Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости

Соколов, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Соколов, Алексей Николаевич 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости

На правах рукописи

Соколов Алексей Николаевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургии №2 с травматологией и ортопедией ФПК и ППС ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эктов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Куликовский Владимир Федорович

кандидат медицинских наук, доцент Жданов Александр Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита диссертации состоится «¿¡/^декабря 2004 г. В <у О» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Струков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. В последние годы увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, перфорациями желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии. Возросло количество расширенных хирургических вмешательств при онкологической патологии органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы и печени; интенсивно развивается видеоэндоскопическая хирургия. Увеличение числа тяжелых деструктивных заболеваний органов брюшной полости, расширение объема абдоминальных хирургических вмешательств, изменение спектра и свойств патогенной флоры неизбежно приводит к росту количества гнойных осложнений, в частности абсцессов брюшной полости. (Е.Б. Гельфанд и соавт., 2002; В.М.Буянов и соавт., 1994; Н.Н. Каншин и соавт., 1989; ВА Вишневский и соавт., 1992; С.О.Ордабеков и соавт., 1994; Ф.И. Тодуа и соавт., 1989; Н.М.Кузин и соавт., 1995; М.М.Абакумов и соавт., 2001; ИАЕрюхин и соавт., 2003; Andeisen B.R. et al., 2001; Bhiraleus P. Et al., 1991; Han J.K., KerschnerJ.E.,2001).

Абсцессы брюшной полости встречаются у 0,8-2 % оперированных и сопровождаются летальностью 10,5-26,1 % (Е.О.Непокойчицкий и соавт., 1988; Б.ИАльперович и соавт., 1993; В.Н.Барыков и соавт., 1994; J.Grab et al., 1989; A.BufaIaii et al., 1996).

В основе традиционных, отработанных десятилетиями, принципов хирургического лечения абсцессов лежат три основных правила: адекватное вскрытие гнойного очага, качественная санация последнего с использованием методов химического и физического воздействия, и последующее дренирование остаточной полости. (B.C. Савельев, и соавт., 1976, 1983, 2000, В.Д.Федоров и соавт., 1974, 1991; В.И Булынин и соавт., 1998; Б.И.Альперович и соавт., 1986; Д.П. Чухриенко., Я.С. Березницкий. 1977; Fry D. Et al., 1980; Halasz NA, van Sonnenberg E., 1983). В то же время, накопленный опыт хирургического лечения абсцессов брюшной полости свидетельствует о том, что традиционные оперативные вмешательства нередко приводят к различным осложнениям (В.Д.Федоров и соавт., 1991; Б.И.Альперович и соавт., 1993; М.М.Абакумов и соавт., 2001; ААРогачев и соавт., 1999) и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, составляющей, по данным перечисленных авторов, от 15,2% до 54%.

В последние годы отмечается внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий, в том числе и при лечении абсцессов брюшной полости (АД.Тимошин и соавт., 2003; М.МАбакумов и соавт., 2001; ААРогачев и соавт., 1999;; А.М.Дусмуратов и соавт., 1998; О.М.Курзанцева,

2000; С.К.Малкова, 1989).

РОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА

Интерес к лечению абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования обусловлен главным образом тем, что данный метод относительно прост, легко переносится больными, не требует общего обезболивания, позволяет добиться лучших результатов при меньших экономических затратах, а также избежать в большинстве случаев повторных оперативных вмешательств (В.В.Хряков, В.М.Куламихин, 1990; Е.М.Чацкис, Е.И.Свистунова, 1998; Е.А.Чижова, 1990; Б.С.Брискин и соавт., 1995; Н.М.Кузин и соавт., 1996).

Вместе с тем, первый опыт малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении абсцессов брюшной полости неоднозначен. Обращает на себя внимание разнообразие показаний к дренированию абсцессов, разноречивые оценки эффективности лечения, вариабельность технических подходов, малочисленность публикаций об осложнениях и неудачах, причинах их возникновения и путях профилактики. Все вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в современной хирургической практике и диктует необходимость дальнейшего изучения перечисленных вопросов.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с абсцессами брюшной полости путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения под ультразвуковым контролем.

Задачи исследования:

1. Изучить ультразвуковую семиотику абсцессов брюшной полости и определить клиническую значимость основных сонографических симптомов.

2. Разработать алгоритм тактики хирурга при абсцессах брюшной полости, определить показания и противопоказания к применению различных малоинвазивных хирургических вмешательств под ультрасонографическим контролем

3. Разработать оптимальные варианты малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в зависимости от локализации, размеров и ультрасонографических характеристик гнойника.

4. Изучить результаты лечения абсцессов брюшной полости с использованием различных малоинвазивных хирургических вмешательств и провести сравнительную оценку их эффективности.

5. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с применением открытых и малоинвазивных хирургических вмешательств.

Научная новизна. Изучена ультразвуковая семиотика абсцессов брюшной полости и определена клиническая значимость основных сонографических симтомов

Разработаны оптимальные методы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в зависимости от этиологии, локализации, размеров и ультрасонографических характеристик гнойника.

Выявлены причины и факторы риска неэффективности малоинвазивных операций у ряда больных, намечены пути профилактики осложнений. Проведен сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных и открытых операций.

На основании полученных результатов определены показания и противопоказания к применению конкретных малоинвазивных вмешательств при абсцессах брюшной полости, разработан алгоритм тактики хирурга при этой сложной патологии.

Практическая значимость работы. Усовершенствована методика ультрасонографического обследования больных с подозрением на наличие очага гнойной хирургической инфекции в брюшной полости. Даны конкретные практические рекомендации по применению различных методов малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости в зависимости от клинической картины заболевания и сонографических характеристик абсцессов.

Разработано оригинальное устройство для санации гнойных полостей, даны подробные инструкции по его применению. Предложен алгоритм тактики хирурга при выявлении очагов гнойной хирургической инфекции в брюшной полости.

Разработан пункционно-видеоэндоскопический метод хирургического лечения гигантских (размером более 10 см) абсцессов, соединяющий в себе преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ и под видеоэндоскопическим контролем.

Определены показания и противопоказания к применению конкретных малоинвазивных вмешательств при абсцессах брюшной полости.

Путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения под ультразвуковым контролем существенно улучшены результаты лечения абсцессов брюшной полости.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод комбинированного малоинвазивного лечения ограниченных гнойных очагов внедрен в клиническую практику хирургических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр хирургии №2 с травматологией и ортопедией ФПК и ППС, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ».

По материалам диссертации получено положительное решение о выдаче патента на изобретение; опубликованы 6 статей, из них 4 в центральной печати.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 1999), областной научно-практической конференции специалистов по ультразвуковой диагностике и лечению (Воронеж, 2000), III съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2000), научно-практической конференции: «Малоинвазивная хирургия» (Белгород, 2001), научно-практической конференции: «Медицина высоких технологий», посвященная 25-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы (Воронеж, 2001), IV съезде 'Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001), научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии» (Воронеж 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 33 рисунками. Указатель литературы включает 257 источников, в том числе 193 отечественных и 64 иностранных авторов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В основу настоящего исследования положены наблюдения за 106 больными с абсцессами брюшной полости, которые находились на лечении в хирургических отделениях ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в период с 1996 по 2002 гг. В исследование включены пациенты с единичными (не более 3-х у одного больного) экстраорганными отграниченными жидкостными образованиями брюшной полости, имеющими клинические и бактериологические признаки абсцедирования.

Среди указанных больных было 50 мужчин (47,2%) и 56 женщин (52,8%). Возраст пациентов находился в пределах от 16 до 75 лет, составляя в среднем 51,1 года.

У 101 больного выявлены одиночные абсцессы, у 5 - множественные, при этом по 2 абсцесса было у 4 пациентов, 3 абсцесса - у 1 больного. Таким образом, общее число абсцессов брюшной полости составило 112 у 106 больных.

У всех пациентов возникновение острых абсцессов брюшной полости было связано с осложненным течением острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости (36 наблюдений) или с послеоперационными осложнениями после различных абдоминальных хирургических вмешательств (76 наблюдений).

Большинство абсцессов локализовались в верхних отделах живота. Наиболее часто (в 56 случаях) встречались поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы правосторонней локализации. В эпигастральной области и левом поддиафрагмальном пространстве располагались 35

гнойников. Межкишечные и тазовые абсцессы составили 12 наблюдений. 9 абсцессов были обнаружены в периаппендикулярной зоне.

Размеры абсцессов колебались в пределах от 1,5 см до 16 см, при этом абсцессов менее 3 см было 24; от 3 до 6 см - 71; от 6 до 10 см - 12; более 10 см-5.

Бактериологическая картина содержимого абсцессов была представлена монокультурой в 21 случае, ассоциацией микроорганизмов - в 85 случаях. Среди микроорганизмов преобладали кишечная палочка, патогенные стафилококки, энтерококки, анаэробы. У 6% больных обнаружены грибки.

У большинства пациентов (84 человека) развитие гнойников брюшной полости проходило на фоне тяжелой соматической патологии: сахарного диабета, злокачественных новообразований, ожирения и др. У 12 пациентов были признаки сепсиса.

Основную группу составили 70 пациентов, у которых хирургическое лечение абсцессов брюшной полости проводили с использованием малоинвазивных технологий под контролем ультразвукового сканирования. Во вторую (контрольную) группу вошли 36 больных, подвергшихся традиционным «открытым» методам хирургического лечения (таблица 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов основной и контрольной групп

Показатель Основная группа Контрольная группа Достоверность 1 различий |

Возраст, лет 51,3±7,8 • 49,б±6,7 р>0.05 :

Пол М-32, Ж-38 М-19, Ж -17 р>0.05

Средний размер абсцесса, см 5,87±1,99 5,23±2,13 р>0,05 |

Количество пациентов с сопутствующими заболеваниями 50(71,4%) 28 (77,8%) 1 р>0,05 |

Достоверных различий между сравниваемыми группами по основным клиническим показателям не было.

Малоинвазивное хирургическое лечение абсцессов брюшной полости осуществляли тремя методами. У 20 пациентов использовался пункционньш метод, 45 больным производили чрескожное дренирование абсцессов, а у 5 пациентов применяли пункционно-видеоэндоскопический метод лечения.

Пункционньш метод лечения применяли у пациентов с абсцессами брюшной полости при стабильном общем состоянии, отсутствии бактериемии и других признаков сепсиса, небольших (обычно не более 3 см) размерах гнойника, наличии технических сложностей и опасностей проведения операции дренирования. Процедуру проводили в условиях операционной под местной анестезией. Ультразвуковой контроль

осуществлялся аппаратом "Леопард" 2001 фирмы "В&К Medical" (Дания) (рис. 12), с конвексными и линейными мультичастотными датчиками, к которым для проведения пункции присоединяли боковой разъемный адаптер. Пункции проводились иглами СЫЬа 18-22 G фирмы "PBN Medical" (Дания). Доступ к абсцессу брюшной полости осуществляли по наиболее короткому пути, при удобном для пункции (желательно близком к 90 градусам) положении датчика с адаптером, избегая по возможности проведения иглы через просвет полых и паренхиматозных органов и плевральную полость. Однако в ряде случаев из-за особенностей расположения абсцесса последнее условие выполнить не удалось. В 2 случаях мы проводили иглу через просвет желудка, в 1 случае через подозрительное на просвет кишки образование, при этом не наблюдали осложнений. В 5 случаях иглу проводили через ткань печени, у 2 пациентов - через плевральный синус. Осложнений, связанных с такой траекторией прохождений иглы, мы не наблюдали.

