Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанное применение плазмафереза и гемосорбции в интенсивной терапии печеночной недостаточности после операции на печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Сочетанное применение плазмафереза и гемосорбции в интенсивной терапии печеночной недостаточности после операции на печени
На правах рукописи
Ревзин Александр Иванович
003469833
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ГЕМОСОРБЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ
14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 4
2009
Омск-2009
003469833
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития» и в бюджетном учреждении здравоохранения «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области».
Научные руководители:
доктор медицинских наук
профессор Полуэктов Владимир Леонидович
ГОУ ВГТО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития», г. Омск
доктор медицинских наук
профессор Чернышев Андрей Кириллович
ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздравсоцразвития», г. Омск
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Филиппов Сергей Иванович
МУЗ «БСМП-1», г. Омск
доктор медицинских наук
профессор Кохно Владимир Николаевич
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздравсоцразвития», г. Новосибирск
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздравсоцразвития», г. Томск
Защита диссертации состоится « и » 2009 г. в « »
часов на заседании диссертационного совета Д208.065.01 при ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздравсоцразвития» по адресу 644099, г. Омск, ул.Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Росздравсоцразвития» по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссерп ~
Доктор медицинских наук фессор Федотов В.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время хирургия печени продолжает бурно развиваться, накоплен немалый опыт диагностики и лечения различных заболеваний печени, требующие обширных резекций этого органа ( Полуэктов Л.В. и соавт., 2000; Вишневский В.А. и Кубышкин В.А., 2003; Huo Т, Lin H., 2006; Lerov V. Et al., 2007).
Печеночная недостаточность - один из главных компонентов синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с критическими состояниями Из-за многогранности и сложности функций печени, одиночные критерии не имеют успеха в оценке тяжести и прогноза печеночной недостаточности. Ряд исследователей считает, что только мультифакторные системы анализа, объединяющие наиболее информативные клинические, функциональные и клинико-лабораторные признаки, могут обеспечить достаточность данных для определения безопасности границ гепатэктомии. Однако, единичные работы в этом направлении не могут окончательно решить проблему объективизации степени тяжести и прогноза синдрома печеночной недостаточности в хирургической гепатологии ( Ostapowicz G et al., 2002; Geoge V, 2005; Volk M.r 2006; Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2007).
В связи с нарастанием количества пациентов с печеночной недостаточностью, возрос интерес зарубежных исследователей к разработке различных способов экстракорпоральной детоксикации, в том числе и основанных на сорбционной технологии ( "MARS", "Prometeus" и другие). Однако, и до настоящего времени они далеки от совершенства, дороги, сложны в конструкции и эксплуатации (Dorra M.et al., 2002; Demetriou A., 2005, Laleman w. et al., 2006). В то же время, отечественными исследователями в последние годы продолжаются исследования по использованию карбосорбентов серии «Сибунит» (Омский НИИ ППУ СО РАН) для интенсивной терапии интоксикационного синдрома различной этиологии (Филиппов С.И., 2000; Рейс Б.А. и соавт., 2003, 2008). Однако, еще недостаточно работ по целенаправленной разработке эффективных технологий экстракорпоральной детоксикации при печеночной недостаточности, в частности, в хирургической гепатологии. Все вышеизложенное и послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов
после обширных операций на печени путем усовершенствования
комплексной диагностики и интенсивной экстракорпоральной терапии синдрома послеоперационной печеночной недостаточности. Задачи исследования
1. Изучить исходы лечения и особенности течения послеоперационного периода у пациентов после операций с резекциями печени.
2. Разработать метод комплексной оценки тяжести и прогноза синдрома печеночной недостаточности у пациентов после операций с резекциями печени.
3. Изучить при стендовых испытаниях влияние карбосорбентов серии «Сибунит» на показатели крови, определяющие тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, выделить наиболее перспективные из карбосорбентов для клинического применения.
4. Разработать новый способ экстракорпоральной детоксикации при послеоперационной печеночной недостаточности, оценить его клиническую эффективность у пациентов после резекций печени. Научная новизна
1. Разработан компьютеризированный вариант многофакторной оценки степени тяжести и прогноза печеночной недостаточности, основанный на использовании наиболее информативных критериев повреждения печени и позволяющий уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии после операций на печени («Шкала оценки печеночной недостаточности», свидетельство №12149 о регистрации в Отраслевом фонде алгоритмов и программ от 12.01.2009 г.; свидетельство №50200900155 о государственной регистрации в Национальном информационном фонде ГКЦИТ от 16.01.09г.).
2. Выявлено, что максимальной элинимационной активностью по отношению к циркулирующим в крови компонентам, определяющим тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, обладают образцы карбосорбентов серии «Сибунит» (Омский НИИ ППУ СО РАН) с преимущественно развитой мезопо-ристой структурой.
3. Разработан способ экстракорпоральной детоксикации, включающий сочетанное применение в одном гемоперфузионном контуре плазмафереза и гемосорбции, позволяющий повысить эффектив-
ность лечения пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью (патент РФ №2341297 от 20.12.08г.). Практическая значимость работы. Использование «Шкалы оценки печеночной недостаточности», основанной на использовании наиболее информативных критериев, позволяет объективизировать степень тяжести и прогноз функционального повреждения печени, а также уточнить показания к применению экстракорпоральной деток-сикации в комплексе интенсивной терапии у пациентов после операций на печени.
Гемосорбенты с выраженной мезопористостью и обработанные пиролитическим углеродом (серии «Сибунит», Омского НИИ ППУ СО РАН), обладающие максимальным элиминационным эффектом по отношению к токсическим компонентам крови, определяющим функциональное повреждение печени, являются клинически перспективными для повышения эффективности экстракорпоральной деток-сикации у пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью.
Применение сочетанного применения плазмафереза и гемосорб-ции в одном гемоперфузионном контуре позволяет повысить эффективность комплексной интенсивной терапии пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью после обширных резекций печени.
Положения, выносимые на защиту
1. Компьютеризированный вариант многофакторной оценки степени тяжести и прогноза печеночной недостаточности, основанный на использовании наиболее информативных критериев повреждения печени позволяет уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии после операций на печени.
2. Максимальной элинимационной активностью по отношению к циркулирующим в крови компонентам, определяющим тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, обладают образцы карбосорбентов серии «Сибунит» (Омского НИИ ППУ СО РАН) с преимущественно развитой мезопористой структурой.
3. Способ экстракорпоральной детоксикации, включающий соче-танное применение в одном гемоперфузионном контуре плазмафереза и гемосорбцию, позволяет повысить эффективность лечения пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Разработанные методы комплексной оценки степени тяжести и прогноза послеоперационной печеночной недостаточности и новый способ экстракорпоральной детоксикации, сочетающий в одном ге-моперфузионном контуре плазмаферез и гемосорбцию, внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» и в отделении портальной гипер-тензии, реанимации и интенсивной терапии Федерального государственного учреждения «Западно-Сибирский медицинский центр Росзд-равсоцразвития» (г.Омск).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практических обществах анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2005, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получен 1 патент на изобретение и 1 свидетельство об отраслевой регистрации разработки.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 14 таблицами 16 рисунками. Библиография включает 200 источников, из них 82 отечественных и 118 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для ретроспективного исследования послужили истории болезни 531 пациента, оперированные на печени с 1990 года по 2005 год, комплексное периоперационное наблюдение и лечение проводили в отделении хирургической гепатологии Клинического медико-хирургического центра Минздрава Омской области (КМХЦ-МЗОО, бывшая МСЧ-Ю). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии КМХЦ-МЗОО проведен проспективный углубленный многофакторный анализ течения и исходов 108 случаев послеоперационной печеночной недостаточности после резекции печени различного объема у пациентов с различными объемными образованиями органа.
Для анализа эффективности, проводимой интенсивной терапии и определения степени тяжести послеоперационной печёночной недос-
таточности у пациентов после операций на печении в условиях отделении реанимации и интенсивной терапии, кроме общеклинических и функциональных исследований, дважды в сутки проводили анализ клинико-лабораторных показателей (остаточного азота, мочевины, креатинина, общего белка и его фракций, билирубина общего, конъ-югированного, непрямого, щелочной фосфатазы, глюкозы, коагуло-граммы, фракций пептидов средней молекулярной массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, АсАт, АлАт, калия, натрия, общие анализы крови, мочи) общепринятыми методами. Были использованы приборы: фотометр КФК-3, анализатор «Easylyte Plus», спектрофотометр «Spectronic».
В зависимости от тяжести состояния и объема необходимой интенсивной терапии все больные были разделены на группы:
1 группа (группа сравнения А) - 72 пациента после обширных операций на печени, средний возраст 46 лет, мужчин - 29, женщин -43; которым проведена интенсивная терапия без использования экстракорпоральных методов детоксикации;
2 группа (группа сравнения В) - 12 больных после обширных операций на печени, средний возраст 53 года, мужчин - 4, женщин -8; которым проведено комплексное интенсивное лечение с применением операции гемосорбции, аппаратом УАГ - 01, с использованием карбогемосорбентов серии «Сибунит» 1-го поколения - СУМС и ВНИИТУ-1.
3 группа (основная) - 24 пациента после обширных операций на печени, средний возраст 50 лет, мужчин - 12, женщин - 12; которым проведена интенсивная терапия с использованием разработанного способа эфферентной терапии, сочетающего плазмаферез и гемо-сорбцию в одном гемоперфузионном контуре. При этом, были использованы аппарат ДК - 2 - 05, карбогемосорбенты ВНИИТУ-1. У 36 больных с печёночной недостаточностью (2 и 3 группы) после больших и предельно больших резекций печени проведено 70 операций экстракорпоральной детоксикации.
В предоперационную подготовку пациентов к экстракорпоральным методам детоксикации включали введение низкомолекулярного гепарина (фрагмин) в дозе 7000 -10000 ед. за один час до операции. Доза нефракционированного гепарина уменьшалась ( до 5000 - 7500 ед/час) во время операций плазмафереза и гемосорбции в одном контуре.
