Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Инвазивная сонография в онкологии

На правахрукописи

СТЕПАНОВ Станислав Олегович

ИНВАЗИВНАЯ СОНОГРАФИЯ В ОНКОЛОГИИ

14.00.14. - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена МЗ и СР РФ (директор - академик РАМН, профессор В. И. Чиссов)

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор, ЧИССОВ В.И.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ОЛЬШАНСКИЙ В.О.

Доктор медицинских наук, профессор АБАЛМАСОВ В.Г.

Доктор медицинских наук ЧЖАО А.В.

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ. Защита состоится : « 23 » ноября 2004 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.047.01. при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена МЗ и СР РФ. (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно -исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3).

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

МНИОИ им ПА Герцена,

доктор медицинских наук, профессор

И.А. Максимов

£оо6~Ч Z0540

Актуальность работы

Последнее десятилетие отмечено внедрением в медицину и, в частности, онкологию, высокотехнологичных методов лечения и диагностики, таких как: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, телевизионнная флюороскопия. К таким методам заслуженно относят и сонографию (Saboorian M.N.I999, Kadoyama S., Suzuki M. 1998, Lula G., Stefano M.L. 1997, Collins B. 1997, Saez J., 1997).). Ее основные преимущества - высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и врача-диагноста - хорошо изучены и нашли свое отражение в научной литературе. Как и любой другой диагностический метод, сонография постоянно совершенствуется. Она прошла путь от методики сканирования в А режиме, т.е. визуализации лишь крупных анатомических структур (СИ. Бабичев 1983), к высокоинформативным методикам, таким как: ультразвуковая ангиография, высокоэнергетическое допплеровское картирование, инвазивная ультразвуковая диагностика (Okichara К., 1999, Le Treut Y.P. 1997,3.А. Лемешко 1997).

Объектом исследования является инвазивная сонография и определение ее возможностей и места в клинической онкологии. Под термином «инвазивная сонография» мы понимаем диагностические и лечебные манипуляции, связанные с проникновением в органы и ткани человека и выполняемые под контролем ультразвукового метода исследования - сонографии.

Кроме ультразвукового метода исследования для выполнения прицельных инвазивных манипуляций, в настоящее время используются следующие лучевые диагностические методы: рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (И.Х. Рабкин, А.В. Зубарев, R. Vails). Выполнение инвазивных манипуляций под контролем данных методов получило название «интервенционная радиология». Между тем, высокая стоимость данной аппаратуры, технологические сложности выполнения манипуляций под их контролем сделало нецелесообразным их широкое применение в общей онкологической сети. Поэтому к настоящему моменту

большее распространение получили инвазивные манипуляции, выполняемые под контролем сонографии. В то же время опубликованные исследователями работы освещают проблемы тонкоигольной аспирационной биопсии, т.е. получения материала только для цитологического исследования. Между тем, как показывает практика, данных цитологического исследования для постановки диагноза и назначения адекватного лечения при неопластической патологии ряда локализаций явно не достаточно. О применении пункционной биопсии под контролем сонографии с возможностью получения материала для гистологического исследования сообщают лишь клиники урологического и онкоурологического профиля (R. Clements 1997, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Франк 1999). Обнаружить сведения о применении таких методик для верификации опухолевой патологии органов забрюшинного пространства, средостения и ряда других локализаций нам не удалось.

Все больший интерес онкологи проявляют к проблеме интраоперационной сонографии (Hayashi S. 1962, Милонов О.Б. 1983, Akimoto S. 1982, Ravicumat T.S. 1996). Подчеркивая значение интраоперационной ультразвуковой диагностики, многие исследователи (Е.А.Вагнер 1981.) считают, что именно ее данные представляют для хирурга больший объем информации, чем весь комплекс инструментальной диагностики, выполненной на дооперационном этапе. Особое значение интраоперационное исследование приобретает при небольших неопластических процессах и планировании органосохраняющего лечения, так как оно позволяет не только достоверно оценить степень местной распространенности опухолевого процесса, но и оценить состояние органов «мишеней». Несмотря на значимость данной методики сонографии, в специальной литературе в настоящее время пока еще не нашли своего отражения сведения о ее применении у больных раком почек.

Как и любой другой, изначально диагностический метод, ультразвуковой метод исследования стремится расширить свои границы в диапазоне от диагностики неопластической патологии до непосредственного участия в ее лечении. Все более широкое применение в онкологической

практике находят методики нехирургического лечения опухолей печени. Как свидетельствует ряд авторов в своих исследованиях, применение таких методов лечения патологических очагов как: деструкция этанолом и другими физическими и химическими агентами, по отдаленным результатам, сравнимы с результатами хирургического лечения (Pisharodi L. 1998, Chen Cheng-Li, 1999, Н.Н. Малиновский 2003, А.В. Борсуков 2004, В.А. Вишневский 2003). Эти работы посвящены проблеме лечения лишь первичных опухолей печени. Что же касается больных с вторичными метастатическими изменениями, то данное направление еще не получило своей разработки.

Другое направление лечебных манипуляций, выполняемых под контролем сонографии, это лечение хирургических осложнений. Уже накопленный клинический материал выявил ряд преимуществ методики по сравнению с традиционным хирургическим лечением (А.В.Бутенко 1999). Не решенным, между тем, остается ряд вопросов, которые связаны с определением признаков адекватности дренирования и количества устанавливаемых дренажей, а также с выбором дальнейшей лечебной тактики.

Все изложенное выше не позволяет считать проблему инвазивной сонографии всесторонне и окончательно решенной. Существующие методики инвазивной сонографии пока далеки от совершенства и требуют дальнейшей разработки. Это делает актуальным научный поиск по совершенствованию уже известных и - что не менее важно - разработке новых методик инвазивной сонографии, а также определению возможностей самого метода, как в диагностике, так и в лечении онкологической патологии.

Цель исследования

Цель исследования состоит в научном обосновании и разработке высокоинформативных и безопасных методов инвазивной сонографии в диагностике и лечении опухолевой патологии.

Задачи исследования

1. Определить потенциал возможностей инвазивной сонографии в комплексе диагностических и лечебных процедур у онкологических больных.

2. Усовершенствовать методику тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии с целью получения материала для цитологического морфологического исследования и обосновать его достаточность для достоверной верификации узловой и опухолевой патологии ряда локализаций.

3. Усовершенствовать методику пункционной биопсии опухолевой патологии органов брюшной и плевральной полостей, средостения, забрюшинного пространства, малого таза с целью получения материала для полноценного гистологического морфологического исследования.

4. Оценить возможности методики пункционной биопсии лимфатических узлов при их системном поражении с локализацией патологического процесса в переднем средостении, забрюшинном пространстве как альтернативе диагностической лапаро- или торакотомии.

5. Разработать методику биопсии предстательной железы, позволяющую с большой степенью достоверности диагностировать характер патологических изменений.

6. Разработать методику интраоперационной сонографии - первичного очага и зон регионарного метастазирования при хирургическом лечении опухолевой патологии почек и планировании органосохраняющего лечения (резекции); провести сравнительную оценку данных трансабдоминального и интраоперационного исследований.

7. Разработать методику нехирургического лечения гнойных послеоперационных осложнений у онкологических больных под контролем сонографии; выработать критерии адекватности дренирования, а также провести сравнительный анализ с традиционными методами лечения.

8. Разработать методику сонографического контроля при проведении малоинвазивного лечения узловой и очаговой патологии органов разной

локализации с применением различных воздействующих агентов (этанол, ФДТ).

Научная новизна

В данном диссертационном исследовании впервые разработана и обоснована методика сонографического контроля при проведении циторедуктивного лечения метастатических опухолей печени с применением различных воздействующих агентов (этанола, ФДТ). Новым в диссертации является также разработка и обоснование методики нехирургического малоинвазивного лечения гнойных осложнений у оперированных больных под контролем сонографии. Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика интраоперационной сонографии при хирургическом лечении органов мочеполовой системы, проведен сравнительный анализ данных трансабдоминального и интраоперационного исследований. Новые данные получены и по возможной замене небезопасных для больных торако- и лапаротомий пункционной биопсией под контролем сонографии для диагностики ряда патологических опухолевых процессов с локализацией в брюшной и плевральной полостях, средостении и забрюшинном пространстве.

В работе усовершенствованы уже существующие методики сонографического контроля при проведении:

- тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии с получением материала для цитологического исследования.

- пункционной автоматической биопсии с получением материала для гистологического исследования.

Практическая значимость

Внедрение в практику разработанных нами методик инвазивной сонографии позволяет морфологически верифицировать характер выявленных патологических изменений у онкологических больных. Так, применение ультразвукового метода исследования для контроля над диагностической

пункцией повышает результативность манипуляции с 55% (при выполнении ее в «слепую») до 95-99%. Выполнение диагностических пункций по методике тонкоигольной пункционной автоматической биопсии у больных с локализацией патологических процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве позволяет отказаться от применения диагностических хирургических вмешательств. Применение разработанной методики трансректальной полифокальной пункционной биопсии позволяет получать морфологическую верификацию патологических изменений в предстательной железе у 99% больных, и что не маловажно, учитывая малую инвазивность манипуляции, она может применяться у больных на до-госпитальном этапе.

Разработанные методики интраоперационной сонографии у больных раком почки позволяют достоверно определить степень местной распространенности неопластического процесса и оценить состояние регионарных лимфатических узлов, что, в конечном счете, определяет адекватный объем хирургического вмешательства. Применение методик инвазивной сонографии у онкологических больных, перенесших хирургические операции, для лечения возникших послеоперационных осложнений позволяет обеспечить адекватное их лечение, что дает возможность отказаться от выполнения релапаротомий.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы», Москва 19-22 октября 1999; на V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань 2000; на Общероссийской онкоурологической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы», Уфа. 2001; на научно-практической конференции «Перспективы лучевой диагностики и лучевой

терапии заболеваний предстательной железы». Москва, октябрь, 2002; на XVI Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии. Хорватия, Загреб. 2004; на IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва 27-30 октября 2003; на совместной межотделенческой научной конференции МНИОИ им П.А. Герцена 18.06.2004г.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методики инвазивной сонографии для диагностики и лечения неопластической патологии у онкологических больных используются в клинической практике диагностических и хирургических отделений МНИОИ им. П.А.Герцена. Основные положения работы дополнительно отражены в лекциях сертификационного цикла МНИОИ им. П.А.Герцена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ: 1 пособие для врачей, 1 глава в монографии, 8 статей в центральных медицинских журналах, 24 - в научных сборниках. Получен 1 патент на изобретение № 2157709.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на с^т/^ страницах машинописного текста, включая рисунков и таблицы. Работа состоит из введения, 7

глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя отечественных и, зарубежных источников.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

В данной работе проведен анализ результатов диагностических и лечебных манипуляций, выполненных у 4624 больных находившихся на обследовании или лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена. Все эти манипуляции были объединены ультразвуковым контролем при их проведении, т.е. представляют собой «инвазивную сонографию».

Таблица 1. Структура инвазивных манипуляций, выполненных под

контролем ультразвукового метода исследования.

