Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сочетанное течение вирусного гепатита В с иерсиниозной инфекцией

РГ6 од

/ 3 ПАП £33

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

ОТАМУРАТОВ ТАИРЖАН

СОЧЕТАННОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В С ИЕРСИНИОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1993

Работа выполнена в Самаркандском ордена Дружбы Народов государственном медицинском институте им.академика И.П.Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.В.Змызгова

Научный консультант: кандидат медицинских н^ук Ш.А.Ташпулатов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П.Ыашилов доктор медицинских наук Л.Е.Бродов

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " 1993 г.

т ъ°

в "¿¿_" часов на заседании специализированного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, ул.Новогиреевская, д.З-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан'" & ¥ " 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

М.Н.Пименова

Актуальность проблемы. Вирусный гепатит (ВТ) является одной из самых важных и сложных проблем инфекционной патологии Увбекистана.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза и клинику вирусных гепатитов, особенно после разработки и внедрения высокочувствительных методов выявления маркеров вирусов гепатита А и В.

Актуальность проблемы вирусных гепатитов обусловлена высоким уровнем заболеваемости, повсеместным распространением, широким спектром клинико-эпидемиологических особенностей данного заболевания, частыми неблагоприятными исходами.

В последние годы отмечен почти повсеместный рост заболеваемости лерсиниозом, который может протекать, как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек (В.И.Покровский с соавт., 1983). Наряду с поражением многих органов и систем при иерсиниове в патологический процесс может вовлекаться и печень с развитием иерсиниозного гепатита (Г.И.Дмитровская, А.М.Дмитровский, 1984; А.Ф.Подлевский с соавт., 1986 и др.), как правило такие больные поступают в отделение вирусных гепатитов.

Проблема смешанных инфекций в последние годы привлекает к себе все большее внимание исследователей. I литературе имеются многочисленные публикации о частоте и клинической картине иерсиниозов, протекающих с преимущественным поражением печени (A.B.Горлец, 1982; Н.Н.Власова, 1984; Д.И.Маткаримов с соавт., 1990; Ш.Н.Назаров с соавт., 199S и др.).

Явления паренхиматозного гепатита при ифсиниоэе, возможность его сочетания с вирусными гепатитами, могут усугублять

патологию печени, осложнять течение болезни, увеличивать число неблагоприятных исходов, а следовательно требуют разработки дифференциально-диагностических критериев сочетанных форм гепатитов и> усовершенствования методов их лечения (Н.В.Воротынцева о соавт., 1979; А.Ф.Подлевский, В.Р.Ирть-яков, 1980; Е.Д.Маткаримов, Е.Г.Самадова, 1986). Однако, изучение сочетанного течения вирусных гепатитов с иерсиниоз-ной инфекцией у взрослых только начинается (Ваккт, 1975; Г.В.Ющенко, 1979; С.X.Вафакулов с соавт., 1990)

В последние годы появились сообщения о терапевтической эффективности интерферона у больных острым вирусным гепатитом В (В.И.Боцвадзе с соавт., 1986; А.В.Змызгова, 1992; А.А.Та-ранников, 1992). Установлено, что интерферон оказывает положительное влияние на клинико-лабораторные показатели, способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации и более полному выздоровлению.

Однако, абсолютно неизученным является влияние интерферона, в частности интерферона-„£-2 на клинико-биохимические показатели вирусного гепатита В в сочетании с иерсиниозной инфекцией, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось усовершенствование диагностики и методов лечения сочетанного течения вирусного гепатита А и В и иерсиниозной инсЬекции.

Задачи работы.

1. Изучить особенности клинического течения вирусных гепатитов А и В и гепатита иерсиниозной этиологии в сравнительном аспекте.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности сочетанного

течения вирусного гепатита А и вирусного гепатита В с иерси-ниозной инфекцией.

3. Изучить влияние интерферона-/-2 на клинико-биохимичес-кие показатели и исходы сочетанного течения вирусных гепатитов и иерсиниозной инфекции на фоне базисной терапии.

Научная новизна.

1. При изучении вирусных гепатитов А и В и гепатита, иерсиниозной этиологии разработаны дифференциально-диагностические критерии этих инфекций.

2. Показаны различия в клинической картине вирусных гепатитов А и 3 с иерсиниозной инфекцией.

