Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение описторхозных абсцессов печени

На правах рукописи

САИПОВ МАНСУР БАХОДИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПИСТОРХОЗНЫХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2013

г 3 МАИ 2013

005059968

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мерзликин Николай Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук, профессор, хирург-эксперт клинико-экспертного отдела областного государственного автономного учреждения здравоохранения "Томская областная клиническая больница" Поярков Виталий Дмитриевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _2013 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» _2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Петрова И.В.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Абсцессы печени считаются относительно нечастой патологией в хирургической гепатологии (0,5-9,8%), но сопровождаются высокой летальностью от 22,8 до 53,3% [Антоненков Г.М., 1980; Тодуа Ф.И. и соавт., 1990; Miedema B.W., Dinnen P., 1984; Patel Т. et. al., 2002]. Абсцессы печени по происхождению делятся на пиогенные (бактериальные) и паразитарные (амёбные, описторхозные). За последние 20 лет основная группа абсцессов представлена холангиогенными гнойниками [Кузин Н.М. и соавт., 1996; Ахаладзе Г.Г., 2011; 2012; Branum G.D. et. al., 1993; Hanay L.H., Steigbigel N.H., 2000; Yusoff I.F. et.al., 2003]. Они характеризуются тяжестью клинической картины, высокой летальностью, что определяется двойной локализацией хирургической инфекции - гнойным холангитом и абсцессом [Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1999; Багненко С.Ф. и соавт., 2009]. Процент диагностических ошибок при абсцессах печени достигал высоких цифр - 45,5%, применение УЗИ и КТ позволило снизить его до 7,8% [Ахаладзе Г.Г., 2012].

В настоящее время в лечении абсцессов печени превалируют миниинвазивные пункционные, дренирующие методы под сонографическим или лапароскопическим контролем [Хахалин О.Е., 2002; Лазаренко В.А. и соавт., 2003; Кулешова И.В., 2008; Хацко В.В. и соавт., 2008; Сорокин Н.М. и соавт., 2012; Ogawa Т. et. al„ 1999; Ralls P.W. et. al„ 2002]. Применение этих видов лечения способствовало снижению летальности до 0,8-9,3% [Власкина JT.A., 2007; Королев М.П. и соавт., 2012; Moawad F. et. al., 2004; Roe E. et. al., 2005]. Послеоперационная летальность составляет при холангиогенных абсцессах - 25%, милиарных - 65%, при сепсисе - от 60,0 до 72,4% [Ахаладзе Г.Г., 2012; Moawad F. et. al., 2004; Katsinelos P., 2005].

К холангиогенным абсцессам печени в своем большинстве (90,5%) относятся и гнойники, развивающиеся при хронической описторхозной инвазии, широко распространенной на территории Западной Сибири [Бражникова Н.А., 1989; Альперович Б.И. и соавт., 1990, 2010; Цхай В.Ф. и соавт., 2011; 2013]. В общей структуре хирургических осложнений этого

паразитарного заболевания они составляют 2,6%. Абсцессы печени при хроническом описторхозе, гнойном холангите возникают в результате гнойного расплавления стенок внутрипеченочных холангиоэктазов, тромбоза сосудов портальной системы, нагноения кист [Зубов H.A., 1973; Зиганьшин Р.В., 1977; Бражникова H.A., 1989, 1997]. В 52,4% они развиваются на фоне механического холестаза, носят множественный характер [Хабас Г.Н., 2002; Альперович Б.И. и соавт., 2010; Цхай В.Ф. и соавт., 2011; 2013].

Поздняя диагностика, множественное поражение печени, малые размеры гнойников обуславливают трудности лечения. Пункционные, дренирующие методы часто неэффективны. Приходится прибегать к резекции печени [Бражникова H.A., 1989; Альперович Б.И. и соавт., 1995; 2010; Хабас Г.Н., 2002; Рудаков В.А. и соавт., 2004; Цхай В.Ф. и соавт., 2013]. У больных с внепеченочным холестазом необходимо дополнительно осуществлять коррекцию желчеоттока.

Проблема описторхозных гнойников освещена недостаточно. В то же время в клинике их, диагностике, лечении существует ряд особенностей, обусловленных характером паразитарного процесса. Данное исследование призвано восполнить пробелы в этом вопросе с целью улучшения результатов лечения этой категории больных.

Цель исследования Оптимизация методов диагностики и лечения больных описторхозными абсцессами печени для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и результаты лечения больных с абсцессами печени, в том числе описторхозного происхождения, по материалам хирургических отделений городской больницы №3 г. Томска.

