Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Экстракорпоральная детоксикации и дезинтоксикация у больных с распространенным перитонитом

{

На правах рукописи

Млинник Роман Александрович

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИИ И ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2015

005559570 Москва -3015

005559570

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики и общей патологии Федерального государственного казенного образовательного учреждения «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Военное Олег Вячеславович Официальные оппоненты:

Замятии Михаил Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии института усовершенствования врачей, Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н И. Пирогова»

Векслер Натан Юрьевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт хирургии имени А.В.Вишневского» Минздрава России

Защита состоится « »_2015г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имега! В.А. Неговского» и на сайте www.niiorraran.ru

Автореферат разослан « »_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Решетняк Василий Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Перитонит - одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и травм органов брюшной полости, имеющее картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма, стабильно занимает ведущее место в структуре хирургической летальности (В.К. Гостищев, 2002, А.С.Пушкарев, 2004, В.В. Мороз, 2006, B.C. Савельев, 2007, И.А. Ерюхин, 2007, Hartl P.W., 2011).

Лечение перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну из сложнейших задач и включает выполнение целого комплекса мероприятий на дооперационном этапе, во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде (В.Г. Васильков с соавт., 2005,

B.В. Мороз с соавт., 2006, A.B. Голуб, 2011).

Накопление эндогенных токсических веществ является неотъемлемым компонентом любого критического состояния и сопровождает генерализованные инфекции, деструкцию органов брюшной полости (Хорошилов С.Е. с соавт., 2012).

Одним из компонентов интенсивной терапии больных с распространённым перитонитом, осложнённым полиорганной недостаточностью, является применение методов детоксикации и дезинтоксикации (Ю.А. Чурляев с соавт., 2003, Л.Е. Шукевич с соавт., 2005,

C. Ronco, 2005, О.М. Шевцова с соавт., 2009, Н.Ю. Векслер, 2011). Мнения о целесообразности проведения экстракорпоральной детоксикации у данной категории больных неоднозначны и колеблются от полного неприятия этих методов до применения сочетания различных технологий детоксикации у одного пациента, без учёта влияния их на «органы-мишени» синдрома полиорганной недостаточности, в частности на легкие, отсутствуют критерии начала и прекращения их использования (В.Б. Белобородов, 2000, G. Berlot, 2006, Яковлев А.Ю. 2006, И.А. Ерюхин, 2007, О.В. Шумилина 2012).

Применение сочетанной экономически и технически доступной методики, позволяющей эффективно обеспечить удаление эндотоксинов с поверхности эритроцитов и из плазмы, должно стать оптимальным решением этой проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путём одновременного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные данные, характеризующие эндотоксемию, выделительную функцию почек и газообменную функцию легких при проведении неселективной гемосорбции, внутривенной инфузии гипохлорита натрия и мембранного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у пациентов с распространенным перитонитом и оценить их эффективность и безопасность.

2. Исследовать влияние сочетанного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра на уровень эндотоксемии, биохимические показатели крови, выделительную функцию почек, газообменную функцию легких, а также оценить эффективность и безопасность сочетанной методики в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом

3. Сравнить эффективность сочетанного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра с неселективной гемосорбцией, внутривенной инфузией гипохлорита натрия и мембранным плазмаферезом.

Научная новизна

Модифицирована методика экстракорпоральной детоксикации и дезинтоксикации, сочетающая мембранный плазмаферез и одновременную инфузию гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра.

Показаны преимущества сочетанного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра по сравнению с неселективной гемосорбцией, внутривенной инфузией гипохлорита натрия и мембранным плазмаферезом у больных с распространенным перитонитом.

Доказано, что внутривенная инфузия гипохлорита натрия ухудшает оксигенирующую функцию легких и поэтому не может использоваться у больных с дыхательной недостаточностью.

Выявлено, что применение сочетанной методики мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра не ухудшает оксигенирующую функцию легких и может применяться у больных с острой дыхательной недостаточностью.

Практическая значимость

Модифицирована методика мембранного плазмафереза сочетающая мембранный плазмаферез и одновременную инфузию гигтохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра. Предложенная методика позволяет повысить детоксицирующий эффект плазмафереза у больных с распространенным перитонитом при меньшем объеме эксфузии плазмы, уменьшить объем трансфузии донорской плазмы, не оказывает отрицательного влияния на оксигенирующую функцию легких и может быть применена при любой степени эндогенной интоксикации.

Установлено, что применение сочетанной методики мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра снижает количество осложнений в послеоперационном периоде, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре.

На основании проведенного анализа осложнений в процессе терапии и после проведения неселективной гемосорбции, внутривенной инфузии гипохлорита натрия, изолированного плазмафереза и мембранного плазмафереза с одновременной инфузией гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра уточнены показания и противопоказания к использованию этих методов эфферентной терапии у больных с распространенным перитонитом.

Реализация результатов работы

Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО Городской клинической больницы № 5 Нижнего Новгорода, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России. Практические рекомендации могут использоваться в деятельности ОРИТ других лечебных учреждений.

Положения, выносимые на защиту

1. Неселективная гемосорбция и инфузия гипохлорита натрия не являются методам выбора экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью, в связи с высоким риском развития осложнений.

2. Мембранный плазмаферез показан у больных с распространенным перитонитом для удаления токсинов из плазмы крови.

3. Сочетание мембранного плазмафереза с инфузией гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра более эффективно удаляет вещества низкой и средней молекулярной массы как из эритроцитов, так и из плазмы крови, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре. Публикация результатов исследования и апробация работы Автором опубликовано 15 научных работ. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии-реаниматологии и озонотерапии» в Б.Болдино (2006 г.), IV, V и VI съездах анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Н.Новгород, 2010, 2012, 2014 гг.). Апробация работы проведена на межкафедральном заседании кафедр Федерального государственного казенного образовательного учреждения «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)» 09 ноября 2012 г., протокол №1.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст диссертации изложен на 135 машинописных листах и содержит 20 таблицу и 13 рисунков. Указатель литературы включает 175 отечественных и 62 зарубежных источника.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 130 больных. У всех пациентов был диагностирован распространенный перитонит различной этиологии. Диагноз перитонита подтверждали интраоперационно. Возраст пациентов варьировал от 18 до 94 лет, из них 71 мужчина и 59 женщин (табл. 1). Критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие у пациента распространенного перитонита;

2. Полиорганная дисфункция по шкале SOFA при поступлении в стационар не менее 5,1 балла;

3. Наличие синдрома системной воспалительной реакции. Критериями исключения пациентов являлись:

1. Летальный исход вследствие прогрессирующей полиорганной недостаточности в первые сутки послеоперационного периода.

2. Невозможность радикальной хирургической санации брюшной полости. Изучено 5 групп больных с распространенным перитонитом.

1-я группа (сравнения): пациенты, которым методы экстракорпоральной детоксикации в послеоперационном периоде не применяли (п=26).

