Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сочетанные морфофункциональные поражения околоушной слюнной железы и височно-нижнечелюстного сустава. Клиника, диагностика, лечение

На правах рукописи

Морозов Алексей Николаевич

сочетанные мор ф о фун к цио н а ль ны е поражения

околоушной слюнной железы и височно-нижнечелюстного сустава.

Клиника, диагностика, лечение

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 я;-;з 2015

Воронеж - 2015

005557148

005557148

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Коротких Николай Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

Сысолятин Святослав Павлович — доктор медицинских наук, профессор, Закрытое акционерное общество «Первая Профессорская стоматологическая клиника», главный врач

Дурпово Евгения Александровна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, заведующая

Петров Борис Викторович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», онкологическое отделение патологии головы и шеи, врач

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени академика А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 20i.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность. Морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстнош сустава (ВНЧС), представленные преимущественно внутренними нарушениями, занимают социально-значимые позиции в струмуре современной стоматологической патологии (Астапенко МТ. с соавт., 1984; Сысолятин ПТ., 2000; Безруков В.М. с соавт., 2002; Арутюнов С.Д. с соавт., 2003; Кулаков ПА., Робустова ТГ., Неробеев Л.И., 2010; McCain J.P., 1992; Murakami K.I., 2002). Не меньший уровень медико-социальной значимости имеют морфофункциональные поражения околоушной слюнной железы (ОСЖ), представленные преимущественно заболеваниями воспалительно-дистрофического генеза (Неустроев В.В., 1972; Ромачева И.Ф., 1973; Коваленко А.Ф., 1981; Ронь Г.И., 1992; Афанасьев В.В., 1993; Кулаков ПА., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., 2010). Определенно, подобная ситуация обусловлена недостаточным совершенством диагностики и лечения патологических состояний обоих классов. В ее свете диагностика и лечение приведенных групп заболеваний становятся в ряд основополагающих задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

На настоящий момент практически не изучены сочетанные формы поражений рассматриваемых классов, несмотря на то, что они не являются редко встречающимися, а также на предпосылки к наличию клиника-патогенетической связи между нозологическими компонентами «ВНЧС» и «ОСЖ» (Ромачева И.Ф. с соавт., 1973, 1987; Коротких Н.Г., Аникеев Ю.М., 2003; Семкин В А., Рабухина НА., Волков С.И., 2011), не установлен их реальный «статистический вес», не произведено классифицирование, не разработаны подходы к комплексному лечению.

Для патологии ВНЧС и ОСЖ характерно достаточное количество практически идентичных клинических симптомов, значительное количество случаев, имеющих клинические проявления, но не верифицирующихся при этом рентгенологически или с помощью иных методов неинвазивной диагностики. Данные обстоятельства являются факторами, определяющими затруднения как диагностического распознавания рассматриваемых классов заболеваний, так и дифференциальной диагностики между ними. Дополнительной причиной затруднений дифференциальной диагностики являются часто встречающиеся случаи миофасциальной дисфункции ЧЛО,

которая не является классом морфофункциональных поражений, но имеет сходную с ними симптоматику (Карлов В.А., 1991; Попелянский Я.Ю., 2011). Современные методы эндоскопического обследования (артроскопия, сиалоэндоскопия) позволяют решать указанные проблемы (Коротких Н.Г., Аникеев Ю.М., 2007; Мигасапн К.1., 1990, 2002; ЫаИПеП О., 1997, 2002; Сысолятин С.П., 2005), однако, в силу своего инвазивного характера и технической сложности они не могут быть использованы «в каждом подходящем случае». Т.о. их реальное положение в системе оказания лечебно-диагностической помощи при поражениях ВНЧС и ОСЖ до настоящего времени также не определено. В совокупности указанные обстоятельства приводят к отсутствию оптимальных программ лечения, диагностики и реабилитации при сочетанных формах поражений ВНЧС и ОСЖ.

Комплексный анализ проблемы сочетанных морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ выявляет нерешенность следующих ее аспектов по: уточнение реальной медико-социальной значимости; анализ клинико-патогенетической связи между классами поражений ВНЧС и ОСЖ; статистическое классифицирование ассоциированных форм; устранение затруднений диагностического распознавания, верификации и дифференциальной диагностики; разработка и реализация рациональных программ диагностики, лечения и реабилитации, включая определение оптимального формата применения эндоскопических методик. С целью решения выявленной проблемы произведено настоящее исследование.

Цель исследования — рационализация дифференциально-диагностического распознавания сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с последующим совершенствованием их диагностики, лечения и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальную значимость сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

2. Произвести анализ клинико-статистических связей между внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и хроническими

воспалительно-дистрофическими поражениями околоушной слюнной железы.

3. Определить направленность причинно-следственных отношений при развитии сочетай пых форм морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

4. Выявить эффективные дифференциально-диагностические критерии сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с возможностью классифицирования их нозологических вариантов.

5. Определить условия и уровень применения неинвазивных методов обследования в целях верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

6. Установить уровень необходимости использования инвазивной эндоскопической диагностики при верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

7. Разработать оптимизированную программу диагностики, лечения и реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Выявлены детализированные медико-социальные характеристики изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

На основе проведенного комплексного систематизированного исследования с привлечением значительного статистического массива данных определены клинические, рентгенологические и эндоскопические особенности изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

Выявлена объективная статистическая связь между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

Статистически проанализированы корреляционные отношения между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в популяции пациентов с их сочетанными формами.

Определена информативность клинико-рентгенологических показателей, построено оптимальное признаковое пространство, создана информационная матрица дифференциальной диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы и миофасциальной дисфункции челюстно-лицевой области.

Разработаны алгоритмы диагностики, лечения, реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

Произведена интеграция алгоритмов диагностики, лечения и реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в единую комплексную программу.

Составлена клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

Проанализирована эффективность диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы на основе альтернативных методов исследования (электромиографии, оценки степени окислительной модификации белков, двух типов биокристаллизации, газоразрядной визуализации слюны, биохимических параметров внутрисуставной среды).

Практическая значимость работы

1. Изученные закономерности диагностических проявлений сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы целесообразны при планировании лечебных мероприятий.

2. Определена диагностическая информативность показателей, используемых при идентификации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

3. Определен формат применения неинвазивных и инвазивных методов диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

4. Разработанная основная программа диагностики, лечения и реабилитации эффективно направлена на комплексное решение проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

5. Применение алгоритма диагностики в составе разработанной программы в значительной степени повышает эффективность дифференциального распознавания изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

6. Применение алгоритма лечения в составе разработанной программы улучшает результативность терапевтического и хирургического воздействия на сочетанные морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

7. Применение алгоритма реабилитации в составе разработанной программы позволяет максим ализировать использование восстановительного потенциала пациентов и улучшить последствия перенесенных заболеваний.

8. Четко определенные критерии обязательного применения инвазивных методов артроскопии и сиалоэндоскопии позволяют решить любые «спорные» вопросы на уровне уточняющей диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

9. Разработанная дополнительная программа экспресс-диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы позволяет улучшить результаты традиционного обследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы занимают статистически значимые позиции в популяции пациентов, обращающихся с жалобами, характерными для изолированных форм.

2. В статистическом большинстве случаев внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы при существовании их сочетанных форм инициируются и прогрессируют не обязательно независимо друг от друга, а имеют патогенетическую связь.

3. При наличии клинико-патогенетической связи между внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и воспалительно-дистрофическими поражениями околоушной слюнной железы именно поражения сустава выполняют роль индуктора причинно-следственных отношений.

4. В составе клинической картины морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеет место значительное количество сходных симптомов.

5. При диагностировании внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава и воспалительно-дистрофических заболеваний околоушной слюнной железы часто имеет место наличие клинической симптоматики при отсутствии подтверждающих рентгенологических данных.

6. В минимальном, но статистически значимом количестве случаев адекватная диагностика и лечение сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы возможны только в условиях применения эндоскопических технологий.

7. Оптимальные результаты дифференциальной диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеют место в условиях практической реализации разработанной программы, основанной и на сбалансированном применении неинвазивных и инвазивных методик обследования.

8. Оптимальные результаты лечения сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы достигаются при практической реализации разработанной

программы, подразумевающей обоснованное и перманентное лечение обеих компонент.

9. Оптимальные результаты реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы достигаются в условиях применения разработанной программы, использующей патогенетически обоснованные механизмы восстановления функциональных способностей пораженных органов челюстно-лицевой сферы.

Реализация работы

Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе хирургического отделения Стоматологической поликлиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и отделения челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», а также используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Ижевск, 2010), XX-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Brugge, Belgium, 2010), XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Нижний Новгород, 2011), XVII Международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов и

стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012), 5 Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (Белгород, 2013), XI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа. Из них - 1 - в местной, 2 - в центральной, 1 - в международной печати, 13 - в реестре изданий, рецензируемых ВАК РФ, получены 2 патента (на изобретение и на полезную модель) и удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, рубрик цели, задач и научной новизны исследования, главы обзора литературы, главы описания материалов и методов исследований, трех глав описания результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и трех приложений. Работа изложена на 493 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 67 рисунками. Список используемой литературы включает 500 источников, в том числе 359 отечественных и 141 иностранных.

Содержание работы

Материалы, методы и организация исследования

Данная работа представляет собой проспективное нерандомизированное исследование, реализовавшееся в период с 2010 по 2013 гг. Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения. Дизайн исследования представлен на рис. 1-3.

