Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сочетанное поражение почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом и его особенности на Крайнем Севере

Научно-исследовательский институт урологии _Минздрава РСФСР -

На правах рукописи УДК 616.61-002,5-17

I

МИНА КО В Николай Кондратьевич

СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧКИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ (клпнико-эксперименталыюе исследование)

14.00.40 — Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва—1987

А 1 '1

А/ Ц Ь "Г

Работа выполнена в научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения РСФСР и Магаданской областной больнице.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В. С. Рябииский

Доктор медицинских наук, профессор Т. П. Мочалова

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Д. В. Кап

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — 1-й Московский ордена Ленина медицинский институт имени И. М. Сеченова.

Защита состоится «-»- 1987 года в __ часов на заседании специализированного совета (шифр Д 084.46.01) при НИИ урологии МЗ РСФСР (Москва, 3-я Парковая ул., д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «___» _ 1987 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

старший научный сотрудник Т. С. Перепанова

Научно-исследовательский институт урологии Минздрава РСФСР

На правах рукописи УДК 616.61-002,5-17

МИНАКОВ Николай Кондратьевжч

СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧКИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ НА КРАЙНЕМ СЛВШРИ (юпгаико-экспериментальное исследование)

14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1987

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения РСФСР и Магаданской областной больнице. ~ ' "

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В.С.Рябинский Доктор медицинских наук, профессор Т.Ц.мочалова Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Д.В.Кан

ЯВДУЩиЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - 1-й Московский ордена Ленина медицинский институт имени И.М.Сеченова.

Защита состоится "_"_1987 года в

_часов на заседании специализированного Совета (шифр Д

084.46.01) при НИИ урологии МЗ РСФСР (Москва, 3-я Парковая ул., Д.Ы).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1987 года.

Ученый секретарь специализированного Совета старший научный сотрудник

Т.С.ПереПанова

Актуальность проблемы. Проблема сочетанного поражения почки туберкулезом к пиелонефритом стала актуальной в последние десятилетия, так как в дострептомициновую эру, когда превалировали активные форта нефротуберкулеза, высоковирулентные штаммы возбудителя туберкулеза оказывали токсическое действие на другую флору. Последняя в{почке, пораженной туберкулезом, как правило не развивалась и характерной для туберкулеза почки считали ^септическую пиурию Ц.И.Маяяц, 1954; П.М.Федорченко, 1959; И.М.Эшптейн, I969-; Г.Нача, 1962;н.и. Gloor, 1963). Преобладание в последние годы ослабленных штаммов микобактерий туберкулеза создало возможность для более частого развития неспецифического пиелонефрита в сочетании с нефроту-беркулезом, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями (А.Я.Пытель, 1965; А.Е.1^3, 1975; Т.П.Мочалова, 1976; A.A. Довлатян, 1976; А.Л.Шабад, 1978; H.Haschek, I960; L.liazwrek, 1963; Н.?.Story, 1970). [

В отличие от прежних лет, когда инфекционные заболевания чаще всего встречались изолированно, в настоящее время, в эру химиотерапии в связи с подавлением конкурентоспособности различных возбудителей инфекции проблема смешанных инфекций стала необычайно актуальной. Это целиком и полностью относится к проблеме сочетанного поражения почек специфическим и неспецифическим инфекционно-воспалитель-ными процессами.

а связи с тем, что латентное начало и скрытое дальнейшее течение туберкулеза почки становятся все более и более частыми, актуальность проблемы сочетания его с неспецифическим пиелонефритом непрерывно возрастает.

Между тем, в этой проблеме, судя по современной литературе, остаются еще неясными такие важнейшие вопросы как истинная частота сочетания специфического и неспецифического воспалительных процессов в почке, последовательность их возникновения и развития и вытекавдая из нее патогенетически оооснованная комбинированная специфическая и неспецифическая химиотерапия.

Цифры частоты сочетания нефротуберкулеза с пиелонефритом колеблются у различных современных авторов в широких пределах: от 32,6% и.Я.Петель, 1965) до 73,6% (А.А.Довлатян, 1976).

Принято считать хронический пиелонефрит при нефротуберкулезе вторичным, то есть "посттуберкулезным", развивающимся на почве туберкулезных изменений в почке и мочевых путях (А.С.Портной, 1965; "В.Д.Грунд, 1969; К.Т.Оганесян, 1969; А.Н.Калюк и Яковлева, 1973;

Ы. 1958; У.Эс^И.М.ВепеД, 1.Мого, 1972). Лишь отдельные авто-

ры (Г.С.Эпштейн, 1962; А.Я.Пытель, '1965; Х.ГгИЗоТаоп , 1964) считают, что возможно развитие туберкулезного процесса на фоне хронического пиелонефрита или допускают одновременно развития обоих воспалительных процессов в почке - специфического и неспецифического на почве одних и тех же способствующих факторов (А.Л.Шабад, 1978; . Н.А.Лопатюга, А.Л. Шабад, 1985).

В клинической практике до сих пор принято, исходя из представления о "вторичности" пиелонефрита при нефротуберкулвзе уделять вначале основное внимание длительному (многолетнему) лечению таких больных противотуберкулезными антибиотиками и химиопрепаратами и только после излечения пациента от туберкулеза почки переносить центр тяжести на не специфическую антибактериальную терапию по поводу "посттуберкулезкого" пиелонефрита. Последний к этому времени достигает поздних стадий, приводит к нефросклерозу, нефрогенной артериальной гипертензии, а при двустороннем поражении почек - к хронической почечной недостаточности.

В современной фтизиоурологической литературе, в том числе и в методических рекомендациях по лечению нефротуберкулеза (1976, 1983) не подчеркивается необходимость одновременного и параллельного комбинированного специфического и неспецифического лечения туберкулеза почки и сопутствующего хронического пиелонефрита.

Контингент лиц, страдапцих нефротуберкулезом и хроническим пиелонефритом, особенно велики на Крайнем Севере, где оба заболевания встречаются чаще, чем в других климатических зонах (Т.П.мочало-ва, 1963; В.В.Серебряков, 1963; Г.Е.йзмайлов, 196Ь; Л.С.Ильина,1974}.

В связи с ускоренным развитием производительных сил Крайнего Севера и его интенсивным освоением переселяющимися жз других районов .страны, вышеуказанные аспекты данной проблемы требуют углубленного изучения и разрешения.

За последние годы вышло небольшое количество работ, специально посвященных сочетанию туберкулеза почки с хроническим пиелонефритом (К.Т.Оганесян, 1969; Е.А.ГУз, 1975; А.А.Довлатян, 1976). В этих работах данная проблема, изучалась только в клиническом аспекте и перечисленные выше актуальные вопросы остались неразрешенными.

Цель исследования - повысить эффективность лечения больных с сочетанию» поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.

Задачи исследования:

1. Определить реальную частоту хронического пиелонефрита при нефротуберкулезе на современном этапе.

2. Изучить патогенез сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом по клиническим наблюдениям и эксперимен тальным данным.

3. 'выработать необходимый комплекс диагностических тестов и сх му поэтапного обследования данной категории'больных, включая профилактические обследования. 1

4. Разработать оптимальную схему одновременной специфической и не специфической терапии больных нефротуберкулезом в сочетании с пие лонефритом и на основе изучения ее результатов дать научные рекомен дащга для практики.

5. Изучить особенности патогенеза, клинического течения и лече ния сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонеф ритом на Крайнем Севере.

Научная новизна исследования:

- клиническими и морфологическими исследованиями установлена частота неспецифического пиелонефрита при нефротуберкулезе (соответ ственно 54,6% и 76,3£), что превышает частоту такого сочетания, при водимого большинством авторов.

- впервые в клинико-экспериментальных исследованиях показано, что неспецифический пиелонефрит может не только следовать за специфическим воспалением, но и предшествовать ему.

- в экспериментах на кроликах по оригинальнои методике с приме нением модели супра- и инфравезикальной обструкции показана возсож-ность одновременного возникновения и параллельного развития нефроту беркулеза и пиелонефрита как двух самостоятельных патологических пр цессов, развивающихся в одном органе и топографически не связанных друг с другом.

в опытах на животных впервые установлена роль местных патологи ческих факторов (нарушение уродинамики) для развития не только нефр туберкулеза и пиелонефрита по отдельности, но и их сочетания.

- в клинических исследованиях впервые установлены неблагоприят ные факторы патогенеза сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом, характерные для Крайнего Севера (С-гиповитаминоз, ох лавдение организма, дизадаптация к климату, метеоневрозы) и показано их значение в развитии, течении и исходах данного патологического состояния.

- в экспериментах на животных показана важная патогенетическая

роль С-гиповитаминоза и острого охлаждения организма в развитии сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом..

Практическая ценность работы.

