Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности предгравидарной подготовки, течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита

На правах рукописи

Бойчук Наталья Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ, ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕИ 2008

Иркутск-2008

003456772

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Егорова Антонина Тимофеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сутурина Лариса Викторовна

доктор медицинских наук, Кравчук Нина Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008г. в «_» час

на заседании диссертационного совета Д............ при ГУ

Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного центра СО РАМН (664003, Россия, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУ Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного центра СО РАМН (664003, Россия, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

Автореферат разослан «_»_2008г

Учёный секретарь

диссертационного совета, Л.Ф. Шолохов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Невынашивание является наиболее распространённым осложнением беременности и частота его составляет 10-20% от всех клинически установленных беременностей. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертво-рождений, 70-80% ранней неонатальной смертности, 60 - 70% детской смертности. Недоношенные дети умирают в 30 - 35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30 - 40 раз выше, чем при срочных родах. В современных социально - экономических условиях, характеризующихся падением рождаемости, проблема невынашивания беременности приобретает особую актуальность и является не только медицинской, но и социальной.

В популяции женщин репродуктивного возраста привычное невынашивание составляет от 2 до 5% и вызывает различные нарушения функций органов репродуктивной системы. Прерывание на ранних сроках составляет от 5 до 20% всех беременностей, преждевременные роды 5-10%.

Причины привычного невынашивания многофакторны и одним из ведущим факторов многие исследователи рассматривают инфекцию. Частота хронического эндометрита у пациенток с привычным невынашиванием составляет 2386,7% [Савельева Г. М., 2000; Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзннский В. Е., Савельева Г. М., 2007; Кулаков В. П., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., 2007].

Бактериально - вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма полностью элиминировать инфекционный агент наряду с ограничением его распространения за счёт активации Т-лимфоцитов и макрофагов. В результате возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, синтезирующих различные цитокины. В итоге данных иммунопатологичеких процессов происходит нарушение экспрессии стероидных рецепторов эндометрия, нарушается развитие локальной иммуносупрес-сии, и не создаются условия для полноценной имплантации эмбриона и последующего развития беременности [Довлстханова Э. Р., Клинышкова Т. В., Стре-калова Е. Л. и др., 2005; Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е,, 2007; Сиделышкова В. М„ 2005].

Персистируюшую вирусную и бактериальную инфекцию многие исследователи рассматривают как ведущий фактор невынашивания. Нарушения репродуктивной системы, вызванные нерсистенцией инфекционных агентов в эндометрии и разитием хронического эндометрита, часто сопровождаются различными формами эндокринопатий и аутоиммунных нарушений и также могут вызывать гибель эмбриона / плода.

Для инфекционного генеза невынашивания более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излитая околоплодных вод обусловлено ин-

фекционным фактором. При выявлении инфекционного генеза привычного невынашивания беременности лечение проводится на этапе планирования беременности индивидуально подобранными препаратами и включает антибактериальную терапию во время менструации, атимикотическую, системную энзимотерапию, иммуномодуляторы, восстановление нормального биоценоза влагалища [Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., 2007].

Дискутабельным остаётся вопрос о необходимости применения гормональной терапии у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита на стадии предгравидарной подготовки с учётом экспрессии стероидных рецепторов эндометрия.

Исследований, посвященных экспрессии рецепторов стероидных гормонов эндометрия при хронических эндометритах как причины привычного невынашивания беременности недостаточно и полученные данные противоречивы, что и явилось основанием для нашего исследования.

Цель исследования

Научно обосновать принципы предгравидарной подготовки у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита. Задачи исследования

1. Изучить репродуктивное здоровье женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита.

2. Определить уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов и выявить корреляционную связь с морфологическими изменениями эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита.

3. Разработать и научно обосновать принципы предгравидарной подготовки эндометрия в зависимости от выявленных нарушений у пациенток с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.

4. Изучить исходы беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.

Научная новизна

Проведено комплексное обследование пациенток с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита с учётом уровня экспрессии стероидных рецепторов и морфологии эндометрия. Впервые показана прямая корреляционная связь между основными морфологическими признаками хронического эндометрита и уровнем экспрессии стероидных рецепторов эндометрия.

Изучены различные варианты морфологических проявлений хронического эндометрита и уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов с целью обоснованности применения гормональной терапии на этапе предгравидарной подготовки.

Предложен научно обоснованный комплекс мероприятий предгравидарной подготовки эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита с учетом экспрессии рецепторов стероидных гормонов и тяжести морфологических изменений эндометрия.

Практическая значимость

Выявление разных уровней экспрессии рецепторов эндометрия к стероидным гормонам позволяет индивидуально подходить к предгравидарной подготовке эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита. Полученные в результате исследования данные позволили разработать и внедрить в практическое здравоохранение рекомендации по предгравидарной подготовке у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита. Основные положения, выносимые на защиту

1. Прсдгравидарная подготовка проводится в зависимости от морфологических изменений и уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии.

2. Научно обоснованные принципы предгравидарной подготовки улучшают исходы беременности и родов у женшин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.

Внедрение результатов исследования в практику

В соответствии с результатами проводимого исследования изданы методические рекомендации «ГТредгравидарная подготовка у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита» для использования в работе женских консультаций г. Красноярска. Данные выполненного исследования внедрены в работу акушеров - гинекологов женских консультаций МУЗ «Родильных домов №2, №5» г. Красноярска, а так же используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии. Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на: краевом обществе акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекции в акушерстве и гинекологии». Выступление по теме: «Значимость определения рецепторов стероидных гормонов эндометрия у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита» (г. Красноярск, 2004 г.); краевой конференции акушеров-гинекологов ««Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2005 г.); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2006 г.); межрегиональной научно-практической конференции, по-свящённой 65-ле-тию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007 г.); на I Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2007 г.); на городской конференции акушеров и гинекологов « Течение беременности и родов при привычном невынашивании» (г. Красноярск, 2007 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 248 источников, из них 158 отечественных и 90 зарубежных авторов. Объём диссертации составляет 136 страниц машинописного текста, иллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками, 26 таблицами. Индивидуальный № госрегистрации 01.2.007 09658.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования состоял из двух этапов (схема 1). На I этапе проведено проспективное обследование 90 женщин. Основную группу составили 50 пациенток с привычным невынашиванием, у которых этиологическим фактором потери беременности явился хронический эндометрит. В контрольную группу I этапа проспективного исследования были включены 40 небеременных женщин с нормальным менструальным циклом без отягощенного акушерского анамнеза. Группы исследования для сравнения рецепции были сопоставимы по возрасту, средний возраст пациенток в каждой группе составил 32±4 года. Женщинам основной группы была проведена предгравидарная подготовка.

