Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сонография и компьютерная томография в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и воспалительных заболеваний поджелудочной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Сонография и компьютерная томография в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и воспалительных заболеваний поджелудочной железы
На правах рукописи
ТОМОРСУХ НАРАНТУЯА
СОНОГРАФИЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2ь АиГ 2010
Томск-2010
004608946
Работа выполнена в Монгольском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ онкологии СО РАМН
Научные руководители:
кандидат медицинских наук, профессор Цэрэндорж Бадамсэд доктор медицинских наук, профессор Фролова Ирина Георгиевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жестовская Светлана Ивановна
доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич
Ведущая научная организация
ГОУ ВПО Новосибирский медицинский университет Росздрава, г. Новосибирск
Защита состоится «_»_июня_2010г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д.001.036.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно - исследовательском институте кардиологии СО РАМН (634009, г. Томск, ул Киевская, 111а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН
Автореферат разослан «_» мая 2010г.
Ученый секретарь Ворожцова И.Н.
диссертационного совета, д.м.н., профессор
Актуальность проблемы
В течение многих лет патологические процессы в поджелудочной железе остаются важной медико-социальной проблемой. Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом, особенно алкогольной этиологии с тенденцией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжелых форм, при которых частота осложнений возрастает до 70-90%, а смертность достигает 50% (Вашетко Р.В. и др., 2000г., Костюченко A.JI. и др., 2000г., Махов В.М., 2002г., Мэндбаяр. Б. и др., 2000г., Эрдэнэбаяр. Л., 2001г.).
В последние годы также отмечается рост числа злокачественных опухолей поджелудочной железы, чаще на стадии внеорганного распространения процесса, что является причиной высокой частоты диагностических лапаротомий или паллиативных вмешательств (Кубышкин В.А., 2003г., Харченко В.П. и др., 2000г., Томорбаатар Г., 2002г., Цэрэндавга Б., 2003г., Cleary SP et al., 2004).
К сожалению, качество диагностики заболеваний поджелудочной железы остается неудовлетворительным. Несмотря на большое число применяемых клинических и инструментальных методов исследования, своевременное выявление характера изменений в пораженном органе до настоящего времени встречает большие трудности, обусловленные отсутствием патогномоничных клинических признаков, особенно на ранних стадиях заболевания, велика доля ошибок, затруднительна дифференциальная диагностика опухолевого и воспалительного поражения поджелудочной железы (Араблинский A.B. и др., 2000г., Зубарев A.B., 2000г., Минько Б.А. и др., 2001г., Онхуудай. П., 2000г., Marthnez NA et al., 2001).
Из существующих методов диагностики наиболее оптимальным по своей доступности, возможности многократного использования, информативности является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое считается методом первичного обследования, учитывая неинвазивность и
высокую разрешающую способность. Однако при остром панкреатите железа четко определяется примерно в 50-75% случаев, имеются сложности при определении формы острого панкреатита, при опухолевом поражении часто невозможно адекватно оценить стадию заболевания, трудна дифференциальная диагностика опухолей и локальных поражений при панкреатитах (Зубарев А.В. и др., 2000г., Надточий А.Г. и др. 2001г., Бадамсэд Ц., 2000г., Цэрэндаш Б., 2001).
В последние годы наряду с эхографией широкое распространение получила рентгеновская компьютерная томография, позволяющая четко определить размеры железы, ее контуры, внутреннюю структуру и состояние окружающих органов и тканей. К ограничениям КТ следует отнести недостаточно четкую дифференцировку изменений внутренней структуры гипо - и аваскулярных участков в железе при динамическом наблюдении (Кармазановский Г.Г., 2000г, Стащук Г.А. и др., 1999г., Мпо-Мигаа М с1 а1., 2002).
Развитие методов медицинской визуализации существенно повысило точность диагностики заболеваний поджелудочной железы. Однако нет сомнений в том, что объективность и диагностическая значимость различных методов лучевой диагностики в оценке ее состояния далеко не одинаковы (Брюховецкий В.А. и др.. 1999г., Зубарев А.В.и др., 2000г., Кармазановский Г.Г., 2000г., Энхбаяр Д., 2002г., МоПе1е Ю й а!., 2002).
Анализ литературных источников показал, что имеющиеся сведения о возможностях современных методов визуализации представлены разрозненным материалом, отсутствует целостное представление эхосемиотики патологии с позиций дифференциальной диагностики опухоли и воспаления поджелудочной железы.
На современном этапе одной из нерешенных задач является определение роли и места каждого метода в уточнении характера патологических процессов в поджелудочной железе, а небольшое количество
систематизированных исследований с помощью этих методов не позволяет однозначно высказаться об их значимости.
Таким образом, поздние клинические симптомы, сложности визуализации патологии поджелудочной железы, трудности дифференциальной диагностики, особенно на ранних стадиях заболевания, в сочетании с повсеместным и неуклонным увеличением частоты заболеваний придают этой проблеме высокую степень актуальности. Все выше изложенное определило целесообразность выполнения данного исследования. Цель исследования
Повышение эффективности лучевой диагностики острого панкреатита и злокачественных новообразований поджелудочной железы при комплексном использовании сонографии и компьютерной томографии в выявлении процессов указанной этиологии. Задачи
¡.Изучить и систематизировать эхосемиотику злокачественных опухолей поджелудочной железы и острого панкреатита для выявления эффективных ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев,
характеризующих перечисленные патологические процессы. 2.Оценить роль компьютерной томографии в диагностике различных форм панкреатитов и оценке распространенности злокачественных опухолей поджелудочной железы.
3.Сопоставить диагностическую значимость сонографии и компьютерной томографии в выявлении и дифференциальной диагностике опухолевой патологии поджелудочной железы и панкреатитов.
4.Оптимизировать тактику проведения лучевого исследования у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы с целью их раннего выявления, дифференциальной диагностики для дальнейшего планирования адекватного лечения.
Научная новизна
В результате проведенных исследований уточнены и систематизированы ультразвуковые признаки, характерные для злокачественной опухоли, различных форм острого панкреатита и найдены критерии их дифференциальной диагностики.
Изучены возможности эхографии и КТ в дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы, панкреатитов и дана оценка их эффективности. Доказано, что при сохраняющейся значимости сонографии, КТ играет ведущую роль в корректной оценке степени местной распространенности опухолевого процесса, в сложных диагностических случаях при панкреатитах для решения вопроса о состоянии паренхимы железы.
Определены роль и место каждого метода в уточнении характера патологического процесса в поджелудочной железе для последующего планирования лечебной тактики. Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику дифференциально-диагностических критериев опухолей поджелудочной железы и панкреатитов создает основу для расширения возможностей ранней диагностики.
Изучение в сравнительном аспекте диагностических возможностей сонографии и компьютерной томографии определило роль и место этих методов в диагностике патологии поджелудочной железы. Предложена рациональная схема лучевого обследования пациентов с подозрением на наличие патологии в поджелудочной железе. Положения, выносимые на защиту
1.УЗИ позволяет получить объективную информацию о наличии патологического процесса в поджелудочной железе и на первом этапе провести дифференциальную диагностику опухолевого и воспалительного поражения.
2.КТ уточняет характер и степень распространенности опухолевого процесса, а также позволяет дифференцировать различные формы острого панкреатита.
3. Оценка диагностической значимости применяемых методов визуализации позволяет оптимизировать тактику обследования пациентов с патологией поджелудочной железы с целью ранней диагностики опухолей и панкреатитов для последующего планирования лечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК - 1, остальные в трудах Российских, Монгольских и региональных конференций. Имеется 1 патент на изобретение.
Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции врачей Объединенной больницы Государственных департаментных служащих Улан-Батор 2000, 2006, 2007 гг.; на совместной научно-практической конференции учителей МГМУ и врачей Объединенной больницы Государственных департаментных служащих Улан-Батор. 2001 г.; на научно-практической конференции "Врач -исследователь" Центральной Клинической больницы имени П.Н. Шастина г. Улан-Батор 2002 г.; на научно-практической конференции "Знание 2003" МГМУ г. Улан-Батор 2003 г.; на научно-практической конференции "Врач -исследователь" Клинической больницы "Ачтан - Элит" г.Улан-Батор 2005, 2007 гг. на 3-ем Евразийском форуме «Радиология: наука и практика», Астана, 2009,
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 18 таблиц и 28 рисунков. Список литературы включает 164 источника, из них 81 отечественных и 83 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты исследования 123 пациентов с заболеваниями поджелудочной железы, находившихся на лечении или обследовании в Центральной клинической больнице имени П.Н. Шастина, Объединенной больнице государственных департаментных служащих и Клинической больнице "Ачтан-Элит" с 2001 по 2006гг. включительно, у которых при УЗИ и KT были выявлены признаки патологии поджелудочной железы. Из них было 78 (63,4%) мужчин и 45 (36,6%) женщин в возрасте от 16 до 74 лет, средний возраст составил 44,6±1,2 года.
Из 123 пациентов у 81 был выявлен острый панкреатит, у 32 -злокачественная опухоль поджелудочной железы. Были разработаны специальные карты обследования для больных с подозрением на наличие патологического процесса в поджелудочной железе.
Диагноз устанавливался после результатов клинических, лабораторных исследований, данных УЗИ и KT брюшной полости, биопсии и хирургических методов лечения.
При анализе клинико-лабораторных данных пациентов с острым панкреатитом и раком ПЖ в качестве группы сравнения представлены результаты исследования больных с хроническим панкреатитом в количестве 66 человек и контрольной группы 60 здоровых людей.
Ультразвуковое обследование пациентов выполнялось на стационарных и переносных аппаратах Японского производства фирм Хитачи, Алока, Тошиба и Германского производства Roy - Sirius с помощью датчиков с частотой 3.5 и 5 МГц с применением полипозиционного серошкального сканирования (В-режим).