2-я группа: больные, которым в комплексе интенсивной терапии применяли гемосорбцию (ГС) (п=26). Чаще всего применяли гемосорбент СКН. Использовали вено-венозный сосудистый доступ. Скорость гемоперфузии в среднем составляла 80-100 мл/мин.

3-я группа: пациенты, которым в комплексе интенсивной терапии применяли инфузию гипохлорита натрия (ГХН) (п=26). Раствор ГХН получали на аппарате «ЭД004». ГХН применяли в виде внутривенной медленной капельной инфузии в центральную вену, концентрация раствора 0,06%, объем 400 мл. Скорость введения препарата составляла 80-100 мл/ч.

4-я группа: больные, в комплексе послеоперационной интенсивной терапии которым применяли плазмаферез (ПА) (п=26). Плазмаферез выполняли с помощью мембранных плазмофильтров ПФМ-800 на перфузионном блоке БП-05. По окончании сеанса объем удаленной плазмы замещали свежезамороженной донорской плазмой и альбумином.

5-я группа: пациенты, которым в послеоперационном периоде применяли сочетанную методику: плазмаферез + инфузия гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофилътра (ПА + ГХН) (п=26). Методика сочетанного применения гипохлорита натрия и плазмафереза представлена на схеме (рис. 1).

Рис. 1, Методика модифицированного плазмафереза

Отличие от метода изолированного мембранного плазмафереза следующее: инфузию ГХН в концентрации 0,06% в объеме 400 мл осуществляли в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра. Скорость перфузии, длительность манипуляции соответствовали таковым при проведении изолированного мембранного плазмафереза.

Для оценки функции сердечно-сосудистой системы проводили неинвазивный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, суточное мониторирование электрокардиограммы, пульсоксиметрии. Оценку функции системы дыхания осуществляли по анализу частоты дыхания, газового состава артериальной и венозной крови, индексу оксигенации.

В работе использовали расчетные показатели: содержание кислорода в артериальной крови Са02 (мл/100 мл) = (1,34* НЬ* 5а02/1000)+(Ра02*0,0031), содержание кислорода в венозной крови 002 (мл/100 мл)= (1,34 *НЬх5су02/1000)1(Ру02х 0,0031), коэффициент экстракции кислорода КЭ02= (Са02- 002)/Са02, индекс оксигенации (ИО) (Ра02/РЮ2).

У пациентов всех групп исследовали следующие лабораторные показатели: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень общего белка, билирубина, мочевины, креатинина и электролитов в плазме, активность трансаминаз.

Таблица 1

Структура и общая характеристика клинических групп

Клиническая характеристика Значение показателей группах

и осоогнносги патологии 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я

Количество больных 26 26 26 26 26

Средний возраст (М±т) 61,8±2,3 59,3±1,6 57,8=0,1 58,7±1,9 59,7±1,2

Пол: Мужчины 14 12 13 14 13

Женщины 12 14 13 12 13

Деструктивный аппендицит 3 2 3 3 3

Деструктивный холецистит 4 3 2 4 4

Язвенные перфорации 3 4 4 4 3

fc желудка или 12-п. кишки

X g а. ОКН (неопухолевой 3 3 3 2 3

этиологии)

i> с Травматический перитонит 2 2 2 3 2

g С Рак кишечника с 4 4 4 4 4

с; перфорацией

s А Послеоперационный 4 4 4 3 4

перитонит

Перфорация кишки 3 4 4 3 3

(неопухолевой этиологии)

Исходная сумма баллов по шкале 17,96±0,54 17,85±0,91 17,15±0,57 17,54±0,92 18,0±0,92

SAPS (М±т)

Исходная сумма баллов по шкале 9,2±0,44 8,55±0,38 9,18±0,48 9,3±0,41 9,33±0,38

SOFA (М±т)

С целью объективизации детоксицирующего эффекта всех технологий экстракорпоральной детоксикации и оценки степени эндогенной интоксикации определяли уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в. трех биологических средах: в плазме крови, на эритроцитах, в моче (Малахова М.Я., Оболенский С.В., 1991, 1995) и коэффициент степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) (Степанов Н.Г., 1996).

Оценивали тяжесть состояния и полиорганной дисфункции по шкалам SAPS и SOFA.

При оценке течения послеоперационного периода изучали количество и характер осложнений, длительность послеоперационной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), продолжительность лечения в ОРИТ и в хирургическом стационаре, летальность.

Выше представленные показатели изучали на следующих этапах: исходные данные (1-е сутки), на 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде интенсивную терапию (ИТ) проводили в условиях ОРИТ. Она включала в себя комплекс антибактериальной химиотерапии, нормализацию центральной гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, анальгезию и седацию, нутритивную поддержку, реокорригирующую, респираторную терапию, профилактику ДВС-синдрома, тромбогеморрагических осложнений и стресс-язв. По характеру базовой интенсивной терапии в послеоперационном периоде больные всех пяти групп были сравнимы. Различие в интенсивной терапии послеоперационного периода заключалось только в применяемых методах экстракорпоральной детоксикации.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием компьютерных программ «Microsoft Office Excel» и «STATIST1CA 6.0». Поскольку исследуемые количественные показатели состояния пациентов в группах не являлись нормально распределенными, использовали непараметрические статистические методы. Статистическую обработку осуществляли вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М) и ошибки средней арифметической (т). Для сравнения показателей состояния больных внутри группы на третьи и пятые сутки лечения с исходными показателями, использовали непараметрический критерий Вилкоксона для парных сравнений. Сопоставление показателей групп с аналогичными показателями в других группах на соответствующих этапах исследования проводили с помощью критерия Манна-Уитни, в случаях качественных признаков сравнений использовали критерий у\ Вывод о существовании различий групп по изучаемому признаку принимался, если вероятность р имела значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика показателей эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных исследуемых групп Состояние больных с распространенным перитонитом всех групп в 1-е сутки после операции было тяжелым. Об этом убедительно свидетельствовали высокие уровни ЛИИ, ВНСММ в плазме и эритроцитах, трансаминаз, мочевины, креатинина, билирубина в плазме крови, КСЭИ, низкое содержание ВНСММ в моче (таб. 2, 3, 4 и 5). Отмечалась олигурия. Содержание ВНСММ на эритроцитах во всех группах пациентов с распространенным перитонитом превышали допустимые значения в 1,5 - 2,0 раза. По классификации C.B. Оболенского и М.Я. Малаховой (1995) у больных имел место эндотоксикоз III степени.

