Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы в условиях ультразвуковой навигации

Болдовская Елена Александровна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

3 УАЗ 2072

Краснодар - 2012

005015843

005015843

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Мануйлов Александр Михайлович.

Официальные оппоненты:

Авакимян Владимир Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии;

Шапошников Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отделения превентивной онкологии.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится ¿¿с/^2012 года в^ЛЯга заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан аЛЛе^л^п г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Шейх-Заде Юрий Решадович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе и периампулярной области являются одними из наиболее сложных и травматичных в абдоминальной хирургии. Это обусловлено топографоанатомическими особенностями их расположения, нередко приводящими к значительным трудностям при интраоперационной оценке характера и распространенности патологического процесса, степени вовлеченности в него магистральных сосудов, а также при выборе наиболее адекватного доступа для выполнения вмешательства. Кроме того, операции на поджелудочной железе всегда связаны с риском развития интраоперационного кровотечения и панкреонекроза в послеоперационном периоде. Поэтому выбор оптимальной тактики операции является залогом успешной интраоперационной ревизии и послеоперационной реабилитации больного. По мнению многих авторов, единственным инструментальным методом, позволяющим решить эти задачи, является интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) [Ю.В. Кулезнева, 2001; Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, 2005; C.B. Новиков с соавт., 2005; M.D. Benson, M.R. Gandhi, 2005]. Специальные, легко стерилизуемые ультразвуковые датчики были разработаны и начали применяться непосредственно во время операции в конце 70-х годов. Большая мобильность и высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки и относительно небольшая стоимость явились предпосылками для интенсивного исследования возможностей ИОУЗИ. Новым витком развития метода явилось появление в начале 90-х годов УЗ-аппаратов с цветовым дуплексным картированием (ЦЦК) [В.В. Митьков, 2006].

В настоящее время хирургия поджелудочной железы и периампулярной области практически немыслима без полноценной интраоперационной ультразвуковой ревизии, что отмечается в работах крупных отечественных и

зарубежных авторов [Г.Т. Синюкова, 2003; M. Makuuchi et al., 2005; Ю.Л. Шевченко, 2006; G.Q. Sun et al., 2008].

Таким образом, создание более современной ультразвуковой аппаратуры открывает новые перспективы интраоперационной диагностики и проведения более качественного хирургического лечения больных. В настоящее время актуально оценить эффективность использования этих технологий с качественно новыми режимами и разработать систему их применения.

Одно из направлений интраоперационной ультразвуковой диагностики - оценка периампулярной области и поджелудочной железы, их сосудистых и протоковых структур, вовлеченность регионарных и отдаленных лимфатических узлов - остается малоизученным вопросом, что делает интраоперационную ультразвуковую навигацию необходимой при хирургическом лечении объемных образований этой области, когда требуется уточнение выявленных в дооперационном периоде очаговых поражений, определение границ объемного образования, определение состояния сосудистой системы и соотношение магистральных сосудов с опухолевым узлом, выявление дополнительных очагов и метастазов, не определявшихся на дооперационном этапе при использовании стандартного комплекса диагностических мероприятий вследствие их малых размеров или изоэхогенной структуры.

В связи с этим тема настоящей работы представляется весьма актуальной.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями периампулярной области и поджелудочной железы с использованием интраоперационной ультразвуковой навигации в различных режимах сканирования.

Задачи исследования:

1. Сравнить информативность дооперационного комплекса исследований и интраоперационного ультразвукового метода в оценке распространенности и степени радикальности удаления злокачественных эпителиальных опухолей периампулярной области и поджелудочной железы.

2. Оценить возможности ИОУЗИ при различных формах хронического панкреатита (псевдотуморозного, кистозного).

3. Определить место интраоперационной ультразвуковой визуализации и навигации в комплексной топической диагностике нейроэндокринных опухолей.

4. Сравнить результаты хирургического лечения объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы под ультразвуковым контролем и без него.

5. Провести сравнительную оценку комплекса дооперационных методов и интраоперационного ультразвукового исследования при хирургическом лечении объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы.

Новизна результатов исследования:

1. Создана методика интраоперационной ультразвуковой навигации с созданием карты, классифицирующей лимфатические коллекторы периампулярной области и поджелудочной железы, для выбора оптимального алгоритма лимфодиссекции, и особенностей хирургической анатомии зоны в зависимости от заболевания (опухоль или воспалительный процесс).

2. Детально проанализирована ультразвуковая семиотика периампулярных объемных образований и лимфатических узлов на этапе хирургической резекции, выделен опорный признак дифференциальной диагностики неудаленного фрагмента образования.

3. Разработана дифференцированная тактика применения интраоперационной ультразвуковой навигации в зависимости от формы, локализации и размера объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, основанная на принципе достижения оптимального объема резекции с хорошими функциональными исходами.

4. Разработан новый универсальный протокол интраоперационного ультразвукового исследования при операциях на органах гепатопанкреатобилиарной зоны.

Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты формируют представления о возможностях интраоперационной ультразвуковой визуализации и навигации при хирургическом лечении объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, и могут служить базой для дальнейших исследований в области интраоперационной диагностики.

Практическая значимость исследования. Использование ИОУЗИ при хирургическом лечении по поводу хронических панкреатитов приводит к улучшению результатов хирургического вмешательства, так как позволяет снизить риск повреждения магистральных сосудов, расположенных вокруг железы, уменьшает время хирургической ревизии, тем самым сокращая операционное время, а также позволяет выбрать оптимальный доступ, связанный с наименьшей травмой паренхимы железы.

При операциях по поводу нейроэндокринных опухолей с помощью интраоперационной ультразвуковой ревизии определяется точная локализация опухоли и особенности ее топографо-анатомического расположения, а также исключается множественный характер поражения, что влияет на выбор тактики оперативного вмешательства.

Проведение интраоперационной ультразвуковой ревизии при злокачественных эпителиальных опухолях поджелудочной железы

уточняет стадию опухолевого процесса и его резектабельность, позволяет выполнить полноценную лимофдиссекцию за минимально короткое время.

Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, так как для их получения использованы новые приемы исследования, впервые апробированные в настоящей работе.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 162 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований с описанием методики и результатов, выводов, библиографического списка (152 источника, из них 76 источников на русском и 76 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 47 рисунков, 13 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованию подверглись пациенты первого хирургического отделения МУЗ "Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" и ФГУ "Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии" Росздрава, перенесшие оперативные вмешательства по поводу объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы с использование интраоперационного ультразвукового исследования и без него, во временной период с 2007 года по 2011 год в количестве 86 человек. Возраст больных составил от 30 до 78 ЛС1, 54 мужчины и 32 женщины.

Все пациенты распределены на три группы:

больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу хронического панкреатита - 22 человека (25,6%);

больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы - 24 человека

(28,0%);

больные, перенесшие хирургическое лечение по поводу эпителиальных опухолей периампулярной области и поджелудочной железы - 40 человек (46,4%).

Для удобства интерпретации всех полученных данных эти три группы разделены по формам заболевания. Данные представлены на таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам заболевания

Форма Количество больных

Хронический панкреатит: 22(25,6%)

- псевдотуморозныи 18 (21,0%)

- псевдокисты 4 (4,6%)

Нейроэндокринные опухоли: 24 (28,0%)

- инсулинома 22(25,6%)

-випома 1(1,2%)

- недифференцированная 1(1,2%)

нейроэндокринная опухоль

Эпителиальные опухоли: 40 (46,4%)

- цистаденома 5 (5,7%)

- аденома 1 (1,2%)

- аденокарцинома 34 (39,5%)

Всего 86 (100%)

Кроме того, все больные (86 человек) в каждой из групп были разделены следующим образом:

основная подгруппа больных с объемными образованиями периампулярной области и поджелудочной железы, которым выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование (43 человека);

контрольная подгруппа больных с объемными образованиями периампулярной области и поджелудочной железы, которым интраоперационное ультразвуковое исследование не проводилось (43

человека).

Все больные (контрольная и основная подгруппы) были сопоставимы по характеру основного заболевания, полу и возрасту, предоперационной

функции печени, и общему объему выполнения оперативных вмешательств.

С целью исследования состояния пищеварительной системы больным было выполнено: анализ клинических симптомов; общеклинические анализы крови и мочи; общий биохимический анализ крови с исследованием проинсулина, иммуно-реактивного инсулина крови и С-пептида (у больных с инсулиномами), ВИП крови (у больного с випомой), онкомаркер СА 19-9 (у всех больных); трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ); пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем УЗИ; чрескожное чреспеченочное желчеотведение под контролем УЗИ у больных с желчной гипертензией; компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ);

эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС); антеградная холангиография и ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ); интраоперационное ультразвуковое исследование (только в основных подгруппах больных).

Интраоперационное ультразвуковое исследование проводилось по следующей методике. Ультразвуковую ревизию проводили всегда после традиционной общепринятой пальпаторной ревизии брюшной полости. Исследование проводили через обе стенки желудка после полной аспирации воздуха из его просвета.

Также, как и при чрескожном исследовании, основными ориентирами для УЗ-поиска головки поджелудочной железы являются воротная и нижняя полая вены, для поиска тела железы - поперечные срезы верхней брыжеечной артерии и аорты, для хвоста - продольный срез селезеночной вены и ворота селезенки. Крючковидный отросток выявляется позади верхней брыжеечной вены, он может быть полноценно осмотрен только после мобилизации ДПК по Сенчилло-Явербаум (или по Кохеру). При наличии пальпаторных или ультразвуковых данных за патологические изменения в паренхиме поджелудочной железы, требующих оперативного