Ультразвуковое исследование в B-режиме проводили последовательно. Исследование начинали с эхолокации поджелудочной железы, оценивая ее размеры, четкость и ровность контуров, внутреннюю эхоструктуру и эхогенность паренхимы, очаговый или диффузный характер изменений в ней,
наличие жидкости в сальниковой сумке. Затем исследовали печень, желчный пузырь, желчевыводящие пути для выявления метастатического поражения печени, желчнокаменной болезни, билиарной гипертензии и признаков воспаления желчевыводящих путей. Забрюшинное пространство изучали для выявления увеличенных лимфатических узлов и воспалительного процесса, брюшную полость и плевральные синусы на наличие жидкостных скоплений.
Компьютерная томография выполнялась на аппарате ТСТ - 300 фирмы Тошиба /Япония/. Всем больным было проведено исследование брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной методике. Части пациентов исследование проводилось с контрастным усилением "от руки", другим больным для уточнения характера изменений поджелудочной железы и оценки распространенности опухолевого процесса использовали методику сканирования с внутривенным болюсным контрастным усилением. Определяли изменение плотности паренхимы и объемного образования поджелудочной железы, вовлеченность окружающих органов и тканей при наличии опухолевого процесса, оценивали наличие регионарного и гематогенного метастазирования.
Результаты исследований обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки с использованием средних математических значений, отклонения от среднего значения. Нормально распределяемые показатели приводили в среднем значении и частоте со средней ошибкой. На основании показателя значимой разницы Стьюдента (г), с учётом количества наблюдений определяли границы доверительных интервалов (р). Использован общепринятый в медицинских исследованиях критерий достоверности (р<0,05). Оценивались общепринятые критерии оценки эффективности метода: чувствительность, специфичность, точность.
Результаты исследований
Анализ клинико-лабораторных данных показал, что практически все заболевания поджелудочной железы сопровождаются наличием болевого
синдрома разной степени выраженности (в 57% отмечено наличие боли, преимущественно колющего характера, с иррадиацией влево в 72%), симптомами внешнесекреторной недостаточности (метеоризм и диарея в 85% и 72% соответственно), симптомами общей интоксикации и повышением уровня показателей лабораторных тестов - значительное увеличение уровня амилазы, ACT, AJIT (Табл. 1 и 2.).
Таблица 1
Сравнительный анализ лабораторных показателей у больных с острым _панкреатитом и в контрольной группе здоровых людей_
Лабораторные показатели Контрольная группа здоровых людей п=60 Больные с острым панкреатитом п=81
Амилаза (н/л) 210 ±0.54 1289.32 ±0.15
Глюкоза (мкмоль/л) 5,2 ± 0.96 6.8 ±0.55
ACT (Еед 32 ± 0.64 189.75 ±0.22
АЛТ (ед) 36 ±0.11 120.90 ±0.16
При раке ПЖ практически во всех возрастных группах отмечено повышение уровня маркера С А 19-9, средний уровень в группе с опухолевой патологией превышает таковой в группе здоровых людей почти в 9 раз. Кроме того, при раке поджелудочной железы имеется прямое соотношение между уровнем маркеров СА 19-9 и СЕА в сыворотке крови и размерами опухоли. При увеличении размеров опухоли более 3,1см уровень опухолевых маркеров СА 19-9 и СЕА возрастает (77.3Ед/мл±0.56 и 28.1Ед/мл±0.11 соответственно).
Таблица 2
Уровень маркера СА19-9 при раке поджелудочной железы и в контрольной группе здоровых людей в различных возрастных группах
Маркер СА 19-9 (М ± ш), Ед/мл
Возраст (годы) рак ПЖ п=32 Контрольная группа здоровых людей п=60
30-39 34.72 ± 0.25 7.20 ±0.02
40-49 40.56 ±0.83 7.71 ±0.74
50-59 57.64 ±0.16 7.29 ± 0.46
Старше 60 117.55 ±0.38 10.69 ±0.76
Средний 61.61 ±0.90 7.63 ± 0.89
Однако ряд авторов отмечает, что биохимические тесты не обладают достаточной чувствительностью при прогнозировании дальнейшего характера течения заболевания.
Большинство исследователей считает, что при поступлении больных в стационар выявление клинических и лабораторных признаков, характерных для конкретного заболевания поджелудочной железы явно недостаточно. Огромное значение имеет прогнозирование тяжести течения заболевания при остром панкреатите, адекватная оценка стадии при опухолевой патологии.
Поэтому важная роль в диагностике патологии поджелудочной железы, а также в дифференциальной диагностике различных ее состояний отводится инструментальным методам исследования, таким как ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
Эхографическая картина острого панкреатита весьма вариабельна и определяется характером, степенью и распространенностью поражения, а также предшествующим состоянием поджелудочной железы.
Проанализированы результаты исследования 81 больного с острым панкреатитом, из них у 48 была выявлена отечная форма острого панкреатита, а у 33 - некротическая (Табл.3).
В наших наблюдениях при отечной форме панкреатита в 54% случаев имелось умеренное диффузное увеличение поджелудочной железы с сохранением ее формы (р <0.01). Контуры поджелудочной железы в большинстве случаев (70%) были четкие (р < 0.001). При слабо или умеренно выраженном отеке отмечалось подчеркивание контуров железы за счет изменения соотношения эхогенности железы и окружающих тканей. При распространении отека на окружающие ткани (сальник, брюшину, брыжейку, забрюшинную клетчатку) появлялась нечеткость границ поджелудочной железы. В 66% случаев выявлялось однородное снижение эхогенности паренхимы железы (р <0.001) и практически не определялась ограниченная жидкость в парапанкреатической клетчатке (р <0.001). Локальное снижение эхогенности на фоне неизмененной паренхимы выявлено в 10% случаев и
было обусловлено неравномерностью выраженности отека в разных участках.
Таблица 3
Частота встречаемости эхографических признаков, характерных для _различных форм острого панкреатита (п=81)_
1 Эхографические признаки Отечная форма (48) Некротическая форма (33)
А.ч. % ±т А.ч. % ±т
Нормальные 9 18.7 5.6 - - -
1 Размеры ПЖ Диффузное увеличение 26 54.1 7.2 20 66.7 12.6
Локальное увеличение 13 27.0 6.4 13 33.4 11.8
2 Контуры Четкие 34 70.8 6.5 7 23.7 9.1
ПЖ Нечеткие 14 29.1 6.5 26 76.3 9.1
3 Структура Однородная 20 41.6 7.1 3 9.3 10.7
ПЖ Неоднородная 28 58.3 7.1 30 90.7 10.7
Однородное снижение эхогенности 32 66.6 6.8 - - -
Гипоэхогенность паренхимы с анэхогенной зоной вокруг 11 22.9 6.1 - - -
4 Эхоген- ность ПЖ Локальное снижение эхогенности на фоне неизмененной паренхимы 5 10.4 4.4 - - -
На гипоэхогенном фоне гиперэхогенные участки - - - 6 18.3 11.8
На гипоэхогенном фоне анэхогенные структуры - - 19 57.5 9.1
На гипоэхогенном фоне чередование гипер- и анэхогенных участков - - - 8 24.2 13.1
5 Жидкость в парапанк- Определяется 9 18.7 5.6 21 63.6 13.1
реатичес- кой клетчатке Не определяется 39 81.2 5.6 12 36.4 9.1
Диагностика развития некротической фазы сложна не только клинически, но и эхографически, поскольку, с одной стороны, выраженные нарушения, развивающиеся со стороны органов ЖКТ, препятствуют получению качественного изображения поджелудочной железы, а с другой стороны, эти изменения с трудом улавливаются при ультразвуковом исследовании и становятся очевидными при тяжелых морфологических изменениях в паренхиме. Анализ эхосемиотики некротической формы панкреатита был выполнен у 33 пациентов.
Диффузное увеличение железы выявлено в 66.6% (р <0.05), отмечено преобладание нечеткости (размытости) контуров в 76% (р <0.001), иногда определялся бугристый их характер. Выявлялась неоднородность структуры в 90.7% (р <0.001), пониженная эхогенность с наличием гипер - и анэхогенных участков (р <0.05) и определялась ограниченная жидкость в парапанкреатической клетчатке (р <0.05). При наличии геморрагического компонента на фоне гипоэхогенной паренхимы появлялись гиперэхогенные участки.
Анализируя эхосемиотику различных форм острого панкреатита, было отмечено, что для отечной формы острого панкреатита было характерно умеренное диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ, четкость ее контуров, пониженная эхогенность (Табл. 4). Для панкреонекроза -значительное увеличение размеров железы с нечеткими контурами за счет отека капсулы. Появляется неоднородность структуры железы, т.е. на фоне сниженной ее эхогенности визуализируются ан- и гиперэхогенные участки. Часто выявляется жидкость в парапанкреатической клетчатке. Однако дифференцировать формы острого панкреатита по данным только эхографии, как, правило, сложно. Динамика воспалительного процесса и его корреляция с клинико-лабораторными изменениями является еще одним важным аспектом в дифференциально-диагностическом процессе, который должен учитывать специалист ультразвуковой диагностики при исследовании поджелудочной железы.
Дифференциальная диагностика форм острого панкреатита по _эхографическим данным_
Признаки Отечная форма Некротическая форма
1 Размеры ПЖ Умеренное диффузное или локальное увеличение Значительное диффузное увеличение
2 Контуры ПЖ Четкие Нечеткие
3 Структура ПЖ Однородная Неоднородная
4 Эхогенность ПЖ Гипоэхогенность паренхимы На гипоэхогенном фоне наличие ан- или гиперэхогенных участков
5 Наличие жидкости в парапанкреатической клетчатке Не определяется Определяется
6 Сдавливание окружающих органов и структур Не определяется Определяется
Эффективность УЗИ в выявлении острого панкреатита составила: чувствительность - 87.1%, специфичность - 55.5% и точность - 82.7%.
