Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава

на правах рукописи

Краснова Виктория Александровна

Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава

14.01.14 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 2015

005558802

Воронеж -2015

005558802

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВША им.Н.Н. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Коротких Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Балнн Виктор Николаевич Руководитель клиники челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии, заведующий одноименной кафедрой Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова, академик РАЕН

2. Доктор медицинских наук, профессор, Сысолятин Святослав Павлович, главный врач Профессорской стоматологической клиники на Арбате Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится« » 2015г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России Автореферат разослан 2015г.

Ученый секретарь

диссертационного совета A.A. Глухов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Поражения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают социально значимые позиции в современной структуре заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО). Ситуация обусловлена тем, что уровень заболеваемости по данной нозологической группе остается чрезвычайно высоким. Так, по обобщенным данным различных исследователей (McCain J.P., 1992; Murakami К., 2002; Кулаков П.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., 2010), среди пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, симптомы заболеваний ВНЧС обнаруживаются у 5-50% из них. Особую проблему представляют внутренние нарушения ВНЧС, являющиеся следствием посттравматических повреждений. Также общеизвестно, что именно посттравматические состояния занимают ведущие места в рейтинге причин внутренних нарушений ВНЧС. На этом фоне диагностика и лечение посттравматических повреждений ВНЧС становятся в ряд основных задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Проблемы патологии ВНЧС остаются далекими от своего окончательного решения, несмотря на значительное совершенствование лечебно-диагностических технологий на современном этапе развития медицини. Во многом подобная нерешенность обусловлена сохраняющимися затруднениями дифференциальной диагностики рассматриваемой группы поражений (Сысоля-тин П.Г., 2000; Рабухина H.A., Семкин В.А., 2005; Сысолятин C.IL, 2005). Предположительно, это следует считать связанным с двумя основными факторами: частой схожестью симптоматики между формами посттравматичгских повреждений ВНЧС и не всегда возможной верификацией данного класса поражений с помощью традиционных неинвазивных методик лучевой и yibTpa-звуковой диагностики, имеющих высокую, но, по-видимому, не во всех сл^аях достаточную разрешающую способность.

Вполне обоснованным предполагается своеобразный «выход» ш сложившейся затруднительной дифференциально-диагностической ситуации в ви-

де использования получивших в последнее время популярность прямых арт-роскопических методов диагностической визуализации.

На сегодняшний день не существует ни одной модели, которая на достаточном уровне объясняла бы качество диагностического распознавания посттравматических повреждений ВНЧС. Также нет статистически обоснованных попыток дифференциации посттравматических форм в составе внутренних нарушений ВНЧС, описанных с позиции комплексного анализа вероятностных клинических данных и верифицирующих морфологических критериев. Кроме того, до настоящего времени не существует комплексного диагностического описания картины посттравматических повреждений ВНЧС, разработка рациональных программ лечения при них также недостаточна.

Таким образом, с целью решения доказавших на основе приведенных выше данных свою актуальность проблем дифференциальной диагностики и лечения посттравматических повреждений ВНЧС, определения оптимальной роли артроскопических методик в этом процессе и, наконец, разработки усовершенствованных протоколов лечебно-диагностической помощи, произведено

настоящее исследование.

Цель исследования: рационализация дифференциальной диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза с определением оптимального формата применения артрос-копических исследований.

Задачи исследования

1. Уточнить медико-социальную значимость внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза

2. Проанализировать эффективность традиционной (клинико-рентгенологической) диагностики в аспекте верификации диагноза посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава.

3. Установить достоверный уровень необходимости применения артроскопии с целью верификации диагноза посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава.

4. Разработать оптимальные алгоритмы диагностики и лечения постгравмати-ческих повреждений височно-нижнечелюстного сустава на основе сбалансированного применения традиционных и артроскопических технологий.