вмешательства, а также непосредственно при выполнении операций по поводу хирургических заболеваний поджелудочной железы ИОУЗИ производили после широкого вскрытия желудочно-ободочной связки. Таким образом, ультразвуковое сканирование на этом этапе позволяло осмотреть переднюю поверхность железы от головки до хвоста, а также оценить состояние стенок магистральных сосудов и ход главного панкреатического протока. При подозрении на локализацию опухоли в ткани головки железы или в случаях необнаружения при ИОУЗИ патологического очага, как при нейроэндокринных опухолях, выделяли двенадцатиперстную кишку вплоть до дуоденоеюнального перехода вместе с головкой поджелудочной железы или выполняли полную мобилизацию железы. Обзорную ультразвуковую ревизию поджелудочной железы при злокачественных опухолях выполняли до мобилизации органа - в первую очередь, для оценки их резектабельности. Ультразвуковая ревизия при заболеваниях периампулярной области и поджелудочной железы во всех случаях включала исследование структур гепато-дуоденальной связки, печени и желчного пузыря [Ю.Л. Шевченко, 2006]. При хирургическом лечении опухолей перимапулярной области и поджелудочной железы обязательным было ультразвуковое исследование регионарных и юкстарегионарных лимфоузлов. Интраоперационное ультразвуковое исследование лимфоузлов проводилось нами по схеме, основанной на классификации 18 групп абдоминальных лимфатических узлов, предложенной Японской ассоциацией панкреатологов (JPS, 2003 г., 4 редакция).

Статистическую обработку материалов выполняли с использованием пакетов программы Statistica 6.0 for Windows [О.Ю. Реброва, 2002] с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±ш), критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С использованием ИОУЗИ в клинике было прооперировано 4 больных с постнекротическими кистами ПЖ. Дооперационное выявление крупных кист не вызывало затруднений при ТАУЗИ и КТ. 2 пациентам из 4 после пальпаторной ревизии производили ИОУЗИ, которое сократило время хирургической ревизии до 10 минут. Следует отметить, что в обоих случаях ИОУЗИ выявило врастание кисты поджелудочной железы в ворота селезенки и близкое расположение к вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. ИОУЗИ помогло выбрать оптимальное место ее вскрытия. У 2 пациентов контрольной подгруппы, которым ИОУЗИ не проводилось, время, потраченное на хирургическую ревизию, составило около 1 часа.

Из 85 обследованных пациентов с хирургическими заболеваниями псевдотуморозный панкреатит составил 21,0% (18 больных). ТАУЗИ позволило у 16 больных выявить в головке поджелудочной железы округлое гипоэхогенное образование с относительно четкими контурами и умеренно неоднородной структурой. Кроме ТАУЗИ, ведущее значение имела КТ. Благодаря данному методу во всех наблюдениях подтверждены данные, полученные при ТАУЗИ. Всем пациентам выполнена РХПГ с эндоскопической папиллотомией. На холангиограммах выявлялось сужение нижней трети общего желчного протока. С использованием ИОУЗИ в клинике было прооперировано 9 пациентов (основная подгруппа) из 18 больных с диагнозом хронический псевдотуморозный панкреатит. ИОУЗИ выполнено у всех 9 пациентов после пальпаторной ревизии. ИОУЗИ дало возможность подтвердить дооперационный диагноз, оценить состояние и соотношение сосудистых (область конфлюэнца верхней брыжеечной и селезеночной вен) и протоковых структур за минимально короткое время (в среднем 20 мин.), сделало оперативное вмешательство менее травматичным (процент интраоперационных

осложнений - 0%, таблица 2) и, как следствие, менее длительным. Резекция головки ПЖ с сохранением ДПК и формирование поперечного панкреатоеюноанастомоза была выполнена у 4 пациентов основной подгруппы с расширенным протоком главным панкреатическим протоком. Пяти больным произведена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (в модификации Traverso-Longmire) из-за выраженного болевого синдрома, обусловленного сдавлением симпатических ганглиев увеличенной и плотной головкой поджелудочной железы и наличием признаков желчной гипертензии. Послеоперационный период у всех 9 больных протекал без осложнений.

Без использования ИОУЗИ было прооперировано 9 пациентов с псевдотуморозным панкреатитом (контрольная подгруппа). В контрольной подгруппе хирургическая ревизия была более длительной (в среднем около 50-60 мин.). Кроме того, при выделении области конфлюэнца верхней брыжеечной и селезеночной вен в трех случаях были повреждены магистральные сосуды (таблица 2). 6 больным из этой группы была выполнена резекция головки ПЖ с сохранением ДПК и формирование поперечного панкреатикоеюноанастомоза; 3 больным выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (в модификации Тгауегео-Ьо^тпе). Увеличение времени хирургической ревизии и высокий процент интраоперационных осложнений привели к увеличению средней длительности операции (в среднем на 1 час, таблица 2). Кроме того, в данной подгруппе пациентов процент ранних послеоперационных осложнений составил 34% (таблица 2), и, как следствие, увеличился послеоперационный койко-день (таблица 2).

Таблица 2

Средняя продолжительность операции, интра- и послеоперационные осложнения, длительность послеоперационного койко-дня в подгруппах больных с хроническими панкреатитами с применением и без применения

ИОУЗИ

Признак Подгруппа 1 (основная, 11 больных) Подгруппа 2 (контрольная, 11 больных)

Интраоперационные осложнения: - повреждение верхней брыжеечной вены - повреждение селезеночной вены 0 0 1 2

Длительность операции (мин.), М+т 184+23* 240+35*

Ранние послеоперационные осложнения: - панкреатический свищ - геморрагический шок, полиорганная недостаточность 0 0 1 1

Послеоперационная летальность, % 0 18 (2 больных)

Послеоперационный койко-день, М+т 10,5+0,6** 14,3+1,2**

Примечание: контрольная подгруппа - больные, которым ИОУЗИ не проводилось; * - р<0,005,1 критерий Стьюдента 4,4; ** - р<0,05,1 критерий Стьюдента 3,2.

За период с 2007 года по 2011 год в клинике было прооперировано 24 пациента, 28,0% от общего числа больных (12 мужчин, 12 женщин), с диагнозом нейроэндокринной опухоли. Основную часть этой группы больных составили пациенты с органическим гиперинсулинизмом (22 больных). Также в эту группу входили 1 пациент с випомой и 1 пациентка с недифференцированной нейроэндокринной опухолью. Из показателей лабораторных исследований у больных с инсулиномами отмечалось повышение уровня иммунореактивного инсулина и С-пептида. У больного с випомой отмечалось повышение уровня ВИП крови до 140 нг/мл. В нашей серии наблюдений ТАУЗИ позволило выявить солитарное гипоэхогенное образование в головке ПЖ у 2 больных, теле ПЖ у 4 больных и хвосте ПЖ у 8 больных. У 23 больных при анализе

компьютерных томограмм нейроэндокринные опухоли локализовались в головке ПЖ (крючковидный отросток) у 2 больных, в теле ПЖ у 7 больных и в хвосте ПЖ у 14 больных. Из 22 пациентов с инсулиномами 12 пациентам (контрольная подгруппа) ИОУЗИ не выполнялось. Отсутствие ИОУЗИ увеличило время хирургической ревизии (в среднем - 30 мин.), а также количество интраоперационных осложнений (таблица 3). В контрольной подгруппе 5 пациентам была выполнена энуклеация опухоли, 6 пациентам дистальная резекция поджелудочной железы, I больному со злокачественной инсулиномой крючковидного отростка выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с лимфодиссекцией. Среднее время 12 операций составило в среднем 4 часа (таблица 3). Необходимо также отметить, что в двух случаях через год после операции при контрольном осмотре по данным ТАУЗИ и КТ был выявлен рецидив опухоли. Данные пациенты были прооперированы повторно.

Из 24 пациентов с нейроэндокринными опухолями 12 больным (основная подгруппа - 10 больных с инсулиномами, 1 больной с випомой, 1 больная с недифференцированной нейроэндокринной опухолью) было выполнено ИОУЗИ. Время хирургической ревизии в этой подгруппе больных составило в среднем 15 минут. Опухоль была диагностирована во всех 12 наблюдениях. Кроме того, в четырех наблюдениях ИОУЗИ обнаружило близкое расположение опухоли к главному панкреатическому протоку и стенке селезеночной вены, что определило выполнение дистальной резекции поджелудочной железы вместо планируемой энуклеации. В двух наблюдениях при ИОУЗИ был выбран оптимальный доступ для энуклеации опухолевидного образования, расположенного в теле железы. В пяти наблюдениях была диагностирована злокачественная опухоль, пациентам были выполнены: пилоросохраняющая ПДР с расширенной лимфодиссекцией и дистальная резекция ПЖ с лимфодиссекцией, спленэктомия. При интраоперационной

ультразвуковой ревизии у одного больного с инсулиномой тела ПЖ был обнаружен дополнительный очаг гиперплазии в области хвоста поджелудочной железы - выполнена дистальная резекция поджелудочной железы вместо планируемой энуклеации.

Анализ представленных наблюдений показал, что ИОУЗИ позволило выявить все опухоли. Кроме того, ИОУЗИ сократило время хирургической ревизии и предоставило полноценную информацию об оптимальном доступе для удаления опухоли, а также о возможном риске повреждения главного панкреатического протока и крупных сосудов, что повлияло на выбор тактики операции и предотвратило риск возникновения интраоперационных осложнений, что в свою очередь отразилось на сокращении времени операции в среднем на 1 час (таблица 3).

Таблица 3

Интра- и послеоперацционные осложнения, средняя продолжительность операции, длительность послеоперационного койко-дня в группах больных с нейроэндокринными опухолями с применением и без применения

ИОУЗИ

Признак Подгруппа 1 Подгруппа 2

(основная, (контрольная,

12 больных) 12 больных)

Интраоперационные осложнения:

- повреждение протока поджелудочной 0 3

железы

Длительность операции (мин.), М+ш 178+20* 240+23*

Ранние послеоперационные осложнения:

- острый панкреатит 1 1

- длительный гастростаз (более 10 суток) 0 1

- панкреатическии свищ 0 2

Послеоперационный койко-день, М+т 11,0+0,5** 14,0+1,2**

Примечание: контрольная подгруппа - больные, которым ИОУЗИ не проводилось; * - р<0,001,1 критерий Стьюдента 5,8; ** - р<0,05,1 критерий Стъюдента 3,4.

За период с 2007 по 2011 год было прооперировано 40 пациентов с эпителиальными опухолями ПЖ и периампулярной области. Из них 34 пациента с аденокарциномой ПЖ и периампулярной области, 5 пациентов с цистаденомой ПЖ, 1 пациент с аденомой ПЖ. Основная часть этой группы больных - пациенты с аденокарциномами периампулярной области и ПЖ (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных с аденокарциномами периампулярной _области и поджелудочной железы__

Форма Мужчины Женщины Всего

Аденокарцинома дистальной части 4 2 6

холедоха

Аденокарцинома БДС 6 4 10

Аденокарцинома головки 8 6 14

поджелудочной железы

Аденокарцинома тела поджелудочной 2 2 4

железы

Всего 20 14 34

Уровень онкомаркера СА 19-9 у больных с аднокарциномами был повышен в среднем до 250 Ед/мл. Основным признаком опухоли головки поджелудочной железы при ТАУЗИ у 14 больных являлось гипоэхогенное объемное образование с неровным контуром с локальным увеличением железы. На антеградных холангиограмах у больных с опухолью периампулярной области определялся блок нижней трети общего желчного протока. Выполняемая во всех случаях КТ позволила получить четкое изображение поджелудочной железы и опухоли. Всем больным с опухолевым поражением поджелудочной железы выполняли чрескожную ПТАБ под УЗ-контролем - цитологически был подтвержден диагноз аденокарциномы у 28 больных из 34 с аднокарциномами (диагностическая точность составила 82,4%); цистаденомы у 5 больных; аденомы у 1 больного. Пациенты, которым ИОУЗИ не выполнялось, составили контрольную подгруппу (20 из 40 пациентов, из них 17 больных с

аденокарциномами периампулярной области и ПЖ, 2 больных с цистаденомой ПЖ, 1 больной с аденомой ПЖ). В данной подгруппе время, потраченное на проведение хирургической ревизии, составило в среднем 1 час. Кроме того, в трех случаях признаки неоперабельности были выявлены уже после мобилизации поджелудочной железы (вовлечение селезеночной и воротной вен), что также увеличило операционное время. Данным пациентам выполнены паллиативные операции. 14 пациентам в данной подгруппе выполнены радикальные операции: пилоросохраняющая ПДР 11 пациентам, дистальная резекция ПЖ 5 пациентам, энуклеация опухоли (при аденоме головки ПЖ) 1 больному. В четырех наблюдениях отмечены интраолерационные осложнения (таблица 5). В раннем послеоперационном периоде у 7 пациентов отмечались ранние послеоперационные осложнения (таблица 5). Развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде привело к увеличению послеоперационного койко-дня (в среднем до 14 койко-дней, таблица 5). Через год после операции у 5 пациентов контрольной подгруппы, прооперированных радикально, по данным ТАУЗИ и КТ были выявлены метастазы в печени и регионарных лимфоузлах.

ИОУЗИ было выполнено 20 пациентам (основная подгруппа - 17 больных с аденокарциномами периампулярной области и ПЖ, 3 больных с цистаденомой ПЖ) из 40. ИОУЗИ проводили сразу лее после лапаротомии и пальпаторной ревизии. Это позволило в 2 случаях обнаружить признаки неоперабельности еще до начала травматичной мобилизации органа. Данным больным были выполнены паллиативные операции. В случае отсутствия УЗ-признаков неоперабельности производили частичную мобилизацию поджелудочной железы и после ревизии повторяли ИОУЗИ. Радикальные операции выполнены 18 пациентам: у 13 больных выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфодиссекцией, у 2 больных - резекция тела и хвоста, у 3 больных -

дистапьная резекция ПЖ (при цистаденомах хвоста ПЖ). В одном случае у больного с аденокарциномой головки поджелудочной железы полученные при ИОУЗИ данные о прорастании опухоли в стенку воротной вены, не выявленные до операции, обусловили необходимость дополнения операции резекцией пораженного участка вены. Интраоперационные осложнения в данной подгруппе отсутствовали (таблица 5). Все диагнозы были подтверждены гистологически. В отдаленном послеоперационном периоде (через год после операции) из 15 больных, прооперированных радикально, живы 14 больных, УЗ- и КТ-данных за рецидив опухоли нет.