На II этапе согласно целям исследования проведён анализ течения беременности, родов, послеродового периодов у 50 женщин основной группы и 100 женщин группы контроля без предгравидарной подготовки, имеющие в анамнезе привычное невынашивание, связанное с наличием хронического эндометрита, средний возраст составил 26±6 лет. В группе контроля диагноз ХЭ подтверждался результатами патологоанатомического исследования плацент.

Данная исследовательская работа выполнена за период 2003-2007г. на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования, патологической анатомии, на базе центральной научно - исследовательской лаборатории, лаборатории - иммунохимических методов исследования ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МУЗ «Родильный дом №2» и в «Медицинском центре гинекологической эндокринологии и репродукции».

Для проведения исследования нами была разработана анкета, которая содержала данные социального, гинекологического и соматического статуса. В анкетах для женщин с привычным невынашиванием и ХЭ содержались сведения об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода и клинико - антропометрическая характеристика новорожденных, данные патологоанатомического исследования плодов/ новорожденных, родившихся от женщин, не получавших прегравидарную подготовку.

Целью первого этапа исследования являлось изучение уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов в зависимости от выявленных морфологических вариантов хронического эндометрита по фазам менструального цикла. Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводилось на 6-9 и 19-22 день менструального цикла (МЦ). Для этого использовалась аспирационная пайпель-биопсия.

Дизайн исследования Схема 1

Диагноз хронического эндометрита подтверждался по наличию трёх общепринятых морфологических критериев: по наличию лимфонлазмоцитарной инфильтрации, фиброза стромы, пролиферации сосудов микроциркуляторного русла (Кузнецова А. В., 2000).

В периферической крови определяли гонадотропные гормоны: ФСГ, ЛГ, ПрЛ и эстрадиол на 3-5 день МЦ, а на 19-22 день менструального цикла определяли прогестерон твердофазным методом ИФА количественным способом с помощью тест-систем «Рекомби-Бест». Анкетные данные женщин основной и контрольной группы I этапа включали клинико-лабораторное исследование. Данные клинического, биохимического анализа крови, исследование на RW, ВИЧ, HBS-ag, клинический анализ мочи,

Обследование на инфекции состояло из взятия мазков на флору содержимого цервикального канала, влагалища и уретры и бактериологического посева содержимого цервикального канала, исследования методом полимеразной цепной реакции отделяемого цервикального канала и исследования крови методом ИФА на основные инфекции.

С целью оценки состояния эндометрия для подтверждения или исключения диагноза ХЭ, для подтверждения овуляции и контроля толщины эндометрия, использовалось ультразвуковое исследование с конвексным и вагинальным датчиком.

Иммуногистоцитохимия - метод идентификации и определения локализации в клетке и тканях различных структур, имеющих антигенные свойства, основанный на реакции антиген - антитело. Чувствительность метода-90%, специфичность метода - 80%. Средства: микроволновая печь; набор реагентов для определения рецепторов эстрогенов и прогестерона фирмы Novocastra и фирмы Daco; полизиновые стекла, цифровой микроскопический комплекс Leica DMLB.

Для детекции рецепторов использовали моноклональные первичные и универсальные вторичные антитела фирмы Novocastra (Великобритания). Оценку результатов проводили при окрашивании ядер для каждого антитела (детекция только ядерных рецепторов) полуколичественным способом. Определялось общее количество окрашенных клеток стромы и желез. Подсчитывалось количество неокрашенных, слабо -, умеренно -, и сильно - окрашенных клеток в строме и железах (по локализации иммунореактантов) в трех когортах 10 полях зрения как минимум из 100 клеток в каждом при увеличении окуляра 40. Вычислялось процентное соотношение показателей со слабой (1 балл), умеренной (2 балла) и выраженной (3 балла) интенсивностью окраски, которая оценивалась полуколичественным способом. В итоге определялась интенсивность экспрессии рецепторов по формуле

Интенсивность экспрессии рецепторов =XP(i) * i

i - интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 1 до 3 Р (i) - процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью

Интерпретация нммуногистоцнтохимнческого метода исследования

Цифровые данные Результат H счета (Histochemicai score). Качественная оценка реакции.

0-10 отрицательный (-) отрицательная реакция

10-99 слабоположительный (+) слабо положительная реакция

100-199 положительный (++) умеренно положительная реакция

200-300 положительный (+++) сильно положительная реакция

На втором этапе исследования изучено течение гестации и родов у женщии с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита. При сборе клинико-анамнестических данных использована следующая медицинская документация: «Индивидуальная карта беременной, родильницы №111/у»; «Обменная карга родильного дома № 113/у»; «История развития новорожденного № 097/у»; «Протоколы патологоанатомического исследования плацент, соскобов эндометрия».

Статистическая обработка данных проводилась в программе Microsoft Access и Microsoft Excel, Statistica 6.0. Нормальность распределения определялась с помощью статистических критериев Пирсона, Колмогорова, Ястремского, Романовского: при -п<20 - по процентилям; -п>=20 - по критерию Пирсона; -п>30 - по критерию Пирсона, Ястремского, Романовского, по Ассиметрии ц Эксессу; -п>=50 - по критерию Колмогорова, но критерию Пирсона, Ястремского, Романовского. Выбор критериев согласия проводился для описания групп исследования и выбора критериев сравнения параметров в группах для определений статистической значимости различий при уровне значимости а<^0,05 с учётом характеристики параметра: количественный, качественный, порядковый. Для определения различий использовались: t-критерий Стыо-дента; критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса (х" ); критерий z; точный критерий Фишера (двусторонний вариант - р). Если значения одного из признаков меньше 5 использовался точный критерий Фишера с учётом крайних распределений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И НХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ткань эндометрия, взятая посредством вакуумной аспирации на 6-9 и 19-22 день менструального цикла у 50 (100%) женщин основной группы и 40 (100%) контрольной группы, была подвергнута морфологическому исследованию. Диагноз хронического эндометрита выставлялся при выявлении не менее трех наиболее значимых морфологических признаков.

