Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Сочетанное применение гемосорбции и плазмафареза в комплексном лечении псориатической болезни

О А

1 1 СЕН

На правах рукописи

Загртдинова Ризида Миннесагитовна

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСОРБЦИИ И ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1995

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Ижевского государственного медицинского института

Научные руководители: доктор мед. наук, профессор Г. Э. Шинский доктор мед.наук, член-корр. РАТН В.В.Трусов

Официальные оппоненты: доктор мед.наук,профессор A.A.Антоньев

доктор мед.наук,профессор Г.Я.Шарапова

Ведущая организация Институт Дружбы Народов

Защита диссертации состоится..............................

на заседании диссертационного Совета Д-074.10,01 ЦКВИ, г. Москва

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета

Д-074,10,01 ЦКВИ, г.Москва, канд.мед.наук - Н.К.Иванова

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Псориаз - системное заболевание -'один из наиболее распространенных дерматозов, поражающий в основном людей молодого, социально-активного возраста. Среди всех форм кожной патологии на долю псориаза приходится от 12 до 15 процентов (Машкиллейсон А. Л. и соавт., 1980; Скрипкин Ю. К. и с'оавт., 1987). Обычно псориаз бывает распространенным, и его тяжелые клинические разновидности приобретают в настоящее время особую актуальность, так как в последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа больных тяжелыми формами (артрит, эритродермия, пустулезный псориаз) заканчивающимися нередко инвалидизацией.

У больных псориазом, особенно тяжелыми хроническими его формами, в силу дисфункции печет, иммунных сдвигов, развития обмен-но-дегенеративных нарушений, имеет место перегруженность продуктами метаболизма с развитием синдрома эндогенной интоксикации.

Данные литературы о патогенетической роли полигландулярных расстройств при псориазе весьма разноречивы и требуют дальнейшего углубленного изучения (Беляев Г. М., 1986; Полканов B.C., 1992; Рахматов А.Б., 1987). Внедрение в клиническую практику радиоиммунологических методов определения в биологических средах практически всех известных гормонов и циклических нуклеотидов представляет уникальную возможность в динамике исследовать функциональное состояние эндокринных желез у больных псориазом.

Этим обстоятельством объясняется стремление клиницистов усовершенствовать существующие способы лечения и профилактики рецидивов псориатической болезни. В последние годы наряду с традиционными подходами разрабатываются активные эфферентные способы, основанные на детоксицирующем и иммунокоррегирующем эффектах (Башмаков Г.В., 1986; Шарапова Г.Я. и соавт., 1989).

Известно, что гемосорбция обеспечивает быстрый и мощный де-токсикационный эффект, удаляя из организма низко- и среднемолеку-лярные вещества (Дмитриев А.А., 1984), оказывает преимущественное влияние на клеточное звено иммунитета (Дмитриев А. А. и соавт., 1987), улучшает микроциркуляцию (Трусов В.В. и соавт., 1991), повышает чувствительность больных к кортикостероидной терапии (Тру-

сов В.В., i992).

Плазмаферез уступает гемосорбции по силе детоксикационного действия, но в то же время способен удалить из крови крупномолекулярные соединения - бактериальные токсины, продукты воспаления и распада тканей (Ненова Д., Нефедова В., 1991; Эндер Л.А. и со-авт., 1985). При плазмаферезе удаляются крупные молекулы антител, циркулирующие иммунные комплексы, изменяется состояние гуморального иммунитета, улучшается микроциркуляция (Козлов В.А., 1991).

Поскольку патогенез псориаза заключает в себе различного рода метаболические нарушения (Кешилева З.Б. и соавт., 1990; Мордовцев В.Н. и соавт., 1987), иммунные нарушения (Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1987; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1982; Fattach А.А. et al., 1986; Hall R.Р. et al., 1983) , патологию микроциркуляции (Альбанова В.И. и соавт., 1988; Лещенко В.М. и соавт.,1991; Stern R.S. et al., 1988) , дисгормональные сдвиги (Беляев Г.М., 1986; Калиннник Л.Н., 1988; Полканов B.C., 1992) , то сочетанное применение гемосорбции и;плазмафереза обеспечило бы наиболее полное воздействие на патогенетические механизмы заболевания. Данные литературы тем не менее свидетельствуют о том, что сочетание гемосорбции и плазмафереза в комплексной терапии псориаза ранее не применялось.

