Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение эндоскопических сорбционных инсуффляций в комплексном лечении эрозионно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением

На правах рукописи

ПУДИКОВ Михаил Николаевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ СОРБЦИОННЫХ ИНСУФФЛЯЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

л «

14.00 27 - хирургия

0031Т7274

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ- 2007 СУ«

003177274

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕДНИКОВ Евгений Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЭКТ0В Владимир Николаевич ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1»

кандидат медицинских наук КУЗНЕЦОВ Виктор Александрович

МУЗ ГО г Воронеж «Городская клиническая больница №10 (Электроника)»

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им НВ Склифосовского

Защита диссертации состоится » Р^СЛ^*^ 2007 ъУ-р часов на заседании диссертационного совета Д.20800901 при Государственном образовательном учреждении высшего» профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Т7П "504ЛЛЛ т* "Rr»rtr»Tif»w vtt Pfim^miprvna тт 10

^^ I U«V) i ^ i • *-" ««»'»'J J • ~ ^ ------' - ~ — —---J г—> — -

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан <(J?3»/¿¿Vlffi<-¿^2007

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов А А

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем ургентной хирургии является лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением На сегодняшний день желудочно-кишечные кровотечения являются самым грозным осложнением эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области Они возникают у 15-28,6% больных [ВК Гостищев, М.А Евсеев, 2003, ЮМ Шептунов и соавт., 2003, ЮР. Маликов и соавт., 2004; B.C. Савельев, 2006] Несмотря на эффективность современных противоязвенных препаратов число пациентов с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год [В С. Савельев, А.И Кириенко, 2006; С.Р Swain, 2000], по данным отечественных авторов за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза и встречается в 54,3 % - 78,5 % случаев от всех острых гастродуоденальных кровотечений [Е.Н Любых и соавт., 2003, С.А Никитенко и соавт, 2003; ТН Обыденникова и соавт, 2005]. На долю неязвенных геморрагий приходится 25-33,9% [Ю.М Панцырев и соавт., 2003, И.А. Мизнев и соавт, 2003; Л.П. Струсский и соавт, 2003]

Острые желудочно-кишечные кровотечения приводят к развитию вторичного иммунодефицита, выраженность которого находится в непосредственной зависимости от степени перенесенной кровопотери. Однако, данные лите-narvnw о состоянии шшинпгп статуса и его значении л исхотте печения ттапи-

X * X * *

ентов с гастродуоденальными кровотечениями немногочисленны и противоречивы [В.Н. Сацукевич, ДВ. Сацукевич, 1999; В.А. Холодный, 2003; В.Г Вербицкий и соавт, 2004]

Выбор тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений для каждого хирурга, оказывающего ургентную помощь, всегда представляет сложную задачу Если больным с язвенньм желудочно-кишечным кровотечением, по мнению большинства хирургов, показания к операции должны быть расширены, то в отношении больных с неязвенными геморрагиями чаще всего,

проводится консервативное лечение [А Ф. Тверитиева, H С Утешев, Г В. Па-хомова, 2003, В В Волженин, 2005]

Применение общей гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Нг-блокаторы, блокаторы протонной помпы, аналоги сомато-статина), широкое внедрение в клиническую практику различных способов эндоскопического гемостаза (орошение, электрокоагуляция и фотокоагуляция лучом лазера, инфильтрация, клипирование) позволяют добиться остановки гаст-родуоденального кровотечения у 85-95% больных [Ю.М. Панцырев и соавт, 2003, Ю.И Петров и соавт., 2004, Д Г Сордия и соавт, 2005; Ю.Р. Маликов и соавт, 2006, A Stalleto et al., 1990, В.К Wagner et al., 1995]. Однако, частота рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений по-прежнему остается высокой, достигая 12-35% в случаях дуоденальной локализации и превышая 40% при локализации язв в желудке При этом доля больных с рецидивом гастродуоденальных язвенных геморрагии среди всех умерших от гастро-дуоденального кровотечения составляет 60-80% [И.И. Затевахин, А А. Щего-лев, БЕТитков, 2001; В.К. Гостищев, MA. Евсеев, 2003; В.К Гостищев, М.А Евсеев, 2004, В.В. Леванович, 2007]

Перспективным представляется способ эндоскопического лечения язвенной болезни инсуффляцией гелевого сорбента [Чередников Е Ф.,1998] Однако, не исследовано влияние биологически активных гранулированных сорбентов нового поколения на течение эрозивно-язвенных процессов гастродуоденаль-ной чоны^ нр изучена эффективность диовина при остановке язвенных кровотечений. Остается повышенный интерес к функционированию системы иммунитета при острых гастродуоденальных кровотечениях, очевидна важность оценки динамики показателей иммунитета с точки зрения медикаментозной коррекции и оптимизации сроков хирургических вмешательств у пациентов с язвенными желудочно-кишечными геморрагяями, не нашли дальнейшего освещения вопросы по использованию диовина и иммунокорректоров в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастроинтестинальных кровотечений.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, путем использования эндоскопических сорбцион-ных инсуффляций и иммунокорректора имунофана как важных компонентов комплексной терапии

Задачи исследования.

1 Оценить целесообразность и эффективность использования сорбентов нового поколения при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны, осложненных геморрагией

2 Изучить состояние иммунной реактивности организма больных с острыми эрозивно-язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, исследовать динамику показателей иммунитета в зависимости от степени кровотечения и проводимой терапии.