Таблица 5

Интра- и послеоперационные осложнения, средняя продолжительность операции, длительность послеоперационного койко-дня в группах больных с эпителиальными опухолями с применением и без применения ИОУЗИ

Признак Подгруппа 1 Подгруппа 2

(основная, (контрольная,

20 больных) 20 больных)

Интраоперационные осложнения:

- повреждение протока поджелудочной железы 0 1

- повреждение воротной вены 0 3

Длительность операции (мин.), М+т 259+23* 331+25*

Ранние послеоперационные осложнения:

- несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза 0 3

- острый панкреатит 0 1

- длительный гастростаз (более 10 суток) 3 3

Послеоперационный койко-день, М+т 10,2+0,4** 13,1±1,3**

Примечание: контрольная группа - больные, которым ИОУЗИ не проводилось; * - р<0,00.1 критерий Стьюдента 6. ]; ** - р<0,05, I критерий Стьюдента 3,0.

Анализ представленных наблюдений показал, что ИОУЗИ позволяет

определить распространённость опухолевого процесса еще до мобилизации органа, степень вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов и лимфатических узлов, наличие или отсутствие

метастазов в печени, что прямым образом влияет на выбор тактики операции и объема оперативного вмешательства.

Всем больным в основной подгруппе с аденокарциномами поджелудочной железы и периампулярной области было выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование регионарных и юкстарегионарных лимфоузлов (ЛУ). Всего нами исследовано 250 ЛУ. Для 170 из них удалось провести гистологическое исследование и сопоставить его результаты с сонографическими признаками (таблица 6).

Таблица 6

Соотношение сонографических признаков лимфаденопатии и результатов

гистологического исследования регионарных и юкстарегионарных ЛУ _(всего 150 с ]УИ5, 20 без 1УК5)_

УЗ-признак Всего Гистология Чувствительность Специфич -ность

Mts есть Mts нет

Округлая форма ЛУ 154 148 6 99,0% 95,0%

Истончение ворот ЛУ 50 37 13 25,0% 57,0%

Отсутствие ворот ЛУ 93 90 3 60,0% 96,0%

Гипоэхогенность (анэхогенность) ЛУ 141 135 6 90,0% 95,0%

Прорастание ЛУ в окружающие ткани 24 24 0 16,0% 100,0%

Отграничение ЛУ от окружающих тканей 30 30 0 20,0% 100,0%

Увеличение размеров ЛУ более 10 мм 122 102 20 58,0% 80,0%

Утолщение коры ЛУ 8 5 3 3,3% 83,3%

Истончение коры ЛУ 14 8 6 5,3% 66,7%

Гиперэхогенное изображение сердцевины 10 6 4 4,0% 77,8%

Выделены УЗ-признаки с высокой и очень высокой диагностической значимостью. Это: прорастание ЛУ в окружающие ткани; отграничение ЛУ от окружающих тканей; отсутствие ворот ЛУ; округлая форма; гипоэхогенность (анаэхогенность) всего ЛУ. Включенный нами в исследование признак гипоэхогенного изображения всего ЛУ может быть

рекомендован как критерий метастатического поражения ЛУ при раке периампулярной области и поджелудочной железы. Кроме того, из 150 выявленных ЛУ с метастазами 48 из них не были выявлены пальпаторно во время операции, и ИОУЗИ оказалось именно тем методом, который помог их обнаружить и провести полноценную лимфодиссекцию.

На основании проведенных исследований нами были составлены навигационные карты лимфатических коллекторов поджелудочной железы и периампулярной области, в которых отображена последовательность интраоперационного ультразвукового сканирования и местонахождение 18 групп абдоминальных лимфатических узлов (на основе классификации Японского общества панкреатологов), в зависимости от расположения опухоли. Данные навигационные карты систематизируют

последовательность интраоперационной ультразвуковой навигации в диагностике опухолевых лимфаденопатий и облегчают интраоперационную ревизию и сонографию, что прямым образом отражается на выполнении полноценной лимфодиссекции за минимально короткое время.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение ИОУЗИ при операциях по поводу злокачественных эпителиальных опухолей поджелудочной железы и периампулярной области позволяет уточнить степень вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов еще до момента резекции, что влияет на объективность выбора тактики и объема оперативного вмешательства.

2. Использование ИОУЗИ при хирургическом лечении хронических панкреатитов позволяет качественно и быстро определить измененную анатомию гепатодуоденальной связки, периампулярной

зоны и корня брыжейки тонкой кишки. Это позволяет провести хирургическую мобилизацию магистральных сосудов за более короткое время и с минимальным риском их повреждения. В результате этого операции по поводу различных форм хронического панкреатита в итоге становятся менее травматичными и по сути -сберегающими для окружающих органов и структур.

3. Применение интраоперационной ультразвуковой ревизии у больных с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы позволяет исключить множественный характер поражения. Использование ИОУЗИ улучшает результаты хирургических вмешательств, уменьшая частоту интра- и послеоперационных осложнений и сокращая время операции (в среднем на 1 час.).

4. В целом при сравнении результатов хирургического лечения объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, выполненного под ультразвуковым контролем и без него, можно говорить о целесообразности и необходимости выполнения ИОУЗИ. Применение интраоперационной сонографии во всех основных подгруппах больных уменьшает время хирургической ревизии, снижает частоту интраоперационных осложнений (в среднем на 40%), и, тем самым, значительно сокращает время операции (в среднем на 1 час 30 мин.), снижает частоту послеоперационных осложнений (в среднем на 30%).

5. Показатели информативности ИОУЗИ превышают результаты комплекса дооперационных методов исследования при различных хирургических заболеваниях поджелудочной железы на 20-30%.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болдовская, Е.А. Применение интраоперационного ультразвукового исследования при хирургическом лечении злокачественных эпителиальных опухолей периампулярной области / Е.А. Болдовская, A.M. Мануйлов // Сборник материалов 76-ой Всероссийской научной конференция студентов и молодых ученых с международным участием "Молодежная наука и современность", часть 1. - Курск, 2011.-С. 97.

2. *Болдовская, Е.А. Применение интраоперационной ультразвуковой навигации в хирургии периампулярной области и поджелудочной железы (обзор литературы) / Е.А. Болдовская, A.A. Наумов // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7. - С. 243-247.

3. *Болдовская, Е.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии инсулином поджелудочной железы / Е.А. Болдовская, Е.А. Губарева // Врач-аспирант. - 2011. - №3.2.(46). - С. 254-264.

4. Болдовская, Е.А. Интраоперационная эхография в диагностике лимфаденопатий при опухолях периампуляронй области и поджелудочной железы / Е.А. Болдовская, A.M. Мануйлов // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - №6, приложение. - С. 16.

5. * Болдовская, Е.А. Применение интраоперационной эхографии при хирургическом лечении псевдотуморозных панкреатитов / Е.А. Болдовская, A.M. Мануйлов // Фундаментальные исследования. -2011. - №9 (часть 3). - С. 389-393.

6. *Болдовская, Е.А. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии аденокарцином периампулярной области / Е.А. Болдовская, A.M. Мануйлов, A.A. Наумов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №4. - С. 31 -37.

7. Болдовская, Е.А. Интраоперационная сонография в диагностике псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы / Е.А. Болдовская, A.M. Мануйлов // Фундаментальные и прикладные исследования в медицине: междунар. науч. конф. - Сочи, 2011. - С. 31-33.

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Типографии ГБОУ ВПО КубГМУ

Минздравсоцразвития России 350063,г.Краснодар,ул. Седина,4 Тел/факс 268-36-84 Отпечатано методом цифровой печати, усл.печ.л. 1,0 Заказ №001 от 19.01.2012 Тираж 100 экз.

В настоящее время хирургия поджелудочной железы и периампулярной области практически немыслима без полноценной интраоперационной ультразвуковой ревизии, что отмечается в работах крупных отечественных и зарубежных авторов [Г.Т. Синюкова, 2003; M. Makuuchi et al., 2005; Ю.Л. Шевченко, 2006; G.Q. Sun et al., 2008].

Таким образом, создание более современной ультразвуковой аппаратуры открывает новые перспективы интраоперационной диагностики и проведения более качественного хирургического лечения больных. В настоящее время актуально оценить эффективность использования этих технологий с качественно новыми режимами и разработать систему их применения.

Одно из направлений интраоперационной ультразвуковой диагностики - оценка периампулярной области и поджелудочной железы, их сосудистых структур, вовлеченность регионарных и отдаленных лимфатических узлов -остается малоизученным вопросом, что делает интраоперационную ультразвуковую томографию необходимым при хирургическом лечении объемных образований этой области, когда требуется уточнение выявленных в дооперационном периоде очаговых поражений, определение границ объемного образования, определение состояния сосудистой системы и соотношение сосудов с опухолевым узлом, выявление дополнительных очагов и метастазов, не определявшихся на дооперационном этапе при использовании стандартного комплекса диагностических мероприятий вследствие их малых размеров или изоэхогенной структуры.

В связи с этим тема настоящей работы представляется весьма актуальной.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями периампулярной области и поджелудочной железы с использованием интраоперационной ультразвуковой навигации в различных режимах сканирования. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить информативность дооперационного комплекса исследований и интраоперационного ультразвукового метода в оценке распространенности и степени радикальности удаления злокачественных эпителиальных опухолей периампулярной области и поджелудочной железы.

2. Оценить возможности ИОУЗИ при различных формах хронического панкреатита (псевдотуморозного, кистозного).

3. Определить место интраоперационной ультразвуковой визуализации и навигации в комплексной топической диагностике нейроэндокринных опухолей.

4. Сравнить результаты хирургического лечения объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы под ультразвуковым контролем и без него.

5. Провести сравнительную оценку комплекса дооперационных методов и интраоперационного ультразвукового исследования при хирургическом лечении объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы.

Новизна результатов исследования

1. Создана методика интраоперационной ультразвуковой навигации с созданием карты, классифицирующей лимфатические коллекторы периампулярной области и поджелудочной железы, для выбора оптимального алгоритма лимфодиссекции, и особенностей хирургической анатомии зоны в зависимости от заболевания (опухоль или воспалительный процесс).

2. Детально проанализирована ультразвуковая семиотика периампулярных объемных образований и лимфатических узлов на этапе хирургической резекции, выделен опорный признак дифференциальной диагностики неудаленного фрагмента образования.

3. Разработана дифференцированная тактика применения интраоперационной ультразвуковой навигации в зависимости от формы, локализации и размера объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, основанная на принципе достижения оптимального объема резекции с хорошими функциональными исходами.

4. Разработан новый универсальный протокол интраоперационного ультразвукового исследования при операциях на органах гепатопанкреатобилиарной зоны.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Интраоперационная сонография при эпителиальных опухолях периампулярной области и поджелудочной железы еще до момента резекции позволяет точно определить стадию онкологического процесса, степень резектабельности, вовлечение лимфатических узлов, что помогает выбрать оптимальную тактику и объем оперативного вмешательства.

2. Использование ИОУЗИ при хронических панкреатитах позволяет точно определить анатомию и локализацию области слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, что является сутью панкреатодуоденальных резекций при данной патологии, и позволяет провести хирургическую мобилизацию магистральных сосудов за более короткое время и с минимальным риском их повреждения.

3. Интраоперационная ультразвуковая визуализация и навигация в комплексной топической диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы занимает ведущее место, так как позволяет существенно улучшить результаты оперативных вмешательств, значительно уменьшив частоту интраоперационных осложнений и сократив время операции в среднем на 1 час 30 мин.

4. Сравнение результатов хирургического лечения объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы под ультразвуковым контролем и без него говорит о том, что применение ИОУЗИ, снижая частоту интраоперационных осложнений и время хирургической ревизии, значительно сокращает время операции (в среднем на 1 час 30 мин.), а также влияет на выбор оптимальной тактики хирургического вмешательства.

5. При сравнительной оценке комплекса дооперационных методов исследования и интраоперационной сонографии при хирургическом лечении объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы показатели информативности ИОУЗИ превышают результаты комплекса дооперационных методов исследования на 20-30%, кроме того применение ИОУЗИ значительно улучшает интраоперационную визуализацию и сокращает время исследования.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты формируют представления о возможностях интраоперационной ультразвуковой визуализации и навигации при хирургическом лечении объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, и могут служить базой для дальнейших исследований в области интраоперационной диагностики.

Практическая значимость исследования

Использование ИОУЗИ при хирургическом лечении по поводу хронических панкреатитов приводит к улучшению результатов хирургического вмешательства, так как позволяет снизить риск повреждения магистральных сосудов, расположенных вокруг железы, и уменьшает время хирургической ревизии, тем самым сокращая операционное время, а также позволяет выбрать оптимальный доступ, связанный с наименьшей травмой паренхимы железы.

При операциях по поводу нейроэндокринных опухолей с помощью интраоперационной ультразвуковой ревизии определяется точная локализация опухоли и особенности ее топографо-анатомического расположения, что влияет на выбор тактики вмешательства.

Проведение интраоперационной ультразвуковой ревизии при эпителиальных опухолях поджелудочной железы уточняет стадию опухолевого процесса и его резектабельность.

Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, так как для их получения использованы новые приемы исследования, впервые апробированные в настоящей работе.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных данных предложены практические рекомендации, используемые в МУЗ "Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" (350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14). По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ.

выводы

1. Выполнение ИОУЗИ при операциях по поводу злокачественных эпителиальных опухолей поджелудочной железы и периампулярной области позволяет уточнить степень вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов еще до момента резекции, что влияет на объективность выбора тактики и объема оперативного вмешательства.

2. Использование ИОУЗИ при хирургическом лечении хронических панкреатитов позволяет качественно и быстро определить измененную анатомию гепатодуоденальной связки, периампулярной зоны и корня брыжейки тонкой кишки. Это позволяет провести хирургическую мобилизацию магистральных сосудов за более короткое время и с минимальным риском их повреждения. В результате этого операции по поводу различных форм хронического панкреатита в итоге становятся менее травматичными и по сути - сберегающими для окружающих органов и структур.

3. Применение интраоперационной ультразвуковой ревизии у больных с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы позволяет исключить множественный характер поражения. Использование ИОУЗИ улучшает результаты хирургических вмешательств, уменьшая частоту интра- и послеоперационных осложнений и сокращая время операции (в среднем на 1 час.).

4. В целом при сравнении результатов хирургического лечения объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, выполненного под ультразвуковым контролем и без него, можно говорить о целесообразности и необходимости выполнения ИОУЗИ. Применение интраоперационной сонографии во всех основных подгруппах больных уменьшает время хирургической ревизии, снижает частоту интраоперационных осложнений (в среднем на 40%), и, тем самым, значительно сокращает время операции (в среднем на 1 час 30 мин.), снижает частоту послеоперационных осложнений (в среднем на 30%).

5. Показатели информативности ИОУЗИ превышают результаты комплекса дооперационных методов исследования при различных хирургических заболеваниях поджелудочной железы на 20-30%.