стадия 1:

(тестовая выборка пациентов, п «« 700 чел4

стадия 2:

(экзаменационная выборка пациентов, и » 700 »100 чей )

Рис. 1. Дизайн исследования (общий)

Логическое значение структурных элементов настоящего исследования

Таблица I.

структурные элементы исследования с указанием логического значения

стыни: лапы: модули:

стадия 1 (тестовая выборка пациентов, г ~ 700 чел.): пап 1 (скрининговсй диагностику): осучвнон;

• анализ медико-социальных показателей • детализация и анализ диагностической картины ■ распределение больных по форме патологического процесса • анализ клинико-патогенетических взаимосвязей между патологиями ВНЧС и ОСЖ • разработка комплексной программы диагностики / лечения / реабилитации при сочетанных морфофункциональиых поражениях ВНЧС + ОСЖ • идентификация пациентов с подозрением на морфофумкииональные поражения «ВНЧС». «ОСЖ». «ВНЧС + ОСЖ» и • скрининг этих поражений на основе оценки показателей клинической и лучевой диагностики: • научное обоснование к л и нико-патогенетической взаимосвязи между патологиями ВНЧС и ОСЖ (часть 1): • комплексная программа диагностики / лечения / реабилитации при сочетанных морфофункциональиых поражениях ВНЧС + ОСЖ: • научное обоснование разработанной программы; • классификация сочетанных морфофункииоиальныч поражений ВНЧС + ОСЖ (дополнение 1)

этап 2 (уточняющей диагностики): • верификация морфофункциональиых поражений «ВНЧС». «ОСЖ». «ВНЧС + ОСЖ» на основе оценки показателей эндоскопической диагностики (артроскопли / сиалоэндоскопии): • анализ клинико-патогенстических взаимосвязей; • сравнительная оценка эффективности традиционной и разработанной диагностики сочетанных морфофунииональмых поражений ВНЧС ОСЖ • стандартизация разработанных диагностических критериев

вспомогательный Я» 1' • альтернативная программа экспресс-диагностики сочетанных морфофункциональиых поражений ВНЧС + ОСЖ (дополнение 2)

стадия 2 (экзаменационная выборка пациентов, п = 700 + 100 чел.): стадия исследования проводится беч выделения дополнительных этапов; верификация и валидаиия лечсбпо-днагносгической программы, разработанной при изучении тестовой выборки, производится на экзаменационной выборке пациентов. основной;

• клинико-статистическая оценка эффективности разработанной комплексной программы диагностики / лечения/ реабилитации • эмпирическое обоснование целесообразности применения разработанной программы диагностики / лечения / реабилитации при сочетанных морфофункциональиых поражениях ВНЧС+ ОСЖ

вспомогательный ^п 0 •

при сочетанных морфофункциональных поражениях ВНЧС + ОСЖ • научное обоснование клинико-патогенетической взаимосвязи между патологиями ВНЧС и ОСЖ (чаегь 2);

Соответствие структурных элементов настоящего исследования

структурные элементы исследования

стадия: эгап: модуль: программы: интеграция разработанных программ: соответствующая исследуемая выборка: соответствующие исследуемые группы:

стадия 1 этап 1 (скрининговоН диагностики) основной ' (I) классификация сочетали ых морфофункииональных поражений ВНЧС + ОСЖ ' (1) дополнение 1 к комплексной программе тестовая {п - 700 чел.) группа 1 - морфофункииональные поражения ВНЧС (п = 363 чел.)

" (2) основная программа комплексной диагностики сочетанных поражений ВНЧС + ОСЖ (с включением скринингового н уточняющего компонентов) * (2) КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ДИАГНОСТИКИ/ ЛЕЧЕНИЯ/ РЕАБИЛИТАЦИИ при сочетанных поражениях ВНЧС + ОСЖ группа 2 - морфофункпиональные поражения ОСЖ (и* 174 чел.)

этап 2 (у-гочняюшей диагностики) (3) программа лечения сочетанных поражений ВНЧС + ОСЖ (4) программа реабилитации при сочетанных поражениях ВНЧС + ОСЖ

вспомогательный X<j 1 ' (5)дополнительная программа экспресс-диагностики сочетанных поражений ВНЧС + ОСЖ *13)дополнение 2 к комплексной программе группа 3 - морфофункииональные поражения ВНЧС + ОСЖ (п * 163 мел.)

стадия 2 без выделения этапов ОСНОВНОЙ (идентичный палии 1) программы (2). (3). (4) идентичные стадии 1 (с включением лечения поражений ВНЧС и ОСЖ) программный комплекс (2) идентичный стадии 1 {с включением лечения поражении ВНЧС и ОСЖ) экзаменационная (п = 700 чел.) группа 1 - морфоф)нкпиональные поражения ВНЧС (п я 363 чел) группа 2 - морфофункциональиые поражения ОСЖ (п «= 174 чел.) группа 3 - морфофункииональные поражения ВНЧС + ОСЖ (п = 163 чел.)

вспомогательный № 2 программы (2). (3). (4) идентичные стадии 1 (с включением лечения поражений только ВНЧС) программный комплекс (2) идентичный стадии 1 (с включением лечения поражений только ВНЧС) дополнительная экзаменационная (п- 100 чел.) группа 3А - морфофункииональные поражения ВНЧС + ОСЖ. лечение только патологии 1ШЧС(п- 100 чел.)

' - разработано исключительно на основе клинико-статистическнх результатов настоящего исследования (р < 0,005)

актуализация научного направления / теоретический екали) проблемы / формирование цели и сдач исе ледова!

I

формрование исходной выборки патентов с помошьге критериев включения / исключения

(паци*нты с признаками патологии ВНЧС, ОСЖ, ВНЧС + ОСЖ, клиническая оценка + лучевая диагностика, п « 700 чел.)

I

с гратификация исходной выборки пациентов (п » 700 чел.) на 3 исследуемые группы:

I

группа 1:

пациенты с "подозрением* на изолированную патологию ВНЧС (п = 363 чел.)

I

•ртрое копия

1

группа 7".

пациенты с "подозрением" на изолированную патологию ОСЖ (п» 174 чел.)

сиалазндосистйл

i

группа 3:

пациенты с "подозрением ма со--<етанну патологию ВНЧС + ОСЖ (п=1£3чел.)

артроекдоия сизлозн^оскоп

статистический анализ результатов: верифнкаирм диагностической адекватности формирования исследуемых групп:

группа 1:

пациенты с подтвержденной изолированной

патологией

ВНЧС (п = 249 чел.)

группа Ъ

па14«нты с подтвержденной изолированной патологией

ОСЖ (п «150 чел.)

группа £

пациенты с подтверждение е<эчетаиной патологией ВНЧС-»-ОСЖ (п»'234 чел.)

_I

представление результатов

интерпретация результатов

гекушре выводы

Рис. 2. Дизайн исследования (детализация стадии 1)

Материал исследования представили 1500 тематических пациентов стоматологического профиля, соответствовавших одной из трех следующих моделей пациента:

модель 1:

модель 2:

модель 3:

«изолированные поражения височно-нижнечелюстного сустава; возраст 20-70 лет; отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести», «изолированные поражения околоушной слюнной железы; возраст 20-70 лет; отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести», «сочетанные поражения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы; возраст 20-70 лет; отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести».

анализ предварительных данных

разработанные алгоритмы:

т

алгоритм диагностики

программа лечения

комплекс реабилитации

ч

}

при сочетанных морфофункциональных поражениях ВНЧС и ООН

практическая реализация на выборке пациентов (п = 700 чел )

*

статистическая оценка эффективности

представление и интерпретация результатов I выводы / практические рекомендации

Рис. 3. Дизайн исследования (детализация стадии 2)

Исследуемый контингент тематических больных, соответствовавших указанным выше моделям, был представлен следующими идентичными независимыми выборками (таб. 1-2):

выбрка 1: тестовая - 700 пациентов (патология ВНЧС, ОСЖ, ВНЧС + ОСЖ) -участников первой стадии исследования;

выбрка 2: экзаменационная - 700 пациентов (патология ВНЧС, ОСЖ, ВНЧС + ОСЖ) — участников основного модуля второй стадии исследования;

выбрка 3: дополнительная экзаменационная — 100 пациентов (патология ВНЧС + ОСЖ) - участников сателлитного модуля второй стадии исследования.

Внутри тестовой выборки по нозологическому принципу были выделены 3 контрастные группы (таб. 1-2):

группа 1: 363 чел. — пациенты с «подозрением» на изолированную патологию ВНЧС;

группа 2: 174 чел. - пациенты с «подозрением» на изолированную патологию ОСЖ;

группа 3: 163 чел. - пациенты с «подозрением» на сочетанную патологию ВНЧС + ОСЖ.

Внутри экзаменационной выборки полностью аналогичным образом были выделены 3 контрастные группы (таб. 1-2):

группа 1: 363 чел. - пациенты с верифицированной изолированной патологией ВНЧС;

группа 2: 174 чел. - пациенты с верифицированной изолированной патологией ОСЖ;

группа 3: 163 чел. - пациенты с верифицированной сочетанной патологией ВНЧС + ОСЖ.

Исследуемые выборки и группы были стандартизированы по всем неконтрастным признакам. Основу стандартизации составляло идентичное внутригрупповое распределение участников групп по возрасту, полу, наличию симптомов изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ; методикам премедикации, операций, анестезиологического обеспечения и консервативного лечения, проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ.

