Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка сократительной способности миокарда методом модифицированной баллистокардиографии у больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка сократительной способности миокарда методом модифицированной баллистокардиографии у больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оценка сократительной способности миокарда методом модифицированной баллистокардиографии у больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом - тема автореферата по медицине
Чернушевич, Игорь Васильевич Москва 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка сократительной способности миокарда методом модифицированной баллистокардиографии у больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом

На правах рукописи

ЧЕРНУШЕВИЧ Игорь Васильевич

ОЦЕНКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА МЕТОДОМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ

БАЛЛИСТОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ^АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ГИПОТИРЕОЗОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена во 2 Центральном военном клиническом госпитале имени П.В. Мандрыка.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор СИМОНЕНКО В.Б. доктор медицинских наук, профессор ФИСУН А.Я.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНЕНКО В.М. доктор медицинских наук, профессор БЫСТРОВ В.В.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «27» марта 2002 года в 14.00 на заседании диссертационного совета К 215. 008. 01 в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко (103229, г. Москва, Госпитальная площадь, 3).

Гц V

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко.

Автореферат разослан «_»

2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

АЛЕКСАНДРОВ A.C.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Ал - работа левого желудочка

Ап - работа правого желудочка

БКГ - баллистокардиограмма

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

Кл - коэффициент левого желудочка

Кп - коэффициент правого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

МБКГ - модифицированная баллистокардиография

МО - минутный объем крови

Мл - мощность левого желудочка

Мп - мощность правого желудочка

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СО - систолический объем

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХНК - хроническая недостаточность кровообращения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

Основные сокращения баллистокардиографических параметров

и - период сердечных сокращений

Н1 - амплитуда сегмента Н1

Пвд - амплитуда сегмента П на вдохе

Овыд - амплитуда сегмента Ц на выдохе

ДК - дыхательный коэффициент

Ж - амплитуда сегмента Ж

КЬ - амплитуда сегмента КЬ

МИ - амплитуда сегмента МИ

СИ - систолический индекс

БИ - баллистокардиографический индекс

Н-К - механическая систола Н-К

К-0 - механическая диастола К-О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний первое место по распространенности, агрессивности, многообразию проявлений занимает атеросклероз. Это болезнь века, от которой погибает более 50 % лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями [Беленков Ю.Н. и др., 2000, Ермолаев В.И., 1993]. Несомненна ведущая роль коронарного атеросклероза в развитии ИБС, сердечной недостаточности, когда морфологические изменения в сосудистой стенке приводят к нарушению кровотока, развитию дистрофических, некробиотических и склеротических процессов в органах, приводя к нарушению их нормального функционирования [Аронов О.М., 1996, Чазов Е.И., 1997].

Течение ИБС и ее прогноз, главным образом, зависят от состояния коронарного резерва и функциональных возможностей миокарда. Нарушения сократительной функции миокарда и гемодинамики, возникающие в процессе ишемизации, ведут к дальнейшему увеличению дефицита коронарного резерва. Весьма важным направлением является усовершенствование и повышение информативности методов диагностики, в особенности, основанных на неинвазивных исследованиях. На решении этой задачи сконцентрированы усилия многих лабораторий и клиник у нас в стране и за рубежом [Чазов Е.И., 2000].

Изменения основных параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики как проявления нарушений сократительной функции миокарда появляются у больных ИБС уже на ранних стадиях заболевания [Ольбинская Л.И., 1986, Фуркало Н.К., 1990] и усугубляются по мере прогрессирования заболевания [Симоненко В.Б., 2001].

Одним из самых тяжелых исходов сердечно-сосудистых заболеваний является сердечная недостаточность, во многом определяющая инвалидность и смертность от сердечно-сосудистых болезней во многих странах мира, в том числе и в России. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни [Беленков Ю.Н., 2000, Kannel W.B., 1991]. Поэтому остается актуальной проблема ранней диагностики нарушения сократительной функции миокарда и доклинической стадии сердечной недостаточности [Аронов О.М., 1996].

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом возросла частота поражения сердечнососудистой системы. По данным ВОЗ [1981], у больных диабетом болезни сердца и инсульты встречаются в 3 раза чаще, чем среди остального населения. Наличие сахарного диабета у больного повышает риск развития ишеми-ческой болезни сердца и инсульта в 2-3 раза, при присоединении артериальной гипертензии риск осложнений возрастает в 2-3 раза [Шестакова М.В.,

2001]. В структуре смертности от сахарного диабета поражения сердца и сосудов составляют 73-77% . Сахарный диабет П типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3-10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете I типа [Сыркин А.Л., 2000]. Выявление сердечно-сосудистых поражений уже в начальной стадии заболевания дает право большинству исследователей считать такие поражения клиническими проявлениями сахарного диабета [Левина Л.И., 1988, Старкова Н.Т., 1991].

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в клинике гипотиреоза. Развивающаяся при гипотиреозе дистрофия миокарда вызывает нарушение сократительной функции сердца. Актуальность этой проблемы очевидна, если учесть, что гипотиреоз встречается у 510 % населения [Котова Г.А., 1992, Старкова Н.Т., 1991].

Таким образом, сократительная способность миокарда является одной из основных функций сердца, влияющих на течение заболеваний, врачебную тактику и прогноз для больного. Поэтому ее оценка является важнейшей задачей функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

При динамическом наблюдении в поликлинических условиях приобретают существенное значение неинвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы, когда показатели анализируются через определенные промежутки времени или в условиях физических и фармакологических проб. Проведение комплексного функционального обследования в условиях кардиологического стационара позволяет своевременно оценить состояние гемодинамики и сократительную активность миокарда, что необходимо для выбора тактики лечения больных [Ермолаев В.И.,1990, Симоненко В.Б., Бойцов С.А., 1998].

Из современных способов изучения сократительной функции миокарда, в частности, представляется перспективным метод модифицированной баллистокардиографии, представляющий собой неинвазивный способ анализа пропульсивной функции миокарда и позволяющий объективизировать динамику контрактильности миокарда у различных категорий больных в ходе диагностики, терапии и дальнейшего динамического наблюдения [Баевский Р.М., 1979, 1998]. Его преимуществами являются техническая доступность, небольшие экономические затраты, возможность использования практически в любых условиях (амбулаторно-поликлинические учреждения, гарнизонные и базовые госпитали) в сочетании с высокой чувствительностью и информативностью.

Цель работы. Изучить диагностическую ценность модифицированной баллистокардиографии в определении сократительной функции миокарда у больных атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом" и первичным гипотиреозом для объективизации динамики контрактильности миокарда в ходе терапии и дальнейшего динамического наблюдения.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной функции миокарда у больных с сердечнососудистыми и эндокринными заболеваниями.

2. Провести сравнительный анализ возможностей различных методов исследования (модифицированная баллистокардиография, электрокардиография, количественный анализ электрокардиограммы, эхокардиография) для оценки сократительной способности миокарда в комплексном обследовании больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом.

3. Разработать алгоритмы оценки сократительной функции миокарда и объективной диагностики ее нарушений при коронарном атеросклерозе, сахарном диабете, первичном гипотиреозе с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены новые диагностические возможности метода модифицированной баллистокардиографии, высокая его чувствительность и информативность при оценке сократительной способности миокарда у больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом. Показано, что метод может использоваться при комплексном обследовании больных с заболеваниями сердечнососудистой и эндокринной систем, что дает возможность обнаруживать изменения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе.

Применение метода модифицированной баллистокардиографии позволило разработать алгоритмы инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, в том числе для выявления нарушений сократимости миокарда при атеросклерозе коронарных артерий.

Практическая значимость работы. Показаны возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сбкратительной способности миокарда у различных категорий больных (с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом):

Преимуществами метода модифицированной баллистокардиографии являются его простота и доступность, возможность использования для решения ряда задач:

-для оценки функционального состояния миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и болезней других органов и систем, при которых могут наблюдаться нарушения сократимости миокарда;

-для контроля эффективности проводимой терапии у больных с нарушением сократительной функции миокарда;

-для динамического наблюдения за больными с кардиологической и эндокринологической патологией и прогнозирования исходов заболеваний, сопровождающихся изменением контрактильности миокарда.

Разработка простых и информативных методов изучения сократительной способности миокарда представляется перспективной и для такой области применения, как медицина катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В комплексном обследовании больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом при оценке сократительной способности миокарда метод баллистокардиографии является высоко чувствительным и информативным.

2. У больных с ишемической болезнью сердца и у больных с эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом I и II типов, первичным гипотиреозом) нарушения сократительной функции миокарда выявляются на ранних стадиях заболевания при обследовании с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

3. Баллистокардиографические параметры, являющиеся интегральными характеристиками снижения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе, различаются в зависимости от нозологической формы, что можно использовать в качестве дополнительных инструментальных диагностических признаков.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации докладывались на итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 1994 г.), ХХ1П научной конференции 2 ЦВКГ имени П.В. Манд-рыка «Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы)» (г. Москва, 1999 г.).

Диссертация прошла апробацию на заседании научно-методического совета 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка в феврале 2002 года.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка (г. Москва), кафедры терапии (усовершенствования врачей с курсом кардиологии) Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), 39 Центральной поликлиники ВМФ (г. Москва).

Структура и содержание диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 17 рисунков, 1 приложение, 20 страниц указателя литературы. Библиографический указатель включает 202 источника, из них 144 -отечественных и 58 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В специализированном кардиологическом стационаре проведено комплексное обследование 156 больных,-находившихся на стационарном лечении, и 32 человек - практически здоровых, составивших контрольную группу.

Среди обследованных больных клинические признаки атеросклероза обнаружены у 109 больных, 79 человек - без них.

У всех больных в обязательный алгоритм диагностических исследований были включены ЭКГ, ЭхоКГ, МБКГ, рентгенография органов грудной клетки, лабораторные данные.

При проведении комплексного обследования больным регистрировалась ЭКГ с определением внутрисистолического показателя и суммарной амплитуды зубца Я в стандартных отведениях, учитывались изменения миокарда в виде рубцов и/или гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения в проводящей системе миокарда, проводился количественный анализ ЭКГ по методу Шишмарева Ю.Н. с расчетом Кл, Кп, Ал, Ап, Мл, Мп, СО, МО.

Проводилось измерение систолического и диастолического АД по Короткову.

Были использованы данные ЭхоКГ (УО, КСО, КДО, ФВ, наличие гипертрофии миокарда, расширения полостей сердца, зон акинезии и гипокинезии миокарда).

Учтены данные рентгенографии органов грудной клетки: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и атеросклеротического поражения аорты.

Изучалось влияние уровня гормонов щитовидной железы, иммуно-реактивного инсулина и холестерина в крови больных на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Учтены клинические и анамнестические данные, результаты лабораторных исследований у обследованных групп больных.

По результатам клинического, инструментального и лабораторного обследования все пациенты были распределены по нозологическим формам следующим образом: с ИБС - 70 больных, с ГБ - 28, с сахарным диабетом -28, с гипотиреозом - 21 человек.

Контрольная группа представлена 32 практически здоровыми людьми, находившимися под динамическим врачебным наблюдением в течение 3 лет.

Кроме того, всем обследуемым больным и лицам контрольной группы регистрировалась МБКГ с помощью модифицированного вертикального баллистокардиографа. Пример нормальной баллистокардиограммы приведен на Рис. 1.

Рисунок 1.

Л

3

Н

Ь

Н

Ь

К

к

Волны МБКГ трактовали следующим образом: И - систола предсердий;

в - удар крови из предсердий о стенки желудочков; Н - изометрическое сокращение желудочков; I - начало фазы быстрого изгнания крови из желудочков; 1 - средне-систолический выброс, удар крови о дугу аорты и бифуркацию легочной артерии;

К - замедление скорости тока крови в нисходящей аорте и удар пульсовой волны о бифуркацию аорты;

Ь - изометрическое расслабление, отдача после опорожнения содержимого предсердий, замедление скорости венозного притока в больших венах в начале диастолы;

М - возникает в фазе быстрого наполнения желудочков, соответствует раскрытию атриовентрикулярного клапана и удару крови о стенки желудочков; N - "гидравлический удар" при прекращении быстрого наполнения желудочков;

О - послеколебания.

Выделяли также временные интервалы: Н-К - баллистокардиографическая систола; К-О - баллистокардиографическая диастола.

Волны Р и в соответствуют пресистоле, Н, I, 3, К - систолические, Ь, М, N. О - диастолические.

При измерении волн анализировали амплитуду сегментов: Н1, V, Ж, КЬ, МИ. Оценивали расчетные показатели:

- дыхательный коэффициент (ДК), определяемый как соотношение амплитуд сегментов и на вдохе к и на выдохе;

- систолический индекс (СИ), определяемый как соотношение амплитуд сегментов КЬ и Ж;

- баллистокардиографический индекс (БИ), равный отношению амплитуд сегментов и на выдохе и Ж на вдохе;

- показатель волны К - соотношение амплитуд сегментов Ж и Н.

При проведении статистической обработки результатов исследований рассчитывался критерий Стьюдента, коэффициент корреляции, проводился дискриминантный и факторный анализ.

По результатам проведения дискриминантного анализа были разработаны решающие правила для выделения больных с нарушением сократительной функции миокарда при ИБС, сахарном диабете и гипотиреозе.

По результатам факторного анализа выделены основные синдромы, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ИБС, коронарным атеросклерозом.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании проведенных исследований подтверждены литературные данные о снижении сократительной функции миокарда у больных с атеросклерозом коронарных артерий и ИБС и, соответственно, увеличение частоты проявлений недостаточности кровообращения у этой категории больных.

Так, у всех больных с ИБС определялся коронарный атеросклероз. Атеросклероз коронарных артерий имели 82% больных с ГБ, 87,5% больных с сахарным диабетом II типа, 57,6% больных с гипотиреозом, и только 13% больных с сахарным диабетом I типа.

Наибольшее число достоверных различий получено среди баллисто-кардиографических признаков, характеризующих сократительную способность миокарда. Показатель волны К оказался весьма чувствительным при патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов всех обследуемых групп в сравнении с контрольной группой (Таблица 1). При верифицированном коронарном атеросклерозе регистрируется его достоверное снижение (1,17±0,07 ед. и 1,43+0,07 ед. соответственно). Достоверно изменены и другие производные, связанные с амплитудой волны К: снижена амплитуда волн Ж (16,77±1,1 мм и18,49±0,9 мм) и KL (13,05±1,0 мм и 15,09±0,8 мм), меньше СИ (0,94+0,09 ед. и 1,199±0,08 ед.), выше БИ (0,54±0,03 ед. и 0,46±0,02 ед.). Снижение амплитуды систолических волн БКГ и изменения производных от них параметров отражают снижение сократительной функции миокарда у больных с коронарным атеросклерозом.

Повышение амплитуды комплекса HI (в контрольной группе 6,22±2,43 мм) оказалось характерным для больных с ИБС (7,43±3,53 мм), ГБ (8,07+3,87 мм), сахарным диабетом II типа (8,08±3,35 мм) (в последнем случае недостоверно вследствие разброса показателей), и может считаться специфичным для атеросклероза (7,69±0,49 мм). Вероятной причиной может быть атеросклеротическое уплотнение предсердно-желудочковой перегородки, приводящее к такому изменению комплекса HI.

Таблица 1.

Сопоставление исследованных параметров у пациентов с клиническими признаками атеросклероза (п=109) и при их отсутствии (п=79)

№ Параметры Единицы измерения Средние значения параметров Достоверность различий, Р

Без атеросклероза (п-79) С атеросклерозом (п-109)

1. Возраст лет 31,3+1,4 55,1+1,5 <0,001

2. Масса тела кг 70,8+1,2 79,0+1,7 <0,001

3. Степень отклонений по Броуну 0-4 1,35+0,08 1,75+0,11 <0,05

4. Интервал 1-1 с. 0,85+0,11 0,85+0,11

5. Амплитуда Н1 мм 6,68+0,27 7,69+0,49 <0,05

6. Амплитуда Бвд мм 13,32+0,62 14,83+0,71

7. Амплитуда Шыд мм 7,85+0,83 8,52+0,81

8. Дыхательный коэффициент, ДК ед. 1,78+0,08 1,78+0,08

9. Амплитуда Ж мм 18,49+0,9 16,77+1,1

10. Волна К ед. 1,43+0,07 1,17+0,07 <0,01

11. Амплитуда КЬ мм 15,09+0,8 13,05+1,0 <0,05

12. Амплитуда МИ мм 6,13+0,41 6,56+0,61

13. Систолический индекс, СИ ед. 1,199+0,08 0,94+0,09 <0,05

14. Баллистический индекс, БИ ед. 0,46+0,02 0,54+0,0 3 <0,01

15. Механическая систола, Н-К с. 0,237+0,004 0,246+0,004 <0,05

16. Механическая диастола, К-0 с. 0,306±0,006 0,318+0,006 <0,05

17. Систолическое АД мм. рт. ст. 130,4+16,9 140,3+17,1 <0,05

18. Электрическая систола ОТ (ЭКГ) с. 0,38+0,02 0,39+0,02 <0,05

19. Суммарная амплитуда зубцов И в стандартных отведениях (ЭКГ) мм 18,04+6,14 15,39+4,62 <0,05

20. Отклонение электрической оси сердца (ЭКГ) усл. ед. 3,38+0,73 2,50+0,83 <0,05

21. Блокада левой ножки пучка Гиса усл. ед. 1+0 1,1±0,1 <0,05

22. СО (количественный анализ ЭКГ) мл. 85,6+18,5 97,6+16,5 <0,05

23. МО (количественный анализ ЭКГ) мл. 5876+880 6457+767 <0,05

24. ФВ (ЭхоКГ) % 71,6+1,6 66,0+2,1 <0,05

25. КСО (ЭхоКГ) мл. 35,7+12,1 49,9+21,8 <0,05

26. Фракция укорочения, Б (ЭхоКГ) % 39,6+5,8 35,9+7,0 <0,05

27. Расширение полостей сердца (ЭхоКГ) ед. 1,24+0,11 1,56+0,1 <0,05

28. Нарушения кинетики миокарда (ЭхоКГ) ед. 1,00±0,01 1,19+0,08 <0,05

29. Атеросклероз аорты (Рентг.) ед. 1,11+0,07 1,85+0,07 <0,001

30. ГЛЖ (Рентг.) ед. 1,32+0,11 193,±0,05

Удлинение механической систолы Н-К с 0,237±0,004 с. до 0,246+0,004 с. и механической диастолы К-0 с 0,306±0,006 с. до 0,318±0,006с. у больных с клиническими признаками атеросклероза свидетельствует о ригидности миокарда у этой группы больных.

Получен ряд других достоверных различий у обследованных групп больных. На ЭКГ больных с атеросклерозом была достоверно меньше суммарная амплитуда зубца Я в стандартных отведениях, чем в контрольной группе (15,39±4,62 мм и 18,04±6,14 мм соответственно), достоверно больше электрическая систола желудочков ОТ (0,39±0,02 с. и 0,38±0,02 е.), электрическая ось сердца чаще была горизонтальной. Изменения электрической активности сердечной мышцы были расценены как неспецифические проявления поражения миокарда при атеросклерозе.

В группе больных с коронарным атеросклерозом по сравнению с больными без атеросклероза достоверно выше был уровень систолического АД (140,3+17,1 мм. рт. ст. и 130,4+16,9 мм. рт. ст.), что соответствовало большей частоте ГБ в группе обследованных с признаками атеросклероза (66,9%), чем у больных с ГБ без атеросклероза (20%).

У больных с диагностированным атеросклерозом констатированы также более высокие показатели СО (97,6±16,5 мл. и 85,6±18,4 мл.) и МО (6,45±0,77 л/мин. и 5,87±0,88 л/мин.) (по расчетным данным, полученным при количественном анализе ЭКГ).

Среди эхокардиографических параметров преобладали показатели, характеризующие снижение сократительной функции миокарда у больных с признаками атеросклероза в сравнении с контрольной группой: достоверно ниже ФВ (66,0±2,1% и 71,6±1,6%), фракция укорочения левого желудочка (35,9±7,0% и 39,6%), достоверно выше КСО (49,9±21,8 мл и 35,7±12,1 мл). У 19% больных с признаками атеросклероза были нарушения кинетики миокарда левого желудочка, на 22% чаще регистрировалось расширение полостей сердца.

При рентгенографии органов грудной клетки у таких больных на 74% чаще регистрировались признаки атеросклероза аорты, на 61% чаще признаки увеличения левого желудочка.

При проведении корреляционного анализа параметров у больных с клиническими признаками коронарного атеросклероза выявлена достоверная корреляционная связь (г > 0,4) УО по данным ЭхоКГ с ФВ (г=0,492) и балли-стокардиографическими показателями Пвд. (г=0,518), Пвыд. (г=0,485), Ж (г=0,5), КЬ (г=0,452), что позволяет использовать динамику систолических волн МБКГ для оценки сократительной функции миокарда левого желудочка.

Среди 70 обследованных больных с ИБС мужчин было 47, женщин -23 человека, средний возраст составил 56,8+8,0 лет. Преобладали больные со стенокардией II функционального класса (32 человека - 45,7%) и III функционального класса (21 человек - 30%). ГБ сопутствовала ИБС у 47 больных (67,1%), преимущественно II стадии (30 больных - 63,8%). У 51 больного (72,9%) течение ИБС осложнялось недостаточностью кровообращения I и II А степени.

Атеросклероз диагностирован у всех 70 больных с ИБС. В связи с этим у больных ИБС исследуемые параметры достоверно не отличались от таковых у больных с коронарным атеросклерозом. Зарегистрировано повышение амплитуды комплекса Ш (7,43+3,53 мм в сравнении с 6,22+2,43 мм у здоровых), снижение амплитуды комплексов Ж (с 23,0+5,07 мм в контрольной группе до 16,66+6,21 мм у больных ИБС), КЬ (с 20,06+5,04 мм до 13,76+5,92 мм), показателя волны К (с 1,841+0,435 мм до 1,241+0,383 мм), систолического индекса СИ (с 1,627+0,516 мм до 1,019+0,54 мм), что было проявлением снижения со!фатительной функции миокарда левого желудочка.

Среди дополнительных различий у больных с ИБС определялось повышение амплитуды волны Пвд. (15,26±5,95 мм) достоверно большее, чем в целом у больных с атеросклерозом (14,83±5,63 мм).

В группе больных с ГБ средний возраст составил 46,5±8,6 года, мужчин - 13 человек, женщин - 15. Признаки атеросклероза были у 14 человек из 28 обследованных (50%), при этом ИБС диагностирована у 9 человек (32,1%), что, по-видимому, и обусловило меньшее число достоверных различай, бал-листокардиографических параметров в сравнении со здоровыми, чем в группе «ИБС - Здоровые».

Таблица 2.

Баллистокардиографические параметры у обследованных категорий больных

№ Пара- Ед. Кон- ИБС Гиперто- Сахар- Сахар- Гипо-

- - метры изм. трольная группа ническая болезнь ный диабет I типа ный диабет II типа тиреоз

1. М с. 0,898+ 0,858+ 0,864+ 0,759+ 0,837+ 0,830+

0,132 0,123 0,114 0,103* 0,11 0,122

2. Н1 мм 6,219+ 7,427+ 8,071± 7,6+ 8,077± 6,571+

2,433 3,534* 3,868* 2,874 3,353 2,014

3. Пвд. мм 12,5+ 15,26+ 15,29+ 14,67+ 13,46+ 12,62+

2,736 5,952* 7,488 4,791 4,892 3,748

4. и- мм 7,04+ 8,761+ 8,704+ 8,667+ 7,615+ 7,667+

выд. 1,604 3,391* 4,205 3,519 2,931 2,266

5. ДК ед. 1,776+ 1.764+ 1,770+ 1,685+ 1,771+ 1,704+

0,4 0,382 0,443 0,311 0,508 0,545

6. Ж мм 23,0+ 16,66+ 17,04+ 15,2+ 13,69+ 14,24+

5,067 6,206* 7,618* 5,955* 5,513** 4,493*

7. в. К ед. 1,841+ 1,241+ 1,163+ 1,027+ 1,133± 1,148+

(Ж/и) 0,425 0,383* 0,310* 0,157** 0,331* 0,275*

8. кь мм 20,06+ 13,76+ 14,0+ 10,13+ 11,76+ 9,769+

5,041 5,916* 6,884* 4,438* 4,657* 3,855**

9. ми мм 7,344+ 5,900+ 7,037+ 4,733+ 6,385+ 6,476+

2,980 3,477* 5,295 2,436* 2,785 2,943

10. СИ ед. 1,627+ 1,019+ 0,962+ 0,687+0, 0,794+ 0,966+

0,516 0,540* 0,414* 183** 0,377* 0,419*

11. БИ ед. 0,330± 0,519± 0,537+ 0,583+ 0,598+ 0,561+

0,077 0,151* 0,129* 0,148* 0,273** 0,134*

12. н-к с. 0,224+ 0,243+ 0,249+ 0,253+ 0,252+ 0,248+

0,02 0,034* 0,029* 0,024* 0,036* 0,026*

13. к-о с. 0,292+ 0,318± 0,315± 0,310+ 0,329± 0,320+

0,025 0,033* 0,035* 0,034* 0,028* 0,031*

Примечание: * - р < 0,05 - отличия достоверны с вероятностью 95 %, ** - р < 0,01 - отличия достоверны с вероятностью 99 % (в сравнении с контрольной группой).

При этом сохранялось достоверное повышение амплитуды сегмента Н1'(с 6,22+2,44 мм в контрольной группе до 8,07±3,87мм у больных с ГБ), что соответствует увеличению жесткости предсердно-желудочковой перегород-

ки. О нарушении сократительной функции миокарда у больных ГБ свидетельствовали достоверное уменьшение амплитуды волн Ж (17,04+7,62 мм) и КЬ (14,0+6,88 мм), снижение показателя волны К (1,16±0,31 ед.) и СИ (0,9б±0,41 ед.).

Произведен факторный анализ применяемых при комплексном обследовании признаков в группе больных с ИБС. Получено 7 факторов, объединяющих от 1 до 12 признаков. Наибольшее значение имели первые 4 фактора. При их оценке признаки объединены по синдромологическому принципу.

Синдром снижения сократительной функции миокарда включает снижение амплитуды баллистокардиографических волн систолической группы (Ж и КЬ), изменение амплитуды сегмента Н1, снижение показателей работы и мощности левого желудочка (количественный анализ ЭКГ). Удельный вес первого фактора составил 52%.

Синдром атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий, имеющий удельный вес фактора 23,8%, объединяет гипертрофию миокарда левого желудочка, расширение полостей сердца, признаки акинезии миокарда и атеросклероза аорты.

Синдром снижения объемной скорости движения крови по нисходящему грудному и брюшному отделам аорты имеет удельный вес фактора 11,5% и проявляется снижением амплитуды волны К, на его выраженность влияют вес и возраст больных.

Синдром недостаточности кровообращения вследствие снижения сократительной функции: небольшой удельный вес фактора (-1,6%), но объединяет несколько важных признаков, как коэффициенты Ал/Ап, Кл/Кп, Кп, степень недостаточности кровообращения.

Таким образом, при атеросклерозе на основе проведенного совокупного анализа имеет место нарушение сократительной функции миокарда в виде ее снижения. Это обусловлено наличием атеросклеротического кардиосклероза. В результате этого снижается скорость движения крови по нисходящему отделу грудной аорты и по брюшной аорте. Другим следствием указанных синдромов является развитие недостаточности кровообращения.

На основании дискриминантного анализа разработаны решающие правила для выделения больных с ишемической болезнью сердца.

Получены формулы:

А) 0,24 х Возр + 17,28 х БИ +405,0 х (К-О) - 65,90 = 0;

Б) 0,43 х Возр + 25,90 х БИ +452,7 х (К-О) - 92,27 = 0,

где: Возр.- возраст больного, лет;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая систола, е.;

65,90- постоянный член уравнения.

При пороге больше 0 можно отнести пациента к здоровым или, по меньшей мере, с отсутствием ишемических изменений, при пороге меньше 0

- к больным с ишемической болезнью сердца; вероятность правильного распределения составляет 95,2%.

Из результатов обследования больных с клиническими признаками коронарного атеросклероза, ИБС следует, что при этой патологии выявляются достоверные признаки нарушения сократительной функции миокарда в виде ее снижения. При этом изменения баллистокардиографических параметров в значительной степени соответствуют данным ЭхоКГ, что подтверждено результатами корреляционного анализа. Данные баллистокардиогра-фии являются значимыми при обследовании и выявлении больных с ИБС, что подтвердил проведенный дискриминантный анализ.

Были обследованы 15 больных с сахарным диабетом I типа и 13 больных с сахарным диабетом II типа.

Среди пациентов с сахарным диабетом I типа было 3 мужчин и 12 женщин, средний возраст - 36,5±8,3 лет, что и обусловило меньшую частоту диагностики у них атеросклероза коронарных артерий и ИБС (по 13,3%), редко регистрировалась артериальная гипертензия (13,3%) и недостаточность кровообращения - в 3 случаях: I степени - 2 чел., 11А ст. - 1 чел. Преобладали больные на инсулинотерапии со средней степенью тяжести диабета (60%).

При сравнении баллистокардиографических параметров у больных сахарным диабетом I типа и здоровых получен ряд достоверных различий, свидетельствующих о снижении сократительной функции миокарда: снижение амплитуд сегментов Ж (15,2±5,95 мм), КЬ (10,13±4,44 мм), МЫ (4,73±2,44 мм), снижение показателя волны К (1,027±0,157 ед.), снижение СИ (0,687±0,183 ед.), увеличение БИ (0,583±0,148 ед.), удлинение механической систолы Н-К (0,253±0,024 с.) и диастолы К-О (0,310±0,034с.).

Полученные изменения параметров были сходны с таковыми при ИБС. В то же время при сравнении групп больных с основным диагнозом «ИБС» и основным диагнозом «Сахарный диабет I типа» был обнаружен и ряд существенных различий, большинство из которых среди баллистокардиографических параметров. При сахарном диабете I типа были ниже показатель волны К, амплитуда сегмента КЬ, систолический индекс, что позволяет судить о большей выраженности нарушений кардиогемодинамики у этой категории больных. В подтверждение вышеизложенному, на ЭКГ были уменьшены длительность электрической систолы С?Т и систолический показатель (уг/Я, при количественном анализе ЭКГ были ниже систолический объем и минутный объем, выше среднее давление в легочной артерии. У больных с ИБС достоверно чаще, чем у больных с сахарным диабетом I типа, регистрировалось расширение полостей предсердий при ЭхоКГ, признаки атеросклероза аорты и ГЛЖ при рентгенографии органов грудной клетки.

Проведение дискриминантного анализа позволило выработать решающее правило для выделения больных с сахарным диабетом:

А) 5,67хРост-1,22х(1-1)+4,71хМН+78,25хБИ+180,Ох(К-0)-560,90=0; Б) 5,16хРост-26,04ха-1)+З.ЗЗхМН+112,28хБИ+388,08х(К-0)-22,79=0, где: Рост- рост, см;

- период сердечных сокращений, е.;

МЫ - амплитуда сегмента М1Ч, мм;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая диастола, с.

Первично пороговое значение было установлено равным 0. Изучение гистограммы показало наличие зоны неопределенности, в связи с чем пороговое значение установлено равным -0,6. Меньшие значения порога позволяют отнести пациента к больным сахарным диабетом, большие -0,6 - отвергнуть диабетическое поражение миокарда.

Вероятность правильного распределения близка к 100%.

Исходя из полученных данных можно заключить, что изменение показателей БКГ, характеризующих сократительную функцию миокарда, аналогичное у больных с сахарным диабетом I типа и у больных с ИБС, свидетельствует о выраженности нарушения сократительной способности миокарда при сахарном диабете I типа, несмотря на более молодой возраст этих пациентов.

Параметры МБКГ, которые не изменились у больных сахарным диабетом I типа, но были повышены у больных ИБС (Н1,11вд., Пвыд.), отражают атеросклеротическое поражение сердечной мышцы у больных ИБС и соответствуют меньшей частоте атеросклероза у больных сахарным диабетом I типа (2 человека - 13%).

Анализ параметров, различающихся у больных ИБС и у больных сахарным диабетом I типа, свидетельствует о том, что сократительная функция миокарда страдает в обеих группах больных, но при сахарном диабете I типа это более выражено, что объясняется негативным влиянием обменных нарушений на функции миокарда.

В группе обследованных пациентов с сахарным диабетом II типа (13 человек по основному диагнозу, с учетом сопутствующих заболеваний - 17 человек) преобладали больные старшего возраста в сравнении с группой с сахарным диабетом I типа: средний возраст 58,8+5,7 лет, мужчин - 3 человека, женщин - 10 человек. Из них у 10 больных были клинические признаки атеросклероза, у 8 - ИБС (стенокардия напряжения I и II функционального класса), у 10 - ГБ, недостаточность кровообращения - у 8 человек. Среди обследованных лиц преобладали больные средней степени тяжести сахарного диабета II типа (61,5%), диабет тяжелого течения был у 30,7%, легкого течения - 7,5% обследованных.

При сравнении баллистокардиографических параметров у больных с сахарным диабетом II типа (13 человек) с контрольной группой (32 человека) был получен ряд достоверных различий, характерных для снижения сократимости миокарда (снижение амплитуды комплекса Ж, снижение показателя волны К, снижение амплитуды комплекса КЬ, уменьшение систолического индекса СИ, увеличение баллистокардиографического индекса БИ) и увеличения ригидности миокарда (удлинение механической систолы Н-К, удлинение механической диастолы К-О).

Изменения были аналогичны таковым при ИБС. Исключения составляли отсутствие увеличения амплитуды Ивд. и Ивыд.

В отличие от больных с ИБС у больных с сахарным диабетом II типа более выражено снижение амплитуды комплексов Ж и КЬ (МБКГ), менее выражены нарушения кинетики миокарда (по данным ЭхоКГ), выше уровень общего холестерина.

Увеличение амплитуды сегмента Н1 при сахарном диабете II типа, достоверно различимое при I и II типах диабета, очередной раз свидетельствует о соответствии данного признака наличию атеросклеротического поражения сердца. При сахарном диабете I типа амплитуда сегмента Н1 не отличалась достоверно от его амплитуды у здоровых, что также соответствовало меньшей частоте атеросклероза у этих больных, чем при II типе диабета.

Таким образом, имеются достоверные признаки снижения сократительной способности миокарда у больных с сахарным диабетом II типа, аналогичные таковым у больных с ИБС, и только некоторые параметры, отражающие состояние сократительной функции миокарда, отличались от таковых у больных с ИБС, что свидетельствует о тяжести поражения сердечнососудистой системы при сахарном диабете II типа.

Был обследован 21 человек с первичным гипотиреозом. Из них 7 мужчин и 14 женщин в возрасте от 41 до 74 лет, средний возраст 46,7±9,9 лет. Среди обследованных гипотиреоз легкой степени тяжести наблюдался у 7 больных (33%), средней тяжести - 10 больных (48%), тяжелое течение - 4 больных (19%).

Признаки атеросклероза обнаружены у половины больных - 11 чел (52%), ИБС диагностирована у 8 человек (38%) - преобладала стенокардия напряжения II функционального класса (75%), недостаточность кровообращения осложняла течение заболеваний у 9 больных с гипотиреозом (43%).

На ЭКГ преобладали снижение амплитуды зубцов Я в стандартных отведениях (в 76% случаев) и нарушение процессов реполяризации миокарда (в 52% случаев).

При ЭхоКГ у 4 больных (19%) были признаки гидроперикарда, у 10 (48%) - ГЛЖ, при том, что ГБ наблюдалась только у 2 из 21 больного с гипотиреозом.

У 67% больных (14 чел.) отмечено повышение уровня холестерина. При лабораторной диагностике у получающих лечение больных снижение уровня гормона трийодтиронина имело место у 43% (9 чел.), тироксина - у 29% (6 чел.).

При сравнении баллистокардиографических параметров у больных с гипотиреозом и контрольной группой обследованных было отмечено достоверное снижение амплитуды комплекса Ж (14,24 мм и 23,0 мм), показателя волны К (1,148 ед. и 1,841 ед.), систолического индекса (0,966 ед. и 1,627 ед.); резкое снижение амплитуды комплекса КЬ (9,77 мм и 20,06 мм); достоверное увеличение баллистокардиографического индекса (0,561 ед. и 0,330 ед.), интервала Н-К (0,248 с. и 0,224 е.), интервала К-О (0,320 с. и 0,292 е.),

Эти изменения были расценены как признаки снижения сократительной функции миокарда у этой группы больных.

Относительно невысокая частота атеросклероза и недостаточности кровообращения была объяснена возрастом обследованной категории больных (46,7±9,9 лет), а выраженные признаки нарушения сократительной функции миокарда у этих больных - специфическим поражением сердечной мышцы при гипотиреозе.

В отличие от группы больных с ИБС у больных с гипотиреозом не повышалась амплитуда волны Ш, Пвд. и Ивыд., что может быть связано с меньшей частотой атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы (52% в группе гипотиреоза и 100% в группе ИБС).

При дискриминантном анализе получено решающее правило для выделения больных с гипотиреозом:

А) 3,20 х Рост + 16,67 х (1-Д) + 81,54 х БИ + 98,28 х (Н-К) + 270,07 х (К-О)-356,66 = 0;

Б) 2,93 х Рост - 6,57 х (1-1) + 113,56 х БИ + 229,0 х (Н-К) + 345,0 х (К-О)-357,81= 0, где: Рост- рост, см;

1-1 - период сердечных сокращений, е.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

Н-К - механическая систола, е.;

К-О - механическая диастола, с.

На гистограмме определялась зона неопределенности, в связи с чем пороговое значение установлено равным -0,6. При пороговом значении менее -0,6 обследуемые лица могут быть отнесены к больным гипотиреозом, более -0,6 - к здоровым. Вероятность правильного распределения больных -98,0%.

Проверка решающих правил на независимой контрольной выборке показала их высокую чувствительность.

Таким образом, наличие достоверных изменений баллистокардио-графических параметров у больных с гипотиреозом, несмотря на более молодой возраст, свидетельствует о поражении сердечной мышцы и соответствующем нарушении сократительной способности миокарда при этом.

Клинические и лабораторные признаки гипотиреоза, сопровождающиеся изменениями липидного обмена, нарушением трофики миокарда, его гипертрофией сохраняются у части больных на фоне проводимой терапии, что требует наблюдения и лечения таких больных не только эндокринологом, но и кардиологом, независимо от возраста и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Изучение информативности методов количественного анализа электрокардиограммы, эхокардиографии и модифицированной баллистокар-диографии показало преимущества последней в выявлении ранних нарушений сократительной функции миокарда при сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваниях. При верифицированном атеросклерозе коронарных артерий и аорты чувствительность модифицированной баллистокардиогра-фии составила 95%, эхокардиографии - 89%, количественного анализа электрокардиограммы - 85%.

2. У больных с клиническими признаками коронарного атеросклероза установлено уменьшение объемной скорости движения крови по нисходящему отделу грудной аорты и брюшной аорте, что может быть одним из патогенетических механизмов формирования недостаточности кровообращения при указанной патологии.

3. Сравнительная оценка информативности клинических и функциональных методов изучения сократимости миокарда при сахарном диабете и гипотиреозе показали, что модифицированная баллистокардиография выявляет ранние стадии ее нарушения при миокардиодистрофии, обусловленной сахарным диабетом и гипотиреозом.

4. Разработанные диагностические алгоритмы, основанные главным образом на баллистокардиографических параметрах, показали высокую чувствительность и информативность при проведении диагностики ишемиче-ской болезни сердца, сахарного диабета и гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод модифицированной баллистокардиографии может быть использован в повседневной деятельности лечебных учреждений как высокоинформативный метод для оценки сократительной способности миокарда.

2. При сахарном диабете I типа и первичном гипотиреозе имеются выраженные нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка, часто связанные не с атеросклеротическим процессом, а с метаболическими нарушениями, что требует своевременного и адекватного лечения, постоянного динамической) наблюдения, включающего оценку сократимости миокарда. '

3. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными ишемической болезнью сердца может быть использовано решающее правило:

Л) 0,24 х Возр. + 17,28 х БИ +405,0 х (К-О) - 65,90 = 0;

Б) 0,43 х Возр. + 25,90х БИ +452,7х (К-О) - 92,27 = 0,

где: Возр. - возраст больного, лет;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая систола, е.;

65,90- постоянный член уравнения.

При пороге больше 0 можно отнести пациента к здоровым или, по меньшей мере, с отсутствием ишемических изменений, при пороге меньше О - к больным с ишемической болезнью сердца. Вероятность правильного распределения составляет 95,2%.

4. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными сахарным диабетом может быть использовано решающее правило:

А) 5,67хРост-1,22х(]-1)+4,71\Ш+78,25хБИ+180,0х(К-С))-560,90 = -0,6; Б )5,16хРост-26,04х(Ы)+3,ЗЗхМЫ+112,28хБИ+388,08х(К-0)-522,79 = -0,6, где: Рост - рост, см.;

1-3 - период сердечных сокращений, е.;

МЫ - амплитуда сегмента МЫ, мм;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая диастола, с. Значения порога меньше -0,6 позволяют отнести пациента к больным сахарным диабетом, большие -0,6 - отвергнуть диабетическое поражение миокарда. Вероятность правильного распределения составила 100%.

5. Для проведения дифференциальной диагностики между здоровыми и больными с гипотиреозом может быть использовано решающее правило:

А) 3,20хРост+16,67х(Ы)+81 ¿4хБИ+98,28х(Н-К) +270,07х(К-0)-356,66=-0,6;

Б) 2,93хРост -6,57хУ-3)+113,56хБИ+229,0х(Н-К)+345,()х(К-О)-357,81 = -0,6, где: Рост - рост, см.;

У-У - период сердечных сокращений, е.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

Н-К - механическая систола, е. ;

К-О - механическая диастола, с. При пороговом значении менее -0,6 обследуемые лица могут быть отнесены к больным гипотиреозом, более -0,6 - к здоровым. Вероятность правильного распределения больных - 98,0%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сравнительная оценка состояния гемодинамики у мужчин и женщин при гипертонической болезни II стадии // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М. Кирова. -Л.: 1985. - С. 308. (в соавторстве с Шведнж В.В.).

2. Влияние эбрантила на состояние гемодинамики у больных гипертонической болезнью II стадии // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М. Кирова. - Л.: 1985. - С. 307. (в соавторстве с Шведюк В.В.).

3. Гипотиреоз в терапевтической практике // Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы): Матер. XXIII науч. конф. 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка. - М., 1999. - С. 151-152.

4. Применение модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной функции миокарда у больных атеросклерозом // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей ВМедА. - Л.: 1994. - С. 111. (в соавторстве с Богачевой Е.В.).

5. Опыт применения модифицированной баллистокардиографии в оценке сократительной функции миокарда у больных с коронарным , атеросклерозом // Клин, медицина. - 2002. - (в соавторстве с Симо-ненко В.Б.).

ЧЕРНУШЕВИЧ Игорь Васильевич

ОЦЕНКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА МЕТОДОМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ БАЛЛИСТОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ГИПОТИРЕОЗОМ

Автореферат Лицензия ЛР № 020872 от 13 мая 1994 г.

Подписано в печать 28.02.02. Формат 60x90/16. Печ. л. 1,25. . Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз.

Воениздат, 103160, Москва, К-160.

 
 

Оглавление диссертации Чернушевич, Игорь Васильевич :: 2002 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1.0. Обзор литературы

1.1. Сократительная функция миокарда у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями

1.2. Сократительная функция миокарда при сахарном диабете

1.3. Сократительная функция миокарда при гипотиреозе

1.4. Методы оценки сократительной функции миокарда

Глава 2.0. Материал и методы обследования

Глава 3.0. Сравнительный анализ состояния сократительной функции миокарда у больных с атеросклерозом коронарных артерий, ишемической болезнью сердца по данным электрокардиографии, эхокардиографии, модифицированной баллисто-кардиографии

Глава 4.0. Исследование сократительной функции миокарда у больных с сахарным диабетом I типа с применением метода модифицированной баллистокардиографии

Глава 5.0. Исследование сократительной функции миокарда у больных с сахарным диабетом II типа с применением метода модифицированной баллистокардиографии

Глава 6.0. Влияние гипотиреоза на сократительную функцию миокарда при комплексном обследовании больных с применением метода модифицированной баллистокардиографии

Глава 7.0. Заключение

Выводы

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Чернушевич, Игорь Васильевич, автореферат

Актуальность темы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний первое место по распространенности, агрессивности, многообразию проявлений занимает атеросклероз. Это болезнь века, от которой погибает более 50 % лиц, имеющих патологию сердечно-сосудистой системы [16, 38, 45]. Несомненна ведущая роль коронарного атеросклероза в развитии ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, когда морфологические изменения в сосудистой стенке приводят к нарушению кровотока, развитию дистрофических, некробиотических и склеротических процессов в органах, приводя к нарушению их нормального функционирования [6, 30, 85, 87,131].

Последние полвека отмечаются большими успехами в изучении физиологии и патофизиологии сокращения миокарда, особенно на молекулярном уровне, что позволило разработать концепцию механики сердечного сокращения и дать количественные критерии оценки сократительного состояния левого желудочка [129]. Однако оптимизм, связывавшийся с внедрением в клиническую практику различных индексов сократимости, позволяющих определить наиболее ранние проявления сократительной недостаточности и разработать методы ее коррекции, в целом не оправдался. В настоящее время исследователи не располагают переменной, которая могла бы быть удовлетворительным показателем сократимости миокарда, что и определяет продолжающийся поиск адекватных способов и критериев оценки сократительной функции миокарда [41, 62,128].

Течение ишемической болезни сердца и ее прогноз главным образом зависят от состояния коронарного резерва и функциональных возможностей миокарда. Нарушение сократительной функции миокарда и гемодинамики, возникающие в процессе ишемизации, впоследствии вторично ведут к усугублению дефицита коронарного резерва. Весьма важным направлением является усовершенствование и повышение информативности методов диагностики, в особенности, основанных на неинвазивных исследованиях. На решении этой задачи сконцентрированы усилия многих лабораторий и клиник у нас в стране и за рубежом [8, 26, 29, 35, 37,130].

Изменение основных параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики как проявление нарушений сократительной функции миокарда появляются у больных ИБС уже на ранних стадиях заболевания, особенно в условиях проведения нагрузочных проб [64, 83, 87, 96, 122] и усугубляются по мере прогрессировать заболевания [75,111].

Одним из самых тяжелых исходов целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний является сердечная недостаточность, во многом определяющая инвалидность и смертность от сердечно-сосудистых болезней во многих странах мира, в том числе и в России. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни [16,167]. Поэтому остается актуальной проблема ранней диагностики нарушения сократительной функции миокарда и доклинической стадии сердечной недостаточности [6,64,74, 82, 87,116,121].

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом возросла частота поражения сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ [65], у больных диабетом болезни сердца и инсульты встречаются в 3 раза чаще, чем среди остального населения. Наличие сахарного диабета у больного повышает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в 2-3 раза, при присоединении артериальной гипертензии риск осложнений возрастает в 2-3 раза [135]. В структуре смертности от сахарного диабета поражения сердца и сосудов составляют 73-77% [14]. Сахарный диабет II типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3-10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете I типа [114]. Выявление сердечно-сосудистых поражений уже в начальной стадии заболевания дает право большинству исследователей считать такие поражения клиническими проявлениями сахарного диабета [5,53, 61, 69,113].

При сахарном диабете страдают все звенья кардиоваскулярной системы: крупные и мелкие сосуды, сердечная мышца. Поражение сердечно-сосудистой системы обусловлено диабетическими ангиопатиями, включая атеросклероз коронарных сосудов, обменными нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния, нейрогуморальной регуляции [15,48,52,69,113].

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в клинике гипотиреоза [61, 66]. Развивающаяся при гипотиреозе дистрофия миокарда вызывает нарушение сократительной функции сердца [154, 202]. Актуальность этой проблемы очевидна, если учесть, что гипотиреоз встречается у 5-10 % населения [42, 61].

Сократительная способность миокарда является одной из основных функций сердца, влияющих на течение заболеваний, врачебную тактику и прогноз для больного. Поэтому ее оценка является важнейшей задачей функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

Для определения состояния сократительной функции миокарда чаще предлагается использовать комплекс методов. Существующие проблемы оценки сократительной функции миокарда у больных с различными заболеваниями на сегодняшний день решаются с помощью комплекса методов, что требует соответствующего оснащения и условий для проведения исследования. Опыт показывает, что комбинация методов представляет собой далеко не автоматическое суммирование информации. При динамическом наблюдении в поликлинических условиях приобретают существенное значение неинвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы, когда показатели анализируются через определенные промежутки времени или в условиях физических и фармакологических проб. Проведение комплексного функционального обследования в условиях кардиологического стационара позволяет своевременно оценить состояние гемодинамики и сократительную активность миокарда, что необходимо для выбора тактики лечения больных [3, 35,46, 95,110,119,139].

В связи с этим перспективным представляется поиск иных способов изучения сократительной функции миокарда, в частности, модифицированная бал-листокардиография, представляющая собой неинвазивный способ анализа про-пульсивной функции миокарда, позволяющий объективизировать динамику контрактильности миокарда у различных категорий больных в ходе диагностики, терапии и дальнейшего динамического наблюдения [9, 11, 40, 56]. Ее преимуществами являются техническая доступность, небольшие экономические затраты, возможность использования практически в любых условиях (амбула-торно-поликлинические учреждения, гарнизонные и базовые госпитали) в сочетании с высокой чувствительностью и информативностью.

Цель работы. Изучить диагностическую ценность модифицированной баллистокардиографии в определении сократительной функции миокарда у больных атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и первичным гипотиреозом для объективизации динамики контрактильности миокарда в ходе терапии и дальнейшего динамического наблюдения.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной функции миокарда у больных с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями.

2. Провести сравнительный анализ возможностей различных методов исследования (модифицированная баллистокардиография, электрокардиография с количественным анализом электрокардиограммы, эхокардиография) для оценки сократительной способности миокарда в комплексном обследовании больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом.

3. Разработать алгоритмы оценки сократительной функции миокарда и объективной диагностики ее нарушений при коронарном атеросклерозе, сахарном диабете, первичном гипотиреозе с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены новые диагностические возможности метода модифицированной баллистокардиографии, высокая его чувствительность и информативность при оценке сократительной способности миокарда у больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом. Показано, что метод может использоваться при комплексном обследовании больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, что дает возможность обнаруживать изменения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе.

Применение метода модифицированной баллистокардиографии позволило разработать алгоритмы инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, в том числе для выявления нарушений сократимости миокарда при атеросклерозе коронарных артерий и кардиосклерозе.

Практическая значимость работы. Показаны возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной способности миокарда у различных категорий больных (с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом).

Преимуществами метода модифицированной баллистокардиографии являются его простота и доступность, возможность использования для решения ряда задач:

-для оценки функционального состояния миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и болезней других органов и систем, при которых могут наблюдаться нарушения сократимости миокарда;

-для контроля эффективности проводимой терапии у больных с нарушением сократительной функции миокарда;

-для динамического наблюдения за больными с кардиологической и эндокринологической патологией и прогнозирования исходов заболеваний, сопровождающихся изменением контрактильности миокарда.

Разработка простых и информативных методов изучения сократительной способности миокарда представляется перспективной и для такой области применения, как медицина катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В комплексном обследовании больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом при оценке сократительной способности миокарда метод баллистокардиографии является высоко чувствительным и информативным.

2. У больных с ишемической болезнью сердца и у больных с эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом I и II типов, первичным гипотиреозом) нарушения сократительной функции миокарда выявляются на ранних стадиях заболеваний при обследовании с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

3. Баллистокардиографические параметры, являющиеся интегральными характеристиками снижения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе, различаются в зависимости от нозологической формы, что можно использовать в качестве дополнительных инструментальных диагностических признаков.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации докладывались на итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета ВМедА им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург, 1994 г.), XXIII научной конференции 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка «Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы)» (г. Москва, 1999 г.).

Диссертация прошла апробацию на заседании научно-методического совета 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка в феврале 2002 года.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка (г. Москва), кафедры терапии (усовершенствования врачей с курсом кардиологии) Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), 39 Центральной поликлиники ВМФ (г. Москва).

Структура и содержание диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка сократительной способности миокарда методом модифицированной баллистокардиографии у больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом"

ВЫВОДЫ

1. Изучение информативности методов количественного анализа электрокардиограммы, эхокардиографии и модифицированной баллистокардиографии показало преимущества последней в выявлении нарушений сократительной функции миокарда. При диагностированном атеросклерозе коронарных артерий и аорты чувствительность модифицированной баллистокардиографии составила 95%, при эхокардиографии - 89%, при количественном анализе электрокардиограммы - 85%.

2. Установлено уменьшение объемной скорости движения крови по нисходящему отделу грудной аорты и брюшной аорте, что может быть одним из патогенетических механизмов формирования недостаточности кровообращения при указанной патологии.

3. Сравнительная оценка информативности клинических и функциональных методов изучения сократимости миокарда при сахарном диабете и гипотиреозе показала, что модифицированная баллистокардиография выявляет ранние стадии ее нарушения при миокардиодистрофии, обусловленной сахарным диабетом и гипотиреозом.

4. Разработанные диагностические алгоритмы, основанные преимущественно на баллистокардиографических параметрах, показали высокую чувствительность и информативность при проведении диагностики ишемической болезни сердца, сахарного диабета и гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод модифицированной баллистокардиографии может быть использован в повседневной деятельности лечебных учреждений как высокоинформативный метод для оценки сократительной способности миокарда.

2. При сахарном диабете I типа и первичном гипотиреозе имеются выраженные нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка, часто не связанные с атеросклеротическим процессом, что требует своевременного и адекватного лечения, постоянного динамического наблюдения, включающего оценку сократимости миокарда.

3. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными ишемической болезнью сердца может быть использовано решающее правило:

А) 0,24 . Возр. + 17,28 . БИ +405,0 . (К-О) - 65,90 = 0; Б) 0,43 . Возр. + 25,90 . БИ +452,7 . (К-О) - 92,27 = 0, где: Возр. - возраст больного, лет;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая систола, е.;

65,90- постоянный член уравнения.

При пороге больше 0 можно отнести пациента к здоровым или, по меньшей мере, с отсутствием ишемических изменений, при пороге меньше 0 - к больным с ишемической болезнью сердца. Вероятность правильного распределения составляет 95,2%.

4. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными сахарным диабетом может быть использовано решающее правило:

A) 5,67.Рост-1,22(J-J)+4,71 .ММ+78,25.БИ+180,0(К-0)-560,90=-0,6;

B)5,16.Poct-26,04(J-J)+3,33.MN+112,28.BH+388,08(K-0)-522,79=-0,6, где: Рост - рост, см.;

J-J - период сердечных сокращений, е.;

MN - амплитуда сегмента MN, мм.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая диастола, с.

Значения порога меньше -0,6 позволяют отнести пациента к больным сахарным диабетом, большие -0,6 - отвергнуть диабетическое поражение миокарда. Вероятность правильного распределения составила 100%.

5. Для проведения дифференциальной диагностики между здоровыми и больными гипотиреозом может быть использовано решающее правило:

A)3,20.Poct+16,67(J-J)+81,54.BH+98,28.(H-K)+270,07(K-0)-356,66=-0,6;

B)2,93.Poct-6,57(J-J)+113,56.BH+229,0.(H-K)+345,0(K-0)-357,81=-0,6, где: Рост - рост, см.;

J-J - период сердечных сокращений, е.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

Н-К - механическая систола, е.;

К-0 - механическая диастола, с.

При пороговом значении менее -0,6 обследуемые лица могут быть отнесены к больным гипотиреозом, более -0,6 - к здоровым. Вероятность правильного распределения больных - 98,0%.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Чернушевич, Игорь Васильевич

1. Алехин М.Н., Седов В.П. Факторы, влияющие; на диастолическую функцию левого желудочка у больных с гипертонической болезнью // Терапевт. арх. 1996. - Т. 68, № 9. - С. 23 - 26.

2. Алмазов В.А. Место эхокардиографии в диагностике региональных нарушений сократимости миокарда. М.: Медицина, 1992. - С. 45 - 51.

3. Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Господаренко А.Л., Федотов Н.Н., Орлов Ф.А., Потапов Б.А. Современная расшифровка синдрома артериальной гипертензии и дифференцированный подход к его терапии // Воен.- мед. журн. 1997. - № 11. - С. 28-33.

4. Арзуметова Д.С. Выявление ранних признаков сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии. 1982.-№ 5. -С. 11-15.

5. Аронов Д.М., Мазаев В.П., Михеева Т.Г. и др. Доклинический период ишемической болезни сердца и коронарного атеросклероза в классификации функционального состояния больных болезнью // Терапевт, арх. -1996.- Т. 68, №5.-С. 47-51.

6. Аронов Д.М., Лупанов В.М., Шарфнадель М.Т., Матвеева Л.С. Классификация функционального состояния больных ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой // Терапевт, арх. -1980.- № 1. С. 19-22.

7. Аронов Д.М., Сидоренко Б.А., Лупанов В.П. и др. Актуальные вопросы классификации функционального состояния больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1982. - № 1. - С. 5 -10.

8. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. -М.: Медицина, 1979. 295 с.

9. Баевский P.M., Талаков А.А. Баллистокардиография. София: Медицина и физкультура, 1971. - 265 с.

10. Баевский P.M., Фунтова И.И., Закатов М.Д. Баллистокардиографические исследования в невесомости // Вестн. АМН СССР. 1987. - № 6. - С.77-84.

11. Балаболкин М.И., Житина С.А., Попкова A.M. Миокардиодистрофия при некоторых заболеваниях щитовидной железы // Вестн. АМН СССР. -1984.-№2.-С. 55-61.

12. Бален С.А., Боровик JI.H., Черкасов И.А. Выявление основных причин смерти больных сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии. 1976. -№6.-С. 14-18.

13. Баранов В.Г. Руководство по клинической эндокринологии. JL: Медицина, 1977. - 663 с.

14. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков // Consilium medicum. -2000. Т. 1, № 1. - С. 4- 6.

15. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Диастолическая сердечная недостаточность. // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 40 -44.

16. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков // Consilium medicum. 2000. -Т. 1, № З.-С. 89-91.

17. Белоусов Ю.Б., Ханна Н.Ю., Упницкий А.А. Диастолическая дисфункция левого желудочка при хронической сердечной недостаточности: вопросы патогенеза, диагностики, лечения // Клин, медицина. 2001. - № 2. - С. 17-21.

18. Блужас И.Н., Бабарскене Р.С., Гаулене А.П. Транзиторные изменения комплекса Т-Т у больных со стабильной стенокардией напряжения при 24-часовом мониторировании ЭКГ // Кардиология. 1986. - Т. 26, № 7. -С. 19-22.

19. Бобоходжаев М.Х., Коган Б.М., Кузьмишин Л.Е. Применение инструментальных неинвазивных методов исследования в кардиологии. Душанбе, 1983.-344 с.

20. Бойцов С.А., Глухов А.А., Ильинский И.М. Ишемическая кардиомиопа-тия // Вестн. трансплантол. и искусств, органов. 1999. - № 2. - С. 39 - 44.

21. Быстров В.В. Особенности диагностики и лечения инфаркта миокарда правого желудочка: Обзор // Рос. мед. вестн. 2000. - № 2. - С. 10-14.

22. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К. Миокардиодистрофия. М.: Медицина, 1989.-271 с.

23. Вахляев В.Д. и др. Стенокардия и инфаркт миокарда: значение гемодина-мических и метаболических исследований для выбора врачебной тактики. Саранск, 1989. - 202 с.

24. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М.: Медицина, 1987. - 240с.

25. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. М.: Медицина, 1975.-132 с.

26. Генес B.C. Сахарный диабет и сердце // Терапевт, арх. 1980. - № 8. - С. 142 - 146.

27. Глухов А.А., Симоненко В.Б., Бойцов С.А. Клинико морфологические сопоставления дилатационной и ишемической кардиомиопатий // Матер. Всероссийской науч. - практ. конф., посвящ. 100- летию со дня рождения акад. А.Л. Мясникова. - СПб., 1999. - С. 74.

28. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.: ППО «Известия» Медицинский центр Управления делами Президента РФ. - 1997. - С. 110 -113.

29. Голиков А.П., Чаргоглян Р.А., Левшупов С.П., Белозеров Г.Е. Возможности неинвазивных методов в диагностике множественного поражения коронарных артерий при ишемической болезни сердца // Кардиология. -1985.- №3.- С.10 14.

30. Голубятникова Г.А. Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете // Пробл. эндокринологии. 1988. - № 6. - С. 47 - 51.

31. Горбаченков А.А., Почуха Т.Г., Наназиашвили И.Ч., Бозарашвили Г.Ш., Иоселиани Д.Г. Повторные велоэргометрические пробы в госпитальномпериоде инфаркта миокарда // Кардиология. 1986. - № 5. - С. 49 - 54.

32. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. М.: Медицина, 1980. - 355с.

33. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия: Лекция // Кардиология. -1984.-№6.-С. 112-119.

34. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: В 3-х т. Т.2. / Под ред. Е.В. Гембицкого. М.: Медицина, 1991. - 512 с.

35. Думанин С.А. Эффективность эндокардиального кровотока и общая физическая работоспособность: экспресс-способ определения допустимого по коронарному резерву уровня энергозатрат // Терапевт, арх. 1980. -№2.-С. 121 -125.

36. Емельяненко В.М. Патология системы кровообращения у офицеров военно-морского флота: анализ тенденций, пути снижения заболеваемости // Воен.- мед. журн. 1997. - № 5. - С. 54 - 56.

37. Ермолаев В.И. Атеросклероз (этиология, патогенез, диагностика, лечение) // С.-Петербург, врачеб. ведомости. 1993. - № 3. - С. 38 - 47.

38. Ермолаев В.И., Соколов Ю.В., Утехина Г.А., Кашин Г.В., Мосина Н.В., Ткаченко Е.Д. Алгоритм распознавания электрокардиографического синдрома гипертрофии предсердий // Кардиология. 1990. - № 8. - С. 25-28.

39. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1989. - 288 с.

40. Ефимов А.С. Клиническая классификация сахарного диабета и его осложнений, принципы диагностики и лечения // II Всесоюзный съезд эндокринологов, Ленинград, 20-23 октября 1982 г.: Тез. докл. Л., 1982. - С. 9092.

41. Жаров Е.И., Казанков Ю.Н., Лагуткин Д.И. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца // Кардиология. 1993. - № 8. - С. 73 - 77.

42. Жаров Е.И., Сидоренко Б.А., Мартынов А.И., Верткин А.Л. Клиническая оценка преходящей ишемии миокарда // Кардиология. 1990. - № 7. - С. 38 - 42.

43. Заботнов В.И. Реология крови и ее экстракорпоральная коррекция у больных ИБС и в сочетании с сахарным диабетом : Автореф. дисс. . канд. мед. наук, М., 1993. 22 с.

44. Зелинский Б.А. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете. К.: Здоровье, 1984. - 144 с.

45. Зефирова Г.С. Генетика и патогенез сахарного диабета. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом. - М., 1983. - С. 10-16.

46. Зубарев М.А, Белов В.А. Реокардиографические показатели насосной и сократительной функции сердца при ишемии миокарда, спровоцированной дозированной изометрической нагрузкой // Ишемическая болезнь сердца: сборн. научных трудов. Л., 1990, С. 34 - 39.

47. Иванов С.Г., Агаркова С.А. Выявление оптимальных показателей для определения сократительной способности миокарда у больных гипертонической болезнью // Кремлевская медицина. 1999. - № 1. - С. 70-72.

48. Казначеев В.П., Баевский P.M., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. М.: Медицина, 1980.-294 с.

49. Калмыкова В.И., Дмитровский А.А., Кахновский И.М. Особенности сократительной функции миокарда и жирнокислотного состава плазмы крови у больных сахарным диабетом и ИБС. Пути коррекции // III Всесоюзный съезд эндокринологов. Ташкент, 1989.

50. Капелько В.И. Взаимосвязь транспорта ионов кальция, сократительной функции и ее энергообеспечения в клетках сердечной мышцы. Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. - 1979. - № 2. - С. 88 - 98.

51. Капелько В.И. Роль процесса расслабления в нарушении сократительной функции при различной патологии сердца // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. -1982.-№2.-С. 99- 107.

52. Карпман B.JI. Фазовый анализ сердечной деятельности. М.: Медицина, 1965. - 275 с.

53. Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой -М.: Медицина, 1991. 521 с.

54. Клюжев В.М. Система лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в многопрофильном лечебном учреждении.: Дис. докт. мед. наук. М., 1999. - 281 с.

55. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Мамчич Н.Г., Барсов М.И., Глухова С.И. Применение методов математического моделирования в клинической практике // Воен.- мед. журн. 1997. - № 5. - С. 41-45.

56. Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И. Начальная стадия сердечной недостаточности. М.: Медицина, 1978. - 288 с.

57. Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету. Второй доклад, серия технических докладов. Женева, 1981.

58. Котова Г.А., Лившиц Г.Я. О поражении миокарда при гипер- и гипотиреозе // Проблемы эндокринологии. 1992. - Т. 38, № 1. - С. 24 - 27.

59. Кожемяка И.В., Северин С.И. Исследование сократительной способности миокарда с использованием баллистокардиографии при массовых кардиологических обследованиях военнослужащих // Воен.- мед. журн. 1996. -№4.-С. 51.

60. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. Л.: Медицина, 1988.-262 с.

61. Левина Л.И. и др. Дистрофия миокарда у больных сахарным диабетом // Клин, медицина. 1986. - № 5. - С. 72 - 76.

62. Лернер Э.Я. К вопросу о дифференциальной диагностике ишемической болезни и дистрофии миокарда у больных сахарным диабетом // Патология внутренних органов при нейрогормональных и обменных нарушениях. Сборн. научных трудов, Л., 1988. С. 27 - 32.

63. Ломаковский А.И. Диастолическая функция сердца у больных ИБС и воздействие на нее нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. К., 1989. -25 с.

64. Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ. М.: Медицина, 1993. -658с.

65. Малая Л.Т., Волков В.И. Ишемическая болезнь сердца у молодых. К.: Здоровье, 1980.-456 с.

66. Маршал Р.Д., Шеферд Дж.Г. Функция сердца у здоровых и больных // Перевод с английского. М.: Медицина. - 1972. - 390 с.

67. Маценко Б.Н. Баллистокардиографические исследования у больных гипертонической болезнью. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Одесса, 1965. -18 с.

68. Меерсон Ф.З. Адаптация, деадаптация и недостаточность сердца. М.: Медицина, 1978.-338с.

69. Меерсон Ф.З. Миокард при гиперфункции, гипертрофии и недостаточности сердца. М.: Медицина, 1965. - 312 с.

70. Методические указания. Клиническая классификация ишемической болезни сердца // Кардиология. 1984. -№10. - С. 111-113.

71. Метревели Д.С. и др. Влияние компенсации сахарного диабета на сократительную функцию и массу миокарда левого желудочка по данным эхо-кардиографии. Терапевт, арх. - 1982. - № 10. - С. 18 - 21.

72. Милославский K.JI. Функциональные методы исследования сердечно сосудистой системы. - Чебоксары, 1976. - 212 с.

73. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизм ее компенсации. М.: Медицина, 1978. - 247 с.

74. Мухарлямов Н.М. Современные подходы к изучению системы кровообращения в клинике // Терапевт, арх. 1978. - № 8. - С. 3 - 8.

75. Мясник Б.Н. Значение общей и регионарной сократимости миокарда в определении показаний к аорто-коронарному шунтированию // Сов. медицина. 1991. - № 9. - С. 6 - 8.

76. Мясников A.JI. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М.: Медицина, 1965.-615 с.

77. Назарова И.М. Изменение центральной гемодинамики, коронарного кровотока, сократимости, некоторых параметров метаболизма миокарда у больных ИБС и вопросы медикаментозной коррекции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1990. - 25 с.

78. Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность. М.: Медицина, 1986. - 272 с.

79. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е. Влияние периферических вазодилатато-ров на локальную сократительную функцию миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом // Кардиология. 1988. - № 10. - С. 21 - 23.

80. Павлюк В.Г. Морфогенез «микседематозного сердца» при экспериментальном удалении щитовидной железы у кроликов // Кардиология. 1978. - №5.-С. 123-127.

81. Пеерссон С. Ишемическая болезнь сердца. Состояние коронарных артерий и функциональное состояние левого желудочка // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. - № 5. - С. 63 - 68.

82. Попов В.Г., Мартынов А.И., Мартынов И.В. и др. О безболевых формах ишемической болезни сердца // Клин, медицина. 1988. - № 1. - С. 2833.

83. Работников B.C., Маликов В.Е. Современные подходы к отбору больных ишемической болезнью сердца на операцию аорто-коронарного шунтирования // Терапевт, арх. 1988. - № 10. - С.15 -18.

84. Рабкин И.Х., Левина Г.А., Ткаченко В.М. Конечное диастолическое давление в оценке миокардиальной недостаточности левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Терапевт, арх. 1980. - № 12. -С. 35-39.

85. Рабкин И.Х., Ткаченко В.М., Гаджиев О.А. и др. Сегментарная сократимость критерий интегральной функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1983. - № 7. - С. 20 - 23.

86. Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией (1999).

87. Американский колледж кардиологов./ Американская ассоциация сердца. -Клиническая фармакология и терапия. 1999. - № 6. - С. 19 - 26.

88. Ромашевский Б.В., Тыренко В.В. Диастолическая функция левого желудочка у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы современной эхокардиографии. СПб. - 1996. - С. 85 - 86.

89. Рудоманов О.Г. Диагностическое и прогностическое значение нарушений общей и локальной сократимости левого желудочка при индуцировании ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - С. 16.

90. Рустамов Б.Р. и др. Взаимосвязь сдвигов функции щитовидной железы с уровнем холестерина и глюкозы у больных ишемической болезнью сердца. Мед. журнал Узбекистана. - 1983. - № 9. - С. 32 - 34.

91. Саркисов Д.С. и др. Гипертрофия миокарда и ее обратимость. Л.: Медицина, 1966. - 155 с.

92. Селезнев М.Н., Яковлев В.Ф., Флеров Е.В., Бунятин А.А. Влияние нитроглицерина на сократимость миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Вестн. АМН СССР. 1995. - № 6. - С. 19 - 22.

93. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Пересышсо М.К. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии // Consilium medi-cum. 2000. - Т. 2, № 3. - С. 95 - 98.

94. Симоненко В.Б., Арефьев Е.Ю. Использование неинвазивного монитори-рования артериального давления в диагностике и лечении артериальной гипертонии // Клин, медицина. 1998. - № 5. - С. 44-47.

95. Симоненко В.Б, Бойцов С.А. Глухов А.А. Клинико- морфологическиеособенности дилатационной и ишемической кардиомиопатий // Терапевт, арх. 1999. - № 12. - С. 64 - 67.

96. Симоненко В.Б, Бойцов С.А. Глухов А.А., Ильинский И.М. Дилатаци-онная кардиомиопатия // Вестн. трансплантол. и искусств, органов.1999. № 4. - С.32-37.

97. Симоненко В.Б., Бойцов С.А., Глухов А.А. Апоптоз и патология миокарда // Клин, медицина. 2000. - № 8. - С. 12-16.

98. Симоненко В.Б, Бойцов С.А., Емельяненко В.М., ред. Военно морская терапия. - М.: Воентехлит, 1998. - 548 с.

99. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. М.: Медицина, 2001.-240 с.

100. Славина JI.C. Сердце при эндокринных заболеваниях. М., Медицина. 1979.- 182 с.

101. Сыркин A.JI. Лечение стабильной стенокардии // Consilium medicum.2000. -№ 11.-С. 470-477.

102. Федорова П.И., Маджубова Н.М. Ангиопатии при сахарном диабете. -Ташкент, 1974. ^

103. Фельдман М.Б. Ранняя диагностика нарушений сократительной функции миокарда // Авт щсс. докт. мед. наук. М., 1969. - 715 с.

104. Филатова Н.П., Савина Л.В., Малышева Н.В., Метелица В.И. Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией: клинические особенности и прогностическое значение // Кардиология. -1993.-Ж 33.-С. 34-38.

105. Фофанов П.Н., Миронов Ю.А. Фазовая деятельность сердца при сахарном диабете // Сов. медицина. 1991.- № 3. - С. 91.

106. Фуркало Н.К., Брашусь В.В., Фролькис Р.А. Коронарная недостаточность: кровоснабжение, функция и метаболизм миокарда. К.: Здоровье, 1987. -184 с.

107. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико-инструментальная диагностика поражения сердечных и венечных сосудов. К.: Здоровье, 1990. - 190 с.

108. Хайдарова Г.Х. Состояние сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста при ИБС с недостаточностью кровообращения // Мед. журнал Узбекистана. 1992. - № 3. - С. 3 - 6.

109. Хамазнюк А.И. Патофизиология коронарного кровообращения. К.: Здоровье, 1985.-278 с.

110. Чазов Е.И. Структура и функция сердечно- сосудистой системы в норме и при патологии: Руководство по кардиологии: В 4-х т. Т.1. / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1982. - 453 с.

111. Чазов Е.И. Методы исследования сердечно-сосудистой системы: Руководство по кардиологии: В 4-х т. Т.2. / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1982.-624 с.

112. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов: В 4-х т. Т.1 / Под ред. Е.И. Чазова. -М.: Медицина, 1992. 488 с.

113. Чазов Е.И. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 2000. - 416 с.

114. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения: Руководство по внутренним болезням. М.: Медицина. - 1997. - 831 с.

115. Чернушевич И.В. Гипотиреоз в терапевтической практике // Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы): Матер. XXIII науч. конф. 2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка. М., 1999. - С. 151-152.

116. Чернушевич И.В., Богачева Е.В. Применение модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной функции миокарда у больных атеросклерозом // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета ВМедА. СПб., 1994. - С. 111.

117. Чиналиев С.К. Клиническая картина ИБС у больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка // Российский научный центр сердечно-сосудистой хирургии. (Депонированная рукопись). -М, 1993.-с. 5.

118. Шестакова М.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения // Consilium medicum. 2001. -Т.З, № 2. - С. 83-86.

119. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Мир, 1993. -347 с.

120. Шишмарев Ю.Н., Локтев А.С., Силин В.А., Малышев И.В. Метод количественной оценки сократительной функции миокарда // Воен.- мед. журн. 1982.- №11.-С. 26-28.

121. Шкарин В.В. Сравнительный анализ клинико-инструментальных особенностей форм хронической недостаточности кровообращения с сохранной и сниженной сократительной функцией левого желудочка // Вестн. новых мед. технологий. 2001. - № 1. - С. 38 - 42.

122. Шхвацабая И.К., Дорофеева 3.3. Диагностическая значимость некоторых методов исследования при ишемической болезни сердца // Кардиология. -1974. № 5. - С. 5 - 17.

123. Эфендиев И.З. Влияние автономной диабетической нейропатии на функцию сердечной мышцы и клиническое течение ИБС: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Баку, 1990. - 21 с.

124. Яковлев В.М. Особенности данных комплексного кардиографического исследования ( ЭКГ, ВКГ, БКГ) у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста : Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань, 1966. -19 с.

125. Яковлев Г.М., Ермолаев В.И., Любовский И.А., Черненко Г.Е. Поэтапная диагностика при проведении кардиологического скрининга военнослужащих с использованием ЭВМ // Воен.- мед. журн. 1992. - №11. - С. 3235.

126. Яновский Г.В., Стаднюк Л.А. Наполнение левого желудочка у больных ИБС и артериальной гипертонией по данным эхографии // Врачебное дело.-1981.- №4.-С. 69-71.

127. Яровенко В.К. Сократительная способность миокарда при гипертонической болезни и сочетании ее с атеросклерозом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 1972. - 11 с.

128. Aintabian et al. Correlation of heart size with clinical and hemodynamic findings in patients with coronary artery disease // Amer. Heart. J. 1976. - Vol. 91.- P. 21-27.

129. Appleton C.P., Hatle L.K., Popp R.L. Relation of transmitral velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study // Ibid. 1988. - Vol. 12. - P. 426 -440.

130. Blankenhorn D.H., Azen S.P., Kramsh D.M. et al/ // Ann. intern, med. 1993. -Vol. 119.-P. 969-976.

131. Blumenthal N.T. et al. A study of lesions of the intramural coronary artery branches in diabetes mellitus // Arch. Path. 1960. Vol. 70. - P. 396 - 410.

132. Brogan W. C., Hillis L.D., Flores E.D., Lange R.A. The natural history of ventricular diastolic dysfunction // Am. J. Med. 1992. - Vol. 92. - P. 627-630.

133. Brown G., Albers J.J., Fisher L.D. et al. // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. -P. 1289- 1298.

134. Brutsaert D.L., Grossman W. Diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. - Suppl. A. - P. 49A -55A.

135. Brutsaert D.L., Sys S. Diastolic dysfunction in heart failure // J. Cardiac Failure. 1997. - Vol. 3. - P. 225 - 242.

136. Brutsaert D.L., Sys S. Relaxation and diastole of the heart // Physiol. Rev. -1989.-Vol. 69.-P. 1228- 1231.

137. Bough E.W. et al. Myocardial Function in Hypothyroidism. Relation to disease Severity and Response to treatment/ Arch, intern. Med. 1978. - Vol. 137, № 10. - P. 1476 - 1480.

138. Brunelli C., Cristofani R. // Europ. Heart. J. 1989. - Vol. 10. - P. 292.

139. Cai W., Devaux В., Schaper W., Schaper J. The role of Fas/ APO 1 and apop-tosis in the development of human atherosclerotic lesions // Atherosclerosis. -1997. Vol. 131, № 2. - P. 177 - 186.

140. Fletcher G.F. Dynamic electrocardiographic recording. New York: Future. -1979.-P. 170.

141. Frisch P. Kleipzig H. Bedeutung der vontgenologischen Herzgrossenbestimmung fur Veraufsbeurteilung beim Herzkranken // Med. Klin. 1972. - Vol. 67. - P. 1544 - 1547.

142. Gaasch W.H. Congestive heart failure with normal systolic Function: a manifestation of ddiastolic dysfunction // Herz. 1991. - Bd. 16. - S. 22-31.

143. Garcia L.C., Rodriguer M.A., Betancou A.M. et al. Prevalence del ateroma co-ronaric microscopicoen adultos jovenes de le ciudad de Mexico. // Arch. Inst. Cardiol. 1985. - Vol. 55, № 6. - P. 631 - 634.

144. Greenbaum R. A., Gibson D.G. Regional nonuninformity of left ventricular wall movement in man. // Brit, heart J. 1981. - 45(1). - P. 29 - 34.

145. Hamby R.L. et al. Reappraisal of the Role of the Diabetic State in coronary Artery Disease/Chest. 1976. - Vol.70. - 32 - P. 251 - 257.

146. Hardistry C.A., Naik D.R., Munro D.S. Pericardial Effusion in Hypothyroidism/J. Clin. Endocr. 1980. - Vol. 13. - № 4. - P. 349-354.

147. Hussain K.M., Gould L., Pomerantsev E.V., et al. // Anngiology. 1995. - Vol. 46.-P. 567 -576.

148. Kannel W.B., Belanger A.J. Epidemiology of Heart Failure. Am Heart J. -1991.- Vol. 121.-P. 951 -957.

149. Kapoor A.S. Assesment, risk, stratification and prognosis of young patients after myocardial infarction. // Cardiovascular. Rev. 1986. - № 7 - P. 209 - 219.

150. Katz A.M. Physiology and biophysics of the heart. Raven Press. - 1977. - p. 465.

151. Kawano H., Okada R., Kawano Y. et al. Apoptosis in acute and chronic myocarditis // Jpn. Heart J. 1994. - Vol. 35, № 6. - P. 745-750

152. Keren A., Gottlieb S., Tzivoni D. et al. Mildly dilated congestive cardiomyopathy. Use of prospective diagnostic criteria and description of the clinical couse without heart transplantation // Circulation. 1990. Vol. 81, № 2. - P. 506-517.

153. Levy S., Jerard R., Castellanostt et al. // Europ. J. Cardiol. 1979. - Vol. 9, № 3,-P. 215-225.

154. Mann Т., Goldberg S., Mudge G.N. Factors contributing to altered left ventricular diastolic properties during angina pectoris. // Circulat. 1979. - 59(1) -P. 14 - 20.

155. Oh J. K., Ding Z.P., Gersh B.J. et al. restrictive left ventricular diastolic filling identifies with heart failure after acute myocardial infarction // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1992. - Vol. 5. - P. 497- 503.

156. Okuyama M., Yamaguchi S., Nozaki N. et al. Serum levels of soluble form of Fas molecule in patients congestive heart failure // Am. J. Cardiol. 1997. -Vol. 79, № 12.-P. 1698-1701.

157. Olivetti G., Abbi R., Quaini F. et al. Apoptosis in the failing human heart // N. Engl. J. Med.- 1997.-Vol. 336, № 16.-P. 1131 -1141.

158. Ornish D., Brown S.E., Scherwitz L.W. et al. // Lancet. 1990. - Vol. 336. -P. 129- 133.

159. Pozzoli G. et al. Assessment of left ventricular function with M-mode echocardiography in a selected group of diabetic patients // Acta diabetol. lat. 1984. -Vol. 11, №1.-P. 71-84.

160. Regan T.J. et al. Evidence for cardiomyopathy in familial diabetes mellitus // J.

161. Clin. Invest. 1977. Vol. 60, № 4. - P. 885.

162. Ruffolo R.R.Jr., Feuerstein G.Z., Ohlstein E.H. Recent observations with beta- < adrenoceptor blockade, beneficial effects in hypertension and heart failure // Am. J. Hypertens. 1998. - Vol. 11, № 1, Pt. 2. - P. 9 -14.

163. Sanz G., Castaner A., Betrin A. et al. // New Engl. J. Med. 1982. - Vol. 306. - P. 1065.

164. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of Cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: Scandinavian Simvastatin Survival Study (43) // Lancet. 1994. - Vol. 344. - P. 1389 - 1389.

165. Shen W. F., Tribuilloy C., Rey J.L. et al. Prognostic significance of Doppler-derived left ventricular diastolic filling in dilated cardiomyopathy // Am. Heart J. 1992. - Vol. 124. - P. 1524- 1532.

166. Schneider I.F., Thomas H.E., Kreger B.E. et al. // Ann. intern. Med. 1979. -Vol. 90, №3.- P. 303 -310.

167. Schuler G., Hambrecht R., Shliert G. et al. // Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 1 - 11.

168. Shapiro L.M. et al. Left ventricular function in diabetes mellitus. // Relation between clinical features and left ventricular function. // Brit. Heart. J. 1981. -Vol. 45.-P. 129- 132.

169. Sitwin S.E., Grossman W. Diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22 - Suppl. A. - P. 49A-55A.

170. Stoddard M.F., Pearson A.C., Kern M.G. et al. Left ventricular diastolic function: comparison of pulsed Doppler echocardiographic and hemodynamic index in subject with and without coronary artery disease // Ibid. 1989. - Vol. 13. -P. 327- 336.

171. Takemura G., Ohno M., Fujiwara Н/ Ischemic heart disease and apoptosis // Rinsho Biori. 1997. - Vol. 45, № 7. - P. 606-613.

172. Takemura G., Ohno M., Hayakawa Y. et al. Role of apopotosis in the disappearance of infiltrated interstitial cells after myocardial infarction // Circulat.

173. Res. 1998. - Vol. 82, № 11. - P. 1130- 1138.

174. Tompson C.B. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease // Science. 1995. - Vol. 296, № 5203. - P. 1456- 1462.

175. Thomson R., Alan G., Mutch J., Culligan D. // Anesthesiology. 1984, Vol. 61.-P. 385-393.

176. Underwood D.A, Prondfit W.L., Lim S. Symptomatic coronary artery disease in patients aged 21 to 30 years. // Amer. J. Cardiol. 1985. - Vol. 55, № 6. - P. 631 - 634.

177. Vasan R.S., Larson M.G., Beniamin E.J. et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33. - P. 1948 - 1955.

178. Van den Hoogen., van Kruijsdijk M.S., van Ree J.W.// J. Hum. hypertens. -1995.-Vol. 7.-P. 473-477.

179. Vanovershelde J.J., Raphael D.A., Robert A.R., Cosyns J.R. Left ventricular filling in dilated myocardiopathy: relation to functional class and hemodinam-ics // Ibid. 1990. - Vol. 15. - P. 1288 - 1295.

180. Waters D/, Higginson L., Glagstone P. et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. -P. 959 - 968.

181. Weisdorf D., Spodick D. Duraction of diastole versus systole length as correlates of left ventricular election time // Brit. Heart. J. 1976. - Vol. 38. - P. 282 -284.

182. White H.D., Norris R.M., Brown M.A. et al. // Ibid. 1987. - Vol. 76. - P. 44.

183. Xie G.Y., Berk M.R., Smith M.D. et al. Prognostic value of Doppler transmural flow pattern inpatients with congestive heart failure // Ibid. 1994. - Vol. 24 -P. 132- 139.

184. Yamaichi K. et al. Effects of long-term treatment with thyroxin on pituitary TSH and heart action in patients with hypothyroidism // Act. endocr. 1984. -Vol. 167. 32.-P. 218-224.