Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные эндоскопические способы гемостаза у больных с диффузными, эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями неопухолевой этиологии

На правах рукописи

Гоголашвили Давид Гугушаевич

СОЧЕТАННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Розиков Юлдаш Шакирович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Алексей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « » июня 2005 года в -часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва ул. Баррикадная д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО (125445, Г. Москва, ул. Беломорская д. 19).

Автореферат разослан «-»-2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема гастродуоденальных кровотечений нестареющая страница экстренной абдоминальной хирургии. Она все еще требует к себе пристального внимания клиницистов, в связи с большой распространенностью и недостаточной эффективностью существующих методов лечения Щубенская Т.К., 2000].

Гастродуоденальные кровотечения (ГДК) являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. За последнее десятилетие частота эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей стране возросла и составляет 6,5 человек на 100 тысяч населения. Увеличилось количество больных с гастродуоденальными кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни. По данным разных авторов, доля гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии за последние годы увеличилась с 20% до 40-47% [Маев И.В., 2003].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении язвенной болезни, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и составляет 5-14 %, а послеоперационная - 5,7-35,2% [Сотников В.Н., 2002]

Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого: является предотвращение впоследствии эпизодов желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию.

Активно-выжидательная тактика, «золотая середина» между последователями консервативных ме" шками активной

хирургической тактики, которой в настоящее время придерживается большинство хирургов, получила возможность широко применять диа! ностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), эндоскопические и эндоваскулярные методы гемостаза, а также органосохраняющие вмешательства.

Вместе с тем, эго не дало возможности кардинальным образм изменить результаты лечения, летальность при язвенных кровотечениях в течение ряда лет держится на уровне 10%, при кровотечениях, связанных с портальной гипертензией - 30-40%, а острые эрозивно-язвенные кровотечения, ставшие осложнением течения основного тяжелого заболевания, в 80% приводят к летальному исходу[Сидоренко В.И., 2000]

Результаты лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта зависят от возможности выбора оптимального комплекса неотложных мероприятий. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику активной диагностической и лечебной тактики базируется на лечебно-диагностических и оперативных эндоскопических вмешательствах, проводимых на фоне комплексного лечения основного заболевания и его осложнений. Продолжаются поиски эффективных методов лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Современные эндоскопические аппараты и инструменты открывают в этом направлении новые возможности.

Для достижения гемостаза при локальных гастродуоденальных

кровотечениях применяют различные эндоскопические методики:

диатермокоагуляция, обкалывание источника кровотечения

гемостатичсскими препаратами, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие.

В тоже время, анализируя данные публикации, можно отметить, что не один

из существующих способов эндоскопической остановки

гастродуоденального кровотечения не всегда позволяет достигнуть

желаемого результата, особенно заметно при диффузном эрозивно-язвенном

поражении слизистой желудка и*12-и псрстной кишки ГДубенская Т.К., 2002]

* * * * *- 2

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки новых методов эндоскопических вмешательств, позволяющих останавливать острые кровотечения и надежно проводить профилактику ею рецидивов, что значительно снизит количество экстренных операций и улучшит результаты лечения больных с этой патологией.

Поэтому, исходя из имеющегося многолетнего опыта комплексной диагностики и лечения различных форм гастродуоденальных кровотечений в клинике, мы поставили перед собой ряд задач, направленных на изучение и разработку способов гемостаза при диффузных эрозивно-язвенных кровотечениях в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с диффузными эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями неопухолсвой этиологии.

Задачи исследования:

1. Оценить гемостатические возможности коагуляционно-инфильтративных способов при диффузных эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2 Разработать мешдику эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающих нервов через гастроскоп.

3. Определить показания, противопоказания эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающих нервов (ЭПМББН) с использованием 20°-30° этанола и анакаина.

4. Изучить результаты эндоскопической медикаментозной поддиафрагмальной блокады блуждающих нервов в комплексе с инфильтративно-коагуляционного и медикаментозного гемостаза у больных диффузными гастродуоденальными кровотечениями.

5. Разработать практические рекомендации по комплексной терапии диффузных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений

Научная новизна

Усовершенствована методика эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающих нервов (ЭПМББН) при диффузных гастродуоденальных кровотечениях.

Впервые выявлено большое терапевшчское значение метода ЭПМББН применением пролангированного действия анакаина, анакаино-спиртового раствора при остановке кровотечения развившегося вследствие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Определены показания и прогивопоказания и оптимальные варианты сочетаний эндоскопических методов гемостаза в зависимости от патофизиологических особенностей источника кровотечения.

Впервые разработан алгоритм лечебных мероприятий на всех этапах ведения больных с диффузным гастродуоденальным кровотечением за счет проведения комплексной эндоскопической гемостатичсской терапии и профилактики рецидива кровотечения.

Практическая значимость

На большом клиническом материале продемонстрирована техническая простота, безопасность и достаточно высокая эффективность эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных с диффузными гастродуоденальными эрозивно-язвенными кровотечениями.