- установлены особенности симптоматики и клинического течения сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом с выделением клинических проявлений, более характерных для каждого из этих заболеваний.

- разработана рациональная поэтапная схема обследования больных с сочетанным поражением почек,, в которой ведущими диагностическими методами являются одновременные многократные бактериологические поиски специфической и неспецифической инфекции, а при их безрезультатности - специфический и не специфический провокационные тесты.

- показано важное практическое значение активных профилактических обследований больных хроническим пиелонефритом, позволяющих вы- ' явить у них сопутствупций специфический воспалительный процесс с частотой до 11%, которая значительно превышает частоту нефротуберкулеза в общем населении.

- установлена существенные преимущества метода одновременной специфической терапии нефротуберкулеза и неспецифической терапии сопутствующего пиелонефрита перед последовательным лечением обоих заболеваний.

- в комплекс лечебных мероприятий больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и пиелонефритом в условиях Крайнего Севера успешно внедрены дополнительные методы воздействия на гиповитаминозы и климатические факторы.

- показано более благоприятное лечебное значение санаторного лечения больных с сочетанным поражением почек туберкулезом и пиелонефритом, адаптированных к климату Крайнего Севера, в местных условиях, чем в средней ж ижной полосе нашей страны.

Основные положения, вынесенные на защиту:

1. Высокая частота (до 76,355) хронического пиелонефрита при неф-ротуберкулезе, установленная в клинических и Морфологических исследованиях.

2. Обоснованная клиническими и экспериментальными исследованиями возможность различной последовательности развития сочетанного пораже ния почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.

3. Установленная в экспериментальных и клинических исследованиях важная патогенетическая роль в развитии сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом в условиях Крайнего Севера таких фахто-

ров риска как С-гаповитаминоз, переохлаждение и дизадаптационный метеоневроз.

4. Показанная с помощью активных профилактических обследовали необходимость и результативность упорных поисков неспецифической м чевой'инфекции у больных нефротуберкулезом и ыикобактерий туберкул за в моче пациентов с хроническим пиелонефритом.

Ь. Целесообразность и эффективность одновременной специфичесв и неспецифической терапии больных с сочетанным поражением почек ту беркулезрм и хроническим пиелонефритом, далцей более благоприятные результаты по сравнению с общепринятой поэтапной специфической, а \ тем неспецифической антибактериальной терапией.

В. остановленная в клинике и эксперименте неооходимость и эфй тивность включения в комплекс лечения больных нефротуберкулезом в i четании с пиелонефритом на Крайнем Севере С-витаминотерашш, устрш ния факторов переохлаждения и дизадаптации.

7. Целесообразность проведения санаторного лечения больных с < четанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом; адаптированных к условиям Крайнего Севера в той же климатической зс не ( то есть по месту жительства), как более эффективного и эконом ного.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

I Всесоюзном съезде нефрологов, Минск, 1974 г.

Ш конференции урологов и нефрологов, Челябинск, 1977 г.

Научно-практических конференциях фтизиатров Крайнего Севера, С бири и Дальнего Востока, Магадан, 1977, 1980 г.г.

17 Международном симпозиуме по приполярной медицине, Новосибщ 1979 г.

Ш Закавказском съезде фтизиатров, Ереван, 1980 г.

УП Всероссийском съезде урологов, Суздаль, 1982 г.

УП Пленуме Всесоюзного общества урологов, Казань, 1986 г.

Публикации: основные результаты работы опубликованы в 23 науч: статьях, в том числе 9 в центральных журналах и издательствах. В 14 работах диссертант является единственным автором. В публикациях, вь полненных в соавторстве, использованы материалы собственных наблюде ник.

Шедрение в практику: материалы диссертационного исследования включены в следующие методические рекомендации:

1. "Лечение больных туберкулезом почек в сочетании с пиелонефритом с использованием'местных климатических факторов" (г.Магадан,

19ао).

2. "Лечение хронического пиелонефрита при нефротуОеркулезе" (г.Магадан, 1984 г.).

3."Метод одновременной специфической и неспецифической терапии больных с сочетанннм поражением почек туберкулезом и пиелонефритом" ( г.Магадан, 1986 г.).

Результаты настоящей работы, включающей методику одновременной специфической и неспецифической терапии при сочетанием поражении почек туберкулезом и пиелонефритом, внедрены в урогенитальных отделениях Магаданского областного-противотуберкулезного диспансера, Дебин-ского межрайонного противотуберкулезного диспансера, Магаданской областной больнице.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 307 машинописных страницах из них 259 страниц авторского текста, состоящего из введения, обзора литературы (I глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы содержит 308 отечественных и 187 иностранных (всего 495) источников.

Общая характеристика материала, методик исследования и лечения. Диссертационное исследование основано на анализе 1163 клинических наблюдениях туберкулеза почки за период с 1960 по 1985 г. 611 проведено в урологической клинике П МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова и £52 - в урологических отделениях Магаданской областной больницы ■ Магаданского областного противотуберкулезного диспансера. Из 647 выявленных больных с сочетанннм поражением почет туберкулезом и хроническим пиелонефритом 342 пациента обследовались в Магаданской облбольнице и Магаданском облтубдиспаноере и 305 - в урологической клинике П МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова. Использованы также диспансерные карты 342 больных, находившихся на учете в Магаданском областном противотуберкулезном диспансере, амбулаторные карты 202 больных Магадана. Изученные автором истории болезни 128 больных, лечившихся в санатории "Глуховская" (Башкирская АССР), 102 больных, лечившихся в санатории "Солнечный" (южный берег Крыма, Алушса); данные обследования 311 здоровых лиц для изучения у них содержания уровня аскорбиновой кислоты в крови и моче; результаты профилактического ооследования 10ъб коренных жителей одного из районов Магаданской области и 675 больных из числа коренного населения с активными формами туберкулеза различной локализации с целью раннего выявления нефротуоеркулеза, хронического пиелонефрита и их сочетания.

¿се больные подвергались общеклиническим и специальным методам обследования.

Общеклинические данные включали тщательно собранный общий и урологический анамнез, осмотр, пальпацию и перкуссию органов грудной клетки, брюшной полости, мочевой и половой систем, рентгенос- • копию и рентгенографию органов грудной клетки, включая томографию.

Проводились следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, определение содержания в крови остаточного азота, протромбина, сахара, хлоридов, креатина и мочевины, билирубина, белковых фракций, электролитов крови и мочи, содержания аскорбиновой кислоты в крови и моче, печеночные пробы, клиренс-тест, проба Реберга-Таре-ева с вычислением концентрационного индекса эндогенного креатинина и канальцевои реаОсорбции воды. У оольных с А11Н неоднократно определяли ВДР микрометодом Аструпа и электролитный баланс крови (натрий и- калий в плазме и эритроцитах) методом пламенной фотометрии.

Проводили также общий анализ мочи, снализ мочи по Нечипоренко, Амбюрасе, Аддис-Каковскому, пробу Зимницкого, определение клеток Штернгайтера-Мальбина и активных лейкоцитов, бактериоскопию и посев мочи (не менее трех раз) на микобактерии туберкулеза (МБТ) с последующим исследованием МБТ на чувствительность к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, многократный посев пузырной мочи на неспецифическую микрофлору с определением степени бак-териурии, посев мочи, полученной раздельно из почечных лоханок. Вто ричная микрофлора подвергалась идентификации, определялась ее пато-генность методом плазмокоагулядии и чувствительность к антибиотикам Бактериологическому исследования также подвергались содержимое каверн и биопсийный материал.

выполняли обзорную рентгенографию мочевых путей, экскреторную, в том числе и инфузионную урографию, ретроградную уретеропиелогра-фию, аятеградную пиелоуретерографию, цистографию, пневмопиелографюс радиоизотопную ренографию ( с 7 13-1 гиппураном) и сканирование почек (Н неогидрином). Весь операционный, биопсийный материал под вергали патоморфологическому исследованию.

Для изучения влияния климатических факторов Крайнего Севера на организм оольных нами были разработаны и заведены на каждого больно го карты клинического учета влияния метеофакторов. Время работы на открытом воздухе хронометрировали, производили учет количества ооос треняй заболевания, госпитализации оольных по месяцам года в сопоставлении с состоянием погоды, дизадаптацией. Для этой цели были зе

ведены специальные карты. .....- - -

Все больные неоднократно проходили полное клиническое обследование ют трех до пяти раз и оолее) амбулаторно или стационарно.

На каждого больного заводили карту туберкулостатического и антибактериального лечения, где отражались данные сочетанного лечения больных в динамике.

Для изучения результатов санаторного лечения в различных климатических аонах также была разработана соответствующая карта.

Экспериментальное исследование проведено на 310 кроликах (280 подопытных и 30 контрольных) породы шиншилла, разного пола, весом от 2,5 до 5 кг.

