Патоморфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы

Дубова, Елена Алексеевна

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дубова, Елена Алексеевна Москва 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы

На правах рукописи

Дубова Елена Алексеевна

Патоморфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы

14.03.02 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 р идя ¿013

Москва -2013

005058644

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Мишнёв Олеко Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Андреева Юлия Юрьевна

ведущий научный сотрудник патологоанатомического отделения ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

доктор биологических наук, профессор, Гуревнч Лариса Евсеевна

ведущий научный сотрудник патологоанатомического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

доктор медицинских наук, профессор, руководитель клинико-морфологического отдела ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России

Абросимов Александр Юрьевич

Ведущее учреждение: ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН

Защита состоится «_»_2013 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.04 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В связи с развитием и широким применением методов диагностической визуализации органов брюшной полости, а также совершенствованием хирургической техники оперативных вмешательств на поджелудочной железе, врачи разных специальностей все чаще выявляют кистозные поражения поджелудочной железы [Степанова Ю.А., 2009; Кармазановский Г.Г., 2012]. При этом распространенность бессимптомных кистозных образований варьирует от 0,7 до 24,3% в зависимости от применяемых методов исследования [Kimura W., et al., 1995; Spinelli К. S. et al., 2004; Jani N. et al., 2011] и в среднем составляет 2,6% [LafFan Т. A. et al., 2008]. Известно, что практически всегда в клинике возникают определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики такого рода кистозных поражений и определении оптимальной лечебной тактики [Гришанков С.А., 2006; Кубышкин В.А. и др., 2006; Маев И.В. и др., 2009; Горин Д.С., 2011].

Большая часть кистозных поражений поджелудочной железы представлена воспалительными (постнекротическими) интра- или экстрапанкреатическими псевдокистами, образующимися чаще всего в исходе острого деструктивного панкреатита. Наиболее важное значение в современной клинике, несомненно, имеет диагностика и адекватное лечение больных с кистозными опухолями поджелудочной железы [Кубышкин В.А. и др., 2012; Cameron J.L. et al., 2001; Brugge W.R. et al., 2004; Lachter J. et al., 2011; Salvia R. et al., 2012].

Кистозные опухоли составляют 10-15% от всех кистозных образований и примерно 1% от всех опухолевых поражений поджелудочной железы [Carlson S.K. et al., 1998]. Они включают в себя различные доброкачественные, пограничные и злокачественные новообразования, являющиеся либо изначально кистозными, либо возникшими в результате кистозной дегенерации солидных опухолей [Казанцева И.А. и др., 2002; Гуревич JI.E., 2012; Brugge W.R. et al., 2004].

Впервые гистологические признаки серозных и муцинозных кистозных опухолей описали J. Compagno и J.E. Oertel в 1978 году. В 1982 году К. Ohashi с соавт. описали подтип кистозных муцинозных новообразований поджелудочной железы — внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли. Однако лишь в 1996 году специалисты ВОЗ выделили внутрипрото-

ковые папиллярно-муцинозные опухоли из группы муцинозных кистозных опухолей [Klöppel G. et al., 1996].

За последние годы существенно возрос объём патоморфологического исследования биопсийного и операционного материала поджелудочной железы, что требует от патологоанатома поиска новых критериев дифференциальной диагностики кистозных поражений и определения биологического поведения новообразований [Гуревич Л.Е., 2003; Пожарисский K.M. и др., 2012; Klöppel G. et al., 2001; Parra-Herran C.E. et al., 2010]. В этой связи актуальной задачей является разработка алгоритма морфологической диагностики кистозных поражений поджелудочной железы, необходимого для определения дифференциально-диагностических признаков опухолевых и неопухолевых поражений, а также доброкачественных, пограничных и злокачественных новообразований.

Цель исследования: дать комплексную патоморфологическую характеристику и разработать критерии морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические характеристики и определить критерии морфологической диагностики серозных кистозных опухолей.

2. Изучить морфологические особенности и разработать критерии дифференциальной морфологической диагностики муцинозных кистозных опухолей.

3. Изучить морфологические особенности различных типов внутрипрото-ковых папиллярно-муцинозных опухолей (ВПМО).

4. Установить дифференциально-диагностические морфологические критерии муциозных кистозных и внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей.

5. Определить критерии морфологической диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей (СППО).

6. Провести дифференциальную диагностику солидно-псевдопапиллярных опухолей и нейроэндокринных опухолей (НЭО) поджелудочной железы, претерпевших кистозную трансформацию.

7. Провести сравнительное морфологическое изучение кистозных опухолей и постнекротических кист поджелудочной железы.

8. Разработать алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.

Научная новизна

Дана подробная морфологическая характеристика и определены критерии морфологической диагностики серозных кистозных опухолей поджелудочной железы.

Разработаны критерии дифференциальной морфологической диагностики муцинозных кистозных опухолей (аденомы, пограничной формы, карциномы), позволяющие определить вид и объем оперативного вмешательства.

Впервые определены морфометрические и плоидометрические, а также морфологические особенности и иммунофенотип внутрипротоковых па-пиллярно-муцинозных опухолей, определяющие прогноз заболевания.

Установлены дифференциально-диагностические морфологические критерии муцинозных кистозных и внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей.

Впервые определены морфометрические и плоидометрические характеристики, а также иммуногистохимические особенности и критерии морфологической диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей.

Установлены дифференциально-диагностические морфологические критерии солидно-псевдопапиллярных опухолей и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы с кистозной трансформацией их структуры.

Установлены критерии злокачественности различных типов кистозных опухолей поджелудочной железы.

Выявлены отличительные признаки неопухолевых кистозных образований и кистозных опухолей поджелудочной железы.

Разработан оригинальный алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.

Практическая значимость работы

Важными показателями при проведении дифференциальной диагностики

также являются локализация образования и его связь с протоковой системой поджелудочной железы (с главным протоком и его ветвями).

Предложенный алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы позволяет четко определить необходимый объем морфологических исследований, повысить качество результатов патоморфологического исследования биопсийного и операционного материала.

На основании предложенного комплекса гистологических, иммуноги-стохимических, гистохимических и морфометрических методик установлены критерии злокачественности кистозных опухолей поджелудочной железы, позволяющие объективно оценивать особенности биологического поведения опухоли и радикальность проведенной операции в каждом конкретном наблюдении.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе точной полноценной дифференциальной диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы лежит комплексное морфологическое исследование операционного и биопсийного материала. Разработанный алгоритм включает в себя выявление связи кистозных образований с протоками, определение типа выстилающего эпителия, его иммунофенотипа и степени злокачественности.

2. Характерными морфологическими признаками опухолевых клеток эпителиальной выстилки серозных цистаденом поджелудочной железы являются положительная ШИК-реакция цитоплазмы, обусловленная наличием гранул гликогена, а также одновременная экспрессия (коэкс-прессия) низкомолекулярных цитокератинов (7, 8, 18, 19 типов), ЭМА, МиСб и бета-катенина.

3. Основными гистологическими критериями муцинозных кистозных опухолей являются наличие эпителиальной выстилки, с коэкспрессией в её клетках цитокератинов (8, 18, 19), СА 19-9, МиС5АС и МиСб, а также овариоподобной стромы, клетки которой экспрессируют рецепторы прогестерона и эстрогена.

4. Для верификации ВПМО необходимо установить связь с протоком (главным или периферическими), иммунофенотип клеток и степень злокачественности. Показателями злокачественного новообразования

являются клеточный атипизм, фигуры митоза и высокий индекс про-лиферативной активности (более 20% Ki-67 положительных клеток).

5. Характерными морфологическими признаками СППО являются псев-дососочковые и солидные структуры, ядра опухолевых клеток типа «кофейных зерен», своеобразный иммунофенотип (экспрессия вимен-тина, альфа-1-антитрипсина, альфа-1-антихемотрипсина, CD56, нейрон-специфической энолазы, цитокератина 8, циклина D1, бета-катенина, Е-кадхерина, рецепторов прогестерона).

6. При дифференциальной диагностике СППО и НЭО следует учитывать различный характер экспрессии маркеров межклеточной адгезии: для клеток СППО характерна ядерная и цитоплазматическая экспрессия Е-кадхерина и бета-катенина, а клеток НЭО - мембранная. Апробация работы

2007), V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), III международной конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию профессора П.Г. Подзолкова (Красноярск,

2008), конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), 10-м Юбилейном Сла-вяно-Балтийком форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии BMA им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 22-м Европейском конгрессе патологов (Флоренция, 2009), XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 100-летию российского общества патологоанатомов (Санкт Петербург, 2009), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Волгоград, 2010), VIII Всероссий-

ской конференции по патологии клетки (Москва, 2010), XXVIII Международном конгрессе Международной академии патологии (Сан-Пауло, 2010), Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Владивосток, 2011), 43-м съезде членов Европейского панкреатологического клуба (Магдебург, 2011), 23-м Европейском конгрессе патологов (Хельсинки, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Санкт-Петербург, 2011), 24-м Европейском конгрессе патологов (Прага, 2012), на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012) и на совместной конференции сотрудников кафедры патологической анатомии и клинической патологической анатомии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, патологоана-томического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы и патологоанатомического отделения ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенной работы внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 1 имени Н.И.Пирогова ДЗ г. Москвы, Городской клинической больницы № 14 имени В.Г. Короленко ДЗ г. Москвы, используются в материалах лекций и практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре патологической анатомии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также в курсе лекций для слушателей кафедры патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 69 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, 20 из них в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

источников, из которых 34 отечественных и 233 зарубежных. Работа ил-

люстрирована 113 рисунками (включающими диаграммы и схему) и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Работа основана на комплексном морфологическом изучении операционного материала больных с опухолями и опухолеподобными изменениями поджелудочной железы, находившихся на лечении в Институте хирургии имени А.В.Вишневского и Городской клинической больнице № 1 г. Москвы в 2004-2009 гг. В качестве контроля было отобрано 10 образцов ткани неизмененной поджелудочной железы в ходе аутопсийного исследования лиц в возрасте 30-60 лет, не страдавших заболеваниями поджелудочной железы.

В результате проведенного комплексного морфологического исследования операционного материала от 406 больных с заболеваниями поджелудочной железы установлено, что 189 наблюдений составили опухолевые поражения и 217 — неопухолевые. В 222 наблюдениях имели место кистоз-ные поражения железы (табл.1).

Из них у 75 пациентов нами диагностированы истинные кистозные опухоли: серозная цистаденома (СЦА) - у 25 пациентов, муцинозные кистозные опухоли (МКО) - у 30, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО) — у 20. В 32 наблюдениях выявлены солидные опухоли с наличием дегенеративных полостных образований (участков распада): солидно-псевдопапиллярные опухоли (СППО) — у 19, нейроэндокринные опухоли (НЭО) - у 8 и аденокарциномы (АК) — у 5 больных. У 100 пациентов был установлен диагноз постнекротической псевдокисты. В 12 наблюдениях диагностирована дуоденальная дистрофия. В 3-х наблюдения были выявлены редкие кистозные поражения поджелудочной железы: тератома, кистозная лимфангиома и энтерогенная киста.

В работе использованы следующие методы исследования: макроскопические, гистологические, цитологические, гистохимические, иммуногисто-химические, электронно-микроскопические, морфометрические, статистические.

Макроскопическое исследование и вырезку материала осуществляли

Таблица!. Распределение материала по нозологическим формам.

Нозологическая форма п %

Серозная цистаденома 25 11,2

Муцинозная кистозная опухоль 30 13,4

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль 20 9

Солидно-псевдопапиллярная опухоль 19 8,6

Нейроэндокринная опухоль с кистозной дегенерацией 8 3,6

Протоковая аденокарцинома с кистозной дегенерацией 5 2,3

Постнекротическая киста 100 45

Дуоденальная дистрофия 12 5,4

Тератома 1 0,5

Кистозная лимфангиома 1 0,5

Энтерогенная киста 1 0,5

ВСЕГО 222 100

согласно общепринятым рекомендациям. Кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином, муцикармином, реактивом Шиффа.

Иммуногистохимическое исследование с использованием панели маркеров, представленных в таблице 2, проводили по общепринятой методике [Петров C.B. и др., 2012; Пешков М.В., 2012] на депарафинированных срезах толщиной 3 мкм, расположенных на стеклах, покрытых L-полилизином, согласно протоколам фирм-производителей, прилагаемым к используемым моно- и поликлональным антителам. В качестве фонового красителя использовали гематоксилин Гарриса.

