Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Топографо-анатомическое обоснование и трёхмерное компьютерное моделирование хирургических вмешательств при лечении нарушений движений нижней челюсти

На правах рукописи

□□3454168

ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТРЁХМЕРНОЕ КОМПЬЮТЕРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.02 —Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискания учёной степени доктора медицинских наук

О 5 ДЕЛ®

Санкт-Петербург — 2008

003454168

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр.РАМН

Баженов Дмитрий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Сёмкин Василий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Колесников Лев Львович

доктор медицинских наук, профессор

Гайворонский Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Лойт Александр Александрович

аФ

з^У— часов на заседании Совета

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « А декабря 2008 года в-; по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, конферещ-зал кафедры анатомии человека).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Автореферат разослан «

£2008;

Ученый секретарь совета, доктор медицинских наук, профессор / /р

Карелина Н. Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из серьёзных медико-социальных проблем в стоматологии является лечение больных с нарушениями движений нижней челюсти.

Среди причин, вызывающих нарушения движений нижней челюсти, на первом месте стоят различные заболевания височно-нижнечелю-стного сустава (ВНЧС). По данным различных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 25-70 % всего населения (Ильин А. А., 1989; Пет-росов Ю. А., 1985; Петросов 10. А. и соавт., 1996; Сёмкин В. А., 1997; Хватова В. А., 1982; Хореев О. Ю., 1996; Ember Е. А., 1986; Hifzen Т. М., 1985; Macher D.J., 1992; Meyer R. А., 1988; Wänman А., 1986).

Для лечения дисфункций ВНЧС предлагаются два метода - консервативный и оперативный. Некоторые авторы (Егоров П. М., Ка-рапетян И. С., 1980, 1986; Петросов 10. А., 1985, 1989; Онопа Е. Н., 2005; Forsseil Н., 1986 и др.) отмечают, что наиболее обоснованным методом лечения дисфункции ВНЧС является консервативная терапия. Однако в последние годы появляются всё больше публикаций о применении хирургических технологий для лечения дисфункций ВНЧС (Ильин А. А., 1996; Сысолятин С. П., 2005; Краченко Д. В., 2007; Eppley В. L., 1988; Ezikson L., 1985; McCain J. P., 1996 и др.).

Актуальной хирургической проблемой является лечение нарушений движений нижней челюсти, которые возникают после оперативных вмешательств, сопряженных с резекцией ветви нижней челюсти и мы-щелкового отростка нижней челюсти по поводу различных заболеваний (в частности, опухолей и диспластических процессов нижней челюсти, распространяющихся на мыщелковый отросток, постлучевых некрозов, некоторых форм травматических повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти, а также рубцовых изменений мягких тканей, окружающих нижнюю челюсть) (Неробеев А. И., 1995; Сёмкин В. А., 1996; Сукачёв В. А., 1989; Bell W. Н„ 1980).

Большое количество работ посвящено вопросу лечения больных с анкилозом ВНЧС, переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и дефектами нижней челюсти (Гринин В. М., 2000; Ионнидис Г. П., 1974; Неробеев А. И., 1995; Неустроев В. В., 1989; Никитин А. А., 1987; Плотников Н. А., 1986; Сукачёв В. А., 1989 и др.). При этой патологии сустава, требующей его реконструкции, в последние годы активно применяются различные виды эндопротезов (Абдель Латиф X. М. Али, 1995; Ляшев И. Н., 2002; Сёмкин В. А., 2003; House L. R., 1984).

При использовании современных методов хирургического лечения патологии ВНЧС возможны ошибки и осложнения во время операции из-за сложного топографо-анатомического строения околоушно-жевательной и глубокой областей лица. Наиболее опасным из осложнений является повреждение ветвей лицевого нерва (Арсенова И. А., 1997, 2000; Баграмов Р. И., 1990; Гравич Р. М., 1986; Дергилев А. П., 1996; Дунин М. А., 1999; Новиков А. И., 2000; Олейникова М. М., 1996; Сысолятин П. Г. и соавт., 1987; Титаренко А. В., 1995; Dolwick М. F., 1982; Faerber Т. Н„ 1990; Greenberg А. М., 1993; Guenes V., 1987; Hickman D. М„ 1984; Holmund А., 1986; Harris М., 1987; Nellestam P., 1997; Weinberg S„ 1991; Wohlk W„ 1983 и др.).

По мнению большинства хирургов, основным недостатком современных хирургических методов является их травматичность, необходимость широкого рассечения тканей, нередко с пересечением сухожилий, мышц, кровеносных сосудов, широкого обнажения костных структур и т.д. Именно поэтому сегодня активно обсуждаются вопросы снижения агрессивности хирургических вмешательств, изыскиваются новые хирургические технологии, отличающиеся малой инвазивностью, фи-зиологичностью и косметичностью (Кеннеди Д., 1998; Морозов А. К., 2001; Пискунов Г. 3., 1998; 1999; Alexander Е„ 1999; DeSalles А., 1997; Hosemann W., 2000; Jones N. S., 1995; Lee С., 2001; Levine H„ 1993; Massara M„ 2000; Penarrocha-Diago M, 2001; Schmi R„ 2008 и др.).

С развитием высокотехнологичных методов внутрисуставной хирургии, в том числе с использованием эндоскопической техники, возрастает интерес специалистов к выполнению менее травматичных хирургических вмешательств на ВНЧС, таких как пункция, внутрисуставной лизис, лаваж и другие артро- и эндоскопические вмешательства (Сёмкин В. А., 2006; Сысолятин С. П., 2005; Watanable М., 1975).

Однако при применении этих малоинвазивных хирургических вмешательств наблюдаются осложнения отогенного характера (разрывы наружного слухового прохода, потеря слуха, перфорация барабанной перепонки), неврологические нарушения (повреждения ветвей тройничного и лицевого нервов), а также повреждения кровеносных сосудов, прилежащих к ВНЧС (Tsuyama М. et al., 2000).

В литературе имеются единичные научные работы, в которых рассматриваются вопросы обоснования хирургических доступов к ВНЧС и их морфо-экспериментальная характеристика (Новиков А. И., 2000; Сысолятин П. Г., 2007). Однако в этих работах отсутствуют сведения о топографо-анатомическом обосновании современных хирургических

методов лечения (пункция, внутрисуставной лизис, лаваж, артроскопия, эндопротезирование).

В литературе нет сведений о применении современной методики трехмерного компьютерного моделирования ВНЧС, основанного на то-пографо-анатомическом строении околоушно-жевательной, глубокой областей лица для обоснования хирургических вмешательств при лечении нарушений движений нижней челюсти. Отсутствуют также сведения в литературе и о применении трехмерного компьютерного моделирования в учебном процессе при изучении разделов: топографическая анатомия головы, ВНЧС, околоушно-жевательной и глубокой областей лица.

Применение компьютерной модели в топографической анатомии и челюстно-лицевой хирургии позволит врачу-специалисту осуществить точную имитацию предстоящего оперативного вмешательства и предотвратить возможные осложнения (Симбирцев С. А. и соавт., 2005).

Таким образом, изучение топографо-анатомических особенностей с использованием компьютерного моделирования анатомической области и хирургических вмешательств при нарушениях движений нижней челюсти является актуальным и своевременным на данном этапе развития хирургической стоматологии.

Цель и задачи исследования

Выявить закономерности в анатомическом строении и топографии околоушно-жевательной и глубокой областей лица, с учётом проходящих через них сосудов и нервов, и определить их прикладное значение для хирургических вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить индивидуальные различия анатомических образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица по отношению к ориентирам головы и в зависимости от черепного указателя для выполнения безопасных оперативных доступов к височно-нижнече-люстному суставу и мыщелковому отростку нижней челюсти.

2. Определить топографо-анатомические взаимоотношения анатомических образований околоушно-жевательной области для установления ориентиров перед выполнением малоинвазивных оперативных доступов к височно-нижнечелюстному суставу.

3. Создать трехмерную (30) компьютерную модель височно-ниж-нечелюстного сустава вместе с прилежащими анатомическими образованиями околоушно-жевательной и глубокой областей лица для планирования, моделирования и совершенствования

техники оперативных вмешательств на суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти.

4. Разработать трехмерную компьютерную модель операции для выполнения малоинвазивных пункционных доступов к височно-нижнечелюстному суставу.

5. Создать трехмерную компьютерную модель операции по репозиции костных отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением.

6. Разработать трехмерную компьютерную модель операции по выполнению полного эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава.

7. Изучить эффективность применения разработанного нами способа обеспечения безопасного оперативного доступа к височно-нижне-челюстному суставу и мыщелковому отростку нижней челюсти.

Научная новизна

Выявлены и обоснованы закономерности в топографо-анатомичес-ком строении височно-нижнечелюстного сустава и окружающих его сосудисто-нервных образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица.

Показаны закономерности изменений в анатомическом строении височно-нижнечелюстного сустава при его заболеваниях и переломе на уровне шейки нижней челюсти.

Впервые создана трехмерная (30) компьютерная модель височно-нижнечелюстного сустава с отображением всех прилежащих к нему анатомических образований для планирования, моделирования и совершенствования техники оперативных вмешательств на суставе.

Выявлены анатомические ориентиры для выполнения хируршческих вмешательств на суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти, которые мотуг способствовать снижению частоты операционных осложнений.

Дано топографо-анатомическое обоснование операциям по выполнению пункции височно-нижнечелюстного сустава, а также артроско-пии с использованием эндоскопической аппаратуры; по репозиции костных отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением; по выполнению полного эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава.

Впервые разработана методика устранения компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формирования суставной полости при его дисфункции.

Научно-практическое значение

Полученные сведения о топографо-анатомическом строении око-лоушно-жевательной и глубокой областей лица могут быть использованы для разработки хирургических приёмов оперирования височно-нижнечелюстного сустава и мыщелкового отростка нижней челюсти.

Разработанная трехмерная компьютерная модель височно-нижне-челюстного сустава с отображением всех прилежащих к нему анатомических образований может быть использована для планирования, моделирования и совершенствования техники оперативных вмешательств на суставе.

Способ обеспечения безопасного оперативного доступа к ВНЧС и мьпцелковому отростку нижней челюсти может быть применён при оперативных вмешательствах при хирургическом лечении нарушений движений нижней челюсти. Он обеспечивает сохранность кровеносных сосудов, ветвей лицевого и ушно-височного нервов, а также других анатомических структур. На данный способ обеспечения оперативного доступа к ВНЧС и мьпцелковому отростку нижней челюсти имеется положительное решение на выдачу патента. (Приоритетная справка на патент № 2007118804 от 21.05.2007 г.).

Впервые разработана и топографо-анатомически обоснована новая медицинская технология по устранению компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формированию суставной полости у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Получено от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития разрешение на применение новой медицинской технологии за № ФС- 2008/029 от 21.02.2008 г.

