Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Предоперационная дифференциальная диагностика образований поджелудочной железы

На правах рукописи

005058456

БЕКШОКОВ Асланби Барасбиевич

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 — «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 - ПАЙ ¿013

Москва 2013

005058456

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Мусаев Газиявдибир Хадисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник реабилитационно-консультативного отделения амбулаторной хирургии ФГБУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН

Тимошин Андрей Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом травматологии и

ортопедии Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова

Левчук Александр Львович

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского»

Защита диссертации состоится « \Р » чл- чо уЛ. 201 Зг. в 14-20 на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2). С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49). Автореферат разослан «£fi> (ч XL, 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы (ПЖ) является достаточно распространенным заболеванием, характеризующимся прогностически неблагоприятным течением и обусловливающим высокую смертность. В связи с этим вопросы ранней диагностики опухолевых поражений ПЖ и расширения возможностей их радикального лечения не теряют своей актуальности.

В России заболеваемость РПЖ в 2000 г. составила 9,1 на 100000 населения, причем среди мужчин она оказалась равной 10,1, среди женщин — 8,2. Абсолютное число заболевших РПЖ в 2000 г. составило 13146 человек, или 2,9% из всех заболевших в этом году злокачественными новообразованиями [Аксель Е.М., Давыдов М.И. 2002].

По сводным данным многих отечественных и зарубежных авторов, резектабельность РПЖ не превышает 25-30%, а 5-летняя выживаемость варьирует от 0 до 30% [Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2007г] и не превышает в среднем 1-3%.

Неудовлетворительные результаты лечения в основном объясняются поздней диагностикой РПЖ, тенденцией к мультицентрическому опухолевому росту в пределах органа и склонностью к раннему отдаленному метастазированию [Beger Hans G. 2008].

Наибольшие трудности возникают в ситуациях, когда РПЖ и ХП сосуществуют одновременно у одного пациента, когда опухоль ПЖ развилась как осложнение длительно существующего ХП [Beger Hans G, Matsuno Seiki, 2008] или когда РПЖ сопровождается выраженным хроническим воспалением [Leung Т.К. et al., 2005].

С учетом данных морфологических исследований, результатов инструментальных обследований и хирургического лечения, G.Beger (1980), М. Buchler (1994), R.Bittner (1992) и другие, наряду с укоренившимися формами ХП ("Марсельско - Римской классификации"), предложили

выделять особую форму панкреатита, известную в литературе как "cephalic pancreatitis" или "inflamatory mass in the head of the pancreas" и др. Этим термином обозначается особая форма ХП, при которой, наряду с клинической картиной, по данным УЗИ и KT имеется сохраняющееся в динамике увеличение головки ПЖ более 4 см, нередко сопровождающееся механической желтухой или дуоденостенозом. В отечественной литературе эта форма ХП известна как "индуративный" или "псевдотуморозный" панкреатит (Шалимов A.A., 1989).

Сложность дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных поражений ПЖ обусловлена следующими факторами: 1) трудная анатомическая доступность органа для обследования; 2) общность их клинических проявлений (боль, желтуха, симптомы панкреатической недостаточности); 3) идентичность изменений в ПЖ, полученных при современных методах исследования (УЗИ, KT, MPT, ЭРХПГ) и трудности в их интерпретации; 4) проблематичность дооперационной гистологической и цитологической верификации процесса в силу сложности получения материала и неизученности всего многообразия гистограмм и цитограмм, 5) недостаточная изученность факторов риска; 6) отсутствие абсолютно достоверных специфических лабораторных показателей опухолевого и воспалительного процессов в железе [Klöppel G, Adsay NV. 2009].

Именно поэтому проблема дифференциальной диагностики РПЖ и ХП остается и до настоящего времени крайне актуальной [Путов Н.В., Артемьева H.H., Коханенко Н.Ю. 2005, Taylor 2003].

Цель исследования

Повысить эффективность комплексной диагностики больных с объемными образованиями поджелудочной железы путем совершенствования дооперационной дифференциальной диагностики.

Задачп исследования

1. Определить показатели теломеразной активности клеток при злокачественном поражении поджелудочной железы в различных участках опухоли и периопухолевой ткани на операционном материале.

