Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Артроскопические технологии в диагностике и комплексном лечении заболеваний височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС)

На правахрукописи

АНИКЕЕВ Юрий Михайлович

АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 - стоматология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КОРОТКИХ Николай Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАЛИН Виктор Николаевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор ЭКТОВ Владимир Николаевич

Ведущее учреждение:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

* часов

004 г. в I

Защита состоится^

на заседании диссертационного совета Д. 208.009.01 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

М.А. Струков

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из наиболее актуальных в стоматологии (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1976; 1980; Хватова В.А., 1982; Петросов Ю.А., 1996).

Сложность ее обусловлена широкой распространенностью данной патологии, отсутствием полной ясности в этиологии и патогенезе, трудностями получения объективной информации о состоянии параартикулярных тканей.

Число больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава составляет от 4 до 25 % от числа обратившихся за стоматологической помощью (Егоров П.М., Карапетян И.С. 1986; Рабухина Н.А 1996; Dolwick M F 1985; Ember E А 1986).

Эти заболеваний составляют от 70 до 89 % случаев. (Ильин А.А. 1989; Westesson P L 1984; Dimitroulis J. Dolwick M F 1994).

Многие исследователи высказывают полиэтиологическую точку зрения на характер этой патологии (Егоров П.М., Карапетян И.С., 1980; Schwartz, 1969; LashinDM., 1986).

Дисфункция ВНЧС развивается вследствие действия травматических, окклюзионных или психогенных факторов и, в конечном итоге, приводит к дегенеративным изменениям, т.е. остеоартрозу. (Норер Б. 1989; Ильин А.А., 1996) Клинические проявления дисфункции ВНЧС отличаются значительным многообразием и варьируют от миогенной боли до суставных шумов и блокирования движений нижней челюсти. (Семкин В.А 1986; Банух В.Н. 1989; Миллер Т.Д.. 1989; Зизевский С.А. 1992; Сысолятин П.Г.1997; Travell J.G. 1989; Reich R.H. 1990).

Все выше изложенное указывает на целесообразность комплексного подхода к лечению дисфункции ВНЧС. Разработаны схемы медикаментозной, физиотерапевтической и ЛФК-терапии. С успехом применяются способы ортопедической реабилитации ( Д з Т.Ф.. 1?77; Хитров H.A., 2001; Ивенский Н.Г., Паникиди И.Г., 2002; Абакаро

I С. Петербург Q 2 J ' 08 Vnfj **ZJ J j

2004-4 27656

При лечении таких больных в ряде случаев достаточным оказывается применение консервативных методов. Однако у 3-20 % пациентов симптомы дисфункции ВНЧС сохраняются несмотря на проведенное лечение (Сысоля-тин П.Г., Ильин А. А. 1986; Темерханов Ф.Т., 1986; Ласкин Д.М., 1989) В основном это связано с развитием тяжелых форм внутренних нарушений сустава. Именно наличие этой группы больных является основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий хирургических вмешательств.

Многие из известных методик отличаются травматичностью и малой эффективностью. Необходимость разработки хирургического лечения без повреждений важнейших анатомических образований обуславливает необходимость применения наиболее оптимальных способов оперативных вмешательств.

Новейшие технологии способствовали развитию эндоскопических методов диагностики и лечения поражения суставов. Артроскопы позволяют проводить визуальные исследования на малообъемных органных структурах, к которым можно отнести и ВНЧС.

Таким образом, использование эндохирургических методов в диагностике и комплексном лечении заболеваний ВНЧС, по нашему мнению, является одним из основных.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и комплексного лечения больных с патологией ВНЧС за счет использование видеоэндоскопических технологий.

В соответствии с поставленной целью были разработаны задачи исследования.

Задачи исследования: 1. Разработать топографо-анатомическое обоснование артроскопическо-

го доступа к ВНЧС

2. Определить и классифицировать патологические изменения в тканевых структурах ВНЧС с помощью артроскопии.

3. Определить структурные нарушения при заболеваниях ВНЧС.

4. Внедрить собственные разработки эндохирургического лечения при-различных структурных нарушениях ВНЧС.

5. Разработать схему комплексного подхода к лечению больных с заболеваниями ВНЧС.

Научная новизна исследований

В процессе исследований у больных с заболеваниями ВНЧС систематизированы особенности клинических проявлений и характер представленной патологии.

Подвергнуты анализу топографо-анатомические особенности ВНЧС и прилежащих к нему тканей. Предложен наиболее безопасный оперативный путь проникновения в суставную полость, исключающий травматизацию сажных околосуставных тканевых структур.

Разработана методика внутрисуставной лазеротерапии в сочетании с эндохирургическим лечением.

Доказана эффективность комплексного лечения с применением артрос-копа у больных с заболеваниями ВНЧС.

Практическая значимость работы

Метод артроскопической диагностики и эндохирургических вмешательств у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава внедрен в практику комплексного лечения в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко в 1999 году.

Определены клннико-рентгенологические критерии, определяющие показания к применению эндохирургического лечения при заболеваниях ВНЧС.

Результаты исследования используются в учебно-методической работе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко с 2001 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В комплексном лечении больных с заболеваниями 'ВНЧС необходимо обосновать использование артроскопических технологий, поскольку традиционные методы хирургического лечения не лишены ошибок и = осложнений.

2. Видеоэндоскопические технологии позволяют определять внутрисуставную патологию с высокой частотой достоверности.

3. Внутрисуставное лазерное излучение с целью профилактики послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС.