Определение плоидности ядер опухолевых клеток проводили на препаратах, окрашенных по Фельгену. При помощи телевизионного анализатора изображения «МЕКОС Ц1» определяли площадь и периметр ядер, а также содержание ДНК в ядрах опухолевых клеток и эндокриноцитов непораженных островков Лангерганса). На основании морфометрических показа телей рассчитывали фактор формы (ФФ), а также показатель пролифера-тивной активности (ППА) и коэффициент анеуплоидии (КА) ядер [Автан-дилов Г.Г., 2006]. Содержание ДНК выражали в единицах плоидности (с), эталоном диплоидного набора служили показатели ядер лимфоцитов.

Таблица 2. Антитела, используемые для иммуногистохимической диагностики

Маркеры Клон антител Фирма-производитель Разведение

Виментин V9 Novocastra 1:100

Синаптофизин 27G12 Novocastra 1:200

Хромогранин 5Н7 Novocastra 1:200

Альфа-1- антитрипсин Polyclonal BioGenex 1:100

Альфа-1-антихимотрипсин а-1А88 BioGenex 1:100

Нейрон- специфическая энола-за 22С9 Novocastra 1:400

Цитокератин 7 EPR1619Y BioGenex готовый

Цитокератин 8 С51 BioGenex 1:100

Цитокератин 18 DC-10 Novocastra 1:40

Цитокератин 19 Ы70 Novocastra 1:150

Цитокератин 20 Ks20.8 Novocastra 1:100

СБ56 123C3.D5 Diagnostic BioSystems 1:75

Рецепторы прогестерона 1А6 BioGenex 1:20

Рецепторы эстрогена 6F11 Novocastra 1:80

Гладко-мышечный актин альфа Polyclonal Dako готовый

Циклин SP4 Lab Vision готовый

р53 Pabl801 Novocastra 1 40

Е-кадхерин 36 BioGenex 1 20

Альфа-катенин 25В1 Novocastra 1 50

Бета-катенин 17С2 Novocastra 1 200

Гамма-катенин 11В6 Novocastra 1 50

Кл-67 ММ1 Novocastra 1 100

мис1 Ma695 Novocastra 1 100

МиС2 Ccp58 Novocastra 1 200

МиС4 1G8 Novocastra 1 200

М11С5АС CLH2 Novocastra 1 100

мисб CLH5 Novocastra 1 100

Показатель пролиферативной активности характеризует увеличение содержания в ядрах опухолевых клеток количества ДНК за счет синтеза генетического материала, который в выборке клеток суммарно превышает стандартный диплоидный уровень (2с). Коэффициент анеуплоидии отражает отношение количества ядер с плоидностью выше 4с (анеуплоидные ядра) к остальным ядрам с плоидностью 4с и меньше.

Электронно-микроскопическое исследование проводили в лаборатории электронной микроскопии ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Минздрава России (заведующий - доктор биологических наук И. А. Чекмарёва). Для исследования вырезали кусочки ткани размером приблизительно 1 мм3, фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида и 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации (50, 70, 96 и 100%), пропитывали в смеси окиси пропилена с эпон-аралдитовой смолой, заливали эпон-аралдитовой смесью в капсулы, которые помещали на 48 часов в термостат при температуре 60°С. Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1,5-2 мкм, окрашивали их толуидиновым синим. После предварительного микроскопического изучения полутонких срезов вырезали пирамидки с таким расчетом, чтобы поверхность среза приходилась на интересующий нас участок. Ультратонкие срезы толщиной 100-120 нм получали на ультратоме фирмы LKB (Швеция). Ультраструктурное изучение препаратов проводили при помощи электронного микроскопа Philips СМ 10 (Нидерланды).

Статистическую обработку количественных данных проводили при помощи ЭВМ методами вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения признаков с помощью программного пакета Statictica 8 (StatSoft Inc, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В изученном операционном материале серозные кистозные опухоли нами были выявлены у 25 больных, что составило 13,2% от всех изученных кистозных образований. Среди пациентов были: 21 женщина (84%) в возрасте от 32 до 72 лет (средний возраст 51,8±8,2 г) и 4 мужчин (16%) в возрасте от 44 до 58 лет (средний возраст 50,8±9,8 г).

У 20 больных (в 80%) клинические проявления отсутствовали, а опухоль была выявлена при обследовании по поводу другого заболевания.

Пять пациенток предъявляли жалобы на чувство дискомфорта, тошноту и периодические боли в верхних отделах живота.

При морфологическом исследовании установлено, что у 8 пациентов (32%) опухоль располагалась в области головки, у 9 (36%) - в области тела и у 8 (32%) - в области хвоста поджелудочной железы. По данным C.Bassi с соавт. [2000], серозные кистозные опухоли локализуются преимущественно в области головки железы. Согласно данным других исследователей [Adsay N.V., 2008; Lee S.E. et al., 2008], это новообразование более чем в 1,5 раза чаще встречается в теле и хвосте по сравнению с локализацией в головке поджелудочной железы. Подобные различия, видимо, обусловлены улучшением в последние годы качества и своевременности предоперационной диагностики.

Размеры опухолей варьировали от 1 см до 9 см (ш = 4,4±1,8 см), при этом наибольшая их величина отмечалась при локализации в области хвоста железы. Необходимо отметить, что даже при больших размерах новообразования сдавление протоковой системы железы отсутствовало, что было обусловлено преимущественно внеорганным ростом опухоли.

На основании макроскопического исследования, согласно рекомендациям ВОЗ [Capella С. et al., 2000; Teres В. et al., 2010], выделяют микрокис-тозные, макрокистозные (или олигокистозные) смешанные (микро-макрокистозные), а также солидные серозные цистаденомы.

Микрокистозная форма была нами выявлена у 16 пациентов (64%), что в целом согласуется с данными литературы [Gabata Т. et al., 2005]. Средний размер опухоли составил 4,9±1,8 см. В 14 наблюдениях диагностирован сотовидный вариант микрокистозной формы, который при макроскопическом исследовании напоминал губку или швейцарский сыр. Опухоль состояла из многочисленных мелких кист диаметром 0,3-1 см, заполненных прозрачной желтоватой жидкостью и расположенного центрально рубца с радиально расходящимися от него тонкими перегородками, что придавало ему звездчатую форму.

В двух наблюдениях (у мужчины 44 лет и у женщины 70 лет) имел место так называемый солидный вариант микрокистозной серозной опухоли. Необходимо обратить внимание, что у обоих этих пациентов на основании данных лучевых методов исследования был поставлен предоперационный

диагноз нейроэндокринной опухоли. При макроскопическом исследовании

в обоих наблюдениях новообразование было представлено серовато-розовой тканью мягко-эластической консистенции без четко различимых кист. Диагноз серозной цистаденомы был верифицирован только после гистологического исследования.

Олигокистозная форма была диагностирована нами у 9 (36%) больных. Средний размер новообразований составил 3,5±1,9 см. В 4 наблюдениях опухоль была представлена одной кистозной полостью (однокамерный вариант), в 5 — состояла из нескольких крупных кист диаметром от 1 см до 6 см (многокамерный вариант). Кисты были заполнены прозрачной желтоватой жидкостью, внутренняя поверхность была гладкой, блестящей, толщина стенок составляла до 0,4 см.

При анализе распределения серозных цистаденом по локализации в пределах поджелудочной железы нами установлено, что микрокистозные серозные опухоли преобладали в области головки, а олигокистозные — в области тела железы. В то же время в литературе имеются данные о более частой локализации олигокистозных новообразований в области головки поджелудочной железы [Salvia R. et al., 2004; Goh B.K. et al., 2006].

При цитологическом исследовании содержимого кист и мазков-отпечатков с их стенок определялось небольшое количество клеток с чистым фоном или зернистым протеиновым преципитатом. Опухолевые клетки формировали слабые кластеры или монослойные пласты, состоящие из кубических клеток с прозрачной или гранулярной цитоплазмой, часто с просветлением вокруг ядер. Ядра клеток мелкие, округлой формы, с тонким хроматином и нечеткими ядрышками, без признаков митотической активности. В половине наблюдений встречались макрофаги, нагруженные гемосидерином.

При гистологическом изучении препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, нами установлено, что стенки кистозных полостей выстланы кубическими или уплощенными клетками с прозрачной или слабоэози-нофильной цитоплазмой. В окружающей соединительно-тканной капсуле опухоли определяется большое количество сосудов.

Характерным микроскопическим признаком серозных цистаденом является выявленная нами положительная ШИК-реакция в цитоплазме опухолевых клеток, что обусловлено наличием гликогена. Видимо, в связи с

этим одним из синонимов данной опухоли является «glycogen-rich

cystadenoma». Именно данный признак, по нашему мнению, позволяет в трудных случаях отличить олигокистозные серозные цистаденомы от ре-тенционных и врожденных кист поджелудочной железы.

При иммуногистохимическом исследовании во всех изученных нами наблюдениях установлена положительная реакция на антитела к низкомолекулярным цитокератинам (7, 8, 18, 19), эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), СА19-9, MUC6. В области клеточных мембран выявляется ß-катенин.

При микроскопическом исследовании солидных серозных цистаденом (с предоперационным диагнозом нейроэндокринной опухоли) нами было установлено, что опухоль построена из кубических и полигональных клеток, формирующих солидные и тубулярные структуры. Ядра опухолевых клеток округлой формы, маленьких размеров, расположены по центру. Митозы отсутствуют. Цитоплазма слабо эозинофильная или прозрачная. В цитоплазме клеток выявлялись ШИК-позитивные гранулы. При иммуногистохимическом исследовании определялись положительные реакции с вышеперечисленными маркерами, при этом реакции с маркерами нейроэндокринной дифференцировки (синаптофизином, хромогранином) были отрицательные.

Характеризуя в целом серозные кистозные опухоли, следует отметить, что во всех изученных нами наблюдениях диагностированы только серозные цистаденомы. В то же время в литературе имеются единичные публикации о развитии серозных цистаденокарцином в поджелудочной железе [George D.H. et al., 1989; King J.C. et al., 2009; Cho W. et al., 2012]. В качестве критериев их диагностики указывают на сосудистую, периневральную инвазию, а также инвазию в стенку двенадцатиперстной кишки или другие прилежащие структуры и органы.

Муцинозпые кистозные опухоли (МКО) были выявлены у 30 пациентов. Все больные были женского пола в возрасте от 27 лет до 81 года (средний возраст — 48,7±12,1).

Основными клиническими проявлениями являлись жалобы больных на боль и наличие объемного образования в брюшной полости, нарушение и потерю аппетита. У 3 пациенток (10%) течение заболевания осложнилось развитием желтухи. У 5 женщин (16,7%) опухоль протекала бессимптомно

и была выявлена «случайно» при обследовании по поводу другого заболевания.

Отличительной особенностью является возникновение опухоли практически исключительно у женщин в широком возрастном диапазоне — от 14 до 80 лет [Щеголев А.И., 2007, Goh В. К. et al., 2006]. В литературе, тем не менее, встречаются описания единичных наблюдений развития МКО у мужчин [Wouters К. et al., 1998; Lau S.T. et al., 2004].

При макроскопическом изучении операционного материала нами установлено, что в 17 наблюдениях (56,7%) опухоль локализовалась в хвосте, у 8 больных (26,7%) - в теле и у 5 (16,6%) - в головке поджелудочной железы. Полученные нами данные согласуются с данными литературы, согласно которым в 75-80% наблюдений опухоль локализовалась в теле или хвосте поджелудочной железы [Le Borgne J. et al., 1999; Goh B.K. et al., 2006]. По обобщенным данным, представленным Y. Murakami с соавт. [2006], в области головки железы локализовались только 9 (3,6%) из 249 муциноз-ных кистозных опухолей.

Согласно Международной гистогенетической классификации опухолей, МКО поджелудочной железы подразделяются на цистаденомы, пограничные опухоли и цистаденокарциномы [Hamilton S.R., 2000]. Существенные коррективы, по-видимому, будут внесены в терминологию в связи с выходом в 2010 году новой Международной классификации опухолей желудочно-кишечного тракта. Согласно этой классификации среди муциноз-ных кистозных опухолей выделяют три новообразования, относящиеся к предзлокачественным поражениям: муцинозную кистозную опухоль с низкой степенью неоплазии (прежнее название — «муцинозная цистаденома»), муцинозную кистозную опухоль с умеренной степенью неоплазии (прежнее название — «муцинозную кистозную опухоль с умеренной дисплазией (пограничная)»; код по ICD-0 - 8470/0), муцинозную кистозную опухоль с высокой степенью неоплазии (прежнее название - «муцинозная цистаде-нокарцинома неинвазивная»; код по ICD-O - 8470/2), а также муцинозную кистозную опухоль в сочетании с инвазивной карциномой (прежнее название - «муцинозная цистаденокарцинома инвазивная); код по ICD-O -8470/3) [Zamboni G. et al., 2010].

При гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, в 16 наблюдениях (54 %) нами была диагностирована

муцинозная цистаденома (МЦА), в 4 (13%) - муцинозная кистозная опухоль с умеренной дисплазней (пограничная) (МКОП), у 10 пациенток (33%) - муцинозная цистаДенокарцинома (МЦАК), при этом во всех наблюдениях отмечались признаки инвазии.

