Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ультразвуковая диагностика острых хирургических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости у детей

Повышение качества диагностики и эффективности лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости у детей, является до настоящего времени актуальной проблемой современной детской хирургии (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. с соавт. (1998), В.М.Розинов с соавт.(1993), В.П.Кузнечихин, В.П.Немсадзе (1996), Гисак С.Н. с соавт(2001) и другие.). Это обусловлено частотой и тяжестью клинического течения острых процессов и травм брюшной полости, трудностями их ранней диагностики и недостаточной эффективностью традиционного лечения, значительным числом диагностических ошибок, сохраняющейся летальностью и инвалидизацией. Сегодня, по данным медицинской статистики, повреждения органов брюшной полости встречаются у 10% всех пострадавших в дорожно — транспортных происшествиях, а у погибших на месте происшествия они в 50% случаев являются причиной смерти (В.М.Розинов с соавт.(1993), Л.М.Рошаль с соавт.(2003), М.А.Барская с соавт.(2001). По данным ряда авторов, летальность при травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляет от 15,5% до 54,5% (Г.А.Баиров, 1997). Нередко летальность у детей связана не только с травматическими повреждениями внутренних органов брюшной полости несовместимыми с жизнью, но и грозными осложнениями связанными с поздней диагностикой характера травмы традиционными способами, поздним не эффективным лечением.

Относительно хирургических заболеваний органов брюшной полости можно сказать, что по данным статистики острым аппендицитом заболевают до 10% населения. (Ольхова Е.Б., 2001). Причем до 25 - 30% это - гангренозно -перфоративный аппендицит, который в 74 — 86% наблюдений осложняется перитонитом (Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова A.B., 1982, Бушмелов В.А., 1999). Распространенные формы перитонита наблюдаются в 6,4% - 40% случаев (Дронов А.Ф. и др., 1989, Девятов В.А. и др., 1991 Рошаль JIM. и др., 1998). Острый аппендицит остаётся наиболее частым заболеванием в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства (С.Я. Долецкий с соавт., 1982).

-2- 2 Неспецифичность клинических проявлений острого аппендицита, особенно у детей v младшей возрастной группы, сохраняющееся высокое количество до- и послеоперационных осложнений с летальностью до 0,2%, а так же большое число неоправданных вмешательств при подозрении на эту патологию, обуславливает значимость поиска информативных и малоинвазивных методов своевременной оценки патологических изменений червеобразного отростка (П.Ф.Калитиевский, 1970, О.А.Беляева, 1988, Т.В.Шевякова, 1992, У.Ашкрафт, Т.М.Холдер, 1997).

Частота образования спаек в брюшной полости составляет 42% - 97,8% (Semm К, 1987, Комаров A.C. и др., 1996, Зельский A.A., 2001), что соответственно сказывается на частоте возникновения спаечной тонкокишечной непроходимости.

Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте, но наиболее часто ( в 80% случаев) между 4 мес и 1 годом.(Г.А.Баиров, 1997).

Ранняя диагностика острого аппендицита у детей, непроходимости кишечника, а также инвагинации кишечника у детей раннего возраста, в стадии до развития опасных для жизни осложнений, по мнению многих авторов является основной возможностью организации и проведения своевременного эффективного лечения ребенка с острым процессом брюшной полости (М.И.Пыков, 2001, Ю.В.Филиппов, 2001, О.В.Савинова, 2001). Многие из вышеприведенных авторов указывают на трудности диагностики различных острых процессов брюшной полости в стадии развившихся внутрибрюшных гнойных осложнений - перитонита, его разлитых и ограниченных форм традиционными способами, особенно у детей находящихся в критическом состоянии, в раннем возрасте. Отработанные до совершенства традиционные, классические методы обследования больных детей с острыми процессами и травмой органов брюшной полости не лишены недостатков и требуют их дополнений современными новыми медицинским технологиями, в первую очередь- высокоинформативной ультразвуковой диагностикой состояния паренхиматозных и полых органов брюшной полости в норме и при патологии (М.И.Пыков, 2001,Е.Б.Ольхова, 2003, Я.А.Галкина, 2001). Эту информативность ультразвуковой диагностики острых процессов и травм органов брюшной полости у детей и взрослых установили и подтвердили в предшествовавшие в последние 1015 лет уже многие авторы (Я.А.Галкина, 1998, В.Е.Щитинин, 2000, А.И.Кушнеров, 2002), проводившие различные исследования в этом направлении. Ультразвуковая медицинская технология, по мере накопления информации по ее применению в педиатрической практике, в том числе в хирургии детского возраста, получила широкое признание в качестве рационального способа диагностики различных заболеваний у детей (Пыков М.И.,2001, Галкина Я.А.,1998, Филиппов Ю.В., 2001). Однако и до настоящего времени в широкой клинической практике имеются различные суждения и разноречивые мнения многих авторов(В.А.Быковский, 2003, Д.В.Романов, 2001, Е.Б.Ольхова , 2001) по поводу диагностической значимости и информативности ультразвукового сканирования в педиатрии и детской хирургии. В этих имеющихся публикациях неполно освещены данные о диагностической информативности и целесообразности применения различных методик ультразвукового исследования в практике диагностики неотложных хирургических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости у детей различных возрастных групп. В настоящее время, несмотря на возрастающее число исследований по этому вопросу, использование УЗИ в диагностике острой абдоминальной травмы и заболеваний брюшной полости, как научная проблема, не только не утратила своей актуальности, но и напротив, в связи с накоплением новых данных и концепций вызывает все больший интерес как со стороны исследователей, так и со стороны практикующих врачей.

Поэтому, тактика проведения ультразвукового исследования при острых процессах брюшной полости у детей определена недостаточно четко, особенно в раннем возрасте и у детей с сочетанными травмами живота. Это особенно актуально для диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости в угрожаемом состоянии больного ребенка, когда клинические проявления заболевания или травмы весьма разнообразны, возможности сбора анамнеза ограничены, а осмотр затруднен вследствие объективных причин (нахождение ребенка в коматозном состоянии, на ИВЛ и т.д.). з

Сегодня в практическом здравоохранении отсутствует определенная конкретная стратегия при эхографической оценке острых процессов и травм органов брюшной полости у детей, которая могла бы служить основой своевременного выбора лечебной тактики, или, по крайней мере, обозначала бы границы возможностей конкретных ультразвуковых методик при определенных патологических состояниях.

Учитывая вышеизложенное, целью проводимого нами данного исследования явилось повышение качества диагностики и эффективности лечения детей различных возрастных групп с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости путем разработки и внедрения в практику способов их информативной ультразвуковой диагностики, которые обеспечат ранний клинический диагноз и дифференцированное этиопатогенетическое лечение больных, со снижением уровня' летальности и инвалидизации.

Для установления места и значимости ультразвукового исследования в протоколе полного клинического обследования указанных выше больных, достижения повышения качества диагностики и эффективности лечения детей с острыми процессами органов брюшной полости и травматическими повреждениями в работе были поставлены следующие задачи:

1) Разработать протокол выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости у детей различного возраста с достоверной оценкой информативности и диагностической значимости ультрасонографии в раннем комплексе диагностических мероприятий при острых процессах и травматических повреждениях.

2)Оценить информативность ультразвукового исследования в раннем выявлении внутрибрюшных осложнений острых процессов и травм органов брюшной полости у оперированного ребенка, включая ультразвуковой послеоперационный контроль ее состояния в динамике комплексного лечения больных.

3)Разработать оптимальные показания к применению ультразвукового исследования и предложить алгоритм распознавания неотложных хирургических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости у детей различных возрастных групп, традиционная диагностика которых отличается недостаточной информативностью, субъективностью формирования диагноза и часто необходимостью длительного динамического наблюдения за больным, до появления выраженных клинических признаков болезни или начала осложнений травмы.

4)Внедрить в клиническую практику неотложной хирургии при острых процессах и травматических повреждениях органов брюшной полости у детей различных возрастных групп рациональные схемы использования ультразвукового исследования в комплексе лечебно-диагностических мероприятий на этапах восстановительного лечения, для улучшения его непосредственных результатов, снижения уровня летальности и инвалидизации.

Решение поставленных задач осуществлено путем оценки результатов целенаправленного применения ультразвуковой диагностики в комплексном обследовании 926 детей возраста от 0 до 16 лет, поступивших в стационар с подозрением на острый процесс брюшной полости, в том числе 258 детям аналогичного возраста, с подозрением на травму ее органов. Мальчиков было- 565 (61%), девочек- 361(39%). Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, проведенная этим детям в комплексе общеклинического обследования, позволила установить или отвергнуть клинический диагноз, предполагавшийся или отсутствовавший до проведения ультрасонографии брюшной полости и ее органов.

Диагноз острого аппендицита был установлен достоверно путем ультразвуковой диагностики у 204 детей возраста от 2 до 16 лет, из числа обследованных пациентов, с подозрением на данную патологию брюшной полости. Установленный ультразвуковым исследованием органов брюшной полости диагноз острого аппендицита у 204 обследованных на данную патологию детей составил 39,4% от общего числа детей, которым ультрасонография органов брюшной полости была произведена в связи с подозрением на воспаление червеобразного отростка. Подтверждение диагноза острого аппендицита, установленного ультразвуковым исследованием, осуществлялось интраоперационно. Именно во время аппендэктомии, выполнявшейся в порядке скорой помощи, подтверждались у ребенка установленная при сонографии локализация червеобразного отростка, характер воспалительных изменений его стенки, наличие или отсутствие выпота, фибрина в брюшной полости, состояние сальника, кишечных петель.

Разлитой перитонит путем ультразвуковой диагностики был установлен у 36 пациентов обследованного контингента, что составило 7% детей, поступивших с подозрением на острый воспалительный процесс в брюшной полости.

Абсцесс брюшной полости - выявлен у 21 человек, что составило около 4% детей, поступивших с подозрением на острый воспалительный процесс в брюшной полости.

Инфильтрат брюшной полости был визуализирован при ультразвуковом исследовании у 20 человек, что составило 3,9% от числа детей, поступивших с подозрением на острый воспалительный процесс в брюшной полости.

Инвагинация кишечника была диагностирована у 18 человек, что составило 27,7% от числа детей, поступивших в стационар с подозрением на инвагинацию кишечника (65 детей).

Тонкокишечная непроходимость выявлена у 24 человек, что составило 28% детей, поступивших в стационар с подозрением на кишечную непроходимость(85 детей).

Травма органов брюшной полости была выявлена у 37 человек (14,3% от числа обследованных по подозрению на травму внутренних органов).

Ультразвуковая диагностика применялась с целью конкретизации характера заболевания брюшной полости (воспаление, непроходимость, травма). Анализ результатов применения ультразвука в комплексной диагностике неотложной хирургической патологии у детей показал возможности использования ультрасонографии в постановке раннего диагноза уже в условиях приемного покоя у детей с угрожающими состояниями (шок, кровопотеря, кома), локализации очага воспаления или травматического повреждения органов брюшной полости, оценки состояния внутренних органов и брюшной полости в целом, исключения или подтверждения наличия в ней свободной жидкости, крови, кишечного содержимого.

В послеоперационном периоде УЗД позволяла дифференцировать возникающие в брюшной полости осложнения, как то: абсцессы, инфильтраты, парез кишечника и пр. Комплексная диагностика с использованием ультразвуковой диагностики органов брюшной полости у детей, поступающих в стационар, при подготовке к операции, в послеоперационном периоде обеспечивало высокую степень информативности, что позволяло осуществлять рациональную дифференцированную тактику ведения больного, избегать ошибок в диагностике.

Научная новизна.

Впервые у детей различных возрастных групп проведено углубленное изучение диагностической значимости и информативности ультразвукового исследования органов брюшной полости при острых процессах и травмах, в том числе у больных: острым аппендицитом, отграниченным и разлитым гнойным перитонитом, спаечной кишечной непроходимостью, инвагинацией кишечника, а так же при травме печени, селезенки, поджелудочной железы и их осложнениях. Автором разработаны информативные алгоритмы ультразвуковой диагностики указанных выше острых процессов и травм органов брюшной полости у детей, установлены их достоверные характерные ультразвуковые признаки, показана возможность их использования для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися абдоминальным синдромом.

Практическая значимость: Автором разработаны показания, достоверные ультразвуковые признаки, единые протоколы и информативные алгоритмы ультразвуковой диагностики острых процессов и травм органов брюшной полости у детей различных возрастных групп, включая острый аппендицит, отграниченный и разлитой гнойный перитонит, спаечную кишечную непроходимость и инвагинацию кишечника, а так же травму печени ,селезенки , поджелудочной железы и их осложнений. Проведение им ультразвуковой диагностики в динамике дооперационного и послеоперационного периодов течения острых процессов и травм органов брюшной полости, с информативной ультрасонографической визуализацией местного течения патологического процесса, позволяет значительно улучшить контроль течения заболевания у детей, а в комплексе с эффективными лечебными мероприятиями обеспечить ребенку улучшение ожидаемых результатов лечения, профилактику различных осложнений и неблагоприятных исходов.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

1 .Межрегиональной научной конференции по детской хирургии г. Майкоп, 11 - 12 октября 2001 года.

2.Российской научно-практической конференции по детской хирургии, травматологии и ортопедии. Воронеж, 2004.

3.Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии-реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста». Узбекистан, Ташкент, 2004.

4. На совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии, травматологии и ортопедии с военно-полевой хирургией, кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, Воронеж,2005.

Внедрение результатов работы.

Результаты научных исследований данной диссертационной работы были внедрены:

• В работу кабинетов ультразвуковой диагностики и хирургических отделений Сочинской детской городской больницы и Воронежской областной детской клинической больницы №2.

• В учебный процесс на кафедре хирургических болезней детского возраста Воронежской Государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, в работе со студентами, слушателями ФПК на факультете усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Выводы.

1. Отсутствие в практическом здравоохранении общепринятых показаний для проведения ультразвукового исследования у детей различного возраста с подозрением на острый процесс или травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также его единого протокола, служат причиной сохраняющейся низкой информативности ультрасоногафии в абдоминальной хирургии детского возраста. Эти обстоятельства требуют создания четких диагностических алгоритмов ультразвукового исследования у детей с подозрением на острый процесс или травму органов брюшной полости, регламентирующих необходимость его применениями объем исследования.*

2. При проведении ультразвуковой диагностики острых процессов и травм органов брюшной полости у детей, имеется достоверная возможность путем ультрасонографии* дифференцировать различные патолого-анатомические формы острого аппендицита, визуализировать явления разлитого и отграниченного гнойного перитонита, кишечной непроходимости, инвагинации кишечника, определить топику и анатомию травматического повреждения паренхиматозных органов, степень выраженности внутрибрюшного кровотечения и объем кровопотери.

3. Применение методик ультразвуковой диагностики органов брюшной полости у детей с подозрением на. острый процесс или травму по предлагаемому нами алгоритму, позволяет установить правильный достоверный клинический диагноз уже при первичной ультрасонографии более, чем у 90 % обследуемых детей при их поступлении в хирургический стационар. Это по праву ставит метод ультразвуковой диагностики острых процессов и травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей различного возраста на первое место среди других неинвазивных, высокоинформативных методов обследования этой категории больных.