Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизированный обменный плазмаферез в комплексном лечении механической желтухи



г Ь У '.а

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАЛ\ЕНН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

Бирюшев Владислав Иванович

ОПТИМИЗИРОВАННЫЙ ОБМЕННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

14.00.27 —Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 год

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель, доктор медицинских наук, профессор Эндер Л. А.

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук, профессор Шиманко И. И., доктор медицинских наук, профессор Брискин Б. С.

Ведущее учреждение — Российский медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится-- 1992 г. в 14.00 час.

на заседании специализированного совета Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан «,-»- 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Сухоносенко В. М.

да/Я-;/.?/ '

-"7" i ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТА

^;°^к*уальность работы. Обтурационные поражения билиарной системы, приводящие к развитии механической желтухи и, в конечном итоге, печеночной недостаточности, вызывают сложный сшттомохомплекс функциональных и структурных наруиений, причиной которых является снижете или полное выпадение детоксикационной и синтетической функции печени. Успех хирургического лечения механической яелтухи при продолжительных обтурациях неразрывно связан с проблемой профилактики и лечения печеночной недостаточности, которая, среди прочих причин смерти при обтурациошшх поражениях билиарной систеш, занимает ведущее место. Летальность при этом осложнении до недавнего времени достигала 15-60$ /Витлин В.И. и соавт., 1973; Напалков П.Н. и соавт., 1973; Сезонов A.M. и соавт., 1986 и др./. Причина:.м недостаточности печени являются постепенно развивающиеся дистрофические и некротические процессы в паренхиме органа, в первую очередь - в гепато-цнтах. Метаболические нарушения приводят к накоплению в организме токсических веществ и развитию синдрома эндогенной интоксикации /Уманспий М.А. и соавт., 1979 и др./.

Заметное увеличение частоты заболеваний, сопровождающихся механической нелтухой, привело в последнее время не только к увеличению оперативной активности /Витлик В.И., 1967; Петровский Б.В., 1972/, но и развитии эфферентных методов детоксикации, как новых, более эффективных методов в борьбе с печеночной недостаточностью и хирургически.': эвдотоксикозом /Гальперин Э.И. 1973; Напалков Н.Н. п соавт., 1978/.

Одним из таз'.их методов является обменный плазмаферез. Такие возможности 0П, как удаление токсических веществ, продуктов извращенного метаболизма, улучшение микроциркуляции, эффекты, связанные

с деплазмировэнием и улучшением функциональных способностей клеток крови, дренирующая функция ОП позволили нам одними из первых применить его в лечении эндотоксикоза у больных механической желтухой. В единичных роботах, посвяп;ет;ых применению ОП у больных этой группы /Ней.'арк И.И. и соавт., 1986; Довжитов И.М. и соавт., 1989; Сдесар'знко С.С. и соазт., 1989 и др./. кет четко аргументированных показаний кприуенеют данного метода, не определены оптимальные сроки его проведения, нуждается в разработке объективные критерии эффективности, сроки его включения в комплекс лечебных мероприятий.

Тек».? образом изучение указанных вопросов, связанных с применением ОП для лечения эвдотоксикоза у больных ыехакической желтухой, является актуальным.

Нэль и задачи исследования. Целью работы является разработка оптим^зярованного варианта СП у больных с поражением билиарной систем?;, осложненной механической гелтухой. В связи с этим баш поставлена следующего задачи:

- ргзработать оптимизированную методику проведения ОП у боль- ' ных механической яелтухой;

- определить показания и противопоказания к применению оптимизированного ОП у большее механической желтухой;

- определить оптимальные сроки проведения ОП;

- по данным полиреографического мониторинга и ЭЭГ изучить влияние ОП на клинако-кеврологические признаки эвдотоксикоза, общую и печеночную гемодинамику и на основании полученных данны^ определить критерии эффективности метода у указанной группы больных;:

- доказать возможность инструментальной диагностики конкретного механизма осложнений при данной патологии и целенаправленно«, патогенетическое воздействие на этот механизм;

- провести сравнительную оценку эффективности обменного плазмафереза и экстракорпоральной гемосорОции.

Научная новизна. Впервые произведено коглтексное изучение возможности применения ОН у больных с печеночной недостаточностью, обусловленной механической г.елтухой. Впервые произведена сравнительная оценка критериев эффективности ОН и ГС, на основании чего разработаны показания и определены противопоказания к применению указанных методов. Изучение динамики клинических и лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации у больных механической желтухой позволили определить оптимальные сроки включения обменного плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий, интенсивность и объем плазмафереза, выявить возможные осло:хнения, предложить мероприятия по их предупреждению и коррекции. При изучении влияния ОН на основные показатели гомеостаза, доказано, что метод не оказывает отрицательного действия на биохимический и морфологический состав крови. Разработаны лабораторные (билирубин, концентрация средне-молекулярных олигопептвдов, ферменты печеночного профиля) и инструментальные критерии эффективности ОП у больных с печеночной недостаточностью и на их основании показана высокая клиническая эффективность метода. Определены некоторые механизмы лечебного действия ОП, связанные с возможностью удаления широкого спектра токсинов, обуславливающих синдром эндогенной интоксикации при механической желтухе, улучшения общей и печеночной гемодинамики, восстановления биоэлектрической активности головного мозга.

Практическая значимость. Включение ОП в комплекс лечебных мероприятий способствует уменьшению клинических и лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации и улучшению результатов лечения этой категории болышх. Разработаны показения и протшзо-

показания к использования. ОП, интенсивность и объем проведения позволяют своевременно использовать все положительные стороны этого метода в процессе лечения, предупредить и избежать возможные осложнения. Изученные критерия эффективности ОП позволяют достаточно полно оценить результаты применения метода. По результатам исследования подготовлены методические рекомендации "Применение обменного плаэмафереэа в комплексном лечении эндотоксикоза у больных механической желтухой".

Внедрение в практику. Варианты оптимизированного обменного ш:азма£ореза у больные механической желтухой внедрены в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии НОНИКИ им. Ы.Ф.Владимирского.

Апго^рдия паботн. Материалы диссертации обсуждены на итоговой научно-практической конференции МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского в 1990 г.; научной конференции отдела клинической хирургии МОНИКИ им.М.Ф.Влэдикирсксго; заседании проблемно-плановой комиссии МОНИКИ им. М. 0. Владимирского.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем лиссерур'.рга и ее структура. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Первзя глава диссертации представляет обзор литературы, во второй представлена клиническая характеристика боль-гаи и кетодоь исследования, третья посвящена обоснованию применения обменного плазмазереза в комплексном лечении механической гелтуха, в четвертой дана сравнительная оценка эффективности ОП и ГС при лечении эндотокезкоза у больных механической желтухой.