2. Впервые установлено положительное влияние интерферона-о(_-2 на клинико-биохимические показатели сочетанного течения вирусного гепатита В с иерсиниозной инфекцией.

Практическая значимость.

1. Разработаны клинико-биохимические критерии для дифференциальной диагностики вирусного гепатита А и В и гепатита иерсиниозной этиологии у взрослых.

2. Выявлено положительное терапевтическое влияние интерфе-рона-^-2 на клиническое течение и биохимические показатели сочетанного течения иерсиниозной инфекции с вирусным гепатитом В.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в городских инфекционных больницах N.2 и Н.З г.Самарканда. Материалы работы включены в курс лекций и практических занятий на кафедре инфекционных болезней Самаркандского медицинского института.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании Самаркандского научного общества инфекционистов (г.Самарканд, ноябрь 1987г.); на научной конференции "Молодые медики и ускорение научно-технического прогресса" (г.Самарканд, 1987 г.); на научной конференции, посвященной 60-леткю Самаркандского медицинского института (г.Самарканд, 1990); на объединенном выездном Пленуме проблемных комиссий "Медицинская микробиология, теоретическая и прикладная инфекционная иммунология" (г.Ленинград, 1990); на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии иамМИ, кафедры детских инфекций СамМИ, городской инфекционной больницы N.2 и городской-инфекционной больницы N.1 (г.Самарканд, 1992 г.). По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 114 страницах машинописи и состоит из введения, 2 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 113 отечественных и 22 иностранные работы. Текст диссертации иллюстрирован 13 таблицами и 11 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач з период 1987-1991 г. были проведены клинико-биохимические исследования 299 больных, госпитализированных в ГИБ N.2 г.Самарканда с диагнозом "вирусный гепатит".

Вирусный гепатит А (ВГА) диэгносцирован у 65 больных, вирусный гепатит В (ВГВ) у 122 больных, иерсиниозный гепатит

(ИГ) у 37 больных, ЕГА+иереиниозная инфекция у 23, ВГВ+иер-синиоэная. инфекция у 52 больных.

Диагноз у больных иерсиниозом подтвержден лабогаторно: бактериологически - 42%, серологически - 58Х (по методике, разработанной в ЦНИИэпидемиологии).

В первые дни пребывания в стационаре иерсинии обнаружены (в крови, кале) у 46 больных, у 11 больных иерсинии обнаружены после первого отрицательного бактериологического исследования через 4-7 дней госпитализации.

У большинства больных (у 52 из 112) выделены Y.enterocolitlca различных сероваров": 03 - у 17 больных, 05 - у 20, 06 - у 5 больных, 08 - у 43 и 09 - у 12 больных.

Антитела к иерсиниям 09 серовара обнаружены у 17 больных, 05 серовара у 42 больных, 08 - у 24, 06 - у 22, 03 - у 16 больных. Титр антител колебался от 1:200 до 1:1600.

Диагноз ВГА выставлен больным, у которых заболевание развивалось через 15-30 дней поле контакта с больным ВГА. Чаще всего наблюдения были из очага инфекции (семейные, контакт по месту работы).

Диагноз ВГВ ставился на основании клинико-элидемнологичес-ких данных, наличия медицинских манипуляций в анамнезе, обнаружения в крови HBsAg.

Во всех группах преобладали больные молодого возраста (31-40 лет), заболевание у которых преимущественно протекало в форме средней тяжести (84%).

Кроме общеклинического обследования бильных проводили динамическое наблюдение за биохимическими показателями крови (билирубином, активностью трансаминаз, уровнем общего белка и его фракций, уровнем тимоловой пробы и циркулирующих им-

- в -

мунных 'комплексов), методом реакции пассивной гемаглютинации определяли ИВбА®.

Преджелтупшый период петатита А и ИГ характеризовался острым началом заболевания (71% и 89% соответственно, Р>0,05), лихорадкой (60,2% и 95,7% соответственно, Р>0,05), катаральными явлениями (32,3% и 56,8% соответственно, Р>0,05), что сближает симптоматику начальных периодов сравниваемых заболеваний.

В преджелтушном периоде появление сыпи, наличие зуда кожи и артралгий у больных ИГ наблюдалось достоверно чаще (Р<0,05), чем у больных ЕГВ (67,5±4,9% и 12,4+3,1% соответственно, 16,2±3,8% и 4,1±2,3% соответственно, 19+4,2% и 2,5+1,2% соответственно).

При иерсиниознпм гепатите преджелтушный период начинался более остро и протекал тяжелее у подавляющего большинства больных по сравнению с больными'ВГВ. С первых дней болезни ИГ у больных отмечалась лихорадка, головная боль, вялость, слабость снижение аппетита, которые были более выраженными в преджелтушном периоде.

Характерным признаком ИГ по сравнению с ВГВ является наличие кореподобной и скарлатиноподобной сыпи (Р<0,05).

Следует отметить, что тошнота и рвота при ИГ отмечались с первых дней болезни на высоте лихорадки, а при ВГВ значительно позже (по мере нарастания интоксикации) на фоне нормальной температуры.»

С появлением желтухи при ИГ интоксикация сохранялась у шачительного большинства больных (87+4,5%), причем у 12,8% га них степень интоксикации йрододжала нарастать в период развития келтухи. Дальнейшее усиление интоксикации на фане

- 7 -

желтухи наблюдалось чаще при ЕГВ (41,8+3,8%).

В преджелтушном периоде для ИГ характерна продолжающаяся лихорадка, которая отмечалась чаще, чем у больных ВГВ и ВГА (89,9+4,6% против 41,9+3,6% и 9,7±3,0% соответственно). У 21,8±4,4% больных ИГ температура тела имела волнообразный характер.

Диспепсические явления при ИГ и ВГВ отмечаются почти с одинаковой частотой (43,6+6,8% и 41+3,8%), а при ВГА зарегистрированы только у 16,9+5,4% больных. При этом стул при ИГ был энтеритного характера до 6-7 раз в сутки. В желтушном периоде при ИГ у 43,4+5,7%, больных сохранялись высыпания на коже, в то время как у больных ВГВ сыпь типа крапивницы обнаружена у 9,0+2,1% (Р<0,05).

Одновременное выявление сыпи артралгий и диспепсических симптомов было характерно для больных ИГ и регистрировалось у 10,8+4,4% против 1,7+1,6% при ВГВ.

Геморрагический синдром (кровотечения из носа и десен) при ИГ встречается сравнительно редко (10,8+3,4%), в то время как у больных ВГВ встречался в 4 раза чаще (41,8+3,6%).

Желтуха при ИГ появлялась на 4,2+0,7 день болезни против 7,9+0,5 дней и 10,8+0,7 дней при ВГА и ВГВ соответственно. Лихорадка при ИГ быстро достигала максимума, но была короче, чем у больных ВГВ. Длительность желтухи в среднем при ИГ составляла 7,8+0,8 дней против 18,9+3,2 дней, при ВГА и 25,6+2,4 дней при ВГВ.

Увеличение размеров печени отмечено у всех больных с одинаковой частотой. Значительная гепатомегалия (на 3-4 см ниже края реберной дуги) достоверно чацэ наблюдалась при ЕГВ по сравнению с • керсиниозным гепатитом (47,5+4,6% против

34,6+4,7% соответственно, Р<0,05). Нормализация размеров печени происходила при ИГ быстрее, а при ВГА и особенно при ВГВ более медленно - и составляла при ИГ 17,3+1,1 дней, при ВГА 23,1+1,5 дня (Р>0,05) и при ВГВ 34,7+0,7 дня (Р<и,05).

При ИГ характерные изменения выявлены со стороны периферической крови: умеренный лейкоцитоз (10,2+0,66x10 ^/л), с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ до 23,1+1,3 мм/час и значительное повышение эозинофилов - 74,0±0.66, в то время как при ВГА и НТВ показатели периферической крови соответствовали вирусной инфекции: лейкопения (6,410,2x10 ^/л, Р<0,05), без сдвига лейкоцитарной формулы влево, нормальная СОЭ.

Гипербилирубинемия при ИГ сразу же достигала своего максимума, в дальнейшем отмечалось только ее снижение. Степень гипербилирубинемии была наименьшая V больных ИГ по сравнению с ВГА и ВГВ, у в среднем, составила 51,7+4,7 мкмоль/л против 74,4+1,9 мкмоль/л (Р<0,05) и 102,6+0.9 лкмс^ъ/л (Р<0,01) соответственно.