Санацию полости абсцесса производили 0,02% водным раствором хлоргексидина или 0.9% раствором натрия хлорида, насыщенного озоном в концентрации 1000 мкгУл Количество пункций зависело от эффективности проводимого лечения. Критериями эффективности лечения для всех используемых методов лечения служили уменьшение болевого синдрома, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, ликвидация признаков эндогенной интоксикации, закрытие полости абсцесса или значительное (в 3-4 раза) уменьшение его размеров по данным УЗИ. В большинстве случаев было достаточно 2-3 пункций.

Чрескожное дренирование внутрибрюшных абсцессов под ультразвуковым контролем осуществляли следующими способами.

1. Одномоментное дренирование абсцесса троакар-катетером. Данную методику использовали у пациентов с монолокулярными абсцессами правильной геометрической формы, заполненными однородным гипоэхогенным содержимым без наличия гиперэхогенных включений, оптимально расположенными для проведения безопасного дренирования (т.е. в акустическом окне без предлежащих полых и паренхиматозных органов и крупных тубулярных структур, а также рубцово измененных и инфицированных мягких тканей) У 29 пациентов для проведения этой операции применяли дренажные наборы фирмы "PBN Medical" (Дания) Troacar Catheter Drainage Set, состоящие из двухсоставной иглы 15-22G и катетера типа pig-tail размером 6-12 Fr по шкале Шарьера.

2. Дренирование по методике Сельдингера. При абсцессах сложной конфигурации, расположенных под воспалительно или рубцово измененными тканями, с неоднородным содержимым полости гнойника, при необходимости постановки дренажа более широкого диаметра (более 12 Fr) Дренирование по методике Сельдингера использовали у 13 больных. Эту же технику использовали при постановке второго дренажа в один и тот же абсцесс, а также при проведении редренирования. о

3. Установка дренажа методом «свободной руки». Данная методика предусматривает проведение дренажной трубки в полость гнойника без использования адаптера, что позволяет свободно маневрировать иглой или троакар-катетером, легко изменяя угол и направление движения инструмента. Данную операцию у 5 больных выполняли при поверхностно расположенных гнойниках больших размеров, когда имелась возможность и необходимость одномоментного введения в полость абсцесса широкого дренажа (более 15 Fr) через троакары большого диаметра (6-10 мм).

Конструкция, диаметр и количество дренажей, устанавливаемых в полости абсцесса зависели от его диаметра; конфигурации; наличия вторичных полостей, карманов и перемычек; характера содержимого. При «простых» монолокулярных абсцессах размером 3-6 см проводили дренирование одним дренажом типа pig-tail 7-12 Fr. Более крупные абсцессы (от 6 до 10 см) требовали дренирования двумя дренажами для проведения проточного промывания полости гнойника. Для более эффективного дренирования и санации крупных гнойных полостей нами было разработано специальное «Устройство для малоинвазивной санации гнойных полостей» (заявка на изобретение № 2003109017/14 с положительным решением о выдаче патента от 14.10.2004 г.).

Для фракционной и проточной санации полостей абсцессов мы применяли 3 вида антисептических растворов: 1% раствор диоксидина (15 больных), 0.9% раствор натрия хлорида, насыщенного озоном в концентрации 1000 мкг/л (15 больных) и 0.02% водный раствор хлоргексидина (15 больных).

В связи с трудностями проведения качественной санации гигантских абсцессов (размером от 10 см и более) нами разработан и применён пунщионно-видеоэчдоскопический метод малоинвазивного лечения абсцессов больших размеров. Сущность данного метода заключается в следующем. На первом этапе производится установка двух дренажей в полость абсцесса под УЗК и санация гнойной полости раствором антисептика. После этого в гнойную полость вводили двухмиллиметровый троакар фирмы "Auto Suture" из набора мини-сайт, который обеспечивает достаточно плотное прилегание полости к передней брюшной стенке. Через троакар вводили двухмиллиметровый эндоскоп и производили осмотр полости. На основании данных осмотра выполняли дополнительную санацию гнойной полости, производили коррекцию установки дренажей (проведение их в наиболее отлогие места полости). При выявлении полостей сложной конфигурации при необходимости устанавливали третий дренаж. Данная методика применена у 5 пациентов, при этом, несмотря на небольшое количество наблюдений, установлена возможность проведения видеоэндоскопических манипуляций в жидкостной среде после отмывания полости абсцесса: дополнительной очистки стенок гнойной полости различными методами, разделения перегородок и карманов, контролируемой установки дренажей.

В контрольной группе 36 больным произведено 44 операции вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости, из которых большинство (59,1%) произведено чрезбрюшинным доступом, 14 операций (31,8%) выполнено экстраперитонеально, 4 операции (9,1%) - чресплеврально и трансдиафрагмально.

Оценку эффективности проводимого лечения оценивали с помощью клинических, лабораторных, бактериологических, инструментальных методов исследования.

Клинические методы включали изучение общего состояния больного, данные перкуссии, пальпации, аускультации, определение частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, температуры тела, суточного диуреза и др. Интенсивность болевого синдрома оценивали по десятибалльной шкале IASP - Международной ассоциации изучения боли (Mashford ML et al., 2002).

Лабораторные исследования периферической крови заключались в определении содержания эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формулы крови, СОЭ.

Кислотно-щелочное равновесие и показатели водно-электролитного баланса (калий и натрий) исследовали с помощью аппарата Stat-profile-5 фирмы NOVA Biomedical (США). Напряжение кислорода в артериализованной крови определяли косвенным методом по уровню насыщения гемоглобина (сатурации).

Определяли содержание прямого и непрямого билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего белка и альбумина в сыворотке крови, протромбиновое (тромбопластиновое) время плазмы или лротромбиновый индекс, АЧТВ (частичное активированное тромбопластиновое время). Для оценки состояния свертывающей системы крови исследовали время свертывания и кровотечения, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность плазмы, толерантность плазмы к гепарину.

Обязательными лабораторными тестами были определение содержания глюкозы в плазме, мочевины и креатинина в сыворотке крови, а также амилазы.

Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) и уровню лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). МСМ определяли спектрофотометрическим методом на аппарате СФ-16 по Н.И. Габриеляну (1981). ЛИИ рассчитывали по упрощенной формуле Я.Я. Кальф-Калифа, использованной Г.И. Лукомским, М.Е. Алексеевой (1988).

У наиболее тяжелых пациентов в качестве интегрального показателя тяжести пациента и предиктора летальности использовали вычисление индекса APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) no методике Knaus WA et al., 1985.

Указанные выше лабораторные исследования проводили до начала хирургического лечения абсцессов, затем по истечении 1, 7, 14 суток и перед выпиской больного из стационара.

Инструментальные методы исследования включали:

• Ультразвуковое исследование с помощью аппарата «Леопард-2001» фирмы «В&К Medical» (Дания)

• Рентгенологическое обследование на рентгеновском аппарате Diagnost 56 фирма Phillips (Голландия)

• Компьютерную томографию с использованием компьютерного томографа СТ Мах 640 фирма General Electric (США)

• Эндоскопические исследования с помощью эндоскопа Olympus 40 фирмы Olympus (Япония)

• Видеолапароскопию и видеоэндоскопическое исследование полости абсцесса при пункционно-видеоэндоскопическом методе лечения с использованием комплекта видеоэндоскопического оборудования фирмы Stryker (США).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с интраабдоминальными абсцессами нами предложен усовершенствованный протокол исследования, что позволило выявить ряд характерных сонографических признаков абсцессов брюшной полости и их корреляцию с клинической симптоматикой. Для оценки информативности метода УЗИ в диагностике абсцессов брюшной полости использовали следующие критерии: чувствительность, специфичность и точность теста.

Исследование содержимого полости абсцесса проводили цитологическим и бактериологическим способами. При цитологическом исследовании изучали содержание полиморфноклеточных лейкоцитов и лимфоцитов, а также их соотношение, как показатели динамики гнойно-воспалительного процесса. Изучение микробной флоры включало проведение бактериоскопических исследований путем приготовления мазков, окрашенных по методикам Грама и Романовского-Гимзы- посевов забранного материала на специальные питательные среды (мясопептонный агар, кровяной агар, среда Чистовича и др.); определение чувствительности бактерий к антибиотикам и антисептикам методом диффузии из стандартных дисков на плотной питательной среде; подсчет количественного' состава бактерий (количество микробных тел\мл, микробных тел\г тканей). Определение анаэробной микрофлоры производили качественным методом газожидкостной хроматографии.

Математический анализ полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных статистических программ StatWin. Для проведения сравнительных исследований применяли параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Уилкоксона, %) показатели, методы корреляционного и регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

При исследовании улыпрасонографической семиотики внутри1 брюшных абсцессов установлено, что клинически значимыми акустическими характеристиками являются: локализация абсцессов и их количество; размеры и объем; моно - или мультилокулярнрсть; эхогенность содержимого, стенок и окружающих органов; наличие и характер включений; а также наличие акустических артефактов (тень, дистальное усиление, реверберация и др.). Наличие внутренних перегородок и вторичных полостей (мультилокулярность) обычно обусловлено инфицированными многокамерными гематомами и третичным перитонитом после операций по поводу разлитого перитонита различной этиологии. Обнаружение в полости абсцесса пузырьков газа и неоднородного по эхогенности содержимого, как правило, свидетельствовуют о связи гнойника с просветом полого органа. Гиперэхогенные включения могут быть представлены секвестрами поджелудочной железы и копролитами, а у некоторых пациентов - желчными камнями, выпавшими в брюшную полость. В последних случаях наблюдается эффект «акустической тени». Для абсцессов с однородным жидким содержимым (гной, инфицированная желчь) характерны гипоэхогенность содержимого, часто с эффектом «дистального усиления» эхо-сигнала.

Выявлена достоверная, хотя и умеренная корреляция между размерами абсцессов и такими интегральными показателями тяжести состояния пациентов, как индекс АРАСНЕ-И и лейкоцитарный индекс интоксикации. Критерий г Пирсона составляет соответственно 0,35 и 0,63. У пациентов с панкреатогенными абсцессами эта зависимость выражена сильнее, с непанкреатогенными абсцессами - слабее.

Оценивая в целом диагностическую ценность метода УЗИ при выявлении абсцессов брюшной полости, установлено, что чувствительность метода составила 96,5%, специфичность - 89,3%, точность - 83%.

По сравнению с другими методами диагностики абсцессов брюшной полости (КТ, МРТ), ультразвуковое сканирование имеет ряд преимуществ. Это исследование не связано с облучением пациента, что имеет особое значение у лиц молодого возраста и беременных женщин. УЗИ в режиме реального времени позволяет наблюдать на экране движения органов и тканей, кровоток в сосудах, компрессию структур при надавливании датчиком и др. При исследовании можно акцентировать внимание и повторно тщательно сканировать области наибольшей болезненности брюшной стенки и пальпируемые образования. УЗИ не требует сложной специальной подготовки, контрастирования ЖКТ, может проводиться в палате, операционной, перевязочной. Во время УЗ-сканирования сохраняется полный контакт с пациентом, что позволяет сопоставлять результаты УЗИ с текущей клинической симптоматикой в условиях покоя, компрессии, перемены положения тела, пальпации, аускультации и др.

В процессе лечения абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ получены следующие результаты.