Текст диссертации изложен на 124 страницах капинописи, иллюстрирован 3 рисунксы и 16 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 143 отечественных и 61 зарубежных названа

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты лечения 122 больных обтурационными заболеваниями желчевыводящих путей, находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургам МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. В комплексе детоксикационной терапии 62 больным был проведен обменный плазмаферез и 60 больным гемосорбция. В отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ госпитализировались все транспортабельные больные механической желтухой, без специального отбора. Исключение составили явно-инкурабельные больные со злокачественными новообразованиями, наличием обширного метастазирова-кия и асцита. Все больные были переведены из больниц Московской области в различные сроки от начала заболевания. Подбор больных Оля контрольной группы проводился выборочно. По этиологии заболевания, длительности желтушного периода, возрасту, полу, обе группы агели идентичные характеристики. Клиническое состояние больных в основной и контрольной группе по большинству исследуемых параметров различий не имело.

Среди обследованных больных в обеих группах было 60 мужчин I 62 женщины; в возрасте от 21 тдо 79 лет. (30-39 лет - 8$, 10-49 лет ~ 18$, старше 50 лет - 29-31$. Больные старше 70 лет со-зтавили 11%).

Распределение больных по длительности желтушного периода от гомента появления желтухи было следующим: до 1-го месяца - 24 боль-шх (19,5$), от I до 3 месяцев - 88 больных (72$) и свыше 3-х месяцев - 10 больных (8,5$).

Причиной желтухи у 19 больных основной группы и 20 больных соптрольной (32$) были доброкачественные заболевания. У 43 больных зсновной и 40 контрольной (68$) обтурация наружных желчных путей

была вызвана опухолями би..лопанкреатодуоденальной зоны.

Первичные болыша составили &9% (109 больных), 13 больных (11$) поступили в клинику для повторных реконтруктивно-восстанови-тельш;х операций, с сохраняющейся клиникой механической желтухи или ео рецидивами.

В эту группу вошли 9 больных (7,3*) с резидуальным холедохо-литиазом и ятрогенными повревдениями холедоха.

Четверо больных (3,2^) поступили в отделение с рецидивами механической желтухи в отдаленные сроки после первичных оперативны вмешательств от 1-го до 4-х лет. Обтурация в этих случаях была вызвана послеоперационными стриктурами ЫЖП и стенозом БДС.

У всех больнкх имелись признаки гепатоцеребральной недостаточ ности. 1-я стадия наблюдалась у 27 больных основной группы и у 21 больного контрольной, 11-я стадия у 33 больных основной и 37 больных контрольной, Ш-я стадия у 2 больных основной и у 2 больных контрольной группы, (классификация Гальперина Э.И., 1978 г

Наиболее частим осложнением был гнойный холангит, который наблвдался у 55 больных (465?). Из них 39 больных {32%) с добро-качзственкыг-.щ заболеваниями и 17 больных (.14%) с опухолями билко-панхреатодуоденальной зоны. При механической желтухе доброкачестве ной этиологии у 19 больных (165?) шел место сопутствукций панкреатит.

У 25 больных (20%) отмечалось развитие печекочко-почечной недостаточности. Нарушения функционального состояния почек соотеэ! ствовало невропатии 1-П степени, (классификация Ешланхо И.И., 1972г.). .

Сопутствующие заболевания, отягощаюаре течение основной . патологии, имелись преимущественно у больных старше -60 лет и составили 33# (41 больной) в обеих группах. Кз них: гипертониче-

екая болезнь у 15 больных, хроническая ишемическая брлезнь сердца, а также сочетание ЖБС и гипертонической болезни у 17 больных, сахарный диабет - 4, аритмии у 4, и астма у 1-го больного.

С целью коррекции различных нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, устранению сердечно-лего'шой недостаточности, профилактики печеночно-почочной недостаточности всем больным проводилась стандартная инфузионная терапия.

Кроме базисной терапии, для лечения эндотоксикоза, обусловленного механической желтухой, з плане предоперационной подготовки, проводился обменный плазмафорез в основной и гсмосорбцил в контрольной группах. В основной группе у 62 большое проведено 69 сеансов ОП. В контрольной у 60 больных - 65 сеансов гемосорбции.

ПоказЕ1Ш1 для применения экстракорпоральных методов детокси-нацли у больных механической желтухой определялись по следующим критериям:

1. Тяжесть состояния или прогрессирующая отрицательная динамика в состоянии больных по данным клинико-неврологического обследования.

2. Высокий уровень токсических метаболитов.

3. Высокий уровень интегральных показателей интоксикации (уровень средних молекул, токсизность плазмы).

4. Резкое повышение уровня печеночных ферментов в гепзто-знзмограммах, указывающее на активные цитолитические процессы в печени.

5. Признаки гнойного воспаления или деструкции органа (гнойный холангнт, панкреатит).

В работе применен дискретный обменный плазма^ер^з с использованием пластикатшсс контейнеров "Гемакон 300/500" и рех^.ичп/^-торной центрифуги -6Ь. Икфильтрацнешшй обменный плазма.Чрйз

на специальном аппарате "Гамбро". По детоксикационному еффекту, при равных количествах эксфузируемой плазмы, оба метода оказались равнозначными.

Оценка клпшзсо-коврологического статуса в связи с обменным плазмзферезом состояла из общеклииического обследования больных с оценкой общего состояния, анализа субъективных ощущений, жалоб, выявления приз.чаков интоксикации, термометрии, наличии кожного зуда, ознобов, одышки, ЧСС, неврологическое исследовашю, заключающееся в выявлении патологии со стороны неврологического статуса с последующе™ синдрсмологическим анализом.

Концентрация общего билирубина и его фракций в сыворотке крови определялась с помощью диазореакцин в присутствии акселераторе'.

Для оценки функционального состояния печени использовалось определение активности ферментов печеночного профиля: активность еымютраксферзз - АЛТ и ACT, сывороточной хслинэстеразы - ХЗ, активность гистидазы - Ei, уровень активности щелочной фосфатазы IIP, активность глютамилтранспептидазы - ГТП.

Исследование концентрации токсинов среднемолекулярной массы проводили скриканговам методом. Сменку сердечного выброса и состояния печеночного кровотока проводили с помощью методов интегральной роографии и реогепатографни. Запись реогепятограммы проводили синхронно с регистрацией электрокардиограммы. Исследование центральной гемодинамики проводили методом тетраполярной реографиа.

Равновесие мевду симпатической и парасимпатической нервной системой оценивали по методу Блонке. Дяя дифференциальной диагностики брадЕкардии, связанной с влиянием блуздающего нерва и брадпкардии, обусловленной сердечной недостаточностью, применялась атропиновая проба.

Запись ЭЭГ проводили на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы "Медикор".

При проведении ОП по общепринятым методикам мы столкнулись с рядом проблем, которые ограничивали его применение и были связаны с низкой детокслкзцяонной эффективностью метода, а в отдельных случаях, с отрицательным влиянием на гомеостаз.

На таблице представлены результаты 20 сеансов ОП у 14 больных мехинической желтухой различного генеза объемом плазмоэкстрак-щгп 800-1200 мл за сеанс.

Динамика биохимических показателей и ко]щентрации средних молекул в процессе обменного плазмафереза

До ОП После ОП

Билирубин общий 231,5+13,4 188,3+11,2 Р 0,005

Билирубин прямой 131,5+12,3 99,4+13,1 Р 0,005

Холестерин 6,5+0,4 5,6+0,3 Р 0,05

Мочевина 5,7+0,2 5,3+0,2 Р 0,05

Креатинин 53 +4,1 50,7+4,5 Р 0,05

АлАТ 334,2+26,7 272,8+21,7 Р 0,05

АсАТ 201,8+15,6 156,7+12,4 Р 0,05

¡115 540,8+39,5 350,7+26,8 Р 0,01

ГПГ 243,0^31,1 218,3+27,4 Р од

Е254 0,28+0,014 0,22+0,007 Р 0,001

Е280 0,29+0,014 0,25+0,01 Р 0,1

Из приведенных в таблице данных видно, что снажеппе уровня общего билирубина составило 18,7$, а его прямой фракции, обладающей выраженным цятстоксическим действием, на 24,55. Следовательно, его

токсическое действие сохраняется из-за высокой остаточной концентрации в русле. Усиление децурациошюго аффекта ОЯ возможно проведением повторного сеанса ОП, что не всегда возможно из-за тяжести состояния больных. Второй путь - увеличение объема ОП. Отмечено, что экстракция плазмы в объеме 600 мл и ниже не обладает лечебным эффектом, 1000-1200 мл - детоксикационный о.'К«кг незначительный, а выше 1200 мл - приводит к нестабильности гемодинамики, срывы которой трудно поддавались коррекции, причем возврат глобулярного компонента крови, в момент возникновения гипотензивной реакции, приводил к ее нарастанию и возникновении брадикардии. Практически у всех больных, госпитализированных в отделение, отмечались нарушения гемодинамики, протекающие по типу гипотонии, которые мы, согласно литературным данным, объясняли гиповолемией. Интенсивная шфузионная терапия в сочетании с гормонотерапией и коррекцией сердечно-логочной патологии, устраняла эти нарушения, позволяя расширить показания для ОП, однако гипотензивные и трансфузионные реакции в процессе его проведения лимитировали объем удаляемой плазмы, том самым снижая эффективность метода, а в отдельных случаях заставляя отказаться от проведения ОП.

Механизм гипотензии мы объясняли грубыми геыодииамическими нарушениями в ответ на кровопотер». Однако в процессе исследований, при мониторном полиреографическом наблюдении это мнение не подтвердилось.

Тенденция к снижению АД у больных механической желтухой, действительно, являлась ответом на забор крови, но бнла вызвана снижением адренреактивности, которая проявлялась в крайне слабой центра ли зации. кровообращения.

Прогресснрование гипотензии можно рассматривать как геко-динамлческкй результат возрастаюгцей брадикардии, которая регистра-

ровалась при возврате эритроцитарной массы и плазмозокещении. Причем, при увеличении скорости реинфузии, степень браднкардия и гипотонии росла, а прекращение забора кроЕИ - эти изменения но устраняло. Следовательно, дальнейиее снижение АЛ не было связано с кровопотерей, а отражало нарастаюигий вегетативный дисбаланс в сторону внгусного преобладания.

Коллаптоидное состояние являлось следствием падения сордетного выброса за счет резко выраженной брздияардии (40 в I мин), при этогл ударный объем оставался неизменным вследствии перераспределения крови из легочных депо, несмотря на депонирование крови в сосудах органов брюшной полости: печени, селезенке, (см.раздел 3.4.). Реакция падения АД сопровождалась рвотой, обильным потоотделезшем, гиперемией кожных покровов, киозом, вагусными проявлениями на ЭКГ.

Анализ полученных данных позволил связать происходящие гипо-динамическив растройства с перевозбуждением парасимпатической нервной системы, что подтвердилось результатами атропиновой пробы, купировавшей эти реакции. Исходя из этого мы прилепили управляемый парасимпатолиз путем пролонгированной атропинизации больных из расчета 0,1/5-0,2 мл атропина сульфата на каждые 200 мл глобулярного компонента крови реинфузируемого больному. Таким образом мы устранили вегетативный дисбаланс, что положительно отразилось на ешодинамике больных.

Возникновение ваготонии в момент возврата эритроцитарной массы свидетельствовало о дополтательном раздражении окончаний блуэдаю-щэго нерва веществами, адсорбированными на клеточных мембранах.

После отмывания деплазмированпых эритроцитов в турбулентном потоке жидкости (физиологическом растворе в соотношении I : 5,1:10) в растворе бил обнаружен билирубин, известный своим ингибирующим влиянием на холинэстеразу и токсачески-м действием на синусовый узел.

Динамика билирубина в процессе ДОП с отмыванием глобулярного компонента

До плазмафереза Отмывной

- раствор

русло плазма

После ОП

Билирубин общай Билирубин прямой

235 169

250 165

29 19

169

119

Отмывание деплазмированных эритроцитов, по предложенной наш методике, позволило добиться снижения концентрации общего билирубина на 28,«, прямого на 29,6$ при безопасных объемах плазмоэкстракции до 1200 мл, а также устранило ваготропный эффект реикфузии глобулярного компонента.

Расшифровка механизма гипотензии при плазмаферезе у больных механической желтухой позволила осуществить ее профилактику путем отмывания деплазмкрованнкх эритроцитов и пролонгированной атропини-зацик. Восстановление вегетативного равновесия позволило увеличить объем плазмоэкстракции в процессе ОП до 2C0Q-2500 мл за сеанс, значительно повысив его эффективность.

Другой, не менее важней проблемой, была непродолжительность детокеккационного эффекта. Через 12 часов после ОП все показатели эндотоксикоза значительно возрастали, а через 24 часа достигали-исходных цифр, в отдельных случаях провисая их. Кратковременный положительный эффект был обусловлен дренирующей функцией ОП. Представляя собой кроьопуекание,ОП является стимулятором тока лимфы.

При эвдотоксикозе в лш^е идет накопление токсических метаболитов, амиака, фенола, билирубина. Концентрация последнего при механической желтухе в центральной лшфе и плазме крови соотносятся как 2:1. Следовательно после ОП в русло вместе с ли/Лотоком посту-.

пают токсические метаболиты, которые полностью нивелируют депурационный эффект.

Положительной стороной люлфостимуляции является поступление в русло белка, дефицит которого возникает в процессе ОД. Для того, чтобы до забора крови создать в русле наиболъную концентрация токсических метаболитов л тем самым максимально снизить отрицательный эффект дренирующей функции ОП в послеоперационном периоде, за 1,5-2 часа перед забором крови внутривенно капельао переливался раствор реополиглюкина.-Предпочтение этому препарату было отдано по двум причинам:

1. Внутривенное капельное введение препарата в дозе 6,5 мл 1И I кг веса больного со скоростью 4 мл/мин вызывает повышение скорости лшлфотока на 10-15 минуте, которая достигает максимуг-а к 60-70 минутам и составляет 350$ от исходного значения. Продолжительность лш.йюгонного действия реополиглюкина -120-150 шн.

2. Применение реополиглюкина способпо улучшть центральную и местную гемодинамику за счет увеличения объема циркулирующей 1фовп, улучшения мшероциркуляции и реологических свойств крови, дезагрегации эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, реополиглвклн оказывает антитоксическое действие и стимулирует диурез, обладает непрямым антшеоагулянтты действием.

Применение лимфостилуляции в дооперационяом периоде позволило добиться стойкого дотоксикационного эффекта, который наблюдался в течение 24-48 часов после ОП.

Схзатомока.шлехс нарушений,развивающийся у больных механической желтухой, обусловлен функциональной недостаточностью печени и накоплением в орга:шзмэ токсических метаболитов, которые наряду с другими причинили являются формирующими звеньями синдрома эндогенной интокешшция.

Появление комплексе психо-неврологических растройств с нарушением сознания и формированием гепатоцеребральной недостаточности, происходит в результате нарастания патологических процессов в печени, совокупно с нарушениями в различных звеньях гомеостаза.

Анализ клинических данных, в основной группе больных, не выявил прямой зависимости медку длительностью желтушного периода и тяжестью андотоксикоза. Тенденцию в динамике последнего определяло: исходное состояние больных, наличие гнойно-септических осложнений, раковая интоксикация, при обширных опухолевых пораже-кгях, а осложнение механической желтухи почечной недостаточностью.

Динамическое исследование неврологического статуса в процессе дотоксикацки и в течение последующих суток выявило положительный сдвиг в состоянии больных. После ОП обратному развитию подверглись функциональные нарушения, в частности проявления астенического синдрома. У большинства больных исчезли раздражительность, улучшился сон. Значительно регрессировала головная боль, головокружение. Оту.ечено снижение интенсивности или исчезновение кожного зуда, появился зштатет. Уменьшение вегетативных проявлений синдрома эндогенной интоксикации выражалось в снижении температуры тела, нормализацией артериального давления и уменьшением тахикардии. Положительная дшш.мка клинико-неврологическта: симптомов эядотоксакоза в связи с ОЯ подтверждалась контролем показателей интоксикации: снижением уровня средних молекул, снижением концентрации токсических метаболитов, улучшением гепатоэнзимограмм, чтс указывало на высокие дзтоксикационные свойства применяемого метода.

Паши наблюдения над 62 больными основной группы с длительностью заболевания от 2-х недоль до 4-х месяцев, показали, что при механической желтухе как доброкачественного, так и опухолевого

генезя прямой зависимости меаду уровнем билирубинемии и длительностью желтушного периода нет.

У 19'больных причиной механической желтухи являлись доброкачественные заболевания, у 43 больных - опухоли, билиопанкреато-дуоденальной зоны. Результаты сопоставления до— и пост—детоксика— циоиных концентраций билирубина и его фракций при заболеваниях доброкачественного и злокачестзенного генеза показали равную степень их снижения, которая но зависела от генеза заболевания. При этом следует отметить более выраженное снижение прямого билирубина, характеризующегося особой токсичностью.

Исходный уровень билирубина у больных основной грушш превышал средний уровень нормы в 10-15 раз и составил 281,4+18,5мкмолъА.,

Динамика билирубина при ОП и через 2 суток после операции (мкмоль/л)

Исходный уровень

После ОП

Общий билирубин

Прямой билирубин

Непрямой билирубин

281,4 11,2 173.1 13,7 38,5$

170,2 17,1 111,2 13,1

80,3 11,5 4'>,2$

92,8 12,3

О П Е Р

А Ц

И Я

Через 2 суток

Р

148,3 11,5 48,3$

69,4 18,4 60,3$

78.9 13,6

0,05 0,05 0,05

Выраженное снижение концентрации билирубина обменяется увеличением объема плазмоэкстракции и отмыванием глобулярного компонента. Убедившись в способности эритроцитов к сорбции билирубина к возможности его десорбции, мы использовали это для усиления детоксккач'.юнного эффекта, который, при равных объемах плазмоэкстракции, по элиминации билирубина и по влиянию на гепато-портальную гемодинамику превосходил ОП, выполнешшй ло трздицион-ной схеме. Причем у 20 больных процент с 1 ига кия билирубина был

еще eu are и составил: 48$ - общий билирубин; 65$ - прямая фракция; " 29-Х - непрямая.

Уровень СМ исследован у 23.женщин и 20 мужчин в возрасте от 30 до 65 лет, с длительностью желтушного периода от 2-х недель до 4-х месяцев. У 10 больных желтуха была вызвана доброкачественным заболеваниями, у 33 - олухоляш! гепатопанкреатодуоденальной зоны. Уровень Cil определяли перед ОП, сразу после его проведения и восполнения плазмопотери, а также на 2-е сутки после дренирующих операций.

Исследования показали, что уровень СМ, в представленной груше, провисал средние показатели нормы на 6-17$. Существенного различия их уровня в связи с этиологическим фактором механической желтухи не Ёыязлено. При анализе полученных данных не установлено зависимости мехну уровнем СМ и степенью интоксикации. Повышение уровня СМ вкп;е нормальных показателей отражало наличие эндотоксикоза, что подтверждалось другими показателями интоксикации, ЭЗГ, РПГ, но ке его тяжести.

Достоверная корреляция наблюдалась у больных с гнойно-воспали-тельшг.а осложнениями механической желтухи (холангит, панкреатит), а также распространенными опухолевыми поражениями. Так повышение уровня СМ от 0,41 у.е. до 0,43 у.е. отмечено у 4 (6,4/5) больных с выраженными явлениями гнойного холангита. Более высокие показатели регистрировались у больных с опухолевыми поражениями билио-панкреатодуоденальной зоны и наличием обширного ыетастазирования. Здесь повышение уровня СМ до 0,47 у.е. отмечено у 2 (3,2$) больных.

Исследование среднеиолекулярных олнгопептидов в процессе ОП выявил достоверное снижение кх уровня в среднем на 18-25,1?. При исследовании через 2-е после дренирующих операций динамика их снижения не была существенной. - 153-21,43>.

Динамика СМ в процессе ОП и через 2 суток после операции (усл.ед.)

Исходный После уровень ОП

После о Через

ОП п 2 суток

Р

0,28 0,014

- Е -

0,21 0,08 | 0,22 0,011 2Ъ% д 21,4??

0,1

0,39 0,014

0,32 0,014 я 0,33 0,07 18$ 15,3$

0,1

йгонение уровня СМ, после детоксикации, составило при длине

волны 254 нм - 25$, при длине волны 280 шл - 18$. При относительно низкой, по сравнению с билирубином, элиминации их уровень, независимо от..-- исходных показателей, снижался до нормы.