4. Обосновать эффективность эндохирургического лечения заболеваний ВНЧС в комплексе с другими методами, рассматривая его, как наиболее перспективное, имеющее преимущества перед открытой артротомией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались:

1. III Всероссийская научно-практическая конференция • «Актуальные вопросы стоматологии» Москва, 18-21 мая 1999 г.

2. Всероссийская научно-практическая конференция, г. Елец Липецкой области, 10-12 апреля 2000 г.

3. Конференция, посвященная 40-летию кафедры хирургической стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Воронеж, май 2000 г.

4. VI Международный Симпозиум «Росток-Рига». Челюстно-лицевые деформации: диагностика, лечение». Латвия, Рига, 25-28 мая 2000 г.

5. IV Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии». Москва, 28-30 мая 2000г.

6. Международная конференция «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Москва, 6-9 февраля 2001 г.

7. Всероссийская конференция «Производство и торговля в стоматологии, взаимодействие со стоматологами по улучшению качества стоматологической помощи». Клинический симпозиум «Новые технологии в стоматологии». Воронеж, 11-12 апреля 2001 г.

8. Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в регионах Центральной России». Липецк, 17-18 апреля 2001 г.

9. X Московский международный стоматологический форум. VII Всероссийский . съезд стоматологов. Симпозиум «Проблемы височно-нижнечелюстного сустава». Москва, 10-13 сентября 2001 г.

10.Межрегиональная конференция хирургов и акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии». Воронеж, 23-24 мая 2002 г.

11. III Международный Конгресс Балтийской ассоциации ортодонтов и IV Международный Конгресс Балтийской ассоциации челюстно-лицевых и пластических хирургов. Латвия, Рига, 23-25 мая 2002 г.

12.Стоматологический форум Центрально-Черноземного региона. Межрегиональная конференция «Стоматологическое здоровье ребенка». Клинический симпозиум «Новые технологии в стоматологии». Воронеж, сентябрь 2002 г.

13.Юбилейная научно-практическая конференция «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященная 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Воронеж, 29-30 октября 2003 г.

14.Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. Москва, 4-5 декабря 2003 г. Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии ФПК ППС, стоматологии детского возраста, оториноларингологии, травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии; ортопедической стоматологии с курсом пропедевтической стоматологии (г.Воронеж, ноябрь, 2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, получен патент на изобретение и внедрено одно рационализаторское предложение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.'

Диссертационная работа изложена на 131 страницах текста, иллюстрирована 9 таблицами, 23 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 193 источников (105 отечественных и 88 иностранных авторов).

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Материалом исследования явились данные обследования и лечения 43 больных обоего пола и возраста с патологией ВНЧС. В представленной группе пациентов была проведена диагностическая артроскопия и эндохирурги-ческие вмешательства на височно-нижнечелюстном суставе.

Таблица 1

Распределение больных с заболеваниями ВНЧС по возрасту и полу

Возраст (лет) Пол до 30 31-50 старше 51 Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужчины 4 9,3 6 14,0 - - 10 23,3

Женщины 18 42,0 12 28,0 3 7 33 76,7

Итого 22 51,0 18 42,0 3 7 43 100

Из таблицы 1 следует, что большинство больных составляли женщины - 33 (77,0 %). Мужчин - 10 (23,0 %). Группа в возрастном диапазоне была от 17 лет и старше. Большинство составляли пациенты в возрасте до 30 лет -22(51,0 %) человека. Вторая группа представлена 18(42 %) пациентами в возрасте от 31 до 50 лет. Таким образом видно, что основная группа больных представлена лицами трудоспособного возраста.

На основании классификации, предложенной П.Г. Сысолятиным, В.М: Безруковым и АЛ. Ильиным (1997) все больные распределены по нозологическим формам на 4 группы:

1) хронический вывих головки нижней челюсти подвывих суставного диска (4);

2) рецидивирующий вывих суставного диска (11);

3) хронический вывих суставного диска (23);

4) хронический вывих суставного диска и вторичный остеоартроз (5).

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим формам

№N9 пп Нозологические Формы Абс. %

1 Хронический вывих головки нижней челюсти, подвывих суставного диска 4 9,3

2 Рецидивирующий вывих суставного диска 11 25,5

3 Хронический вывих суставного диска 23 53,0

4 Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз 5 11,6

5 Итого 43 100,0

Как явствуют данные таблицы 2 группу пациентов из 43 человек составили больные с невоспалительным характером заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

По характеру внутренних нарушений были определены 4 группы.

Большинство - 23(53 %) имели клинические признаки внутренних нарушений, соответствующих хроническому вывиху суставного диска. Рецидивирующий вывих диагностирован еще у 11(25,5 %). Хронический вывих суставного диска осложненный вторичным остеартрозом отмечен у 5 (11,6 %). У 4 (9,3 %) больных наблюдался привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава с подвывихом суставного диска. Во всех группах у 9 (20,9 %) пациентов заболеванию сопутствовал синовиит.

В качестве клинических исследований использовался осмотр, пальпация ВНЧС, жевательных мышц. Оценивалось состояние околоушных и под-нижнечелюстных слюнных желез и лимфоузлов.

Кроме того, определялся объем экскурсий нижней челюсти. Оценивался характер движений. Он отмечен как плавный, толчкообразный, зигзагообразный, круговой. Устанавливали хруст и щелканье в суставе. Регистрировался момент щелчка. При помощи штангенциркуля проводили измерения ширины открывания рта.

У больных с выраженным болевым синдромом для оценки интенсивности ее использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Повторную оценку проводили через 3 месяца и полгода.

Все пациенты были подвергнуты рентгенологическому обследованию. В соответствии с диагнозом, избирательно, больным проводили ортопанто-мографию. По результатам исследования оценивали состояние зубов, наличие хронических очагов инфекции в зубочелюстной системе, а также дефекты и деформации нижней челюсти. Определялись состояние костных компонентов ВНЧС. Было проведено 31 ортопантомографическое исследование.

В отделении лучевой диагностики Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра на компьютерном томографе «Тото-scan CX/Q» фирмы «Philips» выполнялась ренггенокомпьютерная томография по методике В.А.Баданина (1996).

Исследования ВНЧС проводилось с обеих сторон в сагитальной проекции при сомкнутых челюстях в центральной окклюзии и при широко открытой полости рта.

Важным фактором являлась билатеральная симметричная укладка исследуемых, так как при последующем анализе томограмм любая асимметрия могла привести к ошибочной трактовке изображения. Для этой цели использовали специальный подголовник, позволяющий избежать подобных осложнений .

Для анализа-компьютерных томограмм ВНЧС, полученных в сагиттальной проекции, использовали методику И.И.Ужумецкене (1981), которая позволяет определить ширину и глубину суставной ямки, ширину отдельных участков суставной щели, а именно: переднего, среднего и заднего. Томографические исследования проводились всем 43 пациентам.

На кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии и судебной медицины ВГМА им. Н.Н.Бурденко выполнены патологоанатомиче-ские исследования височнонижнечелюстного сустава на 7 трупах обоего пола. Общее число препарированных суставов составило 11. В качестве объек-

тов для проведения топографо-анатомического исследования нами были выбраны следующие анатомические структуры: a. et v. temporalis superficialis, a.transversa facii,n.facialis r.temporalis et nzygomaticus, верхний полюс околоушной слюнной железы, капсула височно-нижнечелюстного сустава и внутрисуставные структуры.

Для оценки кровотока в околоушно-жевательной области у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС проводили полярографическое определение объемной скорости кровотока в тканях по клиренсу водорода. Данный метод использовался для оценки эффективности эндохирургического лечения, применяемого нами на ВНЧС.

Метод основан на электрохимическом окислении водорода на поверхности поляризуемого электрода при потенциале +0,3 мВ. Использовался модернизированный микроэлектрод открытого типа из платины (рацпредложение № 1235 от 27.12.90 г. ВИЛИ им. Н.Н.Бурденко), что позволило определять объемную скорость кровотока в ткани околоушной слюнной железы, прилежащей к ВНЧС. По полученным данным судили о региональном кровотоке в ВНЧС. Исследование проведено 25 пациентам с обеих сторон в области верхнего полюса околоушной слюнной железы. Повторные исследования проводились через 3 месяца после эндохирургического лечения на ВНЧС.

Для диагностической артроскопии использовался артроскоп фирмы «Olympus» (Япония). Артроскоп включает оккулярную линзу, осветительное передающее устройство, состоящее из ряда волокон и рабочий конец, в который помещена призма и объектив. Для улучшения качества осмотра элементов сустава применялся мощный источник света. В частности - галогеновая лампа мощностью 150 Вт.

Рис. 1. Общий вид артроскопа «OLYMPUS» (Япония).

Первоначально, в процессе диагностической артроскопии движения артроскопом позволяли ассимиляцировать необходимые поля зрения. Соединение заднего прикрепления задисковой ткани с задней связкой является ориентировочным признаком при нормальном соотношении мыщелок-диск-ямка. Этот ориентир V- или U-образный напоминает изгиб. Он может казаться преувеличенным в результате оптического эффекта или из-за вводимой жидкостью.

Одним из способов идентификации изгиба без нанесения ятрогенной травмы являлось осторожное движение артроскопа кзади, в сторону наружного слухового прохода. При этом артроскоп находится в позиции, наиболее удобной для обозрения изгиба, что позволяет лучше ориентироваться в специфических ориентировочных координатах. При нормальном положении диска чаще U-образной формы, при умеренном или значительном смещении - V-образной формы.

При диагностической артроскопии нами использованы 3 варианта исследования: поперечный, продольный и динамический поперечный. Вариант поперечного исследования применяется для оценки суставной ямки и тканей, находящихся под ней. Артроскоп перемещался вдоль поперечной плоскости верхнего суставного пространства, что давало информацию о характере изгиба, васкуляризации височной части задисковой ткани и ремоделированных

тканей, неровности суставной ямки, целостности медиальной капсулы и связки, а также состоянии задней связки.

Вариант продольного исследования позволял оценить ткани, лежащие впереди суставного возвышения. При смещении диска подтвердждалось присутствие белого ремоделированного диска впереди от мыщелка нижней челюсти.

Рис. 2. Артроскопические поля обзора по Murakami K.I. (1986): 1 - заднее поле верхнего суставного пространства; 2 - срединное поле верхнего суставного пространства; 3 — переднее поле верхнего суставного пространства; 4 — заднее поле нижнего суставного пространства; 5 - переднее поле нижнего суставного пространства.

Динамическое поперечное исследования выполось при удерживании артроскопа вдоль поперечной оси верхнего суставного пространства. При этом ассистент осторожно совершал движения нижней челюстью пациента вперед н назад. Становилось возможным прослеживать наполнение поверхностных сосудов ремоделированной задисковой ткани во время имитации открывания и закрывания рта, втягивание задисковой ткани и локализацию зоны подвергающейся действию нагрузки во время движения нижней челюсти.

Всем пациентам в процессе предоперационной подготовки проводили ортопедическое лечение. Так, 43 больным назначались разгрузочные, релаксационные шины из пластмассы. Они изготавливались по методике, предло-

женной В.А.Хватовой (2001). У 15 (34,8 %) пациентов применялось лечение несъемной ограничивающей шиной, предложенной ЮАПетросовым (1996).

Медикаментозное лечение включало седативную терапию, которая позволяла снизить психо-эмоциональное напряжение, способствовало релаксации жевательной мускулатуры.

Больным с выраженной воспалительной реакцией назначалась соответствующая терапия, включающая нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, индометацин).

Эндохирургическое лечение проводилось одномоментно с диагностической артроскопией. При этом использовался гидроартроцентез у всех 43 больных. У 27 (62,8 %) пациентов проводилось механическое вправление суставного диска при помощи эндохирургического тупоконечного крючка. Еще 13 (30,2 %) выполнялось иссечение фибриллярных спаек с помощью длинноплечих эндохирургических ножниц. Значительной части (37 пациентам) было проведено одномоментное внутрисуставное лазерное облучение во время эндохирургической операции. Девятерым (20,9 %) был применен внутрисуставной катетер, оставляемый в ране на 3 дня. Цель проведения внутрисуставного лазерного облучения в послеоперационном периоде - профилактика послеоперационных осложнений. Процедура облучения лазерным светом проводилась ежедневно 1 раз в сутки. Процедура выполнялась лазерным аппаратом АЛТ «Мустанг»

Таблица 3

Способы эндохирургической коррекции нарушений внутрисустав-

ных элементов

№№ пп Наименование манипуляций Абс. %

1 Гидроартроцентез 43 100

2 Механическое вправление суставного диска 27 62.8

3 Иссечение фибриллярных спаек 13 30,2

4 Внутрисуставное лазерное облучение 37 86

5 Постановка внутрисуставного катетера 9 20.9

Таким образом, число эндохирургических манипуляций составило 129 (в среднем, по 3 манипуляции на одного пациента). У 8 (18,6 %) больных проводилось одноканальная артроскопии, у 35 (81,3 %) - двухканальная. Использование одноканального входа предусматривала главным образом диагностические цели. Для осуществления эндохирургических манипуляций создавался второй канал в исследуемом объекте с целью введения соответствующего инструментария.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате выполненных артроскопии ВНЧС у 43 человек были выделены 8 артроскопических критериев, характеризующих внутренние нарушения в суставе. Первый критерием являлось отсутствие розовой окраски барабанной части задисковой ткани.

Вторым показателем определялось состояние изгиба, состоящего из соединения барабанной части задисковой ткани и ремоделированной задис-ковой ткани (РЗТ).

Третьим признаком внутренних нарушений имело место расположение ремоделированной задисковой ткани в области суставной ямки.

Четвертый характеризовался нахождением ткани с поверхностными сосудами на уровне окончания медиальной капсульной связки.

При реализации продольного исследования нами был установлен пятый критерий. При осмотре задних полей определялось воронкообразное суставное пространство и диск, смещенный кпереди.

Шестым артроскопическим признаком является фибриллообразование и поверхностные неровности.

Седьмой признак наблюдали в процессе продольного исследования. Было отмечено, что выпуклость ремоделированной задисковой ткани не соответствовала выпуклости суставного возвышения, что приводило к формированию пространства с конфигурацией в виде часовых стекол.

Восьмой симптом, характеризующий смещение суставного диска, определялся в процессе динамического исследования. При движении головки нижней челюсти было отмечено ее контактирование с ремоделированной желто-белой структурой содержащей поверхностные сосуды, а не с диском, который представлял собой белую блестящую, бессосудистую тканевую структуру.

Анализ проведенных исследований показал, что частота и характер внутренних нарушений в ВНЧС при различных патологических состояниях изменчивы.

Таблица 4

Диагностические критерии артроскопии ВНЧС

Л» Число больных Диагноз Частота артроскопических признаков внутренних нарушений ВНЧС

1* 2< 3* 4* 5* 7* 8'

1 23 Хронический вывих суставного диска 17 17 20 9 11 4 6 7

70,83% 70,33% 83,33% 37,5% 45,83% 16,66% 25,0% 29,16%

2 4 Хронический вывих головки н/ч, подвывих суставного диска - 4 4 1 3 2 - 1

- 100% 100% 25% 75% 50% - 25%

3 II Рецидивирующий вывих суставного диска 9 б 11 10 7 5 10 6

75% 50% 91,66% 833% 58,33% 41,66% 83,33% 50%

4 5 Привычный вывих суставного диска, вторичный остео-артроз 3 - 3 1 3 3 - 3

100% • 100% 33,3% 100% 100% - 100%

♦1

♦2 ♦3 ♦4 *5

♦6 ♦7

- потеря розового цвета задисковои ткани определение изгиба

ремоделированная задисковая ткань в области суставной ямки ткань с повреждением сосудов у медиальной связки воронкообразное суставное пространство со смещением диска кпереди фибрилообразованяе и поверхностные неровности конфигурация часовых стекол

*8 - мыщелок контактирует с задисковой тканью

Итак, отсутствие розовой окраски в барабанной части задисковой ткани установлено в 29 (67,44 %) случаях. Изменения изгиба, сформированного соединением задисковой тканью от височной пластинки и ремоделированной задисковой тканью, нами обнаружено в 27 (62,79 %) суставах. Наиболее частым признаком является нахождение ремоделированной задисковой ткани в области суставной ямки - 38 (88,37 %) случаев. В 21 (48,83 %) суставе установлено смещение суставного диска, который характеризуется обнаружением ткани с поверхностными сосудами у окончания медиальной связки. Воронкообразный вид суставного пространства прослежен нами у 24 (55,81%) больных. Фибриллообразование и поверхностные неровности были обнаружены в 14 (32,55 %) суставах. Контакт мыщелка с задисковой тканью при динамическом исследования имел место у 17 (39,53 %) пациентов. Таким образом, обнаружение характерных критериев позволяет диагностировать внутренние нарушения ВНЧС и определять тактику лечебных мероприятий.

Лечение больных с дисфункцией ВНЧС начиналось с ортопедической подготовки. Она заключалась в коррекции окклюзии избирательным сошли-фовыванием зубов или ортопедическими или ортодонтическими методами. Избирательное сошлифовывание зубов проводили 12 (27,9 %) пациентам. Стабилизирующие шины были изготовлены 3 пациентам спустя 2 месяца их заменили на центрирующие шины-кагаты. В предоперационном периоде 29 (67,4 %) были изготовлены центрирующие шины. Данный этап предоперационной подготовки не ставил цели получения лечебного эффекта, а лишь способствовал устранению окклюзионных нарушений как одного из факторов, способствующих возникновению дисфункции ВНЧС.

В послеоперационном периоде 27 (62,7 %) пациентов использовали релаксационную шину.

На основании полученных результатов лечения можно утверждать, что ортопедическая подготовка должна быть включена в комплекс мероприятий

для лечения дисфункций ВНЧС и предшествовать эндохирургическому вмешательству.

Эндохирургическое лечение проводилось 4 пациентам с хроническим вывихом головки нижней челюсти и подвывихом суставного диска. При этом были выполнены: артроцентез, лизис фибриллярных спаек, лаваж суставного пространства, внутрисуставная лазеротерапия.

Двадцати трем (53 %) пациентам с хроническим вывихом суставного диска, а также 11 (25,5 %) с рецидивирующим вывихом суставного диска, проводился артроцентез, исечение фибриллярных спаек длинноплечими ка-сачками и репозиция суставного диска. У 9 человек представленной группы был установлен реактивный синовиит. Через внутрисуставной катетер сразу и в последующие 3 дня им проводили внутрисуставную лазеротерапию.

Пятерым с хроническим вывихом суставного диска, вторичным остео-артрозом после эндохирургического вмешательства, также проводили лизис фибриллярных спаек, репозицию суставного диска, одномоментную внутрисуставную лазеротерапию.

Оценку результатов проводили через один, три и шесть месяцев.

Рис. 3. Вид пациентки С. 45 лет (диагноз: рецидивирующий вывих суставного диска): А — до эндохирургической операции, Б - через 6 месяцев после операции.

А

Б

Таблица 5

Показетели ширины открывания рта в мм

Число исследований Исходные данные ширины открывания рта в мм ¡месяц 3 месяца 6 месяцев

43 25 29,25 31,74 33,67

Полученные результаты свидетельствует о том, что у больных с дисфункцией ВНЧС ограничения открывания рта составляли от 12 до 37 мм (среднее значение - 25 мм). Через месяц после лечения амплитуда движений нижней челюсти увеличилась у всех пациентов. Среднее значение возросло до 29,2 мм и прирост составил 4.2 мм. Через 3 месяца среднее значение составляло 31,7 мм, а через 6 месяцев - 33,6 мм. Увеличение ширины открывания рта увеличилось соответственно на 6,7 мм и 8,6 мм от исходного уровня.

Исследования объемной скорости кровотока по клиренсу водорода полярографическим методом проводилось у 31 человека пред эндохирургиче-ским вмешательством и через 3 месяца после лечения.

Таблица 6

Скорость объемного кровотока по клиренсу водорода у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС

Скорость кровотока в МЛ /мин Разница значении Скорость кровотока через 3 месяца Разница значений

Пораженная сторона Здоровая сторона Пораженная сторона Здоровая сторона

Пациенты с внутренними нарушениями ВНЧС (31) 24.9 29.5 3,6 26.6 28,1 1,5

Контрольная группа (10) 28,7 2$,8 0.1 - - -

Отмечено снижение объемной скорости кровотока на пораженной стороне. Оно составило 3,6 мл/мин на ЮОг ткани между здоровой и пораженной стороной до лечения или 12,6 %. При обследовании через 3 месяца наблюда-

г>

лось улучшение кровотока иа пораженной стороне и приближение его показателя к показателю на здоровой стороне, а разница значений уменьшилась до 1,5 мл/мин на 11 гтхани.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение интенсивности боли или полное ее исчезновение. Устранились шумовые эффекты.

Анализ результатов лечения 43 пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС показал через б месяцев у 21 (49%) больных полностью устранился болевой синдром, прекратились шумовые эффекты в виде щелканья и восстановился объем движения нижней челюсти. Данный результат оценен как отличный. У 17 (39%) пациентов отмечен хороший результат. В данной группе больные отмечали периодическое возникновение боли, интенсивность которой составила 1-2 балла по визуальной аналоговой шкале. Возникновение боли пациенты связывали с изменениями климатических условий. Особых изменений в обычный ритм их жизни они не вносили. У 5 (12%) больных результаты признаны как удовлетворительные. Они отмечали возникновение боли до 4 баллов по визуальной аналоговой шкале. Боли возникали после значительной жевательной и речевой нагрузки. Исчезновение болей происходило после периода покоя. Боль носила миогенный характер. После проведения лечебного массажа самочувствие больных значительно улучшалось.

Таким образом, артроскопические технологии представляются перспективными, целесообразность их использования в комплексном лечении заболеваний ВНЧС не вызывает сомнений.

Выводы:

1. Метод артроскопии является эффективным, малотравматичеым способом диагностики и лечения патологии ВНЧС.

2. Артроскопическая техника позволяет визуализировать 8 характерных симптомов внутренних нарушений ВНЧС.

3. Дисфункция ВНЧС всегда сопровождается нарушениями внутренних структур сустава.

4. Эндохирургический метод позволяет устранить нарушения во внутренних структурах сустава и быть альтернативой проведения открытой артротомии..

5. Артроскопический метод метод в сочетании с ортопедической подготовкой и медикаментозным воздействием позволяет повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний ВНЧС.

Практические рекомендации.

1. В программу диагностики комплексного лечения больных с заболеваниями ВНЧС целесообразно включать видеоэндоскопические технологии.

2. Перед эндохирургическим лечением больных с заболеваниями ВНЧС необходимо проводить рентгено-компьютерные исследования ВНЧС и на основании полученных данных планировать предполагаемы объем вмешательств.

3. Использование виеоэндоскопических технологий в комплексном лечении заболеваний ВНЧС существенно повышает эффективность и значительно сокращает сроки лечения пациентов с данной патологией.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа к височ-но-нижнечелюстному суставу ЛО.М.Аникеев, Н.Г.Коротких, Н.В.Арчаков, Л.В.Бут //Актуальные вопросы современной медицины: Межрегиоя.сб.науч. тр.- Воронеж, 1997- С.181-182.

2. Коротких Н.Г. Специализированная помощь больным с вывихом височ-но-нижнечелюстного сустава /Н.Г.Коротких, Ю.М.Аникеев //Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. Тез. докл. III Все-рос. науч.-практ.конф. - М., 1999. - С.70-71.

3. Korotkih N. Comprehensive approach in treatment ill with a dysfunction of temporo-mandibular joints /RKorotkih, Y.Anikeev, N.Kartavtseva //Maxillofacial Deformities: Multidisciplinary Approach: VI Joint Symposium Rostock-Riga.- Riga-Latvia. - Riga,2000.- P.34

4. Коротхих Н.Г. Опыт артроскопической хирургии височно-нижнечелюстного сустава, /НХ.Коротких, Ю.М. Аникеев, И.Н.Лесникова //Вест.Смол.мед.акад. - Смоленск, 2000.- № 2.- С.50-51.

5. Коротких Н.Г. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика и хирургия /НХ.Коротких, Ю.МАникеев, О.В.Лазутиков //Нов. техн.в диагн. и леч. основы, стомат. забол.: Сб.на-уч.тр.Тез.Всерос.науч.-практ.конф. 10-12 апреля 2000 г. - Елец, 2000.-С.82-83.

6. Коротких Н.Г. Использование артроскопической ревизии у пациентов с внутренними нарушением ВНЧ-суставов /Н.Г.Коротких, Ю.М.Аникеев //Стоматология на. пороге третьего тысячелетия: Сб.научлр.- М., 2001.-С370-371.

7. Коротких Н.Г. Артроскопической ревизия у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г.Коротких, КХМАникеев //Труды VII Всерос. съезда стоматол.- М., 2001.- С. 102103.

8. Коротких Н.Г. Эндоскопическая хирургия височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г.Коротких, Ю.М.Аникеев //Соврем.мед.техн.: Сб.науч.тр., поев. 25-летию ВОКБ. - Воронеж, 2001.- С.3-5.

9. Коротких Н.Г. Современные возможности диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г.Коротких, Ю.М.Аникеев //«Стомат.здоровье ребенка»: Стомат.форум ЦЧР. Меж-регион.конф. клинич.симпозиума «Нов.технол.стомат.».- Воронеж, 2002.

Ю.Коротких Н.Г. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г.Коротких, Ю.М.Аникеев //Акт. вопр. видеоэндоскоп, вмеш. в хи-

рургии и гинекологии: Сб.науч.тр. Матер. Межрег. науч.-практ.конф.-Воронеж, 2002.- С.44-46.

11.Коротких Н.Г. Исследование объемной скорости кровотока у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава-/Н.Г.Коротких, Ю.М.Аникеев //Совр.подходы науки и практики в хирургии: Сб.науч.тр. межрепконф:, посвящ. 70-летию проф., Засл.деятеля науки РФ В.И.Булынина.- Воронеж, 2002.- С.399-403.

12.Коротких Н.Г. Артроскопические критерии внутренних нарушений ВНЧС /Н.Г.Коротких, Ю.М.Аникеев //Акт. вопр. высш. образов, теории и практики соврем, стомат. (к 45-летию стомат. фак-та ВГМА им. Н.Н.Бурденко): Сб.науч.тр.- Воронеж, 2002.- С. 74-75 (4.3).

13.Коротких Н.Г. Лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием эндоскопической техники /НГ.Коротких, КШАникеев //Стоматология, 2003.- №1.- С.34-38.

Н.Коротких НХ. Диагностические аспекты артроскошш /Н.ПКоротких, Ю.МЛникеев, Н.Г. Картавцева //Новое в теории и практике стоматологии: Сб. науч. раб. - Ставрополь, 2003.- С.310-314.

15.Сравнительная оценка болевого синдрома и степени реактивного сино-виита у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава /Н.ПКоротких, Ю.МАникеев, Н.Г.Картавцева и др. //Журнал теоретической и практической медицины, 2003.-Т. 1, №1.-С.49-51.

16.Коротких НХ. Использование эндоскопической техники в комплексном лечении внутренних нарушений ВНЧС /Н.Г.Коротких, КХМАникеев, Н.Г.Картавцева //Сб.тез.научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. -М.,2003.-С69.

17.Коротких Н.Г. Значение исследования объемной скорости кровотока у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС /Н.ПКоротких,

Ю.М.Аникеев //Российский стоматологический журнал, 2003.- №6.-С.36-37.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Коротких Н.Г. Способ лечения и профилактики воспалительных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г.Коротких, КХМ.Аникеев //Патент на изобретение № 2185213 от 20.07.2002 г.

2. Микроэлектрод открытого типа для полярографии /Н.Г.Коротких, Ю.МАникеев, В.В.Неустроев, Г.М.Корж //Удостоверение на рационализаторское предложение № 1235 от 27.12Л990г. Выдано ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

О Издатель (ХЮ «Новый Взгляд» Лиц. N00103 от 27 августа 1999г. 394018, гБоронеж, пер. Славы, 1а

Отпечатано ООО «Новый Взгляд» Лиц. N 070466 от 12 мая 1998г. Подписано к печати 20.01.2004г. Бумага офсетная. Уч. изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ В0400033

11 - 230S

РНБ Русский фонд

2004-4 27656

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава остается одной из наиболее актуальных в стоматологии. Сложность ее обусловлена широкой распространенностью данной патологии, отсутствием полной ясности в этиологии и патогенезе, трудностями получения объективной информации о состоянии тканей сустава. По данным различных исследователей, симптомы заболеваний ВНЧС наблюдаются от 5 % до 50 % больных, обращающихся за стоматологической помощью [5, 19, 22, 23,31,34].

Из них на долю дисфункций приходится 72-95 % случаев [24, 74, 76,

184].

В отечественной и зарубежной литературе за последние годы уделяется много внимания проблеме диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [13, 15, 28, 45, 46, 48, 175, 189].

Подробно изучались биомеханика, морфология и морфогенез височно-нижнечелюстного сустава, микроструктура его костных компонентов [55, 64, 65, 98, 99, 103, 118, 125, 144]. Были выявлены многие вопросы этиологии и патогенеза суставных дисфункций. Анализируя данные литературы, можно отметить отсутствие общепринятого методического подхода в вопросах лечения. Это можно объяснить многообразием клинических проявлений заболевания и запутанностью причинно-следственных связей в этиопатогенезе дисфункций ВНЧС. Вследствие этого в литературе встречаются различные термины, определяющие функциональные расстройства сустава: болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, мышечно-лицевой болевой дисфункциональный синдром, менисковый синдром дисфункции, хронические подвывихи и вывихи и др. [19, 22, 30, 34, 38, 61, 90, 110, 119].

Тем не менее, когда говорят о дисфункциях, имеют ввиду заболевания, при которых патологические изменения развиваются в жевательных мыщцах и мягкотканных компонентах ВНЧС, без видимых дегенеративных и деструктивных изменений в его костных структурах [5, 12, 22, 29, 76, 81, 92, 125, 142, 145].

Дисфункция ВНЧС развивается вследствие действия окклюзионных, психогенных или травматических факторов и, в конечном итоге, приводят к дегенеративным изменениям в костных структурах сустава, т.е. остеоартрозу [9,31,34, 52, 55, 119, 167].

Клинические проявления дисфункции ВНЧС отмечаются значительным многообразием и варьируют от миогенной лицевой боли до суставных шумов и блокирования движений нижней челюсти. Многочисленными работами доказана целесообразность комплексного подхода к лечению дисфункций. Детально разработаны схемы медикаментозного лечения, физиотерапии и ЛФК. С большим успехом применяются способы ортопедического лечения [7, 13, 18, 28, 35, 39, 46, 47,48, 62, 75, 81, 143].

При лечении большинства больных вполне достаточным оказывается применение консервативных методов. Однако исследования показывают, что у 3-20 % больных симптомы дисфункции сохраняются, несмотря на соответствующее консервативное лечение [85, 87, 91, 149]. В основном это связано с развитием тяжелых форм внутрисуставных нарушений. Именно существование этой группы больных является основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий хирургических методов.

Остается нерешенным вопрос о показаниях и выборе способа хирургического лечения. Многие из известных методов оперативного лечения отличаются травматичностью и нефизиологичны. С помощью других не удается полностью устранить внутрисуставные нарушения и получить благоприятные анатомо-функциональные результаты.

Таким образом, остается актуальной проблема обоснования показаний к применению хирургических методов в комплексном лечении дисфункций ВНЧС и разработка новых эффективных способов оперативного лечения.

Необходимость применения сложных хирургических вмешательств на суставе и возможность повреждения важнейших анатомических образований обуславливают проблему выбора наиболее оптимального оперативного лечения и заставляют проводить исследования по усовершенствованию известных и разработке новых оперативных подходов.

В отечественной литературе нами не обнаружены материалы, касающиеся артроскопического изучения внутрисуставных структур при патологических состояниях ВНЧС. Отсутствует артроскопическая классификация повреждений внутрисуставных структур. Кроме того, важным является изучение вопроса влияния изменения окклюзии на внутрисуставные структуры.

Новейшие технологии способствовали развитию эндоскопических методов. Артроскоп со световодом толщиной до 1,7 мм позволяет проводить визуальные исследования на малообъемных органных структурах, к которым можно отнести и ВНЧС. Кроме того, артроскопическая хирургия, являясь малоинвазивным вмешательством, дает высокую разрешающую способность в диагностике и лечении названной патологии. Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и комплексного лечения больных с патологией ВНЧС с использованием видеоэндоскопических технологий.

В соответствии с поставленной целью были разработаны задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Дать топографо-анатомическое обоснование применения артроскопического доступа к ВНЧС.

2. Изучить патологические изменения в тканевых структурах ВНЧС с помощью артроскопической техники.

3. Провести анализ структурных нарушений при заболеваниях ВНЧС.

4. Разработать варианты методов эндохирургического лечения при различных структурных нарушениях ВНЧС.

5. Предложить схему комплексного подхода к лечению больных с заболеваниями ВНЧС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

В процессе исследований у больных с заболеваниями ВНЧС изучены особенности клинического проявления и характера указанной патологии на современном этапе.

Изучены топографо - анатомические особенности ВНЧС и прилежащих к нему тканей. Предложен наиболее благоприятный путь проникновения в суставную полость, исключающий травматизацию важных около суставных структур.

Разработана методика внутрисуставной лазеротерапии и ее сочетание с эндохирургическим лечением.

Дана оценка комплексного лечения с применением артроскопа у больных с заболеваниями ВНЧС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Метод артроскопической диагностики и эндохирургического лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава внедрен в программу комплексного лечения клиники хирургической стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Разработан комплекс клинико-рентгенологических критериев, определяющих показания к применению эндохирургического лечения при заболеваниях ВНЧС.

Результаты исследования используются в учебно-методической работе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В комплексном лечении больных с заболеваниями ВНЧС необходимо использовать артроскопические технологии, поскольку традиционные методы лечения не всегда дают положительный результат.

2. Видеоэндоскопические технологии позволяют визуализировать внутрисуставную патологию и с высокой частотой достоверности диагностировать заболевания ВНЧС.

3. Внутрисуставное лазерное излучение позволяет исключить послеоперационные осложнения в виде воспалительной реакции и сократить сроки лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС.

4. Эндохирургическое лечение заболеваний ВНЧС в комплексе с другими методами клинически эффективно, имеет ряд преимуществ перед открытой артротомией и может служить методом выбора для пациентов с патологией ВНЧС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на:

1. III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». Москва, 18-21 мая 1999 г.

2. Всероссийской научно-практической конференции, г. Елец Липецкой области, 10-12 апреля 2000 г.

3. Межкафедральной конференции, посвященной 40-летию кафедры хирургической стоматологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Воронеж, май 2000 г.

4. VI Международном симпозиуме «Росток-Рига». Челюстно-лицевые деформации: диагностика, лечение». Латвия, Рига, 25-28 мая 2000 г.

5. IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». Москва, 28-30 мая 2000г.

6. Международной конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Москва, 6-9 февраля 2001 г.

7. Всероссийской конференции «Производство и торговля в стоматологии, взаимодействие со стоматологами по улучшению качества стоматологической помощи». Клинический симпозиум «Новые технологии в стоматологии». Воронеж, 11-12 апреля 2001 г.

8. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в регионах Центральной России». Липецк, 17-18 апреля 2001 г.

9. X Московском международном стоматологическом форуме. VII Всероссийском съезде стоматологов. Симпозиуме «Проблемы височно-нижнечелюстного сустава». Москва, 10-13 сентября 2001 г.

Ю.Межрегиональной конференции хирургов и акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии». Воронеж, 23-24 мая 2002 г.

11. III Международном Конгрессе Балтийской ассоциации ортодонтов и IV Международном Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых и пластических хирургов. Латвия, Рига, 23-25 мая 2002 г.

12.Стоматологическом форуме Центрально-Черноземного региона. Межрегиональной конференции «Стоматологическое здоровье ребенка». Клиническом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии». Воронеж, сентябрь 2002 г.

13.Юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Воронеж, 29-30 октября 2003 г.

14.Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. Москва, 4-5 декабря 2003 г. Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии ФПК 1111С, стоматологии детского возраста, оториноларингологии, травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии, ортопедической стоматологии с курсом пропедевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ФПК ППС (г.Воронеж, ноябрь, 2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, получен патент на одно изобретение и внедрено одно рационализаторское предложение. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 131страницах текста, иллюстрирована 9 таблицами, 23 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 193 источников (105 отечественных и 88 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ:

1. Метод артроскопии является эффективным, малотравматичным способом диагностики и лечения патологии ВНЧС.

2. Артроскопическая техника позволяет визуализировать и выделить 8 характерных симптомов внутренних нарушений ВНЧС.

3. Дисфункция ВНЧС всегда сопровождается нарушениями внутренних структур сустава.

4. Эндохирургический метод позволяет устранить нарушения во внутренних структурах сустава и быть альтернативой проведению открытой артротомии.

5. Артроскопический метод в сочетании с ортопедической подготовкой и медикаментозным воздействием позволяет повысить эффективность диагностики и лечения заболеваний ВНЧС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В программу диагностики и комплексного лечения больных с заболеваниями ВНЧС целесообразно включать видеоэндоскопические технологии.

2. Использование видеоэндоскопической техники в комплексном лечении заболеваний ВНЧС существенно повышает эффективность и значительно сокращает сроки лечения пациентов с данной патологией.

3. Перед эндохирургически лечением больных с заболеваниями ВНЧС необходимо проводить рентгено-компьютерные исследования ВНЧС и на основании полученных данных планировать предполагаемый объем вмешательств.