Определены преимущества и недостатки различных способов гемостаза в зависимости от характера источника и степени интенсивности кровотечения.

Использование метода эндоскопической медикаментозной блокады блуждающих нервов у большинства больных позволяет избежать «операции отчаяния» на высоте кровотечения и при необходимости выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациента условиях.

Применение методики ЭПМББН позволяет значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность при гемморрагичсском гастрите и эрозивно-язвенных поражениях желудка и 12-иерстной кишки, осложнённых кровотечением, что дает заметный социально-экономический эффект.

Реализация результатов исследования: Результаты работы использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П.Боткина.

Материалы работ использованы в процессе усовершенствования врачей на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии и кафедры эндоскопии РМАПО.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на III научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2002г); IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской об части (Москва, 2003г); VIII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004г), совместной конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО, отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающей клиническую характеристику больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14

таблицами и 16 рисунками. Указатель лтературы содержит 108 отечественных и 102 зарубежных источников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Обоснование высокой эффективности эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающего нерва (ЭПМББН) при диффузных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

2. Выбор оптимального сочетания эндоскопических способов гемостаза при диффузных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях. 3 Обоснование применения сочетапных эндоскопических методов гемостаза у больных с диффузными эрозивно-язвенными гастролуоденальными кровотечениями неопухолевой этиологии

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 158 больных с диффузными эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями неопухолевой этиологии. В исследование были включены больные с достоверными клиническими и эндоскопическими признаками крово1ечения находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2000 по 2004 п.

Среди 158 больных было 121 мужчин (76,6 %) и 37 женщин (23,4 %) Возраст больных колебался от 17 до 88 лет, а средний возраст составил 49,4 ± 17,4 лет. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Больной до 20 20-29 30-39 40-59 60 и старше Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

М 2 1.7 21 17,3 21 17,3 48 39,7 29 24,0 121 100

Ж - - 1 2,7 4 10,8 15 40,5 17 46,0 37 100

Всего 2 1,3 22 13,9 25 15,8 63 39,9 46 29,1 158 100

Как видно из таблицы среди больных преобладали мужчины в возрасте от 20 до 60 лет - 90 человек (57 %). Общее число пациентов трудоспособного возраста (до 60 лет) составило 112 человек (70,9 %).

Сроки поступления больных в клинику или перевода их из других отделений в отделение реанимации для ЭГДС представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сроки госпитализации пациентов

Количество больных Сроки госпитализации

до 3 ч 4-6 ч 7-9ч 10-12ч 13-15 ч 16-24 ч > 1сут. > 2 сут.! > 3 сут. Всего

абс. 26 19 10 12 8 15 17 14 37 158

% 16,5 12,0 6,3 7,6 5,1 9,5 10,8 8,9 23,4 100

Как видно из таблицы, большинство больных поступило в стационар или отделение реанимации для выполнения ЭГДС в первые сутки от начала заболевания - 90 (57%) больных. Несвоевременное обращение за медицинской помощью или поздняя госпитализация обусловлены клиническими проявлениями гастродуоденального кровотечения.

Боли в эпи1 астральной области умеренной интенсивности отмечали 48 (30,4%) пациентов. Исчезновение боли при кровотечении (симптом Бергмана) выявлена у 61(38,6%) больного. Среди общих проявлений кровотечения наблюдались: слабость - у 147 (93,0%) больных,

головокружение - у 108 (68,4%), сонливосмь - у 2 (1,3%) и синкопальные состояния у 7 (4,4%) пациентов ( рис. 1).

Рис.1 Клинические проявления гастродуоденального кровотечения

дегтеобразный стул рвота кофейной гущей рво га свежей кровью жажда

обморочные состояния сонливость го то во кружение слабость боли в эпигастрии

1 0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

При объективном обследовании бледность кожных покровов выявлена у 123 (77,8%) больных. Тахикардия свыше 100 уд/мин отмечалась у 63 (39,8%) пациентов. Снижение артериального давления выявлено в 81 (51,3%) случае.

Тяжесть состояния больных ЖКК оценивалось по классификации В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича (табл.3). Эта классификация основана на учете гематологических и 1 емодинамических показателей, а так же оценки общего состояния больного. Согласно этой классификации ЖКК делятся на 4 степени.

Половина больных были со II степенью тяжести кровопотери-78 (48%). В 34 (22%) наблюдениях отмечались I степень тяжести кровопотери, у 45 (29%)- III степень и у 1(1%)- 1Устепень.

Распределение пациентов в зависимости от тяжести кровопотери

Степень тяжести Количество больных

абс %

Т степень общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия, АД не изменено, НЬ выше 100 г/л, дефищгг ОЦК - не более 5% от должного 34 22,0

11 степень общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм р! ст , НЬ 80 г/л, дефицит ОЦК -15% от должного 78 48,0

III степень общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, холодный, липкий пот, больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, ни гевидный, АД снижено до 60 мм рт ст , НЬ - 50 г/л, дефицит ОЦК - 30% от должного 45 29,0

IV степень общее состояние крайне тяжелое, граничит с атональным, длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются, дефицит ОЦК - более 30% от должного 1 1,0

Рис.2. Распределение пациентов в зависимости от причины

гастродуоденального кровотечения

Как видно из диаграммы, наиболее многочисленную группу составили больные с кровотечением, обусловленным эрозивным геморрагическим гастритом (ЭГГ) - 98 (60,8%) (рис. 2).

Из них у 32 (20,3%) больных клиника ЖКК развилась на фоне различных хирургических вмешательств, в послеоперационном (ПЮ) периоде Острые эрозивно-язвенные поражения (ОЭЯ11) у 62 (39,2%) пациентов развилось на фоне язвенной болезни желудка и 12 п.к.

У 30 (19,0%) в связи с наличием в анамнезе заболеваний билиарного тракта и хронического заболевания (Х/3) дыхательной системы.

В анамнезе 34 (21,5%) имело место длительный приём аспирина в связи с ИБС, и проведено лечение по поводу ревматизма и гематологических заболеваний.

У всех пациентов изъязвления слизистой оболочки были множественными. При этом у 47 (29,7%) больных множественные эрозии сочетались с язвой ДПК, а у 13 (9,5%) больных, с язвой желудка.

Всем больным при поступлении производились экстренные эндоскопические исследования. Подготовка больных к экстренной ЭГДС проводилось по общепринятой методике.

Лечебная тактика больных с ГДК, разработанная и используемая в нашей клинике основывается на активном дифференцированном подходе, сочетающем активный характер диагностических и лечебных мероприятий.

Ее основное положения включает в себя следующие задачи:

1. установить причину кровотечения;

2. определить характер кровотечения;

3. определить степень кровотечения;

4. определить показания к проведению эндоскопического местного гемостаза;

5. провести эндоскопический гемостаз и профилактику рецидива кровотечения.

В процессе диагностического осмотра оценивали наличие и количество свежей и измененной крови, а также состояние слизистой.

После выявления источника кровотечения из язвы (эрозий) степень активности геморрагии оценивали в соответствии с классификацией J. А.Forrest (1974).

Эндоскопические исследования и лечебные манипуляции выполнялись гастроинтестинальными эндоскопами фирмы «OLYMPUS» (ЯПОНИЯ) серии GIF-XQ30, «Fujinon» - FG-201 FP, Ломо (Россия), Pentax FG 34-W.

Нами выполнялись различные сочетания эндоскопических вмешательств, позволяющие стабилизировать гемостаз Выбор основного гемостатического способа основывался на патофизиологических и эндоскопических особенностях источника кровотечения и степени его интенсивности.

При диффузных эрозивно-язвенных кровотечениях наиболее часто использовалось сочетание инфильтрации и метода ЭПМББН Применение в качестве основного способа в звене комплексной гемостатической терапии именно инфильтрационного способа обусловлена тем, что большинство наблюдаемых нами больных имели размеры дефектов выше средних с глубиной более 0,1 -0,2см

Техническое исполнение данной методики заключается в следующем. Через эндоскопический игольчатый инъектор (диаметр =0,2мм, длинна=4мм) отступя 1-1,5 см от малой кривизны выше и в сторону эзофагокардиального перехода, проксимально, в подслизистое пространство вводится модернизированная эндоскопическая игла малого диаметра, не повреждающая кровеносные сосуды. По этой игле, по направлению к эзофагокардиальному переходу под давлением вводится раствор 0,5% новокаина (анакаина) + 50% этанола из расчета 1:1 в объем 8-10 мл на одну инъекцию и создается инфильтрат. В итоге, магистрали веточки блуждающих нервов, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, оказываются в толще инфильтрата. Описанным способом поэтапно обрабатывается малая кривизна желудка по передней и задней стенкам. Процедуру повторяют 3-4 раза по ходу малой кривизны по направлению к

пищеводу, расстояние между вколами составляет 3.5-4 см. Затем отступя на 3-4см проксимальное эзофагокардиального перехода аналогичным способом создаются точечные инфильтраты по передней С1енке кардиального отдела желудка (рис.3)

Рис. 3 Схема выполнения эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающего нерва. 1-пищевод, 2-стволы блуждающего нерва, 3-точки инфильтрации под контролем гастроскопа, дуоденоскопа, 4- двенадцатиперстная кишка, 5- тело желудка,6- ветви

блуждающнго нерва.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Нами была проведена сравнительная оценка эффективности различных методов эндоскопического гемостаза в комплексном лечении эрозий, гастродуоденальных язв, осложнившихся кровотечением.

При множественных дефектах слизистой, применение инъекционного метода в сочетании с медикаментозной блокадой ветвей блуждающего нерва более оправдано чем инфильтрация в «чистом» виде Нередко при данной патологии наблюдаются дефекты слизистой большой протяжённости с переходом на терминальный отдел пищевода, при этом применение инъекционного метода безопасней и предпочтительней чем коагуляция.

