Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика, лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ нм. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

На правах рукописи

ТВЕРИТНЕВА ЛЮБОВЬ ФЕДОРОВНА

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 ОПТ 20СЗ

Москва - 2009

003480887

Работа выполнена в Государственном Учреждении Здравоохранения Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор

Ермолов Александр Сергеевич.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

Мумладзе Роберт Борисович.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор

Брискин Бенуан Семенович.

Доктор медицинских наук профессор

Шаповальянц Сергей Георгиевич.

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится 2009 г. в^^часов на засе-

дании Диссертационного совета Д.850.010.01. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.А. Гуляев

Актуальность проблемы

Несмотря на многолетнюю историю, проблема лечения гастро-дуоденальных кровотечений различного генеза в неотложной хирургии не теряет своей актуальности. Наиболее частой причиной их является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, реже - кровоточащий рак желудка, синдром Маллори-Вейса (В.К. Гостищев и соавт., 2005). Летальность при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза до настоящего времени не имеет заметной тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 8 до 30%, достигая максимальных величин у пациентов пожилого и старческого возраста (Г.Б. Ивахов, 2006; И.М. Му-синов, 2007; Д.В. Нарезкин, 2003; Bouillot J.L. et all., 1991; Soplepmann J. et all., 1997). Это обусловлено высоким уровнем вынужденных операций, выполняемых в экстренном порядке на высоте профузного кровотечения -от 20 до 53% (М.А. Малкаров, 2007; Mueller X.et all., 1994).

Учитывая тот факт, что желудочное кровотечение может явиться первой манифестацией рака желудка (в особенности его язвенных форм), лечение этой категории пациентов осуществляют неотложные хирурги. Сложность этой проблемы заключается еще и в том, что клиническая картина и данные эндоскопии кровоточащего рака желудка могут маскироваться под хроническую язву (К.Е. Волынчик, 2003), направляя хирургов в ложную сторону.

Помимо язвенной болезни гастродуоденальные кровотечения могут быть следствием эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложняющих течение неотложных состояний различного профиля, среди которых следует отметить тяжелую ожоговую травму (язвы Кушинга), политравму, тяжелую нейрохирургическую патологию (язвы Курлинга). Летальность среди пациентов с неотложными состояниями, осложненными эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением, сохраняется на высоком уровне и составляет от 40 до 90% (П.Г. Брюсов и соавт., 1998; А.А. Курыгин и соавт., 1996; Beejay U. et all., 2001). Как показали исследования, патогенез острых эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при неотложных состояниях является полифакторным, в его основе лежат глубокие нарушения гомеостаза вследствие травматического шока, хирургической агрессии, тяжелой интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности с нарушением функции печени и почек (А.А. Курыгин и соавт., 1996; Beejay U. et all., 2001). Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений различного генеза в многопрофильном стационаре неотложной помощи, где сосредоточены пациенты с перечисленным профилем заболеваний и повреждений, требует создания единой программы, направленной как на снижение летальности при данной патологии, так и на профилактику случаев возникновения гастродуоденального кровотечения в стационаре у пациентов с неотложными состояниями.

Цель исследования

л; Определить пути улучшения результатов лечения пациентов с гастро-: дуоденальным кровотечением различной этиологии в многопрофильном стационаре неотложной помощи

Задачи исследования

1. Определить структуру основных нозологий в спектре причин гаст-родуоденального кровотечения у пациентов, поступающих в стационар неотложной помощи.

2. На основании анализа клинических, клинико-лабораторных и физиологических методов исследования установить особенности клинического проявления и наличие факторов риска эрозивно-язвенных гастродуоде-нальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями и заболеваниями различного профиля.

3. Определить информативность и последовательность различных методов диагностики источников гастродуоденального кровотечения у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, раком желудка, а также - с неотложной нейрохирургической патологией и тяжелой ожоговой травмой.

4. Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза, а также определить место ренттенангиохирургического метода в комплексе альтернативных методов гемостаза при лечении больных с га-стродуоденальным кровотечением различного генеза в зависимости от локализации источника кровотечения и типа гастродуоденального кровотечения.

5. Обосновать комплекс консерватйвнбй терапии больных с гастро-дуоденальным кровотечением в зависимости от особенностей патогенеза основного заболевания и данных юшнико-лабораторных исследований.

6. На основании анализа результатов применения альтернативных методов гемостаза и современных методов противоязвенного консервативного лечения разработать программу лечения пациентов с гастродуоденаль-ным кровотечением различного генеза с обоснованием показаний к экстренному хирургическому лечению и выбору метода оперативного лечения с минимальной степенью операционного риска.

7. На основании установленных факторов риска возникновения эрозивно-язвенных. гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями создать этиопатогенетически обоснованную программу профилактики их возникновения.

8. Оценить результаты разработанной программы лечения и профилактики гастродуоденальных кровотечений по динамике показателей летальности пациентов, а также - по динамике возникновения случаев эро-зивно-язвенного гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза в многопрофильном стационаре неотложной помощи.

Научная новизна

На современном уровне проведено изучение особенностей клинического проявления заболеваний и неотложных состояний различного генеза и их осложнений, обусловивших развитие язвенных и эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных гастродуоденальным кровотечением. На основании анализа клинических и лабораторных исследований установлены патогенетические факторы, индуцирующие развитие гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного профиля.

Определен порядок выполнения и информативность различных методов инструментальной диагностики в уточняющей характеристике источников гастродуоденального кровотечения различного генеза.

Разработана программа улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза, основными составляющими которой явились усовершенствованная тактика применения альтернативных методов гемостаза, показания к которым и порядок их выполнения определялись исходя из источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest, и оптимальная хирургическая тактика, обеспечивающая минимизацию операционного риска у пациентов при неотложных операциях по поводу гастродуоденального кровотечения.

Установлено место и роль ренттенангиохирургического метода среди альтернативных методов гемостаза.

На основании установленных факторов патогенеза эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов с неотложными состояниями разработана программа мер профилактики их возникновения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза.

Практическая значимость

1. Применение высокотехнологических методов эндоскопического гемостаза и их комбинации с методом спиртовой инфилырации у пациентов с язвенными и эрозивно-язвенными источниками гастродуоденального кровотечения продемонстрировало их высокую эффективность (отсутствие рецидива кровотечения в течение одних суток).

2. Последовательное выполнение различных методов разработанного комплекса дифференциальной диагностики хронической язвы и язвенных форм рака желудка обеспечило повышение диагностической чувствительности с 58 до 95%, диагностической специфичности - с 90 до 100%, диагностической точности - с 73 до 96%, диагностической эффективности - с 74 до 97%.

3. Применение в клинической практике основных положений разработанной программы улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза привело к снижению до 3,8% числа больных, экстренно оперируемых на высоте кровотечения (так называемых «операций отчаяния», обладающих высокой летальностью), что в совокупности с разработанной тактикой по снижению степени

операционного риска способствовало снижению показателей общей летальности при гастродуоденальных язвенных кровотечениях с 6,2 % в 2003 '-ГОДУ до 1,7% в 2007 году (в 3,6 раза), а также прогрессивному снижению показателей летальности пациентов с гастродуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением среди общего количества больных нейро-реанимационного профиля с 1,8% в 2003 году до 0,9% в 2007 (в 2 раза), среди пострадавших с тяжелой ожоговой травмой - с 2,3% в 2003 году до 0,8% в 2007 (в 2,9 раза).

4. Использование в клинической практике профильных отделений реанимации основных положений программы профилактики возникновения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений при неотложных состояниях способствовало их сокращению у пациентов с нейрохирургической патологией с 5,1 % в 2003 году до 2,7% в 2007 году (в 1,9 раза), у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой с 3% в 2003 году до 1,7% в 2007 году (в 1,8 раза).

Положения, выносимые на защиту

1. Основную роль в генезе острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, у пациентов с неотложными состояниями играют патогенетические факторы, явившиеся следствием глубоких нарушений системы гомеостаза при данных состояниях. Установление этих факторов создает возможность дня выработки способов профилактики развития гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями. Это является Ьдним из основных направлений в повышении эффективности лечения гастродуоденальных кровотечений различной этиологии. - <->. ■ ' • 1

2. Для пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением повышение эффективности;йх лечения, с одной стороны, может быть достигнуто путем применения комплекса эффективных мер консервативного гемостаза и совершенствования методов альтернативного гемостаза с широким использованием; высокотехнологичных методик эндоскопического и рентгенаНгиохирурги^ёского лечения/с другой т ещращением числа операций «отчаяния» и снижением степени операционнргр риска за счет разумного сокращения объема оперативного вмешательства* производимого в вынужденных' условиях на высоте кровотечения.! ( ¡.;:, > ■„.

3. Для пациентов с язвенными формами кровоточащего рака желудка, часто неотличимого ,от. хронической язвы, совершенствование методов альтернативного гемостаза, обеспечивающих стойкий эффект, создает возможность для проведения комплекса дифференциальной диагностики, который помимо, характера и<^грнника, желудочного кровотечения (язва, рак) может определить, распространенность процесса, что играет важную роль в определении дальнейшей тактики: установлении показаний к опера. г тивному вмешательству, или отказе от операции и направлении больного - для лечения в онкологический стационар.

4. Повышение эффективности методов гемостаза может быть обеспечено с помощью привлечения высокотехнологических методик эндоскопической остановки кровотечения (аргоно-плазменная коагуляция, радиоволновая терапия, клиппирование сосудов, их комбинации с методом спиртовой инфильтрации), а также применением рентгенангио-хирургического метода эмболизации левой желудочной артерии с четким обоснованием показаний к каждому из них (исходя из характера источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest).

5. Комплекс методов консервативного лечения для пациентов с различными источниками гастродуоденального кровотечения должен включать средства, направленные на основные звенья из этиопатогенеза, определяемые исходной патологией (язвенная болезнь, рак желудка, неотложные состояния различного профиля).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в практике работы хирургических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, профильных отделений реанимации для больных с нейрохирургической патологией, пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, пациентов отделений послеоперационной и общей реанимации.

На основе диссертационного исследования были разработаны лекции, семинарские и практические занятия, которые проводятся для врачей - интернов и клинических ординаторов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также для врачей хирургов на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО.

Апробация работы

Основные материалы исследования были доложены:

1. На пленуме проблемной комиссии по неотложной хирургии «Актуальные вопросы неотложной хирургии», г. Ярославль, окт. 1994 г.

2. На Мемориальной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.Д. Витебского, г. Курган, дек. 1994 г.

3. На Объединенном пленуме Межведомственного научного совета по скорой помощи и Проблемной комиссии по неотложной хирургии Мин-здрав-медпрома РФ и РАМН «Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях», г. Челябинск, май 1995 г.

4. На научной конференции «Язвенная болезнь желудка», г. Анапа, окт. 1996 г.

5. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных водах, г. Кисловодск, май 1996 г.

6. На заседании научного хирургического общества г. Москвы, март 1997г.

7. На Юбилейной конференции, посвященной памяти академика Б.А. Петрова, г. Москва, сент. 1998 г.

8. На 11 Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», г. Саратов, окт. 1998 г.

9. На 5 Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва, ноябрь 1999 г.

10. На городской научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения у тяжелопострадавших», г. Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, март 1999г

11. На Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», г. Москва, ноябрь 2000 г.

. 12. На Выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний», Омск, дек., 2000 г.

13. На 3 Внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февр. 2002.

14. На городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений», Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, апрель 2002г

15. На VIII Симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», г. Москва, окт. 2004 г.

16. На Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2004 г.

17. На IV Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2005г.

18. На научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии», г. Москва, дек. 2005г.

19. На VI Съезде общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февраль, 2006г.

20. На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», г. Сочи, ноябрь, 2006 г.

21. На П научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», г. Москва,

• дек. 2007 г.

22. На городской научно-практической конференции «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости», г. Москва, янв. 2008 г.

23. На Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с У-й Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием, г. Ростов-на-Дону, окт. 2008 г.

24. На Третьем Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г. Москва, май 2009 г.

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии № 1 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 12 мая 2009 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 75 печатных работ, из которых 27 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 67 таблицами. Библиографический указатель представлен 242 источниками, из которых 99 -иностранные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал клинического исследования.

1) Структура заболеваний в спектре причин гастродуоденального кровотечения

Ежегодно в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходят Лечение в среднем 250 пациентов с гастрадуоденальным кровотечением различного генеза. Среди них основную долю составляют пациенты с язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка (60%), 16% - пациенты с эрозивно-язвенным поражением пищевода, желудка и 12-перстной кишки, развивающихся в период пребывания больного в стационаре, и осложняющих течение неотложных состояний различного профиля (послеоперационный период у хирургических больных, тяжелую сочетанную травму, нейрохирургическую патологию, тяжелую ожоговую травму). 14% среди больных с гастродуоденальным кровотечением составляют пациенты с кровоточащим раком желудка, поступающим в стационар по неотложным показаниям, 10% - пациенты с синдромом Маллори-Вейса.

В исследование были включены 720 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, 60 больных с кровоточащим раком желудка (инфильтративно-язвенная и первично-язвенная формы), 50 пациентов с тяжелой нейрохирургической патологией, осложненной кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и 62 - с тяжелой ожоговой травмой, также осложненной гастродуоденальным кровотечением.

2) Характеристика больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением

За период 2003-2007 годов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 720 больных с язвенной болезнью желудка (245 пациентов) и 12-перстной кишки (475 пациентов), осложненной кровотечением. Среди них мужчин было в 2,5 раза больше, чем женщин (515 и 205 соответственно). Возраст больных колебался от 18 до 86 лет и составил в среднем 51,3±2,3 года. Лиц старше 60 лет (пожилого и преклонного возраста согласно рекомендации ВОЗ) было 168 (23%).

3) Характеристика больных с язвенными формами рака желудка осложненного кровотечением

В исследование были включены 60 больных с раком желудка, осложненным кровотечением находящихся на лечении в НИИСП им. Н.В. Скли-фосовского в период 2003-2007 гг. Источником кровотечения у 44 них были изъязвления на фоне инфильтративного поражения желудка (инфильт-ративно-язвенная форма рака) и у 16 пациентов - первично-язвенная форма рака. Среди исследуемых мужчин было 44, женщин - 16. Возраст больных колебался от 32 до 85 лет и составил в среднем 62,3±2,1 года. Лиц старше 60 лет было большинство - 41 (68 %).

4) Характеристика больных с неотложной нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотеченем

Исследованы 50 больных с желудочно-кишечным кровотечением, находящихся в отделении нейрореанимации .института им.-Н.В. Склифосов-ского за период 2003-2007 гг. Из них 36 мужчин, 14 женщин в возрасте от 21 до 76 лет. Средний возраст пациентов составлял 46±3,2 г. и соответствовал старшей средневозрастной группе согласно рекомендации ВОЗ. Характер нейрохирургической патологии, на фоне которой возникло желудочно-кишечное кровотечение, представлен в таблице № 1.

Таблица № 1.

Характер заболеваний и повреждений при нейрохирургической патологии

...... Характер патологии Количество больных Умерших

Заболевания центральной нервной системы: 19 7

- аневризма сосудов головного мозга с разрывом 10 3

- опухоли головного мозга 3 1

- артерио-венозная мальформация с разрывом 1 1

- ОНМК по геморрагическому типу 5 2

Патология позвоночника с полифакторным стенозом позвоночного канала: 4 2 /

- остеохондроз 2 -

- опухоли позвоночника 1 1

- секвестрированная грыжа диска 1 1

Церебро-спинальный менингит 1 1

Сочетанная травма с преобладанием черепно-мозговой 8 3

- открытойЧМТ г; ^ 3 1

- закрытой ЧМТ 5 2

Тяжелая' изолированная черепно-мозговая травма " ■'1 "'■■•■■' 15 7

- открытая ' ; 6 3

- закрытая 9 4 ::

Позвоночно-спинальная травма 3 1

ВСЕГО: 50 20

Все наблюдаемые больные были в тяжелом состоянии. 39 из них на момент возникновения кровотечения находились на управляемом дыхании (ИВЛ). Признаки желудочно-кишечного кровотечения были отмечены у 22 больных, находящихся в состоянии комы (оценка по шкале комы Глазго -менее 8 баллов), у 19 - в состоянии сопора (8-10 баллов), у 9 - в ясном сознании (15 баллов). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась 14 больным в состоянии глубокой комы в течение всего периода наблюдения (все эти больные погибли), 28 больным - только в послеоперационном или раннем посттравматическом периоде. Оперированы 30 больных по поводу основного заболевания или травмы. Характер произведенных операций представлен в таблице № 2.

Таблица № 2.

