Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Панкреатит иерсиниозной этиологии (клиника, диагностика и лечение)

На правах рукописи

ПОЛУШИН Сергей Юрьевич

ПАНКРЕАТИТ ИЕРСИНИОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.17 - хирургия 14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Санкт-Петербург 2011

4846148

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович, доктор медицинских наук профессор НАЗАРОВ Виталий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович доктор медицинских наук профессор ТКАЧЕНКО Евгений Иванович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

¿2>

Защита диссертации состоится » мая 2011 г. в «14.00» час. на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Федеральном Государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу (194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « /V » 04 2о/1 г.

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Больные с острым панкреатитом в ургентной хирургии в последнее время занимают первое место по числу обращений за неотложной медицинской помощью. В одних случаях постановка диагноза не вызывает затруднений, в других она возможна только с помощью дополнительных методов. Важным вопросом постановки диагноза и последующего лечения является выяснение этиологии заболевания. Своевременное уточнение его в значительной степени определяет тактику ведения больного - консервативную или оперативную.

Среди множества причин, обусловливающих развитие острого панкреатита, определенное значение отводится инфекционному фактору и, в частности, иерсиниозу (Рольщиков И.М., Антонов В.И., 1984; Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседнова H.H., 1990; Бехтерева М.К., 2006; Павлова Л.А. и соавт., 2010; Schulz Т.В., 1979; Lindholt J., Teglgaard Hansen P., 1985; leino R„ et al„ 1987; Saebre A., Lassen J., 1992; Economou M„ Zissis M., 2000). В этом случае тактика лечения иерсиниозного панкреатита должна предусматривать преимущественно консервативное лечение с использованием специфических антибиотиков. Считается, что оперативное вмешательство может не только не помочь, но и утяжелить состояние больного, привести к развитию тяжелых осложнений и, соответственно, к дополнительным финансовым затратам (Молитвословов А.Б., 1996; Ярема И.В. и соавт., 2002; Мамошин A.B., 2006; Покровский К.А., 2009; Erkkinen J., 1992; Besselink М„ 2007).

Однако клинические критерии, которые позволили бы констатировать наличие у больного панкреатита иерсиниозной этиологии, до сих пор не отработаны. Соответственно, отсутствуют и рекомендации по использованию методов его диагностики в практической хирургии, а также дифференциально-диагностические признаки, отличающие иерсиниозный процесс от другой этиологии панкреатита. Нет ясности и с частотой встречаемости данного заболевания, а также с рациональной тактикой ведения таких больных. Подобное положение приводит к тому, что нередко у больных, поступающих в хирургический стационар, иерсиниозная инфекция остается нераспознанной, специфическое лечение не проводится, а результаты лечения остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов заболевания. Все это и определяет актуальность проводимого исследования.

Цель исследования.

Изучить особенности клинической картины острого панкреатита иерсиниозной этиологии и разработать принципы диагностики и лечения этого заболевания.

Основные задачи.

1. Выявить частоту встречаемости острого и обострения хронического панкреатита иерсиниозной этиологии и проанализировать годовую динамику поступления таких больных в хирургический стационар.

2. Изучить клиническое течение панкреатита иерсиниозной этиологии и определить критерии для его ранней диагностики.

3. Оценить информативность специфических методов лабораторной диагностики панкреатита иерсиниозной этиологии (реакция агглютинации, полимеразная цепная реакция) и разработать показания к их применению у больных данной категории.

4. Обосновать оптимальную тактику лечения таких больных.

Научная новизна исследования.

1. Определена частота встречаемости панкреатита иерсиниозной этиологии среди больных, поступающих в стационар с острым и обострением хронического панкреатита. Показано, что в основном иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место и среднетяжелое и тяжелое его течение. Выявлено, что развитие иерсиниозного панкреатита не зависит от пола и возраста пациентов и что поступление больных в стационар не имеет четкой сезонной зависимости.

2. Произведена оценка информационной значимости анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных, которые могли бы быть применены для диагностики иерсиниозного панкреатита.

3. Показано, что ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются специфические лабораторные методы полимеразная цепная реакция и реакция агглютинации. Выявлена зависимость их информативности от продолжительности болезни - на ранней стадии заболевания положительной оказывалась полимеразная цепная реакция, а на более поздних - реакция агглютинации. Тем самым обоснована целесообразность использования для оценки наличия иерсиниоза у хирургических больных одновременно как прямых, так и непрямых методов лабораторной диагностики.

4. Доказано, что своевременная коррекция этиотропного лечения при обнаружении иерсиниозной этиологии панкреатита обеспечивает предупреждение рецидивов заболевания при сроках наблюдения до двух лет.

Практическая значимость.

1. Материалы работы показали, что энтеропатогенные иерснии (Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) могут играть существенную роль в генезе панкреатита, особенно хронического. Установлено, что чаще исрсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место и среднетяжелое и тяжелое его течение. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения своевременной диагностики иерсиниоза с коррекцией проводимой терапии с целью получения оптимальных результатов лечения.

2. Иерсиниозиым панкреатитом равновероятно могут болеть лица как женского, так и мужского пола независимо от возраста. Заболевание не имеет какой-либо четко выраженной сезонности, вероятность поступления таких пациентов в стационар сохраняется в течение всего года. В связи с этим важно сохранять настороженность в отношении вероятности наличия иерсиниоза при поступлении любого пациента с диагнозом «панкреатит».

3. Оценка информационной значимости различных клинических и лабораторных показателей у больных иерсиниозным панкреатитом не выявила их специфичности по отношению к иерсиниозу. Оказалось, что клиническая картина определяется, главным образом, неспецифическими признаками поражения поджелудочной железы. Вместе с тем показано, что при остром процессе заболевание нередко начинается со слабости и лихорадки, а не с болей в животе и рвоты. При хроническом иерсиниозном панкреатите может быть зафиксировано увеличение печени и селезенки, эозинофилия. Эти признаки позволяют заподозрить иерсиниозную природу заболевания и назначить дополнительное обследование.

4. Ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются серологические методы. Полимеразная цепная реакция наиболее информативна в ранние сроки после начала заболевания, а реакция агглютинации - в более поздние.

5. Своевременная коррекция этиотропной терапии позволяет облегчить течение заболевания и снизить частоту рецидивов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Панкреатит, обусловленный энтеропатогенными иерсиниями, может иметь место у значительной части больных с диагнозом направления «острый панкреатит» и «обострение хронического панкреатита». Наиболее часто иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, что, однако, не исключает вероятности его среднетяжелого и тяжелого течения. Заболевание не имеет какой-либо четко выраженной

сезонности, вероятность поступления пациентов с иерсиниозным панкреатитом в стационар сохраняется в течение всего года. Иерсиниозным панкреатитом могут болеть лица как женского, так и мужского пола независимо от возраста.

2. Клиническое течение панкреатита иерсиниозного генеза не имеет принципиальных отличий от картины панкреатита любого другого генеза.

3. Ключевыми методами диагностики иерсиниозного панкреатита являются серологические. В ранние сроки после начала заболевания наиболее информативна полимеразная цепная реакция, а в более поздние -реакция агглютинации.

4. Этиотропная антибактериальная терапия иерсиниозного панкреатита препаратами из группы фторхинолонов улучшает отдаленные результаты лечения.

Внедрение в практику.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 1 статья в журнале, определенном перечнем ВАК). Результаты диссертационной работы внедрены в практику НИИ скорой'помощи им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) и кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на 11 -м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009»; научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (ВМедА, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии», посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого (ВМедА, 2009 г.); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (ВМедА, 2010 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 24 та блицы и 6 рисунков. Список литературы включает 115 наименований работ (82 отечественных и 33 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, материалы и методы

исследования.

В исследование включено 246 пациентов, лечившихся в панкреатологическом отделении Санкт-Петербургского Научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе с 2005 г. по 2010 г. 181 пациент составили основную группу, они страдали панкреатитом различной степени тяжести.

Для уточнения роли иерсиниозов в генезе панкреатита была создана группа сравнения (группа 2). Ее составили 65 пациентов с другими видами неотложной хирургической патологии (острая кишечная непроходимость, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), кровотечение из язвы ДПК или желудка, желчнокаменная болезнь (ЖКБ)).

С целью исключения вероятности здорового носительства сформировали еще одну контрольную группу (группа 3), в которую вошли 50 здоровых доноров из числа курсантов Высшего военно-морского инженерного училища имени Ф.Э. Дзержинского. Обследование их на носительство патогенных иерсиний (кровь, РА) производили в плановом порядке наряду с другими исследованиями, определенными приказом М'З и СР № 175 от 16 апреля 2008 года «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов».

Для верификации острого панкреатита и определения его степени тяжести учитывали анамнестические данные, провоцирующие факторы, сопутствующие заболевания, данные физикального обследования пациентов. Выполняли общеклинический анализ крови и мочи, биохимические исследования (амилаза крови и мочи, глюкоза, креатинин, мочевина, общий билирубин, АСТ, АЛТ, средние молекулы в крови) в первые, третьи, пятые, седьмые и десятые сутки нахождения в клинике. Помимо анализа клинической симптоматики и лабораторных показателей диагностика острого панкреатита базировалась на данных инструментального исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброэзофагогастродуоденоскогшя (ФЭГДС), компьютерная томография (КТ).

Для выявления иерсиниоза и псевдотуберкулеза у всех больных 1-ой и 2-ой групп сразу при поступлении забирали венозную кровь для постановки реакции агглютинации (РА) с псевдотуберкулезным и иерсиииозным антигенами. При получении положительных результатов РА кровь дополнительно исследовали на наличие специфических

иммунных комплексов с помощью реакции коагглютинации. Кроме того с этими же сыворотками крови ставили реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА).

Помимо этого выполняли исследование кала, выпота (содержимое сальниковой сумки и кист поджелудочной железы, выпот из брюшной полости) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследования проводили в лаборатории бактериальных капельных инфекций НИИЭМ им. Л. Пастера. Подготовку исследуемого материала, постановку реакций и учет результатов проводили согласно инструкции по их применению.

Для постановки реакции агглютинации в качестве антигена использовали формалинизированные культуры, приготовленные в НИИЭМ им. Л. Пастера. Диагностическим титром агглютининов считали 1/160 и выше.

Для статистического описания лабораторных показателей на основе базы данных была сформирована матрица наблюдений. Все лабораторные признаки оценивались количественно в абсолютных числах. В исследуемой группе пациентов вышеуказанные лабораторные показатели изучались в первые и третьи, пятые и десятые сутки от начала заболевания.

Оценка специфичности методов лабораторной диагностики

иерсиниоза и псевдотуберкулеза у хирургических больных

Среди больных контрольной группы с острой хирургической патологией (острая кишечная непроходимость, перфоративная язва ДПК, кровотечение из язвы ДПК или желудка, желчнокаменная болезнь, но без панкреатита) иерсиниозная инфекция была выявлена в семи случаях из 65. В одном случае это был пациент с ущемленной грыжей, в двух других - с хронической язвой 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением, а еще в четырех - с желчнокаменной болезнью. При этом заключение о ее наличии было сделано на основании как результатов реакции агглютинации (6 человек), так и ПЦР (п=3). Положительные результаты РА и ПЦР одновременно встретились лишь в двух случаях у больных с желчнокаменной болезнью.

В основной группе энтеропатогенные иерсинии были обнаружены у 64 из 181 пациентов. Из них Y. enterocolitica была выявлена у 37 больных, Y. pseudotuberculosis у 16, перекрестная реакция была у 11 пациентов.

С помощью реакции агглютинации энтеропатогенные иерсинии были выявлены у 60 человек, а с использованием ПЦР - у шести. В двух случаях оказались положительными как РА, так и ПЦР. Оба этих пациента поступили в стационар с клиникой обострения хронического панкреатита. Интересно, что титр РА у них был менее установленного контрольного значения (1/80). Однако положительный тест ПЦР позволил все же

отнести данных больных к основной исследовательской группе. Мы полагали, что у них просто еще не произошло достаточного накопления антител в ответ на активизацию возбудителя, также как и у остальных четверых пациентов с положительной ПЦР, но отрицательной РА. Оценка анамнестических и клинических данных всех этих 6 пациентов показала, что от момента ухудшения состояния до поступления в стационар у них прошло не более 7 суток и ранее по поводу панкреатита их не госпитализировали.