Диагностика рака поджелудочной железы является одной из наиболее актуальных и сложных задач ультразвуковой диагностики при исследовании этого органа. Гистологически рак поджелудочной железы может быть представлен многочисленными вариантами, дифференцировать которые по данным эхографии практически не представляется возможным.
Нами проанализированы данные ультразвукового исследования у 32 больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы (Табл. 5)
Наличие объемного образования в ПЖ выявлено почти во всех случаях. Отмечено, что опухоль чаще локализовалась в головке ПЖ (53.1%, <0.001), несколько реже - в теле и хвосте ПЖ (28.1% и 18.8% соответственно). В половине случаев встречались опухоли размерами 3.1см и более (р <0.001). При этом в 62% имела место неправильная форма (р <0.01) с преимущественно неровными, бугристыми контурами (68.8%).
Таблица 5
Частота встречаемости эхографических признаков, характерных для рака
поджелудочной железы (п=32)
Эхографические признаки Количе ство А.ч. Коли чест во % ±т
1 Локализация опухоли Головка 17 53.1 8.4
Тело 9 28.2 7.4
Хвост 6 18.7 6.4
2 Форма Круглая 5 15.6 6.4
Овальная 7 22.9 7.1
Неправильная 20 62.5 8.3
3 Размеры До 2 см 7 22.9 6.8
2.1 см-3 см 10 31.2 8.0
Больше 3.1 см 15 46.9 8.4
4 Структура Однородная 18 56.2 8.2
Неоднородная 14 43.8 8.2
5 Эхогенность Нормальная 2 6.3 3.9
Повышение 5 15.6 5.9
Понижение 19 59.4 8.3
Смешанная 6 18.5 6.8
6 Контуры Неровные 22 68.8 7.8
Ровные 10 31.2 7.8
Нечеткие 19 59.4 7.6
Четкие 13 40.6 7.6
7 Расширение внутрипеченочных желчных протоков Выявляется 13 40.6 8.4
Не выявляется 19 59.4 8.4
8 Расширение общего желчного протока Выявляется 20 62.5 8.0
Не выявляется 12 37.5 8.0
9 Размеры желчного пузыря Нормальные 16 50 8.2
Увеличены 14 43.7 8.4
Уменьшены 2 6.3 4.0
10 Расширение панкреатического протока Выявляется 12 37.5 8.3
Не выявляется 20 62.5 8.4
11 Лимфатические узлы Увеличены 14 43.8 8.5
Не увеличены 18 56.2 8.5
12 Селезенка Увеличена 9 28.1 8.4
Не увеличена 23 71.9 8.4
Эхогенность опухоли в 59% была понижена (р <0.05), однако в единичных случаях встречались опухоли, имеющие нормальную и повышенную эхогенность, образования в той или иной степени имели неоднородную структуру. В 62.5% случаев наблюдалось расширение общего желчного протока (р <0.05), а в 37% расширение панкреатического протока, поражение л/у выявлено в 43% (р <0.05).
Выраженность сонографических симптомов зависела от стадии, размеров и локализации опухоли, а также и от общей эхографической картины поджелудочной железы и наличия каких-либо ее заболеваний.
Эффективность УЗИ в выявлении рака ПЖ составила: чувствительность - 77.3 %, специфичность - 50% и точность - 71.9 %.
Ложноотрицательные и ложноположительные заключения, полученные при выявлении характера патологии ПЖ, в наших исследованиях были обусловлены тем, что в ряде случаев эхографическая картина острого локального панкреатита с образованием нескольких мелких псевдокист была практически неотличима от эхографической картины муцинозной цистаденокарциномы. При наличии в анамнезе каких-либо диффузных изменений поджелудочной железы острый отек приводил к появлению смешанной эхогенности - с преобладанием средней и пониженной. В некоторых случаях нечеткость отграничения измененного участка (локальное снижение эхогенности соответствующее участку максимального отека) от неповрежденной ткани при очаговом варианте поражения была интерпретирована как проявление опухолевой инфильтрации.
Определенные сложности при УЗИ возникали на ранних стадиях панкреонекроза, когда резко выраженные инфильтративные изменения паренхимы железы (например, на начальном этапе геморрагического панкреонекроза, при геморрагической имбибиции либо ишемизации ткани железы) затрудняли ее визуализацию, ткань железы как бы "сливалась" с окружающими тканями, так как ее эхогенность практически соответствовала эхогенности окружающей клетчатки.
Дополнительные признаки - сдавливание сосудов, желчевыводящих протоков и органов ЖКТ, изменения со стороны забрюшинной клетчатки и серозных полостей дифференцировать было трудно из-за значительного изменения эхографической картины данной области вследствие трансформации эхографической картины поджелудочной железы и прилегающих органов и структур, а также и из-за нарушения функции кишечника.
Ряд патологических процессов (опухоли, панкреатиты) в поджелудочной железе, а также их вариантов, может иметь очень похожую эхографическую картину, особенно при однократном исследовании. Это может привести к большому количеству ошибок, особенно, если не учитывается динамическое изменение эхографической картины под влиянием проводимого лечения и не проводится сопоставление выявленных при эхографии изменений поджелудочной железы с данными анамнеза, клинической картины и лабораторными показателями.
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике патологии ПЖ имеет большое значение, т.к. позволяет четко определить топографо-анатомические соотношения ПЖ и окружающих органов и не зависит от тучности пациента, наличия метеоризма. Для оценки возможностей компьютерной томографии 81 пациенту с острым панкреатитом было проведено данное обследование (Табл.6).
При отечной форме острого панкреатита в 71.1% случаев выявлено диффузное увеличение поджелудочной железы (р <0.001) за счет развития отечных и воспалительных изменений. Контуры ПЖ были четкие, наблюдалась их сглаженность за счет изменений в окружающей парапанкреатической клетчатке. Структура ПЖ была однородной в 87.5%, р < 0.001. Отмечалось равномерное снижение денситометрической плотности паренхимы железы до 20, 25Ни в 89.6% случаев (р <0.001) за счет отека, при в/в контрастировании выявлено незначительное, но равномерное повышение плотности (87.5%).
Частота встречаемости КТ-признаков, характерных для острого _панкреатита__
№ КТ-признаки Отечная форма (п=48) Некротическая форма (п=33)
А.ч. % ±ш А.ч. % ±ш
1 Размеры ПЖ Нормальные 3 6.3 6.3 2 6 6.3
Диффузное увеличение 37 77.1 8.9 17 51.5 8.9
Локальное увеличение 8 16.6 7.2 14 42.5 9.2
2 ПЖ от окружающих органов Отчетливо визуализируется 18 37.8 9.2 8 24.2 9.2
Не отчетливо визуализируется 30 62.4 9.2 25 75.8 9.2
3 Структура ПЖ Однородная 42 87.5 7.2 3 9.1 7.2
Неоднородная 6 12.5 7.2 30 91.9 7.2
4 Накопление жидкости в сальниковой сумке Накапаливается 5 10.4 6.4 5 15.2 6.4
Не накапливается 43 89.6 6.4 28 84.8 6.4
5 Плотность ПЖ Равномерное понижение 43 89.6 7.9 5 15.2 7.9
Неравномерное понижение 5 10.4 7.9 22 66.6 7.9
Неравномерное повышение - - - 6 18.2 6.1
6 Плотность ПЖ после введения контрастного вещества Незначительное равномерное повышение 42 87.5 5.3 6 18.2 5..3
Незначительное неравномерное повышение 6 12.5 5.3 27 81.8 5.3
7 Контуры ПЖ Четкие 37 77.1 7.1 8 24.2 7.1
Сглажены 11 12.9 8.9 25 75.8 8.9
8 Плотность парапанкреа тической клетчатки Плотность не изменена 40 83.2 9.3 10 30.3 9.3
повышена 8 16.8 7.8 25 69.7 7.8
Редкое очаговое снижение накопления контраста настораживало и в дальнейшем подтверждалось возникновением некроза. В небольшом проценте случаев была повышена плотность парапанкреатической клетчатки до 25, ЗОНи за счет наличия отека жировой ткани. Компьютерная томография в сочетании с болюсным внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества позволила более четко дифференцировать жизнеспособную паренхиму, которая равномерно контрастировалась благодаря сохраненной сосудистой архитектонике.
При анализе КТ-признаков, характеризующих некротическую форму острого панкреатита, выявлено, как диффузное, так и локальное увеличение железы (51% и 41% соответственно, р<0.05), преобладание сглаженности (нечеткости) контуров (р <0.001). ПЖ неотчетливо визуализировалась от окружающих органов в 75% случаев. В 92% случаев отмечена неоднородность структуры (р <0.001), на фоне гиподенсной паренхимы встречались участки жидкостной и повышенной плотности, характерные для геморрагий (р <0.05), а также определялось повышение плотности парапанкреатической клетчатки за счет наличия в ней жидкости (р <0.05). При наличии некротизированной ткани сосудистая архитектоника нарушалась в значительной степени, при этом появлялись гипо-и аваскулярные зоны. В 15% случаев былом выявлено ограниченное скопление жидкости в сальниковой сумке.