Характер выполненной манипуляции и Число больных

локализация патологического процесса

Диагностическая пункция 4403

Щитовидная железа 532

Молочная железа 712

Периферические (поверхностные) лимфатические узлы 564

Опухоли мягких тканей 248

Печень 742

Поджелудочная железа 174

Забрюшинные лимфатические узлы 329

Забрюшинные неорганные опухоли 73

Почки,надпочечники 301

Средостение 81

Легкие 104

Плевра 93

Предстательная железа 450

Интраоперационное ультразвуковое 78

исследование

Малоинвазивные манипуляции для лечения 92

послеоперационных осложнений

Циторедуктивное лечение вторичных 51

метастатических опухолей печени

Всего манипуляций 4624

Для обеспечения ультразвукового контроля при проведении диагностических и лечебных инвазивных манипуляций использовались ультразвуковые сканеры «Елегра» фирмы Сименс и «Пантера 2002» фирмы В/К, оснащенные электронными датчиками с изменяющимися частотами

сканирования, что позволяло выполнять ультразвуковые исследования патологических изменений в органах любой локализации. Интраоперационное ультразвуковое исследование выполнялось на сканере «Алока 900», оснащенном специальными стерилизуемыми линейными датчиками. Методики инвазивной сонографии в диагностике опухолевой патологии органов и тканей поверхностной локализации.

Приведем данные результатов методик инвазивной сонографии, выполненных с диагностической целью. Так, всего нами было проведено 4403 диагностических пункций, выполненных по двум методам. Методу «свободной руки» и методу, связанному с применением пункционного адаптера, задающего фиксированное направление пункционной игле. Причем, в каждом методе возможно применение двух методик: тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии и методики тонкоигольной пункционной автоматической биопсии, которая подразумевает использование механического автоматического устройства для биопсии — «биопсийного пистолета» и специальных адаптированных к нему игл различного калибра. Первая методика применялась нами при пункции патологических изменений в поверхностных образованиях, локализующихся не глубже 38мм, т.е. щитовидной железы, молочной железы, периферических лимфатических узлов и опухолей мягких тканей. По данной методике выполнено 2056 диагностических пункций.

Для онкологов особую важность представляют результаты манипуляций при злокачественном характере патологических изменений в указанных органах.

Нами получены следующие результаты тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии в группе больных раком щитовидной железы и рецидивными опухолями, выполненной под контролем ультразвукового метода исследования.

Таблица 2. Результаты методики тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии при раке щитовидной железы.

Кратность Папиллярный Фолликулярный Медуллярный

пункции рак рак рак

однократная 163 93,1% 120 92,3% 24 88,9%

двукратная 8 4,6% 7 5,4% 2 7,4%

неинфор- 4 2,3% 3 2,3% 1 3,7%

мативная

всего 175 100% 130 100% 27 100%

В результате однократной пункции - при папиллярном, фолликулярном и медуллярном неопластическом процессе - морфологическая верификация была получена соответственно в 93,1%, 92,3% и 88,9% наблюдений. Двукратная пункция для верификации диагноза потребовалась в 4,6%, 5,4% и 7,4% наблюдений. Лишь у 8 больных пункция не дала результатов, что составляет 2,4% от общего их числа. Неинформативность пункции в этих наблюдениях обусловлена высокой степенью васкуляризации узловых образований, наличием некротических полостей и сложностями цитологической интерпретации клеточного состава. Учитывая особенности проявлений неопластических изменений в паренхиме щитовидной железы, подчеркнем, что при визуализации нескольких узловых образований в паренхиме железы необходимо производить пункцию всех узлов с различной эхографической картиной. При визуализации узлов с идентичными эхографическими признаками следует выполнять пункцию или узла с максимальными размерами или узла, наиболее удобного для выполнения манипуляции.

Следующую группу пациентов, которым выполнялись биопсии, составили 712 больных с различной патологией молочных желез. Из указанного числа наблюдений было сформировано две подгруппы в зависимости от методики диагностической пункции и характера получаемого материала для исследования: первая - 605 больных, которым выполнена тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия. Вторая - 107. Этой группе больных выполнена тонкоигольная пункционная автоматическая биопсия, в результате

чего получен материал для гистологического и иммуногистохимического исследований.

Таблица 3. Результативности методики тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии в зависимости от нозологической формы заболевания.

Кратность пункции Фиброзно-кистозная мастопатия Доброкачествен ные опухоли (аденомы) Рак молочной железы (узловая форма) После-операционные изменения

Однократная 187 100% 112 90,3% 205 93,2% 74 100%

Двукратная - - 9 73% 12 5,4% - -

неинформативная 3 2,4% 3 1,4%

всего 187 100% 124 100% 220 100% 74 100%

Результаты проведения тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии свидетельствуют о высокой результативности данной процедуры при выполнении ее под контролем ультразвукового метода исследования. Так, при образованиях кистозного характера и послеоперационных изменениях (олеогранулемы и лимфокисты) в 100% наблюдений при пункции нам удалось морфологически подтвердить характер изменений. При раке молочной железы при однократной пункции морфологическая верификация получена в 93,2% наблюдений. Повторная пункция позволила подтвердить диагноз дополнительно в 5,4% наблюдений и только у 3 (1,4%) больных пункция была неинформативной.

Вторая методика морфологической верификации патологических изменений в молочной железе - методика тонкоигольной пункционной автоматической биопсии - применена у 107 больных. Благодаря этой методике удалось получить материал, достаточный для полноценного морфологического гистологического исследования в 96,5% наблюдений. Только в 3,5% процедура была нерезультативной. Это связано с высокой степенью васкуляризации патологического очага и попыткой морфологической верификации процесса у больных с массивной опухолью и признаками ее распада. Даже при пункции

периферических зон опухоли и их морфологическом исследовании нам давали заключение: выраженные некротические изменения, на фоне которых судить о характере процесса не представляется возможным.

Сравнительный анализ результативности тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии и тонкоигольной автоматической биопсии, выполняемой для морфологической верификации патологических изменений, не выявил принципиального увеличения результативности методики автоматической пункции. Это позволяет нам сделать заключение о приоритетном применении тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии в диагностическом комплексе у больных раком молочной железы. Применение тонкоигольной автоматической биопсии целесообразно лишь у больных, которым необходимо проведение иммунногистохимического исследования.

Для выработки адекватного плана лечения онкологического больного, кроме сведений о характере и морфологической структуре первичного неопластического процесса, необходимой является и информация о состоянии регионарных лимфатических узлов. Имеющиеся в распоряжении современные методы лучевой диагностики позволяют оценить характер изменений в лимфатических узлах со специфичностью до 95%. Но даже столь высокий показатель в онкологической практике считается недостаточным. Требуется проведение уточняющей диагностики, т.е. морфологическая верификация. Для оценки возможностей методик инвазивной сонографии при данной локализации патологических изменений нами выполнены пункционные биопсии 533 больным с различными неопластическими процессами и патологическими изменениями в регионарных лимфатических узлах. Из представленных больных тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия выполнена 533; тонкоигольная автоматическая биопсия - 31 больному с подозрением на лимфопролиферативные заболевания. Полученные результаты методики аспирационной биопсии оказались достаточно высокими. Так, при воспалительных изменениях - лимфадените, результативность пункции

достигает 100%. Снижение результативности при однократной пункции отмечено в группе пациентов с жировой инволюцией (77,8%), что объяснялось макроскопическим состоянием лимфатического узла, и в 11,1% наблюдений потребовалось повторная манипуляция. Представленные ниже данные о влиянии локализации лимфатических узлов на результативность пункции показали, что проведение ультразвукового контроля над манипуляцией позволяет выполнять пункции даже лимфатических узлов, локализующихся в традиционно недоступных для «слепой» биопсии анатомических областях.

Таблица 4. Результативность методики тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии в зависимости от локализации лимфатических узлов.

Кратность локализация

пункций Подмышечные, над-и Паховые, бедренные, Пре-и

п одкл ючичин ые, паратрахеальные,

шейные парастернальные, ЛУ переднее-верхнего

средостения

однократная 175 90,6% 81 93,1% 206 81,4%

двукратная 12 63% 6 6,9% 17 6,7%

трехкратная 4 2,07% 18 7,2%

Неинфор- 2 1,03% 12 4,7%

мативная

всего 193 100% 87 100% 253 100%

Так, в группе больных с локализацией патологических изменений в паховых, бедренных, подмышечных областях и на шее (т.е. областях легкодоступных для манипуляции) в результате пункции морфологическая верификация изменений была получена у 98,9%. В группе больных с локализацией изменений в лимфатических узлах анатомических областей, не доступных для «слепой» пункции (пре- и паратрахеальной области, парастернальной области, переднее - верхнего средостения), результативность манипуляции также была достаточно высокой и составила 95,3%.

При эхографической картине лимфопролиферативного заболевания -лимфогранулематозе и лимфосаркоме - для морфологической верификации нами использовалась методика тонкоигольной автоматической биопсии,

позволяющая получать столбик патологической ткани, достаточный для гистологического исследования. Применение именно данной методики биопсии было обусловлено особенностями эхографической картины указанных патологических состояний. Так, при ультразвуковом исследовании определялись лимфатические узлы, увеличенные в размерах (от 2см и более) или группы лимфатических узлов, сливающиеся в конгломерат размером более 10см. В результате при выполнении пункции по предложенной нами методике у 29 больных (93,5%) из 31 нам получить материал, достаточный для проведения гистологического исследования. Необходимо подчеркнуть, что данные гистологического исследования позволили установить диагноз системного заболевания, но не дали возможность провести «типирование» патологического процесса. Таким образом, следует отметить, что тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и тонкоигольная автоматической биопсия - благодаря контролю ультразвукового метода исследования - обладают высокой результативностью, позволяя в большинстве наблюдений получить сведения о морфологическом характере изменений в периферических лимфатических узлах. Следует отметить, что применение ультразвукового контроля над манипуляцией делает процедуру не только информативной, но и практически безопасной. Так, при выполнении пункций по представленным методикам ни в одном наблюдений нами не отмечено осложнений, связанных с повреждением магистральных сосудов и подлежащих органов и тканей.

Опухоли мягких тканей в общей структуре онкологических заболеваний составляют около 5 % и отличаются чрезвычайным многообразием морфологического строения, локализации, клинической и эхографической картин. В то же время выбор метода лечения напрямую зависит от нозологической формы патологического процесса, что требует проведения дооперационной морфологической верификации, причем особенно важно иметь сведения именно о гистологической структуре заболевания. Для этого нами выполнены диагностические пункции по методике тонкоигольной

автоматической биопсии под контролем сонографии 248 больным. Анализ результативности пункции проводился в зависимости от нозологической формы патологии. Остановимся подробнее на анализе результатов процедуры в группе больных со злокачественными опухолями, которую представляют 127 пациентов.

Таблица 5. Результативность методики тонкоигольной пункционной автоматической биопсии в зависимости от морфологического варианта злокачественной опухоли.