2. Определить показатели теломеразной активности клеток опухоли при доброкачественном и злокачественном поражении поджелудочной железы при чрескожной ее биопсии.

3. Сравнить клиническую значимость гистологического исследования и теломеразной активности в образцах, полученных при чрескожной биопсии, в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований поджелудочной железы.

4. Усовершенствовать диагностический алгоритм обследования больных с образованиями поджелудочной железы.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена теломеразная активность в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии опухолевых образований поджелудочной железы.

2. Подтверждена корреляция высокого уровня теломеразной активности в клетках опухоли поджелудочной железы при злокачественном ее поражении.

3. Определена клиническая ценность исследования теломеразной активности в дифференциальной диагностике злокачественного поражения поджелудочной железы на дооперационном этапе.

Практическая значимость:

Исследование теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии опухолевых образований поджелудочной железы - новый метод дооперационной дифференциальной диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы, обладающий

высокой чувствительностью и специфичностью, имеющий клиническую ценность в качестве дополнительного диагностического инструмента

Использование указанного метода позволяет выделить группу пациентов с высоким риском злокачественного поражения и получить дополнительные диагностические данные для определения показаний к оперативному вмешательству на поджелудочной железе и его предполагаемого объема.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Определение активности теломеразы в клетках опухоли поджелудочной железы является высокоспецифичным маркером и может быть использована при дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы.

2. При обоснованном подозрении на рак поджелудочной железы и нормальных значениях онкомаркеров (СА-19-9) параллельно со стандартным морфологическим исследованием полученного при пункционной гистобиопсии тканевого материала рекомендовано определение теломеразной активности в указанном образце ткани.

3. Среднюю и высокую теломеразную активность в образце опухолевой ткани следует трактовать как злокачественное поражение, даже при отсутствии морфологического подтверждения рака.

4. При низком уровне теломеразной активности в биоптате из опухоли поджелудочной железы целесообразна повторная биопсия опухолевого очага через 3-6 месяцев.

Внедрение в практику

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе хирургических отделений

Университетской Клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Личное участие соискателя в получении научных результатов.

Диссертантом проанализировано 178 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.

Автор принимал непосредственное участие в лечении больных раком поджелудочной железы, участвовал в первичных и повторных оперативных вмешательствах, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований. Автором лично проведен весь сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 3 таблицы и 8 диаграмм, библиография включает 178 источников, из них 26 отечественных и 152 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 88 пациентов, которые разделены на 2 группы:

I группа — 20 пациентов с уже установленным диагнозом (10 пациентов с псевдотуморозным панкреатитом, калькулезом железы и псевдокистами ПЖ, и 10 пациентов с раком ПЖ). Всем этим больным планировалось оперативное лечение, и эта группа служила для отработки методики определения активности теломеразы и установления ее значимости в дооперационной диагностике рака ПЖ;

II группа — 68 больных, у которых после комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования диагноз оставался неясным, было выявлено новообразование ПЖ, требовавшее дифференциальной диагностики и чрескожной биопсии.

Пациенты были включены в исследование после получения письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

После проведенного комплексного обследования с морфологической верификацией природы опухоли больные II группы были ретроспективно разделены на 2 подгруппы.

В 1 подгруппу включены 36 пациентов, у которых был выявлен псевдотуморозный панкреатит. Среди пациентов, включенных в исследование, было 14 мужчин (40-64 лет, средний возраст 49,25 ± лет) и 22 женщины (17-62 лет, средний возраст 45 ± лет).

Во 2 подгруппу включены 32 пациента со злокачественными, а также пограничными новообразованиями ПЖ. Среди пациентов, включенных в исследование, было 14 мужчин (45-75 лет, средний возраст 56,7 ±лет), 18 женщин (41-69 лет, средний возраст 62 ± года).