Таким образом, проведенные клинико-лабораторные сопостав ления выявили ряд различий в клинических проявлениях гепатита иерсиниознои этиологии по сравнению с ВГА и НТВ, позволяющих заподозрить иерсиниоз уже в первые дни развития заболевания. Отличительными признаками являлись более выраженная лихорадка, продолжающаяся и в период уже развившейся желтухи, частые изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде болей в животе с различной их локализацией и появлением жидкого стула, нередко с патологическими примесями, сохранение диареи в желтушном периоде, большая частота появления сыпи в начале заболевания.

При сочетанном течении ВГВ и иерсиниозной инфекции одновременно обнаруживались в сыворотке крови маркеры ВГВ и специфические антитела к иерсиниям в диагностических титрах, а такие выделение возбудителя из крови, кала и мочи.

Сочетанный характер заболевания отразился на тяжести микст-инфекции. Ч 42 больных (78,9%) при сочетании ВГВ с иерсиниозом заболевание протекало в средне-тяжелой форме, у 11 больных (21,1%) - в тяжелой, тогда как у 22 больных (95,6%) с ВГА при сочетании с иерсиниозной инйекцией заболевание протекало в средне-тяжелой форме и только у 1 (4,4%) -в тяжелой.

В желтушном периоде вирусно-бактериальной инфекции, особенно при ВГВ+иерсиниоз, диспепсические симптомы, артралгия. геморрагические явления болезни встречались чаще, по сравнению с преджелтушным периодом, а у 2 больных смешанной инфекции (ВГВ+иерсиниоз) развились симптомы острой печеночной энцефалопатии.

Ссчетанное течение вирусных гепатитов А и В с иерсиниозной инфекцией характеризовались некоторыми особенностями: у 13,4% больных ВГВ+иерсиниоз отмечалось волнообразное течение с клинико-биохимическими обострениями в различные сроки болезни, а у больных ЕГА+иерсиниоз волнообразное течение отмечено у 9,6% обследованных. Кроме того, в группе с бактеоиальной суперинфекцией чаще отмечалась склонность к.¡затяжному течению.

Максимальный уровень билирубина в ¡срови у болыгда с с окатанным течением достоверно не отличался от такового при ЕЙ. Активность сивпсоточных трзясачинаэ у 17,3% Сольных характеризовалась продолжительностью, отражая гощую склонность

_ - 10 -микст-инфекции к затяжному течению.

ВГВ+иерсиниозная инфекция сопровождался изменениями в периферической крови: нейтрофилез со сдвигом формулы до юных, снижение гемоглобина и эритроцитов, повышение СОЭ, гипоаль-буминемия, уровень ДИК был повышен.

Сочетанное течение микст-инфекции (НГВ+И) характеризовалось клинической картиной, в которой переплелись черты каждой из этих моноинфекций, однако заболевание у большинства больных протекало более тяжело.

Вопрос об этиотропной терапии вирусных гепатитов до настоящего времени остается нерешенным. Несомненный интерес в этом отношении представляет интерферон-,/,-2 (реаферон), который характеризуется опосредованным противовирусным и иммуно-модулиругацим действием (А.В.Змызгова с соавт., 1984; В.И.Покровский с соавт., 1989, 1990, 1992).

Реаферон назначался больным в доге по 1 млн МЕ 2 раза в день внутримышечно в течение 7-12 дней.

Применение в комплексном лечении реаферона оказывало благоприятное влияние на обратное развитие симптомов вирус-но-_бактериальной инфекции (НГВ+И), на исход болезни. Слабость не беспокоила больных к 7,2±1,5 дню лечения, рвота прекратилась на 2,7+0,6 день, тошнота исчезала на 5,£Ж>,& день (Р<0,05), в то же время эти показатели были вше в группе больных нелеченных реафероном (18,0+1,4; 3,0+0,4 и 9.0+1,1 дней).

Восстановление' аппетита в основной группе происходило в три раза быстрее, чем в контрольной (5,6+0,6 и 17,0+1,5 дней соответственно, Р<0,05). Температура нормализовалась на 5,3+0,6 день лечения, а в контрольной группе на 9,0+1,2 лень

(Р<0,05).

С уменьшением интоксикации у больных постепенно исчезал кожный зуд, формировался кал, исчезало урчание в животе.

Реаферон оказывал благоприятное действие на сроки исчезновения желтухи. У больных, леченных реафероном, желтушное окрашивание кожи и склер исчезало на 24,3+1,8'' день пребывания в стационаре, в контрольной группе на 30,012,4 день, Р<0,05. В целом продолжительность желтушного периода у больных основной группы составила 28,0+1,7 дня, а у контрольной 34,0+0,7 дня, Р<0,05.