Исследование активности амгаютрансфераз в связи с ОП, ¿трсведено у 62-(100$) большее основной группы. Исходные показатели изучаемых ферментов превышали средний уровень нормы в 2-3 раза и составили для АлАТ - 528,2 89,9, для АсАТ - 359,2 78,5. Полученные в процессе детоксикации дашше носили разнонаправленный характер. Достоверное снижение активности изучаемых ферментов отмечено у 31 (50$) больного, у 19 (30,6$) - отмечено повышение активности аминотрансфераз, у 19 (19,4$) - существенной динамики на наблюдалось.

Анализ результатов исследования активности Щ проведен у 62(100$) болышх основной группы. При высоких исходных показателях, превшизщпх средний уровень нормы в 3-4 раза и составивших 855,4 191,6 ед/л., поело ОП, отмечено достоверное снигоние изучаемого фермента на 32,7$ (576,4 163,8 ед/л.). Это подтверждает высокую элзмикацнонцуп активность применяемого метода. Дальнейшее снижение активности в послеоперационном периоде (44,1$), говорит у».э об устранении холестазо, а твкяе связанного с шел повышенного образования П!3 в ,?елч!мх капилярах и регургитации ее в кроЕь.

Исследование активности ГГП проведено у 49 (49%) больных с доброкачественны;.! и злокачественным генезом желтух, из них 24 женщины и 15 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет.

Исходный уровень фермента превышал средний показатель нормы в 4-5 раз г составил 245,6 48,9. После детокснкации и дренирующих операций прослеживается тенденция к снижению активности ГШ (35,5^ - 44,1$), что позволяет сделать вывод о снижении некробио-тических процессов в печени и, возможно, о регенерации печеночных клеток.

Динамика активности ферментов печеночного профиля при ОП и через 2 суток после дренирующих операций

До ОП После ОП 0 Через 2 суток - П -

АсАТ/АлЛТ 0,68 0,14 0,72 0,2 ® 0,73 0,19 0,1

(1,33 0,42) 5,8% ^ 7,3%

855,4 291,6 576,4 163,8 ц 481,1 151,8 ОД

(80-295) 32,7,^ ц

ГТП 245,6 48,9 158,5 63,7 Я 137,8 41,3 0,1

(5-50) 35,6^5 44,1?

Представленные результаты исследования энзимсграмм у больных механической желтухой, показывают выраженные функциональные ' изменения со стороны печени, проявляющиеся гилерферментемией, указывающей на альтернативные процессы, свойственные всем видам поражения (холестаз, цитолиз, некроз).

Положительное влияние ОП и приближенных к нему во времени друиирующих операций на функциональное состояние печени проявляется в активной нормализации показателей гепатоэнзимограми. Однако высокие абсолютные показатели активности ГШ и низкие значения

коэффициента де Ратса в послеоперационном периоде свидетельствуют

о сохраняющемся цитолизе.

Развитие и прогрессировал?© при меха1ической желтухе функциональной печеночной недостаточности в значительной мере обусловлено нарушениями органного кровообращения. При длительных холествзах изменения органного кровообращения в печени приобретают грубый характер, что проявляется в формировании соединительнотканных септ с образованием в последних большого количества кровеносных капиля-ров - анастомозов, соединяющих ветви портальной системы с желчными в обход паронзимы печени. Это ведет к шунтовому кровотоку, а так-как при этом кровь проходит в печени по более коротким и узким соустьям, происходит повышение давления в системе портальной вены. Щунтовый кровоток нарушает оксигенацию гепатсцитов, что ведет к их повреждении, а продукты распада печеночных клеток стимулируют активный фиброгенез, который в свою очередь усугубляет альтернацию паренхимы. Так позникает порочный круг в нарушении микроциркуляции печени, обуславливающий функциональную недостаточность органа.

Особое значение имеет исследование органного кровотока в печени при применении эфферентных методов лечения. Ряд авторов .указывают, что стадия сосудистой недостаточности предшествует паренхиматозной и может наблвдаться при малопзменноы функциональном состоянии печени и она икеет патогенетическое значение в развитии гепато-церебральной недостаточности. Поэтому представляется актуальной проблема изучения печеночной гемодинамика при механической желтухе в связи с воздействием обменного плазмафереза и гемосорбции.

Большинство авторов признают, что характер и степень выраженности гемодЕнамяческих изменений при патологии печени определяются уровнем портальной галертекзии. Однако, измерение уровня портальной гзшертензии прямым методем (сплено- и гепатоманометрия) тем более в динамике проводимой терашги у Сольных механической желтухой

затруднено. Поэтому представляет интерес неинвазивное (реографиче-ское) исследование гепатопортального кровотока с функциональными пробами, позволяющими косвенно судить о портальной тензии, а также селезеночного кровотока. На графике I показано влияние обменного плазмафереза на гепатопортальцую гемодинамику у больного А. (история болезни № 14892).

■ ^ггг^^Ш^г^^тт^.....до - ПФ

. „. ■ -" ШШъЬь-а шжш

выдох

—^лг—

после ПФ /у МЩ/ШШ,

Заштрихованная часть площади под реографической кривой эквивалентна общему притоку крови к печени, закрашенная, на вдохе -портальному. Видно, что до плазмафереза было значительное снижение как портального так и печеночного кровотока с затруднением венозного оттока, после процедуры портальный блок снят, отток улучшился.

Анализ изменений общей и печеночной геглодкнамики, цроведешшй на основании количественной оценки реографических исследований до и.после детоксикации у 34 больных (18 женщин и 16 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет) с доброкачественным м опухолевым гонезом желтух, позволяет судить об опосредованно;.! действии эфферентных методов.

Изменения гемодинамики у больных механической желтухой в связи с дискретным обменным плазмаферезом

Показатель

Контроль (группа здорозых людой)

Без отмывания эритроцитов

После отмывания эритроцитов

До ОП

После ОП

До ОП

После ОП

ЧСС в I 72,5±2,3 66,4+1,8

САД ».! 93,4+2,7 86,2+3,5 рт.ст.

СИ л/мин/ 2,73+0,43 4,26+0,5

57,2+2,1 64,2+2,4 70,3+1,6 72,3+4,8 84,5+2,3 83,7+2,8

4,32+0,63 4,17±0,42 3,26+0,57

УИ мл/мин 37,9+2,5 67,8+5,8 75,4+4,6 65,2+4,3 46,6+3,8

ОПС дин. ,-872,3+128,6 см сек-0 872,3+128,6

П5С усл.ед. 1,0+0,2 1,73+0,14

сек 0,18+0,02 0,14+0,03

2,4+0,2 3,1+0,3

МЛ МИН о -

по ЮС см°

720,5+119,2 1106,2+115,7

878,7+103,5

1,52±0,16 1,84+0,1 1,1±0,12

0,12±0,03 0,14±0,02 0,17±0.01

3,8±0,0Э 3,3+0,2 2,6±0,1

Анализ исходных параметров гемодинамики показал, что сердечный индекс превышает контрольные величины на 36^, ударный - на Ш>С - на 46*. Это свидетельствует о напряжении функции сердечнососудистой системы за счот мобилизации сократительной способности миокарда, обеспечивающей повышение систолического выброса. Понлжэ-гао переферкческого сопротивления обусловлено пркспособительной ваззодилятвайей, направленной на поддержание метаболизма жизненно важных органов на достаточном уровне за счет доставка к ким большего количества кровл.

Учитывая исходную склонность к урежению ЧСС и выраженные ЗКГ признаки ваготропных изменений ;яо;:арда в сочетакад с покииеишм

систолическим выбросом, характерным симпатических влияний на миокард, можно полагать» что гиперперфузия головного мозга и периферии обеспечивается напряжением функции миокарда и обусловлена дисбалансом между парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы на фоне исходного гипертонуса первой и конкурентного напряжения последней. После обменного плазмафереза у больных I ipynim (без отмывания эритроцитов) отмечается нарастание описанного дисбаланса: появляется брадикардия, компенсаторно растет ударный объем, еще в больней степени падает общее периферическое сопротивление. У 3-х больных в процессе обменного плазмафереза после забора более 800 мл плазмы на этапе возврата глобулярного компонента крови после ее центрифугирования наблюдалось коллаптоидное состояние, снижение АД до 60/0 сопровождалось тошнотой, рвотой, миозом, бредикар-дией 37,3+4,3; ударный объем при этом возрастал на 17,8+4,3, но это в условиях брадикардии не могло компенсировать снижение сердечного выброса.

До плазмафереза ■ ■ В процессе плазмафереза -•■.

чревная облаогь " й мл/мин .10,7 37 2 на 100 см

печень q. мл/мин

6&I0 '

I -J

Л

чсс

37

. II I ЫИН.

•70

уд. в •!■ ти

На графике Й 2 представлен фрагмент дифференциальной полироо-граммы больного К (история болезни а 13483), на котором зафиксирован момент возникновения коллаптоидного состояния после экстракции 1200 мл плазмы. Нарастание ваготонии проявляется и в активной ваэо-дилатации сосудов брюаной полости, что приводит к патологическому перераспределению крови в венозную систему, и усугубляет гипотенэию. Прекращение забора крови не вызввало обратного развития описанного состояния. Отмечалась рефрактерность гштотензии к фармакологическим я волемическим воздействия?.! (предкизолон, реополиглюкин). После прекращения возврата крови отмечалось ослабление коллаптсвдной симптоматики, в течение 5-7 мин приближение ЧСС к исходник величинам ж восстановление тензии. На ЭКГ отмечались в период коллапса не только возрастающие признаки ваготонии, по и симптомы, отражающие прогрессирующий дисбаланс меуду симпатической и парасимпатической нервной системой.

На основании выявленных холинэргжческкх изменений и признаков истощения функции адренэргических механизмов, можно думать об усилении антихолинэсторазкых влияний, сопутствующих возврату крови после детоксикацли. Предполагая, что потенцирование токсического влияния на этапе возврата крови связано с билирубином, сорбированным на эритроцитах (билирубин был обнаружен з растворе при отмывании эритроцит оз) , проведено сравнительное исследование эффективности плазма-ф«реза, выполненного по традицлогшой схеме и с отмыванием эритроцитов с целью десорбции билирубина. Возврат проводился па фоне атро-пинизации из расчета 0,2-0,1% раствора атропина на каждые 200 мл возвращаемого глобулярного компонента.

Анализ гемодина.'.яческих показателей после обменного плазм-афероза выявил достоверные изменения. Исходно лоеыесннкй сердечный выброс снизился на 22^; при этом величина его обеспечивалась пропорционально

как силой сердечных сокращений, так и частотой (инотропным и хроно-тропным механизмом, регулируемым адекватно функционирующей симпатической нервной системой). Соответственно снизилось напряжение функции сердечно-сосудистой системы (П4С снизилось с 1,84±0,1 до 1,1±0,12, то есть почти до нормальных цифр). Общее переферическое сопротивление нормализовалось. Повышение эффективности детоксикации (по динамике билирубина) привело к разблокированию аритроцитов, повышению их , функциональной активности и, следовательно, утрате потребности в приспособительной гиперперфузии тканей. Случаев падения артериального Давления и вагусного преобладания во П группе (с отмыванием эритроцитов) не отмечено.

У больных механической желтухой отмечается укорочение интервала

что характеризует напряжение сократительной функции шокарда, обеспечивающей высокий сердечный выброс. После ОП но стандартной методике наблюдаотся тенденция к более значительномуукорочешт интервала 02 в связи с повышением минутного объема сердца, компенсирующего перефермческую вазодилятацию. После ОП с отмыванием глобулярного компонента интервал <32 приближается к контрольной величине, что отражает менее напряженное функционирование сердечной шлицы.

Исходно у больных механической желтухой, наблюдается повышение удельного кровенаполнения тканей голени, что подтверхдает наличие, перефорической вазодкдятацкк на фоне сниженного общего переферцческог;; сопротивления. Повышение удельного кроьекшолнения голени после ОП по стандартной методике свидетельствует об углублении исходных изменений. При ОП с отмывание™ эритроцитов отмечена дкнажтка показателя к контрольным величинам, что какно рассматривать как проявление восстановления вегетативного равновесия - ослабления холнкзрги-чесгсой стимуляции кроБОиаполцзкпя переферш».

Динамика гепатопортальаого кровотока в сеязи с ОП у больных механической желтухой

1

П°тель~ Король без отгашсния эритроцитов сЭрктеосттов

До После До После

Рси 0,97 0,12 Р^ 0,64 0,14 0,15 0,04 0,11 0,02 0,19 0,13 0,07 0,06 0,14 0,12 0,С6 0,25 0,04 0,03 0,14 0,02

РДЛ/РСЯ 0,66 0,07 0,73 0,09 0,68 0,07 0,85 0,06 0,56 0,08

мод.ср0,94 0,19 ом/с 0,46 0,07 0,52 0,03 0,49 0,09 0,64 0,05

2 выд.^'1 562,14 14,3 64,3 2,6 0 вд-^ 738,7 11,2 67,4 3,8 79,2 83,7 3,4 4,7 68,6 74,5 3,7 96,7 4,8 7,2 124,3 5,3

Как видно из представленной таблицы отмечается значительное нарушение гепатопортального кровотока: по сравкенгл с контрольной группой в б раз снижен приток в артерии крупного и среднего калибра, отмечается прекапзляряая гипертензяя, затруднение оттока с депонированием крови в венозной системе печени; нарушение портального кровотока отражено в отсутствии прпроста площади под реографической кривой на вдохе.

После ОП по стандартной методике достоверной динамики реографя-ческих показателей не наблюдается. После отмывания эритроцитов отмечено улучшение оттока, уменьшение прекапилярной гипертензик, что отличает приток к печени по артерия?« среднего п мелкого калибра. Однако интенсивность пульсового кровенаполнения печени изменяется незначительно, что по-влдакому обусловлено отеком ткани печени. Несмотря на снижение влияния токсического фактора, механическое препятствие для оттока азлчи остается а .сохраняется, в следствии сдавлешш капнляров, с соответствующим влиянием на печеночную гемо-

динамику. Наиболее значительная динамика обнаружена при дыхательных реогепатографических пробах: на вдохе площадь под реграфической кривой достоверно возрастает, что отражает существенное облегчение портального притока в сосудистую систему.

Сравнение динамики показателей системы кровообращения на экстракорпоральную гемосорбцию и обмепный плазмаферез обнаруживает однонаправленные изменения при гемосорбции и плазмаферезе с отмыванием глобулярного компонента и атропинизацией больного. По-видимому, десорбцношшй эффект -отмывания эритроцитов по механизму детоксикации приближается к физико-химической сорбции токсинов. В то же время как показали ЭЭГ исследования, обменный плазмаферез не является активным раздражителем. По данным текущего ЭЭГ - наблюдения в течение 1-3 суток поело гемосорбции отмечалось замедление с(,-ритма и аномальные черты ЭЭГ на основании чего делался вывод о том, что гемосорбция является серьезным испытанием для огранизма. После обменного плазмафереза по традиционной методике (без отмывания эритроцитов) на ЭЭГ не выявлено существенной динамики: сохранялись диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, проявляющиеся в замедлении <1-ритма до 8-8,5 гц, деформации его, наличии острых 2-х фазных волн реактивных изменений. У 1-й больной появилось снижение амплитуда ¿-ритма с 45 мкв до 2? мкв и колебание частоты его в пределах 7-8 гц с преобладанием более медленных волн, однако, эту динамику ш связываем с аллергической реакцией на шшзмозаме-щение. У больных во П группе (с отмыванием эритроцитов) отмечена положительная дннамика ЭЭГ сразу после обменного плазмафереза.

'До плазмафереэа

После плазмафереза

(Графзж й 3 я 4, на которых представлена динамика ЭЭГ больного Н (история болезнз № 16438). После ОД исчезли медленные волны,

с(-индекс увеличивался на 17,2+5,3$, частота <Л -ритма не изменилась, что является показателем стабильности гомеостаза, электролитные 2-х фазные острые, илл так называемые "печеночные" волны

регистрировались реже. При пробе с фотостимуляцией появилась отчетливая реакция усвоения частоты световых мельканий на частоте фонового ритма. При пробе с гапервентиляцией усиливались фоновые компоненты записи, учащение регистрации 2-х фазных острых волн не наблюдалось.

Сравнительная оценка эффективности ОП и ГС при эвдотоксикозе, обусловленном механической желтухой, проведена по результатам лечения 122 больных основной и контрольной групп, находившихся на

лечении в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ. Из них 32$ ' (15,5? основной; 16,5$ контрольной) с доброкачественными заболеваниями и 68$ (35 основной; 3352 контрольной) с опухолями гепато-панкреатодуоденальной зоны. Подбор больных для контрольной группы проводился выборочно, с тем, чтобы по этиологии заболевания, длительности желтушного периода, исходной степени интоксикации, возрасту, полу обе группы имели идентичные характеристики.

Показанием для ОП и ГС являлись: тяжесть состояния больных, высокий уровень токсических метаболитов и интегральных показателей, повышение уровня печеночных ферментов, признаки гнойного воспаления.

Эффективность применяемых мэтодов оценивалась по влиянию на динамику клинико-неврологических симптомов, уровень концентрации билирубина, на динамику среднемолокулярнкх олигопептидов и активность ферментов печеночного профиля.

Исследование клинико-кэврологических симптомов в процессе детокелкации и в течение последующих суток пе впявило существенной разницы в динамике неврологического статуса в двух сравниваемых^ группа::.

Ирц ОП и ГС обратному развитию подверглись, в одинаковой степени, все функциональные нарушения. Значительно снизились про-

явления астеноневротического синдрома и энцефалопатии. Уменьшились проявления эндогенной интоксикации, что подтвердило высокую л равную эффективность применяемых методов.

Положительная динамика клинино-неврологических симптомов эндотоксикоза з связи с ОП и ГС подтверждалась снижением других показателей интоксикации, данные о которых приведены в таблице.

Динамика показателей интоксикации в связи с ОП и ГС и через 2 суток после дренирующих операций

До детокс. После детокс. 0 Через 2 суток р

Общий ОП 281,4 11,2 38,5$ п 48,3$ 0,05

билир ГС 297,3 21.1 23,62 43,5$ 0,05

Прямой СП 170,2 17.1 47,2$ "Л 60,3$ 0,05

билир 1С 210,8 20,8 25,4/2 Р 49,5$ 0,05

Е254 ОП 0,28 0,014 25,55 1 21,4$ 0,001

(0,24) * 1X3 0,37 0,01 23,4$ Зо 18% 0,005

В280 ОП 0,39 0,014 182 ц 15,3% .0,1

(0,37) ГС 0,41 0,01 30,2$ и 47,3$ 0,005

АсАТ/АлАТ ОП 0,68 0,14 0,72 0,2 0,73 0,19 0,С5

1,33 0,42 ю 0,98 0,15 1,0 0,18 я 1,05 0,14 0,05

I» ОП 855,4 291,6 .32,72 44,8$ 0,1

80-295 ГС 1450,7- 329,3 34,7$ 55,9$ 0,05

ГПТ ОП 245,6 48,9 35,6$ 44,1$ 0,01

5-50 ГС 339,2 57,8 12,1 15,5 0,005

Сцг-нивгя дянашку основных маркеров эндотоксикоза при механической желтухе (билирубин,- срэднемолекуляркые отагопептиды), следует отметить высокую дсттурзцксняую активность применяемых методов. Содержание билирубина з плазме крова, превышавшее средний уровень

нормы в 10-15 раз, снижалось цри плазмаферезе, с обменом 15002000 мл плазмы, в среднем на 38,5$-47,2$. Снижение билирубина при гемосорбции составлю 23,6$-25,4$. Независимо от вида сорбента элиминация веществ среднемолекулярной массы составила более 30$, в то.время как эти показатели при обменном плазмаферезе были 'существенно ниже и составили 18$. В устойчивой положительной динамике гепатоэнзимограмм, в процессе детоксккации и послеоперационном периоде, проявилось опосредованное влияние применяемих методоз на функциональное состояние печени. Это подтверждалось данными поли-реографического контроля. Сравнение динамики показателей кровообращения в связи с ОН и ГС выявили однонаправленные положительные изменения. В тоже время, по данным текущего ЭЭГ, после ГС первые 1-3 суток отмечались аномальные черты ЗЭГ, после ОП - положительная динамика прослеживалась сразу после, сеанса.