Научная новизна исследования

Оценено статистическое значение посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава в популяции пациентов стоматологического профиля. Определены клинические, рентгенологические и артроскопические паттерны внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посгтрав-матического генеза. Проведен сопоставительный анализ результатов диагностики и лечения посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава с помощью только традиционных методов и с включением артроскопи-ческой техники. Статистически обоснован уровень необходимости исгомпзова-ния артроскопических технологий в диагностике и лечении посттравмииче-ских повреждений височно-нижнечелюстного сустава.

Разработаны алгоритмы диагностики и лечения посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава, оптимально использующие функциональные возможности селективного комплекса клинических, рентгенологических и артроскопических показателей.

Практическая значимость

1. Учет изученных паттернов диагностических проявлений посттравкитиче-ских повреждений височно-нижнечелюстного сустава определяет планирование лечебных мероприятий.

2. Определен формат применения неинвазивных и инвазивных методов диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза.

3. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения эффективно напраллены на улучшение состояния проблемы посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава

4. Применение разработанного алгоритма диагностики повышает эффективность дифференциально-диагноспгческого распознавания как самой группы поражений височно-нижнечелюстного сустава, так и конкретных нозологических форм в ее составе.

5. Применение алгоритма лечения улучшает результативность терапевтического и хирургического воздействия на внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза.

6. Четко определенные критерии обязательного применения интервенционной артроскопии позволяют решить «спорные» вопросы на уровне уточняющей диагностики поражений височно-нижнечелюстного сустава

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза занимают статистически значимые позиции в популяции пациентов, обращающихся с жалобами, характерными для патологии че-люстно-лицевой сферы.

2. В составе клинической картины поражений височно-нижнечелюстного сустава имеет место значительное количество симптомов, характерных также для экстраартикулярной патологии челюстно-лицевой области, что значительно затрудняет диагностический процесс.

3. При существовании внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза часто имеет место наличие клинической симптоматики при отсутствии подтверждающих рентгенологических данных.

4. В статистически значимом количестве случаев адекватная диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза возможны только в условиях применения арт-роскопических технологий.

5. Оптимальные результаты дифференциальной диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза имеют место в условиях практической реализации разработанных алгоритмов диагностики и лечения, основанных на сбалансированном применении неинвазивных и инвазивных методик обследования.

6. Оптимальные результаты коррекции внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза достигаются при практической реализации разработанных алгоритмов, подразумевающих в процессе диагностики перманентное лечебное воздействие.

Внедрение в практику

Полученные результаты проведенных исследований применяются в работе хирургического отделения Стоматологической поликлиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и отделения чалюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», а также используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на научно-практической нэнфе-

ренции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт,

проблемы, пути решения» (г. Тверь, 12-13 мая 2011 г.), VII Межрегиональной

научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологтеско-

7

го факультета Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Рязань, 27-28 октября 2011 г.), ХУЛ Международной конференции челюстао-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 15-17 мая, 2012), П Межрегиональной научно-практической конференции «Наука - социально значимые проекты» (г. Воронеж, 25 мая 2012 г.), V Всероссийской конференции «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (г. Воронеж, 29 мая 2012 г.), S.O.R.G. Symposium on arthroscopic and open temporomandibular joint surgery (Нидерланды, г. Гронинген, 7-8 октября 2012 г.), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (г. Белгород, 19 апреля 2013 г.), ICOMS 21й International conference on oral and maxillofacial surgery (Испания, г. Барселона, 21-24 октября 2013 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Из них б - в центральной, 1 - в международной печати, 4 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, рубрик цели, задач и научной новизны исследования, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследований, описания результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками. Список используемой литературы включает 219 источников, в том числе 167 отечественных и 52 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы ■ методы исследования

Методология настоящего исследовашя включает этапы скрининговой (традиционной) и уточняющей (артроскопической) диагностики. Этап традиционной диагностики, в свою очередь, представлен, методиками клинической и лучевой диагностики.

Объекты исследования - 200 пациентов стоматологического профиля, клинически и анамнестически соответствовавших следующей модели пациента: «состояние после травмы нижней челюсти или области височно-нижнечелюстного сустава (перелом / вывих / ушиб), срок давности травмы - 612 мес.; возраст 20-70 лет; отсутствие других заболеваний, сопоставимых с основным или превалирующих его по степени тяжести».