Необходимо отметить, что средний возраст больных с МЦА поджелудочной железы составил 43,9±11,9, МКОП - 45,8±12,3 и МЦАК -58,7±12,4, что косвенно указывает на возможность злокачественной трансформации МКО с возрастом больных.

Диаметр цистаденомы поджелудочной железы колебался от 3 см до 14 см (в среднем 7,6±0,9 см), пограничной опухоли — от 5 см до 14 см (в среднем 8,3±2,9 см) и цистаденокарциномы — от 8 см до 18 см (12,6±1,5 см). Необходимо отметить, что все МЦАК и МКОП были многокамерными, состояли из нескольких крупных кист или имели одну крупную кисту с множественными более мелкими дочерними кистами на ее внутренней поверхности. Во всех 14 наблюдениях МКОП и МЦАК имелись сосочковые разрастания.

При МЦА многокамерный характер поражения установлен только в 5 наблюдениях, у остальных больных опухоль была однокамерной с гладкой белесоватой внутренней стенкой. Во всех наблюдениях МЦА содержимое кист было прозрачным, слизеобразным. В одном наблюдении МКОП отмечалось прозрачное содержимое, в двух — мутное желтовато-сероватое. При МЦАК у 3 пациенток содержимое кист было прозрачным, а у 5 -красновато-коричневым или мутным, что, видимо, было обусловлено кровоизлияниями или воспалительными изменениями. Следует подчеркнуть, что во всех наблюдениях муцинозных кистозных опухолей отсутствовала связь с протоками поджелудочной железы.

При гистологическом изучении препаратов выстилка кистозных опухолей была представлена муцинозным (слизеобразующим) эпителием. При этом в клетках эпителия МЦА наблюдалось базальное расположение ядер и признаки слабой дисплазии при отсутствии митозов. Среди цилиндрических клеток наблюдались также клетки с признаками псевдопилорической, желудочно-ямочной, тонкокишечной или толстокишечной метаплазии. Под слоем муцинозных клеток практически всегда отмечалась хорошо выраженная строма, которая по своему микроскопическому строению напоминала строму яичников и была представлена пучками веретеновидных

клеток с большим количеством капилляров. В ряде препаратов встречались и так называемые «лютеинизированные» клетки — эпителиоидные клетки с прозрачной цитоплазмой.

По мнению ряда авторов, развитие такого рода мезенхимального компонента в муцинозных цистаденомах обусловлено наличием способных к пролиферации элементов закладки яичников в поджелудочной железе, возникших в эмбриогенезе. Известно, что на 6-7 неделе внутриутробного развития зачатки левого яичника и дорсальной части (тела и хвоста) поджелудочной железы находятся в непосредственной близости друг от друга [Aikawa Е. et al., 1994]. Продукция примордиальными клетками яичников гормонов и факторов роста ведет к повышенной пролиферации эпителия железы с формированием муцин-секретирующих кист, а также к образованию специфической овариоподобной стромы [Zamboni G. et al., 1999].

Наряду с этим, считаем необходимым отметить, что иногда при изучении криостатных препаратов во время срочного гистологического исследования в стенке кистозной опухоли не удается обнаружить эпителиальную выстилку. Выявление овариоподобной стромы в таких случаях является, на наш взгляд, весомым аргументом для постановки диагноза муци-нозной кистозной опухоли. При этом рекомендуется иссекать несколько фрагментов стенки кисты, преимущественно из той области, где находятся внутриполостные тканевые разрастания или перегородки.

При МКОП цилиндрический муцин-продуцирующий эпителий, выстилающий кисты, образует сосочковые структуры или криптообразные инвагинации. Ядра клеток располагаются базально, в части клеток отмечалась утрата полярности, при этом размеры, форма и степень окрашивания ядер значительно варьировали. Ядрышки были хорошо заметны. Отмечались фигуры митоза, умеренная дисплазия и псевдостратификация эпителия. Строма опухоли, как и при МЦА, представлена клеточной соединительной тканью, напоминающей строму яичников. В ней иногда наблюдались железистые структуры без признаков атипии, признаки инвазии отсутствовали.

В наблюдениях МЦАК при микроскопическом исследовании установлено, что выстилающий кисты эпителий был с признаками тяжелой дис-плазии. Эпителиальные опухолевые клетки характеризовались выраженной атипией ядер и большим количеством митозов, они формировали cois

сочковые или ветвящиеся структуры. Во всех наблюдениях отмечалась инвазия в стенки кист и в фиброзные перегородки опухоли. Подлежащая ова-риоподобная строма была выражена слабо.

При всех формах муцинозных кистозных опухолей в окружающей ткани поджелудочной железы отмечались признаки хронического панкреатита в виде клеточных инфильтратов, участков склероза и атрофии ацинусов. В эпителиальных клетках, выстилающих протоки, как правило, наблюдались признаки гиперсекреции муцина. Наличием слизи обусловлено выраженное окрашивание цитоплазмы альциановым синим и муцикармином.

При иммуногистохимическом исследовании в эпителиальной выстилке всех МКО была выявлена экспрессия раково-эмбрионального антигена (РЭА), СА 19-9, МиС5АС, МиСб и цитокератинов 8, 18, 19. В бокаловидных клетках отмечалась положительная реакция на МиС2 и цитокератин 20. В инвазивном компоненте МЦАК выявлена положительная реакция на МиС1. Клетки овариоподобной стромы экспрессировали виментин и аль-фа-гладкомышечный актин. В ядрах клеток овариоподобной стромы во всех препаратах отмечалась положительная реакция с антителами к рецепторам прогестерона и эстрогена. При этом процент окрашенных ядер варьировал от 20 до 100% во всех группах опухолей. По данным литературы, положительная реакция с антителами к рецепторам эстрогена и прогестерона в клетках овариоподобной стромы определялась в диапазонах от 11 % до 62% и от 48% до 100% наблюдений, соответственно [гатЬот в. е1 а1., 1999; Нага Т. е1 а1., 2002; 1гито А. е1 а1., 2003].

При изучении пролиферативной активности клеток по экспрессии Кь 67 нами было установлено, что клетки овариоподобной стромы характеризуются очень низким уровнем пролиферации: от 0,1% до 1% вне зависимости от злокачественного потенциала опухоли. В опухолевых клетках эпителиальной выстилки МЦАК выявлен высокий индекс пролиферативной активности - 30-50%, в то время как при МКОП он был значительно ниже и составлял от 3 до 20%. В наблюдениях МЦА количество Кл-67-позитивных клеток в эпителиальной выстилке было минимальным - от 0,1 до 1,5%. Характерным дифференциально-диагностическим признаком МКОП, позволяющим отличить ее от МЦАК, является отсутствие экспрессии протеина р53.

При цитологическом исследовании содержимого муцинозной кисты характерно обнаружение крупных клеток, содержащих муцин в цитоплазме, а также большого количества внеклеточного муцина.

Электронно-микроскопическое исследование также подтверждает наличие гранул муцина в эпителии, в свою очередь ультраструктурные признаки клеток овариоподобной стромы свидетельствуют, с большой вероятностью, об их возможной миофибробластической дифференцировке.

Таким образом, муцинозные кистозные опухоли поджелудочной железы представляют собой особую группу новообразований, не имеющих связи с протоками железы и построенных из муцин-продуцирующего эпителия с прилежащей овариоподобной стромой.

Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО) были диагностированы у 20 больных, что составило 10,6% от всех исследованных нами кистозных образований и 26,7% от общего числа кистозных новообразований поджелудочной железы. Среди больных было 16 мужчин и 4 женщины. Возраст пациентов колебался от 36 лет до 71 года (средний возраст —55,1 года).

Основными жалобами больных были общая слабость и боли в эпигаст-рии. На снижение массы тела за последние полгода указали 3 больных, у 4 (20%) пациентов развилась механическая желтуха. У 40% пациентов новообразование было выявлено случайно при компьютерно-томографическом исследовании органов брюшной полости.

В результате проведенного морфологического исследования нами установлено, что в 15 наблюдениях (75%) опухоль локализовалась в области головки, у 3 больных (15%) - в области тела, и у 2 (10%) - в области хвоста поджелудочной железы.

Согласно данным литературы, в зависимости от локализации опухоли по отношению к протоковой системе железы все ВПМО следует подразделять на два основных подтипа: опухоли с поражением главного панкреатического протока (11111) и ВПМО с поражением ветвей ГПП. В тех случаях, когда имеются признаки обоих типов поражения, используется понятие «смешанный» тип поражения [Salvia R. et al., 2004]. В серии наших наблюдений изолированное поражение ГПП было диагностировано у 11 пациентов, ветвей ГПП - у 5. Смешанный тип поражения выявлен у 4 пациентов.

Во время проведения макроскопического исследования операционного материала ВПМО с поражением ГПП при вскрытии двенадцатиперстной кишки установлено выделение слизи из отверстия большого дуоденального сосочка. При вскрытии ГПП по зонду отмечалось его расширение от 1,5 см до 10 см. Важным макроскопическим признаком было обнаружение на стенке протока рыхлого вида разрастаний в виде цветной капусты, при этом на поперечных срезах протока была видна четкая граница между данными разрастаниями и подлежащей тканью железы. Ткань поджелудочной железы вне зоны опухолевого поражения была плотная, местами с участками белесоватой ткани, что свидетельствовало о рубцовых изменениях вследствие хронического панкреатита.

Необходимо отметить, что у 3 пациентов, при данном типе поражения нами был выявлен и расширенный дополнительный проток поджелудочной железы без признаков опухолевого поражения. Его наличие и расширение, вероятно, следует рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на затруднение оттока панкреатического сока по ГПП. При поражении ветвей ГПП определялась либо единичная кистозная полость (выявлено в 3 наших наблюдениях), либо несколько кистозных полостей (в 2 наблюдениях), сообщающиеся с протоковой системой железы. Именно наличие связи кисты с протоковой системой, является, на наш взгляд, важной диагностической характеристикой, позволяющей уже при макроскопическом исследовании заподозрить ВПМО. Следует отметить, что при ВПМО, исходящих из ветвей ГПП, при макроскопическом изучении не всегда удается выявить сосочковые разрастания. При смешанном типе поражения нами вьивлена боковая киста, сообщающаяся с просветом пораженного опухолью ГПП, в которой также имелись сосочковидные разрастания.

При микроскопическом исследовании, согласно критериям злокачественности, предложенным ВОЗ [Hamilton S.R. et al., 2000], диагноз внутри-протоковой папиллярно-муцинозной аденомы (ВПМА) был нами поставлен в 4 наблюдениях, внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли с пограничным потенциалом злокачественности (ВПМОП) - в 6 и внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциномы (ВПМК) - в 10 наблюдениях. Согласно новой Международной классификации опухолей желудочно-кишечного тракта 2010 года [Adsay N.V. et al., 2010] среди внутрипро-

токовых папиллярных муцинозных опухолей выделяют две опухоли, отно-

сящиеся к предзлокачественным поражениям: внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль с низкой (прежнее название «внутрипрото-ковая папиллярно-муцинозная аденома») или умеренной (прежнее название «внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с умеренной дис-плазией») степенью интраэпителиальной неоплазии (код по ICD-O -8453/0) и внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль с высокой степенью неоплазии (прежнее название «внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома неинвазивная»; код по ICD-O - 8453/2), а также папиллярную муцинозную опухоль в сочетании с инвазивной карциномой (прежнее название «внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома инвазивная»; код по ICD-0 - 8453/3).

ВПМА состояла из цилиндрических муцин-продуцирующих клеток, формирующих сосочковые структуры. Эти клетки характеризовались ба-зально расположенными ядрами и наличием муцина в апикальной части. Наблюдающиеся признаки слабой дисплазии сочетались с небольшим уменьшением ядерно-цитоплазматического отношения. Обнаруженные нами при макроскопическом исследовании ветвящиеся сосочковые структуры разветвлялись на более мелкие сосочки, имели различные размеры, и в них всегда определялась фиброзно-васкулярная основа. Характерным морфологическим признаком, позволяющим отличить ВПМА от муциноз-ной цистаденомы, являлось отсутствие овариоподобной стромы.

ВПМОП была представлена цилиндрическими муцинпродуцирующи-ми клетками с умеренной дисплазией и очаговой атипией. В сосочковых структурах разнообразной формы выявлялась стратификация клеток. Для пограничных новообразований были характерны гиперхромные, полярно расположенные ядра, с выраженным полиморфизмом, и фигуры митоза. Наряду с этим, при данном виде новообразования отсутствовали признаки выраженной дисплазии и карциномы in situ.