При патоморфологической оценке эндометрия отмечены характерные признаки ХЭ: наличие лимфоплазмоцитарных инфильтратов, фибропластическая трансформация стромы со склерозом спиральных артерий, пролиферация сосудов микроциркуляторного русла, дистрофические изменения со стороны желез.

Для верификации диагноза хронического эндометрита необходимо сочетание двух и более морфологических признаков (табл. 2).

Морфологическое исследование эндометрия является неотъемлемой частью обследования женщин с ПНБ, а выявленные патоморфологические изменения будут определять этапность и объём предгравидарной подготовки.

Таблица 2

Морфологические признаки хронического эндометрита

у женщин в группах сравнения

Морфологические признаки Основная группа (п-50) Контрольная группа (п-40)

1 фаза 2 фаза 1 фаза 2 фаза

п % п % п % п %

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация 33* 66 33* 66 12* 30 12* 30

Очаговый склероз стромы 25* 50 31* 62 10* 25 4* 10

Пролиферация сосудов микроциркуляторного русла 20* 40 22* 44 26* 65 29* 72,5

Дистрофические изменения желез 20* 40 8* 16 37* 92,5 .* -

Лейкоцитарная инфильтрация с преобладанием полиморф-ноядерных лейкоцитов 15* 30 6 12 - 4 10

Пролиферативные изменения эндометрия 15* 30 15* 30 - -

"-данные достоверно различаются : Лейкоцитарная инфильтрация Критерий Фишера р (1ф м ц.) <0,05 . Лимфоплазмоцитарная 1шфильтрапия х2(1ф м.ц.)=10,13:р<0,05;х2(2ф.м.ц.)=10,13 ; р<0,05 Очаювый склероз стромы х2(1ф.м.ц )= 4,84; р<0,05; Критерий Фишера р (2 ф.м.ц.) <0,05; Пролиферативные изменения Критерий Фишера (1ф м.ц.) <0,05, р (2 ф.м.ц.) <0,05, Пролиферация сосудов х2(1ф м.ц.)= 4,6, р<0,05; х"(2 ф.м ц.)=6,24 ; р<0,05; Дистрофические изменения желез Критерии Фишера р (1ф.м.ц ) <0,05, р (2 ф м.ц ) <0,05

Уровень экспрессии рецепторов эстрогенов (ЭР) и рецепторов прогестерона (ПР) стромы и желез эндометрия у женщин с ПНБ на 19-22 день МЦ оценен как на слабый - умеренный, но в тоже время в сравнении с пролиферативной фазой (в основном по Р25) и данными группы контроля (в основном по Р25 и Р75) он имеет достоверное снижение (р<0,05). Следовательно, воспалительный процесс в эндометрии, проявляющийся четкими морфологическими изменениями на 6-9 день МЦ изменяет формирование рецепторов к эстрогенам и прогестерону, и эта тенденция нарастает в секреторной фазе менструального цикла.

Уровень экспрессии рецепторов эндометрия стероидных

гормонов по фазам менструального цикла __у женщин с ПНБ на фоне ХЭ_^_

Параметры ЭРстр ПРстр ЭРж ПРж

1фаза 2фаза 1фаза 2фаза 1фаза 2фаза 1фаза 2фаза

min 42* 15* 9 9 25* 38* 9* 0*

25 110* 40* 118* 35* 121* 68* 115* Ç*

50 151* 98* 163 122 149 119 145* 25*

75 183* 130* 200 148 197* 148* 167* 154*

max 210* 165* 227* 182* 255 218 285 192

Х2!_ЭРстр 1,2(] Х2! ЭРстр 1,2с Х2! ЭРстр 1,2< Х2'_ЭРстр_1,2( Fisher exact twe Х2!_ПРстр_1.2с Fisher exact two X2! ЭРж 1,2фа X2! ЭРж 1,2фа Х2!_ЭРж_1,2фа Fisher exact twe X2! ПРж 1,2фг X2' ПРж 1,2фа X2! ПРж 1,2фа ша_мии=7,71, р<0,05; >аза_Р25=29,32; р<0,05; >аза Р50=5,93;р<0,05; ша_Р75=4,09,р<0,05; -tailed_3Pcrp 1,2фаза_маке_р<0,05; >аза_Р25=44,89; р<0,05, -1айес1_ПРстр_1,2фаза_макс_р<0,05, 3a_Pnvin=5,28; р<0,05; 13а Р25=12,28: р<0,05; за_Р75-4,7б; р<0,05; -tailed ПРж 1,2фаза min_p<0,05, 1за Р25=74; р<0,05; 1за Р50=70,03, р<0,05; □а Р75-23,37, р<0,05

По фазам МЦ у женщин с ПНБ на фоне ХЭ наибольшие отличия (табл. 3) наблюдались со стороны уровня экспрессии ПР желез, который был значительно ниже в сравнении с первой фазой МЦ у 75% женщин (рис. 16), со стороны уровня экспрессии ЭР стромы снижение по фазам МЦ у 75% женщин и ЭР желез - снижение по фазам МЦ у 50% женщин (рис. 1а). При межгрупповом сравнении (табл. 4) в отличие от группы контроля по 25, 50 и 75 процентилям на 6-9 день на уровень экспрессии ЭР стромы в основной группе у 50% женщин был достоверно ниже и составлял от 110 до 183 (оценен как умеренный), на 19-22 дни отмечено достоверное снижение показателя уровня экспрессии ЭР стромы эндометрия у 75% женщин и составило 40,0-130,0 оценено как слабое и умеренное, (рР25_1фмц, Р25,Р50, Р75_2фмц,<0,0001).

Показатель децидуализации стромы эндометрия у женщин по интенсивности окрашивания стероидных рецепторов был выраженным в контрольной группы, среднее значение экспрессии ПР стромы составило 204-233 и было достоверно выше, чем в основной группе (табл. 4) у 50% женщин (х" Р25=172,81; х2 Р75=20,69; р<0,0001), а у других 50% женщин наоборот, уровень экспрессии ПР стр был в основной группе достоверно выше, составляя 122 (умеренный) (х2'Р50—151,52; р<0,0001).

Уровень экспрессии ЭРстр стероидных гормонов эндометрия по фазам менструального цикла у женщин с ПНБ на Фоне ХЭ

1 фаза МЦ

2 фаза М Ц

Уровень экспрессии ЭРЖ стероидных гормонов по фазам менструального цикла у женщин с ПНБ на фоне ХЭ

Р25

р50

Р75

к

О

и о о. с о

X

т

250 ■ -255 ---218

200 ■ ----- " 197* ~ ' -

150 ■ -------------- 149--------------- 148*------

■4421* 119

100 • "ТЗбв*

50 ■ —♦38*

0 ■

1 фаза МЦ

2 фаза МЦ

Рис. 1а Уровень экспрессии рецепторов эстрогенов в эндометрии по фазам менструального цикла у женщин с ПНБ иа фоне ХЭ

ПНБ на фоне ХЭ

Уровень экспрессии рецепторов эндометрия стероидных гормонов в группах исследования

Параметр ЭРстр ПРстр ЭРж ПРж

1фаза 2 фаза 1фаза 2фаза 1фаза 2фаза 1фаза 2фаза

0-I K-I 0-I K-I 0-I K-I 0-I K-I 0-I K-I 0-I K-I 0-I K-I 0-I K-I

МИН 42* 91* 15* 84* 9* 122* 9* 149* 25* 96* 38 36 9* 16* 0 4

Р25 110* 165* 40* 138* 118* 133* 35* 204* 121* 151* 68* 120* 115 75 9* 29*

Р50 151 171 98* 162* 163 147 122* 23* 149* 162* 119 140 145 88 25* 193*

Р75 183* 205* 130* 192* 200 173 148* 233* 197* 173* 148* 221* 167* 121* 154* 229*

макс 210* 215* 165* 199* 227* 193* 182* 244* 255 180 218* 237* 285 170 192 252

Х2!_ЭРстр_1 фмц_01,К1_мин_= 23,6; р<0,05; Х2!_ЭРстр_1 фмц_01,К1_Р25_= 26,56; р<0,05; Х2!_ЭРстр_1 фмц_01,К1 Р75 = 8; р<0,05; Fisher exact p. one-tailedJ3PcTp_l фмц_01,К1_макс_р<0,05

Х2!_ЭРстр__2 фмц_01,К1_мин_= 48,32; р<0,05; Х2.'_ЭРстр_2 фмц_ОГ,К1_Р25_= 71,65; р= <0,05; Х2!_ЭРстр_2 фмц_01,К1_Р50_= 20,35; р<0,05;Х2!_ЭРстр_2 фмц_01,Ю_Р75_= 25,96; р<0,05; Fisher exact р, two-tailed_3Pcrp_2 фмц_01,К1_макс_р<0,05;Х2! ПРстр ! фмц_01,К1_мин_=167,86; р<0,05; Х2! ПРстр I фмц OT,KI Р25 =11,74; р<0.05; Fisher exact р, two-tailed ГТРстр 1 фмц OT.KI макс р<0,05 Х2!_ПРстр_2 фмц_01,К1_мин_= 138,31; р<0,05; Х2!_ПРстр_2 фмц_01,К1_Р25_=172,81; р<0,05; Х2!_ПРстр_2 фмц_01,К1_Р50_=151,52; р<0,05; Х2!_ПРстрJ. фмц_01,К1_Р75_=20,69; р<0,05;

Fisher exact р, two-tailed_nPcTp_2 фмц_01,К1_макс_р<0,05_

Х2!_ЭРж_1 фмц_01,Ю_мин_=97,42; р<0,05; Х2!_ЭРж_1 фмц_ОТ,К1_Р25_=58,25; р<0,05;

Х2!_ЭРж_1 фмц_01,КГ_Р50_=50,06; р<0,05; Х2!_ЭРж_1 фмц_01,К1_Р75_=28,05; р<0,05_

Х2!_ЭРж_2 фмц_ОТ,К1_Р25_=16,91 ; р<0,05; Х2!_ЭРж_2 фмц_01,К1_Р75_=46; р<0,05;

Fisher exact р, two-tailed_3PK_2 фмц_01,К1_макс_р<0,05_

Х2! ИРж 1 фмц 01,KI мин =6,86; р<0,05; Х2! ПРж 1 фмц OI,KI Р75 =6,72; р<0,05

Х2!_ПРж_2 фмц_01,К1_Р25_=5,64; р<0,05; Х2!_ПРж_2 фмц_01,К1_Р50_=173,65; р<0,05;

Х2!_ПРж_2 фмц_01,К1_Р75_=9,58; р<0,05_

Таблица 5

Уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов при пролиферативных и склеротических изменениях эндометрия _у женщин с ПНЕ на фоне ХЭ__

ЭРстр ПРстр ЭРж ПРж

Параметр 1фаза 2фаза 1фаза 2фаза 1фаза 2фаза 1фаза 2фаза

П С П С П С П С П С П С П 1 С пП С

МИН 42 42 38* 15* 120* д* 35* 9* 25 25 38 38 110* 9* 9* 0*

Р25 65* 106* 68* 40* 138 131 55* 31* 55* 105* 68* 66* 122* 142* 19 9

Р50 115 133 98* 83* 176 169 140* 98* 107* 160* 110* 115* 144* 163* 25 22

Р75 138 172 111* 116* 193 197 150 149 156 196 120* 127* 164* 174* 125 132

макс 170* 210* 130* 165* 224 227 182 182 216 255 148* 213* 169 285 192 192

Х2!_ЭРстр_1 фмц_П,С_Р25_= 5,2; р<0.05; Fisher exact р, two-tailed_3PcTp_l ф.мц_ П,С- _макс_р<0,05