Экспериментальное исследование было разделено на семь серий опытов.

Методика первой серии заключалась: а) во внутривенном введении животным культуры микобактерий туберкулеза без нарушения пассажа мочи (10 1фоликов); б) с последующим нарушением пассажа мочи путем . дозированного лигирования левого мочеточника (у 10 кроликов) и неоднократного наложения временных резиновых манжет (клемм) на половой член (у 30 кроликов). Аналогичные опыты в этой серии проведены с золотистым плазмокоагулирующим стафилококком.

Во второй серии внутривенное заражение культурой микобактерий туберкулеза выполняли на фоне экспериментального созданного хронического пиелонефрита (15 роликов).

В третьей серии производили внутривенное заражение культурой плазмокоагулирупцего золотистого стафилококка штамма-209, Хаев на фоне экспериментального нефротуберкулеза (15 кроликов).

В четвертой серии производилось одновременное внутривенное заражение животных культурой микобактерий туберкулеза и плазмокоагулирупцего золотистого стафилококка без нарушения (10 кроликов) и с нарушением пассажа мочи (30 кроликов).

В пятой серии (60 кроликов) производили внутривенное заражение культурой микобактерий туберкулеза, плазмокоагулирупшш золотистым стафилококком раздельно или обоими возбудителями инфекции одновременно на фоне экспериментально созданного С-гиповитаминоза,

В аестой серии (60 кроликов) производилось внутривенное заражение культурой микобактерий туберкулеза, плазмокоагулирупцим золотистым стафилококком раздельно или обоими возбудителями инфекции одновременно на фоне острого охлаздения.

В уедьмой (контрольной) серии вызывали: а) и-гиповитаминоз без

заражение животных ЦО кроликов;; 6J острое охлаждение без заражения животных (Ю кроликов); в) сочетание С-гиповитаминоза с острым охлаждением без заражения животных ЦО кроликов).

Культуру туберкулезной палочки готовили из микобактерии бычьего типа (Bovinus- 8), полученных в МНИИТ МЗ КЖг и выращенных на глицеро-картофельной среде в течение 3-4 недель. Золотистый плазмо-коагулирулций стафилококк штамма-209, Наев, полученных в контрольном институте бакпрепаратов им.Тарасевича, обогащали соответствующим образом.

Культуру туберкулезной палочки в дозе от 1/100 мг до 2/100 мг, а культуру стафилококка в дозе от 500 ООО до I мл. микробных тел вводили в краевую вену уха кролика. Все оперативные вмешательства проводили под тиопенталовым наркозом.

Наблюдение за животными в послеоперационном периоде и после заражения заключалось прежде всего в регулярном заборе мочи для общего анализа, посева на МБТ, неспецифическую микрофлору, взятие крови на общий анализ, на содержания аскорбиновой'кислоты. Мочу получали полиэтиленовыми катетерами. Причиной гибели части животных являлся туберкулез легких. Большинство животных было умерщвлено под наркозом путем внутривенного введения 10-15 смЗ воздуха, tícex животных в день гибели или умерщвления вскрывали, осматривали все вну тренние органы и мочеполовые органы отправляли после заливки 10%-ш формалином для гистологического исследования. У части животных, соб людая асептику а антисептику перед вскрытием, брали кусочки из почек для посева на МБТ и неспецифическую микрофлору. Кроме того, бра ли кусочки печени, почек для определения содержания витамина С в день умерщвления животного. Из обеих почек всех экспериментальных и контрольных животных готовили тотальные (кристеллеровские) срезы по 2-4 из каждой почки, производили окраску гематоксилин-эозином. Максимальный срок жизни животных от начала опыта до 12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ' ИССЛЕДОВАНИЯ

Патогенез сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом по данным клинических исследований.

Лдя развития сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом неооходимы общие и местные патогенетические «акторы. К общим патогенетическим факторам мы относим прежде всего

специфическое и неспецифическое инфицирование организма.

В связи с этим нами изучено наличие у больных предшествующего и сопутствующего туберкулеза экстраренальной локализации и различных гнойно-воспалительных заболеваний, как источников специфического и неспецифического инфицирования почки.

Из 647 больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и пиелонефритом у 493 (76,3%) выявлен экстраренальный туберкулез различной локализации, в том числе активный - у 161 (25,05?), неактивный - у 332 (51,3$). Следы ранее перенесенного туберкулеза выявлены у ИЗ (17,2$) Вольных.

Наличие различных гнойно-воспалительных заболеваний выявлено у 588 (91,8%) больных. При этом у одного больного чаще всего определяли не один, а несколько гнойно-воспалительных очагов различной локализации. Так острые респираторные заболевания отмечены у 445 (76,655), хронические респираторные заболевания у 257 (43,7%), хронический тонзиллит у 302 (54,3?), хроническая пневмония у 188 (31,9%), гнойные заболевания зубов у 163 (27,7$?), хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта у 10в (18,3%), гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки у 98 (16,6%), гнойные заболевания опорно-двигательного аппарата у 15 (2,5%) больных.

Таким образом, клиническими исследованиями у 76,3% больных выявлен экстраренальный туберкулез различной локализации, а у 91,8% различные гноино-воспалительные заболевания. Следовательно в организме подавляющего числа наших пациентов имелись очаги специфической и неспецифической инфекции.

тяь местных патогенетических факторов в развитии сочетаяного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом мы придавали различным патологическим состояниям мочеполовых органов, нарушающим уродинамику, Такие состояния были клинически выражены у 1ВУ (29,3%) наших больных. Так нефроуретеролитиаз у 61 (9,4%), аномалии мочевых путей (удвоение мочеточников, лоханки, дивертикулы мочевого пузыря, поликистоз почек у 23 (2,5%), хронический цистят у 21 про-

статит у 18 (2,7*), уретрит у IV (2,5%), нефроптоз у 14 (2,1%), стриктуры уретры у 8 (2,1%), различные гинекологические заболевания у 38 (5,7%) больных. Вышеуказанные урологические заболевания, сопровождающиеся хроническим пиелонефритом, имели место у наших больных в течение трех и более лет до выявления нефротуберкулеза. Всем этим больным проводили целенаправленные обследования на предмет выявления нефротуберкулеза. Лишь при упорных неоднократных ис-

следованиях мочи было получено микробиологическое подтверждение нефротуберкулеза, присоединившегося к хроническому пиелонефриту. Такая последовательность, установленная нами у 189 (29,3%) пациентов, подтверждает мнение, высказанное А.Я.Пытелем (1965), H.A. Лопаткиным и А.Л.Шабадам (1985).

7 192 (29,7?) больных вначале выявлены различные специфические поражения мочевых путей от почечного сосочка до мочевого пузыря, вызывающие нарушения пассажа мочи, а затем присоединение хронического пиелонефрита.

7, остальных 266 (41%) пациентов то клиническим данным можно полагать, что развитие туберкулеза почки и хронического пиелонефрита шло одновременно. 7 подавляющего большинства этих больных наряду_с выявлением мшсобактерий туберкулеза одновременно или вскоре на первых этапах лечения обнаружена истинная неспецифическая бактериурия.

Таким образом, на основании анализа клинических данных можно сказать, что присоединение нефротуберкулеза к хроническому пиелонефриту, как и развитие хронического пиелонефрита на фоне нефротуберкулеза наблюдается с примерно одинаковой частотой и что чаще поражение почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом и дальнейшее' развитие этих процессов в почке происходит практически одновременно. Иными словами, возможны различные варианты последовательности развития специфического и неспецифического воспалительных процессов в одном органе.

Особенности патогенеза сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом на Крайнем Севере. Для Крайнего Севера характерны частые низкие температуры с сильными ветрами и повышенной влажностью воздуха, отсутствие достаточной инсоляции с частыми резкими перепадами атмосферных явлений и возникновением у определенной группы прибывших на Север людей дизадаптационных метеоневрозов в период акклиматизации и реакклиматизации. Эти неблагоприятные климатические условия могут влиять на возникновение и развитие вышеуказанной патологии.

Нами изучена частота сопутствунцего пиелонефрита в двух группах больных нефротуберкулезом.

Среди 305 пациентов 1-й группы из урологической клиники II МОлГМИ им.Н.И.Пирогова хронический пиелонефрит выявлен у 40% боль-егых нзфротуберкулезом, что совпадает с данными ряда авторов по cpej ней полосе страны (В.АЛуз, 1973; А.Л.Шабад, 1978).

У 342 больных 2-й группы, проживающих на Крайнем Севере этот показатель оказался значительно выше - 73,4% (более чем в раза, различия статистически достоверны, Р < 0,05).