При использовании реакции агглютинации более чем в половине случаев (55%) титры как минимум в два раза превышали установленный контрольный диагностический уровень (1/160). При этом полученные результаты показали определенную зависимость выраженности реакции агглютинации от продолжительности болезни - чем больше проходило времени от начала заболевания, тем отчетливее были результаты.

Полимеразная цепная реакция (кал), наоборот, оказывалась положительной на ранней стадии заболевания.

Оказалось также, что положительный ответ при ПЦР имел место при выявлении у больных как Y. enterocolitica, так и Y. pseudotuberculosis (по 3 случая), что подтверждало наличие у данной реакции достаточной специфичности к обоим возбудителям.

При дополнительном исследовании образцов сыворотки крови на наличие специфических иммунных комплексов с помощью реакции коагглютипации, положительный результат был зафиксирован в 7 случаях из 28 (25,0%), и только у больных с обострением хронического панкреатита. Это явилось лишним подтверждением иерсиниозной этиологии панкреатита и ее причинной роли в развитии хронического течения заболевания и его рецидивов.

При исследовании положительных образцов сыворотки крови с помощью традиционно используемой в практической медицине для лабораторной диагностики иерсиниоза и псевдотуберкулеза реакции непрямой гемагглютинации (РИГА), зафиксировано только 4 положительных результата из 28 проб (14,3%), что свидетельствовало о неэффективности ее применения при остром и хроническом панкреатите.

Известно, что для иерсиниоза характерны лейкоцитоз, как правило, нейтрофильный, повышение СОЭ. Эозинофилия наблюдается на высоте заболевания у половины больных. У 1/3 больных на высоте болезни с выраженными явлениями интоксикации наблюдается тенденция к эритроцитозу. В период разгара болезни отмечается гипербилирубинемия за счет связанной фракции билирубина (до 30-50 ммоль/л, реже до 100-140 ммоль/л), умеренное повышение активности AJ1T и ACT (в 3-5 раз выше

нормы). Динамика же клинических показателей у исследованных нами больных с иерсиниозом и псевдотуберкулезом показала, что данные клинических и биохимических анализов крови лишь в какой-то степени можно было назвать характерными для иерсиниоза и псевдотуберкулеза. В частности, обратили на себя внимание умеренная эозинофилия в крови на третьи-пятые сутки, а также повышение уровня трансаминаз. Однако эти изменения не были значительными и патогномоничными, и могли только дать основание заподозрить наличие инвазии энтеропатогенных иерсиний.

Частота встречаемости панкреатита иерсиниозной этнологии,

особенности его клинического течения

Среди включенных в исследование практически здоровых людей (50 человек, 3 группа), живших до поступления в учебное заведение в разных регионах страны, носительства иерсиниозов не было выявлено ни разу. Этот факт позволил констатировать, что обнаружение у пациентов Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis должно быть скорее проявлением болезни, чем латентно протекающего носительства.

Результаты обследования больных второй группы, поступивших в НИИ скорой помощи с острой хирургической патологией мепанкреатогенной природы, подтвердили это заключение. Как было отмечено выше, среди обследованных нами 65 больных у 7 человек (10,7%) имела место положительная реакция на иерсиниоз. В одном случае это был пациент с ущемленной грыжей, в двух других с хронической язвой 12-ти перстной кишки, осложненной кровотечением, а еще в 4-х - с обострением желчнокаменной болезни.

Однако, в последнее время появились данные о том, что знтеропатогенные иерсинии могут вызывать развитие желчнокаменной болезни, тогда как у лиц с другой острой абдоминальной патологией их роль в генезе заболевания маловероятна (Leino R. et al., 1987; O'Connor D.J., 2002; Inglis T.J.J., 2003). Поэтому, если пациентов с ЖКБ исключить из обследованного нами массива, то можно утверждать, что частота скрытого носительства (или ложноположительных реакций) по данным реакции агглютинации с иерсиниозным антителом может составлять всего 4,6 % (в диагностических титрах 1/160 и 1/640, в одном случае было положительна ПЦР).

Частота встречаемости иерсиниоза и псевдотуберкулеза среди больных с панкреатитом оказалась значительно выше этого показателя и составила '35,3%. Уже сам по себе этот факт нацелил нас на анализ данных, которые характеризовали бы такую распространенность заболевания среди данной категории пациентов.

Как видно из таблицы 1, основная часть пациентов, у которых были обнаружены Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis (73,4%), составили больные с обострением хронического панкреатита. При остром панкреатите иерсиниоз и псевдотуберкулез обнаруживали значительно реже. На долю таких больных пришлось всего 26,5%. Частота встречаемости иерсиниоза при обострении хронического панкреатита была в наших наблюдениях почти в два раза выше, чем при остром его течении. В целом же по группе положительные результаты серологических реакций были получены фактически у каждого третьего из обследованных нами пациентов.

В конечном итоге, сопоставление данных по частоте иерсиниоза во всех трех обследованных нами группах (отсутствие у здоровых лиц, 4,6% у пациентов общехирургического профиля и 35,3% среди пациентов с панкреатитом) позволило высказаться о важной роли Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis в генезе панкреатита и заключить, что высокая частота обнаружения иерсиний у этой категории больных является проявлением болезни, а не скрытого носительства.

Таблица 1

Частота встречаемости иерсиний при остром панкреатите и __обострении его хронического течения __

Течение панкреатита Всего обследовано, абс. Выявлен иерсиниоз, абс. Частота встречаемости, %

Острое 72 17 23,6

Обострение хронического 109 47 43,1

Всего 181 64 35,3

Частота встречаемости панкреатита иерсиниозной и псевдотуберкулезной этиологии в зависимости от тяжести острого панкреатита представлена в табл. 2.

