Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка сократительной способности миокарда методом модифицированной баллистокардиографии у больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом

На правах рукописи

ЧЕРНУШЕВИЧ Игорь Васильевич

ОЦЕНКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА МЕТОДОМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ

БАЛЛИСТОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ^АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ГИПОТИРЕОЗОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена во 2 Центральном военном клиническом госпитале имени П.В. Мандрыка.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор СИМОНЕНКО В.Б. доктор медицинских наук, профессор ФИСУН А.Я.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНЕНКО В.М. доктор медицинских наук, профессор БЫСТРОВ В.В.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «27» марта 2002 года в 14.00 на заседании диссертационного совета К 215. 008. 01 в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко (103229, г. Москва, Госпитальная площадь, 3).

Гц V

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко.

Автореферат разослан «_»

2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

АЛЕКСАНДРОВ A.C.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Ал - работа левого желудочка

Ап - работа правого желудочка

БКГ - баллистокардиограмма

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

Кл - коэффициент левого желудочка

Кп - коэффициент правого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

МБКГ - модифицированная баллистокардиография

МО - минутный объем крови

Мл - мощность левого желудочка

Мп - мощность правого желудочка

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СО - систолический объем

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХНК - хроническая недостаточность кровообращения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

Основные сокращения баллистокардиографических параметров

и - период сердечных сокращений

Н1 - амплитуда сегмента Н1

Пвд - амплитуда сегмента П на вдохе

Овыд - амплитуда сегмента Ц на выдохе

ДК - дыхательный коэффициент

Ж - амплитуда сегмента Ж

КЬ - амплитуда сегмента КЬ

МИ - амплитуда сегмента МИ

СИ - систолический индекс

БИ - баллистокардиографический индекс

Н-К - механическая систола Н-К

К-0 - механическая диастола К-О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний первое место по распространенности, агрессивности, многообразию проявлений занимает атеросклероз. Это болезнь века, от которой погибает более 50 % лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями [Беленков Ю.Н. и др., 2000, Ермолаев В.И., 1993]. Несомненна ведущая роль коронарного атеросклероза в развитии ИБС, сердечной недостаточности, когда морфологические изменения в сосудистой стенке приводят к нарушению кровотока, развитию дистрофических, некробиотических и склеротических процессов в органах, приводя к нарушению их нормального функционирования [Аронов О.М., 1996, Чазов Е.И., 1997].

Течение ИБС и ее прогноз, главным образом, зависят от состояния коронарного резерва и функциональных возможностей миокарда. Нарушения сократительной функции миокарда и гемодинамики, возникающие в процессе ишемизации, ведут к дальнейшему увеличению дефицита коронарного резерва. Весьма важным направлением является усовершенствование и повышение информативности методов диагностики, в особенности, основанных на неинвазивных исследованиях. На решении этой задачи сконцентрированы усилия многих лабораторий и клиник у нас в стране и за рубежом [Чазов Е.И., 2000].

Изменения основных параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики как проявления нарушений сократительной функции миокарда появляются у больных ИБС уже на ранних стадиях заболевания [Ольбинская Л.И., 1986, Фуркало Н.К., 1990] и усугубляются по мере прогрессирования заболевания [Симоненко В.Б., 2001].

Одним из самых тяжелых исходов сердечно-сосудистых заболеваний является сердечная недостаточность, во многом определяющая инвалидность и смертность от сердечно-сосудистых болезней во многих странах мира, в том числе и в России. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни [Беленков Ю.Н., 2000, Kannel W.B., 1991]. Поэтому остается актуальной проблема ранней диагностики нарушения сократительной функции миокарда и доклинической стадии сердечной недостаточности [Аронов О.М., 1996].

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом возросла частота поражения сердечнососудистой системы. По данным ВОЗ [1981], у больных диабетом болезни сердца и инсульты встречаются в 3 раза чаще, чем среди остального населения. Наличие сахарного диабета у больного повышает риск развития ишеми-ческой болезни сердца и инсульта в 2-3 раза, при присоединении артериальной гипертензии риск осложнений возрастает в 2-3 раза [Шестакова М.В.,

2001]. В структуре смертности от сахарного диабета поражения сердца и сосудов составляют 73-77% . Сахарный диабет П типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3-10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете I типа [Сыркин А.Л., 2000]. Выявление сердечно-сосудистых поражений уже в начальной стадии заболевания дает право большинству исследователей считать такие поражения клиническими проявлениями сахарного диабета [Левина Л.И., 1988, Старкова Н.Т., 1991].

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в клинике гипотиреоза. Развивающаяся при гипотиреозе дистрофия миокарда вызывает нарушение сократительной функции сердца. Актуальность этой проблемы очевидна, если учесть, что гипотиреоз встречается у 510 % населения [Котова Г.А., 1992, Старкова Н.Т., 1991].

Таким образом, сократительная способность миокарда является одной из основных функций сердца, влияющих на течение заболеваний, врачебную тактику и прогноз для больного. Поэтому ее оценка является важнейшей задачей функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

При динамическом наблюдении в поликлинических условиях приобретают существенное значение неинвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы, когда показатели анализируются через определенные промежутки времени или в условиях физических и фармакологических проб. Проведение комплексного функционального обследования в условиях кардиологического стационара позволяет своевременно оценить состояние гемодинамики и сократительную активность миокарда, что необходимо для выбора тактики лечения больных [Ермолаев В.И.,1990, Симоненко В.Б., Бойцов С.А., 1998].

Из современных способов изучения сократительной функции миокарда, в частности, представляется перспективным метод модифицированной баллистокардиографии, представляющий собой неинвазивный способ анализа пропульсивной функции миокарда и позволяющий объективизировать динамику контрактильности миокарда у различных категорий больных в ходе диагностики, терапии и дальнейшего динамического наблюдения [Баевский Р.М., 1979, 1998]. Его преимуществами являются техническая доступность, небольшие экономические затраты, возможность использования практически в любых условиях (амбулаторно-поликлинические учреждения, гарнизонные и базовые госпитали) в сочетании с высокой чувствительностью и информативностью.

Цель работы. Изучить диагностическую ценность модифицированной баллистокардиографии в определении сократительной функции миокарда у больных атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом" и первичным гипотиреозом для объективизации динамики контрактильности миокарда в ходе терапии и дальнейшего динамического наблюдения.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной функции миокарда у больных с сердечнососудистыми и эндокринными заболеваниями.

2. Провести сравнительный анализ возможностей различных методов исследования (модифицированная баллистокардиография, электрокардиография, количественный анализ электрокардиограммы, эхокардиография) для оценки сократительной способности миокарда в комплексном обследовании больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом.

3. Разработать алгоритмы оценки сократительной функции миокарда и объективной диагностики ее нарушений при коронарном атеросклерозе, сахарном диабете, первичном гипотиреозе с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены новые диагностические возможности метода модифицированной баллистокардиографии, высокая его чувствительность и информативность при оценке сократительной способности миокарда у больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом. Показано, что метод может использоваться при комплексном обследовании больных с заболеваниями сердечнососудистой и эндокринной систем, что дает возможность обнаруживать изменения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе.

