Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Привычное невынашивание беременности: Патоморфологический анализ эндометрия, клинические особенности и обоснование стратегии терапии

На правах рукописи

Илизарова Наталья Александровна

ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭНДОМЕТРИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ

14.СКЫ5 - патологическая анатомия 14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава и Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Марннкин Игорь Олегович Непомнящих Давид Львович

Сидорова Лидия Дмитриевна Лапий Галина Анатольевна Евтушенко Ирина Дмитриевна

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН (Москва)

Защита диссертации состоится «_

2009 г. в

_час. на заседании диссертационного совета Д 001.03 7.01 в НИИ

региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

L___=.___________J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Привычное невынашивание беременности (ПНБ) является одной из наиболее сложных медико-социальных проблем, на решение которой направлены усилия ведущих ученых. Согласно определению ВОЗ, ПНБ принято считать наличие в анамнезе женщин трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроке до 22 нед. ПНБ - мультифакторное, нередко генетически детерминированное заболевание; среди его причин - эндокринные нарушения (наиболее часто - недостаточность лю-теиновой фазы и гиперандрогения), инфекционные заболевания (в основном хронические персистирующие инфекции), иммунные и тромбофилические нарушения, пороки развития матки (Серов В.Н., 2001; Сидельникова В.М., 2005; Кулаков В.И., 2006; Коваленко В.Л. идр., 2008; Макацария А.Д. и др., 2008; Милованов А.П. и др., 2008; Радзинский В.Е. и др., 2009).

В большинстве случаев причиной прерывания беременности в 1-м триместре является эндокринная патология, прежде всего - неполноценная лютеиновая фаза, возникающая в связи с гиперсекрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ), гипосекрецией фолликулостиму-лирующего гормона (ФСГ), гипоэстрогенией, гиперандрогенией, поражением рецепторов эндометрия (например, при хроническом эндометрите с высоким уровнем цитотоксичных клеток CD56+, CD16+ и вырабатываемых ими провоспалительных цитокинов, как правило, сохраняется нормальный уровень гормонов) (Сидельникова В.М., Кирющенков А.П., 2004; Scarpellini F. et al., 2006).

Важно отметить взаимозависимость перечисленных причин ПНБ, например, уровень прогестерона оказывает непосредственное влияние на систему цитокинов. При низком содержании прогестерона или поражении рецепторов выявлен низкий уровень прогес-терон-индуцированного блокирующего фактора. В этих условиях иммунный ответ матери на трофобласт реализуется с пребладанием Th 1 типа, продуцирующих в основном провоспалительные цитоки-ны TNF-a, IFN-y, ИЛ-1 и ИЛ-6, обладающие прямым эмбриотокси-ческим эффектом и способствующие прерыванию беременности в 1-м триместре (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Сидельникова В.М., 2005; Balkwill F., 2001). При физиологической беременности в крови преобладают цитокины Th 2 типа, в том числе ИЛ-4, блокирующие реакции клеточного иммунитета и способствующие

инвазии трофобласта (Сухих Г.Т., Ванько J1.B., 2003; Makhseed М. et al., 2001; Das С. et al., 2002; Soriano D. et al., 2003).

В связи с этим большую роль в генезе ПНБ придают хроническому эндометриту, имеющему для имплантации и последующего отторжения плодного яйца не менее важное значение, чем дефицит прогестерона. Избыточное количество провоспалительных цитоки-нов ведет к активации протромбиназы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге—прерывание беременности в 1-м триместре. При сохранении беременности в дальнейшем формируется первичная плацентарная недостаточность (Кулаков В.И. и др., 2001; Сидельникова В.М., 2002; Радзинский В.Е., 2004; Makhseed М. et al., 2001; Miyaura Н., Iwata М., 2002).

Важную роль в патогенезе ПНБ придают окислительному стрессу - универсальному патологическому процессу (Mandang S. et al., 2007). Продукты перекисного окисления липидов участвуют в каскаде деструктивных изменений клеточных мембран и в условиях неадекватности антиоксидантной системы модулируют иммунный ответ и другие адаптивные реакции организма (Сафронов И.Д., 1999; Абрамченко В.В., 2001; Якорева И.Г., 2003; Little R.E., Gladen B.C., 2000; Bendich A., 2001; Scarpellini F. et al., 2006).

Кроме того, при исключении всех указанных причин ПНБ остаются идиопатические выкидыши (примерно 15%), патогенез которых неясен (Сидельникова В.М., 2005; Кулаков В.И., 2006; Badawy A.M. et al., 2002).

Эпителий и строма эндометрия являются быстро обновляющимися тканями, одними из самых чувствительных мишеней гормональных воздействий, и под влиянием половых гормонов очень быстро подвергаются ремоделированию. Наличие эстрогеновых рецепторов в клетках эндометрия является ведущим фактором, обеспечивающим необходимые предгравидарные структурные изменения (Хмельницкий O.K., 1994; Аничков Н.М., 2001). Эстрогены обеспечивают процессы пролиферации эндометрия, одновременно индуцируя синтез рецепторов прогестерона (Herve М. et al., 2006). Недостаточная экспрессия рецепторов прогестерона, как следствие неадекватного содержания эстрогенов, лежит в основе недостаточности лютеиновой фазы. Однако даже при достаточной продукции прогестерона может наблюдаться «морфологическая незрелость» эндометрия. В связи с этим важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта (Побединский Н.М.

и др., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Милованов А.П. и др., 2008; Mertens H.J. et al., 2000). При этом серия исследований по тестированию уровня прогестерона при ПНБ показала, что диагностика недостаточности лютеиновой фазы по уровню прогестерона в сыворотке крови менее информативна, чем при морфологическом исследовании эндометрия (Сидельникова В.М., 2005,2007; Бессмертная B.C. и др., 2008; Homback-Klonisch S. et al., 2005).

Тем не менее, даже если механизм формирования недостаточности лютеиновой фазы не связан с уровнем прогестерона, механизм прерывания беременности ассоциирован с изменениями, происходящими в эндометрии в результате нарушения секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон. Генез данного репродуктивного нарушения обусловлен неподготовленностью эндометрия к полноценной инвазии бластоцисты и дальнейшего ее развития (Милованов А.П. и др., 2008; Rosario G.X. et al., 2005).

В большинстве биоптатов эндометрия, выполненных во время овулярной стимуляции, нередко возникает несоответствие между стромальными изменениями и состоянием желез. К признакам секреторной трансформации относят гландулярные субнуклеарные вакуоли, морфогенез и роль которых остаются предметом дискуссий (Топчиева О.И. и др., 1978; Хмельницкий O.K., 1994; Аничков Н.М., 2001; Кулаков В.И., 2005; Сухих Г.Т. и др., 2005).

Учитывая медицинскую и социальную значимость проблемы невынашивания беременности, формирование путей ее коррекции является весьма важной задачей. Внедрение новых технологий и методов лечения привело к снижению уровня репродуктивных потерь, но не изменило частоты угрозы невынашивания, которая по-прежнему составляет 15 - 20%. Если терапия преждевременных родов и поздних самопроизвольных выкидышей достаточно изучена, то вопрос лечения невынашивания на ранних сроках беременности не нашел однозначного ответа. Отсутствие четких представлений о механизме прерывания беременности препятствует проведению эффективной патогенетической терапии (Радзинский В.Е., 2004; Серов В.Н., 2005; Сидельникова В.М, 2005; Тихомиров А.Л., 2008).

Основой подготовки беременности пациенток с ПНБ должна быть стимуляция рецепторного аппарата эндометрия. Современный подход к лечению эндокринных форм ПНБ состоит в сочетании гормональной терапии с использованием средств, обладающих

прямым или опосредованным действием на метаболизм стероидов (У'щапо Р. е1 а1., 2006). Однако недостаточная эффективность восстановления фертильности при ПНБ эндокринного генеза требует разработки новых подходов к терапии и совершенствования схем предгравидарной подготовки.

Цель исследования - изучить патоморфогенез и обосновать стратегию терапии привычного невынашивания беременности на основе комплексного клинического и структурно-функционального изучения репродуктивной системы.

Задачи исследования:

1. Комплексный клинический анализ пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике предгравидарной подготовки, при угрозе прерывания в 1-м триместре беременности и при неразвивающейся беременности.

2. Комплексное патоморфологическое (светооптическое и электронно-микроскопическое) исследование метроаспиратов и биопта-тов эндометрия.

3. Сравнительный иммуногистохимический анализ экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов эндометрия в сочетании с ультраструктурными модификациями клеточных популяций слизистой оболочки матки в динамике циклической метаболической и гормональной терапии ПНБ.

4. Морфометрическое исследование индукции секреторной активности гландулоцитов эндометрия в динамике предгравидарной подготовки.

5. Оценка про- и антиоксидантного потенциала и изучение иммунологических маркеров у пациенток с ПНБ - уровень концентрации циркулирующих иммунных комплексов и баланс про- и противовоспалительных цитокинов.

6. Создание концептуального представления о патоморфогенезе привычного невынашивания беременности и обоснование стратегии терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патоморфогенез привычного невынашивания беременности включает в себя комплекс взаимосвязанных: патологических феноменов; эндокринные нарушения, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, проявления антифосфолипидного синдрома (АФС), тромбофилии, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности,

проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия.

2. Основными ультраструктурными маркерами синдрома регене-раторно-пластической недостаточности при привычном невынашивании беременности являются уменьшение числа белоксинтезирующих цитоплазматических органелл и отсутствие систем внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

3. При привычном невынашивании беременности развиваются дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия микрососудистого компартмента, наиболее выраженные при наличии маркеров АФС и гипергомоцистеинемии.

4. Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составляет индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотелиальных клеточных популяциях эндометрия, что способствует активации рецепторной чувствительности и воплощению гормональных импульсов в структурные изменения.

5. Привычное невынашивание беременности, особенно в 1-м триместре беременности, характеризуется повышением концентрации провоспалительных цитокинов и сдвигом баланса в системе про- и антиоксиданты в сторону оксидативного стресса, что создает неблагоприятный фон для инициации, развития и пролонгирования беременности.

Научная новизна. Впервые сформулирована концепция пато-морфогенеза привычного невынашивания беременности, который включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов - эндокринные нарушения, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома реге-нераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия. Основными ультраструктурными маркерами синдрома регенера-торно-пластической недостаточности являются уменьшение числа белоксинтезирующих цитоплазматических органелл и отсутствие систем внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составила индукция регенераторных реакций в эпителиальных

и эндотелиальных клеточных популяциях эндометрия, что способствовало усилению биосинтетических реакций, активации рецептор-ной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям.

Четко сформулированы структурно-функциональные изменения эндометрия при привычном невынашивании беременности в условиях различных вариантов предгравидарной подготовки. Метаболическая терапия способствовала повышению секреторной функции эпителия при сохранении низкого уровня экспрессии рецепторов. Сочетание метаболической терапии и дидрогестерона стимулировало более значительную, но неоднородную секреторную реакцию, ассоциированную с увеличением иммунопозитивных паренхиматозных и стромальных клеточных элементов в эндометрии. Сочетание метаболической и циклической гормональной терапии индуцировало полноценную секреторную активность эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

Впервые выделены ультраструктурные маркеры восстановления секреторной фазы менструального цикла в результате предгравидарной подготовки с метаболической и циклической гормональной терапией - система многочисленных внутриядерных канальцев, большое число белоксинтезирующих органелл и формирование мегамитохондрий в эпителиоцитах эндометрия.

Впервые показано, что при привычном невынашивании беременности в использованном варианте предгравидарной подготовки воздействие гормональной терапии на иммунные реакции способствует усилению активности ТЪ 2 типа, продуцирующих интерлейкин-4, и снижению интерлейкина-1 р в сыворотке крови. Антиоксидантная терапия обеспечивает направленную регуляцию активности реакций перекисного окисления липидов и снижает риск развития окислительного стресса во время беременности. Включение в схему терапии антиоксидантов (токоферол- и ретинол-ацетата) способствует снижению активности реакций перекисного окисления липидов и сохранению беременности.

Показан достаточно высокий уровень наследственно обусловленных гемостазиологических синдромов (гипергомоцистеине-мия 23%, тромбофилии 22% и проявления антифосфолипидного синдрома у 20% пациенток). В биоптатах эндометрия обнаружены более выраженные нарушения микроциркуляции и дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия.

Практическая значимость. Предложенная схема предграви-дарной подготовки при первичном невынашивании беременности включает в себя минимальную дозу эстрогенов, необходимую для стимуляции биосинтетической активности клеточных элементов эндометрия, и дидрогестерон, что представляется патогенетически обоснованным в связи с коррекцией гормонального статуса женщин, восстановлением циклических изменений в эндометрии при соответствии структурных преобразований в слизистой обочке матки секреторной фазе менструального цикла.

Циклическая гормональная терапия, обеспечивающая адекватное поступление половых стероидных гормонов, индуцирует внутриклеточную регенерацию клеточных элементов эндометрия с полноценной секреторной трансформацией и восстановленной экспрессией рецепторного аппарата. Использование в предграви-дарной подготовке дидрогестерона и циклической гормональной терапии способствует наступлению беременности.

Полученные данные позволяют расширить существующие представления о патогенетической роли и значимости участия реакций перекисного окисления липидов и иммунитета в механизмах нарушения гестации. При привычном невынашивании беременности в первом триместре обосновано включение в комплексную терапию гормональных (дидрогестерон) и антиоксидантных (ретинол, токоферол) препаратов при ведении беременности. Это способствует снижению продукции цитокинов, обладающих провоспалительным потенциалом и способных нарушать развитие беременности.

Предложено внутриматочное введение иммобилизованного протеолитического фермента «имозимаза» для профилактики воспалительных осложнений в послеабортном периоде у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре. Ферментативная санация первичного очага инфекции при неразвивающейся беременности ускоряет репаративные процессы в эндометрии, способствует оптимизации баланса про- и противовоспалительных цитокинов и маркеров про- и антиоксидантной активности, обеспечивая восстановление полноценного менструального цикла.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в преподавательскую и научно-исследовательскую работу кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, общей патологии, патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета, а также в лечебную

работу Муниципального центра планирования семьи и репродукции (Новосибирск).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международном конгрессе «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (М., 2000); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Новосибирского городского перинатального центра «Современные медицинские технологии в перинатологии, акушерстве и гинекологии» (Новосибирск, 2001); научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002 - 2004); V Российском форуме «Мать и дитя» (М., 2003); научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА (Новосибирск, 2003); XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); Российской научно-практической конференции «Новые технологии в репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2007); Международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (М., 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Новосибирск, 2009); межлабораторной и межкафедральной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2009).

Публикации. Опубликованы 42 работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы (I глава), характеристику клинических наблюдений и методы исследования (1 глава), результаты собственных исследований (5 глав), обсуждение полученных результатов (1 глава), выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 56 рисунками (диаграммы, микрофото- и электронограммы).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование 335 женщин репродуктивного возраста, в том числе 183 - с привычным невынашиванием беременности на трех стадиях (табл. 1).

Первый блок - исследованы клиническая картина и биоптаты эндометрия 80 женщин с ПНБ (1, 2 и 3 группы) с тремя схемами предгравидарной подготовки в течение 3-х менструальных циклов; 20 женщин с наличием в анамнезе беременностей с благоприятным исходом составили 4-ю, контрольную, группу. Средний возраст женщин по группам не имел значимых различий.