Методы исследования и реестр использованных показателей

подробно представлены в таб. 3-4.

Методология настоящего исследования (компактная версия)

методологический модуль исследования группа показателей описание в тексте полной версии диссертации метод объект исследования количество оцениваемых показателей кршерии положительного диагностического заключения

)2 О о Z> о медико-социальные §2.2. статистический пациент 3

клинические §2.3. сбор анамнеза пациент 17 наличие > 1 показателя острой очаговой симптоматики или > 2 других показателей

физпкалыгыи осмотр пациент

лучевой диагностики §2.4. КТ пациент | 5 наличие > 1 показателя

МРТ пациент | 14

К-конграсгная сиалография пациент | 6

эндоскопической диагностики §2.5. артроскопия пациент | 8 наличие > 1 показателя

сиалозндоскопия пациент | 8

вспомогательный биохимические §2.6. реагентиый фотометрический внутрисуставная среда | 6 наличие >2 показателей

оценка окислительной модификации белков 1 слюна | 1

биокристалл и. {анионные §2.7. нативиая биокрисгадлизация слюна | 8 наличие > 3 показателей

1СЗИ1 рафия слюна 1 6 наличие > 3 показателей

электробполюминисцситные § 2.8. газоразрядная визуализация слюна ' 6 наличие > 3 показателей

электрофн люлопр<ескпе §2.9. электромиография пациент 1 13 наличие > 3 показателен

Методология настоящего исследования (развернутая версия)

Таблица 4.

группа показателен * — а & г 11 § я о з г С О 5 О С ет метод объект ИССДОЛОВШШЯ реестр оцениваемых показателей ед. ЮМ. норма \CtOBIIJ кока знании мато.ил им

.4« п.'п наименование

мелнко-соииальные §2.2. статна ический паимент 1 частот поражений ВНЧС % 0

■у частота поражений ОСЖ 0

3 частота поражений ВНЧС + ОСЖ 0

клинические §2.3. сбор анамнеза паиненг 4 боль в проекции ВНЧС отсутствие наличие >1 показателя острой очаговой симптоматики или >2 других показателей

5 боль или «• 1 сложенность в ухе» отсутствие

6 1-оловная боль отсутствие

7 боль или дискомфорт мышц лица отсутствие

8 ксеросгомия отсутствие

фн°шка.гьнмй осмотр пациент 9 боль в проекции ОСЖ отсутствие

10 гипертермия / интоксикация отсутствие

11 суставные шумы («щелчки» в составе) отсутствие

12 нарушение открывания рта отсутствие

13 нарушение откусывания отсутствие

14 «блок» с устава отсутствие

15 зигзагообразное движение нижней челюсти отсутствие

1Ь девиация нижней челюсти отсутствие

17 «припухлость» желеш отсутствие

лучевой диагностики §2.4. КТ пациент 18 деформация суставных поверхностей отсутствие наличие > | показателя

19 асимметричность суставных поверхностей отсутствие

20 сужение суставной щели отсутствие

21 остеопороз / остеосклероз отсутствие

22 смешение суставных поверхностей отсутствие

МП пациент 23 деформация суставных поверхностей отсутствие

24 диспозиция межсуставного диска отсутствие наличие > I показателя

25 СУбхондральный склероз отсутствие

26 сужение суставной щели отсутствие

27 нарушение отрывания рта отсутствие

28 деформация суставного диска отсутствие

29 ассиметрня правого и левого ВНЧС отсутствие

30 жкикость & иолосги с^стааа отсутствие

31 увеличение размеров ОСЖ отсутствие

32 изменение структуры ОСЖ отсутствие

33 дм.-шапия > 1 протока отсутствие

34 очаговые образования ОСЖ отсутствие

35 стриктуры протоков отсутствие

36 сиалолтиа» отсутствие

си ало граф и я пациент 37 наличие дефектов заполнения отсутствие наличие > 1 показателя

38 наличие полостей / "»ктазия протоков отсутствие

39 изменение диаметра протоков от с s та вие

40 лилатация главного протока отсутствие

41 очаговые образования 1Х_'Ж отсутствие

42 стриктуры протоков отсутствие

43 сиололитиаз отсутствие

эндоскопической диагностики §2.5., 2.5.1. артроскопия пациент 44 цвет задисковой ткали, отличный от розового отсутствие наличие > 1 показателя

пациент 45 угол соединения, отличный от прямого отсутствие

паииснт 46 измененная задисковая ткань в области суставной ямки отсутствие

пациент 47 инъекции сосу лов в медиальной капсульной связке отсутствие

пациент 48 воронкообразное пространство + сметенный диск отсутствие

пациент 49 фибриллы и поверхностные неровности отсутствие

пациент 50 феномен «часовых стекол» отсутствие

нацист' 51 переметение лиска при движении нижней челюсти отсутствие

§2.5., п. 2.5.2. сиаложюскогшя папнент 52 отек ели »(стой протоковой системы отсутствие наличие > | показателя

нацист 53 гиперемия слизистой протоковой системы отсутствие

цапнет 54 агр>фи| слизистой протоковой системы отсутствие

пациент 55 фиброзировзние и сгрикгуры протоков отсутствие

пациент 56 констрнхиня протоки отсутствие

пациент 57 лилатация протока отсутствие

пациент 58 конкременты в протоке отсутствие

пациент 59 изменения содержимого протоков отсутствие

биохимически? §2.6. реагент ныс фотометрические методики внутрисусг. среда 60 обишЛ белок г/л 10-20 изменение -> 1 показателя

внутрисусг. среда 61 альбумин г/л 7,2-14.4

внутрисусг. срела 62 лактатдс! идроппша (ЛДГ) ML/л 200

внутрнсуст. срсла 63 щелочная фосфотазэ <ЩФ) МЕ/л 30

внутрисусг. срела 64 г/л 7.7-9,3

внутрисуст. срсла 65 г/л 0.9-1.5

ииутрисуст. срела 66 С-реактивный белок мг/л < 0.06

слюна 6? степень окислительной модификации белков е.о.п. < 0.050 >0.1 е о.п.

§ 2.7. 1ЦГНН1Ш дегилратациоиная ОИО* кристаллизация слюна 68 незавершенность структурированного пила отсутствие наличие >3 показателей

слюна 69 < 5 иснтр*">и кристалл и (аник ел. 9-12

слюна 70 неравномерное распределение петров кристаллизации отсутствие

слюна 71 01сутствие 2-ричных и З-тичных лучей кристалл» заиии наличие

с л п>на 72 дезинтеграция центров и лучсй кристаллизации отсутствие

слюна 73 значительная вариабельность т ипичных морфострукт\р отсутствие

слюна 74 перпендикулярный рост и деструкция кристаллов отсутствие

слюна 75 аморфные иключения отсутствие

Было использовано следующее техническое оснащение: рентгеновский компьютерный томограф «Aquilion 64» («Toshiba», Япония); магнитно-

резонансный компьютерный томограф «Brilliance I & Т 256 «JE» 1,5 Т» («Siemens», Международный концерн); цифровой рентгеновский аппарат «DigiEye 560» (Mindray, Китай);

миниатюрный прямой

сиалондоскоп 0° Karl Storz модели 28620 диаметром 1,0 мм и длиной 10 см, полужесткий; артроскоп Nahlieli Karl Storz типа 2 модели 28620 KD диаметром 1,3 мм и длиной 10,7 см; комплектующие и

эндоскопический видеомониторный комплекс Karl Storz; биохимический анализатор RAL Clima МС-15; спектрофотометр СФ-20; установка «Видео-тест» с программным обеспечением «Видео-тест (морфо)»;

газоразрядный аппарат «Корона ТВ» с

программным обеспечением «ZipShot Software Suite» («ArcSofit», США);

электромиограф Sapphire Premier с комплектующими (Medelec, Великобритания).

Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Межгрупповые различия показателей считались достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95 и более % (т.е. минимальный уровень статистической значимости различий р < 0,05). Для преодоления проблемы множественных сравнений (т.е. при сопоставлении трех и более групп) применялся параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (при наличии нормального распределения исследуемого признака во всех сравниваемых группах) или непараметрический однофакторный анализ Краскела-Уолисса (при отсутствии нормального распределения исследуемого признака хотя бы в одной из сравниваемых групп). Наличие или отсутствие статистической связи между классами заболеваний устанавливалось с помощью непараметрического корреляционного анализа Спирмена. Дифференциально-диагностическая информативность используемых показателей оценивалась с помощью информационной меры Кульбака. Для решения проблем классификации и создания информационной матрицы дифференциально-диагностического распознавания исследуемых классов заболеваний применялась неоднородная последовательная процедура Вальда. В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (ТМ) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® ХР Professional Service Pack 3 версия 5.1. с прикладным программным обеспечением Statsoft Statistica 6.0.

Т.о., с целью реализации поставленной цели и задач выполнена настоящая исследовательская работа с привлечением значительного статистического массива данных и обоснованных методов их анализа (таб. 3-4). Для ее реализации были сформированы репрезентативные группы

тематических больных, выбраны патогенетически обоснованные методы исследования (таб. 3), составлен реестр информативных диагностических признаков, представляющий собой сбалансированную систему оцениваемых показателей (таб. 4).

Исследование «захватило» такие аспекты проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, как их медико-социальная значимость, скрининговая и уточняющая диагностика, причинно-следственные связи между данными нозологическими группами, вопросы классификации, а также разработка программы диагностики, лечения и реабилитации для их оптимальной коррекции или предотвращения (рис. 8-10).