Характер оперативных вмешательств на головном и спинном мозге у больных с нейрохирургической патологией, осложненной гастро-

дуоденальным кровотечением

Характер операций Количество операций у 30 больных Кол-во умер ших

КПТ, клипирование аневризмы сосудов головного мозга 7 -

КПТ, удаление гематомы головного мозга 11 7

КПТ, удаление опухоли головного мозга 3 -

Удаление опухоли позвоночника 1 -

Задний транспедикулярный спондилодез пластиной «Diapasón», декомпрессия спинного мозга 2 1

Комбинированный спондилодез аутокостью и пластиной «Orion», декомпрессия спинного мозга 1 -

Ламинэктомия, декомпрессия спинного мозга 1 -

Корпорэктомия, спондилодез 2 2

Вентрикулоперитонеальное шунтирование 1 -

Хирургическая обработка ран головы 4 -

ВСЕГО 33 10

В соответствии со сроками возникновения гастродуоденального кровотечения исследуемые пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы: 29 больных с «ранними» кровотечениями (в первые 14 дней течения основного заболевания) и 21 больной с «поздними» кровотечениями (позже 14 дней).

5) Характеристика больных с тяжелой ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением

В исследование включены 62 больных с тяжелой ожоговой травмой, находившихся на лечении в отделении реанимации для ожоговых больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, среди которых 49 мужчин и 13 жен-

щин в возрасте от 18 до 81 года. Средний возраст пациентов составил 46,9±2,45 года, который соответствовал старшей средневозрастной группе согласно классификации ВОЗ.

В качестве причин ожоговой травмы у подавляющего числа больных (57 из 62-92%) имел место ожог пламенем огня, у 2 больных (3,2%) - ожог кипятком, у 3 (4,8%) - электротравма, ожог пламенем вольтовой дуги. Сочетание ожога кожных покровов с термоингаляционной травмой было у 17 больных (27%).

Все больные находились в состоянии ожогового шока различной степени тяжести. Уровень сознания оценивался по шкале Глазго и на момент возникновения кровотечения соответствовал коме (менее 8 баллов) - у 3 больных, сопору, оглушению (от 8 до 14 баллов) - у 25 больных, ясному сознанию (15 баллов) - у 34 больных. На ИВЛ находились 25 больных. Всем 62 больным проводились оперативные вмешательства по поводу ожоговой травмы в различные сроки постожогового периода, характер которых представлен в таблице № 3.

Таблица № 3.

Характер оперативных вмешательств, перенесенных больными по

поводу ожогов

Характер операций Количество больных

ПХО ран, некрэктомия 62

Этапная некрэктомия 20

Ампутация верхней конечности 2

Аутодермопластика 18

Трансплантация живого эквивалента кожи 2

Всего операций у 62 больных 104

В соответствии со сроками возникновения кровотечения и соотнесения их с периодами течения ожоговой болезни все исследуемые были поделены на 2 сопоставимые группы: 37 больных с «ранними» кровотечениями (в первые 7 дней после ожоговой травмы) и 25 больных с «поздними» кровотечениями (позже 7 дней).

Методы исследования Для решения поставленных задач проведены клинические, клинико-лабораториые и диагностические исследования у перечисленные групп пациентов, а также оценены результаты различных методов их лечения. Для оценки тяжести состояния пациентов, поступающих в стационар с картиной гастродуоденального кровотечения, была использована классификация А.Й. Воробьева, показатели которой определяли критерии тяжести перенесенной кровопотери. Количественным показателем кровопотери явилась разница между долженствующим и фактическим ОЦК, рассчитываемыми по параметрам больного и радиоизотопным методом. ОЦК определяли методом разведения с помощью сцинтиляционного счетчика ускоренным способом, предложенным Г.А. Маловым (М.К. Щербатенко и соавт.,1997)

Тяжесть состояния больных с неотложной нейропатологией на момент возникновения гастродуоденального кровотечения оценивали по системе SAPS-II, с учетом уровня угнетения сознания по шкале Глазго. Прогнозируемый уровень летальности в соответствии с бальной системой шкалы рассчитывался по формуле.

Logit = - 7,7631 + 0,0737* ( SAPS-II) + 0,9971* In ((SAPS-П) +1)

Предположительный риск смерти = е'°ё" (1 + elogIt)

Общую тяжесть состояния больных с ожоговой травмой на момент возникновения гастродуоденального кровотечения оценивали также по системе SAPS-II с учетом математического алгоритма прогнозируемой летальности. Тяжесть ожоговой травмы определяли по индексу Франка (Б.А. Парамонов и соавт.,2000). Ожоговый шок I степени соответствует сумме баллов от 30 до 70, II степени - от 71 до 130, крайне тяжелый шок (Ш степени) - более 130 баллов. Наличие ожогов и термохимических поражений дыхательных путей прибавляло тяжесть равную 10-15% глубокого ожога кожи.

Клинико-лабораторные исследования у пациентов имели своей целью выявление степени выраженности факторов ульцерогенеза при различных заболеваниях и неотложных состояниях и включали: определение уровня кислогопродукции желудка на приборе «гастроскан» (ГНПП «Исток»), его моторно-эвакуаторную функцию методом динамической гастросцинти-графии на гамма-камере «Сегамс» (Венгрия), исследование уровня серото-нина методом Б.М. Когана (1979), гистамина методом Shore P.A. (1989), кортизола - радиоиммунным методом с использованием стандартных кит-наборов (Франция), исследование системы ПОЛ и АОС по методу Duggan D.E. (1959) и Ravin N.A. (1961). У пациентов с язвенной болезнью проводилось определение обсемененности слизистой желудка Н. Pylori методом «уреазного» Денол-теста. У пострадавших с ожоговой травмой выполнялось определение уровня среднемолекулярных пептидов (СМП) в сыворотке крови (Н.И. Габриэлян и соавт., 1984), которые рассматриваются как факторы эндогенной интоксикации при термических ожогах.

Комплекс инструментальных методов диагностики источников кровотечения включал: стандартную эзофагогастродуоденоскопию, полипозиционную рентгенографию желудка, выполняемую на аппаратах Multi-RX фирмы «Toshiba», «Klinograph-4», «Siemens», ультразвуковое исследование желудка на аппаратах Aloka SSD-630 (Япония) и Esaotemegas (Италия). Последнее выполнялось в два этапа:

1. Трансабдоминальное исследование, при котором выявлялся участок опухолевого поражения желудка с определением его проксимальной и дистальной границ, устанавливалась глубина инвазии, соотношение опухоли или язвы с прилежащими структурами.

2. Полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью по методу H. Worlicek и соавт. (1989 г.).

Для оценки результатов применения комплекса методов дифференциальной диагностики хронической язвы и язвенных форм рака желудка определялись параметры их диагностической ценности с помощью прикладных программ STATISTICA: диагностическая чувствительность (ДЧ), ди-; агностическая специфичность (ДС), диагностическая точность (ДТ), диагностическая эффективность (О.Ю. Реброва, 2002).

Методы лечения включали эндоскопические и рентгенангиохирур-гический методы гемостаза, хирургические операции и комплекс современной консервативной противоязвенной терапии. Среди эндоскопических методов гемостаза оценена эффективность метода спиртовой инфильтрации и высокотехнологических методов: аргоно-плазменной коагуляции, выполняемой с помощью аппарата АРС-300 фирмы «ERBE» (Италия), радиоволновой терапии, выполняемой на приборе «Сургитрон» фирмы «Ellman International» (США), клиппирования сосудов с помощью клиппа-TopaHX-5GR-l фирмы «Olympus» (Япония) и комплекса методов. Оценена эффективность рентгенангиохирургического метода гемостаза при желудочных кровотечениях, который заключался в катетеризации по методу Seidinger брюшной аорты с последующей селективной катетеризацией и эмболизацией левой желудочной артерии эмболами гидрогеля либо ПВА.

Эффективность разработанной и внедренной в клиническую практику программы улучшения результатов лечения больных с гастродуоденаль-ными кровотечениями различной этиологии и программы профилактики возник-новения эрозивно-язвенных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями была оценена по динамике показателей их летальности и динамике случаев возникновения гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями за период с 2003 по 2007 год.

При статистической обработке данных лабораторных исследований использовали метод вариационного анализа с учетом оценки достоверности межгрупповых различий с помощью t-критерия Стьюдента для независи-: мых выборок. Межгрупповые различия считались достоверными при р<0,05.

Статистическая обработка данных при подсчете средних групповых . величин показателей степени тяжести состояния пациентов по шкале SAPS II и величин программируемого уровня летальности проводилась по формулам .математической статистики в программе Excel. Особенности клинического течения неотложной патологии различного профиля, обусловившей развитие гастродуоденального кровотечения.

В результате проведенных клинико-лабораторных исследований у 720 пациентов с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза было установлено, что у 430 из них (60%) параметры витальных функций соответствовали П-IV степени тяжести перенесенной кровопотери. У 168 из 430 указанных больных (39%) тяжесть состояния помимо перенесенной кровопотери была обусловлена преклонным возрастом (все старше 60 лет) и тяжелой сопутствующей патологией, в том числе - перенесенной костной

травмой. У 38 из 168 пациентов, несмотря на то, что дефицит ОЦК составил менее 750 мл, остальные параметры оценки тяжести состояния (показатели гемодинамики, функции дыхания, диуреза, ЦНС) соответствовали П и Ш степени кровопотери, к которой они и были отнесены. Меньшая часть поступивших пациентов (40%) - 290 из 720 имели стабильные показатели гемодинамики, параметры тяжести состояния у них соответствовали 1 степени тяжести кровопотери по А.И. Воробьеву. Эта часть пациентов не была включена нами в дальнейшие клинико-инструментальные исследования и анализ их результатов. Источник кровотечения у всех пациентов был подтвержден при экстренном эндоскопическом исследовании. У 21 % больных (151) имели место так называемые «гигантские» язвы (язвы желудка более Зсм и глубиной более 3 мм, язвы 12-перстной кишки более 1,5 см).

Исследования кислогопродукции показали, что язвенная болезнь, осложненная гастродуоденальным кровотечением, сопровождается кислото-образованием более интенсивным, чем ее неосложненная форма. Моторно-эвакуаторная функция желудка при язве 12-перстной кишки была ускорена и коррелировала со степенью кислотопродукции за исключением больных с рубцовой деформацией пилоробульбарной зоны, при язвенной болезни желудка - умеренно замедлена, что, по-видимому, было обусловлено пилоро-спазмом вследствие попадания кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку.

Диагностика Н. Pylori у 85 пациентов ( 32 с язвенной болезнью желудка и 53 с язвой 12-перстной кишки) с помощью Денол-теста позволила установить его наличие у 60% пациентов с язвенной болезнью желудка и у 62% - с язвенной болезнью 12-перстной кишки, осложненных кровотечением.

Исследование системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ан-тиоксидантной системы (АОС) выявили, что у пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, имеет место значительная активация процессов ПОЛ, выражающаяся в достоверном повышении концентрации продуктов пероксидации (ДК, МДА, СО липидов) и подавление АОС, выражающееся значительным снижением уровня токоферола (ТФ) и церуло-плазмина (ЦП) по сравнению с пациентами с язвенной болезнью, не осложненной кровотечением.

В результате исследования уровня кортизола и биогенных аминов (серотонина и гистамина) было установлено их участие в ульцерогенезе, усугубленном гастродуоденальным кровотечением: это подтверждается значительным повышением уровня кортизола у этих пациентов во все сроки исследования и снижением его сродства к1 кортикостероид-связывающему глобулину, что может свидетельствовать о более активном потреблении глюкокортиокидов тканями и усилении метаболического эффекта последних. Показатели нейромедиаторной системы (уровень серотонина и гистамина) у пациентов с гастродуоденальным кровотечением также были повышены во все сроки исследования, что подтверждает их роль в язвенном процессе, а, кроме того, исследование этих показателей на

фоне приема пациентами H-2-гистаминорецепторного блокатора Зантака позволило установить модулирующий эффект последнего на их уровень.

Состояние большинства (65%) исследуемых пациентов с кровоточащим раком желудка расценено как тяжелое, соответствующее II-III степени тяжести кровопотери по критериям классификации А.И. Воробьева, отягощенное помимо возраста значительным числом сопутствующих заболеваний у большинства больных. Результаты исследования кислото-продуцирующей функции желудка при соотнесении их с морфологическими формами рака желудка показали, что у 33% исследуемых был зарегистрирован повышенный и нормальный уровень базальной кислотности. В большинстве случаев это наблюдалось у пациентов с первично-язвенной формой рака, а также при небольшой распространенности (не более одного отдела желудка) инфильтративно-язвенного рака. Низкий уровень секреции был зарегистрирован у всех пациентов с тотальным и субтотальным распространением инфильтративно-язвенного рака желудка.

Клинические исследования у пациентов с нейрохирургической патологией позволили установить, что значительная часть больных как к «ранним», так и к «поздним» срокам развития кровотечения (48% и 57% соответственно) находились в тяжелом состоянии, соответствующем по шкале SAPS-П 64,21±2,07 и 64,42±1,91 баллам с прогнозируемым уровнем летальности более 50% (73,74±3,51% и 69,37±3,36 % в среднем соответственно). 17% в группе с «ранними» и 29% в группе с «поздними» кровотечениями составили пациенты с риском летальности более 20 и менее 50% (46,56±1,34% и 42,70±2,31% в среднем соответственно), состояние которых также расценивалось как тяжелое и соответствовало в среднем 50,20+0,58 и 48,50±1,02 баллам по шкале SAPS-II. Несмотря на то, что среди пациентов с «поздними» кровотечениями доля больных с уровнем летальности более 50% превышала их долю среди больных с «ранними» кровотечениями (57% против 48%), а доля пациентов с уровнем летальности менее 20% в этой группе была значительно ниже, чем в группе с «ранними» кровотечениями (14% против 35%), среднегрупповые показатели тяжести состояния и прогнозируемого уровня летальности среди пациентов с «ранними» и «поздними» кровотечениями не имели статистически значимых различий.

На фоне тяжелого состояния подавляющего числа больных в обоих группах выявлена значительная разница в распределении осложнений основной патологии, на фоне которых возникло гастродуоденальное кровотечение. У 29 больных с «ранними» кровотечениями отмечено 42 осложнения (в среднем 1,4 осложнения на 1 больного), в то время, как у пациентов с «поздними» кровотечениями их было вдвое больше (59 осложнений у 21 больного - по 2,8 в среднем на одного больного). По характеру осложт нений также была отмечена определенная разница: у больных с «поздними» кровотечениями уровень гнойных осложнений был значительно выше и составил 48% (у 10 из 21 больного) против 7% у больных с «ранними» кровотечениями (у 2 из 29 больных). Кроме того, у 33% больных с «позд-

ними» кровотечениями имел место синдром полиорганной недостаточности, который, как известно, играет большую роль в возникновении острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в то время, как у больных с «ранними» кровотечениями он не наблюдался. Уровень инфекционных легочных кровотечений у больных с «поздними» кровотечениями был также несколько выше (62% против 48%), чем у больных с «ранними» кровотечениями.

На фоне общего тяжелого состояния подавляющее число больных в обоих группах имели выраженные нарушения сознания: 79,3% больных с «ранними» и 85,7% больных с «поздними» кровотечениями находились в состоянии сопора или комы, что требовало применения искусственной вентиляции легких у большей части из этих больных.

Таким образом, к моменту возникновения «раннего» кровотечения у основной массы больных тяжесть состояния была обусловлена острым периодом основной патологии, сопровождающейся выраженным угнетением сознания и функции дыхания. 22% больных с «ранним» кровотечением страдали язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, что сьцрало решающую роль в генезе возникновения гастродуоденального кровотечения. Что касается острых изъязвлений, осложненных «поздними» кровотечениями, то их этиопатогенез представляется нам полифакторным, ведущую роль в котором помимо угнетения дыхания и сознания больного в большей мере играли тяжелые инфекционные осложнения (сепсис), синдром полиорганной недостаточности, нефропатия, а также - пневмония и гнойный трахеобронхит у 62 % больных.

В результате исследования кислотопродуцирующей функции желудка было установлено, что возникновение острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракга у больных нейрореанимационного профиля происходит как на фоне повышенной кислотности желудочного сока (40%), так и на фоне его слабо кислой и щелочной реакции (60%). Это позволило нам сделать вывод, что в генезе эрозивно-язвенных кровотечений у этих пациентов помимо ацидопептического фактора большую роль играет парез желудка и кишечника центрального генеза, сопровождающий течение тяжелой нейрохирургической патологии.

