Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Накопление контрастного препарата солидными новообразованиями как критерий дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы при мультиспиральной компьютерной томографии.

На правах рукописи

Макеева-Малиновская Наталья Юрьевна

НАКОПЛЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА СОЛИДНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КАК КРИТЕРИЙ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ НЕОПЛАЗИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.01.13 -лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 Г.ДП 2014

Москва 2014

005549084

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России (директор - академик РАМН, профессор Кубышкин В. А.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич

Официальные оппоненты: Сташук Галина Александровна — доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского», главный научный сотрудник рентгенологического отдела

Араблинский Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор ГКБ им. С.П. Боткина, заведующий отделом лучевой диагностики

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_»_2014 г. на заседании диссертационного

совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86)

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

3. С. Цаллагова

Общая характеристика работы

Актуальность. Нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы (НЭН ПЖ) являются гетерогенными новообразованиями. Заболеваемость НЭН ПЖ за последние двадцать лет увеличилась практически в два раза [Fitzgerald TL, 2008]. Несмотря на то, что заболеваемость НЭН ПЖ составляет около 1% от всех новообразований поджелудочной железы, их распространенность составляет около 10% [Yao JC, 2007]. Среди нейроэндокринных неоплазий желудочно-кишечного тракта, НЭН ПЖ показывают наихудший прогноз по выживаемости пациентов [Metz DC, 2008]. У большинства пациентов с НЭН ПЖ отмечается длительный бессимптомный клинический период, и зачастую верный диагноз устанавливается не сразу. Тактика лечения больных НЭН ПЖ отличается от стандартов лечения протоковой аденокарциномы как при выборе объема хирургического лечения, так и в вопросе проведения химиотерапевтического лечения [Yao и др., 2008; Klimstra и др., 2010; Oberg, 2010]. На сегодняшний день хирургическое вмешательство является единственным методом радикального лечения, но его применение часто ограничивается тем, что большинство пациентов с НЭН ПЖ на момент постановки диагноза имеют вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, а также множественные метастазы.

По данным Европейской ассоциации по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS) у пациентов с подозрением на НЭН ПЖ использование МСКТ с болюсным контрастным усилением является одним из первоочередных методов исследования [Koppel G., 2009, Falconi M., 2012]. Визуализация первичного очага и определение стадии заболевания является одним из ключевых этапов в ведении пациента с НЭН ПЖ [Caplin M., 2004, Егоров A.B., 2010].

За последние годы отмечается увеличение количества пациентов со злокачественными заболеваниями поджелудочной железы, что требует проведения точной дифференциальной диагностики и оценки резектабелыгости новообразований [Procacci С., 2001, Харнас С.С., 2002]. При дооперационном МСКТ - исследовании нередко возникают трудности в интерпретации полученных данных, в частности, в дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий и других мягкотканных опухолей поджелудочной железы [Mayer J.Mï, 2000, Washington К., 2011].

К основным заболеваниям, с которыми следует дифференцировать нейроэндокринные неоплазии поджелудочной железы, относятся протоковая адено-карцинома поджелудочной железы, солидно-псевдопапиллярная опухоль, метастатическое поражение поджелудочной железы.

До 2010 года по классификации ВОЗ 2000 часть нейроэндокринных неоплазий считались доброкачественным образованиями и не были включены в национальные базы данных злокачественных опухолей поджелудочной железы. Таким образом, нейроэндокринные неоплазии были недостаточно представлены в эпидемиологических исследованиях, а также в исследованиях, проведенных в крупных центрах по выявлению и прогнозу жизни пациентов со злокачественными опухолями [Oberg, 2010].

В связи с ростом заболеваемости нейроэндокринными неоплазиями, а также с пересмотром классификации ВОЗ, все более актуальной становится проблема не только в наиболее точной дифференциальной диагностики нейроэндокрин-ных неоплазий поджелудочной железы, но и также определение степени злокачественности НЭН по данным компьютерной томографии. Диагностика и лечение пациентов с нейроэндокринными неоплазиями требует мультидисциплинарного командного подхода [Егоров A.B., 2010, Кочатков A.B., 2012].

При возможностях современной медицинской техники, развитие диагностики различных мягкотканных опухолей поджелудочной железы должно быть направлено на получение наиболее точной информации о морфологическом варианте опухоли, ее локализации, распространенности опухолевого процесса, что определяет выбор способов адекватного лечения заболевания. На основе предположительного морфологического варианта опухоли ПЖ клиницист на доопера-ционном этапе определяет тактику ведения пациента и назначает дополнительные методы исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов дифференциальной диагностики нейроэндокрин-ных неоплазий и других морфологических вариантов солидных новообразований поджелудочной железы по данным мультиспиральной компьютерной томогра-, с внутривенным болюсным контрастным усилением на дооперационном этапе.

Задачи исследования

1. Оценить возможности мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением в диагностике нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы на основе накопления контрастного препарата опухолью во все фазы динамического контрастного усиления.

2. Выявить наиболее информативные МСКТ-признаки для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий с протоковой аденокарци-номой, солидно-псевдопапиллярной опухолью, метастатическим поражением поджелудочной железы при почечно-клеточном раке.

3. Оценить компьютерно-томографические дифференциально-диагностические критерии диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы при многофазном МСКТ-исследовании в зависимости от степени их злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010).

4. Разработать протокол описания результатов МСКТ - исследования с болюсным контрастным усилением для диагностики и оценки резектабельности нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы.

Научная новизна работы

Произведена оценка компьютерно-томографических дифференциально-диагностических критериев нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы в зависимости от степени злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010).

