Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сонографические и эндоскопические технологии в хирургическом лечении абсцессов печени

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Власкииа Людмила Алексацдровна

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

111111111111111111

003 1628 11

Краснодар - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Росздрава (г. Краснодар)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Оноприев Александр Владимирович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович,

доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич

Ведущая организация Ростовский государственный

медицинский университет Росздрава.

Защита состоится «_» ______2007 г в 10 00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) Росздрава по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, тел (861) 262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «_» ___2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ^

профессор Ю Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии считается проблема диагностики и лечения абсцессов печени При относительно невысокой частоте встречаемости (0,5% - 9,8%), абсцессы печени характеризуются высокой смертностью. (22,8% - 53,3%) (Бердыкеев А.М, 1965, Антоненков ГМ, 1980, Андрю-щенко В П, 1989, Patel Т et al, 2002, Tamayo R,et al, 2003, Moawad F et al, 2004)

До внедрения в практику ультразвуковой диагностики абсцессы печени диагностировались на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных (Barroso М, 2000, Lai К, 2001, Novellas S,

2002, Pyre J , 2003, Konstantmov 1,2004)

В настоящее время при лечении печеночных абсцессов отдается предпочтение малоинвазивным хирургическим методам В качестве альтернативного метода лечения выделяют малоинвазивные хирургические вмешательства под сонографическим контролем - дренирование по методике Сельдингера, дренирование стилет-катетером или троакаром, а также назобилиарное дренирование при лечении холангяогенных абсцессов печени (Ивтттин В Г с соавт, 1988, Оноприев А.В , 2000, Новиков С В , 2001, Малов А А 2003, Hashimoto L, Hermann R, 2000, Holm HH, Slgoldbye,

2003, Belz J, 2005, Jam R et al, 2006) Минимальная травматизация брюшной и грудной стенок при данных вмешательствах способствует а) снижению риска инфицирования брюшной и плевральной полостей, б) проведению вмешательства как под общим, так и под местным обезболиванием, г) сокращению сроков пребывания в стационаре (до 21 суток), д) снижению процента осложнений (кровотечения, формирование свищей) до 0,5%, уровня инвалидизации доЗ% и летальности до 0,8 — 9,3% (Rabí Н et al, 1994, Tamayo R et al, 2003, Moawad F et al, 2004)

Цель работы: улучшение результатов печения абсцессов печени за счет своевременной сонографической диагностики и комплексного применения малоинвазивных хирургических технологий под сонографическим, эндоскопическим и рентген-телевизионным контролем.

Задачи иследования

1) Выявить частоту вс!речаемости абсцессов печени различной этиологии в исследованной группе больных

2) Определить возможности неинвазивной и инвазивной эхографии (среди других видов диагностики) для топической и дифференциальной диагностики местных проявлений абсцессов печени

3) Разработать алгоритм диагностики и индивидуальную тактику лечения абсцессов печени на основе комплексного применения соногорафических и эндоскопических технологий.

4) Изучить эхографические и рентгенологические признаки, отражающие закономерности обратного развития абсцессов печени, и причины их незавершенности

Научная новизна

Углублены представления о морфологии постнекротических изменений в печени

Впервые на основе малоинвазивных пункционных методик исследования (эхограф ических, рентгенологических, эндоскопических) систематизированы патогномоничные признаки различных форм местных изменений цри абсцессах печени, определяющие дальнейшую диагностическую и лечебную тактику

Впервые, с помощью визуализирующих методов исследования, в рамках изучения патогенеза постнекротических патологических очагов установлено, что необходимым условием их анатомического восстановления является для холангиогенных абсцессов печени - отсутствие препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПЕС), для пилефле-

битинеских абсцессов печени, не имеющих соединительнотканной капсулы, — адекватное наружное дренирование, для абсцессов печени с соединительнотканной капсулой — адекватное дренирование с последующей эндоскопической санацией остаточных полостей

Впервые разработана и внедрена патогенетически обоснованная, ор-ганосохраняющая, малоинвазивная технология лечения абсцессов печени, включающая поэтапную чрессосочковую санацию постнекротических патологических образований, дополненную эндоскопической санацией остаточных полостей, реализация которой позволила избежать летальных исходов в исследованной группе больных

Теоретическая значимость исследования При помощи неинвазивных и инвазивных визуализирующих методов исследования (эхографии, эндоскопии и контрастной рентгеногафии) доказана возможность эффективной дифференциальной диагностики местных проявлений абсцедирования паренхимы печени (инфильтрата, холангио-генных абсцессов, пияефлебитичесхих абсцессов, нагноившихся кист) Классифицированы патогномоничные признаки различных форм местных проявлений абсцессов печени.