3 Разработать методику применения имунофана в комплексной терапии га-стродуоденальных кровотечений

4 Провести сопоставление эффективности лечения эрозивно-язвенных га-стродуоденальных кровотечений традиционными методами и в условиях включения в комплекс мероприятий способа эндоскопической сорбционной терапии и иммуномодулятора имунофана

5 Разработать практические рекомендации по использованию предложенного комплексного метода лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуо-депильпсн зснш) осложненных кровотечением

Научная новизна исследования. Исследована и клинически показана возможность эффективного использования биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения для эндоскопического лечения, местного гемостаза, эндоскопической профилактики рецидива эрозивно-язвенных гастроинте-стинальных кровотечений

Определено гемостатическое действие диовина и его положительное влияние на течение репаративного процесса эрозивно-язвенных поражений же-

лудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением (рац предложения №№ 5015,5016,5017,5018 от 18 мая 2005 г )

Изучена динамика и степень иммунных расстройств у больных с гастро-дуоденальными кровотечениями

На основе оценки показателей иммунной реактивности организма у больных данной нозологии разработаны показания для включения иммуномодели-рующего препарата имунофана в комплексную терапию больных с желудочно-кишечными кровотечениями

Разработан простой и эффективный способ эндоскопического гемостаза разрывно-геморрагического синдрома путем инсуффляции гидрофильного гранулированного сорбента диовина и показана возможность использования его в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных геморрагии (патент на изобретение № 2256452).

Впервые использовано устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ при местном лечении эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки (патент на изобретение № 2260448)

Показана целесообразность применения эндоскопической сорбционной терапии в сочетании с иммуномодулятором имунофаном у пациентов с острыми эрозивно-язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.

Практическая значимость работы. Использование биологически активных дренирующих сорбентов нового поколения позволило улучшить результаты лечения больных с эрозиБко-язвенными ПОражсНЙЯМИ ВсрХНИХ отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением

Применение предложенного метода дало возможность сократить число лечебных эндоскопии, уменьшить частоту осложнений, получить социальный и экономический эффект

Проведенные исследования иммунологического статуса больных с желудочно-кишечными кровотечениями позволили выявить иммунные расстройства у данной категории больных.

Методика иммуиокоррекции в сочетании с эндоскопическим лечением дренирующим сорбентом доступна к использованию в любом лечебном учреждении, проста в практическом отношении, не требует дополнительных затрат

Внедрение основных положений работы. Основные положения работы внедрены в работу Воронежского городского Центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями на базе МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1

Методика комплексных исследований по изучению состояния системного иммунитета у пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями внедрена в работу ПИТ хирургического отделения №1 МУЗ ГО г Воронеж ГКБ СМП№1.

Разработанное устройство для введения лекарственных веществ (патент на изобретение № 2260448 от 20 09.2005г) используется при местном лечении эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в эндоскопическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1

Результаты исследований, эксклюзивные видеоматериалы используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко

Публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано 7 научных статей в центральных журналах и изданиях, в журналах перечня ВАК, в сборниках трудов международных и всероссийских конференций. Получены патенты На изобретение \\Спосо6 лсчскяя синдрома ?*1сллори-Всксса//, «Устройство для введения лекарственных веществ» и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), 8 и 9 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2004,2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов, 2005), на первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов, 2007), на межкафедральном заседании с участием

кафедр факультетской, общей, госпитальной, детской и оперативной хирургий (Воронеж, 2007)

Структура и объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Основной текст изложен на 110 страницах, иллюстрирован 7 рисунками и 11 таблицами Список литературы включает 212 отечественных и иностранных источников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Гидрофильные гранулированные сорбенты нового поколения при местном лечении эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта превращаются в мягкий эластичный слой геля и выполняют роль эндопротектора, эффективно защищая их от действия кислотно-пептического фактора. Это способствует быстрому заживлению дефектов и ликвидации источников кровотечения.

2. Острая кровопотеря ведет к нарушению в иммунном статусе больных с гастродуоденальными кровотечениями.

3 Применение внутрипросветной сорбционной терапии в комплексе с иммунотропными препаратами (имунофан) сокращает сроки заживления дефектов, повышает надежность гемостаза, уменьшает число рецидивов кровотечений, ведет к положительным изменениям в системе иммунитета, улучшает результаты лечения

Содержание работы Материал и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов лечения 108 больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, проходивших лечение в Воронежском городском Центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями на базе хирургических отделений № 1 и № 2, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 с 2004 по 2006 гг.

Все пациенты в зависимости от применяемого лечения были разделены на две равнозначные группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 66 пациентов, которым была проведена комплексная терапия с применением эндоскопического лечения биологически активным гранулированным сорбентом нового поколения — диовином

Лечебную эндоскопию у больных основной группы с состоявшимся кровотечением осуществляли путем нанесения на область дефекта и окружающую слизистую с помощью инсуффлятора сухого порошка диовина в количестве 0,2 г во время проведения лечебной эндоскопии (патент на изобретение № 2256452)

В случае, если больные поступали с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением использовали комбинированные методы эндоскопического гемостаза с обязательным нанесением на кровоточащий дефект гелевого сорбента В этой связи исследованию были подвергнуты только пациенты основной группы с гастродуоденальными геморрагиями в количестве 21 человека.

Больные контрольной группы (или группы сравнения) (42 пациента) по полу, возрасту, размерам дефектов, продолжительности наблюдения, сопутствующей патологии и другим параметрам были аналогичны больным основной группы. Им проводились общеизвестные способы эндоскопического гемостаза без применения сорбентов обкалывание дефекта раствором е-аминокапроновой кислоты, сосудосуживающими препаратами ттиатермокоагулятшя монп — и биполярным электродом и др (Таблица 1)

Помимо эндоскопического лечения всем пациентам обеих групп проводилось комплексное лечение, включающее общую гемостатическую, инфузи-онную, симптоматическую и противоязвенную терапию

У 55 больных источником кровотечения были язвы двенадцатиперстной кишки, у 37 больных- язвы желудка, у 12 - разрывно-геморрагический синдром (Меллори-Вейсса), у 4 больных - аррозированные сосуды.

Таблица 1

Распределение больных с гастродуоденальными кровотечениями по _группам и характеру осложнения_

Группы больных и количество пациентов (п=108) Характер осложнения Всего

Стабильно остановившееся кровотечение Нестабильно остановившееся кровотечение Продолжающееся кровотечение

Основная группа (с применением дио-вина) (п=66) 17 28 21 66

Контрольная группа (без использования диовина) (п=42) 16 26 - 42

Итого 33 54 21 108

У мужчин дефекты встречались чаще - 81 пациент, у женщин реже - 27

пациентов Значительная часть больных (62,1%) с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями приходилась на средний возраст. Следует отметить, что больные пожилого и старческого возраста составили 25,92 % всех наблюдений

Размеры эрозивно-язвенных поражений колебались от 0,3 до 2,5 см Средние размеры составили 0,86 см. Множественные поражения луковицы двенадцатиперстной кишки были у 11 больных, желудка - у 7 пациентов, области пищеводно-желудочного перехода - у 3 пациентов

У исследуемых больных преобладали дефекты, степень угрозы рецидива кровотечения которых оценивались по классификации J. Forrest [1987] как F-IIA -IIB-54 (50,0%) больных. Стабильно остановившееся кровотечение (F-IIC) было отмечено у 33 (30,6 %) пациентов У 21 (19,4 %) пациента при поступлении на первичной экстренной фиброгастроскопии было отмечено продолжающееся кровотечение (F-IA - F-Ю).

По степени тяжести кровотечения больные распределились следующим образом: тяжелая - 12 чел., средней тяжести - 48 чел, легкая - 48 чел.

Основными критериями в оценке результатов лечения были клинические и эндоскопические параметры, оценка динамики репаративного процесса в области дефекта (стихание воспалительных явлений, сроки появления грануля-

ций и краевой эпителизации, время заживления дефекта), качество заживления (эпителизация или рубцевание), отмечали сроки окончательного гемостаза, частоту рецидивов кровотечения при повторных плановых фиброгастроскопи-ях, зависимость частоты возникновения повторного кровотечения от применяемых методик эндоскопического воздействия, предотвращение неотложных операций, летальность.

Состояние иммунологической реактивности организма было изучено у 32 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями У этих больных преобладали дефекты, степень угрозы рецидива кровотечения которых по классификации J Forrest оценивалась как F-IIA -IIB-17 (53,1%) больных Стабильно остановившееся кровотечение (F-IIC) было отмечено у 8 (25,0 %) пациентов У 7 (21,9 %) пациента при поступлении на первичной экстренной фиброгастро-скопии было отмечено продолжающееся кровотечение (F-IA - F-IB)

По степени тяжести кровотечения эти исследуемые больные распределились следующим образом, тяжелая - 4 чел., средней тяжести - 17 чел, легкая — 11 чел

Из 32 больных у 18 пациентов основной группы проанализированы результаты применения в комплексной терапии иммуностимулятора имунофана в дозе 1,0 мл внутримышечно, с интервалом через день в течение периода пребывания в стационаре (10-12 дней) Эффективность иммуностимулирующего действия имунофана оценивали клинически и по динамике показателей иммуно-граммы на 2-3, 7-8 дни и перед выпиской из стационара, сравнивая их с исходными данными при поступлении.

Все расчеты клинических исследований производились с помощью универсального пакета статистических программ «Statistica 5 1» (Statsoft Inc., USA)

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В клинические наблюдения по использованию диовина в комплексном лечении больных со стабильно остановившимся кровотечением были включены 33 пациента с эрозивно-язвенными гастродуоденальными

геморрагиями, при оценке эндоскопической картины у которых не было выявлено признаков продолжающегося кровотечения или угрозы его возобновления (Forrest -IIC)

Тяжелую степень кровопотери наблюдали у 3 больных (9,1%), кровопотерю средней тяжести - у 12 больных (36,4%), легкой степени - у 18 пациентов (54,5%)

Все больные были разделены на две идентичные группы. Одна (контрольная) группа (16 больных) получала общую традиционную гемостатическую терапию В другой (основной) группе (17 пациентов) проводились сеансы лечебной эндоскопии с использованием диовина один раз в 5-6 дней на фоне общей гемостатической терапии

Наши исследования показали, что в основной ipynne значительно раньше наступала эндоскопическая и клиническая ремиссия заболевания. Это подтверждалось быстрым улучшением общего состояния больных, нормализацией гемодинамических, эндоскопических и гематологических показателей Доказательством адекватности лечебной тактики в этой основной группе явилось отсутствие рецидивов кровотечения, неотложных операций и летальных исходов.

Отдельное исследование на обсемененность слизистой в области дефекта и на наличие кампилобактерий (HP) было проведено у 12 больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (4 больных — с язвами желудка, 4 пациента — с язвами двенадцатиперстной кишки, 2 человека - с синдромом Меллори-Вейсса, 2 пациента - с аррозированными сосудами). При этом были использованы методы, предусматривающие исследование взятых биоптатов на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам и окрашивание биоптатов на выявление геликобактерий.

До лечения в области дефектов были выделены St aureus, Enterobacteriae, Pr Vulgaris, E. Coli у 10 (83, 3%) пациентов, у 7 (58, 3%) больных помимо микробного обсеменения были обнаружены кампилобактерии.

Этим пациентам во время лечебной эндоскопии на дефекты наносился сухой порошок диовина, наделенный антибактериальными свойствами

При повторных исследованиях слизистой оболочки в области дефектов на 7-10 день местного лечения диовином аэробы высеялись лишь у 2 пациентов (16,6%), кампилобактерии были обнаружены у 1 (8,3%) больного, причем у всех больных получавших лечение дефекты зажили в разные сроки до двух недель

Таким образом, применение диовина для местного лечения пептических язв и других дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки способствует санации слизистой оболочки от аэробной и НР-инфекции, но незначительное количество наблюдений не позволяет сделать окончательных выводов

В контрольной группе или группе сравнения (16 человек) со стабильно остановившимся кровотечением окончательный гемостаз был достигнут у 15 (93,7%) пациентов, возобновление кровотечения отмечалось у одного (6,3%) больного Неотложных операций и летальных исходов в этой контрольной группе больных также не отмечалось.

При проведении клинических испытаний было отмечено, что эндоскопическое лечение диовином создает условия для высокого качества заживления эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны

Сразу после пневмоинсуффляции диовина в области дефекта образуется защитная эластичная длительно (5-6 дней) удерживающаяся пленка из

ГД1 //ЧП1Л О ГТГТТЛОТГТ Г АТ^ ПТТТОТТТТЛПА г\тчг\ет глттгг тт»^ £Х л тт/ттлтттл «т ттучт^лл^тгл/чт^т

1 Ж* Л^Ч'ДЧЛД Ч^ Ч/.>1Ч^У1 1 V.!!/!) I I 1,4 I П. 11 V*ш> 11» 4*14 1 И

от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого.

Уже на второй день после нанесения сорбента вокруг дефектов уменьшались отек и гиперемия. На фоне стихания воспалительных явлений к 34 дню местного лечения все дефекты уменьшались в размерах, очищались от фибринозно-некротических масс, начинали появляться молодая грануляционная ткань и краевая эпителизация Причем, острые язвы и поверхностные дефекты при местном лечении диовином заживали без образования рубца. Средний срок заживления дефектов в основной группе

составил 8,8±0,6 дней. Средняя продолжительность пребывания этих больных в стационаре составила 9,7±0,7 койко-дней

Результаты клинического течения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в основной группе и контрольной группе представлены в таблице 2.

Результаты клинических наблюдений за контрольной группой показали, что воспалительные явления в области дефектов в среднем уменьшались только на 4-5 сутки, сроки появления грануляционной ткани и краевой эпителизации определялись только на 6-8 день, а окончательное заживление дефектов отмечалось на 11-12 сутки от начала лечения Причем, заживление дефектов в контрольной груше, как правило, шло по пути рубцевания Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов контрольной группы составила 13,81±1,32 койко-дней.

Таблица 2

Сроки появления клинических признаков у пациентов основной и

контрольной групп

\ Клинические показатели Группы больных \ Стихание воспалительных явлений Появление грануляций Заживление дефектов

Сутки с момента инсуффляции

Основная группа (п=66) 2,1±0,3 3,6±0,1 8,8±0,6

Контрольная группа (п=42) 5,94±0,73 6,06±1,01 11,44±1,28

достоверность различии средних статистических по г-критерию (рм),05)

Итоговые результаты лечения больных основной и контрольной групп со стабильно остановившемся кровотечением представлены в таблице 3.

Представленные в таблице 3 данные демонстрируют высокую эффективность местного лечения диовином у больных с состоявшимся кровотечением Предложенный метод лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сокращает сроки выздоровления больных в стационаре

Таблица 3

Итоговые результаты лечения больных со стабильно остановившемся гастродуоденальным кровотечением с применением диовина и традиционным медикаментозным комплексом

Вид лечения Лечение с использованием диовина Лечение медикаментозным комплексом без диовина

Показатель эффективности лечения

Сроки заживления дефектов 8,8±0,6 11,44 ±1,28

Сроки пребывания больных в стационаре 9,7±0,7 13,81±1,32

Достоверность различий средних статистических по t-критерию (р<0,05)

В группу больных с неустойчивым гемостазом и угрозой возобновления кровотечения (Forrest IIA-IIB) входило 54 пациента, у которых при проведении диагностической эндоскопии в области дефектов были выявлены рыхлые сгустки или тромбированные сосуды

Тяжелая степень кровопотери была отмечена у 7 больных (13,0 %), у 25 пациентов (46,3%) - кровопотеря средней тяжести, у 22 (40,7%) - легкой степени

Все пациенты были также разделены на две идентичные группы В основной группе (28 пациентов) проводились лечебные эндоскопии с нанесением диовина с целью профилактики рецидива кровотечения В контрольной группе (26 больных) проводилась общая медикаментозная и гемостатическая терапия.

Наши исследования показали, что в основной группе удалось предотвратить рецидив кровотечения у 25 из 28 (89,3%) больных. После пневмоинсуффляции диовина у больных наблюдался стойкий гемостатический эффект. У трех (10,7%) пациентов кровотечение возобновилось один больной был с глубоким дефектом по правому сектору пищеводно-желудочного перехода - кровотечение ему было остановлено комбинированным способом

эндоскопического гемостаза с последующим нанесением диовина Другой больной был с хронической язвой желудка. При этом язвенный дефект 1,8x1,2x0,5 см с тромбированным сосудом до 0,04 см на дне располагался в средней 1/3 малой кривизны желудка У третьего больного была пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки Последним двум больным в экстренном порядке была произведена резекция желудка. У всех же остальных пациентов основной группы уже на 2-3 день эндоскопического лечения под гелевым слоем диовина на месте тромба определялся гематин, на 3-4 день лечения на месте гематина появлялся фибрин, на 4-6 день дефекты очищались, появлялись грануляции и краевая эпителизация и к моменту выписки дефекты значительно уменьшались в размерах или заживали полностью. В этой группе умер один больной 72 лет с язвой двенадцатиперстной кишки от инфаркта миокарда

В контрольной группе рецидив кровотечения наблюдался у 5 из 26 (19,2%) пациентов В одном случае кровотечение удалось остановить с использованием эндоскопических методов. Четверо пациентов (15,4%) были прооперированы в экстренном порядке, из них двое (7,7%) больных скончались в послеоперационном периоде

Результаты лечения больных с высоким риском возобновления кровотечения представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, применение диовина для местного лечения дефектов с угрозой возобновления кровотечения является достаточно эффективным средством достижения гемостаза, сокращающим число больных с рецидивом геморрагии, что приводит к сокращению числа оперированных больных и снижению послеоперационной летальности

В МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1 в течение 13 лет на базе двух хирургических отделений клиники факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко действует городской специализированный Центр по лечению больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Таблица 4

Результаты лечения больных с угрозой рецидива кровотечения в основной и контрольной группах

Группы и количество больных («О Окончатель вый гемостаз 1 Рецидив кровотечения Неотложная операция Летальность Сроки заживления Сроки пребывания в стационаре

абс. % абс % абс. % аб с % дни ДНИ

Основная группа (п=28) 25 89,3 3 10,7 2 7Д 1 3,6 7,6± 0,5' 9,3± 0,7*

Контроль ная группа (п=26) 21 80,8 5 19,2 4 15,4 2 7,7 12,05 ±0,7* 14,17 ±1,5*

*) Различия средних статистических по ^критерию при р<0,05

Основными принципами принятой в Центре лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях являются активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к оперативному лечению, его срокам, или консервативной терапии

В соответствии с лечебной тактикой, принятой в Центре в случае продолжающегося кровотечения, используются комбинированные методы эндоскопического гемостаза с применением диатермокоагуляции, обкалыванием кровоточащего дефекта е-аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др. Во всех случаях эндоскопическое пособие завершается нанесением на кровоточащий дефект гелевого сорбента

В этой связи при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении исследованию были подвергнуты только пациенты основной группы (21 чел ).

Целью настоящего исследования было изучить эффективность нового гранулированного сорбента диовина в комплексном лечении больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением.

Источником кровотечения у этих пациентов были язва ДГТК - 9 чел., язва желудка - 8 чел , синдром Меллори-Вейсса - 2 чел , аррозированный сосуд — 2 чел У 8 (38,1%) больных отмечалась легкая степень кровопотери, у 11 (52,4%) - кровопотеря средней тяжести и у 2 (9,5%) - тяжелая степень кровопотери

Клиническая картина у этой категории больных с продолжающимся кровотечением (Б-ЬА- Б-Ю) характеризовалась тяжелым состоянием, рвотой кровью или сгустками крови, меленой, неустойчивой гемодинамикой Во время фиброгастродуоденоскопии при поступлении у этой группы больных в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживалась свежая кровь или сгустки Активное кровотечение наблюдалось из аррозированного сосуда дефектов или из-под сгустка крови, прикрывающего дефект

В этой основной группе больных одновременно с лечением общими гемостатическими препаратами и переливанием компонентов крови использовался способ местного гемостаза диовином. Окончательный гемостаз среди пациентов этой группы был достигнут у 20 (95,2%) больных Возобновление кровотечения отмечалось у одного пациента 79 лет с язвой антрального отдела желудка От предложенной операции больной категорически отказался Кровотечение удалось остановить с использованием комбинированного эндоскопического гемостаза с последующей защитой язвенного дефекта диовином. Такое сочетание эндоскопических манипуляций у этого больного пожилого возраста, отягощенного сопутствующей патологией, стало методом окончательного гемостаза

Операций и летальных исходов в этой группе больных не было Проведенные исследования по изучению состояния иммунитета у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями показали, что у всех больных при поступлении в стационар была зарегистрирована вторичная иммунологическая недостаточность, характеризующаяся снижением абсолютного

количества Т- и В-лимфоцитов, снижением количества Т-хелперов, значительным увеличением количества нулевых клеток- предшественников Т- и В-лимфоцитов, снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов М и в (Рис 1).

Рис.1

Показатели иммунного статуса больных с гастродуоденапьными кровотечениями при поступлении в стационар

| 1200,00 | 900,00 ! 600,00 ' 300,00 0,00

-♦-При поетуп лении в стациа нар

\

\ / ^ч.

V >—»

Показатели иммунного статуса

♦Достоверность различий средних статистических по ^критерию (р<0,05)

В процессе проводимого лечения наблюдалось расхождение в темпах и степени восстановления показателей иммунитета в обеих группах

В основной группе больных, где в комплексную терапию было включено эндоскопическое лечение диовином в сочетании с использованием иммуномо-дулятора имунофана, к 10 дню лечения была выявлена следующая закономерность наиболее существенными в иммунограмме были нормализация или тенденция к таковой абсолютного количества Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-хелперов, клеток-предшественников лимфоцитов. Следует отметить, увеличение количества Т- и В-лимфоцитов с первых суток до 10-11 дня лечения происходило синхронно со снижением абсолютного количества 0-клеток Изменения гуморального звена иммунитета касались ^О и причем, их увеличение происходило синхронно с увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов

В контрольной группе пациентов с традиционным способом лечения к этому времени оставались более глубокие изменения в иммунологическом статусе. менее динамичное увеличение абсолютного количества Т- и В- лимфоци-

тов, Т-хелперов, медленное снижение уровня 0-лимфоцитов, отмечалось не столь значительное увеличение количества сывороточных иммуноглобулинов G и М

Итоговые результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены на Рис 2

Рис 2

Изменение показателей иммунного статуса у больных основной и контрольной групп на 10-11 дни лечения

1200 00 900 00

X -♦—10-11 Осн гр

\\ JL

£ X 600 00 о 3- \\ А —•—10-11

Контр

I 300,00 п 0 00

* ■ ■ ■ -х -j

III

// SJ * ** Показатели иммунного статуса

♦Достоверность различий средних статистических по ^критерию (р<0,05)

Обобщая представленные данные можно заключить, что использование диовина и имунофана в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями дает выраженный клинический эффект в виде быстрого очищения и заживления язв гастродуоденальной зоны по сравнению с традиционной терапией Использование диовина с целью гемостаза и профилактики возобновления кровотечения привело к уменьшению числа неотложных операций на высоте кровотечения и снижению послеоперационной летальности, а у больных с высокой степенью операционного риска дало возможность в ряде случаев избежать оперативных вмешательств Все перечисленное позволяет рекомендовать способ комплексного лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием эндоскопических сорбционных инсуффляций к широкому внедрению в хирургическую практику в условиях любого лечебного учреждения

ВЫВОЩ.1

1 Биологически активный гранулированный сорбент нового поколения «Дио-вин» обладает неспецифическими гемостатическими свойствами и при набухании образует защитный слой геля, предохраняющий поверхность дефекта от агрессивных факторов среды Это создает возможность для высокого качества заживления эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны

2 У больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями имеются патологические сдвиги иммунной реакции, наиболее выраженные в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета- уменьшение общего количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов,,значительное увеличение количества клеток - предшественников Т- и В-лимфоцитов.

3 Изучение показателей иммунной реактивности у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является необходимым исследованием Учитывая наличие вторичного иммунодефицитного состояния при острой кровопотере, необходимо включение в комплексную терапию этой категории больных им-муномодулирующих препаратов с целенаправленным воздействием на клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

4. Разработанная методика фармакологической иммунокоррекции с использованием имунофана в составе комплексной уерапии гастроинтестинальных кровотечений способствует повышению эффективности лечения больных с эро-зивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

5 Защита эрозивно-язвенных дефектов после эндоскопического гемостаза дио-вином приводит к быстрому устранению воспалительных явлений, к сокращению времени появления грануляций и начала эпителизации, ликвидирует обсеменение слизистой от аэробов и кампилобактерий, создает оптимальные условия для репаративной регенерации, что, в конечном итоге, ведет к ускорению процессов заживления

6 Гемостатический эффект пневмоинсуффдяции диовина у больных с кровоточащими язвами в сочетании с имунофаном позволяет свести до минимума вероятность рецидива кровотечения Местная сорбентотерапия диовином дает

возможность адекватно восполнить кровопотерю, подготовить больного к операции и выполнить ее с минимальным риском

При геморрагиях легкой и средней степени тяжести из эрозий и поверхностных язв, а также у пациентов с высокой степенью операционного риска, отягощенных возрастом и сопутствующими заболеваниями инсуффляция диовина может стать методом окончательной остановки кровотечения и способствовать быстрому заживлению эрозий и язв

7 Использование диовина для эндоскопического гемостаза в сочетании с им-муномодулятором имунофаном в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет в 1,6 раза сократить сроки заживления дефектов и время пребывания в стационаре, в 1,5 раза уменьшить число рецидивов кровотечения, в 2,0 раза снизить количество экстренных операций и летальность.

Практические рекомендации 1. Для повышения эффективности гемостаза при эрозивно-язвенных гастродуо-денальных кровотечениях могут быть использованы биологически активные гранулированные сорбенты нового поколения

Для проведения эндоскопического лечения при выборе сорбента предпочтение следует отдавать отечественному «Диовину»

2 Нанесение диовина в количестве 0,2 г осуществляется обычным фиброгаст-родуоденоскопом с помощью инсуффлятора на расстоянии 1,5 см от дефекта под давлением 15 атм на редукторе баллона со сжатым воздухом Повторную лечебную эндоскопию можно проводить через 5-7 дней

3 Пациентам с острыми гастродуоденальными кровотечениями необходимо проводить исследование показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы

4. Больным с гастродуоденальными кровотечениями (Б-ЬА, Б-Ш, Б-ПА, Б-ПВ) целесообразно включать в комплексную терапию иммунореактивные препараты, например, имунофан в дозе 1,0 мл внутримышечно через день, в течение

периода пребывания в стационаре, начиная со второго дня после эндоскопического лечения

5 Эффективность лечения следует оценивать по комплексу клинико-эндоскопических и иммунологических параметров, характеризующих течение заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Фармакологическая коррекция некоторых заболеваний печени, осложненных гастродуоденальным кровотечением Гепасолом А /ЕФ Чередников, Е.Н. Любых, А Р Баткаев, Е.А Смольянинов, А.В Попов, М.Н Пудиков

// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2004 -№1 - С 127

2 Лечение разрывно-геморрагического синдрома с использованием внутри-просветной эндоскопии / Е Ф Чередников, Е Н. Любых, А Р. Баткаев, Е А. Смольянинов, О В. Стрыгин, Ю В Малеев, М.Н. Пудиков //. Тез докл. 8 Международного конгресса по эндоскопической хирургии,- М, 2004.-С.119

3. Лечебная эндоскопия неязвенных кровотечений с учетом микробной колонизации / АР Баткаев, ЕФ Чередников, Е А Смольянинов, А.А. Бонда-ренко, Д.Г. Гапоненков, Абуэтта Хайсам Магомед, М.Н. Пудиков // Тезисы доклада 9 Международного конгресса по эндоскопической хирургии - М , 2005-С 32-33.

4 Новый гранулированный сорбент диовин в эндоскопическом гемостазе острых гастродуоденальных кровотечений / Е.Ф. Чередников, Е Н Любых, А Р Баткаев, Е А Смольянинов, Г И. Зимарин, М М Гаджиев, М Н Пудиков /7 Новые технологии в хирургии1 сборник трудов Международного хирургического конгресса - Ростов, 2005 - С 252-253

5 Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е Ф Чередников, А Р Баткаев, Ю В Малеев, М Н. Пудиков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия - Оренбург,2005. -Вып 5 -С.280

6. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса / Е Ф Чередников, А Р. Баткаев, Ю В Малеев, В Е Баев, М Н Пудиков // Журнал теоретической и практической медицины - М, 2005 - Т 3 - №3.-С 375

7 Применение эндоскопических сорбционных инсуффляций в комплексном лечении эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, осложненных кровотечением/ Е Ф Чередников, М.Н Пудиков, Е А Смольянинов, Е Е Че-редников, А Т. Высоцкая, О В Стрыгин// Тез Докл I съезда хирургов Южного Федерального округа - Ростов, 2007 - С 124

Изобретения и рационализаторские предложения 1. Пат №2256452 Российская Федерация Способ лечения синдрома Мелло-ри-Вейсса / Е Ф. Чередников, А Р. Баткаев, Ю В Малеев, В Е Баев, М.Н Пудиков, Воронеж гос медицинская академия им НН. Бурденко -№2004120915, заявл 12.07.04, опубл.20.07.05.

2 Пат. №2260448 Российская Федерация. Устройство для введения лекарственных веществ /Е Ф Чередников, А А. Смольянинов, А А Бондарен-ко, АР Баткаев, M H Пудиков, Воронеж гос медицинская академия им H H Бурденко - №2004121385, заявл 12.07 04, опубл.20 09 05.

3 Эндоскопический способ остановки кровотечений из экспериментальных язвенных дефектов желудка, рац предложение № 5015 от 18 05 05/ В Е Баев, А Р. Баткаев, M H. Пудиков, Воронеж гос. медицинская академия им H H. Бурденко

4 Внутрипросветный способ гемостаза при экспериментальных продольных разрывах кардиального отдела желудка- рац предложение № 5016 от

18 05 05 /В Е Баев, АР Баткаев, M H Пудиков, Воронеж, гос. медицин----------------—, - ПЦ ------

l/J\£Ul cuva/4^ тгм ruvi, ±± 11. jj^w liYW.

5 Эндоскопический способ лечения моделированных кровоточащих язв желудка- рац предложение № 5017 от 18 05.05/Баев В Е., Баткаев А.Р , Пудиков M H , Воронеж гос медицинская академия им H H Бурденко

6 Способ сорбционной антибактериальной терапии моделированных язвенных дефектов желудка: рац предложение № 5018 от 18 05 05/Баев В.Е, Баткаев А.Р., Пудиков M H.; Воронеж гос. медицинская академия им H H Бурденко

Отпечатано в типографии : Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г Воронеж, пр Революции, 30

Бумага офсетная Уел пл 1,395

Ризография Тираж 100 экз

Формат 60x84 1/16 Заказ 1829

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем ургентной хирургии является лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением. Частота и распространенность эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны колеблется от 5 до 15%, а по числу амбулаторных обращений данная патология занимает 3-е место среди всех заболеваний органов пищеварения у взрослого населения [12,13,16,30,50,68,80,96,145,156,208].

Сегодня, остается дискутабельным вопрос "в отношении того, является эрозия предъязвенным состоянием или самостоятельной нозологической формой. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, как отмечает ряд исследователей, являются факультативным предъязвенным состоянием, которое способно трансформироваться в язвенный, дефект или сочетаться с ним [30,31,36,51,99,117,132,136,138,159].

На сегодняшний день желудочно-кишечные кровотечения являются-самым грозным осложнением эрозивно-язвенных поражений" гастродуоденальной области [17,68,69,75,88,90,99,163]. Они возникают у 1528,6% больных. При этом язвенные кровотечения встречаются в 54,3%-78,5% случаев [43,87,91,96,107,111,137,138,155], а на долю неязвенных геморрагии приходится 25-33,9% [30,50,80,87,99,117,132,159].

Острые желудочно-кишечные кровотечения приводят к развитию-вторичного иммунодефицита, выраженность которого находится в непосредственной зависимости от степени перенесенной кровопотери [8,20,73,97,100,109]. Однако, данные литературы о состоянии иммунного статуса и его значении в исходе лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями немногочисленны и противоречивы [8,20,44,73,100,114].

Выбор тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений' для каждого хирурга, оказывающего ургентную помощь, всегда представляет сложную задачу. Если больным с язвенным желудочно-кишечным кровотечением, по мнению большинства хирургов, показания к операции должны быть расширены, то в отношении больных с неязвенными геморрагиями чаще всего, проводится консервативное лечение [12,13,21,30,68,96,99,107,138,208,].

Добиться скорейшего заживления язвенных дефектов - значит ликвидировать возможный источник осложнений или существенно уменьшить риск их возникновения [69,92,96,99,132,137,162,180].

Применение общей гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, аналоги соматостатина), широкое внедрение в клиническую практику различных способов эндоскопического гемостаза (орошение, электрокоагуляция и фотокоагуляция лучом лазера, инфильтрация, клипирование) позволяет добиться остановки гастродуоденального кровотечения у 85-95% больных [31,42,47,50,68,99,117,122,138,165,208]. Однако, частота рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений по-прежнему остается высокой, достигая 12-35% в случаях дуоденальной локализации и превышая 40% при локализации язв в желудке. При этом доля больных с рецидивом гастродуоденальных язвенных геморрагий среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80% [30,31,42,47, 50,80,111,138,208].

Все это оправдывает поиск новых средств, и совершенствование известных патогенетически обоснованных методов лечения гастродуоденальных кровотечений.

Перспективным представляется способ эндоскопического лечения язвенной болезни инсуффляцией гелевого сорбента [121]. Однако, не исследовано влияние биологически- активных гранулированных сорбентов, нового поколения на течение эрозивно-язвенных процессов гастродуоденальной зоны, не изучена эффективность диовина при остановке язвенных кровотечений. Остается повышенный интерес к функционированию системы иммунитета при острых гастродуоденальных кровотечениях, очевидна важность оценки динамики показателей иммунитета с точки зрения медикаментозной коррекции и оптимизации* сроков хирургических вмешательств у пациентов с язвенными желудочно-кишечными геморрагиями, не нашли дальнейшего освещения вопросы по использованию диовина и иммунокорректоров в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастроинтестинальных кровотечений. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, путем использования эндоскопических сорбционных инсуффляций и иммунокорректора имунофана как важных компонентов комплексной терапии. Задачи исследования.

1. Оценить целесообразность и эффективность использования сорбента нового поколения диовина при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны, осложненных геморрагией.

2. Изучить состояние иммунной реактивности организма больных с острыми эрозивно-язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, исследовать динамику показателей иммунитета в зависимости от степени кровотечения и проводимой терапии.

3. Разработать методику применения имунофана в комплексной терапии гастродуоденальных кровотечений.

4. Провести сопоставление эффективности лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений традиционными методами и в условиях включения в комплекс мероприятий способа эндоскопической сорбционной терапии и иммуномодулятора имунофана.

5. Разработать практические рекомендации по использованию предложенного комплексного метода лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением.

Новизна научных исследований. Исследована и клинически показана возможность эффективного использования биологически активного дренирующего сорбента нового поколения диовина для эндоскопического лечения, местного гемостаза, эндоскопической профилактики рецидива эрозивно-язвенных гастроинтестинальных кровотечений.

Определено гемостатическое действие диовина и его положительное влияние на течение репаративного процесса эрозивно-язвенных поражений* желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением (рац. предложения №№ 5015,5016,5017,5018 от 18 мая 2005 г.).

Изучена динамика и степень иммунных расстройств у больных с гастродуоденальными кровотечениями.

На основе оценки показателей иммунной реактивности организма у больных данной нозологии разработаны показания для включения иммуномоделирующего препарата имунофана в комплексную терапию больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Разработан простой и эффективный способ эндоскопического гемостаза разрывно-геморрагического синдрома путем инсуффляции гидрофильного гранулированного сорбента диовина и показана возможность использования его в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных геморрагий (патент на изобретение № 2256452).

Впервые использовано устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ при местном лечении эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки (патент на изобретение № 2260448).

Показана целесообразность применения эндоскопической сорбционной терапии в сочетании с иммуномодулятором имунофаном у пациентов с острыми эрозивно-язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Практическое значение работы. Использование биологически активного дренирующего сорбента нового поколения диовина позволило улучшить результаты лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением.

Применение предложенного метода дало возможность сократить число лечебных эндоскопии, уменьшить частоту осложнений, получить социальный и экономический эффект.

Проведенные исследования иммунологического статуса больных с желудочно-кишечными кровотечениями позволили выявить иммунные расстройства,у данной категории больных.

Методика иммунокоррекции в*сочетании с эндоскопическим лечением дренирующим сорбентом доступна к использованию в любом лечебном учреждении, проста в практическом отношении, не требует дополнительных затрат.

Основные положения выносимые на защиту

Гидрофильный! гранулированный сорбент нового поколения> - диовин при местном лечении эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного-<• тракта превращается в мягкий эластичный слой геля* и выполняет роль эндопротектора, эффективно защищая их от действия кислотно-пептического> фактора. Это способствует быстрому заживлению дефектов и ликвидации источников кровотечения.

Острая кровопотеря ведет к нарушению в иммунном статусе больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Применение внутрипросветной сорбционной терапии в комплексе с иммунотропными ■ препаратами (имунофан) повышает надежность гемостаза, уменьшает число рецидивов кровотечений, ведет, к положительным изменениям в системе иммунитета, сокращает сроки лечения больных. Внедрение основных положений работы; Основные положения работы внедрены в работу Воронежского городского Центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями на базе МУЗ ГО г. Воронеж, ГКБ СМИ №1.

Методика комплексных исследований по изучению состояния системного иммунитета у пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями внедрена в работу ПИТ хирургического отделения №1

МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1.

Разработанное устройство для введения лекарственных веществ (патент на изобретение № 2260448 от 20.09.2005г.) используется при местном лечении эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в эндоскопическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1.

Результаты исследований, эксклюзивные видеоматериалы используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), 8 и 9 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2004, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов, 2005), на первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов, 2007) на межкафедральном заседании с участием кафедр факультетской, общей, госпитальной, детской и оперативной хирургий (Воронеж, 2007). Публикации.

По результатам проведенных исследований опубликовано 7 научных статей в центральных журналах и изданиях, в журналах перечня ВАК, в сборниках трудов международных и всероссийских конференций. Получены патенты на изобретение «Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса», «Устройство для введения лекарственных веществ» и 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя-литературы. Основной текст изложен на 110 страницах, иллюстрирован 7 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 212 отечественных и иностранных источников.

Основные данные о представленной работе.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий - д.м.н., профессор Е.Ф. Чередников), базирующейся в МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №1 (главный врач - Заслуженный врач РФ Г.И. Зимарин), Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - д.м.н., профессор И.Э. Есауленко).

выводы

1. Биологически активный гранулированный сорбент нового поколения «Диовин» обладает неспецифическими гемостатическими свойствами и при набухании образует защитный слой геля, предохраняющий поверхность дефекта от агрессивных факторов среды. Это создает возможности для высокого качества заживления эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны.

2. У больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями имеются патологические сдвиги иммунной реакции, наиболее выраженные в. клеточном и гуморальном звеньях иммунитета: уменьшение общего количества Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, значительное увеличение количества клеток — предшественников Т- и В-лимфоцитов.

3. Изучение показателей иммунной реактивности у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является необходимым исследованием. Учитывая наличие вторичного иммунодефицитного состояния при острой.' кровопотере, необходимо включение в комплексную терапию этой категории' больных иммуномодулирующих препаратов с целенаправленным воздействием на клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

4. Разработанная методика фармакологической иммунокоррекции с использованием имунофана в составе комплексной терапии гастроинтестинальных кровотечений способствует повышению эффективности лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями, верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5. Защита эрозивно-язвенных дефектов после эндоскопического гемостаза диовином приводит к быстрому устранению воспалительных явлений, к сокращению времени появления грануляций и начала эпителизации, ликвидирует обсеменение слизистой аэробами и кампилобактериями, создает оптимальные условия для репаративной регенерации, что, в конечном итоге, ведет к ускорению процессов заживления.

-866. Гемостатический эффект пневмоинсуффляции диовина у больных с кровоточащими язвами в сочетании с имунофаном позволяет свести до минимума вероятность рецидива кровотечения. Местная сорбентотерапия диовином дает возможность адекватно восполнить кровопотерю, подготовить больного к операции и выполнить ее с минимальным риском. При геморрагиях легкой и средней степени тяжести из эрозий и поверхностных язв, а также у пациентов с высокой степенью операционного риска, отягощенных возрастом и сопутствующими заболеваниями, инсуффляция диовина может стать методом окончательной остановки кровотечения и способствовать быстрому заживлению эрозий и язв. 7. Использование диовина для эндоскопического гемостаза в сочетании с иммуномодулятором имунофаном в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями позволяет в 1,6 раза сократить сроки заживления дефектов и время пребывания в стационаре, в 1,5 раза уменьшить число рецидивов кровотечения, в 2 раза снизить количество экстренных операций и летальность.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности гемостаза при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях могут быть использованы биологически активные гранулированные сорбенты нового поколения.

Для проведения эндоскопического лечения при выборе сорбента предпочтение следует отдавать отечественному «Диовину».

2. Нанесение диовина в количестве 0,2 г осуществляется обычным фиброгастродуоденоскопом с помощью инсуффлятора на расстоянии 1,5 см от дефекта под давлением 15 атм. на редукторе баллона со сжатым воздухом. Повторную лечебную эндоскопию можно проводить через 5-7 дней.

3. Пациентам с острыми гастродуоденальными кровотечениями необходимо проводить исследование показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

4. Больным с гастродуоденальными кровотечениями (F IA, F IB, F IIA, F IIB) целесообразно включать в комплексную терапию иммунореактивные препараты, например, имунофан в дозе 1,0 мл внутримышечно через день, в течение периода пребывания в стационаре, начиная со второго дня после эндоскопического лечения.

5. Эффективность лечения следует оценивать по комплексу клинико-эндоскопических и иммунологических параметров, характеризующих течение заболевания.