Многочисленные клинические каолюдения и экспериментальные исследования показали, что в адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера важная роль принадлежит витамину С, потребность в котором для человека в этих условиях во много раз возрастает.(И.С.Малый, А.В.Кушнир, 1974; Н.Р.Деряпа, И.Ф.Рябинин, 1977; 1.Вива1 и О.РогШгг, 19Ь2;А»Сеашага1э , 19ь7). Отмечается роль витамина С в развитии туберкулеза (А.М.Кирхенпггейн, 1954; Е.П.Ожогина, 1964 и др.), в том числе а нефротуберкулеза (1968).

Учитывая эти данные, мы изучили значение С-гиповитаминоза в патогенезе сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.

Для этого исследовали содержание аскорбиновой кислоты в плазме крови у 311 здоровых лиц и у 1би больных при сочетаяном поражении почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом в начале засолевания.

У 88 (.25%) содержание аскороиновой кислоты находилось в пределах нормы и составляло в среднем 53,93 + 10,22 мкмоль/л, у 223 (7ь%) обследованных оно составляло в среднем 27,14 + 1,1 мкмоль/л. Таким образом, у 75* практически здоровых лвдей выявлена выраженная гипо-аскорбинемия.

С-гиповитаминоз оказался более выраженным у обследованных на первом-втором году жизни на Севере (период адаптации) - 24,41 + 0,56 мкмоль/л, чем в последующие Годы - 31,22 + 1,7 мкмоль/л (различия статистически достоверны, Р 0,05). Особенно резко пониженным содержание- аскорбиновой кислоты в крови было у лиц физического труда, связанного с постоянным охлаждением организма (17,03+1,13 мкмоль/л), по сравнению с содержанием ее у лиц, работанцих в помещении с нормальной температурой (24,98 + 1,70 мкмоль/л), различия статистически достоверны (Р < 0,05).

У 160 больных туберкулезом почки в сочетании с пиелонефритом нормальное содержание аскорбиновой кислоты наблвдалось у 27 (16,9%) пациентов и составило в среднем 41,44+2,83 мкмоль/л.

Снижение содержания аскорбиновой кислоты обнаружено у 128 (80,1%) больных. При этом у 78 (49,2%) больных этот показатель был крайне низким - от 12,47 до 23,84 мкмоль/л (в среднем 18,16 + 1,70 мкмоль/л).

следовательно, у 80,1% больных при сочетанием поражении почки

нефротуберкулезом и пиелонефритом установлено значительное уменьшение содержания аскорбиновой кислоты, причем степень С-гиповита-миноза у больных оказалось в 2,5 раза выше, чем у здоровых обследованных. Можно полагать, что степень С-гиповитаминоза играет определенную роль в патогенезе нефротуберкулеза, сочетающегося с хроническим пиелонефритом.

Помимо С-гиповитаминоза, важную роль в патогенезе сочетанног'о поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом играет острое охлаждение. Для изучения роли этого фактора мы с учетом профессии больных изучили длительность пребывания их на открытом воздухе при отрицательной температуре.

У j226 из 342 (70,7/5) больных профессии были связаны с пребыванием на открытом воздухе от 50 до 80 % рабочего времени. При этом у 164 (48,2%) - до «0$ и у 62 (22,5%) - до Ь0% рабочего времени. Таким образом, большинство больных подвергалось массивному охлаждению организма. Известно, что при охлаждении кожных покровов рефлекторно в оолее глубоких органах происходит уменьшение кровообращения. В результате переохлаждения, чаще всего ног, возникает спазм сосудов почек и нарушение их кровообращения, что способствует оседанию микроорганизмов и развитию пиелонефрита (Е.Р.Су* Шик; М.И.Слуцкий; Л.С.Ильина).

Постоянно действующим на организм человека фактором на Крайнем Севере является адаптация (акклиматизация) у вновь прибывших людей и реадаптация у возвращающихся из длительных отпусков северян. Практически 95% населения Крайнего Севера является пришлым и, постоянно мигрируя в резко контрастные климатические зоны, испытывает влияние этого фактора риска.

Из 342 больных в период адаптации заболело 73 (22,0%) и 269 (77,5%) больных в период реадаптации. У 239 (68,9%) больных наблюдался дизадаптационный метеоневроз и именно в этот период было диагностирование заболевание. Надо полагать, что адаптация к Северу, в комплексе с другими факторами способствует развитию нефротуберкулеза в сочетании с хроническим пиелонефритом.

Для подтверждения роли феномена адаптации к Крайнему Северу в патогенезе нефротуберкулеза, сочетающегося с пиелонефритом, нами изучена частота этого сочетания среди коренного населения Магаданской области (контрольная группа).

При обследовании коренных жителей ^аооригенов) одного из рай-оков магаданской области (.IUbb человек), а также больных из корен-

яого населения с активными формами туберкулеза экстраренальной локализации (675 человек) клинико-лабораторными методами не было выявлено ни одного случая нефротуберкулеза, а пиелонефрит был обнаружен только у пяти больных. Этот факт мы объясняем тем, что в процессе многовековой адаптации суровые климатические условия Крайнего Севера стали привычными для коренного населения.

Кроме того, коренное население, с рождения находясь постоянно на Крайнем Севере, не испытывает на сеое отрицательного действия дизадаптацки, которая периодически имела место оольшнство наших больных из приезжего населения.

Патогенез сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом по данным эксперимента исследований.

Клинические данные различных авторов по патогенезу сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом разноречивы. Не все эти спорные вопросы могут быть разрешены клиническими исследованиями.

Полное отсутствие в литературе экспериментальных работ о патогенезе сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом побудиоо нас изучить данный вопрос в опытах на животных.

Во-первых, требовала подтверждения роль местных патогенетических факторов (нарушение уродинамики) в развитии сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом, доказанная ранее для каждого из этиз заболеваний в отдельности (В.С.Рябинский, 1963; В.Е.Ро-доман, 1973; А.Л.Шабад, 1978), но не для их комбинации.

Во-вторых, необходимо было уточнить возможные варианты последовательности поражения почки туберкулезом и пиелонефритом.

В третьих, мы поставили своей задачей в опытах на животных установить роль острого охлаждения и С-гиповитаминоза в патогенезе сочетанного поражения почки хроническим пиелонефритом и туберкулезом.

В литературе мы не.лашли работ, посвященных изучению этих вопросов в эксперименте.

Наше экспериментальное исследование проведено на 310 кроликах (280 подопытных и 30 контрольных) в 7 сериях опытов. Методы и результаты эксперимента отражены в таблицах I и 2.

Изучение результатов I серии опытов показывает, что развитие хронического инфекциончо-воспалительного процесса в почке (и пие-

ПАТОГЕНЕЗ СОЧЕТАННОГО ПОРАШШЯ ПОЧКИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПО ДАННЫМ ЭКСПЕРИМЕНТА

Таблица I

Пиелонефрит ТЬЦ+пиелонефрит

Туберкулезный

в обе" ^-¡в оое' !в ооо

иг • в (В {ИХ {В I В I их

:левой{пра-}поч- ¡ле- ¡пра-шоч-

¡вой |ках ¡вой ¡вой ¡ках

¡1 ! ! !

Серил и методики опытов

взя-|Про-тых ¡жив-в ¡ших опыт¡более ¡2-х ¡меся-

\ „ ЩзД

I.

ПОЧ' ках

4-

Л.

I

в левой

в

правой

1 2 ; 3 !

I

5 ! 6 т V ! а ! 9 I 10 | XI ( 12

1-я серия

а) в/в заражение микооактериеи туберкулеза

без нарушения пассажа мочи

с нарушением-лигирование ле-' вого мочеточника

клемма на половой член

10 Ю

10 Зи

7

19

10

7

I И

сл I

0) в/в заражение стафилококком

оез нарушения пассажа мочи

с нарушением-лигирование левою мочеточника

клемма на половой член

10 »

хО 6 30 21

I

! 2 ! 3 ! 4 !

П-я серия

а) в/в заражение микобактерией туберкулеза на фоне хрони ческого пиело нефрита

с нарушением пассажа мочи (клемма на половой член)

15 13

Ш-я серия

а) в/в заражение стафилококком на фоне нефро туберкулеза

с нарушением пассажа мочи (клемма на половой член)

1У-я серия

а) одновременное в/в заражение микобактерией туберкулеза и стафилококком

без нарушения пассажа мочи

с нарушением-лигирование левого мочеточника

15 12

10 10

10

клемма на половой член

Продолжение таблицы I

5 ! 6 ! 7 Ï 8 .! 9 ! ID ! II ! 12

лонефрита, и нефротуберкулеза) без нарушения.пассажа мочи, как правило, не возможно. Даже применение золотистого плазмокоагулйрующего стафилококка без нарушения уродинамики редко вызывало в наших опытах развитие хронического пиелонефрита. При постоянном нарушении пассажа мочи развитие пиелонефрита и нефротуберкулеза отмечено у всех животных с датированным мочеточником. При временном ннрушении пассажа мочиСпутем наложения клеммы на половой член) примерно у трети животных наблюдалось развитие нефротуберкулеза и у половины пиелонефрита. Эта серия опытов подтвердила значение нарушения уродина-мики в патогенезе как пиелонефрита, так и нефротуберкулеза.

2 и 3 серии опытов показали возможность двух вариантов различной последовательности развития в почке туберкулеза и хронического пиелонефрита. Их сочетание развивалось с примерно равной частотой при различной последовательности заражения специфической и неспецифической инфекцией.

4 серия опытов показала и третий возможный вариант развития сочетанного поражения почки, когда после одновременного внутривенного заражения животного микобактерией туберкулеза и стафилококком было получено параллельное развитие нефротуберкулеза и хронического пиелонефрита в одном и том же органе на почве одних и тех же местных патогенетических факторов. Оба процесса развивались самостоятельно и не были топографически связаны друг с другом.

Ь серия опытов показала, что развитие нефротуберкулеза, хронического пиелонефрита и комбинированного поражения ими почки на фоне огиповитаминоза отмечено примерно в 2,Ь раза чаще, чем без него.

В 6 серии опытов развитие нефротуберкулеза, хронического пиелонефрита и их сочетание отмечено почти в 2 раза чаще, чем в подобных сериях экспериментов без охлаждения.

Данные, полученные в результате экспериментальных исследований, позволяют дать ответ на некоторые спорные вопросы патогенеза сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.

'¿ти данные, как и результаты наших клинических исследований, позволяют не согласиться с рядом авторов, признающих хронический пиелонефрит при кефротуберкулезе только вторичным и не рассматривающих возможности обратного развития.

.пгоки опыты на кроликах показали возможность трех равноправных вариантов последовательности сочетанного поражения почки туберкулезом п хрокнческж пиелонефритом, в том числе и одновременного, на

ЗНАЧЕНИЕ С-ШПОЕИТАЫШОЗА И ОСТРОГО ОХЛАЖДЕНИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ СОЧЕТАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧКИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПО ДАННЫМ ЭКСПЕРИМЕНТА

Таблица 2

! 11156- !меся-!цев 1 Туберкулезный Пиелонефрит ТБЦ+пиелонефрит

процесс в оое в обе-!- „ т !ле-почках ! ! г

Серии и методики опытов В Обе их почках в ! в левой!пра-!вой ! их почках в левой в правой в-правой

I 2 | 3 4 5 ! 6 7 8 9 10 ! II 12

в)

У-я серия

а) в/в заражение микобактерией туберкулеза на фоне С-ги-повитаминоза

б) в/в заражение стафилококком на фоне С-ги-повитаминоза

в/в заражение микобактурией туберкулеза и стафилококком та ¡уоне С-ги-повитаминоза

без нарушения пассажа мочи 10 8

с нарушением пассажа мочи (клеша на

половой член) 10 7

без нарушения 10. В пассажа мочи

с нарушением пассажа мочи (клемма на

половой член) 10 9

без нарушения пассажа мочи 10 7

с нарушением пассажа мочи (клемма на

половой член Ю 8

и СП

3 I 2

4 3 2

I - - - 3 I I

5 I 2

I

! 2 ! 3 ! 4

У1-я серия

а) в/в заражение микобактерией туберкулеза на фоне остро го охлавдения

б) в/в заражение стафилококком на фоне остро го охлаждения

в) одновременное в/в заражение стафилококком и шкобактери ей туберкулеза на. фоне остро го охлаждения

без нарушения пассажа мочи

с нарушением пассажа мочи (клеша на половой член)

без нарушения пассажа мочи

с нарушением пассажа мочи (клемма на половой член)

без нарушения пассажа мочи-

с нарушением пассажа мочи (клемма на половой член)

10 8

Ю

Ю

10

10

10

7 7

6 7

Продолжение - таблицы 2

! 5 ! 6 ! 7 ! 8 ! 9 ! 10 ! II ! 12

I

3

3 2 1-- - 3

0

1

4

I

- -го -

почве одних и тех же местных патогенетических факторов, способствующих развитию обоих воспалительных процессов и их-комбинации. Кроме того, опыты показали, что хроническим пиелонефрит не препятствует развитию на его фоне туберкулеза, также как и туберкулез не препятствует развитию хронического пиелонефрита.

Результаты опытов дают основание признать патогенетическую роль С-гиповитаминоза при инфекционно-воспалительных заболеваниях почки специфического и неспецифического характера, а также при сочетании обоих процессов.

Доказана также роль острого охлаждения в патогенезе нефроту-беркулеза, хронического пиелонефрита и их сочетания.

И так, проведенные экспериментальные исследования внесли определенную ясность в ряд спорных вопросов патогенеза сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.

Симптоматика, клиническое течение

Клиническая картина у наблюдаемых нами больных проявлялась общими и местными симптомами. Бессизлптомного течения заболевания не отмечено. Общее недомогание наблюдалось у 627 (96,9$) больных, бледность и пастозность лица у 161 ('¿4,8%), боль в эпигастрии, тошнота, рвота у 105 (16,3$), головная боль у133 (.36,4%), повышение температуры трла у 388 (59,6%), повышение артериального давления у 236 (36,4%), боль в поясничной области у 340 (52,6%), в том числе почечная колика у 204 (30,2%), дизурия у 322 (49,8%), гематурия у 151 (23,3%).

По особенностям симптоматики и характеру течения сочетачного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом изученные наш больные разделены на три клинические группы у 292 (46,2%) больных 1-й группы с торшщно-текущим нефротуберкулезом и латентным пиелонефритом превалировала клиника нефротуберкулеза, на фоне которого спорадически тлели место умеренные обострения пиелонефрита с незначительным нарушением функции почек, что обеспечивало доброкачественное течение заболевания. У 227 (34%) Сольных 2-й группы на фоне торпидно-текущего нефротуберкулеза неспегшфи-ческнй пиелонефрит протекал в активной фазе. Зздущкг.ш сл'.штог.'чмг-были интермитирухщий субфебриллитет, артериальная гнпорт'.'.чзпя, гематурия, признаки ХЛН -'полиурия, полидипсия, дпсп-люнл. утомляемость, головная боль, ti то же время признаки, туберкулезной интоксикации у этих больных почти отсутствовали.

«

У 128 (19,8$) больных 3-й группы преобладала клиническая карп-сна активного хронического пиелонефрита с частыми атаками и злокачественным течением.

У 80,1$ больных, проживающих на Крайнем Севере, выраженный недостаток аскорбиновой кислоты в организме проявлялся симптомами общего характера, нарушением резистентности и проницаемости кро-веностных сосудов, что и объяснило наличие синдрома геморрагического диатеза у большинства больных (подкожные кровоизлияния, положительный симптом щипка и жгута,' кровоточивость десен). Более частое 68,6%) поражение мочевого пузыря у них мы объясняем не только основным заболеванием, но также и С-гиповитаминозом. Оно проявлялось диффузной или очаговой гиперемией и геморрагией вплоть до образования язв на слизистой оболочке мочевого пузыря. Эритроциту-рия отмечена у 639 (98,8%) больных, макрогематурия у 187 (28,9%) больных. Частота гематурии и эритроцитурии четко коррелировала со степенью С-гиповитаминоза. Обострения заболевания сопровождались усилением С-гиповитаминоза.

На основании данных клинической симптоматики установить соче-танное¡заболевание почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом не предоставляется возможным, так как клинические симптомы этого заболевания не являются для него патогномоничными. Однако заподозрить сочетание нефротуберкулеза с пиелонефритом возможно, так как общие (тяжесть общего состояния больного, повышение температуры тела, артериальная гипертензия) и местные (увеличение почки, болезненность при ее пальпации, положительный симптом Пастеряацкого) симптомы его превышают по частоте симптоматику нефротуберкулеза как такового. Подтвердить диагноз сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом позволяют современные метода исследования и прежде всего лабораторные.

Диагностика сочетанного поражения почка туберкулезом и хроническим пиелонефритом

дясилостика сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом в настоящее время чрезвычайно сложна, на что указывают отечественные и зарубежные авторы (А.Я.Пытель, 1961; В.Д.Грунд, 1967; К.Т.Оганесян, 1968; Е.А.1^уз, 1975; A.A.Довлатян, 1976; А.Л.Шабад, 1978; Ы. Jetini , I958;b.Maaurek, i960;J.K.la-timer.1965; C.A.Hill, J.G.Gow , 1965; J.G. Gow , 1974). Это связано с отсутствием патогномоничных клинических симптомов и общнос-

тыо большинства лабораторных проявлений, ранних рентгенологических признаков как туберкулеза, так и пиелонефрита.