Практагаеское значение результатов исследования

1) На основании проспективного наблюдения пациентов с абсцессами печени выявлено, что выбор адекватных способов малоинвазивного местного воздействия на патологический гнойный очаг определяется характером местных проявлений абсцессов печени, квалифицируемых по их эхографи-ческим, ренгенологическим и морфологическим признакам как инфильтрат, абсцесс без сообщения с желчевыводящими путями, абсцесс с сообщением с желчевыводящими путями, нагноившаяся киста

2) Применение малоинвазивных лечебно-диагностических вмешательств под ультразвуковым и рентген-эндоскопическим контролем позволяет из-

бежать открытого хирургического печения абсцессов печени различной этиологии

3) Разработан и внедрен способ лечения труднозаживающих остаточных полостей абсцессов печени (тампонирование остаточных полостей медицинским клеем)

4) Разработан и внедрен патогенетически обоснованный алгоритм малоин-вазивного хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 134 источника (85 отечественных и 48 зарубежных) и приложений. Работа содержит 23 таблицы, 33 фотографии и 13 рисунков

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 129 пациентов с диагнозом «абсцесс печени» Основная группа, в которой проводилось малоинвазивное лечение, - 97 пациентов (55 мужчин и 42 женщины), госпитализированных в РЦФХГ В контрольную группу вошли 32 пациента (15 мужчин и 17 женщин) с аналогичным диагнозом, находившиеся в Краевой клинической больнице им проф С В Очаповского и получавшие традиционное лечение Применялись следующие методики малоинвазивных вмешательств чрескожные вмешательства под контролем ультразвука (пункции и дренирование), эндоскопические методики под рентген-контролем (ретроградная холангиопанкреатография, назобилиарное дренирование, механическая лигоэкстракция, сочетание ультразвуковых и рентген-эндоскопических вмешательств, эндоскопическая санация остаточных полостей. Поскольку ранняя ультразвуковая диагностика направлена на своевременное выявление очаговых образований печени (в частности, абсцессов) и, в зависимости от объема и характера поражения печени, определение тактики лече-

ния, особое внимание уделяли длительности заболевания, причинам возникновения абсцессов и ультразвуковым характеристикам очаговых образований печени (табл. 1-3)

Таблица 1

Сравнение продолжительности заболевания в основной и контрольной группах до установления диагноза «абсцесс печени» (п=129)_

Давность заболевания Группы

Основная (п=97) Контрольная (п=32)

абс М ±т, % абс М±т, %

до 10 сут 17 18±0,65 1 3±0,20

И -30 сут 52 54±1,67 8 25±0,21

31 -90 сут 18 19±5,4 18 56±1,6

Более 90 сут 9 £Ы,5 5 16±0,7

Всего 97 100 32 100

Примечание показатель достоверности различий между сравниваемыми группами везде < 0,05

Благодаря своевременной ультразвуковой диагностике в основной группе 69 пациентам (72%) диагноз «абсцесс печени» был установлен в первые 30 суток заболевания В то же время в контрольной группе из-за отсутствия ультразвукового исследования диагноз 23 пациентам (72%) установлен позднее 30 суток от начала заболевания При анализе данных анамнеза, лабораторных исследований, ультразвуковой и рентгенологической картин, данных историй болезней были выделены факторы, способствующие абсцедированию паренхимы печени (табл. 2)

Таблица 2

Факторы, способствовавшие инициированию абсцедирования паренхимы _печени в основной и контрольной группах больных (п=129)_

Факторы Группы

основная (п=97) контрольная (п=32)

абс М±ш,% абс М±т, %

Операционная травма 61 64±6,2 5 15±0,19

Холангиг и холе-цистэктомия 21 22±9,3 18 5б±0,28

Тупая травма живота 2 2±14 3 9±0,42

Распад опухоли 5 5±11,0 0 0

Сахарный диабет 1 1±9,9 1 3±0,3

Нагноившийся 3 3±12,0 1 3±0,36

эхинококковая

киста

Не установлены 3 3±12,0 1 3±0,36

Всего 97 100 32 100

Примечание показатель достоверности межгрупповых различий везде менее 0,05

Таблица 3

Типы абсцессов в основной и контрольной группах (п=129)_

Типы абсцессов Группы

основная (п=97) Контрольная (п=32)

абс М±т,% абс М ±т, %

Пилефлебишческие 75 77,3±4,9 7 21,9±0,15

Холангиогенные 12 12,4+9,9 16 50±1,30

Прочие 10 10,3±9,8 9 28,1±1,30

Всего 97 100 32 100

Примечание показатель достоверности различий между сравниваемыми группами везде < 0,05

По ходу диагностики и лечения пациентов были использованы следующие общеклинические, лабораторные и инструментальные методы обследования

Первый этап (диагностика) - комплекс исследований непосредственно до проведения малоинвазивных хирургических вмешательств общеклиническое исследование, неинвазивные инструментальные исследования (трансабдоминальная эхография, рентгеновская компьютерная томография)

Второй этан (лечение)--малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым, эндоскопическим и рентген-телевизионным контролем

• инвазивные инструментальные исследования проводились с целью получения материала для морфологической оценки патологического очага (чрескожные пункции под ультразвуковым контролем), выявления особен-

ностей строения и характера нарушения желчеоттока (эндоскопическая ретроградная холангиография), выявления особенностей формы очагов и консистенции образующих их тканей (контрастная рентгеноскопия и рентгенография во время диагностической чрескожной пункции, фистулогра-фия)

• применяемые инвазивные инструментальные исследования носили как диагностический, так и лечебный характер При этом диагностическая процедура (чрескожная пункция по ультразвуковым контролем, эндоскопическая канюляция общего желчного протока) согласно показаниям перерастала в лечебную манипуляцию (чрескожное наружное дренирование под ультразвуковым контролем, эндоскопическая санация холедоха, па-пиллотомия, тазобилиарное дренирование)

Третий этап (реабилитация) динамическое наблюдение при помощи ультразвукового, эндоскопического и рентген-телевизионного контроля за процессом развития патологических очагов, выявление причин, замедляющих обратное развитие, и их устранение малоинвазивными хирургическими способами; коррекция возникающих послеоперационных осложнений.