В целом частота клинических проявлений как при псевдотуморозном панкреатите, так и РПЖ не отличалась от описанной в многочисленной

литературе. В связи с тем, что мы не выявили особенностей клинических проявлений ХП и РПЖ, и они соответствовали описанным в литературе, было признано целесообразным не подвергать их отдельному анализу в настоящей работе

Из 32 больных со злокачественными опухолями ПЖ радикальные операции были возможны у 8 пациентов: в 2 наблюдениях выполнена ГПДР, ПДР проведена 3 пациентам, дистальная резекция ПЖ — у 3 больных.

В 24 наблюдениях опухоль была нерезектабельна. При этом синдром механической желтухи отмечен у 12 пациентов, что потребовало проведения желчеотводящих операций. Всем им проведены паллиативные операции, включающие в себя: чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее желчеотведение под контролем УЗИ и РТВ с последующим или одномоментным стентированием общего желчного протока (12). В 2 наблюдениях желчеотводящая операция дополнена селективной эмболизацией артерий, питающих опухоль ПЖ, а в 1 наблюдении дистанционной УЗ-абляцией опухоли ПЖ (НШи).

У 12 пациентов этой группы с нерезектабельной опухолью ПЖ хирургические пособия не были показаны. Всем этим 24 больным проведена системная химиотерапия в онкологическом диспансере по месту жительства.

Больные хроническим псевдотуморозным панкреатитом после проведенного симптоматического консервативного лечения продолжают оставаться под динамическим наблюдением.

Всем пациентам, включенным в исследование, был проведен стандартный набор диагностических процедур, включавших: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, ЭГДС, рентгенографию органов брюшной полости по показаниям.

Из инструментальных методов исследования использованы: ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием, а также

дополнительные консультации профильных специалистов по сопутствующим заболеваниям.

УЗИ брюшной полости выполнено на аппарате Acusón Sequoia 512 (США) 68 пациентам с подозрением на рак ПЖ, включенным в исследование. Методика проведения УЗИ была стандартной.

МСКТ проведено 65 пациентам на аппарате Toshiba Aquilon One 320 (Япония). При этом выполнение исследования без болюсного усиления не проводилось ни одному пациенту, т.к. мы считаем такую методику недостаточно информативной на современном этапе развития медицины.

МРТ нашим больным мы не проводили. ЭУСГ этим пациентам также не была выполнена ввиду технической невозможности (отсутствие аппарата)

Учитывая данные литературы, указывающие на выраженную зависимость активности теломеразы и злокачественного потенциала клетки, для разработки методики предоперационной диагностики РПЖ решено провести анализ материала опухоли, полученного интраоперационно. Данное исследование было выполнено у 10 пациентов с ХП, осложненным сформированными псевдокистами и калькулезом железы, а также у 10 больных с РПЖ, т.е. у больных I группы

У пациентов II группы (68 человек) - после получения отдельного добровольного информированного согласия на дооперационном этапе была выполнена пункционная биопсия опухолевого образования ПЖ под контролем УЗИ

В работе использовали метод определения AT TRAP (telomeric repeat amplification protocol), разработанный Kim и соавт. (1994). Применяли модифицированный вариант метода с неизотопной детекцией продуктов реакции, разработанный А.И. Глуховым в 1998 году.

В Факультетской хирургической клинике им. Н.Н.Бурденко Университетской клинической больницы № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 по сентябрь 2012 года на обследовании и лечении находилось 115 пациентов с различными заболеваниями ПЖ.

-11В исследование были включены 88 пациентов, которые разделены на 2 группы:

I группа — 20 пациентов с уже установленным диагнозом (10 пациентов с псевдотуморозным панкреатитом, калькулезом железы и псевдокистами ПЖ, и 10 пациентов с раком ПЖ). Всем этим больным планировалось оперативное лечение, и эта группа служила для отработки методики определения активности теломеразы и установления ее значимости в дооперационной диагностике рака ПЖ;

II группа - 68 больных, у которых после комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования диагноз оставался неясным, было выявлено новообразование ПЖ, требовавшее дифференциальной диагностики и чрескожной биопсии.

Пациенты были включены в исследование после получения письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

После проведенного комплексного обследования с морфологической верификацией природы опухоли больные II группы были ретроспективно разделены на 2 подгруппы.