В группе сравнения (1-я группа) на 3-й сутки послеоперационного периода не отмечено- существенной динамики в содержании ВНСММ эритроцитов, снижение составило 3% (р=0,139). Уровень ВНСММ в плазме уменьшился на 11% (р=0,004). На 5-е сутки послеоперационного периода ВНСММ плазмы и эритроцитов снизились на 14% (р=0,002) и 17% (р<0,001) соответственно. Отмечался статистически значимый рост ВНСММ мочи на 13% только на 5-е сутки (р<0,001). На 3-й сутки на фоне базовой ИТ отмечено снижение мочевины на 10% (р=0,174), креатинина на 5% (р=0,872). На 5-е сутки показатели азотемии превышали должные величины. Скорость диуреза увеличивалась медленно (табл. 2). На 5-е сутки уровень билирубина в 1-й группе оставался значительно выше допустимых значений, а активность трансаминаз превышала должные значения в 2 раза, что свидетельствовало о сохраняющихся явлениях печеночной дисфункции. ЛИИ значимо превышал таковой в других группах. Таким образом, у пациентов 1-й группы на 5-е сутки определялся эндотоксикоз III степени.

У пациентов 2-й группы, после проведенного сеанса ГС, уровень ВНСММ на эритроцитах и в плазме на 3-й сутки послеоперационного периода снизился относительно исходного уровня на 16% (р=0,003) и 27% (р=0,003) соответственно. Уровень ВНСММ плазмы превышал должный в 2 раза, что свидетельствовало о недостаточном детоксицирующем эффекте ГС по отношению к этой фракции ВНСММ. Отмечали рост ВНСММ мочи на 25% (р<0,001) и наблюдали значимое снижение мочевины и креатинина на 36 и 11% соответственно, темп диуреза увеличился на 51%, однако сохранялись явления снижения темпа диуреза. На 5-е сутки отмечали замедление темпов снижения уровня токсемии: содержание ВНСММ на эритроцитах и в плазме снижалось незначительно и превышало должные значения. Уровень билирубинемии

снизился на 6% от уровня 3-х суток и превышал допустимые значения. Содержание трансаминаз на 5-е сутки снизилось на 13 и 25% соответственно, оставаясь, тем не менее, выше должных значений. Темп диуреза вырос на 51% и был значимо выше темпа диуреза в группе сравнения. К 5-м суткам после операции вновь отмечен рост уровня мочевины и креатинина по отношению к данным 3-х суток. На 5-е сутки экскреция эндотоксинов с мочой была более выражена и превышала исходные величины на 36% (р<0,001). Динамика лейкоцитоза и ЛИИ во 2-й группе характеризовалась разнонаправленностью изменений: на 3-й сутки снижение лейкоцитоза и повышение ЛИИ; на 5-е сутки отмечено снижение ЛИИ и увеличение количества лейкоцитов периферической крови (табл. 4). Данная динамика, по-видимому, объясняется потерей зрелых форм лейкоцитов на угольном сорбенте. Клинико-лабораторная картина у пациентов 2-й группы на 5-е сутки соответствовала II степени эндотоксикоза, что свидетельствует о недостаточной эффективности сеанса неселективной ГС у больных с распространенным перитонитом.

У пациентов 3-й группы внутривенная инфузия ГХН приводила к снижению содержания ВНСММ на поверхности эритроцитов. На 3-й сутки уровень ВНСММ эритроцитов уменьшился на 28% (р<0,001), а на 5-е сутки -на 35% по сравнению с исходными значениями (р<0,001). Концентрация ВНСММ плазмы изменялась иначе: на 3-й сутки послеоперационного периода отмечали рост концентрации ВНСММ в плазме на 8% (р=0,029), и только на 5-е суткам после операции наблюдали снижение ее величины на 28% по сравнению с исходным значением (р<0,001). Рост концентрации ВНСММ в плазме на 3-й сутки исследования связан, очевидно, с перемещением части ВНСММ с мембран эритроцитов в плазму крови и замедленной элиминацией их, что подтверждалось медленным ростом уровня ВНСММ в моче (15%) на 3-й сутки и медленным увеличением темпа диуреза (38%). И только на 5-е сутки зафиксировано отчетливое улучшение экскреторной функции почек: темп диуреза увеличился на 201% по сравнению с первыми сутками после операции, наблюдали значительный рост уровня ВНСММ в моче на 48% (р<0,001). В этой группе больных отмечено снижение содержания мочевины в плазме крови на 30 и 40% соответственно этапам исследования; динамика уровня креатинина была аналогичной. Содержание трансаминаз плазмы крови снижалось незначительно, и на 5-е сутки их величины значительно превышали допустимые значения. Уровень билирубина на 5-е сутки послеоперационного периода также превышал допустимые значения, хотя и снизился по сравнению с исходными показателями на 42%. Клинико-лабораторная картина у пациентов 2-й группы на 5-е сутки соответствовала I степени эндотоксикоза.

У пациентов 4-и группы проведение изолированного мембранного плазмафереза приводило к отчетливой положительной динамике маркеров эндотоксикоза в плазме крови пациентов: на 3-й сутки уровень их снижался на 30% (р<0,001), а на 5-е сутки - на 39% (р<0,001). ПА также эффективно восстанавливал экскреторную функцию почек, что подтверждалось достоверным ростом темпа диуреза на 127 и 144% на 3-й и 5-е сутки соответственно, а также снижением уровня азотемии на 5-е сутки до верхних границ должных значений, отмечали также рост экскреции ВНСММ с мочой на 24 и 49% (р<0,001).

Уровень ВСНММ эритроцитов на 3-й сутки практически не изменялся (снижение на 3%, р=0,406), т.е. плазмаферез практически не влияет на эту фракцию ВНСММ. На 5-е сутки послеоперационного периода было отмечено снижение ВСНММ эритроцитов на 16% (р=0,002). Применение изолированного ПА при острой печеночной недостаточности оказалось недостаточно эффективным, так как уровень билирубина и трансаминаз на 5-е сутки исследования превышал должные значения. Клинико-лабораторная картина у пациентов 3-й группы на 5-е сутки соответствовала I степени эндотоксикоза.

Таблица 2

Динамика уровня мочевины, креатиннна в плазме крови и темпа диуреза у бальных _на этапах исследования, (М±т)__

Группа Показатель Значение показателей на этапах исследования, сутки

1 3 5

1-я (сравнения) Мочевина ммоль/л 13,63±0,57 12,24*0,12 2'3'4 5 11,22±0,113'5

Креатинин мкмоль/л 133,64±6,09 126,76*6,28зл5 119,68*5,19"'л4

Диурез (мл) 813,4±41,3 1078,8*57,30'4'5 1442,3±50,1°'2'3'4'5

2-я (ГС) Мочевина ммоль/л 13,94±0,17 8,92*0,15"-' 10,31 ±0,25°

Креатинин мкмоль/л 130,89*1,23 116,21*1,47" 119,74±| ,140,4

Диурез (мл) 818,8 ±40,3 1238,4±37,4и'" 1796)4±57,4"'''3,;'

3-я (ГХН) Мочевина ммоль/л 13,50±0,36 9,50*0,44"'' 8,12*0.31°'

