Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ:РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА)

005006962

Стрижова Татьяна Владимировна

ПОВТОРНЫЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА (ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА)

14.01. 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2ЯНВ2С12

Москва 2012

005006962

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России,

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Каппушева

профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России,

доктор медицинских наук, профессор К. Г. Серебренникова

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится "_"_2012 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6).

С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан"_"_2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема ранних репродуктивных потерь определяется их стабильной и достаточно высокой частотой в РФ -каждая пятая желанная беременность прерывается до срока, причем до 80% в первые 12 недель [Сиделышкова В.М., 2007; Суханова Л.П., 2008]. В итоге наша страна ежегодно недополучает как минимум 180 тысяч новорожденных [Агаджанова A.A., 2006; Сиделышкова В.М., 2007; Радзинский В.Е., 2010]. Фактически, частота самопроизвольных абортов значительно выше, т. к. в ее число входит также большое количество ранних, субклинически протекающих выкидышей. Это подтверждают данные американских авторов - 50% женщин теряют беременность еще до того как узнают об этом [Porter T.F., 2005; Rai R., 2006; Yang C.J., 2006; Puscheck E.E., 2007].

У 45-88,6% женщин в первые недели гестации самопроизвольному прерыванию беременности предшествует гибель эмбриона [Милованов А.П., 2001; Подзолкова Н.М., 2009]. В результате задержки эмбриона в полости матки и выделения им токсинов, стенки матки подвергаются воздействию последних. На конгрессе FIGO в Куала-Лумпуре (2006) был поставлен знак равенства между несостоявшимся выкидышем и хроническим аутоиммунным эндометритом, который встречается у 75 % женщин с ранними репродуктивными потерями. Структурные изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его функции, в частности продукции эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла, необходимых для поддержания беременности: белков альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) - показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1 микроглобулина \

(ПАМГ) - показателя децидуализации эндометрия. Данные литературы убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальпых белков в механизмах развития невынашивания беременности и подтверждают, что у женщин на фоне хронического воспалительного процесса отмечается неполноценность эндометрия, включающая недоразвитие железистого и стромального элементов, являющихся основой недостаточности лютеиновой фазы цикла [Агаджанова A.A., 2006; Бойко E.JL, 2006; Дондуп О.М., 2009]. Как было показано в исследованиях некоторых авторов, именно хронический аутоиммунный эндометрит остается причиной невынашивания, в 2 раза более значимой, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемый не более чем у 12% женщин с ранними потерями беременности [Алеев И.А., 2005; Димитрова В.И., 2006; Дондуп О.М., 2009].

Рассматривая причины потерь беремешюсти в ранние сроки, многие исследователи имеют в виду не причины спонтанного аборта, а этиологические и патогенетические механизмы гибели эмбриона или плода [Сидельникова В.М., 2007; Побединская О.С., 2011; Макаева Д.А., 2011]. Очень важно выяснить причину и понять патогенез прекращения гестации для назначения патогенетического, а не симптоматического лечения, которое зачастую оказывается уже неэффективным.

По мнению большинства исследователей и врачей, репродуктивные потери следует относить к полиэтиологической форме патологии [Сидельникова В.М., 2005; Доброхотова Ю.Э., 2006; Потапова C.B., 2008; Lejeune V., 2006; Rai R., 2006]. В последние годы многие авторы выделяют материнские, плацентарные, плодовые и средовые причины репродуктивных потерь.

Большое количество исследований посвящено изучению адаптационных механизмов при физиологическом и осложненном течении

беременности [Сидорова И.С., 2005; Клещенко Е.И., 2006; Назарснко Т.А и др., 2010; Bick R.L., 2005; Bertolaccini M.L., 2006].

Многими авторами изучаются морфофункциоиалыше особенности клеток периферической крови у женщин с различными осложнениями беременности, в том числе ранними репродуктивными потерями. Исследования Чотчаевой С.М. (2009), Лифенко P.A. (2010) показали изменения морфологии клеток крови, в том числе и тромбоцитов, при физиологическом и осложненном течении беременности ранних сроков. При этом по-прежнему,.остается дискутабельным вопрос об изменении количества, структуры и функционального состояния тромбоцитов периферической крови у женщин с потерями беременности. Вместе с тем, наибольшее число исследований было произведено после 13 недель гестации [Bick R.L., 2008].

Несмотря на многочисленность работ, посвященных изучению проблемы ранних репродуктивных потерь, частота их по-прежнему высока. Выявление новых звеньев патогенеза и, как следствие, обоснование методов предгравидарной подготовки, совершенствование профилактики и лечения гемодинамических нарушений на этапе подготовки к беременности, являются резервами снижения репродуктивных потерь, перинатальной заболеваемости и смертности, особенно у женщин с потерями беременности в анамнезе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить исходы беременности и родов у женщин с повторными репродуктивными потерями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: - определить уровень общего и репродуктивного здоровья женщин с повторными потерями беременности;

выявить группы высокого риска по повторным репродуктивным потерям среди женщин, имеющих потери беременности в анамнезе;

- определить роль структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе морфофункциональных изменений эндометрия у женщин с повторными репродуктивными потерями;

- выявить взаимосвязь морфофункциональных характеристик тромбоцитов периферической крови с активностью белков эндометрия (АМГФ) и изменением кровотока в сосудах эндометрия у женщин с потерями беременности в анамнезе;

- разработать комплекс мероприятий по профилактике ранних репродуктивных потерь.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены особенности морфофункционалыюго состояния тромбоцитов периферической крови у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе. Оценка размерных показателей тромбоцитов, показала, что тромбоциты женщин с ранними репродуктивными потерями достоверно отличаются большими значениями диаметра, периметра, площади и объема в 1,5-2 раза по сравнению с тромбоцитарными клетками женщин без репродуктивных потерь. При этом на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (до 30,4%), увеличено содержание клеток с низким (до 45%) и высоким уровнем активации (до 18,9%), при практически неизменном количестве дегенеративных тромбоцитов (до 5,2%). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, что в свою очередь и приводит к изменениям в системе гемостаза.

