Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сонографическая диагностика ранних осложнений, возникающих после хирургических вмешательств на органах брюшной полости

^ V в ^ и

г я «о»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М. ГЕРАЦИ, АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «ДИАГНОСТИКА»

На правах рукописи

ХОНДКАРЯН РУЗАН АРУТЮНОВНА

УДК 617.55-089.168.1 06:616-073

СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ дисертация на соискание ученой степени кандитата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1994

/

Работа выполнена на базе АО «Диагностика» и кафедры хирур! №2 Ереванского медицинского института им. М. Гераци

Научный руководитель: доктор мед. наук,

профессор Апоян В.Т.

Оффициальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Саруханян О.В. доктор мед. наук, профессор Тер-Аветикян З.А.

Ведущая организация: ОНЦ им. В. Фанарджяна

0* ■ //

Защита диссертации состоится «т~» ' '__1994г -в ___часс

на заседании специализированного совета К 075.03.01 при Ереван ком гос. медицинском институте (375025 Ереван, ул.Корюна 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке мединститут

fy£ ¿0

Автореферат разослан «-— » —1----19&

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Кургинян Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Аспекты своевременной информативной иагностики различных послеоперационных осложнений и по сей ень являются одним из актуальных направлений в современной ирургии. Данное обстоятельство, в известной степени, связано тем, что за последние двадцать лет значительно возросли хз-актер и число оперативных вмешательств на органах брюшной олости.

Необходимость осуществления объективной диагностики продик-звана, в первую очередь, тем, что наряду с известными достижени-ми в абдоминапьнсй хирургии, одновременно резко увеличилась астота послеоперационных осложнений, таких как профузные и ка-иллярные кровотечения, желчеистечение, перитониты, абсцессы рюшной полости и паренхиматозных органов, тонкокишечная пара-итическая и механическая непроходимость.

В этой связи, следует особо отметить, что диагностика вышеука-анных осложнений, особенно на начальных стадиях процесса, редставляет значительные трудности, поскольку многие из них азвиваются преимущественно в первые часы и дни послеопераци-нного периода, когда состояние больного в результате вмешатель-тва расценивается клиницистами как тяжелое, а определяющаяся имптоматика трактуется ими как проявление «операционной» тра мы. Все это значительно затрудняет раннюю диагностику указан-ых осложнений, возникающих на начальных этапах послеопераци-iHHoro течения; при этом несвоевременная или неправильная диа-ностика, гипердиагностика, весьма часто являются причиной возни-;новения новых осложнений, сопутствующих заболеваний, что, iepeflKo, приводит к летальному исходу.

Учитывая тяжелое состояние больных, перенесших операцию ia органах брюшной полости, увеличение количества осложнений 6%-27% (Стручков В.И., 1981; Батян Н.П., 1982; Висаитов i.A., 1986), повторных операций, частота которых, согласно »яду авторов колеблется от 0,3% до 5,5% (Г.Л.Феофилов и др., 976; Точилин В.И., 1976; Гершман Б.М., 1980) высокий процент ютальности после них - 12% до 40,7% (Мелехов Е.П., 1981; 1етров П.И. и др., 1986; Сачек М.Г., Аничкин В.В., 1986), пра-тическое отсутствие универсальных, современных, неинвазивных

I 3

методов обследования, особую актуальность приобретает изыска ние новых методов объективной информативной диагностики.

Указанным требованиям, на наш взгляд, отвечает методика уль тразвуковой (УЗ) томографии (сонографии) в реальном масштаб« времени.

Несмотря на успешное примененение ультразвуковой диагностики при острых хирургических заболеваниях брюшной полости, и пс сей день заметно значительное отставание в сфере ранней диагностики широкого круга послеоперационных осложнений.

Анализ изучаемой области хирургии позволил предположить, чтс именно сонография, на сегодняшний день, является одним из наиболее доступных информативных методов диагностики послеоперационных осложнений, возникающих в результате хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Однако, несмотря на это обстоятельство, применение указанного метода на практике весьма ограничено, что, в известной степени, обусловлено отсутствием критериев «нормы» и «патологии» послеоперационного течения, четких сонографических показателей, определяющих характер и особенности осложнений в каждом конкретном случае. Более того, до сих пор не разработаны и классифицированы научно - методологические подходы направленного обследования больных именно на ранних этапах послеоперационного периода.

В связи с вышеизложенным, возникает необходимость более целенаправленного применения ультразвукового метода исследования в абдоминальной хирургии, и, в первую очередь, при диагностике широкого спектра ранних послеоперационных осложнений.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка конкретных объективных сонографических критериев УЗ диагностики широкого круга ранних послеоперационных осложнений, возникающих в результате хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

В связи с поставленной целью были выдвинуты следующие задачи:

1. Выработать методику ультразвукового обследования больных □ послеоперационном периоде.

2. Определить объективные сонографические критерии течения «неосложненного» послеоперационного периода.

3. Разработать УЗ семиотику ряда послеоперационных ослож-

нений (кровотечения, желчеистечение, перитониты, абсцессы брюшнойполости и паренхиматозных органов, паралитическая и механическая кишечная непроходимость) и сонографические критерии их дифференциальной диагностики.

Научная новизна и практическая ценность. В результате проведенных исследований, нам удалось определить ультразвуковую се-ииотику течения раневого процесса и реакцию окружающих тканей з условиях гладкого послеоперационного течения. Так, изучена монографическая картина брюшной полости и, в частности, зоны оперативного вмешательства, после операций на желудке и кишечнике, печени, желчном пузыре и желчных ходах. При этом, разрабо-¡аны сонографические критерии «нормы» и «патологии» послеоперационного периода, что позволяет своевременно выявлять осложнения на ранних стадиях их возникновения.