Морфологический вариант опухоли Кратность пункций Всего

однократная двукратная Пункция иекнформяти вне

липосаркома 17 1 - 19 (100%)

фнбросяркома 20 1 - 21 (100%)

рафюмвосаркома 15 г 2 18 (100%)

лейомносяркома 13 2 1 16 (100%)

гсмян гносяркома 11(73%) 2 (13,5%) 2 (13,5%) 15 (100%)

хондросаркома П 1 - 12 (100%)

Остеосяркомя (с мягкоткаиым компонентом) 15 2 1 18 (100%)

Синовиальная саркома 8 ' ' 8 (100%)

всего 110 11 6 127

Из представленных нами данных видно, что результативность тонкоигольной автоматической пункции зависит не от морфологического варианта злокачественной опухоли, а от макроскопической и соответственно эхографической структуры, т.е. наличия или отсутствия кистозных и некротических жидкостных полостей. Так, при отсутствии данных изменений результативность при однократной и двукратной пункций составляет 100%. При кистозной и смешанной структуре опухоли соответственно в 17,4% и 8,7% наблюдений полученный нами материал расценен морфологами как

неинформативный, а манипуляция признана нерезультативной. При сравнительном анализе результативности пункции в зависимости от морфологического варианта опухоли только в группе больных с гемангиосаркомой отмечено видимое снижение результативности пункции. Так, если в группах больных с липосаркомой, фибросаркомой и синовиальной саркомой результативность манипуляции составила 100%, то у больных гемангиосаркомой она не превысила 86,5%. По нашему мнению, это обусловлено выраженным сосудистым компонентом при данном характере опухоли. Поэтому даже при проведении контрольного ультразвукового исследования в режиме допплеровского картирования и выборе участка опухоли с минимальным кровоснабжением и последующей пункции мы получали материал со значительным количеством геморрагического содержимого, которое не позволяло морфологам достоверно диагностировать характер патологических изменений. Все вышеизложенное позволяет нам сделать следующее заключение: представленная методика тонкоигольной пункционной автоматической биопсии опухолевой патологии мягких тканей, выполняемая под контролем сонографии, обладает высокой эффективностью для получения материала и проведения достоверного морфологического исследования. Так, при доброкачественных опухолях и десмоидной фиброме результативность пункции составляет в среднем 96%, при злокачественных опухолях - около 95%. Также следует подчеркнуть, что применение ультразвукового контроля над выполнением инвазивной манипуляции позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением магистральных сосудов и жизненно важных органов.

Подводя итог результатам применения методик инвазивной сонографии в диагностике опухолевой патологии органов и тканей поверхностной локализации, отметим: тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и тонкоигольная пункционная автоматическая биопсия обладают высокой результативностью. Применение сонографии в момент манипуляции обеспечивает динамический контроль над ее выполнением, что гарантирует

получение материала для морфологического исследования именно из патологического очага и обеспечивает при этом безопасность процедуры.

Возможности методик инвазивной сонографии для морфологической верификации опухолевой патологии органов брюшной и плевральной полостей, забрюшинного пространства, средостения. С целью изучения возможностей методик инвазивной сонографии для получения морфологической верификации опухолевой патологии органов брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральной полости и средостения нами проведен анализ результатов пункций у 1706 больных. В большинстве наблюдений диагностические пункции выполнялись нами по методике тонкоигольной пункционной автоматической биопсии с применением биопсийного «пистолета» и пункционного адаптера, задающего

фиксированное направление пункционной игле. Пункционная биопсия по методике «свободной руки» использовалась нами у пациентов с патологическими изменениями в плевральной полости, при условии их локализации на плевре или субплеврально в легочной ткани.

Приведем полученные результаты манипуляций отдельно для каждой локализации патологических изменений.

Диагностическая пункция печени выполнена 742 больным. Показанием для манипуляции служила необходимость сведений о морфологической структуре очагового образования в печени, выявленного при ультразвуковом исследовании. Приведем сведения о результатах методики тонкоигольной пункционной автоматической биопсии в группе больных с вторичными метастатическими очаговыми образованиями в паренхиме печени, которая представлена 594 наблюдениями.

Таблица 6. Результативность методики тонкоигольной пункционной автоматической биопсии метастатических очагов в печени в зависимости

от локализации первичной опухоли.

Локализация первичной опухоли однократная пункция двукратная пункция неинформативная Всего

Рак молочной железы 98(94,2%) 6(5,8%) - 104

Рак щитовидной железы 31(91,2%) 3(8,8%) - 34

Рак желудка, пищевода 135(92,5) 11(7,5%) - 146

Рак поджелудочной 24(96%) 1(4%) - 25

железы

Рах прямой, толстой 76(97,4%) 2(2,6%) - 78

кишки

Рак эндометрия, 37(973%) 1(2,7%) - 38

яичников

Рак легких 39(90,6%) 4(9,4%) - 43

Меланома кожи 25(92,6%) 2(7,4%) - 27

Рак почек 39(90,7%) 4(93%) - 43

Метастатическое 51(91,1%) 5(8,9%) 56

поражение печени без

первичного очага

Всего 554(933%) 40(6,7%) - 594

Так, при выполнении однократной и двукратной пункций во всех 594 наблюдениях пункционная биопсия была признана результативной. Причем уже однократная манипуляция позволила диагностировать характер патологии у 554 больных, что составило 93,3% от общего их числа. Повторная пункция потребовалась лишь 40 больным — 6,7%. Как показали наши наблюдения, результативность манипуляции практически не зависит от локализации первичной опухоли. Так, результативность однократной пункции при различной локализации первичной опухоли находилась в пределах от 90 до 96%. Повторная пункция, соответственно, потребовалась от 4 до 10% наблюдений. Например, у больных раком толстой кишки с признаками метастатического поражения печени однократная пункция выявленных очагов была результативной у 76 пациентов (97,4%), повторная потребовалась 2

больным (2,6%). При локализации первичной опухоли в легких результативность однократной пункции составила 90,6%, повторной - 9,4%. Важно подчеркнуть, что на основании данных динамического наблюдения за 594 больными с метастатическим поражением печени и за 73 больными первичным раком печени, у которых были выполнены диагностические пункции по предложенной нами методике, не было выявлено признаков имплантационного метастазирования по ходу пункционной трассы. По нашему мнению, это обусловлено особенностями конструкции иглы и способом получения патологической ткани: после «выстрела» иглы клеточный материал из патологического очага находится внутри пункционной иглы и не соприкасается с окружающими тканями по мере ее извлечения.

Пункция патологических изменений поджелудочной железы проведена нами у 174 пациентов. В целом эта методика соответствовала манипуляции, выполняемой у больных с очаговой патологии печени.

Таблица 7. Результаты пункционной биопсии в зависимости от характера патологических изменений в поджелудочной железе.

Характер патологических изменений

Кратность Рак Псевдо- Киста

пункции поджелудочной туморозный поджелудочной

железы панкреатит железы

однократная 148(94,8%) 11(78,6%) 4(100%)

двукратная 8(5,2%) 3(21,4%)

неинформативная - -

всего 156(100%) 14(100%) 4(100%)

Представленные результаты демонстрируют, что использование предложенной методики позволяет в 100% наблюдений получить достаточный для морфологического исследования материал. Нами выявлена зависимость результативности манипуляции от характера изменений. Так, если, при раке поджелудочной железы результативность однократной пункции составила 94,8% и повторная пункция потребовалась лишь у 8 больных (5,2%), то при псевдотуморозном панкреатите однократная пункция была результативна у 11 больных 78,6% и в 21,4% потребовалась повторная пункция. При кистозных

образованиях результативность однократной пункции составила 100%, что объясняется макроскопическим характером изменений. Здесь же необходимо отметить, что при использовании игл калибром 18G, из 156 больных со злокачественной патологией поджелудочной железы в 12 наблюдениях, кроме материала для цитологического исследования нам удалось получить «столбик» тканей, который позволил провести и цитологическое и гистологическое исследования, заключения которых совпали у 11 больных.

Что касается осложнений. Как и при проведении диагностических пункций патологических изменений, ранее представленных локализаций, применение сонографии во время манипуляции обеспечивает динамический контроль над ее выполнением. Поэтому только у 1 больного из 174, что составляет 0,57%, возникло осложнение, потребовавшее его госпитализации и проведения консервативной гемостатической терапии. Осложнений, связанных с повреждением полых органов, благодаря применению сонографии нам удалось избежать. Представленные результаты позволяют нам считать методику пункционной биопсии объемной патологии поджелудочной железы, при выполнении ее под контролем сонографии, результативной и тем самым, информативной. Применение этой манипуляции, в комплексе ультразвуковых диагностических процедур, позволяет не только выявить патологические изменения в поджелудочной железе, но и что особенно важно, установить ее морфологический характер. Тем самым, позволяя клиницистам отказаться от выполнения таких сложных хирургических процедур, как диагностическая лапароскопия и диагностическая лапаротомия, проведение которых само по себе сопряжено с риском для жизни больного.

Возможности методик инвазивной сонографии в диагностике патологических изменений в забрюшинном пространстве нами представлены при выполнении диагностических пункций двум группам больных. Первая группа - 308 больных с признаками патологических изменений в забрюшинных лимфатических узлах (метастатическое поражение и гиперплазия). Вторая - 94 больных с забрюшинными неорганными опухолями и с

лимфопролиферативными заболеваниями и формированием патологического конгломерата в забрюшинных лимфатических узлах. Диагностическую пункцию в обеих группах больных выполняли под контролем сонографии по методике тонкоигольной пункционной автоматической биопсии. Если при пункции патологических изменений у больных первой группы нами использовались иглы калибром 180, то при пункции патологических изменений у больных второй группы - 16 и 140. Приведем сведения о результативности манипуляций. Благодаря применению ультразвукового контроля над выполнением пункции нами отмечена ее высокая результативность в определении морфологического характера изменений в забрюшинных лимфатических узлах. Особенно наглядно это проявилось при метастатическом характере их поражения.

Таблица 8. Результативность методики тонкоигольной пункционной автоматической биопсии забрюшинных лимфатических узлов в зависимости от характера патологии.

Характер патологии РС31 г'льтатииность пункции всего

однократная двукратная трехкратная II г нн фор маггнвиая

гиперплазия 23(79,4%) 3(10,3%) 3(103%) - 29(100%)

Метастаз 262(93,9%) 12(4,3%} 3(1,07%) 2(0,7%) 279(100%)

Так результативность манипуляции составила 93,9%, то есть у 262 больных из 279. В результате однократной пункции нам удалось получить материал из очага, позволивший поставить морфологический диагноз. Повторная пункция потребовалась у 12 больных (4,3%), а у одного больного только третья манипуляция была информативной. Таким образом, в результате всех манипуляций пункция была результативной у 277 больных (99,2%) и только в 2 наблюдениях пункция признана не результативной. При гиперпластическом состоянии лимфатических узлов результативность однократной пункции составила 79,4%, двукратная и трехкратнае пункции результативны в 10,3%. Манипуляций, не позволивших верифицировать

изменения, при данном характере изменений в лимфатических узлах, в наших наблюдениях не отмечено.

При разработке методик пункционной биопсии у больных с забрюшинными неорганными опухолями и лимфопролиферативными заболеваниями, мы руководствовались потребностью клиницистов в знаниях о гистологической структуре патологии. Это потребовало от нас разработки методики манипуляции, позволяющей получать материал именно для данного метода исследования. Поэтому для выполнения пункций нам потребовалось применять иглы калибром 16 и 140, позволяющие получать столбик ткани длинной до 20 мм и толщиной от 1,5 до 2 мм соответственно. Приведем сведения о диагностической ценности манипуляции в зависимости от калибра пункционной иглы. Так, используя иглу 160 при пункции 74 больных, нам удалось получить материал, достаточный для полноценного гистологического исследования, в 96% наблюдений. Только у 3 больных (4%) пункция была признана нерезультативной. Похожая картина наблюдалась и в группе больных (20 наблюдений), где для пункции нами использованы иглы калибром 140. Так манипуляция признана результативной в 95% наблюдений, в 5% наблюдений пункция признана неинформативной. Следовательно, применение для пункционной биопсии игл калибром 140, делающих манипуляцию более травматичной и технически сложной, не целесообразно.