Клинико-лабораторные исследования у пациентов с нейрохирургической патологией, осложненной гастродуоденальным кровотечением, установили значительное увеличение уровня глюкокортикоидов в крови, метаболический эффект которых был также повышен. Выявлено также резкое увеличение коэффициента кортизол/инсулин при практически неизмененном уровне инсулина у больных с гастродуоденальным кровотечением, что указывает на значительное усиление процессов катаболизма в тканях. Анализ клинического течения тяжелой ожоговой травмы, на фоне которой возникло эрозивно-язвенное гастродуоденальное кровотечение, показал, что при сравнении тяжести состояния пострадавших, оцениваемой по шкале ЗАРБ-П, как в группе с «ранними», так и в группе с «поздними» кровотечениями доля больных с прогнозируемым высоким уровнем летальности

(более 50%) была приблизительно равной: 41% в 1 группе и 36% - во второй (что соответствовало 67,67±2,94 и 62,33±2,33 баллам по шкале тяжести). Пострадавших с риском летальности менее 20% было больше в группе с «поздними» кровотечениями (40% против 27 % в 1 группе) при параметрах степени тяжести состояния пострадавших 26,70±1,86 и 24,50±2,50 баллов соответственно. Доля больных с «промежуточным уровнем прогнозируемой летальности (от 20 до 50%) составила 24% при «ранних» кровотечениях и 32% - при «поздних», что соответствовало параметрам степени тяжести состояния 43,67±2,04 и 43,92 ±1,37 баллов. В целом наши исследования показали, что рассчитанные среднегрупповые величины показателей тяжести состояния и прогнозируемого уровня летальности у пациентов в группах с «ранними» и «поздними» кровотечениями с учетом величины средней квадратической погрешности (М) не имели статистически значимых отличий.

При сравнении параметров, характеризующих степень ожогового шока следует отмстить: у 81% пациентов с «ранними» кровотечениями последние возникали на фоне ожогового шока II и П1 степени, в то время как при «поздних» сроках кровотечения такую степень ожогового шока имели только 44 % пациентов. При дальнейшем сравнении отмечено, что в обоих группах приблизительно в одинаковой доле присутствовали пострадавшие с нарушением уровня сознания (48% в первой и 40% во второй группе на момент кровотечения были в состоянии сопора и комы) и пострадавшие с сочетанием ожога кожных покровов и ожога дыхательных путей (29% в 1 группе и 24% во второй). 9 больных 1 группы (24%) и 5 больных 2 группы (20%) имели язвенную болезнь в анамнезе.

При анализе осложнений тяжелой ожоговой травмы, на фоне которых возникли желудочно-кишечные кровотечения, как в ранние, так и в более поздние сроки выявлено, что большая часть пострадавших в обеих группах страдала инфекционными легочными заболеваниями (81% больных с пневмонией и 13,5% с гнойным трахеобронхитом в 1 группе и 80% с пневмонией и 48% с гнойным трахеобронхитом во второй). Также отмечено, что «поздние» кровотечения значительно чаще возникают на фоне септических осложнений (сепсис у 20% больных, гнойный менингит, энцефалит - у 8%, септический эндокардит - у 4%, нагноение ран, пролежни - у 24% во второй группе, чем «ранние» (сепсис только у 1 больного первой группы -2,7%). Смешанный алкогольно-интоксикационный делирий также чаще наблюдался во второй группе больных с «поздними» кровотечениями (в 20% случае) по сравнению с первой группой (8%).

«Несептические» осложнения, которые, по сути, являлись осложнениями тяжелого ожогового шока, в большей степени имели больные с ранними сроками возникновения кровотечения (нефропатия имела место у 41% больных 1 группы и только у 16% - второй группы, отек легких, мозга - у 54% больных 1 группы и у 40% - второй группы).

Таким образом, можно заключить, что в генезе гастродуоденальных кровотечений, возникающих в «ранние» сроки ожоговой травмы большую

роль играет высокая степень тяжести ожогового шока (П-1П ст.), сопровождающаяся нарушением сознания у 48% больных и продленной ИВЛ у 43% и соответствующая высокому уровню показателей бальной оценки тяжести состояния и прогнозируемому риску летальности по шкале SAPS II (48,89±3,11 баллов и 44,16±5,06% в среднем соответственно). Немаловажную роль в развитии «ранних» желудочно-кишечных кровотечений играют также такие осложнения ожогового шока, как нефропатия, отек легких и мозга, наблюдающиеся значительно чаще у больных этой группы по сравнению с группой «поздних» кровотечений.

В развитии «поздних» кровотечений из желудочно-кишечного тракта помимо последствий тяжелого ожогового шока, сопровождающихся нарушением сознания у 40% больных и продолжающейся ИВЛ - у 32% в большей степени, чем у больных из группы с «ранними» кровотечениями, имели значение такие тяжелые септические осложнения, как сепсис, менингит, септический эндокардит, пролежни, нагноение ран, а также - инфекционные легочные осложнения. При этом среднегрупповые показатели степени общей тяжести состояния и прогнозируемого уровня летальности по шкале SAPS-II (42,72±3,62 балла и 36,34±5,89 % соответственно) не имели статистически значимых отличий от таковых у пациентов с «ранними» кровотечениями. Немаловажную роль в генезе эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как в ранние, так и в поздние сроки сыграло наличие «язвенного»'анамнеза у 24% пациентов 1 группы и у 20% - 2 группы.

Данные наших исследований подтверждают важную патогенетическую роль ацидопептического фактора в генезе как «ранних», так и «поздних» эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с тяжелой ожоговой травмой. В момент развития кровотечения повышенный уровень кислотности имели 87% больных 1 группы и повышенный или нормальный уровень 58,3% больных 2 группы. Сниженный уровень кислотности у значительного числа пострадавших 2 группы (41,7%) был обусловлен ощелачивающим эффектом желчи вследствие дуоденостаза и дуо-деногастрального рефлюкса у больных с парезом кишечника, развившимся на фоне выраженной интоксикации и септических осложнений ожоговой травмы.

Сравнительный анализ полученных данных лабораторных исследований показал, что у пострадавших с ожоговой травмой, осложненной гаст-родуоденальным кровотечением, наблюдалась выраженная тенденция к повышению уровня биогенных аминов, что выражалось в достоверном повышении уровня серотонина на протяжении всех сроков исследования и гистамина - на 1 сутки по сравнению с данными больных с эрозивными поражениями, не осложненными кровотечением. В группе больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, во все сроки исследования выявлена четкая тенденция к выраженному повышению содержания кортизола в сыворотке крови по сравнению с больными без га-стродуоденалыюго кровотечения. Исследование уровня среднемолекуляр-

ных пептидов (СМП) в сыворотке крови у пациентов с ожоговой травмой обнаружило наличие эндогенной токсемии, уровень которой был достоверно выше в группе больных с гастродуоденальным кровотечением. Наиболее высокий уровень этих показателей в обоих группах больных отмечался на 1 сутки (стадия ожогового шока) и на 14 сутки исследования - к началу стадии ожоговой септикотоксемии. Исследование системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) показало, что у больных с ожоговой травмой выявлена значительная активизация процессов ПОЛ. У больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, наблюдается более выраженная активация процессов ПОЛ по сравнению с больными без кровотечения, в основном за счет увеличения первичных продуктов (ЦК) и степени окисления липидов (СО). Более выраженная мобилизация ТФ у больных 1 группы, вероятно, свидетельствует о том, что на ингибирование процессов ПОЛ его затрачивается меньше, чем у больных 2 группы, где процессы ПОЛ более выражены.

Таким образом, нами подтверждена патогенетическая роль биогенных аминов, кортизола, уровня эндогенной интоксикации в генезе эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой ожоговой травмой. Более выраженное повышение уровня показателей системы ПОЛ у больных с гастродуоденальным кровотечением свидетельствует о том, что это осложнение развивается у больных с ожоговой травмой на фоне тяжелых нарушений гомеостаза, вызванных стресс-реакцией организма, гипоксией и воспалением, сопровождающих ожоговую травму и играющих ведущую роль в запуске механизма ПОЛ.

Оценка информативности различных методов диагностики источников гастродуоденального кровотечения у больных с различным профилем неотложных состояний

С целью определения роли и информативности различных методов в уточняющей диагностике источников и типа гастродуоденального кровотечения у пациентов с заболеваниями и неотложными состояниями различного профиля проанализированы их результаты у 430 пациентов с язвенной болезнью (в анализ включены только результаты обследования больных со П-IV степенью кровопотери), 60 пациентов с язвенными формами рака желудка, 50 пациентов с заболеваниями и травмами ЦНС, 62 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой. Главным и выполняемым в первую очередь методом диагностики различных источников гастродуоденального кровотечения являлась неотложная эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяла судить о локализации, количестве источников кровотечения, типе И интенсивности кровотечения, оцениваемых по критериям классификации Forrest. Для уточнения характера источников кровотечения у пациентов с язвенной болезнью и кровоточащим раком желудка нами были применены и оценены другие методы диагностики.

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия, произведенная у 430 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, установила у 201 из них факт продолжающегося кровотечения из язвы желудка (64) и 12-перстной кишки (137). У 70 из них (35%) имели место, так называемые «гигантские» язвы, характеризующиеся кровотечением наибольшей интенсивности. При продолжающемся кровотечении тип кровотечения Fla был установлен у 118 пациентов, Flb - у 83. У 229 больных выявлены признаки состоявшегося кровотечения из язв желудка (у 74) и 12-перстной кишки (у 155). «Гигантские» язвы выявлены у 45 из 229 указанных пациентов (20%). При состоявшемся кровотечении тип кровотечения F2a установлен у 107 пациентов (47%), F2b - у 90 (39 %), F2c - у 32(14%). Учитывая возможности и высокую степень информативности первичной эзофагогастродуоде-носкопии задачи рентгенологического метода диагностики язвенных источников кровотечения в настоящее время сужены и имеют четко обозначенную направленность, задачами его являются: 1) подтверждение факта пенетрации при «гигантских» кровоточащих язвах; 2) установление признаков нарушения эвакуации из желудка при локализации язвы в антраль-ном отделе желудка или в 12-перстной кишке; 3) он служит одним из методов в алгоритме дифференциальной диагностики хронической язвы и кровоточащего рака желудка. Информативность рентгенологического исследования, представленного комплексом признаков, подтверждающих факт пенетрации «гигантских» язв желудка и 12-перстной кишки, по данным наших ретроспективных исследований, верифицированных на операции, составила 80%.

Для повышения эффективности дооперационной дифференциальной диагностики кровоточащего рака и хронической язвы желудка нами разработан комплекс методов исследования, который включал: экстренное эндоскопическое исследование, полипозиционное рентгенологическое исследование и ультразвуковое исследование желудка, выполняемое на 7-8 сутки. В комплекс исследования были включены 112 пациентов, у которых после морфологической верификации были достоверно подтверждены: в 60 случаях язвенные формы рака желудка, в 52 - хроническая язва. При первичной ЭГДС продолжающееся кровотечение было установлено у 63 из 112 больных, состоявшееся - у 49. 40 пациентам при продолжающемся кровотечении выполнялся эндоскопический гемостаз, 23 пациентам при состоявшемся - эндоскопическая профилактика его рецидива.

Основными признаками злокачественного характера язвенных дефектов, по данным первичной ЭГДС, были: нечеткость краев язвы, нависание тканей в просвет язвенного дефекта, наличие мелкобугристых разрастаний на слизистой вокруг язвы. По этим признакам был установлен диагноз язвенной формы рака желудка у 40 из 112 пациентов (у 5 из них этот диагноз впоследствии не был подтвержден), у остальных 72 - эндоскопическая картина соответствовала хронической язве (из них в 25 случаях при дальнейшем обследовании был выявлен язвенный рак). Диагностическая чувствительность (ДЧ) ЭГДС составила 58%, диагностическая специфичность

(ДС) - 90%, диагностическая-точность (ДТ) 73%, диагностическая эффективность - 74%.

Полипозиционное рентгенологическое исследование желудка позволило установить характерные признаки инфильтративно-язвенной формы рака: неровность контуров и утолщение стенки желудка, наличие «ниши», не выходящей за контуры желудка, наличие полосок и пятен контрастного вещества в зоне инфильтрации, деформацию органа, патологически перестроенный рельеф слизистой, наличие дефектов наполнения в желудке, ограничение подвижности измененных отделов желудка при изменении положения тела. При первично-язвенной форме рака характерным было наличие изъязвления, частично выходящего за контуры желудка с перестройкой рельефа слизистой и ригидностью стенки желудка на этом уровне. Параметры диагностической ценности рентгенологического метода с учетом данных предварительной ЭГДС были выше и составили: диагностическая чувствительность (ДЧ) - 85%, специфичность (ДС) - 96%, точность (ДТ) - 90%, эффективность - 91%.

По результатам ультразвукового метода признаками злокачественного поражения стенки желудка были следующие: утолщение стенки, разрушение ее многослойной структуры в зависимости от глубины инвазии, при распространении опухоли за пределы органа определялась неровность контура и полное отсутствие слоистости стенки желудка. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволило выявить у ряда исследуемых распространение опухоли за пределы желудка, врастание в соседние органы, а также косвенные признаки рака желудка: метастазы опухоли в печень, регионарные лимфоузлы, асцит. На рисунках № 1 и № 2 представлены изображения диагностических комплексов (рентгенограмма и УЗИ) пациента с инфильтративно-язвенным (Рис. №1) и с первично-язвенным раком желудка (Рис. № 2).

Рисунок № 1.

Комплекс методов (УЗИ + рентгеногр.) Инфильтративно-язвенная форма рака желудка.

Рисунок № 2.

Комплекс методов (УЗИ + рентгеногр.). Первично-язвенная форма рака желудка.

Окончательным итогом применения комплекса методов диагностики было выявление язвенных форм рака желудка у 57 из 112 пациентов. Еще у 3 он был подтвержден при верификации данных диагностики в ходе хирургического лечения и морфологического исследования биоптатов и ин-траоперационного материала. Таким образом, диагностическая чувствительность комплекса методов дифференциальной диагностики кровоточащего рака и хронической язвы в целом составила 95%, специфичность -100%, точность 96%, эффективность 97%.

Основным методом диагностики, позволяющим выявить характер, локализацию источника, а также - интенсивность и факт продолжающегося или состоявшегося кровотечения у больных с тяжелой нейрохирургической патологией и пострадавших с тяжелой ожоговой травмой является неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При сравнительном анализе данных ЭГДС у больных с нейрохирургической патологией было установлено, что при возникновении гастродуоденального кровотечения в так называемые «ранние» сроки характерным было преобладание поверхностных эрозивных источников кровотечения - у 18 из 29 больных (62%) над язвенными - у 11 из 29 (38%), а также - множественных источников кровотечения одновременно в двух или трех органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, 12-перстная кишка) - у 18 из 28 больных (62%) над изолированной локализацией в одном из органов - у 11 из 29 пациентов(38%).

При «поздних» кровотечениях наблюдалась обратная картина: преобладание изолированных поражений органов - у 13 из 21 больного (62%) над множественными - у 8 из 21 (38%), язвенных и эрозивно-язвенных источников кровотечения у 11 из 21 больного (52%) над эрозивными - у 10 из 21 (48%). Как изолированные, так и множественные поражения наблюдались на фоне нарушения сознания в виде сопора или комы у подавляющего большинства больных (у 77% и у 87% соответственно)

При сравнении данных эндоскопии обоих групп согласно классификации кровотечения по Forrest отмечено, что пациентов с кровотечением типа Fla и F2a, требующих остановки кровотечения из крупного сосуда либо его профилактики, во второй группе было почти вдвое больше, чем в первой (33% против 17%), в то время, как в первой группе преобладали больные с диапедезным типом кровотечения (62% против 43 % во второй группе). Эти данные обусловлены различием в характере источников кровотечения в двух группах (преобладание язвенных и эрозивно-язвенных источников у больных с «поздними» кровотечениями). Доля же пациентов с остановившимся кровотечением типа F2c, не требующим эндоскопического гемостаза, была приблизительно равной в обоих группах (21% и 24% соответственно).

Эзофагогастродуоденоскопия у больных с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением в «ранние» сроки выявила следующее:

1) В ранние сроки после травмы источником кровотечения чаще являлись острые эрозии - у 20 из 37 больных (54%) по сравнению с острыми и хроническими язвами - у 5 из 37 (14%) и эрозивно-язвенными поражениями - у 12 из 37 пациентов (32%).

2) Характерным было преобладание множественной локализации источников кровотечения одновременно в пищеводе, желудке и 12-перстной кишки - у 29 из 37 больных (78%) над изолированной локализацией - у 8 из 37 (22%) в одном из этих органов.

3) Характер источников кровотечения (с учетом их глубины) при «ранних» сроках их возникновения находился в прямой зависимости от степени тяжести ожогового шока - из 16 пациентов, имеющих крайнюю, III степень тяжести ожогового шока, у 10 (63%) имели место глубокие источггики кровотечения (острые и хронические язвы, эрозивно-язвенные поражения) и только у 6 (37%) - поверхностные (эрозии). Большинство же больных с острыми эрозиями имели I и II степени тяжести ожогового шока.