1 группа: 20 женщин - циклическая метаболическая терапия 3 раза в сут: с 5-го по 15-й дни менструального цикла - витамин Е 100 мг, пантотенат кальция 0,1 г и липоевая кислота 0,012 г; с 16-го по 25-й день - витамин Е 100 мг, фолиевая кислота 1 мг и оротат калия 0,5 г.

2 группа: 30 женщин - сочетание циклической метаболической терапии и натурального аналога прогестерона - дидрогестерона (дюфастона) по 20 мг в сут с 16-го по 25-й день.

3 группа: 30 женщин- сочетание циклической метаболической и гормональной терапии, включающей фемостон (1 мг 17(3-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й день цикла с дополнительным приемом дюфастона (дидрогестерона) по 10 мг в сут с 16-го по 25-й день. Важно отметить, что доза эстрогенов снижена в 2 раза для профилактики гиперпластических реакций эндометрия.

Второй блок — 82 пациентки с ПНБ в анамнезе и наличием угрозы прерывания беременности в 1-м триместре (от 5 до 14 нед). 1-ю группу составили 20 пациенток, которым проводили симптоматическую терапию, 2-ю группу - 30 пациенток, получавших сочетание симптоматической терапии и дидрогестерона (дюфастона) в дозе до 40 мг/сут, в том числе 17 женщин принимали токоферол- и ретинол-ацетат per os. В 3-ю (контрольную) группу включены 32 женщины с физиологической беременностью (см. табл. 1).

Третий блок - исследованы 153 женщины с неразвивающейся беременностью при ПНБ в 1-м триместре, из них 113 пациенток с инструментальным опорожнением стенок полости матки. В зависимости от метода реабилитационной терапии сформированы две

Таблица 1. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ)

Исследования

Группы наблюдений о V 3- К г * .—V н 11 ч ¥ т £ к 5 01 1 в £ § § О к = я £ 3 3 « § X Я о. I с Ь I А х Й 5= Й- ч I 5 X о и 10 о 2 о. 2 » о • к я 3 5 | о а о К к Ё л н я Й Я ~ Б

о « «с м о СО § я £ Г ) О. я У к Э я £ у £ К к и 1 1 о О | 2 5 о н У — а & и а о £ ж я Й ш § § £ х X X с 4

I блок. Предгравидарная подготовка при ПНБ - 100 женщин

1 гр. - циклическая метаболическая терапия (ЦМТ) 20 27,3 ± 1,03 40 30 30 40 40 40

2 гр. - ЦМТ + дюфастон 20 мг ;30 27,4 ± 1,01 60 30 30 58 60 60

3 гр. - ЦМТ + фемостон + дюфастон 10 мг 30 27,6 ± 1,02 60 30 36 52 60 60

4 гр. - контроль (перед ЭКО) 20 26.2 ± 0,95 40 30 20 40 20 40

II блок. Вынашивание беременности в I триместре у пациенток с ПНБ - 82 женщины

1 гр. - симптоматическая терапия угрозы выкидыша (спазмо- и утеролитики) 20 30,6 ±0,74 40 40 40 40

2 гр. - симптоматическая терапия угрозы выкидыша + дюфастон 40 мг + токоферол + 30 29,8 ± 0,85 60 60 60 70

ретинол

3 гр. - контроль - физиологическая беременность 32 25,8 ± 1,02 62 32 32 32

Ш блок. Реабилитация после неразвивающейся беременности при ПНБ - 153 женщины

1 гр. - традиционное ведение + имозимаза 53 31,1 ± 1,02 181 30 106 41

2 гр. - традиционное ведение 60 28,6 ± 0,74 192 20 118 29

3 гр. - контроль - после медицинского аборта (по желанию) 20 27,9 ± 2,0 20 20 20

4 гр. - контроль (перед ЭКО) 20 28,9 ± 0,86 20

группы: 1 группа (53 женщины)-сочетание традиционного ведения с ферментативной санацией полости матки с помощью имозимазы; 2 группа (60 пациенток)-традиционное ведение, включающее антибактериальную, утеротоническую и противовоспалительную терапию. Имозимаза - ферментный препарат, получаемый в результате иммобилизации бактериальных протеаз (утвержден Фармкомитетом Минздрава РФ 23 мая 1994 г., регистрационный номер 94/128/5).

Группы контроля составили 20 пациенток детородного возраста, пожелавших прервать беременность путем медицинского аборта (3-я группа), и 20 здоровых женщин (4-я группа), которым с диагностической целью на 23-й день менструального цикла забирали цуг эндометрия перед планируемой процедурой ЭКО. 3-я группа была необходима для оценки течения раннего послеабортного периода у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне предложенных схем реабилитации, 4-я группа-для оценки структурных изменений эндометрия в зависимости от проведенной терапии через 3 мес после санации матки по поводу неразвивающейся беременности.

Во всех случаях получено информированное согласие на проведение комплексного обследования и лечения. Среди критериев участия в исследовании (наряду с ПНБ)—отсутствие тяжелой эксгра-генитальной патологии, онкологических заболеваний, туберкулеза и острых инфекционных заболеваний.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили в динамике лечения; у пациенток с неразвивающейся беременностью - после инструментального опорожнения стенок полости матки на 1,3 и 5-е сут послеоперационного периода. Использовали аппараты «ALOKA-500» и «SHIMASONIC SDL 310». В качестве сравниваемых параметров анализировали длину тела матки, переднее-за-дний размер и ширину; высчитывали объем тела матки как один из наиболее точных неспецифических показателей ее инволюции по формуле для объема вытянутого эллипсоида: объем = 0,5233 х dl х d2 х d3, где dl, d2, d3 - три максимальных диаметра.

Микробиологические методы исследования. Для бактериологического исследования забирали содержимое цервикального канала и элементы плодного яйца. На 3-й сут послеабортного периода исследовали метроаспираты с видовой и количественной оценкой аэробной и анаэробной микрофлоры.

Морфологическое исследование аспирационных биоптатов из полости матки. Забранный двухпросветным катетером аспират

наносили на стекло тонким слоем и фиксировали в смеси Никифорова, окрашивали по Романовскому-Гимзе. На основе подсчета 200 клеточных элементов составляли цитограммы 280 аспирационных биоптатов.

Патоморфологнческое исследование. Исследовали 196 биоптатов (соскобов) эндометрия, взятых на 23-й день менструального цикла, 113 элементов плодного яйца и децидуальной ткани, а также 60 образцов плаценты. Материал фиксировали в 10% водном растворе формалина в течение 24-48 ч, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию. Патоморфологическое исследование эндометрия выполняли в соответствии с рекомендациями O.K. Хмельницкого (1994) и Н.М. Аничкова (2001).

Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эпителии и строме эндометрия выполнено на парафиновых срезах с помощью двухшагового стреп-тавидин-биотинового метода. Первичными антителами служили моноклональные антитела: клон PjR 636 к прогестероновым рецепторам и клон 1Д5 к эстрогеновым рецепторам. Продукты реакции визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидинатетрагидрохло-рида, срезы докрашивали гематоксилином Майера, оценивали относительную плотность меченых клеток желез и стромы эндометрия. Использовали реактивы фирмы «Dako» (Дания). Для позитивного контроля использовали срезы опухоли молочной железы с известной экспрессией рецепторов, для отрицательного контроля первичные антитела заменяли неиммунной сывороткой.

Светооптическое исследование образцов проводили с помощью универсального микроскопа Leica DM 4000В (Германия). Микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры Leica DFC 320 (Германия) и компьютерной программы Leica QWin,

Электронно-микроскопическое исследование биоптатов эндометрия: использовали фиксацию в 4% растворе параформаль-дегида, после стандартной обработки ткань заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа и азуром II. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-8800, контрастировали насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца в парах щелочи натрия и изучали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Морфометрическое исследование железистых эаителиоци-тов матки проводили с помощью закрытой тестовой системы 144 точек при конечном увеличении в 30000 раз: определяли объемную плотность митохондрий, гликогена, лизосом, численную плотность прикрепленных и свободных рибосом, поверхностную плотность наружной и внутренней мембран митохондрий. Плотность крист митохондрий оценивали как отношение поверхностной плотности внутренней мембраны к наружной. Объемную плотность ядрышка и внутриядерных канальцев определяли с помощью открытой тестовой системы (Автандилов Г.Г., 1984; Непомнящих Л.М. и др. 1986; Gundersen Н. et al., 1988).

Определение концентрации ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона. Содержание гормонов в сыворотке крови определяли с использованием тест-системы ИФА «Lipocheck» (Bio-Rad, США) - гонадотропинов (фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеини-зирующего (ЛГ) гормонов), а также эстрадиола (на 3-5 день цикла) и прогестерона (на 22-24 день).

Исследование системы гемостаза и выявление маркеров АФС: протромбиновое время, плазминоген, антитромбин-3, показатели концентрации фибриногена, активированного частично тромбопластино-вого времени (АЧТВ), протромбинового индекса (Ш И), растворимых комплексных мономеров фибрина (РФМК), наличие волчаночных антител и к кардиолипину (ВА). Выявляли генетические факторы тромбофилии (мутации С677Т в гене MTHFR, Gl691 А - мутация Лейдена в гене Y, G20210A в гене протромбина) методом аллель-специфической ПЦР со стандартными праймерами и последующим анализом на приборе для капиллярного электрофореза Мультиген. В качестве молекулярного фактора тромбофилии определяли уровень гомоцистеина (Щ) в плазме венозной крови с использованием поляризационного флюоресцентного иммунного анализа.

Иммунологические методы исследования. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) выявляли методом жидкостной преципитации 4% полиэтиленгликоля-600. Величину оптической плотности определяли по отношению к контролю при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре Multiscan ММС-340. Количество ЦИК выражали в условных единицах (у.е.): ЦИК = [оптическая плотность] х 1000. Концентрацию иммуноглобулина А в сыворотке крови определяли прямым сандвич-вариантом ИФА на том же спектрофотометре в двуволновом режиме 492/600 нм.

Определение лактоферрина сыворотки крови выполняли на тест-системах Лактоферрин-стрип D-4106 (ЗАО «Вектор-БЕСТ»),

Концентрацию цитокинов (интерлейкинов (ИЛ) и интерферона-у (ИФН-у) в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем для ИФА (ООО «Цитокин»), результаты регистрировали на вертикальном спектрофотометре Multiskan МСС-340 при длине волны 450 нм. Строили калибровочные графики по средним значениям оптической плотности каждого стандартного раствора; выводили границы нормативных значений методом прибавления или вычитания сигмального отклонения из среднего значения показателя.

Оценка про- и антиоксидантной активности. Вторичные стабильные продукты перекисного окисления липидов оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови. Проводили реакцию с тиобарбитуровой кислотой; результаты рассчитывали с учетом коэффициента миллимолярной экстинции — 155 ммоль/1 см1. Содержание жирорастворимых витаминов А и Е (ретинола и токоферола) в сыворотке крови определяли с помощью анализа на микроколоночном хроматографе «Милихром» (Микичур Н.И., Сафронов И.Д., 1988).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета стандартных программ Statistica for Windows (5.5). Сравнение средних значений показателей проводили по парному критерию Стьюдента в случае зависимых выборок и по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Различия считали значимыми, если вероятность ошибки р была меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I блок. Предгравидарная подготовка при привычном невынашивании беременности

Клиническая характеристика пациенток с ПНБ. Изолированных причин ПНБ не выявлено. Средний возраст menarche составил 12,9 ± 1,2 лет; регулярный менструальный цикл - у 80% женщин. Прерывание беременности сопровождалось, как правило, неразвивающейся беременностью (51 %) и самопроизвольным выкидышем (40% случаев). Отмечена высокая частота гинекологических заболеваний по группам: кольпиты (33 -42,2%), цервициты (35,3

Таблица 2. Концентрация гонадотропинов и половых гормонов в крови при привычном невынашивании беременности (М ± ш)

Показатели 1-я группа (п=20) 2-я группа (п=30) 3-я группа (п=30) 4-я группа (контроль) (п=20)

До лечения Через 3 мес До лечения Через 3 мес До лечения Через Змее

ФСГ, МЕ/л 4,8 ± 0,5 4,6 ± 0,4 4,9 ± 0,5 4,7 ± 0,4 4,5 ± 0,4 3,6 ± 0,2 3,4 ± 0,2

лг, МЕ/л 6,0 ± 0,8 5,9 ± 0,5 5,8 ± 0,6 5,7 ± 0,4 6,1 ±0,7 5,8 ±0,5 5,7 ±0,3

Эстра- диол, нг/мл 189,0 ±20,Г 200,0 ± 22,1* 191,0 ±22,0* 205,0 ± 22,2* 185,0 ±19,1* 251,0 ± 23,2" 261,0 ±26,1

Прогестерон, мг/л 9,7 ±0,9* 9,8 ±0,8* 12,1 ± 1,1* 47,4 ±3,3" 10,4 ±0,7 59,1 ±4,Г* 60,6 ±3,1

Примечание. *- р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ** -р < 0,05 в динамике лечения.

- 42,7%), острые сальпингоофориты (30,9 - 39,7%) и эрозия шейки матки (17,3 - 26%), сочетающиеся с хроническим тонзиллитом (28,8

- 42%), пиелонефритом (11,8 - 20%) и циститом (12,3 - 27,9%). В эндометрии и цервикальном канале выявлялись условно-патогенные штаммы и вариации микробно-вирусных ассоциаций, отражающие дисбиотические процессы, во многом обусловленные неполноценным стероидогенезом в яичниках при ПНБ.

Уровни концентрации ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при ПНБ до лечения достоверно отличались от показателей контрольной группы и во всех группах имели положительную динамику, однако наиболее значимый эффект получен при метаболической и циклической гормональной терапии у пациенток 3-й группы (табл. 2).

Патоморфологическое исследование. Исследованы биоптаты эндометрия, взятые на 22 - 24 день менструального цикла до и после курса терапии. Группу контроля составили женщины, полноценно сохранившие детородную функцию. Анализ биопсийного материала эндометрия включал оценку обоих слоев функционального слоя

- поверхностного и губчатого и составляющих их структурных ком-

понентов - покровный и железистый компартменты, стромальная зона, ее клеточные популяции и сосудистые образования.

Эндометрий в биоптатах контрольной группы соответствовал полноценно сформированной средней стадии фазы секреции: большое количество активно секретирующих желез преимущественно пилообразной и звездчатой формы, с широким просветом, заполненным секретом. В стромальной части эндометрия густые клеточные инфильтраты, формирующиеся как за счет пролиферации, так и гипертрофии клеток. Обращало на себя внимание большое количество клубков спиральных артерий с 5 - 7 сосудистыми профилями. Покровный эпителий однорядный цилиндрический, с единичными реснитчатыми клетками, отчетливыми признаками апокриновой секреции и значительным содержанием гликогена, локализующимся и в базальной, и апикальной части эпителиоцитов. В целом, структурными маркерами рецептивности эндометрия во второй фазе менструального цикла являлись адекватная дифференциров-ка эпителиоцитов на секреторные и реснитчатые клетки, высокая секреторная активность, гиперплазия спиральных артерий и деци-дуоподобная трансформация стромальных клеточных популяций.

При ПНБ (1-3 группы до лечения) в среднюю стадию фазы секреции менструального цикла выражены атрофия эндометрия, в том числе атрофия желез и гландулярного эпителия со значительным уменьшением количества внутриядерных вакуолей. Обращал на себя внимание полиморфизм желез по степени созревания, и лишь единичные железы соответствовали стадии фазы секреции. Отмечались единичные клубки спиральных артерий - по 2 - 3 поперечных среза в поле зрения.