В случаях, когда дефект слизистой локализован в области кардии, часто отмечаются технические трудности для непосредственного доступа к источнику геморрагии.

Основным методом терапии у больных с продолжающимся кровотечением при эрозивно-геморрагическом гастрите также была ЭГ1МББН + инфильтрация (табл4). Применение именно этого гемостагического способа объясняется особенностями геморрагии при данной патологии, т е. в основе кровотечения, в основном лежит не эрозия крупного сосуда, а геморрагия из множества мелких сосудов, что затрудняет применение методов гемостаза, как при локальных ЖКК кровотечения.

Таблица 4

Комплекс эндоскопических манипуляций в зависимости от патологии

и характера кровотечения

Причина кровотечения Характер кровотечеия Комплекс эндоскопических вмешательств Количество наблюдсий

инфильтрац. ' инфильтрация гемостаз. \ + злектрокоаг. инфильтрациям ЭПМБКП абс. %

Эрозивный гастрит ИХ 1 1 2 4 2,5

Р1Б 5 1 10 16 10,1

Р2А 18 19 37 23,4

Р2Б - 23 18 41 25,9

ЯмаДПК+ множественные эрозии желудка и ДПК Р1А - • 2 2 1.3

ЦБ 6 - 13 19 12,0

НА - Я 7 15 9,5 70

Р2Б - 11 11

Язва желудка + множествене эрозии желукда Р1А - - - -

Р1Б 1 1 4 4 2,5

ПА - -

Р2Б - 9 9 5,7

Всего А 6с. 12 51 95 158 100

% 7,6 32,3 60,1

Благодаря проведенной комплексной гемостатической герапии больным с продолжающимся кровотечением, первичный гемостаз достигнут в 42 (93,3%) случаях. Гемосгатическая терапия была безуспешной в 3 (6,7%) наблюдениях. У 1-ого больного с артериальным пульсирующим

кровотечением из язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки отмечалась сильно выраженная деформация луковицы, что создавала технические сложности для полноценного проведения гемостатической терапии. Во всех 3-х случаях были выявлены большие дефекты, глубина которых превышала 3 мм, а диаметр 15 мм. Все больные были экстренно оперированы выполнена гастродуденотомия ушивание кровоточащего сосуда.

В последующем, из 42 (93,3%) больных группы Fl , у которых был достигнут первичный гемосгаз, у 5 (11,2%) развился рецидив кровотечения. При этом необходимо учесть, что во всех случаях рецидива больные были пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями ( таб.5)

В первые сутки после эндоскопической терапии рецидив кровотечения развился у 3-х пациентов, на 2-ые сутки у одного больного и на 3-ие сутки в одном случае. Наиболее часто рецидив кровотечения возникал в первые сутки и чаще у больных с артериальным кровотечением (FIA).

В 3-х случаях больные были экстренно оперированы, а в 2-х случаях были выполнены повторные гемостатические мероприятия.

Таблица 5

Результаты лечения больных с продолжающимся кровотечением

Результат лечения Характер кровотечения Количество наблюдений

FIA (N=6) FIE (N=39) А&с. (N=45) %

Первичная экстренная операция 1 2 3 6,7

Первичный эндоскопический гемостаз 5 37 42 93,3

Рецидив кровотечения первичного гемостаза 1 4 5 11,2

Повторный гемостаз при рецидиве кровотечения 1 1 2 4,5

Экстренная операция по поводу рецидива кровотечения 3 3 6,7

Окончательный эндоскопический гемостаз 5 34 39 86,7

У 113 из 158 больных при срочной ЭГДС были выявлены признаки остановившегося кровотечения и комплексная гемостатическая терапия проводилась с целью предупреждения возникновения повторного кровотечения. По классификации Форрест 52 (32,9 %) больных относились к группе F2A, и 61 (38,6%) - к îpynne F2E.

Из 113 пациентов после применения профилактической эндоскопической комплексной медикаментозной терапии рецидив кровотечения в ближайшие сутки наблюдался у 3 (2,7%) больных (табл.6).

Таблица 6

Результаты лечения больных с высоким риском рецидива кровотечения

Результат лечения Характер кровотечения Количество наблюдений

F2A {N=52) F2E (N=61) Лбе. ¡N=113) %

Рецидив кровотечения первичного гемостаза 2 1 3 2.7

Повторный гемостаз при рецидиве кровотечения ■ 1

Экстренная операция по поводу рецидива кровотечения 2 - 2 1 7

Окончательный эндоскопический гемостаз 50 61 111 98,2

Из 52 больных группы F2A по классификации Форрест рецидив кровотечения возник у двух больных.

Повторное кровотечение в одном случае было обусловлено хронической язвой верхней трети тела желудка по задней стенке, размерами 1,4 - 1,7 см. Кровотечение возникло в первые сутки после лечебных манипуляций и носило артериальный характер. Больной был экстренно оперирован.

Так же экстренной операции был подвергнут больной из F2A группы с повторным кровотечением из язвы луковицы 12-перстной кишки, размерами

1,0 - 1,2 см. и выраженной деформацией органа после безуспешного повторного гемостаза.

Из 61 больных Р2Б группы по Форест после проведения профилактической терапии, повторное кровотечение наблюдалось в одном случае, повторный гемостаз удалось достичь без затруднений (табл.7).

Таблица 7

Результаты применения комплексной гемостатической терапии у

больных с диффузными эрозивно-язеенными кровотечениями

Характер кровотечения по J. Forrest Количество наблюдений Первичный гемостаз Рецидив Постоянный кровотечения | гемостаз Экстренная операция

1А 6 5 1 5 -

IB 39 37 4 34 3

2А 52 - 2 50 2

г Е 61 - 1 61 -

Всего абс 158 42 8 150 5

% 100 93,3 5,1 94,9 3,2

Рецидив кровотечение в нашем исследовании наблюдался в 8(5.1%) случаях. Эндоскопический гемостаз оказался постоянным у 150(94.9%) пациентов, при этом: в 39 случаях у больных с продолжающимся кровотечением и у 111 пациентов, которым гемостатическая терапия проводилась с целью профилактики и рецидива кровотечения (рис.3)

Рис.3 Частота рецидива кровотечения при различных видах гемостатической терапии.

Иифнльтрациониый ffSBSB^^iiSSSSISi^S.р16'6%

гемостаз.

Инфильтрации + тлектрокоагуляция [

Инфильтрация + >ПМБ6Н

5,1 i

Как видно из иллюстраций и результатов комплексной диагностики и лечения динамическая ЭГДС с применением лечебных эндоскопических манипуляций является эффективным методом лечения и объективного наблюдения за больными с эрозивно-язвенными диффузными поражениями слизистой желудка и ДПК, что позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией

Применение методики ЭПМББН позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с ГДК и снизить частоту рецидива кровотечения Результаты применения метода ЭПМББН в клинике подтвердили положительные стороны предложенного способа. Техника ЭПМББН разработанная и примененная в клинике отличается простотой и быстротой выполнения. Отсутствие осложнений подтверждает малую травматичность способа. В ряде случаев ЭПМББН применялась тогда, когда традиционная методика эндоскопического гемостаза встречала те или иные трудности, либо вообще не могла быть применена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема желудочно-кишечных кровотечений всё ещё требует к себе пристального внимания клиницистов, в связи с большой распространённостью и недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Некоторыми авторами отмечается тенденция к возрастанию количества больных, поступающих в стационар с тяжёлыми кровотечениями. Остается высокой летальность, достигающая 10 - 30% . Особую опасность представляют рецидивы кровотечений, летальность при которых возрастает до 40%.

Анализируя многочисленные исследования посвященные достижению гемостаза различными эндоскопическими способами к сожалению нельзя прийти к выводу о преимуществах и абсолютной надежности какого-либо из предлагаемых методов, невозможно выявить показания к применению с учетом эндоскопической характеристики источника кровотечения. Мнения

специалистов по тактическим и лечебным вопросам разноречивы. Остается неясным насколько возможно сочетание различных методов гемостаза с учетом разного механизма их воздействия на кровоточащий сосуд. Кроме того, когда кровотечение развивается вследствие эрозивно-язвенных, диффузных поражений слизистой эти методы не всегда обеспечивают необходимый эффект. В этой связи стала актуальной разработка и внедрение новых методик, направленных на улучшение результатов лечения больных с диффузными ГДК.

В ходе настоящего исследования мы попытались ответить на следующие вопросы в сфере диффузных эрозивно-язвенных не варикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ:

• Прогностические клинические критерии неблагоприятного исхода.

• Выбор времени для выполнения эндоскопического исследования.

• Прогностическое значение различных признаков кровотечения.

• Выбор техники эндоскопического гемостаза в зависимости от характера кровотечения.

• Возможности вторичной профилактики повторного кровотечения. Клиническим показанием к неотложной лечебно/диагностической

эндоскопии является кровотечение, достаточно тяжелое, чтобы пациент

обратился за медицинской помощью. Эндоскопическое лечение в

особенности требуется в следующих ситуациях: активное артериальное

кровотечение, видимый сосуд (без кровотечения), фиксированный тромб (без

кровотечения). Основой для этого подхода является факт, что в

рандомизированных исследованиях наши пациенты имели значительно

лучшие исходы после эндоскопической терапии (инфильтрация, биполярная

коагуляция или комбинация инъекционной терапии и коагуляции) чем

получавшие только медикаментозное лечение. Сохраняющееся подтекание

крови без других признаков кровотечения (как видимый сосуд или

прикрывающий сгусток) так же подлежит эндоскопическому лечению, хотя

это не очень частая патология и в отсутствии коагулопатий в этом случае

18

преимущество эндоскопического над медикаментозным лечением трудно доказать.

Контроль акхивного артериального кровотечения чаще достигается при использовании комбинации инъекционной и термальной терапии, чем примонотерапии Техника вмешательства заключается в инъекции склерозантов в 3-4 точки вокруг источника кровотечения, а затем коагуляции непосредственно точки кровотечения. Сначала прилагается плотное, тампонирующее давление, до остановки кровотечения, и затем коагуляция длительными сериями (7-10 секунд) при низкой силе тока. В заключении проводится эндоскопическая поддиафрагмальная медикаменюзная блокада (ЭПМББН) ветвей блуждающих нервов. Успешный эндоскопический гемостаз достигается в 96% пациентов при использовании этой техники у больных с активным артериальным кровотечением при диффузных эрозивно-язвенных кровотечениях.

Тактика при фиксированном сгустке остается прошворечивой. Некоторые фиксированные небольшие сгустки могут прикрывать видимые сосуды, и в этом случае пациент может выиграть от эндоскопического лечения. Если сгусток скрывает подлежащие стигматы, мы рекомендуем следующий подход:

1. Инъекция склерозантов (70-% этанол, р-р этоксисклерола) в 3-4 точках.

2. Термическая коагуляция видимого сосуда (при его наличии).

3. Проведение ЭПМББН

На наш взгляд, метод ЭПМББН наиболее удобен и целесообразен при

диффузных эрозивно-язвенных ГДК по следующим причинам:

1 в результате блокады ветвей блуждающего нерва снижается регионарный кровоток в стенке желудка, что в свою очередь уменьшает кровоточивость;

2. метод направлен на снижение влияния ацидо-пеисинового фактора на слизистую оболочку желудка, что приводит фиксации тромба в устье кровоточащего сосуда и предотвращению его переваривание под действием соляной кислоты;

3. кроме того, ЭПМББН уменьшает глубину и периодичность перистальтики стенки желудка, что способствует сохранению образовавшегося тромба в устье кровоточащего сосуда.

Разработанная нами методика комбинированного эндоскопического вмешательства заняла важное место в комплексе неотложных мероприятий у больных с диффузными эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Как мы убедились, малоинвазивность и доступность метода особо показана пожилым, соматически ослабленным больным с тяжёлой сопутствующей патологией.

ВЫВОДЫ

1 Применения коагуляционно-инфильтративных способов гемостаза при эрозивно-геморрагических гастродуоденальных кровотечениях является недостаточно эффективными из-за наличии множественных очагов поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

2. Методика эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающего нерва (ЭПМББН) характеризуется простотой выполнения и малой травматичностью.

3. ЭПМББН показана больным с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в связи с множественными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки, где локальное эндоскопическое воздействие на источник кровотечения имеет недостаточный гемостатический эффект.

4. Сочетаннос применение коагуляционно-инфильтративных способов с ЭПМББН способствует повышению качества гемостаза до 98,7 % у больных с эрозивно-язвенными поражениями путем снижения моторики, регионарного кровообращения желудка, а также уменьшения влияния ацидо-пепсинового фактора на слизистую оболочку желудка и ДПК.

5. Опыт применения метода эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады ветвей блуждающего нерва, в качестве важнейшего компонента лечения диффузных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений является патогенетически обоснованным и позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями и снизить частоту рецидива заболевания до 7,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диффузном эрозивно-язвенном гастродуденальном кровотечении эндоскопическое лечение существенно снижает риск рецидива кровотечения по сравнению с использованием только медикаментозной терапии, и позволяет снизить уровень повторных кровотечений.

2. Эндоскопическая нодциафрагмальная медикаментозная блокада ветвей блуждающего нерва методически проводится с использованием растворов анакаина (новокаина), раздельно или совместно с 50% этанолом из расчета 1:1 в объёме 8-10мл на одну инъекцию. На всю процедуру израсходуется не менее 40 - 50 мл раствора.

3. При наличии фиксированного сгустка без кровотечения показано превентивное эндоскопическое лечение с использованием коагуляционно-инфильтративного метода с ЭПМББН.

4. При диффузном эрозивно-язвенном гастродуоденальном кровотечении наиболее эффективным является сочетанный метод гемостаза (инфильтрация, коагуляция + ЭПМББН). Эффективность разработанного

метода достигает до 96% (окончательный гемостаз).

21

5. При высоком риске рецидива кровотечения показано контрольное эндоскопическое исследование, а при необходимости повторные эндоскопические т емостатические мероприятия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мумладэе Р.Б., Гоголашвили Д.Г., Алексанян A.A.. Лечебная гаюика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях на догоспитальном этапе. // Проблемы амбулаторной хирургии: Матер.III науч-практ. конф. поликлинич. хир. Москвы и Моск. обл. - М., 2002. -С. 60-62.

2. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю Ш , Васильев И.Т., Гоголашвили Д.Г. Мелконян Г.Г.. Способы оаановки кровотечения при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка. // Проблемы амбулаторной хирургии: Матер. IV науч.-практ. конф. поликлинич. хир. Москвы и Моск. обл. - М-2003. - С. 137-138.

3. Гоголашвили Д.Г.. Опыт применения эндоскопической медикаментозной ваюгомии у больных с диффузными эрозивно-язвенными желудочнодуоденальными кровотечениями не раковой этиологии. // Проблемы амбулаторной хирургии: Матер. IV науч -практ. конф. поликлинич. хир. Москвы и Моск. обл. - М - 2003. - С. 154-155.

4 Розиков Ю.Ш , Гоголашвили Д Г., Алексанян A.A.. Качурин С.А.. Сочетанные методы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. // Проблемы амбулаторной хирургии: Матер. IV науч.-практ. конф. поликлинич. хир. Москвы и Моск. обл. - М-2003.-С. 153-154.

5. Васильев И.Т., Розиков Ю.Ш., Гоголашвили Д.Г., АлексанянА.А., Качурин С.А.. Диагностика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на доюспитальном этапе у больных хирургического профиля // Проблемы амбулаторной хирургии: Матер. V науч.-практ. конф поликлинич. хир. Москвы и Моск. обл. -- М -2004. -С. 77-79.

6. Алексанян A.A., Гоголашвили Д.Г.. Радиоволновая эндоскопическая остановка кровотечений в комплексном лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Матер. VIII Межд. конгр. по эндоскопич. хир. - М. 2004.- С. 8-9.

7. Гоголашвили Д.Г., Алексанян A.A.. Способы поддиафрагмальной медикаментозной ваготомии у больных с диффузными эрозивно-язвенными желудочно-дуоденальными кровотечениями. // Матер. VIII Межд. конгр. по эндоскопич. хир. - М. 2004. - С. 83-84

Подписано в печать 14.05.2005. Заказ № 302 Отпечатано РМАПО 123995 г Москва, ул. Баррикадная, д 2/1

I

I

I

I

t

I

I f

И 010 2

РНБ Русский фонд

2006-4 6991

Проблема гастродуоденальных кровотечений нестареющая страница экстренной абдоминальной хирургии. Она всё ещё требует к себе пристального внимания клиницистов, в связи с большой распространенностью и недостаточной эффективностью существующих методов лечения [7,36,51,64,133,209].

Гастродуоденальные кровотечения (ГДК) являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. За последнее десятилетие частота эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в нашей стране возросла и составляет 6,5 человек на 100 тысяч населения. Увеличилось количество больных с гастродуоденальнымн кровотечениями в структуре осложнений язвенной болезни. По данным разных авторов, доля гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии за последние годы увеличилась с 20% до 40-47 % [1,18,61,64,70,175,204].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении язвенной болезни, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и составляет 5 - 14 % [28,48,103,110,113], а послеоперационная - 5,7-35,2% [8,12,29,33,86,121,157,187].

Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого: является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК [49,50,169]. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию.

Активно-выжидательная тактика, «золотая середина» между последователями консервативных методов лечения и сторонниками активной хирургической тактики, которой б настоящее время придерживается большинство хирургов, получила возможность широко применять диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию, эндоскопические и эндоваскулярные методы гемостаза, а также органосохраняющие вмешательства [14,22,37,47,72,86,200].

Вместе с тем, это не дало возможности кардинальным образом изменить результаты лечения. Летальность при язвенных кровотечениях в течение ряда лет держится на уровне 10%, при кровотечениях связанных с портальной гипертензией - 30-40%, а острые эрозивно-язвенные кровотечения, ставшие осложнением течения основного тяжелого заболевания, в 80% приводят к летальному исходу [19,25,33,74,82,142,166].

Результаты лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта зависят от возможности выбора оптимального комплекса неотложных мероприятий. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику активной диагностической и лечебной тактики базируется на лечебно-диагностических и оперативных эндоскопических вмешательствах, проводимых на фоне комплексного лечения основного заболевания и его осложнений. Продолжаются поиски эффективных методов лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Современные эндоскопические аппараты и инструменты открывают в этом направлении новые возможности.

Для достижения гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях применяют различные эндоскопические методики: диатермокоагуляция, обкалывание источника кровотечения гемостатическими препаратами, нанесение плёнкообразующих веществ и медицинского клея, орошение источника кровотечения гемостатиками местного действия, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие [6,18,21,22,23,24,26,31,35,57,94, 101,126,161]. Однако, анализируя данные публикации, можно отметить, что не один из существующих способов эндоскопической остановки гастродуоденалыюго кровотечения не позволяет достигнуть желаемого результата, особенно заметно при диффузном поражении слизистой.

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки новых методов эндоскопических вмешательств, позволяющих останавливать острые кровотечения и надёжно проводить профилактику его рецидивов, что значительно снизит количество экстренных операции и улучшит результаты лечения больных с этой патологией.

Поэтому, исходя из имеющегося многолетнего опыта комплексной диагностики и лечения различных форм гастродуоденальных кровотечений в клинике, мы поставили перед собой ряд задач, направленных на изучение и разработку способов гемостаза при диффузных кровотечениях в желудке и двенадцатиперстной юшке.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с диффузно эрозивными гастродуоденальными кровотечениями неопухолевой этиологии.

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи.

1. Оценить гемостатические возможности коагуляционно-инфильтративных способов при диффузных эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Разработать методику эндоскопической поддиафрагмалыюй медикаментозной блокады блуждающих нервов через гастроскоп.

3. Определить показания, противопоказания эндоскопической поддиафрагмалыюй медикаментозной блокады блуждающих нервов (ЭПМББН) с использованием 20°-30° этанола и анакаина.

4. Изучить результаты эндоскопической медикаментозной поддиафрагмапьной блокады блуждающих нервов в комплексе с инфильтративно-коагуляционного и медикаментозного гемостаза у больных диффузными гастродуоденапьными кровотечениями.

5. Разработать практические рекомендации по комплексной терапии диффузных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Научная новизна

Усовершенствована методика эндоскопической подднафрагмалыюй медикаментозной блокады блуждающих нервов (ЭПМББН) при диффузных гастродуоденальных кровотечениях.

Впервые выявлено большое терапевтичское значение метода ЭПМББН применением пролангированного действия анакаина, анакаино-спиртового раствора при остановке кровотечения развившегося вследствие эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Определены показания и противопоказания и оптимальные варианты сочетаний эндоскопических методов гемостаза в зависимости от патофизиологических особенностей источника кровотечения.

Впервые разработан алгоритм лечебных мероприятий на всех этапах ведения больных с диффузным гастродуоденальным кровотечением за счёт проведения комплексной эндоскопической гемостатической терапии и профилактики рецидива кровотечения.

Научно-практическая значимость работы

На большом клиническом материале продемонстрирована техническая простота, безопасность, и достаточно высокая эффективность эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных с диффузными гастродуоденапьными эрозивно-язвенными кровотечениями.

Определены преимущества и недостатки различных способов гемостаза в зависимости от характера источника и степени интенсивности кровотечения.

Использование метода эндоскопической поддиафрагмальной медикаментозной блокады блуждающих нервов у большинства больных позволяет избежать «операции отчаяния» на высоте кровотечения и при необходимости выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациента условиях.

Применение методики ЭПМББН позволяет значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность при гемморрагическом гастрите и эрозивно-язвенных поражениях желудка и 12-перстной юшки, осложнённых кровотечением, что дает заметный социально-экономический эффект.

Внедрение результатов нсследовашш в практику Результаты работы использованы в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П.Боткина. Материалы работ использованы в процессе усовершенствования врачей на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии и кафедры эндоскопии РМАПО.

Апробация работы Основные положения работы доложены на III научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2002г); IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2003г); VIII-om Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004г.), совместной конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО, отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина (Москва,2003,2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающей клиническую характеристику больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 108 отечественных и 102 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Применения коагуляционно-инфильтративных способов гемостаза при эрозивно-геморрагических гастродуоденальных кровотечениях является недостаточно эффективными из-за наличии множественных очагов поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

2. Методика эндоскопической поддиафрагмалыюй медикаментозной блокады блуждающего нерва (ЭПМББН) характеризуется простотой выполнения и малой травматичностью.

3. ЭПМББН показана больным с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в связи с множественными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки, где локальное эндоскопическое воздействие на источник кровотечения имеет недостаточный гемостатический эффект.

4. Сочетанное применение коагуляционно-инфильтративных способов с ЭПМББН способствует повышению качества гемостаза до 98,7 % у больных с эрозивно-язвенными поражениями путём снижения моторики, регионарного кровообращения желудка, а также уменьшения влияния ацидо-пепеннового фактора на слизистую оболочку желудка и ДПК.

5. Опыт применения метода эндоскопической поддиафрагмалыюй медикаментозной блокады ветвей блуждающего нерва, в качестве важнейшего компонента лечения диффузных эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений является патогенетически обоснованным и позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями и снизить частоту рецидива заболевания до 7,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диффузном эрозивно-язвенном гастродуденальном кровотечении эндоскопическое лечение существенно снижает риск рецидива кровотечения по сравнению с использованием только медикаментозной терапии, и позволяет снизить уровень повторных кровотечений.

2. Эндоскопическая поддиафрагмальная медикаментозная блокада ветвей блуждающего нерва методически проводится с использованием растворов анакаина (новокаина), раздельно или совместно с 50% этанолом из расчета 1:1 в объёме 8-10мл на одну инъекцию. На всю процедуру израсходуется не менее 40 - 50 мл раствора.

3. При наличии фиксированного сгустка без кровотечения показано превентивное эндоскопическое лечение с использованием коагуляционно-инфильтративного метода с ЭМПББН.

4. При диффузном эрозивно-язвенном гастродуоденальном кровотечении наиболее эффективным является сочетанный метод гемостаза (инфильтрация, коагуляция + ЭПМББН). Эффективность разработанного метода достигает до 96% (окончательный гемостаз).

5. При высоком риске рецидива кровотечения показано контрольное эндоскопическое исследование, а при необходимости повторные эндоскопические гемостатические мероприятия.