В стендовых исследованиях с целью изучения адсорбционных свойств карбогемосорбентов по отношению к токсическим компонентам крови, определяющим тяжесть печеночной недостаточности у больных после операций на печени, изучены 7 образцов карбосорбен-тов с различной структурой пористости и химическими свойствами сорбционной поверхности, предоставленные ИППУ СО РАН (лаборатория д.х.н. профессора Плаксина Г.В.) Плазма, полученная от больных с печёночной недостаточностью после проведённого плаз-мафереза на аппарате ДК-2-05, в пропорции 10,0 сорбента на 100 мл плазмы постоянно перемешивалась во флаконах в течение 60 минут, при этом каждые 10 минут проводились ее биохимические исследования.
Для определения методов статистической обработки данных проводилась оценка нормальности распределения с помощью критериев Шапиро-Уилкса. В случае отклонения распределения признаков от нормального для определения статистической достоверности различий использовались непараметрические аналоги дисперсионного анализа: для сравнения группы с контролем - критерий Манна-Уитни, для сравнения групп между собой - критерий Краскела-Уоллиса. При нормальном распределении изучаемых величин применяли параметрические методы: для сравнения группы с контролем - критерий Стьюдента, для сравнения группы между собой - критерий Ньюмена-Кейлса. Для анализа качественных признаков использовали двусторонний вариант точного критерия Фишера. При всех подсчётах минимально достоверными считали различия при р <0.05 (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2001). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ 81аг1з1!са 6.0 (БШзоЙ).
При проведении клинических исследований те или иные исходы служат критериями оценки диагностического метода, эффекта лечебного или профилактического воздействия (Реброва О.Ю., 2002; Флет-чер Р. и др., 2004). Учитывая, что исход - это клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса исследователя, в нашем исследовании были использованы следующие показатели исходов для сравниваемых групп, составленные на основании таблицы сопряженности (таблица 1).
Таблица № 1
Таблица сопряженности для сравнения групп ЫУ __но исходам лечения__
Группы Изучаемый эффект (абсолютное значение)
Есть Нет Всего
I А В А+В
II С D C+D
Всего А+С B+D A+B+C+D
1. Абсолютный риск развития того или иного события (АР) - относительная частота изучаемого события в исследуемых группах: АРфупп,, = А/(А+В), АРгруппа „ = C/(C+D).
2. Изменение абсолютного риска (снижение - САР или повышение абсолютного риска ПАР) - разность в частоте изучаемых исходов между группами: САР (или ПАР) = [А/(А+В) - C/(C+D)].
3. Относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемого исхода в сравниваемых группах: ОР = [A/(A+B)]/[C/(C+D)]. Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его
увеличению. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта. ОР рассчитывался также на основе таблицы сопряженности всех возможных исходов исследования по изучению эффективности лечебного воздействия.
Снижение (СОР) или повышение (ПОР) относительного риска -метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. СОР представляет собой отношение САР к частоте исходов в сравниваемой группе: СОР = [А/(А+В) -C/(C+D)]/C/(C+D).
Известно, что значения СОР более 0,5 соответствуют клинически значимому эффекту, а величина СОР от 0,25 до 0,5 - часто соответствуют клинически значимому эффекту.
Для более полной и объективной оценки исходов лечения пациентов группы I и II (ретроспективное исследование), а также эффективности проводимой терапии в группах III и IV (проспективное исследование) рассчитывали такие показатели, как относительный шанс (ОШ) события = [A/B]/[C/D] и показатель эффективности лечения (ПЭЛ, %) = (n,-n2/N)xl00%, где ni - больные, состояние которых улучшилось, п2 - больные, состояние которых ухудшилось, N - общее количество больных.
Статистическая обработка результатов исследования и разработка компьютерной программы-шкалы для оценки печеночной недоста-
точности проведены при консультативной поддержке сотрудников Омского филиала Института математики им. Соболева СО РАН (проф. Зыкина C.B.)
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При ретроспективном анализе историй болезни 531 пациента, оперированных на печени было выявлено, что в послеоперационном периоде печеночная недостаточность различной степени тяжести развилась у 49,1% после удаления ткани печени в пределах до 30% от ее первоначального объема, а при резекции более 30% от объема печени клинико-лабораторные проявления послеоперационной печеночной недостаточности прослеживалась практически у всех пациентов не зависимо от пола и возраста.
При углубленном проспективном анализе историй болезни 108 пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью, лечение которых проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии выявлено, что этиологическими факторами, послужившими поводом для удаления ткани печени явились, следующие:
45(42%) пациентов оперировано по поводу рака печени.
18(16,5%) пациентов оперировано по поводу гемангиомы печени.
14(13%) пациентов оперировано по поводу альвеококкоза печени.
12(11%) пациентов оперировано по поводу эхинококкоза печени.
7(6,5%) пациентов оперировано по поводу поликистоза печени.
12(11%) пациентов оперировано по поводу склерозирующего и
гнойного холангита.
По объёму оперативного вмешательства на печени пациенты распределились следующим образом (таблица 2).
Таблица № 2
Группы ^-чЦациентов Возраст, лет 1 группа (сравнения А) 13-78 2 группа (сравнения В) 37-69 3 группа (основная) 23 -77 Всего 13-78
Резекция печени 27(25%) 2(1,85%) 4(3,7%) 33(30,6%)
Гемигепатэктомия 26(24,1%) 3(2,8%) 5(4,6%) 33(30,6%)
Расширенная гемигепатэктомия 9(8,3%) 3(2,8%) 5(4,6%) 17(15,7%)
Транспечёночное дренирование 10(9,3%) 4(3,7%) 11(10,2%) 25(23,1%)
Всего пациентов 72 12 24 108
Частота развития послеоперационной печёночной недостаточности у больных, оперированных на печени, по нашим исследованиям составила 84,3% и проявлялась преимущественно в течение первых 23 суток послеоперационного периода: гипербилирубинемией (возрастает на 11,6% от исходного), гипопротеинемией (снижение общего белка плазмы крови на 14,4%), нарастанием продуктов нарушенного метаболизма гиперазотемией (свыше 39,6% от нормы) нарастанием лейкоцитарного индекса интоксикации (свыше 124% от нормы).
Степень выраженности печёночной недостаточности и исходы течения заболевания представлены в (таблице 3).
Таблица № 3 Степень тяжести печёночной недостаточности
после больших и предельно больших резекций печени
Степень послеоперационной печёночной недостаточности Пациенты (п=108) Всего (п=108)
1-гр. ИТ (п=72) 2-гр. ИТ+Г/С (п=12) 3-гр. ИТ+П/Ф и Г/С (п=24)
Child А Послеоперационная гипербилирубинемия 51(70,8%) 2(16,7%) 2(8,3%) 55(50,9%)
Child В Острая послеоперационная печёночная недостаточность 3(4,2%) 4(33,3%) 5(20,8%) 12(11,1%)
Child С Продолжающаяся послеоперационная печёночная недостаточность 18(25%) 6(50%) 17(70,8%) 41(38%)
Умерло пациентов / Летальность общая 4(5,6%) 5(41,7%) 2(8,3%) 11(10,2%)
Умерло пациентов / Всего пациентов Суммарная летальность при тяжести В и С по Child 4/21 19% 5/10 50% 2/22 9,1% 11/53 20,8%
Анализ клинических данных показал, что развитие печеночной недостаточности и неблагоприятных исходов у пациентов в послеоперационном периоде наблюдается преимущественно после обширных резекций печени, что подтверждает имеющиеся литературные данные: по сводной отечественной статистике летальность после ге-мигепатэктомии составляет 21,7%., в то время как по данным зарубежных авторов летальность при резекциях печени, несмотря на достижения хирургической гепатологии последних лет, достигает 18,5%
и более (Takayasu К. et al., 1986; Adams L. et al., 2005). Математическое моделирование позволило подтвердить прямую зависимость развития послеоперационной печеночной недостаточности от объема резекции ткани печени, что выражается формулой: степень печеночной недостаточности + 72,34 - 0,67 объем резекции ткани печени.
Разработка метода комплексной оценки тяжести и прогноза синдрома печеночной недостаточности у пациентов после операций на печени
Для оптимизации оценки тяжести и прогноза печеночной недостаточности у пациентов после обширных операций на печени разработана специализированная шкала на основании выбора наиболее значимых критериев (таблица 4), совместно с сотрудниками Омского филиала Института математики им. Соболева СО РАН (лаборатория проф. Зыкина C.B.) реализовано программное обеспечение для исчисления и хранения основных наиболее информативных клинических, функциональных и биохимических показателей и их визуальная интерпретация на экране. Программное обеспечение «Шкалы оценки тяжести печеночной недостаточности» позволяет вводить необходимые критерии в «Карту пациента» и выводить на экран не только количественную характеристику степени тяжести печеночной недостаточности (выраженную в баллах), но и векторную графическую информацию ее динамики. Программа предполагает возможность дальнейшего развития и модификации шкалы оценочных параметров для расширения области ее применения.
Таблица № 4
Информативность основных клинико-лабораторных показателей у пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью
Код в базе данных Значение признака Удельный вес признака дк ИНФ r(xj)
1 возраст 0,63 6 1,60
2 ЧСС 0,24 3 0,32
3 АД сист. 0,20 3 0,23
4 Т тела 0,03 -1 0,01
5 диурез 0,15 2 0,12
6 белок плазмы 0,12 2 0,07
7 альбумин плазмы 0,08 1 0,02
8 мочевина плазмы 0,02 -2 0,04
9 азот плазмы 0,08 1 0,02
10 креатинин плазмы 0,07 1 0,01
11 лейкоциты 0,13 2 0,08
12 ЛИИ 0,15 2 0,12
13 калий плазмы 0,06 0 0,00
14 глюкоза плазмы 0,17 -7 17,73
15 АлАТ 0,8 1 0,2
16 АсАТ 0,8 1 0,2
17 желтуха 0,20 3 0,23
18 натрий плазмы 0,08 1 0,02
19 ВЕ плазмы 0,09 1 0,03
20 билирубин общий пл. 0,13 2 0,08
21 сознание по ШКГ 0,51 5 1,16
22 ПТИ 0,15 2 0,12
23 Хр.заб. в анамн. 0,25 3 0,35
24 экстрнность оп. 0,16 8 0,58
25 анестез.риск 0,15 2 0,12
26 Объём опер. 5,1 5 38,32
27 П-опер.потери желчи 0,10 2 0,04
Примечание: ДК - диагностический коэффициент, ИНФ г(х]) - информативность признака по Кульбаку.
На рисунке №1 представлен образец графического интерфейса «Шкалы» с оценкой тяжести печеночной недостаточности и векторной графической динамики ее на фоне проводимой интенсивной терапии.