1-я группа (циклическая метаболическая терапия). К особенностям эндометрия в условиях метаболической терапии относились отсутствие четкого послойного деления на поверхностный и губчатый слои, выраженный полиморфизм секреторного компартмента - преимущественно извитая форма желез, в меньшем числе - звездчатая и пилообразная. Последние имели высокий призматический эпителий, и лишь в просветах некоторых из них визуализировался секреторный материал. Доминирующие извитые железы выстланы атрофированным эпителием при отсутствии каких-либо признаков секреции. В нескольких биоптатах отмечена диффузная мононук-леарная инфильтрация, иногда формирующая перигландулярные инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов. Клубки спиральных

артерий состояли преимущественно из 2 - 3 сосудистых профилей. Покровный эпителий отличался значительной гетерогенностью, с трансформацией от однорядного, лишенного каких-либо признаков секреции, до многорядного, активно секретирующего и содержащего гликоген как в базальной, так и в апикальной зоне, нередко в ассоциации с липидными вакуолями.

В целом, в этой группе доминировала секреторная дисфункция в связи с незрелостью секреторного компартмента, что свидетельствовало о недостаточности гормонов желтого тела или снижении чувствительности рецепторов клеток желез и стромы к прогесте-роновому воздействию.

2-я группа (циклическая метаболическая терапия в сочетании с дюфастоном). Отмечена более позитивная картина в сравнении с 1-й группой, отражающая соответствующие срокам менструального цикла структурные изменения эндометрия. Это касалось, в первую очередь, железистого компартмента, в котором доминировали железы звездчатой и пилообразной формы с широкими просветами, складчатыми контурами, заполненные компонентами слизистого секрета. Одновременно в некоторых участках эндометрия имелись железы без признаков секреторной функции, их отличали малая складчатость стенки, иногда трубчатая форма и широкие пустые просветы, что свидетельствовало о неполноценности секреторного цикла в целом, несмотря на значительные положительные структурно-функциональные изменения в сравнении с 1-й группой. Дециду-альная реакция стромы имела преимущественно периваскулярный характер и была более значительной в сравнении с предыдущей группой. Гетерогенность отмечена и в развитии сосудистого компартмента-одновременно с полностью сформированной сетью клубков спиральных артерий (5-7 профилей) обнаружена недостаточно развитая сеть с меньшим числом поперечных срезов. Поверхностный эпителий представлен полиморфным цилиндрическим эпителием с более высоким содержанием гликогена и апокриновой секрецией.

В целом, в этой группе на фоне увеличения количества стероидных рецепторов в эндометрии развивалась более значительная, чем в 1-й группе, но неоднородная секреторная реакция.

3-я группа (сочетание циклической метаболической и циклической гормональной терапии). Отмечена значительная модификация эндометрия, основу которой составила выраженная и диффузная секреторная функция преимущественно за счет гиперплазии же-

лез, а также синхронная гипертрофия и гиперплазия стромальных клеток и активная продуктивная регенераторная реакция сосудов. Сформировалось четкое деление на поверхностный и губчатый слои. Отмечены наиболее существенное развитие секреторного аппарата, равномерная диффузная секреторная трансформация желез (широкие складчатые просветы, пилообразная и звездчатая форма, апокриновая секреция и слизь в просветах). Децидуальная реакция стромы также была диффузной и равномерной, многочисленные клетки стромы отличались крупными размерами и обильной просветленной цитоплазмой. Во всех слоях эндометрия формировались клубки спиральных артерий с 5 - 8 сосудистыми профилями. Покровный эпителий эндометрия состоял из одно- и двурядного эпителия, преимущественно крупных эпителиоцитов с выраженными признаками секреторной активности по апокриновому типу. В большинстве эпителиоцитов выявлялись многочисленные крупные конгломераты гликогена.

Таким образом, структурные изменения эндометрия в 3-й группе соответствовали полноценно формировавшейся средней стадии фазы секреции и почти не отличались от структурной организации в контрольной группе.

Иммуногистохимическое исследование. При ПНБ (1-3 группы до лечения) на 23-й день менструального цикла в эндометрии определялась слабая экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону- позитивно окрашивались 15 и 12% клеток желез и 19 и 10% клеток стромы соответственно. В контрольной (4-й) группе структура эндометрия соответствовала сформированной средней стадии фазы секреции, и количество иммунопозитивных клеток желез и стромы эндометрия составило к эстрогенам 37 и 53%, к прогестерону - 60 и 57% соответственно (рис. 1).

В биоптатах пациенток, получавших циклическую метаболическую терапию (1-я группа), индекс меченых клеток составил 16 и 13% для эпителия желез и 20 и 11% для клеток стромы эндометрия. Вероятно, при назначении метаболической терапии сохраняется недостаточный уровень гормонов желтого тела, и/или снижена чувствительность рецепторов клеток желез и стромы к прогестерону. Сочетание циклической метаболической терапии и дюфастона (2-я группа) индуцировало экспрессию стероидных рецепторов в 36 и 55% эпителиоцитов желез и 20 и 27% клеток стромы, оставаясь ниже пределов контрольных значений. При применении циклической

Эпителий

Строма

Эпителий Строма

□ Контроль иПНБ я 1-я группа и 2-я группа 03-я группа

Рис. 1. Экспрессия рецепторов к эстрогенам (а) и прогестерону (б) в клеточных популяциях эндометрия при привычном невынашивании беременности.

метаболической и циклической гормональной терапии в течение 3-х циклов (3-я группа) экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов достигла уровня контрольной группы - 3 7 и 5 8% в кл ет-ках эпителия и 38 и 55% - в строме эндометрия и сопровождалась позитивными структурными перестройками, соответствующими секреторной фазе цикла.

Ультраструктурное морфометрическое исследование эпи-телиоцитов эндометрия на 23-й день цикла у пациенток с ПНБ до лечения выявило резкое снижение белоксинтезирующей и секреторной активности, оцениваемое по структурной плотности ци-топлазматических органелл и внутриядерным маркерам биосинтеза по сравнению с контрольной группой. На 73% снижена объемная плотность ядрышек при отсутствии внутриядерных канальцев; при

этом ядрышки были мелкими, плотными, встречались в единичных ядрах. Слабо развит и цитоплазматический белоксинтезирующий компартмент - на 44 и 43% соответственно снижена численная плотность свободных и прикрепленных полисом с синхронным уменьшением (на 65%) объемной плотности митохондрий - в эпи-телиоцитах содержались немногочисленные мелкие органеллы с плотным матриксом и редкими кристами, что обусловливало невысокие показатели структурной плотности крист митохондрий (табл. 3). Запасы гликогена резко снижены и представлены диффузными глыбками преимущественно в базальных участках цитоплазмы эпителиоцитов.

В результате циклической метаболической терапии (1-я группа) не отмечали выраженных структурных признаков активации функции ядрышек как в поверхностных, так и в железистых эпи-телиоцитах. Редко встречающиеся ядрышки имели компактное строение (объемная плотность оставалась в 2 раза меньшей по сравнению с контрольной группой), и лишь в единичных случаях формировались одиночные элементы внутриядерных канальцев. Структурная плотность цитоплазматических органелл не обнаруживала достоверной позитивной динамики, значимо не отличаясь от показателей до лечения. Сохранялись сниженными численная плотность прикрепленных (на 36%) и свободных (на 41 %) рибосом, а также объемная плотность митохондрий (на 60%) и концентрация их крист (на 39%). Содержание гликогена повысилось в 2 раза, но не достигло контрольной группы (меньше на 55%). Апикальная мембрана секреторных клеток формировала полиморфные микроворсинки и одиночные пиноподии; реснитчатые клетки окаймлены нерегулярными ресничками. В целом, ультраструктурный анализ свидетельствовал о неполноценности секреторных преобразований эпителиоцитов эндометрия в лютеиновой фазе, что сопровождалось недостаточным развитием белоксинтезирующего и энергетического компартментов.

Во 2-й группе в результате применения комплексной циклической метаболической терапии в сочетании с дюфастоном отмечена индукция биосинтетических реакций покровного и железистого эпителия, сопровождающаяся достоверным (на 64% превосходящим показатель контроля) возрастанием объемной плотности ядрышка без синхронного возрастания структурной плотности белоксин-тезирующих органелл. Сохранялось редуцированным количество

Таблица 3. Ультраструктурное морфометрическое исследование эпителиоцитов эндометрия при привычном невынашивании беременности в динамике предгравидарной подготовки (М±ш)

Параметры Контроль 4-я группа ПНБ 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Ядрышки и внутриядерные канальцы (Уу) И,7 ± 0,08* 3,2 ± 0,08* 5,3 ±0,07 19,2 ± 0,14"** 28,5 ± 0,12#

Свободные полисомы (И А) 25,6 ±3,19 14,7 ±2,18* 15,2 ±2,16* 20,3 ± 3,42«** 43,8 ±3,14**

Рибосомы прикрепленные ОГА) 22,4 ±2,45 12,6 ± 2,59* 14,1 ± 2,35* 16,9 ± 3,42* ** 39,2 ±2,56*«

Митохондрии (Уу) 15,3 ±0,82 5,4 ± 0,38* 5,9 ± 0,25* 8,6 ± 0,12*"** 32,5 ±0,14*«

Плотность крист митохондрий 4,1 ±0,07 1,9 ±0,15* 2,5 ±0,18* 3,8 ±0,11"** 6,5 ± 0,09*«

Гликоген (Уу) 11,2 ±0,59 2,3 ± 1,4 4,6 ± 1,22* 12,6 ± 1,35«" 27,5 ± 1,81*«

Лизосомы (Уу) 1,2 ±0,14 1,2 ±0,16 1,40 ±0,63 2,0 ± 1,15 2,9 ±0,11*«

Примечание. Уу - объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы); Бу - поверхностная плотность структур (мкм2 в 1 мкм3 объема цитоплазмы); ЫА - численная плотность. Плотность крист митохондрий оценивали по соотношению внутренней и наружной мембраны. Различия достоверны (р<0,05): * - по сравнению с контролем; « - по сравнению с 1-й группой; ** - по сравнению с 3-й группой.

митохондрий, но возросшая плотность их крист, по-видимому, компенсировала это несоответствие. Объемная плотность отложений гликогена и лизосом достоверно не отличалась от значений контрольной группы.

В 3-й группе (сочетание циклической метаболической и циклической гормональной терапии) резко увеличена объемная плотность ядрышек, на 70% возросла численная плотность свободных и прикрепленных рибосом, в 2 раза повысилась объемная плотность митохондрий, с формированием мегамитохондрий, на 75% увеличилась концентрация их крист. Высокая биосинтетическая активность и гиперплазия элементов комплекса Гольджи обеспечили полноценную реализацию секреторного потенциала эпителиоцитов,

в которых на 50% увеличена объемная плотность гликогена, и в 3 раза - лизосом, способствующих экструзии секрета.

По сравнению со 2-й группой, в 3-й выявлена более позитивная динамика внутриклеточных регенераторных реакций - объемная плотность ядрышек и внутриядерных канальцев выше на 48%, митохондрий - в 3,7 раза с возрастанием концентрации их крист на 70%, а также в 2 раза - гликогена. Более, чем в два раза возросла численная плотность свободных и прикрепленных рибосом. В целом, в ультраструктурной организации эпителиоцитов отмечали признаки активации биосинтетической и секреторной функции, обеспеченные гипертрофией митохондриального компартмента, не обнаруживаемые в других группах. В цитоплазме железистых эпителиоцитов эндометрия индуцирован синтез белка, о чем свидетельствовало увеличение численной плотности рибосомальных структур, объемной плотности митохондрий (в том числе за счет мегамитохондрий) и концентрации крист митохондрий.

Таким образом, ведущими ультраструктурными маркерами лютеиновой фазы менструального цикла, оцениваемыми по контрольной группе, являлись следующие органеллы гландулоцитов эндометрия - внутриядерная канальцевая система, представленная параллельными слоями тубулярных цистерн, мегамитохондрии и крупные депозиты гликогена, появившиеся также в большинстве эпителиоцитов эндометрия 3-й группы в результате комплексной метаболической и циклической гормональной терапии. По-видимому, гландулоциты секреторной фазы цикла нуждаются в быстрой сверхпродукции цитоплазматических мембран для подготовки имплантации, в связи с этим внутриядерная канальцевая система может служить маркером рецептивности эндометрия.

Апикальная плазматическая мембрана реснитчатых гландулоцитов формировала микроворсинки и одиночные реснички, секреторные эпителиоциты выпячивались в просвет желез крупными пиноподиями, которые также следует рассматривать в качестве ультраструктурного маркера рецептивности эндометрия. При ультраструктурном исследовании железистых эпителиоцитов 1-й и 2-й групп выявлены лишь мелкие скопления гликогена при отсутствии мегамитохондрий, что свидетельствовало о недостаточности пластического и энергетического материала для полноценной инициации беременности при незавершенной секреторной трансформации эндометрия.

Таким образом, при оценке влияния различных схем предгра-видарной подготовки на структурно-функциональное состояние эндометрия установлено, что изменения эндометрия в биоптатах 1-й группы отражают несоответствие циклических преобразований средней стадии фазы секреции. Применение дюфастона на фоне метаболической терапии оказалось более эффективным, но не обеспечило в полной мере адекватного развития эндометрия. Комплексная предгравидарная подготовка (3-я группа) обеспечила высокий уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, сопровождающийся ускорением внутриклеточных регенераторных реакций с реализацией секреторного фенотипа, соответствующего показателям репродуктивного здоровья.

Ультраструктура эндотелия микрососудов эндометрия при ПНБ и наличии гипергомоцистеинемии, тромбофилий и проявлений антифосфолипидного синдрома коррелировала с выраженностью нарушений гемостаза и характеризовалась полиморфизмом, ассоциированным с различной степенью выраженности дегенеративных и компенсаторных изменений. Ядра большинства эндотелиоцитов спиральных артерий и микрососудов капиллярной сети эндометрия содержали преимущественно деконденсированный хроматин, лишь иногда встречались ядрышки. Электронная плотность цитоплаз-матического матрикса и количество органелл биосинтеза резко варьировали. Отмечено большое количество микрофиламентозных структур, встречались свободные рибосомы, единичные профили гранулярной цитоплазматической сети, митохондрии с дезорганизованными кристами, пиноцитозные везикулы, лизосомы. Обращали на себя внимание признаки альтерации мембранных цитоплазмати-ческих органелл - осмиофильные резидуальные тельца.

Среди эндотелиоцитов выделялись две клеточные популяции: с признаками дегенерации либо в состоянии гиперплазии и гипертрофии, что отражало волнообразность процесса альтерации и компенсации. Дегенеративные изменения эндотелиоцитов проявлялись резким возрастанием доли гетерохроматина в ядрах, кариопикнозом, истончением периферических отростков и уплощением перикариона, исчезновением люминальных выростов, резким снижением пино-цитозной активности, уплотнением цитоплазмагического матрикса, редукцией и альтерацией органелл и десквамацией эндотелия.