Оценка заболеваемости иерсиниозом и псевдотуберкулезом с учетом различий в тяжести течения острого панкреатита показала, что чаще он встречался при его легкой форме. Как видно из представленной ниже таблицы 3, наибольшее число пациентов, у которых были обнаружены Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, относились именно к этой категории (13 человек или 76,5%), а частота выявления иерсиниоза при данной форме панкреатита (37,1%) была почти в 3 раза выше, чем при среднетяжелом или тяжелом его течении.

Таблица 2

Частота встречаемости панкреатита иерсиниозной и псевдотуберкулезной этиологии в зависимости от тяжести острого панкреатита

Тяжесть острого панкреатита (по В.Б. Краснорогову) Всего больных, абс. Выявлен иерсиниоз, абс. Частота встречаемости, %

Легкий 35 13 37,1

Средней тяжести 20 2 10,0

Тяжелый 17 2 11,7

Всего 72 17 23,6

Таблица 3

Частота встречаемости панкреатита иерсиниозной и псевдотуберкулезной этиологии в зависимости от тяжести острого ___панкреатита______

Тяжесть острого панкреатита (по В.Б. Краснорогову) Всего больных, абс. ■ Выявлен иерсиниоз, абс. Частота встречаемост и, %

Легкий 35 13 37,1

Средней тяжести 20 2 10,0

Тяжелый , 17 2 11,7

Всего 72 17 23,6

Таким образом, полученные данные позволяют констатировать, что для иерсиниоза и псевдотуберкулеза наиболее характерны нетяжелые формы течения панкреатита (легкая, обострение хронического). Особенно обратил на себя внимание высокий процент иерсиниоза и псевдотуберкулеза у больных с обострением хронического панкреатита. Можно предположить, что оставление без внимания потенциальной роли инфекционного фактора на предыдущих этапах лечения у этих больных явилось ключевым для перевода процесса в хронический. К сожалению, получить объективные данные по частоте предыдущих госпитализаций у этих пациентов, характере их предыдущего обследования и лечения не представилось возможным в силу асоциального статуса многих больных (каждый второй злоупотреблял алкоголем).

Следует вместе с тем отметить, что хотя Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis чаще всего встречались у больных с обострением

хронического и легкой формой острого панкреатита, полученные данные показали вероятность иерсиниоза также и при среднетяжелом и тяжелом его течении.

Анализ полученных данных показал, что группа риска острого и обострения хронического панкреатита иерсиниозной этиологии - возраст от 20 до 60 лет, а в этиологии преобладает алкогольно-алиментарный фактор (рис. 1, 2).

Возраст

до 20 2

4>60 старше 60

до 20 21-44 45-60 старше Возраст 60

Н Легкий Ш Среднетяжелый □ Тяжелый

М Обострение хронического

Е Алкогольный □ Алиментарный Ш Прочие

Рис. 1. Распределение больных по Рис. 2. Распределение больных по степени тяжести в разных возрастных этиологии в разных возрастных группах заболевших иерсиниозом группах заболевших иерсиниозом и

псевдотуберкулезом

Считается, что иерсиниоз и псевдотуберкулез это сезонные заболевания, обычно проявляющиеся в зимне-весенний период года. В связи с этим нами произведен анализ обращаемости больных с панкреатитом за медицинской помощью в течение года. Оказалось, что набольшее число заболевших с обострением хронического панкреатита, у которых обнаруживали Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, обратились за помощью осенью (40,0%), а весной и зимой таких больных было примерно одинаковое количество. Больные с острым иерсиниозным и псевдотуберкулезным панкреатитом обращались за помощью больше зимой (40,0%), а осенью и весной значительно реже (26,6% и 33,3% соответственно) (рис. 3).

Следует подчеркнуть, что данных о том, что больные поступали из очага групповой заболеваемости псевдотуберкулезом, а также о ранее

перенесенном иерсиниозе, мы не получили. Все больные, у которых обнаруживали Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, рассматривались как спорадические случаи болезни.

45 т

* *

о--1-'•■!■'-1

"§има Весна Лето Осень

— - - Острый панкреатит иерсиниозной этиологии

— - Обострение хронического панкреатита иерсиниозной этиологии

-Острый панкреатит

— —Обострение хронического панкреатита

Рис. 3. Распределение больных с панкреатитом иерсиниозной этиологии в зависимости от времени года

Таким образом, на основании этих данных можно заключить, что хотя чаще пациенты с иерсиниозами поступали в стационар в осенне-зимний период времени, какой-либо четкой сезонной зависимости, тем более характерной для иерсиниоза, мы не обнаружили. Вероятность попадания таких больных в стационар в течение всего года оказалась достаточно отчетливой.

Как уже было отмечено выше, Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis были обнаружены у 64 больных (мужчин среди них было - 27, женщин - 37) в возрасте от 16 до 82 лег. В основном это были пациенты трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет (53 пациентов - 82,8%). Реже всего панкреатит встречался в возрастной группе до 20 лет - 2 пациента (3,1 %).

При изучении анамнеза заболевания установлено, что продолжительность начального периода панкреатита у них была неодинаковой - от нескольких часов до недели и более. Начало заболевания характеризовалось, как правило, появлением типичных для панкреатита болей в животе. Значительно реже (всего у 16 пациентов) оно начиналось с тошноты, рвоты, расстройства стула, на фоне которых затем появлялись боли в животе. Боли локализовались в подвздошной,

эпигастральной, редко в околопупочной областях или по всему животу. В этот период характерные для иерсиниозов симптомы заболевания (артралгии, боли в горле и пр.) больные отчетливо не фиксировали.

Период разгара характеризовался максимальным развитием симптомов начального периода панкреатита. Именно в связи с выраженными болями в животе больных и направляли в хирургический стационар. Большинство пациентов были госпитализированы либо в первые сутки от начала заболевания, либо позднее 1 недели (по 33,3%).

При поступлении у 61,9% больных были боли, характерные для панкреатита. Наличие аналогичных болей в животе в прошлом отмечалось у половины больных (52,3%). Помимо этого, у части больных (28,6%) отмечено вздутие, урчание в животе, однократное или многократное расстройство стула (33,3%), тошнота, однократная или многократная рвота (38%). Перитонеальная симптоматика была в 14,3% случаев. Высокая лихорадка (выше 37,5°С) встречалась редко (28,5%). Кашель, насморк, боли в горле при поступлении или за одну-две недели до появления болей в животе также были малохарактерными (4,8%). Легкая артралгия была отмечена только одним больным и то только при настойчивом целенаправленном расспросе.

При осмотре кожных покровов, как правило, была видна обычная их окраска, в 4,8% они были иктеричными, в 14,3% - бледными. Изменения кожного покрова, патогномоничные для иерсиниоза и псевдотуберкулеза, такие как мраморность кожного покрова и высыпания по типу «перчаток» или «носков», а также малиновый с увеличенными сосочками язык, гиперемия лица, верхней половины туловиша не встречались ни у одного пациента. Частым признаком была тахикардия, которую наблюдали у 76,2% больных. Увеличение печени было почти у половины пациентов (47,6%). Селезенка была увеличена у 14,3%. Лейкоцитоз обнаружен у 42,3% заболевших.

Таким образом, в большинстве случаев при расспросе и физикальном обследовании явных клинических признаков, позволивших бы заподозрить иерсиниоз, не обнаруживалось.

Использование инструментальных методов диагностики на момент поступления больных также не выявило каких-то специфических проявлений иерсиниозного процесса. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы и других органов брюшной полости наблюдалась картина, соответствовавшая типичным проявлениям острого или обострения хронического панкреатита. В частности, при легкой и среднетяжелой его формах имели место отек (отмечалось увеличение всех размеров поджелудочной железы, снижение в той или иной степени

эхоплотности, четкость контуров железы сохранялась по отношению к другим органам). При тяжелом панкреатите отмечалось резкое увеличение размеров железы, неоднородность эхоструктуры, нечеткость контуров, жидкость вокруг железы. Для обострения хронического панкреатита было характерно незначительное увеличение размеров поджелудочной железы.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных, как правило, выявлялись лишь признаки хронического гастродуоденита. И лишь в одном случае были выявлены хронические эрозии (1,56%).

Таким образом, использование инструментальных методов диагностики как в момент поступления больных, так и в динамике отражало лишь типичную картину воспаления в поджелудочной железе.

Полученные данные показали отсутствие каких-либо необъяснимых для больных панкреатитом и явных нетипичных изменений лабораторных показателей. На момент поступления у больных острым панкреатитом, как правило, фиксировалось повышение уровня амилазы, креатинина и печеночных (АЛТ) ферментов в крови, которое в процессе лечения постепенно нивелировалось. При обострении хронического панкреатита на первый план также выступало повышение уровня амилазы в крови. К третьим суткам, правда, зафиксировано повышение уровня билирубина, а также АЛТ, но и эти изменения вполне вписывались в характерное течение панкреатического процесса. По крайней мере, по клинической картине в тот период говорить о появлении паренхиматозного иерсиниозного гепатита не было оснований, тем более что другие характерные для этого осложнения иерсиниоза признаки (лихорадка, мезаденит, экзантема) отсутствовали.

Для решения задачи по поиску дифференциально-диагностических признаков между панкреатитом иерсиниозной и иной этиологии мы сопоставили частоту встречаемости различных критериев у больных подгрупп А (с иерсиниозом) и Б (без него).

Как уже частично было отмечено выше, такие характерные для иерсиниоза признаки как миалгии, малиновый с увеличенными сосочками язык, гиперемия лица, верхней половины туловища, симптомы «перчаток» и «носков», мы не наблюдали ни у одного из обследованных больных. Артралгии, как еще один характерный признак иерсиниоза, встречались и у больных панкреатитом иной этиологии.

В целом оценка значимости отличий признаков между подгруппами А и Б при остром панкреатите по критерию хи-квадрат (х~) показала отсутствие таковых как в отношении большинства клинических, так и лабораторных показателей за исключением длительности заболевания до поступления в стационар (более 1 недели р=0,002) и начала заболевания. В

подгруппе А заболевание чаще начиналось со слабости, лихорадки, а не болей в животе и рвоты (р=0,009).

В случаях обострения хронического панкреатита при сравнении показателей между подгруппами А и Б было больше отличий признаков: длительность заболевания более недели (р<0,001); боль, характерная для панкреатита (р<0,001); отсутствие подобных болей в прошлом (р=0,05); увеличение в размерах печени, селезенки (р<0,001); наличие в анамнезе инфекционного (ангина) заболевания (р<0,001).

Таким образом, проведенное сопоставление клинических проявлений острого панкреатита иерсиниозной и неиерсиниозной этиологии не выявило между ними существенных отличий. Признаки и их сочетания, чаще всего встречавшиеся при панкреатите иерсиниозной этиологии, не были патогномоничными, поскольку с такой же долей вероятности их обнаруживали при панкреатите другой этиологии. При наличии иерсиниоза у больных с хроническим панкреатитом некоторые признаки (длительность заболевания более недели, увеличение в размерах печени, селезенки, наличие в анамнезе инфекционного (ангина) заболевания) можно было считать специфическими. Однако они встречались далеко не у всех пациентов. Тем не менее, можно полагать, что выявление их позволяет заподозрить наличие псевдотуберкулезной инфекции, целенаправленно и своевременно провести лабораторное подтверждение диагноза и назначить адекватную этиогропную терапию.

Оценка эффективности лечения острого и обострения хронического панкреатита иерсиниозной и псевлотуберкулезной этиологии

Все больные, включенные в исследование, получали однотипное стандартизированное лечение, принятое в панкреатологическом центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Оно предусматривало патогенетические направления, которые подключали по показаниям в зависимости от имеющихся изменений в органах и системах больного. Подобный подход к лечению соблюдался у всех больных и с иерсиниозным панкреатитом.

Этиотропную терапию иерсиниоза в условиях стационара целенаправленную удалось провести 38 больным, включая 10 пациентов с острым и 28 с обострением хронического панкреатита. В пяти случаях при остром панкреатите и у 15 больных с обострением хронического панкреатита в силу ряда технических причин результаты лабораторной диагностики иерсиниоза были получены поздно, уже после выписки

пациента из стационара. Этим пациентам были даны рекомендации по проведению курса противорецидивного лечения в амбулаторном порядке.

Для оценки эффективности этиотропного лечения использованы клинические и лабораторные показатели течения заболевания: а) регресс клинической симптоматики, б) частота рецидивов (повторные обращения и повторные госпитализации), в) регресс лабораторных показателей в процессе наблюдения.

При оценке клинических изменений ориентировались не только на жалобы пациента, данные объективного статуса и инструментальных методов исследования, но и рассчитывали на основании клинического анализа крови (при поступлении и накануне выписки) индексы интоксикации (ЛИИ, НЛфК, ИЯС, ИСЛМ, ИСНМ). Применяли также опросник качества жизни больных с хроническим панкреатитом (ВХП). Сформировать группу сравнения в данной ситуации по этическим причинам мы не могли, поскольку отказ от целенаправленной антибактериальной терапии означал явно неадекватное лечение. В связи с этим критериями эффективности терапии считали стабилизацию состояния, исчезновение жалоб, нормализацию исследуемых показателей. Принимали во внимание также продолжительность нахождения больных в стационаре, а также возникновение рецидивов заболевания (за всеми больными было обеспечено наблюдение и после выписки из института).

Интересными оказались данные, отражавшие качество жизни больных при поступлении. У больных с панкреатитом иерсиниозной этиологии средний балл по шкале ВХП составлял 129,4, при панкреатите без иерсиниоза - 95,5 (при норме 0-50). Это свидетельствовало о том, что больные с панкреатитом иерсиниозной этиологии переносили заболевание по крайней мере не легче, чем при других его формах. В связи с этим отношение к подобного рода больным и их лечению должно быть максимально серьезным.

Лечение всех больных иерсиниозом оказалось эффективным. Ни у одного из них не зафиксировано ухудшения состояния с утяжелением формы течения панкреатита. Средняя продолжительность нахождения этих больных в стационаре достоверно не отличалась от таковой у больных с панкреатитом неиерсиниозной этиологии. При обострении хронического иерсиниозного панкреатита она составила 14,0 суток, а неиерсиниозного 19,5 суток (р>0,05). При остром панкреатите больные находились в стационаре 24,0 суток и 23,0 суток соответственно.

Поскольку иерсиниоз является часто рецидивирующим заболеванием, такие больные нуждаются в динамическом наблюдении. Противорецидивное лечение заключается в этиотропном лечении:

применении антибактериальной терапии и использовании иммунотропных средств.

Период наблюдения за больными после выписки из стационара составил от 6 месяцев до 2 лет. Среди пациентов как с острым, так и с обострением хронического панкреатита, получивших целенаправленную антибактериальную терапию, рецидивов заболевания не отмечено.

Течение панкреатита иерсиниозной, также как и любой другой этиологии, может сопровождаться гнойно-септическими осложнениями, требующими оперативного вмешательства. В нашем исследовании встречались больные со средним (2) и тяжелым (2) панкреатитом иерсиниозной этиологии, что в совокупности составляло 6,4%. Подход к выбору у них тактики хирургического лечения ничем не отличался от принятого в институте в отношении панкреатита неиерсиниозной этиологии. Специфика заключалась только в использовании в послеоперационном периоде целенаправленной антибактериальной терапии, что, с нашей точки зрения, способствовало улучшению результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления иерсиниоза при остром панкреатите составляет 23,6%, а при обострении хронического панкреатита - 43,1%. В основном иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место среднетяжелое и тяжелое его течение. Поступление больных с иерсиниозным панкреатитом не имеет четкой сезонной зависимости, такие больные могут попасть в стационар на протяжении всего года.

2. Клиническая картина острого иерсиниозного панкреатита неспецифична и определяется традиционными признаками поражения поджелудочной железы. При хроническом иерсиниозном панкреатите специфические проявления (увеличение печени, селезенки, эозинофилия) встречаются чаще, чем при остром панкреатите, но и они не являются патогномоничными.

3. Ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются прямые (полимеразная цепная реакция) и непрямые (реакция агглютинации) методы лабораторной диагностики. Направлению на исследование подлежат кровь и кал больных, тогда как исследование выпота (сальниковая сумка, брюшная полость) не имеет практического значения.

4. Своевременная диагностика иерсиниозной этиологии панкреатита и соответствующая коррекция этиотропной терапии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и снизить частоту рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой частоты встречаемости иерсиниоза и псевдотуберкулеза у больных с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита, при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие клинических признаков иерсиниозов (боли в животе или в суставах, длительные лихорадочные состояния или повторные подъемы температуры тела после ее нормализации, появление узловатой эритемы, сыпи, зуда кожи, длительный астенический синдром.

2. Несмотря на отсутствие в клинической картине панкреатита явных признаков иерсиниозов, больные (особенно с обострением хронического панкреатита) при поступлении в стационар должны дополнительно обследоваться на наличие иерсиний (сыворотка крови в реакции агглютинации и кал на ПЦР). Начало заболевания с лихорадки и слабости, рецидивирующее течение или длительность заболевания более недели, увеличение в размерах печени, селезенки, наличие в биохимическом анализе крови повышенных ACT и AJIT, эозинофилии делают проведение этого обследования абсолютно необходимым.

3. При получении данных о наличии иерсиниозной инфекции следует проводить этиотропную терапию, отдавая предпочтение фторхинолонам (ципрофлоксацин/норфлоксацин, в зависимости от состояния больного, перорально 500/400 мг 2 раза в сутки или внутримышечно/внутривенно 1,0 г 2 раза в сутки).

4. Диспансерное наблюдение должно проводиться в течение 6 месяцев после выписки. При появлении признаков рецидива необходимо повторное лабораторное обследование больных и, при необходимости -противорецидивное лечение.

