Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сократительная функция левого и правого желудочков сердца и качество жизни у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

ВАРГИНА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 -Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГНИЦ Профилактической медицины М i Российской Федерации

Ирина Георшевна Фомина

Владимир Иванович Маколкин Григорий Павлович Арутюнов

Защита состоится « » 20051 ода в часов на заседании диссертационного

сове 1а Д 208.040.05 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова но адрес) 119992, Москва, В. Пиро1 овскан ул., д.2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова По адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Авторсфсра! разослан « » 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Елена Васильевна Волчкова

кМЫ

Актуальность проблемы.

Ишсмическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) являются одними из основных причин инвалидизации и смертности населения в индустриально развитых странах Проблема ИБС в сочетании с СД 2 гипа находится в центре внимания в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью у эюй категории больных по сравнению с общей популяцией. По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов». В настоящее время доказана связь патогенетических механизмов, лежащих в основе развития патологии углеводного обмена, коронарного атеросклероза и артериальной гипертензии (Таяктеп М.В, 1997; ЬеЫо 8-, 2000; Балаболкин М.И , 2002; Дедов И.И, 2002; Соколов Е.И., 2002;).

Наличие СД 2 типа сопряжено с повышенным риском развития всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, а также внезапную сердечную смерть Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных СД 2 типа позволила Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям. Среди больных СД распространенность ИБС в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД Улучшение выживаемости и качества жизни больных ИБС и СД 2 типа является важной целью лечебных вмешательств у данных больных.

Качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанной на его субъективном восприятии (Новик А А., Ионова ТИ., 2004). .'Этим методом широко пользуются для оценки состояния больных с различной патологией. Поскольку для больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа полное выздоровление невозможно, необходимо стремиться к улучшению качества жизни как конечной цели лечения.

Особый интерес представляет изучение общей и локальной сократительной функции миокарда у больных ИБС и СД 2 типа. Феномен обратимой дисфункции, обусловленный гибернирующим и оглушенным миокардом в рамках хронической гипоперфузии, достаточно

подробно изучен у больных ИБС (ВгашшаЫ Е.,1982, ЯаМтЬхЛа 8.Н.,1992, Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И.,2001), однако остается невыясненным значение зон с локальной дисфункцией в снижении общей сократительной способности миокарда, а также влияние обратимости дисфункции миокарда на прогноз и дальнейшую тактику ведения больных ИБС и СД 2 типа.

Равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ) позволяет провести комплексную оценку систолической и диастолической функции как левых, так и правых отделов сердца, выявить жизнеспособный миокард, получить информацию о характере патологических процессов, наличии очаговых поражений Сократительная функция правого желудочка сердца при различной патологии, в том числе у больных ИБС и СД 2 типа, а также взаимосвязь сократительной функции миокарда и качества жизни у данных больных остается малоизученными проблемами, поэтому представляется актуальным проведение исследования для возможного изучения данной проблемы.

Цель исследования: изучить сократительную функцию миокарда и качество жизни у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа

Задачи исследования:

1. Изучить сократительную функцию миокарда левого и правого желудочка у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа методом равновесной радиовентрикулографии.

2 Изучить локальную сократимость миокарда левого и правого желудочка у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа методом равновесной радиовентрикулографии

3 Изучить качество жизни больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа с использованием следующих опросников- «Индекс качества жизни», «Миннесогский опросник» и «Шкала самооценки».

4. Провести анализ взаимосвязи показателей сократительной функции миокарда и качества жизни у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна:

1 Впервые изучалась сократительная функция сердца левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа методом равновесной радиовентрикулографии.

2. Впервые продемонстрирована взаимосвязь нарушений систолической и диастолической функции миокарда, а также локальной сократимости как левого, так и правого желудочков с качеством жизни больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа

3 Впервые у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа в сравнении с больными без нарушений углеводного обмена качество жизни изучалось с использованием следующих опросников: «Индекс качества жизни», «Мшшесотский опросник» и «Шкала самооценки».

Практическая значимость:

1 Показана необходимость проведения равновесной радиовентрикулографии для изучения взаимосвязи систолических и диасголических нарушений, как правого, так и левого желудочка.

2 Для выявления участков с обрашмой локальной дисфункцией обоих желудочков рекомендуется проведение равновесной радиовентрикулографии в условиях оарой лекарственной пробы с нитроглицерином.

3. Для оценки состояния больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа показана важная роль изучения качества жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа сократительная функция миокарда по данным РРВГ проявляется систолическими и диастолическими нарушениями.

2 Зоны локальной дисфункции при нормальной фракции выброса обоих желудочков у больных ИБС и сахарным диабетом 2 шпа имеют различную степень выраженносш 01 гипокинезии до акинезии.

3. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа показатели качества жизни достоверно хуже, чем у больных ИБС без нарушений углеводного обмена.

4. Существуют взаимосвязи между показателями сократительной функции миокарда и показателями качества жизни у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа.

Внедрение в практику:

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы ГКБ № 61 I Москвы и кафедры факультетской терапии № 2 лечебного факультета ММА им И.М

з

Сеченова.

Апробация работы:

Апробация работы проведена 30 сентября 2003 г на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 2 и кафедры юсншальной терапии № 1 ММА им ИМ Сеченова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, содержащих основной материал диссертации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на листах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает в себя отечественных и иностраннных источников

База проведения:

Рабо1а выполнена на кафедре факультетской терапии № 2 лечебного факультета (зав кафедрой — профессор, д.м.н. И.Г.Фомина) ММА им. И.М.Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН, профессор М.А.Пальцев), в отделениях общей терапии (зав. отделением -О.В.Ковешникова), кардиологии (зав. отделением - И.Э.Макаров) и радиоизотопных методов исследования (зав отделением — доцент, к.м.н. П.Е.Гайдамакина) 1КБ № 61 г. Москвы (гл. врач — В.В.Микулин).

Материалы и методы обследования.

В соответствии с целью и задачами исследования нами были обследованы 144 больных ИБС с СД 2 типа и без нарушений углеводного обмена.

Диагноз ИБС устанавливался в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца, Американского кардиологического колледжа и Американского колледжа докторов — Американского общества терапии (АСС/АНА/АСР-А81М, 1999), а также Европейского общества кардиоло! ов на основании жалоб, анамнеза (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, результаты ранее выполнявшейся коронарографии, пробы с дозированной физической нагрузкой, перфузионной сцитшрафии миокарда), данных физикалышх и инструментальных методов исследования. Диагноз сердечной

недостаточности устанавливался на основании рекомендаций Европейского и Всероссийского научного общества кардиологов. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности оценивался согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (ЛУНА), а стадии по классификации Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко.

Диагноз сахарного диабета, согласно комитету экспертов ВОЗ (1999) и Американской диабетологической ассоциации (1997), устанавливался на основании наличия одного из следующих условий: 1. Клинические симптомы сахарною диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от приема пищи), большим или равным 11,1 ммоль/л 2 Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов), больший или равный 6,1 ммоль/л 3 Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки 1люкозой (75 г), больший или равный 11,1 ммоль/л.

Критериями включения в исследование являлась стабильность состояния в течение двух недель перед включением в исследование и наличие у больных синусового ритма на момент проведения РРВГ.

Критериями исключения являлись следующие заболевания и синдромы: инфаркт миокарда давностью менее 1 месяца; гемодинамически значимые пороки сердца вследствие первичного поражения клапанов или гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и без нее, а также рестриктивная и дилятационная кардиомиопатии; гемодинамически значимый выпот в полости перикарда, тяжелые нейромышечные заболевания, сопровождающиеся нарушением сократительной функции миокарда; хронические заболевания легких; хроническая и острая почечная недостаточность (креатинин > 200 ммоль/л); заболевания крови; онкологические заболевания; тяжелые прогностически неблагоприятные заболевания внутренних органов.

Клиническая характеристика больных. В исследование включено 144 пациента. Больные были разделены на две группы: I группа - 70 больных ИБС и СД 2 типа и II группа -74 больных ИБС без нарушений углеводного обмена. Клиническая характериешка больных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

Клиническая характеристика I труппа (п=70) П группа (п=74)

ИБС и СД 2 типа ИБС без нарушений

ухлеводного обмена

Средний возраст (лет) 62,7 ± 8,6 58 ± 10

Мужчины 21 (30%) 41 (55,4%)

Женщины 49 (70%) 33 (44,6%)

ИБС'Стабильная стенокардия

1ФК 13 (18,6%) 19 (25,7%)

ПФК 32 (45,7%) 34 (45,9%)

ШФК 21 (30%) 13 (17,6%)

1УФК 4 (5,7%) 8 (10,8%)

Инфаркт миокарда в анамнезе И (15,7%) 14(18,9%)

Артериальная гипертония 21 (30%) 19 (25,7%)

ФК ХСН (ЫУНА)

И 24 (34,3%) 36 (48,7%)

III 33 (47,1%) 35 (47,3%)

IV 5 (7,1%) 3 (4%)

Стадия ХСН по класс-ции

Стражеско - Василенко

I 26(37,1%) 30 (40,5%)

ПА 38 (54,3%) 39 (52,7%)

ИБ 4 (5,7%) 4 (5,4%)

1П 2 (2,9%) 1 (1,4%)

Длительность ИБС 6,95+5,8 лет 7,25±5,9 лет

Длительность СД 2 типа 8+3,6 лет -

Степень тяжесш СД 2 типа легкой -8(11,4%) _

средней - 52 (74,3%)

тяжелой - 10 (14,3%)

Как видно из таблицы 1, среди больных I группы преобладали женщины, а во П группе

- мужчины По возрасту, степени тяжести ИБС, стадии и функциональному классу ХСН, наличию инфаркта миокарда в анамнезе, артериальной гипертонии это были сопоставимые группы. Пациенты I и II групп получали медикаментозную терапию ингибиторами АПФ, диуретиками, бета-блокаторами, антагонистами кальция, нитратами, антиагрегантами, оатинами, а пациенты I группы дополнительно к перечисленным группам препаратов получали пероральные сахароснижающие препараты, а некоторые больные при

необходимости - инсулин.

Всем больным, наряду с общеклиническими обследованиями, проводилась равновесная радиовентрикулография (РРВГ) по общепринятой методике после введения пирфотеха и 555 мБк IV 99 т-пертехнетат (мегка ш vivo) Информация регистрировалась с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма "Siemens") и отечественной системы сбора и обработки данных фирмы «Голд Рада+» с автоматическим амплитудным и фазовым анализом гистограмм. Для определения основных характеристик систолической и диастоличсской функции левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков исследовались следующие показатели, фракция выброса (ФВ), наполнение за 1/3 диастолы (нап.1/3 диасг.), выброс за 1/3 сисголы (выб. 1/3 сист), максимальная скорость изгнания (макс. скор, изг.), максимальная скорость нанолнения (макс, скор, нап), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), асинхрония, а также регистрировались зоны гипо- и акинезии, с графическим изображением сцинтиграмм Для каждого больного рассчитывался индекс асинхронии для правого и левого желудочков как разность между автоматически рассчитываемыми показателями локальной сократимости. Изучение локальной сократимости миокарда проводилось методом РРВГ на основе унифицированной 16 сегментарной модели левого и правого желудочков. При этом, сегменты, локальная ФВ которых по данным РРВГ составляла 1-25% от максимальной, рассматривались как акинетичные, сегменты с ФВ 2550% - гипокинетичные, с ФВ от 0 и менее - дискинетичные, а с ФВ более 50%, как обладающие нормальной сократимостью (нормокинетичные). После регистрации исходных показателей локальной сократимости больным проводилась повторная оценка показателей локальной сократимости в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином через 30 мин. после сублингвального приема 0,5-1 мг нитроглицерина. Больным ИБС и СД 2 типа РРВГ проводилась в период компенсации углеводного обмена. В качестве параметров контроля РРВГ использовались показатели сократительной функции миокарда 19 практически здоровых лиц, в анамнезе которых отсутствовали заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем. Среди них было 5 женщин и 14 мужчин, средний возраст составил 28,7±9,7.

Для оценки качества жизни использовались следующие опросники: «Индекс качества

жизни», «Миннесотский оиросник» и «Шкала самооценки»

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ в программной оболочке MS Excel v 7.0 и STAT1ST1CA 6.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Данные представились в виде среднее значение ± стандартное (среднее квадратическое) отклонение - М±5. Статистический анализ независимых групп проводился с использованием t-критерия Стьюдента, а в случае распределения выборок по закону отличному от нормального - критерия Манна-Ум ни, методов Спирмена, Уилкоксона, Колмогорова-Смирнова. Достоверными считали различия при р-г0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Для оценки результатов корреляционного анализа пользовались шкалой Чедцока, согласно которой при коэффициенте корреляции (г) 0,1-0,3 связь оценивалась как слабая, 0,3-0,5 -умеренная, 0,5-0,7 - средней силы, 0,7-0,9 - сильная и 0,9-0,99 - очень сильная

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Изучение сократительной функции сердца у больных ИБС и СД 2 типа.

Показатели систолической и диастолической функции сердца левого и правого желудочков у контрольной группы и больных I и II групп представлены в таблице 2 и 3

Таблица 2. Показатели систолической и диастолической функции левого

желудочка у больных I и II групп.

Показатели Контрольная группа (К) I группа II группа Р(К,1,И)

ЧСС,уд/мин 82,3+18,2 83,8+ 16,8 76,4± 13,4 р^нд^'Чадр'^нд

ФВ,% 64,6±9,2 60,7± 9,7 62,1+ 8,7 р^-нд^Чадр'^нд

Мак.скор. изг,%/с 362,4±70,4 324,9±90,5 307,9±74,6

Выб. 1/3 сист.,%/с 28,4+10,1 20,9+10,8 20,4+9,9 р^о.оз^^^.ог.р'-'^нд

Мак скор.нап., %/с 349,2±42,1 203,7±55,4 261,4±64,4 рк''=0,01 ;рк-1|=0,03;р'-"- 0,02

Нап.1/3диаст., %/с 31,8+12,9 18,9±7,1 24,7+9,6 рк"|=0,005рк""-0,02;р' "=0,009

КДО,мл 134,7±36,1 121,9+37 122,6±31,5 рк-1=нд,рк-^нд,р,"-нд

КСО,мл 51,7+14,8 49,4±25,4 47,7+19,9 р*"1=нд;рк11=нд; р1" =нд

УО,мл 83,6±24,2 70,9±19,9 74,6±17,4 рк-'=нд;рк11=нд; р1" =нд

Асинхрония,% 156,9±156 105,8±111 141,9+167,6 р^над^вдр'^вд

Как видно из таблицы 2, у больных I и II групп показатели ФВ, КДО, КСО левого желудочка находились в пределах нормальных значений. Однако отмечалось достоверное снижение показа1елей выброса за 1/3 систолы, максимальной скорости наполнения, " наполнения за 1/3 диастолы левого желудочка у больных I и II групп по сравнению с показателями контрольной группы. У больных II группы также было отмечена тенденция ' снижения показателя максимальной скорости изгнания по сравнению с показателями контрольной группы. При этом у больных I группы по сравнению с больными II группы ► зарегистрированы достоверные диастолические нарушения левого желудочка, которые проявлялись снижением показателей максимальной скорости наполнения и наполнения за 1/3 диастолы.

Таблица 3. Показатели систолической и диастолической функции правого

желудочка у больных I и II групп.

Показатели Контрольная группа(К) I группа II группа Р(К,1, II)

ЧСС, уд/мин 82,3±18,2 83,8+ 16,8 76,4+ 13,4 рк~'=нд; рк'"=нд; р1" = нд

ФВ,% 51,6+7,6 50,2± 10,9 55,8+ 10,2 ._ К*1 _, 11 . ,... р -нд,р =нд, р -^нд

Мак. скор. изг.,%/с 275,6±83 279,4±81,8 283,4+71,7 р*ЧИ;рк-,ЧВДр"1=ВД

Выб. 1/3 сист.,%/с 21,3±8,1 16+8,1 17,6+7,4 рк''=0,03;рк""=0,03; р1"11 =нд

Мак. скор, нал., %/с 262,1±48 146,2+62,3 196,6±55,2 pK"1=0,005;pK"ll=0,04;plu -0,04

Han. 1/3 диас., %/с 19,2±6,8 13,8±5,2 20,7+7,9 pK_1 =0,02;рк " =нд; р1" = 0,02

КДО,мл 117,5±30,4 123,5+41,2 115,7±35,8 рК1=нд;р|<""=нд; р'" = нд

КСО,мл 68,4±21,4 64,6±34,3 53,2+26,4 р^д^нд^'-'^нд

УО,мл 58+12,3 58,8±18,5 62,4±15,3 р^нд/^нд^'-'^нд

Асинхрония,% 238,51248 158,5±155 245,3±199,2 рк'1=0,04;рк"и=нд; р1" =нд

Как видно из таблицы 3, у больных I и II групп показатели ФВ, максимальной

скорости изгнания, КДО, КСО правого желудочка находились в пределах нормальных | значений. Однако было зарегистрировано достоверное снижение показателей выброса за 1/3 » систолы, максимальной скорости наполнения, наполнения за 1/3 диастолы у больных I и II групп по сравнению с показателями контрольной группы. При этом у больных I группы по сравнению с больными II группы были выявлены более выраженные достоверные снижения показателей максимальной скорости наполнения и наполнения за 1/3 диастолы правого желудочка.

Таким образом, у больных I (ИБС и СД 2 типа) и II (ИБС без нарушений углеводною обмена) групп по сравнению с показателями контрольной группы были выявлены достоверные систолические и диастолические нарушения как левою, так и в правого желудочков сердца Однако, у больных I группы (ИБС и СД 2 типа) в отличие 01 больных II группы (ИБС без нарушений углеводного обмена) кроме того зарегистрированы более выраженные достоверные диастолические нарушения левого и правого желудочков, которые проявлялись снижением показателей максимальной скорости наполнения и наполнения ¿а 1/3 диастолы.

Одним из важных показателей сократительной функции сердца является фракция выброса (ФВ) Среди больных I группы были больные, у которых фракция выброса обоих желудочков была значительно снижена, что представлено в таблице 4

Таблица 4. Показатели ФВ левого и правого желудочков у больных 11 руппы.

ФВ, % 21-30% 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% > 70% Средним показатель,%

ЛЖ, п(%) - 3(4,3%) 6(8,6%) 18(25,7%) 34(48,6%) 9(12,8%) 60,7± 9,7

ПЖ, п(%) 2 (2,9%) 4(5,7%) 33(47,1%) 22(31,4%) 7(10%) 2 (2,9%) 50,2 ±10,9

Как видно из таблицы 4, в I группе (ИБС и СД 2 типа) снижение ФВ ЛЖ менее 50% наблюдалось 6(8,6%) больных, а менее 40% - у 3(4,3%) больных. При этом у 39(55,7%) больных ФВ ПЖ была менее 50%, а из них у 6(8,6%) менее 40%.

Однако у 3(4,3%) больных с ФВ ЛЖ более 40% впервые при РРВГ выявлено снижение ФВ ПЖ менее 40%, а у 2(2,9%) из них даже ниже 30% Вследствие того, что резервные возможности правого желудочка значительно уступают таковым левого желудочка, снижение сократительной функции правого желудочка (фракция выброса правого желудочка) по данным Ольбинской Л.И (1995г), ВгашшаМ Е. и соавг.(1996), Ое Отткие и соавт, (1998) является в настоящее время прогностически неблагоприятным фактором у больных ХСН

Большинство исследователей считают, что процессы расслабления миокарда более уязвимы к воздействиям неблагоприятных факторов по сравнению с систолой желудочков [Беленков Ю.Н..2000; Ольбинская Л.И..2000; ШевченкоЮ Л ,2002] У больных 11руппы (ИБС и СД 2 типа) в огличие от больных II группы (ИБС без нарушений углеводного обмена) и контрольной группы выявлены достоверные диастолические нарушения левого и правою

желудочков сердца, которые представлены на рисунках 1 и 2 и в таблицах 5 и 6.

Рисунок 1. Показатели максимальной скорости наполнения у больных I, II и контрольной групп.

350 — т—Ь

300 ---

250 --

200 --

150--

100-----

50--

"ЗГСЗГ

261,41 _ 262,1

□ Контр группа

■ I группа

■ II группа

ЛЖ

пж

Примечание: ЛЖ- рк"'=0,01, рк-"=0,03; р1п=0,02, ПЖ: рк '=0,005, ры=0,04, р1 п=0,04,

Как видно на рис. 1 у больных I группы (ИБС и СД 2 типа) в отличие от больных II группы (ИБС без нарушений углеводного обмена) и контрольной группы выявлено достоверное снижение показателя максимальной скорости наполнения.

Таблица 5. Показатели максимальной скорости наполнения у больных I и II

групп.

Макс ск. нап %/с <150 151-200 201-250 251-300 301-350 >351 Сред.иок-ль, %/сек

I гр , ЛЖ 3(4,3%) 22 (31,4%) 29(41,4%) 10(14,3%) 3(4,3%) 3(4,3%) 203,7 ±55,4

Игр., ЛЖ 1(1,4%) 8(10,8%) 18(24,3%) 24(32,4%) 15(20,3%) 8(10,8%) 261,4+64,4*

1гр,ПЖ 18(25,7%) 29 (41,4%) 14 (20%) 5(7,1%) 2(2,9%) 2(2,9%) 146,2 ±62,3

Игр., ПЖ 7(9,5%) 14(18,9%) 20(27%) 25(33,8%) 5(6,7%) 3(4,1%) 196,6±55,2*

Примечание: ЛЖ: р=0,02; ПЖ: р=0,04;

Как видно из таблицы 5, средние показатели максимальной скорости наполнения у больных I группы по сравнению с больными II группы были достоверно ниже Обращает на себя внимание тот факт, что нормальные показатели, более 300%, в I группе наблюдались лить у 6(8,6%) больных в левом желудочке и у 4(5,7%) в правом желудочке. Снижение показателя максимальной скорости наполнения менее 300% до 200% было выявлено у 39 (55,7%) больных в левом желудочке, и у 19(27,1%) в правом желудочке Выраженное снижение показателя максимальной скорости наполнения менее 200% в левом же ту л очке

наблюдалось у 25 (35,7%) больных, а в правом желудочке - у 47(67,1%) больных. Во II группе нормальные значения максимальной скорости наполнения отмечались у 23 (31,1 %) больных в левом желудочке и у 8 (10,8%) в правом желудочке. Снижение показателя максимальной скорости наполнения менее 300% до 200% наблюдалось у 42 (56,8%) больных в левом желудочке и у 45 (60,8%) в правом желудочке Выраженное снижение показателя максимальной скорости наполнения имелось у 9 (12,1%) больных в левом желудочке и у 21 (28,3%) в правом желудочке. Согласно полученным данным, у больных I группы средние величины показателя максимальной скорости наполнения были достоверно ниже и более выражены в правом желудочке по сравнению с больными II группы По данным Р..1.Мога1е5 и др (2002) степень выраженности снижения скорости наполнения желудочков является предиктором неблагоприятного прогноза у таких пациентов. Особенно неблат оприятный прогноз, по данным 1А Ооккмп (1998) имеют больные с нарушением диастолическо1 о наполнения правого желудочка.

Другим информативным показателем, характеризующим диастоличсскую функцию сердца, является наполнение за 1/3 диастолы, представленный на рисунке 2 и в таблице 7

Рисунок 2. Показатели наполнения за 1/3 диастолы у больных I, II и контрольной групп.

□ Контр группа

■ I группа

■ II групп?

лж

пж

Примечание: ЛЖ' рк'=0,001; рк"=А,02; р1 "=0,009,

ПЖ рк '=0,02, рЬи=нд, р1"п=0,02, Как видно на рис 2 у больных I группы (ИБС и СД 2 типа) в отличие от больных II

группы (ИБС без нарушений углеводного обмена) и контрольной группы выявлено

достоверное снижение показателя наполнения за 1/3 диастолы.

Процент наполнения желудочков за 1/3 диастолы представляет собой показатель, характеризующий первую фазу диастолы (фазу пассивного наполнения) и огражающий степень диастолическо1 о расслабления желудочков. Соответственно уменьшение лого показателя имеет в своей основе увеличение «жесткости» миокарда и нарушение процессов расслабления кардиомиоцитов.

Таблица б.Показатели наполнения 1/3 диастолы у больных I и II групп.

Нал 1/3 диаст., % --10 11-15 16-20 21-25 25-30 <31 Средний пок-ль,%

Ьр, ЛЖ 7(10 %) 21 (30%) 16(22,9%) 13(18,6%) 8(11,4%) 5(7,1%) 18,9 ±7,1

II гр ,ЛЖ 4(5,4%) 8(10,8%) 17(22,9%) 12(16,2%) 12(16,2%) 21(28,3%) 24,7 ±9,6*

1гр, ПЖ 16 (22,9%) 30 (42,9%) 17(24,3%) 6(8,6%) 1(1,4%) 13,8 ±5,2

II гр, ПЖ 4(5,4%) 19 (25,7%) 16(21,6%) 17(22,9%) 11(14,9%) 7(9,5%) 20,7+ 7,9*

Примечание: ЛЖ. р=0,009, ПЖ. р=0,02,

Как представлено в таблице 6, у больных I группы выраженное снижение показателя наполнения 1/3 диастолы наблюдалось у 28(40%) больных в левом желудочке и у 46(65,7%) в правом желудочке. Умеренное снижение показателя наполнения 1/3 диастолы наблюдалось у 37(52,9%) в левом желудочке и у 17(24,3%) в правом желудочке. Нормальные значения показателя наполнения 1/3 диастолы были лишь у 5(7,1%) больных в левом желудочке и у 7(10%) больных в правом желудочке.

У больных П группы выраженное снижение показателя наполнения 1/3 диастолы наблюдалось у 12(16,2%) больных в левом желудочке и у 23(31,1%) в правом желудочке. Умеренное снижение показателя наполнения 1/3 диастолы наблюдалось у 41(55,4%) в левом желудочке и у 16(21,6%) в правом желудочке. Нормальные значения показателя наполнения 1/3 диастолы были у 21(28,4%) больных в левом желудочке и у 35(47,2%) больных в правом желудочке.

Таким образом, у больных I группы показатели наполнения за 1/3 диастолы обоих желудочков были достоверно ниже, чем у больных И группы- в 1,3 раза в левом желудочке и в 1,5 раза в правом желудочке. Нарушения диастолической функции выявляются в миокарде обоих желудочков у больных I группы, отражая процессы бивенгрикулярного ремоделирования у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, у больных

ИБС и СД 2 типа нарушения диастолической функции правого желудочка наблюдаются значительно чаще и выражено в большей степени, чем левого желудочка

Диастолическая дисфункция проявляется нарушениями активного расслабления миокарда ЛЖ и / или ухудшением податливости его стенки при отсутствии поражения клапанов и констриктивного перикардита (Ольбинская Л.И, Сизова Ж.М., 2001 г). Нарушения диастолической функции отражают формирование «синдрома жесткого сердца», который часто предшествует нарушению систолических показателей со снижением в последующем фракции выброса. При сахарном диабете нарушается способность миокарда полноценно расслабляться и наполняться кровью во время диастолы. С патофизиологической точки зрения, эта особенность объясняется увеличением ригидности (жесткости) миокарда, снижением его эластических свойств.

Оценка скоростных показателей (максимальной скорости наполнения и наполнения за 1/3 диастолы), как наиболее рано реагирующих даже на незначительные структурные изменения миокарда, предшествующие нарушениям объемных показателей, особенно важна на начальных стадиях развития ХСН. Поэтому существуют реальные предпосылки к использованию диастолических показателей в качестве предикторов прогноза при сердечной недостаточности Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее частых клинических проявлений поражения миокарда у больных СД (Соколов Е.И.,2002 Бсленков Ю.Н 2003,). Данные Фремингемского исследования указывают, что наличие СД 2 типа повышает риск развития ХСН в 4 раза у мужчин и в 8 раз у женщин Снижение сократительной способности миокарда при ИБС и СД 2 типа обусловлено кардиальными и некардиальными причинами (Соколов Е.И., 2002) Диабетическая кардиопатия имеет в своей основе нарушение метаболизма сердечного миоцита, диабетическую вегетоневропажю и микроангиопатию, которые могут встречаться изолированно, но чаще сочетаются друг с другом Коронарные и метаболические нарушения взаимно усугубляют энергетическую недостаточность миокарда, оказывают неблагоприятное влияние на его функциональное состояние.

Для выявления взаимосвязей между показателями сократительной функции миокарда и длительностью сахарного диабета у больных I группы (ИБС и СД 2 типа) был проведен

регрессионно-корреляционный анализ. Длительность сахарного диабета имела достоверные корреляции слабой и умеренной силы с показателями сократительной функции левою желудочка- ФВ ЛЖ (г --0,19; р =0,017), выбросом за 1/3 систолы ЛЖ (г =-0,27, р =0,045), КДО ЛЖ (г = 0 34, р =0,02) и КСО ЛЖ (г -0,28; р =0.048) Аналогичная кпрреляцонная связь слабой и умеренной силы была отмечена и в правом желудочке ФВ 11Ж (г -0,33, р -0,02), наполнение за 1/3 диастолы ПЖ (г =-0,19 , р =0,047), выбросом за 1/3 систолы 11Ж (г - -0,48, р =0,0004), максимальной скоростью наполнения ПЖ (г = -0,22; р =0,03), КДО ПЖ (г -=0,23 , р =0,046) и КСО ПЖ (г =0,36 ; р =0,01) Таким образом, прогрессирование сахарного диабета у больных ИБС и СД 2 типа сопровождается уменьшением ФВ, уменьшением показа!елей диастолической функции (максимальной скоростью наполнения и наполнение ¡а 1/3 диастолы) и систолической функции (выбросом за 1/3 систолы), увеличением КДО и КСО При лом, ремоделирование у больных ИБС и СД 2 типа протекают в миокарде обоих желудочков сердца, отражая процессы бивептрикулярного ремоделирования

2. Изучение локальной сократимости миокарда у больных ИБС и СД 2 типа.

Изучение показателей локальной сократимосш имеет особое значение при изучении сокра! и дельной функции миокарда, так как локальная дисфункция вносит вклад в снижение общей фракции выброса. РРВГ позволяет определить локальную сократимость миокарда в отдельных сегментах не юлько левого, но и правого желудочка. У больных I группы локальная сократимость проанализирована в 1120 сегментах обоих желудочков, во II 1рунпс в 1184 сегментах Обращал внимание тот факт, что в миокарде больных с нормальной общей фракцией выброса лево! о и правог о желудочков у больных I и II групп выявлялись се! менты с нарушенной локальной сократимостью различной степени выраженности, что представлено в тблице 7 и на рисунке 1 и 2.

Таблица 7. Показатели локальной сократимости левого и правого желудочков у больных I и II групп.

ЛЖ ПЖ

I группа II группа Р I группа II группа |_Е1

Нормокинсзия 289 (51,6%) 364 (61,5%) 0,05 249 (44,5%) 330 (55,7%) 0,04

Гипокинезия 230(41,1%) 209 (35.3%) 0,02 215(38,3%) 188(31,8%) 0,05

Акинезия 41 (7,3%) 19 (3,2%) 0,03 94 (16,8%) 72 (12,2%) 0,03

Дискинезия 0 0 нд 2 (0,4%) 2 (0,3%) нд

Как видно из таблицы 7, у больных I и II групп в миокарде как левого, так и правого желудочка регистрировались зоны с нарушенной локальной сократимостью. Локальная дисфукция имела различную степень выраженности от гипокинезии до дис- и акинезии. При этом у пациентов I группы количество зон с нарушенной локальной сократимостью было достоверно больше как в левом, так и в правом желудочках в сравнении с пациентами II группы

Как показали проведенные ранее исследования, участки с локальной нарушенной сократимостью миокарда могут быть представлены как очагами постинфарктного кардиосклероза после перенесенного инфаркта миокарда, так и зонами обратимой дисфукции, субстратом которых может быть гибернирующий миокард. Лишь у 11 (15,7%) больных 1 группы в анамнезе был инфаркт миокарда, а количество зон с нарушенной локальной сократимостью в левом желудочке составляли 271 сегментов (48,4 %), а в правом - 309 сегменюв (55,5%), которые по-видимому представлены как участками постинфаркхного кардиосклероза, так и зонами обратимой дисфункции.

Рисунок 3. Показатели локальной сократимости миокарда левого желудочка у больных I и II груип .

1 2 3 _4__5_7 8

| □! группа_ИИ группа *Р<0,05 "р<0,01

Как видно на рисунке 3, у больных Пгруппы по сравнению с больными Г группы в миокарде левого желудочка отмечались более высокие показатели локальной сокрагимости, кроме 4 и 7се) ментов. Статистически достоверные различия показателей локальной

сократимости наблюдались в 1,2 и 5 сегментах миокарда. Аналогичные изменения у больных I и II групп выявлялись в миокарде право! о желудочка, что представлено на рисунке 2. Рисунок 4. Показатели локальной сократимости миокарда правого желудочка у больных I и II групп .

Как видно на рисунке 4, у больных II группы по сравнению с больными I группы в миокарде правого желудочка также отмечались более высокие показатели локальной сократимости, кроме кроме 2 и 3 сегментов. Однако сгашстически достоверно более высокие показатели локальной сократимости наблюдались в 1,7 и 8 сегментах миокарда правого желудочка.

У больных СД 2 типа нарушению общей и локальной сократительной способности при ишемизации миокарда способствует диабетическая кардиопатия (Соколов Е И,2002; Александров А.А.,2002) Хотя диабетическая кардиопагия, как отдельное поражение встречается, по-видимому, нечасто, она может вносить существенный вклад в развитие недостаточности сердца Основным дифференциально-диагностическим критерием гибернации служит улучшение функции миокарда при восстановлении коронарного кровотока после хирургической реваскуляризации или под воздействием некоторых препаратов, в частности, нитратов (Е.Вгашта/аМ, В.Н.каЬшйоо1а, 1985). Проба с нитроглицерином (НГ) позволяет безопасно оценить жизнеспособность миокарда в обоих желудочках сердца. Улучшение перфузии миокарда приводит к восстановлению кинетики именно тех отделов, дисфункция которых является результатом только ограничения

коронарного кровотока.

После регистрации исходных показателей локальной сократимости больным I и II групп проводилась повторная оценка показателей локальной сократимости в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином - через 30 мин. после сублингвального приема 0,5-1 мг нитроглицерина. В условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином у больных I и II групп отмечено изменение показателей локальной сократимости левого и правого желудочков, что представлено в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Показатели локальной сократимости левого и правого желудочков у

больных I и II групп в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином.

ЛЖ ПЖ

I груша II группа Р I группа ] II группа Р

Нормокинезия 368 (65,7%) 387 (65,4%) нд 303 (54,1%) 349 (58,9%) 0,04

Гипокинезия 162 (28,9%) 187(31,5%) 0,04 175(31,3%) 181 (30,6%) нд

Акинезия 30 (5,4%) 18 (3,1%) 0,08 82(14,6%) 62(10,5%) 0,02

Дискинезия 0 0 нд 0 0 нд

Как видно из таблицы 8, в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином у

больных I группы отмечалось достоверно большее количество зон гипокинезии и тенденция к уменьшению зон акинезии левого желудочка, и достоверно меньшее количество зон нормокинезии и достоверно большее количество зон акинезии правого желудочка по сравнению с больными II группы. В миокарде правого желудочка у больных обеих групп исчезли зоны дискинезии. В условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином у больных I группы отмечалось достоверное улучшение показателей общей ФВ ЛЖ и ПЖ сердца и показателей локальной сократимости, что представлено в таблице 9.

Таблица 9. Показатели сократительной функции левого и правого желудочков у

больных I группы в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином.

ЛЖ ПЖ

" ФВ,% До пробы с НГ После пробы с НГ Р До пробы с НГ После пробы с НГ _Р 0,01

60,7+ 9,7 67,3± 8,5 0,005 50,2± 10,9 56,7+ 10,4

Нормокинезия 289 (51,6%) 368 (65,7%) 0,049 249 (44,5%) 324 (57,9%) 0,01

Гипокинезия 230(41,1%) 162 (28,9%) 0,02 215(38,3%) 163(29,1%) 0,03

Акинезия 41 (7,3%) 30 (5,4%) нд 94 (16,8%) 73(13%) нд

Дискинезия 0 0 2 (0,4%) 0

Таким образом, как видно из таблицы 9, в условиях острой лекарственной пробы с

нитроглицерином отмечено достоверное улучшение показателей локальной сократимосш левого и правого желудочков. Так, у больных I группы в условиях острой лекарственной пробы с нигроглицерином на 14,1% увеличилось число нормокинетичных сегментов ЛЖ за счет снижения на 12,2% числа зон гипокинезии и на 1,9% числа зон акинезии В ПЖ наблюдалась аналогичная картина: на 13,4% увеличилось число зон нормокинезии за счет снижения на 9,2% числа зон гипокинезии, на 3,8% числа зон акинезии и исчезновение зон дискинезии. Таким образом, у больных ИБС и СД 2 типа в миокарде обоих желудочков при РРВГ' в условиях острой пробы с нитрогицерином выявлялись участки обратимой локальной дисфукции, представленные, жизнеспособным миокардом.

3. Изучение качества жизни у больных ИБС и СД 2 типа.

В нашем исследовании для оценки качества жизни были использованы следующие опросники: «Индекс качества жизни» (Quality of Life Index), «Миннесотский опросник качества жизни» (MLHFQ) и «Шкала здоровья». Полученные показатели качества жизни были сравнены у больных I (ИБС и сахарный диабет 2 типа) и II (ИБС без нарушений углеводного обмена) групп, которые представлены в таблице 10.

Таблица Ю.Показатели качества жизни I и II групп.

I группа II группа Р

Сред. знач. Сред. знач.

«Индекс качества жизни» 6,5±1,54 8,67±1,15 0,04

«Миннесотский опросник» 47,14± 18,6 34,91±16,71 0,002

«Шкала самооценки» 8,4±2,1 б,0±1,9 0,049

Как видно из таблицы 10, достоверное ухудшение качества жизни у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа (Т группа) по сравнению с больными ИБС без нарушений углеводного обмена (П группа) выявлено при использовании всех опросников Наличие сопутствующих заболеваний, в частности СД 2 типа, ухудшают качество жизни больных ИЬС (Новик А А , Ионова Т.И ,2004). При этом основными неблагоприятными факторами являются хроническое течение заболеваний и вероятность развития фатальных осложнений у больных ИБС и СД 2 типа. Для выявления взаимосвязи между показателями качества жизни и

показателями сократительной функции у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа (I группы) был проведен корреляционный анализ, который представлен в таблицах 11 и 12

Таблица 11. Коэфициеиты корреляции качества жизни и сократительной

функции левого желудочка.

«Миннесот. опросник» Индекс качества жизни Шкала самооценки

ФВ,% -0,32 0,29 0,13

Максимальная скорость изгнания, %/сек 0,09 0,07 0,06

Выброс за 1/3 систолы,%/сек 0,12 0,31 0,03

Максимальная скорость наполнения, %/сек -0,52 0,19 0,17

Наполнение за 1/3 диастолы, %/сек -0,28 0,09 0,22

КДО,мл -0,14 -0,01 -0,24

КСО,мл -0,07 -0,03 -0,26

УО,мл 0,04 0,13 од

Асинхрония 0,01 0,06 0,17

1 сегмент 0,14 0,02 0,08

2 сегмент 0,06 0,04 0,39

3 сегмент 0,13 0,08 0,15

4 сегмент 0,08 0,29 0,04

5 сегмент 0,02 0,33 0,19

6 сегмент 0,17 0,09 0,06

7 сегмент 0,25 0,27 0,17

8 сегмент 0,38 0,29 0,3

Примечание: Значимые корреляции (р<0,05) выделены жирным гпрж )ТОМ

Как видно из таблиц 11, у больных I группы (ИБС и СД 2 типа) выявлены достоверные

корреляционные связи между показателем ФВ левого желудочка и показа!елями «Миннесотского опросника качества жизни» (МЬНР(3) и опросника "Индекс качества жизни" Но данным Беленкова Ю.Н., Агеева Ф.Т., Мареева В.Ю. (2000) диастолические показатели точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резервных способностей к выполнению нагрузки, а также надежнее других гемодинамических параметров могут быть использованы для оценки качества жизни и эффективности лечебных мероприятий. Кроме того, существуют все предпосылки к использованию диастолических показателей в качестве предикторов прогноза при сердечной недостаточности. В нашем исследовании были преимущественно получены достоверные

корреляционные связи слабой, умеренной и средней силы между диастолическими показателями левого желудочка и показателями опросников «Шкала самооценки», «Индекс качества жизни» и «Миннесотского опросника качества жизни». При анализе показателей локальной сокрагимосш наибольшее количество достоверных корреляционных связей было выявлено между 7 и 8 сегментами левого желудочка и показателями следующих опросников «Миннесотский опросник качества жизни», «Индекс качества жизни», «Шкала самооценки» Таблица 12. Коэфициенты корреляции качества жизни и сократительной

функции правого желудочка

«Миннесот опросник» Индекс качества жизни Шкала самооценки

ФВ,% -0,24 0,17 0,19

Максимальная скорость изгнания, %/сек 0,28 0,15 0,02

Выброс за 1/3 систолы,%/сек 0,13 0,09 0,2

Максимальная скорость наполнения, %/сек -0,22 0,39 0,05

Наполнение за 1/3 диастолы, %/сек -0,38 0,08 0,12

КДО,мл 1-0,15 г0,04 -0,36

КСО,мл -0,07 -0,1 -0,01

УО,мл 0,06 0,17 0,28

Асинхрония 0,09 0,27 0,05

1 сегмент 0,26 0,01 0,08

2 сегмент 0,18 0,09 0,02

3 сегмент 0,01 0,01 0,23

4 сегмент 0,15 0,15 0,12

5 сегмент 0,12 0,06 0,03

6 сегмент 0,08 ^22 0,17

7 сегмент 0,13 0,13 0,05

8 сегмент 0,38 0,04 0,01

Примечание: Значимые корреляции (р<0,05) выделены жирным шрис )ТОМ.

Как видно из таблицы 12, у больных I группы (ИБС и СД 2 типа) выявлены

достоверные корреляционные связи между показателем ФВ правого желудочка и показателями «Миннесотского опросника качества жизни» (М1Л1Р<3). Также были преимущественно получены достоверные корреляционные связи слабой и умеренной силы между диастолическими показателями правого желудочка и показателями всех используемых в исследовании опросников. При анализе показателей локальной сократимости были

выявлены достоверные корреляционные связи между 1, 3 и 8 сегментами правого желудочка и показателями опросников «Шкала самооценки», и «Миннесотский опросник качества жизни».

ВЫВОДЫ

1 Сократительная функция миокарда у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа по данным РРВГ проявляется систолическими и диастолическими нарушениями как левого, так и правого желудочка сердца, а по сравнению с больными ИБС без нарушений углеводного обмена - нарушением скоростных показателей диастолической функции: наполнения за 1/3 диастолы и максимальной скорости наполнения обоих желудочков сердца

2. В миокарде больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа методом РРВГ при нормальной фракции выброса обоих желудочков сердца выявлены зоны локальной дисфункции, представленные 271 (48,4%) сегментами в левом желудочке и 309 (55,5%) сегментами в правом желудочке. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа в сравнении с больными ИБС без нарушений углеводного обмена количество зон с нарушенной локальной сократимостью достоверно больше в обоих желудочках сердца

3. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа по сравнению с больными ИБС без нарушений углеводного обмена выявлено достоверное ухудшение качества жизни при использовании следующих опросников: «Индекс качества жизни», «Миннесотского опросника качества жизни» и «Шкала самооценки».

4. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа существуют достоверные корреляционные связи между систолическими и диастолическими показателями и показателями качества жизни всех используемых опросников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки сократительной способности миокарда у больных ИБС и СД 2 типа рекомендуется проведение равновесной радионуклидной вентрикулографии, как метода позволяющего выявить нарушения систолической и диастолической функции обоих желудочков.

2 Для изучения качества жизни больных ИБС и СД 2 типа рекомендуется использовать следующие опросники' «Индекс качества жизни», «Миннесотский опросник качества жизни»

и «Шкала самооценки».

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Фомина И.Г, Королева Т В , Чейшвили Э.Г., Васильева А.Е., Варгина Т.С. Применение моноприла в комплексной терапии больных сахарным диабетом с артериальной I ипертонией. // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология' эффективность и безопасность диагностики и лечения». Сборник гезисов конгресса. М., 9-11 октября 2001г., с.69.

2. Фомина И.Г., Королева Т.В., Матвеев В.В., Васильева А.Е., Варгина Т С. Диастолическая дисфункция миокарда левого и правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Сборник тезисов конгресса. М., 9-11 октября 2001г., с.79.

3. Георгадзе З.О., Королева Т.В., Гайдамакина Н.Е., Варгина Т.С., Васильева А Е , Фомина И.Г., Фролова А И., Кузьмин А.Г. Сократительная функция миокарда у больных ишемичекой болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа по данным равновесной радиовентрикулотрафии. // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам лечения». Сборник тезисов конгресса. М., 7-9 октября 2003г, с 82

4 Королева Т.В., Георгадзе 3.0., Гайдамакина H.H., Варгина Т.С , Васильева A F , Фомина И.Г, Фролова А И, Кузьмин А.Г. Динамика сократительной функции миокарда у больных ишемичекой болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа по данным равновесной радиовегприкулографии // Российский национальный конгресс кардиологов «Ог исследования к стандартам лечения». Сборник тезисов конгресса.. М., 7-9 октября 2003г, с.170.

5. Фомина И.Г., Салтыков Б.Б., Королева Т.В., Георгадзе 3.0, Середин В П, Варгина Т.С., Васильева А Е, Иванов Р.Н. Диагностика микроциркуляторных нарушений у больных ишемичекой болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа по данным по данным биопсии кожи. // Клиническая медицина 2004, №2, с.36-39.

6. Фомина И.Г., Королева ТВ., Георгадзе З.О., Васильева А.Е., Варгина ТС Диастолическая функция миокарда у больных ишемичекой болезнью сердца и сахарным

диабетом 2 типа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004, №5, с. 65-68.

7. Васильева А.Е, Варгина Т С, Салимжанова Ю.Н. Сократительная функция миокарда у больных ишемичекой болезнью сердца и сахарным диабетом 1 и 2 типа по данным равновесной радиовентрикулографии // Конгресс «Человек и лекарство». Сборник 1езисов конгресса М., 19-23 апреля 2004г.

i »

РНБ Русский фонд

2005-4 46242

/

i *

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) являются одними из основных причин инвалидизации и смертности населения в идустриально развитых странах. В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [36]. По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов» [155]. СД 2 типа - основной и независимый фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний и связанной с ним смертности [35,36,93,218].

Наличие СД сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ишемической болезни сердца (ИБС), включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, а также внезапную сердечную смерть [50,125,173]. Среди больных СД распространенность ИБС в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД [165]. Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных СД 2 типа позволила Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [164].

Одними из самых крупных исследований последнего времени, которые позволили выработать новую стратегию снижения сердечно-сосудистого риска при сахарном диабете явились такие исследования, как UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose in Acute Myocardial Infarction) [102, 228]. В исследовании UKPDS было продемонстрировано, что снижение уровня гликированного гемоглобина HbAlc на 1% (в результате интесивного лечения

СД с применением различных методов в течение 10 лет) снижает частоту осложнений СД в целом на 21%, микрососудистые осложнения на 35%, инфаркт миокарда на 18%, инсульт на 15%, смертность по диабету на 25%, общую смертность на 17% [228]. В связи с чем улучшение выживаемости и качества жизни больных СД 2 типа и ИБС является важной целью лечебных вмешательств у данных больных.

Качество жизни (КЖ) — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [67,68]. К настоящему времени насчитывается более 50 тысяч публикаций по оценке КЖ в различных разделах медицины [67]. По мнению многих авторов [67,80,99,108], оценка КЖ должна входить в стандартный арсенал методов оценки эффективности лечения различной патологии. Этим методом широко пользуются для оценки состояния больных в кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, онкологии, гематологии, ревматологии, нефрологии, гастроэнтерологии, хирургии, неврологии, а также при трансплантации органов и тканей [67].

Базовым инструментом при проведении исследования КЖ являются специально разработанные опросники [68,100,108]. Опросник должен отвечать определенным психометрическим свойствам: надежности, чувствительности и валидности [67]. Поскольку для больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа полное выздоровление невозможно, необходимо стремиться к улучшению качества жизни как конечной цели лечения [90,100,138]. Оценка индивидуальных изменений качества жизни целесообразна у различных категорий больных, так как параметры качества жизни могут быть более чувствительными к изменениям состояния больного, чем традиционные клинико-лабораторные и инструментальные показатели [67].

Особый интерес представляет изучение общей и локальной сократительной функции миокарда у больных ИБС и СД 2 типа. Равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ) позволяет провести комплексную оценку систолической и диастолической функции как левых, так и правых отделов сердца, оценить состояние локальной функции обоих желудочков сердца, динамику показателей в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином, выявить жизнеспособный миокард, получить информацию о характере патологических процессов, наличии очаговых поражений [7,12,21,26,31,59,66,91,104,105]. Феномен обратимой дисфункции, обусловленный гибернируюхцим и оглушенным миокардом в рамках хронической гипоперфузии, достаточно подробно изучен у больных ИБС (ВгашшаШ Е.,1982, ЯаЫтШок 8.Н.Д992, Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И.,2001) [133,53,206,207], однако остается невыясненным значение зон с локальной дисфункцией в снижении общей сократительной способности миокарда, а также влияние обратимости дисфункции миокарда на прогноз и дальнейшую тактику ведения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Таким образом, несмотря на достаточное количество исследований, посвященных проблеме взаимосвязи СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, она далека от своего разрешения. В ответах на эти вопросы крайне нуждаются клинические кардиология и диабетология, которые разрабатывают тактику и стратегию сохранения здоровья и жизни больных, страдающих ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа.

Все вышеизложенное определило цель настоящей работы: изучить сократительную функцию миокарда и качество жизни у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить сократительную функцию миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа методом равновесной радиовентрикулографии.

2. Изучить локальную сократимость миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа методом равновесной радиовентрикулографии.

3. Изучить качество жизни больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа с использованием следующих опросников: «Индекс качества жизни», «Миннесотский опросник» и «Шкала самооценки».

4. Провести анализ взаимосвязи показателей сократительной функции миокарда и качества жизни у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна:

1. Впервые изучалась сократительная функция сердца левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа методом равновесной радиовентрикулографии.

2. Впервые продемонстрирована взаимосвязь нарушений систолической и диастолической функции миокарда, а также локальной сократимости как левого, так и правого желудочков с качеством жизни больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа.

3. Впервые у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа в сравнении с больными без нарушений углеводного обмена качество жизни изучалось с использованием следующих опросников: «Индекс качества жизни», «Миннесотский опросник» и «Шкала самооценки».

Практическая значимость:

1.Показана необходимость проведения равновесной радиовентрикулографии для изучения взаимосвязи систолических и диастолических нарушений, как правого, так и левого желудочков.

2.Для выявления участков с обратимой локальной дисфункцией обоих желудочков рекомендуется проведение равновесной радиовентрикулографии в условиях острой лекарственной пробы с нитроглицерином.

3. Для оценки состояния больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа показана важная роль изучения качества жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа сократительная функция миокарда по данным РРВГ проявляется систолическими и диастолическими нарушениями.

2. Зоны локальной дисфункции при нормальной фракции выброса обоих желудочков у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа имеют различную степень выраженности: от гипокинезии до акинезии.

3. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа показатели качества жизни достоверно хуже, чем у больных ИБС без нарушений углеводного обмена.

4. Существуют взаимосвязи между показателями сократительной функции миокарда и показателями качества жизни у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа.

Апробация работы:

Апробация работы проведена 30 сентября 2003 г. на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 2 и кафедры госпитальной терапии № 1 ММА и.м. И.М. Сеченова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, содержащих основной материал диссертации.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных

выводы

1. Сократительная функция миокарда у больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа по данным РРВГ проявляется систолическими и диастолическими нарушениями как левого, так и правого желудочка сердца, а по сравнению с больными ИБС без нарушений углеводного обмена -нарушением скоростных показателей диастолической функции: наполнения за 1/3 диастолы и максимальной скорости наполнения обоих желудочков сердца.

2. В миокарде больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа методом РРВГ при нормальной фракции выброса обоих желудочков сердца выявлены зоны локальной дисфункции, представленные 271 (48,4%) сегментами в левом желудочке и 309 (55,5%) сегментами в правом желудочке. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа в сравнении с больными ИБС без нарушений углеводного обмена количество зон с нарушенной локальной сократимостью достоверно больше в обоих желудочках сердца.

3. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа по сравнению с больными ИБС без нарушений углеводного обмена выявлено достоверное ухудшение качества жизни при использовании следующих опросников: «Индекс качества жизни», «Миннесотского опросника качества жизни» и «Шкала самооценки».

4. У больных ИБС и сахарным диабетом 2 типа существуют достоверные корреляционные связи между систолическими и диастолическими показателями и показателями качества жизни всех используемых опросников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки сократительной способности миокарда у больных ИБС и СД 2 типа рекомендуется проведение равновесной радионуклидной вентрикулографии, как метода позволяющего выявить нарушения систолической и диастолической функции обоих желудочков.

2. Для изучения качества жизни больных ИБС и СД 2 типа рекомендуется использовать следующие опросники: «Индекс качества жизни», «Миннесотский опросник качества жизни» и «Шкала самооценки».