Проведенный анализ результатов диагностических пункций, выполненных у 402 больных с патологическими изменениями в столь сложном для любых инвазивных манипуляций, забрюшинном пространстве, показал, что благодаря применению ультразвукового контроля над процедурой не возникло осложнений, связанных с повреждением полых органов или магистральных сосудов. Таким образом, все вышеизложенное позволяет нам сделать следующее заключение, что пункционная биопсия измененных забрюшинных лимфатических узлов, выполняемая по предложенной нами методике, позволяет у 99% больных морфологически верифицировать характер патологии и тем самым достоверно оценить степень распространенности первичного

опухолевого процесса по категории У больных забрюшинными

неорганными опухолями и лимфопролиферативными процессами с поражением забрюшинных лимфатических узлов разработанная методика пункции позволят получить материал для гистологического исследования, т.е. адекватно определить морфологический характер заболевания.

В нашей работе для определения возможностей методик тонкоигольной пункционной автоматической биопсии в дифференциальной диагностике опухолевой патологии почек и надпочечников нами изучены результаты инвазивных манипуляций, проведенных у 301 больного. Анализ полученных данных, позволил нам сделать следующее заключение: выполнение манипуляции по предложенной нами методике обладает достаточно высокой результативностью и позволяет получать материал, достаточный для проведения морфологического исследования в 98,4% наблюдений. В то же время, у больных с однозначной эхографической картиной злокачественной опухоли почки, выполнение диагностической пункции не оказало никакого влияния на выработку тактики их лечения. Следовательно, необходимо признать ее выполнение нецелесообразным. Что же касается больных с локализаций патологических изменений в надпочечниках, то здесь выполнение пункционной биопсии мы считаем обязательным, так как ни данные трансабдоминальной эхографии, ни других неинвазивных диагностических методов не позволяют достоверно установить нозологию процесса. Особенно это касается категории больных, имеющих какое-либо злокачественное заболевание в анамнезе или болеющие ей на момент обследования надпочечников.

Как показали наши наблюдения, кроме традиционно доступных для ультразвукового исследования органов брюшной полости, в настоящее время ультразвуковое исследование все шире применяется для диагностики патологических состояний органов средостения и плевральных полостей. В то же время поставить окончательный диагноз только на основании эхографической картины не всегда представляется возможным, и это требует

дополнительного проведения инвазивных манипуляций и морфологической диагностики выявленной патологии. Применяемые методики диагностических пункций под контролем компьютерной томографии и рентгенологического исследования имеют ряд недостатков. Поэтому нами были разработаны методики выполнения данных процедур под контролем ультразвукового метода исследования, позволяющего проводить постоянный динамический контроль над манипуляцией. Для оценки возможностей представленных методик нами проведен анализ результатов диагностических пункций у 284 больных с патологическими изменениями, локализующимися в средостении, плевральных полостях, доступных для ультразвукового исследования. Для пункции

патологических образований небольшого размера (до 1,5см), локализующихся в легочной ткани, на листках париетальной и висцеральной плевры, нами была адаптирована и применена методика «свободной руки». Использование данной методики и ультразвукового контроля над процедурой позволило добиться высокой результативности пункции.

Таблица 9. Результативность пункции по методике тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии в зависимости от локализации и

характера патологических изменений.

Локализация н характер патшгогичсс кого процесса Рез1 гльтативность пункции Всего наблюдений

однократная двукратная трехкратная ненифор- МЯТИВЙЯЯ

Мст» стати ч ее кий очаг на париетальной плеере 20(90,9%) 2(9,1%) - - 22(100%)

Метастатический очаг на висцеральной плевре 9(69,2%) 1(7,7%) 2(15,4%) 1(7,7%) 13(100%)

Периферически й рак легкого 6(85,7%) 1(14,3%) - • 7(100%)

Метастатическая опухоль легкого 8(72,7%) 2(18,2%) 1(9,1%) - 11(100%)

Всего 43(81.1%) 6(11,3%) 3(5,7%) 1(1.9%) 53(100%)

Так пункция была признана результативной в 98,1% наблюдений (у 52 больных). Только у одного больного, что составило 1,9%, нам так и не удалось морфологически верифицировать характер изменений.

Методику тонкоигольной пункционной автоматической биопсии мы применяли у больных с патологическими процессами аналогичных локализаций, но при их размерах более 2см. Данные размеры патологии позволяли нам использовать биопсийный «пистолет» и специальные пункционные иглы калибром 16 и 180. При использовании этой методики нами получены следующие данные о результативности манипуляции.

Таблица 10. Результативность диагностической пункции по методике

автоматической биопсии патологических процессов легких и плевры.

Локализация и характер патологического процесса Результативность пункции Число наблюдений

Однократная (калибр пункционной иглы 18G Двукратная (калибр пункционной иглы16С) Неинформативная

Воспалительные изменения в легочной ткани 10(83,3%) - 2(16,7%) 12(100%)

Первичная опухоль легкого 44(78,6%) 10(17,8%) 2(3,6%) 56(100%)

Метастатическая опухоль легкого 14(77,8%) 4(22,2%) - 18(100%)

Мезотелиома плевры 10(76,9%) 3(23,1%) - 13(100%)

Метастатическое поражение плевры 40(88,9%) 4(8,8%) 1(23%) 45(100%)

Всего 118(81,9%) 21(14,6%) 5(3,5%) 144(100%)

Если при воспалительных изменениях в легочной ткани результативность пункции составила лишь 83,3%, то при первичном раке легкого она возросла до 94,4%. При метастатических опухолях легких и мезотелиоме плевры применение данной методики автоматической биопсии позволило достигнуть 100% результативности манипуляции. По нашему мнению такое повышение результативности процедуры в группе больных с метастатическими опухолями легких и мезотелиомой плевры связано с особенностями их макроскопической структуры. Сравнительный анализ информативности диагностических

пункций, проведенный в зависимости от калибра пункционной иглы, позволил сделать заключение о приоритетном применении иглы калибром 16G. Так, применяя для биопсии иглу 16G, нам удалось в 95% наблюдений получить материал для гистологического морфологического исследования, имеющего ряд преимуществ над цитологическим. В то же время нами не отмечено увеличения числа постпункционных осложнений, связанных с увеличением диаметра пункционной иглы.

Приведенные данные о результативности диагностических пункций у больных с заболеваниями легких и плевры, при выполнении их по указанным методикам, можно считать удовлетворительными. Так в литературе приводятся сведения о 70% результативности пункций патологических процессов в легких при выполнении их под контролем компьютерной томографии. При пункции таких образований под контролем рентгенологического исследования по данным Аскарова Р.Х результативность не превышает даже 50%. Такие невысокие показатели результативности при использовании указанных методов лучевой диагностики связаны с их неспособностью обеспечить динамическое наблюдение за продвижением пункционной иглы к опухолевому очагу и постоянно контролировать ее нахождение в нем. Применение сонографии для контроля над процессом манипуляции, как раз позволяет сделать это.

Применение методики инвазивной сонографии, а именно тонкоигольной пункционной автоматической биопсии под контролем ультразвукового метода исследования, позволило нам у 87 больных с локализацией патологических изменений в средостении, получить материал для гистологического исследования и тем самым морфологически диагностировать характер заболевания. У такой категории больных для пункции нами использовались иглы калибром 14G, что гарантировало получение материала, достаточного для проведения именно гистологического исследования.

Таблица 11. Результативность методики тонкоигольной пункционной автоматической биопсии в зависимости от характера патологического процесса в средостении.

Характер Результативность пункции Число

патологического однократная двукратная неинфор- наблюдений

процесса мативная

Лимфо пролиферативные заболевания 22(53,6%) 19(46,4%) 41(100%)

Тимома 13(92,8%) 1(7,2%) - 14(100%)

Неорганные Опухоли 22(88%) 3(12%) - 25(100%)

Медиастинальный 7(100%) - - 7(100%)

рак легких

Методика пункции была особенно эффективна в группе больных медиастинальной формой рака легкого. Так, в результате только однократной манипуляции качественный биоптат нами получен в 100% (7 больных). В группах больных тимомой (14 больных) и неорганными опухолями (25 больных) отмечено некоторое снижение результативности. В данных наблюдениях потребовалось выполнение повторной манипуляции в 7,2% и 12% соответственно. И совсем другие данные получены нами у больных лимфопролиферативными заболеваниями. В данной группе больных в 46,4% наблюдений нами выполнялась повторная биопсия. Такой высокий процент повторных манипуляций связан с попыткой, не только поставить морфологически диагноз, но и провести гистологическое «типирование» опухоли для выработки адекватного плана лечения. К сожалению, макроскопическая и микроскопическая структуры патологии так и не позволили сделать это. По данным патоморфологов, в получаемом «столбике» тканей из патологического очага на фоне значительного количества фиброзной, некротических и других тканей, непосредственно специфические клетки составляют не более 30% от общего клеточного состава. Их недостаточно для проведения полноценного гистологического заключения. Поэтому для данной

категории пациентов мы рекомендуем выполнение манипуляции только с целью дифференциальной диагностики от других видов опухолевой патологии средостения. И при получении морфологического заключения о лимфопролиферативном характере заболевания необходимо подключать дополнительные хирургические диагностические методы (торакоскопию или торакотомию), позволяющие выполнить тотальную биопсию одного из лимфатических узлов, составляющих конгломерат.

Полифокальная трансректальная биопсия предстательной железы. Методика пункционной биопсии предстательной железы, даже при выполнении ее под контролем сонографии, принципиально отличается от представленных выше методик, поэтому сведения о ее результативности, показаниях к выполнению были выделены в отдельную главу.

Нами были сформулированы следующие показания к выполнению пункции:

1. уровень общего ПСА в сыворотке крови свыше 4,0нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм);

2. подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании;

3. подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании.

По данным показаниям нами была сформирована группа из 450 больных, которым была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы.

Таблица 12. Распределение больных в зависимости от характера патологии в предстательной железе.

Характер патологического процесса Число больных

Рак предстательной железы 227

Простатическая интраэпителиальная неоплазия 53

Доброкачественная гиперплазия 139

Воспалительные изменения 31

Всего больных 450

В отличие от указанных выше методик биопсии, для проведения достоверной диагностики патологических изменений в предстательной железе

необходимо выполнение именно полифокальной пункции с получением материала, достаточного для гистологического исследования. Для этого нами использовались иглы длиной 20 см и калибром 18 О, позволяющие получать «столбик» ткани предстательной железы длиной 18 мм, толщиной 1,2 мм. При отсутствии эхографических признаков опухолевого поражения ПЖ нами выполнялась полифокальная биопсия, с получением материала из 6 зон, по три биоптата из каждой доли: из периферических отделов верхушки, средней части и основания. При визуализации узлов с прямыми эхографическими признаками неопластической патологии выполнялась их прицельная биопсия.

Приведем сведения о результативности методики полифокальной пункции. Так нами была выполнена трансректальная полифокальная биопсия предстательной железы у 450 больных. Материал, достаточный для качественного, полноценного гистологического исследования, получен у 448 больных (99,6%). У 227 больных (50.7%) выявлен рак предстательной железы, у 53 (11,8%) больных - ПИН, у 139 (31%) больных - доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 29 (6,5%) - хронический простатит. У 2 больных в результате однократной пункции нам не удалось морфологически верифицировать патологические изменения. В результате выполнения повторной манипуляции, через 1 месяц, нам все-таки удалось верифицировать изменения. По заключению морфологов - выраженные воспалительные изменения с признаками некротических полостей распада.

Представленные данные свидетельствуют о высокой диагностической ценности представленной методики полифокальной трансректальной биопсии, которая в наших наблюдениях достигла 99%. По нашему мнению нам удалось добиться таких высоких результатов при выполнении пункции благодаря применению ультразвукового метода исследования, контролирующего ее выполнение. Здесь же отметим, что применение ультразвукового контроля позволяет выполнять процедуру с минимальным риском осложнений, что в свою очередь позволяет ее проводить без госпитализации пациентов. Это снижает экономические затраты, связанные с диагностическим этапом лечения

больных раком предстательной железы на 20-30% (по сравнению со стоимостью этой манипуляции, выполняемой трансперинеально). Все вышесказанное позволяет нам рекомендовать представленную методику трансректальной полифокальной биопсии под контролем ультразвукового метода исследования для широкого применения в онкологической и урологической практике.

Интраоперационноеультразвуковое исследование почек: оценка

эффективности, сравнительный анализ срезультатами

трансабдоминального сканирования.

Другой, не менее важной, методикой инвазивной сонографии является методика интраоперационного ультразвукового исследования. В отличие от стандартных методик сканирования: чрезкожной, внутриполостной, данная методика позволяет проводить сканирование непосредственно области патологических изменений и тем самым нивелировать технические проблемы, характерные для стандартных методик. Подчеркивая значение интраоперационной ультразвуковой диагностики, многие исследователи считают, что именно ее данные могут предоставить хирургам больший объем информации, чем весь комплекс инструментальной диагностики, выполненной на дооперационном этапе. Для исследования возможности методики интраоперационного ультразвукового исследования и проведения сравнительного анализа данной методики с методикой трансабдоминального сканирования нами выполнено исследование у 78 больных с опухолевой патологией почек. Проведенные интраоперационные исследования включали не только сканирование непосредственно очага патологии, но и исследование забрюшинных лимфатических узлов и печени. На основании данных интраоперационных ультразвуковых исследований, нами был проведен сравнительный анализ эхографических картин патологических образований, визуализированных благодаря данной методике сканирования и при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, который не выявил принципиального их отличия. Т.е. эхографическая семиотика опухолевых

образований не меняется при изменении методики сканирования с трансабдоминальной на интраоперационную.

Как уже было отмечено, нами проводилось комплексное интраоперационное ультразвуковое исследование, включающее сканирование печени и забрюшинного пространства. Результаты анализа данных интраоперационного исследования печени, не выявившего дополнительных очаговых образований, которые бы могли повлиять на тактику лечения, позволили сделать заключение, что проведение интраоперационного ультразвукового исследования печени необходимо только у тех больных с опухолью почки Т1, у которых на этапе дооперационного обследования при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании выявлены признаки очаговых образований печеночной паренхимы доброкачественного характера. Так как проведение непосредственного сканирования позволяет лучше визуализировать структуру изменений, оценить контуры, размеры и тем самым более достоверно диагностировать характер патологии. В отличие от представленных, совсем другие результаты интраоперационного ультразвукового исследования получены нами при изучении состояния регионарных лимфатических узлов. Здесь необходимо отметить, что ни у одного из 78 больных по данным дооперационного трансабдоминального ультразвукового исследования признаков их изменений выявлено не было. При выполнении интраоперационной сонографии в 28 наблюдениях (35,9%) нам удалось визуализировать лимфатические узлы. Причем лимфатические узлы с признаками гиперпластических изменений определялись у 25 больных (32%), а в 3 наблюдениях (3,8%) изменения в лимфатических узлах носили метастатический характер. Таким образом, полученная благодаря ультразвуковому исследованию информация изменила ранее выработанный план операции.

Наиболее значимыми оказались результаты методики интраоперационного ультразвукового исследования в определении местной распространенности опухолевого процесса.

Таблица 13. Возможности методики интраоперационной сонографии в оценке местной распространенности опухолевого процесса с определением влияния на нее размера опухоли.

Степень местной распространенности опухоли Размер опухолевого узла

До Зсм 3-5см Более 5см

Признаков инвазии не выявлено 13 35 9

Инвазия чашечно-лоханочной системы 1 11 9

Всего 14 46 18

Так, если по данным трансабдоминального ультразвукового исследования ни у одного из 78 больных не было признаков инвазии чашечно-лоханочной системы, то при проведении такого исследования интраоперационно нами получены принципиально другие результаты. Так, если при размерах опухоли почки до Зсм только в одном наблюдении имелись признаки вовлечения в опухолевый процесс чашечно-лоханочной системы, то при ее размерах от 3 до 5см таких наблюдений было уже 11 (23,9% от числа больных в группе), а и при опухолях размером более 5см - 9 (50% от числа больных в группе). Таким образом, общее число наблюдений, где имелись признаки инвазивного роста составило - 21, т.е. 26,9% от общего числа больных. Представленные данные свидетельствуют о прогрессивном увеличении числа наблюдений с признаками инвазии чашечно-лоханочной системы в зависимости от увеличения размеров первичной опухоли. Эхографически данная патология определялась либо отсутствием участка неизмененной паренхимы почки между патологической опухолевой тканью и выделительной системой почки, либо визуализацией картины опухолевого процесса внутри чашечек и лоханки. Данные сравнительного анализа результатов интраоперационного ультразвукового исследования и планового гистологического заключения операционного препарата показал 100% их совпадение. Представленные результаты

позволяют нам сделать следующее заключение, что у больных с неопластической патологией почек (Т1) при планировании органосохраняющего хирургического вмешательства в объеме резекции почки в комплекс интраоперационной ревизии обязательно должно входить ультразвуковое исследование, позволяющее достоверно определить не только степень местной распространенности опухолевого процесса, но и оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Методики нехирургическоголечения послеоперационных осложнений.

Как любой другой изначально диагностический метод исследования, ультразвуковой метод и, в частности, инвазивная сонография стремится перейти от только диагностики патологических состояний к их лечению. В нашей работе мы представили следующие лечебные возможности методик инвазивной сонографии. Это лечение послеоперационных осложнений, связанных с комбинированными хирургическими вмешательствами, и проведение циторедуктивного малоинвазивного лечения вторичных метастатических опухолей печени.

Для определения возможностей инвазивной сонографии в лечении послеоперационных осложнений, нами изучены результаты лечения 92 больных, у которых течение послеоперационного периода осложнилось формированием поддиафрагмального абсцесса - 19 наблюдений, панкреонекрозом - 27 наблюдений, лимокистой - 46 наблюдений. Лечебные манипуляции выполнялись по двум методикам: пункционно-аспирационной и дренирующая (установка дренажа типа «pig tail»).

Анализ проведенных лечебных манипуляций у больных, послеоперационный период которых осложнился формированием поддиафрагмального абсцесса, показал их полную адекватность представленной патологии. Так во всех 19 наблюдениях (100%), предложенная методика малоинвазивного дренирования была эффективной и позволила избежать повторного хирургического вмешательства. И что немаловажно, сроки лечения внутрибрюшных абсцессов по данной методике практически не

отличаются от продолжительности лечения при выполнении его путем релапаротомии. Аналогичные результаты малоинвазивного лечения по представленным методикам, получены нами и в группе больных с панкреонекрозом. Здесь методика малоинвазивного дренирования с комбинированным ее применением совместно со специфической консервативной терапией и с использованием препаратов ингибиторов протеаз так же оказалась эффективной у всех 27 больных, т.е. в 100% наблюдений.

Самую большую группу больных, которым было проведено малоинвазивное лечение послеоперационных осложнений по методикам инвазивной сонографии, составили больные с послеоперационными лимфокистами - 46. Это было обусловлено все более широким внедрением в клиническую практику комбинированных операций, связанных с удалением не только первичного злокачественного процесса, но и путей лимфооттока. В зависимости от выраженности клинических проявлений указанного осложнения для его лечения нами применялись ранее представленные методики: пункционно-аспирационная и дренирующая. Анализ результатов пункционной методики показал, что проведение однократной пункции с аспирацией полости лимфокисты было эффективно в 12,25% наблюдений, т.е. при контрольных ультразвуковых исследованиях нами не выявлено признаков повторного формирования лимфокисты. Проведение двукратной и трехкратной аспирации потребовалось в 50% и 31,25% наблюдений, а у двух больных потребовалось четырехкратная аспирация, для того чтобы ликвидировать данное послеоперационное осложнение. Как показали наши наблюдения, кратность аспирационных пункций зависит от первоначального размера лимфокисты и от выраженности лимфореи. Таким образом, у всех 32 больных (100%) лечение послеоперационных лимфокист по пункционно-аспирационной методике было эффективным и позволило справиться не только с самим осложнением, но и сопутствующими ему пиелоэктазией и тромбозом бедренной и подвздошной вен.

В заключение остановимся на возможных осложнениях. Методика дренирования, примененная у 14 больных с послеоперационными лимфокистами размером более 6 см также показала свою эффективность. Так, в результате проведения лечения по представленной методике, у 13 больных (92,8%) после удаления дренажа, ни по данным ультразвукового исследования, ни по клинической картине не отмечено признаков повторного формирования полости лимфокисты. Только у одной пациентки данная методика была не эффективной, что потребовало выполнения хирургического лечения -релапаротомии, ревизии области лимфокисты с ее дренированием и прошиванием остаточной клетчатки. По нашему мнению, неуспех малоинвазивного лечения был связан с интраоперационным повреждением достаточно крупного лимфатического протока и тем самым с массивным поступлением лимфы в полость, что не позволило обеспечить адекватное дренирование.

Подводя итог, представленным материалам следует подчеркнуть, что методики инвазивной сонографии доказали свою эффективность. Их применение, в значительном большинстве наблюдений, позволяет избежать повторного хирургического вмешательства при возникновении таких осложнений, как поддиафрагмальный абсцесс, панкреонекроз и лимфокиста, возникающих в послеоперационном периоде, т.е. тогда, когда возникают условия выраженного спаячного процесса и происходят нарушения анатомо-топографических ориентиров. К позитивным моментам можно так же отнести отсутствие осложнений связанных с выполнением непосредственно самих манипуляций, что объясняется проведением динамического ультразвукового контроля над манипуляцией.

Методики малоинвазивного циторедуктивного лечения

метастатических опухолей печени.

Последняя глава, представленной работы, посвящена определению возможностей инвазивной сонографии для проведения циторедуктивного

лечения метастатических опухолей печени у больных неопластическими процессами различной локализации, которым было проведено комбинированное лечение в объеме удаления первичной опухоли и адьювантной химиотерапии. Несмотря на проведенное лечение в процессе динамического наблюдения за больными у них были выявлены признаки генерализации опухолевого процесса — метастатическое поражение печени. В данной главе нами проведен анализ двух методов лечения данной патологии: фотодинамической терапии и алкоголизации (склеротерапии).