Углубленному изучению характерных для псориаза эндокринных дисфункций, а также оценке всесторонних терапевтических возможностей сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза в лечении данного дерматоза посвящена настоящая работа.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы является разработка методики и оценка терапевтической значимости сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении псориатичес-кой болезни, и определение направленности гормональных нарушений, выявляемых у больных псориазом.

В связи с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

1. Оценить терапевтический эффект комбинированной терапии (гемосорбция и плазмаферез) у больных псориазом.

2. Изучить динамику уровней циклических нуклеотидов (цАМФ.

цГМФ) в крови больных псориазом в зависимости от клинических вариантов течения заболевания и влияния на них эфферентной терапии.

3. Изучить состояние системы гипофиз-надпочечники у больных псориазом до и после комбинированной эфферентной терапии.

4. Исследовать состояние гипофизарно-тиреоидной системы у больных псориазом и влияние на нее комбинированного применения гемосорбции и плазмафереза.

5. Изучить состояние эндокринного звена регуляции углеводного обмена у больных псориазом до и после сочетанной аферезной терапии.

6. Оценить характер микроциркуляторных нарушений при псориа-тической болезни и влияние на них сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые проведено клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении псориатической болезни. Изучены механизмы реализации терапевтического эффекта комбинированной эфферентной терапии у больных псориазом. Установлено, что гемосорбция в сочетании с плазмаферезом оказывают отчетливое коррегирующее влияние на гормональный гомеостаз, (уменьшение дефицита пула ТЗ), микроциркуляцию (активация капиллярного кровотока), обменные процессы (нормализация обмена фибриногена), суставные нарушения (уменьшение болей и признаков воспаления).

На основании комплексного исследования функции основных эндокринных подсистем у больных псориазом выявлены характерные для данной патологии дисгормональные сдвиги. Установлено наличие взаимосвязи между особенностями клинического течения псориатической болезни и гормональными сдвигами (относительной инсулярной недостаточностью. дефицитом пула трийодтиронина при избыточной продукции тиреотропина,. повышением содержания кортизола при снижении уровней АКТГ и тестостерона). Получены новые данные, свидетельствующие о нарушении содержания в крови больных псориазом универсальных посредников действия гормонов на уровне клетки (цАМФ, цГМФ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическому здравоохранению предложен новый эффективный метод лечения псориатической болезни путем сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза.

В работе доказано и фактически обосновано усиление терапевтического эффекта гемосорбции и плазмафереза при их комбинированном применении у больных псориазом. Даны подробные рекомендации по техническому обеспечению и проведению гемосорбции и плазмафереза у больных псориазом.

Данные проведенного сопоставления гормональных сдвигов, клинических проявлений псориатической болезни и ряда лаборатор-но-инструментальных параметров могут быть использованы в повседневной практической работе врачей дерматологов для оценки тяжести заболевания, прогноза его развития, оценки эффективности проводимого лечения. Радиоиммунологический анализ содержания в крови кортизола, инсулина, тиреоидных гормонов позволяет получать информацию об адаптационных возможностях больного, соотношении уровней катаболизма и анаболизма в организме и виде гормональных дисфункций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

В практическую работу кожно-венерологического диспансера Удмуртской республики внедрены комплексное динамическое определение уровней гормонов у больных псориазом и сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении указанного дерматоза.

По материалам диссертации издано информационное письмо "Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении больных осложненными формами псориаза", опубликовано 15 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы обсуждались на Юбилейной конференции, посвященной 70-летию ЦКВИ (Москва, 1991); Всероссийской конференции "Эфферентные методы в медицине" (Ижевск.

1992); на Республиканских конференциях дермато-венерологов Удмуртии; на заседаниях Удмуртского филиала общества дермато-венеро-логов России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных псориатической болезнью формируются дисгор- • мональные нарушения (относительная недостаточность инсулина, дефицит пула трийодтиронина, высокий уровень кортизола и снижение содержания АКТГ и тестостерона), имеющие тесную связь с выраженностью клинической картины.

2. Лечебное применение комбинации гемосорбции и плазмафе-реза, направленное на коррекцию гормональных сдвигов, микро-циркуляторных нарушений, суставных изменений следует рассматривать как составную часть комплексной терапии псориаза.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 177 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 262 наименования отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Под динамическим наблюдением находилось 183 больных псориазом, из них 105 мужчин и 78 женщин. Средний возраст больных составил 36,8+4,2 года, давность заболевания варьировала от 3 до 35 лет.