В основной группе пациентов с обнаруженными при обследовании абсцессами печени проводилось малоинвазивное хирургическое лечение с использованием следующих технологий, разработанных в РЦФХГ 1) Технология выполнения программированных пункций абсцессов печени под ультразвуковым контролем Программированные пункции являются методом выбора при наличии единичных абсцессов диаметром до 40мм После пункции мандрен извлекается, а в случае отсутствия пассивного поступления содержимого через просвет иглы путем аспирации определяется правильность нахождения рабочего конца иглы в полости. Все содержимое абсцесса аспирируется По-

лость промывается растворами антисептиков до «чистой воды» Процедура производится ежедневно до прекращения образования гноя

2) Методика выполнения чрескожного дренирования абсцессов в печени

стилет - катетером Дренирование стилетом-катетером является предпочтительным при поверхностном (подкапсульном) расположении абсцессов печени При ультразвуковом исследовании определяется траектория пункции. После пункции мандрен извлекается, а в случае отсутствия пассивного поступления содержимого через просвет иглы путем аспирации определяется правильность нахождения рабочего конца иглы в полости. В полость образования по стилету вводится перфорированный дренаж типа pig tail, который сворачивается в ней Все содержимое из просвета полностью аспирирует-ся

3) Методика выполнения чрескожного дренирования жидкостных образо-

ваний в печени по мягкому проводнику (по методике Сельдингера) Методика предпочтительна для образований, расположенных в труднодоступных сегментах печени (I, VIII), и для абсцессов, расположенных в близи крупных сосудов, когда требуется высокая точность проведения дренирования В асептических условиях, под непрерывным ультразвуковым контролем в В-режиме, через небольшой разрез кожи производится пункция жидкостного образования После пункции мандрен извлекается, а в случае отсутствия пассивного поступления содержимого через просвет иглы путем аспирации определяется правильность нахождения рабочего конца иглы в полости Через иглу в полость образования вводится мягкий (металлический) проводник, который сворачивается в просвете полости на 360° для стабильности положения дренажа во время дальнейших процедур Далее по струне-проводнику производится бужирование пункционного канала с последовательным увеличением диаметра бужей В полость образования по мягкому и жесткому проводнику вводится перфорированный дре-

наж типа pig tail, который, следуя изгибу струны, сворачивается в нем Все содержимое из просвета полностью аспирируется После извлечения проводников дренаж фиксируется к коже и присоединяется к закрытой дренажной системе

4) Методика чрескожного дренирования жидкостных образований печени

троакаром

Методика предпочтительна при больших размерах абсцессов и гематом печени, а также при поверхностном расположении крупных очагов В асептических условиях, под непрерывным ультразвуковым контролем в В-режиме, через разрез кожи, соответствующий диаметру инструмента, производится введение троакара в полость образования После извлечения мандрена через гильзу троакара пассивно должно поступать содержимое образования В полость образования через гильзу троакара вводится перфорированный силиконовый дренаж, который сворачивается в ней Все содержимое из просвета полностью аспирируется; Троакар извлекается при фиксации свободного конца дренажа для предупреждения миграции дренажа из полости.

5) Технология назобшгаарного дренирования Назобилиарное дренирование выполняют при диагностировании ультразвуковым методом холангиогенных абсцессов печени, включает в себя"

Эндоскопический осмотр большого дуоденального соска (БДС) Канюли-рованне БДС и контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков

Введение катетера с мандреном в просвет холедоха (с предварительной папиллотомией или без нее) Установку конца проксимального дренажа, выше уровня обструкции, в одном из долевых протоков (в зависимости от локализации абсцессов) Извлечение эндоскопа из гастродуоденального комплекса Перевод дистального конца дренажа в интраназальную пози-

цик> Контрольная холангиоскопия Забор содержимого протоков для проведения бактериологического и цитологического исследований.

6*) Сочеганное применение назобилиарного дренирования и дренирования абсцессов под ультразвуковым контролем При несвоевременной диагностике острого гнойного холангита и хо-лангиогенных абсцессов печеночной паренхимы наблюдается тенденция к слиянию и укрупнению гнойных очагов При достижении абсцессами диаметра 40мм назобилиарное дренирование неадекватно, поэтому дополнительно под контролем ультразвука производится дренирование абсцессов При прорыве пилефяебигического абсцесса в желчные протоки выполнялось назобилиарное дренирование с наружным желчеогведением с целью предотвращения попадания гноя в кишечную трубку

7) Технология эндоскопической санании остаточных полостей нагноившихся эхинококковых кист Включает дренирование по одной из вышеперечисленных методик под ультразвуковым контролем с последующей эвакуацией гноя и фрагментов хитиновой оболочки После этого производится замена дренажей под рентгенологическим контролем и дополнительная эвакуация фрагментов хитиновой оболочки Удаление плотнофиксированньпс фрагментов хитиновой оболочки производится через рабочий канал холедохоскопа, введенного через дренаж в остаточную полость

Таблица 4

Показания для применения различных видов диапевтических вмешательств под ультразвуковым контролем при пилефлебитических _абсцессах печени в основной группе (п-=97)_

Виды вмешательств Типы абсцессов

Мелкие (до 4см) Поверхностные Расположенные в труднодоступных сегментах (ББI, VIII) Крупные (10 сми более)