ЯьЛср 1 Весе саггяы 1 | а
Петре» Пети 23 09.1330 г р Дате
/ ■ г-
Рис. 1. Шкала оценки печеночной недостаточности (экран «График»)
Стендовые испытания депурационного эффекта новых карбосо-реитов серии «Снбупит» Омского НИИ ПНУ СО РАН при печеночной токсемии
С целью изучения адсорбционных свойств карбосорбентов по отношению к токсическим компонентам крови, взятой от больных с печёночной недостаточностью, проведены стендовые испытания 7 образцов карбосорентов серии «Сибунит» с различной пористой структурой. Результаты исследований показали, что адсорбционная способность карбосорбентов по отношению к биологически активным веществам плазмы крови наиболее выражена у образцов сорбентов с преимущественно мезопористой структурой, что делает их перспективными для клинического применения (таблица 5, 6)
Таблица №5
Сорбционная активность исследуемых фракций углеродных сорбентов по отношению к биологически активным веществам плазмы _
№№ Размер гранул в мм Снижение уровня биологически активных веществ в плазме крови после сорбции по сравнению с исходными значениями, в %
Билирубин общий Билирубин прямой Билирубин непрямой Щелочная фосфатаза АлАТ АсАТ
I 0,315-0,4 42,8+5,1* 65,0+5,9* 41,9+4,3* 72,1+5,9* 55,7+6,2* 51,3+5,3*
2 0,4-0,5 42,8+4,9* 52,6+4,8* 37,6+4,1* 81,6+5,6* 5*3,3+5,7* 56,9+5,8*
3 0,5-0,63 44,1+5,3* 41,7+4,5* 50,3+5,3* 81,5+6,3* 67,1+6,3 70,8+6,4*
4 0,63-0,7 47,6+4,7* 49,7+4,2* 54,7+4,8* 74,2+6,8* 62,5+6,1* 68,1+6,8*
5 0,7-0,8 55,7+5,7* 58,0+6,2* 57,3+5,3* 90,6+8,3* 35,2+4,1* 47,1+5,1*
6 0,8-1,0 55,7+4,0* 58,1+5,4* 57,2+4,9* 87,1+7,9* 45,1+4,8* 53,6+4,7*
7 1,0-1,25 54,1+5,5* 41,8+5,0* 66,1+6,2* 65,7+7,1* 69,8+6,3* 46,2+5,3*
Примечание: * при р<0,05
Таблица № 6
Сорбционная активность исследуемых фракций углеродных сорбентов по отношению к биологически активным веществам плазмы
№№ Размер гранул в мм Снижение уровня биологически активных веществ в плазме крови после сорбции по сравнению с исходными значениями, в %
Общий белок ФСМ Мочевина Креатинин Натрий Калий
1 0,315-0,4 30,5+3,1 50,0+4,7* 57,1+4,3* 87,9+7,6* 6,1+0,5 5,7+0,4
2 0,4-0,5 27,1+3,3 44,5+4,5* 95,2+7,5* 83,5+7,8* 5,1+0,7 4,8+0,3
3 0,5-0,63 24,7+2,6 53,9+5,3* 38,5+4,2* 94,0+8,4* 7,9+0,6 30,0+2,9*
4 0,63-0,7 20,7+2,1 57,7+5,6* 48,7+5,3* 93,9+9,7* 8,3+0,7 29,4+1,4
5 0,7-0,8 60,7+5,2* 47,4+4,5* 96,0+7,8* 81,4+7,8* 13,2+1,1 41,9+3,5*
6 0,8-1,0 57,1+5,5* 47,3+5,1* 95,0+8,5* 74,7+5,6* 14,2+1,3 43,0+3,2*
7 1,0-1,25 28,1+3,2* 60,1+5,8* 93,0+7,9* 64,5+4,7* 4,7+0,3 28,0+3,1
Примечание: * при р<0,05
Клиническая оценка способа сочетания плазмафереза и гемо-сорбции в одном контуре при интенсивной терапии послеоперационной печеночной недостаточности
Анализ результатов исследования показал, что при неэффективности общепринятой комплексной терапии использование при послеоперационной печеночной недостаточности такого известного способа экстракорпоральной детоксикации как гемосорбция , не всегда эффективно. В связи с этим, нами разработан способ экстракорпоральной детоксикации, включающий сочетанное применение плазмафереза и гемосорбции в одном гемотрансфузионном контуре (патент №2341297 от 20.12.08г). Способ заключается в том, что насосом эритромасса из плазмафаретиче-ской центрифуги через кровяную магистраль подается в массообменную колонку с карбогемосорбентом, с малой скоростью, где происходит дополнительная адсорбция токсических веществ.
Данный способ даёт возможность при использовании одного перфу-зионного контура и относительно небольшом объеме эксфузируемой плазмы ( в пределах 500-800 мл) с использованием малой скорости перфузии (10-15 мл/мин) добиться эффективной депурации из крови (билирубина до 21 % по сравнению с исходными значениями). Анализ показывает что наибольший эффект данного способа проявляется после больших и предельно больших резекций печени на 3-5 сутки.
Таким способом у 24 больных при развитии печеночной недостаточности тяжелой степени после больших и предельно больших резекций печени проведено 46 операций экстракорпорального лечения послеоперационной печёночной недостаточности тяжелой степени (основная группа). Результаты сравнивались с группой (группа сравнения В, 12 пациентов), у которых при подобной ситуации проведено 24 операции гемосорбции.
Анализ данных клинических исследований показал, что риск развития неудовлетворительного исхода (РРНИ) печеночной недостаточности у оперированных больных при обширных резекциях ткани печени (ге-мигепатэктомии) при использовании только карбогемосорбции составляет 0,5 (р < 0,05). При этом использование карбогемосорбции снижает абсолютный риск развития послеоперационной печеночной недостаточности на - 0,42 (р < 0,05). Число операций экстракорпоральной гемосорбции, которые необходимы для предотвращения неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) в этой группе, равно 2,38.
При использовании разработанного нами метода экстракорпоральной детоксикации в виде сочетания плазмафереза и гемосорбции в од-
ном контуре, при развитии печеночной недостаточности после обширных операций на печени (гемигепатэктомия) риск развития неудовлетворительного исхода равняется 0,2 (р < 0,05), что соответствует клинически значимому эффекту применяемого лечения и достоверно ниже, чем при использовании только гемосорбции. Отмечено также снижение абсолютного риска развития неблагоприятного исхода при печеночной недостаточности до 0,12 (р < 0,05).
При изучении исходов лечения больных, у которых печеночная недостаточность развилась после расширенной гемигепатэктомии, отмечено, что при применении гемосорбции РРНИ (риск развития неудовлетворительного исхода) при лечении послеоперационной печёночной недостаточности предложенным способом экстракорпоральной детоксика-ции снижается до 0,25 (р < 0,05), что доказывает клиническую эффективность предложенного способа лечения печёночной недостаточности.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный метод комплексной клинико-лабораторной оценки, оформленный в виде компьютеризированной «Шкалы оценки печеночной недостаточности», основанной на векторном принципе интегрального показателя, отражающего наиболее значимые критерии поражения функций печени, является информативным для оценки степени тяжести и прогноза послеоперационной печёночной недостаточности.
2. Карбосорбенты типа «Сибунит», обладающие выраженной мезопо-ристой структурой (диаметр мезопор 5,0; 5,3; 5,9 нм) и обработанные пиролитическим углеродом, являются максимально эффективными по элиминации токсических веществ из крови пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью. Их депурацион-ный эффект при стендовом испытании достигает максимума на 30 -40 минуте контакта с кровью, что следует учитывать при дальнейшем их использовании в клинике хирургической гепатологии.
3. Использование способа экстракорпоральной детоксикации в варианте сочетания плазмафереза с гемосорбцией в одном гемоперфузи-онном контуре у больных после обширных операций на печени уменьшает степень тяжести послеоперационной печёночной недостаточности на 48 ± 2,7 баллов по «Шкале оценки печёночной недостаточности», снижает летальность на 33,4% по сравнению с группой, где применяли экстракорпоральную детоксикацию в варианте гемосорбция, уменьшает сроки лечения больного в отделении реанимации с 10 до 7 суток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с планируемой резекцией печени более 30% ее объема, следует прогнозировать развитие послеоперационной печёночной недостаточности.
2. У пациентов с планируемой операцией на печени на всех периопе-рационных этапах с целью оценки тяжести и прогноза следует использовать «Шкалу оценки печёночной недостаточности».
3. При выборе карбосорбентов для гемосорбции у пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью предпочтение следует отдавать карбосорбентам с выраженной мезопористостью.
4. При развитии острой послеоперационной печёночной недостаточности у пациентов после обширных операций на печени методом выбора экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии является сочетанное применение плазмафереза с гемосорб-цией в одном гемоперфузионном контуре.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Салкжов Ю.Л.Экстракорпоральные методы лечения печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, у больных после обширных резекций органов с использованием криометода / Ю.Л. Салкжов, В.Ю. Шутов, А.И. Ревзин // Анналы хирургической гепато-логии, г.Москва, 4 том, 1996. -С. 214
2. Салкжов Ю.Л. Сочетанное использование внутривенного введения гипохлорита натрия с комбинированным гемокоррекцией, при лечении больных с хирургическим эндотоксикозом и полиорганной недостаточностью / Ю.Л. Салкжов, А.И. Ревзин, Е.Ф. Санникова // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов, г. Омск, 11-15 сентября 2002 . - С. 176.
3. Полуэктов В.Л. Плазмаферез, гемосорбция в одном контуре при острой печеночной недостаточности после больших и предельно больших резекций печени / В.Л. Полуэктов, Ю.Л. Салкжов, В.Ю. Шутов, А.И. Ревзин // Анналы хирургической гепатологии, г. Москва, 8 том, №2,2003. - С. 340.
4. Полуэктов В.Л. Интенсивная терапия с эфферентными методами после операций резекция печени / В.Л. Полуэктов, А.К. Чернышев, А.И. Ревзин // Анналы хирургической гепатологии, г.Омск, 9 том №2,2004. - С. 238-239.
5. Ревзин А.И. Сочетанное использование плазмафереза и эритросорб-ции в интенсивной терапии печёночной недостаточности после опе-
раций на печени / А.И. Ревзин, А.К. Чернышев // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов второй межрегиональной конференции, г. Омск, 2008. - С. 42-45.