В 1 подгруппу включены 36 пациентов, у которых был выявлен псевдотуморозный панкреатит. Среди пациентов, включенных в исследование, было 14 мужчин (40-64 лет, средний возраст 49,25 ± лет) и 22 женщины (17-62 лет, средний возраст 45 ± лет).

Во 2 подгруппу включены 32 пациента со злокачественными, а также пограничными новообразованиями ПЖ. Среди пациентов, включенных в исследование, было 14 мужчин (45-75 лет, средний возраст 56,7 ±лет), 18 женщин (41-69 лет, средний возраст 62 ± года).

В целом частота клинических проявлений как при псевдотуморозном панкреатите, так и РПЖ не отличалась от описанной в многочисленной литературе. В связи с тем, что мы не выявили особенностей клинических проявлений ХП и РПЖ, и они соответствовали описанным в литературе,

было признано целесообразным не подвергать их отдельному анализу в настоящей работе.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Учитывая данные литературы, указывающие на выраженную зависимость активности теломеразы и злокачественного потенциала клетки, для разработки методики предоперационной диагностики РПЖ решено провести анализ материала опухоли, полученного интраоперационно. Данное исследование было выполнено у 10 пациентов с ХП, осложненным сформированными псевдокистами и калькулезом железы, а также у 10 больных с РПЖ, т.е. у больных I группы.

При РПЖ забор осуществляли по следующему протоколу:

• интраоперационный забор материала проводили в первые минуты после удаления части ПЖ, пораженной раком. С помощью скальпеля получали образцы ткани из центральных участков опухоли, на расстоянии 5 мм от опухоли, а также из неизмененной части железы. Далее в первую пробирку помещали материал, полученный непосредственно из самого опухолевого узла, во вторую - из ткани, максимально прилежащей к опухоли, в третью пробирку - материал из непораженного опухолью участка ПЖ.

• При ХП забор осуществляли в 2 пробирки: в первую пробирку помещали материал, полученный из псевдотуморозного узла, во вторую - из ткани визуально максимально прилежащей к этому узлу.

• Полученные образцы ткани помещали в отдельные для каждого образца промаркированные криопробирки Greiner BioOne объемом 2 мл (Greiner, США) и немедленно замораживали в жидком азоте при температуре -170 °С, где и хранили их до последующей обработки

• При этом была желательна минимальная примесь крови в полученном материале.

Методика проведения анализа теломеразной активности из ткани опухоли, полученной интраоперационно и при чрескожной биопсии, была идентичной.

При этом для определения теломеразной активности было достаточно материала объемом 2-4 мкл.

Полученные при пункционной биопсии образцы ткани также, как и интраоперационные, помещали в отдельные для каждого образца промаркированные криопробирки Greiner BioOne объемом 2 мл (Greiner, США) и немедленно замораживали в жидком азоте при температуре -170 °С, где и хранили их до последующей обработки. Перевозку образцов в лабораторию для анализа осуществляли также в контейнере с жидким азотом.

Полученные изображения картины электрофореза для каждого образца оценивали качественно и полуколичественно.

При качественной оценке (в градации «положительный-отрицательный») определяли наличие или отсутствие специфической «лестницы» продуктов TRAP в геле.

Положительным считали результат, когда в геле четко визуализировались первые 4-5 полос, соответствующих продуктам с длиной, кратной 6. В случаях, если визуализировалась только первая полоса, либо определялись «пропуски» в нормальном ходе следования полос (неспецифическая картина), а также при полном отсутствии продуктов реакции результат реакции считали отрицательным.

При полуколичественной оценке активности теломеразы предварительно производилась калибровка по белку клеточного экстракта К562, который использовался в качестве положительного контроля.

Было установлено, что высокому уровню активности теломеразы (+++) соответствует уровень свечения при экстракте, содержащем 0,04 мкг белка К562. Средней активности фермента (++) соответствовал уровень свечения от 0,04 до 0,004 мкг экстракта белка. Уровень свечения, соответствующий

экстракту, состоящему из 0,004 мк белка К562 и меньше, принимали за низкую активность теломеразы (+).

Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее в себя УЗИ и КТ.