Представляемая научная работа включала две стадии, два этапа и три логических модуля исследования (рис. 1., таб. 1-2). Этапы представляли собой два периода, посвященных скрининговой и уточняющей диагностике изучаемой патологии, в составе первой стадии исследования. Логические модули включали один основной (распределенный на обе стадии исследования) и два сателлитных (в составе первой и второй стадии исследования соответственно). Выделение модулей произведено в соответствии с их уровнем научно-практической значимости.

Первая стадия исследования (рис. 1-2) включала в себя логические задачи анализа медико-социальных показателей, детализации диагностической картины, распределения обследуемых больных по форме патологического процесса, клинико-пато генетических взаимосвязей между изучаемыми патологиями и разработки комплексной программы диагностики, лечения и реабилитации в контексте проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Она состояла из двух последовательных этапов скрининговой и уточняющей диагностики изучаемых сочетанных поражений. Реализация первой стадии исследования производилась на т.н. тестовой выборке пациентов (рис. 1-2).

Логическими задачами этапа скрининговой диагностики (рис. 1-2, таб. 12) являлись идентификация пациентов, «подозреваемых» на наличие морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы или их сочетаний, а также, по возможности, полная диагностическая оценка этих поражений. Этап реализовывался с помощью комплексного анализа данных клинической и лучевой диагностики, а

именно - контрастной сналографни, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии (рис. 2., таб. 1,4).

гациеиш с "подо >ра кш" на ыорфофу ицрип ишь»» поражение ВНЧС, ОСЖ, ВНЧС ♦ ОСЖ,

группа и ¡ояфоеанныв поражения ВНЧС, п - ЗКЗ чел-,

группа 2: м>олиро8»инме поражения ОСЖ, п = 1?« Чел, ¿494

группа 3: соче1«нные пореження ВНЧС ♦ ОСЖ- П « 1*3 чем-,

|миоф«ециэя»им | д не фун имя ЧЛО [бе (вовмшим

[ВНЧС

поражения ЮМС с солугствумярй «■тофасциальпоА дис+унпмеи ЧЛО П-4ВЧ&Ж, 4,7% пораженка ВНЧС бе* сопу7ству иуГ| ниофшрммпй диефуамш НПО п-ЗИ чек, 43,7%

П - 348 чел, 43,4*.

хроюгческие хронические

поражения ОСЖ поражения ОСЖ

в о ад пи + в стадии

обострения ремиссии

п*(1 чел. м* п - 51 чел., 7,3%

П - 111 «Н81Ц а,«ч

поражения ВНЧС боприимнюв солукпуммп поражений ОСЖ

IГ

пор«*«« ВНЧС

сопутствуй я*« поражений ОСЖ ГУ - 37 чеЛт 13,1%

поражения ОС К

сопутсгауимцих поражений ВНЧС п - 24 чеж, 3,44

поражения ОСЖ

признаков солутс (вуммих поражении ВНЧС п» 1Т че!Ц 12,44

Нормирование на п * Ж чел. (1МЧ):

группа 3; сочет анные поражения ВНЧС * ОСЖ, п • 2И чел..

Рис. 4. Эмпирический алгоритм образования исследуемых групп морфофункциональных поражений височно-

ннжнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с указанием их статистической значимости

Логическими задачами этапа уточняющей диагностики (рис. 1-2, таб. 1-2) являлись верификация морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы или их сочетаний, разработка и стандартизация диагностических критериев, анализ клинико-патогенетических взаимосвязей между изучаемыми группами патологий, а также сравнительная оценка эффективности традиционной и разработанной программ диагностики исследуемых форм сочетанных поражений. Этап реализовывался на основе анализа данных эндоскопической диагностики, а именно - артроскопии (для верификации патологии височно-нижнечелюстного сустава) и сиалоэндоскопии (для верификации патологии околоушной слюнной железы) (рис. 2., таб. 1,4).

Основной модуль первой стадии (рис. 1, таб. 1-2) включал предварительную часть научно-практического обоснования клинико-патогенетической связи между патологиями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, разработку основной программы диагностики, лечения и реабилитации (рис. 8-10), а также классификацию сочетанных форм этих заболеваний (таб. 8). Его необходимость обусловлена целью и задачами исследования, касающимися рационализации диагностики исследуемой группы сочетанных поражений.

Вспомогательный модуль первой стадии (рис. 1, таб. 1-2) включал разработку дополнительной программы экспресс-диагностики (таб. 7) на основе сочетанного применения клинических и альтернативных методов диагностики. Последними явились реагентные фотометрические методы и электромиография в диагностике патологии височно-нижнечелюстного сустава, фотометрическая оценка окислительной модификации белков, нативная биокристаллизация, тезиграфия и газоразрядная визуализация слюны в диагностике патологии околоушной слюнной железы (таб. 3-4). Необходимость данного модуля обусловлена двумя обстоятельствами. Первое из них связано с постоянно растущим интересом исследователей к альтернативным, в частности, примененным в составе данной работы, способам диагностики стоматологических заболеваний, в такой степени, что их невозможно не принимать во внимание при планировании путей улучшения качества диагностического процесса для исследуемой группы заболеваний. Второе представляет собой то, что примененные в настоящем исследовании альтернативные способы, безусловно, несут важную диагностическую

информацию, однако, не могут быть включены в основу диагностической программы, т.к. не являются прямыми верифицирующими методами (как методы лучевой или эндоскопической диагностики), имеют по этой же причине более низкую разрешающую способность, а также не внедрены в широкое практическое применение в большинстве лечебно-профилактических учреждений, по-видимому, вследствие недостаточной стандартизации. Т.о. они могут составить основу дополнительной программы ориентировочной или, так называемой, «экспресс» - диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

Вторая стадия исследования (рис. 1, 3) включала в себя логические задачи клинико-статистической оценки эффективности разработанной программы диагностики, лечения и реабилитации (рис. 8-10) при изучаемых сочетанных поражениях с включением направленной коррекции как патологии височно-нижнечелюстного сустава, так и патологии околоушной слюнной железы. Вспомогательный модуль этой стадии исследования (рис. 1, таб. 1-2) составил изучение у контингента больных с указанными сочетанными поражениями течения патологии околоушной слюнной железы при коррекции патологии только височно-нижнечелюстного сустава. Стадия реализовывалась без выделения дополнительных этапов. Верификация и валидация разработанной лечебно-диагностической программы производилась на т.н. экзаменационной выборке пациентов, независимой от тестовой выборки, фигурировавшей в первой стадии исследования, но полностью ей идентичной. Модуль исследования, посвященный анализу течения патологии околоушной слюнной железы при коррекции патологии только височно-нижнечелюстного сустава, производился на дополнительной экзаменационной выборке пациентов, также идентичной тестовой выборке (рис. 1, таб. 1-2).

Основной модуль второй стадии (рис. 1, таб. 1-2), являющийся продолжением аналогичного модуля первой стадии, включал эмпирическое обоснование применения разработанной программы диагностики / лечения / реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Его необходимость обусловлена целью и задачами исследования, касающимися оценки эффективности практического применения данной лечебно-диагностической программы. Вспомогательный модуль второй стадии (рис. 1, таб. 1-2), имеющий самостоятельное значение), включал завершающую часть научно-

практического обоснования клинико-патогенетической связи между патологиями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы. Это реализовалось в виде исследования течения патологии околоушной слюнной железы при коррекции патологии только височно-нижнечелюстного сустава в составе сочетанных морфофункциональных поражений. Необходимость данного модуля обусловлена достижением доказательного уровня в регламентировании концепции клинико-патогенетической взаимосвязи заболеваний обеих исследуемых классов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В составе группы изолированных поражений ВНЧС (п = 249 чел.) было верифицировано 9 их нозологических форм - это:

1. подвывих суставного диска — 31,7% (79 из 249 чел.);

2. хронический вывих суставного диска - 28,1% (70 из 249 чел.);

3. хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом - 16,1% (40 из 249 чел.);

4. хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска - 12,4% (31 из 249 чел.);

5. рецидивирующий вывих суставного диска - 6,8% (17 из 249 чел.);

6. хронический задний вывих суставного диска - 2,5% (6 из 249 чел.);

7. хронический вывих головки нижней челюсти - 0,8% (2 из 249 чел.);

8. хронический вывих височно-нижнечелюстного сустава - 0,4% (1 из 249 чел.);

9. привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава - 1,2% (3 из 249 чел.).

В составе группы сочетанных поражений ВНЧС + ОСЖ (п = 284 чел.) было верифицировано 6 нозологических форм поражений ВНЧС - это:

1. подвывих суставного диска - 33,1% (94 из 284 чел.);

2. хронический вывих суставного диска - 29,2% (83 из 284 чел.);

3. хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом - 16,2% (46 из 284 чел.);

4. хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска - 12,3% (35 из 284 чел.);

5. рецидивирующий вывих суставного диска - 6,7% (19 из 284 чел.);

6. хронический задний вывих суставного диска — 2,5% (7 из 284 чел.).

В составе группы изолированных поражений ОСЖ (п = 150 чел.) было верифицировано 5 их нозологических форм - это:

1. острый гнойный паротит - 36% (54 из 150 чел.);

2. хронический паренхиматозный паротит - 26,7% (40 из 150 чел.);

3. хронический интерстициальный паротит - 10,6% (16 из 150 чел.);

4. хронический сиалодохит - 6% (9 из 150 чел.);

5. сиалоз - 20,7% (31 из 150 чел.).

В составе группы сочетанпых поражений ВНЧС + ОСЖ (п = 284 чел.) было верифицировано 4 нозологических формы поражений ОСЖ — это:

1. хронический паренхиматозный паротит -45,8% (130 из 284 чел.);

2. хронический интерстициальный паротит - 16,9% (48 из 284 чел.);

3. хронический сиалодохит - 9,1% (26 из 284 чел.);

4. сиалоз - 28,2% (80 из 284 чел.).

Среди внутренних нарушений ВНЧС во всех случаях статистически преобладающими формами являются подвывих суставного диска и хронический вывих суставного диска. Группу сочетанных поражений отличает редукция нозологических форм за счет отсутствия таких редко встречающихся заболеваний, как хронический вывих головки нижней челюсти, хронический вывих височно-нижнечелюстного сустава и привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава.

Среди воспалительно-дистрофических поражений ОСЖ в составе группы изолированных поражений статистически преобладающими формами являются острый гнойный паротит, хронический паренхиматозный паротит и сиалоз, в составе группы сочетанных поражений - хронический паренхиматозный паротит и сиалоз. Группу сочетанных поражений отличает отсутствие острых форм.

При интерпретации данных статистического анализа совокупных результатов настоящего исследования были констатированы научные факты и «вскрыты» определенные закономерности. Они сформулированы в виде следующих тринадцати научных положений (в дальнейшем тексте они приведены поочередно, в скобках указаны цифровые данные или иллюстративные примеры, доказывающие их обоснованность).

Положение 1. Количество пациентов с сочетанными морфофункциональными поражениями «патология височно-нижнечелюстного сустава + патология околоушной слюнной железы» является статистически

значимым; кроме того, их количество в популяции пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой сферы в действительности является значительно большим, чем было принято считать ранее (рис. 4).

Положение 2. Между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы существует объективная клинико-патогенетическая связь (ассоциация) (таб. 5,6,9).

Таблица 5.

Результаты корреляционного анализа морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюной железы (п = 700 чел.)

форма поражения \осж форма поражения N. ВНЧС показатели хронический паренхиматозный паротит хронический интер стадиальный паротит хронический сиалодохит сиалоз

подвывих суставного диска г ДОД, Р + 0,80 64,0 0,012001 + 0,86 74,0 0,011230 + 0,79 62,4 0,023900 + 0,85 72,3 0,012300

хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска г ДОД, р + 0,75 56,3 0,049507 + 0,78 60,8 0,038870 + 0,77 59,3 0,051330 + 0,83 68,9 0,051111

хронический вывих суставного диска г ДОД, р + 0,77 59,3 0,040099 + 0,89 79,2 0,017770 + 0,75 56,3 0,051809 + 0,77 59,3 0,054887

рецидивирующий вывих суставного диска т ДОД, р + 0,76 57,8 0,051990 + 0,76 57,8 0,050098 + 0,75 56,3 0,052222 + 0,75 56,3 0,049881

хронический задний вывих суставного диска г ДОЛ р + 0,76 57,8 0,050999 + 0,75 56,3 0,052226 0,00 0,00 1,111111 0,00 0,00 1,111111

хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом г ДОДг р + 0,77 59,3 0,050667 + 0,81 65,6 0,020074 + 0,80 64,0 0,026077 + 0,85 72,3 0,010989

Распределение пациентов по формам патологического процесса в группе сочетанных морфофункциональных поражений височно-пижпечелюстпого сустава и околоушпой слюнной железы

(относительные значения, п = 284 чел. = 100%.)

форма поражения ^\ОСЖ, п.™, % форма поражения ВНЧС, п™, % хронический паренхиматозный паротит 45,8% хронический интерстициаль-ный паротит 16,9% хронический сиалодохит 9,1% сиалоз 28,2%

подвывих суставного диска 33,1% 16,2 3,5 2,8 10,6

хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска 12,3% 3,5 1,4 1,4 6,0

хронический вывих суставного диска 29,2% 18,0 6,0 1,1 4,2

рецидивирующий вывих суставного диска 6,7% 2,5 1,8 1,1 1,4

хронический задний вывих суставного диска 2,5% 1,1 1,4 0,0 0,0

хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом 16,2% 4,6 2,8 2,8 6,0

Положение 3. Именно патология височно-нижнечелюстного сустава способна индуцировать патологию околоушной слюнной железы, но, ни в коем случае, не наоборот (такое направление причинно-следственной связи между ними имеет эмпирическое подтверждение); конкретная модель этих отношений имеет вид «внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава —» хроническая воспалительно-дистрофическая патология околоушной слюнной железы» (в группе изолированных поражений ВНЧС в течение 1,5 лет у 14,9% пациентов развиваются поражения ОСЖ; за то же время в группе изолированных поражений ОСЖ не развиваются поражения ВНЧС).

Положепие 4. У пациентов с сочетанными морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы при изолированном лечении только патологии височно-нижнечелюстного сустава происходит перманентное улучшение функционального статуса околоушной слюнной железы (при лечении только

патологии ВНЧС улучшение клинического течения патологии ОСЖ происходит в 46% случаев).

Положение 5. Клинические данные являются ориентировочными диагностическими признаками в скрининге сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы; они определяют обращаемость пациентов, однако их дифференциально-диагностическое значение неоптимально из-за существования т.н. совпадающих симптомов (рис. 5-6, таб. 7).

характерные для ОСЖ"; 29,40%

"характерные для ВНЧС";

35.30% 17 симптомов, п= 700 чел.

симптомы "совпадающие" только

симптомы "совпадающие" симптомы

п =700 чеп.

Рис. 5. Анализ совпадающих клинических симптомов в группах морфофункциональных поражений височно-

нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы

Положение 6. Данные лучевой диагностики являются верифицирующими диагностическими признаками сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в большинстве случаев, а именно - 55,9% .

Положение 7. Клинические данные в комплексе с данными лучевой диагностики являются достаточными для реализации оптимального алгоритма обследования на предмет сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в большинстве случаев, а именно - 82%; необходимо уточнить, что это

реализуется при условии применения показателей с доказанной информативностью (таб. 7, рис. 6).

Таблица 7.

Первичное рабочее пространство клинических и рентгенологических признаков

№ клинико-рентгенологический признак (симптом)

а. острый болевой синдром в проекции сустава

32 гипертермия и признаки интоксикации при наличии очаговой симптоматики (ВНЧС)

аз суставные шумы

(определяемое клинически) нарушение открывания рта

а. затрудненное откусывание, жевание

а6 головная боль в височно-затылочной области

а7 «блок» сустава

а8 девиация нижней челюсти при открывании

а9 дискомфорт в области жевательных мышц

аю девиация нижней челюсти в покое

ац боль или заложенность в ухе при подтвержденном отсутствии отита

а12 острый болевой синдром в проекции железы

ав гипертермия и признаки интоксикации при наличии очаговой симптоматики (ОСЖ)

а,4 нарушения вкуса

а15 ксеростомия

а^ болевые ощущения во время пережевывания пищи

ап припухлость железы

а18 деформация суставных поверхностей

а[9 асимметрия правого и левого сустава

аго сужение суставной щели

а2\ остеопороз /остеосклероз

а22 смещение суставных поверхностей

а2з диспозиция / деформация суставного диска

а24 субхондральный склероз

а25 (определяемое рентгенологически) нарушение открывания рта

а2б жидкость в полости сустава

а27 увеличение размеров железы

а2» изменение структуры железы

а29 дилатация > 1 протока железы

азо стриктуры протоков

а31 сиалолитиаз

азг наличие дефектов заполнения

азз наличие полостей / эктазия протоков

а34 изменение диаметра протоков

аз5 дилатация главного протока

миофасциальная дисфункция ЧЛО:

а1 аЗ а4 а5

а7 а8 а9 аЮ a11 а12 а14 а15 a16 a17 оцениваемые показатели морфофункциональные поражения ВНЧС:

0 i

\ 6 С

1 5

I 4

Í з

I

_®в 2 83 2.578 .....

2216 ист

rjLlLL

3584 If: ib

а1 аЗ a4 a5 аб a7 a8 a10 a11 a18 a19 a20 a21 a22 a23 a24 a25 a26 оцениваемые показатели морфофункциональные поражения ОСЖ:

аЗ а4 а5 а7 а8 аЮ а12 а13 а14 а15 a17 a18 a19 a20 а21 a22 a23 a24 a25 a26 a27 a28 a29 аЗО а31 a32 аЗЗ а34 а35

оцениваемые показатели

Рис. 6. Распределение клинико-рентгенологических показателей диагностики морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ по информативности

Положение 8. Существует статистически значимое количество случаев морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и / или околоушной слюнной железы (составляют 18%), которые, имея клинические предикторы, не верифицируются неинвазивными методиками (в т.ч. лучевой) диагностики; эти случаи верифицируются исключительно с помощью инвазивных эндоскопических методик (атроскопии и сиалоэндоскопии) (рис.

7)-

55.9

!