При ВПМК выявлялся муцин-продуцирующий эпителий с признаками тяжелой дисплазии и формированием сосочковых структур. В клетках опухоли отмечался ядерный полиморфизм и фигуры митоза. Количество муцина в цитоплазме клеток было небольшим, что свидетельствовало о сниженной специфической функции клеток. Сосочки в большинстве наблюдений были без четко выраженной фиброваскулярной основы и образовывали крибриформные структуры. Инвазивный характер роста опухоли

с прорастанием клеток за пределы базальной мембраны, а также признаки периневральной инвазии были отмечены нами в 7 наблюдениях ВПМК.

Поскольку в разных участках опухоли может выявляться различная степень атипии эпителия, для полноценного гистологического исследования новообразования и аргументированного заключения о прогнозе необходимо брать как можно больше образцов ткани.

При иммуногистохимическом исследовании нами установлено, что количество ядер, имеющих положительную реакцию на РСЫА и «.¡67, возрастает с увеличением выраженности атипии ядер.

Результаты проведенного нами сравнительного морфометрического и денситометрического анализа ядер клеток неизмененных протоков (контроль) и ВПМО поджелудочной железы представлены в таблице 3. Из анализа таблицы видно, что в большинстве наблюдениях ВПМО отмечается увеличение размеров и периметра ядер опухолевых клеток по сравнению с контролем.

Максимальные значения площади и периметра ядер, превышающие контрольные показатели соответственно на 74,0% и 53,4% (р<0,05), отмечаются при неинвазивной форме рака. При этом средняя площадь ядер клеток доброкачественных опухолей практически не отличается от контрольных значений, а показатели пограничных опухолей даже ниже их на 8,0% (р>0,05). При инвазивном раке средняя площадь ядер занимает промежуточное значение между показателями аденом и неинвазивных форм рака. Средние значения периметра ядер клеток инвазивного рака соответствуют таковым при аденоме. Подобные морфометрические особенности ядер клеток, к сожалению, затрудняют их использование для дифференциальной диагностики. Рассчитанные значения фактора формы ядер клеток ВПМО различной степени дифференцировки только при неинвазивном раке статистически значимо ниже контрольных показателей (р<0,05).

При денситометрическом анализе препаратов установлено (табл. 3), что среднее значение плоидности ядер эпителиоцитов неизменённых протоков поджелудочной железы равно 2,4 с, что несколько превышает диплоидный набор хромосом. Подобные изменения протоковых клеток, видимо, обусловлены реактивными изменениями. В свою очередь, значения уровня плоидности ядер опухолевых клеток выше соответствующих

Таблица 3. Морфометрические и плоидометрические характеристики ядер эпителия протоков поджелудочной железы и клеток ВПМО различной степени дифференцировки (М±ш)

Диагноз Площадь (мкм2) Периметр (мкм) Фактор формы Плоид ность (с) ППА КА

Контроль 30,0±1,4 20,8±1,2 0,86±0,05 2,4 0,4 0

Аденома 30,5±1,6 23,1±1,4 0,73±0,06 2,5 0,5 0

Пограничная опухоль 27,6±1,6 21,9±1,6 0,71±0,06 3,0 1,0 0,11

Неинвазивный рак 52,2±1,7 31,9±1,8 0,64±0,07 5,1 3,1 1,03

Инвазивный рак 34,5±2,3 23,1±1,7 0,79±0,07 4,5 2,5 0,62

Примечания. ППА - показатель пролиферативной активности, КА — коэффициент анеуплоидии.

контрольных значений. При этом повышение степени злокачественности сопровождается, как правило, увеличением содержания ДНК в ядрах опухолевых клеток и, таким образом, отражает известную закономерность стадийности развития опухолей [Автандилов Г.Г., 2005]. Средние значения плоидности ядер аденом равняются 2,5 с, пограничных опухолей - 3,0 с. Наряду с этим, при неинвазивном раке уровень плоидности достигает 5,1 с, а при инвазивных формах - только 4,5 с.

Рассчитанные для опухолевых клеток значения показателя пролиферативной активности (ППА) и коэффициента анэуплоидии (КА) также превышают нормальные показатели (табл. 3). Так, ППА клеток аденом на 25% больше значений эпителиоцитов неизмененных протоков поджелудочной железы, а при пограничных опухолях ППА превышает их в 2,5 раза. Максимальные значения ППА отмечаются при неинвазиных формах рака. При этом в доброкачественных опухолях отсутствуют анэуплоидные ядра и соответственно КА равен 0. В пограничных новообразованиях, характери-

зующихся наличием признаков дисплазии, при плоидометрическом исследовании выявляются анэуплоидные ядра, вследствие чего КА равен 0,11.

Максимальные значения КА установлены нами при неинвазивном раке. Инвазивные формы рака характеризуются более низкими значениями КА. Тем не менее, подобные изменения пролиферативной активности и анеуп-лоидии ядер в определенной мере отражают усиление процессов пролиферации и трансформация клеток в процессе онкогенеза. Подсчёт ППА и КА открывает возможность получения количественной характеристики этих процессов, что, в свою очередь, может найти применение при определении степени злокачественности внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей и особенностей их биологического поведения.

Весьма интересные особенности были выявлены нами при анализе гистограмм содержания ДНК в ядрах нормальных и опухолевых клеток (рис. 1). Большая часть эпителиоцитов неизмененных протоков поджелудочной железы имеет диплоидные ядра, а 38% содержат тройной набор хромосом. В клетках аденомы отмечается уже одинаковое количество диплоидных и триплоидных ядер (по 48%), 2% ядер тетраплоидные. В пограничных новообразованиях преобладают ядра с плоидностью Зс. При злокачественных опухолях преобладают тетраплоидные ядра и наблюдается выраженный сдвиг гистограммы вправо за счет большого количества анэуплоид-ных ядер.

Полученные нами результаты в целом согласуются с данными литературы об изменениях плоидности в ядрах опухолевых клеток. Так, высокий уровень плоидности ядер отмечается в клетках протоковой аденокарцино-мы у больных [Кубышкин В.А. и др., 2004; Stanton K.J. ye al., 2003] и при экспериментальном моделировании рака поджелудочной железы у животных [Postier G. Et al., 2003]. К сожалению, в литературе имеется лишь несколько работ, посвященных анализу содержания ДНК при внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолях поджелудочной железы. Так, одни авторы [Murakami Y. Et al., 1993] отмечают диплоидный набор хромосом в ядрах аденом и наличие анэуплоидных ядер при карциноме. В другом исследовании [Fléjou J.F. et al., 1996] во всех исследованных ВПМО (доброкачественных, пограничных и злокачественных) имелись лишь диплоидные ядра.

1 I

50 т

А В С О Е

□ 1с ЕЭ2С НЗс В4с Н5с «6с Н7с В8с Ш9с

Рис. 1. Гистограммы содержания ДНК в ядрах клеток ВПМО (А -нормальные протоки поджелудочной железы, В - аденома (с низкой степенью неоплазии), С - пограничная опухоль (с умеренной степенью неопла-зии), Э — неинвазивный рак (с высокой степенью неоплазии), Е — инвазив-ный рак (в сочетании с инвазивной карциномой). По оси абсцисс — плоид-ность (с), по оси ординат - % ядер

Таким образом, использование морфометрических (площадь и периметр ядер) и денситометрических параметров позволяет выявлять опухолевые клетки. Значения показателя пролиферативной активности, коэффициента анэуплоидии и характер гистограммы содержания ДНК в ядрах клеток можно рекомендовать в качестве дополнительных критериев для определения степени злокачественности ВПМО поджелудочной железы.

В 2003 году на Согласительной конференции международных экспертов по предраковым заболеваниям поджелудочной железы была принята классификация внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей, в соответствии с которой они подразделяются на четыре гистологических типа: желудочный, кишечный, панкреатобилиарный и онкоцитарный [Ти-гика\уа Т. ег а1., 2005] в зависимости от типов муцинов, секретируемыми опухолевыми клетками [Гуревич Л.Е. и др., 2012]. При иммуногистохими-ческом исследовании с использованием панели антител к различным типам муцинов и цитокератинов нами в 9 наблюдениях установлен панкреатоби-

лиарный, в 8 - кишечный, в 2 — желудочный, у одного пациента — онкоци-тарный тип ВПМО.

При панкреатобилиарном типе ВПМО отмечались тонкие ветвящиеся сложные сосочки, клетки которых характеризовались умеренно амфо-фильной цитоплазмой и крупными гиперхромными ядрами. Иммуногисто-химическими методами нами выявлена положительная экспрессия МиС1 и очаговая экспрессия МЛСб.

Кишечный тип ВПМО был представлен ворсинчатыми сосочками, напоминающими ворсинчатую аденому толстой кишки. Отмечались признаки стратификации. Цитоплазма опухолевые клеток базофильная, ядра крупные, овальные, гиперхромные. Иммуногистохимическими методами нами выявлены положительные реакции с М11С2, СЭХ2 и М11С5АС.

Желудочный тип ВПМО характеризовался наличием широких сосочков, покрытых клетками с эозинофильной цитоплазмой, напоминающими ямочные клетки эпителия желудка. Ядра располагались преимущественно базально. В результате проведенного иммуногистохимического исследования установлена положительная экспрессия МиС5АС и цитокератина 7.

Онкоцитарный тип ВПМО характеризовался наличием толстых ветвящихся сложных сосочков с эозинофильными клетками, содержащими крупные округлые ядра с хорошо выраженными ядрышками. Иммуноги-стохимически отмечалась положительная реакция с антителами к МиС1 и МиС5АС, а также очаговая экспрессия МиСб.

ВПМО желудочного типа выявлялась, как правило, в виде небольшого кистозного образования, локализующегося в области периферических ветвей главного панкреатического протока и соответствовала внутрипротоко-вой папиллярно-муцинозной аденоме. Другие типы опухолей обычно представляли собой обширные образования, поражающие главный панкреатический проток и его главные ветви. Они характеризовались выраженной атипией клеток, и в связи с этим более всего соответствовали внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли с умеренной диспла-зией или внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциноме.

Следует отметить, что нередко в ткани новообразования одновременно

определялись сосочки и клетки, характерные для различных типов ВПМО.

В таких случаях тип новообразования определяли по доминирующему

компоненту. Такой подход к постановке диагноза мы считаем обоснован-

ным, поскольку при прогрессии опухоли менее злокачественный желудочный тип ВПМО может трансформироваться в более злокачественные типы - кишечный, панкреатобилиарный, а в последующем и в онкоцитарный |Ригика\¥а Т. й а1., 2005; Вап Б. й а1., 2006].

Важным клиническим аспектом лечения ВПМО является радикальное хирургическое удаление опухоли. В связи с этим мы рекомендуем по возможности всегда проводить срочное гистологическое исследование краев резекции во время операции.

Согласно данным литературы, пятилетняя выживаемость больных с аденомами и пограничными типами ВПМО достигает 100%. Прогноз у пациентов с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциномой зависит от наличия или отсутствия признаков инвазии, а в случае их наличия - от гистологического типа инвазивной аденокарциномы. Инвазивная карцинома при ВПМО подразделяется на два типа: инвазивную аденокарцино-му, напоминающую обычную протоковую аденокарциному, и инвазивную коллоидную (муцинозную некистозную) аденокарциному. Инвазивные внутрипротоковые папиллярно-муцинозные карциномы второго типа характеризуются значительно лучшим прогнозом, пятилетняя выживаемость при этом составляет 55% [Аскау Ы.У., 2002; Ригака\уа Т. й а1., 2005].

Таким образом, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли представляют особый вид новообразований поджелудочной железы, клиническое течение которых зависит от гистологического типа и от степени их злокачественности. На основании данных литературы и результатов собственных исследований мы считаем необходимым условием для верификации гистологического типа проведение комплексного иммуногисто-химического исследования.

Солидные опухоли с наличием дегенеративных полостных образований (участков распада) нами были выявлены в 32 наблюдениях. При этом у 19 женщин в возрасте от 15 до 67 лет (средний возраст - 33,3±12,5) были диагностированы солидно-псевдопапилляные кистозные опухоли (СППО), из них в 3 наблюдениях имело место солидно-псевдопапиллярная карцинома, а у 2-х пациенток были выявлены метастазы в печень. Нейро-эндокринные опухоли с кистозной трансформацией структуры диагностированы у 8 пациентов (4 мужчины и 4 женщины в возрасте 45-72 лет).

Аденокарциномы с кистозными изменениями выявлены у 5 больных (3 мужчин и 2 женщины в возрасте 52-64 лет).

Основной локализацией СППО была головка ПЖ (п=10), в 3 наблюдениях опухоль локализовалась в теле и у 6 пациенток — в хвосте железы. НЭО с кистозной дегенерацией локализовались в области тела (п=4) и хвоста ПЖ (п=4), кистозно-измененные аденокарциномы — в области головки (п=3) и тела ПЖ (п=2).