Разработанный нами способ смещения нижней челюсти вниз для увеличения верхнего суставного пространства височно-нижнечелюстного сустава может применяться перед выполнением пункции, артрос-копии, репозиции отломков кости нижней челюсти, при установке полного эндопротеза сустава (рационализаторское предложение за № 2783 от 29.05.2008).

В ходе оперативного вмешательства на височно-нижнечелюстном суставе для удаления небольших коротких костных фрагментов и осколков кости может быть использован специальный зажим собственной конструкции (патент РФ на полезную модель № - 66179, 10.09.2007 г.).

Установленные закономерности и новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, челюстно-лицевой хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анатомические образования околоушно-жевательной и глубокой областей лица находятся в тесных морфологических взаимоотношениях с височно-нижнечелюстным суставом и имеют индивидуальные различия в строении в зависимости от черепного указателя.

2. Перед выполнением оперативных доступов к височно-нижнече-люстному суставу и мьпцелковому отростку нижней челюсти необходимо использовать «безопасный треугольник», расположенный в околоушно-жевательной области лица, что предотвращает повреждение сосудов и нервов, находящихся рядом с суставом.

3. Трехмерная (ЗБ) компьютерная модель анатомических образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица позволяет провести планирование, моделирование и совершенствование техники оперативных вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти.

4. Пункцию височно-нижнечелюстного сустава следует проводить кпереди от поверхностной височной артерии и вены по заднему скату суставного бугорка или на дне нижнечелюстной ямки, а также позади поверхностной височной артерии и вены.

5. Перед выполнением пункции сустава, чтобы исключить травму суставных компонентов, необходимо увеличить верхнее суставное пространство височно-нижнечелюстного сустава с применением разработанного нами способа смещения нижней челюсти вниз.

6. Для установки эндопротеза нижнечелюстной ямки предпочтение следует отдавать предушному оперативному доступу, выполненному позади поверхностной височной артерии и Одноимённой вены и ушно-височного нерва.

Внедрение результатов

Материалы проведенных исследований внедрены в учебный и лечебный процессы на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии Тверской государственной медицинской академии, Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, для преподавания раздела «Топографическая анатомия головы и шеи»; применены в составлении программы Регионального компонента учебного стандарта по анатомии и оперативной хирургии ГОУ СПО Тверского медицинского колледжа; в Федеральном центре реконструктивной черепно-че-люстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» г. Москва; в клинике «Золотое сечение» г. Тверь.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» (г. Москва, 2004); на дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (г. Пермь, 2007); на 1-й конференции с международным участием «Инновации в медицине, наука - практике» (г. Казань, 2007); на 2-й международной конференции «Новые оперативные технологии» (г. Томск, 2007); на симпозиуме «Эндоскопические технологии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», проведенном в рамках X ежегодного научного форума «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2008); на XIX Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008); VI Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатоло-гии» (Москва, 2008); VIII Международном симпозиуме клинической анатомии (Варна, Болгария, 2008).

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии, биологии, хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии с курсом имплантологии и эстетической стоматологии Тверской ГМ А, отделения реконструктивной и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, консультативно-реабилитационного отделения ФГУ «ЦНИ-ИС и ЧЛХ Росмедтехнологай» г. Москвы (г. Тверь, 20 июня 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научных работ, из них 12 статей в изданиях, входящих в список ВАК; получены: 1 патент на полезную модель, 1 авторское свидетельство на изобретение; разработана новая медицинская технология, 1 рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 285 источников (157 отечественных и 128 иностранных), иллюстрирована 82 рисунками и 13 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии ТТМА (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Цай), оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.В.Николаев), в отделении реконструктивной и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией консультативно-реабилитационного отделения ФГУ «ЦНИ-ИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (зав. отделением - доктор медицинских наук, профессор В. А. Сёмкин), на кафедре факультетской хирургической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор, С.П. Сысолятин).

Заключение этической комиссии

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования

Общая характеристика объекта исследования. Настоящее исследование выполнено на 50 бальзамированных трупах взрослых людей различного пола и возраста, а также 20 препаратов - комплексов ВНЧС. Для изучения индивидуальных различий анатомических образований, прилежащих к ВНЧС, весь морфологический материал был разделен на 3 группы препаратов в зависимости от формы головы: с длинной и узкой формой головы (долихоцефалы) - индекс менее 75 (48 препаратов); с промежуточной формой головы (мезоцефалы) - индекс от 75 до 79,9 (30 препаратов); с короткой и широкой формой головы (брахиоцефалы) - индекс равен 80 и более (22 препарата).

Для решения поставленных перед нами задач мы провели апробацию полученных результатов топографо-анатомического исследования по лечению больных с патологией ВНЧС.

Консервативно-хирургическое лечение больных с дисфункцией ВНЧС проводилось у 47 пациентов, среди которых было 42 женщины и 5 мужчин.

Клиническое обследование и лечение болевого и дисфункционального синдрома ВНЧС с помощью метода артроскопии ВНЧС проведе-

но у 3 пациентов с заболеваниями ВНЧС (1 мужчина и 2 женщины). Все больные комплексно обследованы с применением рентгенографии и компьютерной томографии ВНЧС.

Клиническое обоснование предушного рационального оперативного вмешательства по поводу полного эндопротезирования проводилось у 17 больных с нарушениями движения в ВНЧС, среди которых было 9 мужчин и 8 женщины.

Односторонняя пункция ВНЧС проводилась у 6 пациентов, двухсторонняя - у 24 больных, двухсторонний артролаваж проводился у 17 пациентов. Односторонняя имплантация полного протеза ВНЧС проводилась у 10 пациентов и двухсторонняя - у 7 больных. Распределение пациентов по виду патологии представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по виду патологии

Вид патологии Мужчины Женщины Всего

Посттравматическая деформация ВНЧС 2 2 4

Анкилоз ВНЧС 4 3 7

Дефекты ВНЧС после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний 3 3 6

Дисфункция ВНЧС 6 44 50

Итого 15 52 67

Методика собственного исследования. В настоящем исследовании для решения поставленных задач использовали следующий комплекс методик: 1) макромикроскопическое препарирование; 2) гистотопогра-фический метод; 3) пункции и артролаважа височно-нижнечелюстного сустава; 4) артроскопии височно-нижнечелюстного сустава; 5) полное эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава; 6) компьютерное ЗЭ моделирование; 7) морфометрия и вариационно-статическая обработка полученных данных.

Методика топографо-анатомического исследования. Основу морфологического исследования составило послойное анатомическое макро- и микропрепарирование по В. П. Воробьёву (100 препаратов). На анатомических препаратах головы проводилась морфометрия, зарисовка и фотографирование всех анатомических образований с последующим занесение полученных сведений в протоколы.

Для определения наличия коррелятивной связи между формой головы и расположением анатомических образований, прилежащих к ВНЧС,

нами перед препарированием были определены основные параметры, характеризующие форму головы. В выборе точек для измерения и определения формы головы мы руководствовались указаниями по краниометрии (Герасимов М. М., 1955; Грицеску Г., 1963; Сперанский В. С., 1988; Шевкуненко В. Н., 1947). Для определения и измерения формы головы были использованы циркуль-измеритель и штангенциркуль.

В качестве ориентиров мы использовали систему топографо-ана-томических координат (Бурых М. П., 1991). Наружные точки соответствуют ориентирам, применяемые в краниологии (Грицеску Г., 1963; Сперанский В. С., 1988).

Так, например, на уровне середины верхнего края наружного слухового прохода располагается точка «порион», а её проекция на кожу око-лоушно-жевательной области соответствует точке «трагаон», которая наход ится на месте пересечения касательных к верхнему и переднему краям козелка ушной раковины.

После фиксации трупа в 5 % растворе нейтрального формалина в течение двух недель препараты использовали для проведения топографо-анатомических исследований с помощью нижеприведенных методов.

Методом морфометрии определяли положение верхнего края околоушной слюнной железы по отношению к суставному бугорку, к дну нижнечелюстной ямки, к заднему отделу нижнечелюстной ямки, а также взаимоотношение её с сосудами и нервами.

Индивидуальные различия поверхностной височной артерии, одноимённой вены, ушно-височного и лицевого нервов, верхнечелюстной и наружной сонной артерий мы определяли при исследовании их формы, строения и размеров. Методом морфометрии определяли положение их по отношению к точке «трагион», к скуловой дуге и мыщел-ковому отростку нижней челюсти.

Результаты измерений и исследований заносили в протокол, а препараты боковой области лица и её рельеф зарисовывали и фотографировали.

Методика инъекции артериального русла Я-контрастными массами. Инъекцию артериального русла К-контрастными массами (раствор сурика с глицерином, свинцово-оранжевая краска в растворе скипидара или бензине) осуществляли на 10 препаратах головы с последующей И-графией и стереорентгенографией препаратов. Для инъекции использовали общую сонную и позвоночную артерии.

Инъекцию осуществляли после предварительной промывки кровеносного русла головы теплым физиологическим раствором с добавлением гепарина. Затем, при помощи шприца 20 мл вводили Я-контрас-

тную массу (предварительно тщательно растёртую), которая заполняла кровеносные сосуды головы. Равномерность инъекции артериального русла определяли по сосудам радужной оболочки глаза, конъюнктивы, слизистой оболочки губ и отсутствию экстравазатов.

После введения контрастной массы выполняли И-графию. Затем производили препарирование с помощью бинокулярной лупы, зарисовку, фотографирование с последующим занесением полученных данных в протокол.

Методика забора секционного материала, включающего в себя височно-нижнечелюстной сустав, для проведения гистотопог-рафического и анатомо-экспериментального исследования. Для то-пографо-анатомического исследования ВНЧС и его полостей и получения нативного препарата, на котором возможно моделировать малоин-вазивные оперативные доступы и провести их сравнительный анализ была разработана методика взятие препарата сустава.

Препарат содержал в себе ВНЧС со всеми его составляющими, а также все важнейшие анатомические образования, прилежащие к суставу - сосуды, нервы.

Нами взято 20 блоков - препаратов ВНЧС в следующих пределах: сверху - на 3-5 см выше наиболее глубокой точки нижнечелюстной ямки; снизу - на 2 см ниже вырезки нижней челюсти; спереди - точка на середине скуловой дуги; сзади - на 2 см кзади от задней точки края костного наружного слухового прохода; кнутри - на уровне внутреннего слухового отверстия пирамиды височной кости.