Выявлены КТ-критерии дифференциальной диагностики нейроэндокрин-ных неоплазий и протоковой аденокарциномы, солидно-псевдопапиллярной опухоли, метастатического поражения поджелудочной железы при почечно-клеточном раке.

Разработан стандартизованный протокол КТ — исследования для выявления, дифференциальной диагностики и оценки резектабельносга нейроэндок-ринных неоплазий поджелудочной железы и алгоритм дифференциальной диагностики мягкотканных опухолей поджелудочной железы.

Практическая значимость

В результате выполненной работы предложен алгоритм дифференциальной диагностики мягкотканных опухолей поджелудочной железы, основанный на динамике накопления контрастного препарата опухолью относительно неизмененной ткани поджелудочной железы, а также учитывающий дополнительные КТ-признаки при МСКТ с болюсным контрастным усилением.

Разработан инструмент в среде MS Excel для автоматической обработки данных и расчета предположительного диагноза для солидных опухолей с гомогенным контрастным усилением.

Разработан протокол описания КТ-исследования пациентов с подозрением на нейроэндокринную неоплазию поджелудочной железы, в котором отражены критерии резектабельности опухоли.

Положения, выносимые на защиту

1. МСКТ с внутривенным болюсным контрастным усилением и постпроцес-синговой реконструкцией изображений является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики солидных опухолей поджелудочной железы с гомогенным контрастным усилением: чувствительность метода -88%, специфичность - 94%, точность - 92%.

2. При дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий и солидно-псевдопапиллярных опухолей, а также нейроэндокринных неоплазий и метастатического поражения поджелудочной железы при почечно-клеточном раке следует уделять особое внимание клинической информации (анамнезу заболевания и данным лабораторных исследований).

3. При дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий Gl, G2 и нейроэндокринных карцином G3 в качестве КТ дифференциального критерия следует использовать разницу накопления контрастного препарата опухолью поджелудочной железы и паренхимой поджелудочной железы. В случае гомогенного накопления она наибольшая при G1. Однако, для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий G1 и G2 как с гомогенным, так и с гетерогенным контрастным усилением соответствующие КТ-критерии недостоверны.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую работу отдела лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI, VII Всероссийских Национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012» и «Радиология 2013» (г.Москва, 2012; 2013); научно-практическом конгрессе российских радиологов «Рентгенорадиология в онкологии» с международным участием (г. Москва, 2012); заседании секции абдоминальной радиологии МОМР, (г. Москва, 15 мая 2013). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании научной проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости» отдела абдоминальной хирургии, отдела лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ Минздрава РФ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» 9 июля 2013 г.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 3 — в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, оглавления, 4 глав, заключения, 12 таблиц, 63 рисунков. Библиографический указатель состоит из 196 источников, из них 23 отечественных и 173 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методов исследования

Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе данных KT — исследования, хирургического лечения и данных морфологических исследований опухолей ПЖ у 130 пациентов с солидными образованиями поджелудочной железы, которые находились на лечении в Институте хирургии им. A.B. Вишневского с 2005 по 2013 год. Средний возраст пациентов составил 52,3±17,6 лет (от 16 до 79 лет), мужчин было 58 (45%), женщин - 72 (55%) человека.

Перед проведением КТ-исследования подробно изучались аллергоанамнез, история болезни, особое внимание уделялось наличию или отсутствию специфических симптомов, таких как наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которые плохо поддаются обычной противоязвенной терапии; диарея неясного генеза, дерматиты, снижение массы тела на фоне повышенного аппетита, слабость, тахикардия, чувство жара.

Двадцати пациентам исследование было выполнено на односпиральном компьютерном томографе фирмы Philips Secura (Philips Medical Systems (Cleveland)). 110 пациентов обследовано на 64-срезовом и 256-срезовом компьютерном томо1рафе Philips Brilliance СТ (Philips Medical Systems (Cleveland)). Для проведения контрастного усиления были использованы только неионные контрастные вещества, такие как Йоверсол (концентрация йода 350 мг/мл), Йопромид (концентрация йода 300 мг/мл), Йогексол (концентрация йода 350 мг/мл), Иодик-санол (концентрация йода 320 мг/мл). Контрастное вещество вводили внутривенно, через катетер, установленный в кубитальную вену. После внутривенной инъекции контрастного вещества канюля была доступна еще 15 минут для принятия экстренных мер в случае тяжелой аллергической реакции на контрастное вещество.

Исследование состояло из двух частей. В первой части изучали характеристики контрастного усиления и КТ-признаки нейроэндокринных неоплазий при дифференциальной диагностике мягкотканных опухолей поджелудочной железы. Вторая часть была посвящена исследованию характеристик накопления контрастного препарата и КТ-критериев нейроэндокринных неоплазий ПЖ в зависимости от степени злокачественности Gl, G2, G3, в соответствии с классификацией ВОЗ (2010).

В первой части исследования было выделено три группы с учетом характера накопления контрастного препарата. Первую группу (1) составили 74 пациента (57%) с мягкотканными опухолями ПЖ, которые характеризовались гомогенным накоплением контрастного препарата; у пациентов второй группы (2) выявлялись мягкотканные опухоли ПЖ с гетерогенным накоплением контрастного препарата, группа состояла из 26 пациентов (20%), третья группа (3) включала 30 больных (23%) с мягкотканными опухолями ПЖ, в которых выявлялся кистозный компонент. Распределение пациентов по группам в соответствии с морфологическим вариантом опухоли ПЖ представлено в таблице 1.