Таблица 14. Методики циторедуктивного малоинвазивного лечения метастатических опухолей печени.

Локализация первичной злокачественной опухоли Методика Всего наблюдений

фотодинамической терапии алкоголизации

Молочная железа 7 10 17

желудок 5 5 10

пищевод 4 3 7

Прямая кишка 8 9 17

Всего 24 27 51

Выбор методики лечения основывался на критериях размера и количества метастатических очагов. Так, для лечения больных (24 наблюдения) с солитарными метастазами размером до 3 см нами применялась методика фотодинамической терапии, а у больных с несколькими метастатическими очагами или метастазом размером более 3 см - методика алкоголизации (27 больных с 37 метастатическими очагами). При использовании первой методики лечения - фотодинамической терапии нами были получены следующие результаты: положительный эффект от лечения получен в 66,7% наблюдений (16 больных). У 8 больных метод не оказал ожидаемого противоопухолевого эффекта. Это были пациенты с метастатическими очагами

размером Зсм. Используя методику алкоголизации у 27 больных (37 метастатических очагов) положительный эффект от лечения был получен в 70,3% наблюдений (26 метастатических очагов), а в 29,7% наблюдениях (11 метастатических очагов) данная методика признана неэффективной. Важно подчеркнуть, что проведение дальнейшего динамического наблюдения за этой категорией пациентов не выявило у них признаков увеличения размеров и появления дополнительных метастатических очагов. Это позволило нам расценивать результат проведенного лечения как стабилизацию опухолевого процесса.

Таким образом, приведенные в главе методики инвазивной сонографии для проведения циторедуктивного лечения метастатических опухолей печени, а именно методика фотодинамической терапии и методика алкоголизации (склеротерапии), позволили добиться положительного эффекта от лечения в 66,7% и 70,3% наблюдений. Эти показатели можно считать удовлетворительными, так как, еще раз подчеркнем, что лечение проводилось у больных с опухолями резистентными к традиционному системному воздействию (химиотерапии).

Результаты, проведенного исследования, подтверждают значимость инвазивной сонографии на всех этапах ведения онкологического больного. Представленные методики доказали свою эффективность на диагностическом этапе, на этапе хирургического лечения, а так же как самостоятельные лечебные методы для устранения послеоперационных осложнений и проведения циторедуктивного лечения у больных с признаками генерализации опухолевого процесса.

Выводы

1. Инвазивная сонография является информативным методом до- и интраоперационной диагностики у онкологических больных. Применение методик инвазивной сонографии позволяет определить характер патологического процесса и степень его распространенности путем пункционной биопсии и получения материала для его морфологической верификации. С лечебной целью методики инвазивной сонографии целесообразно использовать для купирования ряда послеоперационных осложнений и у больных с метастатическим поражением печени.

2. Диагностические пункции патологических образований, локализующихся в поверхностных органах и тканях значительно результативнее и информативнее, если они выполняются под контролем сонографии, чем те, которые выполняются «вслепую» (95-99% против 55%). Причем применение методики тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии (более доступной и экономически выгодной) и цитологического исследования достаточно для выработки адекватного плана лечения при большинстве патологических состояний. У больных с опухолями мягких тканей для верификации необходимы данные гистологического морфологического исследования, что требует применения тонкоигольной автоматической биопсии.

3. Использование методики инвазивной сонографии — диагностической тонкоигольной пункционной автоматической биопсии под контролем ультразвукового метода исследования у больных с неопластическими процессами, локализующимися в брюшной и плевральных полостях, забрюшинном пространстве, позволило охарактеризовать опухолевый процесс и оценить степень его распространенности путем морфологической верификации в 93 - 95% наблюдений, что в свою очередь позволило выбрать

адекватную тактику лечения, не прибегая к диагностическим хирургическим вмешательствам.

4. Применение методики инвазивной сонографии у больных с патологическими процессами, локализующимися в средостении, позволяет выполнять диагностические пункции и верифицировать нозологическую форму заболевания в 100% наблюдений. Причем у больных с солидными опухолями методики инвазивной сонографии выполняются как последний этап диагностического комплекса. У больных с лимфопролиферативными заболеваниями результаты применения указанной методики определяют показания к выполнению последующих диагностических хирургических вмешательств.

5. Разработанная методика трансректальной полифокальной пункционной биопсии, которая выполняется под контролем ультразвукового метода исследования, позволяет получить морфологическую верификацию патологических изменений в предстательной железе в 99% наблюдений. Данная методика малоинвазивна, не сопровождается осложнениями и может выполняться на этапах амбулаторного обследования больных.

6. При планировании органосохраняющей операции у больных с опухолевой патологией почек категории Т1 интраоперационное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики. С его помощью определяется, во-первых, степень местной распространенности патологического процесса (наличие или отсутствие признаков вовлечения в патологический процесс чашечно-лоханочной системы почки), и, во-вторых, характер изменений в регионарных лимфатических узлах. В обоих случаях это определяет объем хирургического вмешательства, отвечающего принципам онкологического радикализма.

7. Разработанная методика малоинвазивного лечения панкреонекроза, внутрибрюшных абсцессов и лимфокист, вызванных выполнением комбинированных операций и расширенными лимфаденэктомиями оказывается эффективной в 100% наблюдений, позволяя обеспечить адекватное

дренирование указанных состояний, не прибегая к выполнению повторных хирургических вмешательств. Данная методика лечения малотравматична, поэтому легко переносится больными, и не имеет собственных осложнений. Использование методики не приводит к увеличению продолжительности послеоперационного периода, что делает ее применение экономически выгодным.

8. Разработанная методика циторедуктивного малоинвазивного лечения с использованием принципов фотодинамической терапии и алкоголизации у больных с метастатическим поражением печени и ранее проведенным комбинированным лечением (операция и системная химиотерапия) при отсутствии эффекта от проведенного лечения позволила добиться положительного результата, в 66,7% наблюдений при использовании фотодинамической терапии и 70,3% наблюдений - алкоголизации. Что позволяет считать ее применение целесообразным у данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Методики инвазивной сонографии, а именно диагностические пункции под контролем ультразвукового метода исследования, как высокоинформативные и безопасные, рекомендуется использовать на первом этапе обследования онкологических больных, так как они не только позволяют выявить заболевание, но и установить его морфологическую структуру.

2. У больных раком молочной железы для морфологической верификации заболевания рекомендуется приоритетное применение тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии по методике «свободной руки». Применение тонкоигольной автоматической биопсии целесообразно лишь у больных для выполнения иммунногистохимического исследования.

3. После выполнения диагностических пункционных биопсий у больных с локализацией патологических изменений в плевральных полостях и средостении, для исключения таких осложнений как пневмоторакс и гемоторакс, рекомендуется обязательное выполнение контрольного

рентгенологического исследования непосредственно после процедуры и через 1 -1,5 часа.

4. Для обеспечения высокой информативности и достоверности методики трансректальной полифокальной биопсии рекомендуется при ее выполнении производить забор материала не менее чем из 6 точек паренхимы железы (по три из каждой доли). Причем для получения материала, достаточного для полноценного гистологического морфологического исследования, необходимо использовать специальные иглы калибром 18G и механическое устройство для биопсии — «биопсийный пистолет».

5. Интраоперационное ультразвуковое исследование у больных раком почки (Т1) является высокоинформативным методом уточняющей диагностики. Данная методика сканирования должна включать исследование опухоли почки и регионарных лимфатических узлов. Интраоперационное исследование печени рекомендуется проводить только у пациентов с очаговыми образованиями в паренхиме печени, выявленными при предоперационном трансабдоминальном сканировании.

6. У онкологических больных, перенесших хирургические вмешательства, при возникновении такого послеоперационного осложнения как внутрибрюшной абсцесс или панкреонекроз, их лечение следует начинать с попытки малоинвазивного дренирования под контролем ультразвукового метода исследования в сочетании с проведением специфической консервативной терапией. Данный комплекс лечебных мероприятий оказывается эффективным в 100% наблюдений.

7. После выполнения онкологических операций, связанных с расширенной лимфаденэктомией в случаях возникновения послеоперационных лимфокист рекомендуется проведение лечения данного осложнения по методикам инвазивной сонографии. Причем при послеоперационных лимфокистах размером до 6 см рекомендуется применение пункционно-аспирационной методики, а при лимфокистах большего размера - дренирующей (используя дренаж типа «pig tail»).

8. У больных с метастатическим поражением печени при отсутствии эффекта от системной химиотерапии следует применять методики малоинвазивного циторедуктивного лечения. Причем при солитарных очагах размером до Зсм рекомендуется применение методики ФДТ, а при метастазах большего размера и множественном поражении - методики алкоголизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интраоперационная ультразвуковая диагностика очаговой патологии печени. Тез. докладов I Съезда онкологов стран СНГ, 1996, часть 1.с 248. (в соавт. с Бутенко А.В., Колесниковой Е.В.).

2. Малоинвазивное лечение внутрибрюшных абсцессов после абдоминальных онкологических операций. Тез. Докладов юбилейной конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Чувашии. Сентябрь 1996. с. 124 - 125. (в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., Сидоровым Д.В.).

3. Диагностика и лечение внутрибрюшных абсцессов после абдоминальных онкологических операций. Российский онкологический журнал. 1997. 2. с. 54 -57 (в соавт. с Чиссовым В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В.).

4. Целесообразность интраоперационной ультрасонографии печени при распространенном раке желудка. Российский онкологический журнал. 1997. 4. с.43 - 44 (в соавт. с Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А., Трофимовой Е.Ю.).

5. Способ инвазивной лазерной хирургии опухолевых заболеваний. Патент на изобретение № 2157709. 30 марта 1998. (в соавт. с Кабисовым Р.К., Трофимовым Е.И.).

6. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка. Российский онкологический журнал. 1999. 2. с. 6 - 9. (в соавт. с. Чиссовым В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В.).

7. Интраоперационное выявление печеночных метастазов при раке желудка. Тез. Докладов конференции «Первичные и метастатические опухоли печени». С-Петербург. Июнь 1999г. с. 27 (в соавт. с Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В.).

8. Возможности эндоскопической и малоинвазивной хирургии и ее место в онкологии. Материалы международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы», Москва 19-22 октября 1999. с. 499. (в соавт. с. Чиссовым В.И., Соколовым В.В., Колесниковой Е.В.).

9. Возможности видеоторакоскопии (ВТС) в клинической онкологии. Материалы международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы», Москва 19-22 октября 1999. с. 390. (в соавт. с Трахтенбергом А.Х., Петерсоном СБ., Андреевой Ю.Ю.).

10. Комплексная ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. Материалы международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы», Москва 19-22 октября 1999. с.370 - 372. (в соавт. с Поляковым В.А., Алексеевым Б.Я.).

11. Инвазивная ультразвуковая диагностика опухолевой патологии почек (показания и противопоказания). Мат-лы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань 2000. Том 1. с. 394 - 395. (в соавт. с Русаковым И.Г.,Захаровой М.А., Тепловым А.А.).