Установлено, что чувствительность УЗИ в диагностике доброкачественных новообразований ПЖ составляет 92,3%, специфичность 90,4%. Чувствительность данного метода в диагностике злокачественного поражения ПЖ равна 88,8%, специфичность - 86%.

Чувствительность КТ в диагностике доброкачественного поражения ПЖ составила 97,9%, специфичность метода — 94,7%.

Чувствительность и специфичность КТ при злокачественном поражении поджелудочной железы в нашем исследовании составила 94,1% и 91,4% соответственно.

Для разработки методики и уточнения ее информативности и диагностического значения у 20 больных (у 10 с доброкачественным поражением ПЖ и у 10 с РПЖ) был осуществлен забор материала во время оперативного вмешательства.

У 10 больных РПЖ забор материала был осуществлен из 3 участков: из самой опухоли, из максимально близкой к опухоли ткани, а также из неизмененной ткани железы.

У 10 больных с псевдотуморозным панкреатитом, осложненным калькулезом железы и формированием псевдокист, забор материала был осуществлен из псевдотуморозного очага и неизмененной паренхимы ПЖ. Полученные результаты представлены в таб. 1

Таблица 1 Результаты качественного анализа активности теломеразы в интраоперационном материале

Вариант гистологического Количество Количество Количество Количество

строения опухоли образцов Теломеразно- Теломеразно- Теломеразно

позитивных позитивных позитивных

образцов из образцов из образцов из

опухолевой периопухо- неизмененной

ткани левой ткани ткани

Псевдотуморозный панкреатит 10 1 - -

Рак поджелудочной железы 10 10 2 0

Было установлено, что при раке ПЖ активность теломеразы всегда высокая, отмечено 100% совпадение результатов активности фермента с данными гистологического исследования операционного материала.

Учитывая, что в клинической практике, хоть и редко, но возможно отсутствие безопасной траектории введения иглы в опухоль, на активность теломеразы была исследована максимально близкая к опухоли, но макроскопически неизмененная ткань железы. Это было сделано на основании следующего предположения. Известно, что теломераза играет исключительную роль в поддержании пролиферативного потенциала клетки. При этом в периопухолевой ткани могут быть центры пролиферации клеток с увеличением активности фермента, находящиеся на переходном этапе трансформации их из доброкачественных в злокачественные. Полученный результат (2 позитивных ответа на активность теломеразы) не позволяет делать однозначного вывода. Речь идет, вероятно, о действительном увеличении активности теломеразы в клетках на этапе их трансформации, либо о распространении рака в макроскопически неизмененной периопухолевой ткани. Тем не менее, это позволяет думать, что при отсутствии безопасного доступа, но при настоятельной необходимости в морфологической верификации диагноза целесообразен забор материала из

периопухолевой ткани, так как это может дать дополнительный аргумент в пользу доброкачественного или злокачественного процесса.

При псевдотуморозном панкреатите активность теломеразы в самом очаге не определялась, т.е. была отрицательной у 9 больных, и только в 1 наблюдении была позитивной, хоть и с низкими показателями (+). При этом в неизмененной ткани железы у всех 20 больных АТ не определялась вовсе.

Таким образом, мы пришли к выводу, что определение АТ является информативным и высокоспецифичным маркером злокачественной опухоли, и в затруднительных случаях, когда данные гистологического исследования спорны либо ложноотрицательны, исследование АТ может стать еще одним фактором в пользу рака ПЖ. Поэтому в последующем при подозрении на рак ПЖ чрескожно полученный во время пункции биоптат решено было подвергнуть помимо стандартного гистологического исследования, также определению активности теломеразы в клетках.

Основным аргументом включения больных в основную группу было то, что при комплексном обследовании инструментальная картина не позволяла у них четко высказаться о природе опухоли. При этом активность онкомаркеров у этих больных находилась в пределах нормальных значений.

У больных с доброкачественными новообразованиями ПЖ цифры СА-19-9 колебались в пределах от 14 ед/л до 38 ед/л, т.е. не выходили за пределы допустимой нормы.