Гипертрофированные эндотелиоциты имели овальную форму с широкими периферическими отростками, крупные эухромные ядра

с ядрышками, электронно-прозрачный цитоплазматический мат-рикс с многочисленными пиноцитозными везикулами, свободными рибосомами, полисомами, мелкими митохондриями, профилями гранулярной цитоплазматической сети и аппарата Гольджи. Резкое выбухание эндотелиоцитов нередко практически полностью обту-рировало просветы сосудов.

При отсутствии нарушений гемостаза эндотелиоциты претерпевали выраженные дегенеративные изменения с резко усиленной электронной плотностью цитоплазматического матрикса и единичными мембранными органеллами с признаками деструкции. Периваскулярно локализованы перициты с единичными цитоплаз-матическими органеллами и длинными отростками, вплетающимися в отечную базальную мембрану; обнаружены также пучки коллагеновых фибрилл.

Повреждение эндотелиальных клеток, ассоциированное с синтезом антифосфолипидных (в том числе антиэндотелиальных) антител и индукцией тромботических нарушений, является ключевым патогенетическим механизмом в развитии АФС и его основных клинических проявлений, среди которых ПНБ является одним из трех ведущих патогномоничных проявлений (Hughes G. et al., 1986; Golan T.D., 2002). Первичное поражение эндотелия обусловливает нарушение микроциркуляции, ремоделирование паренхиматозно-стромальных взаимоотношений и развитие важнейших общепатологических процессов, в том числе развитие дистрофии со снижением рецепторного потенциала клеточных популяций.

Оценка уровня цитокинов в сыворотке крови (провоспали-тельных интерлейкинов ИЛ-1Р и ИЛ-6 и регуляторных цитокинов - индукторов активации гуморального и/или клеточного звеньев иммунной системы ИЛ-4 и ИФИ-у) отражала динамику межклеточных взаимоотношений и характер патологического процесса, модулируемых, воздействием прогестерона.

При ПНБ до лечения концентрация ключевых цитокинов при развитии иммунного ответа по Thl-опосредованному пути - ИЛ-6 и ИФН-у - была достоверно (р<0,05) выше показателя контрольной группы, при этом уровни ИЛ-1(3 и ИЛ-4 не преодолевали нормативных значений (табл. 4). В динамике предгравидарной подготовки концентрации ИФН-у и ИЛ-1 р в 1-й группе не претерпели достоверных изменений, в то время как во 2-й и 3-й группах приблизились к норме.

Таблица 4. Динамика баланса цитокииов в сыворотке крови при привычном невынашивании беременности

Показатели ИЛ-1р, пг/мл ИЛ-4, пг/мл ИЛ-6, пг/мл ИФН-у, пг/мл ИЛ-10/ ИЛ-4 ИФН-у/ ИЛ-4

Нормативные значения 48,9 -77,3 20,4 -52,7 18,1 -39,8 29,5 -48,0 - -

Контрольная группа 63,1 ±6,2 36,5 ±6,9 28,9 ±4,3 38,8 ±3,1 1,73 ±0,20 1,06 ±0,17

До лечения 81Д ± 14,2 29,8 ±5,1 68,3 ±2,5 85,5 ±8,6 2,72 ±0,29 2,86 ±0,31

1 группа 74,6 ± 10,7 29,1 ±4,5 55,3 ± 11,1 69,7 ±9,5 2,56 ±0,27 2,39 ±0,27

2 группа 49,5 ±8,3 27,9 ±6,1 62,3 ± 13,0 47,2 ±6,1 1,77 ±0,19 1,69 ±0,18

3 группа 47,8 ± 10,1 28,1 ±5,9 52,6 ±7,2 46,1 ±7,7 1,70 ±0,14 1,64 ±0,15

При оценке цитокинового профиля важным является соотношение цитокинов, обладающих про- и антивоспалительной активностью, способных стимулировать гуморальное или клеточное звенья иммунной системы (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003). При ПНБ до лечения коэффициенты соотношений ИЛ-1р/ИЛ-4 и ИФН-у/ИЛ-4, косвенно отражающие взаимоотношения ТЫ- и ТЬ2-опосредо-ванных путей активации иммунного ответа, достоверно (р<0,05) превысили показатели контрольной группы (см. табл. 4).

Использование в предгравидарной подготовке натурального аналога прогестерона - дидрогестерона (2-я и 3-я группы) - обусловило достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ИФН-у, что отразилось в уменьшении соотношения ИЛ-1 р/ИЛ-4 до контрольных значений и менее выраженное - для соотношения ИФН-у/ИЛ-4 (рис. 2). В целом, использование прогестерона представляется патогенетически обоснованным не только с позиций восстановления гормонального статуса, но и для формирования баланса цитокинов, способствующего инициации беременности.

Таким образом, при использовании трех схем предгравидарной подготовки не выявлено достоверных изменений концентраций интерлейкина-4 и -6. По-видимому, это связано с угнетающим воздействием прогестерона на ТЬ 1-го порядка, синтезирующие

контроль

до лечения

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Рис. 2. Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови при привычном невынашивании беременности, пг/мл.

провоспалительные цитокины, в то время как ИЛ-4 и ИЛ-6 продуцируются Th 2-го порядка, активирующими синтез антител. В целом, создание благоприятного для инициации беременности баланса цитокинов происходит за счет угнетения синтеза провоспалитель-ных цитокинов.

Исследование системы гемостаза. При привычном невынашивании беременности гипергомоцистеинемия (3 — 5 норм) выявлена у 23% пациенток (в 100% случаев она имела наследственный характер

- мутация в гене метилентетрогидрофолатредуктазы), превышающие пороговые концентрации титра волчаночного антикоагулянта

- в 20% случаев. У 27 (15%) женщин выявлена врожденная тром-бофилия: мутация в гене метилентетрогидрофолатредуктазы - у 22 пациенток, мутация Лейдена в гене фактора V - у 3 и мутация G20210A в гене протромбина - в 1 случае.

При изучении гемостазиограммы у пациенток с ПНБ как вне, так и во время беременности (табл. 5), чаще всего выявляли повышение активности факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции. Средний уровень ПТИ у небеременных составил 105, у беременных -101; РФМК - 14 и 21, АЧТВ - 36,4 и 35,1 соответственно, что превышает норму; содержание фибриногена - 4,3 и 4,6 г/л -отражаетслабо выраженную гиперфибриногенемию. Гиперагрегация и активация внутрисосудистого свертывания выявлялись в 31

Таблица 5. Показатели системы гемостаза при привычном невынашивании беременности

Группы наблюдений Количество пациенток Антифосфолипидный синдром (у.е. ВА ат), число Показатели гемостаза

Врожденные тром-бофилии, число Протромбиновое время, сек ПТИ, % АЧТВ, сек Фибриноген, г/л 1 1 РФМК, мг/% Плазминоген, % Антитромбин-3, % Д-димер, нг/мл Гомоцистеин, мкмоль/л

Предгравидарная подготовка (до лечения) 80 17 (1,27-1,30) 18 12,2 105 36,4 4,3 14 128 126 925 15,7

1 гр. - циклическая метаболическая терапия (ЦМТ) 20 4 5 12,1 104 35,1 4,2 13.8 126 123 912 8

2 гр. - ЦМТ + дюфастон 20 мг 30 7 6 11 99 31,2 3,8 10 112 103 241 7

3 гр. - ЦМТ + фемостон + дюфастон 10 мг 30 6 7 10,2 91 30,1 3,6 9 110 101 228 7

4 гр. - контроль (перед ЭКО) 20 0 4 9,5 90 27,4 2,8 4 91 83 107 3,67

Беременность 1-го триместра (до лечения) 50 6(1,26) 9 11,9 101 35,1 4,6 21 121 121 913 13,2

1 гр. - симптоматическая терапия угрозы выкидыша (спазмо- и утеролитики) 20 3 4 П,1 100 34,6 4,2 20 118 119 901 12,9

2 гр. - симптоматическая терапия угрозы выкидыша + дюфастон 40 мг + токоферол + ретинол 30 3 5 9,8 96 29,3 3,8 11 101 107 706 4,57

3 гр. - контроль - физиологическая беременность 32 0 4 9,4 97 27,1 зл 6 98 104 615 3,5

ВСЕГО: 182 23 35 28

(37,5%) случае у небеременных и у 26 (52%) беременных женщин с маркерами тромбофилий. Агрегационная активность тромбоцитов в среднем составила 38,2%. Коррекция тромбофилических состояний проводилась по общепринятым схемам, с учетом степени выраженности изменений в гемостазиограммах.

Предгравидарная подготовка в 1-й группе не привела к изменению показателей гемостаза. При применении гормональной терапии в сочетании с метаболической в скрининговых тестах плазменного звена гемостаза наклонность к гиперкоагуляции сохранялась, но стала приближенной к нормативным значениям контрольной группы. Концентрация маркеров тромбинемии - в пределах референсных значений с достаточной активностью анти-тромбина-3. Конечный этап свертывания не нарушен, содержание плазминогена в норме.

Средний уровень ГЦ в 1-й и 2-й группах до лечения составил 15,71 и 13,27 мкмоль/л соответственно, что значительно выше нормы для каждой из групп. В контрольной группе уровень ГЦ составил 3,67 мкмоль/л. Через 1 мес приема фолацина в первой группе уровень ГЦ снизился до 7, во второй - до 4,57 мкмоль/л.

При беременности наблюдается физиологическая гиперкоагуляция, направленная на предотвращение возможной кровопотери в родах. У беременных с ПНБ в 100% случаев выявлена гиперкоагуляция разной степени выраженности. Уже на ранних сроках у беременных с ПНБ на основании анамнеза, клиники и эхографических маркеров были выявлены признаки формирования первичной фето-плацентарной недостаточности (ФПН). Однако там, где проводили гормонотерапию в сочетании с антиоксидантами, только у 9 (29%) беременных диагностирована ФПН по сравнению с 20 (100%) наблюдениями - на фоне спазмолитической и утеролитической терапии.

На ранних сроках беременности отслойка плодного яйца выявлена у 2 (6,6%) женщин на фоне гормонотерапии и антиоксидантов и у 7 (35%) - на монотерапии спазмолитиками. Аномалии прикрепления плаценты диагностированы в 5 (16,6%) и в 6 (30%) случаях соответственно. Два последних осложнения течения беременности так же, как и гестоз средней и тяжелой степени тяжести, являются маркерами сосудистой патологии.

Выбор метода предгравидарной подготовки и тактика ведения беременности у пациенток с ПНБ с использованием гормоно- и метаболической терапии, низких доз аспирина и низкомолекулярных

гепаринов (по показаниям), а также фолиевой кислоты (в случаях с гипергомоцистеинемией) позволил нормализовать показатели гемостаза и в большем проценте случаев завершить беременность рождением здорового ребенка.

II блок. Вынашивание беременности в 1-м триместре у пациенток с привычным невынашиванием

В динамике терапии определяли в крови уровень половых стероидных гормонов (прогестерона, эстрадиола), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), соотношение про- и противовоспалительных интерлейкинов ИЛ-13 и ИЛ-4; оценивали баланс в системе «про- и антиоксиданты» по уровню малонового диальдегида (МДА) и маркерам антиоксидантной защиты ф-каро-тин, ретинол, токоферолы). В зависимости от лечебного подхода беременные основной группы разделены на две подгруппы с симптоматической и гормональной терапией.

Концентрация половых стероидных гормонов в сыворотке крови беременных с ПНБ значительно снижена по сравнению с показателями физиологической беременности: уровень эстрадиола - в 7,56 раз, содержание прогестерона - на 27,3%, что предполагает прогестероновую недостаточность (табл. 6).

В динамике физиологического течения беременности у здоровых женщин (3-я группа) содержание прогестерона в сыворотке крови прогрессивно нарастало: в срок 9-10 нед — на 43,2% выше, чем в 6-7 нед (р < 0,05). У пациенток с ПНБ достоверного нарастания концентрации прогестерона на этих сроках не наблюдалось, и, поскольку симптоматическая терапия угрозы прерывания беременности (1-я группа) не оказала влияния на уровень половых гормонов, возникала необходимость добавить дидрогестерон (Laycock J.F., Wise Р.Н., 1996). В результате комплексной терапии с включением в схему дюфастона (2-я группа) уровень прогестерона превысил показатель физиологической беременности при незначительном снижении концентрации эстрадиола (см. табл. 6).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов при ПНБ достоверно (р< 0,05) превышало показатель физиологически протекающей беременности- 128,8 ±4,72 против 81,2±4,61 у.е. В результате гормональной терапии уровень ЦИК снизился на 19% -101,4 ±5,09 у.е. (р<0,05).

Таблица 6. Содержание половых гормонов в сыворотке крови беременных в 1-м триместре с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (М±т)

Половые стероидные гормоны Физиологическая беременность (п=32) Привычное невынашивание беременности(п=55)

До лечения Комплексная терапия

Прогестерон, нг/мл 128,20 ±2,61 93,32 ± 1,25* 146,7 ±6,11

Эстрадиол, пг/мл 804,71 ±3,19 106,41 ± 1,17# 716,7 ± 16,67

Примечание. Различия достоверны: * - р < 0,05, # - р < 0,001 по сравнению с физиологической беременностью.

Таблица 7. Концентрация интерлейкинов Iß и 4 в сыворотке крови у беременных в 1-м триместре с привычным невынашиванием в динамике гормональной терапии (М ± т)

Интерлейкины, пг/мл До лечения (п=18) После лечения (п=18) Р

ИЛ-lß 239,5 ± 13,16 169,8 ±8,31 <0,05

ИЛ-4 148,2 ± 4,63 170,2 ±5,16 <0,05

Баланс про- и противовоспалительных цитокинов, оцениваемый по уровню ИЛ-1Р и ИЛ-4 в сыворотке крови, при ПНБ в 1-м триместре свидетельствует о преобладании провоспалительной компоненты иммунного ответа - 242,8 и 166,2 пг/мл соответственно. При этом концентрация ИЛ-1(3 в 3,15 раза превышает показатель физиологической гестации. Соотношение про- и противовоспалительных интерлейкинов ИЛ-1 {3 и ИЛ-4 у женщин с ПНБ превышает в 1,17 раз аналогичный показатель у женщин с физиологической беременностью, что обусловлено сравнительно высокой активностью ТЬ 2 типа, продуцирующих ИЛ-4. Симптоматическая терапия не оказывала влияния на реакции иммунитета. В динамике гормональной терапии содержание ИЛ-4 увеличилось на 14,2%, уровень ИЛ-1(3 снизился на 29% (табл. 7), в результате уменьшилось соотношение ИЛ-1(3/ИЛ-4 в 1,61 раза, что свидетельствует о значительном регулирующем влиянии прогестерона на материнскую супрессию иммунитета к плоду путем модулирования баланса ТЬ1/ТЬ2 цитокинов при ПНБ.

Таблица 8. Маркеры про- и антиоксидантной активности в 1-м триместре беременности при привычном невынашивании в динамике гормональной и антиоксидантной терапии (М ± т)

Показатели Физиологическая беременность (п=32) Невынашивание беременности (п=55)

До лечения Комплексная терапия

Маркер прооксидантной активности

Малоновый диальдегид, нмоль/л 3,03 ± 0,09 4,18 ± 0,10 3,20 ± 0,11*

Маркеры антиоксидантной активности

Р-каротин, мкг% 39,89 ± 2,49 26,88 ± 1,47 34,21 ±2,82*

Ретинол, мкг% 58,85 ± 2,72 41,03 ± 1,41 47,80 ± 1,47*

а-токоферол, мг% 1,54 ± 0,07 1,02 ± 0,04 1,45 ±0,06*

а-токоферол-ацетат, мг% 0,20 ± 0,03 0,11 ±0,01 0,21 ±0,02"

у-токоферол, мг% 0,25 ± 0,03 0,17 ±0,01 0,22 ± 0,02*

Примечание. * - р < 0,05, ** - р < 0,001 между показателями ПНБ до и после комплексной терапии дидрогестероном и антиоксидантами.