Размеры первичной СППО колебались от 2,5 до 13 см (средний размер 5,8±1,6 см). Все опухоли имели вид одиночных узлов, флуктуирующих и хорошо отграниченных от окружающей паренхимы поджелудочной железы. В одном наблюдении у больной 15 лет кистозно-геморрагические изменения были настолько обширными, что захватывали почти всю ткань опухоли головки поджелудочной железы.

Размеры измененных кистозно НЭО варьировали от 5 до 24 см. На разрезе выявлялась крупная полость, заполненная светло-желтым или гемор-рагичским содержимым. Сохранная часть опухоли по периферии полости была представлена серовато-розоватой тканью эластичной или мягко-эластичной консистенции. В наблюдениях аденокарциномы кистозная полость была заполнена детритом грязно-серого цвета.

При гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, наибольшие трудности возникали при дифференциальной диагностике СППО и НЭО. В типичных случаях в препаратах СППО отмечалось наличие псевдососочков, построенных из мелких моно-морфных клеток. Псевдососочки были представлены центрально расположенной фиброзной септой, выстланной мономорфными кубическими клетками без признаков атипии. Они обычно выявлялись в центральной части опухолевого узла. Ближе к капсуле опухоль была представлена в основном солидными участками, напоминающими структуры нейроэндок-ринных опухолей. Цитоплазма клеток бесцветная или слабо эозинофиль-ная. Ядра округлой или овальной формы, часть ядер имела неровные контуры. Митозы обнаруживались редко. На полутонких срезах при большом увеличении визуализируются ядра, напоминающие кофейные зерна. На обычных препаратах такие ядра имеют поперечную гиперхромную полоску. В действительности она соответствует участку инвагинации с прилежащими друг к другу отростками ядра. Это удается проследить при изуче-

нии полутонких срезов и четко документировать при электронно-микроскопическом исследовании. Кроме того, при ультраструктурном исследовании СППО нами выявлены два типа клеток. Клетки первого типа характеризуются наличием крупного овального ядра, малоизмененных ми-тохондрих и коротких фрагментов гранулярной цитоплазматической сети, клетки второго типа - выраженным полиморфизмом ядер за счет глубоких извилин и сегментов, соединенных короткими перемычками.

При гистологическом изучении препаратов кистозно-изменных НЭО установлено, что данные опухоли характеризовались солидньм и альвеолярным характером роста. При этом в 3 наблюдениях степень злокачественности опухоли соответствовала НЭО С2, в остальных — нейроэндок-ринной карциноме. НЭК построена из гнезд и пластов клеток со скудной цитоплазмой, гиперхромными ядрами и с большим числом митозов (более 20 в 10 полях зрения).

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности СППО выявлены мономорфные клетки с округлыми ядрами и эозино-фильной или пенистой цитоплазмой. Достаточно характерным, и даже па-тогномоничным, на наш взгляд, признаком является наличие «листовидных» структур: скоплений моноформных клеток вокруг мелких фиброзно-сосудистых образований.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков ткани НЭО нами установлена высокая клеточность и отсутствие полиморфизма. Опухолевые клетки маленькие или средней величины, имели бледную цитоплазму, располагались в мазке диффузно или небольшими скоплениями. В единичных наблюдениях опухолевые клетки скапливались вокруг капилляров, формируя розетки. Ядра клеток были округлой формы, гиперхромные, с равномерно распределённым хроматином.

Нами установлено, что для нейроэндокринных опухолей типична экспрессия маркеров нейроэндокринной дифференцировки, тогда как для солидно-псевдопапиллярных опухолей — виментина, альфа-антитрипсина, альфа-антихемотрипсина и нейронспецифической энолазы в цитоплазме, рецепторов прогестерона, циклина Д1, СОЮ - в ядре клеток. Кроме того, в клетках СППО отмечается цитоплазматическая и ядерная экспрессия бета-катенина и ядерная экспрессия Е-кадхерина, что указывает на нарушение

процессов адгезии в ткани данных опухолей [Гуревич Л.Е., Казанцева

И.А., 2010]. В клетках кистозно-измененных НЭО таких нарушений экспрессии молекул адгезии нами не установлено. В клетках протоковой аде-нокарциномы поджелудочной железы экспрессируются РЭА, СА19-9, МиС 1, цитокератины, ОиРап2.

Результаты сравнительного морфометрического и денситометрическо-го анализа ядер опухолевых клеток НЭО и СППО, а также неизменённых экзокриноцитов (ациноцитов) и клеток островков Лангерганса (эндокри-ноцитов) поджелудочной железы представлены в таблице 4. Во всех наблюдениях НЭО и СППО отмечается увеличение площади и периметра ядер опухолевых клеток по сравнению с аналогичными показателями аци-нарных клеток и эндокриноцитов, что может быть использовано для объективной оценки степени клеточного атипизма. Максимальные значения размеров и периметра ядер, превышающие показатели нормальных экзокриноцитов соответственно на 49,3% и 26,5% (р<0,05), наблюдались при СППО. При этом значения площади и периметра ядер клеток НЭО и СППО не имеют статистически значимых отличий между собой, что не позволяет использовать их для дифференциальной диагностики. В свою очередь, рассчитанные значения фактора формы опухолевых ядер не имеют статистически значимых отличий от показателей нормальных ацинарных клеток и эндокриноцитов островков Лангерганса, что также не позволяет рекомендовать данный критерий для диагностики изученных новообразований.

При денситометрическом анализе препаратов нами установлено, что средние показатели уровня плоидности ядер неизменённых ацинарных клеток составляют 2,18 с, а эндокриноцитов островков Лангерганса - 2,21 с, что несколько превышает диплоидный набор хромосом и, видимо, отражает реактивные изменения клеток поджелудочной железы при развитии опухоли. Значения уровня плоидности ядер НЭО и СППО выше соответствующих значений неопухолевых клеток: средние значения плоидности ядер клеток СППО составляют 2,59 с, а НЭО - 3,49 с.

Рассчитанные значения показателей пролиферативной активности и коэффициента анэуплоидии также превышают нормальные показатели. Так, показатель пролиферативной активности клеток СППО более чем в 3 раза превышает подобные значения нормальных экзокриноцитов, ППА

клеток эндокринных опухолей в 7 раз больше показателя эндокриноцитов.

Коэффициент анэуплоидии клеток при СППО равен 0,04, а при ЭО - 0,78. Такие показатели пролиферативной активности и анэуплоидии отражают усиление процессов размножения опухолевых клеток, характеризуют степень и качество изменений клеток в процессе онкогенеза, и могут использоваться для дифференциальной диагностики эндокринных и солидно-псевдопапиллярных опухолей.

Помимо средних значений уровня плоидности опухолевых клеток нами также были построены гистограммы содержания ДНК в ядрах нормальных и опухолевых клеток (рис. 2). На рисунке видно, что в неопухолевых аци-ноцитах и эндокриноцитах преобладают диплоидные ядра. В солидно-псевдопапиллярных опухолях также преобладают диплоидные ядра (43%), но при этом также имеются Зс (32%) и тетраплоидные ядра (13%). В эндокринных новообразованиях преобладают ядра с плоидностью Зс (38%), но отмечается более выраженный сдвиг гистограммы вправо за счет большего количество ядер с плоидностью 4с (24%) и появления ядер с плоидностью 5с (14%) и даже 8с (2%).

В литературе имеется небольшое количество работ, посвященных анализу содержания ДНК при эндокринных опухолях поджелудочной железы. Большинство авторов [Liu Т.Н. et al., 1992; Tomita Т., 1996] отмечают низкую диагностическую значимость плоидометрического исследования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных эндокринных опухолей. Нам также не удалось выявить достоверных признаков степени злокачественности НЭО. В то же время, по мнению [Bottger Т. et al., 1997], более высокий уровень плоидности опухолевых клеток повышает риск малигнизации новообразования. Результаты наших исследований о преимущественно диплоидных ядрах клеток СППО согласуются с литературными [Pettinato G. et al., 1992].

Тем не менее, полученные нами данные свидетельствуют о наличии ряда морфометрических (площадь и периметр ядер) и денситометрических (ППА, КА) параметров, позволяющих диагностировать наличие опухоли в поджелудочной железе. Значения показателя пролиферативной активности, коэффициента анеуплоидии и характер гистограммы содержания ДНК в ядрах клеток можно рекомендовать в качестве дополнительных критериев для дифференциальной диагностики между эндокринными и солидно-псевдопапиллярными опухолями.

Таблица 4. Морфометрические и плоидометрические характеристики ядер ацинарных, эндокриноцитов, и клеток нейроэндокринных (НЭО) и солидно-псевдопапиллярных (СППО) опухолей поджелудочной железы (М±ш)

Площадь (мкм2) Периметр (мкм) Фактор формы Плоид-ность (с) ППА КА

Ацинарные клетки 20,46±1,5 16,65±0,7 0,91±0,06 2,18 0,18 0

Эндокрино-циты 21,51±1,3 17,33±0,8 0,9±0,06 2,21 0,21 0

ЭО 29,2±1,9 20,39±0,8 0,87±0,07 3,49 1,49 0,78

СППО 30,54±2,0 21,07±1,1 0,86±0,08 2,59 0,59 0,04

Примечания. ГТПА - показатель пролиферативной активности, КА - коэффициент анэуплоидии.

А В С D

□ 1с 02с ИЗс В4с Q5C ЯбС Sä 7с И8с

Рис. 2. Гистограммы содержания ДНК в ядрах ацинарных (А), эндокринных (В) и клеток солидно-псевдопапиллярных (С) и нейроэндокринных (Э) опухолей поджелудочной железы. По оси абсцисс - пло-идность (с), по оси ординат - % ядер.

Постнекротические кисты имели место у 100 пациентов, что составило 45% от всех кистозных поражений ПЖ. Среди пациентов было 34 женщины и 66 мужчин. Возраст больных колебался от 20 до 72 лет, в среднем он составил 46,2 года. Во всех наблюдениях постнекротические кисты развились в сочетании с хроническим панкреатитом. В большинстве наблюдений пациентам была выполнена органосберегающая операция в виде иссечения кисты или наложения анастомоза между кистой и тонкой кишкой с иссечением фрагмента стенки кисты для морфологического исследования. В 16 наблюдениях была выполнена частичная резекция поджелудочной железы, в 5 — панкреато-дуоденальная резекция, в 3 - резекция тела и хвоста ПЖ с селезенкой (по поводу аневризмы селезеночной артерии с прорывом в полость постнекротической кисты). Наибольший диаметр постнекротических кист ПЖ (по данным лучевых методов исследования) варьировал от 2 до 25 см.

При макроскопическом исследовании в большинстве наблюдений стенка постнекротической кисты была представлена пленчатого вида тканью белесовато-сероватого цвета толщиной от 1 до 5 мм. Содержимое кист, целиком удаленных во время операции, было различным — прозрачным, мутным или кровянистым. Стенки представлены толстой фиброзной тканью, внутренняя поверхность неровная черноватого или сероватого цвета.

При гистологическом исследовании стенка псевдокист была представлена грануляционной или фиброзной тканью с признаками воспалительной инфильтрации, степень выраженности которой варьировала в зависимости от давности процесса. Так на начальных этапах организации некрозов ткани поджелудочной железы стенка кист была представлена рыхло расположенными соединительнотканными волокнами с выраженной инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами и макрофагами. Лимфоциты представляли лишь небольшой пул клеток. В просвете таких кист часто определялся тканевой детрит в виде эозинофильных мономорфных масс. По мере хронизации процесса отмечалось уплотнение соединительнотканных волокон капсулы с формированием плотной фиброзной ткани, местами с явлениями склероза и гиалиноза. В стенке таких кист определялась очаговая инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами. Эпителиальная выстилка отсутствовала во всех наблюдениях.

В 12 наблюдениях (9 мужчин и 3 женщины в возрасте от 38 до 65 лет) нами была установлена кистозная форма дуоденальной дистрофии (кис-тозные изменения ткани поджелудочной железы, гетеротопированной в стенку двенадцатиперстной кишки). Пятеро пациентов злоупотребляли алкоголем, 6 пациентов страдали хроническим панкреатитом. Все больные жаловались на сильные боли в верхних отделах живота и снижение массы тела. Причем у двух пациентов снижение массы тела составило 10 и 20 кг за последний год.

Поскольку основные морфологические проявления заболевания локализуются в стенке двенадцатиперстной кишки и прилегающей части головки поджелудочной железы, необходимо очень осторожно, но тщательно проводить макроскопическое исследование и вырезку операционного материала.