2. Выявить особенности клинического течения и диагностики описторхозных абсцессов печени в сравнении с непаразитарными гнойниками.

3. Обосновать выбор способа хирургического лечения описторхозных абсцессов печени.

4. На основании результатов исследования предложить алгоритм диагностики и лечения больных с описторхозными гнойниками печени.

Научная новизна. Сравнительный анализ причин и клинической картины непаразитарных и описторхозных абсцессов печени выявил следующие особенности последних: в три раза большую частоту и преимущественно холангиогенный характер (93%). Определены ведущие патогенетические факторы образования описторхозных гнойников печени: значение внутрипеченочного и внепеченочного холестаза, определяющие морфологические (число, величина, локализация) и клинические особенности течения заболевания. Углублена и детализирована оригинальная классификация описторхозных абсцессов. Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения, обеспечивающие адекватный выбор способа лечения, обоснована необходимость дегельминтизации в профилактике рецидива абсцедирования из-за прогрессирования имеющихся патоморфологических структурных изменений гепатобилиарной системы.

Практическая значимость. Выявление патогномоничных ультразвуковых признаков хронического описторхоза (наличие подкапсульных и внутрипеченочных холангиоэктазов, перидуктальный и перипортальный фиброз), фазы воспаления описторхозных абсцессов дает возможность не только диагностировать их, но и отличить от гнойников другого происхождения. Дифференцированный подход к выбору способа лечения, определяемый количеством, величиной, локализацией гнойников, стадией развития гнойного процесса, причинами холестаза позволяет добиться улучшения результатов лечения, снизить летальность до 7%. Обязательное наружное дренирование желчных путей при нарушенном оттоке желчи в ДПК с целью лечения гнойного холангита и антигельминтной терапии значительно улучшает результаты лечения больных, предупреждает рецидивы гнойников. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения ускоряют и облегчают диагностический процесс, помогают выбрать адекватный способ лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер развития описторхозных гнойников печени обусловлен характерными для хронического описторхоза морфологическими изменениями билиарной системы и уровнем холестаза (внутрипеченочный, внепеченочный).

2. Клиническая картина описторхозных абсцессов печени характеризуется большей частотой, холангиогенным характером, тяжелым течением, склонностью к рецидивированию при отсутствии дегельминтизации, обусловленными хроническим холангиогепатитом.

3. В диагностике описторхозных абсцессов печени основная роль принадлежит ультразвуковому исследованию, позволяющему диагностировать наличие гнойников, определить их происхождение, стадию развития, величину, количество, локализацию, наличие признаков внутрипеченочного и внепеченочного холестаза.

4. Выбор способа хирургического лечения индивидуален в зависимости от величины, количества, локализации гнойников, стадии развития процесса, наличия или отсутствия нарушения пассажа желчи в ДПК. Послеоперационная санация желчных путей йодинолом или антигельминтная терапия в послеоперационном периоде через 2-3 месяца предупреждает рецидивирование абсцессов.

Апробация работы: Материалы и основные положения диссертационной работы представлены на заседании проблемной комиссии, XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); 2-й международной научно-практической конференции "Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии" (Санкт-Петербург, 2012); заседании областного общества хирургов Томской области (Томск, 2013).

Внедрение. Результаты исследования, практические рекомендации по диагностике и лечению описторхозных абсцессов, вытекаемые из них, внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской больницы №3. Они используются другими стационарами города и области, а

также включены в учебный процесс кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в периодических рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, документирована 17 таблицами. Список литературы включает 175 источников, в том числе 116 отечественных и 59 иностранных.

Личный вклад автора. Основные результаты исследования получены лично автором: анализ литературных данных по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, курирование больных с описторхозными абсцессами печени, выполнение им миниинвазивных вмешательств (пункция, дренирование), участие в операциях, анализ и интерпретация результатов, статистическая обработка полученных результатов исследования, на основании которых было сделано заключение по проведенной работе, предложен алгоритм диагностики и лечения, углублена и детализирована классификация описторхозных абсцессов, практические рекомендации по их применению.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургических отделений МАУЗ «Городская больница №3» г. Томска, основана на результатах обследования и лечения 84 больных с абсцессами печени, из которых у 43 гнойники явились осложнением хронического описторхоза. Частота их среди 1654 оперированных по поводу хирургических осложнений описторхоза - 2,6%. Вторую группу (41 человек) составили пациенты с непаразитарными абсцессами, развившимися на фоне различных острых заболеваний органов и травм брюшной полости, с частотой 0,85% среди 4847 оперированных

больных. То есть, описторхозные абсцессы встречаются в 3 раза чаще непаразитарных.