В ходе нашего исследования установлено, что в образцах опухолевой ткани 23 пациентов с ХП активность теломеразы не выявлена. Однако у 12 пациентов получена низкая АТ. При этом у 2 из 36 пациентов чрескожная биопсия не была выполнена ввиду отсутствия безопасной траектории проведения иглы. Учитывая полученные данные о возможной активности теломеразы в клетках периопухолевой ткани, этим пациентам ПГ была выполнена из наиболее безопасного участка ПЖ, располагающегося максимально близко к опухоли с последующим определением АТ. При этом у 1 пациента с ХП в периопухолевой ткани выявлена низкая степень АТ, у

второго пациента АТ не обнаружена. Последующее гистологическое исследование материала, взятого чрескожно из «туморозного» очага, не подтвердило диагноз рака; установлено, что у больных имелся хронический псевдотуморозный панкреатит.

В таб 2 представлены результаты качественного анализа АТ (в градации «положительный-отрицательный»).

Таблица 2. Результаты качественного анализа активности теломеразы в пункционном материале.

Вариант гистологического строения опухоли Число больных Количество Теломеразо-позитивных образцов из опухолевой ткани Количество Теломеразо-позитивных образцов из пери-опухолевой ткани

Хронический панкреатит 36 11 1

Из всех 36 пациентов, которым был установлен диагноз псевдотуморозного панкреатита, динамическому наблюдению были подвергнуты 29 пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 до 28 месяцев.

Динамическое наблюдение заключалось в выполнении УЗИ и исследования уровня онкомаркера СА 19-9 каждые 6 месяцев. Стоит отметить, что у подавляющего большинства (22 из 29 пациентов) УЗ-картина остается прежней, размеры псевдотуморозного очага сохранили те же показатели. У 7 пациентов отмечено незначительное увеличение размеров очага, в среднем на 12±7 мм. Клинические проявления заболевания идентичны обострениям хронического панкреатита.

Особый интерес представляли больные с ХП, у которых выявлена низкая активность теломеразы в самой опухоли (11 человек) и периопухолевой ткани (1 пациент). Удалось проследить судьбу 7 из этих 12 пациентов. Всем им при динамическом УЗИ (каждые 6 месяцев), несмотря на стабильно сохраняющиеся размеры очага, рекомендована повторная ПГ под

УЗ-контролем. Последняя осуществлена у 5 пациентов (2 отказались от вмешательства). При этом гистологическое исследование выявило фиброз, рак не подтвержден; активность теломеразы также низкая и выявлена у 4 из 5 пациентов.

Учитывая малые сроки наблюдения (6-28 месяцев) и небольшое число наблюдений, сложно делать какие-либо выводы. По нашему мнению, такие больные с псевдотуморозным панкреатитом, у которых выявлена активность теломеразы (хоть и низкая), требуют более пристального динамического наблюдения, возможно, с повторными биопсиями. Наблюдение за больными в настоящее время продолжается.

Больным со злокачественными новообразованиями ПЖ (32 пациента) так же, как и при доброкачественных опухолях, определялась концентрация онкомаркера СА-19-9 в сыворотке крови. При этом, как мы уже отмечали выше, показатели СА-19-9 не помогли в установлении точного диагноза и варьировали в пределах нормы или субнормальных значений (от 13 до 108 ед/л).

При определении АТ в биоптатах опухоли ПЖ у этих больных установлено, что при исследовании ткани опухоли 7 пациентов имеется высокая (+++) АТ в полученных образцах. В образцах ткани злокачественных новообразований, полученных у 23 пациентов, выявлена средняя (++) степень активности теломеразы.

У пациента с ВПМО теломеразная активность выявлена как в самой опухоли, так и в образце, полученном из близлежащего участка ПЖ.

У больного с солидно-псевдопапиллярной опухолью ПЖ также выявлена средняя степень АТ в образцах ткани опухоли, однако в периопухолевой ткани АТ не обнаружена.

У 2 больных при проведении ПГ опухолей ПЖ мы столкнулись с трудностями, обусловленными близким расположением новообразований и крупных сосудистых структур. Учитывая полученные ранее данные о высокой теломеразной активности в интраоперационном материале у 10

пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, ПГ с последующим определением АТ у вышеописанных 2 больных была выполнена из наиболее безопасного участка железы, максимально близко прилежащего к опухоли. У данных пациентов отмечена низкая АТ в периопухолевой ткани. Последующее гитологическое исследование подтвердило у этих 2 больных диагноз рака ПЖ.

Особый интерес представляют 4 больных, у которых плановое морфологическое исследование не подтвердило злокачественный характер новообразований, и была получена картина, соответствующая хроническому воспалению, несмотря на то, что клиническая картина и данные инструментальных методов обследования не вызывали сомнений в наличии рака. Следует отметить, что такие случаи описаны в литературе и объясняются тем, что опухоли часто содержат значительные участки фиброзно измененных вследствие длительного воспаления тканей. Действительно, принимая во внимание исключительно важную роль теломеразы в поддержании пролиферативного потенциала клетки, можно предположить наличие в растущей опухоли ПЖ неких центров пролиферации клеток. Вероятно, это и обусловливает ложноотрицательные результаты чрескожных гистобиопсий, достигающих, по разным данным, от 5 до 7%. При исследовании АТ в образцах опухолевой ткани данных пациентов в 2 случаях нами выявлена средняя степень ее активности, в 2 случаях - высокая АТ.

Из этих 4 пациентов 2 больных с высокой АТ, несмотря на отсутствие дооперационной морфологической верификации диагноза, были оперированы. У обоих больных гистологическое исследование операционного материала выявило РПЖ.

Двое других больных с низкой АТ были отпущены под динамическое наблюдение с повторной госпитализацией и комплексным обследованием через 3 месяца.

Выполненная тогда (через 3 месяца) ПГ уже подтвердила наличие у них рака ПЖ. При этом инструментальные методы также свидетельствовали в пользу увеличения размеров опухоли; клиническая картина заболевания стала более яркой - у больных отмечена постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, общая слабость, утомляемость, нарушения эвакуации из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

В таблице 3 представлены результаты качественного анализа АТ (в градации «положительный-отрицательный»).

Таблица 3 Результаты качественного анализа АТ

Вариант гистологического строения узла Число пациентов Количество теломеразо-позитивных образцов из опухолевой ткани Количество теломеразо-позитивных образцов из периопухолевой ткани

Умеренно дифференциро-ванная аденокарцинома 16 15 1

Низкодифференци- рованная аденокарцинома 12 11 1

Высокодифферен-цированная карциноидная опухоль 12 п кишки 1 1 0

Злокачественная нефункционирующая нейро-эндокринная опухоль поджелудочной железы СЯАОП-2 1 1 0

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль ПЖ 1 1 1

Солидно- псевдопапиллярная опухоль ПЖ 1 1 0

Таким образом, результаты определения АТ в клетках злокачественной опухоли при дооперационной биопсии во всех наблюдениях коррелировали с данными гистологического исследования.

При высокой или средней АТ в клетках у всех 36 больных выявлен РПЖ. Это свидетельствует о высокой специфичности определения АТ как маркера злокачественной опухоли. При этом о значимости определения активности фермента в периопухолевой ткани при невозможности биопсии из самого очага судить не представляется возможным ввиду малого числа наблюдений.

При статистической обработке результатов, с использованием критерия Пирсона(х2) различия в уровне теломеразной активности были достоверны между группами пациентов с доброкачественным и злокачественным поражением поджелудочной железы. (р<0,05)

После проведенного комплексного обследования только у 8 пациентов была выявлена резектабельная опухоль ПЖ. При этом у 2 пациентов выявлен рак 3 стадии (ТЗЫ1М0).У 5 пациентов выявлена опухоль 4А стадии заболевания (Т4Ы(0-1)М0). Этим больным выполнены радикальные операции: ГПДР выполнена в 2 наблюдениях, проведение ПДР потребовалось у 3 пациентов, дистальная резекция ПЖ выполнена в 3 случаях.

У 24 больных опухоль была нерезектабельна в связи с циркулярной инфильтрацией тех или иных сосудистых структур (верхние брыжеечные сосуды) на значительном протяжении (>2 см), наличием отдаленных метастазов, а также наличием метастазов в лимфатические узлы Н-Ш порядков. В 17 случаях выявлено прорастание опухоли в брыжеечные сосуды, метастатическое поражение лимфатических узлов отмечено у 12 пациентов. У 10 пациентов, включенных в исследование, определялись отдаленные метастазы.

Все 24 пациента, у которых опухоль была нерезектабельна, находились на химиотерапии под наблюдением онколога по месту жительства. Однако

-2215 больным из этой группы проведены паллиативные вмешательства, включающие в себя чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее желчеотведение под контролем УЗИ и РТВ с последующим или одномоментным стентированием общего желчного протока (12), селективную эмболизацию артерий, питающих опухоль ПЖ (2), а также дистанционную УЗ-абляцию опухолей ПЖ (НШи) — 1 пациент.

ВЫВОДЫ.

1. Теломераза является высокоспецифичным маркером, в 100% наблюдений свидетельствующим о раке ПЖ. Активность теломеразы в ткани опухолевых образований достоверно выше при наличии очагов злокачественного роста (р< 0,05).

2. Высокая теломеразная активность не характерна для ткани доброкачественных новообразований поджелудочной железы, однако полуколичественные показатели теломеразной активности возрастают при переходе от группы папиллярно-муцинозных опухолей к группе злокачественных, что позволяет предположительно рассматривать теломеразу как маркер степени пролиферативной активности в ткани опухолевого образования поджелудочной железы.

3. В диагностически сложных наблюдениях, при неоднозначных клинико-инструментальных данных и гистологической картине биоптата показано определение активности теломеразы в клетках опухолевого очага.

4. Разработанный диагностический алгоритм, включающий в себя стандартное общеклиническое обследование, УЗИ, КТ, а также пункционную гистобиопсию с последующим определением активности теломеразы в биоптатах, позволяет повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы с 81,2% до 93,8%. Хотя теломераза и является высокоспецифичным маркером рака,

отсутствие 100% результата обусловлено невозможностью забора материала из самого опухолевого узла у всех 100% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обоснованном подозрении на рак поджелудочной железы и нормальных значениях онкомаркеров (СА-19-9) параллельно с морфологическим исследованием полученного при пункционной гистобиопсии тканевого материала, рекомендуется проводить также и анализ теломеразной активности в указанном образце ткани.

2. Обнаружение средней и высокой теломеразной активности в образце опухолевой ткани следует трактовать как злокачественное поражение, даже при отсутствии морфологического подтверждения.

3. Низкий уровень теломеразной активности в биоптате свидетельствует о небольшом риске наличия злокачественного процесса в опухоли поджелудочной железы. Этим больным целесообразна повторная биопсия опухолевого очага через 3-6 месяцев.

4. При невозможности чрескожной биопсии опухолевого узла ввиду отсутствия безопасного доступа постановке диагноза может помочь определение активности теломеразы из периопухолевой ткани, максимально близкой к опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черноусое А.Ф., Хоробрых Т.В., Мусаев Г.Х., Бекшоков А.Б., Вычужанин Д.В., Томаев Г.Г. Теломераза — новый универсальный маркер злокачественных новообразований поджелудочной железы. // Журнал «Врач» 2011., № 12, С.64-68.

2. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х., Хоробрых Т.В., Бекшоков А.Б. Теломераза как универсальный маркер злокачественных новообразований поджелудочной железы // Журнал «Вестннк хирургической гастроэнтерологии» 2011, №1, С 4-9.

3. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х, Хоробрых Т.В., Бекшоков А.Б., Тагаева A.A. Изучение теломеразы как универсального маркера злокачественных новообразований поджелудочной железы // Материалы XII Международного Евроазиатского Конгресса хирургов-гастроэнтерологов - Баку, 2011 г., С. 113

4. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х, Тагаева А.А, Бекшоков А.Б. Современные методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы// Материалы XII Международного Евроазиатского Конгресса хирургов-гастроэнтерологов - Баку, 2011 г., С.113.

Приложение 1.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

УЗ И

V

мскт

ОНКОМАРКЕРЫ

V

V

пг

ПГ + АТ

V V

ЛЕЧЕНИЕ

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 5954 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39