Впервые выявлена взаимосвязь морфофункциональных характеристик тромбоцитов периферической крови с активностью белков эндометрия (АМГФ) и изменением кровотока в сосудах эндометрия у женщин с повторными потерями беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании выявленных корреляционных связей между морфофункциональными особенностями тромбоцитов периферической крови, уровнем АМГФ в менструальной крови и морфологическими особенностями эндометрия разработан алгоритм реабилитационных мероприятий у женщин с повторными репродуктивными потерями, позволяющий планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Факторами, предрасполагающими к ранним репродуктивным потерям, являются: низкий индекс соматического здоровья (высокая частота заболеваний мочевыделительной системы); наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; раннее начало половой жизни; редкое использование эффективных методов контрацепции; артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе; табакокурение.

2. Склеротические изменения маточных сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, а также низкий уровень АМГФ в менструальной крови и гетерогенность тромбоцитов в периферической крови, характеризуют морфологические и функциональные особенности эндометрия, показывая его неполноценность и несостоятельность для адекватной имплантации плодного яйца.

3. Показатели витальной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов периферической крови [снижение числа тромбоцитов «покоя» (до 30,4%), увеличение содержания клеток с низким (до 45,4%) и высоким (до 18,9%) уровнем активации, увеличение диаметра (3,4±0,1), площади (7,2±0,2), периметра (10,9±0,2) и объема (2,6±0,1) клеток] в сочетании с морфологическими особенностями эндометрия (воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов; наличие в инфильтратах

плазматических клеток; очаговое фиброзирование стромы эндометрия; склеротические изменения стенок спиральных артерий) и его функциональной активностью, которая оценивается по уровню АМГФ, могут служить прогностическими и диагностическими критериями повторных репродуктивных потерь и объясняют низкую эффективность предгравидарной подготовки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Данные наших исследований могут быть использованы в гинекологических стационарах, женских консультациях, перинатальных центрах и центрах планирования семьи, а также при обучении студентов медицинских вузов. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов по предмету «акушерство и гинекология» (VI курс лечебного факультета). Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГКБ № 64. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 из них в изданиях по перечню ВАК).

Результаты исследования доложены и обсуждены на 21 международном конгрессе по тромбозам «Патофизиология гемостаза и тромбозов» (Милан, Италия, июнь, 2010) и IV Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, МОНИКИ, май 2011).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена па 119 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 198 работ, из них 139 - на русском и 59 -на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена за период с 2008 по 2011 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (заведующий кафедрой -д.м.н., профессор В.Е. Радзинский).

Нами были обследованы 91 женщина репродуктивного возраста вне беременности, из них: 47 - с репродуктивными потерями в анамнезе и 44 -без потерь беременности, которые составили группу сравнения. Отбор пациенток происходил случайно, по мере поступления на консультативный прием.

Критерии включения в основные группы: небеременные женщины, у которых в анамнезе (не более года) были самопроизвольные прерывания беременности, в том числе неразвивающаяся беременность.

Критерии исключения: женщины с пороками развития половых органов, выраженной эндокринной патологией, системными заболеваниями, с антифосфолипидным синдромом. Программа исследования включала:

1. Клинико-статистический анализ (п = 91).

2. Гистологическое исследование эндометрия (п = 73).

3. Определение уровня АМГФ в менструальной крови (п= 73).

4. Ультразвуковое исследование органов малого таза с

допплерометрией сосудов матки (п = 152).

5. Морфометрия тромбоцитов периферической крови (п = 79).

6. Статистическая обработка результатов (п = 91).

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной статистической карты. При сборе анамнеза обращали внимание на характер менструальной функции (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения). Изучали особенности репродуктивной функции (количество беременностей, их течение, исход). При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и мочевыделительной систем, состояния молочных желез. Гинекологический статус обследуемых женщин определялся на основании осмотра наружных половых оршюв, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, при котором оценивали величину матки, ее консистенцию, форму, состояние придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу.

Гистологическое исследование эндометрия. Аспират из полости матки для дальнейшего гистологического исследования получали путем пайпель - биопсии эндометрия в асептических условиях и при письменном согласии женщины. Для исключения ошибочных морфологических заключений биопсия эндометрия, с целью верификации ХЭ, производилась с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier только на 7-10 день менструального цикла, т.е. в среднюю и позднюю фазу пролиферации. Для морфологических исследований использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Полученные образцы ткани эндометрия фиксировали 10% раствором формалина в течение 24 часов. После соответствующей обработки образцы эндометрия заключали в

парафин, парафиновые срезы толщиной 6 микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Для верификации диагноза использовались следующие морфологические признаки ХЭ; наличие в эндометрии воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов с включением макрофагов и эозинофилов и расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно; наличие в инфильтратах плазматических клеток; очаговое фиброзирование стромы эндометрия; склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия.

Определение АМГФ в менструальной крови обследуемых женщин. 2-3 мл менструальной крови собирали у пациенток на 2-3 день менструального цикла, центрифугировали в течение 5 минут при 2500 об/мин, получали плазму крови для определения уровня АМГФ. 96-луночные планшеты («Costar») сенсибилизировали моноклональными антителами против АМГФ (10 мкг/мл) на карбонат-бикарбонатном буфере рН 9,5. В лунки вносили по 100 мкл стандарта антигена в разведениях (от 100 до 0,7нг/мл) и тестируемые сыворотки, инкубировали в течение 1 ч при 37°С и затем добавляли по 100 мкл конъюгата моноклональных антител с пероксидазой в разведении 1:1000. После инкубации при 37°С в течении 1 ч вносили 0,4% раствор о-фенилендиамина в цитрат-фосфатном буфере рН 4,7 с 0,1% перекиси водорода. Через 20 мин реакцию останавливали 50% серной кислотой. Результаты учитывали на «Multiskan Titertek, Flow». Все образцы хранили при -20°С.

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводили всем женщинам в I (на 5-9-й день) и во II (на 22-24-й день) фазах менструального цикла. Определяли положение и размеры матки (длину, передне-задний размер, ширину), оценивали структуру миометрия, наличие и характер миоматозных узлов. Прицельно изучали структуру М-эхо:

толщину эндометрия, эхоморфологию, эхогенность. Спектральный допплер сосудов матки проводили по общепринятой методике. Оценивали показатели кровотока в маточных, радиальных и спиральных артериях.

Для прижизненной оценки морфофункционального состояния клеток периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющей совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных [Тычинский В.П. и др., 1995; Василенко И.А. и др., 1995-2010]. Следует отметить, что параметры фазового изображения содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и се оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки. Исследования проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-ингерференционных микроскопов «Цитоскан» (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва) совместно с сотрудниками кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА.

Для математической обработки полученных результатов использовали STATISTICA for Windows, Release 8.0 компании StatSoft, США.

1В

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Все пациентки были в репродуктивном возрасте, средний возраст составил 27+5,8 и 28±1,0 лет соответственно. Анализируя возраст сексуального дебюта в группах, следует отметить, что в группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе больше половины начали половую жизнь до 17 лет (55,3%). Курят практически каждая вторая в группе с репродуктивными потерями в анамнезе (44,7%), тогда как в группе сравнения - одна из десяти (р<0,05). При анализе структуры сопутствующих экстрагенитальных заболеваний было установлено, что наиболее соматически отягощенными были женщины с репродуктивными потерями в анамнезе. В среднем на одну пациентку приходилось 2-3 заболевания, тогда как в группе сравнения - 1. При этом заболевания мочевыделителыгой системы составили третью часть от всех экстрагенитальных заболеваний (31%). Изучение структуры заболеваний мочевыделительной системы у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе показало высокую частоту хронического цистита - у каждой второй пациентки (61%), хронического пиелонефрита - у каждой третьей женщины (31%), мочекаменной болезни - у одной из десяти (8%). При анализе структуры гинекологической заболеваемости выяснилось, что в среднем на одну женщину с репродуктивными потерями в анамнезе приходится 2-4 заболевания, тогда как у женщин без репродуктивных потерь - 1-2 заболевания. Следует отметить, что ВЗОМТ (40,5%) и неспецифические вульвовагиниты (89,4%) встречались чаще у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, что в 2,5-3 раза чаще по сравнению

с группой женщин без репродуктивных потерь - 15,9% и 27,3% соответственно (р<0,05).

неразвивающаяся беременность И артифициальные

аборты @ роды

с репродуктивными без репродуктивных потерями потерь

Рис. 1. Репродуктивный анамнез женщин обследуемых групп, %.

0 спонтанные аборты

Анализируя репродуктивную функцию женщин (рис. 1), мы выявили, что количество несостоявшихся беременностей в среднем на одну пациентку в группе с репродуктивными потерями составило 2,3. При этом соотношение родов и артифициальных абортов у этих женщин составило 1:3,3, а количество не рожденных детей в целом почти в семь раз превышало число рожденных.

Таким образом, при клинико-статистическом сопоставлении обследованных групп мы выявили ряд особенностей, предрасполагающих к ранним репродуктивным потерям: низкий индекс соматического здоровья (высокая частота заболеваний мочевыделительной системы); ранний половой дебют; артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе; внутриматочные манипуляции; наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; табакокурение.

воспалительные инфильтраты

плазматические клетки

фиброзирование стромы эндометрия

склеротические изменения спиральных артерий

О 20 40 60 80%

И с репродуктивными потерями □ без репродуктивных потерь

Рис. 2. Морфологические особенности эндометрия женщин обследуемых групп, %.

При гистологическом изучении эндометрия (рис. 2), полученного путем пайнель-биопсии, мы выяснили, что структура эндометрия претерпевает значительные изменения, которые не являются благоприятными для вынашивания последующих беременностей без предварительной подготовки. Морфологические признаки, характерные для хронического эндометрита (воспалительные инфильтраты, плазматические клетки, фиброз стромы эндометрия, склеротические изменения спиральных артерий), с наибольшей частотой отмечались в группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе (до 70,2%), тогда как в группе сравнения - до 9,1%. Следует отметить, что склеротические изменения в спиральных артериях были выявлены только у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе (70,2%).

Таблица 1

Содержание АМГФ в менструальной крови и прогестерона в сыворотке венозной крови, М+ш

Группы п АМГФ в менструальной крови (нг/мл) Прогестерон в сыворотке крови (нмоль/л)

с репродуктивными потерями 47 16513±439,8* 42,9±1,7

без репродуктивных потерь 44 43265±443,5 42,2±1,8

Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р<0,001).

Отражением структурно-функциональных изменений эндометрия у женщин с потерями беременности в анамнезе являлось снижение уровня АМГФ в менструальной крови. Дефицит продукции АМГФ в эндометрии непосредственно является одним из патогенетических механизмов нарушения имплантации, приводящей к потере беременности на фоне хронического эндометрита [Ковалева Ю.В., 2010]. Анализ содержания белка фертильности АМГФ в менструальной крови обследуемых женщин (табл. 1) подтвердил функциональную неполноценность эндометрия на фоне его структурных преобразований. Уровень АМГФ достоверно (р<0,001) снижался в группах женщин с репродуктивными потерями в анамнезе почти в три раза по сравнению с пациентками без репродуктивных потерь и составил соответственно 16513±439нг/мл и 43265±443,5нг/мл. При этом показатели уровня прогестерона в сыворотке венозной крови, которые определяли на 22-24 дни менструального цикла, не отличались у женщин обеих групп.

Дальнейшее изучение морфофункциональных особенностей эндометрия выявило изменения, которые коррелируют с данными гистохимического исследования. У женщин с репродуктивными потерями в анамнезе при ультразвуковой диагностике выявлены особенности

эхографической структуры эндометрия: неравномерность с единичными или множественными гиперэхогенными включениями в базальном слое, представляющие собой участки фиброза, склероза или кальциноза.

Таблица 2

Показатели допнлерометрии сосудов матки на 5-9 день менструального цикла, М±т

Сосуды показатели с репродуктивными потерями без репродуктивных потерь

Маточные артерии Р1 2,6±0,04 2,78+0,06

Ж 0,89±0,02 0,79+0,04

Радиальные артерии Р1 1,81±0,38 1,75+0,25

Ж 0,84±0Д4 0,77±0,03

Спиральные артерии Р1 0,62±0,06* 0,42+0,08

Ж 0,65±0,0б* 0,57+0,03

Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р<0,01).

Таблица 3

Показатели допплеромстрии сосудов матки на 22-24 день менструального цикла, М±т

Сосуды показатели с репродуктивными потерями без репродуктивных потерь

Маточные артерии Р1 2,58+0,04 2,33±0,5

Ж 0,89+0,02 0,82±0,02

Радиальные артерии Р1 1,17±0,03 0,93±0,04

III 0,71±0,02 0,53±0,07

Спиральные артерии Р1 0,93±0,03* 0,48±0,04

Ж 0,62±0,05* 0,39±0,02

Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р<0,01).

Изменение показателей кровотока в сосудах эндометрия (табл. 2, 3)

также характеризовали структурные изменения эндометрия, а именно склерозирование спиральных артерий. Так у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе показатели допплерометрии (Р1 и Ш) достоверно изменялись в радиальных и спиральных артериях и были в среднем в 1,5 раза выше таковых в группе сравнения (р<0,01).

Состояние тромбоцитарного звена у женщин претерпевает существенные изменения при физиологическом течении беременности, а особенно при различных патологических состояниях. Проведенный нами анализ результатов рутинных клинических исследований не выявил каких-либо изменений в системе гемостаза, отмечаемый некоторыми авторами [Фадеева Н.И., 2004; Archunan G., 2005; Middeldorp S., 2006].

В нашей работе был использован метод витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов, который является практически единственной возможностью оценить в режиме реального времени изменения структуры и функции этих клеток. Одной из основных проблем при изучении тромбоцитов является их высокая лабильность. Эти клетки весьма чувствительны и легко меняют форму в ответ на различные воздействия. Выделяют четыре морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина. Анализ полученных данных показал, что у женщин группы сравнения (без репродуктивных потерь в анамнезе) около 60% тромбоцитов составляли неактивированные гладкие и рифленые дискоциты (I морфологический тип), 22,8% были представлены клетками с низким уровнем активации (II- тип). Количество тромбоцитов с длинными отростками-«антеннами» не превышал 12,7% (III тип), а дегенеративно-измененные клетки (IV тип) составляли всего 5,2%.

В группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе процентное соотношение морфологических типов тромбоцитов несколько отличалось (рис. 3). Так, у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе отмечались изменения циркулирующей популяции тромбоцитов: на фоне резкого снижения числа тромбоцитов «покоя» (до 30,4%), было

увеличено содержание клеток с низким (до 45,4%) и высоким уровнем активации (до 18,9%) при практически неизменном числе дегенеративных тромбоцитов (до 5,2%).

70 60 50 40 30 20 10 0

1тип II тип ¡11 тип IV тип

¡3 с репродуктивными потерями В без репродуктивных потерь

Рис. 3. Распределение тромбоцитов периферической крови по морфологическим типам, %.

Таблица 4

Морфометрические показатели фазово-интерференционных портретов тромбоцитов периферической крови, М±ш

Группа п D (мкм) Р (мкм) Н (мкм) S (мкм*1) V(mkmj)

с репродуктивными потерями 47 3,4±0,1* 10,9+0,2* 1,1±0,03 7,2+0,2* 2,6+0,1 *

без репродуктивных потерь 44 2,6 + 0,8 8,2 ± 3,4 1,2 + 0,3 4,6 ± 1,2 1,8 ± 0,6

Примечание: * - достоверность различий установлена по отношению к группе сравнения (р<0,001).

При оценке морфометрических показателей фазово-интерференционных «портретов» тромбоцитов периферической крови женщин обследуемых групп были выявлены изменения практически всех характеристик (табл. 4). Так, у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, по сравнению с женщинами группы сравнения, увеличивались значения диаметра (3,4±0,1), периметра (10,9+0,2), площади (7,2±0,2) и объема (2,6+0,1) клеток в 1,5-2 раза (р<0,001). Результаты проведенных

исследований позволили нам предложить ряд критериев количественной оценки морфофункционального состояния клеток крови, в частности тромбоцитов, для выявления группы риска по повторным репродуктивным потерям. Поскольку изменение каждого из использованных показателей в отдельности при оценке возможной потери беременности не обладает четкой специфичностью, необходим комплексный подход к анализу морфометрических параметров клеток.

Таким образом, изучение морфофункциональных особенностей тромбоцитов периферической крови и эндометрия могут являться значимыми в период предгравидарной подготовки, поскольку необходима коррекция патологических состояний у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе для обеспечения благоприятного исхода последующей беременности.

Объединив полученные нами результаты, мы разработали алгоритм реабилитационных мероприятий у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, позволяющий планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода (рис. 4).

ВЫВОДЫ

1. Факторами, предрасполагающими к ранним потерям беременности, являются: высокая частота экстрагенитальных (мочевыделительной системы - 57,5%; сердечно-сосудистой - 46,8%; дыхательной - 25,5%) и гинекологических заболеваний (ВЗОМТ - 40,4%; неспецифические вульвовагиниты - 89,4%); табакокурение (44,7%); наличие артифициальных (42,6%) и самопроизвольных абортов (18,9% - спонтанные аборты и 44,2% - неразвивающиеся беременности) в анамнезе и отсутствие реабилитационных мероприятий после репродуктивных потерь.

2. Группу высокого риска по развитию повторных потерь беременности составляют женщины репродуктивного возраста с низким индексом соматического здоровья (на одну женщину приходится почти 2 заболевания) и высокой частотой гинекологической заболеваемости (в среднем 2,6 заболеваний на одну пациентку).

3. Установленная гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов коррелирует с гистологически выявленными изменениями, характерными для хронического эндометрита (воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов - до 70,2%; наличие в инфильтратах плазматических клеток - до 70,2%; очаговое фиброзирование стромы эндометрия - до 63,8%; склеротические изменение стенок спиральных артерий - до 70,2%).

4. Изменение морфофункциональных особенностей тромбоцитов периферической крови, склеротические изменения эндометрия и его сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, снижение уровня АМГФ в 3 раза в менструальной крови у женщин с потерями беременности в анамнезе (р<0,001) и наличие хронического эндометрита отражают структурно-функциональную неполноценность и плохой прогноз течения и исхода последующей беременности.

5. Разработанный алгоритм реабилитации женщин с ранними потерями беременности в анамнезе, позволяет выявить женщин группы риска по повторным потерям беременности и провести обоснованную и адекватную предгравидарную подготовку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, курящие, имеющие артифициальные и самопроизвольные

аборты (включая неразвивающиеся беременности) в анамнезе составляют группу риска по повторным потерям беременности.

2. Всем пациенткам с ранними потерями беременности в анамнезе необходимо обследование, включающее:

гистологическое исследование эндометрия на 7-10 день менструального цикла;

- определение уровня АМГФ в менструальной крови на 2-3 день менструального цикла;

- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией сосудов матки на 5-9 и 22-24 день менструального цикла;

- морфометрию тромбоцитов периферической крови в первую фазу менструального цикла.

3. При выявлении:

- морфологических признаков хронического эндометрита: воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов, наличие в инфильтратах плазматических клеток, очаговое фиброзирование стромы эндометрия, склеротические изменение стенок спиральных артерий;

- пониженного содержания АМГФ в менструальной крови;

- ультразвуковых изменений структуры эндометрия: неоднородность эндометрия, появление гиперэхогенных включений в базалыюм слое эндометрия, увеличение в среднем в 1,5 раза показателей допплерометрии (Р1и1Я);

- изменений морфофункциональных параметров тромбоцитов периферической крови: увеличение содержания клеток с низким и высоким уровнем активации, на фоне снижения числа тромбоцитов «покоя», а также увеличение показателей фазово-интерференциоиных портретов (периметра, площади, объема и диаметра)

необходимо назначение реабилитационных мероприятий (рис. 4).

4. Своевременные реабилитационные мероприятия позволяют планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Виноградская Ю.Б., Макасва Д.Л., Стрижова Т.В., Ордиянц Е.Г. Компьютерная морфометрия клеток при физиологическом и патологическом течении беременности в ранние сроки // Журн. Лечебное дело. Специальный выпуск. 2009.-С.88-89.

2. Стрижова Т.В., Васина О.Н., Ордиянц И.М., Василенко И.А., Макаева Д.А. Особенности морфометрии тромбоцитов у женщин с ранними потерями беременности //Вестник Российского университета дружбы народов. - 2010. - №6.- с.98-105.

3. Quality of hemostasis in women with missed abortion and genetic thrombophylia factors I.Vasilenko, I.Ordijants, O.Vasina, D.Makaeva, T.Strizhova, M.Nalgieva // J. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis. ~ 2010. -№37, Suppl.l - A.81.

4. Стрижова T.B., Ордиянц И.М., Василенко И.А. Особенности морфологических характеристик у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты. Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. — 2011.- с.88-91.

5. Оразмурадов A.A., Кузьмина Н.В., Девятова Е.А., Гордеев А.Н., Стрижова Т.В., Златовратская Т.В., Федоренко А.Е. Ведение родов под эпидуралыюй анестезией, осложнения и их коррекция // Оптимизация акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях Московского региона. Тезисы докладов научно-практической конференции и сборов военных гинекологов Московского региона. - М„ 2006. - С.35-37.

6. Оразмурадов A.A., Девятова Е.А., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., Стрижова Т.В., Златовратская Т.В., Старцева Н.М. Ведение беременности и родов при синдроме задержки развития плода. Перинатальные и отдаленные исходы // Оптимизация акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях Московского региона. Тезисы докладов научно-практической конференции и сборов военных гинекологов Московского региона. - М., 2006. - С.40-42.

Повторные потери беременности: роль хронического эндометрита (патогенез и диагностика)

Стрижова Татьяна Владимировна (Россия)

Работа посвящена выявлению факторов риска и определению прогностической значимости морфофункционального состояния эндометрия и изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов у женщин с повторными потерями беременности.

Факторами, предрасполагающими к ранним репродуктивным потерям, являются: низкий индекс соматического здоровья (высокая частота заболеваний мочевыделительной системы); наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; раннее начало половой жизни; редкое использование эффективных методов контрацепции; артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе; табакокурение.

Склеротические изменения маточных сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, а также низкий уровень АМГФ в менструальной крови и гетерогенность тромбоцитов в периферической крови, характеризуют морфологические и функциональные особенности эндометрия, показывая его неполноценность и несостоятельность для адекватной имплантации плодного яйца.

Показатели витальной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов периферической крови в сочетании с морфологическими особенностями эндометрия и его функциональной активностью (АМГФ), могут служить прогностическими и диагностическими критериями повторных репродуктивных потерь и объясняют низкую эффективность предгравидарной подготовки.

Recurrent pregnancy loss: role of chronic endometritis (pathogenesis and diagnostic) Strizhova Tatyana Vladimirovna (Russia)

The research is devoted to revealing of risk factors and predictive value morphologic and functional endometrial condition in connection to integral alterations of trombocytes in women with recurrent pregnancy loss.

The main risk factors are low health index (high frequency of urinary system diseases), chronic inflammation pelvic diseases, early sexual début, absence of effective contraception, any kind of abortion, smoking.

Sclerosis of uterine vessels, decreasing blood flow in spiral and radial arteries, low level of fertility alpha-2 microglobulin in menstrual blood, heterogenic trombocytes in peripheral blood characterize morphologic and

functional endometrial peculiarities and show absence of its full value for adequate implantation.

The indexes of vital computerized phase-morphometry in peripheral blood trombocytes in relevance to morphologic endometrial peculiarities and its functional activity (fertility aIpha-2 microglobulin) can be diagnostic criteria of recurrent pregnancy loss and explane low effectiveness of pregravidal preparation.

С ^

АНАМНЕЗ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

V_____/

и

ГРУППА РИСКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

Рис.4. Алгоритм реабилитационных мероприятий после репродуктивных потерь.

Подписано в печать:

01.12.2011

Заказ № 6400 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vw\v. autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы ранних репродуктивных потерь определяется их стабильной и достаточно высокой частотой в Российской Федерации (РФ) - каждая пятая желанная беременность прерывается до срока, причем до 80% в первом триместре. В абсолютных числах это составляет почти 180 тысяч беременностей в год или 15-20% от всех беременностей [1, 41, 103, 134, 112, 179, 180, 183, 184, 198]. Фактически, частота самопроизвольных абортов значительно выше, т. к. в ее число входит также большое количество ранних, субклинически протекающих выкидышей.

Понятие «репродуктивные потери», как критерий общественного репродуктивного здоровья населения, трактуется многими авторами неоднозначно и включает материнскую смертность, плодовые потери, к которым относят не только самопроизвольные выкидыши и перинатальную смертность, но* также внематочную беременность. Последняя, с точки зрения JI. П. Сухановой (2008) не должна включаться в репродуктивные потери, поскольку представляет собой в большей степени патологическое состояние репродуктивного процесса, чем желанную беременность [116].

На первых неделях гестации самопроизвольному прерыванию беременности, как правило, предшествует гибель эмбриона [83, 95, 110]. В результате задержки эмбриона в полости матки и выделения им токсинов, стенки матки подвергаются воздействию последних. На конгрессе FIGO в Куала-Лумпуре (2006) был поставлен знак равенства между несостоявшимся выкидышем и хроническим аутоиммунным эндометритом, который встречается у 75 % женщин с ранними репродуктивными потерями. Структурные изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его функции, в частности продукции эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла, необходимых для поддержания беременности: белков альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) - показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ) - показателя децидуализации эндометрия. Данные литературы убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальных белков в механизмах развития невынашивания беременности и подтверждают, что у женщин на фоне хронического воспалительного процесса отмечается- неполноценность эндометрия, включающая недоразвитие железистого и стромального элементов, являющихся основой недостаточности' лютеиновой фазы цикла [1, 17, 38, 53]. Как было показано в исследованиях" некоторых авторов, именно хронический аутоиммунный эндометрит остается причиной невынашивания, в 2 раза более значимой, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемый не более чем у 12% женщин с ранними потерями беременности [5, 34, 38, 93].

Рассматривая причины репродуктивных потерь в ранние сроки, многие исследователи имеют в виду не причины выкидыша, а этиологические и патогенетические механизмы гибели эмбриона [27, 62, 75, 93, 112, 131, 132]. Потери беременности часто являются следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно. Очень важно выяснить причину и понять патогенез прекращения гестации для назначения именно патогенетического, а не симптоматического лечения, которое зачастую оказывается уже неэффективным.

Существует множество классификаций возможных причин репродуктивных потерь. По мнению большинства исследователей и врачей, потери беременности следует "относить к полиэтиологической форме патологии [35, 96, 112, 115, 168, 182, 184].

При> обобщении этиологических классификаций репродуктивных потерь становится очевидным, что наиболее частыми причинами, дающими неблагоприятный исход беременности, являются факторы внешней среды (неблагоприятные бытовые и экологические условия, производственные вредности, токсикомании и прочие), экстрагенитальные заболевания матери, хронические инфекционные процессы гениталий, эндокринные нарушения, опухоли, аномалии строения половых органов, различные патологические аутоиммунные процессы в организме, генетические изменения у одного из супругов [89, 90, 97, 100].

В последнее время большое количество исследований посвящено изучению адаптационных механизмов при физиологическом и осложненном течении беременности [51, 88, 97, 113, 136, 143, 145, 146]. При этом малоизученно состояние гомеостаза у женщин после репродуктивных потерь.

Многими авторами изучаются морфофункциональные особенности клеток периферической крови у женщин с различными осложнениями беременности, в том числе ранними репродуктивными потерями. Исследования некоторых авторов показали изменения морфологии клеток крови, в том числе и тромбоцитов, при физиологическом и осложненном течении беременности ранних сроков [54, 71, 75, 130]. При этом, по -прежнему, остается дискутабельным вопрос об изменении количества, структуры и> функционального состояния тромбоцитов периферической крови у женщин с потерями беременности. Вместе с тем, наибольшее число исследований было произведено после 13 недель гестации [20, 50, 77, 145].

Несмотря на многочисленность работ, посвященных изучению проблемы ранних репродуктивных потерь, частота их по-прежнему высока.

Выявление новых звеньев патогенеза и, как следствие, обоснование методов предгравидарной подготовки, совершенствование профилактики и лечения гемодинамических нарушений на этапе подготовки к беременности, являются резервами снижения репродуктивных потерь, перинатальной заболеваемости и смертности, особенно у женщин с потерями беременности в анамнезе.

Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов у женщин с репродуктивными потерями.

Задачи исследования:

- определить уровень общего и репродуктивного здоровья женщин с повторными потерями беременности;

- выявить группы высокого риска по повторным репродуктивным потерям среди женщин, имеющих потери беременности в анамнезе;

- определить роль структурных особенностей тромбоцитов в патогенезе морф о функциональных изменений эндометрия у женщин с повторными репродуктивными потерями;

- выявить взаимосвязь морфофункциональных характеристик тромбоцитов периферической крови с активностью белков эндометрия (АМГФ) и изменением кровотока в сосудах эндометрия у женщин с потерями беременности в анамнезе;

- разработать комплекс мероприятий по профилактике ранних репродуктивных потерь.

Научная новизна.

Определены особенности морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе. Оценка размерных показателей тромбоцитов, показала, что тромбоциты женщин с ранними репродуктивными потерями достоверно отличаются большими значениями диаметра, периметра, площади и объема в 1,5-2 раза по сравнению с тромбоцитарными клетками женщин без репродуктивных потерь. При этом на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (до 30,4%), увеличено содержание клеток с низким (до 45%) и высоким уровнем активации (до 18,9%), при практически неизменном количестве дегенеративных тромбоцитов (до 5,2%). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего- числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий, что в свою очередь и приводит к изменениям в системе гемостаза.

Впервые выявлена взаимосвязь морфофункциональных характеристик тромбоцитов периферической крови с активностью белков эндометрия (АМГФ) и изменением кровотока в сосудах эндометрия у женщин с повторными потерями беременности.

Практическая значимость работы.

На основании выявленных корреляционных связей между морфофункциональными особенностями тромбоцитов периферической крови, уровнем АМГФ в менструальной крови и морфологическими особенностями эндометрия разработан алгоритм реабилитационных мероприятий у женщин с повторными репродуктивными потерями, позволяющий планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами, предрасполагающими к ранним репродуктивным потерям, являются: низкий индекс соматического здоровья (высокая частота заболеваний мочевыделительной системы); наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; раннее начало половой жизни; редкое использование эффективных методов контрацепции; артифициальные и спонтанные аборты в анамнезе; табакокурение.

2. Склеротические изменения маточных сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, а также низкий уровень АМГФ в менструальной крови и гетерогенность, тромбоцитов в периферической крови, характеризуют морфологические и функциональные особенности эндометрия, показывая его неполноценность и несостоятельность для адекватной имплантации плодного яйца.

3. Показатели витальной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов периферической крови [снижение числа тромбоцитов «покоя» (до 30,4%), увеличение содержания клеток с низким (до 45,4%) и высоким (до 18,9%) уровнем активации, увеличение диаметра (3,4±0,1), площади (7,2±0,2), периметра (10,9±0,2) и объема (2,6±0,1) клеток] в сочетании с морфологическими особенностями эндометрия (воспалительные инфильтраты* вокруг желез и сосудов; наличие в инфильтратах плазматических клеток; очаговое фиброзирование стромы эндометрия; склеротические изменения стенок спиральных артерий) и его функциональной активностью, которая оценивается по уровню АМГФ, могут служить прогностическими и диагностическими критериями повторных репродуктивных потерь и объясняют низкую эффективность предгравидарной подготовки.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Данные наших исследований могут быть использованы в гинекологических стационарах, женских консультациях, перинатальных центрах и центрах планирования семьи, а также при обучении студентов медицинских вузов. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов по предмету «акушерство и гинекология» (VI курс лечебного факультета). Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГКБ № 64. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 из них в изданиях по перечню ВАК).

Результаты исследования доложены и обсуждены на 21 международном конгрессе по тромбозам «Патофизиология гемостаза и тромбозов» (Милан, Италия, июнь, 2010) и IV Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, МОНИКИ, май 2011).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 198 работ, из них 139 - на русском и 59 -на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Факторами, предрасполагающими к ранним потерям беременности, являются: высокая частота экстрагенитальных (мочевыделительной системы - 57,5%; сердечно-сосудистой - 46,8%; дыхательной - 25,5%) и гинекологических заболеваний (ВЗОМТ - 40,4%; неспецифические вульвовагиниты - 89,4%); табакокурение (44,7%); наличие артифициальных (42,6%) и самопроизвольных абортов (18,9% - спонтанные аборты и 44,2% - неразвивающиеся беременности) в анамнезе и отсутствие реабилитационных мероприятий после репродуктивных потерь.

2. Группу высокого риска по развитию повторных потерь беременности составляют женщины репродуктивного возраста с низким индексом соматического здоровья (на одну женщину приходится почти 2 заболевания) и высокой частотой гинекологической заболеваемости (в среднем 2,6 заболеваний на одну пациентку).

3. Установленная гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов коррелирует с гистологически выявленными изменениями, характерными для хронического эндометрита (воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов — до 70,2%; наличие в инфильтратах плазматических клеток - до 70,2%; очаговое фиброзирование стромы эндометрия - до 63,8%; склеротические изменение стенок спиральных артерий - до 70,2%).

4. Изменение морфофункциональных особенностей тромбоцитов периферической крови, склеротические изменения эндометрия и его сосудов, снижение кровотока в спиральных и радиальных артериях, снижение уровня АМГФ в 3 раза в менструальной крови у женщин с потерями беременности в анамнезе (р<0,001) и наличие хронического эндометрита отражают структурно-функциональную неполноценность и плохой прогноз течения и исхода последующей беременности.

5. Разработанный алгоритм реабилитации женщин с ранними потерями беременности в анамнезе, позволяет выявить женщин группы риска по повторным потерям беременности и провести обоснованную и адекватную предгравидарную подготовку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, курящие, имеющие артифициальные и самопроизвольные аборты (включая неразвивающиеся беременности) в анамнезе составляют группу риска по повторным потерям беременности.

2. Всем пациенткам с ранними потерями беременности в анамнезе необходимо обследование, включающее:

- гистологическое исследование эндометрия на 7-10 день менструального цикла;

- определение уровня АМГФ в менструальной крови на 2-3 день менструального цикла;

- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией сосудов матки на 5-9 и 22-24 день менструального цикла;

- морфометрию тромбоцитов периферической крови в первую фазу менструального цикла.

3. При выявлении:

- морфологических признаков хронического эндометрита: воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов, наличие в инфильтратах плазматических клеток, очаговое фиброзирование стромы эндометрия, склеротические изменение стенок спиральных артерий;

- пониженного содержания АМГФ в менструальной крови;

- ультразвуковых изменений структуры эндометрия: неоднородность эндометрия, появление гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия, увеличение в среднем в 1,5 раза показателей допплерометрии (Р1 и Ш);

- изменений морфофункциональных параметров тромбоцитов периферической крови: увеличение содержания клеток с низким и высоким уровнем активации, на фоне снижения числа тромбоцитов «покоя», а также увеличение показателей фазово-интерференционных портретов (периметра, площади, объема и диаметра) необходимо назначение реабилитационных мероприятий (рис. 4). 4. Своевременные реабилитационные мероприятия позволяют планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.