Применение метода модифицированной баллистокардиографии позволило разработать алгоритмы инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, в том числе для выявления нарушений сократимости миокарда при атеросклерозе коронарных артерий.

Практическая значимость работы. Показаны возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сбкратительной способности миокарда у различных категорий больных (с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом):

Преимуществами метода модифицированной баллистокардиографии являются его простота и доступность, возможность использования для решения ряда задач:

-для оценки функционального состояния миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и болезней других органов и систем, при которых могут наблюдаться нарушения сократимости миокарда;

-для контроля эффективности проводимой терапии у больных с нарушением сократительной функции миокарда;

-для динамического наблюдения за больными с кардиологической и эндокринологической патологией и прогнозирования исходов заболеваний, сопровождающихся изменением контрактильности миокарда.

Разработка простых и информативных методов изучения сократительной способности миокарда представляется перспективной и для такой области применения, как медицина катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В комплексном обследовании больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом при оценке сократительной способности миокарда метод баллистокардиографии является высоко чувствительным и информативным.

2. У больных с ишемической болезнью сердца и у больных с эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом I и II типов, первичным гипотиреозом) нарушения сократительной функции миокарда выявляются на ранних стадиях заболевания при обследовании с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

3. Баллистокардиографические параметры, являющиеся интегральными характеристиками снижения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе, различаются в зависимости от нозологической формы, что можно использовать в качестве дополнительных инструментальных диагностических признаков.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации докладывались на итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 1994 г.), ХХ1П научной конференции 2 ЦВКГ имени П.В. Манд-рыка «Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы)» (г. Москва, 1999 г.).

Диссертация прошла апробацию на заседании научно-методического совета 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка в феврале 2002 года.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка (г. Москва), кафедры терапии (усовершенствования врачей с курсом кардиологии) Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), 39 Центральной поликлиники ВМФ (г. Москва).

Структура и содержание диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 17 рисунков, 1 приложение, 20 страниц указателя литературы. Библиографический указатель включает 202 источника, из них 144 -отечественных и 58 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

В специализированном кардиологическом стационаре проведено комплексное обследование 156 больных,-находившихся на стационарном лечении, и 32 человек - практически здоровых, составивших контрольную группу.

Среди обследованных больных клинические признаки атеросклероза обнаружены у 109 больных, 79 человек - без них.

У всех больных в обязательный алгоритм диагностических исследований были включены ЭКГ, ЭхоКГ, МБКГ, рентгенография органов грудной клетки, лабораторные данные.

При проведении комплексного обследования больным регистрировалась ЭКГ с определением внутрисистолического показателя и суммарной амплитуды зубца Я в стандартных отведениях, учитывались изменения миокарда в виде рубцов и/или гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения в проводящей системе миокарда, проводился количественный анализ ЭКГ по методу Шишмарева Ю.Н. с расчетом Кл, Кп, Ал, Ап, Мл, Мп, СО, МО.

Проводилось измерение систолического и диастолического АД по Короткову.

Были использованы данные ЭхоКГ (УО, КСО, КДО, ФВ, наличие гипертрофии миокарда, расширения полостей сердца, зон акинезии и гипокинезии миокарда).

Учтены данные рентгенографии органов грудной клетки: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и атеросклеротического поражения аорты.

Изучалось влияние уровня гормонов щитовидной железы, иммуно-реактивного инсулина и холестерина в крови больных на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Учтены клинические и анамнестические данные, результаты лабораторных исследований у обследованных групп больных.

По результатам клинического, инструментального и лабораторного обследования все пациенты были распределены по нозологическим формам следующим образом: с ИБС - 70 больных, с ГБ - 28, с сахарным диабетом -28, с гипотиреозом - 21 человек.

Контрольная группа представлена 32 практически здоровыми людьми, находившимися под динамическим врачебным наблюдением в течение 3 лет.

Кроме того, всем обследуемым больным и лицам контрольной группы регистрировалась МБКГ с помощью модифицированного вертикального баллистокардиографа. Пример нормальной баллистокардиограммы приведен на Рис. 1.

Рисунок 1.

Л

3

Н

Ь

Н

Ь

К

к

Волны МБКГ трактовали следующим образом: И - систола предсердий;

в - удар крови из предсердий о стенки желудочков; Н - изометрическое сокращение желудочков; I - начало фазы быстрого изгнания крови из желудочков; 1 - средне-систолический выброс, удар крови о дугу аорты и бифуркацию легочной артерии;

К - замедление скорости тока крови в нисходящей аорте и удар пульсовой волны о бифуркацию аорты;

Ь - изометрическое расслабление, отдача после опорожнения содержимого предсердий, замедление скорости венозного притока в больших венах в начале диастолы;

М - возникает в фазе быстрого наполнения желудочков, соответствует раскрытию атриовентрикулярного клапана и удару крови о стенки желудочков; N - "гидравлический удар" при прекращении быстрого наполнения желудочков;

О - послеколебания.

Выделяли также временные интервалы: Н-К - баллистокардиографическая систола; К-О - баллистокардиографическая диастола.

Волны Р и в соответствуют пресистоле, Н, I, 3, К - систолические, Ь, М, N. О - диастолические.

При измерении волн анализировали амплитуду сегментов: Н1, V, Ж, КЬ, МИ. Оценивали расчетные показатели:

- дыхательный коэффициент (ДК), определяемый как соотношение амплитуд сегментов и на вдохе к и на выдохе;

- систолический индекс (СИ), определяемый как соотношение амплитуд сегментов КЬ и Ж;

- баллистокардиографический индекс (БИ), равный отношению амплитуд сегментов и на выдохе и Ж на вдохе;

- показатель волны К - соотношение амплитуд сегментов Ж и Н.

При проведении статистической обработки результатов исследований рассчитывался критерий Стьюдента, коэффициент корреляции, проводился дискриминантный и факторный анализ.

По результатам проведения дискриминантного анализа были разработаны решающие правила для выделения больных с нарушением сократительной функции миокарда при ИБС, сахарном диабете и гипотиреозе.

По результатам факторного анализа выделены основные синдромы, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ИБС, коронарным атеросклерозом.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании проведенных исследований подтверждены литературные данные о снижении сократительной функции миокарда у больных с атеросклерозом коронарных артерий и ИБС и, соответственно, увеличение частоты проявлений недостаточности кровообращения у этой категории больных.

Так, у всех больных с ИБС определялся коронарный атеросклероз. Атеросклероз коронарных артерий имели 82% больных с ГБ, 87,5% больных с сахарным диабетом II типа, 57,6% больных с гипотиреозом, и только 13% больных с сахарным диабетом I типа.

Наибольшее число достоверных различий получено среди баллисто-кардиографических признаков, характеризующих сократительную способность миокарда. Показатель волны К оказался весьма чувствительным при патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов всех обследуемых групп в сравнении с контрольной группой (Таблица 1). При верифицированном коронарном атеросклерозе регистрируется его достоверное снижение (1,17±0,07 ед. и 1,43+0,07 ед. соответственно). Достоверно изменены и другие производные, связанные с амплитудой волны К: снижена амплитуда волн Ж (16,77±1,1 мм и18,49±0,9 мм) и KL (13,05±1,0 мм и 15,09±0,8 мм), меньше СИ (0,94+0,09 ед. и 1,199±0,08 ед.), выше БИ (0,54±0,03 ед. и 0,46±0,02 ед.). Снижение амплитуды систолических волн БКГ и изменения производных от них параметров отражают снижение сократительной функции миокарда у больных с коронарным атеросклерозом.

Повышение амплитуды комплекса HI (в контрольной группе 6,22±2,43 мм) оказалось характерным для больных с ИБС (7,43±3,53 мм), ГБ (8,07+3,87 мм), сахарным диабетом II типа (8,08±3,35 мм) (в последнем случае недостоверно вследствие разброса показателей), и может считаться специфичным для атеросклероза (7,69±0,49 мм). Вероятной причиной может быть атеросклеротическое уплотнение предсердно-желудочковой перегородки, приводящее к такому изменению комплекса HI.

Таблица 1.

Сопоставление исследованных параметров у пациентов с клиническими признаками атеросклероза (п=109) и при их отсутствии (п=79)

№ Параметры Единицы измерения Средние значения параметров Достоверность различий, Р

Без атеросклероза (п-79) С атеросклерозом (п-109)

1. Возраст лет 31,3+1,4 55,1+1,5 <0,001

2. Масса тела кг 70,8+1,2 79,0+1,7 <0,001

3. Степень отклонений по Броуну 0-4 1,35+0,08 1,75+0,11 <0,05

4. Интервал 1-1 с. 0,85+0,11 0,85+0,11

5. Амплитуда Н1 мм 6,68+0,27 7,69+0,49 <0,05

6. Амплитуда Бвд мм 13,32+0,62 14,83+0,71

7. Амплитуда Шыд мм 7,85+0,83 8,52+0,81

8. Дыхательный коэффициент, ДК ед. 1,78+0,08 1,78+0,08

9. Амплитуда Ж мм 18,49+0,9 16,77+1,1

10. Волна К ед. 1,43+0,07 1,17+0,07 <0,01

11. Амплитуда КЬ мм 15,09+0,8 13,05+1,0 <0,05

12. Амплитуда МИ мм 6,13+0,41 6,56+0,61

13. Систолический индекс, СИ ед. 1,199+0,08 0,94+0,09 <0,05

14. Баллистический индекс, БИ ед. 0,46+0,02 0,54+0,0 3 <0,01

15. Механическая систола, Н-К с. 0,237+0,004 0,246+0,004 <0,05

16. Механическая диастола, К-0 с. 0,306±0,006 0,318+0,006 <0,05

17. Систолическое АД мм. рт. ст. 130,4+16,9 140,3+17,1 <0,05

18. Электрическая систола ОТ (ЭКГ) с. 0,38+0,02 0,39+0,02 <0,05

19. Суммарная амплитуда зубцов И в стандартных отведениях (ЭКГ) мм 18,04+6,14 15,39+4,62 <0,05

20. Отклонение электрической оси сердца (ЭКГ) усл. ед. 3,38+0,73 2,50+0,83 <0,05

21. Блокада левой ножки пучка Гиса усл. ед. 1+0 1,1±0,1 <0,05

22. СО (количественный анализ ЭКГ) мл. 85,6+18,5 97,6+16,5 <0,05

23. МО (количественный анализ ЭКГ) мл. 5876+880 6457+767 <0,05

24. ФВ (ЭхоКГ) % 71,6+1,6 66,0+2,1 <0,05

25. КСО (ЭхоКГ) мл. 35,7+12,1 49,9+21,8 <0,05

26. Фракция укорочения, Б (ЭхоКГ) % 39,6+5,8 35,9+7,0 <0,05

27. Расширение полостей сердца (ЭхоКГ) ед. 1,24+0,11 1,56+0,1 <0,05

28. Нарушения кинетики миокарда (ЭхоКГ) ед. 1,00±0,01 1,19+0,08 <0,05

29. Атеросклероз аорты (Рентг.) ед. 1,11+0,07 1,85+0,07 <0,001

30. ГЛЖ (Рентг.) ед. 1,32+0,11 193,±0,05

Удлинение механической систолы Н-К с 0,237±0,004 с. до 0,246+0,004 с. и механической диастолы К-0 с 0,306±0,006 с. до 0,318±0,006с. у больных с клиническими признаками атеросклероза свидетельствует о ригидности миокарда у этой группы больных.

Получен ряд других достоверных различий у обследованных групп больных. На ЭКГ больных с атеросклерозом была достоверно меньше суммарная амплитуда зубца Я в стандартных отведениях, чем в контрольной группе (15,39±4,62 мм и 18,04±6,14 мм соответственно), достоверно больше электрическая систола желудочков ОТ (0,39±0,02 с. и 0,38±0,02 е.), электрическая ось сердца чаще была горизонтальной. Изменения электрической активности сердечной мышцы были расценены как неспецифические проявления поражения миокарда при атеросклерозе.

В группе больных с коронарным атеросклерозом по сравнению с больными без атеросклероза достоверно выше был уровень систолического АД (140,3+17,1 мм. рт. ст. и 130,4+16,9 мм. рт. ст.), что соответствовало большей частоте ГБ в группе обследованных с признаками атеросклероза (66,9%), чем у больных с ГБ без атеросклероза (20%).

У больных с диагностированным атеросклерозом констатированы также более высокие показатели СО (97,6±16,5 мл. и 85,6±18,4 мл.) и МО (6,45±0,77 л/мин. и 5,87±0,88 л/мин.) (по расчетным данным, полученным при количественном анализе ЭКГ).

Среди эхокардиографических параметров преобладали показатели, характеризующие снижение сократительной функции миокарда у больных с признаками атеросклероза в сравнении с контрольной группой: достоверно ниже ФВ (66,0±2,1% и 71,6±1,6%), фракция укорочения левого желудочка (35,9±7,0% и 39,6%), достоверно выше КСО (49,9±21,8 мл и 35,7±12,1 мл). У 19% больных с признаками атеросклероза были нарушения кинетики миокарда левого желудочка, на 22% чаще регистрировалось расширение полостей сердца.

При рентгенографии органов грудной клетки у таких больных на 74% чаще регистрировались признаки атеросклероза аорты, на 61% чаще признаки увеличения левого желудочка.

При проведении корреляционного анализа параметров у больных с клиническими признаками коронарного атеросклероза выявлена достоверная корреляционная связь (г > 0,4) УО по данным ЭхоКГ с ФВ (г=0,492) и балли-стокардиографическими показателями Пвд. (г=0,518), Пвыд. (г=0,485), Ж (г=0,5), КЬ (г=0,452), что позволяет использовать динамику систолических волн МБКГ для оценки сократительной функции миокарда левого желудочка.

Среди 70 обследованных больных с ИБС мужчин было 47, женщин -23 человека, средний возраст составил 56,8+8,0 лет. Преобладали больные со стенокардией II функционального класса (32 человека - 45,7%) и III функционального класса (21 человек - 30%). ГБ сопутствовала ИБС у 47 больных (67,1%), преимущественно II стадии (30 больных - 63,8%). У 51 больного (72,9%) течение ИБС осложнялось недостаточностью кровообращения I и II А степени.

Атеросклероз диагностирован у всех 70 больных с ИБС. В связи с этим у больных ИБС исследуемые параметры достоверно не отличались от таковых у больных с коронарным атеросклерозом. Зарегистрировано повышение амплитуды комплекса Ш (7,43+3,53 мм в сравнении с 6,22+2,43 мм у здоровых), снижение амплитуды комплексов Ж (с 23,0+5,07 мм в контрольной группе до 16,66+6,21 мм у больных ИБС), КЬ (с 20,06+5,04 мм до 13,76+5,92 мм), показателя волны К (с 1,841+0,435 мм до 1,241+0,383 мм), систолического индекса СИ (с 1,627+0,516 мм до 1,019+0,54 мм), что было проявлением снижения со!фатительной функции миокарда левого желудочка.

Среди дополнительных различий у больных с ИБС определялось повышение амплитуды волны Пвд. (15,26±5,95 мм) достоверно большее, чем в целом у больных с атеросклерозом (14,83±5,63 мм).

В группе больных с ГБ средний возраст составил 46,5±8,6 года, мужчин - 13 человек, женщин - 15. Признаки атеросклероза были у 14 человек из 28 обследованных (50%), при этом ИБС диагностирована у 9 человек (32,1%), что, по-видимому, и обусловило меньшее число достоверных различай, бал-листокардиографических параметров в сравнении со здоровыми, чем в группе «ИБС - Здоровые».

Таблица 2.

Баллистокардиографические параметры у обследованных категорий больных

№ Пара- Ед. Кон- ИБС Гиперто- Сахар- Сахар- Гипо-

- - метры изм. трольная группа ническая болезнь ный диабет I типа ный диабет II типа тиреоз

1. М с. 0,898+ 0,858+ 0,864+ 0,759+ 0,837+ 0,830+

0,132 0,123 0,114 0,103* 0,11 0,122

2. Н1 мм 6,219+ 7,427+ 8,071± 7,6+ 8,077± 6,571+

2,433 3,534* 3,868* 2,874 3,353 2,014

3. Пвд. мм 12,5+ 15,26+ 15,29+ 14,67+ 13,46+ 12,62+

2,736 5,952* 7,488 4,791 4,892 3,748

4. и- мм 7,04+ 8,761+ 8,704+ 8,667+ 7,615+ 7,667+

выд. 1,604 3,391* 4,205 3,519 2,931 2,266

5. ДК ед. 1,776+ 1.764+ 1,770+ 1,685+ 1,771+ 1,704+

0,4 0,382 0,443 0,311 0,508 0,545

6. Ж мм 23,0+ 16,66+ 17,04+ 15,2+ 13,69+ 14,24+

5,067 6,206* 7,618* 5,955* 5,513** 4,493*

7. в. К ед. 1,841+ 1,241+ 1,163+ 1,027+ 1,133± 1,148+

(Ж/и) 0,425 0,383* 0,310* 0,157** 0,331* 0,275*

8. кь мм 20,06+ 13,76+ 14,0+ 10,13+ 11,76+ 9,769+

5,041 5,916* 6,884* 4,438* 4,657* 3,855**

9. ми мм 7,344+ 5,900+ 7,037+ 4,733+ 6,385+ 6,476+

2,980 3,477* 5,295 2,436* 2,785 2,943

10. СИ ед. 1,627+ 1,019+ 0,962+ 0,687+0, 0,794+ 0,966+

0,516 0,540* 0,414* 183** 0,377* 0,419*

11. БИ ед. 0,330± 0,519± 0,537+ 0,583+ 0,598+ 0,561+

0,077 0,151* 0,129* 0,148* 0,273** 0,134*

12. н-к с. 0,224+ 0,243+ 0,249+ 0,253+ 0,252+ 0,248+

0,02 0,034* 0,029* 0,024* 0,036* 0,026*

13. к-о с. 0,292+ 0,318± 0,315± 0,310+ 0,329± 0,320+

0,025 0,033* 0,035* 0,034* 0,028* 0,031*

Примечание: * - р < 0,05 - отличия достоверны с вероятностью 95 %, ** - р < 0,01 - отличия достоверны с вероятностью 99 % (в сравнении с контрольной группой).

При этом сохранялось достоверное повышение амплитуды сегмента Н1'(с 6,22+2,44 мм в контрольной группе до 8,07±3,87мм у больных с ГБ), что соответствует увеличению жесткости предсердно-желудочковой перегород-

ки. О нарушении сократительной функции миокарда у больных ГБ свидетельствовали достоверное уменьшение амплитуды волн Ж (17,04+7,62 мм) и КЬ (14,0+6,88 мм), снижение показателя волны К (1,16±0,31 ед.) и СИ (0,9б±0,41 ед.).

Произведен факторный анализ применяемых при комплексном обследовании признаков в группе больных с ИБС. Получено 7 факторов, объединяющих от 1 до 12 признаков. Наибольшее значение имели первые 4 фактора. При их оценке признаки объединены по синдромологическому принципу.

Синдром снижения сократительной функции миокарда включает снижение амплитуды баллистокардиографических волн систолической группы (Ж и КЬ), изменение амплитуды сегмента Н1, снижение показателей работы и мощности левого желудочка (количественный анализ ЭКГ). Удельный вес первого фактора составил 52%.

Синдром атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий, имеющий удельный вес фактора 23,8%, объединяет гипертрофию миокарда левого желудочка, расширение полостей сердца, признаки акинезии миокарда и атеросклероза аорты.

Синдром снижения объемной скорости движения крови по нисходящему грудному и брюшному отделам аорты имеет удельный вес фактора 11,5% и проявляется снижением амплитуды волны К, на его выраженность влияют вес и возраст больных.

Синдром недостаточности кровообращения вследствие снижения сократительной функции: небольшой удельный вес фактора (-1,6%), но объединяет несколько важных признаков, как коэффициенты Ал/Ап, Кл/Кп, Кп, степень недостаточности кровообращения.

Таким образом, при атеросклерозе на основе проведенного совокупного анализа имеет место нарушение сократительной функции миокарда в виде ее снижения. Это обусловлено наличием атеросклеротического кардиосклероза. В результате этого снижается скорость движения крови по нисходящему отделу грудной аорты и по брюшной аорте. Другим следствием указанных синдромов является развитие недостаточности кровообращения.

На основании дискриминантного анализа разработаны решающие правила для выделения больных с ишемической болезнью сердца.

Получены формулы:

А) 0,24 х Возр + 17,28 х БИ +405,0 х (К-О) - 65,90 = 0;

Б) 0,43 х Возр + 25,90 х БИ +452,7 х (К-О) - 92,27 = 0,

где: Возр.- возраст больного, лет;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая систола, е.;

65,90- постоянный член уравнения.

При пороге больше 0 можно отнести пациента к здоровым или, по меньшей мере, с отсутствием ишемических изменений, при пороге меньше 0

- к больным с ишемической болезнью сердца; вероятность правильного распределения составляет 95,2%.

Из результатов обследования больных с клиническими признаками коронарного атеросклероза, ИБС следует, что при этой патологии выявляются достоверные признаки нарушения сократительной функции миокарда в виде ее снижения. При этом изменения баллистокардиографических параметров в значительной степени соответствуют данным ЭхоКГ, что подтверждено результатами корреляционного анализа. Данные баллистокардиогра-фии являются значимыми при обследовании и выявлении больных с ИБС, что подтвердил проведенный дискриминантный анализ.

Были обследованы 15 больных с сахарным диабетом I типа и 13 больных с сахарным диабетом II типа.

Среди пациентов с сахарным диабетом I типа было 3 мужчин и 12 женщин, средний возраст - 36,5±8,3 лет, что и обусловило меньшую частоту диагностики у них атеросклероза коронарных артерий и ИБС (по 13,3%), редко регистрировалась артериальная гипертензия (13,3%) и недостаточность кровообращения - в 3 случаях: I степени - 2 чел., 11А ст. - 1 чел. Преобладали больные на инсулинотерапии со средней степенью тяжести диабета (60%).

При сравнении баллистокардиографических параметров у больных сахарным диабетом I типа и здоровых получен ряд достоверных различий, свидетельствующих о снижении сократительной функции миокарда: снижение амплитуд сегментов Ж (15,2±5,95 мм), КЬ (10,13±4,44 мм), МЫ (4,73±2,44 мм), снижение показателя волны К (1,027±0,157 ед.), снижение СИ (0,687±0,183 ед.), увеличение БИ (0,583±0,148 ед.), удлинение механической систолы Н-К (0,253±0,024 с.) и диастолы К-О (0,310±0,034с.).

Полученные изменения параметров были сходны с таковыми при ИБС. В то же время при сравнении групп больных с основным диагнозом «ИБС» и основным диагнозом «Сахарный диабет I типа» был обнаружен и ряд существенных различий, большинство из которых среди баллистокардиографических параметров. При сахарном диабете I типа были ниже показатель волны К, амплитуда сегмента КЬ, систолический индекс, что позволяет судить о большей выраженности нарушений кардиогемодинамики у этой категории больных. В подтверждение вышеизложенному, на ЭКГ были уменьшены длительность электрической систолы С?Т и систолический показатель (уг/Я, при количественном анализе ЭКГ были ниже систолический объем и минутный объем, выше среднее давление в легочной артерии. У больных с ИБС достоверно чаще, чем у больных с сахарным диабетом I типа, регистрировалось расширение полостей предсердий при ЭхоКГ, признаки атеросклероза аорты и ГЛЖ при рентгенографии органов грудной клетки.

Проведение дискриминантного анализа позволило выработать решающее правило для выделения больных с сахарным диабетом:

А) 5,67хРост-1,22х(1-1)+4,71хМН+78,25хБИ+180,Ох(К-0)-560,90=0; Б) 5,16хРост-26,04ха-1)+З.ЗЗхМН+112,28хБИ+388,08х(К-0)-22,79=0, где: Рост- рост, см;

- период сердечных сокращений, е.;

МЫ - амплитуда сегмента М1Ч, мм;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая диастола, с.

Первично пороговое значение было установлено равным 0. Изучение гистограммы показало наличие зоны неопределенности, в связи с чем пороговое значение установлено равным -0,6. Меньшие значения порога позволяют отнести пациента к больным сахарным диабетом, большие -0,6 - отвергнуть диабетическое поражение миокарда.

Вероятность правильного распределения близка к 100%.

Исходя из полученных данных можно заключить, что изменение показателей БКГ, характеризующих сократительную функцию миокарда, аналогичное у больных с сахарным диабетом I типа и у больных с ИБС, свидетельствует о выраженности нарушения сократительной способности миокарда при сахарном диабете I типа, несмотря на более молодой возраст этих пациентов.

Параметры МБКГ, которые не изменились у больных сахарным диабетом I типа, но были повышены у больных ИБС (Н1,11вд., Пвыд.), отражают атеросклеротическое поражение сердечной мышцы у больных ИБС и соответствуют меньшей частоте атеросклероза у больных сахарным диабетом I типа (2 человека - 13%).

Анализ параметров, различающихся у больных ИБС и у больных сахарным диабетом I типа, свидетельствует о том, что сократительная функция миокарда страдает в обеих группах больных, но при сахарном диабете I типа это более выражено, что объясняется негативным влиянием обменных нарушений на функции миокарда.

В группе обследованных пациентов с сахарным диабетом II типа (13 человек по основному диагнозу, с учетом сопутствующих заболеваний - 17 человек) преобладали больные старшего возраста в сравнении с группой с сахарным диабетом I типа: средний возраст 58,8+5,7 лет, мужчин - 3 человека, женщин - 10 человек. Из них у 10 больных были клинические признаки атеросклероза, у 8 - ИБС (стенокардия напряжения I и II функционального класса), у 10 - ГБ, недостаточность кровообращения - у 8 человек. Среди обследованных лиц преобладали больные средней степени тяжести сахарного диабета II типа (61,5%), диабет тяжелого течения был у 30,7%, легкого течения - 7,5% обследованных.

При сравнении баллистокардиографических параметров у больных с сахарным диабетом II типа (13 человек) с контрольной группой (32 человека) был получен ряд достоверных различий, характерных для снижения сократимости миокарда (снижение амплитуды комплекса Ж, снижение показателя волны К, снижение амплитуды комплекса КЬ, уменьшение систолического индекса СИ, увеличение баллистокардиографического индекса БИ) и увеличения ригидности миокарда (удлинение механической систолы Н-К, удлинение механической диастолы К-О).

Изменения были аналогичны таковым при ИБС. Исключения составляли отсутствие увеличения амплитуды Ивд. и Ивыд.

В отличие от больных с ИБС у больных с сахарным диабетом II типа более выражено снижение амплитуды комплексов Ж и КЬ (МБКГ), менее выражены нарушения кинетики миокарда (по данным ЭхоКГ), выше уровень общего холестерина.

Увеличение амплитуды сегмента Н1 при сахарном диабете II типа, достоверно различимое при I и II типах диабета, очередной раз свидетельствует о соответствии данного признака наличию атеросклеротического поражения сердца. При сахарном диабете I типа амплитуда сегмента Н1 не отличалась достоверно от его амплитуды у здоровых, что также соответствовало меньшей частоте атеросклероза у этих больных, чем при II типе диабета.

Таким образом, имеются достоверные признаки снижения сократительной способности миокарда у больных с сахарным диабетом II типа, аналогичные таковым у больных с ИБС, и только некоторые параметры, отражающие состояние сократительной функции миокарда, отличались от таковых у больных с ИБС, что свидетельствует о тяжести поражения сердечнососудистой системы при сахарном диабете II типа.

Был обследован 21 человек с первичным гипотиреозом. Из них 7 мужчин и 14 женщин в возрасте от 41 до 74 лет, средний возраст 46,7±9,9 лет. Среди обследованных гипотиреоз легкой степени тяжести наблюдался у 7 больных (33%), средней тяжести - 10 больных (48%), тяжелое течение - 4 больных (19%).

Признаки атеросклероза обнаружены у половины больных - 11 чел (52%), ИБС диагностирована у 8 человек (38%) - преобладала стенокардия напряжения II функционального класса (75%), недостаточность кровообращения осложняла течение заболеваний у 9 больных с гипотиреозом (43%).

На ЭКГ преобладали снижение амплитуды зубцов Я в стандартных отведениях (в 76% случаев) и нарушение процессов реполяризации миокарда (в 52% случаев).

При ЭхоКГ у 4 больных (19%) были признаки гидроперикарда, у 10 (48%) - ГЛЖ, при том, что ГБ наблюдалась только у 2 из 21 больного с гипотиреозом.

У 67% больных (14 чел.) отмечено повышение уровня холестерина. При лабораторной диагностике у получающих лечение больных снижение уровня гормона трийодтиронина имело место у 43% (9 чел.), тироксина - у 29% (6 чел.).

При сравнении баллистокардиографических параметров у больных с гипотиреозом и контрольной группой обследованных было отмечено достоверное снижение амплитуды комплекса Ж (14,24 мм и 23,0 мм), показателя волны К (1,148 ед. и 1,841 ед.), систолического индекса (0,966 ед. и 1,627 ед.); резкое снижение амплитуды комплекса КЬ (9,77 мм и 20,06 мм); достоверное увеличение баллистокардиографического индекса (0,561 ед. и 0,330 ед.), интервала Н-К (0,248 с. и 0,224 е.), интервала К-О (0,320 с. и 0,292 е.),

Эти изменения были расценены как признаки снижения сократительной функции миокарда у этой группы больных.

Относительно невысокая частота атеросклероза и недостаточности кровообращения была объяснена возрастом обследованной категории больных (46,7±9,9 лет), а выраженные признаки нарушения сократительной функции миокарда у этих больных - специфическим поражением сердечной мышцы при гипотиреозе.

В отличие от группы больных с ИБС у больных с гипотиреозом не повышалась амплитуда волны Ш, Пвд. и Ивыд., что может быть связано с меньшей частотой атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы (52% в группе гипотиреоза и 100% в группе ИБС).

При дискриминантном анализе получено решающее правило для выделения больных с гипотиреозом:

А) 3,20 х Рост + 16,67 х (1-Д) + 81,54 х БИ + 98,28 х (Н-К) + 270,07 х (К-О)-356,66 = 0;

Б) 2,93 х Рост - 6,57 х (1-1) + 113,56 х БИ + 229,0 х (Н-К) + 345,0 х (К-О)-357,81= 0, где: Рост- рост, см;

1-1 - период сердечных сокращений, е.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

Н-К - механическая систола, е.;

К-О - механическая диастола, с.

На гистограмме определялась зона неопределенности, в связи с чем пороговое значение установлено равным -0,6. При пороговом значении менее -0,6 обследуемые лица могут быть отнесены к больным гипотиреозом, более -0,6 - к здоровым. Вероятность правильного распределения больных -98,0%.

Проверка решающих правил на независимой контрольной выборке показала их высокую чувствительность.

Таким образом, наличие достоверных изменений баллистокардио-графических параметров у больных с гипотиреозом, несмотря на более молодой возраст, свидетельствует о поражении сердечной мышцы и соответствующем нарушении сократительной способности миокарда при этом.

Клинические и лабораторные признаки гипотиреоза, сопровождающиеся изменениями липидного обмена, нарушением трофики миокарда, его гипертрофией сохраняются у части больных на фоне проводимой терапии, что требует наблюдения и лечения таких больных не только эндокринологом, но и кардиологом, независимо от возраста и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Изучение информативности методов количественного анализа электрокардиограммы, эхокардиографии и модифицированной баллистокар-диографии показало преимущества последней в выявлении ранних нарушений сократительной функции миокарда при сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваниях. При верифицированном атеросклерозе коронарных артерий и аорты чувствительность модифицированной баллистокардиогра-фии составила 95%, эхокардиографии - 89%, количественного анализа электрокардиограммы - 85%.

2. У больных с клиническими признаками коронарного атеросклероза установлено уменьшение объемной скорости движения крови по нисходящему отделу грудной аорты и брюшной аорте, что может быть одним из патогенетических механизмов формирования недостаточности кровообращения при указанной патологии.

3. Сравнительная оценка информативности клинических и функциональных методов изучения сократимости миокарда при сахарном диабете и гипотиреозе показали, что модифицированная баллистокардиография выявляет ранние стадии ее нарушения при миокардиодистрофии, обусловленной сахарным диабетом и гипотиреозом.

4. Разработанные диагностические алгоритмы, основанные главным образом на баллистокардиографических параметрах, показали высокую чувствительность и информативность при проведении диагностики ишемиче-ской болезни сердца, сахарного диабета и гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод модифицированной баллистокардиографии может быть использован в повседневной деятельности лечебных учреждений как высокоинформативный метод для оценки сократительной способности миокарда.

2. При сахарном диабете I типа и первичном гипотиреозе имеются выраженные нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка, часто связанные не с атеросклеротическим процессом, а с метаболическими нарушениями, что требует своевременного и адекватного лечения, постоянного динамической) наблюдения, включающего оценку сократимости миокарда. '

3. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными ишемической болезнью сердца может быть использовано решающее правило:

Л) 0,24 х Возр. + 17,28 х БИ +405,0 х (К-О) - 65,90 = 0;

Б) 0,43 х Возр. + 25,90х БИ +452,7х (К-О) - 92,27 = 0,

где: Возр. - возраст больного, лет;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая систола, е.;

65,90- постоянный член уравнения.

При пороге больше 0 можно отнести пациента к здоровым или, по меньшей мере, с отсутствием ишемических изменений, при пороге меньше О - к больным с ишемической болезнью сердца. Вероятность правильного распределения составляет 95,2%.

4. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными сахарным диабетом может быть использовано решающее правило:

А) 5,67хРост-1,22х(]-1)+4,71\Ш+78,25хБИ+180,0х(К-С))-560,90 = -0,6; Б )5,16хРост-26,04х(Ы)+3,ЗЗхМЫ+112,28хБИ+388,08х(К-0)-522,79 = -0,6, где: Рост - рост, см.;

1-3 - период сердечных сокращений, е.;

МЫ - амплитуда сегмента МЫ, мм;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая диастола, с. Значения порога меньше -0,6 позволяют отнести пациента к больным сахарным диабетом, большие -0,6 - отвергнуть диабетическое поражение миокарда. Вероятность правильного распределения составила 100%.