При «поздних» кровотечениях эндоскопическая картина были иной:

1) Преобладали глубокие источники кровотечения: острые и хронические язвы у 13 из 25 больных (52%); эрозивно-язвенные поражения имели место у 28% (7больных), острые эрозии - только у 20% (5 больных).

2) Изолированная локализация источников кровотечения в одном из органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта наблюдалась значительно чаще (у 16 из 25 больных - 64%), чем множественная (только у 36% больных)

При сравнении характера и типов кровотечения, определяемых по классификации Forrest было отмечено, что частота случаев с типом кровотечения с высокой интенсивностью Fla и F2a, где источником является крупный артериальный сосуд, была в 3 раза вьгше у пациеггтов с «поздними» кровотечениями, что связано с преобладанием у пациентов этой группы глубоких язвенных дефектов (острые и хронические язвы) над поверхностными (эрозии) по сравнению с пациентами с «ранними» кровотечениями, где преобладали поверхностные источники кровотечения.

Эндоскопические методы гемостаза в лечении больных с гастродуоде-нальными кровотечениями различной этиологии и обоснование путей их усовершенствования.

В целях обоснования основных направлений в совершенствовании тактики лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением различного генеза нами проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза у 430 пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, 64 - с кровоточащим раком желудка, 50 - с нейрохирургической патологией и у 62 пациентов - с тяжелой ожоговой травмой. Результаты эндоскопических исследований 430 пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки представлены в таблице № 4.

У 201 из них было продолжающееся кровотечение типа Fla и Fib, у 229 - состоявшееся кровотечение типа F2a и F2b. Всем пациентам с продолжающимся кровотечением проводился эндоскопический гемостаз: в большинстве случаев (173) методом спиртовой инфильтрации, реже (28) -с применением высокотехнологических физических методов (аргоно-плазменная коагуляция, радиоволновая терапия) и комбинации методов аргоно-плазменной коагуляции и клиппирования сосудов с методом спиртовой инфильтрации.

Таблица №4.

Результаты эзофагогастродуоденоскопии у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной гастродуоденальным

кровотеченеием

Результаты эндоскопич. исследования и гемостаза Количество пациентов с продолжающимся кров-м Кол-во пациентов с состоявшимся кров-м

1. Гемостаз при продолж. кровотечении - спиртовая инфильтрация - радиоволн, коагуляция - аргоно-плазм. коагул. - комбинация методов 201 173 11 8 10

2. Эндоскопическая профилактика рецидива - спиртовая инфильтрация - аргоно-плазм. коагул. - комбинация методов Без эндоск. профилакт. рецидива 115 104 8 3 114

Рецидив кровотечения - после эндоск. остановки кровотечения - после эндоск. профилактики рецидива - без эндоск. профилакт. рецидива 27(13,4%) 16(13,9%) 44(54%)

Всего пациентов 201 229

В целом эффективность методов эндоскопического гемостаза составила 94,5%, притом, что физические методы и их комбинация имели 100% эффективность. Частота рецидивов при кровотечении типа Fla составила 15,8%, при кровотечении типа F lb - 11%, а в целом после эндогемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением - 11,9%. Из 229 пациентов с состоявшимся кровотечением у 115 выполнен эндоскопический гемостаз с целью профилактики рецидивов кровотечения. Для этого в подавляющем большинстве случаев использован метод спиртовой инфильтрации (в 104 из 115), а также высокотехнологические физические методы (аргоно-плазменная коагуляция в 8 случаях, комбинация методов - в 3). Эффективность гемостаза при профилактике рецидивов кровотечения составила в целом 93,1% (при использовании физических методов и их комбинации -100%). Рецидивы кровотечения после их эндоскопической профилактики возникли в 11,6% случаев при кровотечении типа F2a и в 20% случаев при кровотечении типа F2b. В 114 случаях при состоявшемся кровотечении эндоскопическая профилактика рецидивов кровотечения не проводилась: из них у 82 пациентов с кровотечением типа F2a и F2b, у 32 - с кровотечением типа F2c. Частота рецидивов кровотечения в этой группе составила 38,5% (44 случая у 114 пациентов). Принимая во внимание тот факт, что у 32 пациентов с состоявшимся кровотечением типа F2c рецидивов кровотечения не было, и эти пациенты не нуждались в эндоскопическом гемостазе, в группе пациентов с состоявшимся крово-течением нами учтена частота рецидивов кровотечения только у больных с типом кровотечения F2a и F2b, которая без выполнения эндоскопической профилактики составила 54%, при кровотечении типа F2a она достигала 75%, F2b - 37%.

Анализируя изложенное, нами определены направления поиска лучших результатов эндоскопического гемостаза у пациентов с язвенными кровотечениями:

1) при продолжающемся кровотечении (Fla и Fib) необходимо совершенствовать методы эндоскопического гемостаза с широким внедрением новых технологий, обладающих высокой эффективностью.

2) при состоявшемся (спонтанно остановившемся) кровотечении на фоне перенесенной массивной кровопотери на догоспитальном этапе, улучшение результатов их лечения заключается в активной эндоскопической тактике: обязательной эндоскопической профилактике рецидива кровотечения, что значительно снижает их риск. Так при кровотечении типа F2a эндоскопическая профилактика рецидивов кровотечения позволила снизить их частоту в 6,5 раз (с 75% до 11,6%), при кровотечении типа F2b - в 2,7 раза (с 54 до 20%). Улучшение результатов самих методов профилактики рецидивов при состоявшемся кровотечении может быть достигнуто, как и в случаях активного кровотечения, путем широкого применения аргоно-плазменной коагуляции и комбинации методов гемостаза, 100 % эффективность которых продемонстрировал наш небольшой пока опыт применения. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза может сузить, но не исключить полностью случаи, подлежащие экстрен-

ному оперативному лечению. Как показывает наш опыт, это в первую очередь относится к пациентам с кровотечением из так называемых «гигантских» язв желудка и 12-перстной кишки, расположенных в местах кровоснабжения крупных артерий: в желудке - на малой кривизне, в 12- перст-ной кишке - на задней стенке, что соответствует по классификации Forrest струйному кровотечению типа Fla или угрозе его рецидива по типу F2a. В наших наблюдениях таких пациентов было 27, они составили 6,3% среди больных, поступающих с нестабильными показателями гемодинамики в отделение реанимации. Все эти пациенты были оперированы в экстренном или экстренно отсроченном порядке в сроки от нескольких часов до 3 суток от поступления.

Из 64 пациентов с язвенными формами рака желудка эндоскопический гемостаз применялся в 17 случаях. Несмотря на более низкий, чем при язве желудка процент использования эндоскопических методов гемостаза (26,6% против 75,5% при язвенной болезни) общий процент рецидивов кровотечения у пациентов с кровоточащим раком был значительно ниже (6,2%), чем при язвенной болезни (19,5%). Это, по-видимому, обусловлено особенностями опухолевого роста, состоянием гомеостаза, большей долей пациентов со спонтанно остановившимся кровотечением при кровоточащем раке (70%), чем при кровоточащей язве (53%).

При сравнении результатов эндоскопии у пациентов с различными формами кровоточащего рака, у пациентов с кровотечением при первично-язвенном раке эндоскопический гемостаз выполнялся значительно чаше (в 10 из 20 случаев), чем при инфильтративно-язвенной (в 7 из 44 случаев). Это в большей степени касается случаев продолжающегося кровотечения (Fla и Fib) и состоявшегося типа F2a. При данных типах кровотечения гемостаза с целью остановки кровотечения и профилактики его рецидива требовали все без исключения больные с первично-язвенным раком (7 из 20 пациентов), а при кровотечении типа F2b - 3 из 5 пациентов. Как и в случаях с язвенной болезнью при первично-язвенной форме рака желудка полностью не нуждались в эндогемостазе только пациенты с состоявшимся кровотечением типа F2c.

При инфильтративно-язвенном раке желудка в целом интенсивность кровотечения из дефектов слизистой была значительно ниже, чем при первично-язвенном раке. Эндогемостаз выполнялся пациентам с типом кровотечения Fla и F2a (5 из 44 пациентов). При кровотечении типа F2b эндогемостаз с целью профилактики рецидива кровотечения был произведен 2 из 8 пациентов, рецидивов у всех этих больных не было. Кровотечение типа Fib (у 12 из 44 пациентов) при этой форме рака желудка имело характер диапедезного малой интенсивности и не требовало применения эндоскопических методов гемостаза, равно как и во всех случаях состоявшегося кровотечения типа F2c (у 19 из 44 пациентов). Рецидивов кровотечения у больных при данных типах кровотечения не было.

Несмотря на то, что частота использования методов эндоскопического гемостаза у пациентов с кровоточащим инфильтративно-язвенным раком

желудка была значительно ниже, чем при первично-язвенном раке, процент случаев отсутствия эффекта при первичном гемостазе (20%) и рецидивов кровотечения после эндогемостаза (15%) при первично-язвенной форме рака была значительно выше, чем при инфильтративно-язвенной (неэффективных случаев гемостаза не было, рецидив 1 - 2,2%).

Из всего вышеизложенного можно заключить, что среди двух язвенных форм кровоточащего рака желудка применения методов эндоскопического гемостаза в большей степени требует первично-язвенная форма, клинические и эндоскопические проявления которой (интенсивность кровотечения, частота и риск рецидивов кровотечения, морфологическая структура источника кровотечения) в большей степени соответствуют осложненной кровотечением язве желудка. Случаи отсутствия эффекта при первичном эндогемостазе, также, как и рецидивы кровотечения после попыток его профилактики у больных с первично-язвенным раком желудка обусловлены, как и при язвенной болезни, «опасной» локализацией язвенного дефекта (в подавляющем большинстве случаев на малой кривизне), при типе кровотечения Fla и F2a. Эндоскопические методы не имели окончательного положительного эффекта у 4 пациентов с интенсивным кровотечением. Все они были экстренно оперированы и не включены в последующий комплекс дифференциально-диагностического исследования.

Таким образом, обеспечение надежного гемостаза у пациентов с язвенными формами рака желудка, осложненными кровотечением, создает возможность для их дальнейшего обследования в рамках дифференциально-диагностического алгоритма в сравнении с хронической язвой желудка, что обеспечит полноценную подготовку к адекватной операции, выполняемой как в условиях стационара неотложной помощи, так и после перевода в профильный онкологический центр.

Анализ данных по использованию эндоскопических методов гемостаза у пациентов с нейрохирургической патологией, осложненной гастро-дуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением позволил выделить их основные отличительные особенности у данной категории больных:

1) наличие множественных источников продолжающегося и состоявшегося кровотечения, имеющих чаще всего поверхностный характер и располагающихся одновременно в нескольких органах, в значительном проценте случаев не требует применения эндоскопических методов гемостаза; они были применены у 55% пациентов с «ранними» и у 48% - с «поздними» кровотечениями

2) показанием к использованию эндоскопической остановки кровотечения или профилактике его рецидива в первую очередь являлись острые и хронические язвы с типом кровотечения Fla и F2a, которые характеризовались изолированной локализацией. Такой тип кровотечения почти в 2 раза чаще наблюдался у пациентов с «поздними» сроками его возникновения (в 33,3% случаев) по сравнению с пациентами с «ранними» сроками (в 17,2% случаев).

3) при кровотечениях типа Fib и F2b эндоскопический гемостаз применялся у пациентов с острыми и хроническими язвами, как правило, с локализованным единичным или несколькими мелкими сосудами. Случаи неинтенсивного диапедезного кровотечения из множественных кровоточащих сосудов эндоскопическому гемостазу не подлежали

4) особые сложности для гемостаза представляли случаи с хроническими язвами «опасной» локализации при типе кровотечения Fla и F2a, чаще всего являющиеся причиной рецидивов кровотечения после его остановки или эндоскопической профилактики рецидива, которые, как правило, наблюдались у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе.

Несмотря на то, что у пациентов с «поздними» кровотечениями доля случаев с интенсивным кровотечением типа Fla и F2a была вдвое больше, чем у пациентов с «ранними» кровотечениями, эффективность эндоскопических методов гемостаза (при учете случаев рецидива кровотечения после гемостаза в первые 24 часа) в обоих группах пациентов была приблизительно равной и составила 87,5% у пациентов с «ранними» сроками развития кровотечения и 90 % - с «поздними». Частота рецидивов кровотечения, возникших в сроки более 1 суток после эндогемостаза в обоих группах также почти не отличалась и составила соответственно 18,7% и 20%. Окончательного положительного эффекта от повторных попыток эндоскопического гемостаза не имели 7 из 50 пациентов . Все эти больные были экстренно оперированы на фоне рецидива кровотечения. Во всех 7 случаях источником кровотечения служили хронические язвы желудка (4) и 12-перстной кишки (3). Четверо из пациентов имели тип кровотечения F 1а , один - F2a и двое - F2b. У четверых из 7 пациенты хронические язвы имели, так называемую «опасную» локализацию: на малой кривизне в желудке и на задней стенке в 12-перстной кишке.

При развитии эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения у пациентов с тяжелой ожоговой травмой эндоскопический гемостаз был применен у 40,5% пациентов с «ранними» и в 68% с «поздними» сроками его возникновения. Он выполнялся во всех случаях кровотечения типа Fla (7) и типа F2a (5), в 6 из 17 случаев при кровотечении типа Fib и в 14 из 19 случаев при кровотечении типа F2b. Источником служили острые и хронические язвы желудка и 12-перстной кишки с изолированной локализацией. В 11 из 17 случаев при кровотечении типа Fib кровотечение носило характер диапедезного, малоинтенсивного из множественных поверхностных источников, которое не требовало применения эндоскопических методов гемостаза, равно как и случаи с кровотечением типа F2c, которые были выявлены у 14 пациентов. В 5 из 19 случаев состоявшегося кровотечения типа 2Ь оно также имело характер диапезезного, с множественными мелкими тромбами, прикрывающим поверхностные язвенные дефекты и также не требовало применения эндоскопического гемостаза.

При сравнении особенностей эндоскопического лечения в 2-х группах пациентов (с «ранними» и «поздними» кровотечениями ) было установлено, что потребность в методах эндоскопического гемостаза в целом была

значительно выше у пациентов в группе с поздними кровотечениями (68%), чем с ранними (40,5%). Это обусловлено морфологическими отличиями источников кровотечения и преобладающим типом гастродуоде-налыюго кровотечения. У пациентов с «поздними» кровотечениями среди источников кровотечения преобладали глубокие (52% в виде острых и хронических язв) с изолированной локализацией (64%) в одном из органов, в то время, как среди пациентов с «ранними» кровотечениями преобладали множественные поверхностные источники (54% в виде эрозий) с локализацией одновременно в нескольких органах (78%). В соответствии с этим, у больных с «поздними» кровотечениями преобладал тип кровотечения Fla и F2a (32%), втрое превышающий таковой у пациентов с «ранними» кровотечениями (10,8%), который характеризовался большей интенсивностью в связи с вовлечением в язвенный процесс крупного артериального сосуда. В обоих группах основным методом эндоскопического гемостаза был инфильтрационный (кроме него при «поздних» кровотечениях в 2-х случаях использовался метод аргоно-плазменной коагуляции).

Эффективность методов эндоскопического гемостаза была несколько выше в группе с «ранними» кровотечениями (93,3%) по сравнению с «поздними» (88,3%): из 15 случаев гемостаза при «ранних» кровотечениях рецидив в первые 24 часа возник у 1 больного (6,7%) с кровотечением типа F2b, при «поздних» кровотечениях - в 2 из 17 случаев эндогемостаза (11,7%), у обоих пациентов с кровотечением типа Fla.

Частота рецидивов кровотечения в сроки более 24 часов после первичного гемостаза также была несколько выше у пациентов с «поздними» кровотечениями - 17,6% против 13,3% с «ранними». Повторные попытки эндоскопического гемостаза во всех случаях с кровотечением в «ранние» сроки при тяжелой ожоговой травме имели положительный эффект. При «поздних» кровотечениях повторные попытки эндогемостаза не имели эффекта у 4 пациентов: у 3 пациентов с хронической язвой 12-перстной кишки и типом кровотечения Fla (у двух из них) и F2a (у одного) и у одного больного с хронической язвой желудка и типом кровотечения Fla. Все эти пациенты были экстренно оперированы. Из всего вышеизложенного можно заключить:

1) Среди пациентов с тяжелой ожоговой травмой, осложненной кровотечением, в применении эндоскопических методов гемостаза нуждались все пациенты с острыми и хроническими язвами желудка и 12-перстной кишки с типом кровотечения Fla и F2a, при кровотечении типа Fib и F2b -случаи с локализованным источником кровотечения

2) Доля пациеггтов, нуждающихся в эндоскопическом гемостазе, была значительно выше среди больных с «поздними» кровотечениями, что было обусловлено большей глубиной источников кровотечения, их локализован-ностыо, интенсивностью кровотечения (большее число случаев с кровотечением типа Fla и F2a)

3) Частота рецидивов гастродуоденального кровотечения, возникших в срок как до 24 часов после первичного гемостаза, так и позже, была вы-

ше в группе с «поздними» кровотечениями. Это обусловлено особенностями клинического течения ожоговой травмы: у пациентов с «поздними» кровотечениями, соответствующими по срокам стадии септикотоксемии , на фоне значительного числа гнойно-септических осложнений и грубых нарушений системы гомеостаза, связанных с развитием синдрома полиорганной недостаточности, гастродуоденальные кровотечения носят рецидивирующий характер из-за меньшей способности к репарации острых изъязвлений в этом периоде ожоговой болезни.

Располагая большим опытом применения рентгенангиохирургическо-го метода гемостаза (рис. 3), мы провели оценку его эффективности у больных с кровотечением из хронической язвы и рака желудка.

Из 52 пациентов с хронической язвой желудка , направленных для рентгенангиохирургического гемостаза, выполнение эмболизации левой желудочной артерии (ЛЖА) было возможно в 61,5% случаев, из 14 с раком желудка - в 43%. Случаи невозможности выполнения эмболизации ЛЖА были вызваны как изменением самой ЛЖА (сужение устья, извитость артерии), так и особенностями ангиоархитектоники чревного ствола.

Рисунок № 3.

Артериография левой желудочной артерии

Гиперваскуляризация в области Результат эмболизации левой желу-

язвы малой кривизны желудка дочной артерии. Кровотечение оста-

новлено

После удачно выполненной эмболизации ЛЖА эффективность гемостаза у пациентов с хронической язвой составила 94%, с раком желудка при небольшом числе наблюдений (6 больных) - 100%. В группе больных с удачной эмболизацией как общая (12,5%), так и послеоперационная летальность (11,7%) была значительно ниже таковой, чем у пациентов, у которых эмболизация ЛЖА была невыполнимой (у них общая летальность равнялась 25%, послеоперационная - 33%).

У пациентов с кровоточащим раком желудка как при выполненной эмболизации ЛЖА, так и при невозможности ее выполнения общая летальность была высокой - 50% и 38% (послеоперационная летальность не

рассчитывалась из-за небольшого количества наблюдений). Высокий уровень летальности у этих больных в большей мере был обусловлен не перенесенным кровотечением, а распространенностью ракового процесса в желудке и отдаленными метастазами, а также - выраженной раковой интоксикацией.

Опыт применения альтернативных методов гемостаза у больных с различными источниками гастродуоденалыюго кровотечения в сочетании консервативным лечением позволили нам обосновать пути усовершенствования тактики их лечения:

1) для пациентов с продолжающимся кровотечением типа Fla и Fib улучшение результатов эндоскопического гемостаза может быть достигнуто путем привлечения высокотехнологичных методов (аргоно-плазменпой коагуляции, клиппирования кровоточащих сосудов, радиоволновой терапии) и создания их комбинаций с методом спиртовой инфильтрации. Наши исследования продемонстрировали (при небольшом пока числе наблюдений) их 100% эффективность.

2) для пациентов с состоявшимся (спонтанно остановившимся) кровотечением улучшения результатов лечения можно достигнуть только с помощью активной тактики - обязательной эндоскопической профилактики рецидива при кровотечении типа F2a и F2b, что, как показали наши данные, сократило процент рецидивов кровотечения в 6,5 раз (с 75% до 11,6%) при кровотечении типа F2a и в 2,7 раза (с 54% до 20%) при кровотечении типа F2b. При этом эффект эндоскопической профилактики рецидива при кровотечении типа F 2Ь зависит от основного условия - обязательного смывания сгустка перед эндоскопическим гемостазом, т.к. наибольшая частота рецидивов при этом типе кровотечения наблюдается после эндогемостаза «под сгусток».

3) повышение эффективности эндоскопического гемостаза может быть достигнуто обязательным динамическим эндоскопическим контролем (в среднем через 2, 8, 24 часа после выполненного гемостаза) и, тем самым, предупреждением рецидива массивного кровотечения путем повторных попыток эндоскопического гемостаза либо - при более ранней постановке показаний к экстренной операции.

4) рептгенангиохирургический метод селективной эмболизации левой желудочной артерии имеет ограниченное применение и предназначен для пациентов с высоким операционным риском, для которых он может стать окончательным этапом остановки кровотечения. Показанием к нему служат хронические язвы или рак желудка с кровоснабжением из бассейна левой желудочной артерии после эндоскопического гемостаза при кровотечении типа Fla и F2a при сохраняющейся угрозе рецидива кровотечения.

Обоснование показаний к хирургическому лечению и анализ его результатов у пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением различного генеза

Результаты применения на практике основных положений предложенной нами тактики позволили сузить показания к экстренному оперативному вмешательству до трех:

1) невозможность или отсутствие эффекта от эндоскопического гемостаза при кровотечении типа Fla

2) рецидив или сохраняющийся высокий риск рецидива кровотечения после его остановки или эндоскопической профилактики рецидива при кровотечении типа Fla, F2a, редко - F2b

3) рецидив кровотечения после реттенангиохирургического гемостаза

В соответствии с приведенными принципами лечения и показаниями

к экстренной операции, на высоте кровотечения было оперировано 27 больных с язвенной болезнью, что составило 6,3% среди 430 пациентов с II-IV степенью кровопотери и 3,8% среди общего числа поступивших (720). Во всех этих случаях, не подлежащих эндоскопическому гемостазу, источником кровотечения являлись хронические «гигантские» язвы желудка (14) и 12-перстной кишки (13), среди которых 21(78%) носили характер пенетрирующих, 24(88,8%) имели так называемую «опасную» локализацию при типе кровотечения F 1а у 14 больных, F2a - у 11, F2b - у 2. Наиболее распространенной экстренной операцией при хронической кровоточащей язве желудка было ее иссечение с ваготомией и пилоропласти-кой по Гейнеке-Микуличу (у 12 пациентов), при язве 12-перстной кишки -ее прошивание с передней селективной ваготомией и пилоро-дуоденопластикой (у 8 пациентов). Реже выполнялись операции в минимальном объеме - прошивание кровоточащих язв желудка или 12-перстной кишки (5). В 2-х случаях, несмотря на крайнюю тяжесть состояния пациентов, преклонный возраст одного из них (78 лет), произведена радикальная операция в объеме резекции 2/3 желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера в одном случае и Бальфура - в другом. В обоих случаях имели место хронические «гигантские» (полуциркулярные) язвы 12-перстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, и минимальный объем операции в этом случае не смог бы обеспечить гемостаз и сохранить пассаж по желудочно-кишечному тракту.

В различные сроки после оперативного лечения скончались 8 пациентов. Высокий уровень послеоперационной летальности (29%) был, прежде всего, обусловлен «тяжелым» контингентом оперированных больных. Средний возраст умерших составил 60,1+2,3 года, у подавляющего большинства из них имелись тяжелые сопутствующие заболевания, сыгравшие наряду с массивной кровопотерей решающую роль в танатогенезе.

Плановые оперативные вмешательства в объеме резекции 2/3 желудка выполнялись пациентам в постгеморрагическом периоде при наличии других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз просвета 12-перстной кишки, подозрение на малигнизацию хронической язвы желуд-

ка). Осложнений после оперативных вмешательств и летальных исходов не было.

Среди 60 больных с язвенными формами рака желудка, прошедших комплексное дифференциально-диагностическое обследование, оперировано в плановом порядке 38 . Большинству оперированных (22 из 38 -58%) выполнена радикальная операция в объеме, обеспечивающем удаление опухоли и возможных очагов метастазирования. В 3 случаях выполнена резекция 2/3 желудка по Бильроту-П у больных с неустановленным в ходе обследования раком желудка (морфологическое исследование операционного материала установило первично-язвенную форму рака). У 13 пациентов оперативные вмешательства не носили характер радикальных вследствие распространенности ракового процесса, объем которого не представлялось возможным оценить до операции: 6 пациентам произведено наложение обходного гастро-энтероанастомоза для обеспечения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, 7 - с канцероматозом брюшной полости - диагностическая лапаротомия. Следует отметить, что из числа исследуемых пациентов с кровоточащим раком желудка ни один не погиб от продолжающегося кровотечения. После оперативных вмешательств погибли 4 больных: трое с распространенным раковым процессом и нерезектабелыюй опухолью - при нарастании раковой интоксикации и сердечной и легочной недостаточности, один - досле перенесенной гастрэктомии погиб в раннем послеоперационном периоде от тромбоэмболии легочной артерии.

Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложными состояниями являлось вынужденной мерой и выполнялось только в тех случаях, когда эндоскопические методы гемостаза в совокупности с консервативным гемостатическим лечением исчерпали все свои возможности. Процент экстренных операций по поводу гастродуоде-нального кровотечения у исследуемых больных нейрореанимационного профиля составил 14% (7 пациентов), у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой - 9,7% (6 пациентов). Неудачи эндоскопического гемостаза при кровотечении у этих пациентов были обусловлены типом кровотечения (Б1а и Б2а) и хроническим характером язвенных дефектов у большинства из них (9 из 13 оперированных).

Все пациенты к моменту операции находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Тяжесть состояния у 7 из 13 пациентов помимо кровотечения была обусловлена тяжелой нейрохирургической патологией, у 6 — тяжелой ожоговой травмой, соответствующей II и III степени ожогового шока. Тяжесть состояния большинства пациентов с нейрохирургической патологией (4 из 7) по шкале 8АР8-П составляла более 55 баллов, что соответствовало математически прогнозируемому риску смерти у этих больных от 57,1% до 87,1%, у большинства больных с ожоговой травмой (4 из 6) - более 56 баллов, что соответствовало прогнозируемому риску смерти у них от 59,8% до 89,7%, что усугублялось гастродуоденальным кровотечением. Объем оперативных вмешательств в большинстве случаев (10 из 13) был минимальным. Выполненная в Зх случаях резекция 2/3 желудка

была связана с распространенностью язвенного процесса и множеством его осложнений, при которых минимальный объем операции был невыполним. Летальность после экстренных операций у исследуемых больных с нейрореанимационной патологией и тяжелой ожоговой травмой была высокой и составила 57% и 66,7% соответственно.

Среди факторов танатогенеза у пациентов с неотложными состояниями, осложненными гастродуоденальным кровотечением, ведущими были осложнения основного заболевания, чаще - гнойно-септические, усугубленные перенесенным гастродуоденальным кровотечением и оперативным вмешательством на брюшной полости. Основные составляющие комплекса консервативного лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии

1) Базисная терапия:

1) препараты с гемостатическим и гемозаместительным эффектом (внутривенное введение нативной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы, аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение дицинона, этамзи-лата натрия)

2) инфузионная терапия в объеме, соответствующем уровню гипово-лемии, в составе, необходимом для коррекции нарушений гомеостаза

3) антисекреторная терапия (внутривенное введение Н2-гистамино-рецепторных блокаторов, либо - блокаторов протонной помпы), прием ан-тацидных гелей

4) для пациентов с эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12-перстной кишки местное гемостатическое лечение (промывание желудка по назогастральному зонду холодной водой, введение в желудок аминокапроновой кислоты и раствора тромбина).

2) Патогенетическое лечение

1) препараты с цитопротекторным и повышающим репаративные процессы механизмом действия.

2) актовегин в качестве антиоксиданта .

3) ГБО-терапия в постгеморрагическом периоде

4) энтеральное зондовое питание в комплексе лечения больных реанимационного профиля с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта

5) лечение Н. Pylori - инфекции - для пациентов с хроническими язвами желудка и 12-перстной кишки - амбулаторный курс эрадикации Н. Pylori по стандартной 3-х или 4-х компонентной схеме.

Программа улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза

Результатом анализа проведенных нами клинических и лабораторных исследований у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза явилось создание программы улучшения результатов их лечения, основные положения которой нашли свое применение в клинической практике НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (рис. № 4).

Рис.№4.

Пути улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями.

[ Снижение частоты «операций отчаяния» )

I

Снижение уровня операционного риска

Совершенствование альтернативных методов гемостаза

Эффективность консервативной терапии

Сокращение объема экстренных операций для больных «группы риска»

1. Внедрение высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза, создание новых комбинационных методов.

2. Активная эндоскопическая тактика при состоявшемся кровотечении (Е2а, ¥2Ь).

3. Почасовой эндоскопический контроль за надежностью ? гемостаза, предупреждение рецидива массивного кровотечения.

4. Уточнение показаний для рентгенангиохирургического метода эмболизации ЛЖА.

1. Срочная стабилизация витальных функций.

2. Восстановление показателей гомеостаза.

3. Быстрое снижение ацидопептической агрессии желудочного сока.

Оптимально: 1. Иссечение кровоточащей язвы желудка (малая крив.) + Вт + ПП (операция Вайтмана) или простое иссечение язвы желудка (при другой локализации) . 2. Прошивание кровоточащей язвы 12-перстной кишки + передняя ВТ+дуоденопластика По необходимости:

1. Простое ушивание кровоточащих язв.

2. Резекционные способы операций - при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни

Первым направлением этой программы является снижение числа так называемых «операций отчаяния» у пациентов с высоким операционным риском. Способы достижения этого результата были изложены нами выше и заключались в совершенствовании тактики эндоскопического гемостаза и определении места рентгенангиохирургического метода в комплексе методов альтернативного гемостаза. В результате в указанный период от 2003 до 2007 года частота экстренных операций на высоте кровотечения была снижена до 6,3% среди пациентов с П-1У степенью кровопотери и до 3,7% среди общего количества поступающих с картиной гастродуоденаль-ного кровотечения (в более ранние периоды времени до 2003 года этот процент достигал 18%).

Вторым направлением представленной программы является снижение уровня операционного риска при экстренных операциях, проводимых на высоте кровотечения. Способом достижении этой цели с одной стороны является повышение эффективности интенсивной терапии (срочная стабилизация витальных функций, восстановление показателей гомеостаза, быстрое снижение ацидопептической агрессии желудочного сока), с другой -сокращение объема экстренных операций для больных группы риска до оптимального (иссечение язвы желудка с проксимальной ваготомией и пи-лоропластикой, прошивание язвы 12-перстной кишки с передней проксимальной ваготомией и пилоро-дуодено-пластикой) или минимального (простое прошивание кровоточащей язвы) при нестабильных показателях гемодинамики у оперируемого. Применение резекционных способов операции, как в экстренных, так и в плановых условиях показано при сочетании других осложнений язвенной болезни с кровотечением.

Улучшение результатов лечения язвенных форм рака желудка также может быть достигнуто за счет повышения эффективности методов альтернативного гемостаза, которые позволят обеспечить у них проведение уточняющего обследования в плане дифференциальной диагностики с хронической язвой желудка, и, тем самым, снизить операционный риск за счет обоснования показаний к адекватному оперативному лечению у одних пациентов и отказу от оперативного лечения и переводу в онкологический стационар для специфического лечения у других.

Профилактика развития гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложными состояниями различного профиля

Основным направлением программы улучшения результатов лечения пациентов с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями при неотложных состояниях является профилактика его возникновения в стационаре. Проведенные нами клинико-лабораторные исследования позволили установить наличие патогенетических факторов ульцерогенеза у тяжелопострадавших. У больных с нейрохирургической патологией большую роль играли такие факторы, как степень тяжести поражения ЦНС, выражающаяся в угнетении сознания и нарушении витальных функций при общей тяжести состояния, определяемой в среднем как 49,6±2,0 бал-

лов по шкале БАРБ-П, что соответствует прогнозируемому риску смерти 47,3±1,2 %, повышенный уровень желудочной секреции соляной кислоты, а также - наличие язвенной болезни в анамнезе.

В генезе развития «поздних» кровотечений, как и в генезе «ранних» также большую роль играла степень тяжести поражения ЦНС, при общей тяжести состояния, соответствующей 53,6±2,0 баллов по шкале ЗАРБ-П в среднем с прогнозируемым риском смерти 54,2±3,7%. В спектре патогенетических факторов ульцерогенеза при «поздних» кровотечениях больший удельный вес имели такие факторы, как гнойно-септические осложнения, нефропатия, синдром полиорганной недостаточности, парез кишечника с дуоденогастральным рефлюксом желчи. Такой ульцерогенный фактор, как повышенный уровень кортизола в крови присутствовал как при ранних, так и при поздних сроках возникновения кровотечения.

У пострадавших с тяжелой ожоговой травмой в генезе «ранних» эро-зивно-язвенных кровотечений в большей мере присутствовали такие факторы, как степень тяжести ожогового шока, что соответствовало более высокому среднему уровню баллов по шкале БАРЗ-П (49,6+2,0), чем при «поздних» кровотечениях (42,7±0,7) и более высокой степени прогнозируемого риска смерти (47,3±1,2%) против 32,6±3,0% соответственно), высокий уровень желудочной секреции, нефропатия. В спектре патогенетических факторов «поздних» кровотечений больший удельный вес занимали гнойно-септические осложнения, гастродуоденостаз с дуоденогастральным рефлюксом желчи, как проявление' пареза кишечника. Такие факторы ульцерогенеза, как повышенный уровень биогенных аминов (серотонйиа И гистамина), кортизола, продуктов ПОЛ, а также - среднемолекулярных пептидов в крови исследуемых наблюдались вне зависимости от сроков развития гастродуоденального кровотечения.

В соответствии с установленными факторами ульцерогенеза разработана и внедрена в клиническую практику программа профилактики возникновения гастродуоденальных эрозивно-язвенных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями различного профиля. Основные положения этой программы заключаются в следующем:

1) повышение эффективности лечения основной патологии, что обеспечит устранение патогенетических механизмов повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также - снижение уровня таких осложнений, как сепсис, нефропатия, синдром полиорганной недостаточности

2) снижение агрессивного воздействия желудочного сока

3) устранение дуоденогастрального рефлюкса как проявления пареза кишечника центрального либо интоксикационного генеза

4) профилактика и эффективное лечение гнойно-септических осложнений

5) обеспечение раннего энтерального питания сбалансированными по основным нутриентам смесями в комбинации с введением 40% раствора глюкозы

6) введение препаратов, обладающих эффектом антиоксидантов для нормализации баланса системы ПОЛ-АОС

7) ГБО-терапия - как мощное средство борьбы с гипоксией тканей

8) снижение катаболического эффекта глюкокортикоидов путем энте-ральной и парентеральной коррекции гомеостаза

9) модулирование уровня биогенных аминов крови путем инфузион-ного введения Нг-гистаминорецепторных блокаторов

Анализ результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза В результате внедрения в практику лечебно-профилактических направлений нашей программы было отмечено прогрессивное снижение общей летальности пациентов с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза с. 6,2% в 2003 году до 1,7 % в 2007 - в 3,6 раза (рис. № 5). Для сравнения - общая летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в стационарах г. Москвы за период 2003-2007 годов в среднем составила 7,1%, за 2007 год - 6,0% (по данным отчета гл. хирурга Департамента Здравоохранения г. Москвы член. корр. РАМН проф. A.C. Ермолова).

Внедрение в практику работы профильных отделений реанимации программы профилактических мероприятий способствовало снижению доли пациентов с развившимся в стационаре эрозивно-язвенцым гастродуоденальным кровотечением с 5,1% в 2003 году до 2,7% в 2Ó07 (в 1,9 раза) среди больных нейрореанимационного профиля и с 3% в 2003 году до 1,7% в 2007 (в 1,8 раза) при тяжелой ожоговой травме. Помимо этого отмечено снижение доли пациентов с гастродуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением среди умерших от нейрохирургической патологии в 1,9 раза, среди умерших от ожоговой травмы - 2,7 раза.

Кроме того, в результате проводимых профилактических мероприятий и интенсивного патогенетически обоснованного лечения отмечено прогрессивное снижение показателей летальности пациентов с гастродуоденальным кровотечением среди общего количества больных нейрореанимационного профиля (рис. №6) с 1,8% в 2003 году до 0,9% в 2007 (в 2 раза), среди пострадавших с тяжелой ожоговой травмой (рис. №7) - с 2,3% в 2003 году до 0,8% в 2007 (в 2,9 раза).

Рис. № 5.

Динамика показателей общей летальности у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза с 2003 по 2007 годы

s

I-

о о

X

л §

н ш

с;

Рис. № 6.

Динамика показателей летальности пациентов с гастродуодунальным кровотечением среди общего количества больных с нейрореанимаци-онной патологией с 2003 по 2007 гг.

5

о

X

л

с;

2003 2004 2005 2006 2007

года

Рис. № 7.

Динамика показателей летальности пациентов с гастродуодунальным кровотечением среди общего количества больных с тяжелой ожоговой травмой с 2003 по 2007 гг.

года

2003

2004

2005

Выводы

1. Гастродуоденальные кровотечения являются частыми осложнениями язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка и требуют совершенствования методов их диагностики и тактики лечения. Среди причин возникновения гастродуоденального кровотечения язвенная болезнь и рак желудка составляют 76%.

2. Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения у пациентов с нейрохирургической патологией и тяжелой ожоговой травмой возникают в стационаре как системное осложнение вследствие глубоких нарушений гомеостаза, являющихся факторами риска их возникновения как в острый период основного заболевания или травмы, так и более поздний период инфекционных осложнений.

3. Основным методом диагностики различных источников гастродуоденального кровотечения является неотложная эзофагогастро-дуоденоскопия, которая определяет локализацию, размеры и количество источников кровотечения, а также — тнп и интенсивность кровотечения.

4. Комплекс последовательно выполняемых методов исследования, включающий ЭГДС, полипозиционную рентгенографию желудка и УЗИ желудка, повышает точность диагностки источника кровотечения в желудке (хроническая язва, рак) до 96% и выявляет распространенность патологического процесса в стенке желудка и за ее пределами.

5. Повышение эффективности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальным кровотечением различного генеза может быть достигнуто путем использования высокотехнологичных методик (аргоно-плазменной коагуляции, радиоволновой терапии, клиппирования сосудов) и их комбинации с методом спиртовой инфильтрации. Рентгенангиохирур-гический гемостаз как метод временной или окончательной остановки желудочного кровотечения показан для пациентов с высокой степенью операционного риска.

6. Современные методы консервативного гемостаза у пациентов с га-стродуоденальными кровотечениями помимо средств активации свертывающей системы крови и кровезаместительной терапии должны включать высокоэффективные средства антисекреторной базисной терапии и средства патогенетической направленности, исходя из особенностей клинического течения основной патологии и данных клинико-лабораторных исследований.

7. Основными направлениями программы улучшения результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются: совершенствование методов гемостаза, повышение эффективности методов консервативной терапии, снижение степени операционного риска при экстренных операциях. Применение в клинической практике усовершенствованного комплекса методов местного гемостаза в сочетании со средствами консервативной терапии привело к снижению числа больных, оперируемых на высоте кровотечения до 3,8% .

8. Снижение степени операционного риска при экстренных операциях у пациентов с продолжающимся кровотечением должно быть достигнуто, с одной стороны, путем повышения эффективности предоперационной подготовки, с другой - путем разумного сокращения объема операции. Применение резекционных методов оперативного вмешательства в экстренных условиях обосновано при наличии нескольких осложнений язвенной болезни.

9. Комплекс методов профилактики гастродуоденальных кровотечений у больных с нейрохирургической патологией и тяжелой ожоговой травмой должен включать средства патогенетической терапии, направленной на ликвидацию факторов риска их возникновения. Применение на практике указанных методов привело к снижению случаев возникновения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у данных категорий больных в 1,9 и 1,8 раза соответственно.

10. Применение в клинической практике разработанной тактики лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза привело к снижению показателей общей летальности у этих пациентов при язвенной болезни в 3,6 раза, при нейрохирургической патологии - в 2 раза, при тяжелой ожоговой травме - в 2,9 раза.

Практические рекомендации

1. В диагностике характера источников гастродуоденалыюго кровотечения главная роль принадлежит экстренной эзофагогастродуоденоско-пии, которая в многопрофильном стационаре неотложной помощи должна иметь характер круглосуточной службы.

2. В целях уточняющей диагностики распространенности язвенного или ракового процесса и характера самого источника кровотечения (хроническая язва - язвенная форма рака желудка) необходимо использование комплекса методов дифференциальной диагностики, включающего помимо первичной ЭГДС полипозиционную рентгенографию желудка и УЗИ желудка по специальной методике, последовательное применение которых повышает значение параметров диагностики в целом.

3. Выбор метода эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении должен соответствовать типу кровотечения (Fla или Fib по классификации Forrest). У пациентов с угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза, имеющих высокую степень операционного риска, допустимы повторные попытки эндогемостаза при условии почасового динамического эндоскопического контроля за надежностью гемостаза и проведения эффективного интенсивного консервативного гемоста-тического и антисекреторного лечения в условиях профильного отделения реанимации.

4. По отношению к больным, поступающим в стационар с признаками состоявшегося кровотечения (F2a или F2b по классификации Forrest) должна быть применена активная тактика - обязательная эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения методом спиртовой инфильтрации или комбинацией высокотехнологичных методов эндогемостаза. При кро-

вотечении F2b эндоскопическому гемостазу должно предшествовать смывание сгустка через канал эндоскопа.

5. В стационарах, располагающих отделением рентгенохирургиче-ских методов диагностики и лечения, рентгенангиохирургический метод гемостаза при желудочном кровотечении с локализацией источников в верхней и средней трети тела желудка должен применяться после эндоскопического гемостаза кровотечения типа Fla и F2a с сохраняющейся угрозой рецидива кровотечения у пациентов с высокой степенью операционного риска.

6. При условии активного применения альтернативных методов гемостаза согласно разработанной нами тактике показания к экстренному оперативному лечению должны быть следующими: "

- невозможность или отсутствие эффекта от эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении типа Fla

- высокий риск рецидива или рецидив кровотечения после его эндоскопической остановки (тип Fla) или после произведенной эндоскопической профилактики рецидива (тип F2a, редко - F2b)

- рецидив кровотечения после рентгенангиохирургического гемостаза

7. Комплекс консервативной терапии у пациентов с гастродуоде-нальным кровотечением различного генеза должен включать средства сов-ре-менной гемосгатической и базисной антисекреторной терапии, а также -средства патогенетической направленности с учетом характера заболевания или неотложного состояния, осложненного гастродуоденальным кровотечением. В состав патогенетического лечения должны входить средства с ци-топротекторным, антиоксидантным, антигипоксическим эффектом, для пациентов с неотложными состояниями важным компонентом патогенетического лечения является раннее энтеральное зондовое питание, для больных с язвенной болезнью - лечение, направленное на эрадикацию Н. Pylori -инфекции.

8. Объем оперативного вмешательства у пациентов при продолжающемся кровотечении должен быть сокращенным, обеспечивающим надежный гемостаз и сохранение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Оптимальным вариантом операции является иссечение язвы, проксимальная ваготомия и пилоропластика при локализации язвы в желудке (операция Вайтмана) и прошивание кровоточащей язвы, перёдняя ваготомия и пилоро-дуоденопластика при язве 12-перстной киШки, вынужденным вариантом - минимальный объем операции в виде простого прошивания кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки. Резекционные типы оперативного вмешательства в экстренных и плановых условиях показаны при наличии нескольких осложнений язвенной болезни (различные сочетания кровотечения с пенетрацией, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка, подозрением на малигнизацию).

9. Комплекс мер профилактики возникновения гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями составлен из учета выявленных у этих пациентов факторов патогенеза эрозивно-язвенных по-

ражений слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и должен включать: средства повышения эффективности лечения основной патологии, средства эффективного снижения агрессивного действия желудочного сока, меры устранения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, совершенствование методов профилактики и лечения гнойно-септических осложнений основной патологии, обеспечение раннего энтерального зондового питания у пациентов с нарушением витальных функций (сознания, дыхания, глотания), средства профилактики с цитопротекторным и ноотропным эффектом, ГБО-терапию, инфузионное введение Н2-гистаминорецепторных блокаторов для модулирующего эффекта на метаболизм биогенных аминов, введение растворов белка и аминокислот для снижения катаболического эффекта глюкокорти-коидов.

Список сокращений

АОС - антиоксидантная система ГБО - гипербарическая оксигенация ДК -диеновые коньюгаты ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ - искусственная вентиляция легких КПТ - костно-пластическая трепанация МДА - малоновый диальдегид

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Со липидов - степень окисления липидов

ТФ - токоферол

ЦП - церулоплазмин

ЧМТ.г- черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

ЛЖА - левая желудочная артерия

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ЦНС - центральная нервная система

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБДК - язвенная болезнь 12-перстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Альтернативные методы гемостаза у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, А.Д. Соломатин // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сборник трудов Пленума по неотложной хирургии, Москва.- 1994.-C.60-63

2. Клинико-физиологические методы исследования при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки / A.C. Ермолов, А.И. Ишмухаметов, Л.Ф. Тверитнева, Н.Е. Кудряшова // Современные проблемы гастроэнтерологии: сборник трудов конференции, Курган.-1994.- с.23-25.

3. Внугрижелудочная РН-метрия при осложненных формах язвенной болезни / А.И. Ишмухаметов, Н.Е. Кудряшова, Л.Ф. Тверитнева // Современные проблемы гастроэнтерологии: сборник трудов конференции, Кур-ган.-1994.-с. 133-134.

4. Стресс-лимитирующее действие Н2-блокаторов у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, П.П. Голиков // Вопросы мед. химии.-1995. -№5.-с. 56-59.

5. Изменение глюкокортикоидсвязывающей функции транскортина при гастродуоденальных кровотечениях / П.П. Голиков, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, Н.Ю. Николаева // Вопросы мед. химии. -1995. -№4. -с. 48-50.

6. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении язвенной болезни, осложненной кровотечением / H.A. Иванова, O.A. Левина, М.В. Ро-масенко, Л.Ф. Тверитнева // Гипербарическая физиология и медицина. -1995.-№3.-с. 5.

7.Функциональные методы исследования в комплексной диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.Е.Кудряшова, Л.Ф.Тверитнева // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: сборник трудов конференции, Москва.- 1995.-с.45-47.

8. Изменение функций кортикостероид-связывающего Глобулина при острых гастродуоденальных кровотечениях / П.П. Голиков, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, Н.Ю. Николаева // Сборник трудов 5 Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике, Москва.- 1995.- с. 70.

9. Гнойные осложнения у больных, оперированных по поводу кровоточащих язв желудка и .12-перстной кишки / Н.С. Утешев,' Я.Ф. Тверитнева, Г.В. Булава, Е.В. Веселова // Оказание специшизированнЬй помощи при неотложных состояниях: сборник трудов конференций, Москва. -1995,- с.52-53. Л. У,!-',,.--

10. Особенности лечебной тактики у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями / A.C. Ермолов, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева, П.П. Голиков // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита, Санкт-Петербург. - 1995, с.2.

11. Динамика содержания кортизола и инсулина в крови при острых гастродуоденальных кровотечениях/ Н.Ю. Николаева, Г.В. Пахомова. Л.Ф. Тверитнева // сборник трудов 1 Российского конгресса по патофизиологии, Москва.- 1996.-с.177. ;

12. Пути улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями /A.C. Ермолов, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, П.П. Голиков // Современные аспекты неот-

ложной хирургии: сборник трудов конференции, Ростов-на-Дону.- 1996.-е. 47-51.

13. Влияние блокатора Ш-реценгоров Зантака на перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, П.П. Голиков, С.Б. Матвеев // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -1996. -№1. -с. 23-25.

14. Лечение больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева, Г.Е. Белозе-ров, П.П. Голиков // Язвенная болезнь желудка: сборник трудов конференции, Анапа.- 1996.-C.133-134.

15. Хемилюминисценция сыворотки крови как критерий эффективности лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева, В.В. Марченко, П.П. Голиков // Клиническая лабораторная диагностика. -1998. -№8. -с. 14.

16. Disturbances of lipid peroxidation and their correction by emoxypine in emergent status/ П.П. Голиков, Б.В. Давыдов, С.Б. Матвеев, B.B. Марченко, Н.Ю. Николаева, Л.Ф. Тверитнева. // The Official Journal of International Society for Pathophysioligy. -Lathi, Finland. -1998. -p. 18.

17. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта у обожженных / A.C. Ермолов, C.B. Смирнов, Т.Г. Спиридонова, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева // Сборник трудов конференции памяти акад. Б.А. Петрова, Москва.-1998.-с.82-87.

18. Опыт лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева* П.П. Голиков // Сборник трудов Всероссийской конференции хирургов, Новосибирск.-1998.- с.126-128.

19. H.Pylori- инфекция у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, ГШ. Голиков, В.В. Марченко // Неотложная медицинская помощь: сборник трудов конференции, Москва. -1998. -с. 31-32.

20. Использование Денол-теста для диагностики Н. Pylori и контроля эффективности лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева, C.B. Волков // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №5.-1998. - том 8.-№5.-с. 52

21. Вопросы диагностики и лечения эрозивно-язвенных кровотечений у обожженных / C.B. Смирнов, Т.Г. Спиридонова, Л.Ф. Тверитнева // Новые методы лечения ожогов с использованием культивировашшх клеток кожи: сборник трудов конференции, Саратов. - 1998. -с. 128-130.

22. Влияние энтералыюго введения мономерно-солевого раствора на КЩС у больных с гастродуоденальным кровотечением / С.Б. Матвеев, В.В. Марченко, Л.Ф. Тверитнева, А.Г. Лебедев, П.П. Голиков // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. -№8. - с. 13.

23. Лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в сочетании с Н. Pylori-инфекцией / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1999. - том 9. -№ 5. -с. 43.

24. Кислотопродуцирующая функция при стенозе выходного отдела желудка яз&енной этиологии / А.И. Ишмухаметов, Н.Е. Кудрящова, Л.Ф. Тверитнева, Л.Г. Ли // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Коло-проктологии!-1999.-том 9. -№5. - с. 29.

25. Особенности кислотообразующей функции желудка у больных с сочетанными язвами желудка и 12-перстной кишки / Н.Е. Кудряшова, Л.Ф. Тверитнева, Л.Г. Ли // Современные технологии диагностики и лечения раненых и больных в поликлинике и стационаре: сборник трудов конференции, Москва.-1999.- с.7.

26. Эрозивно-язвенныё поражения желудочно-кишечного тракта у тя-желообожжеиных : патогенез и профилактика / A.C. Ермолов, СЛ. Смирнов, Л.Ф. Тверитнева, П.П. Голиков, Т.Г. Спиридонова, Г.В. Булава, С.Б. Матвеев, В.В. Марченко, Н.Ю. Николаева // Желудочно-кишечные кровотечения у тяжелопострадавших: сборник трудов конференции, Москва.-1999.-с.4-6.

27. Профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений в практике работы реанимациолнного отделения / C.B. Сенчуков, С.С. Петриков, C.B. Царенко, В.В. Крылов, Л.Ф. Тверитнева//Желудочно-кишечные кровотечения у тяжелопострадавших: сборник трудов конференции, Москва.-1999.-с. 15-19.

28. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии при оперативном и консервативном лечении / Н.С; Утешев, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, В.В. Марченко, П.П. Голиков // Вестник хирургии им.И.И.Грекова.-1999. - том Î58. -№6.-с. 24-26.

29. Перекисное окисление липидов у больных с ожоговой травмой, осложненной гасгродуоденальным кровотечейием / C.B. Смирнов, Т.Г. Спиридонова, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева // Комбустиолог. -1999. -№1. -с. 1-Ь.

30. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии как проблема современной хирургии / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: сборник трудов конференции, Омск.- 2000. -т. №1.-с.164-172.

31. HPylori - инфекция у больных с осложненной язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки / Л.Ф. Тверитнева, Г.В.Пахомова, Н.С. Утешев, П.П.Голиков // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: сборник трудов конференции, Омск.- 2000.-т.№1.- с. 211-215.

32. Характеристика гемореологических изменений у больных с эрозив-но-язвенными гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии / С.С. Рябова, И.А. Бурыкина, Ф.А. Бурдыга, Л.Ф. Тверитнева, Т.Г. Спиридонова // Организационные,' ' диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: сборник трудов конференция, Омск.- 2000.- т. №1.-С.201-203. ".ти;(.:п;; . • .

33. Искусственное лечебное питание в нейрохирургии; Современные концепции.7 C.B. Царейко, C.B. Сёнчуков, Л.У. Шрамко, Л.Ф. Тверитнева // Парентеральное и энтеральное питание: сборник трудов IV Международного конгресса, Москва.- 2000.- с.85. 1

34. Кровотечение и пенетрация - как осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Н.С. Уте-шев, A.B. Миронов // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: сборник трудов конференции, Смоленск,-2001.- с. 58-61.

35. Лечение острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, В.В. Крылов, C.B. Царенко, Д.Г. Сордиа // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2002. -том 161.-№2. -с. 22-26.

36. Эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода и желудка у больных с черепно-мозговой травмой / Д.Г. Сордиа, Л.Ф. Тверитнева, C.B. Сенчуков // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктоло-гии, Приложение №15. - 2001.-№5.-с. 129.

37. Принципы лечения острых изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, у больных нейрореанимационного профиля / Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, В.В. Крылов, Н.Е. Кудряшова // Актуальные проблемы медицины: сборник трудов конференции, Нальчик.- 2001.- с.159-161.

38. Принципы лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Уте-шев, Л.Ф. Тверитнева, Н.Е. Кудряшова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №1. -с. 130.

39. Лечение Н. Pylori-инфекции в условиях стационара неотложной помощи / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, П.П. Голиков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №1. -с. 169.

40. Изменения кислотности желудочного секрета у больных с синдромом Маллори-Вейса / Д.Н. Борисов, Д.Г. Сордиа, Л.Ф. Тверитнева, Н.Е. Кудряшова // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктоло-гии. Приложение №17. -2002. - том 12. -№5. - с. 20.

41. Методы эндоскопического и хирургического гемостаза у больных с кровоточащими пенетрирующими гастродуоденальными язвами / Л.Ф. Тве-ритнева, Г.В. Пахомова, A.B. Миронов // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Ге-патологии, Колопроктологии. Приложение №17. -2002.- том 12. -№5.-с. 40.

42. Рентгенультразвуковые особенности диагностики эндофитного рака и хронической язвы желудка, осложнившихся кровотечением / М.К. Щерба-тенко, И.Е. Селина, О А. Алексеечкина, Л.Ф. Тверитнева // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии: сборник трудов Северо-Кавказской региональной конференции, Ростов-на-Дону. -2002.- с. 192.

43. Принципы лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненных кровотечением / A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Уте-шев, Л.Ф. Тверитнева, Н.Е. Кудряшова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002. -№3. -с. 83-85.

44. Кровоточащий рак желудка - проблема неотложной хирургии / Л.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова // Актуальные проблемы современной хирургии: сборник трудов Международного хирургического конгресса, Москва.- 2003.- с.140.

45. Профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений в практике работы нейрореанимационного отделения / C.B. Сенчуков, С.С.

Петриков, C.B. Царенко, В.В. Крылов, Л.Ф. Тверитнева // Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений: сборник трудов научно-практической конференции, Москва.- 2002.- с.5-8.

46. Особенности диагностики и лечения кровоточащих пенетрирующих язв желудка и 12-перстной кишки/ A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова, Л.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, A.B. Миронов, М.К. Щербатенко, И.Е. Селина // Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений: сборник трудов научно-практической конференции, Москва.-2002 .-с. 13-15.

47. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи / Л.Ф. Тверитнева, A.C. Ермолов, Н.С. Утешев, A.B. Миронов // Хирургия. -2003. -№12. -с. 44-47.

48. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях/ А.С.Ермолов, Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, C.B. Царенко, Н.Е. Кудря-шова, Д.Г. Сордиа, Т.Г. Спиридонова//Хирургия. -2004. -№8. -с.41-45

49. US in diagnosis of chronic ulcer and gastric cancer complicated by bleeding \\ XYI European congress of Ulrtasound in medicine and biology, Zagreb, Croatia, Lijecnicki Vjesnic. -2004. -suppl. 2. -p. 161(P.075)

50. Особенности хирургического лечения кровоточащего рака желудка/ Н.С. Утешев, Л.Ф, Тверитнева, Е.Ю. Трофимова, A.B. Миронов // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №23. -2004. - том XIY, №5. -с. 44.

51. Желудочные кровотечения у больных с термическими ожогами/ A.C. Ермолов, C.B. Смирнов, C.B. Волков, А.А; Гуляев, Д.Г, Сордиа, А.Ю. Калашников, Л.Ф. Тверитнева, Т.Г. Спиридонова // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №23. -2004. s том XIY. - №5. -с. 137.

52;.Marking diagnosis of the bleeding gastric cancer V Л.Ф, Тверитнева, Н.С. Утешев, Е.Ю. Трофимова, A.B. Миронов \\ EUROSON 2005: the ХУЛ European Congr. of Ultrasound in Medicine and Biology, Geneva. European J. Ultrasound. -2005. - suppl.l. -s. 94. - PO. 047. .-.•

53. Неотложная фиброколоноскопия при кишечных кровотечениях / Д.Г. Сордиа, Л.Ф. Тверитнева // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.-2005.-том XV.-№5.-c.l33.

54. Особенности диагностики и лечения хронической язвы и кровоточащего рака желудка / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Е.Ю. Трофимова, И.Е. Селина, A.B. Миронов // Материалы Четвертой Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», Москва. - 2005.- с.46-47.

55. Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложными состояниями различного профиля / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, C.B. Царенко, Д.Г. Сордиа, Т.Г. Спиридонова // Здравоохранение и медицинская техника.- 2006.-№1.- с.41-44.

56. Изменения кислотообразующей функции желудка у больных с термическими ожогами /А.Ю. Калашников, Д.Г. Сордиа, Т.Г. Спиридонова, C.B. Смирнов, Л.Ф. Тверитнева // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №28. -2006. -том VL - №5. -с.25.

57. Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений у больных с нейротравмой / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, В.В. Крылов, Д.Г. Сордиа // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №28. -2006. -том VI.-№5. -с. 37.

58.Эндоскопическая диагностика эрозивно-язвенных поражений органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с термическими ожогами / Д.Г. Сордиа, А.Ю. Калашников, Т.Г. Спиридонова, A.A. Гуляев, C.B. Смирнов, Л.Ф. Тверитнева //Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепа-то-логии, Колопроктологии. Приложение №28.- 2006.- том XVI.- №5.-с. 131.

59. Дифференциальная диагностика кровоточащего рака и хронической язвы желудка в неотложной хирургии / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, И.Е. Селина, Е.Ю. Трофимова, A.B. Миронов // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2006.- №1.-с. 90.

60. Особенности лечения острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, у больных с неотложными состояниями / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, В.В. Крылов, Н.Е. Кудряшова, А.Ю. Калашников // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сборник трудов конференции, Курск.-2007.- с. 243-245.

61. Значение комплексной диагностики язвенных форм кровоточащего рака желудка / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Е.Ю. Трофимова, И.Е. Селина // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №30. -2007. -то XVII -с. 154.

62.Трудности дифференциальной диагностики и хирургического лечения язвенных форм кровоточащего рака желудка / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Е.Ю. Трофимова, И.Е. Селина //Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского.- 2007.- №3.-с.100-101.

63. Вопросы этиопатогенеза острых изъязвлений желудка и 12-перстной кишки при неотложных состояниях / Л.Ф. Тверитнева // Хирургия. -2008. - №3. -с.74-78.

64. Анализ результатов лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением / A.C. Ермолов, Л.Ф. Тверитнева, Н.С. Утешев, Г.Е. Белозеров, A.B. Миронов // Сб. трудов V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии, Ростов-на-Дону.- 2008.- с.46-48.

65. Тактика лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложными состояниями / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Д.Г. Сордиа, Н.Е. Кудряшова // Сб. трудов V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии, Ростов-на-Дону,- 2008.- с.60-61.

66. Вопросы гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии / Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, Г.Е. Белозеров, Д.Г. Сордиа // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2008.-№4.- с.67.

67. Тактика лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением / A.C. Ермолов, Л.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова, A.B. Миронов, Г.Е. Белозеров // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: сборник трудов Ш Конгресса московских хирургов, Москва. -2009. -с. 43-44.

Объем 3,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 549 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Актуальность проблемы

Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта являются сложной хирургической патологией, летальность при которой на протяжении многих лет остается высокой и не имеет заметной тенденции к снижению.

Помимо язвенной болезни гастро-дуоденальные кровотечения могут осложнять течение рака желудка (в особенности при его инфильтративно-язвенной и первично-язвенной формах), а также — неотложных состояний самого различного профиля, среди которых можно отметить тяжелую ожоговую травму, политравму, особенно сочетающуюся с тяжелой черепно-мозговой травмой, патологию печени и почек, сопровождающуюся печеночной недостаточностью и нефропатией.

Наиболее часто к кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с неотложной патологией приводят острые эро-зивно-язвенные поражения пищевода, желудка, 12-перстной кишки, которые, по данным литературы, составляют от 10 до 30% среди причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (14). Исследования показали, что в основе патогенеза острых изъязвлений желудочно-кишечного тракта при неотложных состояниях лежат глубокие нарушения метаболизма и ишемиче-ские изменения в стенке пищевода, желудка и 12-перстной кишки, являющиеся следствием травматического шока, хирургической агрессии, тяжелой интоксикации и синдрома полиорганной недостаточности с нарушением функции печени и почек (71, 162). При этом обширность эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и частота развития кровотечения из них у больных и тяжелопострадавших коррелирует с тяжестью основного заболевания или травмы. Летальность среди пациентов с неотложными состояниями различного профиля, осложненными развитием эрозивно-язвенного желудочно-кишечного кровотечения, имеет высокий уровень и составляет, по данным различных авторов, от 40 до 90% (15, 72, 162).

В качестве причин развития кровотечения у больных с язвенной болезнью и раком желудка следует назвать их позднюю обращаемость за помощью при недостаточно организованном контроле за этими больными в амбулаторных условиях и несвоевременное направление их на стационарное лечение. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза, по данным литературы, остается на стабильно высоком уровне, составляет на протяжении последних лет от 8 до 30%, достигая максимальных значений у пациентов пожилого и старческого возраста (87, 162, 163) и не имеет тенденции к снижению, несмотря на последние достижения современной медицины.

Проблемы организации оказания медицинской помощи всем этим категориям больных приходится решать хирургам, работающим в стационарах неотложной помощи широкого профиля, примером которых является институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Лежащая в основе патогенеза изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта ишемия желудка может быть подтверждена инструментальными клиническими методами, среди которых ведущее место занимает эзофа-гогастродуоденаоскопия (ЭГДС). У реанимационных больных эрозивные поражения проявляются, как правило, в острый период шока или на стадии развития осложнений основной патологии в виде гастродуоденального кровотечения. Как показывает практика и данные литературных источников, при эрозивных источниках кровотечения эндоскопический и консервативный методы гемостаза, как правило, имеют эффект. Исключение составляют случаи сочетания имеющейся у больного в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки с неотложными состояниями другого профиля. Кроме того, острые поражения слизистой желудочно-кишечного тракта при неотложных состояниях могут носить характер глубоких обширных язв с локализацией в местах расположения крупных артерий. В этих случаях гастродуоденальные кровотечения носят, как правило, интенсивный характер и плохо поддаются эндоскопическому и консервативному методам гемостаза. Такие больные подлежат хирургическому лечению в экстренном порядке, успех которого будет зависеть не только от перенесенной кровопотери, а и от тяжести основной патологии, на фоне которой возникло гастродуоденальное кровотечение. Согласно нашим наблюдениям и данным литературы, подобные операции выполняются в критических для больного условиях (на фоне тяжелого ожогового шока, коматозного состояния при тяжелой черепно-мозговой травме, недостаточности функции печени и почек, гнойно-септических осложнений) и сопровождаются высокой летальностью. Таким образом, необходимо создание программы, включающей комплекс лечебно-профилактических мер оказания помощи больным с неотложными состояниями различного профиля, течение которых осложнилось развитием гастродуоденального эрозивно-язвенного кровотечения в период пребывания больного в стационаре.

Для пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, несмотря на достижения современной техники в деле совершенствования альтернативных методов гемостаза, остается достаточно высокой доля операций (от 20 до 53%), выполняемых в экстренном порядке на высоте профузного кровотечепня (81, 164, 205). Летальность при этих операциях чрезвычайно высока и является определяющей в показателях общей летальности при гастродуоденальных кровотечениях. Проблема оказания помощи этой категории больных требует совершенствования лечебно-диагностической тактики, направленной, прежде всего на снижение уровня летальности при данной патологии.

Учитывая тот факт, что желудочно-кишечное кровотечение может явиться первой манифестацией рака желудка (в особенности его язвенных форм), лечение этой категории пациентов становится проблемой неотложных хирургов. Сложность этой проблемы заключается еще и в том, что клиническая картина и данные эндоскопии кровоточащего рака желудка могут маскироваться под хроническую язву (20), направляя тактику хирурга в ложную сторону.

Подводя итог изложенному, можно заключить, что в лечение гастродуо-денальных кровотечений у пациентов с заболеваниями и неотложными состояниями различной этиологии, находящихся на лечении в многопрофильном стационаре неотложной помощи является до настоящего времени нерешенной проблемой, требующей программного разрешения как в лечебно-диагностическом, так и в профилактическом плане, что и явилось поводом для написания данной работы.

Цель исследования

Определить пути улучшения результатов лечения пациентов с гастродуо-денальным кровотечением различной этиологии в многопрофильном стационаре неотложной помощи

Задачи исследования

1. На основании анализа клинических, клинико-лабораторных и физиологических методов исследования установить особенности клинического проявления и наличие факторов патогенеза эрозивно-язвенных гастродуоденальпых кровотечений у пациентов с неотложными состояниями и заболеваниями различного профиля.

2. Определить порядок выполнения и информативность различных методов диагностики источников гастродуоденального кровотечения у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, раком желудка, а также - с неотложной нейрохирургической патологией и тяжелой ожоговой травмой.

3. Уточнить показания и порядок выполнения различных методов эндоскопического гемостаза, исходя из анализа результатов их применения, а также определить место рентгенангиохирургического метода в комплексе альтернативных методов гемостаза при лечении больных с гастродуоденальным кровотечением различного генеза в зависимости от локализации источника кровотечения и типа гастродуоденального кровотечения.

4. Обосновать комплекс консервативной терапии больных с гастродуоденальным кровотечением в зависимости от особенностей патогенеза основного заболевания и данных клинико-лабораторных исследований.

5. На основании анализа результатов применения альтернативных методов гемостаза и современных методов противоязвенного консервативного лечения разработать программу лечения пациентов с гастродуоденальным кровотечением различного генеза, основными направлениями которой являются совершенствование методов альтернативного гемостаза с обоснованием показаний к экстренному хирургическому лечению и выбору метода оперативного лечения.

6. Определить факторы риска возникновения эрозивно-язвенных гастро-дуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями и па этой основе создать этиопатогенетически обоснованную программу профилактики их возникновения.

7. Оценить результаты разработанной программы лечения и профилактики гастродуоденальных кровотечений по динамике показателей летальности пациентов, а также — по динамике возникновения случаев эрозивно-язвеиного гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза в многопрофильном стационаре неотложной помощи.

Научная новизна

На современном уровне проведено изучение особенностей клинического проявления заболеваний и неотложных состояний различного генеза и их осложнений, обусловивших развитие язвенных и эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных гастродуоденаль-ным кровотечением. На основании анализа клинических и лабораторных исследований установлены патогенетические факторы, индуцирующие развитие гастродуоденального кровотечения у пациентов с неотложными состояниями различного профиля.

Определен порядок выполнения и информативность различных методов инструментальной диагностики в уточняющей характеристике источников гастродуоденального кровотечения различного генеза.

Разработана программа улучшения результатов лечения пациентов с га-стродуоденальными кровотечениями различного генеза, основными составляющими которой явились усовершенствованная тактика применения альтернативных методов гемостаза, показания к которым и порядок их выполнения определялись исходя из источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest, и оптимальная хирургическая тактика, обеспечивающая минимизацию операционного риска у пациентов при неотложных операциях по поводу гастродуоденального кровотечения.

Установлено место и роль рентгенангиохирургического метода среди альтернативных методов гемостаза.

На основании установленных факторов патогенеза эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов с неотложными состояниями сформулирована программа мер профилактики их возникновения у пациентов с неотложными состояниями различного генеза.

Практическая значимость

1. Применение высокотехнологических методов эндоскопического гемостаза и их комбинации с методом спиртовой инфильтрации у пациентов с язвенными и эрозивно-язвенными источниками гастродуоденального кровотечения продемонстрировало их высокую эффективность (отсутствие рецидива кровотечения в течение 1 суток).

2. Анализ результатов-применения комплекса-методов в дифференциальной диагностике хронической язвы и язвенных форм рака желудка при кровотечении показал, что в ходе их последовательного выполнения диагностическая чувствительность повысилась с 58 до 95% , диагностическая специфичность — с 90 до 100%, диагностическая точность — с 73 до 96%, диагностическая эффективность - с 74 до 97%.

3. Применение в клинической практике основных положений разработанной программы улучшения результатов лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями различного генеза привело к снижению до 3,8% числа больных, экстренно оперируемых на высоте кровотечения (так называемых «операций отчаяния», обладающих высокой летальностью), что в совокупности с разработанной тактикой по снижению степени операционного риска способствовало снижению показателей общей летальности при гастродуоденальных язвенных кровотечениях с 6,2 % в 2003 году до 1,7% в 2007 году (в 3,6 раза), а также прогрессивнму снижению показателей летальности пациентов с гастро-дуоденальным эрозивно-язвенным кровотечением среди общего количества больных нейрореанимационного профиля с 1,8% в 2003 году до 0,9% в 2007 (в 2 раза), среди пострадавших с тяжелой ожоговой травмой - с 2,3% в 2003 году до 0,8% в 2007 (в 2,9 раза).

4. Использование в клинической практике профильных отделений реанимации основных положений программы профилактики возникновения эрозивно-язвенных гастро-дуоденальных кровотечений при неотложных состояниях способствовало их сокращению у пациентов с нейрохирургической патологией с 5,1 % в 2003 году до 2,7% в 2007 году (в 1,9 раза), у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой с 3% в 2003 году до 1,7% в 2007 году (в 1,8раза).

Положения, выносимые на защиту

1. Основную роль в генезе острых изъязвлений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, у пациентов с неотложными состояниями играют патогенетические факторы, явившиеся следствием глубоких нарушений системы гомеостаза при данных состояниях. Установление этих факторов создает возможность для выработки способов профилактики развития гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложными состояниями. Это является одним из основных направлений в повышении эффективности лечения гастродуоденальных кровотечений различной этиологии.

2. Для пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением повышение эффективности их лечения, с одной стороны, может быть достигнуто путем применения комплекса эффективных мер консервативного гемостаза и совершенствования методов альтернативного гемостаза с широким использованием высокотехнологичных методик эндосокпического и рентгенангиохирур-гического лечения, с другой - сокращением числа операций «отчаяния» и снижением степени операционного риска за счет разумного сокращения объема оперативного вмешательства, производимого в вынуж-денных условиях на вы-слте кровотечения.

3. Для пациентов с язвенными формами кровоточащего рака желудка, часто неотличимого от хронической язвы, совершенствование методов альтернативного гемостаза, обеспечивающих стойкий эффект, создает возможность для проведения комплекса дифференциальной диагностики, который помимо характера источника желудочного кровотечения (язва, рак) может определить распространенность процесса, что играет важную роль в определении дальнейшей тактики: установлении показаний к оперативному вмешательству или отказе от операции и направлении больного для лечения в онкологический стационар.

4. Повышение эффективности альтернативных методов гемостаза может быть обеспечено с помощью привлечения высокотехнологических методик эндоскопической остановки кровотечения (аргоно-плазменная коагуляция, радиоволновая терапия, клиппирование сосудов, их комбинации с методом спиртовой инфильтрации), а также применением рентгенангиохирургического метода эмболизации левой желудочной артерии с четким обоснованием показаний к каждому из них (исходя из характера источника кровотечения и типа кровотечения по классификации Forrest).

5. Комплекс методов консервативного лечения для пациентов с различными источниками гастродуоденального кровотечения должен включать средства, направленные на основные звенья из этиопатогенеза, определяемые исходной патологией (язвенная болезнь, рак желудка, неотложные состояния различного профиля).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в практике работы хирургических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, профильных отделений реанимации для больных с нейрохиургической патологией, пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, пациентов отделений послеоперационной и общей реанимации.

На основе диссертационного исследования были разработаны лекции, семинарские и практические занятия, которые проводятся для врачей - интернов и клинических ординаторов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также - на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО.

Апробация работы

Основные материалы исследования были доложены:

1. На пленуме проблемной комиссии по неотложной комиссии по неотложной хирургии «Актуальные вопросы неотложной хирургии», г. Ярославль, окт. 1994 г.

2. На Мемориальной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.Д. Витебского, г. Курган, дек. 1994 г.

3. На Объединенном пленуме Межведомственного научного совета по скорой помощи и Проблемной комиссии по неотложной хирургии Минздрав-медпрома РФ и РАМН «Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях», г. Челябинск, май 1995 г.

4. На научной конференции «Язвенная болезнь желудка», г. Анапа, окт. 1996 г.

5. На Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных водах, г. Кисловодск, май 1996 г.

6. На заседании научного хирургического общества г. Москвы, март 1997 г.

7. На Юбилейной конференции, посвященной памяти академика Б.А. Петрова, г. Москва, сент. 1998 г.

8. На 11 Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», г. Саратов, окт. 1998 г.

9. На 5 Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва, ноябрь 1999 г.

10. На городской научно-практической конференции «Желудочно-кишечные кровотечения у тяжел ©пострадавших», г. Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, март 1999 г.

11. На Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание», г. Москва, ноябрь 2000 г.

12. На Выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний», Омск, дек., 2000 г.

13. На 3 Внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февр. 2002.

14. На городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений», Москва, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, апрель 2002 г.

15. На VIII Симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», г. Москва, окт. 2004 г.

16. На Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2004 г.

17. На Четвертой Московской Ассамблее «Здоровье столицы», г. Москва, дек. 2005 г.

18. На научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии», г. Москва, дек. 2005г.

19. На VI Съезде научного общества гастроэнтерологов России, г. Москва, февраль, 2006 г.

20. На Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», г. Сочи, ноябрь, 2006 г.

21. На II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», г. Москва, дек. 2007 г.

22. На городской научно-практической конференции «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости», г. Москва, янв. 2008 г.

23. На Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и CP и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием, г. Ростов-на-Дону, окт. 2008 г.

24. На Четвертом Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г. Москва, май 2009 г.

Апробация работы проведена на совместном заседании проблемных комиссий № № НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения со справочными данными. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 67 таблицами. Библиографический указатель представлен 242 источниками, из которых 99 — иностранные.

Результаты исследования уровня эндогенной интоксикации по показателям фракций средне-молекулярных пептидов в сыворотке крови представлены выше в таблице № 36.

Исследование уровня эндогенной интоксикации по среднемолекулярным пептидам (СМИ) сыворотки крови больных показало, что у больных 1 группы уровень СМП-1 D 254 (фракция 1 Достоверно повышался на протяжении всех сроков исследования - на 1 сутки — в 2,6 раза, на 3 сутки — в 2,1 раза, на 7 сутки — в 1,6 раза, на 14 сутки - в 3,4 раза, на 21 сутки — в 1,9 раза по сравнению с контрольным уровнем. Во второй группе этот показатель также достоверно повышался по сравнению с контрольным на 1 сутки — в 2,8 раза, на 3 сутки — в 4,3 раза, на 7 сутки - в 2,8 раза, на 14 сутки - в 5,5 раза, на 21 сутки - в 2,7 раза.

При исследовании СМП-2 D 280 (фракция 2) у больных 1 группы наблюдалось достоверное увеличение уровня эндогенной интоксикации на 1 сутки — в 1,9 раза, на 3 сутки - в 1,2 раза, на 14 сутки — в 1,3 раза, а на 7 и 21 сутки исследования отмечалась тенденция к снижению этого показателя. У больных 2 группы также отмечалось достоверное повышение уровня эндогенной интоксикации: на 1 сутки - в 2,3 раза, на 3 сутки — в 2,9 раза, на 7 сутки — в 1,9 раза, на 14 сутки — в 3,3 раза, на 21 сутки — в 1,5 раза по сравнению с контрольным уровнем.

При сравнении показателей эндогенной интоксикации между 1 и 2 группами обследованных больных выявлено, что достоверные различия имеются во 2 группе больных ( повышение) по СМП-1 - на 7 сутки в 1,8 раза , по СМП-2 -на 3 сутки в 2,4 раза , на 7 сутки — в 1,7 раза, на 21 сутки — в 1,5 раза по сравнению с 1 группой больных.

5. Изменение показателей ПОЛ и АОС у больных с ожоговой травмой

У пострадавших с ожоговой травмой содержание ДК в 1 группе было увеличено в 1,3—1,5 раза на протяжении 1—14 суток по сравнению с контролем (таблица №38). Спустя 3 недели после ожоговой травмы уровень ДК приближался к контрольным показателям. Содержание МДА было повышено во все сроки исследования, наиболее выражено в первые сутки после травмы (3,1 раза). На 21 сутки исследования уровень МДА оставался повышенным в 1,8 раза. Степень окисления липидов достоверно повышалась с 3-х суток после поступления больного в 1,4 раза и сохранялась на этом уровне до 21 дня. При анализе результатов АОС обнаружено увеличение уровня ТФ в кровяном русле (в 1,6 раза) начиная с 3-х суток и сохраняющееся до 21 суток исследования (в 1,5 раза). Содержание ЦП было также достоверно повышено в 1,4 раза — на 14 и 21 сутки исследований. Коэффициент К (показатель дисбаланса ПОЛ/АОС) был увеличен в 3,2-3,5 раз на 1—7 сутки исследования по сравнению с контролем и в 1,9 раза - на 14 и 21 стуки (таблица №7)

У больных 2 группы обнаруживается более выраженная активация ПОЛ. Так, содержание ДК во все сроки исследований было значительно увеличено (в

1,8-2,4 раза) по сравнению с контролем. Уровень МДА на протяжении 14 суток постепенно повышался. Если на 1 сутки исследований содержание МДА увеличивалось в 2,6 раза, то на 14 — в 3,9 раза. Спустя 3 недели после ожоговой травмы содержание МДА оставалось повышенным в 2,7 раза по сравнению с контролем (таблица №7). Степень окисления липидов (СО) также повышалась во все сроки исследования. Наиболее выраженное увеличение СО (в 1,8 раза) выявлено на 1 сутки исследования. На 21 сутки после ожоговой травмы СО оставалось повышенным в 1,4 раза по сравнению с контролем. Показатели АОС (ТФ, ЦП) достоверно не отличались от контрольных величин за исключением концентрации ЦП в 1,5 раза на 21 сутки исследований. Коэффициент К был увеличен во все сроки исследования. При этом необходимо отметить, что на протяжении первых 7 суток после ожога К был в 6,3-6,8 раза выше по сравнению с контролем. На 14 сутки К был повышен в 5,6 раза, а на 21 сутки - в 2,3 раза.

Сравнительный анализ показателей ПОЛ и АОС между 1и 2 группами выявил определенные закономерности. Так, содержание ДК во 2 группе больных было значительно выше, особенно на 21 сутки исследований — в 2 раза (таблица №7). Уровень МДА на 1-7 сутки исследований почти не отличался у больных 1 и 2 групп. На 14 сутки после ожоговой травмы содержание МДА во 2 группе превышало в 2,1 раза его уровень у 1 группы больных.

Степень окисленности липидов была увеличена в 1,6 раза в 1 сутки исследования. При сравнении полученных результатов по показателям АОС было выявлено, что содержание ТФ во 2 группе снижено на 3 и 7 сутки исследований соответственно в 1,7—1,3 раза. Концентрация ЦП на 3 сутки исследований во 2 группе больных повышалась в 1,4 раза по сравнению с 1 группой больных. Наиболее наглядно разницу между 1 и 2 группами больных по активации процессов ПОЛ отражает коэффициент К, который был увеличен во 2 группе на 1,3, 7, 14 сутки исследований соответственно в 1,9, 2,2, 1,8 и 2,9 раза по сравнению с 1 группой.

Таким образом, анализ данных клинических исследований у пациентов с тяжелой ожоговой травмой позволил заключить, что в целом тяжесть состояния, оцененная по шкале SAPS-II и тяжесть ожогового шока, оцененная по параметрам индекса Франко, были выше у пострадавших с «ранними» сроками возникновения кровотечения, что также соответствовало более высокому уровню прогнозируемой летальности в этой группе по сравнению с пациентами с «поздними» кровотечениями.

Кроме того,- наши исследования показали, что в патогенезе гастродуоденальных кровотечений в ранние сроки в большей степени играют роль «несептические» осложнения ожогового шока (нефропатия, отек легких, мозга), в поздние — септические (сепсис, гнойный менингит, энцефалит, гнойные осложнения ожоговых ран). Инфекционные легочные осложнения с одинаковой частотой присутствовали как при ранних и поздних сроках развития кровотечения.

Что касается ацидопептического фактора, то его роль была в большей степени выражена при развитии кровотечения в ранние сроки по сравнению с поздними, где у 41,7% пациентов ацидопептическая агрессия уступала место агрессивному действию желчи на слизистую желудка вследствие дуодено-гастрального рефлюкса как проявления пареза кишечника, развившегося на фоне интоксикации и гнойных осложнений ожоговой травмы.

Проведенный комплекс лабораторных исследований у пострадавших с ожоговой травмой, осложненной гастродуоденальным кровотечением, позволил выявить повышение уровня биогенных аминов, кортизола, значительную активацию процессов ПОЛ, которые, согласно данным литературы, играют важную роль в генезе эрозивно-язвенных гастро-дуоденальных кровотечений у больных с неотложными состояниями, а у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой развиваются также на фоне повышения активности факторов эндогенной интоксикации.