12. Диагностика рака предстательной железы. Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань 2000. Том 1. с. 392. (в соавт. с Алексеевым Б.Я., Русаковым И.Г., Поляковым В.А.).

13. Использование ультразвукового исследования в малоинвазивной хирургии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань 2000. Том 3. с. 279. (в соавт. с Петерсоном СБ.).

14. Ошибки в лучевой диагностике онкологических заболеваний. Кн. Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей. Под редакцией В.И.Чиссова, А.Х Трахтенберга. Москва. 2001. с. 75 - 85.

15. Сонография в интраоперационной ревизии рака почки стадии Т1. Российский онкологический журнал. N 2. 2001. с. 24 - 27. (в соавт. с Русаковым И.Г., Захаровой М.А., Тепловым А.А.).

16. Интраоперационная ультразвуковая ревизия опухолевой патологии почек. Материалы Общероссийской онкоурологической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы», Уфа. 2001. с. 166. (в соавт. с Русаковым И.Г., Захаровой М.А.).

17. Критерии отбора больных с раком предстательной железы для лапароскопической лимфаденэктомии. Материалы конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии», Барнаул. 5-6 Июня 2002. с. 104. (в соавт с Русаковым И.Г., Гришиным Н.А., Алексеевым Б.Я.).

18. Пункционная биопсия при неопластической патологии почек. Показания и противопоказания. Материалы конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии», Барнаул. 5-6 июня. 2002. с. 108. (в соавт. с Русаковым И.Г., Захаровой М.А., Гришиным Н.А.).

19. Комплекс интраоперационных ультразвуковых методик при органосохраняющих операциях по поводу рака почек. Материалы конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии», Барнаул. 5-6 июня 2002. с. 109. (в соавт с Русаковым И.Г., Гришиным Н.А., Захаровой М.А.).

20. Инвазивные ультразвуковые методики как этап диагностики у больных с заболеванием предстательной железы. Материалы конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии», Барнаул. 5-6 июня 2002. с. 111 (в соавт. с Русаковым И.Г., Алексеевым Б.Я., Захаровой М.А.).

21. Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке предстательной железы. Эндоскопическая хирургия. 2002. N 2. с. 31 (в соавт. с Гришиным Н.А., Русаковым И.Г., Поляковым В.А.).

22. Роль лапароскопической тазово-подвздошной лимфаденэктомии в определении тактики лучевой терапии у больных с раком предстательной железы. Материалы научно-практической конференции «Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы». Москва, октябрь, 2002. с. 13 - 14 (в соавт. с Гришиным Н.А., Русаковым И.Г., Алексеевым Б.Я.).

23. Лапароскопические тазовые операции в онкологии. Эндоскопическая хирургия. 2003. N 2. с. 38 (в соавт. с Гришиным Н.А., Бутенко А.В., Паком

Д.Д.).

24. Лапароскопическая тазово-подвздошная лимфаденэктомия при местно-локализованной и распространенной форме рака предстательной железы. Материалы Российского съезда урологов. Новосибирск сентябрь 2002. с. 74. (в соавт. с Русаковым И.Г., Алексеевым Б.Я., Поляковым В.А.).

25. Непосредственные результаты лапароскопической тазовой лимфаденэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2003. N 2. с. 35 - 36 (в соавт. с Гришиным Н.А., Русаковым И.Г., Алексеевым БЛ.).

26. Первый опыт лапароскопической фотодинамической терапии мезотелиомы плевры и метастатического поражения брюшины. Эндоскопическая хирургия. 2003. N 2. с. 124 - 125 (в соавт. с Соколовым В.В., Гришиным Н.А., Филоненко Е.В.).

27. Малоинвазивное лечение послеоперационных лимфатических кист у онкогинекологических больных. Материалы научно-практической конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы». Москва, 27-28 марта 2003. ММА. С. 45-46 (в соавт. с Колесниковой Е.В., Тер-Арутюнянц С.А.).

28. Первый опыт торако- и лапароскопической фотодинамической терапии мезотелиомы и метастатического поражения плевры и брюшины. 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 14-16 апреля 2003г., сборник тезисов, с. 375 - 377 (в соавт. с Соколовым В.В., Чиссовым В.И., Гришиным Н.А.).

29. Пункционная биопсия как этап комплексной ультразвуковой диагностики при опухолевой патологии почек. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» Материалы IY Всероссийской конференции молодых ученых. Под редакцией академика РАМН проф. В.И.Чиссова . 10-12 сентября 2003 г. Москва, с. 56 - 57 (в соавт. с Захаровой М.А., Мельниковой В.Ю., Ахмедовой И.М.).

30. Роль интраоперационного исследования в комплексной ультразвуковой диагностике при опухолевой патологии почек. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. Москва 27-30 октября 2003. с. 181 -182 (в соавт. с Захаровой М.А.).

31. Трудности диагностики первичной локализации местно-распространенной опухоли мочевого пузыря и предстательной железы. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. Москва 27-30 октября 2003. с. 193 - 194 (в соавт. с Митиной Л.А.).

32. Возможности ультразвукового исследования в выявлении местного рецидива неорганных забрюшинных опухолей. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. Москва 27-30 октября 2003. с. 313 (в соавт. с Фокеевой В.В.).

33. Возможности инвазивной сонографии в диагностике объемной патологии поджелудочной железы. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов. Москва 27-30 октября 2003. с. 315 (в соавт. с Чиссовым В.И.).

34. Биопсия предстательной железы. Пособие для врачей. МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва 2003. (в соавт. с Русаковым И.Г., Франком Г.А., Алексеевым Б.Я., Андреевой Ю.Ю.).

35. Possibilities of ultrasound examination in determinating invasion depth and detecting distant metastasis of rectal tumors. XYI European congress of ultrasound in medicine and biology. Abstract book. Zagreb. Croatia 5-8/06 2004. с 145 (в соавт. с Митиной Л.А., Казакевичем В.И.).

Подписано в печать 6.10.2004 Формат 60x90/16 Усл. печ. л. 3 Тираж 100 экз. Зак. № 9082 Отпечатано в типографии ЦИСН Минпромнауки России и РАН 103905, Москва, улица Тверская, дом 11 Телефон 229 4740

№21635

РНБ Русский фонд

2005-4 20940

Последнее десятилетие отмечено внедрением в медицину и, в частности, онкологию, высокотехнологичных методов лечения и диагностики, таких как: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, телевизионнная флюороскопия. К таким методам заслуженно относят и сонографию (Saboorian M.N., Kadoyama S., Lula G., Collins В., Saez J.). Ее основные преимущества - высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и врача-диагноста - хорошо изучены и нашли свое отражение в научной литературе. Как и любой другой диагностический метод, сонография постоянно совершенствуется. Она прошла путь от методики сканирования в А - режиме, т.е. визуализации лишь крупных анатомических структур (Бабичев С.И.), к высокоинформативным методикам, таким как: ультразвуковая ангиография, высокоэнергетическое допплеровское картирование, инвазивная ультразвуковая диагностика (Okichara К., Le Treut Y.P., Лемешко З.А.).

Объектом исследования является инвазивная сонография и определение ее возможностей и места в клинической онкологии. Под термином «инвазивная сонография» мы понимаем диагностические и лечебные манипуляции, связанные с проникновением в органы и ткани человека и выполняемые под контролем ультразвукового метода исследования — сонографии.

Кроме ультразвукового метода исследования для выполнения прицельных инвазивных манипуляций, в настоящее время используются следующие лучевые диагностические методы: рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (Рабкин И.Х., Зубарев

A.B., Vails R.). Выполнение инвазивных манипуляций под контролем данных методов получило название «интервенционная радиология».

Между тем, высокая стоимость данной аппаратуры, технологические 4 сложности выполнения манипуляций под их контролем сделало нецелесообразным их широкое применение в общей онкологической сети. Поэтому к настоящему моменту большее распространение получили инвазивные манипуляции, выполняемые под контролем сонографии. В то же время опубликованные исследователями работы освещают проблемы тонкоигольной аспирационной биопсии, т.е. получения материала только для цитологического исследования. Между тем, как показывает практика, данных цитологического исследования для постановки диагноза и назначения адекватного лечения при неопластической патологии ряда локализаций явно не достаточно. О применении пункционной биопсии под контролем сонографии с возможностью получения материала для гистологического исследования сообщают лишь клиники урологического и онкоурологического профиля (Clements R,. Лоран О.Б, Франк Г.А.). Обнаружить сведения о применении таких методик для верификации опухолевой патологии органов забрюшинного пространства, средостения и ряда других локализаций нам не удалось.

Все больший интерес онкологи проявляют к проблеме интраоперационной сонографии (Hayashi S., Милонов О.Б., Akimoto S., Ravicumat T.S.). Подчеркивая значение интраоперационной ультразвуковой диагностики, ряд исследователей (Вагнер Е.А., Флеров К.Е., Boldrini G.) считают, что именно ее данные представляют для хирурга больший объем информации, чем весь комплекс инструментальной диагностики, выполненной на дооперационном этапе. Особое значение интраоперационное ультразвуковое исследование приобретает у больных с небольшими неопластическими процессами (Т1) при планировании органосохраняющего лечения, так как оно позволяет не только достоверно оценить степень местной распространенности опухолевого процесса, но и оценить состояние органов «мишеней». Несмотря на значимость данной методики сонографии в специальной литературе в настоящее время пока еще не нашли своего отражения сведения о ее применении у больных раком почек.

Как и любой другой, изначально диагностический метод, ультразвуковой метод исследования стремится расширить свои границы в диапазоне от диагностики неопластической патологии до непосредственного участия в ее лечении. Все более широкое применение в онкологической практике находят методики нехирургического лечения опухолей печени. Как свидетельствует ряд авторов в своих исследованиях, применение таких методов лечения патологических очагов как: деструкция этанолом и другими физическими и химическими агентами, по отдаленным результатам, сравнимы с результатами хирургического лечения (Pisharodi L., Chen Cheng-Li., Малиновский H.H., Борсуков А.В, Вишневский В.А.). Эти работы посвящены проблеме лечения лишь первичных опухолей печени. Что же касается больных с метастатическими изменениями, то данное направление еще не получило своей разработки.

Другое направление лечебных манипуляций, выполняемых под контролем сонографии, это лечение хирургических осложнений. Уже накопленный клинический материал выявил ряд преимуществ методики по сравнению с традиционным хирургическим лечением (Чиссов В.И., Бутенко A.B.). Не решенным, между тем, остается ряд вопросов, которые связаны с определением признаков адекватности дренирования и количества устанавливаемых дренажей, а также с выбором дальнейшей лечебной тактики.

Все изложенное выше не позволяет считать проблему инвазивной сонографии всесторонне и окончательно решенной. Существующие методики инвазивной сонографии пока далеки от совершенства и требуют дальнейшей разработки. Это делает актуальным научный поиск по совершенствованию уже известных и - что не менее важно - разработке новых методик инвазивной сонографии, а также определению возможностей самого метода, как в диагностике, так и в лечении 6 онкологической патологии. Это делает актуальным научный поиск по совершенствованию уже известных и - что не менее важно - разработке новых методик инвазивной сонографии, а также определению возможностей самого метода, как в диагностике, так и в лечении онкологической патологии.

Цель исследования состоит в научном обосновании и разработке высокоинформативных и безопасных методов инвазивной сонографии в диагностике и лечении опухолевой патологии.