Пункционное лечение. У 15 пациентов из 20 (75%), пункционное лечение абсцессов было окончательным методом хирургического вмешательства. Динамика основных клинико-лабораторных показателей была следующей:

В течение 24 часов после первой пункции болевой синдром значительно и достоверно уменьшался (с 6,3±2,2 баллов по 10-балльной шкале IASP до 3,2± 1,3, р<0,05), после чего постепенно продолжал стихать к 7 суткам пункционного лечения до 2,О±О,8. Температура тела снижалась до субфебрильной (с 38,2±0,34 до 37,4±0,26, р<0,05) уже на следующий день после первой пункции и санации полости абсцесса, а затем и до нормальной. Характер изменений лейкоцитарного индекса интоксикации и содержания молекул средней массы отличался от динамики температуры тела и болевого синдрома. Как ЛИИ, так и МСМ нормализовались не сразу, достоверно снижаясь лишь к 7 дню пункционного лечения (ЛИИ с исходных 2,88±0,37 р.е. до 1,96+0,44 р.е., р<0,05; МСМ - с 0,44+0,09 усл.ед. до 0,25±0,08 усл.ед., р<0,05). В большинстве случаев объем полости абсцесса уменьшался непосредственно после очередной пункции. К 7-10 суткам пункционного лечения полость абсцесса у большинства больных данной группы не визуализировалась при УЗИ.

При условии нормализации остальных клинико-лабораторных показателей пациент выписывался на амбулаторное лечение. Средняя длительность пребывания больного в стационаре после начала пункционного лечения составляла 9,16+2,43 дня.

У 5 больных пункции были методом диагностики или начальным этапом хирургического лечения.

Осложнений в процессе пункционного лечения абсцессов брюшной полости мы не наблюдали. Умерших в этой группе больных не было.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что пункционный метод лечения экстраорганных абсцессов брюшной полости под ультрасонографическим контролем может быть рекомендован при абсцессах брюшной полости размером не более 3 см, имеющих однородное гипоэхогенное содержимое, не сообщающихся с просветом полого органа, желчевыводяших путей, главного панкреатического протока.

Результаты лечения абсцессов брюшной полости методом дренирования под ультразвуковым контролем были следующими.

У 36 пациентов (80%) дренирование абсцессов под УЗ-контролем было окончательным методом хирургического лечения. Уже в течение 24 часов после дренирования и санации полости абсцесса болевой синдром значительно и достоверно уменьшался (до 4,2+1,5, р<0,05), после чего постепенно продолжал стихать к 7 суткам после дренирования до 2,5+0,9, а затем стабилизировался до момента удаления дренажа. После стихания ноцицептивной глубокой соматической и нейропатической болей на первый план выступали поверхностная ношшептивная боль и дискомфорт в области стояния дренажа. После удаления дренажа эти явления быстро проходили. Температура тела снижалась до субфебрильной уже к концу первых суток (с

38,3±0,29 до 37,3±0,29, р<0,05), а затем нормализовалась. При дренировании крупных (от 6 см и более) абсцессов температура достоверно снижалась лишь к 3 дню после операции, а у некоторых пациентов в первые сутки отмечался даже ее подъем как проявление гнойно-резорбтивной лихорадки. ЛИИ и МСМ нормализовались к 7 дню после дренирования (ЛИИ с исходных 3,87±0,68 р.е. до 3,01±0,66 р.е., р<0,05; МСМ - с 0,56±0,11 усл.ед. до 0,4±0,08 усл.ед., р<0,05). Наблюдаемая нами положительная динамика индекса APACHE II у этих пациентов свидетельствовала о том, что контролируемое УЗИ дренирование под местной анестезией, вследствие минимальной операционной травмы, не ухудшает общее состояние больных, что позволяет существенно снизить риск операции и расширить показания к ее применению даже у крайне тяжелых пациентов.

Количество отделяемого к 3 суткам после дренирования быстро уменьшалось с 84,6±36,9 до 45,5±18,7 мл (р<0,05), а затем стабилизировалось на цифрах 30-40 мл\сутки в течение 8-10 дней, несмотря на проводимое общее и местное лечение. fB~ последующем количество отделяемого сокращалось и у большинства пациентов к 21 суткам после дренирования" не превышало 10 мл в сутки.

Микрофлора содержимого полости абсцесса в процессе санации гнойной полости не была постоянной, и у одного и того же больного можно было наблюдать смену бактериального спектра, как в отношении монокультур, так и ассоциаций микроорганизмов. У 10 пациентов (27,7%) уже на 7 день после дренирования абсцесса посев отделяемого из полости роста не дал, у остальных больных бактериальная обсемененность сохранялась более длительное время, особенно при наличии си негнойной палочки и анаэробов. Дольше всего (до 35 дней) в полости абсцесса вегетировали грибки рода Candida, что потребовало упорного местного и системного лечения.

Самое быстрое снижение бактериальной обсеменённости полости абсцесса отмечена нами у пациентов, которым проводилась санация полости абсцесса 0.9% раствором натрия хлорида, насыщенного озоном в концентрации 1000 мкг/л (10,1 ±5,5 дней).

Дифференцированный подход к выбору метода дренирования и санации абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ позволил закончить лечение и удалить дренажи в среднем в течение 16,8±4,9 дней и сократить длительность послеоперационного пребывания в стационаре до 12,3±4,5 дней.

У 9 (20%) человек операции дренирования абсцесса под контролем УЗИ были в последующем дополнены другими методами хирургического лечения («открытые» или лапароскопические операции). Анализируя причины, по которым пришлось прибегнуть к «открытым» и лапароскопическим операциям после дренирующих вмешательств под сонографическим контролем у ряда больных, мы использовали критерий сопряженности для выявления факторов риска (предикторов) перехода к другим способам хирургического лечения. Установлено, что достоверно

факторами риска могут считаться: панкреатогенное происхождение абсцесса, наличие вторичных полостей и карманов, массивные гиперэхогенные включения (секвестры) и грибковая суперинфекция. Вместе с тем, размеры абсцессов, тяжесть состояния пациента, вирулентность бактериальной флоры содержимого абсцесса достоверно не влияли на эффективность операций под контролем УЗИ. Это свидетельствует о правильности индивидуального подхода к выбору методов операции и последующей санации гнойной полости у каждого конкретного больного с • учетом клинической картины и данных ультразвукового сканирования. В частности, использование разработанного нами устройства для малоинвазивной санации гнойных полостей позволяет достаточно эффективно проводить лечение крупных абсцессов.

В процессе лечения абсцессов брюшной полости методом дренирования под контролем УЗИ мы наблюдали 4 осложнения (8,9%).

У одного пациента с подпечёночным абсцессом на следующий день после установки дренажа появились признаки разлитого перитонита. У него при экстренной лапаротомии обнаружена дислокация кончика дренажа в свободную брюшную полость и подтекание содержимого полости гнойника и промывного раствора в правый боковой канал. После санации и дренирования подпеченочного и поддиафрагмального пространств наступило выздоровление. Ещё у одного пациента на 3 день после дренирования абсцесса сальниковой сумки было отмечено кровотечение по дренажу в количестве 250 мл. После проведенной гемостатической терапии кровотечение остановилось. У 2 больных отмечалось нагноение мягких тканей брюшной стенки в области стояния дренажа, потребовавшее вскрытия гнойников и последующего местного лечения.

Умерли 3 больных (6,7%). Причиной смерти у 2 больных послужили панкреонекроз с обширной флегмоной забрюшинного пространства, у одною пациента - полиорганная недостаточность, связанная с тромбозом воротной вены после гемигепатэктомии по поводу опухоли печени.

Результаты лечения абсцессов брюшной полости пункционно-эндоскопическим методом.

Первый опыт применения данного метода выявил следующие его преимущества:

• Возможность дополнительной санации полости абсцесса, некрсеквестрэктомии, разрушения перемычек, обработки стенок полости лазером, ультразвуком, гидропрессивными устройствами

• Удаление паразитарных образований, пиогенных оболочек, инородных тел

• Визуально контролируемая постановка дренажей

Одной из задач настоящего исследования являлось проведение сравнительного анализа эффективности традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов брюшной полости для выработки алгоритма тактики хирурга и определения показаний

и противопоказаний к применению УЗ-контролируемых оперативных вмешательств при комплексном лечении этой сложной патологии.

При анализе исходных показателей состояния пациентов сравниваемых групп по возрасту, полу, средним размерам и локализации абсцессов, тяжести основного и сопутствующих заболеваний достоверных различий не обнаружено.

В процессе хирургического лечения абсцессов брюшной полости в сравниваемых группах были обнаружены разнонаправленные изменения индекса тяжести состояния пациентов. Если после дренирования абсцесса под контролем УЗИ индекс APACHE с первых суток начинает плавно снижаться (с 10,8±2,6 до 1О,5±3,2), то после открытых операций общее состояние пациентов, несмотря на широкое дренирование гнойного очага, вначале ухудшалось (индекс тяжести возрастал к концу первых суток до 17,3±5,1, что достоверно (р<0,05) выше, чем в основной группе) и лишь к 7 суткам снижался до 6,3±2,4, что почти не отличалось от показателя основной группы. Летальность в контрольной группе (7 человек или 19,4%) была достоверно и значительно (почти в 5 раз) выше, чем в основной, где умерло 3 пациента (4,3%).

Это связано с тем, что наркоз, искусственная вентиляция легких (в том числе продленная), операционная травма, дополнительная кровопотеря, разрушение клеточных и тканевых барьеров на пути инфекции, массивная транзиторная бактериемия - хорошо известные факторы, которые способствуют ухудшению состояния пациентов в первые часы и дни после широкого вскрытия и дренирования гнойников брюшной полости, несмотря на создание адекватного оттока гноя и санацию полости абсцесса (О.Б. Милонов и соавт., 1990). Использование малоинвазивных технологий исключает влияние вышеупомянутых факторов на течение послеоперационного периода, что, по нашему мнению, и привело к значительному уменьшению числа осложнений и снижению летальности.

Средние сроки ликвидации бактериальной загрязнённости полости абсцесса и закрытия остаточной полости до дренажей в обеих группах были приблизительно одинаковыми и достоверно не отличались, что обусловлено, на наш взгляд, общими закономерностями фаз течения раневого процесса вне зависимости от способа вскрытия и дренирования гнойника. Вместе с тем, меньшая травматичность малоинвазивных вмешательств, отсутствие обширной гнойной раны мягких тканей, быстрое снижение показателей эндогенной интоксикации позволило продолжить санацию полостей абсцессов в амбулаторных условиях, выписав их с дренажами для лечения в поликлинике по месту жительства с соответствующими рекомендациями. Удаление дренажей производили после контрольного УЗИ и (при необходимости) фистулографии без повторной госпитализации больного. Такой подход позволил снизить среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре после дренирующих вмешательств под контролем УЗИ до 10,8±3,6 дней. В контрольной группе больные находились в стационаре практически до заживления операционной раны и средняя

продолжительность их пребывания в стационаре составила 23,8±7,6 дня (р<0,05) (Рис.1).

О 5 10 15 20 25

Рис.1. Результаты лечения в сравниваемых группах

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных с абсцессами брюшной полости традиционными и малоинвазивными методами свидетельствует о несомненных преимуществах последних за счет более низких показателей послеоперационной летальности, числа осложнений и средней продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре.

Вместе с тем, в ряде случаев дренирование абсцесса под УЗ-контролем мы считали невозможным или нецелесообразным. У 3 пациентов с межпетельными абсцессами траектория возможного доступа к полости гнойника пролегала через просвет полого органа (возможно, кишки), еще у 2 больных - через плевральный синус (с риском травмы легкого). У одного пациента по данным УЗИ и КТ было обоснованное подозрение на то, что параспленический абсцесс образовался вокруг инородного тела (хирургической салфетки), чго в дальнейшем подтвердилось на операции. Еще в одном случае абсцесс возник на почве прикрытой перфорации большой хронической язвы желудка и был диагностирован на 4 день от начала заболевания. У ряда пациентов наряду с абсцессами обнаруживали свободную жидкость в брюшной полости (что при стертой клинической картине позволяло диагностировать перитонит), внутриорганные гнойные очаги или флегмону забрюшинного пространства. Во всех описанных ситуациях попытка дренирования абсцесса была бы заведомо неэффективной или опасной и этим больным сразу были произведены «открытые» вмешательства.

В результате собственных исследований предложен следующий алгоритм тактики хирурга при экстраорганных абсцессах брюшной полости (рис.2)

При подозрении на абсцесс брюшной полости проводится весь комплекс клинических и лабораторных исследований, включающих сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и бактериологические анализы, инструментальные исследования (обзорная и контрастная рентгенография, УЗИ), включая при необходимости КТ, МРТ и

Множественные (больше трех)

Свободная жидкость в брюшной полости, дополнительные внутриорганные или забрюшинные гнойники

С хорошим акустическим доступом

Открытая операция

Недостаточный эффект

Рис. 2. Алгоритм тактики хирурга при абсцессах брюшной полости

диагностическую пункцию. При множественных абсцессах производится лапаротомия или продолжается консервативное лечение, в зависимости от тяжести состояния больного и распространенности процесса. При единичных экстраорганных гнойниках, сопровождающихся наличием свободной жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ), дополнительными внутриорганными абсцессами или забрюшинными затеками показана открытая операция лапаротомическим, забрюшинным или комбинированным доступом. Если акустический доступ к абсцессу затруднен в силу предлежащих полых органов, плеврального синуса, селезенки, то при размерах абсцесса до 3 см возможно использование пункционного метода под контролем УЗИ, а при абсцессах более 3 см показана открытая операция. При наличии хорошего акустического доступа показано использование малоинвазивных хирургических вмешательств под ультрасонографическим контролем. При этом абсцессы размером менее 3 см рекомендуется лечить пункционным методом, а свыше 3 см - дренированием. При простых абсцессах (правильной формы, монолокулярных, не связанных с просветом полого органа, желчевыводящих и панкреатических протоков, с гомогенным содержимым) размерами от 3 до 6 см целесообразно производить одномоментное дренирование одним дренажом (ОДОД), а именно троакар-катетером типа pig-tail 6-12 Fr. Абсцессы сложной конфигурации, содержащие включения, сообщающиеся с просветом полого органа или протока дренируют одним-двумя дренажами по методике Сельдингера с обязательным ренгенологическим контролем стояния дренажей. Абсцессы больших размеров (от 6 см и более) требуют дренирования двумя дренажами (ДДД), применения разработанного устройства для малоинвазивной санации гнойных полостей (УМСГП) или пункционно-видеоэндоскопического метода (ПВЭМ). При недостаточной эффективности малоинвазивных пункционно-дренирующих методов лечение дополняется другими видами хирургических операций.

Таким образом, показаниями к применению пункционного метода лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ являются абсцессы брюшной полости размером не более 3 см, имеющие однородное гипоэхогенное содержимое, не сообщающиеся с просветом полого органа, желчевыводящих путей, главного панкреатического протока.

Показаниями для применения дренирования абсцессов брюшной полости под УЗ-контролем являются: абсцессы размером более 3 см при условии достаточного акустического доступа. Факторами, которые могут потребовать применения дополнительных методов хирургического лечения, являются панкреатогенное происхождение абсцесса, наличие вторичных полостей и карманов, массивные гиперэхогенные включения (секвестры). Увеличивают эффективность дренирования и санации крупных абсцессов использование нескольких дренажей, устройства для санации гнойных полостей и пункционо-эндоскопического метода.

Противопоказаниями к использованию малоинвазивных методов

хирургического лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ

являются:

• отсутствие акустического доступа к полости абсцесса (при необходимости дренирования);

• наличие дополнительных внутриорганных или забрюшинных гнойников;

• клиническая картина перитонита;

• множественные (числом более трех) абсцессы;

• некоррегируемые нарушения свёртывающей системы.

ВЫВОДЫ.

1. Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики абсцессов брюшной полости в условиях неотложной хирургической помощи, характеризующимся высокой чувствительностью (96,5%) и специфичностью (89,3%).

2. Важными параметрами сонографической характеристики абсцессов брюшной полости являются локализация, размер, внутренняя эхоструктура, которые позволяют составить программу дифференцированного применения различных вариантов лечения.

3. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ являются эффективным методом лечения абсцессов брюшной полости и обеспечивают более высокое качество жизни пациентов по сравнению с традиционными вариантами лечения, • позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

4. Результативными вариантами применения малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ являются пункции и различные методы дренирования.

5. Показанием к использованию пункционного метода лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ являются абсцессы брюшной полости размером не более 3 см. •

6. Показанием к. использованию различных вариантов дренирования абсцессов брюшной полости являются размеры более 3 см при условии достаточного акустического доступа.

7. Повышению эффективности дренирования крупных абсцессов брюшной полости способствует использование разработанного устройства для санации гнойных полостей и пункционно-видеоэндоскопического метода

8. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов брюшной полости позволило снизить послеоперационную летальность с 19,4% до 4,3% и способствовало уменьшению длительности послеоперационного пребывания в стационаре с 23,8±7,6 до10,8±3,6дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике абсцессов брюшной полости обязательным компонентом алгоритма обследования больных является ультразвуковое исследование, которое обеспечивает выбор эффективного метода лечения.

2. Пункционный метод лечения абсцессов брюшной полости показан при абсцессах размером не более 3 см и позволяет значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре.

3. Дренирующие операции под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости применяются в виде различных методик: однохмоментного дренирования троакар-катетером, дренирования по Сельдингеру, метода «свободной руки», пункционно-видеоэндоскопического метода

4. При крупных абсцессах брюшной полости показано использование разработанного устройства, обеспечивающего наиболее эффективную санацию полости абсцесса

5. Малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ могут быть не только эффективным методом лечения абсцессов брюшной полости, но вариантом диагностики и начальным этапом лечения осложненных форм данной патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эктов В.Н. Опыт применения малоинвазивных вмешательств 1\о' контролем ультразвука в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости / В.Н. Эктов, В.В. Новомлинский, А.Н. Соколов, Ю.Ю. Мельников // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкил, Воронеж, 2000. - С. 125-126.

2. Новомлинский В.В. Особенности видеоэндоскопического лечения пациентов с осложнёнными формами желчнокаменной болезни / В.В. Новомлинский, А.В. Куркин, Л.А. Филипцова, А.В.Филипцов, А.Н. Соколов // Сборник тезисов под ред. Ю. И. Галлингера. М. 2000. -С.203-205.

3. Эктов В.Н. Первый опыт комбинированного малоинвазивного лечения жидкостных образований брюшной полости / В.Н. Эктов, В.В. Новомлинский, А.Н. Соколов, Ю.Ю. Мельников, А.Н. Редькин // Эндоскопическая хирургия, 2001. №2. - С. 72.

4. Эктов В.Н. Малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем при абсцессах брюшной полости / В.Н. Эктов, В.В. Новомлинский, А.Н. Соколов, Ю.Ю. Мельников // Хирургия, 2001. № 8. - С. 17-20. 21

5. Эктов В Н. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы / В.Н. Эктов, А.Н. Редькин, В.В. Новомлинский, А.Н. Соколов, Ю.Ю. Мельников, В.М. Филипцов // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - Пермь, 2001. — С. 183,

6. Новомлинский В.В. Пункционно-видеоэндоскопический метод лечения эхинококковых кист печени / В.В. Новомлинский, А.Н. Соколов, И.П. Мошуров, Ю.Ю. Мельников // Современные подходы науки и практики в хирургии. Сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора В. И. Булынина. Воронеж, 2002. - С. 158-160.

ЛР ИД №00437 от 10. П.99 Заказ №749. Тираж 100 Формат 60x84 '/|6. Объем 1 п. л.

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

123789

Оглавление диссертации Соколов, Алексей Николаевич :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ 4

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Современные представления об абдоминальной хирургической инфекции. Этиология и патогенез абсцессов брюшной полости

1.2. Методы диагностики абсцессов брюшной полости

1.3. Развитие и совершенствование методов хирургического лечения абсцессов брюшной полости с использованием современных малоинвазивных технологий

Глава 2. Материал и методы исследования 35

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35

2.2. Методы исследования 40

Глава 3. Ультрасонографическая характеристика абсцессов брюшной полости 44

3.1. Особенности протокола ультразвукового исследования у больных с гнойниками брюшной полости

3.2. Ультрасонографическая семиотика абсцессов брюшной полости

Глава 4. Лечение абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ

4.1.Лечение абсцессов брюшной полости с помощью пункций под контролем УЗИ 57

4.2.Лечение абсцессов брюшной полости с помощью дренирования под ультразвуковым контролем 61

4.2.1 Одномоментное дренирование абсцесса троакар-катетером 64

4.2.2 Дренирование по методике Сельдингера 66

4.2.3 Установка дренажа методом «свободной руки» 67

4.3. Комбинированный (пункционно-видеоэндоскопический) метод малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости 70

10-16 16

44-47 47

Глава 5. Результаты лечения абсцессов брюшной полости с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ 73

5.1. Результаты лечения абсцессов брюшной полости 73-78 пункционным методом под контролем УЗИ

5.2. Результаты лечения абсцессов брюшной полости методом дренирования под ультразвуковым контролем 78

5.3. Результаты лечения абсцессов брюшной полости комбинированным (пункционно-эндоскопическим) методом 92

Глава 6. Сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с использованием традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

Тактика хирурга при абсцессах брюшной полости 95

6.1. Сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости с использованием традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ 95

6.2. Тактика хирурга при абсцессах брюшной полости. Показания и противопоказания к применению малоинвазивных методов хирургического лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ 100

Введение диссертации по теме "Хирургия", Соколов, Алексей Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы. Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. В последние годы увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, перфорациями желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитами различной этиологии. Возросло количество расширенных хирургических вмешательств при онкологической патологии органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы и печени; интенсивно развивается видеоэндоскопическая хирургия. Увеличение числа тяжелых деструктивных заболеваний органов брюшной полости, расширение объема абдоминальных хирургических вмешательств, изменение спектра и свойств патогенной флоры неизбежно приводит к росту гнойных осложнений, в частности абсцессов брюшной полости. (Е.Б.Гельфанд и соавт., 2002; В.М.Буянов и соавт., 1994; Н.Н.Каншин и соавт., 1989; В.А.Вишневский и соавт., 1992; С.О.Ордабеков и соавт., 1994; Ф.И.Тодуа и соавт., 1989; Н.М.Кузин и соавт., 1995; М.М.Абакумов и соавт., 2001;; И.А.Ерюхин и соавт., 2003; Andersen B.R. et al., 2001; Bhiraleus P. Et al., 1991; Han J.K., Kerschner J.E., 2001).

В качестве основных этиологических факторов формирования гнойников брюшной полости большинство авторов называют следующие: острый панкреатит, травмы и операции на органах брюшной полости, острый деструктивный аппендицит, дивертикулит, заболевания билиарного тракта, воспалительные заболевания кишечника. (С.С.Абакаров и соавт., 1990; Andersen B.R. et al., 2001; Borovyi I.M. et al., 1999; Cayli S.R. et al., 2001; Dusaj I.S. et al., 1990; Gervais D.A. et al., 2001; Kundra R. et al., 2001). Абсцессы брюшной полости относятся к тяжелым осложнениям абдоминальной хирургии, встречаются у 0,8-2 % оперированных и сопровождаются летальностью 10,5-26,1 % (Е.О.Непокойчицкий и соавт., 1988; Б.И.Альперович и соавт., 1993; В.Н.Барыков и соавт., 1994; J.Grab et al., 1989;

A.Bufalarietal., 1996).

B.Д.Федоров и соавт.,1974, 1991; В.И Булынин. с соавт., 1998; Б.И.Альперович и соавт., 1986; Д.П Чухриенко., Я.С Березницкий. 1977; Fry

D. Et al.,1980; Halasz NA, van Sonnenberg E., 1983). Накопленный опыт хирургического лечения абсцессов брюшной полости свидетельствует о том, что традиционные оперативные вмешательства приводят к различным осложнениям (В.Д.Федоров и соавт., 1991; Б.И.Альперович и соавт., 1993; М.М.Абакумов и соавт., 2001; А.А.Рогачев и соавт., 1999) и высокой летальности, составляющей, по данным перечисленных авторов, от 15,2% до 54%.

В последние годы в клиническую практику внедряются малоинвазивные технологии, в том числе и при лечении абсцессов брюшной полости (А.Д.Тимошин и соавт., 2003; М.М.Абакумов и соавт., 2001; А.А.Рогачев и соавт., 1999;; А.М.Дусмуратов и соавт., 1998; О.М.Курзанцева, 2000).

Интерес к лечению абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования обусловлен главным образом тем, что данный метод относительно прост, легко переносится больными, не требует общего обезболивания, позволяет добиться лучших результатов при меньших экономических затратах, а также избежать в большинстве случаев повторных оперативных вмешательств (А.С.Хряков, В.М.Куламихин, 1990; Е.М.Чацкис,

E.И.Свистунова, 1998; Е.А.Чижова, 1990; Б.С.Брискин и соавт., 1995; Н.М.Кузин и соавт., 1996).

Первый опыт малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении абсцессов брюшной полости неоднозначен. Обращает на себя внимание разнообразие показаний к дренированию абсцессов, разноречивые оценки эффективности лечения, вариабельность технических подходов, малочисленность публикаций об осложнениях и неудачах, причинах их возникновения и путях профилактики. Все вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в современной хирургической практике и диктует необходимость дальнейшего изучения перечисленных вопросов.

Задачи исследования:

2. Разработать алгоритм действий хирурга при абсцессах брюшной полости, определить показания и противопоказания к применению различных малоинвазивных хирургических вмешательств под ультрасонографическим контролем

Научная новизна.

Изучена ультразвуковая семиотика экстраорганных абсцессов брюшной полости и определена клиническая значимость основных сонографических симптомов.

Практическая значимость работы.

Усовершенствована методика ультрасонографического обследования больных с подозрением на наличие очага гнойной хирургической инфекции в брюшной полости. Даны конкретные практические рекомендации по применению различных методов малоинвазивного хирургического лечения абсцессов брюшной полости в зависимости от клинической картины заболевания и сонографических характеристик абсцессов.

Разработано оригинальное устройство для санации гнойных полостей, даны подробные инструкции по его применению.

Предложен алгоритм тактики хирурга при выявлении очагов гнойной хирургической инфекции в брюшной полости.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод комбинированного малоинвазивного лечения ограниченных гнойных очагов внедрен в клиническую практику хирургических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 1999), областной научно-практической конференции специалистов по ультразвуковой диагностике и лечению (Воронеж, 2000), III съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2000), научно-практической конференции: «Малоинвазивная хирургия» (Белгород, 2001), научно-практической конференции: «Медицина высоких технологий», посвященной 25-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы (Воронеж, 2001), IV съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001), научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии» (Воронеж 2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 33 рисунками. Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 193 отечественных и 63 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости"

выводы.

3. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ являются эффективным методом лечения абсцессов брюшной полости и обеспечивают более высокое качество жизни пациентов по сравнению с традиционными вариантами лечения, позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

5. Показанием к использованию пункционного метода лечения абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ являются абсцессы брюшной полости размером не более 3 см.

6. Показанием к использованию различных вариантов дренирования абсцессов брюшной полости являются размеры более 3 см при условии достаточного акустического доступа.

7: Повышению эффективности дренирования крупных абсцессов брюшной полости способствует использование разработанного устройства для санации гнойных полостей и пункционно-видеоэндоскопического метода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. Дренирующие операции под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости применяются в виде различных методик: одномоментного дренирования троакар-катетером, дренирования по Сельдингеру, метода «свободной руки», пункционно-видеоэндоскопического метода

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Соколов, Алексей Николаевич

1. Агаев А.Ю. Ранняя диагностика, профилактика и лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей: (Клинико-эксперим. исслед.): Дис. канд. мед. наук: 14.00.27. Баку, 1990. - 165 с.

2. Агзамходжаев С.М. Современные принципы лечения абсцессов печени /С.М.Агзамходжаев, Е.ЕЛругский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1990.-N 8. 122-124 с.

3. Алиев С.А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов /С.А.Алиев // Хирургия, 1991. N 3. - 106-109 с.

4. Альперович Б.И. Лечение абсцессов верхнего этажа брюшной полости после операции на печени /Б.И.Альперович, Н.И.Казанцев, А.П.Кошель // Хирургия, 1993. -N11.- С.59-65.

5. Аношкин Н.К. Лечение отграниченного гнойного перитонита /Н.К.Аношкин, В.Д.Пивкин, Т.Н.Аношкина // Морд. гос. ун-т им. Н.П.Огарева. Саранск, 1992. - С.6.

6. Апоян В.Т. Лечение больных с абсцессами печени чрескожным дренированием /В.Т.Апоян, Р.А.Ахвердян, Р.А.Хондкарян // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (г. Ташкент, 14-15 ноября 1991 г.). Ташкент, 1991. - С. 192-193.

7. Бажанов Е.А. Роль компьютерной томографии в диагностике абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дис. канд. мед. наук: Л., 1988. - 21 стр.

8. Баскаков В.А. Изолированный абсцесс большого сальника /В.А.Баскаков, С.Н.Бондаренко // Клин, хирургия, 1992. N 1. - С.71-72.

9. И.Басос С.Ф. Абсцессы печени: диагностика, лечение С.Ф.Басос, Н.А.Майстренко // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001. - С.82-83.

10. М.Бачев И.И. Возможности современных методов диагностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных абсцессов /И.И.Бачев // Клин, медицина, 1988.- N 9. С.32-36.

11. Билокур A.A. Малоинвазивные вмешательства в комплексном лечении деструктивного панкреатита /А.А.Билокур // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. — Пермь, 2001. С.83-84.

12. Биохимические основы эффективности озонотерапии / К.Н.Конторщикова и др. // Тезисы 2 Всероссийской научно-практич. конференции с -международным участием — Озон в биологии и медицине. Нижний Новгород, 1995. - С.8.

13. Богданов A.B. Ошибки и опасности при диагностике и лечении поддиафрагмального абсцесса /А.В.Богданов // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины: Опыт диагностики и лечения больных.-М., 1997. С. 176-177.

14. Брискин Б.С. Множественные мелкие абсцессы печени /Б.С.Брискин, И.Б.Капров, С.А.Кожемякин // Клин, медицина, 1988. N 9. - С.91-94.

15. Булгаков Г.А. Тактика при перитонитах и внутрибрюшных абсцессах после плановых операций /Г.А.Булгаков, В.А.Вишневский // Материалы X Съезда хирургов Белоруссии. Минск, 1991. - С.23-25.

16. Булынин В.И. Лечение ран /В.И.Булынин В.И., А.А.Глухов A.A., И.П.Мошуров.-Воронеж, 1998.-236 с.

17. Быстрицкий A.JI. Автоматическое программированное аспирационно-промывное лечение абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дис. канд. мед. наук /А.Л.Быстрицкий; М., 1988.-С.21.

18. Быстрицкий А.Л. Непосредственные результаты закрытого лечения внутрибрюшных абсцессов различной локализации /А.Л.Быстрицкий,

19. Ю.М.Максимов, А.В.Николаев // Послеоперационные гнойные осложнения: (Клиника, диагностика, профилактика и лечение): Сб. науч. тр. М., 1993. - С.26-29.

20. Вишневский В.А. Первый опыт лечения эхинококковых кист печени пункционным чрескожным дренированием /В.А.Вишневский, В.С.Помелов, А.В.Гаврилин //Хирургия, 1992. №1. - С.22-26.

21. Габинская Т.А. Хирургическая тактика при периаппендикулярном инфильтрате и абсцессе у детей /Т.А.Габинская, М.Т.Бадамбаев // Медицинская наука практике: Тез. докл. науч.-практ. конф., 26-27 апр. 1988 г. / Ташкент, 1988. - С.93-94.

22. Гаврилин A.B. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при абсцессах печени /А.В.Гаврилин // Тезисы докладов 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1999. - С. 181.

23. Гадиев С.И. Чрескожное дренирование под контролем ультразвукового аппарата /С.И.Гадиев, А.О.Сафаров, Л.Б.Агаева // Азерб. мед. журн, 1989.-N8.-C.62-65.

24. Гельфанд Е.Б., Бурневич С.З., Бражник Т.Б. Антибактериальная терапия абдоминальных хирургических инфекций , РМЖ, Том 10 № 8-9, 2002

25. Головацкий Б.В. Лапароскопическая диагностика абсцессов брюшной полости /Б.В.Головацкий // Хирургия, 1991. N 5. — С.30-32.

26. Грушин Ю.В. Пункционное лечение при абсцессах печени /Ю.В.Грушин, А.О.Оспанов, Э.А.Апсатаров // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (г. Ташкент, 14-15 нояб. 1991 г.).-Ташкент, 1991.-С.210-211.

27. Дешалыт Л.И. Опыт озоно-кислородной терапии некоторых заболеваний, связанных с хроническими расстройствами толстогокишечника: Автореф. дис. канд. мед. наук /Л.И.Дешалыт; Рига, 1962. -22с. ' ; ■ .'■'.■'"

28. Диагностика и лечение абсцессов печени /С.О.Ордабеков, С.Ж.Онгарбаев, И.О.Исмагилова, Б.А.Кайназаров//Хирургия, 1994. N 3. -С.35-37.

29. Диагностика поддиафрагмальных воспалительных инфильтратов и абсцессов методом рентгеновской компьютерной томографии /С.К.Тернрвой, Б.Д.Савчук, Н.Ф.Бодрягина, Д.И.Железнов // Вестн. рентгенологии и радиологии, 1990. N 5-6. - 109 с.

30. Доценко Г.Д. Современные аспекты диагностики и лечения абсцессов поддиафрагмального пространства /Г.Д.Доценко, А.Н.Велигоцкий // Общая и неотложная хирургия: Респ. межвед. сб. / МЗ УССР Киев, 1988. — С.101-106. ;

31. Дусмуратов A.M. Пункция под контролем эхографии: профилактика осложнений и повышение эффективности /A.M. Дусмуратов, Н.ШТОлдашева, Х.А.Хапизов // Ультразвуковая диагностика, 1998. -№4. С. 14-19. :

32. Ерюхин И;А. Хирургические инфекции / И.А Ерюхин., Б.Р Гельфанд., С.А Шляпников. С-Петербург, 2003. - 853 С.

33. Железнов Д.И. Компьютерная томография в диагностике воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полости: Автореф. дис. канд. мед. наук /Д.И.Железнов; М., 1991. С.21.

34. Зубарев П.Н. Эндолимфатическое введение антибиотиков в комплексном лечении послеоперационных абсцессов в брюшной полости /П.Н.Зубарев, Г.И.Синенченко // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова, 1989.-N 9. С.40-44.

35. Ившин В.Г. Усовершенствование инструментария для ультразвуковго дренирования /В.Г.Ившин // Материалы 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — Москва, 1999.-С.184.