Диагностическая пункция + + + +

Программированные пункции + + - - -

Дренирование стилет - катетером - + + - -

Дренирование по методике Сельдингера - - + + -

Дренирование при помощи троакара - - - + +

Примечания 1) + - проведение манипуляции обязательно В зависимости от характера пунктата (серозная жидкость, гной, кровь) применялись дополнительные методы исследования биохимический анализ, цитологическое исследование, посев микрофлоры для определения чувствительности к антибиотикам 2) + + - манипуляция выполняется в соответствии с эхо-графической картиной. 3) « - » - процедура не показана 4) Абсолютных противопоказаний к проведению перечисленных выше вмешательств не выявлено Относительными противопоказаниями являются некорригиро-ванные нарушения системы гемостаза, которые требуют предоперационной подготовки в течение нескольких часов перед вмешательством

Таблица 5

Ультразвуковые и рентгенологические критерии проведения назобилиарного дренирования в основной группе (п=97)_

Назобилиарное дренирование Ультразвуковые признаки хо-лангиогенных абсцессов печени Рентгенологические признаки сообщения полости абсцесса с желчными протоками

н- + +

Примечание + + - постановка назобилиарного дренажа обязательна, + -назобилиарное дренирование при присоединении явлений холестаза

При обработке результатов исследовании использованы параметрические и непараметрические статистические методы с определением среднего арифметического (М), стадартной ошибки М (±ш) и показателя достоверности различий (р)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ ультразвуковой картины абсцессов у пациентов основной 1руппы позволил систематизировать и классифицировать признаки абсцессов печени различной этиологии, представленных в таблице 6 и на рисунках 1-4

Таблица б

Классификация абсцессов печени по эхографической картине _

Тип абсцесса Эхографическая картина

1тип Эхонегативное или сниженной эхогенности образование округлой или неправильной формы с шперэхогенным ободком, без четких контуров, с однородной крупно - или мелкозернистой эхострукту-рой, не дающее акустических феноменов

Птип Эхонегативное или сниженной эхогенности образование округлой или неправильной формы с четкими ровными или волнистыми контурами, размерами от 30 - 40мм до образования, занимающего несколько сегментов печени, с неоднородной жидкостной эхост-руктурои, с эффектом дистального псевдоусиления ультразвука и наличием «краевых лепестков»

Штип Множественные, располагающиеся в одной или обеих долях печени, эхонегативные или сниженной эхогенности образования округлой или овальной формы, с четкими ровными или волнистыми контурами, структурой, с дистальным усилением, размерами от 40 мм до 70 - 85 мм, с неоднородной внутренней жидкостной структурой

IV тип Множественные округлые или овальные очаги с размытыми контурами, сниженной эхогенности, располающиеся по ходу умеренно расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков с неоднородным содержимым средней эхогенности

V тип Образования I - Ш типов, сочетающиеся с наличием гнойного очага в одном или нескольких отделах брюшной полости или в за-брюшинной клетчатке, или других паренхиматозных органах брюшной полости

Рис. 1. Образование I типа, стадия инфильтрации.

Рис. 2. Образование II тина.

Рис. 3. Образование Штипа.

Рис. 4. Образование IV типа.

В основной группе выделено, согласно представленной классификации, 85 (87,6%) пациентов с образованиями I - 111 типов и 12 (12,4%) пациентов с образованиями IV типа.

В результате углубленного клинико-инструментального исследования (диагностические пункции и пункционные биопсии очаговых образований печени, с морфологической и бактериологической оценкой результатов) были получены данные, представленные в таблице 7.

По данным бактериологического исследования содержимого абсцессов печени у больных основной группы (п=97) высевались: Echerychia coli, Pseudomonas aeruginosa. Антибактериальную терапию проводили антибио-

тиками широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры.

Таблица 7

Характер пунктата, полученного прицельно под ультразвуковым контролем у больных с патологическими очаговыми образованиями нече-

Пунктат Количество случаев %

Серозный 0 0

Геморрагический 5 5,2

Гнойный 78 80,4

Столбик ткани 12 12,37

Не получен 2 2,06

Всего. 97 100

Пациентам с образованиями 1-Ш типов выполнялись малоинвазив-ные хирургические вмешательства под контролем ультразвука (табл. 8), пациентам с образованиями IV типа выполнялись малоинвазивные хирургические вмешательства под рентген-эндоскопическим контролем (табл 9)

Таблица 8

Виды малоинвазивных хирургических вмешательств, выполненных под

ультразвуковым контролем у больных основной Г] руппы (п=150)

Виды вмешательств Количество

абс %

Дренирование стилет-катетером 16 10,7

Дренирование по методике Сельдингера 93 62

Дренирование при помощи троакара 23 15,3

Редренирование после миграций дренажей 6 4

Тампонирование медицинским клеем труднозажи-вающих полостей 12 8

Всего 150 100

Таблица 9

Виды эндоскопических лечебно-диагностических мероприятий у больных _в основной группе (п-5б)___

Виды вмешательств Количество манипуляций

абс %

Папиллотомия 16 28,6

Холангиография 18 32,1

Лигоэкстр акция 6 10,7

Назо - билиарное дренирование 14 25,0

Эндоскопическая санация остаточных Полостей 2 3,6

Всего 56 100

В процессе лечения пациентов основной и контрольной групп отмечались следующие осложнения кровотечение, миграция дренажей, перитонит, гнойные и желчные затеки, эмпиема плевры, флегмоны мягких тканей Кровотечения, преобладавшие в основной группе, носили гемодина-мячески незначимый характер и были купированы консервативно Летальных исходов в основной группе не отмечено В контрольной группе преобладали такие осложнения как перитонит 15чел(46,9%), гнойные затеки 13чел (40,6%), летальность - 54%