т

н ичесхая диагностика

лучевая диагностика

эндоскопическая диагностика

клиническая диагностика

лучевая диагностика

эндоскопическая диагностика

Рис. 7. Результаты статистической оценки диагностической специфичности и диагностической чувствительности клинической, лучевой и эндоскопической диагностики в распознавании и дифференцировании

морфофункциональных поражений ВНЧС и ОСЖ

Положение 9. Только эндоскопические методы артроскопии и сиалоэндоскопии решают любые «спорные вопросы» в диагностике сочетанных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в 100% случаев; однако, их нельзя использовать всем диагностируемым пациентам в виду инвазивности и технической сложности самих методик, что лимитирует «широту» их применения; они должны быть включены в программы диагностического обследования при наличии четких обоснований; таковыми обоснованиями являются:

• случаи, в которых неинвазивные методы диагностики недостаточны для верификации (см. выше),

• случаи, в которых диагностику и оперативное лечение целесообразно проводить одноэтапно; однако, даже подобный объем сферы применения эндоскопических методик является статистически значимым.

Положение 10. В совокупности оптимальный «продвинутый» алгоритм диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы должен состоять из применения методов клинической и лучевой диагностики, которые при четко очерченных категориях необходимости дополняются' применением методов эндоскопической диагностики (артроскопии, сиалоэндоскопии); подобным алгоритмом является диагностическая программа, разработанная в результате настоящего исследования (рис. 8).

Положение 11. Только с помощью эндоскопических методов артроскопии и сиалоэндоскопии возможна перманентная диагностика и интенсивное лечение сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в рамках одного приема (рис. 7).

Положение 12. Альтернативные методы диагностики (биокристаллизация, тезиграфия, газоразрядная визуализация, биохимическое исследование слюны и внутрисуставной жидкости, электромиография) не могут быть основой базисного алгоритма диагностики сочетанной патологии височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, но имеют дополнительное значение, а именно - могут использоваться для экспресс-диагностики этих поражений, а также - дифференциации различий между острыми процессами, нормой и (в ряде ситуаций) стадиями хронических процессов (таб. 8).

Положение 13. Разработанная в рамках настоящего исследования программа диагностики, лечения и реабилитации сочетанных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8-10) в значительной степени улучшает качество диагностического распознавания, эффективность лечения и потенциал реабилитации при этих заболеваниях (таб. 10).

В завершение первой стадии исследования, как указывалось выше, были разработаны клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (таб. 9) и базисная программа их диагностики, лечения и реабилитации (рис. 8-10).

пациенты с подозрением на изолированные / сочетанные морфофумкииональные поражения ВНЧС, ОСЖ

неселектианый анализ предположительных клинических данных

выявлены Дайиые за следующие варианты поражений ¡один или несколько)

морфофункциональные поражения ВНЧС

морфофункциональные поражения ОСЖ

миофасциальная дисфункция ЧЛО

этап

СКрИНИНГОЙОЙ

диагностики:

селективный анализ информативны* клинических данных

селективный анализ информативных клинических данных

КГ / МРТ / контрастная сиалография

селективный анализ информативных Клинических данных

электромиография

этап

уточняющей диагностики:

комплексный анализ клииико-рентгенологических данных

диагноз

поражения

ВНЧС

установлен

диагноз

поражения

ВНЧС

ие установлен

артроскопия

комплексный анализ клиник о-рентгенологических данных

I

диагноз

поражения

ОСЖ

установлен

диагноз

поражения ОСЖ " не установлен

с палоэндос попия

комплексный анализ клинических, рентгенологических и электрофизиологических данных

комплексный анализ всех результатов обследования: б вариантов диагностических заключений

Т изолированные поражения ВНЧС

2. изолированны« поражения ОСЖ

3 изолированная миофасциальная дисфункция ЧЛО

4, сочетанные поражения «■ВНЧС

5 сочетанные поражения «ВНЧС

сочетанные

поражения

«ВНЧС

миофасциальная дисфункция ЧЛОй

миофасциальная дисфункция ЧЛО»

Рис. 8.

Основная программа диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциоиальных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы: модуль (алгоритм) диагностики

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ МОНОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВНЧС ! ОСЖ

ДИАГНОСТИРОВАННЫ СЛЕДУЮЩИЕ ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЙ (один или несколько выбрать протоколы лечения в соответствии с ними).

морфофункциональные поражения ВНЧС

морфофункциональные поражения ОСЖ

миофасциаяьная дисфункция ЧЛО

подвывих сустявкого диска

рецидивирующий хронический

аьдаих суставного диска

вывих суставного

диск»

с подвывихом

суставного

диска

»«втяшнтомес «адтшмв« гвЛви и<а»*з>**»1-ипю(

хронический вывих суставного диска с

остеовртрозом

«(жаяифмка репйсачио-*,»« »роке»- протнве-терапия

(ИГЙфТГЙМ. ортопедическое /«■««в«:

артроскопи «ск<» (-«лсяОоегь- 35.9%). жийецекг«!. щгсДг^ад? щэтрпе*вкм»»«о« ;гкэтр«вносг> -

артросхопичжжо*

ГМИС £Л»»Ч. репозкцме лиг» «.вíl>T^lt,• арт^ц^да^.

сгру»туп ре-улг^н джа

ортопздичеик««

ожоплдичкжое

яртроинопичвскв«

И Мррг-<.усг*я«м>,

ФРУ-Г/Р:

«¿опия

»р1оп«с*ч«ско?

•ртроокопическо«

МЖ'^ЯЯ'. ре-»>зх1||«!Аиск1

И вкугри

г«!;»**»«'* ^йлянэга

острый гнойный паротит

Хронический хронический паренхиматозный интеретициапьвый паротит паротит

цпл&и» яйлке/жоин.

рва&с»

'»нации ел»и«а

¡СугригязлШО:

•«угу.хпрото«)»»!

ат'атдция учасгиаз.

«ИОУГОНЦйЯ »кгхетуго»

ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

а^агЫ оОехгярежя йаетеризлвкае

Л«Т1»>-

«к-«» дозигоаз»«»

р.р«к«г*рсввжгя азмар.лшлад.

восгкшигглм-'яа

»иг*с«яп»>лв

(Мй

Рис. 9. Основная программа диагностики, лечения и реабилитации сочетанных морфофункциональных поражении виеочно-ннжнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы: модуль (алгоритм)

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ МОРФОФУ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВНЧС / ОСЖ

ДИАГИОСТИРОВАНИЫ СЛЕДУЮЩИЕ ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЙ нт.сс*мвдЯР?«©«»* «-«ад»*!**»вссодпсяи».:

морфофункциональные поражения ВНЧС

морфофункциональные поражения ОСЖ

миофасциальная дисфункция ЧЛО

подвывих суставного диска

хронический

вывих

головки

нижней

чежости

с подвывихом

суставного

рецидивирующий аывих суставного диска

хронический вывих

суставного диска с вторичным остеоаргрозом

хронический

вывих

суставного диска.

гнойный паротит

хронический хронический хронический

паренхиматозный «птерстициаяьный сиалодохит паротит паротит

{»«•«•ОЮииа*

т'рсчиоб««;

0гга«гац«хка1|

ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Рис 10. Основная программа диагностики, лечения и реабилитации еочетанных морфофункциональных поражений впсочно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы: модуль (алгоритм) реабилитации

Дополнительная программа экспресс-диагностики сочетанных морфофункциоиальных поражений височно-нижнечелюс! ного сустава и околоушной слюнной железы

% показа ге;ш норма ВЫ БРАТЬ ОЦЕНИВАЕМЫЕ ПОКАМГЕЛИ в гчвисимоан от шгжкоедующнх целен диагшкшки

уточнение уточнение уточнение дифференциация паротитов

активности активмости наличия острого ОСТрО! 4) стадий

воспалительного иоегшнтедьною миофас (шальной и И обостремле хроническо! о

промесса в ВМЧС проиееса в ОСЖ дисфункции хронического хрс^нического

4 1пд$«1сг) в пуке« < 1 мкВ отсутствие выорать _ _ -

| Асг(т. гтшьеим-) при сж:п ии, мкВ 390-600 _ выбрать -

1 А«, (т. та5501сг> при жени ним, мкН 290-400 - выбрать -

Т А^т. ТетрогаП*) при сжатии. мкВ 290-452 _ выбрать - ...

Т А,гГт !етрога11*> при сжатии > 500 мкВ отсутствие - выбрать - -

! Л1Ч,ч(т. Гетрого!!*) при сжагни>452 укВ отсутствие_, ВЫбрйТТ, -

1 А,(т. №тпрогаи&) при жевании > 32и мкВ отсутствие - выбрать _

1 *А.г т«.*гг..//У.? прк «ьтю.»-' 1.5 МКВ отсутствие - выбрать -

1<-Т*/Т„»< 1,3 отсутствие _ - выбрать - -

| Кжш. ютрогаИь)» 1.2 отсутствие - выбрать -

1 Къ(т гстрогя1Ы<0.8 отсутствие _ выбрать - -

Т К,ц (т. ГетрпгаН*) > 1.2 отсутствие - выбрать -

К«КГр£КрС0 Г-СИИДфОМ И отсутствие выбрать _ _ -

« ь г с К а с ж с общий белок виугрисует. среди, г/л 10-20 ьыбрагь _ - - -

альбумин »«гфисус/. среды, г/л 7.2-14,4 тбрлгь - - - -

дактатдегидрогеназа <ЛДГ) вимриеуст. среды, МБ/л 200 выбрать _ - -

щелочная фосфогаза (ЩФ1 В)гутрпсусг среды, М1'-/л 30 выбрать _ - -

1§А »нугрисуст. среди, г/л 7.7-9,3 выбрал. _ - -

1рО ит рисует. срсды, г/л 0.9-1,5 »«брать - - -

С »реактивный белок пнутрисуст, среды, мг/д < 0,06 выбрать 1 -

степень окислительной модификации («лкое е.!юны < 0.050 - выбрать выбрать нмбрагь выбрать

я X 2 * С к 1 нечавертенноеп. структурированного вида отсутствие -выбрать - ... -•

< 5 петров крисгалгшшши У-12 выбрап. - X.