6. Ревзин А.И. Экстракорпоральные методы в интенсивной терапии печёночной недостаточности после операций на печени / А.И. Ревзин, B.JI. Полуэктов, А.К. Чернышев // Омский научный вестник № 1(65) часть 2 г. Омск, 2008. - С. 80-83.
7. Чернышев А.К. Шкала - ЭВМ - программа для оценки тяжести и прогноза печёночной недостаточности / А.К. Чернышев, C.B. Зыкин, А.И. Ревзин // Доклады Омского отделения Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. Том 6. Выпуск 2(12) г. Омск, 2008. - С. 10-12.
8. Ревзин А.И. Способ сочетанного использования плазмафереза и ге-мосорбции / А.И. Ревзин, B.JI. Полуэктов, А.К. Чернышев // Изобретения полезные модели. Бюллетень № 35 г. Москва, 2008.- С.711
9. Ревзин А.И. Шкала оценки печёночной недостаточности / А.И. Ревзин, А.Н. Полуянов, А.К. Чернышев, C.B. Зыкин, В.Ю. Шутов // Отраслевой фонд алгоритмов и программ. Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 12149 от 12.01.2009
10. Ревзин А.И. Шкала оценки печёночной недостаточности / А.И. Ревзин, А.Н. Полуянов, А.К. Чернышев, C.B. Зыкин, В.Ю. Шутов // «Национальный информационный фонд документов» ГКЦИТ. Номер государственной регистрации: 50200900155 от 16.01 2009 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминтрансфераза
БУЗОО «КМХЦ МЗОО» - Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический медикохирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» Г/С - гемосорбция
ИППУ СО РАН - институт проблем переработки углеводородов сибирское отделение Российской Академии наук ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ПТИ - протромбиновый индекс П/Ф - плазмаферез ФСМ - фракции средних молекул
ФГУ ЗСМЦ РЗ - Федеральное государственное учреждение Западно сибирский медицинский центр Российского здравоохранения
На правах рукописи
Ревзин Александр Иванович
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ГЕМОСОРБЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ
14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск-2009
Подписано в печать 06.05.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
Оглавление диссертации Ревзин, Александр Иванович :: 2009 :: Омск
Список сокращений стр.
Введение стр.
Глава 1. Обзор литературы стр.
1.1. Печёночная недостаточность как проблема хирургии и интенсивной терапии стр.
1.2. Предоперационная оценка функциональных резервов печени и степени;тяжести послеоперационной печёночной недостаточности стр.
1.3. Современные технологии коррекции послеоперационной печёночной недостаточности стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования стр.
Глава 3. Собственные исследования стр.
3.1.Частота, причины, течение и исходы печёночной недостаточности после операций на печени стр.
3.2. Информативные критерии поражения печени после обширных операций и создание «Шкалы оценки печёночной недостаточности» стр.
3.3. Изучение эффективности детоксикационного эффекта новых карбосорбентов Омского НИИ проблем переработки углеводородов СО РАН, для перспективы их использования при печёночной токсемии, стендовое испытание стр.
3.4. Разработка способа экстракорпоральной детоксикации при послеоперационной печёночной недостаточности и оценка её эффективностистр.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Ревзин, Александр Иванович, автореферат
Актуальность проблемы
В настоящее время хирургия печени продолжает бурно развиваться, накоплен немалый опыт диагностики и лечения различных заболеваний печени, требующие обширных резекций этого органа (Полуэктов JI.B. и соавт., 2000; Вишневский В.А. и Кубышкин В.А., 2003; Huo Т, Lin Н., 2006; Lerov V. Et al., 2007).
В структуре причин острой печёночной недостаточности ведущее место занимает вирусный гепатит В (37%). У 19,5% причинами печеночной недостаточности становились препараты наркотического ряда и ядовитые препараты (acetaminophen). 43,6% печеночной недостаточности составляют другие этиологические факторы. Во всех группах летальность составила 42%, в группе больных после трансплантации печени выживаемость составила 69%, умерло 31%. У больных с острой печёночной недостаточностью, которым не были сделаны трансплантации печени смертность составила 92,2% (Takayasu К., Vuramatsu Y.,Shima и др. 1986). Заболевания печени (эхинококкоз, альвеококкоз, объёмные образования) занимают существенное место среди причин, по которым показаны оперативные вмешательства в объёме резекций печени, гемигепатэктомий на фоне имеющейся печёночной недостаточности или возникновения острых нарушений функций печени. Печеночная недостаточность усугубляется при острой массивной кровопотери, требующей использование больших доз кровезаменителей, донорской криоплазмы и форменных элементов крови. Подобная ситуация возникает и при длительной ротации печени с пережатием нижней полой вены и других структурных единиц. Нельзя исключать и отрицательное воздействие самой анестезии при длительных оперативных вмешательствах (Шумаков В.И., Онищенко Н.А. 1994).
Нарушения функции печени не так редки в раннем послеоперационном периоде и могут протекать в виде транзиторной ферментемии или в виде печёночной недостаточности той или иной степени выраженности. Действия хирургов могут вызывать сдавление билиарного тракта или печёночной связки, тем самым, вызывая ишемию печени. Чаще всего это является следствием длительного стояния турникета на гепато-дуоденальной связке (Вишневский В.А.,Кубышкин В.А. 2003).
Печеночная недостаточность — один из главных компонентов проявления синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с критическими состояниями (Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и др., 1983; Евтушенко А .Я., 1984; Тараненко Л.Д., Бондарев В.И., Шлопов В.Г. и др., 1986; William M. Lee, 1993; Толкач А.Б., Долгих В.Т., Рейс Б.А. и др., 2001; Савилов П.Н., Яковлев В.Н., Малютин В.Э., 2002; Долгих В.Т., 2003). Из-за многогранности и сложности функции печени одиночные критерии не имеют успеха как надежные показатели оценки тяжести и прогноза. Появилась необходимость выделить наиболее информативные критерии поражения функций печени после обширных операций на этом органе. На основе значимых критериев разработана новая шкала оценки тяжести и прогноза послеоперационной печёночной недостаточности. Только мультифакторная система, объединяющая несколько элементов (клинических, лабораторных, функциональных и других), может обеспечить достаточные данные для определения безопасных границ гепатэктомии (Schiodt F.V. et al., 1999; Ostapowicz G. et al., 2002; Carey W.D., 2003; Вишневский В.А., Кубышкин В.А., 2003; Gazzaniga G.M. et al., 2005; George V., 2005; Volk M.L., Marrero J.A., 2006; Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2007).
В настоящее время накоплен огромный практический опыт диагностики и лечения послеоперационной печёночной недостаточности при различных хирургических вмешательствах, в том числе и после операций на печени различного объёма. Развитие проблемы лечения послеоперационной печёночной недостаточности нашло своё отображение в работах (Лопухина Ю.М., Молоденкова М.Н., 1985; Лопаткина H.A., Лопухина Ю.М., 1989; Гуревич К.Я., 1992; Шумакова В.И., H.A. Онищенко H.A., 1994; Фёдорова В .Д., Журавлёва В.А., Вишневского В.А., 1995; Полуэктова В.Л., Полуэктова
Л.В., Шутова В.Ю., 2000; Вишневского В.А., Кубышкина В.А., 2003; Huo T.I., Lin Н.С., et al., 2006; Lerov V., Hillert M.N., et al., 2007).
Плазмазамена y больных с критической печёночной недостаточностью в объёме 1,8 л сопровождается снижением концентрации билирубина не более чем на 25%, а при замене 3 л плазмы снижение концентрации общего билирубина достигает 43% (Шумаков В.И., Базиева Ф.Х., Тощаков В.Ю., 1994). Для повышения эффективности метода плазмафереза при лечении больных с острой печёночной недостаточностью рекомендуется сочетать его с перфузией через взвесь изолированных гепатоцитов. При этом удаётся почти на 1/3 повысить уровень поглощения токсических веществ из плазмы и снизить на 4-10% смертность по сравнению с теми больными, у которых проводили только карбогемоперфузию (Андрейман JI.A., 1988). Экстракорпоральные методы лечения в виде гемосорбции не забыты: так в Японии, Китае, США возобновились исследования по производству и использованию карбосорбентов, ионнообменных смол при лечении печёночной недостаточности (Nakaji S, Hayashi N., 2003; Wang Y.J. et al., 2004; Ash S.R. et al., 2006).
Несмотря на имеющиеся положительные данные по использованию в отдельности гемосорбции, плазмафереза, плазмасорбции, гемофильтрации, электрохимического окисления крови, эндоваскулярной лазеротерапии, ксеноселезёнки, суспензии изолированных гепатоцитов и систем фильтрации таких как "Mars", при лечении печёночной недостаточности, появились методы сочетанного использования экстракорпоральной детоксикации плазмафереза и низкоинтенсивного лазерного излучения. Отмечена целесообразность в комплексной терапии печёночной недостаточности, увеличивающая продолжительность ремиссии (Радченко В.Г., 1997). Система "Prometheus", сочетающая в себе фильтрацию и адсорбцию токсических продуктов при печёночной недостаточности из крови (Vienken J, Christmann H. 2006), лазерного облучения крови и гемосорбции при лечении онкологических больных с перитонитом (Хвостунцев С.М., 2007), далеки от совершенства
Morimoto T. et al, 1989; Malchesky P.S., 1994; Takenaka Y., 1998; Borra M. et al., 2002; Nakaji S., Hayashi N., 2003; Kjaergard L.L. et. al., 2003; Wang Y.J. et al., 2004; George J., 2004; Demetriou A.A., 2005; Vienken J., Christmann H. et al., 2006; Laleman W., et al., 2006; Stadlbauer V. et al., 2007).
Комплексное лечение печёночной недостаточности с экстракорпоралными методами, несмотря на имеющиеся недостатки, (Laleman W. et al., 2006) стабилизирует общее состояние больных, улучшая клинико-биохимические показатели; исчезают патологические рефлексы, восстанавливается или проясняется сознание, снижается уровень фракций средних молекул, аммиака в крови, нормализуется кислородотранспортная функция крови, микроциркуляция органов.
Решению обозначенных проблем и была посвящена наша работа. Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов после обширных операций на печени путем усовершенствования комплексной диагностики и интенсивной экстракорпоральной терапии синдрома послеоперационной печеночной недостаточности. Задачи исследования
1. Изучить исходы лечения и особенности течения послеоперационного периода у пациентов после операций с резекциями печени.
2. Разработать метод комплексной оценки тяжести и прогноза синдрома печеночной недостаточности у пациентов после операций с резекциями печени.
3. Изучить при стендовых испытаниях влияние карбосорбентов серии «Сибунит» на показатели крови, определяющие тяжесть послеоперационной
• печеночной недостаточности, выделить наиболее перспективные из карбосорбентов для клинического применения.
4. Разработать новый способ экстракорпоральной детоксикации при послеоперационной печеночной недостаточности, оценить его клиническую эффективность у пациентов после резекций печени.
Научная новизна
1. Разработан компьютеризированный вариант многофакторной оценки степени тяжести и прогноза печеночной недостаточности, основанный на использовании наиболее информативных критериев повреждения печени, позволяющий уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии после операций на печени («Шкала оценки печеночной недостаточности», свидетельство №12149 о регистрации в Отраслевом фонде алгоритмов и программ от 12.01.2009 г.; свидетельство №50200900155 о государственной регистрации в Национальном информационном фонде ГКЦИТ от 16.01.09г.).
2. Выявлено, что максимальной элинимационной активностью по отношению к циркулирующим в крови компонентам, определяющим тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, обладают образцы карбосорбентов серии «Сибунит» (Омский НИИ ППУ СО РАН) с преимущественно развитой мезопористой структурой.
3. Разработан способ экстракорпоральной детоксикации, включающий сочетанное применение в одном гемоперфузионном контуре плазмафереза и гемосорбции, позволяющий повысить эффективность лечения пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью (патент РФ №2341297 от 20.12.08г.).
Практическая значимость
У пациентов с проведенными операциями резекции печени (более 30% объёма органа) следует прогнозировать развитие послеоперационной печёночной недостаточности.
Применение «Шкалы оценки печеночной недостаточности», основанной на использовании наиболее информативных критериев, позволяет объективизировать степень тяжести и прогноз функционального повреждения печени, а также уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии у пациентов после операций на печени.
Гемосорбенты с выраженной мезопористостью и обработанные пиролитическим углеродом (серии «Сибунит», Омского НИИ ППУ СО РАН), обладающие максимальным элиминационным эффектом по отношению к токсическим компонентам крови, определяющие функциональное повреждение печени, являются клинически перспективными для повышения эффективности экстракорпоральной детоксикации у пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью.
Применение сочетанного плазмафереза и гемосорбции в одном гемоперфузионном контуре позволяет повысить эффективность комплексной интенсивной терапии пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью после обширных резекций печени. Основные положения выносимые на защиту
1. Операции у больных в виде резекции печени (более 30% объёма органа), сопровождаются развитием послеоперационной печёночной недостаточностью.
2. Компьютеризированный вариант многофакторной оценки степени тяжести и прогноза печеночной недостаточности, основанный на использовании наиболее информативных критериев повреждения печени, позволяет уточнить показания к применению экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии после операций на печени.
3. Максимальной элинимационной активностью по отношению к циркулирующим в крови компонентам, определяющим тяжесть послеоперационной печеночной недостаточности, обладают образцы карбосорбентов серии «Сибунит» (Омского НИИ ППУ СО РАН) с преимущественно развитой мезопористой структурой.
4. Способ экстракорпоральной детоксикации, включающий сочетанное применение в одном гемоперфузионном контуре плазмафереза и гемосорбции, позволяет повысить эффективность лечения пациентов с послеоперационной печеночной недостаточностью.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на научнопрактических обществах анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2005, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2008). Внедрение
Разработанные методы комплексной оценки степени тяжести и прогноза послеоперационной печеночной недостаточности и новый способ экстракорпоральной детоксикации, сочетающий в одном гемоперфузионном контуре плазмаферез и гемосорбцию, внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», а так же в практику отделения портальной гипертензии, реанимации и интенсивной терапии Федерального государственного учреждения «Западно-Сибирский медицинский центр Росздравсоцразвития» (г. Омск). Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 125 листах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 17 рисунками. Библиография включает 200 источников, 82 отечественных и 118 зарубежных авторов. Публикации
Заключение диссертационного исследования на тему "Сочетанное применение плазмафереза и гемосорбции в интенсивной терапии печеночной недостаточности после операции на печени"
Выводы
1. При резекции печени более 30% объёма органа, послеоперационная печёночная недостаточность развивается в 37,8% случаях, при резекции печени более 50% объёма органа печёночная недостаточность развивается во всех случаях послеоперационного периода.
2. Разработанный метод комплексной клинико-лабораторной оценки, оформленный в виде компьютеризированной «Шкалы оценки печеночной недостаточности», основанной на векторном принципе интегрального показателя, отражающего наиболее значимые критерии поражения функций печени, является информативным для оценки степени тяжести и прогноза послеоперационной печёночной недостаточности.
3. Карбосорбенты серии «Сибунит», обладающие выраженной мезопористой структурой (диаметр мезопор 5,0; 5,3; 5,9 нм), являются максимально эффективными по элиминации токсических веществ из крови пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью. Их депурационный эффект при стендовом испытании достигает максимума на 30 - 40 минуте контакта с кровью, что следует учитывать при дальнейшем их использовании в клинике хирургической гепатологии.
4. Использование способа экстракорпоральной детоксикации в варианте сочетания плазмафереза с гемосорбцией в одном гемоперфузионном контуре у больных после обширных операций на печени уменьшает степень тяжести послеоперационной печёночной недостаточности на 48 + 2,7 баллов по «Шкале оценки печёночной недостаточности», снижает летальность на 25% по сравнению с группой, где применяли экстракорпоральную детоксикацию в варианте гемосорбция, уменьшает сроки лечения больного в отделении реанимации с 10 до 7 суток.
Практические рекомендации
1. У пациентов с планируемой резекцией печени более 30% обьема органа, следует прогнозировать развитие послеоперационной печёночной недостаточности.
2. У пациентов с планируемой операцией на печени на всех периоперационных этапах с целью оценки тяжести и прогноза следует использовать «Шкалу оценки печёночной недостаточности».
3. При выборе гемокарбосорбентов для гемосорбции у пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью предпочтение следует отдавать гемокарбосорбентам с выраженной мезопористостью.
4. При развитии острой послеоперационной печёночной недостаточности у пациентов после обширных операций на печени методом выбора экстракорпоральной детоксикации в комплексе интенсивной терапии является сочетанное применение плазмафереза с гемосорбцией в одном гемоперфузионном контуре. Показанием служит набор баллов по «шкале оценки печёночной недостаточности» от 35 до 65. Абсолютным противопоказанием для проведения разработанного способа экстракорпоральной детоксикации служит опасность кровотечения из зоны операции и желудочно-кишечного тракта. Возможно использование оборудования для непрерывного плазмафереза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ревзин, Александр Иванович
1. Авдеев C.B. Кровоток печени при анестезии ксеноном в хирургической гепатологии / C.B. Авдеев, A.B. Пак, В.В. Стреж // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 3. - С. 27-31.
2. Адрейман JI.A. Пути повышения эффективности сорбционных методов при лечении печеночной недостаточности : дис. . д-ра мед. наук / JI.A. Адрейман. 1988. - 372 с.
3. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста / В.Г. Акопян. М. : Медицина, 1982. - 384 с.
4. Алексеев A.A. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса / A.A. Алексеев, В.Б. Белобородов // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 4. — С. 75-76.
5. Альперович Б.И. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза печени / Б.И. Альперович. — Томск, 1977. 167 с.
6. Аршинов A.B. Апоптоз и сосудистая стенка / A.B. Аршинов // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения : материалы Всерос. конф. М., 2005. - С. 8-11.
7. Биология : пер. с англ. / Б.С. Тейлор и др.. М. : Мир, 2004. - 451 с.
8. Блюгер А.Ф. Практическая гепатология / А.Ф. Блюгер, И.И. Новицкий. — Рига : Медицина, 1984. 405 с.
9. Бокарев И.Н. Патология свертывания крови и противотромботическая терапия / И.Н. Бокарев // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения : материалы Всерос. конф. — М., 2005. — С. 17-21.
10. Буеверов А.О. Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита / А.О. Буеверов // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 6, № 1. - С. 24-27. - Прил. Болезни органов пищеварения.
11. Взаимосвязь иммунного дисбаланса с развитием органных дисфункций у кардиохирургических больных при осложненном течении послеоперационного периода / H.A. Онищенко и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. — № 6. - С. 45-48.
12. Вишневский В.А. Операции на печени : рук. для хирургов / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин. -М. : Медицина, 2003. — 156 с.
13. Влияние экстракорпоральной гемосорбции на уровень «среднемолекулярных» пептидов крови при почечной недостаточности / Н.Е. Савченко и др. // Актуальные проблемы гемосорбции : тр. ин-та. М., 1981. — T. CLVIII. - С. 43-46.
14. Влияние эфферентной терапии на кислородтранспортную функцию крови при разлитом гнойном перитоните у больных с сахарным диабетом / В.Т. Долгих и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 3. - С. 38-41.
15. Выбор антикоагулянта в зависимости от стадии ДВС — синдрома / И.Б. Заболотских и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — № 3. С. 2931.
16. Гемосорбция в операционном и послеоперационном периодах при механической желтухе / A.M. Сазонов и др. // Современные проблемыгемосорбции и трансплантации : материалы 3-го Всерос. пленума по трансплантации и гемосорбции. М., 1980. - С. 51-52.
17. Гемосорбция и хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей как единая операция / JI.A. Эндер и др. // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине : тез. докл. первой Всесоюз. конф. Харьков, 1982.-С. 190-191.
18. Генкин A.A. Новая информационная технология анализа медицинских данных / A.A. Генкин. СПб.: Политехника, 1999. - 191 с.
19. Голиков С.Н. Общие механизмы токсического действия / С.Н. Голиков, И.В. Саноцкий, JI.A. Тиунов. JI. : Медицина, 1986. - 279 с.
20. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. JI. : Медицина, 1978. - 296 с.
21. Динамика показателей гемокоагуляции и фибринолиза у больнх с распространенным перитонитом / Е.С. Золотокрылина и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 6. - С. 34-39.
22. Долгих В.Т. Основы иммунопатологии / В.Т. Долгих. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Мед. книга ; Н. Новгород : НГМА, 2003. - 229 с.
23. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер. -М. : Медицина, 1984. 480 с.
24. Ивашкин В.Т. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции / В.Т. Ивашкин, М.Ю. Надинская, А.О. Буеверов // Болезни органов пищеварения. 2001. - № 3. - С. 25-27.
25. Искусственные органы / под ред. В.И. Шумакова. М. : Медицина, 1990. -272 с.
26. Использование плазмафереза для коррекции метаболических нарушений у больных с хирургическим сепсисом / А.Б. Толкач и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 2. - С. 51-54.
27. Исследование терапевтической эффективности новых углеродческих гемосорбентов в лечении инфекционных заболеваний / В.В. Горчаков и др. // Инфекционные болезни на современном этапе. 2004. - 6 окт. - С. 86-87.
28. Клеточные микровезикулы в динамике экспериментальной эндотоксинемии / Л.Д. Зубаирова и др. // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения : материалы Всерос. конф. М., 2005. — С. 17-21.
29. Комплексное применение гемосорбции и фармакологической терапии при хирургическом лечении обтурационной желтухи / Б.С. Мысловатый и др. // Сорбционные методы лечения в клинической практике : сб. науч. тр. — М., 1984.-С. 46-50.
30. Коррекция печеночной недостаточности при перитоните / Л.В. Полуэктов и др.. Омск, 1995. - 211 с.
31. Косяков К.С. Клиническая биохимия: Основные вопросы обмена веществ при патологических состояниях / К.С. Косяков. Л. : Медицина, 1967. -291 с.
32. Криохирургическое лечение больных с кистозными образованиями печени / В.Ю. Шутов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 9, №2.-С. 102-103.
33. Лабораторные методы исследования в клинике : справочник / под ред. В.В. Меньшикова и др. М. : Медицина, 1987. - 364 с.
34. Лакин K.M. Биотрансформация лекарственных веществ / K.M. Лакин, Ю.Ф. Крылов. М. : Медицина, 1981. - 344 с.
35. Лечение печеночной недостаточности методами трасплантации и экстракорпорального подключения печени и других тканей (биологические и клинические аспекты) / под. ред. В.И. Шумакова, H.A. Онищенко. М., 1994. -142 с.
36. Лопаткин H.A. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения) / H.A. Лопаткин, Ю.М. Лопухин. М. : Медицина, 1989. - 352 с.
37. Лопухин Ю.М. Гемосорбция / Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков. Изд. 2-е перераб. и доп. -М. : Медицина, 1985. - 288 с.
38. Лубенский Ю.М. Интенсивная терапия в неотложной абдоминальной хирургии / Ю.М. Лубенский. Л. : Медицина, 1981. — 208 с.
39. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 2000. - Т. 6, № 4. - С. 3-14.
40. Метаболизм и биотранспорт лекарственных веществ // Биохимическая фармакология / под ред. П.В. Сергеева. М., 1982. - Ч. 2, гл. 1. - С. 65-77.
41. Морган Дж. Клиническая анестезиология : Кн. 3-я : пер. с англ. / Дж. Морган, С. Мэгид ; под ред. A.A. Бутяняна, A.M. Цейтлина. М. : Бином, 2003. - 304 с.
42. Надинская М.Ю. Фульминантная печёночная недостаточность, современные представления о причинах, патогенезе и подходе к лечению / М.Ю. Надинская // Consulium medicum. 2004. - Т. 6, № 1. - С. 20-24.
43. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных с массовой интраоперационной кровопотерей / A.B. Маджуга и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 5. - С. 50-52.
44. Неговский В.А. Очерки по реаниматологии / В.А. Неговский. — М. : Медицина, 1986. 256 с.
45. Неймарк А.И. Эфферентные методы в лечении урологических заболеваний / А.И. Неймарк. М. : Мед. книга ; Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2000. - 168 с.
46. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) в терапии и профилактике сосудистых проявлений при антифосфолипидном синдроме (АФС) / Т.М. Решетняк и др. // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения : материалы Всерос. конф. М., 2005. - С. 85-86.
47. Новые подходы в тактике хирургического лечения больных эхинококкозом печени / В.Ю. Шутов и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОКБ. Омск, 2005. - С. 321-322.
48. Оценка показателей кровообращения и кислородно-транспортной функции крови в зависимости от уровня эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом / JI.JI. Плоткин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 2. - С. 35-36.
49. Подымова С.Д. Печеночная энцефалопатия. Клинические особенности, диагностика, лечение / С. Д. По дымова // Consilinm medicum. 2001. - Т. 3, № 7.- С. 19-22. Прил. Хирургия.
50. По дымова С. Д. Болезни печени / С. Д. Подымова. М. : Медицина, 1993.- 543 с.
51. Применение перфторана в клинической медицине / В.В. Мороз и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. — Прил. — С. 126-135.
52. Прогнозирование и трансплантация печени при острой печеночной недостаточности / С.В. Журавель и др. // Consilium medicum. 2004. — Т. 6, № 6.-С. 421-423.
53. Прокальцитонин маркер ификционного воспаления: клиническое значение и область применения / Г.М. Галстян и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 2. - С. 26-31.
54. Реамберин в терапии критических состояний / В.А. Исаков и др.. — СПб., 2001.-158 с.
55. Роль д-димеров в определении длительности терапии клексаном у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / Г.Я. Левин и др. // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения : материалы Всерос. конф. М., 2005. - С. 43-45.
56. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных в токсической и терминальной стадиях перитонита / В.Г. Васильков и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 6. — С. 31-34.
57. Руководство по гериатрии / под ред. Д.Ф. Чеботарева, Н.Б. Маньковского.- М. : Медицина, 1982. 544 с.
58. Руководство по гибербарической оксигенации: (Теория и практика клинического применения ) / А.Ю. Аксельрод и др. ; под ред. С.Н. Ефуни. — М. : Медицина, 1986. 416 с.
59. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний / Г.А. Рябов. М. : Медицина, 1988. - 288 с.
60. Рябов Г.А. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности / Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 1. — С. 8-13.
61. Савилов П.Н. Влияние гиребалической оксигенации на азотистый баланс органов желудочно-кишечного тракта при резекции печени (Экспериментальное исследование) / П.Н. Савилов // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 6. - С. 59-60.
62. Савилов П.Н. Особенности метаболизма глутамина в головном мозге и печени при критических состояниях / П.Н. Савилов, В.Н. Яковлев, В.Э. Малютин // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 6. - С. 66-70.
63. Сазонов A.M. Гемосорбция в комплексном лечении механической желтухи / A.M. Сазонов, JI.A. Эндер // Гемосорбция в клинике хирургичеких болезней : тр. ин-та.-М., 1981.-Т. 31.-С. 7-13.
64. Современные принципы техники оперативного вмешательства на печени / В.А. Вишневский и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. — Т. 1. -С. 15-23.
65. Современные проблемы реаниматологии / под ред. П.Д. Горизонтова, А.М. Гурвича. М. : Медицина, 1980. - 296 с.
66. Соколов В.Ю. Эффективность плазмафереза в комплексном лечении тяжелых форм гнойно-септических заболеваний у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Соколов. М., 1990. - 25 с.
67. Сорбционные методы лечения печеночной недостаточности / A.B. Береснев и др.. Киев, 1984. - 136 с.
68. Сорбционные углеродминеральные препараты в гнойно-септической хирургии / М.С. Любарский и др.. Новосибирск ; СПб ; Бишкек, 1994. -190 с.
69. Справочник практического врача / под ред. А.И. Воробьева. — М. : Медицина. — 656 с.
70. Тлепшуков И.К. Рак и тромбоз / И.К. Тлепшуков, М.В. Балуда // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения :, материалы Всерос. конф. -М., 2005. С. 99-100.
71. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии / И. Тодоров ; под ред. Г.Г. Газенко. 6-е изд. — София : Медицина и физкультура, 1968.- 1064 с.
72. Токсипатогенез перитонита / Л.В. Полуэктов и др.. Омск, 1994. - 282 с.
73. Толкач А.Б. Обоснование использования методов экстракорпоральной детоксикации при хирургическом сепсисе / А.Б. Толкач, Е.В. Смолкова, Т.П. Рудковская // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОКБ. Омск, 2005. - С. 483-489.
74. Филиппов С.И. Современные технологии в комплексном лечении больных перитонитом : дис. . д-ра мед. наук / С.И. Филиппов. — Омск, 1997. — 380 с.
75. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом / Ю.П. Чурляев и др. // Анестезиология и реаниматология. 2003. — № 2. — С. 31-33.
76. Цитокины в лечении генерализованной хирургической инфекции / A.B. Пальцев и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 2. - С. 27-30.
77. Чернышев А.К. Методы повышения эффективности эстракорпоральной гемосорбции при гнойно-септических заболеваниях у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.К. Чернышев. -М., 1987. 20 с.
78. Чикотеев С.П. Хирургия гемангиом печени / С.П. Чикотеев, С.А. Усов. -Новосибирск : Наука, 1999. 152 с. - (Очерки хирургии печени и пожелудочной железы).
79. Экстракорпоральная детоксикация при заболеваниях, осложненных гнойно — септической инфекцией : метод, рекомендации. — Омск, 1992. 17 с.
80. Эффективная концентрация альбумина маркер эндотоксемии при тяжелой механической травме / В.В. Мороз и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 6. - С. 7-10.
81. A comparative evaluation of the effect of different types of sapropel on dynamic liver function in intact rats and in the modelling of toxic hepatitis / D.I. Kuz'menko et al. // Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 1998. - Vol. 2. - P. 37-38.
82. Acute liver failure in Spain: Analysis of 267 cases / A. Escorsell et al. // Liver Transpl. 2007. - Vol. 13, № 10. - P. 1389-1395.
83. Advanced technology for extracorporeal liver suport system devices / M. Borra et al. // Int. J. Artif. Organs. 2002. - Vol. 25, № 10. - P.939-949.
84. Advances in extracorporeal detoxification by MARS dialysis in patients with liver failure / C. Di Campli et al. // Curr. Med. Chem. 2003. - Vol. 10, № 4. - P. 341-348.
85. Altintas E.B. Monosize poly(glycidyl methacrylate) beads for dye-affinity purification of lysozyme / E.B. Altintas, A. Denizli // Int. J. Biol. Macromol. 2006. -Vol. 38, №2.-P. 99-106.
