Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов диагностики и лечения больных с острым абсцессом печени и острым холангитом

На правах рукописи

КУЛЕШОВА ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АБСЦЕССОМ ПЕЧЕНИ И ОСТРЫМ ХОЛАНГИТОМ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2008

003168635

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

до пор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится !ЦСи$ 2008 г в Ю ч на заседании диссертаци-

онного совета Д 208 002 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Шойхет Яков Нахманович Карпенко Андрей Анатольевич

Оскретков Владимир Иванович Штофин Сергей Григорьевич

Автореферат разослан « (о 04 » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

д м н, профессор Цеймах Е А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого абсцесса печени и острого холангита остается актуальной проблемой (А I Абдуллаев, 1994, НА Бражникова, 2000, В В Архангельский, 2001, Г Г Ахаладзе, 2005)

Актуальность проблемы обусловлена большим количеством диагностических ошибок, достигающих 60,0% при первичном абсцессе печени и 45,5% при остром холангите (А Е Воитковский, 2003, Г Г Ахаладзе, 2005), высокой частотой послеоперационных осложнений, составляющих при остром абсцессе печени от 3,5% до 48,5%, а при остром холангите -от 8,3% до 43,0% (В В Жебровский, 1997, А И Лобаков, 1997, Р А Нихинсон, 1997, ГН Хабас, 2003), послеоперационной летальностью больных с острым абсцессом печени, достигающей от 12,0% до 79,0% (В И Ьулыкин, 1997, В Н Егиев, 2002, И Ю Церетели, 2004), а при остром холангите в сочетании с механической желтухой - от 15,0% до 60,0% (Н W Harris, 1998, В И Миронов, 1999, Ф Г Назыров, 1999, И В Ярема, 2003, Р Katsinelos, 2005)

Проблема обострилась в связи с увеличением числа лиц пожилого и старческого возрастов среди больных с острым абсцессом печени н острым холанги-том (J1 И Дворецкий, 2002, В М Лисиенко, 2003) Доля лиц в возрасте старше 60 лет среди пациентов с острым абсцессом печени достигает 65,0%, среди больных с острым холангитом - 84,0% (А С Антоненко, 2004, Н Г Корнилов, 2005) Летальность в данной возрастной группе у пациентов с острым абсцессом печени составляет от 20,0% до 77,0%, а у больных с острым холангитом - от 50,0% до 75,0% (II Григорьев, 2000, Г К Жерлов,2003)

Наиболее эффективным способом лечения острого абсцесса печени является дренирование гнойного очага, назначение антибиотиков широкого спектра действия и терапия, направленная на стимуляцию защитных сил организма (В А Антонов, 1995, С X Бакиров, 2004, Н Н Волобуев, 1997, М Kanai, 1996) Основные методы лечения острого холангита направлены на декомпрессию

желчевыводящих путей, антибактериальное лечение с адекватной дезингоксикаци-онной терапией и коррекцию сопутствующей патолоши (БК Алтыев, 1998, MA Авашани, 1999, M А Алиев, 2005, ВЛ Асташов, 2005, J S Dos Santos, 2005)

Ведущим компонентом комплексного лечения острого абсцесса печени и острого холангита является выбор адекватной антибактериальной терапии Но, по мнению многих исследователей (В Г Ившин, 1998, ПИ Кошелев, 1999, JI Волевач, 2006, H И Глушков, 2006), антибактериальная терапия острого абсцесса печени, острого холангита, возникших на фоне механической желтухи, посредством системного введения антибиотиков, недостаточно эффективна

Поиски эффективных путей лечения больных с острым абсцессом печени и острым холангитом привели к появлению регионарного внутриартериального способа введения антибиотиков, способного создавать высокие концентрации препарата в артериальной крови и очаге воспаления (В M Буянов, 199Е, А В Быков, 1999, Г Г Смирнов, 1999, M А Галеев, 2002, В К Гостшцсв, 2005)

Таким образом, задача ранней диагностики и лечения острого абсцесса печени и острого холангита остаемся актуальной и требует поиска новых подходов к ее решению

Целью исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения острого абсцесса печени и острого холангита путем оптимизации дифференциально-диагностического процесса и совершенствования метода локальной внутриартериальной антимикробной терапии

Задачи исследования:

1 Определить особенности течения острого абсцесса печени и острого холангита и провести анализ ошибок в их диагностике

2 Оптимизировать подход к дифференциально-диагностическому процессу у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом и оценить его эффективность

3 Разработать методику локальной непрерывной внутриартернальной антимикробной терапии у больных с острым абсцессом печени и острым холан-I том и оценить ее эффективность

Научная новизна

Оптимизирован подход к диагностике острого абсцесса печени и острого холангита и определена его эффективность Разработана методика и осуществлена оценка эффективности локальной непрерывной внутриартернальной антимикробной терапии путем чрезбедренной селективной катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру

Практическое значение

Оптимизация днфференциалыю-диагностического процесса у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом позволяет уменьшить количество ошибок и сократить сроки постановки диагноза

Применение локальной непрерывной внутриартернальной антимикробной терапии в комплексном лечении больных с острым абсцессом печени и острым холангитом путем введения лекарственных препаратов в общую печеночную артерию способствует нормализации показателей периферической крови в раннем послеоперационном периоде, уменьшению выраженности послеоперационной лихорадки, снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре после операции, улучшает исходы лечения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Повышение точности диагностики, сокращение количества ошибок и сроков постановки диагноза при предложенной схеме оптимизации дифференциально-диагностического процесса при остром абсцессе печени и остром холангите

2 Целесообразность проведения локальной непрерывной внутриартернальной антимикробной терапии в комплексном лечении осгрою абсцесса печени и острого хопаш ита путем катетеризации общей печеночной артерии

3 Возможность сокращения частоты послеоперационных осложнений и сроков пребывания в условиях стационара, увеличения числа лиц с полным выздоровлением у больных острым абсцессом печени и острым холангитом при комплексном лечении с применением локальной непрерывной внутри-артериальной антимикробной терапии через общую печеночную артерию

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница», г Барнаул, Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 5», г Барнаул Материалы диссертации используются для преподавания у студентов и врачей-курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Алтайского государственного медицинского университета

Апробацпя работы

Материалы диссертационно и работы доложены на межкафедральной научно-практической конференции Алтайскою государственного медицинского университета (Барнаул, 2007 г), на хирургической конференции в Алтайском государственном медицинском университете (Барнаул, 2007 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, две из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста и содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы Список литературы содержит 221 источник (171 отечественный и 50 зарубежных) Диссертация иллюстрирована 97 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 258 пациентах, находившихся на лечении в отделении общей хирургии МУЗ «Городская больница № 5» города Барнаула за период с 1990 по 2006 гг, из них - 138 больных с острым абсцессом нечени различной этиологии и 120 пациентов с острым холангитом Рент-генангиографические исследования проводились на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница» города Барнаула в отделении рентгеноперационных методов диагностики и лечения Среди них мужчины составляли 46,1%, а женщины -53,9% Возраст пациентов варьировал от 18 до 85 лет

Для оценки эффективности оптимизированного дифференциально-диагностического процесса были сформированы две группы больных сравнения (первая) и основная (вторая)

В первую группу (сравнения) вошли 78 больных Из них 46 лиц было с острым абсцессом печени и 32 пациента - с острым холангитом В группе сравнения осуществлялся стандартный подход к диагностике патологического процесса.

Вторую группу (основную) составили 180 больных Из них у 92 был острый абсцесс печени и у 88 - острый холангит Эта группа отличалась от группы сравнения тем, что при обследовании применялся этапный подход к дифференциально-диагностическому процессу

По половозрастному составу группа сравнения и основная группа были одинаковыми У больных острым абсцессом печени не было статистически значимых различий по причинам их возникновения, наибольшему диаметру полостей, клинической симптоматике, примененным методам обследования, характеру микрофлоры В основной группе множественные абсцессы печени наблюдались на 7,6% (Р < 0,05) чаще, чем в группе сравнения. У больных острым холангитом не отмечено различий мювду группой сравнения и основной группой по причинам их развития, морфологическим изменениям в стенке протока и печени, видам обследования,

характеру высеваемой микрофлоры и клиническим проявлениям, за исключением бота в подреберье, которая на 16,4% (Р < 0,01) чаше отмечалась в группе сравнения

Дня оценки эффективности применения в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии с введением препаратов в общую печеночную артерию вторая группа (основная) больных была разде тена на две подгруппы

Первую подгруппу основной группы составили 125 пациентов Из них у 67 больных был осГрый абсцесс печени, у 58 пациентов - острый холангит В этой подгруппе больным было проведено стандартное комплексное лечение включавшее вскрытие и дренирование гнойного очага в сочетании с инфузионной терапией с целью коррекции водно-элекгролитных нарушений и летоксикаиии антимикробную терапию (внутривенное введение антибиотиков из групп пенишшлинов, фторхинолонов карбепенемов, амино1ликозидов цефалоспоринов и метронидазола в различных комбинациях), спазмолитическую терапию

Во вторую подгруппу основной группы включено 55 больных Из них 25 больных были с острым абсцессом печени и 30 - с острым холангит ом У этих пациентов наряду с традиционным комплексным лечением была применена локальная непрерывная внутриартериальная антимикробная терапия проводимая с помошью инфузомата, посредством чрезбедренной селективной катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру с ангиографией в послеоперационном периоде

Первая и вторая подгруппы основной группы были сопоставимы по полу, возрасту причинам возникновения острого абсцесса печени и острого холанги-та, локализации и величине острого абсцесса печени

Для комплексной оценки влияния локальной непрерывной внутриартери-альной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у

больных с острым абсцессом печени и острым холангитом проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования

Обработка полученных данных проведена на основе статсгического метода расчет относительных и средних показателей, ошибки репрезентативности, критерия статистической значимости (Стыодента) Использован ряд компьютерных программ, предназначенных для статистической обработки в среде Windows

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дифференциально-диагностический процесс у больных с острым абсцессом печени и острым холантиточ включал в себя неинвазивные (ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную холанпшпапкреато! рафию) и инвазивные (чрескожную чреспече-ночную холаш hoi рафию, ангиографию печени, диагностическую лапароскопию) методы исследования

Оптимизированный подход к дифференциально-диагностическому процессу у больных с подозрением на острый абсцесс печени и острый холангит предусматривал соблюдение этапности диагностики, при этом каждый этап характеризовался определенным необходимым комплексом исследований (рис 1)

Первый этап (первичное обследование) - тшательно собранный анамнез, общий осмотр пациента, пальпация и перкуссия, выполнение общего и биохимическою анализов крови, рентгенография грудной клеши и брюшной полости

Рис 1, Дифференциально-диагностический процесс у больных с подозрением на острый абсцесс печени (—) и острый холангит (-----)

При сборе анамнестических данных уточнялось наличие патотогии со стороны гепатобилиарной системы и ее осложнений, наличие закрытой гравмы живота и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

Значимость общеклинических лабораторных методов исследования возрастает в совокупности с клиническими данными и результатами других исследований

Данные, полученные в результате рентгенологического исследования (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, содружественные изменения в виде усиления и сгущения ле! очного рисунка в базальных отделах, ате-

лектазы, симптомы пневмонии, вынотпого плеврита] помогали в постановке предварительного диагноза

Второй этап (специальное клиническое обследование) - уточняющий, на котором решались следующие задачи

- определение локализации и объема поражения печени у больных с острым абсцессом печени,

- установление уровня блока желчных путей у больных с острым хо-лангитом,

- проведение дифференциальной диагностики образований печени,

- определение функционального состояния печени,

- оценка общего состояния больного,

- уточнение факторов риска оперативного лечения

Диагностические процедуры, проводимые на данном этане, рассматривались с двух позиций лечебно-диагностической и тактической

Наиболее результативными методами обследования печени были ультразвуковое исследование и компьютерная томография, а также исследование сосудистой архитектоники, посредством катетеризации чревного ствола по Сель-дингеру

С целью определения состояния желчных путей до операции производились рентгеноконтрастные исследования - эндоскопическая ретроградная хо-лангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиогра-фия (ЧЧХГ) Результаты, полученные после проведения ЭРХПГ, ЧЧХГ, влияли на выбор дальнейшей тактики

Диагностическая лапароскопия производилась тогда, когда использование других неинвазивных методов исследования не позволяло установить диагноз При лапароскопическом обследовании выполнялись не только диагностические, но и лечебные мероприятия, такие, как аспирация содержимого острого

абсцесса печени посредством уаановки канальной промывной системы для пролонгированной санации

Третий этап (верификации диагноза) включал в себя диагностическую лапаротомию и морфологическую идентификацию диагноза (пункционную, ас-пирационную биопсию)

Диагностическая лапаротомия применялась для более точного определения характера заболевания и степени поражения паренхимы печени Она позволяла выполнять дренирование полосги острого абсцесса печени с целью декомпрессии

При применении этапного подхода к дифференциально-диашостическому процессу у больных с острым абсцессом печени диагностические ошибки в группе сравнения были у 60,9% больных, а в основной группе - у 2,2% Разница в 58,7% (Р < 0,001) статистически значима

Ошибки в группе сравнения у 37,0% были связаны с неправильной интерпретацией очаговых поражений печени, а у 23,9% пациентов - с невыявленны-ми источниками абсцедирования

В основной группе у 2,4% больных была неправильная интерпретация очаговых поражений печени Был поставлен диагноз опухоли печени Неправильная интерпретация очаговых поражений печени в группе сравнения, по данным "УЗИ и КТ (40 обследованных больных), обусловлена ошибочной постановкой диа1ноза опухоли печени у 22,5% больных, непаразитарной кисты - у 5,0%, кавернозной гемангиомы - у 7 5%, метастаза рака в печень - у 5,0%, паразитарной кисты - у 2,5%

Невыявленные первичные очаг и инфекционного процесса в группе сравнения относятся к недиагностированному холедохолитиазу (у 2,2%), стриктуре холедоха (у 4,3%), острому панкреатиту и пилефлебиту (у 2,2%), острому деструктивному холециститу (у 5,2%) В основной группе неЕыявленных первичных очагов инфекционного процесса не было

Ошибок в диагностике острого хотангита в группе сравнения и основной группе допущено не было

Сроки постановки диагноза при применении этапного подхода к дифференциально-диагностическому процессу в основной группе по отношению к группе сравнения были меньше при остром абсцессе печени на 5,9 коико-дней (Р < 0,001), при остром холаиппе - на 3,8 койко-дней (Р < 0,001)

Проведено сопоставление результатов комплексного лечения пациентов первой подгруппы основной 1руппы, которым антимикробные препараты вводились внутривенно и второй подгруппы больных, которым в послеоперационном периоде проводилась локальная непрерывная внутриартериальная антимикробная терапия

Методом выбора лечения острого абсцесса печени был хирургический

Учитывая преимущественную локализацию (84,0%) острого абсцесса в 1-П и УЬУН-УШ се[ ментах печени применение чрескожного чреспеченочпого дренирования было единичным

В структуре оперативных вмешательств у больных с острым абсцессом печени статистически значимых различий не было выявлено

Проанализировав структуру оперативных вмешательств у больных с острым холангитом, было отмечено, что на 45,1% (Р < 0,001) чаще применялись в первой подгруппе - билиодшестквные анастамозы, а во второй подгруппе основной группы - наружное дренирование

До потучения результатов бактериологического исследования у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом в обеих подгруппах основной группы в лечении использовались антибиотики широкою спектра действия производные фторхинолонов, карбепенемы, аминогликозиды, цефалоспорины, а также метронидазол

При анализе высеваемости из полости острого абсцесса печени рост микрофлоры отмечался у 33 (23,9%) больных Грамотрицательные палочки были

отмечены у 26 (18,8%) пациентов, а грамположительные кокки - у 7 (5,1%) Среди грамогрицательных палочек превалировали Escherichia coli, Klebsiella spp , а среди грамположительных кокков - Enterococcus spp По характеру микрофлоры группа сравнения и основная группа были одинаковыми

У больных с острым холангитом микрофлора в желчи высевалась в 76 (63,3%) случаев Грамотрицательные палочки были высеяны у 58 (48,3%) пациентов, а грамположительные кокки - у 18 (15,0%) Среди грамотрйцательных палочек превалировали Escherichia coli, а среди грамположительных кокков -Cnterococcus spp и Streptococcus B-hemolytic Различия микрофлоры между группой сравнения и основной группой были статистически незначимы

При определении чувствительности к антибиотикам бактериальной флоры, взятой из полости острого абсцесса печени, грамотрицательная флора в 99,9% случаев была чувствительна к цефтриаксону и в 96,2% случаев чувствительна к цефоперазону Грамположительная флора в 99,9% случаев была чувствительна к цефоперазону, цефтриаксону и ципрофлоксацину

У больных с острым холангитом грамотрицательная флора в 98,3% случаев была чувствительна к цефоперазону и ципрофлоксацину, в 99,9% случаев чувствительна к цефтриаксону Грамположительная флора в 94,4% случаев была чувствительна к цефоперазону и ципрофлоксацину, в 99,9% случаев чувствительна к цефтриаксону

Локальная непрерывная внутриартериальная антимикробная терапия в комплексном лечении острого абсцесса печени и острого холангита осуществлялась посредством чрезбедренной селективной катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру Учитывая полученные данные о чувствительности микрофлоры, в отделяемом из полости острою абсцесса печени и желчных протоков применяли цефтриаксон и цефоперазон Цефтриаксон или цефоперазон в суточной дозе 2,0 и метроницазол 1,0 разводили в 400 мл физиологического раствора и с помощью инфузомата со скоростью 0,27 мл/мин вводили непрерывно внутриартериально в течение 5 суток послеоперацион-

ного периода. После проведения локальной непрерывной внутриартериаль-ной антимикробной терапии, для оценки ее эффективности, выполнялась контрольная ангиография (рис. 2).

При применении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении острого абсцесса печени (вторая подгруппа) по сравнению с традиционным лечением (первая подгруппа) к 3-4 суткам послеоперационного периода было больше больных с нормальной температурой тела на 24,7% (Р < 0,05), реже выраженность болевого синдрома на 25,8% (Р < 0,01), ниже СОЭ - на 11,4 мм/час (Р < 0,001) и уровень фибриногена в крови - на 1,2 г/л (Р < 0,01), выше протромбиновый индекс - на 5,2% (Р < 0,001).

А Б

Рис. 2, Ангиография обшей печеночной артерии при проведении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии (А - до лечения. Б - после лечения)

11а 5-7 сутки после операции во второй подгруппе основной группы по сравнению с первой подгруппой было меньше число больных с высокой температурой на 43,8% (Р < 0,001), с наличием болевого синдрома - на 27,1%

(Р < 0,02), со слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита - на 13,9% (Р < 0,05), больше больных с нормальным количеством лейкоцитов - на 38,8% (Р < 0,001) Во вюрой подгруппе основной группы были выше показатели гемоглобина крови на 8,1 г/л (Р < 0,001), белка- на 7,4 г/л (Р < 0,001), протромбинового индекса - на 7,9 % (Р < 0,001) и ниже содержание фибриногена - на 1,2 г/л (Р <0,01) и СОЭ - на 17,8 мм/час (Р < 0,001)

Комплексное лечение, включая локальную непрерывную внутриартери-альную антимикробную терапию, больных острым холангитом по сравнению с общепринятой тактикой на 3-4 сутки после операции позволяет увеличить число лиц с нормальной температурой тела на 36,4% (Р < 0,001), снизить СОЭ на 14,1 мм/час (Р < 0,001), фибриноген в крови - на 1,7 г/л (Р < 0,001) На 5-7 сутки после операции в группе больных, у которых проводилась локальная непрерывная внутриартериальная антимикробная терапия, по сравнению с пациентами, у которых проводилось общепринятое лечение, число лиц с нормальной температурой увеличилось на 60,8% (Р < 0 001), с нормальным количеством лейкоцитов на 19,3% (Р < 0,02), а со слабостью, недомоганием уменьшилось на 15,7% (Р < 0,02) Во второй подгруппе основной группы по сравнению с первой подгруппой было выше содержание в крови I емоглобина на 7,6 г/л (Р < 0,001), белка - на 9,6 т/л (Р -- 0,001), и ниже содержание фибриногена на 1,4 г/л (Р< 0,001) СОЭ - на 15 мм/час (Р < 0,001)

Послеоперационные осложнения у больных с острым абсцессом печени во второй подгруппе основной группы наблюдались на 35,7% (Р < 0,001) реже, чем в первой подгруппе, прежде всего за счет легочно-плевральных осложнений (табл 1)

Структура послеоперационных осложнений у ботьных с острым абсцессом печени

Характер осложнений Подгруппы больных

первая 1 вторая (п-67) , (п-25)

абс | % абс число чисто % Р

Печеночно-почечная и печеночная недостаточность 8 ' 119 2 80 >0 5

Легочно-п швральные ос- ' ^ ^^ чожнения ~ ' 1 4,0 <0,02

Кровотечение 1 15 - -

Гнойно-септические ^ ^ ^ оспожнения 26 9 3 120 >0,1

Всего 40 1 59 7 1 6 24 0 , <0 001 |

Постеоперационные осложнения развивались у больных с острым хо-лангитом во второй под)руипе основной группы на 43,7% (Р < 0,001) реже чем в первой подгруппе в основном за счет печеночно-почечнои, печеночной недостаточности гнойно-септических осложнений (табт 2)

Сроки пребывания больных в стационаре после применения локальной непрерывной внутриартериальнои антимикробной терапии в комплексном лечении были меньше, чем в первой подгруппе основной группы при остром абсцессе печени на 7,4 койко-дня (Р < 0,02), а при остром холангите - на 15,9 кои-ко-дней (Р < 0,001) (табл 3)

Структура послеоперационных осложнений у больных с острым холангитом

Характер осложнений Подг руппы больных

первая (п-58) вторая (п-30)

абс число % абс число % р

Печеночно-почечная и печеночная недостаточность 8 13,8 1 3,3 <0,05

Резидуалышй холедохолитиаз и желчные свищи 7 12,1 • 3,3 >0,25

Кровотечение 3 5,2 - - -

Несостоятельность анастомозов 2 3,4 - - -

Гнойно-септические осложнения 15 25,9 3 10,0 <0,05

Всего 35 60,3 5 16,6 <0,001

Таблица 3

Сроки пребывания больных в стационаре (койко-дней)

Характер заболевания Подгруппы больных Р<

первая вторая

п X ±т п X ±_т

Острый абсцесс печени 67 38,7 6,0 25 31,3 3,4 0,02

Острый холангит 58 зм" 2,1 30 22,5 1,9 0,001

У пациентов с острым абсцессом печени полное выздоровление во второй подгруппе основной группы наблюдалось на 27,2% (Р < 0,02) чаще, чем в первой подгруппе (табл 4) Клиническое выздоровление наступало во второй подгруппе на 24,3% (Р < 0,02) реже, чем в первой подгруппе

Исходи лечения у больных с острым абсцессом печени (в %)

Исходы лечения Подгруппы больных

первая вторая

абс число % абс число % р

Полное выздоровление 30 44,8 18 72,0 <0,02

Клиническое выздоровчение 27 40,3 4 16,0 <0,02

Ул\чшение 7 10,4 2 8,0 >0,5

Рецидив 2 3 0 1 4,0 >0,5

Легальный 1 1.5 - - -

Всего 67 100,0 25 100,0

При остром холангите полное выздоровление пациентов во второй подгруппе основной группы достигалось на 22,3% (Р < 0 05) чаще, чем в первой подгруппе (табл 5)

Таблица 5

Исходы лечения у больных с острым холангитом (в %)

Исходы лечения Подгруппы больных

первая в го рая

абс число % абс число % р

Полное выздоровление 18 31.0 г 16 53,3 <0,05

Клиническое выздоровление 20 34,5 9 30 0 >0,5

Улучшение 17 29,3 4 13,0 М),05

Рецидив 1 1 1,7 1 3,3 >0,5

Летальный 2 3,4 - - -

Всего 58 100 0 30 100,0

Полученные результаты указывают на обоснованность использования локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении больных с острым абсцессом печени и острым холангитом, поскольку ее применение приводило к снижению частоты послеоперационных

осложнений, сокращению сроков пребывания в условиях стационара, к увеличению числа лиц с полным выздоровлением

ВЫВОДЫ

1 Ранняя диагностика и применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии способствует увеличению числа больных с полным выздоровлением при остром абсцессе печени на 27,2%, при остром холангите - на 22,3%

2 Оптимизированный подход к дифференциально-диагностическому процессу на основе разработанной схемы этапной оценки клинического течения, данных инструментальной диагностики, способствует сокращению сроков постановки диагноза при остром абсцессе печени на 5,9 койко-дней, при остром холангите - на 3,8 койко-дня и уменьшает количество диагностических ошибок при остром абсцессе печени на 58,7%

3 Применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии улучшает течение послеоперационного периода, уменьшая выраженность лихорадки, лейкоцитоза, анемии

4 Использование локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении острых абсцессов печени снижает частоту послеоперационных осложнений на 35,7%, в том числе легочно-плевральных - на 15,4% При остром холангите частота послеоперационных осложнений уменьшается на 43,7%, в том числе гнойно-септических -на 15,9%

5 Соблюдение этапного подхода к дифференциально-диагностическому процессу и применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии приводит к уменьшению сроков пребывания в стационаре при остром абсцессе печени на 7,4 койко-дня, при остром холангите - на 15,9 койко-дней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с острым абсцессом нечени и острым холангитом для уменьшения частоты диагностических ошибок и сроков постановки диагноза в условиях стационара целесообразно применять оптимизированный подход к дифференциально-диагностическому процессу, который включает три этапа первичное обследование (клинико-лабораторное и рентгенографию), специальное клиническое обследование (УЗИ, КТ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, ангиографию, лапароскопию), верификацию диагноза (пункционную, аспираци-онную биопсию, лапаротомию).

В комплексном лечении больных с острым абсцессом печени и острым холангитом необходимо проводить локальную непрерывную внутриартери-альную антимикробную терапию с помощью инфузомата путем катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру в течение 5 суток послеоперационного периода Применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии путем катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру особенно Еажно при риске развития послеоперационных осложнений у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Кулешова, И В Диагностика и лечение абсцессов печени /ИВ Кулешова // Проблемы клинической хирургии Материалы конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора И И Неймарка - Барнаул, 2005 -№1 -С 246-251

2 Кулешова, И В Этаппость диагностики больных с абсцессами печени с целью сокращения диагностических ошибок /ИВ Кулешова, Я Н Шой-хет, С Д Фокеев // Современные хирургические технологии Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения МИ Гульмана - Красноярск, 2006 - С 326-331

3 Фокеев, С Д Алгоритм обследования больных с гнойным холангитом / С Д Фокеев, Я Н Шойхет, И В Кулешова // Современные хирургические технологии Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения М И Гульмана - Красноярск, 2006 - С 399-403

4 Шойхет, Я Н Алгоритм обследования больных с абсцессами печени / Я Н Шойхет, С Д Фокеев, И В Кулешова // Проблемы клинической медицины - Барнаул, 2006 -№2(6) - С 88-94

5 Кулешова, И В Влияние локальной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с холангитами /ИВ Кулешова, С Д Фокеев // Проблемы клинической медицины Приложение - Барнаул, 2007 — С 156-157

6 Шойхет, Я Н Применение локальной внутриартериальной антимикробной терапии у больных с острыми холаш итами /ЯН Шойхет, И В Кулешова, А А Карпенко // Проблемы клинической медицины - Барнаул, 2007 -№3(11) - С 38-45

7 Шойхет, ЯН Применение алгоритма диагностики и локальной внутриартериальной антимикробной терапии у больных с абсцессами печени /ЯН Шойхет, И В Кулешова, А А Карпенко // Проблемы клинической медицины - Барнаул, 2007 -№3(11) - С 49-54

8 Устинов, Г Г Острый холангит диагностика, лечение / Г Г Устинов, А В Марьин, И В Кулешова, М Ф Солощенко, В В Черепанов // Проблемы клинической медицины - Барнаул, 2007 -№3(11) -С 55-63

9 Шойхет, Я Н Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных при холанпгге / ЯН Шойхет,СД Фокеев,ИВ Кулешова //Хирургия -2008 -№1 -С 18-24

10 Шойхет, Я Н Влияние локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии на течение послеоперационного периода у больных с абсцессами печени /ЯН Шойхет, С Д Фокеев, И В Кулешова // Анналы хирургии -2008 -№ 1 -С 50-54

Подписано в печать 16 04 08 Формат 60x90/16 Бумага офсетная Печать ризографическая Гарнитура Тайме Нью Роман Тираж 100 экз Заказ №17

Алтайский государственный медицинский университет г Барнаул, пр Ленина, 40

Типография ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» г Барнаул, пр Ленина, 40

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого абсцесса печени остается актуальной, сложной проблемой, требующей своевременного решения [1, 10; 15, 25]. Острый холангит в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы [12, 30, 106]. Рост числа больных-с осложненными формами желчнокаменной болезни, широкое и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов привели к увеличению частоты тяжелых форм гнойного холангита с образованием множественных абсцессов печени и развитию билиарного сепсиса [46, 60, 75].

Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем диагностических ошибок, достигающих 60,0% при первичном абсцессе печени и 45,5% при остром холангите [14, 38], высокой частотой послеоперационных осложнений, составляющих при остром абсцессе печени от 3,5% до 48,5%, а при остром холангите от 8,3% до 43,0% [69, 94, 120, 154], послеоперационной летальностью больных с острым абсцессом печени, достигающей от 12,0% до 79,0% [28, 66, 161], а при остром холангите в сочетании с механической желтухой от 15,0% до 60,0% [114, 169, 189, 197].

Проблема обострилась в связи с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста среди больных с острым абсцессом печени и острым холангитом [60, 65, 94]. Доля лиц в возрасте старше 60 лет среди пациентов с острым абсцессом печени достигает 65,0%, а среди больных с острым холангитом — 84,0% [9, 81]. Летальность в данной возрастной группе у пациентов с острым абсцессом печени составляет от 20,0% до 77,0%, а у больных с острым холангитом - от 50,0% до 75,0% [52, 72]. Высокий процент летальности связан с исходно тяжелым состоянием больных, выраженным нарушением гомеостаза и многочисленными сопутствующими заболеваниями [11, 42].

Причинами возникновения острого абсцесса печени являются воспалительные заболевания органов брюшной полости, холангиты, нагноившиеся гематомы после травматического повреждения печени, обусловленные попаданием патогенной микрофлоры в печень - гематогенным или лимфоген-ным путями, а также из отдаленных очагов воспаления [5]. В возникновении острого холангита ведущую патогенетическую роль отводят нарушению пассажа желчи, приводящего к повышению внутрипротокового давления [7, 17, 18, 71, 76]. При билиарной- гипертензии в замкнутом пространстве создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов в желчи и стенках желчевыводящих протоков. У больных с острым холан-гитом бактериохолия достигает от 80,0% до 100,0% [23].

Самым эффективным способом лечения острого абсцесса печени является дренирование гнойного очага, назначение антибиотиков широкого спектра действия. и терапия, направленная на стимуляцию защитных сил организма [10, 19, 40, 195]. Основные методы лечения острого холангита направлены на декомпрессию желчевыводящих путей, антибактериальное лечение с адекватной дезинтоксикационной инфузионной терапией и коррекцию сопутствующей патологии [3, 4, 6, 12, 13, 184].

Ведущим компонентом в комплексном лечении острого абсцесса печени и острого холангита является выбор адекватной антибактериальной терапии. Большинство авторов [46, 51, 82, 91, 213] сообщают об эффективном применении цефалоспоринов, особенно III-IV поколений в сочетании с метронидазо-лом. По мнению многих исследователей [39, 47, 78, 83], антибактериальная терапия острого абсцесса печени и острого холангита, возникших на фоне механической желтухи, посредством системного введения антибиотиков, недостаточно эффективна. Причиной этого могут быть нарушения поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, возникающие при длительной билиарной гипертензии [61, 123, 127].

Поиски эффективных путей лечения больных с острым абсцессом печени и острым холангитом привели к появлению регионарного внутриартериального способа введения антибиотиков, способного создавать высокие концентрации в артериальной крови и очаге воспаления [31, 32, 43, 50, 145].

Таким образом, проблема ранней диагностики и адекватного лечения больных с острым абсцессом печени и острым холангитом остается актуальной [49, 52,58, 107, 173].

Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения острого абсцесса печени и острого холангита путем оптимизации дифференциально-диагностического процесса и совершенствования метода локальной внутриар-териальной антимикробной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить особенности течения острого абсцесса печени и острого холангита и провести анализ ошибок в их диагностике.

2. Оптимизировать подход к дифференциально-диагностическому процессу у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом и оценить его эффективность.

3. Разработать методику локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом и оценить ее эффективность.

Научная новизна. Оптимизирован подход к диагностике острого абсцесса печени и острого холангита и определена его эффективность. Разработана методика и осуществлена оценка эффективности локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии путем чрезбедренной селективной катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру.

Практическая значимость. Оптимизация дифференциально-диагностического процесса у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом позволяет уменьшить количество ошибок и сократить сроки постановки диагноза.

Применение локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении больных с острым абсцессом печени и острым холангитом путем введения лекарственных препаратов в общую печеночную артерию способствует нормализации показателей периферической крови в раннем послеоперационном периоде, уменьшению выраженности послеоперационной лихорадки, снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре после операции, улучшает исходы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение точности диагностики, сокращение количества ошибок и сроков постановки диагноза при предложенной схеме оптимизации дифференциально-диагностического процесса при остром абсцессе печени и остром холангите.

2. Целесообразность проведения локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении острого абсцесса печени и острого холангита путем катетеризации общей печеночной артерии.

3. Возможность сокращения частоты послеоперационных осложнений и сроков пребывания в условиях стационара, увеличения числа лиц с полным выздоровлением у больных острым абсцессом печени и острым холангитом при комплексном лечении с применением локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии через общую печеночную артерию.

Выводы

1. Ранняя диагностика и применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии способствует увеличению числа больных с полным выздоровлением при остром абсцессе печени на 27,2%, при остром холангите - на 22,3%.

2. Оптимизированный подход к дифференциально-диагностическому процессу на основе разработанной схемы этапной оценки клинического течения, данных инструментальной диагностики способствует сокращению сроков постановки диагноза при остром абсцессе печени на 5,9 койко-дней, при остром холангите - на 3,8 койко-дня и уменьшает количество диагностических ошибок при остром абсцессе печени на 58,7%.

3. Применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии улучшает течение послеоперационного периода, уменьшая выраженность лихорадки, лейкоцитоза, анемии.

4. Использование локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии в комплексном лечении острых абсцессов печени снижает частоту послеоперационных осложнений на 35,7%, в том числе легочно-плевральных - на 15,4%. При остром холангите частота послеоперационных осложнений уменьшается на 43,7%, в том числе гнойно-септических — на 15,9%.

5. Соблюдение этапного подхода к дифференциально-диагностическому процессу и применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии приводит к уменьшению сроков пребывания в стационаре при остром абсцессе печени на 7,4 койко-дня, при остром холангите - на 15,9 койко-дней.

Практические рекомендации

1. У больных с острым абсцессом печени и острым холангитом для уменьшения частоты диагностических ошибок и сроков постановки диагноза в условиях стационара целесообразно применять оптимизированный подход к дифференциально-диагностическому процессу, который включает три этапа: первичное обследование (клинико-лабораторное и рентгенографию), специальное клиническое обследование (УЗИ, КТ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, ангиографию, лапароскопию), верификацию диагноза (пункционную, аспираци-онную биопсию, лапаротомию).

2. В комплексном лечении больных с острым абсцессом печени и острым холангитом необходимо проводить локальную непрерывную внутриартери-альную антимикробную терапию с помощью инфузомата путем катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру в течение 5 суток послеоперационного периода. Применение в комплексном лечении локальной непрерывной внутриартериальной антимикробной терапии путем катетеризации общей печеночной артерии по Сельдингеру особенно важно при риске развития послеоперационных осложнений у больных с острым абсцессом печени и острым холангитом.