Таблица 10

Осложнения после малоинвазивных вмешательств в основной (п=150) и, _после лапаротомий в контрольной (п=74) группах____

Осложнения Группы пациентов и типы абсцессов (1,2,3)

Основная (п=150) Контрольная (п=74)

1 2 3 1 , 2 3

п % п % п % п % п % п %

Кровотечение 1 0,7 2 1,3 9 6 0 0 0 0 4 5,4

Миграция дренажей 2 1,3 3 2 1 0,7 0 0 0 0 0 0

Перитонит 0 0 0 0 0 0 7 9,5 7 9,5 1 1,4

Гнойные за- 2 1,3 1 0,7 1 0,7 4 5,4 9 12,2 0 0

теки

Желчные затеки 3 2 0 0 1 0,7 0 0 8 10,8 1 1,4

Эмпиема плевры 0 0 0 0 0 0 6 8,1 1 1,4 0 0

Флегмоны мягких тканей 0 0 0 0 0 0 4 4,5 3 4 0 0

Всего 8 5,3 6 4 12 8 21 28,4 28 37,8 6 8,1

Примечания 1) n (150) - количество установленных дренажей в основной группе, п (74) - количество лапаротомий и релапаротомий в контрольной группе 2) Типы абсцессов: 1 - пилефле битические, 2 - холангиогенные, 3 -прочие 3) Общий процент осложнений в основной группе (п=150) составил 17,3% Общий процент осложнений в контрольной группе (п=74) составил 74,3%

Длительность пребывания в стационаре больных основной группы колебалась от 11 до 23 суток, а больных контрольной группы - от 38 до 63 сутох(табл 11)

Таблица 11

Длительность пребывания (сутки) в хирургическом и реанимационном от-

делениях пациентов основной и контрольной групп (п=129)

Типы абсцессов 1 2 3

Показатели И М±га И М±т И М±т

Хирургическое отделение Основная группа п=97) 1-5 4±0,6 3-7 6±0,9 1-4 2±0,6

Контрольная группа (п=32) 3044 39+0,7 4763 55+0,3 3036 31+0,1

Отделение реанимации Основная группа (п=97) 611 9+0,4 1016 12+0,3 6-9 6+0,8

Контрольная группа (п=32) 1419 17+ 0,9 1721 19+0,7 1621 17+0,2

Примечания 1) И - временной интервал пребывания пациентов в отделениях 2) Типы абсцессов-1 -пилефлебитические, 2 -холангиогенные, 3 - прочие 3) Показатель достоверности различий между группами везде <0,05

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АБСЦЕССАХ ПЕЧЕНИ

Первичное ультразвуковое исследование

I

очаговое образование в печени

солидное

жидкостное

пункционная биопсия е, под УЗ-контролем

до 4-х см

/

пункция под УЗ-контролем

множественные

/ \

более 6см пиогенные холангио-

4 —6см

программированные пункции под УЗ-конт-

генные

/

НБД

НБД + дренирование под УЗК

дренирование под УЗ-контролем

дискретная и (или) проточно-промывная санация полостей

\

тампонирование эндоскопическая санация остаточ-медицинским клеем ных гнойных полостей

При сравнении динамики лабораторных показателей в послеоперационном периоде отмечалось более раннее и стойкое восстановление печеночных проб в основной группе пациентов

В результате проведенного проспективного и ретроспективного исследования больных с диагнозом «абсцесс печени» был разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, а также поданы заявки на несколько изобретений Дальнейшее ведение больных с очаговыми образованиями в печени осуществлялось согласно данному алгоритму (см схему на стр 19)

ВЫВОДЫ

1 Основную массу больных с абсцессами печени (97 чел ) составили лица с пилефлебитическими воспалительными очагами (75,2%), а холангиогенные и паразитарные абсцессы печени наблюдались соответственно в 9,3% и 7,8% случаев

2 Среди существующих клинико-лабораторных и аппаратно-инструментальных видов диагностики абсцессов печени ведущее место должно принадлежать эхографии. Она позволяет установить правильный диагноз в 90 - 95% случаев, а также определить локализацию и объем патологического процесса

3 Показания к малоинвазивным трансабдоминальным и эндоскопическим методам лечения абсцессов печени обусловлены характером патологического процесса и степенью поражения печени Холангиогенные абсцессы подлежат терапии преимущественно эндоскопическим методом (назобилиарное дренирование), пилефлебитические необходимо дренировать под сонографическим контролем

4 Трансабдоминальные пункции и дренирования абсцессов печени в 5 — 18% случаев вызавали кровотечения и желчеистечение Однако эти осложнения не являлись основанием к открытым вмешательствам и

не приводили к летальным исходам Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты получены у 82% больных.