С учетом наличия у оперированных больных различных повязок, дренажей, ран и свищей (что значительно затрудняет визуализацию внутренних органов), предлагается модифицированный метод об следования больных с целью получения оптимальной информации о состоянии органов брюшной полости на различных этапах течения послеоперационного периода. Теоретически обоснованы принципы УЗ мониторинга у хирургических больных, оперированных по поводу .заболеваний органов брюшной полости.

Разработана УЗ семиотика послеоперационного функционального пареза кишечника, а также паралитической и механической кишечной непроходимости. Уточнены конкретные сонографические признаки, позволяющие отдифференцировать виды кишечной непроходимости.

Рекомендуемый нами динамический сонографический контроль за оперирозанными больными с послеоперационными осложнениями позволяет своевременно наметить тактику проведения лечебных мероприятий и оценить эффективность их проведения.

На основании собственных исследований разработан новый научно - методический подход ранней диагностики послеоперационных осложнений, в котором ведущее место отведено ультразвуковой томографии в реальное масштабе времени.

В этой связи нами предложены методические рекомендации и рациналиэаторское предложение:

1.«Методика сонографии органов брюшной полости в раннем

послеоперационном периоде». Методические рекомендации, утве( жденные Минздравом РА от 06.09.1994г.

2. «Унифицированная форма выдачи сонографических заключ« ний при обследовании оперированных больных». Рационализатор« кое предложение за №_от _ _ 1994г.

Апробация работы. Материалы, вошедшие в диссертацию был доложены и обсуждены на обществе хирургов Армении («Наш пе^ вый опыт пункции внутрибрюшных полостей под контролем УЗИ> 1987; «УЗД ранних осложнений после операций в брюшной полости» 1939); на юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию со дн основания Ереванского Государственного Мединститута («Печени абсцессов брюшной полости методом чрескожного дренирования» «Сонографическая диагностика ранней спаечной и паралитическо! непроходимости кишечника»; «Сонографическая диагностик; внутрибрюшных абсцессов и воспалительных инфильтратов»; «) вопросу о релапаротомиях после операций по поводу желчекамен ной болезни»; 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 печати ы: работ, перечень которых приводится в конце автореферата.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списк; литературы; иллюстрирована 2 таблицами и 32 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА

В основу настоящей работы положен сонографический анали: 483 клинических наблюдений за больными, перенесшими оперативное вмешательство на органах брюшной полости, из коих 249 ЛИ1. женского пола и 234 - мужского. Сонографическому обследованию были подвергнуты больные, находящиеся на лечении в хирургическом отделении Республиканского медицинского центра «Армения» и больные из других лечебных учреждений, проходящие обследование в АО «Диагностика» в период с 1987-1993гг. Возраст больных варьировал от 17 до 70 лет.

Все обследованные больные были разделены на 2 основные группы:

1. Пораую группу (169 случаев) составили больные с неосложнен-ньш послеоперационным течением, после следующих хирургичес-

6

их вмешательств на органах брюшной полости: операции на желч-ом пузыре и желчных ходах - 51, операции на печени (эхинококкэ-томии, вскрытие и дренирование абсцессов, резекции) - 49, опера-ии на желудке и двенадцатиперстной кишке - 27, аппендзктомии 42.

2. Вторую группу (314 случаев) составили больные, у которых линически подозревалось наличие осложнений, после следующих пераций: - на желчном пузыре и желчных ходах - 64, на хселудке двенадцатиперстной кишке - 32, на печени - 65 ( в т.ч. эяи-ококкэктомии - 37), аппендзктомии - 46, на поджелудочной железе 33, по поводу кишечной непроходимости - 29, по поводу острой тупой травмы живота - 34, на крупных сосудах чрезбрюшинным оступом - 21.

В контрольной группе с неосложненным послеоперационным эчением проводилось динамическое многократное обследование ольных, с целью изучения УЗ семиотики брюшной полости. Одно-ременно уточнялись временные критерии обследования больных, то легло в основу УЗ мониторинга. В большинстве случаев обсло-ование проводилось два или более раза, как в случаях с отрица-эльными, так и - с положительными результатами. В 62ъ случаев, дновременно, проводились рентгенологическое обследование, ко-шьютерная томография, эндоскопия; учитывались также и показа-эли лабораторного анализа.

Аппаратура. Исследование больных проводилось на следующих 3 системах: Acusón 128, USA; Aloka 256, Japan; Ausonic, Австралия; .loka 630, Japan.

Из вышеперечисленной аппаратуры, нами отдавалось предпочте-ие УЗ сканнеру Ausonic, ввиду его Портативности, что, несомненно, пособствовало обследованию больных «на месте»; а также ввиду аличия комплекта разночаст'отных секторальных датчиков, позво-яющих получать максимальную информацию через небольшое ви-/альнов окно.

Доступы. Учитывая особую сложность обследования больных послеоперационном периоде, наличие множества повязок, дрена-сей, пневмоперитонеума, пареза кишечника, ограничения экскур-ии диафрагмы, недостаточную мобильность больных, из-за кото-ых типичное сканирование затруднено, нами модифицирована ме-здика томографического обследования органов брюшной полости.

В зависимости от состояния больного, сроков обследования, вида оперативного вмешательства, характера послеоперационных осложнений, нами была разработана и применялась следующая схема обследования больных.

В большинстве случаев сканирование проводилось в положении лежа на спине. На начальном этапе проводилось обзорное исследование всех органов брюшной полости: печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря. Наличие послеоперационной раны, повязок, дренажей не ..позволяло при изучении органов брюшной полости пользоваться общепринятыми, стандартными доступами. В каждом конкретном случае датчик накладывался избирательно на определенные «нетравмировамные» участки кожи живота, после чего путем изменения угла сканирования достигалась максимальная визуализация органа. На следующем этапе обследовались именно те участки брюшной полости, в которых с наибольшей вероятностью происходило затекание и накопление свободной жидкости (кровь, желчь, гной, лимфа). При этом, первоначально обследовалась зона оперативного вмешательства, а затем все остальные области брюшной полости.

При поиске скоплений жидкости непосредственно под операционным швом мы использовали датчик 7,5 Мгц, который устанавливался а непосредственной близости от раны под небольшим углом в направление под шов.

Сонографическое исследование кишечника основывалось на том, чго одним из основных проявлений при различных заболеоани-их кишечника является наличие избыточного количества жидкости в ее просеете, а жидкость хорошо поддается эхолокации; коэффициенты поглощения и рассеивания при этом низкие и на эхограммах имеем изображение всей кишечной сгенки и ее содержимого а определенном сечении. Нами были уточнены оптимальные доступы для сканирования разных отделов тонкой и толстой кишки.

Сроки обследования. Сонографическое исследование обычно назначалось лечащим врачом при подозрении на возникновение осложнения. Однако, в ряде случаев, после первичного обследования, врачом-сонологом назначалось повторное исследование, сроки которого варьировали в зависимости от наличия того или иного осложнения, а также состояния больного.

Так, при подозрении на наличии у больного кровотечения, при

в

одновременном визуальном отсутствии сонографических признаков скопления жидкости, повторное обследование проводилось в ближайшие 1-1,5 часа, а желчеистечения - через 6-8 часов.

В тех случаях, когда не выявлялся клинически подозреваемый абсцесс или перитонит, повторное обследование проводилось чер^з 24-48 час.

Динамический контроль за больными с перитонитами и с признаками непроходимости кишечника проводился ежедневно.

При проведения консервативного лечения больных с абсцессами паренхиматозных органов или внутрибрюшной локализации повторное исследование проводилось каждые 3-5 дней, в те же сроки осуществлялось динамическое обследование больных с дренированными абсцессами.

Е ряде случаев, когда ход операции и гематологические показатели пациента не исключали возможность возникновения кровотечений (обширный спаечный процесс, недостаточный оперативный доступ, операция на фоне низкого артериального давления, геморрагические диатезы, длительная желтуха, интоксикации и т.д.), с нашей стороны проводился активный динамический сонографичесхий контроль. При этом, учитывая тот факт, что кровотечения в 6рю:и-ную полость чаще всего развиваются в самом раннем послеоперационном периоде, обследование больных проводилось непосредственно в первые часы после хирургического вмешательства.

Аналогичный «активный» подход сонографическсго обследования применялся и в тех случаях, когда имелись предрасполагающие к возникновению желчеистечения причины (больные старческого возраста, наличие гнойного процесса в стенке желчного пузыря и протоках и т.д.). Динамическое УЗ обследование, проводимое в течении первых 12-36 часов позволяло выявить сонографические признаки начавшегося желчеистечения.

Методика чрескожной пункции. На начальном этапе проводилось сонографическое исследование, с цепью уточнения характера образования и его топических особенностей. Так, при абсцессах, учиты вались такие показатели, как наличие фиброзной капсулы, плот носгь содержимого, размеры и глубина расположения гнойника Определялось кратчайшее расстояние, наибопге оптимальный-и безопасный путь проведения игпы, позволяющий избежать повреждения петель кишечника, сосудов

На последующем этапе проводилась обработка операционной поля и ультразвукового датчика раствором хлоргексидина).

Пункция проводилась под местной анестезией раствором 0,51 новокаина после предварительной примедикации. Под постоянны» сснографическим контролем коррегировалось продвижение иглы После попадания иглы в гнойник, что подтверждалось получение? гноя при аспирации шприцом, игла фиксировалась. Производилаа санация полости с введением раствора антибиотиков, после чег< игла удалялась. Содержимое полости направлялось на бактериоло гическое или цитологические исследование. Дренирование полосп производилось по Сельдин^еру.

Выдача результатов проводилась непосредственно после обсле дования. Запись осуществлялась как в историях болезни, так и нг специальных картах с, использованием унифицированной нам» формы ответов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Методом ультразвуковой диагностики изучен широкий спектр послеоперационных осложнений у больных, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Предметом специального исследования послужил сонографичес-кий анализ изменений в зоне оперативного вмешательства, которые, на наш взгляд, не следует расценивать в.качестве патологического процесса, возникающего в результате послеоперационнм» осложнений в конкретных зонах. В указанном аспекте, по имеющимся литературным данным, диагностика 'послеоперационных осложнений значительно затруднена, поскольку используемый арсенал диагностических ,методов исследования (рентгенологический, радиоизотопный, эндоскопический, лабораторный) - с одной стороны, а также полиморфизм клинических проявлений - с другой, не позволяют осуществлять объективную дифференциацию обнаруженных сдвигов, в плане их принадлежности ^ «норме» или «патологии». В доступной нам литературе удалось обнаружить лишь единичные работы, касающиеся ультразвуковой диагностики оперированных больных с неосложненным послеоперационным течением.

Нами сонографической диагностике был подтвергнуты 169 больных с неосложненным послеоперационным течением. 10

Несмотря на гладкий послеоперационный период сонография позволила выявить ряд изменений, как общего, так и локального характера, которые расцениваются нами, с одной стороны, как результат траематипации тканей, с другой - в качестве субстрата репаративно-восстановительных процессов.

Так, в частности, незначительная жидкость в зоне оперативного вмешательства, которая рассматривалась нами как скопление крови, лимфы - была характерной для ряда пераций и распр&делллась следующим образом (таб. 1).

Таб. 1

Изменение в зоне оперативного вмешательства у больных с неосложнённым послеоперационным течением

Характер операции количество больных жидкость не выявлена жидкость выявлена

Операции на ж/пузырс и ж/ходах 51 21 30

Операции на печени 49 37 12

Операции на желудке и ДПК 27 18 11

Аппендэктомии 42 22 20

Помимо этого, выявляемые сонографические признаки пареза кишечника, ограничение экскурсии диафрагмы, инфильтрация и отечность мягких тканей также являются показателями гладкого течения послеоперационного периода.

Анализируя собственные данные, полученные в результате соио графического обследования больных с неосложиенным послеопи рационным течением, можно сделать следующее заключение.

Больные с клинически неосложиенным послеоперационным те чением должны быть подразделены на две группы:

1) больные, у которых при сонографическом обследование

11

в послеоперационным периоде не выявляются какие-либо патологические изменения в зоне оперативного вмешательства

2) больные, у которых в области оперативного вмешательства и со стороны смежных органов брюшной полости отмечаются такие изменения, как скопление жидкости, инфильтрация и отечность тканей. Больные этой группы нуждаются в динамическом наблюдении ча общим состоянием, клинической картиной, в назначении поогорных ультразвуковых и лабораторных исследований, а в ряде случаев и профилактическом лечении.

В отдельном разделе диссертационной работы были приведены результаты собственного сонографического исследования широкого круга больных, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости с осложненным послеоперационным течением,

Нами дифференциальиой диагностике были подтвергнуты такие наиболее часто встречающиеся осложнения, как диффузные и локальные кровотечения, желчеистечение, воспалительные и гнойные процессы брюшной полости и паренхиматозных органов, спаечная и паралитическая непроходимость кишечника.

Выборка сонографических критериев, их рекомендация в практическое здравоохранение нами обосновывались на многочисленных обследованиях, проведенных у широкого круга оперированных больных с заболеваниями органов брюшной полости (таб. 2).

С подозрением на кровотечение нами было обследовано 49 больных в возрасте от 21 до 66 лет. В 41 случае сонографические данные были подтверждены как в ходе дальнейшего обследования, гак и при релапаротомиях или вскрытиях, в том числе: свободные кровоизлияния - в 15 случаях, гематомы брюшной полости - в 24, гематомы паренхиматозных органов - а 2 случаях.

В двух наблюдениях не удалось отдифференцировать гематому брюшной полости от абсцессов, а у одного больного наличие сгустков крови на фоне жидкости в брюшной полости вызвало предположение о развитии гнойного перитонита.

В пяти случаях сонографически отрицалось наличие скопления крови в брюшной полости, что было подтверждено как динамическим сонографичееким наблюдением, так и другими параклиническими методами.

Количество и характер выявленных осложнэ!

ний при операциях на органах брюшной полости

| аолица г.

Послеопер. Каънество Кризе течения Гематомы Желче- Перитониты Абсцессы Абсцессы Инфильтраты Спаечная Пзралитич.

осложнения больных истечения брюшной паренхим. непроходим. непроходим

Операция полости органов кишечника кишечника

Аппендэктомии 46 2 I 12 21 2 3 5 6

Опер, на ж/пу&ырв и ж/проходах 64 2 13 5 7 6 7 3

Операции на желудке и ДПК 32 5 1 9 4 2 5

Эхкнокохкэгтомии 37 2 3 3 4 16

Опор, на печен* по поводу 16 3 1 2 7

абсцессов

Опер. на

под.* впудочной 33 4 6 10 4 2

железе

Опер, по поводу

гпвечной нопрсхсд. 29 9 13 6

кишечника

Опер, на сосудах ч/б доступом 21 8 д г

Опер, гш поводу

острой и тупой 34 1 7 3 7 2 5 2

травмы живота

Итого. 314 16 28 18 51 75 24 12 ^ '¿В 10

При дифференциации характера жидкости, выявляемой в брюшной полости, учытивались как сонографические данные, так и характер выделений из дренажной трубки, вид перенесенной операции, жалобы больного, объективный статус.

Свежая кровь, будучи однородной жидкостью, визуализировалась на эхограммах в виде анэхогенного интенсивно - черного субстрата. Как идеальный проводник для ультразвука, она четко дифференцировалась от окружающих тканей (паренхиматозных органов. стенок кишечника, диафрагмы). Аналогичную сонографичес-кую картину мы получали при наличии гемолизированной крови.

У ряда больных в брюшной полости, межпетельно, визуализировалась неоднородная жидкость, что объяснялось процессом свертывания крови. При этом соотношение прозрачной жидкости и сгустков зависело от времени, прошедшего от начала кровотечения.

Структура содержимого гематом однозначно зависела от времени, прошедшего с начала ее образования и варьировала от абсолютно прозрачной анэхогенной до неоднородной гиперэхогенной. Анэ-хогенные гематомы обычно наблюдались в начальных стадиях их формирования, когда содержащаяся в них кровь »свежая», без сгустков. Аналогичные анзхогенные гематомы имели место и при

старых гематомах с наличием гемолизированной крови, однако, в отличии от свежих гематом, у них визуализировалась четкая плотная капсула. В единичных наблюдениях имело место сравнительно длительное неинтенсийное подтекание крови; при этом наличие в гематома свежей несвернувшейся крови, сгустков и гемолизированной крови, являлось причиной резкой неоднородности структуры гематомы (анэхогенные участки чередовались с гипо- и гиперэ-хогенными). Практически всегда гематомы брюшной полости сопровождались явлениями функциональной непроходимости кишечника.

С подозрением на желчеистечение были обследованы 27 больных в возрасте от 32 до 65 лет.

В 18 наблюдениях сонографические данные о наличии свободной либо осумкованкой желчи были подтверждены при пункциях и ре-лапаротомиях, в том числе: скопление желчи в подг.еченочном пространстве - в 8 случаях, в поддиафрагмальном пространстве - в 6, желчные перитониты - в 4. 8 9 случаях сонографически наличие желчеистечения в брюшную полость отрицалось. В 3 на-14

¡людениях, после диагностической пункции свободной жидкости юд эхо-контролем, была проведена лечебная пункция с последу-эщим дренированием.

В большинстве случаев сонографически желчь выглядела в виде жэхогенной гомогенной жидкости. Однако ^ з наблюдениях, на £оне прозрачной анэхогенной жидкости Зыли выявлены хлопья i сгустки, что. по нашему мнению, являлось результатом как выпадения ингридиенюв желчи в осадок, так и ее инфицирования. эезультаты обследования больных с желчеистечением показали, tro наиболее характерными зонами скопления желчи являлись юдпеченочное пространство, правый латеральный канал и правое юддифраг мальное пространство. Скопление желчи во всех отделах 5рк?шной полости наблюдалось сравнительно реже и являлось ре-$ультатом позднего вывления желчеистечения. Небходимо отметит^, что раннее выявление желчеистечения практически не представляло трудности, и у всех больных, направленных на сонографию непосредственно в первые часы после появления клинических признаков, скопления желчи были выявлены при первом же обследовании. Поддиафрагмальные скопления желчи всегда рентгенологически проявлялись высоким стоянием купола диафрагмы.

С подозрением на наличие послеоперационной непроходимости кишечника обследовано 53 больных. В 36 случаях сонографические данные о наличии непроходимости кишечника были подтверждены рентгенологически, при релапаротомиях и аутопсиях. В 15 наблюдениях сонография достоверно исключила наличие кишечной непроходимости. В 2 случаях сонографически описываюсь состояние функционального пареза кишечника, однако рентгенологически была установлена спаечная непроходимость. У 25 больных явления кишечной непроходимости протекали на фоне перитонита и межкишечных абсцессов, что в значительной степени затрудняло интерпретацию данных. Динамический контроль за этими больными позволил отдифференцировать парез кишечник, характерный при гнойных процессах брюшной полости, от спаечной и паралитической непроходимости. Дифференциация паралитической непроходимости кишечника от ранней спаечной удалось у 27 больных, причем в 21 случае это оказалось возможным лишь при повторном исследовании.

В связи с тяжелым состоянием больных только у 22

обследованных была произведена обзорная рентгенография брюшной полости. При проведении сравнительного анализа оказалось, что в 22% случаев сонография во временном плане позволяет выявить признаки непроходимости кишечника раньше чем рентгеноскопия.

Ц подозрением на перитонит нами обследовано 78 больных в возрасте от 17 до 70 лет. В 49 случаях сонографически выявленный перитонит был верифицирован при релапаротомии.

В одном случае сонографически свободной жидкости в брюшной полости не было выявлено, а отмечались лишь признаки утолщения и отечности стенок, пареза кишечника, вследствие наличия выраженного отложения фибрина на брюшине и стенках кишечника. У другого больного в резуль*ате выраженного метеоризма, сонография не выявила перитонит гнойно - фибринозного характера. В 27 случаях сонографически отрицалось наличие перитонита, что было подтверждено при повторных исследованиях и отсутствием патогно-моничных для данного заболевания клинических критериев. В 2 на бпюдениях »локального» перитонита была произведена пункция и дренирование полости под эхо-контролем.

Как правило, сонографически при перитонитах определялась в разных отделах брюшной полости жидкость, дифференцируемая в зависимости от характера экссудата как:

- гомогенная анэхогенная (серозный характер экссудата)

- негомогекная низкоэхогенная с неоднородными эхогенными включениями (гнойный характер экссудата)

- негомогенная жидкость с наличием эхогенных вкючений с клиновидной акустической тенью (пузырьки воздуха)

- негомогенная или гомогенная низкоэхогенная жидкость на фоне выраженного утолшения стенок кишечника (гнойно -фибринозный характер экссудата)

Однако, нередки были и случаи, когда визуализируемая при гнойном перитоните жидкость в брюшной полости была гомогенной.

В наших наблюдениях, как правило, перитонитам всегда сопутствовали явления пареза кишечника, при этом отмечалось вздутие желудка и тонкой кишки. В толстой кишке обычно определялось небольшое количество газа, преимущественно - в правой ее половине. Наблюдалось значительное утолщение и отечность стенок кишок. При прогрессировании перитонита, а соответственно и функци-16

ональной кишечной непроходимости, л описанным признакам присоединялись такие явления, как значительное скопление жидкости не только в петлях тонкой, но и толстой кишки с отчетливым преобладанием жидкости над газом. Контуры большинства кишечных петель обычно неравномерно волнистые, нечеткие, со значительно утолщенными стенками.

С подозрением на абсцессы и инфильтраты брюшной полости нами было обследовано 106 больных. В 23 случаях многократно произведенная сонография исключила наличие их в брюшной полости. В 72 случаях данные о наличии абсцесса были подтверждены при их операциях и диагностических пункциях, причем в 92% случаев сонография позволила выявить признаки гнойно - воспалительного очага брюшной полости при первом же обследовании, а в 65% - в доклинической стадии.

Анализируя данные, полученные в результате обследования больных с абсцессами и инфильтратами брюшной пспосги, мы пришли к выводу, что сонография при диагностике воспалительных инфильтратах менее информативна, чем при диагностике гнойников, что является следствие мотсутствия у инфильтратов четких границ, гомогенности структуры, наличия «смазанных» контуров, когда, зачастую, последний сливается сокружающими тканями.

Из 12 больных с воспалительными инфильтратами сонографичес-ки правильный диагноз был установлен лишь в 7 случаях. В 2 слу чаях из-за глубокого расположения инфильтрат не был выявлен. В одном наблюдении за инфильтрат была принята опухоль кишеч--ника с экзофитным ростом. При сонографии 2 больных с инфильтратами ошибочно был диагностирован абсцесс брюшной полости.

В 17 наблюдениях была произведена пункция абсцесса под эхо-контролем с лечебной целью. Из них в 13 случаях пункция сопровождалась дальнейшим дренированием. Полное выздоровление больных после печения методом чрескожной однократной или многократной пункции и дренирования наблюдалось в 15 случаях. Лишь в 2 наблюдениях не удалось избежать релапаротомии.

Необходимо отмотить, что наиболее эффективным лечение пунк-ционнымметодом оказалось в тех случаях, когда имел место абсцесс с четкооформленной капсулой и жидким гноем.

С подозрением на абсцессы паренхиматозных органов нами было обследовано 39 больных. Из них у 3 были выявлены абсцессы

17

селезенки, у 21 - абсцессы печени. В 13 случаях диагноз был подтвержден при операциях. В 11 наблюдениях произведенная под эхо-контролем диагностическая пункция полностью подтвеодила гнойный характер визуализируемого в печени образования. В 8 случаях абцессов с оформившейся капсулой была произведена лечебная пункция с дальнейшим дренирсзанием полости, которая привела к полной ликвидации гнойного очага. В 15 случаях сонография позволила достоверно исключить наличие гноиников. У 7 больных наблюдалось сочетание абсцессов паренхиматозных органов ц такими осложнениями брюшной полости, как мэжпетельные и подди-афрагмальные абсцессы, периюниты, кишечная непроходимость, В 6 случаях, наряду с абсцессами печени и селезенки, наблюдалось наличие жидкости в плевральных синусах.

По нашим данным эхоструктура послеоперационных абсцессов варьирует как в зависимости от сроков их выявления, так и характера предшествующей операции.

Так, при острых абсцессах, возникающих у оперированных больных, очаг бывает неправильной формы, без четкого эхогенною контура (что, в частности, обусловлено тем, что абсцесс выявляется в самом начале своего развития, когда инфильтративный вал еще не успевает сформироваться), с плавным распространением воспалительного процесса на сохранную ткань. На фоне печеночной ткани общая эхогенность абсцессов выглядела пониженной, но с равномерно распределенными сильными отражениями. Чем позже диагностировался абсцесс печени, тем толще и плотнее выглядели контуры очага. При этом рельефно выступала неоднородность структуры, что связано с измененем консистенции гноя. В пределах очага определялись эхонегативные участки с эхогенными зонами, где отражения несильные, но весьма »сосредоточенные» (густые участки детрита). Старые абсцессы визулизировались, как правило, в виде образований со сформированной, четко выделямой, фиброз-но - инфильтративной периферией и сравнительно однородным гипо - или гиперэхогенным содержимым.

Следует отметить относительно высокую точность сонографичес-кого метода - в плане выявления и дифференциальной диагностики вышеуказанных осложнений. При этом собственные данные сопоставлялись с комплексом клинико - диагностических и лабораторных критериев, характеризующих как общее состояние больных, так 18

и наличие конкретного осложнения.

Так, из 262 осложнений, имеющихся у 314 больных, оперированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости, в 97%.случаев удалось своевременно выявить наличие осложнения, а в 83% - отдифференцировать характер и давность их возникновения

Следует отметить, что наиболее информативной сонографичес-кая диагностика выглядела в случаях дифференциации абсцессов от гематом (в 96%), локальных перитонитов от абсцессов - (в 92%), кровотечений от желчеистечений - (в 81%), желчных перитонитов от перитонитов других этиологий - (в 84%). По ряду характерных сонографических признаков с высокой достоверностью представляется возможной дифференциация »свежих» и »старых» гематом и абсцессов.

Менее информативной оказалась сонография при дифференциации абсцессов и локальных перитонитов от воспалительных инфильтратов брюшной полости (в 58% случаев), а также при определении характера кишечной непроходимости на ранних сроках ее возникновения - (в 17% случаев). При выраженных проявлениях кишечной непроходимости", в более поздние сроки, дифференциация их удавалась в' 75% случаев.

По нашим данным, в подавляющем большинстве случаев, со-нографически удавалось также своевременно выявлять признаки нагноения остаточной полости после эхинококкэктомий. Дифференциация нагноившейся остаточной полости от абсцесса печени другой этиологии, основывалась на предложенных нами конкретных критериях, характеризующихся особенностями структурной организации стенок' и содержимого гнойника (четкие, плотные эхо-генные стенки с гладким наружным контуром, относительная гомогенность содержимого.

Несомненный интерес представляли полученные нами данные по обследованию больных с наружным свищевым ходом, когда сонография позволяла оценить топические особенности свищей на всем их протяжение, что способствовало выработке дальнейшей лечебной тактики хирурга.

Особо следует отметить удельный вес сонографии в плане направленного лечения абсцессов методом чрескожной пункции и дренирования под непрерывным эхо - контролем. Учитывая различные

19

стадии развития и формирования абсцессов и, в пераую счередь формирование фиброзной капсулы, нами определялись конкретньк сроки проведения хирур|ами пункции.

Более того, полученные нами данные сонографического обсге дования с послеоперационной паралитической и опаечной ки<иечно> непроходимостью, позволяют избежать побочных неблагоприятны; эффектов рентгенологического обследования именно у данного ко нтингента больных. В указанном аспекте нам удалось также отдиф ференцировать характер непроходимости лишь по патогномонич ным сонографическим признакам.

Необходимо отметить, что выработанные нами сонографические критерии послужили объективным показателем дифференциацт функционального пареза кишечника (состояния, характерного дл* неосложненного течения послеоперационного восстанови тельногс периода в первые 3-5 суток^ от паралитической и ранней спаечной непроходимости кишечника. В данном аспокте возможности ультра звукового анализа, на наш взгляд, не исчерпываются лишь общеР дифференциацией характера непроходимости, а также позволяют выявить причинный фактор ее возникновения. Так, при обследовании больных с самыми разными осложнениями (перитониты, абсцессы и инфильтраты брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения и гематомы, желчеистечение и др.) нам удалось с большой достоверностью установить вид кишечной непроходимости и ее происхождение.

Таким образом, на основании собственного научно-методологического подхода, нам удалось выявить частоту и характер ряда осложнений возникающих после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, что позволило положительно оценить возможности соногрзфии, особенно при их ранней диагностике. С другой стороны, основываясь на принципе группировки патогно-моничных осложнений, вне зависимости от нозологической принадлежности, нами были определены и предложены объективные информативные сонографические критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику характера, давности и особенностей течения патологического процесса.

Более того, именно сонографический метод исследования является, на наш взгляд, наиболее доступным и информативным, поскольку установка аппарата непосредственно в послеоперационном

20 I

пеке позволяет прово^ить.динамическое многократное обследование больных, что, в немалой степени, определяет дальнейшую так-1ку лечебных мероприятий в каждои^-конкретно.и случае.

ВЫВОДЫ

1. Сонография янляется объективным и информативным методом ■ютрументальнои дил гностики, позволяющей дифференцировать ^орму» и » патологию» послеоперационного периода после хирур-1ческих вмешательств на органах брюшной полости.

2. Сонографическое исследование больных позволяет выявить охарактеризовать следующие проявления неосложненного тече ля послеоперационного периода:

а) наличие жидкости в зоне оперативного вмешательства является скоплением раневого отделяемого, крови, желчи, лимфы в результате хирургической травматизации органов, и тканей

б) рассасывание жидкости в конкретные, уточненные нами сроки, свидетельствует о гладком течении послеоперационного периода

в) стойкое сохранение или нарастание жидкости после указанных сроков, в большинстве случаев, свидетельствует в пользу возникновения осложнений

г) практически у всех больных в течении 5-7 дней после операции сонографически наблюдаются функциональные сдвиги со стороны кишечника в виде его пареза, которые носят тран-зиторный характер

д) динамическое инструментальное обследование больных позволяет своевременно рекомендовать проведение консервативного лечения с целью предотвращения развития патологического процесса.

3. Сонография позволяет с высокой точностью определять нали-1е патологических скоплений жидкости в брюшной полости и в бо-эшинстве случаев дифференцировать их характер (кровь, гной, елчь и т.д.).

4. Сонография является объективным методом диагностики при ^явлении осумкованных образований (абсцессы, гематомы, инфи-атраты), определении их топических особенностей, «давности» про-эсса и дифференциации от образований опухолевой природы.

5. Методом сонографии не только возможно выявление непроходимости кишечника, но и дифференциация различных ее видов.

6. Многократная сонография в установленные нами сроки способствует раннему выявлению послеоперационных осложнений, их своевременному устранению, что создает реальные предпосылки для предотвращения новых осложнений (прорыв абсцесса с переходом в перитониты, нагноение гематом, развитие спаечной кишечной непроходимости).

7. Сонография облегчает проведение прицельной чрескожной диагностической, а также лечебной пункции осумкованных образований брюшной полости и паренхиматозных органов и позволяет контролировать эффективность пункционного лечения.

6. Динамический сонографический контроль, осуществляемый за оперированными больными с различными осложнениями, облегчает хирургам выбор лечебных мероприятий и позволяет оценить эффективность их проведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании собственных исследований разработан новый научно - методологический подход ранней диагностики послеоперационных осложнений, возникающих в результате хирургических вмешательств на органах брюшной полости, в котором ведущее место отведено сонографии.

2. Нами впервые выработаны и рекомендованы объективные сонографические критерии гладкого течения послеоперационного периода после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

3. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение сонографические критерии ряда послеоперационных осложнений,. позволяющие определить характер и сроки их возникновения, а также проводить их дифференциальную диагностику.

4. Впервые разработана УЗ семиотика послеоперационного функционального пареза кишечника, а также паралитической и спаечной кишечной непроходимости.

5. Разработана и внедрена в практику методика сонографическо-го контроля при проведении чрескожных пункций свободной жидкости (кровь, гной, желчь и т.д.) и осумкованных образований (абсцессы, гематомы и т.д.) брюшной полости и паренхиматозных органов.

6. В цельях своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений и контроля за эффективностью их проведения, рекомендуется оснащение послеоперационных блоков соответствующей ультразвуковой аппаратурой.

7. Создана унифицированная форма выдачи результатов соног-рафического исследования оперирозанных больных, которая представлена в виде карты. Последняя включает перечень основных сонографических признаков осложнений, и их различные характеристики. Применение указанной карты стандартизирует заключения сонолога, что приобретает особую значимость при многократном динамическом исследовании.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сонографическая диагностика абсцессов печени. Клиника и диагностика опухолевых и предопухолевых заболеваний органов пищеварения (сб. науч. труд.), Ереван, 1988, с.51-55

2. Ультразвуковая диагностика осложнений после лапаротомий. Тезисы докладов XII. съезда хирургов Закавказья, Ереван, 1988, с.152-154 ( в соавт. с Саркисян А.Э.).

3. Пункция и дренирование внутрибрюшных гнойников под контролем ультразвукового исследования. Тезисы докладов XII съезда хирургоз Закавказья, Ереван, 1988, с.303-305 (в соавг. с Апоян В.Т., Ахвердян P.A., Саркисян А Э.).

4. Интраоперационная сонография при эхинококкэктомиях. Тезисы докладов I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 1991, октябрь, с.108 ( в соавт. с Саркисян А.Э.).

5. Лечение больных с абсцессами печена чрескожным дренированием. Материалы I Всесоюзной конференции по хирур ии печени и желчных путей, Ташкент, 1991, ноябрь, с.192-193 (в соавт. с Апоян В.Т., Ахвердян P.A.).

6. Sonographie screening oí mass casualties for abdominal and renal injuries following the 1S88 Armenian Earthquake. The Journal of Trauma (USA). 1991, Febr., V 31, N 2, P 247-251 (with Sarkisian A.E., Amirbskian N.M. et al).

7. К вопросу о релапаротомии. Ежегодник по неотложной помощи, Ереван, 1993, с.27-28 (в соавг. с Апоян В.Т., Бабалян H.H. и др.).

8.«.Унифицированная форма выдачи сонографических заключений при обследовании оперированных больных». Рационализаторское предложение за № от 1994г., выданное Ереванским государственным медицинским институтом им. М. Гераци.

9.«Методика сонографии органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде». Методические рекомендации, утвержденные Минздравом РА от 08.09.1994г (в соавг. с Апоян В.Т.).

ШГФПФПК/

Hpnijujjbiiijlilj funnnjf) opqiuLLbpf) ilfipiuhiumnLiajnLbfig h burn шпшгшдшЬ 4Ш1 2Р2И'1ф qbpámjljmjfilj uifumnpr^nujQ ujjuop Ьш^шЪ ^ui'liuj^nLpjnL'lj т.1ф' bu^itf* imljb[rn| ^bpnh|i2jui[ piupryiLpjniljljbpfi hbmluuljpnil Ijpljliujljfi dj^iudinmj&jnLli-libpfi tx dujhiugnLjajujli ршрЛр uinl^nuQ:

1987 - 1993pp. dfi£li qIí^ujít duiduilJiuljiiihuimiJiuÄnuJ qbpAujj'biujfi'lj dbpnrç.n^ dbp ünqdfig hbuiuj^nuii|b[ ЬЪ 483 h[ii|urtjí}, npnligfig 169q Ьшрр пЬин^ршНшшш-1|шЪ 2P2UJ^r>t| Ii 31 НЬш^ршИшшш^ш'Ь puipiy»LpjniliLbpni(:

U.2|uaiinujljß[i цЪршдрпи], hurçilh тшррЬр тЬииДф i^pui^uxqbpfi,

i[bpßbp|i Ii rypbljujd'übpfi 'ojn^jnLpjnLliQ, npQ qq.mJinpb'U pujprpjgLnuJ tp libpgjiÏJ opq.iuLTjbpfi qlibnulQ, Jbp l^nr^Jpg шпи^шр^Ь^ t nLiuipuj¿uijliujj|rtj hbinmqnir.m-pjulj ûnr).)i^}iljLugiimô Ъпр dbpnr>}iljuj:

1Г2ш^Ь[ blj TjbpnpnilmjljmjfilJ uipjm.ljujhnuni.pjnLÜlibp|i, ptupujfuiujJilj U pnp-pngujjfiL u|pngbulibpfi, mqjitibpfi ujTjuiljgb|jinLpjujti ti ищ pujpiyiLjajni.tiljbp[i пц-mpmAmjLmjfiL ¿шфшЪ^^Ьр, npnliß рпцц bli шшфи uj|umnpn2bj.

г^ршЪр:

М^Ъ^шЦшЪ ilbôr TjjriLpfi hfidiulj 4рш qJiinuj^iulinpblj h(idljiiii|npi|b|. и фпр-Ашр^Ь[ t ипЪп^ршф^ huljniinLpjLudp ^иллшрфщ ilfipuihiumnLpjiulilibpfig hbuir, шпш2шдш6 1цшр^ш1(пр1|.ш& hhi\nLl|mjfili qnjujgnLpjnLljlibpf-. рпи)ш1|шЪ pjiudp u|niliL|g|mili:

hJnphnLprç t uip^nnJ hbmilfipiuhtuuiujL|Ujlj ршрол^шЪ тЪЬдпц Ь^ш^^ЬрЬ nL|uipqAuijliujjfili Qtipujg(il| huL(nqnujajntli, ripQ hTjiupu»|np I; гцирДЪшл! рпиКи^шЪ d(igngimnLdljbpf) dmdujljLulili'b U ujpr>jntAjuJi|bin ppmc^ipímuJQ: