Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультрозвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Актуальность темы. Проблема ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений является одной из центральных проблем в абдоминальной хирургии. Несмотря на интенсивный рост числа операций, совершенствование хирургических технологий и расширение объемов оперативного вмешательства, частота развития послеоперационных внутрибрюш-ных осложнений остается достаточно высокой. Согласно данным литературы, послеоперационные осложнения наблюдаются в среднем у 10% оперированных больных [Милонов О.Б. и др., 1990; Жебровский В.В., 2000], достигая 23% [Гостищев В.К. Сажин В.П., Авдовенко A.JL, 1992; Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994].

Большинство внутрибрюшных осложнений возникают в ранние сроки после оперативного вмешательства [Абрамов O.E., 1998; Хондкарян P.A., 1994; Гаврилин A.B., Еремина Е.В., 2004]. Тяжелое состояние больного в первые часы и сутки после операции расценивается чаще всего как следствие «операционной» травмы. На фоне проведения обезболивания массивной ин-фузионной и антибактериальной терапии оценка состояния больного, основанная исключительно на интерпретации клинико-лабораторных данных, неоднозначна, что может привести к необоснованной релапаротомии. Вследствие этого выполненное оперативное вмешательство еще больше усугубляет тяжелое состояние больного. В тоже время немалая часть осложнений в раннем послеоперационном периоде остается нераспознанной, а поздняя диагностика значительно увеличивает риск неблагоприятного исхода повторного вмешательства, направленного на его устранение.

Для диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений в клинической практике широкое распространение получило ультразвуковое исследование брюшной полости [Камалова Г.И., 1999; Салпагарова З.С, 1999; Каракетова М.Ю., 1998; Верзакова И.В., 1999; Горбачева И.В., 2000]. Преимуществом ультразвукового метода является быстрое получение диагностической информации, возможность проведения исследования непосредственно у постели больного, отсутствие лучевой нагрузки, выполнение многократных исследований в динамике и проведение инвазивной диагностики под УЗ-контролем. Эхографические симптомы различных внутрибрюшных осложнений описаны в публикациях, посвященных ультразвуковым исследованиям после абдоминальных хирургических вмешательств [Тимербулатов В.М. и др., 2000; Халилов А.Д. и др., 2000; Гаврилин A.B., Еремина Е.В., 2004; Кригер А.Г. и др., 2001; Завадовская В.Д. и др., 2005; Измайлов С.Г. и др., 2002; W. Schima, 2004]. Однако, анализ данных литературы показывает, что поиск высокочувствительных ультразвуковых тестов для выявления послеоперационных осложнений продолжается и в настоящее время. Остаются неизученной эхографическая картина брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода после различных абдоминальных вмешательств, требуют уточнения ультразвуковые признаки наиболее распространенных внутрибрюшных осложнений и изучения эхографические симптомы некоторых редко встречающихся внутрибрюшных осложнений.

Развитие ультразвукового метода и совершенствование диагностической аппаратуры привело к возможности совмещения диагностического и лечебного этапов. Следствием этого явилось бурное развитие одного из направлений хирургии - чрескожных вмешательств под контролем лучевых методов. Эти операции стали методом выбора в лечении ряда заболеваний, а также послеоперационных осложнений и позволили избежать применения открытого хирургического вмешательства [Яковлева М.В., 2002; Лукьянов A.B., 2007]. Использование малоинвазивных чрескожных пункционных методик дало возможность улучшить результаты лечения послеоперационных осложнений и снизить экономические затраты в абдоминальной хирургии [Дадвани С.А. и др., 1999; Эктов В.Н. и др., 2001; Шкроб О.С. и др., 2002]. Поэтому так важно, на наш взгляд, на основании совокупности эхографиче-ских симптомов определить характер возникшего осложнения и выбрать адекватную по объему лечебную тактику.

Все это объясняет необходимость разработки новых лечебно-диагностических технологий с использованием методов лучевой диагностики, применение которых позволит осуществить оптимальный подход к выбору методики лечения внутрибрюшных осложнений, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель работы: Повысить эффективность ультразвуковой диагностики и хирургического лечения больных с послеоперационными внутрибрюшны-ми осложнениями путем разработки комплекса диагностических и лечебных малоинвазивных хирургических технологий под контролем лучевых методов на основе дифференцированного подхода к оценке эхографических критериев нормального и осложненного течения послеоперационного периода. Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексного ультразвукового исследования брюшной полости у больных, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства.

2. Разработать алгоритм проведения ультразвуковых исследований в раннем послеоперационном периоде.

3. Определить наиболее информативные эхографические признаки, характеризующие неосложненное течение послеоперационного периода после различных видов оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

4. Определить и систематизировать эхографические признаки различных ин-траабдоминальных осложнений.

5. Разработать лечебно-диагностическую тактику при интраабдоминальных послеоперационных осложнениях.

6. Оценить эффективность лечебно-диагностических технологий, основанных на дифференцированной оценке клинико-эхографической картины.

Научная новизна. Впервые разработана методика и алгоритм комплексного ультразвукового исследования брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Впервые на большом клиническом материале изучена и определена ультразвуковая семиотика морфо-функционального состояния брюшной полости в послеоперационном периоде при его неосложненном течении и развитии внутрибрюшных послеоперационных осложнений.

Уточнены и предложены новые эхографические признаки, характеризующие различные внутрибрюшные осложнения послеоперационного периода.

Определены эхографически обоснованные критерии выбора способа малоинвазивного хирургического лечения интраабдоминальных послеоперационных осложнений.

Разработаны и применены эхографически обоснованные варианты «безопасных» операционных доступов при санации послеоперационных ограниченных жидкостных скоплений брюшной полости (патент на изобретение РФ № 2322272).

Стандартизированы методы и техника выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем лучевых диагностических методов.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в практику методика комплексного ультразвукового исследования брюшной полости у пациентов после абдоминальных оперативных вмешательств.

Обоснована целесообразность применения динамического ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде как наиболее информативного и доступного метода дифференциальной диагностики возникающих внутрибрюшных осложнений.

Дополнена и систематизирована эхосемиотика наиболее распространенных осложнений раннего послеоперационного периода.

Предложены и внедрены в практику малоинвазивные чрескожные вмешательства под ультразвуковым визуальным контролем с применением эхографически обоснованных безопасных доступов при экссудативно-инфильтративных осложнениях в брюшной полости различных локализаций.

Разработана и внедрена эффективная радикальная малоинвазивная хирургическая тактика при различных видах послеоперационных экссудативно-инфильтративных осложнений, позволяющая снизить летальность, число осложнений и релапаротомий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Новые и усовершенствованные методические приемы и алгоритм ультразвуковой диагностики органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Обоснование применения ультразвукового метода в выявлении эхогра-фических признаков неосложненного течения послеоперационного периода.

Обоснование возможностей применения ультразвукового метода в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Обоснование выбора операционного доступа к патологическому очагу при чрескожном малоинвазивном вмешательстве через безопасные эхогра-фические ориентиры.

Приоритетность применения чрескожных малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов для лечения послеоперационных внутрибрюшных экссудативно-инфильтративных осложнений.

Работа выполнена на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета, на базах МУЗ городской клинической больницы №2 «КМЛДО» г.Краснодара и МУЗ городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделения рентгенохи-рургических методов диагностики и лечения городской клинической больницы №2 «КМЛДО» г.Краснодара, 2 экстренного хирургического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара. Отдельные положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами кафедры ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на: заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края, ноябрь 2002 г.; I Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО, г.Ростов-на-Дону, 2003г.; заседании ассоциации радиологов Краснодарского края, май 2003 г.; краевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию открытия рентгеновских лучей, 85-летию Кубанского государственного медицинского университета, ноябрь 2005г.; заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края, май 2006 г.; заседании научно-практического общества врачей-хирургов г. Краснодара и Краснодарского края, май 2007г.; краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний печени и желчных путей» г.Краснодар, июль, 2007г.; I Съезде хирургов ЮФО, г. Ростов-на-Дону, сентябрь 2007г.; заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края, сентябрь, 2008г.; IV Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО, г.Краснодар, октябрь, 2008г.; краевой научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы» г.Краснодар, ноябрь, 2008г.

Диссертация апробирована на научно-практической конференции совместного заседания кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии с курсом урологии, ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, кафедры хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы, получен патент на изобретение № 2322272 от 20.08.2008г. «Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки».

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук профессору Приходько Александру Георгиевичу, кандидатам медицинских наук доценту Щербине Ирине Ивановне и Цыганок Николаю Спиридоновичу за всестороннюю помощь в научном осмыслении повседневной практической работы.

Я также благодарен своим научным консультантам доктору медицинских наук профессору Приходько Александру Георгиевичу и доктору медицинских наук профессору Авакимяну Владимиру Андреевичу за обсуждение выбранной темы научного исследования и большое количество полезных советов при ее выполнении.

Особую благодарность выражаю главному врачу МУЗ городской больницы №2 «КМЛДО» доктору медицинских наук Пенжоян Григорию Артемовичу и заместителю главного врача по хирургии МУЗ городской больницы № 2 «КМЛДО» Дурлештеру Владимиру Моисеевичу за помощь в создании условий для выполнения научной работы и внедрения современных хирургических технологий.

Одновременно благодарю коллектив курса ультразвуковой диагностики ФПК и ППС кафедры ультразвуковой диагностики Кубанского государственного медицинского университета, а также коллег-хирургов хирургических отделений № 1, № 3, №4, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения МУЗ Городской больницы №2 «КМЛДО» г. Краснодара, 2 экстренного хирургического отделения МУЗ Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

13

ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде позволяет объективно оценить состояние брюшной полости, своевременно диагностировать возникающее внутри-брюшные осложнения и эффективно проводить малоинвазивные вмешательства.

2. Оптимальными сроками проведения динамического ультразвукового исследования брюшной полости являются 2, 4 и 6 сутки раннего послеоперационного периода. Показаниями к ультразвуковому исследованию в экстренном порядке являются клинические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода, нарастание лейкоцитоза, желтуха неясного гене-за, лихорадка неясного генеза, абдоминальный болевой синдром, пальпируемые образования брюшной полости и в области послеоперационного рубца, нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту, наличие патологического отделяемого в дренажах и в области послеоперационной раны.

3. Динамическое ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом инструментальной диагностики, позволяющим дифференцировать неосложненное течение раннего послеоперационного периода, для которого характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и перитонеального пространства. Ультразвуковыми признаками послеоперационного пареза являются пневматизация тонкой и толстой кишок, определяемая в 76% случаев, явления гастро- и (или) дуоденостаза в 9,3% случаев, отсутствие изменений стенок полых органов и обратимое нарушение моторики.

4. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода в перитонеальном пространстве свободная жидкость и газ выявляются в 10,7% случаев и являются последствиями оперативного вмешательства. Непосредственно в зоне вмешательства определяются повышение эхогенности и неоднородная эхоструктура тканей, характеризующие послеоперационные ин-фильтративные изменения.

5. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита проводится на основании прямых и косвенных ультразвуковых симптомов. Прямые (основные) ультразвуковые признаки характеризуют структурно-функциональные нарушения в желудочно-кишечном тракте и перитонеаль-ном пространстве (утолщение, неровные и нечеткие контуры, неоднородная эхоструктура стенки кишки; депонирование жидкости в просвете кишки; наличие свободной жидкости в перитонеальном пространстве). Косвенные ультразвуковые признаки отражают реактивные изменения в смежных анатомических структурах (реактивный гидроторакс, инфильтративные изменения клетчатки брюшной полости, диффузные изменения печени и стенки желчного пузыря). Ультразвуковой метод высокоэффективен в выявлении послеоперационного перитонита: чувствительность метода составляет 93,6 %, специфичность - 87,1%, точность - 91%.

6. Ультразвуковое исследование является объективным методом дифференциальной диагностики динамической и механической форм послеоперационной кишечной непроходимости. На основании анализа эхографической картины возможно выявление уровня механического препятствия. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости составляет 97,4%, специфичность - 93,5%, точность -95,7%.

7. Основным эхографическим признаком внутрибрюшного послеоперационного кровотечения является гидроперитонеум. Возможности ультразвукового метода ограничены в оценке истинного объема кровопотери в перитонеальном пространстве. Увеличение количества свободной жидкости в перитонеальном пространстве является эхографическим признаком продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

8. В диагностике осложнений послеоперационной раны ведущую роль имеет ультразвуковой метод, позволяющий в 100% случаев определять вид экссудативно-инфильтративного осложнения.

9. В основу чрескожных вмешательств под ультразвуковым визуальным контролем при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях положены принципы радикальности и малой травматичности. Они реализуются путем индивидуального выбора «безопасного» операционного доступа на основании анализа эхографических ориентиров, использованием методики пункции свободной рукой с произвольным изменением траектории и плоскости сканирования, применением совокупности технических приемов при выполнении вмешательства и разработанной хирургической тактикой в зависимости от вида внутрибрюшного осложнения.

10. При внутрибрюшных послеоперационных абсцессах методикой выбора является чрескожное дренирование. Инвазивная диагностика и санация участков лизиса внутрибрюшных гематом способствует их ранней организации и является предпочтительной по сравнению с выжидательной консервативной тактикой. Эффективное чрескожное малоинвазивное лечение внутрибрюшных билом возможно при отсутствии нарушений желчеоттока.

11. Малоинвазивные вмешательства под контролем методов медицинской визуализации (ультразвукового, рентгенологического, эндоскопического) при гнойно-некротических осложнениях послеоперационного панкреатита могут быть вариантом радикального лечения и альтернативой лапаротомии. Основными принципами этих технологий являются оптимально выбранные «безопасные» доступы к гнойно-некротическому очагу под контролем эхографии, крупнокалиберное дренирование и коррекция дренажей под рентген-телевизионным контролем, фракционная санация, секвестрэктомия с применением эндоскопического метода.

12. Разработанная технология чрескожного малоинвазивного лечения внутрибрюшных экссудативно-инфильтративных осложнений под контролем эхографии позволяет уменьшить число осложнений при выполнении вмешательства в 3,6 раза (до 3,2%), уменьшить сроки санации в 1,5 раза (с 21,0±3,6 до 14,2±2,1 суток) и снизить число релапаротомий до 2,5% (в 6,8 раза).

288

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большой опыт отечественных и зарубежных исследователей в области применения лучевых методов для диагностики различных внутрибрюшных послеоперационных осложнений показал высокую информативность ультразвукового исследования. Накопление в мировой литературе данных о возможностях этого метода, усовершенствование ультразвуковой диагностической аппаратуры, внедрение в практику новых методик исследований привели к тому, что в последнее десятилетие ультразвуковой метод все шире стал применяться для решения вопросов диагностики и лечения послеоперационных осложнений [Верзакова И.В., 1999; Халилов А.Д., Гадиев С.И, Сафаров А.О., 2000; Горбачева И.В., 2000; Кузнецов H.A., и соавт., 2001; Яковлева М.В., 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов A.B., 2003; Евдокимова Е.Ю., 2003; Шадринцев А.Н., 2003; Гаври-лин A.B., Еремина Е.В., 2004; Лукьянов A.B., 2007]. Совершенствование ма-лоинвазивной хирургической техники и возможность интраоперационного контроля лучевыми методами позволяют выполнить чрескожное малоинва-зивное вмешательство при всех вариантах локализации послеоперационного патологического очага в брюшной полости.

Из общего числа больных оперированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости в клиниках г.Краснодара и Краснодарского края, в научную разработку включены 577 пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода и 459 пациентов с внутри-брюшными осложнениями после абдоминальных вмешательств. Исследования были проведены на базе двух крупнейших лечебных учреждений г. Краснодара: МУЗ городская больница №2 «Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения» (МУЗ ГБ№2 «КМЛДО») и МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи (МУЗ КГК БСМП), которые концентрируют значительную часть пациентов с хирургической патологией города и края.

Применение ультразвукового метода в диагностике послеоперационных осложнений в большинстве клиник г.Краснодара начато более 15 лет назад с эпизодических осмотров и последующим расширением спектра исследований в зависимости от поставленных задач. В этой связи проведенные нами исследования позволили систематизировать показания к эхографии в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных вмешательств. Этот перечень включает в себя следующие показания:

1. Клинические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода (нестабильная гемодинамика, ухудшение общего состояния больного и т.д.);

2. Нарастание лейкоцитоза;

3. Желтуха неясного генеза;

4. Лихорадка неясного генеза;

5. Болевой синдром в животе (локализованная или разлитая боль);

6. Пальпируемые образования брюшной полости и области послеоперационного рубца;

7. Нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту;

8. Наличие патологического отделяемого по дренажам и через швы послеоперационной раны (желчи, крови, кишечного отделяемого и т.д.).

Указанные выше изменения в послеоперационном периоде могут являться первыми ранними предвестниками развивающегося внутрибрюшного осложнения, что дает основания для выполнения целенаправленного эхогра-фического поиска. Так, М.В. Яковлева (2002) в своих исследованиях включает в группу риска развития послеоперационных осложнений больных с немотивированной гипертермией, стойким локальным болевым синдромом, наличием патологического отделяемого по дренажам, пальпируемые инфильтраты брюшной полости и нарастание лейкоцитоза. В работе A.B. Лукьянова (2007) указываются два основных показания к ультразвуковому исследованию в раннем послеоперационном периоде: синдром системной воспалительной реакции и пальиаторно определяемые инфильтраты в брюшной полости.

Проведение ультразвукового исследования в послеоперационном периоде сопряжено с объективными трудностями, такими как: тяжелое состояние больного; отсутствие сознания и медикаментозная седация; проведение искусственной вентиляции легких; вынужденное положение пациента и невозможность полипозиционного сканирования; наличие повязок и дренажных конструкций; послеоперационный болевой синдром и т.д. Кроме этого могут возникнуть сложности в интерпретации эхографической картины вследствие изменений в брюшной полости после оперативного вмешательства. Поскольку указанные обстоятельства могли существенно повлиять на информативность ультразвукового исследования, считаем необходимым уделить особое внимание организации условий для проведения эхографии у оперированных больных. Соблюдение нижеперечисленных требований позволило оптимизировать процесс обследования больных в послеоперационном периоде:

1. Тщательный сбор анамнестических данных о предшествовавшем оперативном вмешательстве, который включает изучение протоколов операций, получение информации от оперирующего хирурга об ин-траоперационных находках и нестандартном ходе операции;

2. Подготовка брюшной стенки пациента к УЗ-сканированию путем временного удаление повязок и наклеек в области открытых ран, ран со швами, мест стояния дренажных конструкций и тампонов;

3. Соблюдение асептики и антисептики при проведении исследования в зоне раневого процесса передней брюшной стенки путем использование защитных стерильных резервуаров и чехлов для рабочей поверхности ультразвукового датчика, а также стерильных ультразвуковых гелей;

4. Адекватное обезболивание в момент проведения исследования;

5. Правильная организация рабочего места для проведения исследования в условиях реанимационного отделения и палаты интенсивной терапии - создание оптимальных условий исследователю и персоналу реанимационного отделения, осуществляющему контроль за медицинской аппаратурой, расположенной в непосредственной близости от больного;

6. использование дополнительной помощи медицинского персонала для проведения полипозиционного исследования, что создает возможность сканирования пациента не только в положении лежа на спине;

7. Возможность транспортировки больного к аппарату экспертного класса в случае возникновения сложностей в интерпретации эхогра-фической картины.

Перечисленные нами условия проведения УЗИ совпадают с данными литературы. Так, И.В. Горбачева (2000) считает, что общими положениями для осмотра послеоперационных больных являются изучение протокола операции, защита датчика одноразовыми стерильными пакетами, снятие повязок и обязательное присутствие во время исследования оперирующего хирурга. P.A. Хондкарян (1994) указывает на наличие послеоперационной боли, как на один из факторов, сопровождающий ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде. Обобщая вышесказанное, можно с уверенностью утверждать, что интерпретация эхографической картины брюшной полости после абдоминальных хирургических вмешательств является наиболее сложным разделом ультразвуковой диагностики патологии брюшной полости, требующим специальных знаний в области техники выполнения различных операций.

Методика выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде включает осмотр перито-неального пространства, полых органов, паренхиматозных органов, забрю-шинного пространства, плевральных полостей и передней брюшной стенки.

Исследование, по нашему мнению, целесообразно начинать с обзорного сканирования перитонеального пространства, областей наиболее удаленных от основной зоны вмешательства, постепенно осматривая все отделы перитонеального пространства, приближались к области операции. Целью такого обзорного сканирования является поиск свободной жидкости, газа и отграниченных внеорганных жидкостных скоплений. Кроме этого обзорное сканирование перитонеального пространства позволяет выявить в самом начале проведения УЗ-исследования объективные причины, затрудняющие визуализацию, как со стороны брюшной полости, так и со стороны передней брюшной стенки. Подкожная эмфизема (после лапароскопических вмешательств), дренажные конструкции и марлевые тампоны результатам наших исследований являются основными причинами, затрудняющими визуализацию органов брюшной полости со стороны передней брюшной стенки.

Параллельно осмотру перитонеального пространства визуализируют полые структуры, расположенные в этих отделах брюшной полости. В этой связи газ и неоднородное содержимое полых органов могут препятствовать визуализации нижележащих структур брюшной полости. Улучшить визуализацию можно путем компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку и заполнением полых структур (желудка, ДПК и начального отдела тощей кишки) дегазированной жидкостью через установленный зонд.

После проведенного обзорного сканирования перитонеального пространства необходимо приступать к детализированному осмотру полых органов - желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Большое значение имеют выявляемые эхографические признаки изменений стенки полого органа, объем и характер внутрипросветного содержимого, оценка моторики.

Целесообразность выбранной последовательности в методике ультразвукового исследования пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств мы объясняем выявлением подавляющего большинства высокоинформативных эхографических признаков, которые наиболее объективно характеризуют состояние брюшной полости после операции. Основанием для этого является рефлекторное нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие афферентной патологической нервной импульсации, как результат воспалительной реакции брюшины и органов брюшной полости на агрессию, вызванную острой хирургической патологией и хирургическим вмешательством.

Однако в литературе высказываются и другие мнения. В своих исследованиях O.E. Абрамов (1998), предлагает начинать исследование органов брюшной полости в послеоперационном периоде с выявления внутриорган-ных нарушений, поскольку паренхиматозные структуры, по мнению автора, являются также своеобразными «акустическими окнами» для оценки пространств верхнего этажа брюшной полости и плевральных синусов. Особое внимание автор уделяет поиску свободной жидкости как одного из первых признаков развития послеоперационного осложнения.

Ультразвуковое исследование 577 пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода позволило систематизировать ультразвуковые симптомы, наиболее типичные для эхографической картины брюшной полости после абдоминального вмешательства.

При исследовании перитонеального пространства свободная жидкость и газ были выявлены в 10,7% случаев (у 62 пациентов). Свободная жидкость в перитонеальном пространстве была визуализирована у 45 пациентов (7,8%), из них 27 больных были оперированы по поводу перитонита, а у 18 вмешательства сопровождались обширной лимфодисекцией. В данном случае визуализация свободной жидкости может быть интерпретирована как, вариант нормы, вследствие купирования перитонита после его оперативного лечения или лимфореи, вследствие обширной лимфодисекции.

Аналогичные данные были получены И.В. Горбачевой (2000), P.A. Хондкарян (1994), Г.И. Камаловой (1999), которые в своих исследованиях отмечают наличие свободной жидкости в первые несколько суток после вмешательства при неосложпенном течении послеоперационного периода в отделах брюшной полости, ближайших к зоне вмешательства.

Определение объема свободной жидкости в перитонеальном пространстве является одной из задач ультразвукового исследования. В наших исследованиях мы не прибегали к математическим расчетам количества свободной жидкости, локализующейся в перитонеальном пространстве. Подобные вычисления предположительного объема свободной жидкости являлись недостоверными и не подтверждались интраоперационными находками. Вычисления предположительного объема жидкости может быть предпринято, по нашему мнению, только в отношении ограниченных ее скоплений. В то же время в качестве критерия количественной оценки свободной жидкости мы использовали измерение толщины анэхогенного «жидкостного» слоя между листками париетальной и висцеральной брюшины, указывая в протоколе исследования отделы перитонеального пространства, где была обнаружена свободная жидкость. Вследствие этого при динамическом ультразвуковом исследовании повторные измерения толщины слоя жидкости в указанных областях брюшной полости позволяют оценить увеличение или уменьшение ее количества.

Газ в перитонеальном пространстве был выявлен в 2,9% случаев (у 17 больных) в первые 4-5 суток после вмешательства, его происхождение было обусловлено техническими моментами операций (остаточный пневмопери-тонеум после лапароскопических вмешательств, дренирование брюшной полости). Наиболее значимыми дифференциальными эхографическими критериями газа в перитонеальном пространстве по нашим данным является его визуализация непосредственно под передней брюшной стенкой преимущественно в верхних этажах брюшной полости и положительный тест компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку. Указанные критерии позволяют провести дифференциальную диагностику с внутриполостным газом желудка и кишки.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют положительно оценить возможности УЗИ в дифференциальной и топической диагностике свободной жидкости и газа в перитонеальном пространстве.

Эхографическая картина желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде была представлена ультразвуковыми признаками, связанными с изменением топографо-анатомических взаимоотношений полых органов после оперативного вмешательства и развитием обратимых мо-торно-эвакуаторных расстройств. Ультразвуковое исследование позволило выявить депонирование жидкого неоднородного содержимого (преимущественно в желудке и двенадцатиперстной кишке) и газа (преимущественно в тонкой и толстой кишке) в просвете полых органов, расширение их внутреннего просвета, отсутствие изменений стенки полого органа и восстановление моторики. Самостоятельное разрешение послеоперационного пареза наблюдается при УЗИ согласно временным интервалам в зависимости от вида патологии и объема предпринятого оперативного вмешательства: в течение 72 часов - после плановых оперативных вмешательств, в течение 4 суток - после экстренных операций по поводу острой хирургической патологии.

Кроме указанных выше ультразвуковых признаков эхографическая картина пищеварительного тракта зависит также от характера выполненного резекционного или органосохраняющего вмешательства, объема резекции и способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Результаты применения УЗИ в неосложненном послеоперационном периоде у 112 пациентов после хирургических вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке и у 210 пациентов после операций на тонкой и толстой кишке позволяют положительно оценить возможности ультразвукового метода в оценке состоятельности, проходимости анастомоза и выраженности инфильтратив-ных изменений в зоне соустья. Так, наиболее характерной является эхографическая картина отека зоны сформированного соустья, основными ультразвуковыми признаками которой - это утолщение стенки полого органа, нечеткие неровные внешние контуры, снижение эхогенности и отсутствие дифференцировки стенки на слои. Описанные выше изменения регрессировали у 78% больных в сроки до 6 суток. Жидкостные скопления, расположенные в стенке полого органа в зоне соустья, как следствие раневой экссудации выявлены у 40 больных (37%).

Применение ультразвукового метода для исследования колостом и па-раколостомической области в раннем послеоперационном периоде показано с целью поиска инфильтративных изменений и отграниченных жидкостных скоплений. При этом эхография может быть использована для ранней дифференциальной диагностики инфицированных жидкостных скоплений пара-колостомической области.

Особенности эхографической картины брюшной полости после оперативных вмешательств на печени и желчных путях при неосложненном течении послеоперационного периода изучены у 216 пациентов, из них у 105 пациентов - после холецистэктомии. После оперативных вмешательств на печени и холецистэктомии при УЗИ выявляются инфильтративные изменения в паренхиме печени, прилежащей к зоне вмешательства. Характер указанных изменений (эхогенность, эхоструктура) зависит от способа обработки поверхности паренхимы печени (ушивание, электрокоагуляция). Вследствие возникновения «свободного пространства» после резекции части печени или удаления желчного пузыря возможна визуализация в этих зонах фиксированных полых структур и прядей большого сальника, нередко затрудняющих визуализацию непосредственно зоны резекции. Результаты УЗИ желчных путей после оперативных вмешательств позволили выявить основные эхографиче-ские признаки билиодигестивного соустья: неоднородный внутренний просвет протоков, пневмобилию. Основными дифференциальными эхографиче-скими признаками, исключающими воспалительное поражение желчных путей, являются отсутствие утолщения стенок желчных протоков и расширение просвета желчных путей.

Результаты ультразвукового исследования у больных, перенесших оперативные вмешательства на поджелудочной железе, позволили определить трудности визуализации зоны резекции поджелудочной железы, связанные с наличием газа в прилегающих полых структурах. В тоже время, в большинстве случаев, используя различные приемы сканирования, возможно визуализировать элементы панкреатоэнтероанастомоза, инфильтративные изменения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

Таким образом, эхографическая картина неосложненного послеоперационного периода складывается из ультразвуковых симптомов, характеризующих парез пищеварительного тракта (преобладание пневматизации кишки), отсутствие в подавляющем большинстве случаев свободной жидкости и газа в перитонеальном пространстве, наличие инфильтративных изменений (повышение эхогенности, неоднородная эхоструктура) тканей органов брюшной полости в непосредственной зоне оперативного вмешательства.

Возникающее в раннем послеоперационном периоде патологическое интраабдоминальное состояние, не характерное для его нормального течения, необходимо рассматривать как внутрибрюшное осложнение. Группу больных с интраабдоминальными осложнениями, включая осложнения со стороны передней брюшной стенки, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости составили 459 пациентов.

Послеоперационный перитонит характеризуется воспалительной реакцией брюшины, прогрессированием нарушений двигательной активности желудочно-кишечного тракта с исходом в паралитический илеус и синдром кишечной недостаточности. Поэтому основные эхографические симптомы послеоперационного перитонита отражают патологические изменения желудочно-кишечного тракта и перитонеального пространства. Так, в отличие от послеоперационного пареза, для которого характерна пневматизация кишки, при перитоните отмечается преобладание депонирования анэхогенного жидкого содержимого в просвете желудочно-кишечного тракта (в 93,6% случаев), что в свою очередь приводит к увеличению диаметра петель кишки более, чем 20 мм (в 68,1% случаев). Наиболее значимые изменения при перитоните выявляются в эхографической картине стенки полых органов. Отмечается ее утолщение, нечеткость внешних контуров, снижение эхогенности и неоднородность эхоструктуры. Указанные ультразвуковые симптомы определяются во всех случаях (в 100%) выявления послеоперационного перитонита. Двигательные нарушения со стороны полых органов, фиксируемые при УЗИ, представлены ослаблением или отсутствием перистальтики (у 95,7% больных). Свободная жидкость в перитонеальном пространстве выявлялась у всех пациентов с послеоперационным перитонитом, эхоструктура которой в 89,4% случаев (у 42 из 47 пациентов) была неоднородной.

Результаты наших исследований у пациентов с послеоперационным перитонитом во многом совпадают с данными литературы. Аналогичное мнение высказывают ряд авторов [Шуркалин Б.К. и соавт., 2003; Халилов

A.Д., Гадиев С.И., Сафаров А.О., 2000; Верзакова И.В., 1999; Тимербулатов

B.М. и соавт., 2000], которые, отмечают как наиболее информативные показатели в диагностике перитонита при УЗИ оценку состояния стенки тонкой кишки и выявление свободной жидкости в брюшной полости. В то же время, данные разных авторов расходятся в отношении содержимого просвета тонкой кишки. А.Д. Халилов и соавт. (2000) при послеоперационном перитоните в сонографической картине отмечают повышенное содержание газа в полых органах. В исследованиях других авторов [Тимербулатов В.М. и др., 2000; Верзакова И.В., 1999; Шуркалин Б.К. и др., 2003] отмечено наличие пневматизации в ранние сроки развития перитонита и дальнейшее преобладание жидкого содержимого над пневматизацией в просвете тонкой кишки.

Описанные выше основные ультразвуковые признаки характеризуют типичную эхографическую картину послеоперационного перитонита. Однако в сложных диагностических случаях, при проведении дифференциальной диагностики наряду с основными эхографическими признаками послеоперационного перитонита большую роль играет совокупность выявленных косвенных признаков, характеризующих прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости. Так, у 39 (83%) из 47 пациентов при ультразвуковом исследовании отмечены инфильтративные изменения клетчатки брюшной полости, в 89,4% случаев (у 42 больных) выявлен реактивный гидроторакс и ограничение подвижности купола диафрагмы, у 27 (57,4%) выявлено увеличение размеров печени и диффузные изменения ее паренхимы, у 26 больных (в 55,3% случаев) визуализируется увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщением и изменением эхоструктуры стенки, нарушением реологических свойств желчи.

Таким образом, результаты ультразвукового исследования в группе больных с послеоперационным перитонитом показали высокий уровень чувствительности, специфичности и точности метода, которые составили соответственно 93,6 %, 87,1 % и 91,0 %.

Кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде представлена двумя формами: динамической (паралитической) и механической. Пациенты с динамической кишечной непроходимостью, в наших исследованиях, составили 71,8% (28 из 39 пациентов). У 11 больных непроходимость кишечника возникла вследствие механического препятствия. Анализ эхографической картины позволил выявить ультразвуковые признаки, типичные для каждой формы кишечной непроходимости. Наиболее информативными при УЗИ были выявляемые изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Так, увеличение диаметра петель тонкой кишки при кишечной непроходимости было более выраженным, чем при послеоперационном перитоните и характерным для любого вида ранней послеоперационной кишечной непроходимости. Диаметр петель тонкой кишки у большинства пациентов (89,8%) превышал 30 мм. Отмечалась характерная для кишечной непроходимости складчатость слизистой оболочки. В то же время при паралитической форме дилатация кишки была максимально выражена и эхогра-фически определялась на всем ее протяжении. При механической кишечной непроходимости также визуализировались неизмененные петли тонкой кишки и толстая кишка ниже уровня механического препятствия. Внутрипрос-ветное содержимое кишки было неоднородным в 82% случаев. Движение внутрипросветного содержимого при механической форме кишечной непроходимости имеет «маятникообразный» характер, отмечается усиление перистальтики. В случаях паралитической кишечной непроходимости движение внутрипросветного содержимого и перистальтика кишки чаще не определяются. Высокое стояние куполов диафрагмы отмечено у 30 из 39 пациентов.

Полученные результаты согласуются с данными литературы. Так, И.В. Верзаковой (1999) отмечено, что при кишечной непроходимости диаметр тонкой кишки зависит от временного фактора и составляет в среднем 3,61±0,58 см. В своих исследованиях P.A. Хондкарян (1994) указывает на возможность провести дифференциальную диагностику вида послеоперационной кишечной непроходимости на основании выявленной эхосемиотики.

Обобщая вышесказанное, можно признать результаты ультразвукового метода в диагностике послеоперационной непроходимости кишечника высокоинформативными - чувствительность метода составила 97,4%, специфичность - 93,5%, точность - 95,7%.

Ультразвуковая диагностика послеоперационных внутрибрюшных кровотечений основывается на визуализации свободной жидкости в перитонеальном пространстве. Гидроперитонеум - основной эхографический признак внутрибрюшного кровотечения с соответствующими клиническим проявлениями. Однако оценка истинного объема кровопотери остается по-прежнему сложной задачей, что объясняется, по нашему мнению, формированием в брюшной полости кровяных сгустков. Аналогичное мнение высказывают другие авторы [Хондкарян P.A., 1994; Абрамов O.E., 1998; Камалова Г.И., 1999]. В тоже время выявление «свободной» жидкости в брюшной полости, либо преобладание жидкого компонента над гиперэхогенными структурами, увеличение ее количества в динамике являются эхографическими симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. В связи, с этим у 13 из 18 обследованных нами пациентов были предприняты экстренные вмешательства. У 5 пациентов отсутствие клинических признаков продолжающегося кровотечения и визуализация незначительного количества жидкости, позволили выбрать у данной категории консервативную тактику и проведение УЗИ в динамике.

Не является редкостью при имеющемся многообразии абдоминальных вмешательств возникновение в послеоперационном периоде острого панкреатита, в том числе некротизирующей формы с развитием гнойно-септических осложнений. Среди 17 обследованных пациентов с послеоперационным панкреатитом у 12 осложнение возникло после эндоскопических вмешательств, у остальных 5 пациентов - после лапаротомных вмешательств. Основные трудности визуализации поджелудочной железы были связаны с наличием газа в полых органах после выполнения эндоскопических вмешательств, развитием послеоперационного пареза, перестройкой верхнего этажа брюшной полости после лапаротомных вмешательств. Ультразвуковое исследование позволяет выявить прямые и косвенные признаки острого послеоперационного панкреатита. Эхографически отечная форма панкреатита характеризуется выявлением, в основном, прямых признаков. Это снижение эхогенности паренхимы, нечеткость внешних контуров поджелудочной железы и дилатация вирсунгова протока. Некротизирующая форма характеризуется, наряду с вышеперечисленными прямыми эхографическими признаками, выраженными изменениями эхоструктуры паренхимы поджелудочной железы. Большое значение в диагностике некротизирующей формы панкреатита имеют выявляемые косвенные эхографические признаки: наличие гид-роперитонеума, ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, реактивного гидроторакса, пареза желудочно-кишечного тракта, инфильтративных изменений в забрюшинной парапан-креатической клетчатке.

Забытые» послеоперационные инородные тела брюшной полости -редкий вид среди послеоперационных внутрибрюшных осложнений (2%), но достаточно серьезный по своим последствиям. Именно поэтому ранняя диагностика этого осложнения чрезвычайно важна в период, когда пациент еще находится в условиях стационара. В задачи ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде при его отклонениях в нормальном течении мы включили целенаправленный поиск «забытых» послеоперационных инородных тел. Так, текстильные послеоперационные инородные тела (6 случаев) имеют типичную эхографическую картину: визуализация гиперэхо-генной неподвижной структуры с неровными контурами, дугообразной или иной формы, с четкой дистальной акустической тенью. Аналогичные эхогра-фические признаки описывают в своих исследованиях другие авторы [Кузнецов H.A. и др., 2001; Абрамов O.E., 1998], указывая на высокую информативность и специфичность ультразвукового метода в выявлении инородных тел брюшной полости. В работе нами рассмотрены варианты визуализации текстильных инородных тел в смежных и отдаленных от непосредственной зоной операции областях, в просвете полого органа и абсцесса, напоминающих полые структуры и новообразования. С целью проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать все технические приемы сканирования и поиск косвенных ультразвуковых признаков.

Послеоперационные осложнения со стороны операционной раны и передней брюшной стенки составили 15,9%. Ультразвуковое исследование позволило выявить послеоперационное осложнение в ранние сроки при отсутствии визуальных местных проявлений осложнения. Совокупность эхогра-фических признаков дает возможность провести дифференциальную диагностику всех ограниченных жидкостных скоплений и дефектов передней брюшной стенки в зоне послеоперационной раны.

Наиболее существенную в количественном отношении группу ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений составили пациенты с ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами - 251 (54,7%). Абсцессы брюшной полости различной локализации диагностированы у 132 пациентов. При анализе ультразвуковой картины абсцессов выделены их два эхографических типа: эхонегативный и эхопозитивный. В ранние сроки послеоперационного периода при визуализации абсцессов отмечено преобладание эхонегативного типа (78%) , что было обусловлено нагноением ограниченных жидкостных скоплений различного генеза. Типичным дифференциальным эхографическим признаком, характерным для всех послеоперационных абсцессов брюшной полости, являлось наличие по периферии полостного образования зоны инфильтрации окружающих тканей. Ультразвуковая картина внутрибрюшных гематом отличалась от остальных ограниченных жидкостных скоплений выраженной динамикой изменений, характерной для них ячеистой эхоструктуры. В эхографической картине билом отмечена типичная локализация - в непосредственной близости к печени. Визуально отмеченная при эхографии подвижность элементов воспалительного инфильтрата относительно друг друга позволяла оценить его консистенцию понятиями «рыхлый» и «плотный» инфильтрат. Отсутствие инфильтративных изменений, ровные контуры и однородная эхоструктура были характерны для ограниченных скоплений серозного экссудата.

Итак, ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде на основании выявленной совокупности ультразвуковых симптомов позволяет дифференцировать эхографическую картину брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода и возникновении внутрибрюшного осложнения.

В последние годы в мировой и отечественной медицине все более широкое распространение в диагностике и лечении интраабдоминальных осложнений приобретают малоинвазивные чрескожные методы, выполняемые под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. Основными критериями, характеризующими чрескожные диагностические и лечебные вмешательства, являются их малая травматичность и радикальность в устранении послеоперационных осложнений.

Проведенный анализ результатов ультразвуковых исследований в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных хирургических вмешательств позволил систематизировать показания к диагностическим и лечебным чрескожным малоинвазивным вмешательствам под контролем эхографии: 1) распространенный и локальный гидроперитонеум; 2) ограниченные внутриорганные и внеорганные жидкостные скопления брюшной полости, забрюшинного пространства, послеоперационной раны; 3) механическая желтуха; 4) гидроторакс.

Проведению малоинвазивного вмешательства предшествовало выполнение предоперационного ультразвукового исследования. Данный вид эхографии отличается от традиционного ультразвукового исследования более расширенным перечнем поставленных задач:

1. Определение на основании совокупности эхографических симптомов заключения о характере возникшего осложнения;

2. Определение локализации патологического очага, его взаимоотношения и связи с соседними анатомическими структурами, с учетом их физиологической подвижности, определение наружных кожных ориентиров;

3. Выбор положения тела пациента, при котором может быть достигнута наилучшая визуализация патологического очага;

4. Определение оптимальных безопасных хирургических доступов, с использованием эхографических ориентиров;

5. Планирование предположительного объема чрескожного малоинвазивного вмешательства и необходимости комбинации с рентгенологическими или эндоскопическими методиками;

6. Прогнозирование возможных интраоперационных осложнений и путей их профилактики;

Итогом предоперационной эхографии является определение малоинва-зивной хирургической тактики на основании анализа эхографической картины возникшего осложнения.

Правильный выбор операционного доступа для малоинвазивного чрескожного вмешательства в наибольшей степени влияет на безопасность методики и является одной из главных задач предоперационного УЗИ. На основании анализа ультразвукового изображения были выделены «безопасные» эхографические ориентиры, которые позволяют избрать оптимальную плоскость сканирования и траекторию движения пункционного инструмента. Послеоперационные изменения брюшной полости, выявленные при эхографии, в большинстве случаев затрудняют осуществление прямолинейного доступа к патологическому очагу. Поэтому возникала необходимость планирования траектории с обходом «опасных» эхографических ориентиров.

Оптимизация и безопасность чрескожных доступов под контролем эхографии достигалась использованием методики пункции свободной рукой с произвольным изменением траектории и плоскости сканирования, а также совокупностью технических приемов и проекционных кожных ориентиров.

С 2005 года в клинике используется новый алгоритм малоинвазивной хирургической тактики, который апробирован у 157 (И группа) из 251 пациента с ограниченными эксудативно-инфильтративными осложнениями брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. Группу сравнения (I группа) составили 94 пациента, пролеченные с 2002 до 2005 года на этапе освоения малоинвазивной методики под контролем сонографии с использованием пункционного адаптера и традиционно используемыми принципами выбора кратчайшего расстояния до объекта, минуя жизненно важные анатомические структуры.

Малоинвазивная хирургическая тактика при послеоперационных абсцессах брюшной полости основана на выполнении адекватной санации и дренировании гнойной полости, что реализует принцип радикальности лечения гнойника. Предложенная тактика зависела от размеров гнойной полости, характера эвакуированного содержимого. С целью создания адекватного дренирования использованы следующие технологические подходы: 1) установка дополнительных дренажных катетеров при трубчатой или неправильной форме гнойной полости и наличии дополнительных карманов; 2) дренирование противоположных полюсов гнойника; 3) крупнокалиберное дренирование при больших размерах гнойника и наличии густого гнойного экссудата с некротизированными тканями; 4) использование «первоначальной» визуализации гнойного очага для установки необходимого количество дренирующих катетеров, их оптимального расположения и коррекции до опорожнения содержимого гнойника; 5) использование возможности установки дренажей в полость гнойника через имеющиеся наружные гнойные свищи; 6) фракционная санация гнойной полости 3-4 раза в сутки.

Соблюдение указанных выше технологических подходов, выбор эхо-графически обоснованного безопасного доступа и предложенный алгоритм малоинвазивной хирургической тактики позволили выявить достоверную (р<0,05) тенденцию увеличения числа дренирующих вмешательств у пациентов с послеоперационными абсцессами брюшной полости II группы в 1,4 раза (до 79,6%). По нашему мнению, причины неудач у пациентов I группы в лечении внутрибрюшных послеоперационных абсцессов были обусловлены отсутствием условий адекватного дренирования гнойного очага, невозможностью установки необходимого количества дренажных катетеров по причине отсутствия безопасного доступа. По данным O.E. Абрамова (1998) необходимым условием для чрескожного дренирования послеоперационных абсцессов брюшной полости является отсутствие интерпозиции кишки между полостью абсцесса и брюшной стенкой, отсутствие в полости абсцесса перемычек и дополнительных камер, отсутствие сложной конфигурации абсцесса, в противном случае осуществить дренирование не представляется возможным. В своей работе Е.Ю. Евдокимова (2003), указывает на ограничение показаний к пункционному методу лечения послеоперационных гнойных осложнений в виду их неэффективности с последующим переходом к чрескож-ному дренированию. В тоже время Ю.В. Кулезнева и соавт. (2008) считают, что в любом случае дренирование гнойника предпочтительнее пункции, так как позволяет проводить постоянную санацию, за исключением случаев отсутствия безопасной траектории для проведения дренажа. Таким образом, тщательный анализ эхографической картины абсцесса, выбор безопасного доступа и использование технологических приемов дренирования позволяют выполнить дренирование гнойников любой конфигурации и локализации в брюшной полости.

Малоинвазивная хирургическая тактика при биломах основывалась на эвакуации ограниченного жидкостного скопления желчи, выявление связи с желчными путями, подведение дренажа к источнику желчеистечения и устранение препятствий желчеоттоку в антеградном направлении. В лечении послеоперационных сером был применен пункционный метод, дренирующие вмешательства выполнены у 2 из 12 пациентов, только в случае больших размеров сером.

Предложенная малоинвазивная хирургическая тактика у больных с послеоперационными гематомами способствовала переходу от выжидательной консервативной тактики к активной инвазивной диагностике и санации жидкого компонента послеоперационных гематом брюшной полости (достоверность различий - р<0,001). Данные литературы по этому вопросу совпадают с нашими данными. A.B. Лукянов (2007) в своих исследованиях также отмечает о необходимости пункционной санации лизированных участков гематом, что способствует их более ранней организации.

Применение консервативной терапии и УЗИ в динамике было оправдано при инфильтратах брюшной полости без четких эхографических признаков наличия жидкостного компонента. В случаях абсцедирования инфильтрата малоинвазивная хирургическая тактика была аналогичной таковой при абсцессах брюшной полости.

Определены и апробированы оптимальные эхографически обоснованные операционные доступы при малоинвазивных чрескожных вмешательствах к патологическим очагам брюшной полости различной локализации. Дифференцированный подход к выбору операционного доступа на основании анализа эхографической картины возникшего осложнения позволил улучшить результаты лечения больных с экссудативно-инфильтративными послеоперационными осложнениями брюшной полости, уменьшить число релапаротомий в 6,8 раза (р<0,001), уменьшить сроки санации гнойно-септического очага в 1,5 раза (р<0,001), снизить летальность в этой группе больных с 12,8% до 3,8%. Разработанные технические приемы и подходы выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств с учетом правильно определенного доступа позволили также уменьшить число осложнений при их выполнении в 3,6 раза до 3,2% (р<0,05).

Обобщенный в специальной литературе огромный клинический опыт малоинвазивного лечения деструктивного панкреатита позволил разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивные чрескожные методики лечения гнойно-некротических осложнений послеоперационного панкреатита, которые являются альтернативой лапаротомным вмешательствам. Разработаны наиболее оптимальные доступы под контролем эхографии для санации гнойно-некротических очагов забрюшинного пространства и сальниковой сумки (патент на изобретение № 2322272 от 20.08.2008г. «Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки»). Основными технологическими принципами чрескожного малоинвазивного лечения осложнений послеоперационного панкреатита являются: 1) осуществление безопасного доступа в гнойно-некротические очаги под эхографическим контролем; 2) количество устанавливаемых дренажных катетеров зависит от размеров и формы гнойно-некротического очага; 3) этапные замены дренажей на двух-просветные дренажи крупного калибра; 4) коррекция дренажных катетеров под рентгентелевизионным контролем; 5) фракционная санация дренированных очагов 3-4 раза в сутки; 6) возможность выполнения оментобурсоско-пии, эндоскопической некрсеквестрэктомии. Комплекс технологических принципов успешно апробирован у 8 пациентов, продолжительность санации составила 53±10,8 суток.

Систематизированы показания к диагностическим пункциям под контролем эхографии при выявлении свободной жидкости в брюшной полости.

Малоинвазивные чрескожные вмешательства на желчных протоках в раннем послеоперационном периоде показаны при синдроме механической желтухи, обусловленной ятрогенным повреждением внепеченочных желчных протоков, с целью купирования желтухи и подготовки пациента к плановому реконструктивному вмешательству.

Подводя итог, можно отметить, что для современного этапа развития абдоминальной хирургии характерен акцент на высокотехнологичные способы хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости. В этой связи представление о малотравматичном устранении возникших интраабдо-минальных осложнений неразрывно связано с использованием лучевых методов. В настоящее время чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем эхографии и рентгеноскопии развились в высокоэффективный метод, сочетающий диагностику и лечение пациентов с внутрибрюшными осложнениями после абдоминальных вмешательств. Результаты проведенного исследования убеждают в необходимости дальнейшего поиска новых малотравматичных способов коррекции возникающих осложнений в раннем послеоперационном периоде.