Х2!_ЭРстр_2 фмц_ П,С _мин_= 18.67; р<0,05; Х2!_ЭРстр_2 фмц_ П,С _Р25_= 23.48; р<0,05; Х2!_ЭРстр_2 фмц_ П,С _Р50_= 18.25; р<0,05;Х2!_ЭРстр_2 фмц_ П,С _Р75_= 8.49; р<0,05; Fisher exact р, two-tailed ЭРстр 2 фмц П,С макс р<0,05;_________

Х2 ПРстр 1 фмц_П,С мин =133.44; р<0,05:

Х2 Х2 ПРстр 2 фмц П,С мин =16,16; р<0,05; Х2! ПРстр 2 фмц П,С Р25 =8,05; р<0,05; ПРстр 2 фмц_ П,С Р50 =20,4; р<0,05;

Х2 Х2 ЭРж 1 фмц П.С Р25 =12,18; р<0,05; ЭРж 1 фмц_ П,С Р50 =7,78; р<0,05;

Х2 Х2 _ЭРж_2 фмц_ П,С _Р25_=7,74; р<0,05; Х2!_ЭРж_1 фмц_ П,С _Р50_=14,52; р<0,05; ЭРж 2 фмц П,С Р75 =17,63; p<0.05;Fisher exact р, two-tailed ЭРж 2 фмц П,С макс р<0.05

Х2 Х2 ПРж 1 фмц П,С мин =207,19; р<0,05; Х2! ПРж 1 фмц П,С Р25 =20,9; р=<0,05; ПРж 1 фмц П,С Р50 =36,76; р=<0,05; Х2! ПРж 1 фмц П.С Р75 =70,36; р<0,05;

Fisher exact р, 1№0-1а1^_ПРж_2 фмц_ П,С _мнн_р<0,05

Таким образом, группе женщин с ПНБ в сравнении с группой контроля в фазу пролиферации наибольшие отличия наблюдались со стороны уровня экспрессии ЭР желез и стромы как в фазу пролиферации, так и секреции и ПР желез и стромы в фазу секреции.

При пролиферативных изменениях эндометрия уровень экспрессии ЭР стромы и желез был оценен, как умеренный (табл. 5). Однако отмечено снижение данных уровня экспрессии ЭР стромы с 65,0-138,0 на 6-9 день МЦ до 111,0 к 19-22 дню, тогда как экспрессия ЭР желез у 50% женщин значительно не изменялась и составила соответственно 107,0 и 110,0. Динамика экспрессии ПР стромы и желез имеет тенденцию к снижению в секреторной фазе. Данные показатели на 6-9 день МЦ имели умеренную реакцию и составили 176,0 и 144,0, а на 19-22 день МЦ отмечено резкое снижение уровня экспрессии ПР в железах до 25,0, что вероятно и приводит к нарушению нормальной дифференцировки эндометрия и вызывает активную пролиферацию за счет сохраненного уровня экспрессии ЭР во всех компонентах эндометрия.

Очаговый склероз стромы эндометрия в нашем исследовании сопровождался умеренным уровнем экспрессии ЭР и ПР в первой фазе менструального цикла составив в 50% случаев 133,0 и 169,0 в строме, и 160,0 и 163,0 в железах (табл. 5). На 19-22 день происходит значительной снижение уровня экспрессии ЭР в строме и в железах на 38% (в строме) и на 28% (в железах), что составило 83,0 и 115,0 соответственно.

Уровень экспрессии ПР стромы также снизился на 42% и был умеренным (98,0), снижение экспрессии ПР в железистом компоненте произошло на 87%, характеризовалось слабым уровнем реакции и составило 22,0. Прослеженная тенденция изменения уровня экспрессии стероидных гормонов эндометрия при очаговом склерозе позволяет нам выдвинуть предположение о замедлении роста эндометрия во второй фазе МЦ, что возможно оценить при эхографическом исследовании. Значительное снижение экспрессии ПР нарушает процессы де-цидуализации эндометрия и также патогенетически объясняет механизм прерывания беременности. Однако умеренно выраженный уровень экспрессии ЭР и ПР в первой фазе МЦ предполагает возможность использования в ггредграви-дарной подготовке эндометрия гормональных препаратов.

Нами выявлены 4 корреляционные связи с прямой направленностью между уровнем экспрессии стероидных рецепторов эндометрия и основным морфологическим критерием хронического эндометрита на 6-9 день менструального цикла. При выявлении лимфоплазмоцитарной инфильтрации эндометрия имеется тенденция к увеличению уровня экспрессии ЭР и ПР в строме и в железах, что отражает стадию развития воспалительного процесса. При ХЭ и наличии выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации отмечена тенденция к увеличению экспрессии рецепторов стероидных гормонов эндометрия к эстрогенам и прогестерону в первой фазе МЦ, что может приводить к гиперпластическим процессам эндометрия [Быков В. Л., 2001; Mertens N. G. М. М., Heineman М. J., Theunissen Р. Н. М. Н., et al., 2002].

После проведения предгравидарной подготовки у всех пациенток наблюдалась спонтанная овуляция и наступила желанная беременность.

Течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности, оказывая влияние на формирование здоровья последующих поколений людей с самого раннего периода их жизни.

У женщин основной группы во II триместре угроза прерывания беременности (табл. 6) встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе (р=0,05). Беременные основной группы с угрозой прерывания находились на стационарном лечении и получали этиопатогенетическое лечение. Истмико - цервикаль-ная недостаточность (ИНД) была диагностирована у 15 (30%) женщин в гсста-ционные сроки 13-14 недель и всем была проведена хирургическая коррекция. У беременных с ПНЕ и ХЭ была выявлена тромбинемия по данным гемостазно-грамм в 24% (12/50) случаев, а в контрольной группе данное исследование не проводилось (р<0,05). Анемия беременной 1-2 степени наблюдалась в 46 % (23/50) в основной группе в отличие от группы контроля в 34,78% (24/69) случаев (р>0,05).

Таблица 6

Осложнения гестации Основная группа (п-50) Контрольная группа (п-100)

п % п %

Обследовано в жен консультации 50* 100.00 69* 69,00

ИЦН 15 30.00 29 42,03

Угроза прерывания в I триместре 13 26,00 16 23,19

Угроза прерывания во II триместре 29* 58,00 25* 36,23

Угроза прерывания III триместре 3 6,00 10 14,49

Токсикоз (легкой степени) о j 6,00 14 20,29

Гестоз (легкой и средней степени) 4 8,00 4 5,78

ФПН (ГШа, выявленные по УЗИ) 6 12,00 22 31,88

ЗРП - - 5 10,00

Анемия беременной (1-2 степени) 23 46,00 24 34,78

Тромбинемии 12* 24,00 -

Многоводие 2 4,00 6 8,70

Примечание: (*) - данные достоверно различны По кол-ву обследованных в ж/к - х"~19,78 роцкп~0,00001 По кол-ву угроз прерывания во II триместре х2 роп.кн^ЛО; р^0,03 По кол-ву тромбинемии критерий Фишера (двусторонний) х2 р ошаг 15,86 РоцмгО.ООО!

Результаты исследования показали, что профилактическое лечение угрозы прерывания беременности у женщин с ПНБ на фоне ХЭ должно проводиться в критические сроки 5-12; 16-24; 28-34 недель.

Женщинам с ПНБ на фоне ХЭ в эти сроки беременности необходимо провеете полное клинико-лабораторное исследование, консультацию смежных

специалистов, профилактическое лечение угрозы прерывания беременности, ФПН, и при необходимости лечение и коррекцию выявленных отклонений.

Результаты наших исследований выявили, что вероятность повторившейся угрозы прерывания беременности раннего срока составляет 15-42%. Причём, процент повторившейся угрозы в основной группе был максимальным, а в группе сравнения минимальным, но проведённое профилактическое лечение значительно улучшило исходы беременности.

По данным нашего исследования частота преждевременных родов значительно отличается в основной и контрольных группах (табл. 7). В основной группе срочные роды произошли в 94% (47/50), а в контрольной - в 18% (9/50) случаев (р<0,05). Преждевременные роды у женщин основной группы наблюдались в 6% случаях только при двойнях в гестационные сроки 28-33 недели в 2% (1) и в 34-37 недель в 4% (2) случаях.

Таблица 7

Сроки н методы родоразрешения в группах исследования

Параметры Основная группа-И (п-50) Контрольная группа-П (п-50)

п % п %

Срочные роды 47* 94,00 9* 18,00

Преждевременные роды 3* 6,00 41* 82,00

28-33 нед. 1* 2,00 23* 46,00

34-37 нед. 2* 4,00 18* 36,00

Самопроизвольные роды 23* 46,00 46* 92,00

Родоразрешены операцией кесарева сечения 27* 54,00 4* 8,00

В экстренном порядке 10* 20,00 4* 8,00

В плановом порядке 17* 34,00 - -

Примечание: (*) - данные достоверно различны: По срочным родам - критерий Фишера (двусторонний) р ол,кп=0,0001, По преждевременным родам - критерий Фишера (двусторонний) ропкп=0,0001; По сроку 28-33 нед - критерий Фишера (двусторонний) р опыг0,0001; По сроку 34-37 нед. - критерийФишера (двусторонний) р ои.ки~0,0001 По самопроизвольным родам - критерийФишера р он кн -0,0001: По родоразрешенньщ операшшей кесарева сечения - критерий Фишера рои кн =0,0001. По операции кесарева сечение в экстренном порядке - критерии Фишера (двусторонний) Р оцк1г0,02; По операции кесарева сечение в плановом порядке - критерии Фишера (двусторонний) Рощиг0,0001;

Срочные роды в контрольной группе отмечены у 9 (18%) женщин, тогда как преждевременные роды составили 82% (41) и чаще происходили в гестационные сроки 28-33 нед в 46% (23) случаев (р<0,05).

При анализе родов мы выявили осложнённое течение родов у рожениц контрольной группы, на каждую женщину приходилось 2,8 осложнения. Самыми частыми осложнениями в родах были преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) и аномалии родовой деятельности.

У рожениц контрольной группы K-II встречался ПРПО в 58% (29/50), в основной группе отмечалось только раннее излитие околоплодных вод (р<0,05). Слабость родовой деятельности в основной группе встречалась в 8% (4), а в группе K-II быстрые и стремительны роды наблюдались в 36% (18) случаев (р<0,05).

Обращает на себя внимание достоверно высокий процент оперативных ро-доразрешений в основной группе - 54% (27/50) случаев по сравнению с K-II группой - 8% (4/50) случаев. Следует отметить, что операция кесарева сечения в 34% (17/50) случаев проводилась в плановом порядке и в 20% (10/50) случаев - в экстренном порядке. Основными показаниями к плановому кесареву сечению были отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ПНБ), возрастные первородящие (возраст 30-39 лет), тазовое предлежание, многоплодие. Показаниями к экстренному родоразрешению путём операции кесарева сечения являлись тазовые предлежання, поперечное положение плода, рубец на матке.

Из 53 новорожденных основной группы доношенные составили 88,68% (47/53) и недоношенные из двоен - 11,32% (6/53), которые родились в гестаци-онные сроки 30,35 и 36 нед (р<0,05).

В контрольной группе родилось 10/53 (18,87%) доношенных и 43/53 (81,13%) недоношенных новорожденных, из них 11,32% (6/53) были из двойни. В контрольной группе недоношенных новорожденных родилось достоверно больше в 81,13% (43) случаев в отличие от недоношенных новорожденных в основной группе, они составляли 11,32% (6) случаев.

При сравнении массы новорождённых (по процентилям) выявлено, что

50% недоношенных и 75% доношенных новорожденных основной группы имели достоверно большую массу (табл. 8), чем новорождённые контрольной группы (р<0,05).

В группе женщин, без предгравидарной подготовки, достоверно больше новорожденных 60,38% (32/53) против новорожденных основной группы 9,43% (5/53) с учётом срока гестации и массы тела при рождении было взято на АИВЛ (р<0,05).