При установлении клинического диагноза мы преследовали следующие задачи: I) подтвердить сочетание нефротуберкулеза с неспецифическим пиелонефритом; 2) установить стадию нефротуберкулеза и степень активности (фазу воспаления) хронического пиелонефрита; 3) определить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей.

Диагностика сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом основывается на лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, радионуклидаых и морфологических методах исследования.

Лабораторные методы диагностики. Лабораторные методы диагностики имеют большое значение в распозновании нефротуберкулеза в сочетании с пиелонефритом. Основная роль принадлежит анализам мочи.

Протеинурия обнаружена у 645 (98,2$) больных и является почти постоянным лабораторным признаком сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом.

Лейкоцитурия обнаружена нами у 632 (97,8$) больных и также относится к наиболее частым лабораторным признакам, наблюдаемым при сочетании нефротуберкулеза с пиелонефритом.

.Эритроцитурия имела место у 625 (96,7$) больных и, как протеинурия и лейкоцитурия, является наиболее частым лабораторным симптомом сочетанного поражения почки хроническим пиелонефритом и туберкулезом, что отличает это патологическое состояние пиелонефрита, при котором эритроцитурия наблюдается значительно реже (А.Л.Шабад и Л.Е.Иванова, 1974).

Туберкулезная микобактериурия подавляющим большинством современных авторов (Т.Н.Ященко, 1968; А.Л.Шабад, 1978; Н.К.Данилова, 1983 и др.) считается наиболее ранним, патогномоничным и самым достоверны;/ признаком туберкулеза почки. В настоящее время твердо установлено, что непораженные почки не могут выделять с мочой микобактерии туберкулеза.

Нами микобактерии туберкулеза в моче обнаружены в 69,2? случаев. Все случаи микобактериурии подтверждены наш бактериологическим методом. Какой-ллибо зависимости частоты обнаружения микобактерий туберкулеза в моче от стадии нефротуберкулеза не выявлено.

Наши данные показывают, что отрицательный результат поисков возбудителя туберкулеза в моче не является достаточным основанием для отрицания туберкулеза почки. ЕЫесте с тем вероятность обнаружения микобактерий туберкулеза в моче прямо пропорциональна количеству исследований, что подтверждено нашими исследованиями.

Неспецифическая бактериурия до недавнего времени была основанием для отрицания диагноза нефротуберкулеза.

В настоящее время большинство авторов отмечает повышение частоты неспецифической мочевой инфекции при нефротуберкулезе. Неспецифическая микрофлора в моче была обнаружена нами у 624 (96,4$) пациентов.

Столь высокий процент обнаружения неспецифической бактериу-рии в наших наблвдениях мы связываем с применением многократного (не менее 3 раз) посева мочи. Наш данные показывают, что. частота выявления неспецифической бактериурии при хроническом пиелонефрите, как и микобакгериурии при нефротуберкулезе, зависит от числа исследований.

К дополнительным способам диагностики относятся провокационные туберкулиновый и преднизолоновый тесты. Первый был положительным в 79,2$, второй в 61,8% случаев.

Рентгенодиагностика.Наиболее простым, физиологичным и относительно безопасным из всех рентгенологических методов является урография. Экскреторная урография примененная нами у подавляющего большинства больных позволила оценить функциональную способность почки, а рри динамичном наблюдении установить характер воспалительного процесса и стадию нефротуберкулеза.

Радионуклидные методы исследования (ренография и сканирование) дают наиболее точное представление о функции почки и характеризуют ее анатомическое состояние.

При патомореологическом исследовании операционного материала у 280 больных хронический пиелонефрит при нефротуберкулезе удалось установить в 76,3$ случаев.

Дифференциальная диагностика сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом проводилась нами с аномалиями почек мочекаменной болезнью, гидронефрозом, опухолью почек и мочевого пузыря.

Ранняя диагностика нефротуберкулеза в сочетании с пиелонефритом осуществлялась нами среди больных с урологическими заболеваниями, осложненными хроническим пиелонефритом. При обследовании

123 больных пиелонефритом у 14 (11,3%) выявлены микобактерии туберкулеза. Среди 102 больных мочекаменной болезнью у 3 (2,3%) выявлены микобактерии туберкулеза. В общей сложности сочетайное поражение'почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом при активном обследовании лиц повышенного риска выявлено в 7,5% случаев'.

Лечение

Лечение больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и пиелонефритом является сложной задачей. При выборе ориентировочной схемы лечения мы учитывали особенности патогенеза нефротуберкулеза в сочетании с пиелонефритом и соблгдали все принципы адекватного медикаментозного воздействия, учитывая стадию и локализацию туберкулезного процесса, фазу активности пиелонефрита.

Неудовлетворительные результаты терапии хронического пиелонефрита при туберкулезе почки и полученные нами данные о различной последовательности развития сочетанного поражения почки нефротуберкуле-зом и пиелонефритом заставляют считать, что неспецифическую антибактериальную терапию следует начинать не после излечения от специфического процесса, а сразу же по выявлении признаков сочетанного поражения. Нами проведена сравнительная оценка результатов лечения в 2-х группах больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом. У 242 пациентов 1-й группы на первых этапах нашей работы проводили по традиции только специфическую тубер-куластическую терапию, а заьем - неспецифическую. У 151 больного 2-й группы с самого начала проводили комбинированное лечение специфическими и не специфическими антибиотиками и химиопрепаратами.

Как видно из таблиц 3 и 4, распределение больных по стадиям нефротуберкулеза в обеих группах было примерно равным.

Для лечения нефротуберкулеза мы применяли туберкулостатики трех категорий с учетом их химиотерапевтической активности (Н.К.Данилов, 1983). Применялись комбинации не только уже известных препаратов I и П ряда (прежние группировки), но и новые комбинации с включением "новых" туберкулостатиков - рифампицина и этамбутола.

В 1-й группе больных проводили в основном только туберкулоста-тическую терапию.

Во 2-Й группе больных сразу же по установлении диагноза проводили специфическое лечение по поводу нефротуберкулеза согласно вышеуказанным принципам. Одновременно проводили неспецифическое лечение по поводу сопутствующего хронического пиелонефрита.

гезультаты последовательной специфической и неспецифлческой терапии

Таблица 3

Стадия туберкулеза почки Число больных г » Результаты лечения

1 1 клиническое излече ние 1 | ? улуч- ! шение ! 1 I ухуд- ! шение ! летальный исход

Паренхиматозная ! 49 20,3 28 20 I -

Папиллит 61 25,4 46 II 4 -

Монокавернозная 67 27,6 2 44 14 7

Поликавернозная 65 26,7 13 6 40 6

Всего: 242 89 81 59 • 13

%% 100 36,6 33,4 23,6 5,4

Результаты одновременной специфической и неспецифической терапии

Таблица 4

т

Т

Стадия туберку}Число лезр почки :боль-ных ! %% !Й.ШИ-!ческое !излече-1 ние ; улучшение I } у*уд-; шение \ 1 летальный | ИСХОД 1

Паренхиматозная 33 21,9 29 4 _

Папиджг 37 24,6 22 12 3 -

Монокавернозная 39 25,8 3 29 6 I

Поликавернозная 42 27,7 15 10 15 2

Всего: 1Ы 69 55 24 3

%% 100 45,7 36,3 16,Ь 1,5

Для лечения неспецифического пиелонефрита при туберкулезе почки мы применяли антибиотики широкого спектра действия, сульфамиды, нитрофураны и другие препараты с учетом данных антибиограмм. Учитывая наличие смешанной инфекции, мы использовали ассоциации антибакте риальных препаратов. Учитывали также реакцию мочи, которую корригировали в зависимости от применяемых антибактериальных средств. Вышеуказанные принципы индивидуального подхода мы применяли также и при терапии пиелонефрита.

В комплексную терапию пиелонефрита мы включали противовоспалительные средства, диуретики и дегидратационные средства (фуросемид, маннит), средства, улучшапцие почечный кровоток, поливитамины, аскорбиновую кислоту.

Показаниями для применения витамина С явились: I) симптомы С-ги-повитаминоза (утомляемость, плохой аппетит, гематурия, даже незначительная постоянная эритроцитурия); 2) как дезинтоксикационное и тонизирующее средство; 3) как десенсибилизирующее средство в борьбе с побочными явлениями сочетанной специфической и неспецифической антибиотике- и химиотерапии. Аскорбиновую кислоту назначали в больших дозах (500 мг) и вводили парэнтерально (2-3 месяца), а затем переходили на меньшие дозы, чередуя парэнтеральное введение с энтеральным.