Сопоставляя полученные дашше можно сделать вывод, что ОП п ГС, при лечении эндотоксикоза у большее механической желтухой, на имеют преимуществ. При равном воздействии на клинико-неврологи-ческие симптомы эндотоксикоза, общую и печеночную гемодинамику значительно более высокая элиминация билирубина при обменном плазмаферезе и более эффективная сорбция других метаболитов при гемосорбции еще раз убеждают в том, что они могут эффективно дополнять друг друта. Необходим поиск вариантов комбинированного применения СП и ГС, в которых удалось бы максимально реализовать положительные стороны предложенных методов.

выводи

1. Показаниями к применению обменного плазмафореза у большее механической желтухой являются клинические проявления эндогенной интоксикации, клинико-биохимические признаки недостаточности печени, проявления энцефалопатии, прогрессирующее нарастание концентрации токсических метаболитов и токсинов среднемолекулярной массы.

2. Противопоказанием к обменному плазмаферезу следует считать грубые гопозолемическио нарушения, сопровождающиеся гиподинамией, декомпенсированными состояниями сердечно-сосудистой системы.

3. Оптимальным является осуществление сеанса обменного плазма-фереза за сутки до дренирующей операции с однократной плазмо-экстракцией от 1500-2000 мл плазмы и заменой ее адекватны;.! количеством донорской плазмы.

4. Максимальное сближение по времени ОП и хирургической коррекции желчевыделения не только создает благоприятный фон для проведения оперативного вмешательства, но и способствует предупреждению развития пеленочной недостаточности в послеоперационном периоде.

5. Применением полиреографячесхого мониторинга и электро-энцефалографлческих исследований в процессе обменного плазмафереза доказана возможность инструментальной диагностики конкретного механизма осложнений при данной патологии и целенаправленное, патогенетическое воздействие на этот механизм.

6. Использование оптимизированного варианта обменного плазмафереза в комплексе детоксикационных мероприятий позволило усилить и пролонгировать его депурацясннкй эффект, а также повысить эффективность дренирующих операций, снизив уровень остаточного эвдотоксикоза в послеоперационном периоде.

7. Сравнительная оценка обменного плазмафереза и экстракорпоральной гемосорбции показала равную эффективность исследуемых методов. Значительно более высокая элиминация билирубина при обменном плазмаферозе и более эффективная сорбция среднемолекулярных олнгопептидов на сорбентах, при равном воздействии на общую и печеночную гемодинамику, позволяет сделать вывод о том, что данные методы лечения не являются альтернативными, а могут эффективно дополнять друг друга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к проведению обменного плазмафереза и экстракорпоральной гемосорбции в предоперационном периоде при механической желтухе служат выраженная холемическая интоксикация и обусловленная ею гепатоцеребрзльная недостаточность.

2. Оптимальным является осуществление сеанса обменного плазмафереза за сутки до операции с однократной плазмоэкстракцией от 1500 до 2000 мл плазмы и заменой ее адекватным количеством донорской плазмы.

3. При проведении обменного плазмафереза у больных механической желтухой для достижения достаточно высокого лечебного эффекта необходимо соблюдение ряда условий:

а) устранение отрицательных парасимпатических влияний путем умеренной атропинизации больного и отмывания эритроцитов.

б) лймфостамуляция в предоперационном периодо для создания пролонгированного положительного эффекта детоксикации.

4. Оценка эффективности обменного плазмафереза и экстракорпоральной гемосорбции в лечении эцдотоксиксза у болышх механической желтухой должна осуществляться по данным динамического исследования комплекса кли:гико-биохимическях и физиологических параметров (клиникс-неврологическяе исследования, определение уровня токсических метаболитов, изучение динамики гепатоэнзпмограмм, электроэнцефалографические исследования, определение общей и печеночной гемодинамики).

5. ОН должен проводиться за сутки или непосредственно перед дренирующей операцией.

6. Достижение максимального лечебного эффекта возможно при плазмозкетракции 1500-2000 мл.

7. ОП должна предшествовать тщательная подготовка больных, включающая инфуэионную терапию, симптоматическую терапию, а также в/в капельное введение 400 мл полиглюкина за 2 часа до ОЛ, с целью линфостимуляции.

8. Устранение вегетативного дисбаланса в процессе Ш путем пролонгированного парасимпатолиза и отмывания глобулярного компонента реинфузируемого больному.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обменный плазмаферез при механической желтухе. // Тезисы республиканской конференции по детоксикацнн. - Андижан, 1988 г. с.28-29 (соавторы Л.А.Зндер, А.И.Агуреев).

2. Применение обменного плазмафереза в комплексном лечении больных механической желтухой // Тезисы республиканской конференции по детоксккации. - Алма-Ата, 1988 г. с.15-16 (соавторы Л.А.Эндор, А.И.Агуреов).

3. Сравнение эффективности гемосорбции и обменного плазмафереза на различных этапах хирургического лечения механической желтухи //

В книге "Детоксикация в хирургии" (Тезисы республиканского симпозиума 24-25 мая 1989 г.). - Махачкала, 1989 г. с.46-47 (соавторы А.И.Лобанов, А.Ц.Лехтман, В.Н.Филижанко, А.И.Агуреев).

4. Применение обменного плазмафереза при лечекил больных • механической желтухой // В книге "Детоксикация в хирургии" (Тезисы республиканского симпозиума 24-26 мая 1989 г.). - Махачкала,

1989 г. с.46-47. (соавторы А.И.Агуреев, Ю.Ю.Раскин).

5. Влияние энтеральпого питания на функциональное состояние больных с хирургическим эндотоксикозом // Тезисы всесоюзного симпозиума с международным участием. "Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии" Москва, 1990 г. с.118-120 (соавторы А.5.£атазин, Н.Ю.Начулина, Е.Б.Бородулян).

Авторские свидетельства и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ применения дискретного плазмафереза при механической желтухе. Рационализаторское предложение В 509 от 26.01.90 г. (соавторы Л.А.Эндер, Н.Ю.Мачулина).

2. Способ экстракорпоральной аутоплазмосорбции. Рационализаторское предложение № 521 от 23.04.90 г. (соавторы Л.А.Эндер, Н.Ю.Мачулина).

3. Способ детоксикации организма. .Заявка на изобретение № 4606988/14 (159571 от 18.11.88 г. Положительное решение

от 28.01.90 г. (соавторы Л.А.Эндер, А.И.Лобаков, А.В.Ватазин, В.Н.Филижакко).

"Поли; к печ; 04.02.92. Объём 1п.л. З&к. 631 Тир. 120 Загорская типографии Уприолиграфиздата Моеоблисполкома.