При макроскопическом исследовании операционного материала во всех изученных нами наблюдениях отмечается утолщенная и рубцово-измененная стенка двенадцатиперстной кишки. Наиболее выраженные явления склероза наблюдались в области малого сосочка и распространялись на прилежащую ткань головки поджелудочной железы. Кроме того, в стенке двенадцатиперстной кишки имелись кистозные образования, заполненные светлой прозрачной жидкостью. В одном наблюдении они содержали гранулированный материал беловатого цвета. По данным литературы, в кистах могут определяться камни. Размер таких кист варьировал от 0,5 до 2 см. У 3 пациентов имелось несколько кист. Помимо этого в трех наблюдениях выявлено локальное сужение общего желчного протока, обусловленное, видимо, фиброзными изменениями в стенке двенадцатиперстной кишки, а также в борозде между стенкой кишки и тканью головки поджелудочной железы.

При микроскопическом исследовании всех препаратов нами выявлена хроническая воспалительная инфильтрация в подслизистой основе, мышечной оболочке стенки двенадцатиперстной кишки и прилежащей ткани поджелудочной железы.

Другим характерным признаком является наличие мелких фокусов

некроза, окруженных пролифератами миоидных клеток, которые имеют

фенотип миофибробластов и при иммуногистохимическом исследовании

экспрессируют маркеры гладкомышечной дифференцировки. Данные из-

менения наиболее выражены в области подслизистой основы малого сосочка двенадцатиперстной кишки. Между пролифератами миоидных клеток могут наблюдаться кистозно-расширенные протоки, ацинусы, островки и нервные стволики. Кроме кистозно-расширенных протоков выявляются и псевдокисты, заполненные эозинофильным материалом. Стенки их представлены грануляционной тканью, в которой нередко определяются гигантские многоядерные клетки типа инородных тел, а также скопления эозинофильных гранулоцитов. Достаточно часто такие воспалительные изменения в стенке двенадцатиперстной кишки сопровождаются гиперплазией дуоденальных (Бруннеровых) желез, что приводит к утолщению слизистой оболочки кишки.

Таким образом, приступая к морфологическому исследованию операционного материала, прежде всего, необходимо оценить клинические характеристики, а также результаты инструментальных, лучевых и лабораторных методов исследования. Так, кистозная опухоль в области хвоста поджелудочной железы у молодой женщины с большей вероятностью будет муцинозной кистозной опухолью или солидно-псевдопапиллярной опухолью. Кистозное образование, локализующееся в головке железы, у пожилого мужчины с большей вероятностью является внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью или серозной кистозной опухолью. Признаки механической желтухи обычно развиваются при протоковой аденокарциноме. Злоупотребление алкоголем и длительный анамнез заболевания более характерны для пациентов, страдающих хроническим панкреатитом и соответственно постнекротическими псевдокистами.

Первым и чрезвычайно важным этапом морфологического исследования операционного материала, несомненно, является макроскопическое его изучение. Срез опухоли, напоминающий сыр с мелкими множественными полостями, характерен для серозных микрокистозных опухолей. Слизистое содержимое в большей степени свидетельствует о муцинозных новообразованиях. Полости, заполненные кровью, встречаются при СППО.

Достаточно простой прием в виде разреза по зонду, размещенному в главном панкреатическом протоке, помогает, на наш взгляд, определить взаимосвязь между протоковой системой и опухолевой кистой. При наличии сообщения кисты с протоками в первую очередь следует думать о

ВПМО. Однако для некоторых вариантов внутрипротоковых опухолей, а

именно для ВПМО, расположенных в периферических отделах железы и развивающихся из ветвей панкреатического протока, крайне трудно установить связь с протоковой системой поджелудочной железы. В этом случае необходимо тщательное гистологическое исследование серийных препаратов.

Кардинальным этапом гистологической дифференциальной диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы является выявление эпителиальной выстилки и установление типа опухолевого эпителия.

Если стенка кисты выстлана эпителием, то речь идет об истинной кисте или о кистозной опухоли. При этом должна быть определена природа клеток выстилки. Светлые кубической формы клетки с мономорфными округлыми гиперхромными ядрами указывают на серозную цистаденому. Подтверждением диагноза серозной кистозной опухоли является положительная ШИК-реакция, выявляющая в цитоплазме клеток гранулы гликогена, которые расщепляются диастазой. Окраска на муцины в серозной кистозной опухоли негативна. Олигокистозную серозную циастаденому, особенно небольших размеров, необходимо дифференцировать с ретенционной кистой, возникающей в результате расширения протока железы вследствие наличия какого-либо препятствия для оттока панкератического сока. В клетках эпителиальной выстилки ретенционных кист в отличие от олиго-кистозных цистаденом отсутствуют гранулы гликогена. Крайне редким вариантом серозных кистозных опухолей является серозная цистаденокар-цинома, для которой характерна тяжелая дисплазия эпителия с формированием истинных и псевдопапиллярных структур и выраженный инфильтрирующий рост.

При выявлении в выстилке эпителиоцитов, продуцирующих слизь, необходимо проведение дифференциальной диагностики между муцинозной кистозной опухолью и внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью. Муцинозные кистозные опухоли не связаны с протоковой системой поджелудочной железы. Они развиваются практически исключительно у женщин и поражают, как правило, хвост железы.

В зависимости от степени дисплазии, количества митозов и пролифера-тивной активности муцинозные кистозные опухоли подразделяются на доброкачественные муцинозные цистаденомы (МЦА), опухоли с неопре-

деленным (пограничным) потенциалом злокачественности (МПО) и муци-нозные цистаденокарциномы (МЦАК).

Из-за наличия слизи в клетках муцинозных кистозных опухолей цитоплазма их окрашивается и муцикармином, и при ШИК-реакции. Другим важным микроскопическим признаком муцинозных кистозных опухолей является расположенная субэпителиально клеточная строма, напоминающая строму яичников. При иммуногистохимическом исследовании в эпителиальных клетках нами выявлена экспрессия РЭА, цитокератинов (8, 18, 19) и СА 19-9, а в клетках овариоподобной стромы - рецепторы к эстрогену и прогестерону.

Выстилка из муцин-продуцирующего эпителия в кистозном образовании, соединяющимся с протоковой системой железы, характерна для внут-рипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей (ВПМО). Подобные опухоли развиваются из главного панкреатического протока или из его ветвей. Последнее установить сложнее, однако в таких наблюдениях при микроскопическом исследовании в стенке кист наблюдаются перидукталь-ные железы, а между мелкими кистозными образованиями могут отмечаться другие элементы поджелудочной железы (островки, ацинусы). Кроме того, важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие клеточной овариоподобной стромы, характерной для муцинозных кистозных опухолей. Следует также подчеркнуть, что эпителий ВПМО может быть различного типа: желудочным, панкреато-билиарным, кишечным и онкоцитарным, различающимся по иммунофенотипу.

Среди ВПМО различают доброкачественные варианты, опухоли с неопределенным (пограничным) потенциалом злокачественности и карциномы в зависимости от степени дисплазии, количества митозов и пролифера-тивной активности. Следует отметить, что при морфологическом исследовании можно наблюдать различную степень атипии эпителия в одной и той же опухоли, поэтому для гистологического исследования необходимо брать как можно больше образцов ткани. При молекулярно-генетическом исследовании злокачественных форм ВПМО показано наличие мутаций К-ras генов, частота которых сопоставима с протоковой аденокарциномой [Hamilton S.R. et al., 2000].

Помимо вышеуказанных видов новообразований в редких случаях в

поджелудочной железе могут встречаться и другие опухоли кистозного

строения или с кистозным компонентом, в частности, кистозные лимфан-гиомы, панкреатобластомы, тератомы [Щёголев А.И. и др., 2009].

Ложные кисты развиваются вследствие дегенеративных изменений ткани поджелудочной железы, поэтому для них характерно отсутствие эпителиальной выстилки. Основной механизм развития данных образований при панкреатитах (острых и хронических) и травме заключается в самопереваривании ткани железы, а при обструкции протоков камнями - в накоплении секрета в просвете протока, последующей утрате его эпителиальной выстилки и постепенном расширении. Такие кисты обычно содержат тканевой детрит или различного вида секрет.

Стенка дегенеративных кист, образующихся в солидных новообразованиях, обычно представлена детритом, фибрином или фиброзной тканью с признаками воспаления и напоминает стенку псевдокисты. В таких случаях необходимо установить характер солидной опухоли, уделяя основное внимание исследованию внекистозных участков новообразования. Дегенеративные кистозные изменения могут быть значительно выражены в солидно-псевдопапиллярных опухолях, а также в нейроэндокринных новообразованиях. По своему солидному компоненту эти опухоли очень похожи, в связи с чем, в большинстве таких наблюдений необходимо проводить иммуногистохимическое исследование с соответствующим набором антител.

Дегенеративные кистозные изменения в протоковой аденокарциноме или эндокринных опухолях поджелудочной железы часто имеют вид одиночной кистозной полости, окруженной кольцом сохранной опухолевой ткани. Кроме того, кистозные изменения в ткани протоковой аденокарци-номы могут возникать по типу вторичной ретенционной кисты вследствие прорастания опухолью протока с последующим расширением его дисталь-ных отделов или из-за выраженного кистозного расширения отдельных опухолевых желез. Последняя картина известна под названием крупнопро-токовой структуры инфильтративной протоковой аденокарциномы (large duct pattern) [Hruban R.H. et al., 2007].

Таким образом, кистозные образования поджелудочной железы могут представлять собой истинные кистозные опухоли, солидные новообразования с вторичными кистозными изменениями, неопухолевые истинные

кисты и ложные кисты. Предложенный нами алгоритм дифференциальной

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.

диагностики подобных образований (рис. 3) основан на комплексном макро- и микроскопическом исследовании операционного материала. Кардинальным признаком является определение вида эпителиальной выстилки, характерной для различных новообразований. При выявлении признаков дисплазии и клеточной атипии диагностируют опухоли с пограничным потенциалом злокачественности и карциномы. Проведение иммуногистохи-мического исследования в большинстве наблюдений облегчает дифференциальную диагностику кистозных новообразований поджелудочной железы и является обязательным для установления типа эпителия во внутри-протоковых папиллярно-муцинозных опухолях.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного комплексного морфологического изучения биопсийного и операционного материала, больных оперированных по поводу кистозных поражений поджелудочной железы, диагностированы истинные кистозные опухоли (34,7%), солидные новообразования с кистоз-ной дегенерацией и участками некроза (14,4%) и постнекротические псевдокисты (45%).

2. Морфологическая диагностика кистозных опухолей основана на определении типа выстилающего эпителия, степени злокачественности (аденома, пограничная опухоль, карцинома) и связи их с протоками поджелудочной железы.

3. Эпителиальная выстилка серозных цистаденом характеризуется наличием в цитоплазме гранул гликогена, а также коэкспрессией низкомолекулярных цитокератинов 7, 8, 18,19, ЭМА, МиСб и р-катенина.

На цитологических препаратах обнаруживаются небольшие кластеры кубических клеток, имеющих мелкие округлые ядра без признаков митоти-ческой активности и прозрачную или гранулярную цитоплазму с околоядерным просветлением.

4. Специфичным гистологическим признаком муцинозных кистозных опухолей является наличие овариоподобной стромы, в клетках которой отмечается положительная реакция с антителами к рецепторам прогестерона и эстрогена. Иммунофенотип эпителиальной выстилки МКО характеризуется коэкспрессией цитокератинов 8, 18, 19, СА 19-9, МиС5АС и МиСб.

5. При макроскопическом исследовании муцинозных опухолей на злокачественный характер образования указывают большие размеры и многокамер-ность опухоли, а также гнойно-геморрагическое содержимое кист. Высокий индекс пролиферативной активности (21-50% К1-67 положительных клеток) свидетельствует о злокачественном характере процесса. При пограничных муцинозных кистозных опухолях индекс пролиферативной активности варьирует от 3% до 20%, для муцинозных кистозных аденом характерен индекс пролиферативной активности менее 3%. В инвазивном компоненте отмечается положительная реакция с МиС1.

6. В основе определения степени злокачественности ВПМО лежит выявление степени дисплазии: слабая дисплазия свидетельствует о наличии аденомы, умеренная дисплазия со стратификацией эпителия — об опухоли с пограничным потенциалом злокачественности, тяжелая дисплазия с ядерным полиморфизмом и фигурами митоза — о карциноме. Повышение степени злокачественности ВПМО сопровождается увеличением уровня плоидно-сти: плоидность ядер опухолевых клеток в аденомах составляет 2,5 с, в пограничных новообразованиях - 3,0 с, в злокачественных - более 4,0 с.

7. Гистологический тип ВПМО зависит от иммунофенотипа эпителиальной выстилки. Экспрессия МиС1, цитокератинов 7 и 19 свидетельствует о панкреатобилиарном; МиС2, МиС5АС, СЭХ2 и цитокератина 20 - о кишечном; МиС5АС и цитокератина 7 - о желудочном; МиС1 и МиС5АС -об онкоцитарном вариантах ВПМО.

8. ВПМО, исходящие из главного панкреатического протока, характеризуются большей частотой злокачественных форм (соотношение аденом, пограничных новообразований и карцином составляет 1:1,5:4,5) и

степенью злокачественности по сравнению с опухолями периферической локализации.

9. Диагностическими гистологическими признаками СППО являются псев-дососочковые и солидные структуры, ядра опухолевых клеток типа «кофейных зерен», а также кровоизлияния в ткань опухоли. При электронно-микроскопическом исследовании СППО определяются два типа клеток: клетки с крупным овальным ядром, малоизмененными митохондриями и короткими фрагментами гранулярной цитоплазматической сети; клетки второго типа характеризуются выраженным полиморфизмом ядер за счет

глубоких извилин и сегментов, соединенных короткими перемычками.

Ю.Опухолевые клетки СППО характеризуются своеобразным иммуногисто-химическим профилем: положительной реакцией с антителами к вименти-ну, альфа-1-антитрипсину, альфа-1-антихемотрипсину, С056, нейрон-специфической энолазе, рецепторам прогестерона, а также к цитокерати-нам 8 и 18. Специфичным признаком опухолевых клеток СППО является положительная экспрессия циклина Б1 и Е-кадхерина в ядрах и Р-катенина в цитоплазме и ядрах, что отражает нарушения межклеточной адгезии.

11 .Кистозно измененные НЭО характеризуются высокой степенью злокачественности. При дифференциальной диагностике их с СППО необходимо учитывать положительную реакцию с маркерами нейроэндокринной диф-ференцировки, а также нормальный характер иммуногистохимических маркеров межклеточной адгезии и наличие нейросекреторных гранул при электронно-микроскопическом исследовании. Дополнительным критерием дифференциальной диагностики служит определение уровня плоидности ядер (2,59 с в клетках СППО и 3,49 с в НЭО).

12.Разработанный алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы позволяет оценить объем проведенного хирургического вмешательства, определить тактику дальнейшего лечения и прогноз заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты комплексного клинико-морфологического исследования рекомендуется использовать в работе патолого-анатомических отделений для верификаций кистозных опухолей поджелудочной железы.

2. Использование разработанного алгоритма дифференциальной морфологической диагностики поражений поджелудочной железы позволяет врачам-патологоанатомам более четко и быстро проводить определение вида кис-тозного новообразования и степени его злокачественности.

3. Результаты исследования позволяют лечащим врачам объективно оценивать морфологические изменения и определять тактику лечения при изучении биопсийного материала, определять радикальность проведенного хирургического вмешательства и прогноз заболевания при анализе операционного материала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дубова Е.А. Применение методов иммуногистохимии для диагностики нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта / Дубова Е.А., Мишнев О.Д., Щеголев А.И. // Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского. - 2006. - № 1. - С. 49-50.

2. Дубова Е.А. Кистозная тератома поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Чекмарева И.А. и др. // Архив патологии. -2007. - № 2. - С. 40-42.

3. Дубова Е.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Щеголева H.H., Мишнев О.Д. // Пособие для врачей.- Москва,-2007.-56 с.

4. Дубова Е.А. Онкоморфология поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Щеголева H.H., Мишнев О.Д. // Пособие для врачей.- Москва, - 2007. - 54 с.

5. Дубова Е.А. Эндокринные опухоли поджелудочной железы / Щеголев

A.И., Дубова Е.А., Щеголева H.H., Мишнев О.Д. // Пособие для врачей.-Москва, - 2007. - 70 с.

6. Дубова Е.А. Цито-гистологические сопоставления при опухолях поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнев О.Д. // Материалы конференции «Современные проблемы клинической цитоморфоло-гии». Санкт-Петербург. - 2007. - С. 129-131.

7. Дубова Е.А. Методы иммуногистохимии и электронной микроскопии в диагностике опухолей поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнёв О.Д. и др. И Клиническая морфология новообразований эндокринных желез. — Москва. — 2007. - С. 158-160.

8. Дубова Е.А. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы / Дубова Е.А., Щеголев А.И., Мишнев О.Д., Егоров В.И. // Архив патологии. - 2008. - № 1. - С. 49-52.

9. Дубова Е.А. Солидно-псевдопапиллярные опухоли поджелудочной железы / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент. - 2008. - С. 296-297.

10. Дубова Е.А. Непосредственные результаты расширенных резекций поджелудочной железы / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент. - 2008. - С. 296.

11. Дубова Е.А. Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение / Кубышкин

B.А., Кармазановский Г.Г., Дубова Е.А. и др. // Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского. — 2008. - № 3. - С. 133-145.

12. Дубова Е.А. Возможности методов визуализации для определения объема резекции поджелудочной железы при неинвазивной внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли ветвей главного панкреатического протока / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 226,

13. Дубова Е.А. Солидно-псевдопапиллярные карциномы поджелудочной железы / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 227.

14. Дубова Е.А. Морфологическая диагностика внутрипротоковых папилляр-но-муцинозных опухолей поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнев О.Д. // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию профессора П.Г. Подзолкова. Красноярск. - 2008. - С. 452-455.

15. Дубова Е.А. Критерии морфологической диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. -2008. - № 5. - С. 72.

16. Дубова Е.А. Критерии морфологической диагностики внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Материалы научно-практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». Москва. - 2008. - С 324-325.

17. Дубова Е.А. Критерии иммуногистохимической диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А. // Материалы научно-практической конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». Москва. - 2008. - С 358-359.

18. Дубова Е.А. Цито-гистологические сопоставления при кистозных образованиях поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнев О.Д. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С. МПЗ.

19. Дубова Е.А. Клинико-морфологическая характеристика солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнев О.Д. // Архив патологии. - 2009. - № 1. - С. 23-28.

20. Дубова Е.А. Резекция поджелудочной железы при неинвазивных внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолях / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Хирургия. - 2009. - № 3. - С. 53-60.

21. Дубова Е.А. Морфологическая диагностика муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии BMA им. С.М. Кирова. Санкт-Петербург. -2009. - С. 47-49.

22. Дубова Е.А. Особенности экспрессии молекул адгезии в клетках солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Самара. - 2009. - С. 154-155.

23. Дубова Е.А. Клинико-морфологическая характеристика внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Архив патологии. - 2009. - № 2. - С. 9-12.

24. Дубова Е.А. Возможности методов визуализации для определения объема вмешательства при мультифокальных внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолях поджелудочной железы (клиническое наблюдение) / Егоров В.И., Кармазановский Г.Г., Дубова Е.А. и др. // Медицинская визуализация. - 2009. - № 2. - С. 34-40.

25. Дубова Е.А. Онкоморфология поджелудочной железы / Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мишнев О.Д. // Пособие для врачей. — Москва, Издательство РГМУ. - 2009. - 437 с.

26. Dubova Е.А. Solid-pseudopapillary tumors of pancreas / Shchegolev A.I., Dubova E.A., Mishnev O.D., Podgornova M.N. // Virchows Archiv. - 2009. -V. 455 (Suppl 1). - P. S110-S111.

27. Dubova E.A. Clinic and morphological characteristic of mucinous cystic tumors of pancreas / Dubova E.A., Podgornova M.N., Shchegolev A.I. // Virchows Archiv. - 2009. - V. 455 (Suppl 1). - P. S113-S114.

28. Dubova E.A.. Intraductal papillary mucinous neoplasms of pancreas / Dubova E.A., Shchegolev A.I., Mishnev O.D., Pavlov K.A. // Virchows Archiv. - 2009. -V. 455 (Suppl 1).-P. S200.

29. Дубова Е.А. Кистозная лимфангиома поджелудочной железы: возможности лучевых методов исследования / Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Дубова Е.А. и др. // Медицинская визуализация. - 2009. - № 3. -С. 95-100.

30. Дубова Е.А. Сравнительная характеристика плоидности ядер клеток эндокринных и солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Подгорнова М.Н., Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - № 10. - С. 447-450.

31. Дубова Е.А. Использование РНК-онкомаркеров в диагностике злокачественных образований печени, желчных путей и поджелудочной железы / Глоба А.Г., Демидова B.C., Дубова Е.А. и др. // Материалы XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». Екатеринбург. — 2009. - С 10-11.

32. Дубова Е.А. Первый опыт применения внутрисосудистого ультразвукового исследования с целью определения резектабельности опухолей поджелудочной железы / Кочатков A.B., Кригер А.Г., Дубова Е.А. и др. // Материалы XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». Екатеринбург. -2009.-С. 20-21.

33. Дубова Е.А. Лечение солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Материалы XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». Екатеринбург. -2009.-С. 181.

34. Дубова Е.А. Опыт лечения дуоденальной дистрофии / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Материалы XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». Екатеринбург. - 2009. — С. 182.

35. Дубова Е.А. Эндосонография в диагностике заболеваний органов гепато-билиарной зоны / Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Дубова Е.А. и др. // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 10-16.

36. Дубова Е.А. Лучевые методы диагностики внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей / Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Дубова Е.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 3. - С. 69-79.

37. Дубова Е.А. Солидно-псевдопапиллярные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение / Степанова Ю.А., Щеголев А.И., Дубова Е.А. и др. // Хирургия. - 2009. - № 9. - С 29-40.

38. Дубова Е.А. Дуоденальная дистрофия / Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Архив патологии. - 2009. - №. 4. - С. 47-50.

39. Дубова Е.А. Сравнительная цитологическая характеристика солидно-псевдопапиллярных и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Щеголев А.И. // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 100-летию Российского общества патологоанатомов. Санкт-Петербург. - 2009. - С. 108-109.

40. Dubova Е. Our experience of duodenal distrophy treatment / Egorov V., Vishnevsky V., Dubova E. et al. // Pancreas. - 2009. - V. 38, № 8. - P. 994.

41. Dubova E. Treatment of primary and metastatic solid-pseudopapillary tumors / Egorov V., Vishnevsky V., Dubova E. et al. // Pancreas. - 2009. - V. 38, № 8. -P. 994.

42. Дубова Е.А. Особенности экспрессии молекул адгезии и циклина D1 в клетках солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Щеголев А.И // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - № 12. - С. 670-673.

43. Дубова Е.А. Диагностика и лечение дуоденальной дистрофии / Егоров В.И., Вишневский В.А., Дубова Е.А. и др. // Новости хирургии (Республика Беларусь). - 2009. - Т. 17, № 1. - С.20-29.

44. Дубова Е.А. Лучевая диагностика нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы с кистозной трансформацией структуры / Степанова Ю.А., Дубова Е.А. Кармазановский Г.Г. и др. // Медицинская визуализация. - 2009. - № 4. - С. 98-109.

45. Дубова Е.А. Цитологические и патогистологические сопоставления при эндокринных опухолях поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Щеголев А.И. // Новости клинической цитологии. - 2009. - Т. 13, №3-4. - С. 49.

46. Дубова Е.А. Цитологическая характеристика солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Подгорнова М.Н., Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Новости клинической цитологии. - 2009. -Т. 13, №3-4.-С. 58.

47. Дубова Е.А. Плоидность ядер как показатель степени злокачественности эндокринных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Щеголев А.И // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - № 2. - С. 197-200.

48. Дубова Е.А. Плоидность ядер как показатель степени злокачественности внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Щеголев А.И. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2010. - № 2. - С. 219-222.

49. Дубова Е.А. Цитологическая характеристика нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы / Подгорнова М.Н., Володина И.Е., Дубова Е.А. // Вестник РГМУ. - 2010. - Специальный выпуск №2. - С 533.

50. Дубова Е.А. Иммуногистохимическая характеристика солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Бегизова A.M., Подгорнова М.Н. // Вестник РГМУ. - 2010. - Специальный выпуск №2.-С. 482-483.

51. Дубова Е.А. Возможности лучевой диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы / Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Дубова Е.А. и др. // Медицинская визуализация. - Специальный выпуск. - 2010. - С. 427-428.

52. Dubova Е. First experience with intravascular ultrasound in patients with tumors of the abdominal cavity / Shutikhina I., Stepanova Y., Dubova E. et al. // HPB. - 2010. - V. 12, Suppl. 1. - P. 417.

53. Дубова Е.А. Морфология серозных кистозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Щеголев А.И // Архив патологии. - 2010. - №. 3. - С. 28-30.

54. Dubova Е.А. Pancreatic mucinous cystic tumors differential diagnostic criteria / Shchegolev A.I., Dubova E.A. // Histopathology. - 2010. - V. 57, Suppl. 1. - P. 167.

55. Дубова Е.А. Комплексная морфологическая диагностика солидно-псевдопапиллярных и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы / Подгорнова М.Н., Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии». Волгоград. - 2010. - С 297-300.

56. Дубова Е.А. Экспрессия циклина D1 и катенинов в клетках солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Щеголев А.И. // Материалы VIII Всероссийской конференции по патологии клетки. Москва. - 2010. - С 94-95.

57. Дубова Е.А. Клинико-морфологическая характеристика муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н., Щеголев А.И // Архив патологии. - 2010. - №. 5. - С. 30-32.

58. Дубова Е.А. Эктопия поджелудочной железы: возможности лучевой диагностики / Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Дубова Е.А. и др. // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ «Актуальные вопросы хирургии». Казань. - 2010. - С. 126-128.

59. Дубова Е.А. Ультраструктурная характеристика солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы / Втюрин Б.В., Чекмарёва И.А., Дубова Е.А. и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2011. - № 2. - С. 193-197.

60. Дубова Е.А. Дифференциальная морфологическая диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Подгорнова М.Н. // Вестник РГМУ. - 2011. - Специальный выпуск № 1. - С. 288-289.

61. Дубова Е.А. Морфометрическая характеристика ядер клеток солидно-псевдопапиллярных и эндокринных опухолей поджелудочной железы / Подгорнова М.Н., Дубова Е.А. // Вестник РГМУ. - 2011. - Специальный выпуск № 1.-е. 290.

62. Дубова Е.А. Дифференциальная диагностика муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Мишнев О.Д., Щеголев А.И. // Материалы Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии». - 2011. - С. 34-43.

63. Dubova Е. Criteria of morphological diagnostic of pancreatic cystic tumors / Dubova E., Pavlov K., Egorov V. et al. // Pancreatology. - 2011. - V.ll. - P. 207.

64. Dubova E. Treatment of primary and metastatic solid-pseudopapillary tumors / Egorov V., Dubova E., Shchegolev A. et al. // Pancreatology. - 2011. - V.ll. -P. 115.

65. Dubova E. Electron microscopy features of solid pseudopapillary pancreatic tumors / Dubova E., Nagovitsyna M., Vtyurin B. et al. // Virchows Archiv. -2011. - V. 459. (Suppl. 1). - P. S189-S190.

66. Dubova E. Criteria for morphological diagnosis of pancreatic cystic tumors / Dubova E., Shchegolev A., Mishnev O., Pavlov K. // Virchows Archiv. -2011. - V. 459. (Suppl. 1). - P. S165.

67. Мишнев О.Д. Принципы дифференциальной морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы / Мишнев О.Д., Дубова Е.А., Щеголев А.И. // Архив патологии. - 2011. - Т.73. №. 4. - С. 34-38.

68. Дубова Е.А. Алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы / Дубова Е.А., Мишнев О.Д., Щеголев А.И. // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии». Санкт-Петербург. -

2011.-С. 67-71.

69. Dubova Е. Nuclear ploidy as a marker of intraductal pancreatic neoplasms malignancy / Dubova E., Mishnev O., Shegolev A. // Virchows Archiv. -

2012. -V. 461. (Suppl. 1). - P. S209.

70. Дубова Е.А. Патент на изобретение № 2410693. Способ диагностики опухолей поджелудочной железы / Щёголев А.И., Дубова Е.А., Подгорнова М.Н. // № заявки 2009121722; Заявлено 09.06.2009; Опубликовано 27.01.2011, Бюлл. № 3, Приоритет 09.06.2009.

Подписано в печать: 10.04.2013 Объем 2,0 п.л Тираж 100 экз. Заказ № 59 Отпечатано в типографии «Реглет» 119606, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90: www.reglet.ru

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Дубова, Елена Алексеевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

0529-35^252 На правах рукописи

ДУБОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИСТОЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.02 - патологическая анатомия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор О.Д. Мишнёв

Москва 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Введение....................................................................................................................................3

Глава 1. Обзор литературы..........................................................................................11

Глава 2. Материал и методы исследования................................................54

Глава 3. Морфологическая характеристика серозных кистоз-

ных опухолей поджелудочной железы......................................60

Глава 4. Морфологическая характеристика муцинозных ки-

стозных опухолей поджелудочной железы........................74

Глава 5. Морфологическая характеристика внутрипротоко-вых папиллярно-муцинозных опухолей поджелудочной железы................................................................................................89

Глава 6. Морфологическая характеристика солидных опухолей поджелудочной железы с кистозной трансформацией структуры........................................................................................121

Глава 7. Постнекротические кисты....................................................................149

Глава 8. Редкие кистозные образования поджелудочной

железы....................................................................................................................156

Заключение..............................................................................................................................178

Выводы..........................................................................................................................................188

Практические рекомендации....................................................................................191

Список сокращений..........................................................................................................192

Список литературы..........................................................................................................193

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В связи с развитием и широким применением методов диагностической визуализации органов брюшной полости, а также совершенствованием хирургической техники оперативных вмешательств на поджелудочной железе, врачи разных специальностей все чаще выявляют кистозные поражения поджелудочной железы (Степанова Ю.А., 2009; Кармазановский Г.Г., 2012). При этом распространенность бессимптомных кистозных образований варьирует от 0,7 до 24,3% в зависимости от применяемых методов исследования (Kimura W., et al., 1995; Spinelli К. S. et al., 2004; Jani N. et al., 2011), и в среднем составляет 2,6% (Laffan Т. A. et al., 2008). Известно, что практически всегда в клинике возникают определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики такого рода кистозных поражений и определении оптимальной лечебной тактики (Гришанков С.А., 2006; Кубышкин В.А. и др., 2006; Маев И.В. и др., 2009; Горин Д.С., 2011).

Большая часть кистозных поражений поджелудочной железы представлена воспалительными (постнекротическими) интра- или экстрапанкреатическими псевдокистами, образующимися чаще всего в исходе острого деструктивного панкреатита. Самое большое значение в современной клинике, несомненно, имеет диагностика и адекватное лечение пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы (Кубышкин В.А. и др., 2012; Cameron J.L. et al., 2001; Brugge W.R. et al., 2004; Lachter J. et al., 2011; Salvia R. et al., 2012).

Кистозные опухоли составляют порядка 10-15% от всех кистозных образований и примерно 1% от всех опухолевых поражений поджелудочной железы (Carlson S.K. et al., 1998). Они включают в себя различные доброкачественные, пограничные и злокачественные новообразования, являющиеся либо изначально кистозными, либо возникшими в ре-

зультате кистозной дегенерации солидных опухолей (Казанцева И.А. и др., 2002; Гуревич Л.Е., 2012; Brugge W.R. et al., 2004).

Впервые гистологические признаки серозных и муцинозных кис-тозных опухолей описали J. Compagno и J.E. Oertel в 1978 году. В 1982 году К. Ohashi с соавт. описали подтип кистозных муцинозных новообразований поджелудочной железы — внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли. Однако лишь в 1996 году специалисты ВОЗ выделили внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли из группы муцинозных кистозных опухолей (Klöppel G. et al., 1996).

За последние годы существенно возрос объём патоморфологическо-го исследования биопсийного и операционного материала поджелудочной железы, что требует от патологоанатома поиска новых критериев дифференциальной диагностики кистозных поражений и определения биологического поведения новообразований (Гуревич JI.E., 2003; Пожа-рисский K.M. и др., 2012; Klöppel G. et al., 2001; Parra-Herran C.E. et al., 2010). В этой связи актуальной задачей является разработка алгоритма морфологической диагностики кистозных поражений поджелудочной железы, необходимого для определения дифференциально-диагностических признаков опухолевых и неопухолевых поражений, а также доброкачественных, пограничных и злокачественных новообразований.

Цель исследования:

дать комплексную патоморфологическую характеристику и разработать критерии морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.

Задачи исследования:

2. Изучить морфологические особенности и разработать критерии дифференциальной морфологической диагностики муцинозных кистоз-ных опухолей.

3. Изучить морфологические особенности различных типов внутрипро-токовых папиллярно-муцинозных опухолей (ВПМО).

4. Установить дифференциально-диагностические морфологические критерии муцинозных кистозных и внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей.

5. Определить критерии морфологической диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей (С111Ю).

8. Разработать алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.

Научная новизна

Впервые определены морфометрические и плоидометрические, а также морфологические особенности и иммунофенотип внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей, определяющие прогноз заболевания.

Установлены критерии злокачественности различных типов кистозных опухолей поджелудочной железы.

Разработан оригинальный алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.

Практическая значимость работы

Разработаны критерии морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы. Основными дифференциально-диагностическими признаками новообразований являются вид эпителия, выстилающего кисты, выраженность атипии клеток и их иммунопро-филь. Важными показателями при проведении дифференциальной диагностики также являются локализация образования и его связь с протоко-вой системой поджелудочной железы (с главным протоком и его ветвями).

зультатов патоморфологического исследования биопсийного и операционного материала.

На основании предложенного комплекса гистологических, иммуно-гистохимических, гистохимических и морфометрических методик установлены критерии злокачественности кистозных опухолей поджелудочной железы, позволяющие объективно оценивать особенности биологического поведения опухоли и радикальность проведенной операции в каждом конкретном наблюдении.

Положения, выносимые на защиту

2. Характерными морфологическими признаками опухолевых клеток эпителиальной выстилки серозных цистаденом поджелудочной железы являются положительная ШИК-реакция цитоплазмы, обусловленная наличием гранул гликогена, а также одновременная экспрессия (коэкспрессия) низкомолекулярных цитокератинов (7, 8, 18, 19 типов), ЭМА, МиСб и (3-катенина.

3. Основными гистологическими критериями муцинозных кистозных опухолей являются наличие эпителиальной выстилки, с коэкспрессией в её клетках цитокератинов (8, 18, 19), С А 19-9, М11С5АС и М11С6, а также овариоподобной стромы, клетки которой экспрессируют рецепторы прогестерона и эстрогена.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии» (Санкт-Петербург, 2007), конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007), V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), III международной конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию профессора П.Г. Подзолкова (Красноярск, 2008), конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии BMA им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 22-м Европей-

ском конгрессе патологов (Флоренция, 2009), XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 100-летию российского общества патологоанатомов (Санкт Петербург, 2009), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Волгоград, 2010), VIII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2010), XXVIII Международном конгрессе Международной академии патологии (Сан-Пауло, 2010), Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Владивосток, 2011), 43-м съезде членов Европейского панкреатологического клуба (Магдебург, 2011), 23-м Европейском конгрессе патологов (Хельсинки, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Санкт-Петербург, 2011), 24-м Европейском конгрессе патологов (Прага, 2012), на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012) и совместной конференции сотрудников кафедр патологической анатомии педиатрического и лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 1 Москвы.

Внедрение результатов исследования в практику

анатомии, цитологии и молекулярной патологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 222 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 267 литературных источников, из которых 34 отечественных и 233 зарубежных. Работа иллюстрирована 113 рисунками (включая диаграммы и схему) и 12 таблицами.

Глава 1

Обзор литературы

Рак поджелудочной железы занимает 4-6 место среди причин смерти от злокачественных новообразований в большинстве развитых стран. Подсчитано, что ежегодно от рака поджелудочной железы в странах Европы умирает порядка 40 тысяч, в США - около 30 тысяч, а в Японии - почти 17 тысяч пациентов (Pisani Р. et al., 1999; Parkin D.M. et al., 2001; Jemal A. et al., 2008). В России каждый год рак поджелудочной железы становится причиной смерти 13 тысяч человек, и еще столько же новых случаев заболевания регистрируется в нашей стране ежегодно (Патютко Ю.И. и др., 2004).

Однако приведенные данные сводной статистики не отражают истинной картины заболеваемости и смертности пациентов с новообразованиями поджелудочной железы. Действительно, большая часть имеющихся статистических данных основана на «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (1995), где опухоли поджелудочной железы представлены только основными обобщенными формами (табл. 1).

На самом деле существует достаточно большое число различных видов новообразований экзокринной и эндокринной частей поджелудочной железы, как доброкачественных, так и пограничных и злокачественных форм. Установление точного вида новообразования возможно лишь после комплексного морфологического исследования, включающего гистологическое, иммуногистохимическое, а в ряде случаев электронно-микроскопическое и молекулярно-генетическое изучение биопсийного или операционного материала (Щеголев А.И. и др., 2006).

Комплексное морфологическое изучение операционного материала позволяет не только установить диагноз, но и определить адекватность

Таблица 1 .Классификация опухолей поджелудочной железы

Код Нозология

С25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы

С25.0 Головки поджелудочной железы

С25.1 Тела поджелудочной железы

С25.2 Хвоста поджелудочной железы

С25.3 Протока поджелудочной железы

С25.4 Островковых клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса)

С25.7 Других частей поджелудочной железы (шейки поджелудочной железы)

С25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С25.9 Поджелудочной железы неуточненное

D01.7 Карцинома in situ других уточненных органов пищеварения (поджелудочной железы)

D13.6 Доброкачественное новообразование поджелудочной железы

D13.7 Доброкачественное новооб�

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Дубова, Елена Алексеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций