Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Содержание цитокинов и рецепторов к половым гормонам в эндометрии у женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне предгравидарной подготовки

На правах рукописи

СОЛОДЯНКИНА АННА НИКОЛАЕВНА

СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ И РЕЦЕПТОРОВ К ПОЛОВЫМ ГОРМОНАМ В ЭНДОМЕТРИИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ

14 00 16 — патологическая физиология 14 00 01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ168836

Новосибирск — 2008

003168836

Работа выполнена в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (Новосибирск) и Новосибирском государственном медицинском университете Министерства Росздрава

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор

Трунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Кулешов Виталий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цырендоржиев Дондок Дамдинович

доктор медицинских наук

Киселева Татьяна Вячеславовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

ционного совета Д 001 048 01 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу ул Академика Тимакова 2, г Новосибирск, 630117 тел/факс (8-383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита состоится мая 2008 г в

часов на заседании диссерта-

Автореферат разослан _> апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания наших ученых — репро-дуктологов и акушер-гинекологов Сегодня Россия переживает депопуляци-онный кризис и, следовательно, вопросы охраны репродуктивного здоровья приобретают особую социальную значимость Приоритетными в области патологической физиологии, иммунологии, акушерства и гинекологии являются исследования, направленные на снижение материнской, перинатальной и детской смертности, увеличения эффективности профилактики и лечения невынашивания беременности, бесплодия, аутоиммунной патологии при беременности, в основе которых часто лежат инфекционно-воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин (Кулаков В И и др , 2001)

Частота привычного невынашивания беременности (ПНБ) стабильно высока и составляет 2-4 % исходов всех беременностей, прием большинство потерь — в раннем эмбриональном периоде (Сидельникова В М, 2006) Известно, что ПНБ является полиэтиологическим осложнением течения беременности, ведущими факторами в возникновении и реализации которого являются нарушения иммуно-эндокринной регуляции, зачастую реализующиеся в рамках прогестероновой недостаточности и дисбаланса биологически активных медиаторов иммунных и межклеточных взаимоотношений — ци-токинов (Сухих Г Т, 2003)

У 85 % пациенток с привычным невынашиванием тестируется недостаточность лютеиновой фазы, обусловленная низким содержанием прогестерона Этот гормон играет ведущую роль в инициации и развитии беременности и, опосредованно, влияя на функциональное состояние иммунной системы, способен ингибировать реакции отторжения плода (Демидова Е М и др, 1991, Побединский Н М и др, 2000, Mertens Н J et al, 2000) Однако целая серия исследований по определению уровня прогестерона у женщин с невынашиванием показала, что диагностика недостаточности лютеиновой фазы по уровню прогестерона менее информативна, чем при морфологической оценке эндометрия (Сидельникова В М, 2006) Тем не менее, даже если механизм формирования недостаточности лютеиновой фазы не связан с уровнем прогестерона, механизм прерывания беременности связан с теми изменениями, которые происходят в эндометрии в результате нарушения секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон, которая наблюдается при измененной экспрессии стероидных рецепторов эндометрия (Побединский Н М и др, 2000, Mertens Н J et al, 2000)

В тоже время установлено, что при физиологической беременности, начиная с ранних сроков, в крови преобладают цитокины Th2 типа, которые, блокируя

реакции клеточного иммунитета, способствуют развитию и инвазии трофобласта

\

(Das С,Kumar V S,GuptaS,KumarS,2002, SananoD,HugolD,QuangN T, Da-rai E, 2003) Важная роль в этих процессах отводится ИЛ-4, способному влиять на поляризацию Т-хелперов в направлении развития Т-хелпер-2 опосредованного иммунного ответа (Сухих Г Т, Ванько Л В, 2003), (Makhseed М, Raghupathy R, Azizieh F et al, 2001, Das С, Kumar V S , Gupta S , 2002, Soriano D, Hugol D, Quang N T, 2003) При низком содержании прогестерона реализация иммунных реакций в организме матери на трофобласт смещается в сторону преобладания продукции цигокинов (ИЛ-1(3, IFN-y), определяющих развитие иммунного ответа по Т-хелпер-1 опосредованному пути (Balkwill F, 2001) Эти иигокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но так же ограничивают инвазию трофобласта и способствуют прерыванию беременности в первом триместре (Тихомиров А Л, Лубнин Д М, 2004)

Несмотря на наличие публикаций, посвященных роли иммуноэндокрин-ных нарушений в патогенезе привычного невынашивания беременности, многие аспекты их возникновения и развития остаются до конца не изученными Необходимо отметить, что проблему привычного невынашивния нельзя решить в процессе беременности Причины и патогенез нарушений, приводящих к прерыванию беременности можно выяснить только на этапе пред-гравидарной подготовки, влияние которой на содержание и баланс цитокинов и экспрессию стероидных рецепторов эндометрия изучены недостаточно

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования. Изучить особенности содержания цитокинов и рецепторов к половым гормонам в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием беременности для выбора оптимальной тактики предграви-дарной подготовки

Задачи исследования

1 Провести клинико-лабораторное обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности

2 Определить содержание и баланс интерлейкинов 1(5, 6, 4 и интерферо-на-у в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности до лечения

3 Оценить количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии и исследовать его морфофункциональное состояние у пациенток с привычным невынашиванием беременности до лечения

4 Оценить содержание и баланс интерлейкинов 1(5, 6, 4 и интерферона-у в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне проведения предлагаемых схем предгравидарной подготовки

5 Исследовать содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии и его морфофункциональное состояние у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне проведения предлагаемых схем предгравидарной подготовки

Научная новизна исследования. У пациенток с привычным невынашиванием беременности по сравнению с практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста в сыворотке крови повышены концентрации провоспалитель-ных щпокинов ИЛ-6 и ИНФ-у и значения коэффициентов ИЛ-1Р/ИЛ-4 и ИНФ-у/Ш1-4 на фоне физиологических величин ИЛ-4 У женщин с привычным невынашиванием беременности установлено снижение в эндометрии содержания рецепторов к эстрогенам и прогестерону в секреторную фазу менструального цикла по сравнению с практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста

Впервые показано, что у женщин с привычным невынашиванием беременности включение в предгравидарную подготовку дидрогестерона (дюфастона) приводит к достоверному снижению концентраций в сыворотке крови провоспали-тельного цигокина ИЛ-1^ и индуктора И1-1 опосредованного иммунного ответа ИНФ-у на фоне уменьшения значения коэффициентов ИЛ-1(УИЛ-4 ИНФ-у/ИЛ-4 по сравнению группой пациенток, получавших метаболическую терапию

Использование у женщин с привычным невынашиванием беременности в предгравидарной подготовке циклической гормональной терапии (фемостон 1/10 + дюфастон) приводит к увеличению количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии и к полноценной структурно-функциональной реакции эндометрия по сравнению с группой пациенток, получавших метаболическую терапию

Практическая и теоретическая значимость исследования. Оценка степени и характера изменений со стороны стероидрецепторного аппарата в комплексе с патоморфологическим анализом эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности позволяют судить о выраженности репродуктивной дисфункции

Показано, что включение в предгравидарную подготовку натурального аналога прогестерона представляется патогенетически обоснованным не только с позиций нормализации содержания прогестерона, но и с целью снижения активности синтеза цигокинов, обладающих провоспалительным потенциалом, способных нарушать процессы развития беременности

Показано, что циклическая гормональная терапия за счет обеспечения адекватного поступления половых стероидных гормонов повышает чувствительность к ним клеток желез и стромы эндометрия

Показано, что применение циклической гормональной терапии приводит к увеличению количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону и нормализации функционального состояния эндометрия по сравнению с группой пациенток получавших только метаболическую терапию

Использование в предгравидарной подготовке дидрогестерона и циклической гормональной терапии способствует повышению частоты наступления (вынашивания) беременности по сравнению с группой пациенток, получавших метаболическую терапию

Положения, выносимые на защиту

1 У женщин с привычным невынашиванием беременности выявлено повышение концентрации и изменения баланса провоспалитсльных цитокинов, что создает неблагоприятный фон для инициации и развития беременности

2 У женщин с привычным невынашиванием беременности в секреторную фазу менструального цикла снижено содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии

3 Использование в предгравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности дидрогестерона и циклической гормональной терапии способствует созданию благоприятных условий для инициации и развития беременности, повышению количества доношенных беременностей по сравнению с пациентками, получавшими метаболическую терапию

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используют

— в преподавательской и научно-исследовательской работе на кафедрах акушерства и гинекологии педиатрического факультета, поликлинической гинекологии и акушерства стоматологического факультета, общей патологии, патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ),

— в практической работе Муниципального центра планирования семьи и репродукции (МЦПСиР) (главный врач О Ф Чернякина)

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологаческой практике» (Барнаул, 2006), XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007), III Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), Российской научно-практической конференции «Новые технологии в репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2007), Областных школах акушер-гинекологов (Новосибирск, 2006-2008), Международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно практической конференции, посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМУ (Новосибирск, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 — в рецензируемых изданиях по списку ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и списка использованной литературы Работа изложена на 144 страницах машинописного текста и иллюстрирована 17 таблицами и 29 рисунками Список литературы включает 239 источников, из них 105 отечественных и 134 иностранных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных пациенток. Для выполнения цели и задач настоящего исследования было обследовано 80 женщин репродуктивного возраста с диагнозом привычного невынашивания беременности В зависимости от лечебного подхода все пациентки методом случайной выборки были разделены на III группы

I группа 20 женщин с привычным невынашиванием беременности, которым была назначена циклическая метаболическая терапия с 5-го по 15-й д м ц — пантотенат кальция 0,1 г х 3 р /сут, витамин Е 100 мг х 3 р /сут, ли-поевая кислота 0,012 г х 3 р /сут, с 16-го по 25-й д м ц — фолиевая кислота 1 мг х 3 р /сут, оротат калия 0,5 г х 3 р /сут, витамин Е 100 мг х 3 р /сут

II группа 30 женщин, которые наряду с метаболической терапией получали натуральный аналог прогестерона — дидрогестерон (дюфастон), Solvey Pharma, в дозировке 20 мг в сутки с 16-го по 25-й д м ц

III группа 30 женщин, получавших метаболическую и циклическую гормональную терапию, включающею фемостон 1/10 (Solvey Pharma) (1 мг 17ß эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й д м ц + дополнительно дидрогестерон 10 мг в сутки с 16-го по 25-й д м ц

Назначенные препараты разрешены для применения Министерством здравоохранения Российской Федерации Лечение проводилось в течение трех последовательных .менструальных циклов

Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин, обследуемых перед планируемой беременностью

Средний возраст менархе у обследуемых женщин с ПНБ составил 13,7 лет, что является нормальным показателем для жительниц Сибирского региона (Кулешов В М, 2002) Регулярный менструальный цикл отмечен у 64 (80 %) пациенток В анамнезе пациенток с ПНБ преобладали самопроизвольные аборты — у 75 (93,7 %), неразвивающаяся беременность — у 64 (80 %), чаще обнаруживали анэмбрионию II типа у 22 (27,5 %) пациенток Большее количество медицинских абортов по желанию — у 52 (65 %) пациенток, безусловно, послужило неблагоприятным фоном для последующих желанных беременностей Из заболеваний мочеполовой системы наиболее часто встречающейся патологией были эрозия шейки матки у 32 (40 %) пациенток, хронические воспалительные заболевания придатков матки у 8 (10 %), хронический пиелонефрит у 8 (10 %) пациенток В сыворотке крови пациенток с ПНБ средние показатели концентрации эстрадиола составили 186 ± 22нг/мл, прогестерона — 10,7 ± ± 0,9 мг/л (на 3-5 и 22-23 д м ц соответственно) Базальная температура у пациенток до лечения соответствовала 1П типу базальной кривой, характерной для двух-фазного цикла с укорочением и недостаточностью лютеиновой фазы На момент обследования и лечения пациентки не предъявляли субъективных жалоб, хронические инфекционно-воспалительные заболевания различных органов и систем, в том числе генитальной сферы, находились в состоянии стой-

кой клинико-лабораторной ремиссии В анамнезе отсутствовали острые ифек-ционно-воспалительные заболевания в течение трех месяцев предшествующих исследованию У всех женщин было получено информированное согласие на обследование и лечение

Специальные методы исследования. Исследование проводилось на базе МУЗ Муниципальный центр планирования семьи и репродукции г Новосибирска (главный врач О Ф Черняшна) Патоморфологическис н тппноги-стохимические исследования проводились на базе кафедры патологической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета Иммунологическое исследование — в лаборатории иммунологии репродукции ГУ НЦ клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Исследования выполняли до проведения лечения и на фоне лечения в третьем менструальном цикле

Содержание эстрадиола н прогестерона в сыворотке крови определяли с использованием тест-системы ИФА «Lipocheck» (Bio-Rad, США) на 3-5 и 22-23 д м ц соответственно

Определение концентрации интерлеикннов — lß, 4, 6, ИНФ-у в сыворотке крови пациенток исследуемых групп выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства ООО «Цитокин» по инструкции производителя Результаты иммуноферментного анализа регистрировшш на вертикальном фотометре Mulü.skan МСС 340 при длине волны 450 нм Для определения концентрации интерлейкинов и интерферона-у в анализируемых образцах строился калибровочный график по средним значениям оптической плотности каждого стандартного раствора При статистической обработки данных, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, были выведены границы нормативных значений методом прибавления или вычитания сигмального отклонения из среднего значения показателя Использование в работе критерия верхней и нижней границ нормы позволяет определить достоверное повышение или снижение уровня изучаемого показателя у конкретного пациента обследованной группы

Гистологический метод исследования проводился по стандартной методике Соскобы эндометрия, взятые на 22-23 д м ц (ЦУГ) фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заливали в парафин (Меркулов Г А, 1969, Волкова О В , Елецкий Ю К, 1971) Приготовленные на санном микротоме гистологические срезы толщиной 5-6 мкм, окрашивали гематоксилином Майера и эозином, заключали в канадский бальзам Свето-оптическое исследование микропрепаратов осуществляли на микроскопе «ZEISS-Axiostar» (Германия) при увеличении 100, 200, 400 раз На гистологических срезах эндометрия оценивали количество, форму, диаметр и контуры желез, состояние выстилающего их эпителия, состояние клеточного компонента стромы и сосудов стромы

Иммуногистохимнческии метод использовался для определения в паренхиме (железах) и строме эндометрия рецепторов к прогестерону и эстрогенам Исследование выполнено на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода («Dako», Дания, LSAB-2 Sistems, HRP) Окрашивание полученных срезов производилось при помощи пероксидазно-антипероксидазного метода Для детекции стероидных рецепторов эндометрия использовали первичные моноклональные и вторичные универсальные антитела Срезы докрашивали гематоксилином Для позитивного контроля использовались срезы ткани опухоли с известной экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона (рак молочной железы) Для отрицательного контроля — первичные антитела исключали из протокола и заменяли неиммунной сывороткой

Оценка окрашивания препаратов эндометрия проводилась полуколичественным методом Оценивались окрашивание клеток эпителия и клеток стро-мы При этом, во-первых, оценивалась интенсивность окрашивания клеток слабая-1 балл, умеренная-2 балла, выраженная 3 балла, во-вторых, при увеличении х 400 проводился подсчет окрашенных клеток Количественное выражение окрашенных клеток эндометрия производилось посредством формулы — (производная % клеток со слабым окрашиванием и 1) + (производная % клеток с умеренным окрашиванием и 2) + (производная % клеток с выраженным окрашиванием и 3) Полученные числовые значения оценивали следующим образом 0-9 — отрицательная реакция, 10-99 — слабая реакция, 100-199 — умеренная реакция, 200-300 — выраженная реакция

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета стандартных программ Statistica for Windows (5 5) Вычисляли среднее арифметическое (М) и ошибку среднего арифметического значения (ш) Сравнение средних значений изучаемых показателей проводили по парному критерию Стьюдента в случае зависимых выборок и по Т — критерию Стьюдента для независимых выборок Различие двух сравниваемых величин считались достоверным, если вероятность их тождества была менее 5 % (Р < 0,05) Данные на рисунках представлены в виде М ± ш.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что ведущими факторами, приводящими к ПНБ, являются эндокринные и иммунные нарушения, зачастую реализующиеся в рамках про-гестероновой недостаточности и дисбаланса биологически активных медиаторов иммунных и межклеточных взаимоотношений — цитокинов В связи с этим представляются актуальными исследования, направленные на изучение содержания цитокинов в динамике предгравидарной подготовки, которые играют весомую роль в процессах инициации беременности

Для оценки баланса цитокинов у обследуемой группы пациенток было проведено определение в сыворотке крови концентраций провоспалительных интерлейкинов ИЛ-1(5 и ИЛ-б, и индукторов активации гуморального и/или клеточного звеньев иммунной системы ИЛ-4 и ИНФ-у Нормативные значения определяемых в настоящем исследовании иммунобиохимических показателей представлены в таблице

Таблица

Содержание цитокинов в сыворотке крови женщин контрольной группы и нормативные значения показателей

Цитокины ИЛ-1Р ИЛ-4 ИЛ-6 ИНФ-у

Значения в контрольной группе, пг/мл 63,1 ±6,2 36,5 ± 6,9 28,9 ± 4,32 38,8 ±3,14

Нормативные значения, пг/мл 48,9-77,3 20,4-52,7 18,1-39,8 29,5-48,02

В результате проведенного исследования были получены следующие данные Концентрация ИЛ-1|3 в сыворотке крови женщин с ПНБ до проведения предгравидарной подготовки составила 81,1 ± 14,2 пг/мл, что превышает значения показателей у пациенток контрольной группы, составляющей 63,1 ± 6,2 пг/мл, но достоверно от нее не отличается Однако среднее значение изучаемого показателя превышало верхнюю границу нормативных значений — 77,3 пг/мл

При проведении анализа индивидуальных значений изучаемого показателя было выявлено, что только у 32,5 % обследованных женщин концентрации ИЛ-1(3 в сыворотке крови превышали границу нормативных значений

Концентрация ИЛ-б в сыворотке крови обследованных женщин составила 68,3 ± 2,5 пг/мл, что превышает значения показателей у пациенток контрольной группы, составляющей 28,9 ± 4,32 пг/мл, и достоверно от нее отличается (р < 0 05) Среднее значение показателя превышало верхнюю границу нормы — 39,8 пг/мл

При анализе индивидуальных значений изучаемого показателя было выявлено, что у 70 % обследованных женщин с привычным невынашиванием беременности до предгравидарной подготовки концентрации ИЛ-б в сыворотке крови превышали границу нормативных значений

Концентрация цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности составила 29,8 ±5,1 пг/мл, что не превышает значение показателей у пациенток контрольной группы, составляющей 36,5 ± ± 6,9 пг/мл, и достоверно от нее не отличается Полученное среднее значение показателя также не превышало верхнюю границу нормы — 52,7 пг/мл

При анализе индивидуальных значений изучаемого показателя было выявлено, что у 100 % обследованных женщин концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови не превышали границу нормативных значений

При тестировании одного из ключевых для развития иммунного ответа по Т-хелпер 1 опосредованному пути цитокина — ИНФ-у были получены следующие результаты

Концентрация изучаемого цитокина в сыворотке крови женщин с ПНБ до лечения составила 85,5 ± 8,6 пг/мл, что выше значения показателей у пациенток контрольной группы, составляющей 38,8 ± 3,4 пг/мл, и достоверно от нее отличается (р < 0,05), а также превышает значение верхней границы нормативных значений — 48 пг/мл

При анализе индивидуальных значений изучаемого показателя было выявлено, что у 100 % обследованных женщин концентрации ИНФ-у в сыворотке крови находятся выше верхней границы нормы

По мнению ряда исследователей (Сухих Г Т Ванько Л В , 2003), при оценке цитокинового профиля важным является не только, а зачастую не столько изменение концентрации интерлейкинов в биологических жидкостях, но и соотношение цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью, способных стимулировать гуморальное или клеточное звенья иммунной системы

В связи с этим, в настоящем исследовании был выведен коэффициент соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 в сыворотке крови пациенток контрольной группы, который составил 1,73 ± 0,2 уел ед

Также в сыворотке крови пациенток контрольной группы был выведен коэффициент соотношения индукторов Т-хелпер-1 и Т-хелпер-2 опосредованных путей активации иммунного ответа (ИНФ-у/ИЛ-4), который составил 1,06 ±0,17 уел ед

При обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности до проведения предгравидарной подготовки коэффициент соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 составил 2,72 ± 0,29 уел ед, что было достоверно выше уровня показателя у пациенток контрольной группы (р < 0,05)

Оценено другое патогенетическое звено развития привычного невынашивания беременности, а именно, эндокринные нарушения в организме матери, в основе которых лежит недостаточность лютеиновой фазы, связанная с изменением уровня экспрессии стероидных рецепторов эндометрия

В результате проведенного исследования были получены данные, свидетельствующие о достоверном снижении количества как эстрогеновых, так и прогестероновых рецепторов желез и стромы эндометрия в период средней стадии фазы секреции у обследуемых пациенток с ПНБ Более выраженные изменения отмечены со стороны рецепторов к прогестерону (рис 1)

80

15

§ 60

сс ии

40

30

0

Железы, ЕР Строи а, ЕЙ Железы, РЯ Строма.РР

Ш Женщины с ПНБ □ Контрольная группа

Рис. 1. Содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону у пациенток с ПНБ до лечения (баллы)

Параллельно выявлены изменения эндометрия, несоответствующие признакам средней стадии фазы секреции менструального цикла: недостаточная секреторная трансформация формы желез и их эпителия, очаговая и неравномерная децидуальная реакция стромы.

Таким образом, у обследованных женщин с привычным невынашиванием беременности до лечения определяются изменения иммунной регуляции и нарушение стероидрецепторного аппарата эндометрия, что является неблагоприятным фоном для инициации и физиологического течения беременности.

Следующим этапом настоящего исследования было изучение влияния используемых методов предгравидарной подготовки на динамику тестируемых цитокинов в сыворотке крови у пациенток с привычным невынашиванием беременности, их сравнительный анализ с данными, полученными до лечения. Кроме того, была произведена оценка влияния различных схем предгра-

видарной подготовки на содержание стероидных рецепторов желез и стромы эндометрия и его стуктурно-функциональное состояние.

Концентрация ИЛ-lß в сыворотке крови женщин I группы после проведения предгравидарной подготовки не претерпела достоверных изменений, в то время как у пациенток II и III групп в предгравидарную подготовку которых был включен дидрогестерон, полученные значения показателя не отличалась от значений нормы и были достоверно ниже, чем у пациенток, как до лечения, так и получавших метаболическую терапию. Достоверности различий между концентрациями изучаемого показателя во второй и третьей группах обследованных показателей выявлено не было (рис. 2).

Аналогичная динамика показателя была зафиксирована при изучении концентраций ИНФ-у. Так концентрации изучаемого показателя в сыворотке крови женщин I группы после проведения предгравидарной подготовки не претерпели достоверных изменений, в то время как концентрации изучаемого ци-токина у пациенток II и III групп снижались до значений нормы и были достоверно ниже, чем у пациенток до лечения, и получавших метаболическую терапию (рис. 3). Достоверности различий между значениями изучаемого показателя во второй и третьей группах у обследованных пациенток выявлено не было.

□ Контрольная группа

□ 1 группа ВЗ группа

□До лечения Е2группа

Рис. 2. Концентрация ИЛ-1(3 в сыворотке крови пациенток с ПНБ на фоне предгравидарной подготовки

□ Контрольная группа ПДо лечения

□ 1 группа В2группа ВЗ группа

Рис. 3. Концентрация ИНФ-у в сыворотке крови пациенток с ПНБ на фоне предгравидарной подготовки

Снижение концентраций ИЛ-1(3 и ИНФ-у у пациенток II и III групп, в предгравидарную подготовку которых был включен дидрогестерон, приводило к достоверному уменьшению коэффициента соотношения ИЛ-1(УИЛ-4 и ИНФ-у/ИЛ-4, который был достоверно ниже, чем в сыворотке крови женщин до лечения и пациенток I группы и не отличался от значений у пациенток контрольной группы (рис. 4, 5).

Аналогичная динамика была выявлена при изучении изменений коэффициента соотношения ИЛ-1 (УИТ1-6 и ИНФ -у/ИЛ-6 при различных схемах предгравидарной подготовки. Единственным отличием его изменений было то, что даже у пациенток II и III групп его значение не достигло нормативных показателей.

В настоящем исследовании при использовании всех трех схем предгравидарной подготовки не было выявлено достоверных изменений концентраций ИЛ-6 и ИЛ-4. Учитывая немногочисленные литературные данные о влиянии используемых в схемах лечения гормонов на содержание цитокинов данный факт является вполне объяснимым, так как прогестерон обладает угнетающим воздействием на провоспалительные цитокины синтезируемые Т-хелперами первого порядка, в то время как ИЛ-4 и ИЛ-6 относятся к группе интерлейки-нов продуцируемых Т-хелперами 2 порддка активирующими синтез антител.

□ Контрольная группа ОДо лечения 01 группа 02 группа

Вз группа

Рис. 4. Коэффициент соотношения ИЛ-1(3/ИЛ-4 в сыворотке крови пациенток с ПНБ на фоне предгравидарной подготовки

□Контрольная группа ПДо лечения □1 группа 02 группа

ВЗ группа

Рис. 5. Коэффициент соотношения ИНФ-у/ИЛ-4 в сыворотке крови пациенток с ПНБ на фоне предгравидарной подготовки

Таким образом, создание благоприятного для инициации беременности баланса цитокинов происходит за счет угнетения синтеза провоспалительных цитокинов

При оценке влияния различных схем предгравидарной подготовки на содержание стероидных рецепторов желез и стромы эндометрия и его стукгур-но-функциональное состояние, обращает на себя внимание, что у пациенток I группы, получавших метаболическую терапию, отмечено незначительное увеличение количества рецепторов к эстрогенам (16,1 % в клетках желез и 19,6 % в клетках стромы) Также произошло увеличение количества рецепторов к прогестерону — до 12,5 % в эпителии желез и 11,4 % в клетках стромы эндометрия Содержание рецепторов к прогестерону в баллах составила 20,5 балла в железах и 20,8 балла в клетках стромы

Кроме того, установлено отставание циклических преобразований составных компонентов слизистой оболочки тела матки дню менструального цикла, отсутствие синхронности в развитии изменений в эпителиальном и стро-мальном компонентах эндометрия

Применение у пациенток II группы дидрогестерона на фоне метаболической терапии оказалось более эффективным Содержание эстрогеновых и про-гестероновых рецепторов значительно увеличилось относительно уровня до лечения, а также наблюдалась более качественная секреторная реакция эндометрия, однако структурно-функциональные изменения были неоднородными У пациенток П1 группы зарегистрировано самое высокое количество прогес-тероновых рецепторов — 57,8 % в клетках эпителия желез и 55,1 % в клетках стромы эндометрия, при одновременно самой высокой интенсивности данного рецептора в баллах — 97,6 и 108 балла соответственно Также у пациенток данной группы было самое высокое количество рецепторов к эстрогенам (36,5 % в клетках эпителия желез и 37,8 % в клетках стромы), (77,5 баллов и 87,9 баллов соответственно) Это максимально приближено к нормальному содержанию стероидных рецепторов в среднею стадию фазы секреции менструального цикла (Побединский Н М, Балтуцкая О И, Омельяненко А И, 2000) (рис 6)

Организация слизистой оболочки тела матки у женщин III группы значительно не отличалась от структуры эндометрия, наблюдаемой у практически здоровых женщин контрольной группы Отмечена наиболее полноценная морфологическая реакция как железистых, так и стромальных компонентов эндометрия, соответствующая описанным в литературе признакам средней стадии фазы секреции менструального цикла

Вышеизложенное говорит в пользу того, что комплексная гормональная терапия обеспечивает адекватное поступление половых стероидных гормонов и повышает чувствительность к ним клеток желез и стромы эндометрия, что сопровождается связыванием гормонов с соответствующими рецепторами клеток и реализацией их действия в виде адекватной и равномерной структурно-функциональной реакции эндометрия

Железы, ЕР Строма,ЕР Железы, РР Строыа, РР

[3 Женщины с ПНБ Щ 1-метаболическая терапия ЕЗ Н-Дюфастон и метаболическая терапия @ Ш-Фемостон 1/10, дюфастон и метаболическая терапия ¡Ц ^-контрольная

Рис. 6. Содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерон}7 у пациенток с ПНБ после лечения (баллы)

Таким образом, применение в предгравидарной подготовке комплексной гормональной терапии с использованием натурального аналога прогестерона (дидрогестерона) представляется патогенетически обоснованным не столько с позиций нормализации содержания прогестерона, сколько с целью формирования баланса цитокинов и увеличению экспрессии рецепторов к прогестерону, что способствует инициации беременности.

Особый интерес в проведенных исследованиях представили результаты оценки клинической эффективности терапии привычного невынашивания в период предгравидарной подготовки на исходы беременности обследуемых пациенток. В течение 12 месяцев наблюдения беременность наступила у 4

(20 %) пациенток I группы, получавших метаболическую терапию, а ее пролонгирование до физиологически доношенного срока гестации у 2 (50 %) пациенток Во II группе, где в период предгравидарной подготовки использовали дидрогестерон с 16-го по 25-й д м ц беременность наступила у 12 (40 %) пациенток, у 8 (66,6 %) пациенток беременность была пролонгирована до физиологического срока родов В III группе пациенток, получавших метаболическую и циклическую гормональную терапию, беременность наступила у 14 (46,6 %) пациенток, у 10 (71,4), ременность была пролонгирована до физиологического завершения Родилось живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов в I группе — 2, II группе — 8, в III группе — 14 В настоящее время вынашивают беременность 5 пациенток из I группы, 6 пациенток из II группы и 12 пациенток из III группы

ВЫВОДЫ

1 У женщин с привычным невынашиванием беременности имело место достоверное повышение концентраций ИЛ-6, ИНФ -у, коэффициентов HJI-lß/HJl-4 и ИНФ -у/ИЛ-4 в сыворотке крови на фоне физиологических величин ИЛ-4 по сравнению с таковыми у практически здоровых женщин репродуктивного возраста, что свидетельствуют об активности провоспалительных процессов, акти-ващш Т-хелпер-1 опосредованного иммунного ответа и создает неблагоприятный фон для процессов инициации и физиологического развития беременности

2 У женщин с привычным невынашиванием беременности снижено содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эпителии желез и строме эндометрия в секреторную фазу менструального цикла и выявлена неполноценная секреторная реакция эндометрия, по сравнению с практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста, что свидетельствует о морфо-функцио-нальной несостоятельности эндометрия в период «имплантациоиного окна»

3 Использование на этапе предгравидарной подготовки как дидрогестерона во II фазу менструального цикла, так и циклической гормональной терапии сопряжено со снижением концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-lß и индуктора Th-1 опосредованного иммунного ответа ИНФ-у на фоне нормализации соотношений ИЛ-1[УИЛ-4 и ИНФ-у/ИЛ-4 по сравнению с аналогичными показателями у пациенток, получавших метаболическую терапию

4 Использование на этапе предгравидарной подготовки циклической гормональной терапии сопряжено с повышением количества рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону в секреторную фазу менструального цикла и формированием полноценной морфологической перестройки железистых и стромальных компонентов эндометрия, по сравнению с таковыми у пациенток, получавших метаболическую терапию

5 В течение 12 месяцев наблюдения наступление и пролонгирование беременности до доношенного срока гестации произошло у 4 (20 %) пациенток,

получавших метаболическую терапию, у 12 (40 %) пациенток получавших дидрогестерон во II фазу менструального цикла и у 14 (46,6 %) пациенток, получавших циклическую гормональную терапию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется использовать предлагаемый комплекс обследования (определение концентраций ИЛ-1Р, ИНФ -у в сыворотке крови, коэффициентов соотношения ИЛ-1р/ИЛ-4 и ИНФ -у/ИЛ-4 и содержания рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии) для углубленного изучения причин нарушения репродуктивной функции у пациенток с привычным невынашиванием беременности

2 В предгравидарную подготовку пациенток с привычным невынашиванием беременности целесообразно включать дюфастон (дидрогестерон) по 20 мг в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла При снижении количества рецепторов в эндометрии к эстрогенам и прогестерону и неполноценной секреторной трансформации эндометрия необходимо проводить предгравидарную подготовку фемостоном 1/10 (1 мг 17р эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й день менструального цикла + дюфастон 10 мг/сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла на фоне метаболической терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности содержания цитокинов в сыворотке крови женщин с привычной потерей беременности в динамике предгравидарной подготовки / А Н Солодянкина, А П Шваюк, О М Горбенко, О О Обухова, Н А Или-зарова, В М Кулешов, Л А Трунова, А Н Трунов // Аллергология и иммунология — 2007 — Т8,М°1 —С 123-124

2 Влияние различных схем предгравидарной подготовки на баланс цитокинов у женщин привычной потерей беременности /АН Солодянкина, А П Шваюк, О М Горбенко, О О Обухова, Н А Илизарова, В М Кулешов, Л А Трунова, А Н Трунов // Российский иммунологический журнал — 2007 — Т 9,№ 4 —С 81-82

3 Структура эндометрия при гормональной терапии у пациенток с привычной потерей беременности / В М Кулешов, Н А Илизарова, А Н Солодянкина, Н П Бгатова, О Ф Чернякина // Вестник НГУ — 2007 — Т 5, выпуск 2 — С 24-28

4 Взаимосвязь системы перикисного окисления липидов и иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности / В М Кулешов, Н А Илизарова, Н В Хоменко, А Н Солодянкина, С Ю Варвянская // Вестник НГУ —2007 — Т 5, выпуск 3 —С 26-29

5 Морфофункциональные изменения эндометрия на фоне предгравидарной гормональной терапии у пациенток с привычным невынашиванием бе-

ременности / В М Кулешов, Н А Илизарова, Т А Агеева, А Н Солодян-кина, О Ф Чернякина // Вестник Кузбасского Научного Центра — 2007, выпуск 4 — С 260-264

6 Состояние рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике предгравидарной подготовки / В М Кулешов, Н А Илизарова, Т А Агеева, А Н Солодянкина // Бюллетень Сибирского отделения РАМН — 2008 — Приложение № 1 — С 37-40

7 Особенности баланса цитокинов в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности при предгравидарной подготовке / В М Кулешов, А П Шваюк, О М Горбенко, О О Обухова Н А Илизарова, Л А Трунова, А Н Трунов, А Н Солодянкина // Акушерство и гинекология — 2007 — №6 — С 41-43

8 Изменения концентрации цитокинов в сыворотке крови пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике различных схем предгравидарной подготовки /НА Илизарова, А Н Солодянкина, В М Кулешов, А Н Трунов, И О Маринкин // Сибирский консилиум —2007 —№8 —С 25-32

9 Влияние аналога прогестерона на содержание Т-хелпер-1 и Т-хелпер-2 продуцируемых цитокинов у женщин привычным невынашиванием беременности /АН Трунов, А Н Солодянкина, А. П Шваюк, О М Горбенко, О О Обухова, Н И Анисимова, Н А Илизарова, В М Кулешов, Л А Трунова // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов Мат 3-ей Всероссийской научно-практической конференции Новосибирск, 2007

Список сокращений

ПНБ — привычное невынашивание беременности

ИЛ — интерлейкин

ТЬ — Т-хелперы лимфоциты

НЛФ — недостаточность лютеиновой фазы

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

лг — лютеинизирующий гормон

ЭР — эстрогеновые рецепторы

Д М ц — день менструального цикла

Соискатель

Солодянкина А Н

Подписано в печать 24 04 2008 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура Times Ризография Уел печ л 1,0 Тираж 100 Изд №70л-08 Заказ №116п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел/факс (383) 225-24-29

Актуальность темы

В условиях современного индустриального общества, характеризующегося процессами старения популяции, снижения рождаемости, одной из важнейших медико-социальных проблем, настоятельно требующей своего решения, является повышение качества репродуктивного здоровья женщин. В программных документах, определяющих актуальные направления развития современной медицинской науки, указывается, что приоритетными в области патологической физиологии, иммунологии, акушерства и гинекологии являются исследования, направленные на снижение материнской, перинатальной и детской смертности, повышение эффективности лечения невынашивания беременности, профилактики бесплодия, аутоиммунной патологии при беременности и др, в основе которых часто лежат инфекционно-воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин.

Частота привычного невынашивания беременности (ПНБ) стабильно высока и, по данным ВОЗ, составляет 2—4 % исходов всех беременностей, причем большинство потерь — в раннем эмбриональном периоде. Каждая потеря беременности отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы как за счет последствий самого прерывания беременности, так и проведения инвазивных процедур, усугубляя те патологические процессы, которые приводят к невынашиванию (Си-дельникова В.М., 2006). Несмотря на многочисленные исследования в этой области и достижения современной науки, некоторые вопросы, касающиеся патогенеза ПНБ, остаются мало изученными, что определяет возможность их дальнейшего изучения (Демидова Е.М. и соавт., 1991; Побединский Н.М. и соавт., 2000; Mertens H.J. et al., 2000).

В последние годы все больше подтверждений находит представление о важности взаимодействия фетальных и материнских тканей в сохранении беременности (Милованов А.П., 1999; Болтковская Н.М., 2001). Имплантация эмбриона является естественной кульминацией менструального цикла, но успех нидации требует определенной готовности к этому как эмбриона, так и эндометрия. Ключевым гормоном, индуцирующим экспрессию многочисленных генов стромы и эпителия желез в течение секреторной фазы цикла и беременности - является прогестерон. Этот гормон играет черезвычайно важную роль в поддержании беременности, вызывает децидуальные превращения эндометрия, способствует росту и развитию миомитрия, его васкуля-ризации, поддерживает миометрий в состоянии покоя путем нейтрализации действия окситоцина (Сидельникова В.М., 2006).

Известно, что привычное невынашивание является полиэтиологическим осложнением течения беременности, ведущими факторами в возникновении и реализации которой являются нарушения иммуно-эндокринной регуляции, которые, зачастую, реализуются в рамках прогестероновой недостаточности и дисбаланса биологически активных медиаторов иммунных и межклеточных взаимоотношений - цитокинов (Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бурдули Г.М., 2001; Сухих Г.Т. Ванько JI.B., 2003; Сидельникова В.М., 2006; Carp Н, Torchinsky A, Fein A, Toder V., 2001).

В настоящее время установлено, что при физиологической беременности, начиная с ранних сроков, в крови преобладают цитокины Th2 типа, которые, блокируя реакции клеточного иммунитета, способствуют развитию и инвазии трофобласта (Das С., Kumar V.S., Gupta S., Kumar S., 2002; Soriano D., Hugol D., Quang N.T., Darai E., 2003). Ведущая роль в этих процессах отводится ИЛ-4, способному влиять на поляризацию Т-хелперов в направлении развития Т-хелпер-2 опосредованного иммунного ответа, переключение синтеза иммуноглобулинов на IgGl и IgE классы (Balkwill F, 2001).

При низком содержании прогестерона реализация иммунных реакций в организме матери на трофобласт смещается в сторону преобладания продукции цитокинов (ИЛ-10, ylFN) определяющих развитие иммунного ответа по Т-хелпер-1 опосредованному пути. Эти цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но так же ограничивают инвазию трофобласта и способствуют выкидышу первого триместра (Makhseed М., Ragh-upathy R., Azizieh F. et al., 2001).

Среди множества причин ПНБ следует выделить одну из наиболее частых - эндокринные нарушения в организме матери, ведущим патогенетическим механизмом которых является абсолютная или относительная недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Она выявляется при обследовании у 85 % пациенток, страдающих ПНБ (Сидельникова В.М., 2006). В ходе многочисленных исследований было установлено, что для полноценной секреторной трансформации и подготовке эндометрия к нидации оплодотворенной яйцеклетки, необходима достаточная секреция эстрогенов и, в большей степени, прогестерона (Айламазяна Э.К., 2002). Однако даже при достаточной продукции прогестерона может сохраниться морфологическая отсталость и неполноценность одного из важнейших звеньев репродуктивной системы — эндометрия матки. Весьма важным свойством ткани эндометрия является его способность к ответу на наличие стероидных гормонов в крови, что достигается взаимодействием данных гормонов со специальными белками стро-мальных и железистых клеток эндометрия - стероидными рецепторами (Демидова Е.М. и соавт., 1991; Побединский Н.М. и соавт., 2000; Mertens H.J. et al., 2000). Адекватное реагирование в ответ на меняющийся уровень стероидных гормонов ткани эндометрия выражается в его циклическом превращении на протяжении менструального цикла (Mote Р.А., Balleine R.L., McGowan Е.М., 1999; Conneely O.M., Mulac-Jericevic В., DeMayo F., 2002). Рецепторная система эндометрия в период «имплантационного окна» играет исключительную роль, так как начальные взаимодействия эндометрия с бластоцистой обеспечиваются сигнальными механизмами между их рецепторами. В дальнейшем, стероидные рецепторы принимают участие в осуществлении контроля трофобластической инвазии (Sarani S.A., 1999; Mertens H.J. et al., 2001). Измененная экспрессия стероидных рецепторов эндометрия не обеспечивает адекватной секреторной трансформации железистой ткани эндометрия, что определяет возникновение нарушений во взаимодействии между бластоцистой и эндометрием, дискоординацию во время трофобластической инвазии, и прерывание беременности.

В отношении ПНБ, как причины репродуктивной патологии, эндомет-риальные рецепторы к эстрогенам и прогестерону, а также соотношение рецепторов и провоспалительных цитокинов изучены недостаточно. Имеются отдельные, разрозненные сообщения, что, безусловно, требует уточнения и дополнительного изучения. Комплексная диагностика и патогенетическое лечение могут обеспечить максимальный результат для нахождения путей восстановления утраченной репродуктивной функции у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Таким образом, у пациенток с привычным невынашиванием беременности, независимо от первопричины, формируется НЛФ, которая требует поиска эффективной тактики подготовки к ведению беременности для формирования полноценных взаимоотношений в системе-мать-плод. Учитывая стимулирующее влияние стероидных гормонов на синтез рецепторов в эндометрии, коррекцию НЛФ возможно проводить назначением пациенткам с ПНБ циклической гормональной терапии, либо, препаратов-натуральных аналогов прогестерона.

Цель исследования

Изучить особенности содержания цитокинов и рецепторов к половым гормонам в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием беременности для выбора оптимальной тактики предгравидарной подготовки.

Задачи исследования

1. Провести клинико-лабораторное обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности.

2. Определить содержание и баланс интерлейкинов: ip, 6, 4 и интерфе-рона-у в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности до лечения.

3. Оценить количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии и исследовать его морфофункциональное состояние у пациенток с привычным невынашиванием беременности до лечения.

4. Оценить содержание и баланс интерлейкинов: ip, 6, 4 и интерферона-^ в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне проведения предлагаемых схем предгравидарной подготовки.

5. Исследовать содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии и его морфофункциональное состояние у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне проведения предлагаемых схем предгравидарной подготовки.

Научная новизна исследования

У пациенток с привычным невынашиванием беременности по сравнению с практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста в сыворотке крови повышены концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИНФ-у и значения коэффициентов ИЛ-1р/ИЛ-4 и ИНФ-у/ИЛ-4 на фоне физиологических величин ИЛ-4. У женщин с привычным невынашиванием беременности установлено снижение в эндометрии содержания рецепторов к эстрогенам и прогестерону в секреторную фазу менструального цикла по сравнению с практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста.

Впервые показано, что у женщин с привычным невынашиванием беременности включение в предгравидарную подготовку дидрогестерона (дюфа-стона) приводит к достоверному снижению концентраций в сыворотке крови провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 и индуктора Th-1 опосредованного иммунного ответа ИНФ-у на фоне уменьшения значения коэффициентов ИЛ-1 (З/ИЛ-4 ИНФ-у/ИЛ-4 по сравнению группой пациенток, получавших метаболическую терапию.

Использование у женщин с привычным невынашиванием беременности в предгравидарной подготовке циклической гормональной терапии (фе-мостон 1/10 + дюфастон) приводит к увеличению количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии и к полноценной структурно-функциональной реакции эндометрия по сравнению с группой пациенток, получавших метаболическую терапию.

Практическая и теоретическая значимость исследования

Оценка степени и характера изменений со стороны стероидрецепторно-го аппарата в комплексе с патоморфологическим анализом эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности позволяют судить о выраженности репродуктивной дисфункции.

Показано, что включение в предгравидарную подготовку натурального аналога прогестерона представляется патогенетически обоснованным не только с позиций нормализации содержания прогестерона, но и с целью снижения активности синтеза цитокинов, обладающих провоспалительным потенциалом, способных нарушать процессы развития беременности.

Показано, что циклическая гормональная терапия за счет обеспечения адекватного поступления половых стероидных гормонов повышает чувствительность к ним клеток желез и стромы эндометрия.

Показано, что применение циклической гормональной терапии приводит к увеличению количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону и нормализации функционального состояния эндометрия по сравнению с группой пациенток получавших только метаболическую терапию.

Использование в предгравидарной подготовке дидрогестерона и циклической гормональной терапии способствует повышению частоты наступления (вынашивания) беременности по сравнению с группой пациенток, получавших метаболическую терапию.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с привычным невынашиванием беременности выявлено повышение концентрации и изменения баланса провоспалительных цитокинов, что создает неблагоприятный фон для инициации и развития беременности.

2. У женщин с привычным невынашиванием беременности в секреторную фазу менструального цикла снижено содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии.

3. Использование в предгравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности дидрогестерона и циклической гормональной терапии способствует созданию благоприятных условий для инициации и развития беременности, повышению количества доношенных беременностей по сравнению с пациентками, получавшими метаболическую терапию.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с привычным невынашиванием беременности имело место достоверное повышение концентраций ИЛ-6, ИНФ -у, коэффициентов ИЛ-1р/ИЛ-4 и ИНФ -у/ИЛ-4 в сыворотке крови на фоне физиологических величин ИЛ-4 по сравнению с таковыми у практически здоровых женщин репродуктивного возраста, что свидетельствуют об активности провоспали-тельных процессов, активации Т-хелпер-1 опосредованного иммунного ответа и создает неблагоприятный фон для процессов инициации и физиологического развития беременности.

2. У женщин с привычным невынашиванием беременности снижено содержание рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эпителии желез и строме эндометрия в секреторную фазу менструального цикла и выявлена неполноценная секреторная реакция эндометрия, по сравнению с практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста, что свидетельствует о морфо-функциональной несостоятельности эндометрия в период «импланта-ционного окна».

3. Использование на этапе предгравидарной подготовки как дидрогесте-рона во II фазу менструального цикла, так и циклической гормональной терапии сопряжено со снижением концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и индуктора Th-1 опосредованного иммунного ответа ИНФ -у на фоне нормализации соотношений ИЛ-1р/ИЛ-4 и ИНФ -у/ИЛ-4 по сравнению с аналогичными показателями у пациенток, получавших метаболическую терапию.

4. Использование на этапе предгравидарной подготовки циклической гормональной терапии сопряжено с повышением количества рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону в секреторную фазу менструального цикла и формированием полноценной морфологической перестройки железистых и стромальных компонентов эндометрия, по сравнению с таковыми у пациенток, получавших метаболическую терапию.

5. В течение 12 месяцев наблюдения наступление и пролонгирование беременности до доношенного срока гестации произошло у 4 (20 %) пациенток, получавших метаболическую терапию, у 12 (40 %) пациенток получавших дидрогестерон во II фазу менструального цикла и у 14 (46,6 %) пациенток, получавших циклическую гормональную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать предлагаемый комплекс обследования (определение концентраций ИЛ-ip, ИНФ-у в сыворотке крови, коэффициентов соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 и ИНФ-у/ИЛ-4 и содержания рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии) для углубленного изучения причин нарушения репродуктивной функции у пациенток с привычным невынашиванием беременности.

2. В предгравидарную подготовку пациенток с привычным невынашиванием беременности целесообразно включать дюфастон (дидрогестерон) по 20 мг в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла. При снижении количества рецепторов в эндометрии к эстрогенам и прогестерону и неполноценной секреторной трансформации эндометрия необходимо проводить предгравидарную подготовку фемостоном 1/10 (1 мг 17Р эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й день менструального цикла + дюфастон 10 мг/сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла на фоне метаболической терапии.