36. Ильницкая Т.И. Сцинтиграфия в выявлении гнойно-септических очагов в брюшной полости и забрюшинном пространстве /Т.И.Ильницкая, О.Г.Синякова // Мед. радиология, 1989. N 12. - С.18-21.

37. К вопросу о лечении больных с абсцессами печени /М.П.Вилянский, А.А.Чумаков, А.Н.Хорев и др. // Материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (г. Ташкент, 14-15 нояб. 1991 г.). -Ташкент, 1991. С.205-207.

38. Калер Г.В. Физико-химические механизмы взаимодействия озона с биологическими мембранами: Автореф. дис. канд. биол. Наук /Г.В.Калер; Минск. 1986. - 21 с.

39. Каншин H.H. Закрытый автоматический программированный аспирационно-промывной метод в лечении внутрибрюшных абсцессов /Н.Н.Каншин, А.Л.Быстрицкий // Хирургия, 1989. N 12. - С.43-46.

40. Каракетова М.Ю. Оценка течения раневого процесса в брюшной полости с помощью УЗИ в ранние сроки после вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке. Автореф. дис.канд. мед. наук /М.Ю.Каракетова; М., 1998. 24 с.

41. Кашперский Ю.П. Изучение факторов воздействия озонсодержащего потока на кровь в эксперименте in vitro /Ю.П.Кашперский, А.А.Адамян // Мат. III Всерос.науч.-практич.конф.:Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н.Новгород, 1998. - С.29-31.

42. Квезерова А.П. Сравнительная оценка оперативного и пункционно-дренажного метода лечения осложненных панкреатических псевдокист /А.П.Квезерова // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001. - С. 111 -112.

43. Кинзерский А.Ю. Пункционная склеротерапия почечных кист под ультразвуковым контролем /А.Ю.Кинзерский, С.Н.Лентьев, И.В.Марышева // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Материалы межрегион, конф., 23-25 апр. 1997 г. Челябинск, 1997. -С.171-172.

44. Компьютерная томография в диагностике и лечении кист и абсцессов печени: Метод, рекомендации / МЗ СССР. Гл. упр. лечебно-профилакт. помощи; Разраб. Ин-т хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР. М., 1988.-27 с.

45. Компьютерная томография в диагностике и лечении поддиафрагмальных абсцессов /В.А.Шантуров, Т.Н.Бойко, А.Ю.Шамеев, А.Б.Мальцев // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: тез. итог, работ. — Иркутск, 1994. — С. 102103.

46. Конторщикова К.Н. К вопросу о биорегуляторном эффекте озона /К.Н.Конторщикова // Мат. III Всерос.науч.-практич.конф.:Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С.12-13.

47. Кривицкий Д.И. Послеоперационные абсцессы брюшной полости /Д.И.Кривицкий, Н.Г.Поляков, В.И.Мамчич // Киев: Здоровья, 1990. -119 с.

48. Кривицкий Д.И. Пункционное дренирование абсцессов печени и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии /Д.И.Кривицкий, В.И.Паламарчук // Клин, хирургия, 1990. N 1. - С.49-50.

49. Курзанцева О.М. Лечение под контролем ультразвукового исследования внеорганных абсцессов верхнего этажа брюшной полости /О.М.Курзанцева // Сб. науч. тр.: «Актуальные вопросы современной хирургии», Москва, 2000. С. 190.

50. Курзанцева О.М. Малоинвазивные методы лечения при подпеченочных абсцессах /О.М.Курзанцева, В.В.Архангельский, А.В.Шабунин // Материалы 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — Москва, 1999. С. 185.

51. Курлаев П.П. Организация лечения постинъекционных абсцессов у больных сахарным диабетом /П.П.Курлаев // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. VI итог, конф. / Иркутск, 1990. - С.61-62.

52. Лазарев А.Ф. Лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов у больных раком желудка /А.Ф.Лазарев, С.Д.Фокеев // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей: Сб. науч. ст. Иркутск, 1994. - С.23-25.

53. Лебкова Н.П. Ультраструктурные аспекты озонотерапии /Н.П.Лебкова // Мат. III Всерос.науч.-практич.конф.Юзон и методы эфферентной терапии в медицине. Н.Новгород, 1998. — С.ЗЗ.

54. Лечебные вмешательства под контролем ультразвукового исследования при заболеваниях органов брюшной полости /Б.С.Брискин, А.М.Минасян, И.Б.Капров и соавт. // Хирургия, 1996, №6. С. 17-22.

55. Лечение абсцессов печени под контролем УЗИ /Н.Г.Шебушев, Г.С.Рогалевич, П.В.Горностай и др. // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. — Витебск, 1996. С.348-349.

56. Лечение множественных пиогенных абсцессов печени дренированием под контролем компьютерной томографии /Ф.И.Тодуа, Г.А.Булгаков, Г.Г.Кармазановский, Б.Ш.Гогия // Хирургия, 1989. N 1. - С.112-113.

57. Лечение осложнений острого панкреатита методом чрескожного вмешательства под контролем ультразвука /Н.М.Кузин, О.С.Шкроб, А.Н.Лотов и др. // Новые технологии в хирургической гепатологии:

58. Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов, 14-16 июня 1995 г. -СПб., 1995.- С.326-327.

59. Лягушина Г.В. Преимущество выполнения гинекологических манипуляций под контролем УЗИ /Г.В.Лягушина, Е.Б.Савинова,

60. A.П.Мелехин // Клинич. вестн., 1997. №2. - С.24-25.

61. Макаров H.A. Чрескожный способ пункционного дренирования абсцесса печени /Н.А.Макаров, Б.А.Буровкин // Нижегор. мед. журнал, 1993. N 1. - С.56-58.

62. Малкова С.К. Тактика при поддиафрагмальных абсцессах /С.К.Малкова // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова , 1989. N 6. - С.85-88.

63. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин., А.Л. Шестаков., A.B. Юрасов М.: Триада-Х, 2003. - 216 с.

64. Малоинвазивные способы лечения абсцессов печени /М.Ф.Заривчацкий и соавт. // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. — Пермь, 2001. — С.105-106.

65. Малоинвазивные технологии в лечении осложнений тяжелой травмы печени /М.М.Абакумов, Е.С.Владимирова, Э.Я.Дубров и др. // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001. - С.78-79.

66. Мартемьянов C.B. Экспериментальное обоснование использования озона в качестве протектора головного мозга во время операций на экстракраниальных отделах сонных артерий \С.В.Мартемьянов,

67. B.В.Арясов // Мат. III Всерос.науч.-практич.конф.:Озон и методы эфферентной терапии в медицине. — Н.Новгород, 1998. — С.21-22.

68. Масляев H.H. Эхографический способ определения объема воспалительного инфильтрата /Н.Н.Масляев, С.Б.Смаков // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Материалы науч.-практ. конф. -Семипалатинск, 1991.- С.153-154.

69. Мезинов O.A. Озон в торакальной хирургии /О.А.Мезинов, Н.Ф.Солод // Острый и хронический панкреатит. Перитонит. Сборник научных трудов.- Воронеж, 1998. С. 128-133.

70. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. — М.: Медицина, 1990.-560 с.

71. Мильдзихов Г.У. Послеоперационные абсцессы брюшной полости: Оптимизация диагностики и прогнозирования: (Клинико-эксперим. исслед.): Автореф. дис. канд. мед. наук /Г.У.Мильдзихов; Харьков, 1990.-22 с.

72. Михайлусов C.B. Чрескожное дренирование гнойных полостей у больных с панкреонекрозом /С.В.Михайлусов, А.Н.Лищенко, Г.Э.Дроздов // Послеоперационные гнойные осложнения: (Клиника, диагностика, профилактика и лечение): Сб. науч. тр. М., 1993. -С.124-126.

73. Мишин В.Ю. Диагностические и лечебные пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем /В.Ю.Мишин, А.Н.Хитрова // Хирургия, 1998. №5. - С.43-45.

74. Мишин В.Ю. Лечебные пункции абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем у больных с гнойными послеоперационными осложнениями /В.Ю.Мишин // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С.54-55.

75. Мишин В.Ю. Успешная пункционная аспирация обширной подкапсульной гематомы селезенки под ультразвуковым контролем В.Ю.Мишин, Г.М.Кондратова, Ю.А.Брюховецкий // Анналы хирургии, 1996. №4. - С.67-68.

76. MopiyHOB Г.А. Лечение межкишечных абсцессов /Г.А.Моргунов, М.С.Любарский // Актуальные проблемы современной клинической хирургии: Межвуз. сб. науч. тр. / Чуваш, гос. ун-т им. И.Н.Ульянова. -Чебоксары, 1990. С. 104-106.

77. Муравьев A.B. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв: Автореф. дис. канд. мед. наук /А.В.Муравьев; Ярославль, 1990. 25 с.

78. Насиров Ф.Н. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ в лечении хирургических заболеваний органов гепатобилиарной зоны: Автореф. дис. канд. мед. наук /Ф.Н.Насиров; М., 1994. 24 с.

79. Нуднов Н.В. Диагностические и лечебные пункции под контролем лучевых методов визуализации /Н.В.Нуднов // Мед. визуал., 1995. №2. - С.28-32.

80. О чрескожной чреспеченочной пункционно-катетеризационной санации абсцессов печени /А.Н.Дасаев, И.С.Маннанов, Л.Б.Туманов,

81. B.Н.Симанчев // Современные аспекты клинической медицины: Материалы науч. конф. М., 1991. - С.226-228.

82. Одинак В.М. Поддиафрагмальные абсцессы у детей/В.М.Одинак, П.А.Макаров,Я.Я.Вутирас//Хирургия, 1993. -N 8. -С.26-30.

83. Озонотерапия в комплексе хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Ю.А.Пархисенко, А.И.Жданов, И.И.Черников и др. // Острый и хронический панкреатит. Перитонит. Сб. науч. тр. Воронеж, 1998. - С. 105-106.

84. Озонотерапия гнойных ран \Ю.Н.Белокуров, В.М.Молодкин \\ Тезисы 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Озон в биологии и медицине. -Н.Новгород, 1995. - С.29-30.

85. Озонотерапия острой гнойной инфекции \С.А.Касумян и др. \\ Тезисы 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием — Озон в биологии и медицине. -Н.Новгород, 1995 — С.26-27.

86. Озонотерапия распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде \Б .П.Кудрявцев, С.И.Мирошин,

87. C.В.Семенов и др. // Хирургия. 1997. - N 3. - С.36-41.

88. Озонотерапия хирургической инфекции / Э.А.Аспартов и др. // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Матер, науч.-практ. конф., 19-20 сентября 1991г. Семипалатинск, 1991. - С.16-17.

89. Оморов P.A. Ультразвуковое чрескожное дренирование абсцессов печени и поддиафрагмального пространства /Р.А.Оморов // Новыетехнологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов, 14-16 июня 1995 г. СПб., 1995. - С.263-264.

90. Опыт применения «управляемого» чрескожного дренирования больших абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования /А.А.Рогачев, И.В.Стройкин, И.В.Эрдели, С. А. Сторожи л ов // Визуализация в медицине, 2001. №1. - С. 11.

91. Острый панкреатит. Пособие для врачей / М.И Филимонов., Б.Р Гельфанд., С.З. Бурневич.; Под ред. академика РАН и РАМН B.C. Савельева).-М., 2000,-С. 59.

92. Охотников О.И. Клиническая эффективность ультразвуковой диапевтики при панкреонекрозе /О.И.Охотников // Материалы 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1999. — С.187.

93. Патрушева О.В. Пункционные методы диагностики и лечения под контролем ультразвука /О.В.Патрушева, Г.А.Виговский, Я.М.Сипухин V/ Сиб. мед. журн., 1998. №2. - С.З 1-36.

94. Пауткина Н.Ю. Рентгенологическая диагностика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений острого аппендицита. Автореф. дис. канд. мед. наук: М., 1996. 23 с.

95. Первый опыт комбинированного малоинвазивного лечения жидкостных образований брюшной полости /В.Н.Эктов,

96. B.В.Новомлинский, А.Н.Редькин и др. // Материалы IV съезда Российской ассоциации эндоскопических хирургов. Москва, 2001. —1. C.67.

97. Пигин С.А. Опыт лечения постинъекционных абсцессов /С.А.Пигин, А.В.Некрасов, В.Т.Кумахов // Вести, хирургии, 1992. N 3.- С.347-352.

98. Поддиафрагмальный абсцесс при ретроцекальном аппендиците у детей /А.А.Гумеров, Ф.Х.Гайнанов, Ш.С.Ишимов и др. // Вестн. хирургии, 1992.-N3.-0.317-319.

99. Показания, преимущества и недостатки активного хирургического лечения постинъекционных абсцессов /Ф.Г.Кулачек,

100. A.А.Кудла, Ф.З.Головко и др. // Клин, хирургия, 1991. N 1. - С.62-63.

101. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение /Б.А.Гулевский, А.Г.Слепуха, С.С.Казакова, А.И.Слепушкина // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1988. N 10. - С. 102-105.

102. Применение озона в лечении тяжелых форм перитонита /И.Т.Васильев, Р.Б.Мумладзе, В.И.Якушин, Т.А.Васина // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. СПб., 1995. - С.22-24.

103. Применение озона и озонированных бактерицидных средств в лечении гнойных заболеваний мягких тканей /В.Т.Зайцев, В.В .Бойко,

104. B.И.Паев и др. // Тезисы международной конференции: Раны и раневая инфекция. М., 1993. - С.12.

105. Прицельная пункционная биопсия опухолей брюшной полости, забрюшинного пространства под контролем ультразвука /А.А.Фазылов, М.А.Исамухамедова, Я.С.Мамадалиева, Х.К.Мирзамухамедов // Ультразвуковая диагностика, 1998. № 1. — С.28-33.

106. Пункционно-аспирационная эхинококкэктомия из печени под контролем УЗИ /М.А.Сейсембаев, Ж.О.Белеков, Р.А.Барлыбаева и др. // Хирургия Казахстана, 1997.-№ 1-2. С.51-55.

107. Пьянов H.A. Диагностика и лечение абсцессов брюшной полости /Н.А.Пьянов, А.И.Горюнов // I Научные чтения памяти выдающегося русского терапевта Г.А.Захарьина: (тез. докл.), 25-26 янв. 1989 г. -Пенза, 1989.-С. 106-107.

108. Рациональное применение современных антисептических препаратов для лечения постинъекционных абсцессов /В.М.Буянов В.М., Г.В.Родоман, А.Л.Коротаев, Д.В.Лукьяненко // Труды Рост. гос. мед. ун-та. М., 1994. - С.2.

109. Результаты лечения псевдокист поджелудочной железы с помощью малоинвазивных технологий /Р.М.Евтихов, Н.И.Власенко, Е.Ю.Евтихова, С.Н.Шурыгин // Материалы Пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001. -С.100.

110. Результаты применения УЗИ и эндоскопии в малоинвазивной хирургии гепатобилиарной системы /Р.М.Евтихов, А.А.Бабаев,

111. B.М.Чугуевский и др. // Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов, 3-5 окт. 1996 г. Тула, 1996. - С.85-86.

112. Рогачев A.A. Причины и профилактика осложнений чрескожного дренирования абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования /А.А.Рогачев, П.Е.Симонов,

113. C.А.Сторожилов // Материалы 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. — Москва, 1999. С.188.

114. Роль ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике и лечении амебных абсцессов печени /Г.Н.Гавсалия и др. // Материалы 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1999. - С. 182.

115. Рязанова Л.К. Лечение жидкостных образований малого таза с помощью пункционной биопсии под контролем эхографии

116. Л.К.Рязанова, В.Е.Баландин, Л.В.Беляева // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Омского диагност, центра. — Омск, 1998.-С.368-3 70.

117. Савельев B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии / В.С Савельев., Б.Р. Гельфанд., М.И. Филимонов //Анналы хирургии.-2000; №2.-С. 12-6.

118. Савельев B.C. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза / B.C. Савельев., Б.Р. Гельфанд., М.И Филимонов //Анналы хирургии.- 2001.-№4. с. 44-9.

119. Савельев B.C. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / B.C. Савельев., Б.Р. Гельфанд., М.И Филимонов // Анналы хирургии.- 2001- №3,- С. 58-62.

120. Савельев B.C. Панкреонекроз актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения / B.C. Савельев., Б.Р. Гельфанд., М.И Филимонов // Consilium medicum.- 2000.-№7.-С. 293-8.

121. Савельев B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы / B.C. Савельев., Б.Р. Гельфанд // Вестн. Хирургии. 1990. - №6. - С. 3-6.

122. Савельев B.C. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации /В.С Савельев., Б.Р Гельфанд., В. А. Гологорский // Анн. Хирургии. 1999. - №6. - С. 14-18

123. Сайденова М.С. Эндоскопическое лечение больной с поддиафрагмальным абсцессом /М.С.Сайденова, Л.Н.Иншаков, И.С.Золотайко // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова, 1999. №3. — С.78-79.

124. Самратов Т.У. Пункционно-аспирационное лечение полостных образований печени и околопеченочного пространства под контролем ультразвуковой сонографии. Автореф. дис. канд. мед. наук /Т.У.Самратов; Алматы, 1996.-23 с.

125. Сафиуллина З.Х. Пункционные методы лечения непаразитарных кист почек и печени под контролем ультразвуковой томографии. Автореф. дис. канд. мед. наук /З.Х.Сафиуллина; Уфа, 1996. 24 с.

126. Слесаренко С.С. Опыт лечения постинъекционных абсцессов /С.С.Слесаренко, М.А.Лагун, Н.М.Баранов // Казан, мед. журн, 1992. -N 2. С.100-102.

127. Смирнов В.Е. Диагностика задненижнего поддиафрагмального абсцесса с использованием жидкокристаллической термографии /В.Е.Смирнов, И.Е.Вартанов, П.М.Лаврешин // Клин, хирургия, 1990. -N 1. С.42-44.

128. Снигоренко A.C. Методы озонотерапии в комплексном лечении моторных нарушений желудочно-кишечного тракта при перитоните:

129. Клинико-эксперим. исслед.): Автореф. дис. канд. мед. наук /А.С.Снигоренко; М., 1997. 24 с.

130. Совершенствование методов хирургического лечения непаразитарной кисты печени /В.А.Вишневский, В.Г.Гаврилин, Н.С.Никитаев, С.З.Мовсесян // Клин, хирургия, 1995. №3. - С.5-7.

131. Современная диагностика и лечение абсцессов печени /О.И.Яхонтова, Я.М.Рутгайзер, К.Б.Цеханович и др. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Томск, 1993. - 235 с.

132. Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения абсцессов мягких тканей /Е.Я.Семенюк, И.З.Мельник, С.И.Мариямис и др. // Здравоохранение (Кишинев), 1990. N 2. — С.8-9.

133. Сравнительные результаты различных методов местного лечения разлитого гнойного перитонита аппендикулярного происхождения у детей /Л.М.Рошаль, М.А.Ахмедов, С.К.Пашалиев, А.А.Максумов // НИИ педиатрии Рос. АМН. М., 1992. - С. 12.

134. Сулейменова Р.Н. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование в диагностике внутрибрюшных абсцессов /Р.Н.Сулейменова // Актуальные вопросы хирургической инфекции: Материалы науч.-практ. конф.; Семипалатинск, 1991. - С.157-158.

135. Трофимова Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования /Е.Ю.Трофимова // Визуализация в медицине, 1998. № 13. - С.46-49.

136. Ультразвуковое исследование в диагностике абсцессов брюшной полости /А.П.Жученко, С.С.Колибаба, А.Я.Фищенко, П.С.Шевня //

137. Острые хирургические заболевания брюшной полости: (Клиника, диагностика, лечение): (Тез. докл. Пленума комис. АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотлож. хирургии), 23-24 мая 1991 г. / Ростов, 1991. - С.228-229.

138. Хазов П.Д. Рентгенодиагностика воспалительных процессов в мягких тканях /П.Д.Хазов // Мед. радиология, 1993. N 4. - С. 8-10.

139. Хирургическое лечение множественных абсцессов печени /Г.А.Буромская, С.Г.Шаповальянц, С.В.Михайлусов и др. // Хирургия, 1988. -N9.-C.140-141.

140. Хрячков В.В. Малоинвазивные чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем в амбулаторных условиях: (Метод, рекомендации) /В.В.Хрячков, А.Ю.Кинзерский // Окруж. террит. мед. упр. Ханты-Манс. авт. округа и др. Ханты-Мансийск, 1998. - 35 с.

141. Частота и диагностика внутрибрюшных абсцессов в раннем послеоперационном периоде /Л.Г.Заверный, А.И.Пойда, В.М.Мельник и др. // Веста, хирургии им. И.И.Грекова, 1993. N 3-4. - С.123-126.

142. Чернух A.M. Воспаление /А.М.Чернух. M., 1979. - 448 с.

143. Чесноков C.B. Детерминационный анализ и поиск диагностических критериев в медицине (на примере комплексных ультразвуковых обследований) / С.В.Чесноков // Ультразвуковая диагностика, 1996. N4. - с. 42-47

144. Чижова Е.А. Ультрасонография в диагностике и лечении воспалительных инфильтратов и абсцессов верхнего этажа брюшной полости: Автореф. дис. канд. мед. наук /Е.А.Чижова; Иркутск, 1990. — 16 с.

145. Чрескожное дренирование кист поджелудочной железы под контролем УЗИ и рентгенотелевидения /А.Н.Лотов, В.Н.Андрианов, Ю.В.Кулезнева, Н.М.Кузин //Хирургия, 1994. №3. - С.42-43.

146. Шкондин Л.А. Ультразвуковая томография парааппендикулярных и постаппендэктомических абсцессов /Л.А.Шкондин, А.И.Гапоненко, Д.А.Шкондин // Вестн. рентгенологии и радиологии, 1992, N 2. С.47-49.

147. Юнусов И.И. Послеоперационные абсцессы брюшной полости /И.И.Юнусов, Н.Н.Наджимитдинов, Н.Т.Акбаров // Мед. журн. Узбекистана, 1991. N 4. - С. 13-15.

148. Якунин А.Ю. Чрескожное лечение множественных абсцессов брюшной полости /А.Ю.Якунин, В.Г.Ившин, И.М.Щекин // Хирургия, 1994. -N2.-C.56-57.

149. A technique of transrectal ultrasound guided transperineal percutaneous drainage of pelvic abscess after radical cystectomy / Piazza R., Celia A., Ghidini N., Paterlini M. // J. Urol., 2001. Jun; 165(6 Pt 1). - p. 973-974.

150. An unusual presentation of neurotuberculosis: subdural empyema / Case report. Cayli S.R., Onal C., Kocak A., Onmus S.H., Tekiner A. // J. Neurosurg., 2001. Jun; 94(6). - p. 988-991.

151. Andersen B.R., Kallehave F.L., Andersen H.K. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy (Cochrane Review). // Cochrane Database Syst Rev, 2001. №2. - p. 37-39.

152. Benoist S., Panis Y, Pannegeon V.: Can failure of percutaneous drainage of postoperative abdominal abscesses be predicted? // American Journal of Surgery, 2002 V. 184, N 2, P 34-39.

153. Bessho H., Ichihara I., Takii M. A case of splenic abscess due to chlamydia pneumoniae. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2001. Apr. -39(4).-p. 261-264.

154. Bhiraleus P., Roongpisuthipong A. Treatment of puerperal infection. // J. Med. Assoc. Thai., 1991. Mar. - 74(3). - p. 162-164.

155. Borovyi I.M., Denyshchuk V.F., Sakovs'kyi A.M. Acute destructive cholecystitis in elderly and senile patients complicated by subhepatic and subdiaphragmatic abscess // Klin. Khir., 1999. №1. - p. 53-54.

156. Brolin RE- Limitations of percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses. // Surg Gynecol Obstet 173(3): 203-10

157. Butler JA, Huang J, Wilson SE. Repeated laparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis. An analysis of outcome predictors // Arch Surg 1987;122:702-6.

158. Coccidioidomycosis presenting as liver abscess / Thomas S., Basu S., Dutta R. et al. // Indian J. Gastroenterol., 2001. -May-Jun; 20(3). p. 113114.

159. Complications after pancreatoduodenectomy: imaging and imaging-guided interventional procedures / Gervais D.A., Fernandez-del Castillo C., O'Neill M.J., Hahn P.F., Mueller P.R. // Radiographics, 2001. May-Jun. -21(3).-p. 673-690.

160. Corson M.A., Postlethwaite K.P., Seymour R.A. Are dental infections a cause of brain abscess? Case report and review of the literature // Oral. Dis., 2001. Jan; 7(1).-p. 61-65.

161. Dryzhak V.I., Dombrovych M.I., Babanly S.R. Postop subdiaphragmatic and subhepatic abscess in patients with stomach cancer // Klin. Khir., 1998. №5. - p. 47-48.

162. Dusaj I.S., Jaiswal A., Chokhani R. Amoebic liver abscess rupturing into the chest: ultrasonographic appearance // Indian J. Chest. Dis. Allied Sci., 1990. Oct-Dec. - 32(4). - p. 243-249.

163. Early diagnosis of retroperitoneal necrotizing fasciitis / Pryor J.P., Piotrowski E., Seltzer C.W., Gracias V.H. // Crit. Care Med., 2001. May; 29(5).-p. 1071-1073.

164. Engel A.F., Eijsbouts Q. Horseshoe ischiorectal abscess originating from dorsal intersphincteric cryptoglandular abscess // J. Am. Coll. Surg., 2001.-May; 192(5). p. 664.

165. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. / Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed. St. Louis, MO:W. B. Saunders Company; 1998, 2344 p.

166. Fry DE, Garrison N, Heitsch RC, et al. Determinants of death in patients with intraabdominal abscesses. // Surgery 1980;88:517-23.

167. Fusobacterium necrophorum septic shock from colonic origin with multiple abscesses / Lechiche C., Corne P., Riviere S., Jonquet O., Le Quellec A. // Rev. Med. Interne., 2001.- Feb; 22(2). p. 198-199.

168. Goletti O. Percutaneous ultrasound-guided drainage of intraabdominal abscesses // Br J Surg 80(3): 336-9

169. Grishchenko E.E., Tkachenko D.A. Observation of a late stage subdiaphragmatic abscess // Klin. Khir., 1998. (4). - p. 49-50.

170. Halasz NA, van Sonnenberg E. Drainage of intraabdominal abscesses. Tactics and choices.//Am J Surg 1983;146:112-5.

171. Han J.K., Kerschner J.E. Streptococcus milleri: An Organism for Head and Neck Infections and Abscess // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2001. Jun; 127(6).-p. 650-665.

172. Iliac osteomyelitis and gluteal muscle abscess caused by Streptococcus intermedius / Calza L., Manfredi R., Briganti E., Attard L., Chiodo F. //J. Med. Microbiol., 2001. May; 50(5). - p. 480-482.

173. Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis / Krisher S.L., Browne A., Dibbins A., Tkacz N., Curci M. // Arch. Surg., 2001. Apr; 136(4). - p. 438-441.

174. Jimenez M.F., Marshall J.C. Source control in the management of sepsis. // Intensive Care Med., 2001. №27. - p. 49-62.

175. Intra-abdominal infections / Tellado J.M., Christou N.V.// -Madrid, «Harcourt» 2000, P. 219-46.

176. Karimov S.I., Nishanov K.T., Badshakhzar A. The surgical procedure in hepatic echinococcosis // Vestn. Khir. Im. I. I. Grek., 1992. Nov-Dec; 149(11-12).-p. 308-313.

177. Karpov S.I., Cherevko D.A. Multiple small intestine fistulas and subdiaphragmatic abscess in an emaciated patient wounded in the abdomen // Vestn. Khir. Im. 1.1. Grek., 1999. 158(5). - p. 73-74.

178. Katkhouda N., Friedlander M.H., Grant S.W. et al. Intraabdominal abscess rate after laparoscopic appendectomy. // Am. J. Surg., 2000. Dec; 180(6).-p. 456-459.

179. Kaul V., Jackson M., Farrugia M. Non-tuberculous iliopsoas abscess due to perforated diverticulitis presenting with intestinal obstruction and a groin mass. // Eur. Radiol., 2001. 11 (6). - p. 959-961.

180. Kleinhaus U, Goldsher D, Kaftori JK: Computed tomographic diagnosis of abdominal abscesses // Radiologe 1982 May; 22(5): 230-4

181. Korobkin M, Callen PW, Filly RA : Comparison of computed tomography, ultrasonography, and gallium-67 scanning in the evaluation of suspected abdominal abscess. // Radiology 1978 Oct; 129(1): 89-93

182. Kundra R., Wardhan H. Perforated Meckel's diverticulum presenting as subphrenic abscess // Indian J. Pediatr., 2001. Apr; 68(4). - p. 353-354.

183. Laparoscopic management of tubo-ovarian abscesses: retrospective analysis of 60 cases / Buchweitz O., Malik E., Kressin P., Meyhoefer-Malik A., DiedrichK. // Surg. Endosc., 2000. Oct; 14(10). - p. 948-950.

184. Levison MA, Zeigler D. Correlation of Apache II score, drainage technique and outcome in postoperative intra-abdominal abscess. // J Am Coll Surg 1991;172:89-94.

185. Liu K.Y., Shyr Y.M., Su C.H. et al. Splenic abscess -a changing trend in treatment. // S. Afr. J. Surg., 2000. Aug; 38(3). - p. 55-57.

186. Lurie K, Plzak L, Deveney CW: Intra-abdominal abscess in the 1980s // Surg Clin North Am 1987 Jun; 67(3): 621-32

187. Moir C, Robins RE: Role of ultrasonography, gallium scanning, and computed tomography in the diagnosis of intraabdominal abscess // Am J Surg 1982 May; 143(5): 582-5

188. Pancreatic Diseases. Ed Jonson C.H., Imrie C.W // Springer- 1999-P. 1-253.

189. Percutaneous catheter drainage of amoebic liver abscess / Saraswat V.A., Agarwal D.K., Baijal S.S. et al.11 Clin. Radiol., 1992. Mar; 45(3). -p. 187-189.

190. Pleural empyema and ruptured subdiaphragmatic abscess Manenti A., Gibertini G., Buttazzi A., Barbieri A. // Rev. Mai. Respir., 1991. 8(4). - p. 411-412.

191. Prospective randomized trial of two wound management strategies for dirty abdominal wounds / Cohn S.M., Giannotti G., Ong A.W. et al. // Ann. Surg., 2001.-Mar; 233(3).-p. 409-413.

192. Prospective randomized trials affect the outcomes of intraabdominal infection / Merlino J.I., Malangoni M.A., Smith C.M., Lange R.L. // Ann. Surg., 2001. Jun; 233(6). - p. 859-866.

193. Prostatic malacoplakia associated with prostatic abscess: diagnosis and treatment / Arena F., Fortunati C., di Stefano C., Peracchia G., Cortellini P.// Urol. Int., 2001. 66(4). - p. 212-215.

194. Puylaert J. Ultrasonography of the acute abdomen: Gastrointestinal conditions // Radiologic Clinics of North America, 2003. 41(6). p. 234-245.

195. Pyogenic abscesses and parasitic diseases / Lambertucci J.R., Rayes A.A., Serufo J.C., Nobre V. // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 2001. Mar-Apr; 43(2). - p. 67-74.

196. Ruptured liver abscess with fulminant amoebic colitis: case report with review / Natarajan A., Souza R.E., Lahoti N.G., Candrakala S.R. // Trop. Gastroenterol., 2000. Oct-Dec; 21(4).-p. 201-203.

197. Saidenova M.S., Inshakova L.N., Zolotaiko I.S. Endoscopic treatment of a woman patient with subdiaphragmatic abscess // Vestn. Khir. Im. I. I. Grelc, 1999. 158(3).-p. 78-79.

198. Saverymuttu SH, Peters AM, Lavender JP: Clinical importance of enteric communication with abdominal abscesses // Br Med J (Clin Res Ed) 1985 Jan 5; 290(6461): p. 23-6.

199. Sharma D., Patel L.K., Vaidya V.V. Amoeboma of ascending colon with multiple amoebic liver abscesses // J. Assoc. Physicians India, 2001. -May; 49. -p. 579-580.

200. Simon GL, Geelhoed GW: Diagnosis of intra-abdominal abscesses. A review.//Am Surg 1985 Aug; 51(8): 431-6

201. Skaut T, Nystrom PO, Carlsson C. Severity of illness in intraabdominal infectiona comparison of two indexes. // Arch Surg 1985;120:152-8.

202. Subdiaphragmatic abscesses: myths and realities. A report on sixty-two cases / Haluk G.I., Ismail K., Salim D., Levent B., Hunkar K. // Int. Surg., 1991. Apr-Jun. - 76(2). - p. 84-86.

203. Tandem subdiaphragmatic and pleural sequelae due to lost gallstones following cholecystectomy / Paramesh A., Casale T., Peralta R. et al.// J. Soc. Laparoendosc. Surg., 1998. Jul-Sep; 2(3). - p. 285-288.

204. Taourel P, Baron MP, Pradel J, et al: Acute abdomen of unknown origin: impact of CT on diagnosis and management. Gastrointest Radiol 1992 Fall; 17(4): 287-91

205. The association of elevated percent bands on admission with failure and complications of interval appendectomy / Kogut K.A., Blakely M.L., Schropp K.P. et al. // J. Pediatr. Surg., 2001. Jan; 36(1). - p. 165-8.

206. Tuberculous liver abscess: a case report and review of literature / Rahmatulla R.H., al-Mofleh I.A., al-Rashed R.S. et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2001. Apr; 13(4). -p. 437-440.

207. Ultrasonographic detection of abdominal abscess in two guinea pigs / Beregi A., Zorn S., Molnar V., Biro F. // Acta Vet Hung., 2000. 48(3). - p. 271-276.

208. Use of ultravist to examine the gastrointestinal tract in patients with emergency abdominal pathology / Beresneva E.A., Selina I.E., Pakhomova G.V., Lebedev A.G., Oranskii A.V. // Vestn Rentgenol Radiol., 1997. May-Jun. - (3). - p. 51-52.

209. Weyant MJ, Eachempati SR, Maluccio MA. Interpretation of computed tomography does not correlate with laboratory or pathologic findings in surgically confirmed acute appendicitis. // Surgery 2000 Aug; 128(2): 145-52

210. With M. Pitfall: gastric atony vs. abscess of the bursa omentalis // Rontgenpraxis, 2001. 53(5).-p. 226-228.