 5ольных стенокардией. // В сб.: II Международного конгресса по им-нунореабшшгации и реабилитации в медицине. - Анталия. - 1996. ~ 2.160. (соавт.: В. Б. Красницкий, И. К Красницкая).

31. Опыт использования новых подходов в лечении и реабилитации Зольных стенокардией. // В сб.: Актуальные вопросы лечения хронических форм ИБС. - Москва. - 1996. - С. 61-63. (соавт.: Г. Г. Писку-нова, а Б. Красницкий, С. В. Белоносова, И. В. Красницкая, В. А. Брунова, И. Б. Рыжикова, И. Д. Бондаренко).

32. Место постоянной электрокардиостимуляции в комплексном лечении больных хронической ИБС. // В сб.: Актуальные вопросы лечения хронических форм ИБС. - Москва, 1996. - С. 55-58. (соавт.: В. И. Па-насенко, К П. Пронина, М. В. Вишнякова, Е. М. Захарова).

33. Клиническая эффективность лечения и состояние микроциркуляции у больных стенокардией при длительном наблюдении. // В сб.: Актуальные вопросы лечения хронических форм ИБС. - Москва. - 1996.

- С. 76 ( соавт.: В. В. Троцюк).

34. Лечение тахиаритмий в условиях блока неотложной кардиологии. // В сб.: Всероссийской научно-практической конференции врачей-кардиологов. - Москва. - 1996. - С. 70-71. (соавт.: А. В. Скоробу-латов, 0. П. Королев, М. К Баков, Л. Д. Бове, А. С. Федоров).

35. Применение оптимизированных программ лечения и реабилитации больных стенокардией в амбулаторных условиях. // Материалы У Всероссийского съезда кардиологов. - Челябинск . - 1996.

С. 136-138.

35. Особенности диагностики и лечения стенокардии у больных пожилого возраста. // В сб.: Научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни". - Москва. - 1996. - С. 45 (соавт.: С. В. Белоносова, И. Б. Рыжикова, И. Д. Бондаренко).

37. Функциональный контроль при длительных физических тренировках у больных стенокардией. // В сб.: I Республиканской научно-практической конференции "Новые диагностические технологии". -

Москва. - 1995. - С. 52 (еоавт.: М. А. Гуревич, В. В. Краеницкий, Л. А. Кубла, И. В. Рыжикова, И. Д. Бондаренко).

38. Практическая кардиология. /7 Монография. - Москва. - 1996. - 458 С. ( соавт.: В. Б. Краеницкий).