неравномерна распределение центров кристаллизации отсутствие вы брать ... ... - -

отсутствие 2-ричных и 3-тичльгч л\чей кристапн'шши наличие выбрать - _

дезинтеграция центров и .тучей криегалшшшш отсутствие — выбрать - вмбрягь

значительная вариабельность типичных морфоетруктур отсутствие - выбрать - выбраа ...

нерпе идикул*рныЛ росги деструкция кристаллов «ж*утствие - выоратг - выбрагь -

аморфные включения отсутствие выпрять •-- выбрать _

* X незавершенность стру курированного вила отсутствие выбрлть -

<9 поп-ров кристаллизации 0-12 в«горать - -

9 «атипичные» кристаллы отсутствие выбрать _

я неровный ход кристалл»« хшиокны* .тучей отсутствие выдать выорать - -

атипичное расположение криоталли'йшиоинмх --пней отсутствие выбрать виоезть _ -

аморфные включения ои^четвис выбран. 1. - _

м е. и. площадь и «ображения > 5 ООО V.«». зои^оио _ выбрать • _ +

фрагментарности изображения < | ,20 V <> 0.90-Ш 1 - выбрать -

коэффициент формы > {4 у. г Р'14 - выбрать - - «КР-'рЗГЪ. ^ выдать

яркость <221 \е 219-22) выбрал» - выбрать

дсиишшя > V е 2Х-.Н _ ВЫбрйП» - -

фрактальная дискретность < 1 .95 х.«. 1.90-1.93 выбрать _ вы браг*

Клипико-ста! исшческая классификация сочетаппых

морфофупкциоиальпых поражений височио-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы

№ сочетания! нозологическая форма статистический индекс

1 подвывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом 16,2

2 подвывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом 3,5

3 подвывих суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом 2,8

4 подвывих суставного диска, ассоциированный с сиапозом 10,6

5 хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом 3,5

6 хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом 1,4

7 хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом 1,4

8 хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, ассоциированный с сиапозом 6,0

9 хронический вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом 18,0

10 хронический вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом 6,0

11 хронический вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом 1,1

12 хронический вывих суставного диска, ассоциированный с сиапозом 4,2

13 рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом 2,5

14 рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом 1,8

15 рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим сиалодохитом 1,1

16 рецидивирующий вывих суставного диска, ассоциированный с сиалозом 1,4

17 хронический задний вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом 1,1

18 хронический задний вывих суставного диска, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом 1,4

19 хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с хроническим паренхиматозным паротитом 4,6

20 хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с хроническим интерстициальным паротитом 2,8

21 хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с хроническим сиалодохитом 2,8

22 хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом, ассоциированный с сиалозом 6,0

В завершение второй стадии исследования получено научно-практическое обоснование концепции клинико-патогенетической взаимосвязи между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы и целесообразности применения разработанной программы диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных формах этих поражений.

В результате тщательного статистического анализа данных, полученных за счет проведенных исследований, были разработаны алгоритмы и лечебно-диагностические программы (рис. 8-10, таб. 8), имеющие важное научно-практическое значение в аспекте проблемы исследуемых сочетанных поражений. Они включают основную программу диагностики, лечения и реабилитации при данных заболеваниях (рис 8-10) и два дополнения к ней (таб. 8-9). Основными научно-практическими разработками в составе представляемого исследования являются следующие — это:

• алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8-10); первый из них — алгоритм диагностики (рис. 8) - состоял, в свою очередь, из этапов скрининговой и уточняющей диагностики; при этом этап скрининговой диагностики в составе данной программы не предполагал инвазивных вмешательств и основывался на комплексном применении методов клинической и лучевой диагностики, а именно -контрастной сиалографии, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии; этап уточняющей диагностики в составе данной программы предполагал проведение инвазивных вмешательств и основывался на применении методов эндоскопической диагностики, а именно — артроскопии и сиалоэндоскопии; впоследствии все три алгоритма были интегрированы в основную программу диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8-10), являющуюся генеральным результатом работы;

• клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы в качестве первого дополнения к основной программе (таб. 9);

• дополнительная программа экспресс-диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (таб. 8) в качестве второго дополнения к основной программе; она основана на комплексном применении

клинических и альтернативных методов диагностического обследования, а именно - биохимического исследования внутрисуставной среды, оценки окислительной модификации белков, нативной биокристаллографии, тезиграфии, газоразрядной визуализации слюны и электромиографии.

Необходимо отметить, что клинико-статистическая классификация (таб. 9), дополнительная программа экспресс-диагностики (таб. 8) и диагностический алгоритм основной программы диагностики, лечения и реабилитации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (рис. 8) разработаны исключительно на основе результатов настоящего исследования. Лечебный и реабилитационный алгоритмы основной программы созданы логически на основе использования современной эмпирической информации о патогенезе и методологии лечения исследуемых групп патологий. Тем не менее, анализ их эффективности в сравнительном аспекте с традиционным лечением и реабилитацией проведен впервые в рамках настоящего исследования (таб. 10).

В заключение анализа проведенного исследования, стоит подчеркнуть, что разработанная (основная) программа диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы является клинически эффективной и патогенетически обоснованной системой воздействия на данные формы заболеваний челюстно-лицевой сферы. Это подтверждается тем, что она позволяет улучшить качество диагностического процесса, усилить результативность лечения, допустить возможности перманентного лечения уже на этапе диагностики и повысить реабилитационный потенциал при этих видах патологических состояний. Выявлена определяющая роль эндоскопических методов артроскопии и сиалоэндоскопии в качестве ключевых факторов успешной реализации этой программы.

Дополнительная программа диагностики, основанная на альтернативных биохимических и биофизических методиках, открывает важные перспективы в области экспресс-диагностики данной патологии. Клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы позволяет максимально обоснованно определить диагностируемые категории и выявить, таким образом, «мишени» для направленного лечебного воздействия.

Результаты комплексного анализа эффективности разработанной программы диагностики, лечении и реабилитации при сочетании* морфофункциоиальных поражениях височио-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы

Л'» показатели л, из 700 чел. традиционный подход, п™,» 700 чел. ра!работанная программа, " ?00 чед. характерно гика изменении

Эффективность диагностики, оценка показателей в % случаев

1 невозможность точной постановки диагноза 700 18,0 0,0 1.до0

2 затруднения а диагностическом распознавании поражений ВНЧС 533 15.0 0.0 |.до0

.) затруднения в диагностическом распознавании поражений ОСЖ 434 9.9 0.0 ¿.до0

■1 затруднения в диагностическом распознавании миофасциальной дисфункции ЧЛС 57 38.6 0,0 ¿.до0

.1 невозможность определения точного диагноза сочетанных поражений «ПНЧС г ОСЖ» 346 89,9 0.0 ¿, до 0

() затруднения дифференциальной диагностики на уровне «внчс-осж» 683 20,1 0,0 до 0

7 затруднения дифференциальной диагностики на уровне «В1 (ЧС-миофасциальная дисфункциям 550 60,0 2.0 30 раз

8 затруднения дифференциальной диапюстики между нозологическими формами поражений ВНЧС 533 35.1 0,0 1.до0

9 затруднения дифференциальной диагностики между нозологическими формами ОСЖ 434 25.1 0,0 1.до0

10 затруднения дифференциальной диагностики между формами течения воспалительны* поражений ОСЖ 434 15,0 0.0

Эффективность лечения, оценка показателей в % случае»

11 процент рецидивирования па компоненту «ВНЧС» и/ течение 1-го.нес. от начат лечения) 533 33.2 2,1 1,15,8 ра!

12 процент рецидивирования по компоненту «ОСЖ» (в течение 1-:'о мсс. от ничта лечения) 434 23,3 3.2 1.7,3 раз

13 процент рецидивирования по компоненте <<мнофасциальная дисфункция ЧЛО» ('." течение 1-гоыее. от начала лечения) 57 10.5 1,7 1.6.2 раз

14 процент сочеганного рецидивирования по компонентам «ВНЧС - ОСЖ>' течение 1 -го мгс. от начала лечения) 284 4,6 0 ],аоО

15 :*ффект1шное лечение (полная клинико-ипструменгальная ремиссия в течение 1.5 лет) 700 36 59 Г, 23%

16 улучшение клинического течения (« течение ¡.5лет) 700 53 41 Л, 13%

17 неэффективное лечение («без изменений))) течение 1.5 лет) 700 9 0

18 ухудшение клинического течения {я течение 1,5 лет) 700 2 0 I, до 0

Эффективность реабилитации, оценка показателей в % случаев

19 процент рецидивирования по компоненту «ВНЧС» (« течение 2-Щ-ги мес. от начепа лечения) 533 16.7 1.1 15,2 паз

20 процент рецидивирования по компоненту «ОСЖ)) (<■ течение 2-18-го мес. от начала лечения) 434 11,8 1.8 :, 6,6 раз

21 процент рецидивирования по компоненту *миофасцнальная дисфункция ЧЛО» (« течение 2-1$-го.иее. от начат лечения) 57 5.3 1,7 1-3.1 раз

22 процент сочетанного рецидивирования по компонентам «ВНЧС + ОСЖ» (« течение 2-18-го мес. от начала лечения) 284 2,5 0 ■1,до0

Необходимо отметить, что все декларируемые в рамках настоящего исследования данные имеют высокий уровень статистической значимости. Таким образом, комплексные результаты настоящего исследования являются эффективным средством, позволяющим в значительной степени способствовать решению одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — проблемы сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

Выводы

1. Сочетанные морфофункционалыше поражения височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеют статистически подтвержденную медико-социальную значимость.