Такой подход исследованию основывался на данных, которые последовательно должен оценить врач лучевой диагностики при работе результатами исследования пациентов без подтвержденного морфологического диагноза.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в соответствии с морфологическим вариантом

опухоли поджелудочной железы

Группа исследования Морфологические варианты опухоли Всего

НЭН ПАК сппо МТС

1 31 38 3 2 74

2 20 3 1 2 26

3 20 2 8 0 30

Всего 71 43 12 4 130

На первом этапе врачу необходимо визуализировать образование поджелудочной железы. Это становится возможным, если разница рентгенологической плотности между опухолью и непораженной паренхимой составляет 10 ед.Н. При

меньших различиях визуализация опухоли затруднена.

Произведено сравнение разницы плотностей (дельты) между мягкоткан-ными опухолями и непораженной паренхимой ПЖ. Проанализированы результаты как бесконтрастного исследования, так и изучаемых контрастных фаз - артериальной, венозной, отсроченной. Расчет производился по формуле: Д= Хг - Ур,

где Д - разница плотностей (дельта) между опухолью и непораженной паренхимой поджелудочной железы,

XI — плотность опухоли с гомогенным контрастированием,

Ур - плотность непораженной паренхимы ПЖ.

Для каждой фазы контрастного усиления был произведен индивидуальный расчет.

В работе были использованы КТ-критерии для описания и детализации рентгенологических характеристик визуализированной опухоли: характеристики контрастирования образования по фазам (нативная, артериальная, венозная, отсроченная), характер накопления контрастного препарата; 1) локализация опухоли в ПЖ, 2) количество узлов, 3) размер, 4) форма, 5) контуры очага, 6) наличие кальцинатов, 7) наличие капсулы, 8) некроза, 9) диаметр холедоха, 10) диаметр 11111, И) наличие инвазии в окружающую клетчатку, 12) распространенность (инвазия) опухоли на сосуды; 13) инвазия стенки 12-ти перстной кишки, 14) наличие увеличенных лимфатических узлов, 15) наличие метастазов в печень.

Для оценки качества болюсного контрастного усиления было проведено сравнение плотностей аорты, поджелудочной железы на уровне патологического образования в поджелудочной железе. Данное измерение плотностей выполнялось в нативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы.

Согласно этим критериям, были сформированы предположительные заключения.

Во вторую часть исследования вошли 49 пациентов с нейроэндокринными неоплазиями, у которых было проведено иммуногистохимическое исследование, а также установлен потенциал злокачественности. Мужчин было 15 (29%) человек, их средний возраст - 53 ± 15,3 года (от 19 до 75 лет), женщин было 34 (71%), средний возраст которых - 45 ± 19,6 лет (от лет 24 до 79 лет).

При анализе результатов нативного исследования и трех фаз контрастного усиления у пациентов с НЭН ПЖ различной степени злокачественности, в зависимости от характера накопления контрастного препарата, были выделены две группы: опухоли с гомогенным накоплением контрастного препарата и опухоли с гетерогенным накоплением контрастного препарата (рис. 1).

В двух группах (с гомогенным и гетерогенным контрастным усилением опухоли ПЖ) был проведен анализ зависимости между характером накопления контрастного препарата опухолью относительно неизмененной паренхимы поджелудочной железы в различные фазы контрастного усиления (артериальная, венозная, отсроченная) и потенциалом злокачественности. Для оценки качества болюсного контрастного усиления было проведено сравнение плотностей аорты, поджелудочной железы на уровне патологического образования в поджелудочной железе.

Также рассматривали соотношение размера, формы, контуров НЭН ПЖ, наличия кальцинатов, зон некроза, наличия инвазии в магистральные сосуды, па-рапанкреатическую клетчатку, окружающие органы (двенадцатиперстную кишку, желудок), наличие увеличенных лимфатических узлов, отдаленных метастазов и потенциала злокачественности.

НЭНв1 (п=29)

с гетерогенным контрастным усилением в артериальную, венозную фазы (п=13)

с гомогенным контрастным усилением в артериальную, венозную фазы (п=16)

НЭН 02 (п=16)

НЭН вз (П=4)

с гетерогенным контрастным усилением в артериальную, венозную фазы (п=9)

с гомогенным контрастным усилением в артериальную, венозную фазы (п=7)

с гетерогенным контрастным усилением в артериальную, венозную фазы (п=4)

Рис. 1. Распределение пациентов с НЭН ПЖ в зависимости от степени злокачественности и характера накопления контрастного препарата

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа мягкотканых опухолей с гомогенным накоплением контрастного

препарата

В первой группе пациентов первоначально была определена наиболее информативная фаза контрастного усиления для визуализации опухоли. Ею оказалась артериальная фаза. По данным литературы (Мс№11у N1, 2001) артериальная фаза является ключевой для определения локализации опухоли, а также для проведения дифференциальной диагностики между нейроэндокринными неоплазия-ми и протоковой аденокарциномой поджелудочной железы. Также было установлено, что использование только лишь одной артериальной фазы не является диагностически правильным, так как у 9 (12%) пациентов, в данную фазу разница между плотностью опухоли и паренхимой поджелудочной железы не достигает порогового значения 10 ед.Н., а значит визуализация опухоли затруднена.

На основании результатов анализа образований первой группы был предложен алгоритм дифференциальной диагностики, состоящий из четырех шагов.

При первом шаге врач лучевой диагностики визуализирует образование и осуществляет первичный просмотр изображений КТ. При этом локализуется очаг определяется на основании разницы плотностей между опухолью и паренхимой железы.