86. Artificial and bioartificial support system for acute and acute-on-chronic liver failure: a systematic review / L.L. Kjaergard et al. // JAMA. 2003. - Vol. 289, № 2.-P. 217-222.
87. Artificial and bioartificial support system for liver failure Electronic resourse. / J.P. Liu [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004. - Issue № 1. -(CD).
88. Artificial liver support devices for fulminant liver failure / A. Senser et al. // Clin. Liver Dis. 2001. - Vol. 5, № 2. - P. 415-420.
89. Artificial liver support for posoperatine hepatic failure with anion exchange resin (BR-601) / K. Sakagami et al. // Acta Med. Okayama. 1986. - Vol. 40, № 5. -P. 249-255.
90. Assesment of hepatic reserve for the indication of hepatic resection: how I do it / G.M. Gazzaniga et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2005. - Vol.12, № 1. -P. 27-30.
91. Assessment of resin perfusion in hepatic failure in vitro and in vivo / Y.J. Wang et al. // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10, № 6. - P. 837-840.
92. Back to basics: validation of the admission systemic inflammatory response syndrome score in predicting outcome in trauma / D.L. Malone et al. // J. Trauma. — 2001.-Vol. 51, №3.-P. 458-463.
93. Bioartificial liver support devices: historical perspectives / G. Fiona et al. // ANZ Journal, of Surgery. 2003. - Vol. 73, № 9. - P. 739-748.
94. Catholic university experience with molecular adsorbent recycling system in patients with severe liver failure / C. Di Campli et al. // Transplant. Proc. 2005. — Vol. 37, № 6. - P. 2547-2550.
95. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration / J.O. Clemmesen et al. // Hepatology. 1999. - Vol. 29. -P. 648-653.
96. Child C.G. Surgery and portal hypertension / C.G. Child, J.G. Turcotte // The liver and portal hypertension / ed. C.G. Child. Philadelphia, 1964. - P. 1-85.
97. Child-Pugh versus MELD score in predicting in patient undergoing transjugular intrahepatic portosystemic chunt / B. Angermayr et al. // Gut. 2003. — Vol. 52, № 6. - P. 879-885.
98. Chitosan microspheres as immobilized dye affinity support for catalase adsorption / J. Shentuet al. // Int. J. Biol. Macromol. 2005. - Vol. 37, № 1-2. - P. 42-46.
99. Chiu A. Molecular adsorbent recirculating system treatment for patients with liver failure: the Hong Kong experience / A. Chiu, L.M. Chan, S.T. Fan // Liver Int. — 2006. Vol. 26, № 6. - P. 695-702.
100. Clinical validity of the Japanese version of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia Scale / M. Kurita et al. // Support. Care Cancer. 2007. -Vol. 15, № l.-P. 1-6.
101. Comparison of MELD, Child-Pugh, and Emory model for the prediction of survival in patients undergoing trnsjugular intrahepatic postsystemic chunting / M. Schepke et al. // Am. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 98. - P. 1167- 1174.
102. Conn H.O. A peak at the Child-Turcotte classification / H.O. Conn // Hepatology. 1981. - Vol. - Vol. 1, № 6. - P. 673-676.
103. Creatine-modifies CHILD-Pugh score (CPSC) compared with MELD-score to predict survival in patients undergoing TIPS / B. Angermayr et al. / Hepatology. — 2002.-Vol. 36.-P. 378.
104. Cross-linked beta-cyclodextrin polymer used for bilirubin removal / C. Zheng et al. // Se. Pu. 2004. - Vol. 22, № 2. - P. 128-130.
105. Demetriou A.A. Hepatic assist devices / A.A. Demetriou // Panminerva Med. -2005. Vol. 47, № 1. - P. 31-37.
106. Dzhabarova N.K. Biochemical characteristics of ecological status of therapeutic sapropel layers / N.K. Dzhabarova, O.A. Karelina, T.M. Tronova // Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2001. - Vol. 3. - P. 33-35.
107. Equipment review: the molecular adsorbents recirculating system (MARS) / M. Boyle et al. // Crit. Care. 2004. - Vol. 8, № 4. - P. 280-286.
108. Everson G.T. MELD: the answer or just more questions? / G.T. Everson // Gastroenterology. -2003. Vol. 124, № 1. - P. 251-254.
109. Extracorporeal blood purification in severe liver failure with the albumin dialysis MARS impact on relevant intensive care parameters / S. Mitzner et al. // Anasthesiol. Intensiv. Med. Notfallmed. Schmerzther. - 2005. - Vol. 40, № 4. - P. 199-206.
110. Forman L.M. Predicting the prognosis of chronic liver disease: an evolution from child to MELD. Mayo End-stage Liver Disease / L.M. Forman, M.R. Lucey // Hepatology. 2001. - Vol. 33, № 2. - P. 473-475.
111. Garcea G. Liver failure after major hepatic resection / G. Garcea, G.J. Maddern // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2008. - Dec 26.
112. George J. Artificial liver support system / J. George // J. Assoc. Physicians India.-2004.-Vol. 52.-P. 719-722.
113. Glucose isomerase activity in suspension of Arthrobacter nicotianae cells and adsorption immobilization of the microorganisms on inorganic carriers / G.A. Kovalenko et al. // Prikl. Biokhim. Mikrobiol. 2008. - Vol. 44, № 2. - P. 193-201.
114. Gupta R. Performance evaluation of APACHE II score for an Indian patient with respiratory problems / R. Gupta, V.K. Arora // Indian. J. Med. Res. 2004. -Vol. 119, №6. -P. 273-282.
115. Han M.K. Advances in critical care management of hepatic failure and insufficiency / M.K. Han, R. Hyzy // Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34, № 9. - P. 225-231.
116. HEPASCORE: a decision-support system for the identification, clinical staging and functional assessment of hepatopathies / S. Battista et al. // Ann. Ital. Med. Int. 1999.-Vol. 14, № l.-P. 20-28.
117. Hepascore: an accurate validated predictor of liver fibrosis in chronic hepatitis C infection / L.A. Adams et al. // Clin. Chem. 2005. - Vol. 51, № 10. - P. 18671873.
118. Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilateral portal vein from hilar cholangiocarcinoma / K. Takayasu et al. // Radiology. — 1986. Vol. 160, № 2.-P. 389-393.
119. Hepatic regeneration following right lobectomy: estimation of regenerative capacity / M. Shimada et al. // Surg. Today. 1994. - Vol. 24, № 1. - P. 44-48.
120. Hepatic repopulation with stably transduced conditionally immortalized hepatocytes in the Gunn rat / Y. Kawashita et al. // J. Hepatol. 2008. - Vol. 49, № l.-P. 99-106.
121. Human serum albumin chromatography by Cibacron Blue F3GA-derived microporous polyamide hollow-fiber affinity membranes / A. Kassab et al. // J. Chromatogr. B Biomed. Sci. Appl. 2000. - Vol. 746, № 2. - P. 123-132.
122. ICISS: an international classification of disease-9 based injury severity score / T. Osier et al. // J. Trauma. 1996. - Vol. 41, № 3. - P. 380-386;
123. Improvement of impaired albumin binding capacity in acute-on-chronic liver failure by albumin dialysis / S. Klammt et al. //Liver Transpl. 2008. - Vol. 14, № 9.-P. 1333-1339.
124. In hepatic resection absolutely contraindicated for hepatocellular carcinoma in ChildPugh class C cirrotic patient? / C.C. Wu et al. // Hepatogastroenterology. -1999. Vol. 46, № 26. - P. 635-639.
125. Inhibition of hepatic tumor cell proliferation in vitro and tumor growth in vivo by taltobulin, a synthetic analogue of the tripeptide hemiasterlin / Y.K. Vashist et al. // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 12, № 42. - P. 6771-6778.
126. Intensive care unit length of stay: Benchmarking based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV / J.E. Zimmerman et al. // Crit. Care. Med. 2006. - Vol. 34, № 10. - P. 2517-2529.
127. Kim E.K. Comparing the performance of three severity scoring' systems for ICU patients: APACHE III, SAPS II, MPMII / E.K. Kim, Y.D. Kwon, J.H. Hwang // J. Prev. Med. Pub. Health. 2005. - Vol. 38, № 3. - P. 276-282.
128. Kimbar V.I. Computer diagnosis of traumatic impact by hepatic lesion / V.I. Kimbar, V.V. Sevankeev // Sud. Med. Ekspert. 2007. - Vol. 50, № 1. - P. 11-13.
129. Levitskii E.F. Effects of combined action of sapropel and magnetic field on hepatic function in modeling toxic hepatitis in various seasons / E.F. Levitskii, E.S. Glushakova // Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2004. - Vol. 6. - P. 17-20.
130. Malchevsky P.S. Nonbiological liver support: historic overview / P.S. Malchevsky // Atrif. Organs. 1994. - Vol. 18, № 5. - P. 342-347.
131. McCaughan G.W. To MELD or not to MELD? / G.W. McCaughan, S.I. Strasser // Hepatology: 2001. - Vol. 34, № 1. - p. 215-216.
132. MELD and PELA: application of survival models to liver allocation / R.N. Wiesner et al. / Liver Transpl. 2001. - Vol. 7. - P. 567-580.
133. MELD score is better that Child-Pugh score in predicting 3-month survival of patients undergoing tranajugular intrahepatic portosystem shunt / F. Salerno et al. // J. Hepatol. 2002. - Vol. 36, № 4. - P. 494-500.
134. Molecular adsorbent recirculating system (MARS) application in liver failure: clinical and hemodepurative results in 22 patients / S. Stefoni et al. // Int. J. Artif. Organs. 2006. - Vol. 29, № 2. - P. 207-218.
135. Molecular adsorbent recirculating system treatment for patients with liver failure: the Hong Kong experience / A. Chiu et al. // Liver. International. 2006. — Vol. 26, №6.-P. 695-702.
136. Molecular Adsorbent Recirculating System: clinical experience in patients with liver failure based on hepatitis B in China / S. Chen et al. // Liver. 2002. - Vol. 22, №2.-P. 48-51.
137. Multisorbent Plasma Perfusion in Fulminant Hepatic Failure: Effects of Duration and Frequency of Treatment in Rats with Grade III Hepatic Coma / J.R. Calvin et al. // Artificial. Organs. 2001. - Vol. 25, № 2. - P. 109-118.
138. Nakaji S. Bilirubin adsorption column Medisorba BL-300 / S. Nakaji, N. Hayashi // Ther. Apher. Dial. 2003. - Vol. 7, № 1. - P. 98-103.
139. New approaches to the removal of protein-bound toxins from blood plasma of uremic patients / V.V. Sarnatskaya et al. // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. -2007. Vol. 35, № 3. - P. 287-308.
140. New prognosis scoring model for liver transplantation in patient with non-acetaminophen-related fulminant hepati failure / Y. Miayke et al. // Transplantation. 2005. - Vol. 15, № 7. - P. 930-936.
141. Orthotopic liver transplantation as a rescue operation for recurrent hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy / Z. Shao et al. // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, № 27. - P. 4370-4376.
142. Overview of the diagnoctic value of biochemical markets of liver fibrosis (FibroTest, HCV FibroSure) and necrosis (ActiTest) in patients with chronic hepatitis C / T. Poynard et al. // Comp. Hepatol. 2004. - Vol. 3, No. 1. - P. 8.
143. Partial pressure of ammonia versus ammonia in hepatic encephalopathy / L. Kramer et al. // Hepatology. 2000. - Vol. 31. - P. 30-34.
144. Pearson G.A. Calibration of the paediatric index of mortality in UK paediatric intensive care units / G.A. Pearson, J. Stickley, F. Shann // Arch. Dis. Child. 2001. -Vol. 84,№2.-P. 125-128.
145. Plasma adsorption using biliribin-adsorbent material as a treatment for patient with hepatic failure / T. Moromoto et al. // Artif. Organ. -1989. VoL'13, № 5. -P. 447-452.
146. Plasma bilirubin correlations in non-obstructive cholestasis after partial hepatectomy / C. Chiarla et al. // Clin. Chem. Lab. Med. 2008. - Vol. 46, № 11. -P. 1598-1601.
147. Predictors of mortality in adult trauma patients: the physiologic trauma score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score / D.A. Kuhls et al. // J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol. 194, № 6. - P. 695-704.
148. Preoperative evaluation of hepatic functional reserve by converted ICGR15 calculated from Tc-GSA scintigraphy / H. Kawamura et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. -2008. Vol. 23, № 8. - P. 1235-1241.
149. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma / H. Kivoshita et al. // World. J. Surg. 1986. - Vol. 10. - P. 803-808.
150. Principle of perioperative management for hepatic resection and education for young surgeons / A. Nanashima et al. //Hepatogastroenterology. 2008. — Vol. 55, №82-83.-P. 587-591.
151. Prognostic utility of postoperative C-reactive protein for posthepatectomy liver failure / S.H. Rahman et al. // Arch. Surg. 2008. - Vol. 143, № 3. - P. 247-253.
152. Prospective comparison Of six non-invasive scores for the diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis C / V. Lerov et al. // J. Hepatol. 2007. - Vol. 46, № 5. -P. 775-782.
153. Pugh R.N. Transection of the esophagus in bleeding esophageal varices / R.N. Pugh // Br. J. Surg. 1973. - Vol. 60. - P. 648-652.
154. Rationale for the use of extracorporeal treatments for sepsis / C. Ronco et al. // Anesteziol. Reanimatol. 2005. - Vol. 2. - P. 87-91.
155. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States / G. Ostapowicz et al. // Ann. Intern. Med. 2002. - Vol. 137. -P. 947-954.
156. Reuben A. Child comes of age / A. Reuben // Hepatology. 2002. - Vol. 35, № l.-P. 244-245.
157. Risk factors of liver dysfunction after extended hepatic resection in biliary tract malignancies / K. Suda et al. // Am. J. Surg. — 2008. Sep 6.
158. Role of portal vein embolization in hepatobiliary malignancy / B. Sirichindakul et al. // Hepatogastroenterology. 2007. - Vol. 54, № 80. - P. 2297-2300.
159. Role of surgery in the treatment of primary carcinoma of the Liver: a 31 — year experience / T.Y. Lin et al. // Br. J. Surg. 1987. - Vol. 74. - P. 839-842.
160. Rozga J. Liver support technology an update / J. Rozga // Xenotransplantation. - 2006. - Vol. 13, № 5. - P. 380-389.
161. Saliba F. The Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) in the intensive care unit: a rescue therapy for patients with hepatic failure / F. Saliba // Crit. Care.-2006.-Vol. 10, № l.-P. 118.
162. Schmidt L.E. MELD score as a predictor of liver failure and death in patients with acetaminophen-induced liver injury / L.E. Schmidt, F.S. Larsen // Hepatology. -2007. Vol. 45, № 3. - P. 789-796.
163. Sen S. Liver failure: basis of benefit of therapy with the molecular adsorbents recirculating system / S. Sen, R. Jalan, R. Williams // Int. J. Biochem. Cell Biol. -2003. Vol. 35, № 9. - P. 1306-1311.
164. Sen S. The pathofhysiological basis of acute-on-chronic liver failure / S. Sen, R. Williams, R. Jalan // Liver. 2002. - Vol. 22, № 2. - P. 5-13. (rl)
165. Sen S. The role of the Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS) in the management of liver failure / S. Sen, R. Jalan // Perfusion. 2004. - Vol. 19, № l.P. 4348.
166. Shi W. Adsorption of bilirubin with polylysine carrying chitosan-coated nylon affinity membranes / W. Shi, F. Zhang, G. Zhang // J. Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life Sci. 2005. - Vol. 819, № 2. - P. 301-306.
167. Short-term prognosis in critically ill patients with cirrhosis assessed by prognosis scoring systems / M. Wehler et al. // Hepatology. 2001. - Vol. 34. — P. 255-261.
168. Significant decrease in dialysate albumin concentration during molecular adsorbent recirculating system (M.A.R.S.) therapy / D. Gong et al. //Int. J. Artif. Organs.-2008.-Vol. 31, №4.-P. 333-339.
169. Significant Survival Prolongation in Pigs With Fulminant Hepatic Failure Treated With a Novel Microgravity-based Bioartificial Liver / B. Hochleitner et al. // Artificial. Organs. 2006. - Vol. 12. - P. 906-914.
170. Successful MARS treatment in severe cholestatic patients with acute on chronic liver failure / C.D. Campli et al. // Artif. Organs. 2003. - Vol. 27, № 6. -P. 565-569.
171. Systemic inflammatory response syndrome and nosocomial infection in trauma / L. Hoover et al. // J. Trauma. 2006. - Vol. 61, № 2. - P. 310-316;
172. Systemic inflammatory response syndrome score at admission independently predicts infection in blunt trauma patients / G.V. Bochicchio et al. // J. Trauma. — 2001.-Vol. 50, №5.-P. 817-820.
173. Takenaka Y. Bilirubin adsorbent column for plasma perfusion / Y. Takenaka // Ther. Apher. 1998. - Vol. 2, № 2. - P. 129-133.
174. Tan H.K. Molecular adsorbent recirculating system (MARS) / H.K. Tan // Ann. Acad. Med. Singapore. 2004. - Vol. 33, № 3. - P. 329-335.
175. Teplinskaia HG. Microbial transformation of biogenic elements in sapropel silts of Kalamitsky Bay of the Black Sea / H.G. Teplinskaia // Mikrobiol. Z. 2007. -Vol. 69, №5.-P. 15-20.
176. The Comparison of PRISM and PIM scoring systems for mortality risk in infantile intensive care / E.A. Ozer et al. // J. Trop. Pediatr. 2004. - Vol. 50, № 6. -P. 334-338.
177. The comparison of the efficacy of scoring systems in organophosphate poisoning / T.E. Bilgin et al. // Toxicol. Ind. Health. 2005. - Vol. 21, № 7-8. - P. 141-146.
178. The HEPATIX exrtacorporeal liver assist device: initial clinical experience / N.L. Sussman et al. // Artif. Organs. 1994. - Vol. 18, № 5. - P. 390-396.
179. The model for end-state liver disease-based Japan-Integrated Scoring system may have a better predictive ability for patients with hepatocellular carcinomaundergoing locoregional therapy / T.I. Huo et al. // Cancer. 2006. - Vol. 107, № l.-P. 141-148.
180. The reliability and validity of the therapeutic activity index / W.W. Yee Kwok et al. // J. Crit. Care. 2005. - Vol. 20, № 3. - P. 257-263.
181. Transection of the oesofagus for bleeding oasophageal varies / R.N. Pugh et al. // Br. J. Surg. 1973. - Vol. 60, № 8. - P. 646-649.
182. Treatment of hyperbilirubinemia with blood purification in China / Z.J. Duan et al. // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 12, № 46. - P. 7467-7471.
183. Uzun L. Bilirubin removal performance of immobilized albumin in a magnetically stabilized fluidized bed / L. Uzun, A. Denizli // J. Biomater. Sei. Polym. Ed. 2006. - Vol. 17, № 7. - P. 791-806.
184. Validation of pediatric index of mortality 2 (PIM2) in a single pediatric intensive care unit of Argentina / P.G. Eulmesekian et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2007. - Vol. 8, № 1. - P. 54-57.
185. Volk M.L. Advances in critical care hepatology / M.L. Volk, J.A. Marrero // Minerva Anestesiol. 2006. - Vol. 72, № 5. - P. 269-281.
186. Wasiluk H. Support of diagnosis of liver disorders based on a causal Bayesian network model / H. Wasiluk, A. Onusko, MJ. Druzdzel // Med. Sei. Monit. 2001. -Vol. 7,№ l.-P. 327-332.
187. Williams R. Classification, etiology, and considerations of outcome in acute liver failure / R. Williams // Semin. Liver. Dis. 1996. - Vol. 16, № 4. - P. 343-348.
188. Yavuz H. Dye affinity hollow fibers for albumin purification / H. Yavuz, A. Denizli // Macromol. Biosci. 2004. - Vol. 4, № 2. - P. 84-91.
189. Yu Y. Adsorption of bilirubin by amine-containing crosslinked chitosan resins / Y. Yu, B. He, H. Gu // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. 2000. -Vol. 28, №4.-P. 307-320.
190. Zhang L. Bilirubin removal from human plasma by Cibacron Blue F3GA using immobilized microporous affinity membranous capillary method / L. Zhang, G. Jin // J. Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life Sei. 2005. - Vol. 821. - P. 112121.