2. Между внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и воспалительно-дистрофическими поражениями околоушной слюнной железы существуют значимые клинико-статистические связи.

3. Морфофункционалыше поражения височно-нижнечелюстного сустава выполняют причинную, а морфофункциональные поражения околоушной слюнной железы — следственную роль при развитии их сочетанных форм.

4. Эффективные дифференциально-диагностические критерии сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы выявляются на основе оценки информативности клинических, рентгенологических и эндоскопических показателей и разрешают проблемы классификации их нозологических вариантов.

5. Применение неинвазивных методов обследования в целях верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы является достаточным в большинстве случаев при условии оценки информативности используемых показателей и правильной организации алгоритма обследования.

6. Необходимость использования инвазивной эндоскопической диагностики в целях верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы имеет место в минимальном, но статистически значимом количестве случаев.

7. Разработанная программа является эффективным средством оптимизации диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

Практические рекомендации

1. В практической деятельности хирургического стоматолога и челюстно-лицевого хирурга при планировании дифференциально-диагностических мероприятий следует учитывать достаточно частое количество случаев:

• совпадения клинической симптоматики при морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы и изолированной миофасциальной дисфункции челюстно-лицевой области;

• наличия сочетанных форм «поражение сустава + поражение железы», «поражение сустава + миофасциальная дисфункция»;

• отсутствия рентгенологического подтверждения при имеющихся клинических данных в случае поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы.

2. Для определения «подозрений» на морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава и / или околоушной слюнной железы следует ориентироваться на характерную клиническую симптоматику.

3. Для верификации морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы следует ориентироваться на данные инструментального обследования - лучевой или эндоскопической диагностики.

4. При составлении плана дифференциальной диагностики морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы, изолированной миофасциальной дисфункции или их сочетаний в большинстве случаев достаточно использовать рациональный комплекс скрининговой неинвазивной (клинической и лучевой) диагностики; рационализация применения заключается в обязательном формировании правильного алгоритма обследования с

предварительным учетом информативности всех оцениваемых в нем показателей (согласно данным, представленным в настоящей работе).

5. Инвазивные методы эндоскопической диагностики (атроскопия - для оценки височно-нижнечелюстного сустава, сиалоэндоскопия - для оценки околоушной слюнной железы) в обязательном порядке следует применять исключительно в двух типовых случаях:

• недостижении верифицированной постановки диагноза при правильно организованном неинвазивном обследовании;

• целесообразности перманентного хирургического лечения при диагностическом обследовании.

6. При планировании артроскопической и сиалоэндоскопической диагностики необходимо учитывать существующие противопоказания.

7. С целью значительного повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы к активному использованию рекомендуется соответствующая основная программа, разработанная в рамках настоящей диссертации.

8. При дефиците данных традиционной диагностики или для повышения ее точности может быть рекомендована дополнительная программа диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы, основанная на исследовании показателей электромиографии и альтернативных лабораторных методов исследования слюны и внутрисуставной среды.

9. С целью идентификации воспалительных поражений околоушной слюнной железы в самостоятельном виде или на фоне внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава может быть рекомендовано исследование показателей окислительной модификации белков, нативной биокристаллизации, тезиграфии и газоразрядной визуализации слюны; рекомендуется исследование не менее двух групп показателей для повышения точности исследования.

Ю.При проведении артроскопического обследования для уточнения уровня активности воспалительных процессов в тканях височно-нижнечелюстного сустава может быть рекомендовано биохимическое исследование внутрисуставной среды с оценкой показателей общего белка, альбумина,

лактатдегидрогеназы, щелочной фосфотазы, иммуноглобулинов А и G, С-реактивного белка.

11. С целью адекватной диагностики изолированной миофасциальной дисфункции челюстно-лицевой области рекомендуется комплексный анализ данных клинического обследования и электромиографии при отрицательных результатах лучевой или эндоскопической диагностики.

12. С целью адекватной диагностики миофасциальной дисфункции челюстно-лицевой области, ассоциированной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, рекомендуется комплексный анализ данных клинического обследования и электромиографии при положительных результатах лучевой или артроскопической диагностики.

13 .Клинико-статистическая классификация сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы рекомендуется к использованию при вероятностной оценке и формулировке диагностических заключений по нозологическим вариантам данных заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морозов А.Н. Лечение воспалительных заболеваний больших слюнных желез способом инградуктального лазерного облучения / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, Ю.М. Аникеев // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2000. - № 2. - С. 51-53.

2. Морозов А.Н. Динамика изменения светонроводящих свойств слюны при хроническом паротите / А.Н. Морозов // «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины»: сб. науч. тр. - Воронеж, 2000. - С. 233-234.

3. Морозов А.Н. Оценка эффективности внутрипротокового лазерного облучения при воспалительных заболеваниях больших слюнных желез / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, A.A. Посельский // Российский стоматологический журнал. - 2003. -№ 3. - С. 11-13.

4. Морозов А.Н. Сиалэндоскопия при обструкгавиой патологии больших слюнных желез / АЛ. Морозов, Н.Г. Коротких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2005. — Т. 4, № 1. — С. 66-68.

5. Морозов А.Н. Использование межчелюстной внутрикосгной фиксации кортикальными винтами в лечении переломов челюстей / А.Н. Морозов, A.A.

Посельский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2006. - Т. 5, № 1. - С. 132-136.

6. Морозов А.Н. Результаты исследования содержания производных 2,4-дипитрофенилгидразопа в слюне при диагностике воспалительных заболевапий слюнных желез / А.Н. Морозов // Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 4. - С. 39-40.

7. Морозов А.Н. Новые методологические подходы к диагностике и лечению хронических заболеваний больших слюиных желез / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2009. - Т. 8, № 3. - С. 831-834.

8. Морозов А.Н. Эндоскопическая характеристика околоушной слюнной железы у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремипа // Российский стоматологический журнал. - 2009. - № 6. - С. 30-32.

9. Морозов А.Н. Кпинико-морфологические параллели воспалительно-дистрофических нарушений околоушной слюнной железы и дисфункций височно-нщкнсчелгастного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева // «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии»: сб. науч. тр. - Санкт-Петербург, 209. - С. 164-166.

Ю.Морозов А.Н. Особенности морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева, A.B. Карамов // «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»: сб. науч. тр. - Новосибирск, 2009. -С. 97-99.

П.Морозов А.Н. Возможности эндоскопии в диагностике и комплексном лечении сиалоаденитов / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких // Стоматология. -2009.-№6.-С. 45-50.

12. Морозов А.Н. Эндоскопические аспекты диагностики и лечения хронического подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева, Х.М. Яйлаев // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 2. - С. 214-216.

13.Морозов А.Н. Клинико-морфологические аспекты внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава и пути их коррекции / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, И.В. Дремина // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. -№2.-С. 355-356.

14. Морозов А.Н. Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, Н.Г.

Коротких, В.А. Келейникова // Вестник повых медицинских технологий. -2012. - Т. XIX, № 2. - С. 289-291.

15.Морозов А.Н. Характеристика сочетанных поражений височно-пижнечелюстиого сустава и околоушной слюпной железы по даппым эндоскопического обследования / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, З.Б. Джамбуридзе, В.А. Калейникова, И.Н. Лесникова, Н.Г. Картавцева // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. XX, № 2. - С. 84-88.

16. Морозов А.Н. Эндоскопические и лабораторные данные в диагностике травматических повреждений внсочно-ннжнечелюстного сустава / АД. Морозов, Н.Г. Коротких, В .А. Келейникова, И.В. Дремнна, АЛ. Попович / Стоматология. - 2013. - № 5. - С. 22-24.

17. Морозов АЛ. Характеристика морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.Н. Морозов, З.Б. Джамбуридзе, В.А. Келейникова / Российский стоматологический журнал. 2013. - № 6. — С. 28-31.

Монография

1. Коротких Н.Г. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Ю.М. Аникеев. Воронеж: издательство ВГУ, 2007. - 80 с.

Патенты

1. Пат. 2182501 Российская Федерация, МПК A61N5/067, Способ лечения воспалительных заболеваний больших слюнных желез / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, Ю.М. Аникеев; заявители и патентообладатели: ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко МЗ РФ. - № 2000108070/14; заявл. 03.04.2002; опубл. 20.05.2002.

2. Пат. 106524 Российская Федерация, МПК А61С13, Неметаллическая культевая штифтовая вкладка / А.Н. Морозов, АЛ. Виноградов, Н.Г. Картавцева, И.А. Пшеничников; заявители и патентообладатели: ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко МЗ РФ. - № 2010142050/14; заявл. 13.10.2010; опубл. 20.07.2011.

Рационализаторское предложение 1. Удостоверение № 2574 от 16.10.2003. Устройство для исследования светопроводящих свойств слюны / А.Н. Морозов, Н.Г. Коротких, О.В. Лазутиков; ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко МЗ РФ.

Подписано в печать 29.11.2014. Гарнитура Times New Roman. Формат 60 х 84 / 16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1097. Издательство "ВГМА имени H.H. Бурденко" 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10