Описторхозными абсцессами чаще страдают мужчины - 58,1%, непаразитарными женщины - 60,9%.

Описторхозные абсцессы печени наблюдались в возрасте от 20 до 83 лет, преимущественно от 41 до 60 лет, т.е. в наиболее трудоспособный период, а непаразитарные - в возрасте от 33 до 86 лет, преимущественно от 51 до 80 лет.

Средний возраст мужчин в обеих группах был практически одинаков: в 1-й - 53,2±3,6 , во 2-й - 54,6±4,5 года. В возрасте женщин отмечена существенная разница: при описторхозных абсцессах он составил - 57,6±4,6, непаразитарных - 70,7±4,9 года. Непаразитарные абсцессы у 58,5% носят холангиогенный характер, обусловленной холедохолитиазом, стенозом БДС или их сочетанием, т.е. осложнениями ЖКБ, свойственными женщинам преклонного возраста.

В обеих группах больных был достаточно высок процент сопутствующей патологии, в первой группе составил - 72,1%, во второй - 82,9%. Характер сопутствующей патологии был практически одинаков (рис. 1).

Существенного различия по частоте множественных и солитарных абсцессов печени в обеих группах больных не отмечено. Множественные описторхозные абсцессы встречаются чаще солитарных в 1,4 раза, а у 7% они носят милиарный характер.

Достоверные отличия имеются в частоте размеров описторхозных и непаразитарных абсцессов (рис. 1).

Описторхозные гнойники были преимущественно небольших (65,1%) или средних размеров (25,6%), реже крупных (9,3%), непаразитарные -преимущественно средних (48,8%), реже небольших (31,7%) или больших (19,5%).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

65,1% (28)

31,7% (13)

До 6 см

п=43 (100%) - описторхозные п=41 (100%) - непаразитарные

п-количество больных ■"-достоверность отличий (р<0,05)

25,6% (11)

48,8% (20)

9,3% (4)

(8)

Диаметр

от 6 до 12 см

>12 см

Рис.1. Распределение больных по величине абсцессов печени

Отличий по локализации абсцессов не было, чаще они локализовались в правой доле, затем в левой доле, реже в обеих долях. Преимущественно заинтересованы Svii.iv. Не было описторхозных абсцессов в 5уи 8ь

Всем пациентам проводился комплекс общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих верифицировать диагноз.

Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнез заболевания, выявление сопутствующей патологии, объективный осмотр. При проведении лабораторных исследований изучали общий анализ крови (имела значение эозинофилия) с подсчетом лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации Капьф-Калифа, общий анализ мочи, исследование кала на яйца гельминтов методом Като и Горячева.

Исследованием желчи устанавливали степень инвазии по А.Г.Соколовичу (1989). Определялись биохимические показатели, отражающие функции печени и почек.

Содержимое абсцессов, полученное при пункциях, желчь из наружных дренажей исследовали в динамике на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Для подтверждения септического состояния осуществляли посев крови.

Основная роль в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной и грудной полостей выявляла гепатомегалию, нарушение подвижности диафрагмы, наличие уровней жидкости в проекции печени.

Решающим методом диагностики абсцессов печени было УЗИ. Оно осуществлялось на аппаратах "Aloka SSD-256" (Япония), "Combison 320-5" (Австрия), "Toshiba SSH-270A" (Япония) всем больным и неоднократно в динамике. Метод позволил не только диагностировать гнойники печени, но и дифференцировать их по этиологическому признаку - паразитарные, непаразитарные по наличию или отсутствию патогномоничных ультразвуковых признаков хронического описторхоза. Помимо этого УЗИ дает возможность оценить состояние паренхимы печени, протоковой системы, сосудов печени, поджелудочной железы. Под контролем УЗИ проводили диагностические и лечебные пункции абсцессов, дренирование их.

Всем больным осуществляли ЭГДС, при наличии механической желтухи - ЭРХПГ. К ЧЧПХГ, широко используемой в диагностике механической желтухи, у больных с описторхозом не прибегали из-за опасности повреждения тонкостенных подкапсульных холангиоэктазов.

Интраоперационная холангиография, фиброхоледохоскопия (аппарат Olympus) целесообразны для установления причины желтухи и характера холангита.

Биопсийный и операционный материал подвергался гистологическому исследованию.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statgraphics 6.0 Plus for Windows. Проверку на достоверные различия между группами осуществляли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Для каждого анализируемого показателя в группах вычисляли среднее (М), ошибку среднего (т), среднеквадратическое отклонение. Статически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Описторхозные абсцессы развиваются при длительном течении инвазии -10,5±2,2 года, а при наличии желтухи - 22,9±4,38 года. Причиной гнойников у 93% пациентов стал гнойный холангит. Холангиогенный характер абсцессов печени в группе с непаразитарными гнойниками отмечен у 58,8% с почти одинаковой частотой внепеченочного холестаза - 57,5% и 54,16%. Но среди причин его в группе больных с непаразитарными абсцессами преобладал холедохолитиаз (в 3 раза чаще), а при описторхозных гнойниках -свойственные лишь этой инвазии обтурация протоков описторхисами и их детритом (30,43%) и склерозирующие холангиты (13,04%). У 42,5% больных описторхозные гнойники развились на фоне внутрипеченочного холестаза, вследствие нагноения холангиоэктазов и реже — кист печени. Все больные с описторхозными абсцессами печени поступили из эндемичных по этому заболеванию областей.

Сравнивая клиническую картину описторхозных абсцессов с непаразитарными, нужно отметить следующие достоверные особенности описторхозных гнойников: большую частоту желтухи, гепатомегалии, кожных аллергических реакций и склонность к рецидивированию при отсутствии дегельминтизации. Чаще развивается ОПН (30,23%, против 19,51%).

Базируясь на классификации Г.Н. Хабаса (2002), нами предложена более детальная, патогенетически обоснованная классификация описторхозных абсцессов печени

I. По этиологическому фактору:

1. Холангитические:

а) при внутрипеченочном холестазе (нагноение холангиоэктазов, кист);

б) при внепеченочном холестазе (гнойный холангит).

2. Контактные (переход нагноения с желчного пузыря).

3. Травматические (осложнение травм печени у больных с описторхозом). II. По размерам:

1. Мелкие (до 6см);

2. Средние (от 7 до 12см);

3. Крупные полостные (>12см);

4. Сочетанные.

III. По количеству (с указанием доли, сегмента):

1. Одиночные (солитарные);

2. Множественные (в том числе милиарные):

а) с преимущественным поражением доли, сегмента;

б) с поражением различных отделов печени.

IV. По клиническому течению:

1. Неосложненные.

2. Осложненные:

а) прорывом в брюшную полость, забрюшинное пространство;

б) острой печеночно-почечной недостаточностью;

в) механической желтухой;

г) портальной гипертензией;

д) плевритом, желчно-бронхиальным свищом;

е) сепсисом.

3. Рецидивирующие.

V. По состоянию внепеченочных желчных путей:

1. Без нарушения пассажа желчи в ДПК.

2. С нарушением пассажа желчи в ДПК с указанием причины (стриктуры холедоха и БДС, склерозирующий холангит, холедохолитиаз, обтурация описторхисами, псевдотуморозный панкреатит).

Приведенная классификация позволяет в каждом конкретном случае с

учетом перечисленных критериев выбрать адекватную хирургическую

тактику.

В общем анализе крови в обеих группах больных имела место анемия, высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ. Дифференциально-диагностическое значение имела высокая эозинофилия при описторхозных абсцессах (11,6%, против 2,1%).

Показатели лейкоцитарного индекса эндогенной интоксикации (ЛИИ) были повышены в обеих группах больных, больше при непаразитарных абсцессах - 4,07. ЛИИ у больных с описторхозными абсцессами (1,62) в 2,5 раза ниже по сравнению с непаразитарными абсцессами, что не соответствует тяжести клинической картины. Более низкие показатели ЛИИ обусловлены высокой эозинофилией.

В анализе мочи у больных обеих групп отмечались признаки интоксикации, достоверной разницы в их показателях не найдено.

При исследовании биохимических показателей крови выявлены нарушения функций печени, более выраженные при описторхозе (табл. 1).

Таблица1

Биохимические показатели крови больных абсцессами печени

Сравниваемый показатель Описторхозные Непаразитарные

гнойники, п=43 гнойники, п=41

Глюкоза, ммоль/л 6,1±2,7 6,8±2,1

Белок, г/л 74,9±19,3 75,4±17,7

Билирубин у пациентов с желтухой, мкмоль/л 83,6±2,2* 49,1±3,5

Билирубин у пациентов без желтухи, мкмоль/л 21,6±3,4 11,8±5,5

Тимоловая проба, ед-S-H 4,5±2,1 5,3±2,4

АЛТ, Е/л 164,04±3,2* 84,3±3,3

ACT, Е/л 144,1±3,1* 94,5±3,1

Мочевина, ммоль/л 7,4±4,4 6,9±4,2

Креатинин, ммоль/л 0,129±0,096 0,133±0,087

Альфа-амилаза, г/ч л 14,9±12,6 14,1±Ю,8

ПТИ, % 90,7±18,3 93,8±16,3

Фибриноген, г/л 5,4±2,5 5,7±2,3

Примечание: n-количество обследованных: * - достоверные отличия по сравнению с группой с непаразитарными гнойниками (р<0,05)

При бактериологическом исследовании содержимого гнойников установлено, что основной микрофлорой как у больных с описторхозными абсцессами (86%), так и с непаразитарными (87,8%) были грамотрицательные аэробы (Escherichia coli и Klebsiella spp.), реже - грамположительные (Enterococcus, Staphylococcus и Streptococcus). Существенного отличия характера микрофлоры в обеих группах больных нет, что объясняется преимущественно энтерогенным путем инфицирования.

Исследование желчи из наружных дренажей по А.Г. Соколовичу (1989) показало, что у больных с описторхозными гнойниками имела место высокая степень интенсивности инвазии (более 30- 106/л).

При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в обеих группах больных найдены увеличение размеров печени, высокое стояние, ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, плеврит, дисковидные ателектазы.

При фистулографии через дренаж, стоящий в полости гнойника, оценивали его размеры, выявляли связь с внутрипеченочными протоками.

При УЗИ для хронической описторхозной инвазии характерны следующие ультразвуковые признаки: перидуктальный и перипортальный фиброз, холангиоэктазы, увеличение желчного пузыря с наличием в нем хлопьевидных осадочных структур и увеличение подпеченочных лимфоузлов. Единственным специфическим признаком из перечисленных является холангиоэктазия, специфичность остальных составляет 82-98%. Наличие двух и более признаков увеличивает прогностическую ценность до 96-100%. Выделено 2 типа описторхозных абсцессов [Толкаева М.В., 1990].

Абсцессы I типа локализуются обычно в 8у1,уи> представляют участки паренхимы повышенной эхогенности, без четких контуров. На их фоне определяются небольшие очаги пониженной эхогенности или жидкостные образования неправильной, иногда древовидной формы с нечеткими контурами, без капсулы - участки некроза.

Абсцессы I типа возникают вследствие обострения описторхозного холангита, они не имеют фиброзной капсулы, соответствуют стадии инфильтративных изменений, поддаются своевременно начатой и адекватной антибактериальной терапии.

Абсцессы II типа являются результатом острого гнойного холангита. Представляют собой неравномерно расширенные внутрипеченочные желчные протоки - холангиоэктазы с утолщенными и уплотненными стенками, в просвете их - неоднородное эхогенное содержимое (гной, описторхозный детрит). Они множественные, локализуются в одной или двух долях печени, имеют небольшие размеры, связь с внутрипеченочными протоками, соответствуют стадии деструктивного воспаления. Эти абсцессы быстро ведут к печеночной недостаточности, поэтому подлежат оперативному лечению.

Абсцессы II типа необходимо дифференцировать с непаразитарными гнойниками. Последние визуализируются как округлые очаговые образования, обычно в задних отделах печени с крупной одиночной полостью в центре, содержимое которой однородное эхогенное — гной. Полость непаразитарного

гнойника четко отграничена от окружающей паренхимы с умеренно выраженным перифокальным воспалением за счет утолщенной стенки -пиогенной капсулы , реже она отсутствует.

Размеры непаразитарных гнойников достоверно больше, чем описторхозных. УЗИ уточняют причины непаразитарных абсцессов, а также причины внепеченочного холестаза.

При ЭГДС у всех больных с описторхозными абсцессами выявлен дуоденит с характерным для этой инвазии симптомом "манной крупы". По наличию или отсутствию желчи в ДПК можно судить о препятствии для оттока желчи, диагностировать стеноз БДС, сдавление ДПК при псевдотуморозном панкреатите.

У больных с признаками нарушения пассажа желчи в ДПК при ЭРХПГ выявлено наличие холангиоэктазов, характерных для описторхозного поражения, уточнялись причины внепеченочного холестаза.

Из интраоперационных методов обследования обязательными были холангиография и фиброхоледоскопия. По холангиограммам можно было судить о причине нарушения пассажа желчи в ДПК (обтурация описторхисами и детритом, сопутствующий холедохолитиаз, сдавление холедоха увеличенными лимфоузлами, стриктура холедоха, БДС). При фиброхоледохоскопии визуально оценивали характер холангита (последний носил преимущественно деструктивный характер), диагностировали сопутствующий холедохолитиаз, стеноз БДС.

Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала подтвердило описторхозную или непаразитарную природу гнойников печени.

На основании данных обследования нами предложен алгоритм диагностики описторхозных абсцессов печени (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм диагностики описторхозных абсцессов печени

Использование его дает возможность своевременно диагностировать их, определить врачебную тактику в каждом конкретном случае.

Лечение абсцессов печени - сложная задача, зависящая от этиологических моментов, размеров гнойников (мелкие, крупные, милиарные), количества их, локализации и стадии инфильтративного или деструктивного воспаления, выявляемых УЗИ. Чрезвычайно важное значение имеет наличие или отсутствие нарушений пассажа желчи в ДПК. Ещё более усложняется задача

16

при развившихся осложнениях - перфорации в брюшную или грудную полости, плевритах, пневмониях.

Показания к операции при абсцессах любой этиологии абсолютные, а при осложнениях разлитым или ограниченным перитонитом - экстренные.

В стадию инфильтрации консервативно пролечено всего 6 пациентов: из них 4 - с описторхозными и 2 - с непаразитарными абсцессами (табл. 2).

Таблица 2

Способы лечения больных с абсцессами печени

Способы лечения Характер абсцесса

Описторхозные, п (%) Непаразитарные, п (%)

Консервативный 4 (9,3%) 2 (4,9%)

Пункционный 8(18,6%) 9(21,9%)

Дренирование под УЗИ-контролем 3 (7,0%) 10 (24,4%)

Открытое дренирование 13 (30,2%) 16(39,0%)

Резекции печени 15 (34,9%) 4 (9,7%)

Итого 43 (100%) 41 (100%)

При консервативном лечении использовали внутрипортальный путь введения лекарственных препаратов, назобилиарную или транспапиллярную санацию билиарного дерева.

При сформировавшихся абсцессах наряду с консервативным лечением требовались вмешательства: миниинвазивные (пункции, дренирование под контролем УЗИ) или оперативные (вскрытие и дренирование, резекции печени разного объема).

Показанием к пункционному методу лечения абсцессов печени были крупные, единичные гнойники. Под контролем УЗИ уточнялась их локализация, выбиралась наиболее удобная точка пункции. После эвакуации гноя полость абсцесса санировали растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, мирамистин). После бактериологического исследования содержимого, определения чувствительности микрофлоры проводили уже целенаправленную антибактериальную санацию желчных путей и гнойников. Количество пункций составляло от 3 до 5. Такая методика привела к выздоровлению 6 пациентов из 8 с описторхозными абсцессами и 9 с

непаразитарными гнойниками. Отсутствие положительной динамики у 2 больных с описторхозными абсцессами обусловило переход к троакарному дренированию под контролем УЗИ.

В группе больных с непаразитарными абсцессами троакарное дренирование применялось в 3,5 раза чаще вследствие больших размеров гнойников, четко отграниченных капсулой от здоровых тканей (у 10 пациентов).

Большие размеры полостей, наличие в них затеков, секвестров печеночной ткани у 2-х больных с описторхозными абсцессами сделали троакарное дренирование неэффективным. По этой причине одной больной пришлось произвести открытое дренирование, другой - резекцию печени.

Полость описторхозных гнойников была вскрыта у 13 больных, непаразитарных абсцессов - у 16 пациентов. Вскрытие гнойников печени, развившихся вследствие нагноения описторхозных кист, сопровождалось криодеструкцией стенок полости, что благоприятно влияло на течение послеоперационного периода.

При множественных описторхозных гнойниках, их больших размерах, наличии в полости секвестров печеночной ткани вскрытие и дренирование не привело к выздоровлению (4 больных - 30,7%). Длительно отмечалось желчеистечение, сформировались желчные свищи. Учитывая это, радикальной операцией у них явилась резекция печени. Показаниями к ней считаются:

1. Безуспешность консервативного, пункционного, дренирующего методов лечения или рецидив гнойника после них;

2. Множественные абсцессы с преимущественным поражением доли или сегмента печени;

3. Одиночные большие гнойники с поражением доли или сегмента печени;

4. Сочетание абсцессов с внутрипеченочным холелитиазом.

Резекции печени различного объема были осуществлены 15 (34,9%) больным с описторхозными и 4 (9,7%) с непаразитарными абсцессами.

Резекция печени при описторхозных абсцессах выполнялась в 3,6 раза чаще по сравнению с непаразитарными, что обусловлено особенностями их.

К резекции печени прибегали и при нагноении описторхозных кист. Они, как правило, множественные, локализуются в левой доле, при этом неизмененной паренхимы практически нет. Применялась методика резекции печени, разработанная Б.И. Альперовичем.

Наличие внепеченочной обструкции желчных путей требовало дополнительно коррекции желчеоттока. Причиной обструкции при описторхозе чаще всего являются стриктуры холедоха и БДС, причем они носят протяженный характер (7 больных). В таких ситуациях пассаж желчи в ДПК восстанавливали наложением холедоходуоденоанастомоза. При непаразитарных абсцессах 2 больным выполнена ЭПСТ. Вмешательства на протоках обязательно заканчивались наружным дренированием их по Холстеду-Пиковскому или Керу как для лечения гнойного холангита, так и антигельминтной санации описторхоза иодинолом по способу Б.И. Альперовича и соавт. (1994). Трудны для коррекции желчеоттока описторхозные склерозирующие холангиты. Лишь одному больному при сегментарном характере поражения удалось восстановить желчеотток с помощью стента из никелида титана.

При отсутствии наружного дренажа желчных путей дегельминтизацию рекомендовали через 2-3 месяца после операции.

Из 43 человек с описторхозными абсцессами печени умерло 3 (6,98%). За последние 20 лет летальных исходов не было. Причины смерти - гнойная интоксикация, усугубленная печеночно-почечной недостаточностью. При непаразитарных гнойниках печени из 41 человека умерло 5 (12,2%).

У 7 (16,3%) больных с описторхозными гнойниками печени при отсутствии дегельминтизации через 1-3 года наступил рецидив.

Таким образом, выбор способа лечения при гнойниках печени обусловлен размерами гнойников, их количеством, локализацией, стадией развития гнойного процесса, локализацией, наличием или отсутствием нарушений желчеоттока, на основании чего был предложен алгоритм лечения описторхозных абсцессов (рис. 3).

Описторхозные абсцессы

Рис. 3. Алгоритм лечебной тактики при описторхозных абсцессах печени

Выводы

1. Абсцессы печени развиваются при длительной и массивной описторхозной инвазии, в структуре хирургических осложнений хронического описторхоза составляют 2,6%, встречаются в 3 раза чаще непаразитарных.

2. Описторхозные абсцессы печени в 93% случаев носят холангиогенный характер. В основе их развития лежит как внутрипеченочный холестаз с инфицированием холангиоэктазов и кист печени, так и внепеченочный вследствие склеротических изменений БДС, желчных протоков, поджелудочной железы, обтурации протоков описторхисами, что определяет их множественность (58,1%), небольшие и средние размеры (90,7%), с преимущественным поражением Svii.iv

3. Клиническая картина описторхозных абсцессов печени в сравнении с непаразитарными характеризуется достоверно большей частотой развития гепатомегалии, желтухи, эозинофилии, наличием кожных аллергических реакций, склонностью к рецидивированию (16,3%).

4. Основными являются визуализирующие методы диагностики: УЗИ и при наличии нарушений пассажа желчи в ДПК-ЭРХПГ. УЗИ позволяет верифицировать описторхозный характер абсцессов, их количество, размеры,

локализацию, стадию воспалительного процесса; ЭРХПГ определяет причины и уровень холестаза и патогномоничную для описторхоза холангиоэктазию.

5. Выбор способа лечения определяется стадией воспалительного процесса, количеством, размерами, локализацией гнойников. В инфильтративную стадию и при милиарных абсцессах показано консервативное лечение с внутрипортальными инфузиями и эндобилиарной санацией желчных путей. Малоинвазивные методы под контролем УЗИ (пункции, дренирование) малоэффективны, поэтому целесообразны открытое дренирование и резекция печени. При внепеченочном холестазе необходима коррекция желчеоттока с обязательным наружным дренированием желчных путей с целью санации их от инфекции и гельминтов.

6. Антигельминтная терапия йодинолом в раннем послеоперационном периоде или дегельминтизация через 3 месяца после операции предупреждают рецидивирование абсцессов.

Практические рекомендации

В клинической диагностике описторхозных абсцессов печени следует опираться на данные анамнеза (проживание в эндемичных районах, занятие рыбной ловлей, употребление в пищу недостаточно термически обработанной рыбы), лабораторные исследования (эозинофилия, наличие яиц гельминтов в кале, гельминтов и их яиц в дуоденальном содержимом). Решающее значение имеет УЗИ: выявление патогномоничных признаков хронического описторхоза, позволяющих дифференцировать описторхозные абсцессы от непаразитарных: перидуктального и перипортального фиброза, холангиоэктазии, увеличения желчного пузыря с наличием в нем хлопьевидных включений, увеличения подпеченочных лимфатических узлов, а также определение локализации, величины, количества абсцессов и стадии воспалительного процесса.

При наличии желтухи обязательна ЭРХПГ, выявляющая причину холестаза: стриктуры протоков и БДС, псевдоопухолевый панкреатит, обтурация протоков описторхисами, наличие холедохолитиаза,

перихоледохеального лимфаденита, а также патогномоничных для описторхоза холангиоэктазов.

Хирургическая тактика при описторхозных абсцессах зависит от стадии воспалительного процесса, размеров, количества и локализации гнойников. При инфильтративной стадии эффективно консервативное лечение: внутрипортальные инфузии антибиотиков, других лекарственных средств через канюлированную пупочную вену с эндобилиарной санацией желчных путей антисептиками и антибиотиками через назобилиарный зонд или эндоскопически через БДС после его рассечения.

Показанием к пункционному и дренирующему методам под сонографическим контролем являются крупные одиночные гнойники.

При множественных гнойниках, при крупных, занимающих долю, сегмент, требуется резекция печени по методу Б.И. Альперовича. Показанием к ней также являются безуспешность предыдущих методов лечения, развитие рецидива абсцесса, сочетание описторхозных абсцессов с внутрипеченочным холелитиазом. При наличии внепеченочной обструкции желчных протоков необходима коррекция желчеоттока наложением СДХДА с обязательным наружным дренированием по Холстеду-Пиковскому или Керу для антимикробной и антигельминтной санации протоков по способу Б.И. Альпервича с соавт.(1994).

Антигельминтная санация или дегельминтизация через 2-3 месяца после операции празиквантелем или бильтрицидом предупреждает рецидив описторхозных абсцессов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Использование криоинструментов из никелида титана в хирургии печени и поджелудочной железы / Мерзликин Н.В., Парамонова JI.M., Понтер В.Э., Сало В.Н., Хлебникова Ю.А., Максимов М.А., Саипов М.Б. // XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011.-С. 229.

2. Криохирургия очаговых поражений печени / Альпервич Б.И., Мерзликин Н.В., Сало В Н., Парамонова JI M., Максимов М.А., Саипов М.Б., Еськов И.М. // Бюллетень сибирской медицины (0,199), 2011. №1. - С. 143-150.

3. Описторхозные абсцессы печени / Цхай В.Ф., Бражникова H.A., Мерзликин Н.В., Максимов М.А., Саипов М.Б., Еськов И.М., Хлебникова Ю.А. // Бюллетень сибирской медицины (0,199), 2011.№3.-С. 129-135.

4. Особенности клиники и оперативного лечения описторхозных абсцессов печени / Саипов М.Б. // Альманах. Институт хирургии имени A.B. Вишневского. 2011.Т6,№2-С. 294.

5. Причины, клиника и лечение осложненных форм описторхоза / Бражникова H.A., Цхай В.Ф., Мерзликин Н.В., Хлебникова Ю.А., Саипов М.Б. // XI съезд хирургов Российской Федерации.-Волгоград, 2011-С. 60.

6. Реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках / Бражникова H.A., Мерзликин Н.В., Цхай В.Ф., Хлебникова Ю.А., Саипов М.Б., Еськов И.М. // XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011- С. 59.

7. Результаты лапароскопической холецистэктомии у пациентов с описторхозом / Клиновицкий И.Ю., Мерзликин Н.В., Максимов М.А., Сало В.Н., Хлебникова Ю.А., Саипов М.Б. // XI съезд хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011.—С. 167.

8. Дифференциальная ультразвуковая диагностика механических желтух при паразитарных поражениях печени / Курачева H.A., Ярошкина Т.Н., Толкаева М.В., Мерзликин Н.В., Бражникова H.A., Цхай В.Ф., Марьина М.Е., Клиновицкий И.Ю., Лызко И.А., Подгорнов В.Ф., Саипов М.Б., Максимов М.А., Зайцев И.С. // Бюллетень сибирской медицины(0,199), 2012.№6. - С. 135-144.

9. Применение криодеструктора из никелида титана в лечении заболеваний печени и поджелудочной железы / Мерзликин Н.В., Гюнтер В.Э., Клиновицкий И.Ю., Максимов М.А., Курачева H.A., Еськов И.М., Саипов М.Б., Шелепов С.В., Пурпурас С.Г. // Материалы второй Международной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 32-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АЛТ — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

СДХДА - супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз

ЧЧПХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Тираж 100. Заказ 490. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.