Эффективность КТ в диагностике острого панкреатита составила: чувствительность - 89.1%, специфичность - 62.5% и точность - 86.4%. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты были обусловлены тем, что при КТ не всегда можно точно провести четкую дифференцировку изменений внутренней структуры гипо- или аваскулярного участка в железе. При КТ была затруднена дифференцировка по структуре содержимого кисты, особенно на этапе динамического контроля за течением заболевания. На томограммах участок низкой плотности лишь изменял свои размеры в ту или иную сторону, практически не изменяя денситометрические показатели,
находившиеся в пределах 20, 30Н11 (среднее между плотностью воды и плотностью мягких тканей).
Для определения возможностей КТ в выявлении опухолей ПЖ и для оценки распространённости процесса проводилась компьютерная томография. Наличие в паренхиме ПЖ локального объемного образования является одним из основных КТ-признаков рака. При анализе полученных данных видно, что опухоль чаще локализовалась в головке ПЖ (53%, р <0.001), реже в теле и хвосте (34% и 12% соответственно) и имела неправильную форму. В 52% случаев размеры опухоли были более 3,1см. Контуры в 65% были неровные и нечеткие (р <0.01), структура в половине случаев характеризовалась неоднородностью.
Денситометрическая плотность опухоли была несколько ниже плотности окружающей паренхимы либо такая же. В некоторых случаях из-за близости плотностных характеристик нормальной паренхимы ПЖ, опухоль выявлялась только при наличии изменения контура железы. После в/в применения контрастного препарата в 78% случаев плотность опухоли не изменялась, оставалась гиподенсной, а паренхима поджелудочной железы накапливала контрастное вещество, поэтому опухоль лучше визуализировалась на фоне гиперденсной паренхимы (р <0.001), и более четко были очерчены ее контуры.
Из дополнительных симптомов также отмечалось наличие расширенных внутрипеченочных, общего желчного и панкреатического протоков, расширение холедоха (63%) - более частый и значимый признак, чем расширение внутрипеченочных протоков. В 12% случаев выявлено метастатическое поражение печени, сопровождающее асцитом разной степени выраженности. Выявлялись метастатически увеличенные лимфатические узлы в 53% случаев (р <0.001) в области головки и тела поджелудочной железы, вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, в толще желудочно-поджелудочной связки, парааортально и паракавально.
Частота встречаемости КТ-признаков, характерных для рака поджелудочной
КТ- признаки Количе ство А.ч. Коли чест во % ±т
1 Локализация опухоли Головка 17 53.1 8.4
Тело 11 34.3 7.4
Хвост 4 12.6 6.4
2 Форма Круглая 6 18.7 6.4
Овальная 6 18.7 7.1
Неправильная 20 62.6 8.3
3 Размеры До 2 см 6 18.7 6.8
2.1 см -3 см 9 28.2 8.0
Больше 3.1 см 17 53.1 8.4
4 Структура Однородная 17 53.1 8.2
Неоднородная 15 46.9 8.2
5 Плотность Нормальная 2 6.3 3.9
Повышена 4 12.6 5.9
Понижена 26 81.1 8.3
6 Плотность после контрастирования Не изменилась 25 78.1 8.4
Изменилась 1_ 7 21.9 5.2
7 Контуры Неровные 20 62.6 7.8
Ровные 12 37.4 7.8
Нечеткие 21 65.6 7.6
Четкие 11 34.4 7.6
8 Расширение внутрипеченочных желчных протоков Выявляется 15 46.9 8.4
Не выявляется 17 53.1 8.4
9 Расширение общего желчного протока Выявляется 20 62.6 8.0
Не выявляется 12 37.5 8.0
10 Размеры желчного пузыря Нормальные 18 52.2 8.2
Увеличены 12 37.5 8.4
Уменьшены 2 6.3 4.0
11 Расширение панкреатического протока Выявляется 13 40.6 8.3
Не выявляется 19 59.4 8.4
12 лимфатические узлы Увеличены 17 53.1 8.5
Не увеличены 15 46.9 8.5
13 Селезенка Увеличена 9 28.2 8.4
Не увеличена 23 71.8 8.4
Кроме выявления опухоли и пораженных лимфатических узлов важно было оценить местную распространенность процесса - взаимосвязь с сосудами, близлежащими органами. По результатам КТ в 6% случаев выявлено прорастание стенки ДПК с инфильтрацией окружающей клетчатки и в 48% отмечено вовлечение сосудистых структур, среди которых большее значение имела информация о состоянии чревного ствола и брыжеечной артерии. В 18% случаев выяснить взаимоотношение не представилось возможным.
Чувствительность КТ в выявлении опухолевой патологии составила 85.1%, специфичность - 60% и точность - 81.2%. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты были обусловлены рядом причин. В нескольких случаях только часть опухоли поджелудочной железы имеет меньшую степень контрастирования, чем паренхима, хотя остальные зоны опухоли имели степень усиления, похожую на усиление нормальной панкреатической паренхимы. В небольшом числе наблюдений весь объем опухоли контрастировался с той же интенсивностью, что и нормальная паренхима, что резко снижало возможности КТ, требуя использования комплексного инструментального исследования.
Тем не менее, КТ является основной методикой оценки экстрапанкреатического распространения опухоли, инвазии ретроперитонеалыюго пространства и брыжейки, обрастания или окклюзии сосудов, продолженного роста опухоли (на желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, селезенку), вовлечения регионарных лимфоузлов и выявления отдаленных метастазов (например, в печень). По данным КТ можно установить критерии нерезектабельной опухоли - наличие отдаленных метастазов, множественные метастазы в печень, диссеминация по брюшине с выраженным асцитом, вовлечение крупных сосудов (чревного ствола и верхней брыжеечной артерии).
Таким образом, арсенал современных методов диагностики заболеваний ПЖ достаточно велик. Каждый из методов визуализации
обладает разной диагностической информативностью, и ни один из них не может рассматриваться в качестве идеального способа исследования. В большинстве случаев правильная диагностика требует использования комплекса методов визуализации. В этой связи необходимо прибегать к диагностическим алгоритмам, которые, основываясь на клиническом синдроме и отдельных диагностических критериях, предусматривали бы определенную последовательность применения различных методов диагностики.
В результате проведенных исследований нами предложена схема последовательного выполнения этапов обследования пациентов с патологией ПЖ при использовании УЗИ и КТ (см. рис. 1).
Первичным методом обследования при подозрении на наличие патологии ПЖ является УЗИ, которое позволяет не только диагностировать опухолевые и воспалительные изменения ПЖ, но и исключить другие причины, приводящие к синдрому "острого живота". В ходе исследования необходимо оценивать такие параметры ПЖ, как размеры, состояние контуров, эхогенность, структура, форма. По результатам первого этапа делается предварительное заключение о характере процесса.
Однако при проведении сонографии встречаются трудности в получении и интерпретации эхограмм у пациентов с затрудненной визуализацией органов брюшной полости вследствие метеоризма или других причин, нечеткой дифференциации паренхимы ПЖ из-за инфильтративных изменений в железе и парапанкреатической клетчатке. В этих случаях значение приобретает КТ с болюсным введением контрастного вещества. При этом удается оценить жизнеспособность паренхимы, выявить в ней участки некроза, которые выглядели как участки пониженной плотности, не накапливающие контрастный препарат, а также более четко визуализировать парапанкреатические и отдаленные жидкостные коллекторы.
Следует отметить, что КТ кроме дополнительной информации при дифференциальной диагностике форм острого панкреатита позволяет
получить достоверную картину местной и регионарной распространенности злокачественной опухоли, что важно для оценки операбельности процесса.
Подозрение на наличие патологии поджелудочной железы
УЗИ
Признаки острого панкреатита: увеличение размеров, неоднородность структуры, снижение эхогенности, нечеткость контуров, жидкостные коллекторы.
Признаки злокачественной опухоли: наличие объемного
образования нечеткость контуров
Выявлено
другое заболевание
Отсутствие
жидкостных
коллекторов,
гомогенная
паренхима
Неоднородность структуры, нечеткость контуров,
перипанкреатические
жидкостные
коллекторы
V
Отечная форма острого панкреатита
Некротическая форма острого панкреатита
КТ брюшной полости с в/в болюсным контрастированием
V
Оценка местной и регионарной распространенности опухолевого процесса Выявление гематогенного метастазипования
Динамическое наблюдение при УЗИ
Рис. 1. Схема обследования пациентов с патологией ПЖ при использовании УЗИ и КТ
Однако на этапе динамического контроля за течением заболевания при оценке структурных изменений в формирующихся очагах некроза или жидкостных структурах при панкреонекрозе КТ уступает УЗИ, так процесс формирования очага деструкции, кисты или абсцесса ПЖ находил более полное отражение при УЗИ, в то время как при КТ зона поражения лишь изменяла свои размеры в ту или иную сторону, практически не изменяя денситометрические показатели, которые находились в пределах 20, 30 Ни.
Выводы
1. Систематизированы дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки опухолей ПЖ и различных форм острого панкреатита при использовании эхографии. Для отечной формы острого панкреатита характерны: однородность гипоэхогенной паренхимы поджелудочной железы в 67% случаев, четкость контуров в 70% случаев и практически нормальные размеры. При некротическом панкреатите железа увеличена в размерах, имеет нечеткие контуры в 76%, неоднородность структуры в 91%, жидкостные коллекторы выявляются в 64% случаев. Первичные злокачественные опухоли имеют неправильную форму в 62% случаев, неровные, бугристые контуры - 68%, гипоэхогенную- 59%, чаще однородную структуру.
2. Стандартное ультразвуковое исследование позволяет выявлять и дифференцировать различные формы острого панкреатита с чувствительностью 87,1% и точностью 82,7%, определять злокачественные опухоли с эффективностью 77,3% и 71,9% соответственно.
3. Компьютерная томография, выполненная после стандартной эхографии, позволяет повысить качество дифференциальной диагностики форм острых панкреатитов, особенно некротической формы (увеличение специфичности с 55,5% до 62,5%).