5. Для проведения дифференциальной диагностики между здоровыми и больными с гипотиреозом может быть использовано решающее правило:

А) 3,20хРост+16,67х(Ы)+81 ¿4хБИ+98,28х(Н-К) +270,07х(К-0)-356,66=-0,6;

Б) 2,93хРост -6,57хУ-3)+113,56хБИ+229,0х(Н-К)+345,()х(К-О)-357,81 = -0,6, где: Рост - рост, см.;

У-У - период сердечных сокращений, е.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

Н-К - механическая систола, е. ;

К-О - механическая диастола, с. При пороговом значении менее -0,6 обследуемые лица могут быть отнесены к больным гипотиреозом, более -0,6 - к здоровым. Вероятность правильного распределения больных - 98,0%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сравнительная оценка состояния гемодинамики у мужчин и женщин при гипертонической болезни II стадии // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М. Кирова. -Л.: 1985. - С. 308. (в соавторстве с Шведнж В.В.).

2. Влияние эбрантила на состояние гемодинамики у больных гипертонической болезнью II стадии // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М. Кирова. - Л.: 1985. - С. 307. (в соавторстве с Шведюк В.В.).

3. Гипотиреоз в терапевтической практике // Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы): Матер. XXIII науч. конф. 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка. - М., 1999. - С. 151-152.

4. Применение модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной функции миокарда у больных атеросклерозом // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей ВМедА. - Л.: 1994. - С. 111. (в соавторстве с Богачевой Е.В.).

5. Опыт применения модифицированной баллистокардиографии в оценке сократительной функции миокарда у больных с коронарным , атеросклерозом // Клин, медицина. - 2002. - (в соавторстве с Симо-ненко В.Б.).

ЧЕРНУШЕВИЧ Игорь Васильевич

ОЦЕНКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА МЕТОДОМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ БАЛЛИСТОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ГИПОТИРЕОЗОМ

Автореферат Лицензия ЛР № 020872 от 13 мая 1994 г.

Подписано в печать 28.02.02. Формат 60x90/16. Печ. л. 1,25. . Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Тираж 100 экз.

Воениздат, 103160, Москва, К-160.

Актуальность темы. Среди сердечно-сосудистых заболеваний первое место по распространенности, агрессивности, многообразию проявлений занимает атеросклероз. Это болезнь века, от которой погибает более 50 % лиц, имеющих патологию сердечно-сосудистой системы [16, 38, 45]. Несомненна ведущая роль коронарного атеросклероза в развитии ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, когда морфологические изменения в сосудистой стенке приводят к нарушению кровотока, развитию дистрофических, некробиотических и склеротических процессов в органах, приводя к нарушению их нормального функционирования [6, 30, 85, 87,131].

Последние полвека отмечаются большими успехами в изучении физиологии и патофизиологии сокращения миокарда, особенно на молекулярном уровне, что позволило разработать концепцию механики сердечного сокращения и дать количественные критерии оценки сократительного состояния левого желудочка [129]. Однако оптимизм, связывавшийся с внедрением в клиническую практику различных индексов сократимости, позволяющих определить наиболее ранние проявления сократительной недостаточности и разработать методы ее коррекции, в целом не оправдался. В настоящее время исследователи не располагают переменной, которая могла бы быть удовлетворительным показателем сократимости миокарда, что и определяет продолжающийся поиск адекватных способов и критериев оценки сократительной функции миокарда [41, 62,128].

Течение ишемической болезни сердца и ее прогноз главным образом зависят от состояния коронарного резерва и функциональных возможностей миокарда. Нарушение сократительной функции миокарда и гемодинамики, возникающие в процессе ишемизации, впоследствии вторично ведут к усугублению дефицита коронарного резерва. Весьма важным направлением является усовершенствование и повышение информативности методов диагностики, в особенности, основанных на неинвазивных исследованиях. На решении этой задачи сконцентрированы усилия многих лабораторий и клиник у нас в стране и за рубежом [8, 26, 29, 35, 37,130].

Изменение основных параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики как проявление нарушений сократительной функции миокарда появляются у больных ИБС уже на ранних стадиях заболевания, особенно в условиях проведения нагрузочных проб [64, 83, 87, 96, 122] и усугубляются по мере прогрессировать заболевания [75,111].

Одним из самых тяжелых исходов целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний является сердечная недостаточность, во многом определяющая инвалидность и смертность от сердечно-сосудистых болезней во многих странах мира, в том числе и в России. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни [16,167]. Поэтому остается актуальной проблема ранней диагностики нарушения сократительной функции миокарда и доклинической стадии сердечной недостаточности [6,64,74, 82, 87,116,121].

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни больных сахарным диабетом возросла частота поражения сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ [65], у больных диабетом болезни сердца и инсульты встречаются в 3 раза чаще, чем среди остального населения. Наличие сахарного диабета у больного повышает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в 2-3 раза, при присоединении артериальной гипертензии риск осложнений возрастает в 2-3 раза [135]. В структуре смертности от сахарного диабета поражения сердца и сосудов составляют 73-77% [14]. Сахарный диабет II типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3-10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете I типа [114]. Выявление сердечно-сосудистых поражений уже в начальной стадии заболевания дает право большинству исследователей считать такие поражения клиническими проявлениями сахарного диабета [5,53, 61, 69,113].

При сахарном диабете страдают все звенья кардиоваскулярной системы: крупные и мелкие сосуды, сердечная мышца. Поражение сердечно-сосудистой системы обусловлено диабетическими ангиопатиями, включая атеросклероз коронарных сосудов, обменными нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния, нейрогуморальной регуляции [15,48,52,69,113].

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в клинике гипотиреоза [61, 66]. Развивающаяся при гипотиреозе дистрофия миокарда вызывает нарушение сократительной функции сердца [154, 202]. Актуальность этой проблемы очевидна, если учесть, что гипотиреоз встречается у 5-10 % населения [42, 61].

Сократительная способность миокарда является одной из основных функций сердца, влияющих на течение заболеваний, врачебную тактику и прогноз для больного. Поэтому ее оценка является важнейшей задачей функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

Для определения состояния сократительной функции миокарда чаще предлагается использовать комплекс методов. Существующие проблемы оценки сократительной функции миокарда у больных с различными заболеваниями на сегодняшний день решаются с помощью комплекса методов, что требует соответствующего оснащения и условий для проведения исследования. Опыт показывает, что комбинация методов представляет собой далеко не автоматическое суммирование информации. При динамическом наблюдении в поликлинических условиях приобретают существенное значение неинвазивные методы исследования сердечно-сосудистой системы, когда показатели анализируются через определенные промежутки времени или в условиях физических и фармакологических проб. Проведение комплексного функционального обследования в условиях кардиологического стационара позволяет своевременно оценить состояние гемодинамики и сократительную активность миокарда, что необходимо для выбора тактики лечения больных [3, 35,46, 95,110,119,139].

В связи с этим перспективным представляется поиск иных способов изучения сократительной функции миокарда, в частности, модифицированная бал-листокардиография, представляющая собой неинвазивный способ анализа про-пульсивной функции миокарда, позволяющий объективизировать динамику контрактильности миокарда у различных категорий больных в ходе диагностики, терапии и дальнейшего динамического наблюдения [9, 11, 40, 56]. Ее преимуществами являются техническая доступность, небольшие экономические затраты, возможность использования практически в любых условиях (амбула-торно-поликлинические учреждения, гарнизонные и базовые госпитали) в сочетании с высокой чувствительностью и информативностью.

Цель работы. Изучить диагностическую ценность модифицированной баллистокардиографии в определении сократительной функции миокарда у больных атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и первичным гипотиреозом для объективизации динамики контрактильности миокарда в ходе терапии и дальнейшего динамического наблюдения.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной функции миокарда у больных с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями.

2. Провести сравнительный анализ возможностей различных методов исследования (модифицированная баллистокардиография, электрокардиография с количественным анализом электрокардиограммы, эхокардиография) для оценки сократительной способности миокарда в комплексном обследовании больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом.

3. Разработать алгоритмы оценки сократительной функции миокарда и объективной диагностики ее нарушений при коронарном атеросклерозе, сахарном диабете, первичном гипотиреозе с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены новые диагностические возможности метода модифицированной баллистокардиографии, высокая его чувствительность и информативность при оценке сократительной способности миокарда у больных с коронарным атеросклерозом, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом. Показано, что метод может использоваться при комплексном обследовании больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, что дает возможность обнаруживать изменения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе.

Применение метода модифицированной баллистокардиографии позволило разработать алгоритмы инструментальной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, в том числе для выявления нарушений сократимости миокарда при атеросклерозе коронарных артерий и кардиосклерозе.

Практическая значимость работы. Показаны возможности модифицированной баллистокардиографии для оценки сократительной способности миокарда у различных категорий больных (с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, первичным гипотиреозом).

Преимуществами метода модифицированной баллистокардиографии являются его простота и доступность, возможность использования для решения ряда задач:

-для оценки функционального состояния миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и болезней других органов и систем, при которых могут наблюдаться нарушения сократимости миокарда;

-для контроля эффективности проводимой терапии у больных с нарушением сократительной функции миокарда;

-для динамического наблюдения за больными с кардиологической и эндокринологической патологией и прогнозирования исходов заболеваний, сопровождающихся изменением контрактильности миокарда.

Разработка простых и информативных методов изучения сократительной способности миокарда представляется перспективной и для такой области применения, как медицина катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В комплексном обследовании больных с атеросклерозом коронарных артерий, сахарным диабетом и гипотиреозом при оценке сократительной способности миокарда метод баллистокардиографии является высоко чувствительным и информативным.

2. У больных с ишемической болезнью сердца и у больных с эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом I и II типов, первичным гипотиреозом) нарушения сократительной функции миокарда выявляются на ранних стадиях заболеваний при обследовании с применением метода модифицированной баллистокардиографии.

3. Баллистокардиографические параметры, являющиеся интегральными характеристиками снижения сократительной способности миокарда при атеросклерозе коронарных артерий, сахарном диабете и первичном гипотиреозе, различаются в зависимости от нозологической формы, что можно использовать в качестве дополнительных инструментальных диагностических признаков.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации докладывались на итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета ВМедА им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург, 1994 г.), XXIII научной конференции 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка «Вопросы диспансеризации (состояние, проблемы, перспективы)» (г. Москва, 1999 г.).

Диссертация прошла апробацию на заседании научно-методического совета 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка в феврале 2002 года.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 ЦВКГ имени П.В. Мандрыка (г. Москва), кафедры терапии (усовершенствования врачей с курсом кардиологии) Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), 39 Центральной поликлиники ВМФ (г. Москва).

Структура и содержание диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Изучение информативности методов количественного анализа электрокардиограммы, эхокардиографии и модифицированной баллистокардиографии показало преимущества последней в выявлении нарушений сократительной функции миокарда. При диагностированном атеросклерозе коронарных артерий и аорты чувствительность модифицированной баллистокардиографии составила 95%, при эхокардиографии - 89%, при количественном анализе электрокардиограммы - 85%.

2. Установлено уменьшение объемной скорости движения крови по нисходящему отделу грудной аорты и брюшной аорте, что может быть одним из патогенетических механизмов формирования недостаточности кровообращения при указанной патологии.

3. Сравнительная оценка информативности клинических и функциональных методов изучения сократимости миокарда при сахарном диабете и гипотиреозе показала, что модифицированная баллистокардиография выявляет ранние стадии ее нарушения при миокардиодистрофии, обусловленной сахарным диабетом и гипотиреозом.

4. Разработанные диагностические алгоритмы, основанные преимущественно на баллистокардиографических параметрах, показали высокую чувствительность и информативность при проведении диагностики ишемической болезни сердца, сахарного диабета и гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод модифицированной баллистокардиографии может быть использован в повседневной деятельности лечебных учреждений как высокоинформативный метод для оценки сократительной способности миокарда.

2. При сахарном диабете I типа и первичном гипотиреозе имеются выраженные нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка, часто не связанные с атеросклеротическим процессом, что требует своевременного и адекватного лечения, постоянного динамического наблюдения, включающего оценку сократимости миокарда.

3. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными ишемической болезнью сердца может быть использовано решающее правило:

А) 0,24 . Возр. + 17,28 . БИ +405,0 . (К-О) - 65,90 = 0; Б) 0,43 . Возр. + 25,90 . БИ +452,7 . (К-О) - 92,27 = 0, где: Возр. - возраст больного, лет;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая систола, е.;

65,90- постоянный член уравнения.

При пороге больше 0 можно отнести пациента к здоровым или, по меньшей мере, с отсутствием ишемических изменений, при пороге меньше 0 - к больным с ишемической болезнью сердца. Вероятность правильного распределения составляет 95,2%.

4. При проведении дифференциальной диагностики между здоровыми и больными сахарным диабетом может быть использовано решающее правило:

A) 5,67.Рост-1,22(J-J)+4,71 .ММ+78,25.БИ+180,0(К-0)-560,90=-0,6;

B)5,16.Poct-26,04(J-J)+3,33.MN+112,28.BH+388,08(K-0)-522,79=-0,6, где: Рост - рост, см.;

J-J - период сердечных сокращений, е.;

MN - амплитуда сегмента MN, мм.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

К-О - механическая диастола, с.

Значения порога меньше -0,6 позволяют отнести пациента к больным сахарным диабетом, большие -0,6 - отвергнуть диабетическое поражение миокарда. Вероятность правильного распределения составила 100%.

5. Для проведения дифференциальной диагностики между здоровыми и больными гипотиреозом может быть использовано решающее правило:

A)3,20.Poct+16,67(J-J)+81,54.BH+98,28.(H-K)+270,07(K-0)-356,66=-0,6;

B)2,93.Poct-6,57(J-J)+113,56.BH+229,0.(H-K)+345,0(K-0)-357,81=-0,6, где: Рост - рост, см.;

J-J - период сердечных сокращений, е.;

БИ - баллистокардиографический индекс, ед.;

Н-К - механическая систола, е.;

К-0 - механическая диастола, с.

При пороговом значении менее -0,6 обследуемые лица могут быть отнесены к больным гипотиреозом, более -0,6 - к здоровым. Вероятность правильного распределения больных - 98,0%.