Для преодоления ограничений анализа только одной фазы исследования предлагается подход, который объединяет результаты всех четырех фаз исследования. Данный подход реализован на втором шаге алгоритма дифференциальной диагностики.

Все варианты накопления контрастного препарата были разделены на два типа: 1. «Аденокарцинома» - характерное накопление контрастного препарата опухолью для аденокарцином поджелудочной железы, и тип 2. «Неаденокарци-нома» - к этому типу были отнесены опухоли, которые накапливали контрастный препарат отлично от рака поджелудочной железы.

Всего было изучено 24 варианта дельты накопления контрастного препарата. Восемь вариантов являются наиболее распространенными: они характерны для 73% (54) всех пациентов.

Пять из восьми вариантов (65%, N=35) имеют тип «аденокарцинома». Морфологический анализ данных вариантов выявил, что наиболее часто встречаемой опухолью данного типа является протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Частота встречаемости составила 85,7% (30) пациентов. Анализ варианта накопления в качестве подхода к диагностике аденокарцином поджелудочной железы имеет следующие показатели качества диагностики: чувствительность 97%, специфичность 69%, точность 84%.

В четырех вариантах дельты контрастирования типа «аденокарцинома» определялись нейроэндокринные неоплазии 3 (8,6%) пациентов и солидно-псевдопапиллярные опухоли у 2 (5,7%) человек.

Тип "неаденокарционома" состоял из трех вариантов накопления, которые наблюдались в 35% случаев (19 пациентов). В подавляющем большинстве 80% (15) случаев по данным морфологического заключения были выявлены НЭН ПЖ. У одного (5%) пациента определялась протоковая аденокарцинома, мтс ПКР - у 2 (10%) , СППО у одного (5%) пациента. Анализ вариантов дельты накопления в качестве подхода к диагностике нейроэндокринных неоплазий имел следующие показатели качества диагностики: чувствительность 75%, специфичность 89%, точность 84%.

Таким образом, полученные результаты позволили сформировать подход к диагностике через анализ варианта дельты накопления. Дельта накопления - совокупность разницы накопления контрастного препарата опухолью и паренхимой железы во всех фазах КТ-исследования.

При проведении КТ-исследования полученному варианту накопления контрастного препарата должен соответствовать наиболее схожий вариант накопления контрастного препарата из базы исследований. Тогда вероятностный диагноз равен частоте встречаемости опухолей с данным диагнозом среди опухолей с рассматриваемым вариантом накопления контрастного препарата.

Опираясь только на данные разницы контрастного усиления между опухолью и паренхимой поджелудочной железы, не всегда можно верно провести дифференциальную диагностику. Поэтому необходимо вовлекать дополнительные критерии дифференциальной диагностики, которые врач лучевой диагностики может исследовать после визуализации образования.

На третьем шаге алгоритма дифференциации задействуются дополнительные критерии дифференциальной диагностики. Значимыми КТ-признаками дифференциальной диагностики аденокарциномы и нейроэндокринных неоплазий являются:

• Контур очага: нечеткий для 100% аденокарцином;

• Инвазия в окружающую клетчатку: у аденокарцином этот признак был выявлен в 45%, у нейроэндокринных неоплазий в 10%;

• Инвазия в сосуды: для аденокарцином - 42%, нейроэндокринные не-оплазии 6,5%;

• Инвазия в двенадцатиперстную кишку: аденокарцинома - 42%, нейроэндокринные неоплазии -19%.

• Увеличенные лимфатические узлы были выявлены у пациентов с аде-нокарциномой в 84%, а у пациентов с нейроэндокринными неошшия-ми - в 42%;

Характер контрастного усиления метастатического поражения печени пациентов с нейроэндокринными неоплазиями отличался от метастазов рака поджелудочной железы. В артериальную фазу исследования у пациентов с нейроэндокринными неоплазиями метастазы визуализировались как гиперденсные образования, либо гиподенсные образования с широким гиперденсным ободком. При метастатическом поражении печени раком поджелудочной железы очаги были гиподенсными в артериальную фазу исследования.

Таким образом, полученные результаты позволили сформировать подход к диагностике через анализ дополнительных КТ-признаков. Для этого необходимо, во-первых, оценить вероятность наличия КТ-признаков для типа опухоли, как частоту вхождения данного признака для каждого типа опухоли. Тогда вероятностный диагноз для полученных значений КТ-признаков равен произведению вероятностей наличия каждого КТ-признака для данного типа опухоли.

"На четвертом шаге алгоритма диагностики происходит объединение результатов анализа 2 и 3 шагов. Итоговый вероятностный диагноз равен произведению вероятностей, полученных по результатам шага 2 и 3 для каждого типа опухоли. В случае если разница между вероятностным диагнозом для двух типов опухолей меньше 10% (интервал статистической значимости), то рекомендуется поставить дифференцированный диагноз с использованием наиболее вероятных опухолей в порядке убывания. При низком уровне полученных оценок рекомендуется вовлечение дополнительных источников информации, например, таких как данные анамнеза, проведение анализа крови на хромогранин А, синаптофи-зин, СБА и СА 19-9.

Использование разницы плотностей и КТ-критериев для дифференциальной диагностике приводило к росту качества диагностики: чувствительность 88%, специфичность 94%, точность 92% (рис.1).

Сопоставление ретроспективных протоколов КТ-исследований и комбинированного анализа опухолей демонстрирует хорошую сопоставимость результатов автоматизированной оценки и работы врачей, что позволяет сделать вывод о хороших прогностических качествах алгоритма и возможности его использова-

ния на практике (рис. 3). Применение предложенного подхода позволит снизить количество неправильных заключений как у врачей с небольшим опытом работы, так и у врачей, в практике которых патология поджелудочной железы не является ведущей.