Креатинин мкмоль/л 129,54±0,87 111,41*0,57°'' 106,33*0,49"''

Диурез (мл) 803,3±36,5 1111,5*65,3"''° 2419,2*99,2"'''

4-я (ПА) Мочевина ммоль/л 12,99±0,39 9,00*0,16"' 8,93*0,15°

Креатинин мкмоль/л 126,01*0,70 106,65*3,81°'' 103,43*5,0301'2

Диурез (мл) 826,9±24,7 1873,07*82,19"'1-2"' 2021, ±101.2"'1'5

5-я (ГТА+ГПХ) Мочевина ммоль/л 13,37*0,17 8,15±0,01°-' 7,68*0,04°-'

Креатинин мкмоль/л 133,71*1,43 107,94*0,50"-' 96,70*0,82"

Диурез (мл) 823,07*47,1 2034,2±104,1Л1-" 2342,3±84,8°'|'г'4

0-достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р<0,05);

1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р<0,05)

В 5-н группе (ПА+ГХН) отмечено значимое снижение ВНСММ в плазме на 33 и 43% по отношению к исходным данным на 3-й и 5-е сутки исследования соответственно. Отчетливую динамику наблюдали и по ВНСММ

эритроцитов: содержание их снизилось на 24 и 32% на 3-й и 5-е сутки соответственно. Что касается экскреторной функции почек, то в данной группе регистрировали отличную от других групп динамику уровня ВНСММ в моче: отмечали резкий рост ВНСММ на 3-й сутки на 55%, что свидетельствовало о повышении роли почечного механизма экскреции эндотоксинов.

Таблица 3

Динамика уровня билирубина п трансаминаз в плазме крови у больных на этапах исследования, (М±ш)

Группа Показатель Значения показателей на этапах исследования, сутки

1 3 5

1-я (сравнения) Билирубин мкмоль/л 41.81 ±0,33 36,55+0,47 З1,76±1,02°'3

АсАТ, МЕ/л 77,3 + 4,01 80,23 ±2,84 66,46 + 2,3°°

АлАТ, МЕ/л 80,66 + 2.8 73,61 ±3,2 60,69 + 2,27°'-

2-я (ГС) Билирубин мкмоль/л 41.48+1,85 30,02+1,2° 27,29+0,97°''

АсАТ, МЕ/л 78,65 ±2,4 72,2 ±3,81 66,8 ± 2,7°'4 J

АлАТ, МЕ/л 80,50 + 4,81 75,5 ±3,94' 59,8 +2,7°'41

3-я (ГХН) Билирубин мкмоль/л 42,95+0,88 26,77+1,36° 23,46+1,09°

АсАТ, МЕ/л 77.5 + 4,14 66,88 ±2,7° 64,53 ± 2,0й'4'3

АлАТ, МЕ/л 79,5 ±4,01 69,92 ±2,0° 53,9 ±1,5°-1

4-я (ПА) Билирубин мкмоль/л 40.12±1,84 27,33+1,61" 24,59+0,22°

АсАТ, МЕ/л 78,42+ 1,41 68,11+4,61° 55,3±1,1°ш>

АлАТ, МЕ/л 79,00 ±3,8 68,5 + 3,72" 52,73 + 1,3°"

5-я (ПА+ГПХ) Билирубин мкмоль/л 39.93+0,32 28,76+1,1° 20,32+0,34°'"

АсАТ, МЕ/л 80.96 + 3,57 63,86 ±2,04" 47,92 ± КЗ/1" 4

АлАТ, МЕ/л 83.06 + 4,8 68,91 ±5.01°'2 46,9 ± | 1,4

О-достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р<0,05); 1, 2, 3,4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на этапах исследования (р< 0,05)

Таблица 4

Динамика лейкоцитов крови и ЛИИ, (М±т)

Группа Показатель Значения показателей на этапах исследования, сутки

1 3 5

1-я Лейкоциты, 10' /л 12.89+1,11 13,68+0,89''° 8,92+0,46°

(сравнения) ЛИИ, у.ед. 11.98+0,71 10,25+0,39* 9,64±0,60"-°

2-я Лейкоциты, 10' /л 11,24+0,75 8,01+0,32" '-0 8,55+0,60°

(ГС) ЛИИ, у.ед. 13,14+1,05 13,62+0,75JJ 11,76+0,721'""''4

3-я Лейкоциты, 109 /л 11,09+0,6 9,58+0,352 8,83+0,43°

(ГХН) ЛИИ, у.ед. 12,34+1 8,25+0,7 Г''-'4 5,96+0,55"-''2

4-я Лейкоциты, 109/л 11,11+0,64 9,38+0,38° 8,05+0,24°

(ПА) ЛИИ, у.ед. 13,30+1,06 11,06±0,76'J 7,01+0,50°'*

5-я Лейкоциты, 109 /л 11,94+0,45 9,51+0,35"'J 8,09+0,45"

(ПА+ГПХ) ЛИИ, у.ед. 13,74+1,04 10,15+0,55°'- 6,31+0,47°'-

0-достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р<0,05);

1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах

исследования (р< 0,05)

На 5-е сутки показатель превышал исходные данные всего на 39%, что было обусловлено снижением уровня ВНСММ в плазме на 5-е сутки послеоперационного периода. Рост темпа диуреза на этапах исследования

превышал таковой в остальных исследуемых группах и составил 147 и 185% соответственно этапам исследования. Восстановление функции почек подтверждалось нормализацией уровня мочевины и креатинина у пациентов данной группы на 5-е сутки исследования. Отмечено также снижение уровня билирубина и трансаминаз до верхней границы должных величин. Определялась нормализация количества лейкоцитов в крови. Таким образом, сочетание ПА с ГХН по разработанной методике не только позволяет устранить недостатки изолированного плазмафереза, как метода детоксикации, но и способствует восстановлению экскреторной функции почек.

Влияние методов экстракорпоральной детоксикации на газообменную функцию легких и газовый состав крови

Величины Ра02> Ба02 и индекса оксигенации у больных всех групп в 1-е сутки определялись ниже должных величин (табл. 6). Ра02 определялось от 76,57±2,13 до 84,19±3,35 мм. рт. ст. СаО, от 15,35±0,66 до 15,99±0,58 мл/100 мл. Снижение содержания кислорода в артериальной крови на данном этапе было обусловлено низкими значениями 8а02. ИО варьировал в разных группах от 212,47±8,52 мм. рт. ст. (5-я группа) до 254,96± 11,75 мм. рт. ст. (3-я группа). Сниженные значения ИО в 1-е сутки были обусловлены в первую очередь неспецифическими причинами: гиповолемией, артериальной гипотензией, гиповентиляцией, гипертермией, нарушениями кислотно-щелочного состояния и др. Убедительных клинико-рентгенологических признаков наличия острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) не было.

В 1-й группе динамика прироста средних значений Ра02 на 3-й сутки составила 2% (р=0,139) и только на 5-е сутки Ра02 выросло на 4% (р= 0,0014) по отношению к исходным величинам и достигло нижнего уровня должных значений. Прирост индекса оксигенации составил 7% (р=0,0087) на 3-й сутки и 40% (р< 0,001) на 5-е сутки, и только на этом этапе достигал должных значений.

Проведение ГС у больных 2-й группы привело к снижению напряжения кислорода в артериальной крови на 3-й сутки на 1% (р=0,344), не было отмечено достоверной динамики БаОг (рост на 4%) (р=0,127). На 5-е сутки Ра02 выросло на 5% (р=0,507) от исходного уровня, но оставалось ниже такового Ра02 в 1-й группе и должных значений, Ба02 выросла на 5% (р=0,0058). Во 2-й группе пациентов на 3-й сутки наблюдения прирост индекса оксигенации составлял 6% от исходного значения (р=0,06) и только на 5-е сутки

определялось увеличение его на 31% (р< 0,001) по сравнению с исходными значениями.

В данной группе больных на 5-е сутки средние значения индекса оксигенации были ниже таковых в сравнении с пациентами 1-й группы (291,47 и 304,90 мм.рт.ст. соответственно).

У больных, получавших внутривенную ннфузню ГХН, на 3-й сутки отмечали статистически значимую отрицательную динамику в виде снижения Ра02 на 15% (р<0,001) и БаСЬ на 4% (р=0,0016). На 5-е сутки Ра02 было самым низким среди исследуемых групп и не достигало нижнего предела должных значений. На 5-е сутки средние значения БаСЬ достигли исходного уровня, оставаясь все-таки ниже допустимых показателей. После инфузии ГХН отмечено снижение ИО на 16% (р=0,0454) по сравнению с исходными данными и требовало проведения респираторной терапии. Рост ИО у пациентов 3-й группы на 5-е сутки составил 12% (р<0,001).

В группах пациентов с включением в программу интенсивной терапии изолированного плазмафереза и сочетания плазмафереза с инфузией ГХН до плазмофильтра Ра02 на 3-й сутки проводимой терапии выросло на 6 и 12% соответственно и приблизилось к нормативным значениям. Ба02 на 3-й сутки выросла на 5% (р<0,001). На 5-е сутки проводимого лечения напряжение кислорода в артериальной крови в 4-й и 5-й группах выросло на 12 и 16% соответственно, Ба02 на 6%, т.е. практически не изменилась, что, по-видимому, связано с тем, что большинство пациентов данных групп на этом этапе исследования уже не получали инсуффляцию кислорода. В группах больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводили аферезные методики, отмечали наиболее значимый прирост индекса оксигенации. На 3-й сутки значения ИО возрастали в 4-й и 5-й группе на 40 и 38% (р<0,001) соответственно по сравнению с исходными данными. На 5-е сутки послеоперационного периода рост ИО в 4-й и 5-й группах составил 69 и 77% (р< 0,001) от исходных величин соответственно. Таким образом, применение изолированного плазмафереза и плазмафереза в сочетании с инфузией ГХН в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра не ухудшало оксигенацию артериальной крови пациентов с распространенным перитонитом и не сопровождалось нарастанием явлений ОДН.

Таблица 5

Динамика веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в эритроцитах, плазме и моче у больных на этапах исследования, (М±ш)

^^ Биол.среда Группа больных ^ч. ВНСММ в эритроцитах (у.е.) | ВНСММ в плазме крови (у.е.) | ВНСММ в моче (у е.)

Значения показателей на этапах исследования, сутки

1 3 5 1 3 5 1 3 5

1-я (сравнения) 51,64*1,58 50,28+1,442'3'5 44,23+1,31°'3,5 30,88±1,50 27,59±1,36"'!Л'''5 25,51±1,01°'2'4-5 32,86+1,00 36,35+0,862'3'4'5 39,29+1,350ДЛ4'5

2-я (ГС) 51,35+1,65 43,35+1,1° '345 40,08+1,4 °'3 5 30,25+1,51 22,02+0,561'1'3 19,85±0,б6°'и 35,34+1,02 40,95+1,76" '! 44,77±1,45°''л"

3-я (ГХН) 50,62±1,66 36,49+0,99°л'2'4 33,09+0,75 0.U.4 31,66+0,90 34,10±0,7°-|''4'! 22,85+0,54"'Ui 34,51+1,18 40,62+1,0101'5 52,33±l,77°'w

4-я (ПА) 49,93±1,56 48,35 +0,892-3'5 41,82+0,74 °-3'5 31,23+1,23 21,88+0,44°''3 19,02+0,75°'-1 33,34+1,02 42,65+1,190*1,5 51,56+1,10'1"2'5

5-я (ПА+ГПХ) 52,07+1,44 39,72±1,2"'U'J 35,53+1,180,1,2'4 31,84+1,18 22,25±1,04олз 18,60+0,88°'u 34,73+0,75 51,7+i,40''-2-3-4 46,49+1,П0'1'3'4

О - достоверные различия показателей в группе относительно исходного состояния (р< 0,05);

1,2,3,4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р< 0,05)

Таблица 6

Динамика показателен газов артериальной крови, (М±ш)

Группа Показатель Значения показателей на этапах исследования, сутки

1 3 5

1-я (сравнения) Ра02,мм рт. ст. 78,38±2,36 79,9*2,71 81,65±2,374'"

ЭаОг % 89,34±0,87 91,81*0,61°" 92,98*0,69°"

Ра02/РЮ2,мм. рт.ст. 218,37±10,98 233,78±9,1 304,90±13,51"'3'4'

СаОг, мл/100 мл 15,75±0,58 14,73*0,б1и'/ 14,4 7±0,47й

РаС02,мм рт. ст 35,86±1,44 41,45±1,67"' 39, 17*1,46

2-я (гемосорбция ) РаС>2,мм рт. ст. 78,46±3,67 77,31±2,59 82,15±2,004 3

БаСЬ % 88.19±0.7 91.48±0.7 " 92.86±0.6и'"

Ра02 ЛгЮг, мм рт.ст. 222,15±9,77 236,27±154,:> 291,47± 14,35""

Са02, мл/100 мл 15,35±0,66 12,73±0,68°'1Л4':' 13,52±0,55и-4

РаС02,мм рт. ст 33,88±1,39 42,17± 1,9й'4'3 40,78*1,73

3-я (гипохлорит натрия) Ра02,мм рт. ст. 84,19±3,35 71,31±2,96°'4'3 78,77*2,234'3

БаОг. % 90,66±0,57 86,94*0,ЗО"'1'"-4'3 91,01*0,51 1Л4-

Ра02 /ТЮ2, мм рт.ст. 254,96±11,75 208,78*8,3"-''4-3 264,08*13,34''4'3

Са02, мл/100 мл 15,99±0,58 мддло.зо""1 14,39±0,48 0,4

РаС02)мм рт. ст. 35,89±1,2 42,85*1,29°'4'3 42,30*0,9"'"

4-я (плазмаферез) Ра02,мм рт. ст. 77,92±2,17 82,31*1,62 87,42 ±1,91°''"

БаОг. % 89,06±0,64 93,10*0,52"'4 93,96*0,43°"'

Ра02 /ПО2, мм рт.ст. 216,10*7,14 302,28*14,3°' 364,33*15,16"'1А

Са02, мл/100 мл 15,77*0,38 15,49±0,342 15,121*0,28дз

РаС02,мм рт. ст. 35,38±0,76 39,33±0,67дз 39,01*0,483

5-я (плазмаферез + гипохлорит натрия) Ра02,мм рт. ст. 76,57*2,13 82,69*1,89 89,04*1,57°''"

3а02.% 89,87±0,53 94,03*0,50°'' 94,83±0,44"л"

РаОг Яч02, мм рт.ст. 212,47±8,52 292,49±12,91и'''3 377,07±17,09°'1"'

Са02. мл/100 мл 15,64±0,56 15,11*0,43^ 15,16*0,35

РаС02,мм рт. ст. 35,63±1,06 38,01*0,97''^ 39,19±1,Г

О-достоверные отличия показателей в группе относительно исходного значения (р<0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей сравниваемых групп на аналогичных этапах исследования (р<0,05)

Динамика тяжести состояния пациентов, осложнения послеоперационного периода п исходы заболевания

При поступлении в ОРИТ тяжесть состояния обследованных больных по шкале SAPS определяли в пределах от 17,15±0,57 до 18,00±0,92 баллов, что соответствовало вероятности летального исхода в 32,1 - 44,2%.

Несмотря на то, что в первые трое суток лечения во всех группах не было выявлено статистически значимых различий в тяжести состояния больных, более выраженное снижение суммы баллов по шкале SAPS отмечено в 4-й и 5-й группах (на 39 и 36% соответственно (р<0,001). Сохраняющийся высоким суммарный балл во 2-й группе был связан с гемодинамическими нарушениями и снижением уровня гемоглобина, а в 3-й группе пациентов, получавших инфузию ГХН, медленная тенденция к снижению показателя была обусловлена сохраняющимися дыхательными нарушениями.

На 5-е сутки послеоперационного периода определяли значимые различия по отношению к исходной сумме баллов и статистически достоверные межгрупповые отличия. У пациентов в 4-й и 5-й группах регресс тяжести состояния происходил темпами, превосходящими все остальные группы. Суммарные баллы на 5-е сутки были ниже в 4-й и 5-й группах (9,54±0,38 и 8,73±0,31), что было обусловлено нормализацией гемодинамических показателей и элиминацией эндотоксинов.

По шкале SOFA в 1-е сутки тяжесть органной недостаточности определялась в пределах от 8,55±0,38 до 9,33±0,38 баллов, что соответствовало наличию у больных множественных органных дисфункций. На первый план у пациентов выступали признаки вторичного поражения головного мозга, нестабильная гемодинамика, требующая введения симпатомиметиков, острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии, сложные нарушения водно-электролитного обмена.

Снижение тяжести полиорганных дисфункций в группе сравнения (1-я группа) к 3-м суткам было статистически незначимым и составило 11% (р=0,056) от исходного уровня, что свидетельствовало о сохраняющихся нарушениях витальных функций, полиорганной недостаточности.

Во всех группах, где применяли методы экстракорпоральной детоксикации, на 3-й сутки интенсивной терапии отмечали снижение уровня полиорганных дисфункций по шкале SOFA. Наиболее значимое снижение баллов отмечали в 4-й и 5-й группах на 37 и 38% (р<0,001) соответственно по отношению к исходной сумме баллов. Данные изменения были связаны со стабилизацией гемодинамики, регрессом дыхательных расстройств.

Суммарный балл по шкале SOFA у пациентов 2-й группы (ГС) на 3-й сутки снизился всего на 15% (р=0,043) и был обусловлен, в основном, гемодинамическими нарушениями с необходимостью инфузии катехоламинов и снижением количества тромбоцитов.

У пациентов 3-й группы (ГХН) снижение было менее значимо (27%, р<0,001) по сравнению с исходными значениями. Основной причиной медленного снижения тяжести полиорганных дисфункций, у пациентов, получавших инфузию ГХН, являлись низкие показатели индекса оксигенации.

На 5-е сутки проводимой терапии уровень полиорганной дисфункции по шкале SOFA достоверно снизился во всех группах. Наиболее значительное снижение тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA наблюдали у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включали изолированный плазмаферез (4-я группа) и сочетание плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра (5-я группа) и составило соответственно 56 и 58% от исходного уровня (р<0,001) (табл. 7).

Таблица 7

Динамика суммарной оценки тяжести состояния пациентов _и тяжести полчоргапиои дисфункции, (М±т)

Шкала (баллы) Группы Значения показателей на этапах исследования, сутки

1 3 5

SAPS 1-я 17,96±0,54 13,50±0,71°'4-3 12,69±0,32и'4'3

2-я 17,85±0,91 13,96±0,23°'4'3 1 l,31±0,33ü'3

3-я 17,15±0,57 13,19±0,74w 10,62±0,50°'3

4-я 17,54±0,82 10,62±0,48идЛз 9,54±0,38и''

5-я 18,00±0,92 11,50±0,60U'MJ 8,73±0,ЗГи'3

SOFA 1-я 9,20±0,44 8,12±0,47J'4"3 6,48±0,14и'4,3

2-я 9,18±0,48 7,84±0,32и'4'3 6,37±0,15u'-4-3

J-я 8,55±0,38 6,27±0,24°'' 4,38±0,08°"!

4-я 9,30±0,41 5,86±0,251U"Í 4,07±0,17u''"!

5-я 9,33±0,38 5,77±0,26u'u 3,90±0,08"''-2

О - достоверные различия показателей в группе относительно исходного значешм (р<0,05); 1, 2, 3, 4, 5 - достоверные отличия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах исследования (р< 0,05)

В раннем послеоперационном периоде в связи с развитием ОДН пациентам всех групп требовалось проведение ИВЛ. В 1-й группе больных продолжительность ИВЛ составила 40,42±1,6 часов, во 2-й группе 42,25±1,2

часа, в 3-й группе - 51,8±1,4 час, в 4-й группе - 30,01±1,5 часов и в 5-й группе -29,38±0,3 часов.

При анализе осложнений были получены следующие результаты. В 1-й группе больных, которым методы экстракорпоральной детоксикации не применяли, послеоперационные пневмонии отмечались в 27% случаев, развитие делирия - 35%, эвентрация -19%, гемодинамические нарушения -44%. Количество кровотечений - 15%.

Во 2-й группе в процессе ГС имели место следующие осложнения: озноб, потребовавший медикаментозной коррекции - 9 случаев (36,8%); артериальная гипотензия - 10 случаев (31,6%); ОДН - 4 (21%); тромбоз экстракорпорального контура - 4 (15%), геморрагические осложнения - 5 (19%). Общее количество осложнений в процессе ГС составило 32 случая (табл. 8). У пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде отмечено наибольшее количество гемодинамических нарушений (53%), что, вероятно, объясняется сорбцией из крови катехоламинов и кортикостероидов. Послеоперационный период осложнился развитием пневмонии в 23%, кровотечения диагностированы в 19%, делирий в 23% и гнойно-септические осложнения в 15% случаев. Эвентрацию отмечали у 3-х пациентов (11%).

Во время внутривенной инфузии ГХН отмечено снижение АД в 2-х случаях (8%); у 8 пациентов (31%) отмечали нарастание явлений ОДН, инфузия препарата была прекращена, проводили вспомогательную респираторную терапию, летальных случаев среди этих больных не было. Геморрагические осложнения отмечены в 6 случаях (23%), пирогенных реакций не отмечено. Общее количество осложнений в ходе инфузии ГХН -16.

У пациентов 3-й группы в послеоперационном периоде отмечено наибольшее количество послеоперационных кровотечений, что

свидетельствует о нарушениях в свертывающей системе крови на фоне инфузии ГХН. Отмечено 6 кровотечений, что составило 23%. Развитие пневмонии, гемодинамические нарушения отмечали в 23% случаев, делирий и гнойно-септические осложнения - в 19% случаев. Эвентрацию отмечали у 2-х пациентов (8%).

В процессе проведения изолированного ПА имели место следующие осложнения: озноб при трансфузии донорской плазмы по окончании сеанса ПА - 3 (11%), гипотония - 3 (11%), ОДН -1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 2 (8%), эвентрация - (8%), геморрагические осложнения — 4 (15%). Общее количество осложнений — 13. Пневмонии и кровотечения наблюдали в 11%, гнойные и геморрагические осложнения в 23%, делирий 19% случаев.

Во время проведения сочетанной методики (5-я группа) имели место следующие осложнения: озноб - 2 (8%), артериальная гипотензия - 3 (11%), ОДН - 1 (4%), тромбоз экстракорпорального контура - 1 (4%), геморрагические осложнения - 4 (15%). Общее количество осложнений — 11. В 5-й группе по сравнению с пациентами 1-й группы достоверно реже регистрировали гнойно-септические осложнения (50 и 8%), пневмонии (27 и 4%) и делирий (35 и 8%).

Таблица 8

Количество осложнений во время проведения процедур детокснкации

Осложнения 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа

Гемодинамические нарушения 10 * (31,6%) 2 (8%) 3 (11%) 3 (11%)

Острая дыхательная недостаточность 4 (15%) 8 * (31%) 1 (4%) 1 (4%)

Пирогенные реакции 9 * (36,8%) - 3 (11%) 2 (8%)

Геморрагические осложнения 5 (19%) 6 (23%) 4 (15%) 4 (15%)

Тромбоз экстракорпорального контура 4 (15%) 2 (8%) 1 (4%)

Всего 32 16 13 И

• _ статистически значимое отличие относительно 5-й группы

Послеоперационные осложнения потребовали релапаротомий в 27 случаях. В 1-й группе больных количество релапаротомий составило 16 (61%), во 2-й группе 7 (27%), в 3-й группе 6 (23 %), в 4-й группе 6 (23%) и в 5-й группе 5 (19%). Таким образом, наибольший процент релапаротомий зарегистрировали в группе сравнения, наименьший отмечен в 5-й группе.

Абсолютное количество умерших пациентов в исследуемых группах составило от 3 до 6 больных, наименьший процент летальных исходов (12%) отмечен в 5-й группе, однако различия между количеством умерших пациентов во всех группах статистически недостоверно.

Длительность пребывания в ОРИТ была выше у больных группы сравнения и составила 12,23±0,6 суток. В 2-й и 3-й группах продолжительность пребывания в ОРИТ составила 10,92±0,6 и 11,81 ±0,55 суток, соответственно. Длительность госпитализации в ОРИТ пациентов 4-й группы составила 8,73±0,4 суток. У пациентов 5-й группы отмечали сокращение сроков пребывания пациентов в ОРИТ до 7,58±0,3 суток (р=0,03). Наименьшая продолжительность стационарного лечения была

отмечена в 4-й и 5-й группах: 23,81±1,3 и 22,50±1,1 суток соответственно, что статистически значимо по сравнению с группой сравнения, где продолжительность стационарного лечения составила 29,24±1,4 суток.

Со стороны уровня гемоглобина наблюдалось развитие анемии у наблюдавшихся пациентов. Наиболее значимо снижение уровня гемоглобина отмечено после проведения ГС (2-я группа), что, по-видимому, связано с механическим разрушением эритроцитов при прохождении крови через сорбент.

Таблица 9

Динамика показателей гемоглобина и количества тромбоцитов, (М±ш)

Группа Показатель Значения показателей на этапах исследования, сутки

1 3 5

1-я (сравнения) Гемоглобин г/л 124,52+4,49 113,20+4,53°' 110,04+3,38"

Тромбоциты Ю'/л 223,00+11,17 207,20+12.05°^ 202,24+12,142

2-я (ГС) Гемоглобин г/л 120,68±4,17 98,16+4,96° '-''4 103,21+3,83(и'4

Тромбоциты Ю'/л 226,58± 14,21 157,84+9,75"-м-4:1 170,89+12,05й-1'4'3

3-я (ГПХ) Гемоглобин г/л 125.85±3,89 117,73+3,361и 111,81+3,42"'

Тромбоциты Ю'/л 227.31 ±7,93 199,23+7,04<и 195,96+8,74°

4-я (ПА) Гемоглобин г/л 124.00±2,75 114,79+2,5202 112,86+2,05°2

Тромбоциты 109/л 220,3 8+5,15 210,72+3,17"7 214,48+5,482

5-я (ПА+ГПХ) Гемоглобин г/л 123,13±4,27 111,26+3,16" 108,74+2,57°

Тромбоциты 109/л 229,03± 10,02 222,52+10,82 224,48+1 \А12

О—достоверные различия в группе относительно исходных показателей (р<0,05);

I, 2, 3, 4, 5 - достоверные различия показателей в сравниваемых группах на аналогичных этапах

исследования (р < 0,05)

У пациентов всех групп на этапах исследования отмечали тенденцию к снижению общего количества тромбоцитов в периферической крови. Наиболее выраженный количественный сдвиг содержания тромбоцитов отмечен после проведения гемосорбции на 3-й сутки послеоперационного периода: с 226,58±14,21 до 157,84±9,7*Ю9/л. Динамика уровней гемоглобина и тромбоцитов представлена в таблице 9.

Сочетание плазмафереза и инфузии ГХН в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра позволило добиться большего детоксицирующего эффекта, несмотря на меньший объем удаляемой плазмы: в 5-й группе для достижения сравнимого эффекта детоксикации потребовался меньший объем эксфузии плазмы, чем в группе с изолированным ПА (1133±57 мл и 1263±68 мл соответственно, (р<0,001), что позволило по окончании процедуры сократить объем трансфузии донорской плазмы с 963±41 мл (4-я группа) до 780±30 мл (5-я группа) (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на снижение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме на 34% и эритроцитах на 22%, применение неселективной гемосорбции у пациентов с распространенным перитонитом не является методом выбора, так как данная технология сопровождается значительным количеством нарушений гемодинамики (в 47% случаев), как в процессе, так и после проведения процедуры, приводит к развитию анемии и тромбоцитопении.

2. Внутривенная инфузия гипохлорита натрия снижает уровень веществ низкой и средней молекулярной массы на мембранах эритроцитов на 35 %, но при этом увеличивается их содержание в плазме на 8% на фоне нарушенной экскреторной функции почек. Инфузия гипохлорита натрия сопровождается снижением парциального напряжения кислорода и сатурации артериальной крови на 15 и 4% соответственно, индекса оксигенации на 18%, достоверно удлиняет период проведения искусственной вентиляции легких в сравнении с исследуемой группой и не может быть рекомендована к использованию у пациентов с явлениями дыхательной дисфункции как компонента полиорганной недостаточности.

3. Применение мембранного плазмафереза снижает уровень веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме на 39%, но при этом не влияет на их содержание в эритроцитах. На 5-е сутки послеоперационного периода у больных сохраняется повышенный уровень билирубина и трансаминаз, что свидетельствует о медленном восстановлении нарушенных функций печени и почек.

4. Сочетанное применение плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра снижает концентрацию веществ низкой и средней молекулярной массы на эритроцитах на 32% и в плазме крови на 43%, при этом мочевина, креатинин, билирубин и трансаминазы на 5-е сутки после операции определяются в пределах нормальных величин. Сочетанная методика экстракорпоральной детоксикации и дезинтоксикации не оказывает отрицательного влияния на оксигенирующую функцию легких, способствует увеличению парциального напряжения кислорода артериальной крови и индекса оксигенации на 16 и 77% соответственно и может применяться у пациентов с дыхательной дисфункцией.

5. Применение сочетанной методики мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде: развитие пневмонии с 27% до 4%, гнойно-септических осложнений с 50% до

8%, делирия с 35% до 8%, уменьшить средний койко-день в реанимации с 12,2 до 7,6 и в стационаре с 29,2 до 22,5 суток.

6. Модифицированная методика по сравнению с неселективной гемосорбцией и внутривенной инфузией гипохлорита натрия имеет меньшее количество осложнений, как при проведении процедуры, так и после неё. По сравнению с неселективной гемосорбцией, внутривенной инфузией гипохлорита натрия и мембранным плазмаферезом, модифицированная методика быстрее восстанавливает эскреторную функцию почек и детоксицируюшую функцию печени. При сочетании плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия в плазмаферезную магистраль до плазмофильтра возрастает детоксицирующий эффект, при меньшем объеме эксфузии плазмы, по сравнению с использованием изолированного плазмафереза (1133±57 мл и 1263±68мл соответственно), и вследствие этого, уменьшается объем трансфузии донорской плазмы (с 963±41 мл до 780±30мл).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модифицированная методика мембранного плазмафереза может применяться при любой степени эндогенной интоксикации.

2. С целью повышения эффективности и снижения риска осложнений экстракорпоральной детоксикации в условиях городской многопрофильной больницы целесообразно применять сочетанную методику* при которой инфузия гипохлорита натрия в концентрации 0,06%, объемом 400 мл осуществляется в плазмаферезную магистраль забора до плазмофильтра, средний объем эксфузии плазмы составляет 800—1200 мл, длительность манипуляции 60 мин.

3. Наличие дыхательной недостаточности у больных с распространенным перитонитом является противопоказанием для внутривенной инфузии гипохлорита натрия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бояринов Г.А., Тезяева С.А., Дегтярева С.Ф., Млинник P.A. Новые возможности «старых» методов эфферентной терапип // Общая реаниматология, 2006, Том II.-№ 4. - С. 63-65.

2. Млинник P.A., Тезяева С.А. Модификация плазмафереза у больных с разлитым перитонитом //Вестник интенсивной терапии, 2009, № 5. — С.100-102.

3. Млинник P.A., Военное О.В., Тезяева С.А., Богуш A.B. К вопросу интенсивной терапии инфицированного панкреонекроза // Вестник интенсивной терапии. «Анестезия и ИТ в специализированных областях», 2010, С. 89-91.

4. Млинник P.A., Тезяева С.А., Сидоров М.А. Опыт применения комплекса современных методов ЭТ в леченин больных с инфицированным паикреонекрозом //Общая реаниматология, 2011, Том VII. -№ 1.-С. 72-76.

5. Млинник P.A., Военнов О.В., Тезяева С.А. Сочетанное использование плазмафереза и инфузии гнпохлорита натрия у больных с распространенным перитонитом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности // Современные технологии медицины, 2011, № 4. - С. 84-88.

6. Млинник P.A., Военнов О.В. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации у больных с распространённым перитонитом // Вестник интенсивной терапии, 2012, № 6. - С.88-89.

7. Млинник P.A., Военнов О.В. Влияние методов детоксикации па газообменную функцию лёгких у пациентов с распространённым перитонитом // Общая реаниматология, 2012, Том VIII. — №2. — С. 38-42.

8. Млинник P.A., Военнов О.В. Применение методов экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом // Вестник интенсивной терапии, 2014, №6.-0.63-64.

Список сокращений

АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ- аспартатаминотрансфераза

ВНСММ — вещества низкой и средней молекулярной массы ГС — гемосорбция ГХН— гипохлорит натрия

ДВС-синдром - синдром диссеминирующего внутрисосудистого

свертывания ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИО - индекс оксигенации ИТ — интенсивная терапия

КСЭИ— коэффициент степени эндогенной интоксикации

КЭО - коэффициент экстракции кислорода

ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации

Мкмоль/л — микромоль на литр

Ммоль/л - миллимоль на литр

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПА - плазмаферез

Са02- содержание кислорода в артериальной крови

CvC>2 - содержание кислорода в венозной крови

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

Pv02 - парциальное давление кислорода в венозной крови

SAPS - Simplified Acute Physiology Score

Sa02- степень насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови SOFA — шкала оценки степени полиорганной дисфункции основных

систем организма Scv02 — степень насыщение кислородом гемоглобина центральной венозной крови

Формат 60x84 720. Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 072.

Издательско-полиграфический комплекс ФГБОУ ВО «ВГУВТ» 603950, Нижний Новгород, ул. Нестерова, 5а