Лечение сопутствующего хронического пиелонефрита у наших больных было длительным (не менее года). Оно включало основной курс (до 2-3 месяцев) после чего по показаниям проводили дополнительные курсы лечения. Сроки перерывов между курсами устанавливали в зависимости от результатов предыдущего курса лечения (фазы клинического течения). Для того атобы своевременно установить начальные признаки обострения в процессе лечения, мы проводили раз в 7-10 дней общий анализ крови и мочи, раз в ремяц проводилось исследование парциальных функций почек и функции печени. Регулярно проводили многократное (6-8 раз) бактеривлогическое исследование мочи на микобактеркк туберкулеза, неспецифическую микрофлору и степень бактериурии. При необходимости проводили контрольные провокационные туберкулиновые и преднизолоновые тесты с последующи}®! посевами мочи через 24, 48, 72 часа. По показаниям проводили исследование мочи, полученной непосредственно из почки (общий анализ, посевы). Рентгенологические исследования проводили примерно каждые три ;.:есяца.

Подведение итогов лечения у^ наших больных показало, что его результаты во 2-й группе, где проводили одновременное комбинированное специфическое и неспецифическое лечение, существенно благоприятнее,

чем при последовательном применении этих методов терапии данной категории больных. В 1-й и 2-й группах пациентов клиническое выздоровление достигнуто соответственно у 89 (36,6%) и 69 (45,7$), улучшение у 81 (33,15?) и 55 (36,35?), ухудшение - у 5? (23,75?) и 25 (16,55?), а летальный исход наступил у 13 (5,4$) и у 3 (1,5%) больных. При более суммарной оценке можно считать, что последовательная специфическая и неспецифическая терапия пациентов с сочетанным поражением почки туберкулезом и пиелонефритом приводит к благоприятным исходам у 70% больных и к неблагоприятным - у 30$, тогда как одновременное ком бинированное специфическое и неспецифическое лечение дает благоприят ный исход у 82$, неблагоприятный только у 18% больных.

Следовательно, одновременное начало и параллельное проведение специфической и неспецифической терапии у больных туберкулезом почки и сопутствующим хроническим пиелонефритом почта вдвое понижает часто ту неблагоприятных исходов^заболевания, улучшает результаты лечения и прогноз у данной сложной категории больных.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную нами схему одновременной специфической и неспецифической терапии для лечения сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом ка! более эффективную. >

Санаторно-курортное лечение

В комплексной терапии больных туберкулезом почки и хроническим пиелонефритом важное место занимает санаторно-курортное лечение (Л.П.Крайзельбурд, П.Г.Хисматулин, 1966; Е.А.Гуз, 1975;Н.Ц.С1 ооГ , 1963). Однако в этих работах сообщается о больных, прошедших санато. но-курортное лечение на Шном берегу Крыма или в средней полосе стр ны. Лечение туберкулеза почки и хронического пиелонефрита в условия Крайнего Севера в литературе освещено недостаточно (В.В.Серебряков, 1963), а работ посвященных санаторно-курортному лечению сочетания этих заболеваний, вообще нет.

Как правило, у больных с указанным выше заболеваниями, проживэ щих на Крайнем Севере, лечение начинают по месту жительства, а зате продолжают на курорте (в южной или средней полосе страны) и заканчв вают его вновь по месту жительства, на Крайнем Севере.

Наблюдения ряда авторов показали, что перемещения пациентов с различными заболеваниями на лечение из районов Крайнего Севера на I рорты южной и средней полосы страны характеризуются рядом отрицате ных сдвигов в организме (И.А.Арнольд, 1961; Г.М.Данишевский, 1968)

могут привести к обострению заболевания как в период адаптации на курорте, так и после возвращения на место жительства (период адаптации).

Нами изучены результаты санаторно-курортного лечения больных тр§х групп в различных климатических зонах. Все больные начинали лечение по месту жительство. Им проводили этиопатогенетическую специфическую терапию по поводу нефротуберкулеза и одновременно неспецифическую терапию по поводу хронического пиелонефрита антибиотиками и химиопрепаратами широкого спектра действия под контролем антибиограмм.

Распределение больных по возрасту, полу, стадиям нефротуберкулеза, фазам клинического течения хронического пиелонефрита, стороне поражения и числу оперированных во всех трех группах было примерно одинаковым. 1-я группа состояла из 81 больного. Они были направлены в санаторий "Солнечный" (Южный берег Крыма) с теплым морским климатом.

Во 2-ю группу вошло 108 больных, которые были направлены в санаторий "Глуховская" (Башкирской АССР) с резко континентальным климатом

129 больных третьей группы лечились только по месту жительства, находясь постоянно на Крайнем Севере в условиях приближенным к санаторным.

Длительность санаторно-курортного лечения в санатории "Солнечный" составила в среднем 96 дней, в санатории "Глуховская" - 97 дней. Различия погоды Крайнего Северо-Востока и местностей, где расположены указанные выше санатории, резко выражены. Большинство больных выезжало на санаторно-курортное лечение в периоды максимальной контрастности погоды в местах выезда и приезда.

Из 81 больного 1-й группы, направленной в санаторий "Солнечный", у 39 (48,1%) наблюдались симптомы дизадаптации к южной климатической зоне, проявлявшиеся в общем недомогании, нарушение сна, болях в различных частях тела, стенокардии. В начальный период у 35 (43,2$) больных отмечено появление лейкоцитурии и эритроцитурии, неспецифической бактериурии, а у 22 (27,1%) также и туберкулезной микобакте-риурии. У большинства больных к моменту выписки отмечалось улучше-ние состояния, у трех (3,7%) положительной динамики не наблюдалось.

После возвращения больных по месту жительства из санатория "Солнечный" у 53 (66,5%) больных отмечен дизадаптационный метеоневроз в период реадаптации к Северу, В этот период у 47 (58%) больных определялись лейкоцитурия и эритроцитурия, неспецифическая бактеплу-рия (обострение хронического пиелонефрита), у 25 (30,8$) - туберкулезная микобактериурия. (Таблица 5).

Из 108 больных 2-й группы за время пребывания в сзиаторхл "Глу-

ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИМАТИЧЕСКИХ ЗОНАХ

Таблица 5

Симптоматика и клиническое течение

! При прибытии в санаторий ! При возвращении из сана-

{ "Солнечный" ; "Глуховская" { тория по месту жительст-{ Алушса, Крым { ЕАССР ;

Г

I

I группа Всего-81

ва

П группа | Ггруппа Всего-108 | Всего-81

П группа Всего-108

Лечение только

на Крайнем Севере

Ш группа Всего-129

Симптомы дезадаптации к климату

Симптомы обострения обоих заболеваний: (лейкоцитурия, эри-троцитурия, лейкоцитоз, СОЭ и т.д.)

Неспецифическая бак-териурия (активная фаза пиелонефрита)

Туберкулезная ба-циллурия (реактивация нефротуберкулеза)

39 (48,1$)

58 (53,7%) 53 (66,5$) 61 (56,4$) не было

ю

45 (55,5$) 53 (49,0$) 37 (45,6$) 55 (50,9$) 42 (32,5$) |

35 (43,2$) 56 (51,8$) 47 (58,0$) 57 (52,7$) 37 (28,6$)

22 (27,1$) 35 (32,4$) 25 (30,8$) 37 (34,2$) 23 (17,8$)

ховская" в начальный период у 58 (.53,7$) наблюдались симптомы диза-даптадионного (акклиматизационного) метеоневроза.

После возвращения из санатория "Глуховская" у 61 (56,4%) больного наблгдались симптомы дизадаптационного метеоневроза в период реадаптации. У 57 (52,7%) больных отмечено обострение заболевания, проявившееся лейкоцитурией, эритроцитурией и неспецифической бак-териурией, а у 37 (34,2%) больных - туберкулезной микобактериурией.

Из 129 больных 3-й группы, лечившихся по месту жительства, в одной климатической зоне, ни у одного не был отмечен синдром дизадаптационного метеоневроза. Среди них только у 37 (28,6%) наблюдалось обострение хронического пиелонефрита, у 23 (17,8%) - нефротуберкулеза, подтвержденное клинико-лабораторными и бактериологическими исследованиями.

Следовательно, примерно у половины больных 1-й и 2-й групп наблюдалось активизация хронического пиелонефрита, а у 1/3 больных -реактивация туберкулеза почек. В 3-ей группе обострение пиелонефрита отмечено менее чем у 1/3,нефротуберкулеза - менее чем у 1/5 больных.

Таким образом, сравнение результатов санаторно-курортного лечения в изученных нами трех группах больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом показало, что проведение такого лечения в условиях Крайнего Севера (по месту жительства) более благоприятно, чем в южной и средней полосе страны. Это позволяет рекомендовать проведение санаторного лечения больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом, адаптированных к условиям Крайнего Севера, по месту жительства, что имеет не только медицинские, но и важные социально-экономические преимущества.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время сочетанное поражение почки туберкулезом

и хроническим пиелонефритом встречается более чем у половины больных нефротуберкулезом.