Нами разработана следующая методика взятие анатомического препарата с ВНЧС, которая включала следующие этапы. Вначале вскрывали черепную коробку и осторожно проводят сепарацию мягких тканей от верхней границы анатомического препарата до скуловой душ при помощи распатора. Затем производили разрез скальпелем по верхнелатеральному углу скуловой дуги по всей её длине. Это необходимо для выделения височной мышцы и её последующего отсечения от венечного отростка нижней челюсти. Одновременно с этим пересекали хрящевой наружный слуховой проход максимально близко к кости. Таким образом, открывали доступ непосредственно к ВНЧС. Затем, двигаясь от скуловой дуги вдоль наружной поверхности жевательной фасции, сепарировали мягкие ткани - кожу, подкожно-жировую клетчатку и околоушную слюнную железу. После пальпации вырезки нижней челюсти отступали вниз на 2 см и пересекали жевательную мышцу на нижней границе препарата. Затем с помощью листовой пилы производят два распила во фронтальной

плоскости, передней и задней границам препарата. Передний распил производили до нижнего края скуловой дуги; задний - до сосцевидного отростка. Таким образом, распилы производили вдоль передней и задней границ средней черепной ямки.

С помощью молотка и долота препарат отделяли от основания черепа, на уровне внутреннего слухового отверстия пирамиды височной кости.

Убедившись в отделении препарата от основания черепа, начинали фрагментацию нижней челюсти. С помощь изогнутого кровоостанавливающего зажима Кохера тупо проходили под ветвью нижней челюсти по границе препарата для проведения проволочной пилы Джиг-ли. Производили распил, фрагменты мобилизовали. Затем с помощью ножниц препарат отделяли от ложа, пересекали удерживающие его сосуды и связки. Дефект замещали, форму черепа восстанавливают с помощью пластмассовой или картонной пластинки, рану ушивали. Консервацию препарата сустава производили путем фиксации его в 5 % растворе нейтрального формалина.

Методика трехмерного компьютерного моделирования ви-сочно-нижнечелюстного сустава и прилежащих к нему анатомических образований. На основании проведенного топографо-анатомического исследования все полученные данные заносились в профессиональный компьютерный пакет с наиболее высокими графическими возможностями - bCAD 3.51.А.7664 (лицензия от компании ProPro Group № RU37FU-0207080101), которая совместима с программой трёхмерной компьютерной графики и анимации для персональных компьютеров IBM - 3D Studio Max.

При проведении компьютерного моделирования ВНЧС, околоуш-но-жевательной, глубокой областей лица использовали большой практический опыт в данной области и рекомендации сотрудников кафедры оперативной и клинической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения (член-корр. РАМН, проф. С. А. Симбирцев и проф. А. А. Лойт).

Для создания трехмерной компьютерной модели ВНЧС в соответствии с размерами и положением в пространстве в аналитической цифровой форме были представлены все анатомические образования: ВНЧС, артериальные сосуды, нервы, околоушная слюнная железа. Для их описания использовалась трехмерная система координат.

Создание трехмерной компьютерной модели ВНЧС выполнялось по частям. Вначале были смоделированы костные структуры образующие ВНЧС. Сюда вошли: височная кость, ветвь нижней челюсти с мыщел-

ковым и венечным отростками и элементы ВНЧС (нижнечелюстная ямка, головка нижней челюсти, суставной бугорок, суставной диск). Затем создавалась трехмерная модель мягких тканей прилежащих к ВНЧ С: височная, жевательная, медиальные и латеральные крыловидные мышцы, околоушная слюнная железа. Следующим элементом моделирования явилось создание сосудов: наружной сонной, верхнечелюстной, поверхностной височной артерий и их ветвей. Затем создавались нервы, прилежащие к ВНЧС: лицевой и тройничный.

Все перечисленные анатомические элементы на трехмерной компьютерной модели были точно построены, смоделированы и расположены в правильном соотношении в пространстве.

На трехмерной компьютерной модели ВНЧС нами выполнено моделирование и имитирование различных оперативных вмешательств, при нарушениях движений нижней челюсти: пункции и артролаваж ВНЧС, при его дисфункции; репозицию костных отломков мыщелко-вого отростка нижней челюсти при его переломе и смещении; эндоп-ротезирование ВНЧС при его анкилозе.

Методика пункции и артролаважа височно-нижнечелюстного сустава. После проведенного лабораторно-функционального исследования и комплексной терапии проводили оперативное вмешательство на ВНЧС. Пациенту под эндотрахеальным наркозом проводили пункцию ВНЧС. Перед выполнением процедуры определяли расположение поверхностной височной артерии на скуловой дуге пальпаторно и определяли расстояние её до точки «трашон».

Методику осуществляют следующим образом. После предварительной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексе-дина 70 % справа в «предушном» безопасном треугольнике, отступя от точки «трашон» на 10-15 мм по трагоорбитальной линии и на 2 мм ниже её, производили вкол первой иглы диаметром =15 мм после чего выполняют инъекцию изотонического раствора хлорида натрия - 5 мл до определения степени декомпрессии по появлению открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов справа.

Затем, отступя от точки «трагион» на 20-25 мм по трагоорбитальной линии и на 2 мм ниже её, в «ушно-височном» безопасном треугольнике, производили вкол второй иглы диаметром=15 мм. После появления капель струи изотонического раствора хлористого натрия из иглы № 2 (клинического признака циркуляции жидкости в полости сустава), выполняют артролаваж - промывание раствором Рингера в объёме 100 мл до получения чистых вод.

Декомпрессию ВНЧС проводят следующим образов: в иглу № 2 устанавливают шприц объёмом 5 мл - пустой с положением поршня на нулевой отметки, в иглу № 1 установлен шприц объёмом 10 мл заполненный изотоническим раствором хлористого натрия и производят инъекцию изотоническим раствором хлорида натрия около 7 мл при заполнении шприца № 2 на 5 мл. Объём декомпрессии ВНЧС определяют по образованию открытого прикуса в дистальных отделах зубных рядов справа. Затем извлекают иглу № 2, а через иглу № 1 в полость сустава вводят дипростана 2 мл и раствора Na гиалуроната - «остенил» в объёме 2 мл (внутрисуставной имплантат суставной жидкости).

При выполнении пункции и артролаважа не должно наблюдаться кровотечения во время операции, а также пареза мимических мышц лица, что свидетельствует об отсутствии травмы ветвей лицевого нерва и поверхностной височной артерии и одноименной вены. В последующем больному устанавливается эксцентричная декомпрессионная шина.

Введение противовоспалительных препаратов глюкокортикоид-ного ряда, а также полная замена суставной жидкости на жидкий имплантат суставной жидкости (остенил) способствует увеличению просвета верхнего этажа суставной щели либо его восстановлению, разрыхлению и удалению адгезивно-спаечных процессов суставной полости, удалению патологической суставной жидкости.

Методика артроскопии височно-нижнечелюстного сустава. Артроскопию верхнего этажа суставного пространства ВНЧС проводили по следующей методике. Сначала выделяли на коже околоушно-жевательной области безопасный треугольник ABC. Затем, в этом треугольнике, кпереди от точки «трагион» по проекции скуловой дуги определяли пальпаторно проекцию поверхностной височной артерии и отмечали это расположение. В результате проведенных манипуляций определялись два безопасных участка, которые соответствовали «ушно-височному» и «предушному» промежуткам.

В «ушно-височном» промежутке пальпаторно определяли проекцию суставного бугорка на кожу околоушно-жевательной области. Помимо отмеченных точек, определяли локализацию суставных структур пальпаторно при одновременных движениях нижней челюсти пациента.

Перед пункцией, независимо от варианта обезболивания, околосуставные ткани инфильтрировали раствором анестетика, содержащего вазоконстриктор (Змл 0,5 % раствора бупивакаина с норадренали-ном). Его введение не только блокировало передачу болевой чувствительности, но и приводило к сужению сосудов, снизив тем самым кровоточивость тканей при пункции.

Артроскопию ВНЧС проводили и в «ушно-височном» треугольнике, по заднему скату проекции суставного бугорка и на дне нижнечелюстной ямки. По проведенной трагоорбитальной линии отступали от точки «трагион» на 20-25 мм и на 2 мм ниже этой линии определяли точку для пункции ВНЧС по заднему скату суставного бугорка. На расстоянии 1520 мм и на 2 мм ниже трагоорбитальной линии определяли точку для пункции на дне нижнечелюстной ямки.

Артроскопию проводили и в «предушном» треугольнике. Сначала отмечается точка «трагион» и от этой точки по трагоорбитальной линии отступя кпереди от этой проекции на 0,5-10 мм ставили вторую точку. Затем на 2 мм ниже этой линии и второй точки, ставили третью точку. Последняя являлась точкой пункции нижнечелюстной ямки и проецировалась несколько кзади от ее дна.

Прокол выполняли троакаром, он должен упираться в ладонь, а указательный палец лежит на нём, для ограничения глубины введения 20-25 мм. Толщина троакара 1,7-1,9 мм в зависимости от диаметра используемой оптики.

Пункция ВНЧС не должна сопровождаться никакими лишними движениями или повторами введения-выведения троакара. Для расширения пунктируемого суставного пространства рот пациента должен быть открыт и нижняя челюсть должна быть опущена вниз ещё на 3 см и удерживаться в таком положении ассистентом. Нами использовался разработанный способ смещения нижней челюсти вниз для увеличения верхнего суставного пространства при выполнении пункции ВНЧС.

После проникновения в полость сустава игла троакара удаляется и через оставшуюся канюлю под небольшим давлением вводили раствор анестетика или изотонический раствор хлорида натрия. Объём сустава позволяет ввести около 3 мл жидкости; это количество может несколько увеличиваться при патологии, которая сопровождается перерастяжением капсулы или уменьшается при её фиброзе. Свободное введение большого количества жидкости свидетельствует об ошибке в технике пункции, расположении канюли вне сустава или разрыве его капсулы.

Исследование сустава проводили прямым и 30° артроскопами диаметром 1,7 или 1,9 мм. Оптика при перемещении и вращении вокруг своей оси позволяла досконально осмотреть все отделы верхнего суставного пространства. Как при проколе, так и при осмотре полости сустава необходимо следить за глубиной погружения канюли, которая должна находиться в пределах 20-25 мм.

Эндоскопическое исследование выполняли при наблюдении непосредственно в окуляр прибора и через видеоаппаратуру. Для исследования применяли эндоскоп, разработанный на линзовых системах Н. Н. Hopkins (Reading, England).

Методика полного эндопротезирования височно-нижнече-люстного сустава. Для восстановления ВНЧС мы применяли разработанный в ЦНИИСе совместно с конструкторским бюро «Конмед» полный протез ВНЧС. Фирма «Конмет» (Москва) имеет лицензию (серия М №012793) на изготовление медицинского инструментария и имп-лантатов.

Полный протез ВНЧС состоит из эндопротеза мыщелкового отростка нижней челюсти и эндопротеза суставной впадины височной кости. Протез изготовлен в соответствии с проведенными математическими исследованиями особенностей биомеханики сустава при проведении протезирования. Материалом для изготовления эндопротеза мыщелкового отростка нижней челюсти послужил титан марки ВТ 10 (Grade 4) стандарта ASTMF 6792.

Эндопротез мыщелкового отростка нижней челюсти является цельнолитым, имеет головку в виде шара D 0,8 см, шейку, изогнутую аналогично физиологическому изгибу мыщелкового отростка, которая плавно переходит в П-образную перфорированную пластину, фиксируемую к ветви нижней челюсти титановыми минишурупами.

Нижнечелюстная впадина изготавливается индивидуально с использованием техники стереолитографии, либо на макете высушенного черепа. Она представляла собой впадину вогнутой формы, с выступом для фиксации протеза к скуловому отростку височной кости. Материалом для создания искусственной впадины послужил полиэтилен с ультравысокой молекулярной массой марки RSH-100 «Chirulen®» стандарта ISO 5834 - 2 или ASTMF 648 фирмы «Hoechst» (Германия), широко используемый в конструкциях протезов различных суставов благодаря его высокой прочности и биотолерантности.

В ходе оперативной подготовки операционного поля перед постановкой полного эндопротеза ВНЧС для удаления небольших коротких костных фрагментов, осколков кости, мы использовали зажим собственной конструкции. Патент на изобретение № 66179 от 10.09.07 г.

Оперативное вмешательство, связанное с имплантацией протеза ВНЧС, проводилось из двух доступов - предушного и подчелюстного. Фиксация эндопротезов осуществлялась титановыми минивинтами, используемыми в наборе для остеосинтеза фирмы «Конмет». Для устра-

нения инконгруэнтности поверхности эндопротеза и воспринимающего ложа был использован костный цемент Но\утес11са®, широко применяющийся для фиксации протезов суставов.

Установка полного эндопротеза ВНЧС проводилась в соответствии с предварительными расчетами, проводимыми на зонорентгеног-раммах, или по данным КТ - исследования с использованием техники ЗБ-графии.

Данный вариант эндопротеза, а также предоперационное планирование и расчет места его установки позволяют не только устранить дефект ВНЧС, но и полностью восстановить функцию нижней челюсти, при этом сохранив в пределах нормы движения в области здорового ВНЧС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографическая анатомия височно-нижнечелюстного сустава и окружающих его анатомических образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица.

Изучая строение этой зоны оперативного вмешательства, мы обратили внимание на анатомическую близость с ВНЧС околоушной слюнной железы, поверхностной височной артерии, одноименной веной и ветвей ушно-височного и лицевого нервов. В результате проведенного исследования были определены их индивидуальные различия по отношению к внутренним и наружным ориентирам головы в зависимости от её формы.

Проведенное нами топографо-анатомическое исследование позволило выявить, что верхний полюс околоушной слюнной железы располагается книзу от височно-нижнечелюстного сустава на расстоянии 524 мм.

У брахицефалов расстояние от заднего отдела нижнечелюстной ямки до верхнего полюса околоушной слюнной железы составило 5,20±0,72 мм, до верхнего отдела нижнечелюстной ямки (дна) это расстояние равнялось 16,27±0,32 мм, а на уровне суставного бугорка оно наблюдалось в пределах 12,45±0,43 мм.

У мезоцефалов расстояние от заднего края нижнечелюстной ямки до верхнего полюса околоушной слюнной железы составило 8,52±0,54 мм, до дна нижнечелюстной ямки это расстояние равнялось 21,63+0,52 мм, а на уровне суставного бугорка оно наблюдалось в пределах 18,50±0,40 мм.

У долихоцефалов расстояние от заднего края нижнечелюстной ямки до верхнего полюса околоушной слюнной железы составило 11,25±0,20 мм,

до дна нижнечелюстной ямки это расстояние равнялось 24,36±0,83 мм, а на уровне суставного бугорка оно наблюдалось в пределах 20,36±0,72 мм.

Выявлено, что наибольшее расстояние от верхнего полюса околоушной слюнной железы до анатомических образований височно-ниж-нечелюстного сустава составило в пределах дна нижнечелюстной ямки и суставного бугорка (12,45±0,43 до 24,36+0,83).

Следовательно, малоинвазивные хирургические вмешательства, которые проводятся на височно-нижнечелюстном суставе (пункция, де-компрессивный артроцентез или артроскопия), необходимо выполнять на уровне суставного бугорка: по заднему скату и на уровне дна нижнечелюстной ямки. Здесь отмечена наименьшая вероятность повреждения околоушной слюнной железы при выполнении пункции или артрос-копии. Эти сведения необходимо учитывать при выполнении оперативных доступов к ВНЧС и мыщелковому отростку нижней челюсти.

Анализируя результаты проведенного топографо-анатомическо-го исследования поверхностной височной артерии, установлено, что она пересекала скуловую дугу кпереди от точки «трагион» на расстоянии 5-20 мм. Чаще всего, в 47 % случаев это расстояние равнялось 10-15 мм, в 28 % наблюдений оно составило 16-20 мм, в 25 % оно было равно 5-9 мм.

Расположение поверхностной височной артерии по отношению к наружным ориентирам головы также зависит от её формы. Так, у долихоцефалов поверхностная височная артерия находилась кпереди от точки «трагион» на расстоянии 15,83 ± 0,37 мм, что на 2,03 мм (Р 5 0,01) больше, чем у мезоцефалов, где расстояние составило 13,8 ± 0,41 мм, и на 3,24 мм (Р <0,001) больше, чем у брахицефалов, где это расстояние было равно 12,59 ± 0,52 мм. Эти сведения характеризуют наличие коррелятивной связи между формой головы и расположением поверхностной височной артерии по отношению к точке «трагион».

Проведенное исследование верхнечелюстной артерии показало, что в 49 % случаев она отходит уровне основания мыщелкового отростка нижней челюсти, в 39 % наблюдений её отхождение соответствовало шейки нижней челюсти и 12 % - на уровне средней трети заднего края ветви нижней челюсти. Угол отхождения верхнечелюстной артерии варьировал в широких пределах, от 48 до 132 градусов. Наружный диаметр изменялся от 3 до 6 мм.

Расположение верхнечелюстной артерии по отношению к нижнему краю скуловой дуги было различным. Верхнечелюстная артерия имела восходящее спиралевидное направление снизу вверх и сзади наперед. На

середине скуловой дуга расстояние от её нижнего края до верхнего края верхнечелюстной артерии варьировало в пределах 10-21 мм. Чаще всего в 61 % наблюдении верхнечелюстная артерия располагалась на расстоянии 10-15 мм от нижнего края скуловой дуги, реже в 30 % случаях - на расстоянии 16-21 мм, и в 9 % - нижний край верхнечелюстной артерии совпадал с нижним краем скуловой дуги. Расположение верхнечелюстной артерии на правой и левой стороне лица было различным.

По отношению к латеральной крыловидной мышце верхнечелюстная артерия располагалась различно. В большинстве наблюдений (65 %) верхнечелюстная артерия располагалась кнаружи от латеральной крыловидной мышцы, в 30 % случаев - кнутри от латеральной крыловидной мышцы, и в 5 % наблюдений - в толще латеральной крыловидной мышцы.

В изучаемой нами зоне оперативного вмешательства на ВНЧС и мы-щелкового отростка нижней челюсти располагались височные ветви лицевого нерва, которые и явились объектом дальнейшего исследования.

Сведения о направлении и расположении височных ветвей лицевого нерва по отношению к наружным и внутренним ориентирам головы имеет важное практическое значение для хирургов-стоматологов, выполняющих оперативные вмешательства на ВНЧС и мыщелковом отростке нижней челюсти из предушных доступов.

Проведенное исследование показало, что височные ветви лицевого нерва выходили из толщи околоушной слюнной железы, из её верх-нее-медиальной поверхности и пересекали скуловую дугу снизу вверх и сзади наперёд. Чаще всего в 51 % наблюдений это пересечение височными ветви лицевого нерва скуловой дуги соответствовало уровню передней поверхности суставного бугорка височной кости, в 38 % -такое пересечение находилось на уровне середины суставного бугорка и в 11 % - его задней поверхности. Эта сведения необходимо учитывать при выполнении пункции ВНЧС, чтобы не повредить височные ветви лицевого нерва.

Проекция височных ветвей лицевого нерва на лице соответствовала линии, проведенной от середины мочки ушной раковины до верх-не-наружного края глазницы.

Проведенное исследование показало, что височные ветви лицевого нерва располагались кпереди от точки «трагион» на расстоянии 22-33 мм. Чаще всего (48 %) это расстояние было равно 26-29 мм, реже (28 %) -оно составило 30-32 мм, а в остальных случаях (24 %) височные ветви лицевого нерва находились на расстоянии 22-25 мм.

В результате проведенного исследования выявлено, что височные ветви лицевого нерва у долихоцефалов находились кпереди от точки «трагион» на расстоянии 29,2 ± ,35 мм, что на 2,2 мм (Р < 0,01) больше, чему мезоцефалов, где это расстояние составило 27,0 ± 0,38 мм на 3,7 мм (Р < 0,001) больше, чем у брахицефалов, где это расстояние было равно 25,5 + 0,50 мм. Эти сведения также характеризуют наличие коррелятивной связи между формой головы и расположением височных ветвей лицевого нерва по отношению к точке «трагион».

Таким образом, анализируя результаты топографо-анатомического исследования, было выявлено, что наиболее благоприятной для хирургического вмешательства на ВНЧС и мыщелковом отростке нижней челюсти является латеральная сторона капсулы сустава. Проведенное морфологическое исследование показало, что прилежащие к ВНЧС анатомические образования: околоушная слюнная железа, поверхностная височная артерии и вена, ветви ушно-височного и лицевого нервов имеют индивидуальные различия по отношению к наружным ориентирам головы и зависят от её формы.

Полученные сведения необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств на ВНЧС и мыщелковом отростке нижней челюсти выполняемых из предушных доступов во избежание повреждения этих анатомических структур.

Выявлено, что расстояние от точки «трагион» до височных ветвей лицевого нерва, расположенных на уровне скуловой душ, соответствует такому же расстоянию от вышеназванной точки до места деления ствола лицевого нерва. Полученные результаты исследования позволили нам выделить в предушной зоне хирургического вмешательства на ВНЧС «треугольник безопасности».

Создание трехмерной компьютерной модели височно-нижне-челюстного сустава и окружающих его анатомических образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица. Полученные топографо-анатомические данные послужили основой для создания на трехмерной компьютерной модели ВНЧС. На модели были обозначены безопасные участки - «треугольники», в которых можно осуществлять малоинвазивные хирургические подходы к суставу.

Безопасный треугольник (ABC) располагается в околоушно-жева-тельной области; все его стороны равны, а их длина его сторон зависит от размеров головы. В этом треугольнике расстояние от точки «трагион» -обозначенной буквой А до места проекции ствола лицевого нерва, соответствующее середине мочки ушной раковины и обозначенной буквой

С, равняется такому же расстоянию от А до В - место проекции височных ветвей лицевого нерва на уровне скуловой дуги (рис. 1).

Установлено, что в этом «треугольнике безопасности» имеются также два участка, в которых отсутствуют ветви лицевого и ушно-ви-сочного нервов. Первый безопасный и свободный от ветвей лицевого нерва участок «ушно-височный» (треугольник ДВС) располагается между височными ветвями лицевого нерва и поверхностной височной артерией. Второй безопасный участок «предушный» (треугольник АДС) располагается между поверхностной височной артерией, ушно-височ-ным нервом и точкой «трагион».

Рис. 1. Компьютерная модель анатомических образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица и безопасные треугольники, для хирургических доступов к височно-нижнечелюстному суставу и мыщел-ковому отростку нижней челюсти. Буква А - обозначает точку «трагион»; буква В - точку пересечения височными ветвями лицевого нерва скуловой дуги; буква С - место деления ствола лицевого нерва; буква Д - проекция поверхностной височной артерии

На данный способ обеспечения безопасного оперативного доступа к ВНЧС и мыщелковому отростку нижней челюсти имеется положительное решение на выдачу патента авторского свидетельства (приоритетная справка на патент № 2007118804, от 21.05.07 г.).

Эти безопасные участки, которые расположены в предушной области, имеют большое практическое значение, как ориентиры при оперативных вмешательствах на ВНЧС и мыщелковом отростке нижней челюсти. Полученные сведения точно определяют проекцию ствола лицевого нерва и его височных ветвей, проекцию поверхностной височной артерии, одноименной вены и ушно-височного нерва. Такое предварительное определение этих сосудисто-нервных элементов поможет

предотвратить их повреждение при выполнении предушных хирургических доступов к ВНЧС и мыщелковому отростку нижней челюсти.

Использование компьютерного моделирования околоушно-жевательной области лица для обоснования методики пункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава. На созданной компьютерной модели была смоделирована и обоснована техника пункции ВНЧС в «предуш-ном и ушно-височном» участках.

Для пункции вначале использовали «предушный» безопасный участок позади поверхностной артерии. Вкол первой иглы имел направление к дну нижнечелюстной ямки. Остриё иглы направляли сзади и вперед, сверху вниз. Затем основание иглы опускали вниз, а направление и движение иглы осуществляли сзади наперед и снизу вверх до проникновения в верхнюю суставную щель ВНЧС (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная модель. Пункция височно-нижнечелюстного сустава: а) позади поверхностной височной артерии (1. Поверхностная височная артерия. 2. Лицевой нерв. 3. Околоушная слюнная железа. 4. Височные ветви лицевого нерва. 5. Околоушный проток слюнной железы); б) впереди от неё(1. Поверхностная височная артерия. 2. Лицевой нерв. 3. Суставной диск. 4. Суставной бугорок. 5. Височные ветви лицевого нерва. 6. Околоушная слюнная железа)

Затем выполняли пункцию впереди поверхностной височной артерии и для этого использовали «ушно-височный» промежуток. Вкол иглы производили по заднему скату суставного бугорка и по направлению к дну нижнечелюстной ямки. Остриё иглы направляли спереди назад и снизу вверх с последующим проникновением в верхнюю суставную щель ВНЧС.

Пункцию ВНЧС можно выполнять и на дне нижнечелюстной ямки впереди поверхностной височной артерии.

На основании полученных нами топографо-анатомических сведений была создана трехмерная компьютерная модель ВНЧС с прилежащими к нему анатомическими образованьями. На разработанной нами трехмерной компьютерной модели в норме появилась возможность оценить под различными углами зрения все анатомические элементы, детально рассмотреть взаимное расположение сосудов нервов, мышц и других анатомических элементов по отношению друг к другу как поверхностных, так и в глубоких слоях скрытых от наблюдателя.

Использование компьютерного моделирования околоушно-жевательной области лица для обоснования методики хирургического лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти на уровне шейки со смещением. На компьютерной модели был разработан переломом мыщелкового отростка нижней челюсти на уровне шейки со смещением. Головка нижней челюсти была смещена медиально и кпереди вместе с диском и капсулой ВНЧС и прилежала к средней артерии твердой мозговой оболочки и ушно-височному нерву. Верхнечелюстная артерия и сопровождающая её вена были смещены книзу. Одновременно вместе с выполненной моделью перелома мыщелкового отростка нижней челюсти были показаны изменения в строении ВНЧС (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная модель перелома мыщелкового отростка нижней челюсти на уровне шейки со смещением: 1. Барабанная струна. 2. Средняя оболочечная артерия. 3. Ушно-височный нев. 4. Передняя барабанная артерия. 5. Верхнечелюстная артерия

Таким образом, на разработанной компьютерной модели ВНЧС с анатомическими образованьями околоушно-жевательной и глубокой областями лица можно моделировать различные переломы мыщелкового отростка нижней челюсти. Прогнозировать нарушения и показывать

пути к их устранению, а также осуществлять безопасные доступы ко всем анатомическим образованьям, находящимся в операционной ране с наименьшей их травмой (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная модель. Вправление мыщелкового отростка нижней челюсти назад в нижнечелюстную ямку и выполнение остеосинтеза

На модели можно проводить выделение и различные варианты репозиции костных обломков при повреждении мыщелкового отростка нижней челюсти, а также и другие хирургические вмешательства при патологии отростка и элементов ВНЧС.

Использование трехмерной компьютерной модели ВНЧС способствует детальному рассмотрению всех анатомических образований прилежащих к суставу в норме и при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Использование компьютерной модели для обоснования оперативного вмешательства по эндопротезированию височно-ниж-нечелюстного сустава. Хирургическое лечение анкилозов, деформирующих артрозов, травматических повреждений и других нарушений ВНЧС является одной из актуальных проблем стоматологии. При этой патологии сустава, требующей его реконструкции, в последние годы активно применяются различные виды эндопротезов.

Для обоснования и совершенствования техники оперативного вмешательства по эндопротезированию ВНЧС, а также для профилактики и снижения анатомо-функциональных осложнений во время будущей операции мы использовали компьютерную модель ВНЧС с прилежащими к нему анатомическими образованиями.

Методика операции имплантации полного эндопротеза ВНЧС заключалась в следующем. Обнажалась наружная и внутренняя поверхность ветви нижней челюсти с отсечением внутренней крыловидной и же-

вательной мышцы из стандартного подчелюстного доступа в области пораженной стороны. Из предушного доступа обнажался ВНЧС, скуловой отросток височной кости. Проводилась резекция пораженного участка на уровне основания мыщелкового отростка нижней челюсти. Анкило-зированныеэлементы ВНЧС удаляли через предушный доступ с использованием специального зажима. Затем производили фиксацию нижнечелюстной ямки с помощью минишурупов к скуловой дуге из предушного доступа.

Через подчелюстной доступ вводили головку эндопротеза мыщелкового отростка в область суставной впадины протеза и фиксировали к ветви нижней челюсти также минишурупами (рис. 5).

Таким образом, на разработанной трехмерной компьютерной модели выполнено оперативное вмешательство по полному эндопротези-рованию ВНЧС и показаны пути и этапы операции по устранению патологически изменённого ВНЧС. Также на компьютерной модели показан оперативный доступ к ВНЧС с наименьшей травмой поверхностной височной артерии, одноимённой вены, околоушной слюнной железы, ветвей ушно-височного и лицевого нервов.

Трехмерное компьютерное моделирование заключает в себе огромный потенциал для изучения топографической анатомии, для выполнения оперативных вмешательств с наименьшей травмой сосудисто-нервных образований. Модель проста и удобна в усвоении студентами и врачами последовательность этапов и техники оперативного вмешательства.

Рис. 5. Компьютерная модель: а) введение эндопротеза мыщелкового отростка нижней челюсти и фиксация его минишурупами через подчелюстной доступ, б) внешний вид полного эндопротеза височно-нижнечелю-

стного сустава

Использование результатов полученных исследований для выполнения пункции и артроцентеза височно-нижнечелюстного сустава. Нами проведено комплексное исследование и лечение 47 пациентов с болевым синдромом и дисфункцией ВНЧС, обратившихся за помощью в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Все больные были распределены на 3 группы.

В 1-ю группу вошли 20 пациентов с нестойкими функциональными изменениями и с нормальным соотношением внутрисуставных структур в центральной окклюзии.

После проведения комплекса диагностических мероприятий (R-лошческое исследование, зонограммы ВНЧС, МРТ исследование, электромиография жевательных мышц, аксиография, мануальное исследование) был поставлен диагноз: болевой синдром и дисфункция ВНЧС обусловленная нарушением окклюзии.

Лечение данной группе пациентов было комплексное и включало в себя медикаментозную терапию (структум по 1 т. 250 мг 3 раза в день, мильгамма по 1 т. 2 раза в день, инъекции вольтарена 1 мл 1 раз в день, мазь ховдроксид на область проекции жевательной мускулатуры), массаж жевательной мускулатуры, миогимнастику, физиотерапию (магнитоте-рапия, лазеротерапия). Указанная терапия была направлена на купирование болевого синдрома и нормализацию тонуса жевательной мускулатуры. После проведенного лечения и стабилизации функционального состояния пациенты направлялись на ортопедическое лечение.

Хирургические вмешательства у данной группы пациентов не проводилось. После проведенного комплексного лечения наблюдалось улучшение движения нижней челюсти, отсутствие болевого синдрома. Сроки лечения составили до 1-го месяца.

Во 2-ю группу вошли 17 пациентов с нестойкими функциональными изменениями и с передним смещением суставного диска и неполным его репонированием при соотношении зубных рядов в центральной окклюзии и центральном соотношении.

После консультации в ЦНИИС пациентам был проведен комплекс диагностических мероприятий по вышеизложенной схеме и поставлен диагноз: дисфункция ВНЧС обусловленная нарушением окклюзии, де-компрессионный синдром ВНЧС, переднее смешение суставного диска, миофасциальный болевой синдром.

Лечение пациентов данной группы было комплексное и включало в себя медикаментозную терапию, мануальное вправление диска, массаж

жевательной мускулатуры, миогимнастику, физиотерапию (магнитоте-рапия, лазеротерапия), изготовление декомпрессионной окклюзионной шины и с последующим ортопедическим лечением.

При отсутствии положительных результатов лечения 7 пациентам проводилось малоинвазивное хирургическое вмешательство.

Перед выполнением процедуры необходимо увеличить верхнюю суставную щель ВНЧС путем смещения нижней челюсти вниз. В условиях клиники эта процедура выполнялась следующим образом. Врач укладывал большие пальцы, обёрнутые салфетками, на нижние коренные зубы и надавливал на них, низводя головку нижней челюсти вниз, он тем самым увеличивал верхнее суставное пространство на 3-4 см. Остальные пальцы рук врача фиксировали нижний край нижнее челюсти и одновременно приподнимали подбородочный отдел нижней челюсти. Перед выполнением этой процедуры у пациентов в клинике, под нижний край скуловой дуги на уровне суставного бугорка на глубину 3,0-3,5 см необходимо вводить 0,5-10 мм 0,5 % раствора новокаина для снятия мышечного спазма жевательной мускулатуры.

Нами был использован и второй способ смещения нижней челюсти вниз, для увеличения верхней суставной щели, перед выполнением пункции ВНЧС. Для этого врач укладывал указательные и средние пальцы, обёрнутые салфетками, на нижние коренные зубы и, надавливая на них, низводил головку нижней челюсти вниз. Большие пальцы врача располагались на подбородке пациента и приподнимали его вверх. На данный способ смещение нижней челюсти вниз, для увеличения верхней суставной щели имеется рационализаторское предложение за № 2783 от 29.05.2008.

Пункция ВНЧС осуществлялся в «предушном» и в «ушно-височ-ном» треугольниках безопасности, с последующим промыванием физиологическим раствором верхнего суставного этажа, введение глюкокор-тикоидов (дипроспан, кеналог). Операция заканчивалась с установкой в верхний этаж сустава имплантата суставной жидкости «остенил» в объёме 2 мл. Данная процедура проводилась с двух сторон во избежание компрессии второго сустава за счёт расширения поврежденного. После операции изготавливалась и устанавливалась центричная и стабилизирующая шина, для закрепления результатов лечения (рис. 6а).

После проведенного комплексного лечения наблюдалось улучшение движения нижней челюсти, купирование болевого синдрома, увеличение объёма открывания рта. Сроки лечения составили от 1 - го до 2- х месяцев.

Рис. 6. Пункция ВНЧС: а) пункция сустава впереди и б) позади поверхностной височной артерии

В 3-ю группу вошли 10 пациентов со стойким передним смещением суставного диска без репонирования при соотношении зубных рядов в центральной окклюзии и стойкой потерей центрального соотношения.

После консультации в ЦНИИ С пациентам был проведен комплекс диагностических мероприятий по вышеизложенной схеме и поставлен диагноз: дисфункция ВНЧС обусловленная нарушением окклюзии, де-компрессионный синдром ВНЧС, переднее смешение суставного диска без репонирования, миофасциальный болевой синдром.

Лечение пациентов данной группы также было комплексное и включало в себя медикаментозную терапию, мануальное вправление диска, массаж жевательной мускулатуры, миогимнастику, физиотерапию (магнитотерапия, лазеротерапия), изготовление декомпрессионной окклюзионной шины.

Всем пациентам проводилось малоинвазивное хирургическое вмешательство. Декомпрессионный артролаваж ВНЧС выполняли в «пре-душном» и в «ушно-височном» треугольниках. Разрешение на применение новой медицинской технологии от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии за № ФС- 2008/029 от 21.02.2008 г.

Производили пункцию сустава и промывали верхний суставной этаж физиологическим раствором. Проводили гидротренировки с растяжением капсулы сустава (артролизис) и введением противовоспалительного препаратов - глюкокортикоидного ряда (дипроспан, кеналог), а также заменяли суставную жидкость на жидкий имплантат - «осте-нил» в объёме 2 мл. Данная процедура проводилась с двух сторон во из-

бежание компрессии второго сустава за счёт расширения поврежденного (рис. 66).

Полученные результаты компьютерного исследования легли в основу разработки новой медицинской технологии по устранению компрессионного синдрома ВНЧС и формированию суставной полости у пациентов с дисфункцией сустава. Авторы: проф. В. А. Семкин, Д. В. Кравченко, к.м.н. С. И. Волков.

Показания к проведению технологии: наличие компрессионного синдрома ВНЧС с невправляемым смещением внутрисуставного диска вследствие адгезивно-спаечного процесса в сочленении у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

Описание технологии: вмешательство проводится под эндотрахе-альным наркозом с интубацией через нос. Проведение эндотрахеального наркоза необходимо для достижения миорелаксации жевательной мускулатуры.

Сначала проводится артроцентез ВНЧС с использованием двух стандартных игл для инъекций. После антисептической обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргекседина, отступя от переднего края козелка уха на 1,5-1,7см кнаружи, по траго-орбитальной линии производится введение первой иглы диаметром 1,5 мм в верхний этаж сочленения.

После этого, через иглу, вводится изотонический раствор хлорида натрия (ШС1 0,9 %) в объеме 3-5 мл. Затем проводится введение второй иглы (№ 2) диаметром 1,5 мм в верхний отдел полости ВНЧС, отступя от наружного края козелка на 2,0-2,5 см.

При этом из иглы № 2 появляются капли или струя изотонического раствора хлорида натрия, что является клиническим признаком циркуляции жидкости в верхнем отделе полости сустава.

Затем проводится механический артролаваж с использованием раствора №С10,9 %. Полость верхнего этажа сустава промывается данным раствором до получения чистых вод, как правило, используется до 100-130 мл раствора. После чего, в иглу № 2 устанавливают пустой шприц объёмом 5 мл с положением поршня на нулевой отметке, а в иглу № 1 устанавливается шприц объёмом 10 мл и проводится поэтапная тренировка верхнего этажа ВНЧС, заключающаяся в переменном нагнетании изотонического раствора хлорида натрия шприцом № 2 в течение 10-15 минут. В среднем разница объемов шприца № 2 и № 1 при изначально заполненном шприцом № 1 в результате тренировки верхнего этажа ВНЧС составляет 3-4,5 мл ( рис. 7).

Рис. 7. Формирование открытого прикуса в дистальных отделах во время проведения механического артролизиса

Для снятия воспалительных явлений, которые могут возникать в результате механического устранения адгезивно-спаечного процесса в увеличенный в объеме верхний отдел ВИЧС, вводится раствор глюкокор-тикостероидов (дипроспан или кеналог в объеме 1 мл). Через 30 минут после введения раствора глюкокортикостероидов проводится мануальное репонирование смещенного внутрисуставного диска и операция заканчивается введением в верхний этаж сочленения вязкоупругого стерильного имплантата (остенил) (рис. 8).

Рис. 8. Введение жидкого имплантата «Остенил» в верхний этаж сочленения и общий вид поставляемого имплантата в РФ

Для закрепления результатов операции и дальнейшей физиологической перестройки жевательной мускулатуры, устанавливается заранее изготовленная эксцентричная декомпрессионная оклюзионная шина. Данный способ направлен на нормализацию внутрисуставных взаимоотношений элементов сочленения. Он используется у пациентов с дисфункцией ВНЧС в комплексном лечении, которое включает в себя как медикаментозную терапию (структум по 1 т. 250 мгЗ раза в день, мильгам-

ма по 1 т. 2 раза в день, вольтарен 3,0 мл 1 раз в день, хондроксид мазь и т д.), так и массаж на область жевательной мускулатуры, миогимнастику и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия и лазеротерапия).

После курса вышеизложенной терапии и ликвидации функциональных нарушений со стороны ВНЧС, которое выражалось в устранении болевого синдрома, устранения шумовых явлений в области ВНЧС и нормализации движений нижней челюсти, все пациенты направлялись на ортопедическое либо ортодонтическое лечение. Следует отметить, что обследование и лечение пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС, нередко требует участия в процессе лечения врачей других специальностей, таких как иглорефлексотерапевт, невропатолог и психолог.

Нормализация функции ВНЧС и полноценное восстановление тонуса и баланса жевательной мускулатуры отмечены у 60 % пациентов. У 40 % пациентов наблюдалось неполное устранение шумовых явлений, девиации при открывании рта и протрузии нижней челюсти.

Функция жевания у всех больных была восстановлена и устранена асимметрия активности жевательных мышц, что подтверждено данными электромиографии (ЭМГ) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с дисфункцией ВНЧС до и после лечения при жевании (М±ш)

Пораженная сторона Здоровая сторона

Группы пациентов ср МАЖ. mas. (мВ) ср. МАЖ. temp. (мВ) Т жев. (с) Т активно сти (С) ср. МА Ж. mas. (мВ) ср. МАЖ. temp. (мВ) Т жев (с). Т активности (С) К ассим

Пациенты с компрессион- До лечения 12334 693,37 47,15± 528 р0,001 1,09+0,07 рОДИ 45028 5232 27Д5± 2,63 р<0,001 0,94±0,10 р<0,001 5,6

ным синдромом После лечения 477,45 500,29 30,56± 254 0,93+0,09 45139 555,9 29,59+ W 0,90+0,05 р<0,001 1,04

Р - степень достоверности рассчитанная по отношению к показателям. Примечание:

Средние амплитудные значения при жевании. Жевательная мышца - ср. М.А.Ж. mas. Средние амплитудные значения при жевании. Височная мышца - ср. М.А.Ж. temp. Продолжительность жевания (с) - Т жев. Продолжительность жевательного движения (с) - Т активности. Коэффициент ассиметрии - К асс.

У данных пациентов до лечения отмечались изменения координационных соотношений биоэлектрической активности в собственно жевательных мышцах и височных мышцах, а так же выявлялось увеличение продолжительности жевательного движения и продолжительностью жевательного периода. Характерным признаком по данным ЭМГявлялось увеличение времени периодов покоя перед временем периодов активности (Т покоя / Т активности) от 1,3 до 2,6. У 98 % пациентов отмечалось увеличение биоэлектрической активности в височных мышцах на стороне поражения до средних значений (693,4±2,15мкв), и снижение биоэлектрической активности в собственно жевательных мышцах до уровня шумов у 5 % пациентов. Регистрировалось снижение БЭА в собственно жевательной мускулатуре на стороне поражения и компенсаторного увеличения ее в височных мышцах на той же стороне по отношению к противоположной (здоровой). Коэффициент симметрии имел тенденцию к увеличению и достигал максимума до значения 5,6.

После окончания лечения отмечена нормализация всех показателей ЭМГ. Срок наблюдения за пациентами составил от 1,5 до 2,5 лет. За этот период не отмечено рецидивов заболевания.

Таким образом, новая медицинская технология является малоинва-зивным методом, основанным на проведении, с помощью артроценте-за ВНЧС, механического и химического артролизиса верхнего этажа сочленения и использования «вязкоупругого имплантата для суставных инъекций» для восстановления полноценной функции ВНЧС. Технология позволяет получить хороший функциональный результат у пациентов с дисфункцией ВНЧС, а методика ее проведения малотравматична и не оставляет видимых рубцов на лице. Технология предназначена для челюстно-лицевых хирургов и хирургов стоматологов. Она может использоваться в специализированных отделениях и центрах челюстно-лицевой хирургии.

Использование результатов полученных исследований для выполнения полного эндопротезирования височно-нижнечелюстно-го сустава. Использование различных видов имплантатов и реконструктивной хирургии ВНЧС было начато достаточно давно с использования ШбзоН (1898) золотой пластинки в качестве первого эндопротеза суставной впадины. Открытие и внедрение новых материалов в медицине, открыло путь различным видом имплантатов ВНЧС и его элементов. С появлением в 60-х годах титана началось широкое его применение в че-люстно-лицевой хирургии благодаря своей прочности, легкости в обработке и биотолерантности. Тем не менее, сообщения об использовании

титановых конструкций для эндопротезирования ВНЧС появились сравнительно недавно - в середине 90-х годов.

Начиная с 1994 г., в отделениях черепно-лицевой хирургии и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, а также в отделение реконструктивной и пластической хирургии ЦНИИС накоплен большой опыт использования различных видов титановых эндоп-ротезов мыщелкового отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямки, а также применение полного эндопротеза ВНЧС.

Для решения поставленных перед нами задач мы провели анализ результатов хирургического методов лечения патологии сустава (полное эндопротезирование ВНЧС), на основании собственных исследований с применением безопасной методики обоснования оперативных подходов к ВНЧС и мыщелковому отростку нижней челюсти, по данным ЦНИИС.

Материалом для создания искусственной впадины послужил полиэтилен с ультравысокой молекулярной массой марки RSH - 1000 «Chirulen®» фирмы Hoechst (Германия). Этот материал сертифицирован для использования в конструкциях протезов различных суставов и имеет широкое применение благодаря его высокой прочности и биотолерантности. Форма эндопротеза суставной впадины была создана на макете «высушенного черепа» с учетом биомеханических особенностей протеза ВНЧС. В комбинации с эндопротезом суставной ямки использовался стандартный эндопротез мыщелкового отростка 2 типа с шаровидной головкой и сетчатой частью, фиксируемой к ветви нижней челюсти. Материалом, из которого изготовлен эндопротез, является титан ВТ - 10 (рис. 9а).

Рис. 9. Полный эндопротез ВНЧС: а) общий вид, б) этап установки полного эндопротеза ВНЧС

Наблюдение осуществлялось у 17 пациентов с анкилозом ВНЧС различной этиологии, которым было установлено 24 полных эндопро-тезов сустава (у 7 пациентов - двухстороннее эндопротезирование и у 10 больных - одностороннее). Сроки наблюдения составили от 4 месяцев до полутора лет.

После проведения комплекса диагностических мероприятий (R-логическое исследование, зонограммы ВНЧС, МРТ исследование, электромиография жевательных мышц, аксиография, мануальное исследование) был поставлен диагноз: анкилоз ВНЧС.

Методика операции имплантации полного протеза заключалась в следующем. Проводился стандартный подчелюстной доступ в области пораженной стороны, который дополнялся предушным доступом. Пре-душный оперативный доступ выполнен в безопасном «предушном» треугольнике. Различия во времени операции при проведении предуш-ного и обычного доступа были незначительные.

Обнажалась наружная и внутренняя поверхность ветви нижней челюсти с отсечением внутренней крыловидной и жевательной мышцы. Обнажался ВНЧС, скуловой отросток височной кости. Проводилась резекция пораженного участка в области сустава. При необходимости, когда для мобилизации нижней челюсти было недостаточно устранения анкилозированного участка в области сочленения, производилась дополнительная резекция венечного отростка. Формировалось ложе для имплантатов нижнечелюстной впадины и мыщелкового отростка нижней челюсти. Проводилось предварительное позиционирование положения эндопротеза нижнечелюстной впадины относительно ранее выбранных анатомических ориентиров (верхний край скуловой дуга и передний скат суставного бугорка). Далее в соответствии с прикусом пациента планировалось положение имплантата мыщелкового отростка. Производили фиксацию нижнечелюстной ямки на костный цемент, вводимый между тыльной частью имплантата и естественной нижнечелюстной впадиной, и дополнительно фиксировали минишурупами к скуловой дуге (рис. 96).

Затем вводили головку эндопротеза мыщелкового отростка в область нижнечелюстной впадины протеза и фиксировали к ветви нижней челюсти титановыми минишурупами. Рану послойно ушивали, оставляя дренаж в подчелюстной области на 2-3 суток.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия по стандартной схеме. Осложнений, как во время операции, так и после не наблюдалось.

По истечении 2-х недель после операции пациентам проводилась электромиостимуляция мышц для восстановления функциональной активности и симметрии их взаимоотношений. Методика миостимуля-ции разработана сотрудниками функциональной диагностики ЦНИИС.

Таким образом, хирургический метод лечения больных с анкилозом ВНЧС и использование полного эндопротеза сустава является высокоэффективной операцией и гарантирует успех лечения. Использование топог-рафо-анатомических разработок, «безопасных треугольников», способствует снижению осложнений, как во время операции, так и после неё. Установка эндопротезов ВНЧС способствует полноценной и стабильной реабилитации пациента и сохраняет достигнутые хорошие результаты.

ВЫВОДЫ

Полученные нами результаты позволили сделать следующие выводы:

1. Анатомические образования, находящиеся в зоне хирургического вмешательства на ВНЧС, имеют индивидуальные различия и наличие коррелятивной связи с формой головы. Например: Расположение поверхностной височной артерии по отношению к наружным ориентирам головы зависит от её формы. Так, у долихоцефалов поверхностная височная артерия находилась кпереди от точки «трагаон» на расстоянии 15,83 ± 0,37 мм, что на 2,03 мм (Р<0,01) больше, чему мезоцефалов, где расстояшш составило 13,8 ± 0,41 мм,инаЗ,24 мм (Р<0,001) больше, чем у брахицефалов, где это расстояние было равно 12,59 ± 0,52 мм.

2. Височные ветви лицевого нерва, чаще всего 51 % случаев, пересекали скуловую дугу на уровне передней поверхности суставного бугорка, в 38 % наблюдений - на уровне вершины суставного бугорка и в 11 % - на задней поверхности суставного бугорка. Между височными ветвями лицевого нерва и поверхностной височной артерии и одноимённой веной имеется безопасный участок - «ушно-височ-ный», в котором отсутствуют ветви лицевого и ушно-височного нервов, а второй безопасный участок - «предушный» располагается между поверхностной височной артерией, ушно-височным нервом и точкой «трагион». Использование «безопасных участков» при выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств на ВНЧС позволяет снизить вероятность повреждения сосудисто-нервных образований расположенных в околоушно-жевательной области.

3. Анатомиеские образования околоушно-жевательной, глубокой областей лица и ВНЧС можно изучать на трёхмерной компьютерной модели, которая может быть применена и для предварительного планирования,

моделирования и совершенствования техники хирургического вмешательства на суставе и мьццелковом отростке нижней челюсти.

4. Верхний полюс околоушной слюнной железы находится на большем расстоянии от анатомических образований ВНЧС на уровне заднего ската суставного бугорка, дна нижнечеяюстной ямки и её заднего края (12,45±0,43 до 24,36±0,83 мм), поэтому пункцию сустава необходимо выполнять впереди поверхностной височной артерии и вены по заднему скату суставного бугорка и на уровне дна нижнечелюстной ямки, а также позади поверхностной височной артерии и вены на уровне заднего края нижнечелюстной ямки.

5. Верхняя суставная щель ВНЧС, которая ограничена нижнечелюстной ямкой височной кости и суставным диском, должна бьггь увеличена на 5-10 мм перед выполнением малоинвазивных хирургических вмешательств на суставе, во избежание повреждения суставных поверхностей.

6. Предушный оперативный доступ к ВНЧС необходимо выполнять позади поверхностной височной артерии, одноимённой вены, ветвей ушно-височного и лицевого нервов, это позволяет, свести до минимума риск их повреждения, при выполнении оперативного вмешательства по установке полного эндопротеза сустава, наряду с подчелюстным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением хирургического вмешательства на височно-ниж-нечелюстном суставе рекомендуем производить предварительное определение проекции поверхностной височной артерии, ствола и ветвей лицевого нерва на кожу околоушно-жевательной области с использованием «треугольника безопасности».

2. Считаем полезным использовать трехмерное компьютерное моделирование околоушно-жевательной и глубокой областей для планирования и моделирования оперативных вмешательств на височно-ниж-нечелюстном суставе и мьпцелковом отростке нижней челюсти.

3. Рекомендуем использовать разработанный нами способ смещения нижней челюсти вниз, для увеличения верхней суставной щели, перед выполнением пункции и артроскопии височно-нижнечелюстного сустава.

4. Для удаления небольших костных фрагментов и репозиции костных отломков мыщелкового отростка нижней челюсти целесообразно использовать специальный инструмент «зажим Волкова-Цая».

5. Применять разработанную новую медицинскую технологию по устранению компрессионного синдрома и формирования суставной

полости для лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнече-люстного сустава.

6. Полученные данные по топографической анатомии и оперативной хирургии околоушно-жевательной и глубокой областей лица могут быть использованы для преподавания анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, челюстно-лицевой хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волков, С.И. Индивидуальные различия в топографии лицевого нерва [Текст] / С.И.Волков, Г.Е.Цай, П.АЛаврентьев, Р.П.Михайлова // Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицинской морфологии. - Смоленск, 1994. - С. 143.

2. Волков, С.И. Элекгронейромиографическое исследование лицевого нерва [Текст] / С.И.Волков, П.А.Лаврентьев // Современные вопросы диагностики и лечения. - Тверь, 1994. - С. 19.

3. Волков, С.И. Индивидуальные различия в строении и топографии кровеносных сосудов, прилежащих к височно-нижнечелюстному суставу [Текст] / С.И.Волков, В.ЭЛашкевич, П.А.Лаврентьев // Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования клеток тканей и органов человека и животных: материалы II Всероссийской конференции. - Волгоград, 1995. - С. 17.

4. Волков, С.И. Топографо-анатомическое обоснование рационального оперативного доступа к височно-нижнечелюстному суставу [Текст] / С.И. Волков, Р.П.Михайлова // Научно-теоретический журнал. - Тверь, 1996. - С. 41.

5. Волков, С.И. Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы человека [Текст] / С.И.Волков, Г.Е.Цай, П.А.Лаврентьев, Р.П.Михайлова// Учебно-методическая работа в Тверской государственной медицинской академии. -Тверь, 1996. - С. 34.

6. Калиниченко, В.М. Некоторые возрастные изменения черепа и периферических ветвей тройничного нерва [Текст] / В.М. Калиниченко, Т.Е. Митюрева, Р.П. Михайлова, С.И. Волков // Учебно-методическая работа в Тверской государственной медицинской академии. - Тверь, 1996. - С. 69.

7. Цай, Г. Е. Анатомические особенности строения нижнечелюстного канала [Текст] / Г.Е, Цай, В.Э. Лашкевич, П.А. Лаврентьев, С.И. Волков // Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте. - Тверь, 1996. - С. 158.

8. Волков, С.И. Хирургическая анатомия поверхностной височной артерии человека [Текст] / С.И.Волков, Г.Е. Цай, Р.П. Михайлова // Влияние антропогенных факторов на сосудистую и нервную системы. - Нальчик, 1997. - С. 16.

9. Лаврентьев, П.А. Антропометрические параметры лицевого скелета, необходимые для обоснования оперативных вмешательств [Текст] / П.А. Лаврентьев,

Г.Е. Цай, A.A. Лаврентьев, Т.П. Лаврентьева, С.И. Волков // Морфология. -

1998. - № 3. - С. 69.

10. Волков, С.И. Топографо-анатомические варианты ветвления лицевого нерва в толще околоушной слюнной железы [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай, Р.П.Михайлова, П.А.Лаврентьев // Морфология. - 1998. - № 3. - С. 32-33.

11. Цай, Г.Е. Кровоснабжение верхней челюсти и твёрдого нёба [Текст] / Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев, A.A. Лаврентьев, С.И. Волков // Современные проблемы морфологии. - Смоленск, 1998. - С. 91-92.

12. Волков, С.И. Хирургическая анатомия поверхностной височной артерии [Текст] / С.И.Волков, Р.П.Михайлова // Неотложная хирургия. - Тверь,

1999. - С. 50-51.

13. Цай, Г.Е. Морфологические особенности строения нижней челюсти [Текст] / Г. Е.Цай, С.И.Волков, П.А. Лаврентьев // Российские морфологические ведомости. - М„ 1999. - № 1-2. - С. 156.

14. Волков, С.И. Топографо-анатомическое обоснование рационального оперативного доступа к височно-нижнечелюстному суставу [Текст] / С.И.Волков, Г.Е. Цай,

B.Э. Лашкевич, П. А. Лаврентьев, О.Д. Крюкова // Вопросы пластической и реконструктивной хирургии и клинической анатомии. - Томск, 2000. -

C. 373-380.

15. Лаврентьев, П.А. Антропометрические параметры и кровоснабжения переднего отдела лицевого скелета [Текст] / П.А.Лаврентьев, Г. Е.Цай, А.А.Лаврентьев, С.И.Волков // Морфология, 2000. - № 3. - С. 67.

16. Волков, С.И. Индивидуальные различия в строении околоушной слюнной железы и лицевого нерва [Текст] / С.И.Волков, Г.Е.Цай, Р.П.Михайлова// Морфология, 2000. - № 3. - С. 32.

17.Лаврентьев, П.А. Клинико-анатомическиеособенности строения верхней и нижней челюсти [Текст] / П.А. Лаврентьев, Г.Е. Цай, A.A. Лаврентьев, С.И. Волков // Теория и практика региональной медицины. - Тверь, 2000. - С. 228-229.

18. Волков, С.И. Способ определения локализации ветвей лицевого нерва при помощи электронейромиографического метода исследования [Текст] / С.И. Волков, П.А. Лаврентьев, Г.Е. Цай // Теория и практика региональной медицины. - Тверь, 2000. - С. 227-228.

19. Волков, С.И. Топографо-анатомическое обоснование хирургических вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии. -Тверь, 2001. - С. 9-10.

20. Цай, Г.Е. Клинико-анатомические аспекты обоснования анестезии нижней челюсти [Текст] / Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев, С.И. Волков // Проблемы экспериментальной и клинической хирургии. - Тверь, 2001. - С. 35-36.

21. Цай, Г.Е. Индивидуальные различия в топографии наружной сонной артерии [Текст] / Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев, С.И. Волков // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины. - Тверь, 2002. - С. 244-245.

2 2. Волков, С.И. Анатомо-экспериментальное обоснование малоинвазивного оперативного доступа к височно-нижнечелюстному суставу [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте. - Пермь, 2003. - С. 28-29.

23. Волков, С.И. Топографо-анатомические особенности строения лицевого нерва воколоушно-жевательной области [Текст] /С.И. Волков, Г.Е. Цай, П.А. Лаврентьев // Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии: Вестник РГМУ. - М., 2004. - № 8. - С. 28-30.

24. Волков, С.И. Анатомо-топографическое обоснование предушных малоинвазивных оперативных вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай // Морфология. - СПб., 2006. - № 5. - С. 32-33.

2 5. Волков, С.И. Топографо-анатомпческое исследование височно-нижнечелюстного сустава после самостоятельного заживления перелома на уровне шейки мыщел-кового отростка нижней челюсти [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай, П. А. Лаврентьев // Успенские чтения: материалы научно-практической конф. врачей России, посвящ. 70-летию ТГМА,- Тверь, 2007. - С. 304-305.

26. Волков, С.И. Топографо-анатомическое исследование боковой области лица и совместное использование трехмерного компьютерного моделирования [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай, С.Г. Попов // Материалы дистанционной научно-практической конференции. - Пермь, 2007. - С. 61-63.

2 7. Дыдыкин, С. С. Методика забора блока для топографо-анатомического обоснования оперативных доступов к височно-нижнечелюстному суставу [Текст] / С. С. Дыдыкин, С. П. Сысолятин, С.И. Волков, И.Ю. Серпухов // Инновации в медицине, наука - практике: материалы 1-й конф. с междунар. участием. - Казань, 2007. - С. 68-69.

28. Волков, С.И. Компьютерная модель для обоснования хирургических вмешательств, при травме нижней челюсти [Текст] / С.И. Волков, С.С. Дыдыкин / / Врач. - 2007. - № 10. - С. 76-78.

29. Волков, С.И. Использованиетрехмерного компьютерного моделирования хирургического вмешательства при нарушениях движениях нижней челюсти [Текст] /С.И. Волков, Г.Е. Цай,С.С. Дыдыкин,С.Г. Попов, С.П. Сысолятин//Российский стоматологический журнал. - 2007. - №6. - С.11-12.

30. Волков, С.И. Индивидуальные различия в строении и кровоснабжении ветвей лицевого нерва [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай, С.С. Дыдыкин // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск, 2007. - № 3-4. - С. 35-36.

31. Волков, С.И. Топографо-анатомическое и компьютерное обоснование техники пункции для артроскопии височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / С.И. Волков, С.С. Дыдыкин, Г.Е. Цай // Врач. - 2007. - № 12. - С 77-78.

32. Сысолятин, С.П. Топографо-анатомическое обоснование артроскопических доступов к височно-нижнечелюстному суставу [Текст] / С.П. Сысолятин, С.И. Волков, И.Ю. Серпухов, A.B. Кузин // Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации: VIII Международный конгресс. - М., 2007. - С. 608.

33. Волков, С.И. Использование компьютерного моделирования боковой области лица для обоснования малоинвазивного доступа при пункции височно-нижне-челюстного сустава [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай, С.С. Дыдыкин, В.А. Сём-кин, Д.В. Кравченко // Стоматология. - 2008. - Т. 87, № 2. - С. 54-56.

34. Volkov S. Individual distinctions in blood supply of the extracranial part of the facial nerve [Tekst] / S. Volkov, G. Tsaj, S. Dydykin // Verhandlungen der Anatomischen Gessellschaft, Saturday. - 2008. - March 15. - S. 26.

35. Волков, С.И. Компьютерное моделирование операций при эндопротезировании височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / С.И. Волков, С.С. Дыдыкин, В.А. Сёмкин, И.Н. Ляшев, Г.Е. Цай // Врач. - 2008. -№ 3. - С. 60-61.

36. Волков, С.И. Топографо-анатомическое обоснование техники выполнения арт-роскопии височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / С.И. Волков, Г.Е. Цай / / Морфология. - СПб., 2008. - Т. 133, № 2. - С. 26.

37. Волков, С.И. Топографо-анатомическое обоснование пункции височно-нижнече-люстного сустава для устранения компрессионного синдрома и формирования суставной полости [Текст] / С.И.Волков, С.С.Дыдкин // Актуальные вопросы морфологии: международная научно-практич. конф., посвящ. 50-летию кафедры анатомии человека ГрГМУ. Гродно (Беларусь). - 2008. - С. 25-26.

38. Сысолятин.С.П. Экспериментальное моделированиеартроскопическихдоступов к височно-нижнечелюстному суставу на нативном препарате [Текст] / С.П. Сы-солятин, С.И. Волков, И.Ю.Серпухов, И.П. Ашурко, О.Е.Ткачук, А.В.Кузин // Материалы XIX и XX Всерос. научно-практ. конф. - М„ 2008. - С. 165-167.

39. Волков, С.И. Использование топографо-анатомических исследований и трехмерной компьютерной модели для обоснования пункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст]: сб. тр. / С.И. Волков, С.С. Дыдыкин. - Новосибирск, 2008. - С. 76-78.

40.Сысолятин, С.П. Экспериментальное моделирование артроскопических доступов к височно-нижнечелюстному суставу на нативном препарате [Текст] / С.П. Сы-солятин, С.И. Волков, И.Ю.Серпухов, И.П. Ашурко, О.Е.Ткачук, А.В.Кузин // «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» : сб. тр. симпозиума. - М„ 2008. - С. 158-160.

41. Volkov, S. Individual differences in anatomic structure of temporo-mandibularjomt in malocculion [Tekst] / S. Volkov, S. Dydykin // Eight international Symposium of clinical Anatomy. Scripta Scientifical Medica. V.40. -Varna, Bulgaria. - 2008. - S. 99.

42.Волков, С.И. Компьютерное моделирование и топографо-анатомическое обоснование хирургического лечения анкилоза височно-нижнечеяюсгаого сустава [Текст] / С.И. Волков, С.С. Дыдыкин, В. А. Сёмкин, Г.Е. Цай, С.Г. Попов // Стоматология. - 2008. - Т. 87, № 4. - С. 43-45.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ обеспечения оперативного доступа к височно-нижнечелюстному суставу и мыщелковому отростку нижней челюсти. (Приоритетная справка на патент № 2007118804 от 21.05.07 г.).

2. Зажим Волкова - Цая для фиксации и репонирования костных отломков при переломе нижней челюсти. Патент на изобретение. № 66179,10.09.2007.

3. Семкин В.А., Кравченко Д.В., Волков С.И. Устранение компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формирование суставной полости у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. - М., 2008. - С. 17. (Разрешение на применение новой медицинской технологии № ФС-2008/029 от 21.02.2008).

4. Способ смещения нижней челюсти вниз, для увеличения верхнего суставного пространства височно-нижнечелюстного сустава перед выполнением пункции сустава. (Рационализаторское предложение № 2783 от 29.05.2008).

Подписано в печать 17 09 2008 Уч -изд л. 2,0 Гарнитура Petersburg СТТ. Тираж 100. Заказ 47. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4 Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА.