Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

ЧАВГА Андрей Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

¡4.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ФЕВ 2015

005559359

Ульяновск, 2015

005559359

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Шапкин Юрий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой;

Никольский Валерий Исаакович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», кафедра хирургии Медицинского института, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится 15 апреля 2015 года в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 703.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в Научной библиотеке УлГУ и на сайте вуза: http://www.ppo.ulsu.ru, с авторефератом - на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, отдел подготовки кадров высшей квалификации.

Мидленко Владимир Ильич; Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Гноевых Валерий Викторович

Ученый секретарь диссертационногс совета к.м.н,, доцент

Автореферат разослан "

II

г.

А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОГЭП) и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных при сопутствующей патологии остается неуточнениой. Так, по данным разных авторов, ОГЭП развиваются у таких больных с частотой от 1 -3% до 80-90%, а ЖКК - от 5 до 47% (Колобов С.В. и соавт., 2002, 2003; Хохлова Е.Е., 2010; Оюнарова Т.Н., 2014; Кукош М.В. 2014; Jick S.S., 2000). По данным Л.Ф. Тверитневой (2009) ОГЭП осложняются развитием желудочно-кишечных кровотечений в 10-15% случаев, из которых до 60% становятся причинами летального исхода. Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на долю ОГЭП приходится 10-20% (Мидленко В.И. и соавт., 2008; Никольский В.И. и соавт., 2010; Тимербулатов М.В. и соавт., 2011.; JickS.S., 2000). Летальность при гастродуоденальных кровотечениях до настоящего времени не имеет заметной тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 8 до 30%. Это. обусловлено высоким уровнем вынужденных операций, выполняемых в экстренном порядке на высоте профузного кровотечения - от 20 до 53% (Малхаров М.А., 2007; Белоногов Н.И., 2013).

Последние годы отмечается значительный рост частоты ОГЭП при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой ХОБЛ провоцирует формирование патологических процессов во многих органах и системах, включая органы пищеварительного тракта. По мнению ряда авторов, в формировании патологии гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ, помимо Helicobacter pylori, важную роль играют системное воспаление, тканевая гипоксия, гиперкапния, нарушение микроциркудяции и эндокринной регуляции (Гноевых В.В., 2007; Козлова И.В., Чумак Е.П., 2008.; Хохлова Е.Е., 2010). Обсуждается связь между моторно-эвакуаторной дисфункцией пищеварительной системы и присоединением инфекции (Шмелев В.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008). Выявляемые при ХОБЛ изменения в иммунной системе организма связаны с системной иммунной реакцией и системным воспалением. Кроме того, выявляемое при этом вторичное иммунодефицитное состояние, является одной из наиболее важных причин хронизации воспалительного процесса при ХОБЛ (Козлова И.В., 2007). Применение ряда физических факторов у больных ХОБЛ ограничивается противопоказаниями, сложностью реализации методик и плохой переносимостью больными с выраженными нарушениями процесса дыхания.

Таким образом, требуется дальнейшее изучение эпидемиологии и клинико-морфологических особенностей эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у

больных ХОБЛ для разработки новых эффективных методов диагностики и лечения обсуждаемой категории больных. Все вышеизложенное определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.

Цель исследования - улучшить результаты лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких путем применения магнитотерапии и дерината.

Задачи исследования:

1. Уточнить распространенность и локализацию эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ.

2. Изучить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ХОБЛ с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

3. Оценить состояние иммунного статуса у больных ХОБЛ с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

4. Изучить клинико-эндоскопические результаты лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ с использованием магнитотерапии и дерината.

Научная новизна. Уточнена распространенность эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ в общей структуре желудочно-кишечных кровотечений.

Определены морфологические особенности эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у данной категории больных.

Установлена корреляция эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушениями иммунного статуса у пациентов с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ.

Установлено, что включение в комплексное лечение обсуждаемой категории больных магнитотерапии и дерината позволяет более полно купировать дуодено-гастральный рефлюкс, явления гастрита и дуоденита и улучшить иммунный статус.

Практическая значимость исследования. На основании анализа результатов исследования показано, что острые эрозии и язвы у больных ХОБЛ чаще локализуются в желудке и носят характер поверхностных.

Применение магнитотерапии и дерината в комплексном лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ устраняет моторно-эвакуаторные нарушения, нормализует иммунный статус, способствует снижению количества рецидивов кровотечений и сроков госпитализации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения при ХОБЛ чаще (в 82,6% случаев) встречаются у мужчин, особенно в возрасте 46-56 лет (в 50,8% случаев). Диагностика ХОБЛ у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями должна основываться на характерном бронхолегочном анамнезе и данных спирометрического исследования.

2. Для больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ характерны моторво-эвакуаторные нарушения, признаки воспаления в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и изменения показателей иммунитета.

3. Включение в комплексное лечение магнитотерапии и дерината позволяет купировать дуодено-гастральный рефлкжс, явления гастрита и дуоденита и улучшить иммунный статус.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи, г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, ИМЭиФК, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены на заседаниях научно-практического областного общества хирургов (Ульяновск 2010-2014); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск 2009-2014); Ш международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (Белгород, 2014); международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития» (Уфа, 2014); V Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2014); X международной научно-практической конференции «Восточное партнерство - 2014» (Польша, 2014); международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине» (Волгоград, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

включающего 138 источников, из них 109 отечественных и 29 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проходило на базе кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова в ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Мидленко В.И.) в хирургических отделениях ГУЗ УОК ЦСВМП. С 2004 по 2013 гг. на лечении находилось 1134 больных желудочно-кишечными кровотечениями в возрасте от 35 до 78 лет.

Из них с язвенными кровотечениями было 578 (51%) человек, а с неязвенными - 556 (49%) пациентов. Причинами неязвенных желудочно-кишечных кровотечений явились симптоматические язвы у 84 (15,1%) пациентов и эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки желудка н двенадцатиперстной кишки у 105 (18,8%) больных.

Под нашим наблюдением находилось 98 больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне хронической обструкгивной болезни легких (ХОБЛ).

Основную группу составили 68 пациентов, отобранных методом случайной выборки, с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ, находившихся на лечении с 2007по 2013 гг., которым осуществлялся эндоскопический гемостаз, стандартное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и ХОБЛ с включением магнитотерапии и дерината.

Группу сравнения составили 30 пациентов, отобранных методом случайной выборки, с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ, находившихся на лечении с 2004 по 2006 гг., которым осуществлялся эндоскопический гемостаз, стандартное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и базисная терапия ХОБЛ.

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, давности заболевания, сопутствующей патологии и степени тяжести кровопотери.

Дизайн исследования. Проведено ретро-проспективное рандомизированное открытое исследование. Критерии включения/исключения:

Критериями включения в исследование являлись: эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения; наличие ХОБЛ в анамнезе или впервые выявленной в

результате обследования в ходе госпитализации; наличие добровольного информированного согласия на исследование.

Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания; опухоли любой локализации; хроническая обструктивная болезнь легких крайне тяжелого течения (IV стадии); отказ больного от исследования.

С острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки было 45 (46%) больных ХОБЛ, с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки - 53 (54%). Из них (рисунок 1) мужчин - 81 (82,6%), женщин - 17 (17,4%) человек. Локализация эрозивно-язвенного поражения в желудке была у 75 (76,5%) пациентов, а в двенадцатиперстной кишке - у 23 (23,5%).

17 (17,4%)

1 Йг Ш Ш ВНВР 81(82,6%)

з мужчины в" женщины

Рисунок 1. Распределение больных по полу

Приведенные данные показывают, что эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения встречаются при ХОБЛ чаще у мужчин (82,6%), чем у женщин (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Всего Возраст больных (в годах)

абс. % 35-45 46-56 57-67 68 -78

абс % Абс % Абс % Абс %

Мужчины 81 82,6 11 13,5 41 50,8 21 25,9 8 9,8

Женщины 17 17,4 3 17,6 6 35,2 4 23,5 4 23,5

Всего 98 100 14 14,3 47 47,9 25 25,6 12 12,2

Острая язва чаще локализовалась в желудке, чем двенадцатиперстной кишке. Наиболее часто эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения встречались у мужчин ХОБЛ в возрасте 46-56 лет (50,8%).

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) наблюдался у 92 (93,8%) больных ХОБЛ, ДГР 1 степени - у 38(38,7%) больных, ДГР 2 степени - у 31(31,6%), ДГР 3 степени - у 27 (27,5%) пациентов.

Диагноз ХОБЛ у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями выставлялся на основании данных анамнеза, амбулаторной карты, результатов ранее проведенного спирометрического исследования. В остальных случаях предварительный диагноз ХОБЛ ставился в стационаре на основании анамнеза (в случаях, когда это было возможным) и клинической картины. Окончательный диагноз ХОБЛ устанавливался на 5-7 день лечения по данным спирометрического исследования согласно рекомендациям GOLD 2011.

В 41 % случаев больные ХОБЛ получали базисную терапию на догоспитальном этапе: в 21% случаев применялись ингаляционные бронхолитические препараты, 15% пациентов сочетали прием ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) с топическими глюкокортикостероидами (ГКС), а 5% больных ХОБЛ были вынуждены принимать системные ГКС.

Больным группы сравнения с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ проводился эндоскопический гемостаз, стандартное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и базисная терапия ХОБЛ.

Пациенты группы сравнения получали общую гемостатическую терапию, включающую е-аминокапроновую кислоту, викасол, дицинон и традиционную терапию язвенной болезни, включающую в себя блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, антихеликобактерные препараты, антацвды, вяжущие средства, витамины С, В, средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта. Для возмещения кровопотери и нормализации гомеостаза проводили инфузии эритроцитарной массы, плазмы, низкомолекулярных декстранов, белковых гидролизатов, растворов электролитов.

Заболевания диагностировали на основании жалоб больного, тщательно собранного анамнеза, данных объективного исследования. Для определения источника кровотечения выполнялась фиброгастродуоденоскопия эндоскопом «GIF-ЗО» фирмы «Olimpus». Степень тяжести кровопотери оценивали по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина, гематокриту и дефициту объема циркулирующей крови. Для ультразвуковой диагностики наличия и степени ДГР использовали аппарат «Тошиба» (Япония). Исследование проводили по методу С.И. Пиманова (1991), Ю.А. Нестеренко и соавт. (2001). Натощак пациент принимал внутрь 200-400 мл физиологического раствора. Через 2-4 мин после этого

8

осуществляли эхографию желудка. По данным эндоскопии различали три стадии кровотечения, имеющие значение, как для диагностики, так и для выбора метода лечения (Forrest J. et al., 1987).

Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови объектов исследования проводили иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» НПО «Диагнотех». Уровни сывороточных иммуноглобулинов А-, G-, М- классов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini с использованием наборов моноспецифических аншсывороток к соответствующим иммуноглобулинам, утвержденных к производству 27.01.95 г. (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Нижний Новгород).

Исследование биоптатов слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось на базе патологоанатомического отделения ГУЗ УОКБ (заведующий отделением - Заслуженный врач РФ АшанинБ.С.) и кафедры морфологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (заведующая кафедрой - Слесарева Е.В., доцент, доктор медицинских наук).

Биоптаты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки получали во время фиброгастродуоденоскопии с помощью биопсийных щипцов. Материал брали из дна, тела и антрального отдела желудка. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 1-2 суток, с последующей проводкой по спиртам восходящей концентрации и заключением в парафин. Парафиновые среды толщиной 5-7мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, азур-П-эозином, ставили ШИК-реакцию.

Показатели функции внешнего дыхания устанавливались по данным спирометрии, проводимой на спирографе MasterScope фирмы «Jaeger» (Германия). Исследование проводилось на 5-7день лечения. В течение 20 мин. до начала диагностики пациент находился в спокойном состоянии, испытуемому запрещалось курить.

Больным основной группы после остановки кровотечения к стандартному лечению гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений добавляли магнитотерапию и деринат.

Лечение ХОБЛ проводили согласно рекомендациям GOLD пересмотра 2011.

Магнитотерапию аппаратом АМТ-02 «Магнитер», проводили предложенным нами способом. Пациента укладывали на живот. Аппарат устанавливали на область позвоночника на уровне сегментов Th5-Th8 позвонков. Режим работы аппарата - пульсирующий, при амплитуде магнитной индукции 30,0±7,5 мТл. Длительность одной процедуры - 15 минут. Курс лечения -10-15 процедур.

Деринат в виде раствора для инъекций применяли в/м в средней разовой дозе 75 мг (5 мл 1.5% раствора) 5 инъекций с интервалом 24 ч. далее 5 инъекций с интервалом 72 ч.

Диагностика ХОБЛ у больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями. В ходе исследования была проведена оценка особенностей клинического течения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений при наличии хронической бронхообструктивной патологии - ХОБЛ. В результате исследования, нами были предложены критерии диагностики ХОБЛ у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

43 (44,1%) пациента с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ поступили в стационар с наличием в анамнезе бронхолегочной патологии. У 55 (55,9%) больных ХОБЛ была впервые выявлена нами на основании клинической картины и была подтверждена данными спирографии, проведенной на 5-7 день лечения.

Таким образом, значимыми критериями диагностики ХОБЛ у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями являлись: характерный бронхолегочный анамнез и данные спирометрического исследования.

В качестве основного критерия диагностики ХОБЛ у больных гастродуоденальными кровотечениями выступала клиническая картина, представленная совокупностью синдромов: бронхитического (кашель, чаще с мокротой), бронхообструктивного (удлиненный выдох, жесткое дыхание, высокие сухие хрипы), эмфиземы легких (в основном, коробочный перкуторный звук) (рисунок 2).

Сухие хрипы Кашель Жесткое Коробочный Гнойная

дыхание звук мокрота

Рисунок 2. Выраженность респираторных симптомов у пациентов гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ

Исследование показало, что медиана продолжительности курения в годах у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ составила 45 (35; 50) лет. Таким образом, к критериям диагностики ХОБЛ у обсуждаемой категории больных следует отнести длительный анамнез курения.

По общеизвестной формуле рассчитывали показатель пачка/лет. Оказалось, что более высокий показатель пачка/лет (38,81 пачки/лет) отмечался у больных с более тяжелым течением ХОБЛ при более выраженных воспалительных и атрофических изменениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (34,18 пачки/лет).

Всем пациентам на 5-7 день была проведена спирография, Медиана ЖЕЛ составила 75 (53; 79), индекса Тиффно 67 (58; 69), ОФВ, - 56 (48; 70).

На основании проведенной спирографии, согласно рекомендациям С0и)-2011, пациенты с гастродуоденальными кровотечениями по стадиям ХОБЛ распределились следующим образом: I стадия была отмечена у 21 (21,4%) пациента, II стадия - у 52 (53,1%), III стадия - у 25 (25,5%) пациентов (рисунок 3).

25,5% I

Рисунок 3. Распределение больных по стадиям ХОБЛ

Методы статистического анализа

Статистический анализ выполнялся с использованием пакета прикладных программ «8ТА8Т1СА1ог\\'т<1о'«'з 7.0».Количественные показатели в группах исследования описывали с помощью средних значений (М) и стандартной ошибки среднего (т). Проверку законов распределения количественных показателей проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнительного анализа количественных показателей применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Исследование взаимосвязей качественных признаков проводили с помощью классического критерия ^ Пирсона. Анализ связи двух

признаков проводился методом Спирмена. За пороговый уровень значимости всех использованных статистических критериев принимали значение р< 0,05.

Основные результаты исследования При изучении распределения больных, в выборке в целом, в зависимости от степени тяжести кровопотери было установлено, что основную часть составляют пациенты с легкой степенью кровопотери (п=31, 31,6%) и преимущественной локализацией эрозивно-язвенного поражения в желудке (п=19, 61,2%) и двенадцатиперстной кишке (п=12, 38,8%). Второе по частоте место заняли пациенты со средней степенью кровопотери (п=28, 28,5%) с локализацией эрозивно-язвенного поражения в желудке у 17 (60,7%), а в двенадцатиперстной кишке - у 11 (39,3%). Оккультное кровотечение наблюдали у 24 (24,4%) больных с локализацией эрозивно-язвенного поражения в желудке (п=12, 50%), и в двенадцатиперстной кишке (п=12, 50%). Пациентов с тяжелой степенью кровопотери (п=15, 15,3%) при локализации эрозивно-язвенного поражения в желудке было 11 (73,3%), в двенадцатиперстной кишке 4 (26,7%) (рисунок 4).

Руководствуясь, рабочей схемой J. Forrest et al. (1987), по результатам эндоскопического исследования мы выделили три подгруппы для выбора тактики лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений:

1) больные с продолжающимся кровотечением (профузным, умеренным, слабым) - 27 (27,5%) (Forrest IА В);

2) больные без активного кровотечения в момент исследования, но с угрозой рецидива - 42 (42,8%) (Forrest II А В);

3) больные с остановившимся кровотечением без явной угрозы его рецидива - 29 (29,5%) (Forrest II С).

Распределение больных по такому принципу показало (таблица 2) что, большая часть пациентов поступала во вторую стадию кровотечения, преимущественно с локализацией эрозивно-язвенного поражения в желудке - 27 (50,9%) и реже - с локализацией эрозивно-язвенного поражения в двенадцатиперстной кишке (п=15, 33,4%).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от эндоскопической картины кровотечения

Локализация эрозивно-язвенного поражения Эндоскопическая картина кровотечения

1-ая стадия Forrest IAB 2-ая стадия Forrest IIAB 3-я стадия Forrest IIC Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число

Желудок 15 28,3 27 50,9 И 20,8 53 100

Двенадцатиперст- 12 26,6 15 33,4 18 40 45 100

ная кишка

Пациентов с локализацией эрозивно-язвенного поражения в желудке в первую стадию кровотечения поступило 15 (28,3%), преимущественно с локализацией эрозивно-язвенного поражения в двенадцатиперстной кишке (п=12, 26,6%). Со второй стадией кровотечения госпитализировано 42 (42,8%) пациента: 27 (50,9%) больных с локализацией эрозивно-язвенного поражения в желудке и 15 (33,4%) больных с локализацией эрозивно-язвенного поражения в двенадцатиперстной кишке. В третью стадию кровотечения поступило 29 (29,5%) пациентов, из них с локализацией эрозивно-язвенного поражения в двенадцатиперстной кишке было 18 (40%) и 11 (20,8%) - с локализацией эрозивно-язвенного поражения в желудке.

Анализ зависимости контаминации НР от стадии ХОБЛ показал (таблицаЗ), что высокую контаминацию НР (от 38,4% до 40,3%) наблюдали у пациентов со 2 стадией ХОБЛ. Среди пациентов 3 стадии ХОБЛ с высокой контаминацией НР было 10 (40%) человек.

Таблица 3

Контаминация HP в зависимости от стадии ХОБЛ

Стадии ХОБЛ Степень контаминации HP

I степень II степень III степень Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 стадия 8 8,1 7 7,1 6 6,1 21 21,4

2стадия 11 21,1 21 40,3 20 38,4 52 53,1

3 стадия 7 28 8 32 10 40 25 25,5

При анализе таблицы №3 выявлено, что контаминация II степени чаще наблюдалась у пациентов со 2 стадией ХОБЛ (п=21, 40,3%). Контаминация HP III степени в 40% (п=10) у больных ХОБЛ 3 стадии.

Таким образом, с возрастанием стадии ХОБЛ имеется тенденция к увеличению степени контаминации HP (коэффициент корреляции = 0,584).

Мы исследовали иммунные показатели у пациентов с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ. У 98 больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ исследован клеточно-гуморальный иммунитет. Анализ полученных данных показал, что с нарастанием степени тяжести кровопотери происходит снижение в крови числа CD3+. Это снижение соответствует степени кровопотери (коэффициент корреляции = - 0,946). Так, при кровопотере I степени число CD3+ клеток составило 65,2±0,2%, а у больных с II степенью кровопотери их уровень достоверно снизился и составил 63,4±0,5% (pl< 0,05). У пациентов е III степенью кровопотери число CD3+, по сравнению с II степенью кровопотери, достоверно снизилось до 61,5±0,3% (р2< 0,001). Получено достоверное снижение уровня CD3+ клеток у больных с IV степенью кровопотери до 55,2±0,5% по сравнению с III степенью кровопотери (рЗ < 0,001). Выявлено достоверное снижение количества CD4+ клеток с 33,7±0,8% у пациентов II степени кровопотери до 29,7±0,7% у больных с III степенью кровопотери (р2< 0,05). Получено достоверное снижение уровня CD4+ до 23,2±0,5% у больных с IV степенью кровопотери по сравнению с III степенью кровопотери (рЗ < 0,001). Определено достоверное снижение числа CD8+ клеток с 30,2±0,3 % у пациентов с I степенью кровопотери до 28,2±0,3% у больных с II степенью кровопотери (pl< 0,001). Получено достоверное снижение количества CD8+ у больных с III степенью кровопотери до 25,2±0,5% по сравнению с II степенью кровопотери (р2< 0,001). Выявлено достоверное снижение CD8+ до 20,4±0,3% у больных с IV степенью кровопотери по сравнению с III степенью кровопотери (рЗ <0,001). Выявлено достоверное увеличение количества CD22+ с 35,2±0,3% у пациентов с

I степенью кровопотери до 37,2±0,6% у пациентов со II степенью кровопотери (pl< 0,001). Выявлено достоверное снижение IgG с 14,8±0,4 г/л у больных с I степенью кровопотери до 12,8±0,4 г/л у пациентов с II степенью кровопотери (pl< 0,05). Получено достоверное снижение IgG с 10,2±0,3 г/л у больных с III степенью кровопотери до 9,5±0,4 г/л у пациентов с IV степенью кровопотери (рЗ < 0,05), IgA с 2,5±0,4 г/л у больных с I степенью кровопотери до 2,3±0,3 г/л у больных с II степенью кровопотери (pl>0,05). Получено снижение IgA с 1,9±0,5 г/л у больных с III степенью кровопотери до 1,7±0,3 у пациентов с IV степенью кровопотери (рЗ < 0,05), а что касается количества IgM, то достоверных изменений мы не выявили (р 1,2,3 > 0,05) (рисунок 5).

Таким образом, у больных ХОБЛ с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями имеется корреляционная связь между степенью кровопотери и изменениями показателей иммунного статуса. Выявлено достоверное снижение уровня СОЗ+, СЭ4+, С08+, ДО, 1яА (коэффициент корреляции = -0,961), повышение уровня СШ2+ (коэффициент корреляции = 0,371). Следовательно, чем больше кровопотеря, тем более выражены иммунные нарушения. По нашим наблюдениям после комплексного лечения с применением дерината стабилизация показателей клеточно-гуморального иммунитета в основной группе наступала раньше в среднем на 5 дней по сравнению с группой сравнения (рисунок 6).

56

7 дней 14 дней 21 день

■■•«»основная ы№»срзвнения

Рисунок 6. Сроки лечения больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ.

При изучении биоптатов, полупенных из параульцерозной зоны у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ установлено, что изменения носили распространенный характер, иногда с выраженной перестройкой структуры слизистой оболочки. Желудочные ямки на большом протяжении извитые, местами очень глубокие, заполненные секретом, чередовались с уплощенными ямками мелкой глубины. В некоторых наблюдениях отмечались дистрофические изменения клеток покровного эпителия со смазанными границами,с уплощенной формой, наличием мелкозернистости и вакуолизации цитоплазмы, снижением интенсивности окраски ядер. Нередко вследствие дистрофических изменений железистого эпителия нарушалось слизеобразование. Покрывающий протекторный слой истончен. Ядра смещались в апикальную часть клеток. Имело место нарушение слизеобразования. Число желез в собственной пластинке слизистой оболочки было уменьшено, между ними отмечались очаговые и диффузные разрастания соединительной ткани, вследствие чего железы были разобщены, окруженные прослойками волокнистых структур. Эти процессы сопровождались значительным отеком и разрыхлением собственной пластинки. На фоне отека основного вещества стромы собственной пластинки выявлялись расширенные, заполненные эритроцитами кровеносные сосуды с явлениями стаза (рисунок 7), что свидетельствовало о нарушении микроциркуляторного русла.

Рисунок 7. Микрофото. Расширенные полнокровные сосуды с явлениями стаза вблизи язвенного дефекта. Увеличение* 140

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка было установлено, что применение традиционного лечения в сочетании с магнитотерапией способствует усилению процессов эпителизации, нормализации процесса слизеобразования, уменьшению отека в строме и выраженности воспалительной инфильтрации. У 47,8% больных структура слизистой была близка к норме, у 39,1% выявлялась умеренно или слабо выраженная клеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и плазмацитов в поверхностных слоях и лишь у 13,1% сохранялась картина гастрита в стадии обострения. В то же время, в группе сравнения нормализация состояния слизистой оболочки отмечена только у 23,3% больных, у 43,4% больных имелась тенденция в сторону снижения дистрофических и воспалительных процессов, а у остальных (33,3%) - положительная динамика в сторону нормализации практически отсутствовала (таблица 4).

Таблица 4

Сроки купирования воспалительного процесса в язве и параульцерозной зоне при традиционном способе лечения и в сочетании его с магнитотерапией по данным

эндоскопии (в днях)

Вид лечения Сроки лечения

Традиционное лечение 18,3±2,1

Традиционное лечение в сочетании с магнитотерапией 10,4±1,3

Р <0,001

В процессе лечения нами была исследована эффективность действия магнитотерапии на моторно-эвакуаторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этого использован метод С.И. Пиманова (1991), Ю.А. Нестеренко и соавт. (2001). Результаты лечения ДГР с применением магнитотерапии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты леченпя дуоденогастрального рефлюкса магнитотерапией

Степень ДГР Количество больных (п=68) Р

до лечения после лечения

абс. % абс. %

I 23 36,5 17 45,8 <0,01

II 19 30,1 9 24,4 <0,001

III 21 33,4 11 29,8 <0,001

Всего 63 100 37 100 <0,001

При сравнении данных до и после применения магнитотерапии выявлено, что достоверно уменьшилось общее количество больных с ДГР с 63 до лечения до 37 человек (р<0,001) после включения в комплексное лечение магнитотерапии. Количество пациентов с ДГР I степени достоверно снизилось с 23 (36,5%) до 17 (45,8%) больных (р<0,01). Пациентов с ДГР II степени уменьшилось с 19 (30,1%) до 9 (24,4%) (р<0,001). Число больных с ДГР III степени уменьшилось с 21 (33,4%) до 11 (29,8%) (р<0,001).

Эндоскопический гемостаз был эффективен у 90 (91,8%) больных.

В основной группе рецидив кровотечения в первые пять суток наблюдался у 3 (4,4%) пациентов. В группе сравнения рецидив кровотечения в первые пять суток наблюдался у 4 (13,3%) больных.

Оперировано 14 человек. Оперативная активность составила 14,2% (7). Послеоперационная летальность составила 2 (14,2%).

Экстренные операции выполнены больным с профузным кровотечением, продолжающимся кровотечением, рецидивом кровотечения в стационаре и при неэффективном эндоскопическом гемостазе.

Показанием к срочному оперативному лечению служило ненадежно остановившееся кровотечение, язва диаметром 10 мм и более с наличием аррозированного сосуда в дне или язва, прикрытая рыхлым тромбом.

Выбор объема операции определяло общее состояние пациента. У больных с рецидивом кровотечения произведено 8 (57,2%) паллиативных операций: иссечение кровоточащей язвы у 3 (21,5%) больных и прошивание кровоточащей язвы у 5 (35,7%) пациентов. Больным, оперированным по срочным и отсроченным показаниям, произведены резекции желудка различных модификаций б (42,8%) (таблица 6). В послеоперационном периоде умерло 2 человека. Причиной смерти была острая легочно-сердечная недостаточность.

Таблица 6

Виды операций

№ пп/п Способ операции Количество операций

Абс. число %

1. Резекция желудка по способу Бпльрот -1 2 14,2

2. Резекция желудка по способу Бильрот - II 2 14,2

3. Резекция желудка по способу Бильрот -1 с термпнолатеральным анастомозом 1 7,2

4. Резекция желудка по способу Бильрот II с поперечным анастомозом 1 7,2

5. Иссечение язвы 3 21,5

б. Прошивание язвы 5 35,7

7. Всего 14 100

Сроки лечения в основной группе составили 21,8±0,4 дней, а в группе сравнения -28,0±0,6 дней, что на 6,2 дня продолжительнее.

Таким образом, включение в комплексное лечение больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечения и ХОБЛ магнитотерапии и дерината способствует купированию моторно-эвакуаторных нарушений, нормализации иммунного статуса, снижает количество рецидивов кровотечений и сокращает сроки лечения.

ВЫВОДЫ

1. В структуре желудочно-кишечных кровотечений на долю эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных ХОБЛ приходится 17,6% случаев с преимущественной локализацией патологического процесса в желудке (76,5%).

2. У больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне ХОБЛ морфологические изменения в слизистой оболочке желудка связаны с микроциркуляторными нарушениями, глубиной дистрофических и некротических изменений, со снижением регенераторных способностей на фоне хронического атрофического гастрита с хеликобактериозом. Выраженность деструктивных изменений коррелирует со степенью тяжести кровопотери (коэффициент корреляции = 0,786).

3. Для пациентов с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ характерна корреляционная связь между степенью кровопотери и изменениями показателей иммунного статуса. Выявлено достоверное снижение уровня СБЗ+, С04+, СВ8+, да, 1§А (коэффициент корреляции = -0,961), повышение уровня СВ22+ (коэффициент корреляции = 0,371).

4. Включение в комплексное лечение больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечения на фоне хронической обструктивной болезни легких магнитотерапии и дерината способствует купированию моторно-эвакуаторных нарушений, нормализует иммунный статус, снижает количество рецидивов кровотечений с 13,3% до 4,4% и сокращает сроки лечения на 6,2±0,3 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики хронической обструктивной болезни легких, при наличии характерных клинических проявлений, у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на 5-7 сутки следует проводить спирометрию.

2. В комплексном лечении обсуждаемой категории больных, после стабильного гемостаза мы рекомендуем назначать магнитотерапию на область позвоночника на уровне сегментов ТЬ5-ТТ18. Режим работы аппарата - пульсирующий, при амплитуде магнитной

20

индукции 30,0±7,5 мТд. Длительность одной процедуры - 15 минут. Курс лечения - 10-15 процедур.

3. В качестве иммуномодулирующей терапии следует назначать деринат в виде раствора для инъекций в/м в средней разовой дозе 75 мг (5 мл 1.5% раствора) 5 инъекций с интервалом 24 ч.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чавга А.И. Иммунно-морфологические параллели при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях у пациентов хронической обструктивной болезнью легких / В.И. Мпдленко, Н.И. Белоногов, А.И. Чавга // Современные проблемы науки и образования. - Москва. - 2014. - №5; URL:www.science-education.ru/119-14577

2. Чавга А.И. Применение магннтотерапии и дерината в лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов хронической обструктивной болезнью легких / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.И. Чавга // Фундаментальные исследования. - Москва. - 2014 - №10 (часть 3). - С. 534-537; URL: wwv.rae.ru/fs/?section^content&op=show article&article id=l 0004726

3. Чавга А.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения, осложненные кровотечением / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, В.В. Гноевых, А.И. Чавга // Сборник научных трудов по материалам III международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки». - Белгород, 2014. - С. 144-147.

4. Чавга А.И. Коморбидная патология - эрозивно-язвенные кровотечения и хроническая обструктивная болезнь легких / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.И. Чавга // Материалы XXXV межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Эзофагогастродуоденальные кровотечения неязвенной этиологии». - Ульяновск, 2014.-С. 27-31.

5. Чавга АЛ. Лечение эрозивно-язвенных гаиродуоденальныххровотечений у больных хронической обструктивной болезнью легких/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.И. Чавга // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития». - Уфа, 2014. - С. 76-78.

6. Чавга А.И. Комплексное лечение пациентов эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и хронической обструктивной болезнью легких/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.И. Чавга, С.С. Шатонов // Материалы V

21

Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2014. - С. 120-122.

7. Чавга А.И. Морфологические и иммунологические изменения при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных хронической обструктивной болезнью легких / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.И. Чавга // Материалы X международной научно-практической конференции «Восточное партнерство - 2014». - Польша, 2014. - С. 3-6.

8. Чавга А.И. Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения на фоне хронической обструктивной болезни легких / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.И. Чавга // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине». - Волгоград, 2014. -С. 159-162.

9. Чавга А.И. Оптимизация лечения эрозий желудка и ДПК у больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.И. Мидленко, C.B. Белова, В.А. Бесов, Ш.И. Хусаинов, А.И. Чавга // Материалы 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 917-919.

Список сокращений, используемых в диссертации

ГКС — глюкокортикостероиды

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ГУЗ УОК ЦСВМП - государственное учреждение здравоохранения Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи ИМЭиФК - институт медицины, экологии и физической культуры ДГР - дуоденогастральный рефлюкс ЖКК - желудочно-кишечные кровотечения ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ОГЭП - острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Подписано в печать 6.02.2015. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120. Заказ № 11 160

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42