Для достижения поставленной цели в работе решаются следующие задачи:

1. Определить потенциал возможностей инвазивной сонографии в комплексе диагностических и лечебных процедур у онкологических больных.

2. Усовершенствовать методику тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии с целью получения материала для цитологического морфологического исследования и обосновать его достаточность для достоверной верификации узловой и опухолевой патологии ряда локализаций.

3. Усовершенствовать методику пункционной биопсии опухолевой патологии органов брюшной и плевральной полостей, средостения, забрюшинного пространства, малого таза с целью получения материала для полноценного гистологического морфологического исследования.

4. Оценить возможности методики пункционной биопсии лимфатических узлов при их системном поражении с локализацией патологического процесса в переднем средостении, забрюшинном пространстве как альтернативе диагностической лапаро- или торакотомии.

5. Разработать методику биопсии предстательной железы, позволяющую с большой степенью достоверности диагностировать характер патологических изменений.

6. Разработать методику интраоперационной сонографии - первичного очага и зон регионарного метастазирования при хирургическом лечении опухолевой патологии почек и планировании функционально-щадящего лечения (резекции); провести сравнительную оценку данных трансабдоминального и интраоперационного исследований.

7. Разработать методику нехирургического лечения гнойных послеоперационных осложнений у онкологических больных под контролем сонографии; выработать критерии адекватности дренирования, а также провести сравнительный анализ с традиционными методами лечения.

8. Разработать методику сонографического контроля при проведении малоинвазивного лечения узловой и очаговой патологии органов разной локализации с применением различных воздействующих агентов (этанол, ФДТ).

Научная новизна исследования

В данном диссертационном исследовании впервые разработана и обоснована методика сонографического контроля при проведении малоинвазивного лечения опухолевой патологии с применением различных воздействующих агентов (этанола, ФДТ). Новым в диссертации является также разработка методики нехирургического лечения гнойных осложнений у оперированных больных под контролем сонографии. Впервые также разработана методика интраоперационной сонографии при хирургическом лечении органов мочеполовой системы, проведен сравнительный анализ данных трансабдоминального и интраоперационного исследований. Новые данные получены и по возможной замене небезопасных для больных торако- и лапаротомий пункционной биопсией под контролем сонографии для диагностики ряда патологических опухолевых процессов с локализацией в брюшной и плевральной полостях, средостении и забрюшинном пространстве.

В работе усовершенствованы уже существующие методики сонографического контроля при проведении:

- тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии с получением материала для цитологического исследования. пункционной биопсии с получением материала для гистологического исследования.

Практическая значимость

Внедрение в практику разработанных нами методик инвазивной сонографии позволяет морфологически верифицировать характер выявленных патологических изменений у онкологических больных. Так, применение ультразвукового метода исследования для контроля над диагностической пункцией повышает результативность манипуляции с

55% (при выполнении ее в «слепую») до 95-99%. Выполнение диагностических пункций, по методике тонкоигольной пункционной автоматической биопсии, у больных с локализацией патологических процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, позволяет отказаться от применения диагностических хирургических вмешательств.

Применение разработанной методики трансректальной полифокальной пункционной биопсии, позволяет получать морфологическую верификацию патологических изменений в предстательной железе у 99% больных и что не маловажно, учитывая малую инвазивность манипуляции, она может применяться у больных на догоспитальном этапе.

Разработанные методики интраоперационной сонографии у больных раком почки позволяют достоверно определить степень местной распространенности неопластического процесса и оценить состояние регионарных лимфатических узлов, что, в конечном счете, определяет адекватный объем хирургического вмешательства. Применение методик инвазивной сонографии у онкологических больных, перенесших хирургические операции, для лечения возникших послеоперационных 9 осложнений позволяет обеспечить адекватное их лечение, что позволяет отказаться от выполнения релапаротомий.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы», Москва 19-22 октября 1999; на V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань 2000; на Общероссийской онкоурологической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы», Уфа. 2001; на научно-практической конференции «Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы». Москва, октябрь, 2002; на ХУ1 Европейском конгрессе по ультразвуковой диагностике в медицине и биологии. Хорватия, Загреб. 2004; на 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва 27-30 октября 2003; на совместной межотделенческой научной конференции МНИОИ им П.А. Герцена 18.06.2004г.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные методики инвазивной сонографии для диагностики и лечения неопластической патологии у онкологических больных используются в клинической практике диагностических и хирургических отделений МНИОИ им. П.А.Герцена. Основные положения работы дополнительно отражены в лекциях сертификационного цикла МНИОИ им. П.А.Герцена.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работ: 1 пособие для врачей, 1 глава в монографии, 8 статей в центральных медицинских журналах, 24 - в научных сборниках (из них 7 к докладу). Получен 1 патент на изобретение № 2157709.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 284 страницах машинописного текста, включая 46 рисунков и 53 таблицы. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 158 отечественных и 165 зарубежных источников.

выводы

1. Инвазивная сонография является информативным методом дооперционной и интраоперационной диагностики у онкологических больных. Применение методик инвазивной сонографии (пункционная биопсия, интраоперационное ультразвуковое исследование) позволяет морфологически верифицировать характер патологических изменений и достоверно определить степень распространенности опухоли. Методики малоинвазиных манипуляций, выполняемых с лечебной целью, эффективны у больных с послеоперационными осложнениями и вторичными метастатическими опухолями печени.

2. Применение ультразвукового исследования с целью контроля за процессом выполнения диагностических пункций патологических изменений, локализующихся в поверхностных органах и тканях, повышает результативность манипуляции с 55% (при выполнении ее в «слепую») до 95 - 99%. Методика тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии, позволяющая получать материал для цитологического исследования, достаточна для выработки адекватного плана лечения у больных с патологическими процессами, локализующихся в поверхностных органах и тканях. Только для диагностики опухолей мягких тканей требуются применение тонкоигольной биопсии и данные гистологического морфологического исследования.

3. Усовершенствование методики тонкоигольной пункционной биопсии больных с неопластическими заболеваниями, локализующимися в брюшной полости и забрюшинном пространстве, плевральных полостях позволило повысить результативность манипуляции с 85% до 93 - 95%, тем самым, достоверно верифицировать характер первичного опухолевого процесса и оценить степень его распространенности, что в свою очередь позволят выбрать адекватную тактику лечения больного. Причем при таких патологических процессах как, забрюшинные неорганные опухоли, предложенная методика позволяет получать материал достаточный для

247 гистологического морфологического исследования, что позволило отказаться от применения диагностических хирургических вмешательств, выполняемых для верификации процесса.

4. Использование инвазивной сонографии для диагностики патологических процессов, локализующихся в средостении, дает возможность получить материал для гистологического исследования, и, тем самым, верифицировать нозологическую форму заболевания в 100% наблюдений. В тоже время при получении сведений о лимфопролиферативном характере патологического процесса полученного материала недостаточно для проведения «типирования» заболевания, поэтому для данной категории больных требуются диагностические хирургические вмешательства.

5. Разработанная методика трансректальной полифокальной пункционной биопсии, которая выполняется под контролем ультразвукового метода исследования, . позволяет получить морфологическую верификацию патологических изменений в предстательной железе в 99% наблюдений. Данная методика малоинвазивна, не сопровождается осложнениями и может выполняться на этапах амбулаторного обследования больных.

6. При планировании органосохраняющей операции у больных с опухолевой патологией почек категории Т1 интраоперационное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики. С его помощью определяется, во-первых, степень местной распространенности патологического процесса (наличие или отсутствие признаков вовлечения в патологический процесс чашечно-лоханочной системы почки), и, во-вторых, истинное состояние регионарных лимфатических узлов. В обоих случаях это определяет объем хирургического вмешательства, отвечающего принципам онкологического радикализма.

7. Разработанная методика малоинвазивного лечения послеоперационных осложнений у онкологических больных, вызванных выполнением комбинированных операций и расширенными лимфаденэктомиями (внутрибрюшные абсцессы, лимфокисты) оказывается эффективной в 100% наблюдений, позволяя обеспечить адекватное дренирование указанных выше патологических образований. Применение данной методики лечения не приводит к увеличению продолжительности послеоперационного периода, не имеет собственных осложнений и легче переносится больными.

8. Разработанная методика циторедуктивного малоинвазивного лечения вторичных метастатических опухолей печени с использованием принципов фотодинамической терапии и алкоголизации привела к положительному результату, соответственно: в 66,7% и 70,3% наблюдений. Это позволяет считать ее применение целесообразным у больных с указанной патологией при отсутствии эффекта от других методов лечения - хирургического и химиотерапевтического.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методики инвазивной сонографии, а именно диагностические пункции под контролем ультразвукового метода исследования, как высокоинформативные и безопасные, рекомендуется использовать на первом этапе обследования онкологических больных, так как они не только позволяют выявить заболевание, но и установить его морфологическую структуру.

2. У больных раком молочной железы для морфологической верификации заболевания рекомендуется приоритетное применение тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии по методике «свободной руки». Применение тонкоигольной автоматической биопсии целесообразно лишь у больных для выполнения иммунногистохимического исследования.

3. После выполнения диагностических пункционных биопсий у больных с локализацией патологических изменений в плевральных полостях и средостении, для исключения таких осложнений как пневмоторакс и гемоторакс, рекомендуется обязательное выполнение контрольного рентгенологического исследования непосредственно после процедуры и через 1 - 1,5 часа.

4. Для обеспечения высокой информативности и достоверности методики трансректальной полифокальной биопсии рекомендуется при ее выполнении производить забор материала не менее чем из 6 точек паренхимы железы (по три из каждой доли). Причем для получения материала, достаточного для полноценного гистологического морфологического исследования, необходимо использовать специальные иглы калибром 18G и механическое устройство для биопсии -«биопсийный пистолет».

5. Интраоперационное ультразвуковое исследование у больных раком почки (Т1) является высокоинформативным методом уточняющей диагностики. Данная методика сканирования должна включать исследование опухоли почки и регионарных лимфатических узлов.

250

Интраоперационное исследование печени рекомендуется проводить только у пациентов с очаговыми образованиями в паренхиме печени, выявленными при предоперационном трансабдоминальном сканировании.

6. У онкологических больных, перенесших хирургические вмешательства, при возникновении такого послеоперационного осложнения как внутрибрюшной абсцесс или панкреонекроз, их лечение следует начинать с попытки малоинвазивного дренирования под контролем ультразвукового метода исследования в сочетании с проведением консервативной специфической терапией. Данный комплекс лечебных мероприятий оказывается эффективным в 100% наблюдений.

7. После выполнения онкологических операций, связанных с расширенной лимфаденэктомией в случаях возникновения послеоперационных лимфокист рекомендуется проведение лечения данного осложнения по методикам инвазивной сонографии. Причем при послеоперационных лимфокистах размером до 6 см рекомендуется применение пункционно-аспирационной методики, а при лимфокистах большего размера -дренирующей (используя дренаж типа «pig tail»).

8. У больных с метастатическим поражением печени при отсутствии эффекта от системной химиотерапии следует применять методики малоинвазивного циторедуктивного лечения. Причем при солитарных очагах размером до Зсм рекомендуется применение методики ФДТ, а при метастазах большего размера и множественном поражении - методики алкоголизации.