Для всех опухолей НЭН ПАК Другие опухоли

Точность,0/.

о

Статистически значимые различия между методиками дифференциальной диагностики Комбинированный анализ Разница плотностей Ю8 КТ-критерии

Рис. 2. Сравнение методик исследования солидных опухолей с гомогенным контрастным усилением

Для автоматизации предложенного алгоритма разработан соответствующий инструмент в среде MS Excel, который позволяет автоматизировать расчет вероятностного диагноза на основе данных 74 пациентов (рис. 4).

Рис. 3. Сопоставление информативности комбинированного анализа и ретроспективных КТ-цротоколов

■ ,А ....... : ,| . . -..... -Л-: ■ В .,»,„:.-. : --''.'.- С , 101 Е 1 Р.:,

.1 Морфологические характеристики опухоли ПЖ Данные пациента

2 КТ-признаки ПАК нэн Другое

3 4 5 6 Разница плотностей Нативная фаза Артериальная фаза Венозная фаза Отсроченная фаза -4 -22 -14 7 "Ч

7 а 9 10 Плотность опухоли нативная фаза Артериальная фаза Венозная фаза Отсроченная фаза 1 35 45 42 40

11 12 13 14 Олотность ПЖ Нативная фаза Артериальная фаза Венозная фаза Отсроченная фаза ШШШЙ 39 67 56 33

15 16 Контуры опухоли нечеткие четкие 100% 0% 32% 68% 38% 63% 1

17 13 Инвазия в сосуды да нет 63% 37% 18% 82% 13% 88% 1

19-го Инвазия в окружающую ЖК да нет 37% 63% 7% 93% 13% 88% 1

21 22 Инвазия в ДПК Да нет 45% 55% 4% 96% 0% 100% 1

23 24 Увеличенные лимфатические узлы Да нет 84% 16% 32% 68% 50% 50% 1

25 26

Вероятностный диагноз 90% | 0% | 0%

27 -.28 Комбинированный основной диагноз Комбинированный дифференциальный диагноз V V

29 Диагноз по КТ-прианакам 100% 5% 3%

30 Диагноз по разнице накопления 90% 10% 0%

"л

Рис. 4. Инструмент автоматизации расчета вероятностного диагноза

Вводными данными для расчета являются: характеристики плотности для опухоли и неизмененной паренхимы ПЖ в числовой форме, а для ввода КТ-критериев предложено бинарная форма: «да» или «нет». В графу «Данные пациента» предлагается ставить «1» или «О» , где «1» - наличие признака у рассматриваемой опухоли, «О» - отсутствие. Система производит оценку данных и относит опухоль к одному из типов «аденокарцинома» или «неаденокарцинома».

Группа мягкотканых опухолей с гетерогенным накоплением контрастного препарата

При анализе группы мягкотканных опухолей с гетерогенным контрастным усилением был использован тот же подход, что в первой группе. При математической обработке результатов для выявления наиболее часто встречаемых вариантов дельты накопления контрастного препарата, не было выявлено повторяющихся вариантов. Вероятнее всего это объясняется гетерогенностью структуры опухолей. Поэтому от данного подхода решено было отказаться.

В артериальную фазу все опухоли накапливали контрастный препарат ге-терогенно, что послужило критерием отбора в данную группу.

При анализе четырех фаз контрастного усиления было выделено две подгруппы пациентов:

Подгруппа «А» (п=21) - с гетерогенным контрастным усилением в артериальную фазу, венозную и отсроченную.

Подгруппа «Б» (п=5) - с гетерогенным контрастным усилением в артериальную фазу, гомогенным контрастным усилением в венозную и отсроченную фазу.

На основании анализа денситометрических характеристик подгруппы «А» (рис. 5) и подгруппы «Б» (рис. 6), а также с учетом дополнительных КТ - характеристик нами была произведена дифференциальная диагностика.

■ Натавная фаза □ Артериальная фаза а Венозная фаза Ш Отсроченная фаза

Рис. 5. Денситометрические показатели морфологических вариантов опухолей в подгруппе «А» в различные фазы контрастрастного усиления

Для нейроэндокринных неоплазий при гетерогенной структуре наиболее характерно наличие мягкотканных участков с активньм накоплением контрастного препарата, в то время как у аденокарцином отмечалось слабое накопление контрастного препарата относительно паренхимы поджелудочной железы.

В подгруппе "А" статистически значимых различий в накоплении контрастного препарата между НЭН ПЖ и СППО выявлено не было.

При дифференциальной диагностике НЭН ПЖ и метастатического поражения ПЖ в подгруппах "А" и "Б" ключевым моментом являлось наличие оперативного вмешательства по поводу рака почки.

ни

■ Нативная фаза а Артериальная фаза ш Венозная фаза Н Отсроченная фаза

Рис. 6. Денситометрические показатели морфологических вариантов опухолей в подгруппе «Б» в различные фазы контрастрастного усиления

В группе пациентов с мягкоткаными опухолями с гетерогенным накоплением контрастного препарата, опираясь на наличие инвазии окружающей клетчатки, сосудов, двенадцатиперстной кишки, нельзя было принять решение о морфологическом варианте опухоли, так как и рак поджелудочной железы и ней-роэндокринные неоплазии обладали данными характеристиками. Важным, с нашей точки зрения, критерием является различные характеристики контрастного усиления метастатического поражения печени.