Баланс про- и антиоксидантной активности. В последние годы показано особое значение нарушения регуляции в системе про- и антиоксиданты в патогенезе развития осложнений беременности (Айламазян Э.К., 2000; Абрамченко В.В., 2001). При ПНБ активность реакций ПОЛ, оцениваемая по содержанию малонового диальдегида, достоверно превышает показатель физиологической гестации, во многом обусловленный более высоким антиокси-дантным потенциалом последней: содержание р-каротина в 1,48 раза, ретинола - в 1,43 раза выше, чем при ПНБ (табл. 8). Кроме того, содержание токоферолов (а- и у-токоферола, у-токоферола-ацетата) при физиологической беременности достоверно (р<0,05) превышало аналогичные показатели ПНБ. Поскольку гормональная монотерапия не привела к снижению концентрации МДА и маркеров антиоксидантной активности, дополнительно были назначены антиоксидантные препараты (токоферол- и ретинол-ацетат).

В результате комплексной симптоматической, гормональной и антиоксидантной терапии содержание МДА, косвенно отражающего выраженность оксидативного стресса в организме, приблизилось к значению контрольной группы, кроме того, синхронно на

20 - 90% возросли показатели системы антиоксидантной защиты (см. табл. 8).

В целом, при ПНБ на стадии первых недель беременности имеет место дисбаланс половых гормонов с прогестероновой недостаточностью, обусловливающий модуляцию иммунных реакций в сторону Th 1 типа и развитие оксидативного стресса. В связи с этим стратегия терапии ПНБ у беременных женщин в 1-м триместре должна базироваться на коррекции Th-звена иммунной системы, направленной на снижение уровня провоспалительных цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов; кроме того, важно нивелировать развитие оксидативного стресса путем усиления антиоксидантной активности.

Оценка клинической эффективности терапии ПНБ в первом триместре. Комплексная терапия с назначением дидрогестерона способствовала благоприятному течению беременности, и у 25 (71%) пациенток произошли срочные роды per vias naturalis, у 10 (28%) при доношенной беременности 38-39 нед состоялись роды путем планового кесарева сечения по совокупности показаний. В случаях симптоматической монотерапии у 2 (10%) пациенток произошли самопроизвольные выкидыши в срок 20 нед, у 2 (10%) - преждевременные роды в сроки 34-35 нед, у 2 (10%) - плановое кесарево сечение, и остальные 14 (70%) пациенток родоразрешены в срок через естественные родовые пути. Масса новорожденных и оценка их по шкале Апгар после рождения у матерей с комплексной терапией составила 3296,7 ± 89,31 г и 8,32 ± 0,16 балла, что достоверно (р<0,05) превышает соответствующие показатели при симптоматической монотерапии - 2953,1 ± 126,76 г и 7,31 ± 0,12 балла.

Ш блок. Реабилитация после неразвивающейся беременности у пациенток с привычным невынашиванием

Клиническая характеристика. Субъективные признаки беременности сохранялись на момент диагностирования неразвивающейся беременности в 1-й (основной) группе у 27 (50,9%), во 2-й (группе сравнения) - у 38 (63,3%) пациенток. Чаще размеры матки были меньше срока беременности - у 35 (66%) и 46 (76,7%) женщин соответственно. Диагноз неразвивающейся беременности подтвержден трансвагинальным ультразвуковым исследованием,

преобладала внутриутробная гибель эмбриона - в 1-й группе у 48 (90,5%), во 2-й группе-у 56 (93,3%о) пациенток; примерно в одинаковом соотношении встречалась анэмбриония 1-го и Н-го типов.

Патоморфологическое исследование. Оценивали регенерацию эпителия и стромы эндометрия после неразвивающейся беременности через 3 мес по сравнению со структурными особенностями эндометрия здоровых женщин детородного возраста на 23-й день цикла. При светооптическом и электронно-микроскопическом исследовании образцов контрольной группы выявлена высокая секреторная активность эпителиоцитов с формированием крупных пиноподий и апокриновой секрецией большого количества глико-ген-содержащего материала. Внутриядерная канальцевая система, гиперплазия белоксинтезирующих органелл, мегамитохондрии, развитый комплекс Гольджи свидетельствовали о высокой функциональной активности эпителиального компартмента эндометрия.

При традиционном ведении послеабортного периода отмечено отставание в развитии циклических преобразований составных компонентов слизистой оболочки матки и отсутствие синхронности изменений в эпителиальном и стромальном компонентах эндометрия. В поверхностном и железистом эпителии снижена секреция, в цитоплазме эпителиоцитов отсутствовали внутриядерные канальцы и мегамитохондрии.

Эндометрий основной группы, где в поелеабортном периоде в полость матки вводили имозимазу, соответствовал средней стадии фазы секреции менструального цикла. В качестве основных структурных критериев данной фазы определены: структура апикальной поверхности эпителиоцитов поверхностного эпителия и маточных желез, присутствие внутриядерных канальцев в эпителиоцитах, извитость формы и плотность расположения маточных желез, близость расположения спиральных артерий к базальной мембране эпителия желез, стаз эритроцитов в кровеносных капиллярах и артериях, отек стромы слизистой оболочки и диффузное расположение соединительнотканных клеток. Не обнаружены гигантские митохондрии в эпителиоцитах, однако значительно большее развитие получили белоксинтезирующие органеллы и комплекс Гольджи, что способствовало усиленной выработке и экскреции гликоген-содержащего секреторного материала. В целом, ферментативная санация полости матки обусловливала сравнительно более быструю внутриклеточную регенерацию эпителиального компартмента эндометрия.

Микробиологическое исследование на 3-4-е сут. Наличие инфекции в цервикальном канале в основной и группе сравнения наблюдалось у 67,9% и 78,3% пациенток; в структуре микрофлоры преобладали различные штаммы стафилококков -у6(11,3%)иу7 (11,6%) соответственно. У 11% больных основной группы и у 21,8% женщин группы сравнения изолированно или в ассоциациях обнаружены различные штаммы стрептококков, в том числе анаэробные у 4,8 и 20,5% больных соответственно.

В элементах плодного яйца у женщин основной и группы сравнения наличие инфекции наблюдалось у 84,6% и у 79,4% соответственно. В контрольной группе роста патогенной микрофлоры не выявлено. Егиегососсиэ ГаесаПэ встречался в основной группе у 4 (10,2%), в группе сравнения у 7 (17,9%) пациенток.

У 9 (23%) пациенток основной и у 8 (20,5%) - группы сравнения изолированно и в ассоциациях с другими микроорганизмами обнаружено несколько разновидностей штаммов стрептококков, причем одинаково часто (по 12,8%) - анаэробные.

При изучении микрофлоры метроаспиратов у женщин основной группы и группы сравнения на 3-4-е сутки послеабортного периода наличие инфекции в полости матки наблюдалось соответственно в 24,6 и 77% случаев. В посевах элементов плодного яйца у женщин основной группы микроорганизмы обнаружены у 84,6% случаев, в группе сравнения-у 79,4%. Результаты изучения метроаспиратов, полученных на 4-е сут послеабортного периода после введения имозимазы, указывали на то, что инфицирование полости матки у женщин основной группы встречалось реже (24,6%), чем в группе сравнения (77%).

У 23 (38,3%) пациенток группы сравнения на 3 - 4 сут развился острый неспецифический эндометрит: из них у 11 пациенток со стертым течением, у 9 - абортивным и у 3 - классическим. При классической форме эндометрита преобладали ассоциации аэробов, при стертой и абортивной - ассоциации аэробов и анаэробов. Важно отметить, что после использования имозимазы эндометрит не развивался.

Исследование метроаспирационных цитограмм позволило оценить стадии регенераторного процесса (Камаев М.Ф., 1970) по сравнению с контрольной группой. На 3-й сут неосложнен-ного послеабортного периода тип мазка соответствовал переходу из 1-й во 2-ю фазу регенераторного периода. В основной группе

Таблица 9. Концентрация цитокинов и циркулирующих иммунных комплексов в динамике терапии неразвивающейся беременности (М±ш)

Показатели Физиологическая беременность До лечения После лечения имозимазой Стандартное лечение

ИЛ-lß, пг/мл 77,2 ± 10,4 386,1 ±41,1 174,3 ± 19,1 241,0 ± 17,6*

ИЛ-4, пг/мл 56,7 ±5,5 71,6± 11,0 128,1 ± 13,3 98,2 ± 10,6

ИЛ-1р/ИЛ4 1,4 ±0,2 5,4 ± 0,6 1,36 ±0,17 2,45 ±0,18

ЦИК, у.е. 81,2 ±7,6 201,9 ±21,3 127,0 ± 7,7 169,1 ± 19,5

Примечание. * - р < 0,05 между результатами лечения.

на 3-й сут морфологическая картина мазков-аспиратов соответствовала 1-й фазе регенераторного периода; в группе сравнения - дегенеративно-воспалительному типу. В основной группе на 5 сут лечения изменялся баланс нейтрофилов и лимфоцитов (с 59,1 ±1,2 до 47,3 ± 2,0; с 20,1 ± 1,01 до 25,3 ± 1,3 соответственно), и появлялись фибробласты (4,2 ± 0,3; р<0,01), что характерно для 2-й фазы регенераторного периода и отражало благоприятное течение репаративных процессов.

У больных группы сравнения и на 5-е сут послеабортного периода мазок соответствовал дегенеративно-воспалительному типу, лишь к 7-м сут уменьшалось число нейтрофилов (с 72,8 ± 1,04 до 61,1 ± 1,9, р<0,01), и возрастало количество лимфоцитов и эозинофилов -соответствие мазка 1-й фазе регенераторного периода.

В целом, репарация эндометрия при неразвивающейся беременности в 1-м триместре в результате инструментального опорожнения значительно ускорена с помощью инсталляции имозимазы.

Оценка уровня цитокинов и ЦИК. Исследовали уровень концентрации ИЛ-10, ИЛ-4 и ЦИК в динамике различных методов санации (табл. 9). Выявлены резко повышенная активность провоспалительных процессов и активация ТЬ 1-опосредованного иммунного ответа, что считается неблагоприятным фактором для физиологического течения беременности и, возможно, является одним из патогенетических механизмов, приводящих к гибели эмбриона. Повышение концентраций ЦИК можно расценивать как активацию гуморального звена иммунной системы, направленного на усиленный синтез антител к антигенам погибшего плодного яйца

Таблица 10. Показатели про- и антиоксидантной активности при неразвивающейся беременности (М ± па)

Показатели Клинические группы

Неразвивающаяся беременность(п=70) Физиологическая беременность(п=20)

МДА, нмоль/мл 5,47 ± 0,35* 3,03 ± 0,09

p-каротин, мкг% 28,72 ± 1,98* 39,89 ± 2,49

Ретинол, мкг% 43,31 ±2,20* 58,85 ± 2,72

а-токоферол, мг% 0,99 ± 0,09* 1,54 ±0,18

у-токоферол, мг% 0,14 ±0,02* 0,25 ±0,01

а-токоферол ацетат, мг% 0,10 ±0,02* 0,20 ±0,01

Лактоферрин, нг/мл 1850± 122 1627 ± 204

Примечание. * - р < 0,05 относительно группы сравнения.

и аутоантигенам матери из очага деструкции (Шехтман М.М. и др., 2001; Сидельникова В.М., 2002; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Carp Н. et al, 2001).

Ферментативная санация полости матки приводит к достоверному снижению концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1 р, ЦИК и нормализации соотношений ИЛ-1 р/ИЛ4, то есть к снижению активности воспалительного процесса, а также ускоренному связыванию антигенов, возникающих из воспалительно-деструктивного очага.

Активность процессов ПОЛ и состояние антиоксидантной системы при неразвивающейся беременности оценивали по содержанию в сыворотке крови МДА, Р-каротина, ретинола, а- и у-токо-ферола, а-токоферола ацетата и лактоферрина (табл. 10).

Выявлено повышение уровня одного из конечных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида - на 55,3% по сравнению с физиологической беременностью. Показатели антиоксидантной системы снижены: p-каротин - на 72%, ретинол - на 74%, а-токоферол - на 64%, у-токоферол - на 56% и а-токоферол-ацетат - на 80%, что достоверно ниже показателей контрольной группы. Снижение концентрации жирорастворимых антиоксидантов является следствием усиления процессов ПОЛ, что отражает развитие оксидативного стресса с деструкцией клеточных мембран, нарушением метаболических, регенераторных и иммунных процессов.

В целом, метод ферментативной санации при неразвивающейся беременности у женщин с привычным невынашиванием обеспе-

чивает профилактику воспалительных осложнений, уменьшение инфицирования, ускорение репаративных процессов в эндометрии, оптимизацию баланса провоспалительных и регуляторных цитокинов, что приводит к уменьшению частоты острых и хронических воспалительных заболеваний матки и восстановлению фертильности.

Таким образом, важность проблемы ПНБ обусловлена не только снижением рождаемости, но и отрицательным влиянием на здоровье женщины. Самопроизвольно прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Серов В.Н. и др., 2006; Тихомиров А.Л., 2008). Тем не менее, несмотря на широкие диагностические возможности, причина значительной части ранних репродуктивных потерь остается невыясненной - частота необъяснимого генеза ПНБ достигает 25% (Кулаков В.И., 2001; Сидельникова В.М., 2002, 2005; Pandian Z. et al., 2003).

В связи с этим нами было проведено комплексное исследование ПНБ в динамике трех схем предгравидарной терапии, в целом сочетающих индукцию метаболических процессов и гормональной рецепции. Ведущая роль в данном исследовании принадлежала структурному анализу. Использованы световая и электронная микроскопия клеточных популяций эндометрия с акцентом на внутриклеточной регенерации, а также иммуногистохимическое изучение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов и морфометрия.

По результатам работы сделан вывод о следующих ведущих звеньях патогенеза ПНБ - гормональная дисфункция, рецепторная несостоятельность и метаболический блок, обусловленный, в первую очередь, нарушением процессов клеточной и внутриклеточной регенерации, что соответствует проявлениям синдрома регенера-торно-пластической недостаточности. Его диагностика основана на ультраструктурно-морфометрическом анализе белоксинтезиру-ющих органелл и энергетического компартмента популяции клеток эндометрия.

Сущность синдрома регенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И., 1996, 2005) состоит в нарушении процессов внутриклеточной регенерации и формировании пластического дефицита. В развитии патологии репродуктивной функции женщин регенераторно-пластическая недостаточность имеет системный характер, что продемонстрировано с помощью

радиоавтографического исследования in vitro биосинтетических реакций клеточных популяций яичников при бесплодии (Кулешов

B.М., 1998) и нейро-обменно-эндокринном синдроме (Айдагулова

C.B. и др., 2007).

Важную роль играл анализ нарушений гемостаза с выявлением маркеров АФС и тромбофилий, при которых значительно поражается эндотелий микрососудов (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003): изучен также вклад нарушений межклеточных взаимодействий, оцениваемый по балансу про- и противовоспалительных цитокинов.

Согласно современным представлениям, изменения в митохондриях играют ключевую роль в старении клеток. Митохондриям принадлежит важная роль в запуске окислительного стресса, лежащего в основе инволютивных и патологических изменений клеточных популяций различных тканей (Desagher S., Martinou J.-C., 2000). Использование в схемах терапии ПНБ антиоксидантов оказывает репаративный эффект путем снижения генерации и дезактивации свободных радикалов.

Этапы изучения патологии ПНБ - от неразвивающейся беременности к состоянию репродуктивной системы в период предгра-видарной подготовки и вынашиванию в 1-м триместре выбраны не случайно. В клинической практике — это звенья одной патогенетической цепи, которые создают порочный круг от одной неудачной беременности к другой, при этом структурные изменения эндометрия наиболее полно отражают тяжесть процесса.

Неразвивающаяся беременность - одна из причин ранних репродуктивных потерь. Эти пациентки входят в группу риска по развитию воспалительных осложнений после инструментальной санации полости матки, сопровождающейся эндокринными и иммунными нарушениями, что не только ухудшает прогноз для вынашивания последующих беременностей, но и приводит к вторичному бесплодию. При повреждении эндометрия вторично снижается синтез эстрогенов; нарушения стероидогенеза и регенераторных процессов приводят к патологии эндометрия, что замыкает порочный круг патологических процессов в репродуктивной системе пациенток, приводит к повторным выкидышам и привычному невынашиванию (Сидельникова В.М., 2005; Подзолкова Н.М. и др., 2006; Милованов А.П. и др., 2008). Разработка стратегия терапии имеет очень важное значение.

Предложенная комплексная терапия стимулировала секреторную функцию эндометрия, что обеспечило наступление и пролонгирование

беременности у женщин с ПНБ в условиях предгравидарной подготовки (I блок): у 20,40 и 47% женщин 1 -й, 2-й и 3-й группы соответственно. Доношенные дети с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились в 1-й группе - у 2 женщин, во 2-й - у 8, в 3-й - в 14 случаях.

ВЫВОДЫ

1. Патоморфогенез привычного невынашивания беременности включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов - эндокринные нарушения, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, антифосфолипидный синдром, тромбофи-лии, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия. Основными ультраструктуриыми маркерами синдрома ре-генераторно-пластической недостаточности являются уменьшение числа белоксинтезирующихцитоплазматическихорганелл и отсутствие внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

2. Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составила индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотелиальных клеточных популяциях эндометрия, что способствовало активации рецепторной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям.

3. Ведущими структурно-функциональными маркерами привычного невынашивания беременности в среднюю стадию фазы секреции менструального цикла являются атрофия эндометрия, в том числе атрофия и гипосекреция желез и атрофия гаандулярного эпителия при низком уровне экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону. В условиях метаболической терапии повысилась секреторная функция эпителия при сохранении низкого уровня экспрессии рецепторов. Применение дидрогестерона стимулировало более значительную, но неоднородную секреторную реакцию, ассоциированную с увеличением иммунопозитивных клеточных элементов в эндометрии. Использование циклической гормональной и метаболической терапии (при сниженной в 2 раза дозе эстрогенов) индуцировало полноценную секреторную активность

эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

4. Ультраструктурными маркерами восстановления секреторной фазы менструального цикла в результате предгравидарной подготовки с комплексом метаболической и циклической гормональной терапии являются системы внутриядерных канальцев (по 1 - 2 на ядро), значительное (превышающее контрольные значения в 1,5 - 2 раза) возрастание структурной плотности белоксинтезирующих ор-ганелл и комплекса Гольджи, формирование мегамитохондрий, суп-рануклеарные скопления гликогена, крупные пиноподии и индукция апокриновой секреции в секреторных эпителиоцитах эндометрия, а также обеспечение реснитчатых клеток белоксинтезирующими органеллами и митохондриями.

5. При привычном невынашивании беременности выявлены индукция ТЬ 1-опосредованного иммунного ответа (увеличение концентрации ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИФН-у) с подавлением ТЪ 2-опос-редованного иммунного ответа (снижение концентрации ИЛ-4), а также достоверное повышение числа циркулирующих иммунных комплексов и лактоферрина. Назначение дидрогестерона на этапе предгравидарной подготовки способствует снижению концентрации ИЛ-1р и ИФН-у и создает благоприятный фон для инициации беременности. Терапия угрозы выкидыша дидрогестероном в первом триместре беременности оптимизирует цитокиновый баланс с достоверным снижением концентраций ИЛ-1р в сыворотке крови и смещением соотношения ИЛ-1Р/ИЛ-4 в сторону последнего.

6. При привычном невынашивании беременности выявлен дисбаланс в системе про- и антиоксидантов с развитием оксидатив-ного стресса: увеличение концентрации малонового диальдегида при снижении концентрации р-каротина, ретинола и токоферола в сыворотке крови, что усиливает дегенеративно-дистрофические процессы в эндотелиоцитах сосудистого компартмента эндометрия. Включение в схему терапии антиоксидантов (токоферол- и ретинол-ацетата) способствует снижению активности реакций перекисного окисления липидов и сохранению беременности.

7. У женщин с привычным невынашиванием при неразвивающейся беременности выявлен высокий риск эндометрита: воспалительно-клеточная инфильтрация, преобладание микст-инфекции в цервикальном канале (78% случаев), патологическая микрофлора в посевах элементов плодного яйца (85%) и патоморфологические

признаки его инфицирования (61% пациенток). Внутриматочная инсталляция имозимазы для ферментативной санации способствует профилактике воспалительных осложнений, ускорению репаратив-ных процессов в эндометрии со снижением в сыворотке крови концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 и циркулирующих иммунных комплексов.

8. При привычном невынашивании беременности гипергомо-цистеинемия (3-5 норм) выявлена у 23% пациенток, превышающие пороговые концентрации титра волчаночного антикоагулянта - в 20% случаев. У 27 (15%) женщин обнаружена врожденная тромбофилия: преобладала мутация в гене метилентетрогидро-фолатредуктазы - у 22 пациенток. В гемостазиограмме несколько повышена активность факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции. В биоптатах эндометрия обнаружены нарушения микроциркуляции, тромбозы и дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия.

9. Циклическая гормональная терапия в сочетании с комплексной метаболической на этапе предгравидарной подготовки способствовала наступлению беременности у 87% пациенток с привычным невынашиванием беременности. Применение дидрогестерона в схеме сохраняющей терапии позволило пролонгировать беременность до доношенного срока в 92% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке и ведении беременности у женщин с ПНБ патогенетически обоснованно включение в комплексную терапию гормональных и антиоксидантных препаратов: дидрогестерон (до 40 мг/сут), токоферол-ацетат (до 300 мг/сут), ретинол-ацетат (до 6600 МЕ/сут).

2. Предгравидарную подготовку пациенток с ПНБ при относительном снижении уровня собственных стероидов и/или неполноценной секреторной трансформации эндометрия необходимо проводить фемостоном 1/10(1 мг 17р эстрадиолаи 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й день менструального цикла + дюфастон 10 мг/сут с 16-го по 25-й день в сочетании с метаболической терапией.

3. При неразвивающейся беременности в 1-м триместре после инструментального опорожнения полости матки в комплекс про-

филактических мероприятий на 2-е сут целесообразно включать по 3 мл иммобилизованного протеолитического фермента имозимаза активностью 45 ПЕ/мл до 3 раз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Илизарова H.A., Маринкин И.О. Преимущества аппликаци-онно-сорбционного метода в послеабортной реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью // Медицина и охрана здоровья: Материалы международного симпозиума. - Тюмень, 1998. - С. 350.

2. Кулешов В.М., Илизарова H.A. Применение гистероскопии для выявления внутриматочной патологии у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом //Достижения эндоскопии в гинекологии: Научно-практ. конф. по эндоскопии в гинекологии. -Томск, 1998.-С. 42-43.

3. Илизарова H.A., Кулешов В.М., Маринкин И.О. Применение геллазы для профилактики неспецифических метроэндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. - С. 183 - 184.

4. Илизарова H.A., Шаклеин A.B., Кулешов В.М. Применение иммозимазы для профилактики острых неспецифических метроэндометритов в первом триместре у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 1999. - С. 58.

5. Илизарова H.A., Шаклеин A.B. Применение гелевой формы иммобилизованного протеолитического фермента для профилактики неспецифических метроэндометритов // Материалы итоговой конференции молодых ученых. - Новосибирск, 1999. - С. 58.

6. Илизарова H.A., Кулешов В.М. Аппликационно-сорбцион-ное дренирование полости матки как метод профилактики острых неспецифических эндомиометритов в первом триместре у женщин с неразвивающейся беременностью // Актуальные проблемы репродуктивного здоровья. ~ Владивосток, 1999. - С. 89 - 90.

7. Илизарова H.A., Кулешов В.М., Шаклеин A.B. Восстановление менструального цикла у женщин с неразвивающейся беремен-

ностью в зависимости от метода ведения послеабортного периода // Материалы науч.-практ. конф. врачей «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». - Новосибирск,

1999.-С. 184- 186.

8. Илизарова H.A., Шаклеин A.B. Использование иммобилизованного протеолитического фермента для профилактики воспалительных заболеваний у женщин с неразвивающейся беременностью // Материалы конференции молодых ученых. - Новосибирск, 2000. -С. 13.

9. Илизарова H.A., Шаклеин A.B. Аппликационно-сорбционный метод для профилактики острых неспецифических метроэндомет-ритов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Материалы конференции молодых ученых. - Новосибирск,

2000.-С. 31.

10. Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова H.A. Эфферентные методы профилактики острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью // Тезисы докл. Всерос. пленума акушеров-гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». - М., 2000. - С. 148 - 149.

11. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Карпович J1.A. Эффективность комбинированного сорбционного препарата при лечении бактериального вагиноза // Региональная конференция недели планирования семьи. - Новосибирск, 2000 - С. 35 - 36.

12. Шаклеин A.B., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова H.A., Карпович J1.A. Аппликационно-сорбционная и ферментативная санация полости матки как метод профилактики острых неспецифических метроэндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2000. - Вып. 7.-С. 412-421.

13. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Карпович JI.A., Шаклеин A.B. Применение гистероскопии для контроля эффективности эфферентной терапии у пациенток с неразвивающейся беременностью // Международный конгресс «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней». - М., 2000. - С. 674 - 676.

14. Илизарова H.A., Кулешов В.М., Шаклеин A.B. Применение марвелона у женщин с неразвивающейся беременностью в после-абортном периоде // Всероссийская конференция «Марвелон - 10 лет в России». - М., 2000. - С. 92 - 94.

15. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Карпович J1.A., Якорева И .Г., Шаклеин A.B. Преимущества эфферентных методов в реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью // Региональная науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2001. - С. 54.

16. Илизарова H.A., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Шаклеин A.B. Эфферентные методы профилактики острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью. Метод, реком. - Новосибирск, 2001. - 23 с.

17. Илизарова H.A., Шаклен A.B., Бгатова Н.П., Кулешов В.М., Маринкин И.О. Использование эфферентных методов терапии для восстановления менструальной функции в послеабортном периоде у пациенток с неразвивающейся беременностью // Научная конференция с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». — Новосибирск, 2002.-С. 375-377.

18. Илизарова H.A., Кулешов В.М., Чернякина О.Ф., Шаклеин

A.B. Лечение вильпрофеном урогенитального хламидиоза у пациенток с привычным невынашиванием беременности//Акушерство и гинекология. - 2002. - № 6. - С. 49.

19. Илизарова H.A., Хоменко Н.В., Чернякина О.Ф. Эффективность применения препарата дюфастон у пациенток с привычным невынашиванием // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С. 253.

20. Илизарова H.A., Хоменко Н.В., Маринкин И.О., Кулешов

B.М. Коррекция иммунного ответа препаратом прогестерона угрожающего самопроизвольного выкидыша ранних сроков // Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2003. - С. 87.

21. Илизарова H.A., Кулешов В.М. Современные подходы в диагностике и терапии привычной потери беременности // Консилиум. -2004,-№7.-С. 36-42.

22. Трунов А.Н., Кулешов В.М., Сафронов И.Д., Хоменко Н.В., Илизарова H.A., Шваюк А.П., Горбенко О.М. Изменение уровней иммунобиохимических показателей при угрозе прерывания беременности и на фоне проводимого лечения // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». — Новосибирск, 2004. -С. 299.

23. ИлизароваН.А., Хоменко Н.В., Сафронов И.Д., Трунов И.Д., Кулешов В.М. Состояние иммунных реакций у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы; фундаментальные и клинические аспекты». - Новосибирск, 2004. -С. 315.

24. Илизарова H.A., Хоменко Н.В., Кулешов В.М. Применение дидрогестерона для поддержания успешной беременности // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. - Новосибирск, 2004. - С. 76.

25. Илизарова H.A., Хоменко Н.В., Кулешов В.М. Антиабортивный эффект прогестерона у пациентов с привычной потерей плода // Тезисы докладов XIV науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. - С. 124.

26. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Хоменко Н.В., Чернякина О.Ф. Предгравидарная подготовка у пациенток с привычной потерей плода // Тезисы докладов XIV науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. - С. 132.

27. Илизарова H.A., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Кулешов В.М., Трунова JI.A., Трунов А.Н. Особенности содержания цитокинов в сыворотке крови женщин с привычной потерей беременности в динамике предгравидарной подготовки // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 1. -С. 123-124.

28. Илизарова H.A., Кулешов В.М., Трунова JI.A., Трунов А.Н., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О. Влияние различных схем предгравидарной подготовки на баланс цитокинов у женщин с привычной потерей беременности // Российский иммунологический журнал. - 2007. - Т. 9, № 4. - С. 81 - 82.

29. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Солодянкина А.Н., Бгатова Н.П., Чернякина О.Ф. Структура эндометрия при гормональной терапии у пациенток с привычной потерей беременности // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 2. - С. 24 - 28.

30. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Хоменко Н.В., Солодянкина А.Н., Варвянская С.Ю. Взаимосвязь системы перекисного окисления липидов и иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 3. - С. 26 - 29.

31. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Агеева Т.А., Солодянкина А.Н., Чернякина О.Ф. Морфофункциональные изменения эндомет-

рия на фоне предгравидарной гормональной терапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник Кузбасского Научного Центра. - 2007. - Вып. 4. - С. 260 - 264.

32. Кулешов В.М., Илизарова H.A., Агеева Т.А., Солодянкина А.Н. Состояние рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике предгравидарной подготовки // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - Приложение № 1. - С. 37 - 40.

33. Кулешов В.М., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Илизарова H.A., Трунова JI.A., Трунов А.Н., Солодянкина А.Н. Особенности баланса цитокинов в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности при предгравидарной подготовке // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 6. - С. 41 -43.

34. Илизарова H.A., Солодянкина А.Н., Кулешов В.М., Трунов А.Н., Маринкин И.О. Изменения концентрации цитокинов в сыворотке крови пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике различных схем предгравидарной подготовки И Сибирский консилиум. - 2007. - № 8. - С. 25 - 32.

35. Трунов А.Н., Илизарова H.A., Солодянкина А.Н., Шваюк

A.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Анисимова Н.И., Кулешов

B.М., Трунова JI.A. Влияние аналога прогестерона на содержание Т-хелпер-1 и Т-хелпер-2 продуцируемых цитокинов у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы 3-й Все-рос. науч.-практ. конф. «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - Новосибирск, 2007. - С. 41.

36. Илизарова H.A., Кулешов В.М., ЧернякинаО.Ф. Применение фолацина у пациенток с привычным невынашиванием беременности и экстрагенитальной патологией на фоне гипергомоцистеинемии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8. - С. 61 -65.

37. Маринкин И.О., Илизарова H.A., Кулешов В.М. Влияние предгравидарной подготовки на профиль цитокинов и состояние эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине,- М, 2009. -С. 100.

38. Илизарова H.A., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгато-ва Н.П. Структурные изменения в железистых эпителиоцитах и сосудах эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием

беременности на фоне предгравидарной подготовки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8, № 3. -С. 25-28.

39.Илизарова H.A., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова Н.П. Морфологические маркеры эффективности предгравидарной терапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник НГУ. - 2009. - Т. 7, Вып. 2. - С. 9 - 13.

40. Илизарова H.A., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова

H.П. Анализ структурных изменений эндометрия на фоне различных схем предгравидарной подготовки у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4, №

I.-С. 100-104.

41. Илизарова H.A., Жорник Т.М., Маринкин И.О., Айдагулова C.B., Непомнящих Д.Л. Патоморфологическое исследование ворсин при плацентарной недостаточности инфекционного генеза // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2009. - № 5. - С. 92

42. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Агеева Т.А., Бгатова Н.П., Кулешов В.М., Айдагулова C.B. Ультраструктурные и гистохимические маркеры индукции секреторной активности эндометрия при привычном невынашивании беременности // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - Т. 148. - № 10. - С. 468-472.

-96.

Соискатель

H.A. Илизарова

Подписано в печать 19.06.2009. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 2,0. _Тираж 100 экз. Заказ № 33._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

2009062234

Актуальность проблемы. Привычное невынашивание беременности (ПНБ) является одной из наиболее сложных медико-социальных проблем, на решение которой направлены усилия ведущих ученых. Согласно определению ВОЗ, ПНБ принято считать наличие в анамнезе женщин трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроке до 22 нед. ПНБ - муль-тифакторное, нередко генетически детерминированное заболевание; среди его причин - эндокринные нарушения (наиболее часто - недостаточность лютеиновой фазы и гиперандрогения), инфекционные заболевания (в основном хронические персистирующие инфекции), иммунные и тромбофиличе-ские нарушения, пороки развития матки (Серов В.Н., 2001; Сидельникова В.М., 2005; Кулаков В.И., 2006; Коваленко В.Л. и др., 2008; Макацария А.Д. и др., 2008; Милованов А.П. и др., 2008; Радзинский В.Е. и др., 2009).

В большинстве случаев причиной прерывания беременности в 1-м триместре является эндокринная патология, прежде всего - неполноценная лю-теиновая фаза, возникающая в связи с гиперсекрецией лютеинизирующего гормона (ЛГ), гипосекрецией фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), гипоэстрогенией, гиперандрогенией, поражением рецепторов эндометрия (например, при хроническом эндометрите с высоким уровнем цитотоксичных клеток CD56+, CD16+ и вырабатываемых ими провоспалительных цитоки-нов, как правило, сохраняется нормальный уровень гормонов) (Сидельникова В.М., Кирющенков А.П., 2004; Scarpellini F. et al., 2006).

Важно отметить взаимозависимость перечисленных причин ПНБ, например, уровень прогестерона оказывает непосредственное влияние на систему цитокинов. При низком содержании прогестерона или поражении рецепторов выявлен низкий уровень прогестерон-индуцированного блокирующего фактора. В этих условиях иммунный ответ матери на трофобласт реализуется с пребладанием Th 1 типа, продуцирующих в основном провоспалительные цитокины TNF-a, IFN-y, ИЛ-1 и ИЛ-6, обладающие прямым эмбриотоксическим эффектом и способствующие прерыванию беременности в 1-м триместре (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Сидельникова В.М., 2005; Balkwill F., 2001). При физиологической беременности в крови преобладают цитокины Th 2 типа, в том числе ИЛ-4, блокирующие реакции клеточного иммунитета и способствующие инвазии трофобласта (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Makhseed М. et al., 2001; Das С. et al., 2002; Soriano D. et al., 2003).

В связи с этим большую роль в генезе ПНБ придают хроническому эндометриту, имеющему для имплантации и последующего отторжения плодного яйца не менее важное значение, чем дефицит прогестерона. Избыточное количество провоспалительных цитокинов ведет к активации протромбина-зы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге — прерывание беременности в 1-м триместре. При сохранении беременности в дальнейшем формируется первичная плацентарная недостаточность (Кулаков В.И. и др., 2001; Сидельникова В.М., 2002; Радзинский В.Е., 2004; Makhseed М. et al., 2001; Miyaura Н., Iwata М., 2002).

Важную роль в патогенезе ПНБ придают окислительному стрессу — универсальному патологическому процессу (Mandang S. et al., 2007). Продукты перекисного окисления липидов участвуют в каскаде деструктивных изменений клеточных мембран и в условиях неадекватности антиоксидантной системы модулируют иммунный ответ и другие адаптивные реакции организма (Сафронов И.Д., 1999; Абрамченко В .В., 2001; Якорева И.Г., 2003; Little R.E., Gladen B.C., 2000; Bendich A., 2001; Scarpellini F. et al., 2006).

Кроме того, при исключении всех указанных причин ПНБ остаются идиопатические выкидыши (примерно 15%), патогенез которых неясен (Сидельникова В.М., 2005; Кулаков В.И., 2006; Badawy A.M. et al., 2002).

Эпителий и строма эндометрия являются быстро обновляющимися тканями, одними из самых чувствительных мишеней гормональных воздействий, и под влиянием половых гормонов очень быстро подвергаются ремоде-лированию. Наличие эстрогеновых рецепторов в клетках эндометрия является ведущим фактором, обеспечивающим необходимые предгравидарные структурные изменения (Хмельницкий O.K., 1994; Аничков Н.М., 2001). Эстрогены обеспечивают процессы пролиферации эндометрия, одновременно индуцируя синтез рецепторов прогестерона (Herve М. et al., 2006). Недостаточная экспрессия рецепторов прогестерона, как следствие неадекватного содержания эстрогенов, лежит в основе недостаточности лютеиновой фазы. Однако даже при достаточной продукции прогестерона может наблюдаться «морфологическая незрелость» эндометрия. В связи с этим важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта (Побединский Н.М. и др., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Милованов А.П. и др., 2008; Mertens H.J. et al., 2000). При этом серия исследований по тестированию уровня прогестерона при ПНБ показала, что диагностика недостаточности лютеиновой фазы по уровню прогестерона в сыворотке крови менее информативна, чем при морфологическом исследовании эндометрия (Сидельникова В.М., 2005, 2007; Бессмертная B.C. и др., 2008; Homback-Klonisch S. et al., 2005).

Тем не менее, даже если механизм формирования недостаточности лютеиновой фазы не связан с уровнем прогестерона, механизм прерывания беременности ассоциирован с изменениями, происходящими в эндометрии в результате нарушения секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон. Генез данного репродуктивного нарушения обусловлен неподготовленностью эндометрия к полноценной инвазии бластоцисты и дальнейшего ее развития (Милованов А.П. и др., 2008; Rosario G.X. et al., 2005).

В большинстве биоптатов эндометрия, выполненных во время овуляр-ной стимуляции, нередко возникает несоответствие между стромальными изменениями и состоянием желез. К признакам секреторной трансформации относят гландулярные субнуклеарные вакуоли, морфогенез и роль которых остаются предметом дискуссий (Топчиева О.И. и др., 1978; Хмельницкий O.K., 1994; Аничков Н.М., 2001; Кулаков В.И., 2005; Сухих Г.Т. и др., 2005).

Учитывая медицинскую и социальную значимость проблемы невынашивания беременности, формирование путей ее коррекции является весьма важной задачей. Внедрение новых технологий и методов лечения привело к снижению уровня репродуктивных потерь, но не изменило частоты угрозы невынашивания, которая по-прежнему составляет 15 - 20%. Если терапия преждевременных родов и поздних самопроизвольных выкидышей достаточно изучена, то вопрос лечения невынашивания на ранних сроках беременности не нашел однозначного ответа. Отсутствие четких представлений о механизме прерывания беременности препятствует проведению эффективной патогенетической терапии (Радзинский В.Е., 2004; Серов В.Н., 2005; Сидельни-кова В.М., 2005; Тихомиров A.JL, 2008).

Основой подготовки беременности пациенток с ПНБ должна быть стимуляция рецепторного аппарата эндометрия. Современный подход к лечению эндокринных форм ПНБ состоит в сочетании гормональной терапии с использованием средств, обладающих прямым или опосредованным действием на метаболизм стероидов (Vigano P. et al., 2006). Однако недостаточная эффективность восстановления фертильности при ПНБ эндокринного генеза требует разработки новых подходов к терапии и совершенствования схем предгравидарной подготовки.

Цель исследования — изучить патоморфогенез и обосновать стратегию терапии привычного невынашивания беременности на основе комплексного клинического и структурно-функционального изучения репродуктивной системы.

Задачи исследования:

1. Комплексный клинический анализ пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике предгравидарной подготовки, при угрозе прерывания в 1-м триместре беременности и при неразвивающейся беременности.

2. Комплексное патоморфологическое (светооптическое и электронно-микроскопическое) исследование метроаспиратов и биоптатов эндометрия.

3. Сравнительный иммуногистохимический анализ экспрессии эстроге-новых и прогестероновых рецепторов эндометрия в сочетании с ультраструктурными модификациями клеточных популяций слизистой оболочки матки в динамике циклической метаболической и гормональной терапии ПНБ.

4. Морфометрическое исследование индукции секреторной активности гландулоцитов эндометрия в динамике предгравидарной подготовки.

5. Оценка про- и антиоксидантного потенциала и изучение иммунологических маркеров у пациенток с ПНБ - уровень концентрации циркулирующих иммунных комплексов и баланс про- и противовоспалительных цитокинов.

6. Создание концептуального представления о патоморфогенезе привычного невынашивания беременности и обоснование стратегии терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патоморфогенез привычного невынашивания беременности включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов: эндокринные нарушения, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, проявления антифосфолипидного синдрома (АФС), тромбофилии, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия.

2. Основными ультраструктурными маркерами синдрома регенераторно-пластической недостаточности при привычном невынашивании беременности являются уменьшение числа белоксинтезирующих цитоплазматиче-ских органелл и отсутствие систем внутриядерных канальцев в эпителиоци-тах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

3. При привычном невынашивании беременности развиваются дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия микрососудистого компар-тмента, наиболее выраженные при наличии маркеров АФС и гипергомоци-стеинемии.

4. Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составляет индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотели-альных клеточных популяциях эндометрия, что способствует активации ре-цепторной чувствительности и воплощению гормональных импульсов в структурные изменения.

5. Привычное невынашивание беременности, особенно в 1-м триместре, характеризуется повышением концентрации провоспалительных цитокинов и сдвигом баланса в системе «про- и антиоксиданты» в сторону оксидативного стресса, что создает неблагоприятный фон для инициации, развития и пролонгирования беременности.

Научная новизна. Впервые сформулирована концепция патоморфоге-неза привычного невынашивания беременности, который включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов - эндокринные нарушения, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия. Основными ультраструктурными маркерами синдрома регенераторно-пластической недостаточности являются уменьшение числа белоксинте-зирующих цитоплазматических органелл и отсутствие систем внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составила индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотели-альных клеточных популяциях эндометрия, что способствовало усилению биосинтетических реакций, активации рецепторной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям.

Четко сформулированы структурно-функциональные изменения эндометрия при привычном невынашивании беременности в условиях различных вариантов предгравидарной подготовки. Метаболическая терапия способствовала повышению секреторной функции эпителия при сохранении низкого уровня экспрессии рецепторов. Сочетание метаболической терапии и дидро-гестерона стимулировало более значительную, но неоднородную секреторную реакцию, ассоциированную с увеличением иммунопозитивных паренхиматозных и стромальных клеточных элементов в эндометрии. Сочетание метаболической и циклической гормональной терапии индуцировало полноценную секреторную активность эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

Впервые выделены ультраструктурные маркеры восстановления секреторной фазы менструального цикла в результате предгравидарной подготовки с метаболической и циклической гормональной терапией — система многочисленных внутриядерных канальцев, большое число белоксинтезирую-щих органелл и формирование мегамитохондрий в эпителиоцитах эндометрия.

Впервые показано, что при привычном невынашивании беременности в использованном варианте предгравидарной подготовки воздействие гормональной терапии на иммунные реакции способствует усилению активности Th 2 типа, продуцирующих интерлейкин-4, и снижению интерлейкина-ip в сыворотке крови. Антиоксидантная терапия обеспечивает направленную регуляцию активности реакций перекисного окисления липидов и снижает риск развития окислительного стресса во время беременности. Включение в схему терапии антиоксидантов (токоферол- и ретинол-ацетата) способствует снижению активности реакций перекисного окисления липидов и сохранению беременности.

Показан достаточно высокий уровень наследственно обусловленных ге-мостазиологических синдромов (гипергомоцистеинемия 23%, тромбофилии 22% и проявления антифосфолипидного синдрома у 20% пациенток). В био-птатах эндометрия обнаружены более выраженные нарушения микроциркуляции и дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия.

Практическая значимость. Предложенная схема предгравидарной подготовки при первичном невынашивании беременности включает в себя минимальную дозу эстрогенов, необходимую для стимуляции биосинтетической активности клеточных элементов эндометрия, и дидрогестерон, что представляется патогенетически обоснованным в связи с коррекцией гормонального статуса женщин, восстановлением циклических изменений в эндометрии при соответствии структурных преобразований в слизистой оболочке матки секреторной фазе менструального цикла.

Циклическая гормональная терапия, обеспечивающая адекватное поступление половых стероидных гормонов, индуцирует внутриклеточную регенерацию клеточных элементов эндометрия с полноценной секреторной трансформацией и восстановленной экспрессией рецепторного аппарата. Использование в предгравидарной подготовке дидрогестерона и циклической гормональной терапии способствует наступлению беременности.

Полученные данные позволяют расширить существующие представления о патогенетической роли и значимости участия реакций перекисного окисления липидов и иммунитета в механизмах нарушения гестации. При привычном невынашивании беременности в первом триместре обосновано включение в комплексную терапию гормональных (дидрогестерон) и антиок-сидантных (ретинол, токоферол) препаратов при ведении беременности. Это способствует снижению продукции цитокинов, обладающих провоспали-тельным потенциалом и способных нарушать развитие беременности.

Предложено внутриматочное введение иммобилизованного протеолити-ческого фермента «имозимаза» для профилактики воспалительных осложнений в послеабортном периоде у пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре. Ферментативная санация первичного очага инфекции при неразвивающейся беременности ускоряет репаративные процессы в эндометрии, способствует оптимизации баланса про- и противовоспалительных цитокинов и маркеров про- и антиоксидантной активности, обеспечивая восстановление полноценного менструального цикла.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в преподавательскую и научно-исследовательскую работу кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, общей патологии, патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета, а также в лечебную работу Муниципального центра планирования семьи и репродукции (Новосибирск).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международном конгрессе «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (М., 2000); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Новосибирского городского перинатального центра «Современные медицинские технологии в перинатологии, акушерстве и гинекологии» (Новосибирск, 2001); научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002 - 2004); V Российском форуме «Мать и дитя» (М., 2003); научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА (Новосибирск, 2003); XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); Российской научно-практической конференции «Новые технологии в репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2007); Международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (М., 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Новосибирск, 2009); межлабораторной и межкафедральной научной конференции НИИ региональной патологии и пато-морфологии СО РАМН и Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2009).

Публикации. Опубликованы 42 работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов докторских диссертаций:

1. Илизарова Н.А., Маринкин И.О. Преимущества аппликационно-сорбционного метода в послеабортной реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью // Медицина и охрана здоровья: Материалы международного симпозиума. - Тюмень, 1998. - С. 350.

2. Кулешов В.М., Илизарова Н.А. Применение гистероскопии для выявления внутриматочной патологии у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Достижения эндоскопии в гинекологии: На-учно-практ. конф. по эндоскопии в гинекологии. — Томск, 1998. — С. 42 - 43.

3. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Маринкин И.О. Применение геллазы для профилактики неспецифических метроэндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 1999. - С. 183- 184.

4. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В., Кулешов В.М. Применение иммози-мазы для профилактики острых неспецифических метроэндометритов в первом триместре у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Актуальные вопросы современной медицины. — Новосибирск, 1999.-С. 58.

5. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В. Применение гелевой формы иммобилизованного протеолитического фермента для профилактики неспецифических метроэндометритов // Материалы итоговой конференции молодых ученых. -Новосибирск, 1999.- С. 58.

6. Илизарова Н.А., Кулешов В.М. Аппликационно-сорбционное дренирование полости матки как метод профилактики острых неспецифических эндомиометритов в первом триместре у женщин с неразвивающейся беременностью // Актуальные проблемы репродуктивного здоровья. - Владивосток, 1999.-С. 89-90.

7. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Шаклеин А.В. Восстановление менструального цикла у женщин с неразвивающейся беременностью в зависимости от метода ведения послеабортного периода // Материалы науч.-практ. конф. врачей «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». - Новосибирск, 1999. - С. 184 - 186.

8. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В. Использование иммобилизованного протеолитического фермента для профилактики воспалительных заболеваний у женщин с неразвивающейся беременностью // Материалы конференции молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 13.

9. Илизарова Н.А., Шаклеин А.В. Аппликационно-сорбционный метод для профилактики острых неспецифических метроэндометритов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом // Материалы конференции молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 31.

10. Шаклеин А.В., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова Н.А. Эфферентные методы профилактики острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью // Тезисы докл. Всерос. пленума акушеров-гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». - М., 2000. - С. 148 - 149.

11. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Карпович JI.A. Эффективность комбинированного сорбционного препарата при лечении бактериального вагино-за // Региональная конференция недели планирования семьи. — Новосибирск, 2000-С. 35-36.

12. Шаклеин А.В., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Илизарова Н.А., Карпович JT.A. Аппликационно-сорбционная и ферментативная санация полости матки как метод профилактики острых неспецифических метроэндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - 2000. - Вып. 7. - С. 412 - 421.

13. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Карпович Л.А., Шаклеин А.В. Применение гистероскопии для контроля эффективности эфферентной терапии у пациенток с неразвивающейся беременностью // Международный конгресс «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней». -М., 2000. - С. 674 - 676.

14. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Шаклеин А.В. Применение марве-лона у женщин с неразвивающейся беременностью в послеабортном периоде // Всероссийская конференция «Марвелон - 10 лет в России». - М., 2000. - С. 92 - 94.

15. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Карпович Л.А., Якорева И.Г., Шаклеин А.В. Преимущества эфферентных методов в реабилитации женщин с неразвивающейся беременностью // Региональная науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2001.-С. 54.

16. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Маринкин И.О., Шаклеин А.В. Эфферентные методы профилактики острых неспецифических эндомиометри-тов у женщин с неразвивающейся беременностью. Метод, реком. - Новосибирск, 2001.-23 с.

17. Илизарова Н.А., Шаклен А.В., Бгатова Н.П., Кулешов В.М., Маринкин И.О. Использование эфферентных методов терапии для восстановления менструальной функции в послеабортном периоде у пациенток с неразвивающейся беременностью // Научная конференция с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лим-фологии». - Новосибирск, 2002. - С. 375 - 377.

18. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Чернякина О.Ф., Шаклеин А.В. Лечение вильпрофеном урогенитального хламидиоза у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 6. - С. 49.

19. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Чернякина О.Ф. Эффективность применения препарата дюфастон у пациенток с привычным невынашиванием // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 253.

20. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Маринкин И.О., Кулешов В.М. Коррекция иммунного ответа препаратом прогестерона угрожающего самопроизвольного выкидыша ранних сроков // Актуальные проблемы перинатоло-гии, акушерства и гинекологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2003.-С. 87.

21. Илизарова Н.А., Кулешов В.М. Современные подходы в диагностике и терапии привычной потери беременности // Консилиум. - 2004. — № 7. — С. 36-42.

22. Трунов А.Н., Кулешов В.М., Сафронов И.Д., Хоменко Н.В., Илизарова Н.А., Шваюк А.П., Горбенко О.М. Изменение уровней иммунобиохими-ческих показателей при угрозе прерывания беременности и на фоне проводимого лечения // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». -Новосибирск, 2004. - С. 299.

23. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Сафронов И.Д., Трунов И.Д., Кулешов В.М. Состояние иммунных реакций у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». - Новосибирск, 2004. - С. 315.

24. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Кулешов В.М. Применение дидроге-стерона для поддержания успешной беременности // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. — Новосибирск, 2004. — С. 76.

25. Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Кулешов В.М. Антиабортивный эффект прогестерона у пациентов с привычной потерей плода // Тезисы докладов XIV науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». -Новосибирск, 2004. - С. 124.

26. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Чернякина О.Ф. Предгравидарная подготовка у пациенток с привычной потерей плода // Тезисы докладов XIV науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. - С. 132.

27. Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Кулешов В.М., Трунова JI.A., Трунов А.Н. Особенности содержания цитокинов в сыворотке крови женщин с привычной потерей беременности в динамике предгравидарной подготовки // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 1. - С. 123 -124.

28. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Трунова JI.A., Трунов А.Н., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О. Влияние различных схем предгравидарной подготовки на баланс цитокинов у женщин с привычной потерей беременности // Российский иммунологический журнал. -2007. - Т. 9, № 4. - С. 81 - 82.

29. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Бгатова Н.П., Чернякина О.Ф. Структура эндометрия при гормональной терапии у пациенток с привычной потерей беременности // Вестник НГУ. — 2007. - Т. 5, Вып. 2.-С. 24-28.

30. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Хоменко Н.В., Солодянкина А.Н., Варвянская С.Ю. Взаимосвязь системы перекисного окисления липидов и иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник НГУ. - 2007. - Т. 5, Вып. 3. - С. 26 - 29.

31. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Агеева Т.А., Солодянкина А.Н., Чернякина О.Ф. Морфофункциональные изменения эндометрия на фоне предгравидарной гормональной терапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник Кузбасского Научного Центра. - 2007. -Вып. 4. - С. 260 - 264.

32. Кулешов В.М., Илизарова Н.А., Агеева Т.А., Солодянкина А.Н. Состояние рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике предгравидарной подготовки // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2008. - Приложение № 1. - С. 37 -40.

33. Кулешов В.М., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Илизарова Н.А., Трунова JI.A., Трунов А.Н., Солодянкина А.Н. Особенности баланса цитокинов в сыворотке крови женщин с привычным невынашиванием беременности при предгравидарной подготовке // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 6. - С. 41 - 43.

34. Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Кулешов В.М., Трунов А.Н., Маринкин И.О. Изменения концентрации цитокинов в сыворотке крови пациенток с привычным невынашиванием беременности в динамике различных схем предгравидарной подготовки // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8. -С. 25-32.

35. Трунов А.Н., Илизарова Н.А., Солодянкина А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Анисимова Н.И., Кулешов В.М., Трунова Л.А. Влияние аналога прогестерона на содержание Т-хелпер-1 и Т-хелпер-2 продуцируемых цитокинов у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы 3-й Всерос. науч.-практ. конф. «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». — Новосибирск, 2007. -С. 41.

36. Илизарова Н.А., Кулешов В.М., Чернякина О.Ф. Применение фола-цина у пациенток с привычным невынашиванием беременности и экстраге-нитальной патологией на фоне гипергомоцистеинемии // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. - Т. 8. - С. 61 — 65.

37. Маринкин И.О., Илизарова Н.А., Кулешов В.М. Влияние предгравидарной подготовки на профиль цитокинов и состояние эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2009. - С. 100.

38. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова Н.П. Структурные изменения в железистых эпителиоцитах и сосудах эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне предгра-видарной подготовки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 25 - 28.

39. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова Н.П. Морфологические маркеры эффективности предгравидарной терапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник НГУ. — 2009. — Т. 7, Вып. 2.-С. 9-13.

40. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Бгатова Н.П. Анализ структурных изменений эндометрия на фоне различных схем предгравидарной подготовки у пациенток с привычным невынашиванием беременности // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4, № 1. - С. 100 -104.

41. Илизарова Н.А., Жорник Т.М., Маринкин И.О., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л. Патоморфологическое исследование ворсин при плацентарной недостаточности инфекционного генеза // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2009. - № 5. - С. 92 - 96.

42. Илизарова Н.А., Маринкин И.О., Агеева Т.А., Бгатова Н.П., Кулешов В.М., Айдагулова С.В. Ультраструктурные и гистохимические маркеры индукции секреторной активности эндометрия при привычном невынашивании беременности // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - Т. 148. - № 10. - С. 468 - 472.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Патоморфогенез привычного невынашивания беременности включает в себя комплекс взаимосвязанных патологических феноменов - эндокринные нарушения, дисбаланс иммунных реакций, оксидативный стресс, анти-фосфолипидный синдром, тромбофилии, а также метаболическая дисфункция как отражение синдрома регенераторно-пластической недостаточности, проявляющегося снижением регенераторных реакций клеточных популяций эндометрия. Основными ультраструктурными маркерами синдрома регенераторно-пластической недостаточности являются уменьшение числа белоксинтезирующих цитоплазматических органелл и отсутствие внутриядерных канальцев в эпителиоцитах со снижением их секреторной активности и экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

2. Основу стратегии терапии привычного невынашивания беременности составила индукция регенераторных реакций в эпителиальных и эндотели-альных клеточных популяциях эндометрия, что способствовало активации рецепторной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям.

3. Ведущими структурно-функциональными маркерами привычного невынашивания беременности в среднюю стадию фазы секреции менструального цикла являются атрофия эндометрия, в том числе атрофия и гипо-секреция желез и атрофия гландулярного эпителия при низком уровне экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону. В условиях метаболической терапии повысилась секреторная функция эпителия при сохранении низкого уровня экспрессии рецепторов. Применение дидрогестерона стимулировало более значительную, но неоднородную секреторную реакцию, ассоциированную с увеличением иммунопозитивных клеточных элементов в эндометрии. Использование циклической гормональной и метаболической терапии (при сниженной в 2 раза дозе эстрогенов) индуцировало полноценную секреторную активность эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

4. Ультраструктурными маркерами восстановления секреторной фазы менструального цикла в результате предгравидарной подготовки с комплексом метаболической и циклической гормональной терапии являются системы внутриядерных канальцев (по 1 - 2 на ядро), значительное (превышающее контрольные значения в 1,5 — 2 раза) возрастание структурной плотности бе-локсинтезирующих органелл и комплекса Гольджи, формирование мегами-тохондрий, супрануклеарные скопления гликогена, крупные пиноподии и индукция апокриновой секреции в секреторных эпителиоцитах эндометрия, а также обеспечение реснитчатых клеток белоксинтезирующими органеллами и митохондриями.

5. При привычном невынашивании беременности выявлены индукция Th 1-опосредованного иммунного ответа (увеличение концентрации ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИФН-у) с подавлением Th 2-опосредованного иммунного ответа (снижение концентрации ИЛ-4), а также достоверное повышение числа циркулирующих иммунных комплексов и лактоферрина. Назначение дидрогестерона на этапе предгравидарной подготовки способствует снижению концентрации ИЛ-1р и ИФН-у и создает благоприятный фон для инициации беременности. Терапия угрозы выкидыша дидрогестероном в первом триместре беременности оптимизирует цитокиновый баланс с достоверным снижением концентраций ИЛ-1р в сыворотке крови и смещением соотношения ИЛ-1 (З/ИЛ-4 в сторону последнего.

6. При привычном невынашивании беременности выявлен дисбаланс в системе про- и антиоксидантов с развитием оксидативного стресса: увеличение концентрации малонового диальдегида при снижении концентрации (3-каротина, ретинола и токоферола в сыворотке крови, что усиливает дегенеративно-дистрофические процессы в эндотелиоцитах сосудистого компартмен-та эндометрия. Включение в схему терапии антиоксидантов (токоферол- и ретинол-ацетата) способствует снижению активности реакций перекисного окисления липидов и сохранению беременности.

7. У женщин с привычным невынашиванием при неразвивающейся беременности выявлен высокий риск эндометрита: воспалительно-клеточная инфильтрация, преобладание микст-инфекции в цервикальном канале (78% случаев), патологическая микрофлора в посевах элементов плодного яйца (85%) и патоморфологические признаки его инфицирования (61% пациенток). Внутриматочная инсталляция имозимазы для ферментативной санации способствует профилактике воспалительных осложнений, ускорению репара-тивных процессов в эндометрии со снижением в сыворотке крови концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1(3 и циркулирующих иммунных комплексов.

8. При привычном невынашивании беременности гипергомоцистеине-мия (3-5 норм) выявлена у 23% пациенток, превышающие пороговые концентрации титра волчаночного антикоагулянта — в 20% случаев. У 27 (15%) женщин обнаружена врожденная тромбофилия: преобладала мутация в гене метилентетрогидрофолатредуктазы — у 22 пациенток. В гемостазиограмме несколько повышена активность факторов протромбинового комплекса и гиперкоагуляции. В биоптатах эндометрия обнаружены нарушения микроциркуляции, тромбозы и дегенеративно-дистрофические изменения эндотелия.

9. Циклическая гормональная терапия в сочетании с комплексной метаболической на этапе предгравидарной подготовки способствовала наступлению беременности у 87% пациенток с привычным невынашиванием беременности. Применение дидрогестерона в схеме сохраняющей терапии позволило пролонгировать беременность до доношенного срока в 92% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке и ведении беременности у женщин с ПНБ патогенетически обоснованно включение в комплексную терапию гормональных и антиоксидантных препаратов: дидрогестерон (до 40 мг/сут), токоферол-ацетат (до 300 мг/сут), ретинол-ацетат (до 6600 МЕ/сут).

2. Предгравидарную подготовку пациенток с ПНБ при относительном снижении уровня собственных стероидов и/или неполноценной секреторной трансформации эндометрия необходимо проводить фемостоном 1/10 (1 мг 17Р эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) с 1-го по 28-й день менструального цикла + дюфастон 10 мг/сут с 16-го по 25-й день в сочетании с метаболической терапией.

3. При неразвивающейся беременности в 1-м триместре после инструментального опорожнения полости матки в комплекс профилактических мероприятий на 2-е сут целесообразно включать по 3 мл иммобилизованного протеолитического фермента имозимаза активностью 45 ПЕ/мл до 3 раз.