Таким образом-, применение реаферона в комплексной терапии оказывало благоприятное влияние на клиническое течение ВГВ в сочетании с иерсиниозной инфекцией.

Нормализация уровня билирубина происходила быстрее в основной группе больных.

Лечение больных с применением реаферона отразилось на длительности пребывания их в стационаре и составило 36,6+2,2 дней в основной группе и 52,4+1.4 дня в контрольной, Р<0,05.

Достаточно отчетливо проявляется положительное влияние реаферона у больных ВГВ+И на активность сывороточных грансами-наз. У основной группы нормализация АЛТ происходила на 6-7 неделе заболевания, а у контрольной - на 9-10 неделе. Из 24 больных ВГВ+И, леченых реафероном, у 20 при выписке из стационара НВзАе не был обнаружен, а в контрольной группе у 23 из 39 больных НВзАг персистировал в течение 3 месяцев.

Применение реаферона в комплексной терапии приводило к более быстрой нормализации общего белка и его фракций, способствовало снижения ЦИК. В основной группе уровень ЦИК до лечения составлял 575,0+75,0 ед.. после лечения - 220,0+25,0

ед., в контрольной группе, до лечения -592,0+80,0 ед., после лечения - 417,0±62,0 ,ед. (Р<0,05).

На основании проведенных исследований установлено, что лечение реафероном особенно эффективно при назначении его больным ЕГВ+И в ранние сроки заболевания. Раннее назначение препарата уменьшает интоксикацию, сокращает длительность пребывания больных в стационаре, уменьшает количество остаточных явлений при выписке.

ВЫВОДЫ

1. Установлена возможность сочетанного течения вирусных гепатитов А и В с иерсиниозной инфекцией, частота встречаемости которых при ВГА составляет 8,7%, а при ВГВ 19,8%.

2. Сочетанное течение вирусных гепатитов с иерсиниозной инфекцией сопровождалось более частым развитием лихорадки, дисфункцией желудочно-кишечного тракта,, появлением экзантем и артралгий, нейтрофильного лейкоцитоза, ускорением СОЭ, наклрнностью к более тяжелому и затяжному течению заболевания.

3. Комплексная терапия больных с сочетанным течением вирусных гепатитов и иерсиниозной инфекции с одновременным применением антибиотиков и реаферона оказывала выраженный терапевтический эффект, заключающийся в укорочении срокия интоксикации, длительности персистенции НВзАе, более быстром восстановлении нарушенных функций печени, в уменьшении частоты остаточных явлений при выписке.

4. Выявленные особенности в клиническом течении сочетании форм острых вирусных гепатитов с иерсиниозной инфекцией способствовало ранней их диагностике,проведение комп-

лексной терапии, своевременной изоляции больных и уменьшению риска внутрибольничных суперинфекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразным является обследовать больных с диагнозом вирусные гепатиты на иерсиниозную инфекцию, когда болезнь сопровождается лихорадкой, частыми расстройствами желудочно-кишечного тракта, особенно в желтушном периоде, урчанием кишечника, сыпью, лейкоцитозом в периферической крови.

2 Изолировать в отдельные палаты больных с иерсиниоз-ным гепатитом и смешанной вирусно-бактериальной инфекцией (ВГА+И, ВГВ+И).

3. Включить реаферон в комплексную терапию ВГВ+иерсини-озная инфекция, особенно на ранней стадии заболевания, когда препашт способствует обратному развитию клши1ТОГ,'здх проявлений улучшению биохимических показателей крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К вопросу диагностики кишечного иерсиниоэа /"Молодые медики и ускорение научно-технического прогресса". Тез.докл.г.Самарканд. 1987 г. - С.61-62. //в соавт. с Ш.А.Ташпулатовым/.

2. Сочетанное течение вирусного гепатита В с иерсиниозной инфекцией //Проблема теоретичегкой и практической медицины. Тез.докл. - Самарканд, 1990 г. - С.142-143. /в соавт. с Ш.А.Ташпулатовым/.

3. Особенности клинических проявлений гепатита вирус-но-бактериальной этиологии //Проблема теоретической и практической медицины. Тез.докл. - Самарканд, 1990 г. /в соавт с Ю.Ш.Адизовым и С.А.Рахмановым/.