5. Для профилактики рецидивов, кроме проведения этиотропной антибактериальной терапии необходимо использовать иммуностимулирующие средства (Циклоферон 12,5%-2,0 внутримышечно через день (5 инъекций), затем - через 2 дня (5 инъекций) и иммуно-модулирующие средства (Вобэнзим 3 таблетки 3 раза в сутки 2 недели).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полушин С.Ю. Иерсиннозный панкреатит: атипичность течения и трудности диагностики // Хирургические инфекции. - 2011. № 1. С. 14-17.

2. Полушин С.Ю. Частота встречаемости иерсиниозного панкреатита // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. № 2-3. С. М64.

3. Полушин С.Ю. Иерсиниозный панкреатит, особенности клинического течения и лабораторная диагностика I С.Ю. Полушин, Е.А. Воскресенская, В.Е. Назаров, Г.Я. Ценева. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. № 1 (25). С. 958-959.

4. Полушин С.Ю. Особенности клинического течения и лабораторная диагностика панкреатита иерсиниозной этиологии / С.Ю. Полушин, Е.А. Воскресенская, В.Е. Назаров, Г.Я. Ценева. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. № 2-3. С. М64.

5. Полушин С.Ю. Варианты течения атипичных форм иерсиниоза с поражением поджелудочной железы / С.Ю. Полушин, Г.И. Синенченко,

B.Е. Назаров. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2009. № 1 (25). С. 959.

'6. Полушин С.Ю. Иерсиниоз, как один из этиологических факторов острого панкреатита / С.Ю. Полушин, Г.И. Синенченко, В.Е. Назаров. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. № 1 (25). С. 959-960.

7. Синенченко Г.И. Иерсиниоз и псевдотуберкулез в этнологии острого панкреатита / Г.И. Синенченко, В.Е. Назаров, С.Ю. Полушин, Б.Б. Бромберг. // Научная конференция с международным участием, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - 2010. С. 257.

8. Синенченко Г.И. Лабораторная диагностика панкреатитов иерсиниозной этиологии / Г.И. Синенченко, Г.Я. Ценева, В.Е. Назаров,

C.Ю. Полушин, Е.А. Воскресенская. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии», посвященная 90-летию профессора М.А. Лушицкого. - 2009. С. 66.

Подписано в печать 12,04.11 Формат 60x84/16"

Обьем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 255 ''

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность. Больные с острым панкреатитом в ургентпой хирургии в последнее время занимают первое место по числу обращений за неотложной медицинской помощью. В одних случаях постановка диагноза не вызывает затруднений, в других она возможна только с помощью дополнительных методов. Важным вопросом постановки диагноза и последующего лечения является выяснение этиологии заболевания. Своевременное уточнение его в значительной степени определяет тактику ведения больного — консервативную или оперативную.

Среди множества причин, обусловливающих развитие острого панкреатита, определенное значение отводится инфекционному фактору и, в частности, иерсиниозу (Рольщиков И.М., Антонов В.И., 1984; Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседнова H.H., 1990; Бехтерева М.К., 2006; Павлова Л.А. и соавт., 2010; Schulz Т.В., 1979; Lindholt J., Teglgaard Hansen P., 1985; Leino R., et al., 1987; Saebre A., Lassen J., 1992; Economou M., Zissis M., 2000). В этом случае тактика лечения иерсиниозного панкреатита должна предусматривать преимущественно консервативное лечение с использованием специфических антибиотиков. Считается, что оперативное вмешательство может не только не помочь, но и утяжелить состояние больного, привести к развитию тяжелых осложнений и, соответственно, к дополнительным финансовым затратам (Молитвословов А.Б., 1996; Ярема И.В. и соавт., 2002; Мамошин A.B., 2006; Покровский К.А., 2009; Erkkinen J., 1992; Besselink М., 2007).

Однако клинические критерии, которые позволили бы констатировать наличие у больного панкреатита иерсиниозной этиологии, до сих пор не отработаны. Соответственно, отсутствуют и рекомендации по использованию методов его диагностики в практической хирургии, а также дифференциально-диагностические признаки, отличающие иерсиниозный процесс от другой этиологии панкреатита. Нет ясности и с частотой встречаемости данного заболевания, а также с рациональной тактикой ведения таких больных. Подобное положение приводит к тому, что нередко у больных, поступающих в хирургический стационар, иерсиниозная инфекция остается нераспознанной, специфическое лечение не проводится, а результаты лечения остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов заболевания. Все это и определяет актуальность проводимого исследования.

Цель работы.

Изучить особенности клинической картины острого панкреатита иерсиниозной этиологии и разработать принципы диагностики и лечения этого заболевания.

Задачи.

Выявить частоту встречаемости острого и обострения хронического панкреатита иерсиниозной этиологии и проанализировать годовую динамику поступления таких больных в хирургический стационар.

Изучить клиническое течение панкреатита иерсиниозной этиологии и определить критерии для его ранней диагностики.

Оценить информативность специфических методов лабораторной диагностики панкреатита иерсиниозной этиологии (реакция агглютинации, полимеразная цепная реакция) и разработать показания к их применению у больных данной категории.

Обосновать оптимальную тактику лечения таких больных.

Научная новизна.

Определена частота встречаемости панкреатита иерсиниозной этиологии среди больных, поступающих в стационар с острым и обострением хронического панкреатита. Показано, что в основном иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место и среднетяже-лое и тяжелое его течение. Выявлено, что развитие иерсиниозного панкреатита не зависит от пола и возраста пациентов и что поступление больных в стационар не имеет четкой сезонной зависимости.

Произведена оценка информационной значимости анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных, которые могли бы быть применены для диагностики иерсиниозного панкреатита.

Показано, что ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются специфические лабораторные методы — полимеразная цеппая реакция и реакция агглютинации. Выявлена зависимость их информативности от продолжительности болезни — на ранней стадии заболевания положительной оказывалась полимеразная цепная реакция, а на более поздних - реакция агглютинации. Тем самым обоснована целесообразность использования для оценки наличия иерсиниоза у хирургических больных одновременно как прямых, так и непрямых методов лабораторной диагностики.

Доказано, что своевременная коррекция этиотропного лечения при обнаружении иерсиниозной этиологии панкреатита обеспечивает предупреждение рецидивов заболевания при сроках наблюдения до двух лет.

Практическая значимость.

Материалы работы показали, что энтеропатогенные иерснии (У. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) могут играть существенную роль в генезе панкреатита, особенно хронического. Установлено, что чаще иерси-ниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место и среднетяжелое и тяжелое его течение. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения своевременной диагностики иерсиниоза с коррекцией проводимой терапии с целью получения оптимальных результатов лечения.

Иерсиниозным панкреатитом равновероятно могут болеть лица как женского, так и мужского пола независимо от возраста. Заболевание не имеет какой-либо четко выраженной сезонности, вероятность поступления таких пациентов в стационар сохраняется в течение всего года. В связи с этим важно сохранять настороженность в отношении вероятности наличия иерсиниоза при поступлении любого пациента с диагнозом «панкреатит».

Оценка информационной значимости различных клинических и лабораторных показателей у больных иерсиниозным панкреатитом не выявила их специфичности по отношению к иерсиниозу. Оказалось, что клиническая картина определяется, главным образом, неспецифическими признаками поражения поджелудочной железы. Вместе с тем показано, что при остром процессе заболевание нередко начинается со слабости и лихорадки, а не с болей в животе и рвоты. При хроническом иерсиниозном панкреатите может быть зафиксировано увеличение печени и селезенки, эозинофилия. Эти признаки позволяют заподозрить иерсиниозную природу заболевания и назначить дополнительное обследование.

Ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются серологические методы. Полимеразная цепная реакция наиболее информативна в ранние сроки после начала заболевания, а реакция агглютинации — в более поздние.

Своевременная коррекция этиотропной терапии позволяет облегчить течение заболевания и снизить частоту рецидивов.

Положения, выносимые на защиту.

Панкреатит, обусловленный энтеропатогенными иерсиниями, может иметь место у значительной части больных с диагнозом направления «острый панкреатит» и «обострение хронического панкреатита». Наиболее часто иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, что, однако, не исключает вероятности его среднетяжелого и тяжелого течения. Заболевание не имеет какой-либо четко выраженной сезонности, вероятность поступления пациентов с иерсиниозным панкреатитом в стационар сохраняется в течение всего года. Иерсиниозным панкреатитом могут болеть лица как женского, так и мужского пола независимо от возраста.

Клиническое течение панкреатита иерсиниозного генеза не имеет принципиальных отличий от картины панкреатита любого другого генеза.

Ключевыми методами диагностики иерсиниозного панкреатита являются серологические. В ранние сроки после начала заболевания наиболее информативна полимеразная цепная реакция, а в более поздние — реакция агглютинации.

Этиотропная антибактериальная терапия иерсиниозного панкреатита препаратами из группы фторхинолонов улучшает отдаленные результаты лечения.

Реализация и внедрение результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 1 статья в журнале, определенном перечнем ВАК). Результаты диссертационной работы внедрены в практику НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе г.Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) и кафедре военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2009»; научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (ВМедА, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии», посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого (ВМедА, 2009); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пиро-гова (ВМедА, 2010).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 6 рисунков. Список литературы включает 116 наименований работ (83 отечественных и 33 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления иерсиниоза при остром панкреатите составляет 23,6%, а при обострении хронического панкреатита — 43,1%. В основном иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место среднетяжелое и тяжелое его течение. Поступление больных с иерси-ниозным панкреатитом не имеет четкой сезонной зависимости, такие больные могут попасть в стационар на протяжении всего года.

2. Клиническая картина острого иерсиниозиого панкреатита неспецифична и определяется традиционными признаками поражения поджелудочной железы. При хроническом иерсиниозном панкреатите специфические проявления (увеличение печени, селезенки, эозинофилия) встречаются чаще, чем при остром панкреатите, но и они не являются патогномо-ничными.

3. Ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются прямые (полимеразная цепная реакция) и непрямые (реакция агглютинации) методы лабораторной диагностики. Направлению на исследование подлежат кровь и кал больных, тогда как исследование выпота (сальниковая сумка, брюшная полость) не имеет практического значения.

4. Своевременная диагностика иерсиниозной этиологии панкреатита и соответствующая коррекция этиотропной терапии позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и снизить частоту рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой частоты встречаемости иерсиниоза и псевдотуберкулеза у больных с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита, при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие клинических признаков иерсиниозов (боли в животе или в суставах, длительные лихорадочные состояния или повторные подъемы температуры тела после ее нормализации, появление узловатой эритемы, сыпи, зуда кожи, длительный астенический синдром.

2. Несмотря на отсутствие в клинической картине панкреатита явных признаков иерсиниозов, больные (особенно с обострением хронического панкреатита) при поступлении в стационар должны дополнительно обследоваться на наличие иерсиний (сыворотка крови в реакции агглютинации и кал на ПЦР). Начало заболевания с лихорадки и слабости, рецидивирующее течение или длительность заболевания более недели, увеличение в размерах печени, селезенки, наличие в биохимическом анализе крови повышенных ACT и AJIT, эозинофилии делают проведение этого обследования абсолютно необходимым.

3. При получении данных о наличии иерсиниозной инфекции следует проводить этиотропную терапию, отдавая предпочтение фторхиноло-нам (ципрофлоксацин/норфлоксацин, в зависимости от состояния больного, перорально 500/400 мг 2 раза в сутки или внутримышечно/внутривенно 1,0 г 2 раза в сутки).

4. Диспансерное наблюдение должно проводиться в течение 6 месяцев после выписки. При появлении признаков рецидива необходимо повторное лабораторное обследование больных и, при необходимости — про-тиворецидивное лечение.

5. Для профилактики рецидивов, кроме проведения этиотропной антибактериальной терапии необходимо использовать иммуностимулирующие средства (Циклоферон 12,5%-2,0 внутримышечно через день (5 инъекций), затем — через 2 дня (5 инъекций) и иммуно-модулирующие средства (Вобэнзим 3 таблетки 3 раза в сутки 2 недели).