Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ВНУТРИБРЮШНЫХ СПАЕК У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ,ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОПЕРИТОНЕУМОМ

На правах рукописи

КЕЛАСОВ ИРАКЛИ ГЕОРГИЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ВНУТРИБРЮШНЫХ СПАЕК У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОПЕРИТОНЕУМОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2013

005061236

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

Официальные оппоненты: Байчоров Энвер Хусейнович

доктор медицинских наук, профессор, Министерство здравоохранения Ставропольского края, главный специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению

Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 25 » июня 2013 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Спаечный процесс в брюшной полости является одним из нерешенных вопросов абдоминальной хирургии, так как число больных с послеоперационными спайками брюшной полости не имеет тенденции к снижению. Следует отметить, что в 60-90% случаев при вышеуказанной патологии, развивается спаечная кишечная непроходимость, которая приводит, по данным большинства отечественных и зарубежных авторов, к летальности у 13-25% больных.

Изучаемому вопросу посвящено большое количество исследований, в которых, главным образом, обсуждаются вопросы диагностики, лечения спаечной болезни и ее осложнений, и в незначительной степени уделяется внимание прогнозированию и профилактике развития спаек. Многие отечественные и зарубежные авторы указывают на то, что очень часто внутрибрюшные спайки образуются после операций по поводу патологии в брюшной полости, осложненной гемоперитонеумом (В.А. Бур-лев с соавт, 2009; А.Г. Бебуришвили с соавт., 2010; T.Ito et al., 2007; В. Tingstedt et al., 2007). Кровотечение в брюшную полость, по мнению других авторов (О.А. Мынбаев, 1997; Р. Р. Шавалеев, с соат. 2005; A.M. Ghellai et al., 2000) не ведет к образованию спаек. Поэтому изучение причин формирования спаек, прогнозирование их развития позволят осуществить своевременные лечебные мероприятия, направленные на предупреждение возникновения внутрибрюшных сращений.

Цель исследования. Путем разработки комплекса диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику развития внутрибрюшных спаек, улучшить результаты лечения больных, перенесших операции по поводу механической травмы живота, осложненной гемоперитонеумом .

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте развитие спаечного процесса при заживлении дефектов брюшины на фоне гемоперитонеума;

2. Изучить частоту развития внутрибрюшных спаек у больных, оперированных по поводу патологии в брюшной полости, осложненной гемоперитонеумом;

3. Изучить влияние свертывающей системы крови на развитие внутрибрюшных спаек;

4. Модернизировать магноиммуносорбентную тест-систему для диагностики развития послеоперационных спаек у изучаемых больных;

5. Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, направленный на профилактику развития спаек в брюшной полости после операций по поводу механической травмы живота, осложненной гемоперитонеумом;

6. Оценить эффективность лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития послеоперационного спаечного процесса.

Научная новизна. Впервые в экспериментальном исследовании доказано, что при механическом повреждении брюшины на фоне гемопе-ритонеума морфологические изменения в тканях замедляются, в связи с чем формируются более плотные и обширные спайки. Впервые изучена частота возникновения внутрибрюшных спаек у больных, оперированных по поводу механической травмы живота, осложненной гемоперитоне-умом. Впервые изучено значение свертывающей системы крови на развитие спаечного процесса при данной патологии. Модернизирована магно-иммуносорбентная тест-система на основе АСК. Доказано, что сконструированная тест-система дает возможность в ранние сроки после операций на органах брюшной полости прогнозировать развитие спаечного процесса. Впервые предложен патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, направленный на профилактику развития внутрибрюшных спаек после операций, сопровождающихся гемоперитонеумом.

Практическая значимость. Магноиммуносорбентная тест-система на основе АСК повышает возможность прогнозирования развития послеоперационных внутрибрюшных сращений.

Предложен диагностический алгоритм для прогнозирования развития патологического спайкообразования, включающий динамику показателей коагулограммы, аутоантителообразования.

Разработанный диагностический алгоритм по прогнозированию патологического спайкообразования и поэтапное применение медикаментов, различных физических факторов в комплексе восстановительного лечения больных после операций по поводу механической травмы живота, осложненной гемоперитонеумом, создают условия для эффективной реабилитации этих пациентов.

Внедрение в клиническую практику комплекса мер профилактики патологического спайкообразования после операций по поводу механической травмы живота, осложненной гемоперитонеумом, позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов.

Личный вклад автора в исследование. Лично автором проведены экспериментальные исследования по выявлению роли гемоперитонеума в развитии внутрибрюшных спаек. Автором впервые изучено влияние изменений в свертывающей системе крови на развитие внутрибрюшных спаек. Лично автором модифицирована магноиммуносорбентная тест-система, позволяющая на ранних этапах по динамике аутоантителобразо-вания диагностировать развитие послеоперационных сращений в брюшной полости. Автором лично разработан метод противоспаечной терапии с использованием поэтапного применения медикаментозного, физиотера-

певтического лечения, и клинически обоснована его эффективность для проведения комплексной профилактики развития патологического спай-кообразования. Лично автором пролечено 88% изучаемых больных. В последующем автором лично были проведены тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр общей хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии факультета послевузовского и дополнительного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лечебную практику хирургических отделений СККЦ СВМП и МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя, МБУЗ «Предгорная районная больница».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одной из причин возникновения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости является гемоперитонеум.

2. Профилактическое противоспаечное лечение после абдоминальных операций у пациентов, оперированных по поводу травмы органов брюшной полости, осложненной гемоперитонеумом, эффективно.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 работы - в изданиях, перечень которых определен ВАК Минобрнауки России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIX итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2011); I конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011); конференции хирургов Юга России «Неотложная хирургия, научные направления и практические задачи» (Ростов-на-Дону, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); VIII международной научно-практической конференции «Strategiczne pytania swiatowej nauki - 2012» (Przemysl, 2012); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии факультета послевузовского и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2012).

Структура и объем работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, главу, посвященную методам исследования, 3 главы собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста

иллюстрирована 27 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель состоит из 326 источников отечественной и зарубежной литературы. Работа выполнена на кафедре общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01200702069.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Представленные в настоящей работе данные получены при проведении экспериментальных исследований на 65 морских свинках и клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании 83 больных с закрытыми и открытыми травмами органов брюшной полости, осложненными гемоперитонеумом. Среди больных преобладали мужчины - 65 (78,3%) больных и лица трудоспособного возраста (20-39 лет) - 61 (73,5%) пациент (табл. 1, 2).

Таблица 1

Характеристика больных с механической травмой живота по полу

Пол Количество больных

Абс. число %

Мужчины 65 78,3

Женщины 18 21,7

Всего 83 100

Таблица 2

Характеристика больных с механической травмой живота _по возрасту_

Возраст Количество больных

Абс. число %

20-29 15 18,1

30-39 25 30,1

40-49 21 25,3

50-59 14 16,9

60 и выше 8 9,6

Всего 83 100

В изучаемой группе больных преобладали пациенты с объемом кровопотери 20-25% ОЦК - 28 (33,7%) человек, дефицит ОЦК в 15% и 30-40% наблюдался у одинакового количества пациентов - по 20 (24,1%). Из оперативных вмешательств наиболее часто выполнялись ушивание ран печени - 24 (28,9%) пациента, (табл. 3). У 10 (12,0%) пациента с закрытой тупой травмой живота, осложненной гемоперитонеумом менее 500 мл, со стабильной

Таблица З

Объем оперативных вмешательств при механической травме живота

Характер операции Количество больных

Абс. число %

Ушивание ран печени 24 28,9

Краевая резекция печени 5 6,0

Тугая тампонада раны печени 2 2,4

Спленэктомия 15 18,2

Перевязка сосудов, сосудистый шов 19 22,9

Лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости 10 12,0

Лапаротомия, ушивание ран печени, спленэктомия, дренирование сальниковой сумки 8 9,6

Всего 83 100

гемодинамикой в отсроченном порядке выполнены лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости. Данное исследование проведено на базе хирургических отделений МБУЗ «Предгорная центральная районная больница», МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя и научно-производственной лаборатории препаратов для диагностики особо опасных и других инфекций (зав. д.м.н., профессор И.С. Тюменцева) ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора.

Для реализации цели исследования выполнены гистологические исследования тканей экспериментальных животных, модифицирована тест-систе-ма для прогнозирования предрасположенности к патологическому спайкообразованию путем оптимизации условий иммобилизации на нее лиганда и увеличения удельной поверхности, исследованы аутоан-тителообразование, тип ацетилирования, объем кровопотери, показатели системы гемостаза.

Регистрация экспериментальных и клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epi Info и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивались с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента р< 0,05 и по критерию Фишера р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения значения гемоперитонеума в развитии внутрибрюш-ных спаек выполнена экспериментальная работа. У 20 морских свинок первой экспериментальной группы после срединной лапаротомии марочным способом десерозировали по 20-30 участков тонкой и толстой кишок. Через 10 минут петли кишечника погружали в брюшную полость и ушивали рану передней брюшной стенки. Еще 20 животным (вторая группа) дополнительно в брюшную полость вводили 2-3 мл аутокрови.. Изучение фрагментов брюшины проводили через 15, 30 и 70 дней после начала эксперимента.

Проведенные исследования показали, что при механическом повреждении брюшины морфологические изменения развивались в определенной последовательности: I фаза - травматическое воспаление, II фаза - развитие грануляционной ткани, III фаза — формирование зрелой соединительной ткани. Модель получения послеоперационных внутрибрюш-ных сращений после механического повреждения брюшины вызывала адгезивный процесс в брюшной полости только у 25% животных. У 15 животных без послеоперационного спаечного процесса заживление дефектов брюшины происходило путем одномоментной мезотелизации. При механическом повреждении брюшины на фоне гемоперитонеума морфологические изменения развивались в той же последовательности, что и в I экспериментальной группе. Однако на фоне гемоперитонеума течение всех трех фаз замедляется, в брюшине морфологические изменения протекают с развитием фибриноидного некроза с перифокальной воспалительно-клеточной реакцией, с накоплением макрофагов и исходом в склероз. Склеротические изменения носят более распространенный характер с переходом на соседние участки брюшины. Рубец толстый, состоит из коллагеновых волокон, плотно лежащих по отношению друг к другу. Определяются участки гиалиноза. Сращения выявлены у 13 (72,2%) морских свинок.

Нами изготовлена магноиммуносорбентная тест-система для иммунодиагностики спаечного процесса в иммуноферментном анализе на основе Аэросила-380 Белковым лигандом служил водорастворимый спаечный аутоантиген морских свинок. Исследования показали, что концентрация белка лиганда 3,8 ±0,1 мг/мл является оптимальной. Время полного насыщения белком - 1,5 часа и температура инкубации - 22±2°С позволили получить сорбенты с максимальной адсорбционной емкостью. При проведении ИФА с сыворотками крови животных, иммунизированных антигенными комплексами из кожи, нормальной брюшины, печени и легкого и тест-системой с иммобилизированным АСК, получены отрицательные или единичные положительные реакции в недиагностических

(1:10) разведениях. При выведении этих животных на 30 сутки из эксперимента внутрибрюшных спаек у них не выявлено. В то же время при постановке иммуноферментного анализа с применением МИС для диагностики патологического спайкообразования у животных, иммунизированных АСК, были получены положительные результаты, что свидетельствовало о достаточной специфичности разработанной тест-системы. Наличие сращений в брюшной полости у этих морских свинок подтверждено после выведения их из эксперимента на 30 сутки. При постановке реакции ИФА с сыворотками крови всех 20 животных с остальными тест-системами получен отрицательный результат. Проведенные исследования позволили создать МИС тест-систему для прогнозирования развития послеоперационного адгезивного процесса у человека. В качестве лиганда в этих тест-системах использовали АСК из внутрибрюшных спаек ранее оперированных больных.

С целью изучения диагностических возможностей предложенной тест-системы для прогнозирования предрасположенности к развитию послеоперационного адгезивного процесса нами были исследованы сыворотки крови 48 больных, перенесших аппендэктомию, у которых через 2 и более месяцев при операциях по поводу другой патологии выявлены внутрибрюшные спайки. Сыворотки крови этих пациентов в иммунофер-ментном анализе с МИС, лигандом которых являлись антигенные комплексы, выделенные из нормальной брюшины, на протяжении всего исследования (45 - 90 суток) дали отрицательный результат. В то же время МИС с АСК в те же сроки исследования с сыворотками крови изучаемой группы больных на 45 сутки давали реакцию антиген+ антитело (Аг+Ат) с МИС с иммобилизированным АСК в разведении 1:80. При титре 1:160 такие реакции отмечены лишь в 22 (45,8%) случаях, при титре 1:320 -только у 8 (16,7%) пациентов. С 45 до 60 суток увеличивалось число реакций Аг+Ат в титрах 1:160 и 1:320 - 26 (54,2%) и 15 (31,3%) соответственно. В 6 (15,8%) случаях зафиксирована реакция при разведении сыворотки крови больных 1:640. К 90 суткам после операции при титрах сыворотки крови от 1:160 до 1:640 нарастало количество реакций Аг+Ат: в разведении 1:160 - от 51,4% до 70,8%, а в разведении 1:320 - от 31,2% до 56,2%. Такая же тенденция имелась и при титре сыворотки крови больных 1:640. Результаты ИФА сывороток крови 48 пациентов, у которых в брюшной полости спаек выявлено не было, были отрицательными. Лишь сыворотки крови трех больных дали реакцию Аг+Ат в недиагностическом разведении 1:10 с МИС с иммобилизированными АСК. Проведено сравнительное изучение количества реакций Аг+Ат сывороток крови 40 больных, у которых имелся патологический спаечный процесс, с МИС на основе разных лигандов. Наши исследования показали, что толь-

ко тест-система, содержащая в качестве лиганда спаечный антигенный комплекс, во всех разведениях сывороток с высокой достоверностью указывает на предрасположенность к развитию патологического спайкообра-зования. Из всех тест-систем с разными типами коллагена в какой-то степени информативны тест-системы с лигандами коллагена типа 5-7 (в титре 1:160 от 25,0% до 32,5%).

Все изучаемые больные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 55 (66,2%) человек, у которых использовалась предложенная в исследовании система комплексной профилактики развития внут-рибрюшных спаек. В контрольную группу (непараллельный исторический контроль) отнесены 28 (33,8%) пациентов с традиционным ведением в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Статистически значимых различий по полу, возрасту, локализации и характеру повреждений в основной и контрольной группах выявлено не было.

Среди 28 пациентов контрольной группы открытая механическая травма живота имела место у 19 (67,8%) пострадавших, закрытая - у 9 (32,2%) человека. Характер основного и сопутствующих заболеваний диагностировался с помощью общеклинических и специальных методов исследования. При ранениях у 16 (57,1%) пациентов выполнены ревизия и первичная хирургическая обработка раны, показавшая, что рана проникает в брюшную полость. Вытекающая из раны или обнаруженная в свободной брюшной полости кровь являлась абсолютным показанием для лапаротомии и широкой ревизии органов брюшной полости. При закрытой травме живота из специальных методов исследования для диагностики гемоперитонеума у 10 (35,7%) пациентов выполнялось УЗИ органов брюшной полости, у 20 (71,4%) пострадавших применялся лапароцентез, при необходимости - с методикой «шарящего катетера», в 7 (25,0%) случаях выполнена пункция заднего свода влагалища. Противопоказаниями к применению лапароцентеза у 3 (10,7%) пострадавших являлись резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, указывающих на большую вероятность спаечного процесса с фиксацией петель кишечника к передней брюшной стенке. При отсутствии признаков геморрагического шока у 5 (17,8%) человек по показаниям сделана рентгенография органов грудной клетки.

В контрольной группе в 7 (25,0%) наблюдениях кровопотеря не превышала 750 мл, в 9 (32,2 %) объем ее составил 1000-1250 мл, по 6 (21,4%) пострадавших имели кровопотерю 1500 до 2000 мл и более 2000 мл. Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 12 (421,8 %) больных, из них I степени - у 2 (7,2 %), II степени - у 6 (21,2 %) пациентов, III степени - у 4 (14,4 %) пострадавших.

Показанием к проведению оперативного вмешательства являлся

гемоперитонеум, независимо от его величины. Таким образом, прооперированы все 28 больных. Чаще всего выполнялись операции на печени: ушивание ран - 9 (32,2%) пациентов, краевая резекция - 2 (7,1%) наблюдения, тугая тампонада раны - 1 (3,5%) случай. Спленэктомия при повреждениях печени выполнена у 6 (21,4%) больных. Операции на сосудах в брюшной полости произведены 7 (25,0%) пациентам, лапаротомия, ушивание ран печени, спленэктомия, дренирование сальниковой сумки -3 (10,8%) пострадавшим.

В послеоперационном периоде все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая включала в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемо-статических средств, вазопрессоров. Ориентировочная схема лечения кровопотери выглядела следующим образом: кровопотеря до 500 мл — инфузия 1000-1500 мл кристаллоидов; кровопотеря 1000-1250 мл — трансфузия 300-500 мл эритроцитарной массы + 500 мл коллоидов + 1000 мл кристаллоидов; кровопотеря от 1500 до 2000 мл — трансфузия 7501000 мл эритроцитарной среды + 800 мл коллоидов + 300 мл свежезамороженной плазмы + 2000 мл кристаллоидов; кровопотеря более 2000 мл — трансфузия 1300-1500 мл эритроцитарной среды + 1000 мл коллоидов + 600 мл свежезамороженной плазмы + 3500 мл кристаллоидов. Пациенты контрольной группы в послеоперационном периоде комплексной целенаправленной противоспаечной терапии не получали.

Для объективизации степени развития СПБП и признаков спаечной болезни в отдаленном послеоперационном периоде у 25 (89,3%) больных применялись опрос, осмотр, УЗИ брюшной полости, рентгенологические методы исследования и анкетирование. Кроме того, часть больных в последующем была оперирована по поводу другой патологии в брюшной полости, что также дало возможность оценить развитие у них спаечного процесса. У всех 25 пациентов определена ацетилирующая способность.

С жалобами на периодические боли в животе, явления дискомфорта обратились 14 (56,0%) ранее оперированных больных. Признаки вну-трибрюшных сращений при УЗИ органов брюшной полости выявлены у 7 (28,0%) человек. Признаки СББП обнаружены у 5 (20,0%) пациентов при выполнении рентгенологического обследования. По поводу острой СКН прооперировано 7 (28,0%) пациентов контрольной группы, еще 5 (20,0%) человек - по поводу другой патологии органов брюшной полости. Из них ВС выявлены у 2 (8%) обследованных. Всего спайки в брюшной полости выявлены у 14 (56,0%) человек.

Из 25 больных контрольной группы 11 (44,0%) оказались быстрыми ацетиляторами, 14 (56,0%) - медленными. Оказалось, что из 14 (56,0%) пациентов с выявленными внутрибрюшными сращениями 5

(20,0%) человек относились к быстрым ацетиляторам, 9 (80,0%) - к медленным. Следовательно, по результатам определения ацетиляторного теста у пострадавших контрольной группы предрасположенности к развитию послеоперационных внугрибрюшных сращений не выявлено.

У 1 пациента объем гемоперитонеума составлял до 400 мл, у 3 человек - от 1000-1250 мл, у 4 больных имелась кровопотеря 1500-2000 мл и еще у 6 - более 2000 мл.

Среди 55 пациентов основной группы открытая механическая травма живота имела место у 34 (61,8%) пострадавших, закрытая - у 21 (38,2%) человека. Среди пострадавших мужчин было 42 (76,4%), женщин -13 (23,6%). Более половины больных было в возрасте 30-49 лет - 32 (58%) человека.

Среди пациентов основной группы в 35 (449%) случаях имелось повреждение печени, у 21 (26,9%) - селезенки, у 16 (20,5%) - сосудов. Значительно реже имелись травмы поджелудочной железы - у 6 (7,7%) больных.

В основной группе в 13 (23,7%) наблюдениях кровопотеря не превышала 750 мл, в 19 (34,5 %) объем ее составил 1000-1250 мл, в 14 (25,4%) случаях пострадавшие имели кровопотерю 1500 до 2000 мл и у 9 (16,4%) пациентов она превышала 2000 мл. Геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 18 (32,6 %) больных: I степени - у 12 (21,9 %), II степени - у 4 (7,2 %) пациентов, III степени - у 2 (3,6 %). По сравнению с контрольной группой было больше больных с шоком легкой степени.

Всем больным основной группы с закрытой механической травмой живота при поступлении выполняли УЗИ, что позволило в 5 (9,1%) случаях выявить накопление жидкости в брюшной полости и в 16 (29,1%) -очаговые изменения в паренхиматозных органах. У 16 (29,1%) пациентов с закрытой механической травмой живота, у которых при первом УЗИ жидкости в свободной полости выявлено не было, в первые сутки каждые 3 часа после травмы осуществляли динамическое УЗИ, что позволило у 4 (7,3%) пострадавших выявить накопление жидкости в брюшной полости. С помощью УЗИ у 9 (16,4%) обследованных удавалось визуализировать подкапсульные и центральные гематомы печени, у 3 (5,5%) - селезенки. Применение ультразвукового метода позволило осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов и в 6 (10,9%) случаях при увеличении размеров внутриорганной гематомы печени с тенденцией к прорыву в брюшную полость вовремя ставить показания к оперативному лечению. Метод рентгеновской компьютерной томографии применяли в 7 (12,7%) случаях, когда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов.

Лапароскопию как инструментальный метод применяли в 10 (18,2%) случаях только для ревизии и санации брюшной полости в тех случаях, когда имелось небольшое очаговое скопление крови в брюшной полости при отсутствии признаков нарастания гемоперитонеума в динамике и стабильной гемодинамике.

Лечебную тактику определяли на основании клинической картины, показателей гемодинамики и данных, полученных при использовании объективных методов исследования (УЗИ, КТ, показателей ОЦК и др.).

Проникающие ранения живота, наличие явных признаков внутри-брюшного кровотечения при закрытой травме живота служили абсолютным показанием к немедленной операции у 38 (69,1%) пострадавших, независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Срочные операции производили 9 (16,4%) больным при повреждении органов брюшной полости и при увеличивающемся в процессе наблюдения гемо-перитонеуме свыше 500 мл. Отсроченные операции выполнены 8 (14,5%) пострадавшим с внутриорганными гематомами печени или селезенки в сроки от нескольких дней до 2 недель после поступления в стационар. В 2 (3,6%) случаях имел место двухмоментный разрыв печени. Увеличение объема гематомы печени, изменение ее конфигурации и размеров у 4 (7,2%) больных и селезенки у 2 (3,6%) расценены как прогностические признаки высокой вероятности их разрыва. Поэтому эти пострадавшие подвергнуты хирургическому лечению, несмотря на отсутствие в данный момент внутрибрюшного кровотечения.

Из оперативных вмешательств наиболее часто выполнялось ушивание ран печени - 15 (27,3%) больных. Операции на сосудах в брюшной полости произведены у 12 (21,7%) пострадавших. Спленэктомия выполнена у 9 (16,5%) больных. Лапаротомия, ушивание ран печени, спленэктомия, дренирование сальниковой сумки были показаны у 5 (9,1%) человек при одновременном повреждении печени, селезенки и поджелудочной железы. Краевая резекция печени осуществлена в 3 (5,4%) случаях, тугая тампонада раны печени - в 1 (1,8%). У 10 (18,2%) пациентов с закрытой тупой травмой живота, осложненной гемоперитонеумом менее 500 мл, со стабильной гемодинамикой, стабильными показателями гемоглобина и гематокрита осуществляли наблюдение в динамике. Данных о нарастании гемоперитонеума у них выявлено не было. В отсроченном порядке им выполнены лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая включала в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемо-статических средств, вазопрессоров.

Распределение типов ацетилирования в основной группе было следующим: 23 (41,8%) больных - с медленным типом и 32 (58,2%) пациента - с быстрым (соотношение 1:1,4). По результатам определения типа ацетилирования выявлена повышенная предрасположенность к развитию послеоперационных внутрибрюшных спаек у большинства пациентов основной группы.

Развитие адгезивного процесса в брюшной полости на ранних сроках послеоперационного периода у пациентов основной группы выявляли по динамике изменений показателей коагулограммы и результатам ИФА сывороток больных с магноиммуносорбентной тест-системой, белковым лигандом которой служил комплексный спаечный антиген. Все пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 22 (40%) больных подгруппы А не получали противоспаечную терапию, а 33 (60%) человека из группы Б - получали. Чтобы в одной из подгрупп не оказалось доминирование больных, склонных к формированию послеоперационных внутрибрюшных сращений, пациенты по подгруппам распределены таким образом, чтобы сохранилось соотношение быстрых и медленных ацетиляторов 1,4 : 1.

При изучении внутреннего пути свертывания у 20 пациентов подгруппы А на 3 сутки после операции имелось снижение ВС и АЧВТ. АВР практически не изменилось. На 8 сутки после хирургического вмешательства сохранялось снижение, по сравнению с нормой, АЧВТ, хотя по отношению к 3 сутками показатель несколько увеличился. Показатели ВС приближались к норме, а АВР незначительно увеличилось. На 3 сутки после хирургического вмешательства при оценке показателей внешнего пути свертывания обнаружено достоверное повышение ПТИ. На 8 сутки после операции наблюдалось повышение ПТИ (относительно значений показателя на 3 сутки после операции). К 3 суткам после операции уровень фибриногена плазмы достоверно повышался, затем его концентрация понижалась, тем не менее, превышая на 8 сутки уровень нормы. При изучении динамики концентрации РФМК выявлено статистически недостоверное повышение показателя как к 3, так и к 8 суткам. Следовательно, у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу механической травмы живота, осложненной гемоперитонеумом, на 3 сутки после операции наблюдается статистически значимое состояние умеренной гиперкоагуляции. Выявленную гиперкоагуляцию подтверждал также повышенный уровень фибриногена плазмы. Отмечено значимое снижение ПТИ. К 8 суткам после операции сохранялось умеренное, статистически значимое снижение АЧВТ, АВР, концентрации фибриногена плазмы. Вместе с тем, не наблюдалось существенного увеличения активности фибринолитической системы, выражающееся статистически недо-

стоверным повышением РФМК.

С целью выявления развития патологического спайкообразования сыворотки всех 55 больных основной группы были исследованы в имму-ноферментном анализе с магноиммуносорбентами, содержащими антигенные комплексы, выделенные из внутрибрюшных спаек, на 5, 15 и 30 сутки после операции (рис. 1).

25 20 15 10 5 0

—1 к 80 —■—1 к 160 1 к 320 —*— 1 к 640

Рис. 1. Количество положительных реакций в ИФА сывороток больных подгруппы А (п=22) В подгруппе А с увеличением времени, прошедшего с момента оперативного вмешательства, нарастало количество пациентов, сыворотки которых даже в больших разведениях давали с МИС положительные реакции.

Пациентам подгруппы Б прогивоспаечная терапия проводилась по следующей схеме: интраоперационно промывание брюшной полости озонированным физраствором в объеме до 2-3 литров (концентрация 2,0 мг/л); в/в введение озонированного физиологического раствора (концентрация 1,2 мг/л) № 3; на вторые и третьи сутки послеоперационного периода использовались низкомолекулярные гепарины (клексан 0,4 мл/сут или фрагмин 0,3 мл/сутки); в тонкий кишечник больного через установленный во время операции назоинтестинальный зонд осуществляли ин-фузии кислородсодержащих питательных смесей со скоростью 20 капель в 1 минуту (до 800-1200 мл в сутки); начиная с 5 суток после хирургического вмешательства, больным 1 раз в 3 суток в/м вводили 3000 ЕД препарата лонгидаза; с пятого дня послеоперационного периода им проводилась магнитотерапия от аппарата "Полемиг" № 5 и процедуры лазеротерапии от аппарата "Узор" № 5; Через 30 дней после последнего курса физиотерапии проводили электрофорез лонгидазы 500 ЕД на буферном растворе по классической методике.

ф аа ф аа ф 22

1-1-г

5 сутки 15 сутки 30 сутки

При изучении внутреннего пути свертывания у 20 пациентов подгруппы Б на 3 сутки после операции имелось снижение таких показателей как ВС и АЧТВ. АВР практически не изменилось. На 8 сутки после операции показатели ВС и АЧТВ практически нормализовались, а АВР незначительно повысилось. На 3 сутки после хирургического вмешательства при оценке показателей внешнего пути свертывания обнаружено повышение ПТИ и МНО. На 8 сутки после операции наблюдалось снижение показателей ПТИ и МНО (относительно уровня показателя на 3 сутки после операции) и приближение их к нормальным значениям. К 3 суткам после операции уровень фибриногена плазмы достоверно повышался, затем его концентрация понижалась, достигая на 8 сутки уровня нормы. При изучении изменений РФМК выявлено повышение его концентрации к 3 суткам и статистически достоверное (по отношению к 3 суткам) понижение показателя до нормальных показателей к 8 суткам. Следовательно, у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу механической травмы живота, осложненной гемоперитоне-умом, на 3 сутки после операции наблюдается статистически значимое состояние умеренной гиперкоагуляции (снижение АЧТВ, АРВ, ВС). Выявленную гиперкоагуляцию подтверждал также повышенный уровень фибриногена плазмы. Отмечено значимое повышение ПТИ и снижение МНО. К 8 суткам после операции имелась тенденция к нормализации показателей АЧТВ, АВР, концентрации фибриногена плазмы, ПТИ и МНО, а также наблюдалось увеличение активности фибринолитической системы, отражаемое статистически достоверным снижением РФМК.

Обращает на себя внимание динамика изменений титра антител сывороток крови 33 больных подгруппы Б в разные сроки исследования (рис. 2).

35 30 25 20 15 10 5 0

1 к 80 —■— 1 к 160 1 к 320 —К— 1 к 640

Рис. 2. Количество положительных реакций в ИФА сывороток больных подгруппы Б (п=31) 16

В подгруппе Б с увеличением времени, прошедшего с момента начала лечения, количество больных, сыворотки которых вступали в реакцию с МИС тест-системой уменьшалось, а к 30 суткам у 17 (51,5%) пациентов даже в диагностическом титре 1:80 вообще не определялись. Это свидетельствует о положительном эффекте проводимой противоспаечной терапии.

Под наблюдением в течение 1-3,5 года находилось 20 (90,9%) пациентов подгруппы А и 31 (93,9%) пациент подгруппы Б. Операции по поводу спаечной кишечной непроходимости выполнены 4 (20,0%) больным только из подгруппы А. По поводу патологии органов брюшной полости прооперирировано 6 (30,0%) человек из подгруппы А и 7 (22,6%) пациентов из подгруппы Б. Спайки в брюшной полости выявлены соответственно у 5 и 2 оперированных. При рентгенологическом (9 - 17,6%) и ультразвуковом обследованииях (49 - 96,1%) признаки, характерные для внутрибрюшных сращений, выявлены из пациентов подгруппы А у 4, а из подгруппы Б — у 2 ранее оперированных. Следовательно, при обследовании и оперативном лечении 20 наблюдаемых из подгруппы А спайки в брюшной полости подтвердились у 13 (65,0%), а из подгруппы Б - у 4 (12,1%) человек.

Из 17 пациентов основной группы с выявленными в отдаленном послеоперационном периоде внутрибрюшными спайками у 3 пациентов объем гемоперитонеума составлял до 400 мл, у 4 человек - 1000-1250 мл, у 5 больных имелась кровопотеря 1500-2000 мл и еще у 5 - более 2000 мл.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально показано, что при механическом повреждении брюшины внутрибрюшные спайки образуются у 25% животных, на фоне гемоперитонеума - у 72,2%.

2. При механическом повреждении брюшины на фоне гемоперитонеума морфологические изменения в брюшине протекают медленнее с исходом в склероз. Склеротические изменения носят более распространенный характер с переходом на соседние участки брюшины.

3. При обследовании больных, перенесших операции по поводу механической травмы живота, гемоперитонеума, внутрибрюшные спайки обнаружены у 56% оперированных.

4. У пациентов со склонностью к формированию внутрибрюшных спаек, оперированных по поводу механической травмы живота, гемоперитонеума, в раннем послеоперационном периоде наблюдается снижение активированного частичного тромбопластинового времени, активированного времения рекальцификации плазмы, времени свертывания, международного нормализованного отношения, повышение протромбинового

индекса и уровня фибриногена плазмы.

5. Модифицированная тест-система на основе магноиммуносорбен-тов и иммобилизированного спаечного антигена позволяет с высокой эффективностью прогнозировать развитие внутрибрюшных спаек, контролировать результаты противоспаечной терапии.

6. Разработан патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, направленный на устранение гипоксии в тканях, нормализацию активности фибринолитической системы крови и включающий медикаментозные противоспаечные препараты, поэтапное применение физиопроцедур.

7. Предложенный лечебно-диагностический комплекс позволяет значительно улучшить результаты лечения больных, снизить в послеоперационном периоде развитие внутрибрюшных спаек с 65% до 12,1%, т.е. в 5,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения спаечного процесса в брюшной полости у экспериментальных животных рекомендуем модель механического повреждения брюшины на фоне гемоперитонеума.

2. Рекомендуем использовать предложенную магноиммуносор-бентную тест-систему для прогнозирования внутрибрюшных спаек и оценки эффективности проводимой противоспаечной терапии.

3. В качестве предрасполагающих факторов к развитию внутрибрюшных спаек следует учитывать показатели свертывающей системы крови.

4. Для профилактики развития внутрибрюшных спаек у больных с механической травмой живота, гемоперитонеумом рекомендуем патогенетически обоснованный метод лечения, включающий назначение препаратов, направленных на устранение гипоксии в тканях, восстановление активности свертывающей системы крови, медикаментозную противо-спаечную терапию, поэтапное применение физиопроцедур.

5. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий следует использовать в работе врачей-хирургов практического здравоохранения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика морфологических изменений в брюшине при ее механическом повреждении / П.М. Лаврешин, B.C. Боташева, И.Г. Келасов [и др.] // Медицинский Вестник Северного Кавказа,- 2010.- №. 4 (20). - С. 59-62.

2. Тест-система для диагностики развития послеоперационных вну-трибрюшных сращений / П.М. Лаврешин, И.С. Тюменцева, И.Г. Кела-сов [и др.] // Медицинский Вестник Северного Кавказа.- 2012,- №. 2 (26). - С. 24-27.

3. Прогнозирование и профилактика избыточного спайкообразова-ния у пациентов с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, И.Г. Келасов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической медицины,- 2012,- № 1 . -С.65-70.

4. Профилактика развития внутрибрюшных спаек у больных с механической травмой, осложненной гемоперитонеумом / П. М. Лаврешин., В.К. Гобеджишвили, И.Г. Келасов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической медицины,- 2013.- № 2 . - С. 157-163.

5. Гобеджишвили В.К., Келасов, И.Г. Динамика морфологических изменений в брюшине при ее механическом повреждении на фоне ауто-иммунизации // XIX итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием (тезисы докладов). - Ставрополь, 2011,- С. 83-84.

6. Проблема гиперплазии соединительной ткани после операций и травм / П.М. Лаврешин, В.В. Гобеджишвили, И.Г. Келасов [и др.] // Материалы научной конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северокавказского федерального округа с международным участием «Новое в анестеологии-реаниматологии и хирургии». - Беслан-Владикавказ, 2011.- С.36-37.

7. О возможности использования озонотерапии в профилактике развития внутрибрюшных спаек / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, Келасов И.Г. [и др.] // Новое в анестеологии-реаниматологии и хирургии. Материалы научной конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северокавказского федерального округа с международным участием: - Беслан-Владикавказ, 2011.- С.75-76.

8. Комплексная профилактика патологического спайкообразования / В.К. Гобеджишвили, В.В. Гобеджишвили, И.Г. Келасов [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки. Материалы конференции хирургов Юга России: - Ростов на/Д, 2011. - С. 209-210.

9. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. Влияние озонотерапии на патологическое спайкообразование в абдоминальной хирургии // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. -Волгоград, 2011.-С. 195-196.

10. Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. Комплексный подход к профилактике патологического спайкообразования в брюшной полости //

Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012. - С. 613-615.

11. Магноиммуносорбентная тест-система для диагностики развития спаечного процесса после абдоминальных операций / П.М. Лаврешин, E.H. Афанасьев, Келасов, И.Г. [и др.] // Strategicznt pytania swiatowej nauki - 2012. Материалы VIII международной научно-практической конференции: - Przemysl, 2012.- С. 8-10.

12. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.В., Келасов И.Г. Прогнозирование и профилактика развития внутрибрюшных спаек. - Saarbrucken, 2012.-148 с.

Список сокращений:

АВР - активированное время рекальцификации плазмы Ат -аутоантитело

АСК - аутоантигенный спаечный комплекс

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВС - время свертывания

ИФА - иммуноферментный анализ

МИС - магноиммуносорбент

MHO — международное нормализованное отношение МС - магносорбент

РФМК - растворимые комплексы фирин-мономера СПБП - спаечная процесс в брюшной полости

КЕЛАСОВ ИРАКЛИ ГЕОРГИЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 21.05.13. Подписано в печать 21.05.13. Формат 60x84 1/1б Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2063. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический. 15.