У новорожденных контрольной группы достоверно чаще наблюдалась церебральная ишемия в основной группе - в 11,32% (6), в контрольной группе в 88,68% (47) случаев и респираторный дистресс - синдром в основной группе - в 7,55% (4), в контрольной группе в 60,38% (32) случаев (р<0,05). Из 9 новорожденных (гестационного срока 28-33 недель) контрольной группы, взятых на АИВЛ по поводу асфиксии в течение первых 7 суток умерло 6 детей. Перинатальная смертность составила 113,21%о.

Таблица 8

Антропометрические данные новорожденных групп сравнения_

Группы Срок родов масса рост окружность головы окружность груди

Р25 Р50 Р75 Р25 Р50 Р75 Р25 Р5о Р75 Р25 Р5о Р75

Основная (п-53) 28-33 1530* 1560* 1590* 38 38 38 29 29 30 25 26 26

34-37 2230* 2340 2466* 43 46 48 32 33 34 28 30 32

38-40 3163* 3308* 3668* 51 52 54 33 34 35 32 33 34

Контроль- пая (п-53) 28-33 1413* 1517* 1720* 39 40 42 28 29 31 25 27 29

34-37 2211* 2265 2440* 45 47 48 31 32 33 29 30 31

38-40 2697* 2765* 2856* 50 50 50 33 34 35 32 33 33

Помассе Р25 х2'о.к (28-зз> =458,08 р= 0.00001; Р50 х2'о,кш-зз» =221,16 р= 0,00001; Р75 х2' о,к (28-зз) =297,38 р= 0.00001; По массе^Р25_ х2'о.К(34-37) =11,84 р- 0,0006; Р75 х2' о.кш-37) =27,79 р= 0.00001; Помассе Р25 х2'ОК(28-37) =15,09р-0,0001; Р50 х2'0.к(28-з7) =38,49 р-0,00001; Помассе Р25 х2'0кп8-ю) =224,9р= 0,00001;Р50 х2'ок(з8-4с» =216,31 р= 0,00001; Р75_ х21 о,к (38-40) 0-з.к-з =105,99 р= 0,00001; По росту_ кртгтерии Фишера (двухсторонний вариант) Р25 р о,к (28-зз) = 0,004; Р50_р о,к ,28-33» = 0.008; Р75„ рок <28-зз) = 0,032;

Перинатальная смертность среди новорождённьгх основной группы (геста-нионного срока 30 недель) составила 18,87%о (1 ребёнок из двойни, умерший на 5-е сутки от тяжёлого РДС синдрома).

Результаты наших исследований показали, что перинатальные исходы значительно лучше в группе женщин, которым была проведена предгравидарная подготовка. Задержка развития плода в основной группе новорожденных не выявлена, доношенных новорожденных родилось 88,68%, а в контрольной группе недоношенные дети составили 81,13%. В группе женщин с ПНБ, получивших предгравидарную подготовку, недоношенных новорожденных было в 7,2 раза меньше. Новорожденные контрольной группы в 60,38% (32/53) случаев нуждались в АИВЛ, а в основной группе только в 9,43% (5/32) случаев (р<0,05).

Перинатальная смертность новорожденных в группе женщин с ПНБ на фоне ХЭ, не получавших предгравидарную подготовку, была в 6 раза больше, чем в группе женщин, получивших предгравидарную подготовку.

На второй этап выхаживания из основной группы было переведено 13,21% (7/53) новорожденных, а в контрольной группе в стационар переведено 35 (66,04%), выписано домой 18 (33,96%), все данные имеют статистически значимые различия в группах сравнения.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с привычным невынашиванием и хроническим эндометритом выявлен низкий уровень репродуктивного здоровья. Нарушения менструального цикла выявлялись в 84%, воспалительные заболевания придатков в 54%, фоновые процессы эндометрия в 34%, заболевания шейки матки в 24%, в два раза чаще наблюдались микст - инфекции и в 86,7% отмечалась персистенция условно - патогенной микрофлоры.

2. При определении уровня экспрессии стероидных рецепторов эндометрия отмечено снижение экспрессии прогестероновых рецепторов на этапе их формирования в пролиферативной фазе и в период окна имплантации. Это приводит к нарушению процессов децидуализации стромы эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом, и проявляется умеренной и слабо выраженной интенсивностью окрашивания стероидных рецепторов.

3. Выявлены корреляционные связи с прямой направленностью между уровнем экспрессии стероидных рецепторов и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией эндометрия на 6-9 день менструального цикла. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация эндометрия вызывает увеличение уровня экспрессии эстрогено-вых и прогестероновых рецепторов в строме и в железах на ранних стадиях развития воспалительного процесса.

4. Уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов при пролиферативиых изменениях эндометрия остается на высоком уровне, а прогестероновых рецепторов резко снижается к 19-22 дню менструального цикла. При очаговых склеротических изменениях эндометрия уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов на всем протяжении менструального цикла остается умеренно выраженным при резком снижении экспрессии прогестероновых рецепторов.

5. Уровень экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов стромы и желез эндометрия в менструальном цикле определяет варианты морфологических изменений эндометрия, а также объем и этапы проведения комплекса лечебных мероприятий, включая применение гормональной терапии на этапе предгравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

6. Научно обоснованные принципы предгравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом привели к снижению преждевременных родов. Доношенные новорожденные составили 88,68% и в контроле - 18,87%. Перинатальная смертность в 6 раз меньше среди новорожденных основной группы (18,87%о и 113,21%о).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

После проведения комплексного исследования эндометрия у женщин основной группы, включавшего морфологическую оценку и иммуногистохимическое определение уровня экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, эхографическое исследование толщины и структуры эндометрия по фазам менструального цикла, были выявлены три варианта изменений эндометрия у женщин с 1ШБ и ХЭ.

Выявленные варианты изменений эндометрия определили этапность и объем предгравидарной подготовки.

По уровню экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов определялась необходимость проведения гормональной терапии и дозовые режимы лечения.

Предложенный алгоритм проведения предгравидарной подготовки эндометрия у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита внедрен в работу женских консультаций города Красноярска и Хакасии.

Алгоритм проведения предгравидарной подготовки женщин с ПНЕ на фоне ХЭ

Изменения эндометрия Диагностика Тактика

Лимфоплазмонитарная инфильтрация и дистрофия желез, без очаговой патологии эндометрия • Пои со\ранённом уровне экспрессии ЭР и значительном снижении ПР во 2 фазе м/ц • Ультразвуковое исследование по фазам м/цикла - эхо - признаки хронического эндометрита • Выявление инфекционного агента • Контроль гормонов, в случае выявления НЛФ • Контроль лечения - паипель-аспират во 2 фазу м/цикла, для определения степени децидуализа-ции эндометрия 1. Антибактериальная терапия с учётом выявленного инфекционного агента на фоне барьерной контрацепцин 2. Иммуномодуляторы 3. Системная энзимотерапия 4. ЗГТ в циклическом режиме с натуральными гестагенами в оптимальной трансформирующей дозе 17р-эстрадиол 2 мг/сут 25 дней + дидрогестерон 20 мг/сут или утрожестан 300 мг/сут с 12 по 25 день м/цикла З-б месяцев

ЖФП и/пли очаговая ЖГЭ • При умеренном уровне ЭР на протяжении всего чц. уровень ПР резко снижен во 2 фазе м/нпкма • Ультразвуковое исследование - эхо - признаки полипа эндометрия и/или М-эхо в 1-й фазе >5мм и во 2-й фазе м/цикла > 15мм • Выявление инфекционного агента • Гистероскопия, раздельное выскабливание полости матки • Контроль лечения - пайпель-аспират во 2 фазу м/цикла, для определения степени децндуализа-ции эндометрия 1. Антибактериальная терапия с учётом выявленного инфекционного агента на фоне барьерной контрацепции 2. Натуральные гестагены в циклическом режиме с 12 по 25 день м/цикла 3-6 месяцев по 10 мг 2 раза/сутки

Очаговый склепоз • При значительном еннжеиии уровня экспрессии ЭР и ПР во 2 фазе м/пнкла • Ультразвуковое исследование - М-эхо во 2-й фазе м/цикла < 8 мм • Выявление инфекционного агента • Гистероскопия, раздельное выскабливание полости матки • Контроль лечения - пайпель-аспират во 2 фазу м/цикла, для определения степени децндуализа-ции эндометрия 1. Антибактериальная терапия с учётом выявленного инфекционного агента на фоне барьерной контрацепции 2. Препараты, улучшающие кровообращение 3. Ситемная энзимотерапия 4. ЗГТ в циклическом режиме с натуральными гестагенами в оптимальной трансформирующей дозе 17р-эсградиол 4 мг/сут 25 дней +дидрогестерон 20 мг/сут или утрожестан 300 мг/сут с 12 по 25 день м/цикла 3 мес

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хронический эндометрит как причина невынашивания беременности / А.Т. Егорова, М. И Базина, Н. В. Бойчук и др. // Мать и дитя: матер. VII рос. форума. - М., 2005. - С. 69-70.

2. Бойчук, Н. В. Клинико - морфологическая характеристика хронического эндометрита у женщин с привычным невынашиванием / Н. В. Бойчук // Актуальные вопросы медицины и новые технологии. - Красноярск, 2005.

- С. 23-28.

3. Влияние хронических воспалительных процессов органов репродуктивной системы на рецепторы стероидных гормонов в эндометрии у женщин с привычным невынашиванием беременности / Н. В. Бойчук, М. И. Базина, А. Т. Егорова и др. // Сибирский медицинский экспресс. - 2005. - № 2.

- С. 34-39.

4. Клинико - морфологические параллели и иммуногистохимические особенности хронического эндометрита / А. Э. Али-Риза, А. Р. Котиков, А. Н. Смирнов и др. // Сибирский медицинский экспресс. - 2005. - № 4. - С. 26-29.

5. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогену и прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом / А. Р. Котиков, А. Э. Али-Риза, А. II. Смирнов и др. // Пробл. репродукции. - 2006 - № 2. - С. 710.

6. Бойчук, Н. В. Исходы беременности и родов у женщин с привычной потерей беременности на фоне хронического эндометрита / Н. В. Бойчук, А. Т. Егорова, М. И. Базина // Клинические аспекты репродуктивного здоровья женщины: сб. науч. тр. - Красноярск, 2006. - С. 63-74.

7. Бойчук, Н. В. Клинико - морфологическая характеристика новорожденных от матерей с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита с предгравидарной подготовкой / Н. В. Бойчук, А. Т. Егорова, М. И. Базина // "Мать и Дитя": матер. IX рос. форума - М., 2007. - С. 594595.

8. Бойчук, Н. В. Особенности предгравидарной подготовки у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита: Методические рекомендации / Бойчук Н. В., А. Т. Егорова, Базина М. И.; Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2008. - 20 с.

9. Steroid hormone receptors in endometrium of women with habitual miscarriage /' N. V. Bojchuk, M. I. Bazina, A. T. Egorova, A. A. Ali-Risa // PROGRAM & ABSTRACTS: The XII Symposium of the Russia - Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk. - 2005. - P. 454-455.

Список сокращении

АН ВЛ - аппарат искусственной вентиляции лёгких;

ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия;

ЖФП - железисто-фиброзный полип;

ЗРП - задержка роста плода;

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность;

ЛГ - лютеинизирующнй гормон;

МЦ - менструальный цикл;

ПНБ - привычное невынашивание беременности;

ПрЛ - пролактин;

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек;

ПР - рецептор прогестерона;

РДС - респираторный дистресс синдром;

ФПН - фетоплацентарная недостаточность;

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон;

ХЭ - хронический эндометрит;

ЭР - рецептор эстрогенов;

Бойчук Натачья Владимировна Особенности предгравидарной подготовки, течение беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита Автореф. дисс. . . канд. мед. наук

Подписано в печать 15.11.08. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии КрасГМЛ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка, 1

Автор выражает глубокую признательность и искреннюю благодарность за поддержку, ценные теоретические и методические рекомендации, и неоценимую помощь в работе над диссертацией научному руководителю - д. м.н., профессору, зав каф. акушерства и гинекологии ИПО - Егоровой А. Т. и к. м. н., доценту каф. акушерства и гинекологии ИПО Базиной М. И.