2. В патогенезе сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом установлена роль экстраренального туберкулез:, у (76,1%) и внепочечных очагов неспецифической инфекции (У 91,8^ больных). Предшествующий фон неспецифического пиелонефрита встречается чаще, чем специфического процесса, и у трети больных предшеству;-; нефротуберкулезу. •

3. В условиях Крайнего Севера в патогенезе нефротуберкулеза в сочетании с пиелонефритом важными дополнительными факторами являются постоянное массивное охлаждение организма (у 70,7%) больных, ди-задаптационные метеоневрозы (у 73$ больных), С-гиповитаминоз (у 80,1% больных).

4. Экспериментальные исследования показали три возможных варианта последовательности поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом: путем присоединения туберкулеза к пиелонефриту, в обратной последовательности и одновременное возникновение с последующим параллельным течением обоих процессов на почве одних и тех же местных патогенетических факторов, нарушающих ур^данамику.

5. У экспериментальных животных воспроизведение С-гиповитами-ноза и острого охлаждения организма значительно повышает частоту развития сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пие лонефритом.

6. Особенности симптоматики и клинического течения сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом в условиях Крайнего Севера состоят в том, что оно протекает на фоне С-гиповита-миноза (гипоаскорбинемия, геморрагический синдром); начало заболева ния маскируется симптомами дизадаптационного метеоневроза,; отмечают ся болёе частые обострения заболевания.

7. В диагностике сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом решающее значение имеют многократные- поев' вы мочи на обычные и специфические среды и провокационные специфиче< кие и неспецифические тесты с коплексной регистрацией очаговой реакции почки.

8. Ранняя диагностика сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом .обеспечивается прежде всего профилактич( кими обследованиями в группах повышенного риска, при которых удается активно выявить сочетанное поражение почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом до 7,5$.

9. Одновременное начало и параллельное проведение комбинированной специфической и неспецифической химиотерапии при сочетанном пор! жении почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом позволяют почт] в два раза снизить процент неблагоприятных исходов по сравнению с общепринятой тактикой последовательного лечения обоих заболеваний.

10. Санаторное лечение больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом, адаптированных к условиям Крайнего Севера, проведенное по месту жительства, более эффективно,

чем на курортах средней и южной полосы, и имеет существенные социально-экономические преимущества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблхдении больных с инфекционно-воспалительными процессами в почках необходимо учитывать возможность сочетания нефротуберкулеза и пиелонефрита и иметь ввиду, что помимо традиционного "вторичного" (посттуберкулезного) пиелонефрита, возможно и наслоение нефротуберкулеза на предыдущий пиелонефрит, а также одновременное развитие обоих заболеваний.

2. В диагностике сочетанного поражения почек туберкулезом и пиелонефритом необходимо применять многократные (не менее чем трехкратные) посевы мочи на неспецифические и специфические среды, а при их отрицательных результатах - провокационные тесты с туберкулином, не-спёцифическими аллергенами, пирогеналом и преднизолоном с комплексной оценкой очаговой реакции почки на провоцирующие агенты. Неспецифические провокационные тесты должны предшествовать специфическим.

3. В свете полученных в работе данных о частом сочетании нефротуберкулеза и пиелонефрита и возможности различных вариантов их последовательности следует предпринимать профилактические обследования в двух направлениях: поиски неспецифической мочевой инфекции и пиелонефрита у больных нефротуберкулезом и выявление сопутствующего специфического воспаления у пациентов с пиелонефритом.

4. В отличие от общепринятой тактики по поводу "вторичного", "посттуберкулезного" пиелонефрита, к лечению которого приступают во вторую очередь, после излечения нефротуберкулеза, необходимо в случае выявления сочетанного поражения почек туберкулезом и пиелонефритом одновременно начинать и параллельно проводить комбинированную специфическую и неспецифическую химиотерапию под контролем кнтибиограмм.

5. В условиях Крайнего Севера в комплекс лечебных мероприятии

у больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и пиелонефритом рекомендуется включать дополнительные методы воздействия на С-гиповитаминоз , стремиться к устранению неблагоприятных климатических воздействий, метеоневрозов, дизадаптации к климату.

6. Санаторное лечение для лиц с сочетанным поражением почки туберкулезом и пиелонефритом, адаптированных к условиям Крайнего Севера, целесообразнее проводить не на курортах южной и средней полосы страны, где вследствии дизадаптации к климату часто возникают обострения обоих заболеваний, а в местных климатических условиях, как

более эффективное и имеющее важные социально-экономические преимущества.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ШЕ ДИССЕРТАЦИИ

I: Лечение больных туберкулезом мочевой системы на Крайнем Севере // Тезисы докладов II Пленума ВОУ Л., 1968, с.23-25.

2. Особенности патогенеза и клинического течения туберкулеза мочевой системы на Крайнем Севере // Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом на Крайнем Севере, Якутск, 1970 г., с.162-168.

3. Содержание витамина С в организме здоровых лвдей в Магаданской области // Обмен опытом, Магадан, 1973, вып.II, с.18-20.

4;. Клинико-микробиологические параллели при некоторых урологических1 заболеваниях // Обмен опытом, Магадан, 1973, вып.12, с.8-10.

5. Хронический пиелонефрит г туберкулез почки // I Всесоюзный съезд нефрологов. Минск, 1974, с.293-294 (в соавт. с А.Л.Шабадом).

6. Туберкулез почки и хронический пиелонефрит // Материалы Ш к< ференции урологов и нефрологов. Челябинск, 1977, с.84-86 (в соавт.

с А.Л.Шабадом).

7. Значение хронического пиелонефрита в патогенезе туберкулеза почек // Материалы научно-практической конференции фтизиатров Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока, Магадан, 1977, с.164-161

8. С-гидовитаминоз у больных с сочетанным заболеванием почек хроническим пиелонефритом и туберкулезом // Тезисы докладов 1У Международного симпозиума по приполярной медицине. Новосибирск, 1979.

9. К вопросу о туберкулезе мочевой системы у коренного населения Крайнего Севера // Тезисы докладов 1У Международного симпозиума по приполярной медицине. Новосибирск, 1979.

10. Особенности клинического течения сочетанного поражения почек хроническим пиелонефритом и туберкулезом // Обмен опытом, Магадан, 1979, вып.21, с.3-4.

11. Особенности лечения больных туберкулезом мочевой системы на Крайнем Севере // Обмен опытом, Магадан, 1979, вып.21, с.4-7.

12. Особенности сочетанного заболевания почек хроническим пиелонефритом и туберкулезом // Тезисы докладов научно-практической ко: ференции. Медицинские и биологические аспекты развития произвол.сил Магаданской области. Магадан, 1980, с.64-66.

13. Значение профилактических осмотров для раннего выявления сочетанного поражения почек туберкулезом и пиелонефритом // Тезисы

докладов научно-практической конференции. Медицинские и биологические аспекты развития произвол.сил Магаданской области, Магадан, 1980, с.62-64.

14. Роль С-гиповитаминоза в патогенезе пиелонефрита и нефроту-беркулеза // Тезисы докладов научно-практической конференции. Медицинские и биологические аспекты развития произвол.сил Магаданской области. Магадан, 1980, с.61-62 (с соазт. М.Т.Мерзляковой).

15. Ранняя диагностика нефротуберкулеза в сочетании с пиелонефритом // Ш Закавказский съезд фтизиатров. Ереван, 1980, с.393-394.

16. Значение витамина С в патогенезе нефротуберкулеза и пиелонефрита // Ш Закавказский съезд фтизиатров. Ереван, 1980, с.398-399 (с соавт. М.И.Мерэляковой).

17. Некоторые вопросы патогенеза сочетанного поражения почек туберкулезом и хроническим пиелонефритом по данным эксперимента // Обмен опытом. Магадан, 1981, вып.13, с.9-11.

18. Хронический пиелонефрит при туберкулезе почки // Урология и нефрология, 1981, вып.6, с.45-48 (с соавт. А.Л.Шабадом).

19. О комбинированном лечении больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом // УП Всероссийский съезд урологов. М., 1982, с.396-398 (с соавт. А.Л.Шабадом).

20. Некоторые вопросы патогенеза нефротуберкулеза в сочетании

с хроническим пиелонефритом в эксперименте // Медицинский бюллетень, Магадан, 1984, вып.24, с.32-35.

21. Особенности патогенеза клинического течения сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом на Крайнем Севере // Урология и нефрология, 1986, вып.4, с.25-29.

22. Санаторно-курортное лечение больных пиелонефритом в сочетании с нефротуберкулезом на Крайнем Севере // Вопросы курортологии

и физиотерапии, 1986, вып.4, с.67-69.

23. О терапии неспецифического- пиелонефрита при туберкулезе почки // Советская медицина, 1986, вып.10, с.109-111.