5 Малоинвазивные вмешательства под сонографическим контролем и применение назобишгарного дренирования должны рассматриваться как неотъемлемая часть программ диагностики и лечения больных с абсцессами печени различного генеза

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Власкина Л А., Новиков С В , Жуков Г С Малоинвазивные хирургические вмешательства под сонографическим контролем лечения абсцессов печени // Мат-лы XVII Всерос науч конф "Физиология и патология пищеварения" - Краснодар-Геленджик, 1999- С 111-112

2 Новиков С В , Жуков Г С , Власкина JI А. Сонографическая диапевтика абсцессов печени // Мат-лы 3-й конф молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» -Краснодар, 1999 -С 105-106

3 Оноприев А В , Новиков С В, Власкина JI А. Особенности ультразвуковой диагностики абсцессов печени и методы их лечения // Кубанский научный медицинский вестник - 2000 - ТЗ-№51-С 73-76

4 Оноприев В И, Власкина JIА Ранняя реабилитация больных с абсцессами печени при применении малоинвазивных хиругических технологий // Мат-лы Всерос науч -практ конф - Пермь, 2001 - С 23

5 Щербина И И, Оноприев А В , Старкова Е Д , Наумов А.А., Власкина Л А, Катрич А Н Возможности инвазивной эхографии в лечении больных с внутрибрюшными абсцессами // Мат-лы Всерос науч -пракг конф «Ор-ганосохрашющие принципы в хирургии неотложных состояний» -Ейск, 2001 - С 81

6 Власкина Л А, Новиков С В, Оноприев В И Малоинвазивные хирургические технологии в ранней реабилитации больных с абсцессами печени // Мат-лы Всерос науч -практ конф «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» -Ейск, 2001 -С 86

7 Власкина Л А, Оноприев В И, Новиков С В Абсцессы печени принципы диагностики и лечения//Труды X Юбилейной междунар конф и дискуссионного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии» Ялта-Гурзуф -2002-С 171 -172

8 Оноприев А.В , Власкина Л А, Оноприев В Н, Новиков С В Опыт применения малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении абсцессов печени. //Анналы хирургической гепатологии.- 2004- № 2 - Т 9-С 77

9 Новиков С В., Катрин А Н, Власкина Л А, Оноприев В И Малоинва-зиЬные хирургические технологии в лечении эхинококковых кист печени // Анналы хирургической гепатологии - 2004 — №2 -Т 9-С 94-95

10 Власкина Л А, Оноприев В И, Оноприев АВ, Новиков С В Критерии выбора вида малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении абсцессов печени // Материалы 9-й Всерос конф «Гепатология сегодня» -Москва-2004-№ 1 - Т XIV- С 68

Подписано к печати 12 10 2007 г Заказ №10/12, Тираж 100 экз Отпечатано в ООО "Ризограф", г Краснодар, ул Коммунаров, 31

Актуальность исследования. Своевременная диагностика и эффективное лечение абсцессов печени остается одной из самых сложных проблем в хирургии. При относительно невысокой частоте встречаемости (0,5% - 9,8%), абсцессы печени характеризуются высокой смертностью (22,8% - 53,3%)(А.М.Бердыкеев, 1965; Г.М.Антоненков, 1980; В.П.Анд-рющенко, 1989; T.Patel et al., 2002).

Полиэтиологичность абсцессов печени (бактериальные, паразитарные, холангиогенные, постгравматические и послеоперационные, нагноения патологических образований в печени, грибковые) обусловливает по-лиморфность клинической и лабораторной картины, что в свою очередь затудняет постановку диагноза (В.П.Андрющенко, 1989; J.Salles et al., 2000; R.Perez-Tamayo et al., 2003). Основные трудности в лечении абсцессов печени связаны с выбором рациональной лечебной тактики: в зависимости от причины заболевания и фазы развития абсцесса, тяжести состояния больного, информативности методов диагностики (С.А.Шалимов с со-авт., 1991; C.Manterola et al., 2000; T.Patel et al., 2002).

Традиционные хирургические методы лечения абсцессов печени достаточно травматичны из-за сложных топографо-анатомических взаимоотношений органов и анатомических структур (С.Попкиров, 1974; Д.Ф.Бла-говидов, 1977; Р.П.Аскерханов, 1984; W.Schweizer, 1994; N.A.Habib, 1996; F.Vyhnanek, 1996; P.Herman, 1997). Смертность при традиционном типе вмешательства составила, по данным указанных выше авторов, от 38% до 52%.

Лапароскопия, а так же дренирование абсцессов из минидоступов стали альтернативой открытому хирургическому методу. Применение этих методов позволило снизить летальность при абсцессах печени до 18,3% б

21,5%. Однако, накопление опыта применения данных методик выявило ряд неудач, ограничивающих возможности их применения (S.Mischinger et al., 1994; C.J.Huang, 1996; H.Nukaga, 2000; J.Rechner, 2003; F.Campanile, 2005).

В настоящее время перспективы улучшения лечения абсцессов печени, как отечественные так и зарубежные исследователи, связывают с раз личными методами дренирования под контролем ультразвука, а при лечении холангиогенных абсцессов с чреспапиллярным назобилиарным дренированием (В.Г.Ившин с соавт., 1988; А.В.Оноприев, 2000; С.В.Новиков, 2001; А.А.Малов 2003; L.Hashimoto, 2000; H.Holm, 2003; J.Belz, 2005; R.Jain et al., 2006).

В отечественной и зарубежной литературе отмечается достаточное количество сообщений о дренировании под ультразвуковым контролем бактериальных и холангиогенных абсцессов печени, а так же о дренировании нагноившихся кист (В.Г.Ившин с соавт., 1988; Н.М.Кузин, 1996; В.Вогоп, 1997; J.Belz, 2005; R.Jain, et al., 2006). В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения о комплексном использовании эндоскопических чреспапиллярных методик и чрескожного чреспеченочного дренирования гнойных полостей под ультразвуковым контролем, в лечении холангиогенных абсцессов.

Мало сведений о профилактике и возможности устранения осложнений повторными малоинвазивными вмешательствами, поэтому продолжается поиск наиболее информативных и эффективных методов диагностики и лечения асцессов печени и схем их применения.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось: улучшение результатов лечения абсцессов печени за счет своевременной сонографиче-ской диагностики и комплексного применения малоинвазивных хирургических технологий под сонографическим, эндоскопическим и рентген-телевизионным контролем.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) Выявить частоту встречаемости абсцессов печени различной этиологии в исследованной группе больных.

2) Определить возможности неинвазивной и инвазивной эхографии, среди других видов диагностики, для топической и дифференциальной диагностики местных проявлений абсцессов печени.

3) Разработать алгоритм диагностики и индивидуальную тактику лечения абсцессов печени на основе комплексного применения соногорафических и эндоскопических технологий.

4) Изучить эхогафические и рентгенологические признаки, отражающие закономерности обратного развития абсцессов печени и причины их незавершенности.

Новизна результатов исследования

Углублены знания о морфологии постнекротических изменений в печени, впервые на основе малоинвазивных пункционных методик исследования (эхографических, рентгенологических, эндоскопических) система-тизированны патогномоничные признаки различных форм местных изменений при абсцессах печени (АП), определяющие дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.

Впервые, с помощью визуализирующих методов исследования, в рамках изучения патогенеза постнекротических патологических очагов, установлено, что необходимым условием анатомического восстановления остаточных полостей АП является: для холангиогенных абсцессов печени - отсутствие препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК); для пилефлебитических абсцессов печени, не имеющих соединительнотканной капсулы, - адекватное наружное дренирование; для абсцессов печени с соединительнотканной капсулой - адекватное дренирование с последующей эндоскопической санацией остаточных полостей. Впервые разработана и внедрена патогенетически обоснованная, органо-сохраняющая, малоинвазивная технология лечения абсцессов печени, включющая поэтапную чрессосочковую санацию постнекротических патологических образований, дополненную эндоскопической санацией остаточных полостей, реализация которой позволила избежать летальных исходов в исследованной группе больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) При использовании диагностических и лечебных малоинвазивных методов исследования под ультразвуковым и рентгенэндоскопическим контролем, дополненных морфологическим исследованием пунктата из патологического очага, у больных с подозрением на абсцесс печени, топическая и дифференциальная диагностика местных проявлений заболевания может быть произведена в 97,3% случаев. Выбор адекватных способов малоинвазивного местного воздействия на патологический гнойный очаг определяется характером местных проявлений абсцессов печени.

2) Главными условиями полного обратного развития абсцессов печени являются: отсутствие препятствия на пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, адекватное размеру очага количество дренажей, отсутствие рецидивных кровотечений из аррозированого сосуда в остаточную полость абсцесса.

3) Применение малоинвазивных лечебно - диагностических вмешательств под ультразвуковым и рентгенэндоскопическим контролем позволяет избежать открытого хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.

Теоретическая значимость исследования

При помощи неинвазивных и инвазивных визуализирующих методов исследования (эхографии, эндоскопии и контрастной рентгеногафии) доказана возможность эффективной дифференциальной диагностики местных проявлений абсцедирования паренхимы печени (инфильтрата, холан-гиогенных абсцессов, пилефлебитических абсцессов, нагноившихся кист). Классифицированы патогномоничные признаки различных форм местных проявлений абсцессов печени.

Практическая значимость результатов исследования

1) На основании проспективного наблюдения пациентов с абсцессами печени выявлено, что выбор адекватных способов малоинвазивного местного воздействия на патологический гнойный очаг определяется характером местных проявлений абсцессов печени. Местные изменения паренхимы печени квалифицируются по их эхографическим, ренгенологическим и морфологическим признакам как инфильтрат, абсцесс без сообщения с желчевыводящими путями, абсцесс с сообщением с желчевыводящими путями, нагноившаяся киста.

2) Применение малоинвазивных лечебно-диагностических вмешательств под ультразвуковым и рентгенэндоскопическим контролем позволяет избежать открытого хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.

3) Разработан и внедрен способ лечения труднозаживающих остаточных полостей абсцессов печени (тампонирование остаточных полостей медицинским клеем).

3) Разработан и внедрен патогенетически обоснованный алгоритм малоинвазивного хирургического лечения абсцессов печени различной этиологии.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Разработанные методы малоинвазивных диапевтических мероприятий лечения абсцессов печени внедрены в практику хирургических отделений Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и Краевой клинической больницы им. C.B. Очаповского в г. Краснодаре.

Сведения о полученных в ходе исследования результатах неоднократно доложены на местных, региональных, общероссийских и междун-вродных конференциях, а так же опубликованы в местной и центральной печати.

Выводы

1. Основную массу больных, с абсцессами печени (97 чел.) составили лица с пилефлебитическими воспалительными очагами (75,2%), холан-гиогенные и паразитарные абсцессы печени по 9,3% и 7,8% соответственно.

2. Среди существующих клинико-лабораторных и аппаратно-инструментальных видов диагностики абсцессов печени ведущее место должно принадлежать эхографии. Она позволяет установить правильный диагноз в 90 - 95% случаев, а так лее определить локализацию и объём патологического процесса.

3. Показания к малоинвазивным трансабдоминальным и эндоскопическим методам лечения абсцессов печени обусловлены характером патологического процесса и степенью поражения печени. Холангиоген-ные абсцессы подлежат терапии преимущественно эндоскопическим методом (назобилиарное дренирование), пилефлебитические необходимо дренировать под сонографическим контролем.

4. Трансабдоминальные пункции и дренирования абсцессов печени вызывают в 5 - 18% случаев кровотечения и желчеистечение. Однако эти осложнения не явились основанием к открытым вмешательствам и не привели к летальным исходам. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты получены у 82% больных.

5. Малоинвазивные вмешательства под сонографическим контролем и применение назобилиарного дренирования должны рассматриваться как неотъемлемая часть программ диагностики и лечения, больных с абсцессами печени различного генеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Абсцессы печени различной этиологии (пилефлебитические, холан-гиогенные, нагноившиеся кисты печени), при отсутствии хирургического лечения, приводят к гибели больных в течение 3-4 месяцев (Чухренко Д.П., 1983, Шалимов С.А., 1991).

Современное состояние проблемы лечения больных в разные фазы абсцедирования печеночной паренхимы таково, что большинство исследователей неудовлетворенно результатами традиционного открытого хирургического лечения, при котором летальность достигает 22,8% - 53,3% (Веронский Г.И., 1975; Антонов В.А., 1995; Patel Т., et al., 2002).

Способы диагностики и устранения очагов абсцедирования печеночной паренхимы менялись в соответствии с представлениями о патогенезе заболевания, диагностическими и лечебными возможностями. Новые ма-лоинвазивные технологии, основанные на лучевых методах визуализации, заставляют пересмотреть традиционные алгоритмы диагностики и лечения абсцессов печени. По мнению многих авторов публикаций, сам по себе диагноз «абсцесс печени» еще не является однозначно определяющим в отношении открытой оперативной тактики лечения (Ившин В.Г., 1988; Лазаренко В.А., 2003; Малов A.A. 2003; Moawad F., 2004; Plemmons R.M., 2005), лапаротомии существенно утяжеляли прогноз заболевания, увеличивая частоту гнойно-септических осложнений и повышая процент летальности.

Мы провели анализ проспективного наблюдения и результатов применения малоинвазивных хирургических технологий под сонографиче-ским и эндоскопическим контролем у больных с абсцессами печени различной этиологии, поступивших в РЦФХГ в течение 7 лет. Комплексное инструментальное исследование больного, с подозрением на наличие у него абсцесса печени, состояло из неинвазивных и инвазивных (часто диапевтических) процедур, взаимно дополняющих друг друга, осуществляемых под эндоскопическим, ультразвуковым и рентген - телевизионным визуальным контролем, чрескожным, чреспеченочным и чрездуоденаль-ным доступом.

Системно-комплексное инструментальное изучение локальных проявлений абсцедирования паренхимы печени с морфологической и бактериологической оценкой пунктата позволило верифицировать формы и выделить пять основных типов абсцессов, что нашло отражение в разработке дифференциально-диагностических критериев для определения холангио-генных абсцессов и метастатического поражения паренхимы печени, и в разработке классификации местных проявлений абсцессов печени по ультразвуковым признакам.

Применение малоинвазивных хирургических технологий под соно-графическим контролем позволило избежать таких грозных осложнений как перитонит, флегмоны мягких тканей, эмпиема плевры путем определения оптимальных траекторий дренирования абсцессов; минимальной травматизации мягких тканей брюшной и грудной стенок, паренхимы печени.

Применение малоинвазивных хирургических технологий под эндоскопическим контролем позволило минимально травмировать сфинктер-ный аппарат большого дуоденального сосочка, создать ирригационно-дренажную систему желчных протоков.

Применение холедохоскопа при чресфистульной эндоскопической санации остаточных полостей паразитарных абсцессов позволило избежать травматичных оперативных вмешательств.

Смена дренажей на крупнокалиберные диаметром 8-12 мм в условиях сонографической и рентгентелевизионной визуализации приравнивалась нами по своей эффективности к программированным санационным лапа-ротомиям, но была значительно менее травматична для больного.

Основой выбора адекватной для каждого случая заболевания лечебной тактики являлась своевременная инструментальная неинвазивная и инвазивная диагностика - как альтарнатива диагностической лапарото-мии, дискредитировавшей себя неудовлетворительными результатами и большим числом осложнений. Малоинвазивная хирургическая тактика лечения больных с абсцессами печени, очередность выполняемых диапевти-ческих процедур определялась в зависимости от характера очага в паренхиме печени и наличия других патологических изменений (дилатация желчных протоков, билиарная гипертензия, кровотечения в полость абсцесса, фрагменты хитиновой оболочки на стенках абсцесса), что нашло отражение в разработанном алгоритме.

С большой долей вероятности (р<0,05) можно утверждать, что у больных с абсцессами печени, которым применялись малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым и эндоскопическим контролем, наступает полное обратное развитие гнойных полостей.

Летальность в группе больных, которым применялись традиционные открытые вмешательства в объеме лапаротомии, некрэктомии и дренирования, составила 57%. Летальность у больных, получавших малоинвазив-ное лечение, составила 0%.

Сонографичесьсие и эндоскопические методы диапевтики местных проявлений абсцедирования паренхимы печени дополняют друг друга, должны использоваться комплексно и сопровождаться полноценной коррекцией органных и системных нарушений.

Внедрение этих перспективных методов требует наличия специального оборудования и штата врачей, подготовленных в смежных с хирургической гастроэнтерологией областях - эндоскопии и лучевой диагностике.