Исследуемый контингент тематических больных был представлен следующими идентичными независимыми выборками:

выборка 1: изучающая - 100 пациентов - участников первой стадии исследования; изучались особенности посттравматических повреждений ВНЧС с последующей разработкой оптимальных алгоритмов нх диагностики и лечения; выборка 2: проверяющая - 100 пациентов - участников второй стадии исследования; проверялась адекватность разработанных алгоритмов диагностики и лечения поставленным целям и задачам.

Основу стандартизации выборок составляло идентичное внутршыбо-рочное распределение участников исследования по: возрасту, полу, нозологическим формам поражений ВНЧС, типологии травматизма, методикам греме-дикации, анестезиологического обеспечения и консервативного лечения. Диагностическое заключение о наличии патологии височно-нижнечелюстногв сустава производилось на основании следующих трех групп данных - это: вероятностные данные ( анамнестические и клинические показатели; достовгрные

данные (показатели лучевой диагностики); верифицирующие данные (показатели артроскопии ВНЧС).

Критерии включения в исследование:

1. наличие > 1 клинического симптома поражения ВНЧС;

2. наличие в анамнезе травмы нижней челюсти или области ВНЧС сроком давности 6-12 мес.;

3. отсутствие в анамнезе симптомов поражения ВНЧС до момента получения травмы;

4. восстановительный период течения травмы (6-12 мес. от момента получения);

5. возраст 20-70 лет;

6. отсутствие перенесенных артроскопии ВНЧС в течение последних 12 мес,;

7. отсутствие соматической патологии, сопоставимой с основным заболеванием по степени тяжести;

8. степень операционно-анестезиологического риска: класс 1 по системе АБА, степень 1 по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов.

Критерии исключения из исследования: несовпадение по любому из критериев включения; острый период течения травмы; тяжелая соматическая патология; наличие неотложных состояний на момент исследования.

Первая стадия исследования выполнялась при участии пациентов изучающей выборки (п = 100 чел.). Ее функциональным значением явилось изучение медико-социальных, клинических, рентгенологических и артроскопических характеристик внутренних нарушений ВНЧС посттравматического генеза с последующей разработкой на их основе оптимальных алгоритмов диагностики и лечения.

Первая стадия исследования включала 2 фазы - подготовительную и основную.

Подготовительная фаза первой стадии исследования представляла собой первичный и уточняющий отбор участников исследования.

При первичном отборе внимание акцентировалось на критерии включения , представляющие собой данные за внутренние нарушения ВНЧС, а именно - наличие характерной симптоматики. Исходное количество пациентов, отобранных в течение 2 лет составило 556 чел.

При уточняющем отборе внимание акцентировалось на критерии включения, представляющие собой данные за посттравматическое происхождение внутренних нарушений ВНЧС.

Основная фаза первой стадии исследования была посвящена непосредственно решению поставленных задач и подразделялась на 2 этапа:

скрининговой (традиционной) диагностики - основывался hi изучении данных клинической и лучевой (КТ, МРТ) диагностики; этап 1 - уточняющей диагностики - основывался на изучении данньге арт-роскопической диагностики.

Основная фаза завершалась комплексным анализом результатов обоих этапов с последующей разработкой алгоритмов диагностики и лечения посттравматических повреждений ВНЧС.

Вторая стадия исследования выполнялась при участи пациентов проверяющей выборки (п = 100 чел.) и включала 2 фазы - подготовительную и основную. Подготовительная фаза второй стадии исследования представляла формирование проверяющей выборки пациентов, являющейся идентичной изучающей выборке, фигурировавшей в первой стадии исследования. Основная фаза второй стадии исследования была посвящена непосредственно решению задач исследования. Она завершалась интерпретацией и представлением результатов оценки эффективности разработанных алгоритмов диагностики и лечения.

Пациенты обеих выборок по всем исследуемым показателям оценивались в динамике двукратно - на момент первичного обращения и через 1,5 года. Оценка клинических данных исследуемых групп заболеваний представляли собой количественный анализ показателей анамнеза и симптоматики. Очаговая симптоматика при подозрении на поражения ВНЧС оценивалась по следующему алгоритму: анализ жалоб пациента на предмет клинической симптоматики поражений ВНЧС; осмотр ротовой полости на предмет окклюзионных нарушений; осмотр и пальпация области ВНЧС.

Методы лучевой диагностики: В данной работе использовано: компьютерная рентгеновская томография (КТ) головы с включением ВНЧС; компьютерная магнитно-резонансная томография (МРТ) головы также с включением ВНЧС.

Метод артроскопнческой диагностики: Общеизвестно, что в общем случае разрешающая способность прямых методов диагностики принципиально превышает таковую у ее непрямых методик. Показаниями к проведению метода являлись: наличие данных за патологию ВНЧС при невозможности ее верификации неинвазивными методами диагностики; целесообразность перехода артроскопнческой диагностики в артроскопическое лечение в рамках одного приема. Противопоказаниями к проведению метода являлись: абсолютные (специфические воспалительные заболевания ВНЧС; злокачественные новообразования в области ВНЧС;) и относительные (коагулопатии; лейкозы; анкилоз сустава.)

Техника выполнения метода представлена следующим образом:

1. предоперационный период: подготовка пациента к вмешательству;

2. интраоперационный период: анестезиологическое обеспечение; премедика-ция ; анестезия; проведение эндоскопии:

3. послеоперационный период: ведение пациента после вмешательства.

Программа предоперационной подготовки включала следующее ортопедическое и медикаментозное лечение:

1. изготовление и постановка съемной разгрузочно-релаксационной шины по методике В.А. Хватовой 2001 года (Коротких Н.Г., Морозов А.Н., Ашкеев Ю.М., 2007); подобная ортопедическая конструкция позволяла разобщить суставные поверхности и создать благоприятные условия для дальнейшего эндоскопического вмешательства;

2. назначение миогимнастики и точечного массажа для снятия хронического спазма жевательной мускулатуры;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе медико-социальной значимости получены следующие резулиаты. Общее количество пациентов, обратившихся с симптоматикой поражений ВНЧС в течение 1,5 лет, составило 556 чел. Количество пациентов, имеющих в анамнезе травмы нижней челюсти или области ВНЧС сроком давности 6-12 мес. 17,99%. Так как посттравматические повреждения ВНЧС предстазляют собой не одно заболевание, а их совокупность этапом медико-социального анализа явилась их детализация по частоте встречаемости составляющих ш конкретных нозологических форм в популяции пациентов, обращающихся за стоматологической помощью и имеющих при этом определенный набор жатоб и анамнестических данных. Среди посттравматнческих повреждений 1НЧС выявлены следующие нозологические формы: рецидивирующий вывих суставного диска(7%); хронический задний вывих суставного диска (3%); подшвих суставного диска (33%); хронический вывих суставного диска (29%); хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом (16%); хроничгский вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска (12%). Bs всех случаях причиной обращаемости пациентов к специалистам была клиническая симптоматика. При обследовании у пациентов были выявлены 11 клинических симптомов, объединенных в следующий реестр.

Таблица 1.

Реестр клинических симптомов при подозрении на морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава (пюо% = 97 чел.)

№ п/п 1 частота встречаемости

Симптом абс., чел. отн., %

1 острый болевой синдром в проекции сустава (в периартикулярной области) 47 48,5

2 суставные шумы («щелчки» в суставе) 55 56,7

3 нарушение открывания рта, включая связанное с болью или ощущением механического препятствия 51 52,6

4 затрудненное откусывание, неполное пережевывание пищи 51 52,6

5 головная боль в впсочно-затылочнон области 16 16,5

6 «блок» сустава 46 47,4

7 девиация нижней челюсти в сторону (при открывании рта) 55 56,7

8 дискомфорт в области жевательных мышц или мускулатуры всей 1/2 лица 39 40,2

9 девиация нижней челюсти в сторону (в покое) или изменение прикуса 25 25,8

10 боль или «заложенность» в ухе при подтвержденном отсутствии отита 20 20,6

11 боль при жевании 51 52,6

После составления реестра был произведен его логический анализ на

предмет соответствия выявленных симптомов группе заболеваний «ВНЧС».

Было установлено, что 4 из 10 симптомов давали четкое логическое представ-14

ление об их принадлежности к патологии ВНЧС - это симптомы № 2,6,7,9. Иные 7 из 10 выявленных симптомов, напротив, не позволили логическим путем четко «причислить» их к артикулярной или экстраартикулярной патодогии, т.к. они могут потенциально встречаться в обеих ситуациях. Это симптоиы № 1,3,4,5,8,10,11. Поэтому эта группа клинических симптомов условно обозначается как «пизкоспецифичные». Симптомы характерные только для патологии ВНЧС т.е «высокоспецифичные» составляет 36%, а «низкоспецифичные* сим-птомоы - 64%.

Верифицирующими методами диагностики в настоящей работе яшлись артроскопические, относительно которых оценивалась диагностическая эффективность «непрямых» методик обследования.

Заключительный анализ показателей клинической диагностики псраже-ний ВНЧС показал что, диагностировать соответствие клинических проявлений поражениям ВНЧС или экстраартикулярной патологии ЧЛО возможно при наличии только четко определенных высокоспецифичных симптомов, которые составляют не более 40% от всех характерных проявлений; несоответствиг этой величины 100%-там объясняется наличием в клинических картинах сустшных и внесуставных поражений сходных симптомов.

Показатели клинической диагностики являются инициальным, необходимым, но недостаточным компонентом диагностического процесса при патологиях височно-нижнечелюстного сустава С одной стороны, данные показатели в большинстве случаев позволяют «сузить» диапазон дифференциш>но-диагностического поиска заболеваний до «артикулярная - экстраартикулярная патология». С другой стороны, их эффективность в плане полноценной джагно-стики имеет существенные ограничения. Диагностика только на основе анализа клинических показателей не дает возможности полноценно дифференцировать суставную и внесуставную патологию ЧЛО, тем более - конкретные нозологические формы посттравматических повреждений ВНЧС. Следовательно при анализе клинических ситуаций на предмет распознавания посттравматичгских повреждений ВНЧС в большинстве случаев (62%) необходимо дополнить диаг-

15

ностику применением прямых методов диагностической визуализации для верификации этих поражений.

При обследовании участников настоящего исследования были выявлены 9 рентгенологических симптомов.

Таблица 2

Реестр рентгенологических симптомов при диагностике морфофунк-циональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и / или околоушной слюнной железы (пюо% - 97 чел.)

№п/п Симптом частота встречаемости

абс., чел. ото., %

1 деформация суставных поверхностей 14 14,4

2 асимметрия правого и левого сустава 14 14,4

3 сужение суставной щели 42 43,3

4 остеопороз / остеосклероз 19 19,6

5 смещение суставных поверхностей 36 37,1

6 диспозиция суставного диска 45 46,4

7 субхондралъный склероз 35 36,1

8 нарушение отрывания рта 54 55,6

9 деформация суставного диска 40 41,2

При исследовании ВНЧС с помощью КТ были выявлены особенности отношения суставных поверхностей и структурные изменения костей, образующих сустав. При анализе КТ-изображений представлялась возможной оценка уровня и расположения головок нижней челюсти относительно друг друга в вертикальной плоскости, определение формы и состояния сочлененных поверхностей суставной ямки и головки, измерения верхнего отдела суставной щели. Различный вертикальный уровень взаиморасположения головок нижней челюсти явился косвенным диагностическим признаком внутренних суставных нарушений. Однако, при внутрисуставных нарушениях не во всех случаях отражалось вовлечение мягких тканей сустава в патологический процесс. Что обусловлено отсутствием их четкой визуализации. И использование косвенных

диагностических КТ-признаков часто приводило к несоответствию клинических данных рентгенологической картине и последующей необходимости применения МРТ.

При исследовании ВНЧС помощью МРТ были выявлены особенности отношения суставных поверхностей и положение и структурные изменения суставного диска и мягких тканей, являющихся компонентами сустава; изучены анатомические и функциональные изменения в любой плоскости.

При интегральной оценке эффективности лучевой диагностики в распознавании патологии ВНЧС было установлено, что рентгенологическое подтверждение клинической симптоматики не достигается в 43% случаев У пациентов, имеющих в составе клинической картины низкоспецифичные симптомы и составляющих при этом 64% всех обследуемых, рентгенологическое подтверждение не удается получить в 18% случаев. Случал, представляющие низкоспецифичные симптомы и не верифицирующиеся при этом рентгенологически, на настоящий момент могут быть разрешены только с помощью ннва-зивной артроскопической диагностики. Они и составляют данные 18% изучающей выборки пациентов.

100 90 SO 70

% 50 40 30 20 10 О

43

18

яШШШ

ОГСуТСШИ« р««ТГ®НС1ПОГ>1ЧвскОГО

поапмржяамил * иапичи* 'Ъоапяалтнаих* аштмн

»100 НвЛ.

Рис1.

Выявленная ситуация не препятствует достаточности методов лучевой диагностики для верификации посттравматических повреждений ВНЧС в

большинстве случаев. Однако, низкая эффективность лучевой диагностики по причине дефицита рентгенологических изменений имеет место в таких ситуациях, как подвывих суставного диска и рецидивирующий вывих суставного диска Учитывая значительный вклад этих нозологические форм в статистическую структуру посттравматических повреждений ВНЧС, а также значительную частоту клинико-рентгенсшогических несоответствий, в выявленных 18% случаев с целью верификации диагноза применение прямой визуализации поражений с помощью инвазивных методик артроскоиического обследования является обоснованным.

При артроскопическом обследовании пациентов изучающей выборки у всех 100% из них были выявлены не менее 2 из 8 визуальных признаков отличий эндоскопической картины сустава от нормы. Данные признаки были объединены в реестр.

Таблица 3.

Реестр артроскопических симптомов при диагностике морфофуикцио-нальных поражений височно-нижнечелюстного сустава (пюо% = 97 чел.)

№ п/п критерий /симптом частота встречаемости

абс., чел. отн., %

1 дает задисковой ткани, отличный от розового 55 56,7

2 аномальный угол соединения барабанной части задисковой ткани и суставной ямки (отличный от прямого) 52 53,6

3 измененная задисковая ткань в области суставной ямки 94 96,9

4 инъекции сосудов в медиальной капсульной связке 71 73,2

5 . воронкообразное пространство в задних полях + смещенный диск 71 73,2

6 фибриллы и поверхностные неровности 47 48,5

7 несовпадение формы задисковой ткани и суставной ямки (феномен «часовых стекол») 48 49,5

8 перемещение диска во время движения суставной головки нижней челюсти 96 98,97

По данным артроскопии были выявлены различные формы внутрисуставных нарушений с типичной визуальной картиной. Наиболее часто определялись переднее вправляемое или невправляемое смещение суставного диска. При этом в верхнем суставном пространстве по всем артроскопическим полям визуализировались фиброзные линейные или перепончатые спайки. Состояние фиброзной задисковой ткани характеризовалось чрезмерным растяжением с наличием ремоделированных участков. Медиальная связка была деформирована и имела участки гиперемии. При проведении исследования не было выявлено ни одного случая несоответствия клинической и артроскопической картины патологии ВНЧС.

На основании выявленных при обследовании изучающей выборки пациентов клинических, рентгенологических и артроскопических паттернов посттравматических повреждений ВНЧС, в заключение первой стадии исследования произведена разработка алгоритмов диагностики и лечения данного класса заболеваний. В целом алгоритмы предназначены для решения следующих последовательных задач: осуществление диагностического распознавания посттравматических повреждений ВНЧС; дифференциальной диагностики входящих в их состав нозологических форм; выбора протоколов лечения конкретного заболевания в соответствии с результатами дифференциальной диагностики. Анализ эффективности разработанного алгоритма производился на основе статистического сравнения двух массивов данных - «контрольных» и «итор-ских».

Контрольные данные получались при лечении пациентов изучающей выборки без использования артроскопических методик и применения лечебных мероприятий без приуроченности к формату разработанного в настоящем исследовании алгоритма, что в повседневной практике соответствовало бы традиционному подходу.

Авторские данные получались при обследовании пациентов проверяющей выборки при использовании возможностей артроскопического летения непосредственно во время артроскопической диагностики, а также применения

19

лечебных мероприятий в формате разработанного настоящем исследовании алгоритма лечения, что соответствует разработанной программе. Критерии оценки эффективности следующие:

1. процент рецидивирования (в течение 1-го мес. от начала лечения)-,

2. эффективноесть лечения (полная клинико-инструментальная ремиссия в течение 1,5 лет), % случаев;

3. улучшение клинического течения (в течение 1,5 лет), % случаев;

4. неэффективное лечение («без изменений») (в течение 1,5 лет), % случаев;

5. ухудшение клинического течения (в течение 1,5 лет), % случаев.

При анализе этих результатов было установлено, что в условиях реализации традиционного подхода существует статистически значимое количество случаев неэффективности или недостаточной эффективности как диагностики, так и лечения. В условиях реализации разработанных алгоритмов случаи неэффективности или недостаточной эффективности как диагностики, так и лечения, отсутствовали или носили «единичный» характер.

традиционныйподход (п =100 чел.) разработанная программа (п = 100 чел.)

Разработанные в рамках настоящего исследования алгоритмы диагностики и лечения посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава в значительно улучшают качество диагностики и эффективность лечения этих заболеваний. Реализация разработанных алгоритмов решает проблему по-

улучиение; 41%

неэффект иено; 9%

ЭВДЕКТИВ

59%

улучшени в; 53%

Рис 2.

сттравматических повреждений ВНЧС на уровне лечения в значительней степени, на уровне диагностики - практически полностью.

Выводы

1.Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава поеттравметиче-ского генеза имеют медико-социальную значимость.

2. Применение традиционного (клинико-рентгенологического) подхода с целью верификации посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава является достаточным в большинстве случаев при условии адекватной организации алгоритма обследования.

3. Объективно существует статистически значимое количество клиничгских случаев посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава, при которых верификация диагноза возможна только с помощью артроскопи-ческого обследования.

4. Алгоритмы, разработанные на основе сбалансированного применения т$ади-цнонных и артроскопических методик в составе проведенного исследовагая, являются высокоэффективным средством улучшения качества диагностики и лечения посттравматических поражений височно-нижнечелюстного суегаа.

Практические рекомендации

В практической деятельности хирургического стоматолога и челнетно-лицевого хирурга при планировании дифференциально-диагностических мероприятий следует учитывать достаточно частое количество случаев:

• совпадения клинической симптоматики при поражениях височно-нижнечелюстного сустава и экстраартикулярной патологии челнетно-лицевой области;

• отсутствия рентгенологического подтверждения при имеющихся ншни-ческих данных.

2. Для определения «подозрений» на внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза следует ориентироваться на характерную клиническую симптоматику.

3. Для верификации посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава в виде сформировавшихся внутренних нарушений следует ориентироваться на данные инструментального обследования - лучевой и артроскопической диагностики.

4. При составлении плана дифференциальной диагностики посттравматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава в большинстве случаев достаточно использовать рациональный комплекс клинических и рентгенологических методов традиционной неинвазивной диагностики.

5. Ннвазивные методы артроскопической диагностики в обязательном порядке следует применять исключительно в двух типовых случаях:

• недостижении верифицированной постановки диагноза при правильно организованном неинвазивном обследовании;

• целесообразности перманентного хирургического лечения при диагностическом обследовании.

6. При планировании артроскопической диагностики необходимо учитывать существующие противопоказания.

7. С целью значительного повышения эффективности диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава посттравматического генеза к активному использованию рекомендуется соответствующие алгоритмы, разработанные в рамках настоящей диссертации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. The analysis of diagnostics and treatment efficiency of the IMF disk relapsed dislocation with endoscopic technique use. /N.KorotkikhJ.Pshenichnikov, V.KeleinikovaJH.Yailaev// The EPMA Journal. Materials of the European Symposium on Predictive, Preventive and Personalized Dentistry, Voronezh, 24 February 2012. P.43-47 4/1

2.Анализ эффективности диагностики и лечения рецидивирующего вывиха суставного диска ВНЧС с использованием эндоскопической техники./ Н.Г. Коротких,И. А.Пше1 гичшжов,В. АКелейникова, Х.М. Яйлаев//Вестник института стоматологии», 2012, №3(15) - С.41-45.

3.Эндоскопические методики в диагностике и лечении травматических повреждений ВНЧС./ И.В.Степанов;НГ.Коротких; В.А.Келейникова // В сб.: «XVII международный конгресс челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» СПб. 15-17.05.12. с98-99 2/0,5

4.Артроскопия в диагностике и лечении травматических повреждении вн-сочно-нижнечелюстного сустава/ НХ1. Коротких,В А.Келейникова// «Вестник новых медицинских технологий», 2012 - Т. XIX, № 2 - С. 289-291(Статьп из перечня рецензируемых журналов ВАК №373)3/1

5.Анализ лечебно-диагностической тактики в случаях внутренних наруиений внчс травматического генеза/И.Н. Лесникова;В.А.Келейникова//Социальнне аспекты современной российской стоматологии: опыт,проблемы,пути реше-ния.Тверь2011 с. 134 1/0,3

б.Особенности лечения заболевания височно-нижнечелюстного сустава. / НГ Картавцева; Э.СКаливраджиян ;Н.Г.Коротких;И.А.Пшеничжиков;

В.АКелейникова и др. (7 авторов)// 5 Международная научно-практическа! конференция «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней», Белгород, 19 апреля, 2013, С.51-52 2/0,28

7.Морфологические изменениявнутрисуставной среды при травматических повреждениях височно-нижнечелюстного сустава/ НГ.Коротких; В.А.Келейшкова;

Н.В.Дремина; А.ЛПопович; В.В.Дмитриев и др. (7 авторов)//Ж.«Вестншс морского врача», Севастополь, 2013, № 11, С.43-46. 4/0,57

8.Характеристпка сочетанных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы по данным эндоскопического обследования /Н.Г.Коротких; З.Б.Джамбуридзе; В.А.Келейникова; И.НЛеспикова; Н.Г.Картавцева и др. (7 авторов)//«Вестннк новых медицинских технологий», 2013 - Т. XX, № 2 - С. 84-88

9Эндоскопнческне и лабораторные данные в диагностике травматических повреждений височно-нижнечелюстного сустава. //Н.Г.Коротких;

B.А.Келейникова; И.В.Дремина; АЛЛопович// Стоматология. - 2013. - №5. -

C.22-24

10.Характернстнка морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. //Н.Г.Коротких; З.Б.Джамбуридзе; ВА.Келейникова //Российский стоматологический журнал. - 2013. - №6. - С. 28-31.4/1

11.0 вариантах поражения ВНЧС при переломах нижней челюсти/ В.А.Келейникова//Материалы VH Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Рязанского Государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова «Актуальные вопросы стоматологии» с. 168. 5/0,75

«Роза ветров»

ИП Бычков О.И. +

Тел.: (473) 251-24-33. 394053 г. Воронеж, ул. Хользунова, д. 82

Подписано в печать 20.01.2015г. Формат 30x42/4. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная. Печать офсетная, Заказ 1501069. Тираж 100 зкз.