Группа мягкотканых опухолей с кистозным компонентом

В группе мягкотканных опухолей с кистозным компонентом нейроэндок-ринные неоплазии поджелудочной железы составили 20 (66,7%), аденокарцинома поджелудочной железы 2 (6,7%), СППО 8 (26,7%) случаев. У 16 пациентов выявлены нефункционирующие нейроэндокринные неоплазии.

Кистозный компонент у всех морфологически разных опухолей был представлен с различной степенью выраженности.

Характеристики контрастного усиления мягкотканного компонента у ней-роэндокринных неоплазий в артериальную фазу исследования были значительно выше, чем у рака поджелудочной железы и солидно-псевдопапиллярной опухоли (р<0,05). Артериальная фаза контрастного усиления в данной группе является наиболее значимой, так как именно в данную фазу четко определяются различные денситометрические показатели между раком ПЖ и другими опухолями. Дополнительные критерии дифференциальной диагностики для рака ПЖ в данной группе несут функцию определения резектабельности и операбельности опухоли.

Для дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий и солидно-псевдопапиллярных опухолей артериальная фаза также играет важную роль. Несмотря на то, что НЭН ПЖ (139±75 ед. Н) накапливает контрастный пре-

парат активнее, чем СППО (79±33 ед. Н), имеющиеся данные не позволяют сделать вывод о статистической значимости разницы накопления контрастного препарата новообразованиями. Наличие капсулы характерно для солидно-псевдопапиллярных опухолей, в нашем исследовании данный признак определялся у всех восьми пациентов.

Важным критерием также как и других группах, при наличии метастатического поражения печени, является характер контрастного усиления метастатических очагов. У нейроэндокринных неоплазий метастазы активно накапливают контрастный препарат в артериальную фазу исследования, в то время как у солидно-псевдопапиллярных опухолей метастазы представлены кистозно-солидным образованием. Мягкотканный компонент метастазов СППО в нашем исследовании накапливал контрастный препарат с максимальными цифрами в артериальную фазу исследования.

При дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий и солидно-псевдопапиллярных опухолей стоит обращать внимание на накопление мяпсотканным компонентом контрастного препарата в артериальную фазу исследования, наличия капсулы, пола и возраста пациента. Информативность метода МСКТ при диагностике нейроэндокринных неоплазий представлена в таблице 4.

Таблица 4

Информативность МСКТ диагностики нейроэндокринных неоплазий РЖ

Информативность Группа «Мягкотканные опухоли с гомогенным контрастированием» (п=31) Группа «Мягкотканные опухоли с гетерогенным контрастированием» (п=20) Группа «Мягкотканные опухоли с кистозным компонентом» (п=20)

Чувствительность 82% 92% 88%

Специфичность 96% 83% 80%

Точность 91% 87% 81%

Оценка компьютерно-томографических дифферекциально-днагностических критериев НЭН ПЖ в зависимости от степени злокачественности (в соответствии с классификацией ВОЗ 2010)

Выявлены статистически достоверные различия между накоплением контрастного препарата нейроэндокринными неоплазиями G1,G2 и G3. В группе с гетерогенным накоплением контрастного препарата количество пациентов с опухолями Gl степени злокачественности было 13 (50%), G2- 9(35%), G3 -4 (15%).

В группе с гомогенным контрастным усилением НЭН Gl были выявлены у 16 (69,5%) пациентов, с ГОН G2 7 (30,5%). Статистически достоверной разницы контрастирования между опухолями в артериальную фазу исследования выявлено не было. В исследовании Tatsumoto с соавт. данную группу составили пациенты только с Gl степенью злокачественности.

По данным работы опухоли G2 и G3 степени злокачественности визуализируются, как более агрессивные опухоли, это характеризуется наличием неровных контуров и некроза. По данным Hochwald с соавт. наличие некроза является неблагоприятным фактором прогноза, который предполагает быстрый рост опу-

холи.

В работе Tatsumoto с соавт. (2013 г.) представлены данные о зависимости размера опухоли и ее степени злокачественности. В нашем исследовании ни в одной из групп (гетерогенное и гомогенное накопление контрастного препарата) эти данные не подтвердились. По данным Ekeblad с соавт. (2008 г.) размер опухоли не влияет на степень злокачественности. Оценку данного параметра наиболее корректно употреблять в определении стадии опухоли. Таким образом, нужно разделять понятия о степени злокачественности и стадии опухоли.

Наличие увеличенных лимфатических узлов, инвазии в окружающую клетчатку, сосуды, двенадцатиперстную кишку, а также метастатическое поражение печени было характерно для нейроэндокринных неоплазий G2 и G3 степени злокачественности. По данным Yang с соавт., чем больше выражена гетерогенная структура нейроэндокринной неоплазии, тем выше вероятность метастатического поражения печени и тем хуже прогностический фактор. В нашем исследовании в группе с гетерогенным контрастным усилением метастатическое поражение печени было выявлено у пациентов с G2 и G3 степенью злокачественности. В группе с гомогенным контрастным усилением только у одного пациента с НЭН G2 были выявлены метастазы в печень.

Выводы

1. МСКТ с болюсным контрастным усилением является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики нейроэндокринных неоплазий -мягкотканной структуры с гомогенным контрастным усилением (общая точность 91%), мягкотканной структуры с гетерогенным контрастным усилением (общая точность 92%), мягкотканной структуры с кистозным компонентом (общая точность 87%).

2. Разница накопления контрастного препарата опухолью поджелудочной железы и паренхимой поджелудочной железы является достоверным критерием дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий и протоко-вой аденокарциномы поджелудочной железы, имеющими мягкотканную структуру с гомогенным контрастным усилением. Чувствительность - 78%, специфичность - 89%, точность — 86%.