Все наблюдаемые больные были разделены на три группы с учетом клинических особенностей псориатической болезни. Первую группу (76 человек - 41,5%) составили больные с распространенным псориазом без тяжелых осложнений и явной сопутствующей патологии. Во вторую группу были включены 66 больных (36,1%) артропатическим псориазом, в третью группу вошли (41 человек - 22,4%) больные с экссудативным распространенным псориазом, устойчивым к традиционной и ПУВА-терапии и с клинически манифестированной сопутствующей

патологией.

Сочетанная эфферентная терапия включала один сеанс гемосорб-ции на аппаратах УАГ-01 и "Gambro" с использованием сорбентов (СКН-2К, СКН-4М. СУГС) и 4 - 5 процедур плазмафереза с объемом элиминации плазмы 400 - 600 мл.

Терапевтическая значимость включения в комплексную терапию псориаза сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза оценивалась по специально составленной шкале балльной градации кожных проявлений и лабораторно-инструментальных данных. За основу была взята схема количественной оценки тяжести патологического процесса, предложенная A.A. Антоньевым и соавт.(1989). Наряду с учетом характера течения, длительности и частоты рецидивов' и ремиссий, интенсивности зуда, площади поражения кожи, давности заболевания и эффективности предшествующего лечения, в схему оценки были включены показатели общеклинических и биохимических анализов, результаты радиоиммунологических и радиологических тестов, данные рентгенологических и морфологических исследований, состояния микроциркуляции, наличие сопутствующей патологии.

У всех больных проведена исходная (до лечения) оценка тяжести дерматоза в баллах в сравнении с контрольной группой больных (107 человек), получавших традиционную терапию. В частности, для лиц I группы она составила 49,6+2,1 баллов, II группы 67,5+2,4 баллов и III группы - 71,2+3,6 баллов. Повторная интегральная балльная оценка степени выраженности дерматоза, проведенная после \ курсового программного эфферентного лечения также в сравнении с

контролем доказала выраженный лечебный эффект. Суммарный средний балл в I группе составил 16,4+5,8, что на 66,9% ниже исходного (в котроле на 28%), во II группе 35,6+7,6 или 52,7% от уровня до лечения (в контроле 34%) и в III группе 50,4±9,3 баллов, что на 29,3% ниже, чем до лечения (в контрольной группе на 17%).

Клиническое улучшение среди больных I группы проявилось полным регрессом имевшихся эффлоресценций у 43,8% больных, исчезновением большей части псориатических элементов с сохранением единичных, так называемых "дежурных бляшек" - у 34,3%, полном прекращении появления новых папулезных элементов и значительном

уменьшении шелушения и инфильтрации псориатических бляшек у 18.8% обследованных. Лишь у 2-х больных (3,1%) после эфферентной терапии было отмечено увеличение отека и гиперемии псориатических бляшек, что может быть связано с активацией микроциркуляции.

У больных артропатическим псориазом (II группа) терапевтический эффект сочетания гемосорбции и плазмафереза выражался в полной ликвидации суставных болей - у 29,2%. снижении интен- сив-ности артралгий у 37,4%, положительной динамикой воспалительных проявлений над суставами - у 22,9%. Клинический эффект проведенного лечения у данного контингента больных подтвержден рентгенологически доказанным замедлением процессов остеодеструкции, отмечаемый у 17,9% пациентов.

В III группе клинический эффект эфферентной терапии выражался в снижении интенсивности воспаления, уменьшении экссудативных явлений, сокращении площади пораженных участков. Общесоматический эффект проявлялся в улучшении функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Среди 67 больных псориазом, у которых оценивались отдаленные результаты апробируемой схемы лечения ремиссия от 6 месяцев до года отмечалось у 48 человек (71,6%), от 1 года до 1,5 лет специфические изменения на коже отсутствовали у 6-ти больных (9%). более 2-х лет рецидивов кожных проявлений не было у 3-х больных (4,5%). Среди 36 больных артропатическим псориазом в течение года артралгий не наблюдалось у 18 человек (50%). от 1 года до 1,5 лет у 8 (22,2%), более 2-х лет - у 2 (5,5%).

Кроме того, у наблюдаемых больных как в ранние, так и в отдаленные сроки после проведенного лечения отмечалось повышение чувствительности к проводимой медикаментозной и ПУВА-терапии.Нормализация иммунологических нарушений у наблюдаемых больных после комбинированной эфферентной терапии проявлялась в снижении аллергических реакций на пищевые ингредиенты и медикаменты. Снижение исходно высокого содержания иммуноглобулина Е в крови у больных псориазом может служить объективным доказательством иммунокорре-гирующего действия сочетания гемосорбции и плазмафереза. Уровень В2-микроглобулина в крови может быть рассмотрен в качестве марке-

ра эндогенных токсинов, балластных веществ, избыточного количества продуктов метаболизма, а его снижение после эфферентной терапии свидетельствует о их выраженном детоксикационном эффекте.

Наряду с положительной дерматологической динамикой обоснованность использования комбинации эфферентных методов в лечении псориаза доказывается ее положительным воздействием на функциональное состояние ряда органов и систем организма. В частности, после комбинированной эфферентной терапии улучшились биохимические показатели печеночных функций: снизилось содержание холестерина и В-липопротеидов, нормализовалось альбумино-глобулиновое соотношение белковых фракций.

Кроме того, как показали результаты изучения обмена 125-Л-фибриногена, для псориатической болезни характерно усиление процессов утилизации фибриногена (на 67% по сравнению с контролем), обусловленное значительным повышением скорости его распада и возрастанием коэффициента'перехода фибриногена из кровеносного русла в ткани (Р<0,01). Наряду с активацией процессов катаболи-ческой ориентации у больных псориазом отмечалось повышение продукции протеина (на 23,7% выше, чем у здоровых лиц). Возможно, интенсивное потребление фибриногена тканями в какой-то мере компенсируется напряженностью его синтеза. Скорость перехода фибриногена из экстраваскулярного пространства в кровеносное русло у больных псориазом ниже, чем у здоровых лиц (Р<0, 05). Включение в комплексную терапию сочетания эфферентных методов (гемосорб-ция, плазмаферез) приводила к нормализации изучаемых параметров. В частности, снижалась скорость распада фибриногена (Р<0,05) и степень его уклонения в ткани (Р<0,01). Существенно улучшались показатели синтеза фибриногена и его интраваскулярной массы (Р<0, 05).

При конъюнктивальной биомикроскопии у наблюдаемых больных регистрировалось побледнение перилимбального капиллярного поля, запустевание капилляров, спазм артериол, неравномерность калибра сосудов. Большинство больных имело признаки изменения сосудистой стенки в виде патологической извитости венул и артериол вплоть до формирования сосудистых клубочков. Внутрисосудистый микроциркуля-торный кровоток у наблюдаемых больных значительно замедлялся.

наблюдалось образование крупных агрегантов вплоть до стазирования кровотока. Конъюнктивальные индексы: периваскулярный (КИ1), сосудистый (КИ2), внутрисосудистый (КИЗ) превышали нормативные значения соответственно на 51,2%, 39,5% и 89,6%, общий интеграционный показатель (КИобщ) был выше, чем у здоровых лиц на 50,4%.

Комбинированная эфферентная терапия способствовала улучшению микроциркуляторного кровотока, разрешала капиллярный стаз, уменьшала величину агрегантов.Практически у всех больных повышался коэффициент заполнения сосудов, уменьшалась выраженность спазма ар-териол. Конъюнктивальные индексы снижались по сравнению с исходными КИ1 - на 36,6%; КИ2 - на 30,7%; КИЗ - на 18,1%; КИобщ - на 31,4%.

Известно, что о напряженности внутриклеточных процессов в норме и патологии можно судить по динамике содержания циклазных соединений - вторичных мессенджеров клеточных функций. У наблюдаемых нами больных установлено достоверное увеличение содержания в крови циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (РС0.01), при умеренном снижении концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) (Р<0,05).

Динамическое радиоиммунологическое определение уровней гормонов у наблюдаемых больных позволило определить ряд характерных для псориатической болезни дисгормональных нарушений.

Согласно полученным данным сывороточные уровни тироксина и тироксинсвязывающего глобулина у наблюдаемых больных были достоверно выше контрольных (Р<0,05), что может быть расценено, как функциональная напряженность тиреоидной системы. В то же время концентрация трийодтиронина в крови больных псориазом была ниже контрольных значений (Р<0,01).

По специальной методике с использованием нагрузки трийодти-ронином определялся уровень его присутствия в тканях. Проведенными исследованиями установлен несомненный дефицит пула ТЗ при псориазе (Р<0,01). Следовательно, снижение уровня ТЗ в сыворотке крови и его тканевой дефицит достоверно свидетельствуют о функциональной недостаточности данной эндокринной подсистемы у больных псориазом.

Комбинированная эфферентная терапия способствовала нормализации выявленных тироидных дисфункций (снижению уровня ТТГ. ТСГ, Т4 и дефицита тканевого пула ТЗ).

У наблюдаемых нами больных было выявлено снижение уровня кортизола в крови, коррелирующее с распространенностью, длительностью и тяжестью болезни. В то же время, в силу реализации принципа обратной связи содержание кортикотропина (АКТГ) в крови обследованных больных было выше контрольных значений (Р<0,05). Анализ содержания соматотропного гормона (СТГ) в сыворотке крови наблюдаемых нами больных выявил статистически значимое его повышение у лиц I группы (Р<0,05) по сравнению с контролем. В то же время у больных с более длительным, тяжелым течением' дерматоза, присоединением осложнений и сопутствующей патологией (больные II и III групп) уровень СТГ в крови был достоверно ниже (Р<0,05), чем у здоровых лиц. Вбзможно, некоторая напряженность нейро-эн-докринной системы, отмечаемая в начале псориатической болезни, носит саногенетический характер. Какой-либо отчетливой динамики в сывороточном содержании СТГ у наблюдаемых больных под влиянием проводимой комбинированной эфферентной терапии нами не отмечалось.

При изучении гормонального звена регуляции углеводного обмена у больных псориазом было отмечено некоторое повышение содержания иммунореактивного инсулина в крови, ;более выраженное у больных с тяжелым течением дерматоза. Вместе с тем, у наблюдаемых больных отмечалось нарушение толерантности к глюкозе, проявляющееся изменениями характера гликемических кривых. Следовательно, можно говорить о формировании у больных псориазом относительной инсулярной недостаточности. Под влиянием комбинированной эфферентной терапии снижался исходно повышенный уровень инсулина в крови, повышалась толерантность к углеводным нагрузкам, нормализовался характер гликемических и инсулиновых кривых. Не исключено, что в улучшении показателей углеводного обмена, отмечаемого после сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза, определенную роль играет активация печеночных функций.

Изучение гормонопродуцйрующей функции половых желез у 28

мужчин, больных псориазом, выявлено достоверное снижение андро-генной обеспеченности. Выявляемое снижение содержания тестостерона в крови больных псориазом сохранялось и после комбинированной терапии с включением эфферентных методов лечения (Р>0,05).

Таким образом, у больных псориазом наблюдаются многокомпонентные дисгормональные сдвиги, как в центральном звене регуляции эндокринных функций (гипоталамо-гипофизарная система), так и в периферических гормонопродуцирующих подсистемах (щитовидная железа, поджелудочная железа, надпочечники, гонады). Выявляемые эндокринные дисфункции носят не только местный, но и системный характер.

Следовательно, лечебный эффект комбинированной (гемосорбция, плазмаферез) эфферентной терапии у больных псориатической болезнью можно представить сочетанием и взаимодействием следующих компонентов: коррекция иммунологических сдвигов, улучшение микро-циркуляторного кровотока, нормализация показателей функционального состояния печени, элиминация среднемолекулярных токсинов, коррекция дисгормональных'нарушений и соотношения циклических нукле-отидов.

Подводя итог обсуждения полученных в ходе выполнения работы результатов, можно сделать заключение о патогенетической обоснованности, достаточном терапевтическом эффекте, убедительной клинической значимости сочетанного применения гемосорбции и плазма-фереза в лечении псориаза, что позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в дерматологическую практику.

ВЫВОДЫ

I. Гемосорбция в сочетании с плазмаферезом является патогенетически обоснованным и клинически высокоэффективным методом лечения псориатической болезни, способствуя более быстрому купированию патологического процесса, коррекции ряда метаболических нарушений. Положительный клинический эффект получен у 76,9% больных вульгарным псориазом, у 68,1% больных артропатичес-кой формой псориатической болезни и у 50,3% больных с

- 14 -

тяжелыми осложненными формами псориаза в сочетании с сопутствующей патологией. По данным изучения отдаленных результатов обсуждаемого лечения обращаемость за медицинской помощью по основному заболеванию за год снизилась в I группе на 42%, во II группе - на 39% и в III группе - на 18%.

II. Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении псориатической болезни коррегирует выявление дисгормоннальные нарушенния: дефицит тканевого пула трийодтиронина, снижение уровня кортизола и повышение содержания адренокортикотропного гормона, относительную инсулярную недостаточность, а также нормализует соотношение циклических нуклеотидов (циклического аденозинмонофосфата и циклического гуанозинмонофосфата).

III. Комбинированная 'эфферентная терапия оказывает положительное влияние на генерализованные нарушения микроциркуляции: разрешается капиллярный стаз, повышается коэффициент заполнения сосудов, уменьшаются спазм артериол и размеры агрегантов форменных элементов крови.

IV. Включение в комплексную терапию псориаза сочетания гемосорбции и плазмафереза способствует элиминации из организма продуктов метаболизма и нормализации иммунных нарушений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. P.M. Загртдинова. Патогенетические механизмы лечебного эффекта сочетанного применения гемокарбоперфузии 'и плазмафере-реза у больных с осложненными формами псориаза. Девятый съезд дермато-венерологов (Тезисы докладов), Москва. 1991, с.203-204.

2.. Р. М. Загртдинова, Г.Э.Шинский. Эффект включения в комплексное лечение псориатической болезни эфферентной терапии. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Материалы научно-практической конференции под ред. проф. В.С. Полканова. Свердловск, изд.Свердловского мед.института, 1991, с. 26.

3. P.M.Загртдинова, 0.А.Бугославская, М.А.Филимонов. К оценке экологических аспектов заболеваемости псориазом жителей города Ижевска. Там же., с.28.

4. P.M.Загртдинова, 0.А.Бугославская, М.А.Филимонов. Экологическая зависимость распространенности псориаза среди жителей города Ижевска. Экономика, экология, здоровье. Тезисы докладов учебно-методической и научно-практической конференции. Ижевск, 1991, с.104-105.

5. Г.Э.Шинский, P.M.Загртдинова, М.А.Филимонов, О.И.Крюкова,

B.М.Столбов. Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза в комплексом лечении осложненными формами псориаза. Информационное письмо. Ижевск, 1991,8 с.

6. Б. Н. Сапранов, A.A. Блинов, Р. М. Загртдинова, А.-Н. Баженов, А.В.Корчагин, А.Ю.Зорин.Динамика рентгенологических проявлений псориатического артрита под влиянием эфферентной терапии. Тез. докл. Всероссийской конференции "Эфферентные методы в медицине", Ижевск, 1992, с. 108.

7. 3. М. Загртдинова, Г. Э. Шинский, E.JI. Баженов, Н. В. Самарцев. Клинико-морфологическая оценка терапевтического эффекта соче-танного применения гемосорбции и плазмафереза при псориазе. Там же, с. 34-35.

8. Г.Э.Шинский, P.M.Загртдинова, М.А.Филимонов, Д.С.Мосеев, Г.А.Власюк. Особенности гормональных нарушений при псориати-ческой болезни и их динамика под влиянием эфферентной терапии. Там же. с.148-149.

9.P.M.Загртдинова, Г.Э.Шинский, М.А.Филимонов,Л.В.Голубева,

C.Б.Жуплатов. Особенности нарушений обмена фибриногена и микроциркуляции у больных псориазом. //Ж. Вестник дерматол.и ве-нерол.. 1992, N11, с.43-47.

10.P.M.Загртдинова, М.А.Филимонов. Динамика морфологической картины кожи у больных псориазом под влиянием эфферентной терапии. В кн: Актуальные вопросы медицинской морфологии. Морфол. сборник статей медицинских вузов России. Вып.2, ч.II. 1993, Изд-во Удмуртского ун-та, с.235-239.

11.P.M.Загртдинова, В.В.Трусов, М.А.Филимонов, Л.С. Никитина, А.Н. Неустроев. Дисгормональные нарушения при псориатической болезни. Тез.докл'. научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии". Санкт-Петербург. 1993, с.180-181.

12.Г.Э.Шинский, P.M.Загртдинова. Экстракорпоральная карбогемо-перфузия в комплексном лечении псориатической болезни. В кн: Эфферентные методы в клинической практике. Под ред. проф. В. А. Ситникова, проф. В.В.Трусова, г.Ижевск, 1993, с.80-82.

13.Р.М.Загртдинова, Э.А. Коробейникова. Влияние сочетанной эфферентной терапии на функциональное состояние щитовидной железы у больных псориазом. В кн: Методы Эфферентной терапии в клинической практике. Тез. докл.Всероссийской научно-прак-тич. конфер. 25-26 мая 1995 г., Ижевск, с.9.

14.P.M.Загртдинова, А.А.Блинов, О.И.Крюкова. Эфферентные методы в комплексном лечении псориатического артрита. -Там же, с. 59-60.

15.Р.М.Загртдинова, В.В.Трусов, Г.Э.Шинский. Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза в комплексном лечении псориатической болезни. В кн: Труды Ижевского медицинского института, том.33, ч.2, Ижевск, изд-во "Экспертиза", 1995, с.