4. Чувствительность КТ в выявлении опухолей поджелудочной железы и оценке степени местной распространенности процесса и регионарного метастазирования составила- 85,1%, специфичность - 60%, точность -
81,2%. При этом прорастание прилежащих анатомических органов и структур выявлено в 54% случаев.
5. Оптимизирована тактика и разработана схема лучевого обследования пациентов с заболеваниями ПЖ при использовании УЗИ и КТ для раннего выявления характера патологии, дифференциальной диагностики, уточнения степени распространенности опухолевого процесса и динамического наблюдения.
Практические рекомендации
1. Больным с подозрением на наличие патологического процесса в поджелудочной железе рекомендуется на первом этапе выполнять ультразвуковое исследование в качестве скрининга для оценки структурных изменений паренхимы.
2. С целью раннего выявления некротической формы панкреатита, дифференциальной диагностики, а также для адекватной оценки степени распространенности опухолевого процесса после стандартной сонографии проводить компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием внутривенного болюсного контрастирования.
3. Оценку динамики воспалительного процесса при остром панкреатите необходимо осуществляться эхографическим методом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Нарантуяа Т. Диагностика ультразвукового исследования отечной формы острого панкреатита [текст] Ц. Бадамсэд, Б. Цэрэндаш, Т. Нарантуяа // Монгольская медицина. - 2002. -№4.- С. 12-13.
2. Нарантуяа Т. Изучение ультразвуковых признаков острого панкреатита [текст] Ц. Бадамсэд, Б. Цэрэндаш, Т. Нарантуяа // "Врач - исследователь" / Материалы научно-практической конференции Центральной Клинической больницы имени П.Н. Шастина. -г. Улан-Батор. - 2002. -С. 63-64,
3. Нарантуяа Т. Дифференциальное диагностирование ультразвуковыми признаками форм острого панкреатита [текст] Т. Нарантуяа, Ц. Бадамсэд,
Б. Цэрэндаш // Материалы научно-практической конференции Центральной Клинической больницы имени П.Н. Шастина. -г. Улан-Батор. - 2002,- С. 55-60.
4. Нарантуяа Т. Изучение ультразвуковых признаков опухоли поджелудочной железы [текст ] Ц. Бадамсэд, Т. Нарантуяа "Знание 2003" / Научно-практическая конференция докторантов и магистрантов МГМУ. -г. Улан-Батор. - 2003,- С. 163.
5. Нарантуяа Т. Признаки ультразвукового исследования и компьютерной томографии острого и хронического панкреатитов [текст ] Ц. Бадамсэд, Т. Нарантуяа "Знание 2003" / Научно-практическая конференция докторантов и магистрантов МГМУ. - г. Улан-Батор. - 2003 - С. 165.
6. Нарантуяа Т. Признаки ультразвукового исследования хронического панкреатита [текст ] Ц. Бадамсэд, Т. Нарантуяа "Врач - исследователь" / Материалы научно-практической конференции Центральной Клинической больницы имени П.Н. Шастина. -г. Улан-Батор. - 2005. -С. 83-86.
7. Нарантуяа Т. Диагностика ультразвукового исследования и компьютерной томографии злокачественной опухоли поджелудочной железы [текст ] Ц. Бадамсэд, Т. Нарантуяа // Материалы научно-практической конференции врачей Объединенной больницы Государственных департаментных служащих - г. Улан-Батор - 2006. - С. 7-14.
8. Нарантуяа Т., Диагностирование компьютерной томографией панкреатитов и рака поджелудочной железы [текст ] // Ц. Бадамсэд, Т. Нарантуяа // Монгольская медицина. - 2006. -№4.- С. 24-29.
9. Нарантуяа Т. Изучение клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков при обострении хронического панкреатита [текст] Ц. Бадамсэд, Т. Нарантуяа // Монгольская медицина. - 2007.- №3. - С 31-37.
10. Нарантуяа Т. Комплексная лучевая диагностика рака поджелудочной железы [текст] Т. Нарантуяа, И.Г. Фролова, С.А. Величко // Сибирский онкологический журнал.- 2009.- № 1.-С.40-44.
11. Нарантуяа Т. Дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита [текст] Т. Нарантуяа, И.Г. Фролова, С.А. Величко / Материалы 3-го Евразийского форума Радиология: наука и практика, Астана, 2009, С.346-348.
12. Нарантуяа Т. Лучевая диагностика различных форм острого панкреатита [текст] Т. Нарантуяа, И.Г. Фролова / Материалы Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 2009, С.373-374. Изобретение
Нарантуяа Т. - Патент интеллектуальной собственности Монголии. №
557. - г. Улан-Батор 02.07.2002г. Метод диагностики злокачественной
опухоли поджелудочной железы / Т. Нарантуяа Ц. Бадамсэд.
Список сокращений
А. ч. - абсолютное число
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
ACT - Аспартатаминотрансфераза
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИО - истинно отрицательные
ИП - истинно положительные
КТ - компьютерная томография
ЛО - ложноотрицательные
ЛП - ложноположительные
МГц - мегагерц
МГМУ - Монгольский Государственный Медицинский Университет ОП - Острый панкреатит ПЖ - Поджелудочная железа С - специфичность Т - точность
УЗИ - ультразвуковое исследование
Ч - чувствительность
СА 19-9 - Углеводный антиген
Подписано к печати 06.05.2010. Формат 60x84/16. Бумага «Снегурочка». Печать RISO. Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,47.
_Заказ 227-10. Тираж 100 экз._
Томский политехнический университет
Система менеджмента качества ВЯ
Томского политехнического университета сертифицирована Чр NATIONAL QUALITY ASSURANCE по стандарту ISO 9001:2008
издательствоЭ^тпу. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 30 Тел/факс: +7 (3822) 56-35-35, www.tpu.ru
Оглавление диссертации Томорсух, Нарантуяа :: 2010 :: Томск
Список сокращений.
Введение.
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы диагностики заболеваний поджелудочной железы.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. Анализ клинико-лабораторных данных при заболеваниях поджелудочной железы
ГЛАВА 4 Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы.
4.1 Ультразвуковая диагностика острого панкреатита
4.2. Компьютерная томография в диагностике острого панкреатита
4.3. Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей поджелудочной железы.
4.4. Компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей поджелудочной железы.
4.5. Сравнительный анализ информативности УЗИ и КТ в выявлении патологии поджелудочной железы
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Томорсух, Нарантуяа, автореферат
Актуальность проблемы
В течение многих лет патологические процессы в поджелудочной железе остаются важной медико-социальной проблемой. Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом, особенно алкогольной этиологии, с тенденцией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжелых форм, при которых частота осложнений возрастает до 70-90%, а смертность достигает 50% [5, 12, 14].
В последние годы также отмечается рост числа злокачественных опухолей поджелудочной железы, чаще на стадии внеорганного распространения процесса, что является причиной высокой частоты диагностических лапаротомий или паллиативных вмешательств [20, 33, 87].
К сожалению, качество диагностики заболеваний поджелудочной железы остается неудовлетворительным. Несмотря на большое число применяемых клинических и инструментальных методов обследования, своевременное выявление характера изменений в пораженном органе до настоящего времени встречает большие трудности, обусловленные отсутствием патогномоничных клинических признаков, особенно на ранних стадиях заболевания, велика доля ошибок, часто затруднительна дифференциальная диагностика опухолевого и воспалительного поражения поджелудочной железы [2, 25, 27, 39, 61, 87, 111].
Из существующих методов диагностики наиболее оптимальным по своей доступности, возможности многократного использования, информативности является ультразвуковое исследование (УЗИ).
Сонография считается методом первичного обследования, учитывая ее неинвазивность и высокую разрешающую способность. Однако при остром панкреатите железа четко определяется примерно у 50-75% пациентов, имеются сложности при определении формы острого панкреатита, при опухолевом поражении часто невозможно адекватно оценить стадию заболевания [24, 30, 40, 60, 61].
В последние годы наряду с эхографией широкое распространение получила рентгеновская компьютерная томография (КТ), позволяющая четко определить размеры железы, ее контуры, внутреннюю структуру и состояние окружающих органов и тканей. К ограничениям КТ следует отнести недостаточно четкую дифференцировку изменений внутренней структуры гипо - и аваскулярных участков в железе при динамическом наблюдении [15, 25, 29, 39, 40, 57, 61, 70, 90, 111, 117].
Развитие методов медицинской визуализации существенно повысило точность диагностики заболеваний поджелудочной железы. Однако нет сомнений в том, что объективность и диагностическая значимость различных методов лучевой диагностики в оценке ее состояния далеко не одинаковы [25,27, 34, 105, 118].
Анализ литературных источников показал, что имеющиеся сведения о возможностях современных методов визуализации представлены разрозненным материалом, отсутствует целостное представление эхосемиотики патологии с позиций дифференциальной диагностики опухоли и воспаления поджелудочной железы.
На современном этапе одной из нерешенных задач является определение роли и места каждого метода в уточнении характера патологических процессов в поджелудочной железе, а небольшое количество систематизированных исследований с помощью этих методов не позволяет однозначно высказаться об их значимости.
Таким образом, поздние клинические симптомы, сложности визуализации патологии поджелудочной железы, трудности дифференциальной диагностики, особенно на ранних стадиях заболевания, в сочетании с повсеместным и неуклонным увеличением частоты заболеваний, придают этой проблеме высокую степень актуальности. Все выше изложенное определило целесообразность выполнения данного следования.
Цель исследования
Повышение эффективности лучевой диагностики острого панкреатита и злокачественных новообразований поджелудочной железы при комплексном использовании сонографии и компьютерной томографии в выявлении процессов указанной этиологии. Задачи
1.Изучить и систематизировать эхосемиотику злокачественных опухолей поджелудочной железы и острого панкреатита для выявления эффективных ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев, характеризующих перечисленные патологические процессы. 2.Оценить роль компьютерной томографии в диагностике различных форм панкреатитов и оценке распространенности злокачественных опухолей поджелудочной железы.
3 .Сопоставить диагностическую значимость сонографии и компьютерной томографии в выявлении и дифференциальной диагностике опухолевой патологии поджелудочной железы и панкреатитов.
4.Оптимизировать тактику проведения лучевого исследования у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы с целью их раннего выявления, дифференциальной диагностики для дальнейшего планирования адекватного лечения.
Научная новизна
В результате проведенных исследований уточнены и систематизированы ультразвуковые признаки, характерные для злокачественной опухоли, различных форм острого панкреатита и найдены критерии их дифференциальной диагностики.
Изучены возможности эхографии и КТ в дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы, панкреатитов и дана оценка их эффективности. Доказано, что при сохраняющейся значимости сонографии, КТ играет ведущую роль в корректной оценке степени местной распространенности опухолевого процесса, в сложных диагностических случаях при панкреатитах для решения вопроса о состоянии паренхимы железы.
Определены роль и место каждого метода в уточнении характера патологического процесса в поджелудочной железе для последующего планирования лечебной тактики. Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику дифференциально-диагностических критериев опухолей поджелудочной железы и панкреатитов создает основу для расширения возможностей ранней диагностики.
Изучение в сравнительном аспекте диагностических возможностей сонографии и компьютерной томографии определило роль и место этих методов в диагностике патологии поджелудочной железы. Предложена рациональная схема лучевого обследования пациентов с подозрением на наличие патологии в поджелудочной железе. Положения, выносимые на защиту
1.УЗИ позволяет получить объективную информацию о наличии патологического процесса в поджелудочной железе и на первом этапе провести дифференциальную диагностику опухолевого и воспалительного поражения.
2.КТ уточняет характер и степень распространенности опухолевого процесса, а также позволяет дифференцировать различные формы острого панкреатита.
3. Оценка диагностической значимости применяемых методов визуализации позволяет оптимизировать тактику обследования пациентов с патологией поджелудочной железы с целью ранней диагностики опухолей и панкреатитов для последующего планирования лечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК — 1, остальные в трудах Российских, Монгольских и региональных конференций. Имеется 1 патент на изобретение. Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции врачей Объединенной больницы Государственных департаментных служащих Улан-Батор 2000, 2006, 2007 гг.; на совместной научно-практической конференции учителей МГМУ и врачей Объединенной больницы Государственных департаментных служащих Улан-Батор. 2001 г.; на научно-практической конференции "Врач - исследователь" Центральной Клинической больницы имени П.Н. Шастина г. Улан-Батор 2002 г.; на научно-практической конференции "Знание 2003" МГМУ г. Улан-Батор 2003 г.; на научно-практической конференции "Врач - исследователь" Клинической больницы "Ачтан -Элит" г.Улан-Батор 2005, 2007 гг. на 3-ем Евразийском форуме «Радиология: наука и практика», Астана, 2009,
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 18 таблиц и 28 рисунков. Список литературы включает 164 источника, из них 81 отечественных и 83 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сонография и компьютерная томография в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и воспалительных заболеваний поджелудочной железы"
выводы
1. Определены специфические ультразвуковые признаки различных форм острого панкреатита при использовании эхографии. Для отечной формы острого панкреатита характерны: однородность гипоэхогенной паренхимы поджелудочной железы в 67%, имеющей четкие контуры в 70% случаев, незначительное увеличение ее размеров. При некротическом панкреатите железа значительно увеличена в размерах, имеет нечеткие контуры в 76%, неоднородность структуры в 91%, жидкостные коллекторы выявляются в 64% случаев.
2. Стандартное ультразвуковое исследование позволяет выявлять и дифференцировать различные формы острого панкреатита с чувствительностью 87,1%, специфичностью 55,5%, точностью 82,7%.
•3. Компьютерная томография, выполненная после стандартной эхографии, позволяет повысить качество дифференциальной диагностики форм острых панкреатитов, особенно некротической формы (увеличение специфичности с 55,5% до 62,5%).
4. Эффективность КТ в выявлении опухолей поджелудочной железы и оценке степени местной распространенности процесса и регионарного метастазирования составляет: чувствительность — 85,1%, специфичность - 60%, точность - 81,2. При этом прорастание прилежащих анатомических органов и структур выявлено в 54% случаев.
5. Оптимизирована тактика и разработана схема лучевого обследования пациентов с патологией поджелудочной железы при использовании УЗИ с последующей КТ для раннего выявления характера патологии, уточнения степени распространенности процесса и динамического наблюдения.
Практические рекомендации
1. Больным с подозрением на наличие патологического процесса в поджелудочной железе на первом этапе необходимо выполнять ультразвуковое исследование в качестве скрининга для оценки структурных изменений паренхимы
2. С целью раннего выявления некротической формы панкреатита и осложнений, а также для адекватной оценки степени местной распространенности опухолевого процесса, регионарного и гематогенного метастазирования после выполненного стандартного УЗИ проводить компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства при использовании внутривенного контрастирования.
3. Оценку динамики воспалительного процесса при различных формах острого панкреатита осуществлять при эхографии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Томорсух, Нарантуяа
1. Амгаланбаатар Д., Онолбаатар М., Дагданбазар Д., и др. Структуры человеческого тела /лекция/, г. УБ. 1997, с.256-270.
2. Араблинский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н. и др. Лучевая диагностика острого панкреатита // Мед. визуализация. 2000. № 1. С. 2-14.
3. Бадамсэд Ц., Цэрэндаш Б., Баярчимэг Б. Ультразвуковое структурное изменение острого панкреатита. — Объединенная больница Государственных департаментных служащих. Материалы научно-практической конференции врачей. г. УБ, 2000, с.8-10.
4. Бадамсэд Ц., Цэрэндаш Б., Баярчимэг Б. Нормальные размеры поджелудочной железы монгольского человека. -// Монгольская медицина.- г.УБ, 2001, № 3, (116). с.7-9.
5. Басинский В.А., Жук И.Г. -// Острый и хронический панкреатиты. -Грозно, 1990, 125с.
6. Баярмаа Н. Усовершенствование диагностики и лечения паталогии поджелудочной железы. //Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина - Материалы научно-практической конференции врачей. -г.УБ, 2002, с.43-48, 113-124.
7. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. С англ. под ред. Пиманова С.И. М.: Мед. лит., 2001. 272 с.
8. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М., Медицина, 1982, 211с.,илл.
9. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М. Допплерография в диагностике отечной формы острого панкреатита // Ультразвуковая диагностика. 1999. № 2. С. 5-19.
10. Ю.Бышевский А.Ш., Терсенов О.А. Биохимия для врача. 1994, с.373-374.
11. И.Бэхболд Д. Резултаты определения маркеров СА 19-9, СБА в сыворотке крови пациентов с раком поджелудочной железы. -г.УБ, 2004, с.58.
12. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер,2000. С. 309.
13. Видмайер У., Pay Б., Бегер X. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 1997. № 2. С. 47-51.
14. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит. -Красноярск-Зеленогорск, 1997, 145с.
15. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. -М., Медицина, 1995, с. 159-169.
16. Галцог Л., Дуламсурэн Д. Усовершенствование диагностики и лечения паталогии поджелудочной железы. Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина - Материалы научно-практической конференции врачей. — г.УБ, 2002,с.38-43.
17. Гранов A.M., Тютин Л. А., Березин С.М. Диагностические возмозности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. -// Вестник рентгенологии и радиологии. 1999, Ч,с.42-45.
18. Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е., Беляев В.В. и др. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита // Мед. визуализация. 2002. № 1. С. 48-58.
19. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. -М., Медицина, 1995, 510с.
20. Долгов В., Морозова В.И др. Клинико-диагностические значение лабораторных показателей. -М, 1995, с. 199-203.
21. Зубарев А.В., Агафонов Н.П., Каленова И.В. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита // Мед. визуализация. 2000. №4. С. 21-24.
22. Зубарев А.В., Китаев В.В. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Медицинская визуализация. 1995. № 4. С. 7-15.
23. Ивашкин В.Т. и др. О классификации хронического панкреатита. -//Клин. мед. 1990, №10, с.96-99.
24. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов // Мед. визуализация. 1999. № 2. С. 4148
25. Кармазановский Г.Г. Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. М: Паганель, 2000
26. Кишковский А.Н., Мелехов Е.П.,Белов А.Ф., Духовский.А.И. Компьютерная томография в дифференциальной диагностикезаболеваний билиопанкреатодуоденальной области. -// Вестник рентгенологии и радиологии. 1991,12, с.23-28.
27. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1 / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1996. 322 с.
28. Костюченко A.JL, Филин В.И. Неотложная панкреатология. — Санктпетербург, 2000, 475с.
29. Коханенко Н.Ю., Игнатов A.M. и др (2001): Значение опухолевого маркера СА19-9 и карцино-эмбрионального антигена (КЭА) в диагностике, выборе лечебной тактики и прогнозировании рака поджелудочной железы, -Вопросы онкологии том 47, №3, с. 294-297
30. Кубышкин, В. А. ,В. А.Вишневский Рак поджелудочной железы . М. : Медпрактика-М, 2003. - 386 с.
31. Кубышкин В.А., Вишневский А.Т., Айрапетян Г.Г., и др. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы. -// Хирургия. 2000, 111 ,с. 19-23.
32. Кузин Н.М. Диагностика острого панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокол. 1999. № 5. С. 6-9.
33. Кушлинский Н.Е. Возможности, неудачи и перспективы исследования опухолевых маркеров в онкологической клинике, Части I и II, -// Клин. Лаб. Диагностика, 1999, 13, с.25-32, '4, с.25-32.
34. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А. и др. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. 2000. № 1. С. 4-7.
35. Махов В.М. Этиологические аспекты диагностики и лечение хронического панкреатита -// Российский медицинский журнал. 2002, % с.3-8.
36. Минько Б.А., Пручанский B.C., Корытова Л.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. С-Петербург: Гиппократ, 2001.
37. Мишин В.Ю. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы. -// Вестник рентгенлогии и радиологии. 1997, с.21-24.
38. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. -//Руководство для врачей. -Том 2. -М., Медицина. 1987, с.42 43.
39. Мэндбаяр Б., Сарантуяа Ц. Руководство диагностики и лечения доминированно встречающего заболевания пищеварительного органа. -г.УБ, 2000, с.50-53.
40. Мэндбаяр Б., Байгалмаа о., Бира Н. Усовершенствование диагностики и лечения паталогии поджелудочной железы. — Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина -Материалы научно-практического симпозиума врачей. г.УБ, 2002, с.12-18.
41. Статистические данные здоровья Монголии, гг. 1992-2002.
42. Надточий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявления осложнений острого панкреатита // Мед. визуализация. 2001. № 1. С. 23-30.
43. Наран Г., Минжуур Ц- Предварительный результат определения амилазо-креатининого клиренса при панкреатите. — Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина — Материалы научно-практической симпозиума врачей. г.УБ, 2002, с.49-51.
44. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В., и др. Лечение панкреонекроза. -// Российский медицинский журнал. 2002, 4,с.З-10.
45. Нямдаваа П. Заболеваемость злокачественной опухоли в Монголии. -// Онкология. 1999. 4, с. 10-14.
46. Нямхуу Т., Гоош Б., Темербаатар Б. Особенность операции панкреато-дуоденальной резекции. — Материалы научно-практической конференции врачей Государственной Центральной Клинической больницы, г. УБ, 2001.
47. Пальмер П.Е. Руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Медицина, 2000. 334 с.
48. Панцырев Ю.М. , Мыльников А.Г., Федоров Е.Д. и др. Острый билиарный панкреатит: Возможности диагностики и лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопростол. 1999. № 2. С. 73-81.
49. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопростол. 1999. № 3. С. 6-14.
50. Портной Л.М., Араблинский А.В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. -// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994, т.4, с. 99-105.
51. Портной Л.М.,Рослов Н.Л. Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. -// Вестник рентгенологии и радиологии. 1990, Ч, с.82-85.
52. Пурэв Р.,Бадамсэд Ц. Диагностика компьютерной томографии воспаления, кисты и опухоли поджелудочной железы. -II Лучевая диагностика. г.УБ, 1996, № 1, с. 18 23.
53. Рудаков.А.А., Тодрик.А.Г. Ультразвуковая диагностика острого панкреатита. -// Ультразвуковая диагностика. 1996, '3. с.11-13.
54. Стащук Г.А., Дуброва С.Э., Емельянова Л.Н., и др. Лучевая диагностика различных форм острого панкреатита. -// Вестник рентгенологии и радиологии. 1999, !6, с. 15-19.
55. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшиной полости. М., Медицина. 1991, с. 19-23, 176227.
56. Томорбаатар Г., Цэрэндагва Д., Бэхболд Д. Использование опухолевых маркеров в клинической практике и их значения. -// Диагноз. 2002, '4, с. 41-42.
57. Темербаатар Г., Дулмаа Н. Усовершенствование диагностики и лечения паталогии поджелудочной железы. — Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина — Материалы научно-практического симпозиума врачей г.УБ, 2002, с.51-55.
58. Темербаатар Г., Цэрэндагва Д., Бэхболд Д. Использование опухолевых маркеров в клинической практике и их значения. -// Диагноз. 2003, №1, с. 38.
59. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Рак поджелудочной железы -// Онкология. 1992, с.326-346.
60. Трапезников Н.Н., Поддубной И.П. Опухели билопанкреатодуоденальной зоны. -// Справочник опухоля.1996, с.303-319.
61. Туул Н., Оюунчимэг Ж., Долгорсурэн Ч. Усовершенствование диагностики и лечения паталогии поджелудочной железы. -Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина -Материалы научно-практического симпозиума врачей г.УБ, 2002, с. 18-23.
62. Филин В.И., Костюченко A.JL Неотложная панкреатология / Справочник для врачей. СПб.: Питер, 1994.416 с.
63. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Современная комплексная диагностика панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи. -// Вестник рентгенологии и радиологии. 2000, Ч, с.30-33.
64. Цэрэндаш Б. Усовершенствование диагностики и лечения паталогии поджелудочной железы. Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина — Материалы научно-практического симпозиума врачей — г.УБ, 2002, с. 5-6.
65. Цэцгээ Ж.,Туяа С. Вопросы диагностирования ультразвуковым исследованием некоторого заболевания поджелудочной железы. — НИИ. Кафедра гастроэнтерологии. — Материалы научно-практического конференции врачей. г.УБ, 1996, с.31 - 32.
66. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов С.В., и др. Хирургические лечение панкреонекроза. -// Российский медицинский журнал. 2002, №2,с.З-5.
67. Черемисин В.М.,Савелю В.Е., Аносов Н.А. Компьютерная томографическая диагностика острого панкреатита. -// Вестн. Хир. 1994, 4, с.21-26.
68. Новое руководство /проект/ классификации, диагностики и лечения острого и хронического панкреатитов. /Центр гепатологии Центральной Клинической больницы имени П.Н. Шастина, Кафедра гастроэнтэрологии МГМУ/. 2002.
69. Элыптейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологии. -Таллин, 1991.123с.
70. Энхбаяр Д., Бадамжав С., Долзодмаа Д. Диагностирование поджелудочной железы ультразвуковым исследованием. -Общество гастроэнтерологов. Общество ультразвуковой диагностики. Общество радиологии. -// Диагноз. г.УБ, 1999, № 2, с.36 - 37.
71. Энхдолгор Г., Энхбаяр Д., Батдолгор Г. Усовершенствование диагностики и лечения паталогии поджелудочной железы. — Центральная Клиническая больница имени П.Н. Шастина -Материалы научно-практического симпозиума врачей — г.УБ, 2002, с.23-28.
72. Энхмаа Б. Состояние движения заболеваемости населения в 1990 2000 годах. 3нание-43. МГМУ.
73. Эрдэнэбаяр JI. Основа изучения наркологии. 2001, с. 59-60.
74. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита. -//Клиническая медицина. 2001, 19,с. 15-20.
75. Adamson WT, Hebra A, Thomas РВ, et al: Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma. J Pediatr Surg 2003 Mar; 38(3): 354-7
76. Adler DG, Lichtenstein D, Baron TH, et al: The role of endoscopy in patients with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2006 Jun; 63(7): 933-7
77. Agarwal B, Correa AM, Ho L. Survival in pancreatic carcinoma based on tumor size. Pancreas. 2008 Jan;36(l):el5-20.
78. Ann L., Christopher H., Robert C. The clinical Practicle of Emergency Medicine, second edition. -Philadelphia, 1996, p.687-691.
79. Banks P, Freeman M (2006). "Practice guidelines in acute pancreatitis". Am J Gastroenterol 101 (10): 2379-400. doi: 10.1111/j. 1572-0241.2006.00856.x.
80. Barkin J.S., Goldstein J.A. Diagnostic approach to pancreatic cancer. Gastroenterol Clin North Am 1999 Sep, 28(3). 709-22.
81. Beckingham IJ, Bornman PC: ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Acute pancreatitis. BMJ 2001 Mar 10; 322(7286): 5958.
82. Benifla M, Weizman Z: Acute Pancreatitis in Childhood: Analysis of Literature Data. J Clin Gastroenterol 2003; 37(2): 169-172
83. Catalano Carlo, Laghi Andrea, Fraioli Francesco, Pediconi Federica et al. Pancreatic carcinoma: the role of highresolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of respectability // Eur Radiol. 2003. V. 13. P. 149-156.
84. Cleary SP, Gryfe R, Guindi M, et al: Prognostic factors in resected pancreatic adenocarcinoma: analysis of actual 5-year survivors. J Am Coll Surg 2004 May; 198(5): 722-31.
85. Das A, Nguyen CC, Li F, Li B. Digital image analysis of EUS images accurately differentiates pancreatic cancer from chronic pancreatitis and normal tissue. Gastrointest Endosc. 2008 Jan 5;
86. Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al: A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005 Feb; 100(2): 432-9.
87. Elkharwily A, Gottlieb K. The pancreas in familial adenomatous polyposis. JOP. 2008 Jan 8;9(1):9-18.
88. Emanuel Rubin, John L, Farber Acute pancreatitis. -// Essential pathology 1995, p.442-443.
89. Erickson RA, Garza AA: EUS with EUS-guided fine-needle aspiration as the first endoscopic test for the evaluation of obstructive jaundice. Gastrointest Endosc 2001 Apr; 53(4): 475-84.
90. Gadroy FX, Ponchon T, Roda R, et al: Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: long-term results. Gastrointest Endosc 2006 Apr; 63(5): AB312.
91. Gan SI, Romagnuolo J: Admission hematocrit: a simple, useful and early predictor of severe pancreatitis. Dig Dis Sci 2004 Nov-Dec; 49(11-12): 1946-52.
92. Gates LK: Preventive strategies and therapeutic options for hereditary pancreatitis. Med Clin North Am 2000 May; 84(3): 589-95.
93. Gress F, Gottlieb K, Sherman S, Lehman G: Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer. Ann Intern Med 2001 Mar 20; 134(6): 459-64.
94. Farrell JJ: Diagnosing pancreatic malignancy in the setting of chronic pancreatitis: is there room for improvement? Gastrointest Endosc 2005 Nov; 62(5): 737-41.
95. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Diagnosis and preoperative evaluation of pancreatic cancer, with implications for management. -// Gastroenterol Clin North Am. 1990, p. 19-915.
96. Flanders T.Y., Foulkes W.S. Pancreatic adenocarcinoma: epidemiology and genetic. J Med Genet, 1996, Nov, 33(11), p.889-98.
97. Fleszler F, Friedenberg F, Krevsky B, Friedel D, Braitman L (2003). "Abdominal computed tomography prolongs length of stay and is frequently unnecessary in the evaluation of acute pancreatitis". Am J Med Sci 325 (5): 251-5.
98. Forones N.M., Tanaka M.1999. СБА and CA19-9 as prognostic indexes in colorectal cancer -// Hepatogastroenterology. 1999, 46, p.905-908.
99. Khan Z, Vlodov J, Horovitz J, et al: Urinary trypsinogen activation peptide is more accurate than hematocrit in determining severity in patients with acute pancreatitis: a prospective study. Am J Gastroenterol 2002 Aug; 97(8): 1973-7.
100. Hiller N., Berlowitz D., Fisher D., Blinder G. et al. Primary carcinoid tumor of the pancreas // Abdom Imaging. 1998. V. 23. P. 188-190.
101. Horton K.M., Fishman E.K. Adenocarcinoma of the pancreas: CT imaging. -// Radiol Clin North Am. 2002, Dec, 40(60), p. 1263-72.
102. Hope R.A., Longmore J.M., Mcmanus S.K., Wood-Allum C.A., Eds, Oxford handbook of Clinical Medicine, Fourth Edition, 1998, p. 652-653
103. Hsu RK, Draganov P, Leung JW, et al: Therapeutic ERCP in the management of pancreatitis in children. Gastrointest Endosc 2000 Apr; 51(4 Ptl): 396-400.
104. Hunt GC, Faigel DO: Assessment of EUS for diagnosing, staging, and determining resectability of pancreatic cancer: a review. Gastrointest Endosc 2002 Feb; 55(2): 232-7.
105. Ichikawa Т., Federle M. P., Ohba S., Ohtomo K. et al. Atypical exocrine and endocrine pancreatic tumors (anaplastic, small cell, and giant cell types): CT and pathologic features in 14 patients // Abdom Imaging. 2000. V. 25. P. 409-419.
106. Iglesias Alfonso, Arias Mercedes, Casal Moises, Рбгашо Concepciyn et al. Unusual presentation of a pancreatic insulinoma in helical CT and dynamic contrastenhanced MR imaging: case report // Eur Radiol. 2001. V. 11. N 6. P. 926-930.
107. Ishida H., Konno K., Hamashima Y., Naganuma H. et al. Assessment of resectability of pancreatic carcinoma by color Doppler sonography // Abdom Imaging. 1999. V. 24. P. 295-298.
108. Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2008 Jan 12;
109. Jacobson ВС, Vandervliet MB, Hughes M: A prospective, randomized, controlled trial of clear liquids vs. low-fat solid diet as the initial meal after mild pancreatitis. Gastroenterology 2006; 130(4)supp 2: A-83.
110. Lankisch PG, Mahlke R, Blum T, et al: Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal. Am J Gastroenterol 2001 Jul; 96(7): 2081-5.
111. Lee S.P., Nicholls J.P., Park H.Z. Biliary studge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992, p.326-589.
112. Litwin J, Dobrowolski S, Orlowska-Kunikowska E, Sledzinski Z. Changes in glucose metabolism after Kausch-Whipple pancreatectomy in pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients. Pancreas. 2008 Jan;36(l):26-30.
113. Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Cavallini G. et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med. 1993, p.328-1433.
114. Loyer E.M., David C.L., Dubrow R.A. et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thinsection CT // Abdom. Imaging. 1996. V. 21. P. 202-206.
115. MartHnezNoguera A., Montserrat E., Torrubia S., Monill J. M. and al.Ultrasound of the pancreas: update and controversies // Eur Radiol. 2001. V. 11. P. 1594-1606.
116. Micames C, Jowell PS, White R, et al: Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest Endosc 2003 Nov; 58(5): 690-5.
117. Moossa A.R. Diagnostic tests and procedures in acute pancreatitis. N Engl J Med. 1984, p.311-639.
118. Mortele KJ, Ji H, Ros PR: CT and magnetic resonance imaging in pancreatic and biliary tract malignancies. Gastrointest Endosc 2002 Dec; 56(6 Suppl): S206-12.
119. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al: Executive summary: management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Proc Am Thorac Soc 2004; 1(4): 289-90.
120. National Center for Health Statistics: National hospital discharge survey: 2002 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Series Report 13 2003; No. 158 .
121. Neblett WW, O'Neill JA: Surgical management of recurrent pancreatitis in children with pancreas divisum. Ann Surg 2000 Jun; 231(6): 899-908.
122. Nino-Murcia M, Jeffrey RB: Multidetector-row CT and volumetric imaging of pancreatic neoplasms. Gastroenterol Clin North Am 2002 Sep; 31(3): 881-96.
123. Nijs E, Callahan MJ, Taylor GA: Disorders of the pediatric pancreas: imaging features. Pediatr Radiol 2005; 35: 358-73.
124. Pietzak MM, Thomas DW: Pancreatitis in childhood. Pediatr Rev 2000 Dec; 21(12): 406-12.
125. Posner M.R., Mayer R.S. The use of serologic tumor markers in gastrointestinal malignancies. Hematol Oncol Clin North Am. 1994, Jun, 8(3), p. 533-53.
126. Powis ME, Chang KJ: Endoscopic ultrasound in the clinical staging and management of pancreatic cancer: its impact on cost of treatment. Cancer Control 2000 Sep-Oct; 7(5): 413-20.
127. Recine M, Kaw M, Evans DB, Krishnamurthy S: Fine-needle aspiration cytology of mucinous tumors of the pancreas. Cancer 2004 Apr 25; 102(2): 92-9.
128. Ritts R.E., Pitt H.A. CA 19-9 in pancreatic cancer. Surg Oncol Clun NAm 1998 Jan; 7(1): 93-101.
129. Rulyak SJ, Lowenfels AB, Maisonneuve P, Brentnall ТА: Risk factors for the development of pancreatic cancer in familial pancreatic cancer kindreds. Gastroenterology 2003 May; 124(5): 1292-9
130. Sato Т., Nishimura J. Serological studies on CEA, CA19-9 STn and SLX in colorectal cancer Hepatogastroenterolgy. 1999, 46, p.914-919
131. Saurer L, Reber P, Schaffner T: Differential expression of chemokines in normal pancreas and in chronic pancreatitis. Gastroenterology 2000 Feb; 118(2): 356-67.
132. Seewald S, Groth S, Omar S: Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and effective treatment algorithm. Gastrointest Endosc 2005; 62: 92-100.
133. Sinclair DB: Valproic acid-induced pancreatitis in childhood epilepsy: case series and review. Journal of Child Neurology 2004; 19: 498-502.
134. Smith R, Southwell-Keely J, Chesher D (2005). "Should serum pancreatic lipase replace serum amylase as a biomarker of acute pancreatitis?". ANZ J Surg 75 (6): 399-404. doi: 10.1111/j. 1445-2197.2005.03391.x.
135. Steinberg W.B., Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994, p.330-1199.
136. Stringer MD: Multidisciplinary management of surgical disorders of the pancreas in childhood. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005;
137. Talamini G., C. Bassi., M. Falconi, Alcohol and smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology Yepatology update, Falk Foundation. 2000, №1.
138. Tanalca M. Strategies for early diagnosis and treatment of pancreatic cancer. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008 Jan;105(l):26-30. No abstract available.
139. Teich N. Pancreatic cancer: cause and result of diabetes mellitus. Gastroenterology. 2008 Jan;134(l):344-5. No abstract available.
140. Wakabayashi H, Nishiyama Y, Otani T, Sano T, Yachida S, Okano K, Izuishi K, Suzuki Y. Role of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in surgery for pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2008 Jan 7;14(l):64-9.
141. Warshaw A.L., Fernandez-Dell Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 1992, p. 326-365.
142. Watanapa P. Williamson R.C. Surgical palliation for pancreatic cancer; developments during the past two decades. Br. J Surg 1992, 79, p. 8-20.
143. Weber TR, Keller MS: Operative management of chronic pancreatitis in children. Arch Surg 2001 May; 136(5): 550-4.
144. Weckman L, Kylanpaa ML, Puolakkainen P, Halttunen J: Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2006 Apr; 20(4): 603-7.
145. Werlin SL: Pancreatitis in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2003; 37: 591-5.
146. William E.,Torres M.D. Essentials of Body Computed Tomography. 1990, рЛ25 1426.
147. Witt H, Luck W, Becker M: A signal peptide cleavage site mutation in the cationic trypsinogen gene is strongly associated with chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999 Jul; 117(1): 7-10.
148. Witt H, Luck W, Hennies HC: Mutations in the gene encoding the serine protease inhibitor, Kazal type 1 are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet 2000 Jun; 25(2): 213-6.
149. Whitcomb.D (2006). Genetic Testing for Pancreatitis
150. Whitcomb DC: Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006 May 18; 354(20): 2142-50.
151. Yamao K, Mizuno N, Sawaki A, Shimizu Y, Chang KJ. Risk factors for pancreatic cancer and early diagnosis of pancreatic cancer. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2008 Jan;105(l):8-16. No abstract available.