3. Пять МСКТ-признаков: контур очага (четкий/нечеткий), инвазия в окружающую клетчатку, инвазия в сосуды, инвазия в смежные органы, увеличенные лимфатические узлы (от 10 мм) - наиболее информативные показатели, позволяющие провести дифференциальную диагностику протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, имеющих мягкотканную структуру с гомогенным контрастным усиление и нейроэндокринных неоплазий с чувствительностью — 69%, специфичностью — 84%, точностью - 79%.

4. Отсутствуют достоверные МСКТ-критерии дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий и солидно-псевдопапиллярных опухолей, нейроэндокринных неоплазий и метастатического поражения поджелудочной железы почечно-клеточным раком.

5. Отсутствуют достоверные КТ-критерии дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий 01 и 02 как с гомогенным, так и с гетерогенным контрастным усилением.

6. Разница накопления контрастного препарата опухолью поджелудочной железы с гетерогенным контрастным усилением относительно паренхимы поджелудочной железы является информативным критерием дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий 01, 02 (37±75 ед.Н.) и нейроэндокринных карцином вЗ (-65±12 ед.Н.).

Практические рекомендации

1. Для МСКТ визуализации и суждения о морфологическом варианте опухоли поджелудочной железы необходимо анализировать все четыре фазы контрастного усиления (нативную, артериальную, венозную, отсроченную). Наиболее информативной фазой для дифференциальной диагностики является артериальная фаза исследования, которая должна обязательно быть выполнена у всех пациентов.

2. Для снижения лучевой нагрузки нужно рассмотреть возможность исключения отсроченной фазы исследования у пациентов с гиперденсными новообразованиями, которые визуализируются только в артериальную фазу исследования.

3. Дифференциальная диагностика различных морфологических вариантов солидных опухолей поджелудочной железы проводится на основании анализа разницы КТ-плотностей между опухолью и паренхимой поджелудочной железы, а также с привлечением информативных КТ-признаков: характеристика контура опухоли, наличие инвазии в окружающую клетчатку, и инвазии в сосуды, инвазии в смежные органы, визуализация увеличенных лимфатических узлов. ~

4. Применение предложенного алгоритма дифференциальной диагностики позволит оптимизировать и стандартизировать процесс обработки полученных данных и улучшить качество диагностики, что особенно актуально для врачей с небольшим опытом диагностики новообразований поджелудочной железы.

5. В сложных клинических и диагностических случаях дифференциальная диагностика проводится с учетом подробного анамнеза заболевания: длительность симптомов, пола, возраста пациента, наличием оперативных вмешательств на почках, молочной железе, толстой кишке, щитовидной железе.

6. Для оценки резектабельности опухоли важно оценить КТ характеристики структуры парапанкреатической жировой клетчатки, регионарных сосудов, оценить паравазальную жировую клетчатку, вовлечение в патологический процесс смежных органов, в первую очередь, двенадцатиперстной кишки, желудка, селезенки, левого надпочечника. Поскольку наличие метастатического поражения печени при нейроэндокринных неоплазиях не является поводом для отказа от оперативного вмешательства, очень важно на дооперационном этапе определить КТ критерии морфологического типа опухоли.

Приложение

Компьютерно-томографический протокол дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы

Описание нативной фазы исследования:

- Визуализация образования:

если образование не визуализируется, должно быть предоставлено описание размеров, контуров железы по отделам, наличие гиподенсных или гипер-денсных включений, изменения жировой клетчатки вокруг железы;

если образование визуализируется, - в каком отделе железы оно расположено, его контуры, наличие включений (гиподенсные/гиперденсные участки), изменения жировой клетчатки вокруг железы;

- определение билиарной/панкреатической гипертензии.

Описание артериальной фазы исследования:

- визуализация образования. Указание плотности опухоли, неизмененной паренхимы поджелудочной железы. Соотношение плотности между опухолью и неизмененной паренхимой поджелудочной железы (гипо-, изо-, гиперденсный очаг, характер контрастирования опухоли гетеро-, гомогенный);

- локализация, размеры, контур, форма, наличие некроза, капсулы опухоли;

- определить соотношение артериальных сосудов и опухоли;

- при наличии контакта опухоли и сосудов, детальное описание вовлечения артерий, диаметра, контура сосуда, протяженность контакта, описание парава-зальной жировой клетчатки;

- наличие/отсутствие метастатического поражения печени. Детальное описание характеристик контрастирования образования печени - гиперденсное, ги-поденсное с гиперденсным ободком, мягкотканное с кистозным компонентом, гиподенсное.

Описание венозной фазы исследования:

- визуализация образования. Указание плотности опухоли, неизмененной паренхимы поджелудочной железы. Соотношение плотности между опухолью и неизмененной паренхимой поджелудочной железы (гипо-, изо-, гиперденсный очаг, характер контрастирования опухоли гетеро-, гомогенный);

- определить наличие некроза, капсулы опухоли;

- описание окружающей жировой клетчатки;

- определить соотношение венозных структур и опухоли;

- при наличии контакта опухоли и сосудов, детальное описание вовлечения вен, диаметра, контура сосуда, протяженность контакта, описание паравазальной жировой клетчатки;

- при наличии метастатического поражения печени, оценка динамики накопления контрастного препарата очагом;

- определить наличие/отсутствие увеличенных лимфатических узлов, описать локализацию, размеры, контуры, характер контрастирования;

- определить наличие/отсутствие вовлечения смежных органов (двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой кишки, селезенки, левого надпочечника).

Описание отсроченной фазы исследования:

- визуализация образования. Указание плотности опухоли, неизмененной паренхимы поджелудочной железы. Соотношение плотности между опухолью и неизмененной паренхимой поджелудочной железы (гипо-, изо-, гиперденсный очаг, характер контрастирования опухоли гетеро-, гомогенный).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Макеева-Малиновская Н.Ю. Метастазы почечно-клеточного рака в поджелудочную железу / Кригер А.Г. Паклина О.В., Кочатков A.B., Ветшева H.H., Филипова Е.М., Макеева-Малиновская Н.Ю., Берелавичус C.B., Сви-тина К.А. // Хирургия. - 2012. - №9. - С. 26-31.

2. Макеева-Малиновская Н.Ю. Современные аспекты КТ-визуализации и дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы / Макеева-Малиновская Н.Ю., Кармазановский Г.Г., Кочатков A.B., Карельская H.A. // Медицинская визуализация. -2012. - №5. - С. 40-50.

3. Макеева-Малиновская Н.Ю. Критерии дифференциальной диагностики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы при МСКТ / Макеева-Малиновская Н.Ю., Кармазановский Г.Г., Карельская НА., Кочатков A.B. // Медицинская визуализация. - 2013. - №4. - С. 140-143.

4. Макеева-Малиновская Н.Ю. Диагностика и лечение эндокринных опухолей поджелудочной железы / Кочатков A.B. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Карельская H.A., Макеева-Малиновская Н.Ю., Филиппова Е.М.: Сборник тезисов XVIII Международного конгресса «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - М., 2011. - Т.1. - №5. - С. 287.

5. Макеева-Малиновская Н.Ю. Диагностика и лечение эндокринных опухолей поджелудочной железы / Кочатков A.B., Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Карельская H.A., Макеева-Малиновская Н.Ю., Филлипова Е.М. И Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2011. - №2(6). - С. 223.

6. Макеева-Малиновская Н.Ю. Критерии дифференциальной диагностики при МСКТ нейроэндокринных неоплазий, рака, Cl 1110, метастатических поражений поджелудочной железы / Макеева-Малиновская Н.Ю., Кармазановский Г.Г., Кочатков A.B., Карельская H.A.: Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012».-М., 2012. -Т. 2.-№2.-Приложение-С. 331.

7. Макеева-Малиновская Н.Ю. Возможности компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы / Карельская H.A., Кармазановский Г.Г., Макеева-Малиновская Н.Ю.: Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». -М., 2012.

- Т. 2. - №2. - Приложение. - С. 237.

8. Макеева-Малиновская Н.Ю. Возможности МСКТ в оценке степени злокачественности нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы: Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов й терапевтов «Радиология-2012». - М., 2012. - Т. 2. - №2. - Приложение. - С. 332.

9. Макеева-Малиновская Н.Ю. КТ-характеристики нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы в оценке степени злокачественности / Макеева-Малиновская Н.Ю., Кармазановский Г.Г. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии, 2012. - Т. 4. - №12. -(http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl2/papers/mak_v 12t.htm).

Ю.Макеева-Малиновская Н.Ю. Возможности МСКТ в диагностике нейроэндокринных неоплазий / Макеева-Малиновская Н.Ю., Кармазановский Г.Г., Кочатков А.В.: Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». - М., 2013. - Т. 3. -№2. - Приложение. - С. 105.

11 .Макеева-Малиновская Н.Ю. Возможности МСКТ в дифференциальной диагностике нейроэндокринных неоплазий в группе мягкотканных опухолей поджелудочной железы с гомогенным накоплением контрастного препарата / Макеева-Малиновская Н.Ю., Кармазановский Г.Г., Ветшева Н.Н.: Материалы ХП Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (тезисы докладов). Онкология // Журнал им. П.А. Герцена. — 2014. — №1. — С. 52.

12.Макеева-Малиновская Н.Ю. Дифференциальная диагностика метастатических опухолей поджелудочной железы и нейроэндокринных неоплазий / Ветшева Н.Н., Макеева-Малиновская Н.Ю.: Сборник научных трудов XII Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Онкология // Журнал им. П.А. Герцена. - 2014.-№1.-С.111.

13.Makeeva-Malinovskaya N. Differential diagnosis of neuroendocrine neoplasms of pancreas grades and pancreatic cancer using MDCT / Makeeva-Malinovskaya N., Karmazanovsky G., Kochatkov A. // European Congress of Radiology 2013. Electronic presentation.

14.Makeeva-Malinovskaya N.Y. Metastasis of renalcellular carcinoma in pancreas and it's differential diagnosis with neuroendocrine tumors / Vetsheva N.N. Ste-panova Y.A., Karmazanovsky G.G., Kriger A.G., Makeeva-Malinovskaya N.Y., Kochatkov A.V. // Abstracts of XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. 12-15 September 2013. - Baku. - P. 66.

Список сокращений

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГПП Главный панкреатический проток

ИГХ Иммуногистохимическое исследование

МГЖР Метастаз почечно-клеточного рака

МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография

НЭН Нейроэндокринная неоплазия

ПЖ Поджелудочная железа

ПКР Почечно-клеточный рак

ПАКПЖ Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы

СППО Солидно-псевдопапиллярная опухоль

Подписано в печать 20.03.2014 г. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Объем 1,0 п.л. Заказ 107 Тираж 100 экз.

Издательство ФГБОУ ВПО РГАЗУ 143900, Балашиха 8 Московской области