Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-морфологические особенности острого пиелонефрита единственной почки

? 39 9$

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.61-00231-036.1

ГАРИЛЕВИЧ Борис Александрович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.40 — Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991 г.

Работа выполнена б Научно-исследовательском институте урологии Минздрава РС5СР и Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор А. Л. Шабад

Официальные опонентьс лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Э. К. Яненко; доктор медицинских наук, профессор В. Н. Степанов

Ведущее учреждение: Мэсковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится 17 сентября 1991 г. в 14 час. на заседании Специализированного Совета Д 084.46.01. при НИИ урологии Минздрава РСФСР (Москва, 105483, 3-я Парковая ул., дом 51).

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 17 августа 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук Т. С. Пере Панова

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблеш Проблема заболеваний единственной почки является одной из актуальных в современной урологии, поскольку число лиц с единственной почкой не уменьшается (Абдылдаев O.A. с: соавг. ,1981; Лолько A.R, 1SS2, 1989; Нарпенко RС., Пэр©-вергез А. С., 1983 и др.).

3 подавляющем большинстве случаев нефрэктомгао выполняют в возрасте наибольшей социальной активности.

Оставшаяся единственная почка далеко не всегда функционально полноценна, в развкваятся различные патологические процессы, наиболее часто пиелонефрит, частота которого колеблется, от 28,7Z до 89,4Z (ХЬменко Е О. с соавт., 1976; Джаудат Р. с соавт., 1976; Абдылдаев О.А. ,1981; Джавад-Заде ИД.с соавт., 1985; Пепенин ЕР., 1985; Людько A.B. ,1982,1989 и др.). Частота возниеновения острых форм инфекционного воспалительного процесса в единственной почке достигает 10-3« (Пепенин ЕР., 1985; Люлько А.Е , 1982, 1989).

Острый пиелонефрит у Сольных с единственной почкой протекает крайне тяжело, быстро прогрессирует с развитием деструктивных форм заболевания, острой почечной недостаточности и представляет • угрозу для жизни Сольного (Серняк IL С., Сафонов Е Е , 1974; Еерте-пова ЕМ., Орлова Г.Д., 1973; Кудрявцев JL А. , 1986 и др.).

Патогенез компенсаторно-приспособительных процессов в единственной почке, стадийность этих процессов и особенности их развития в зависимости от причин нефрэктомии до настоящего времени изучены недостаточно, что значительно затрудняет проведение патогенетически обоснованных профилактических мероприятий. Ке определены особенности клинического течения острого инфекционно-воспалителького процесса в единственной почке по сравненшо с пациентами, имекщими две почки. Не разработаны специальные тактические подходы при ле-чениии острого пиелонефрита у больных с единственной почкой.

Изучение особенностей развития острого пиелонефрита единственной подал позволяет надеяться на разработку эффективных методов воздействия на различные его звенья и улучшение результаттов комплексного лечения. .

Увеличение числа . пациентов с единственной почкой, высокая частота возникновения у них острг?о пиелонефоита, развитие его в наиболее трудоспособном возрасте, тяжесть течения этого заболевания, в совокупности с недостаточной изученностью вопросов патогенеза, лечения и его профилактики, позволяют считать проблему ост-, poro пиелонефрита у пациентов с единственной почкой актуальной.

Дед жс^довзтя. Определить факторы, предрасполагающие к развитие острого пиелонефрита в единственной почке, изучить особенности его патогенеза, клинического течения и лечебной тактики.

Задачи послеж>ванкя.

1. Изучить в эксперименте стадийность развития компенсаторно-приспособительных процессов в единственной почке, оставшейся после нефрэктоыии.

2. Установить в эксперименте особенности развития коыпенса-торно- приспособительных процессов в единственной почке, оставшейся после нефрэктомии, в зависимости от состояния удаленной почки.

3. Езучзггь в клинике и эксперименте особенности патогенеза острого пиелонефрита единственной почки.

4. Определить особенности клинического течения острого пиелонефрита у больных с единственной почкой.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальную для больных острым пиелонефритом единственной почки лечебную тактику.

Научная яов;гзнз. Установлено, что нефрэктомия, вне зависимости от ее причина, приводит к повреждению локальной системы неспе-цифнческой резистентности эпителия извитых канальцев и уротелия, что является предрасполагающим фактором к развитию острого воспалительного процесса в единственной почке. Расширение межклеточных пространств эпителия извитых канальцев и чашчно-лоханочной системы, деформацн-я межклеточных замков способствуют быстрому пери-целлюлярному проникновению возбудителя в интерстициальную ткань почки.

Установлено, что морфологические изменения в оставшейся единственной почке имеет четко выраженную стадийность, специфика развития которой зависит от характера патологического процесса в удаленной почке.

Еь£2Л5К0 развитие перимускулярного склероза в верхних мочевых. путях, что является структурной основой нарушения уродинамики у лиц с единственной почкой.

Показано, что патогенетические особенности развития острого пиелонефрита единственной почки обусловлены, прежде всего, изме-■ нениями системы локальной неспецифической резистентности почки, что приводит к скачкообразному развитию инфекционного процесса, минуя некоторые этапы формирования его при наличии двух почек, и обуславливает более бурное и затяжное течение острого■пиелонефрита у лиц с единственной почкой.

- Б -

С помощью электронной микроскопии при развитии острого пиелонефрита единственной почки установлен феномен адгезии бактерия к эпителии чашечно-лоханочной системы и нззтых канальцев.

Практическая ценность рзботи. Показано, что у "болытаства пациентов с острш пиелонефритом единственной пс-ски основной причиной его возникновения является нефроуретероллтизз,тогда как при обеих почках эта причина острого пиелонефрита отмечена лихъ в 1/2 случаев. Установлено, что клиническое течение острого пнелонефри-значительно тяжелее, чем у пациентов с обет.з! почкам:: гнойно-деструктивные формы заболевания развивались в единственной почке в 3 раза чаще.

В диагностике острого пиелонефрита у больных с единственной почкой показана важная роль ультразвукового исследована, способного определить не только распадение чагэчно-лоханочной системы к наличие деструкции в ткани почки, но и преимущественное поралениэ лоханки или самой почки.

Установлено, что при острой инфекционно-воспалительном процессе в единственной почке дренирование ее необходимо выполнять визе в более паяние сроки, чем у пациентов с двугя печкам:. Бедуине место в лечебной тактике, в сеязи с этим, продолжает занюхать экстренное хирургическое вмешательство как наиболее надежный, для большинства больных способ восстановлена оттока мочи из почки.

Основные положения, вынос кш? на аа&гту.

1. Нефрэктомия приводит к повреждения системы локальной неспецифической резистентности эпителия извитых канальцев и уротелия верхних мочевьгх путей остазсейся единственной почки, что является предрасполагающим фактором к развитию острого пиелонефрита.

2. Развитие компенсаторно-приспособительных процессов в единственной почке и повреждение системы'локальной неспецифической резистентности имеет стадийный характер и зависит от предшествовавших патологшческих изменений в удаленной почке.

3. Патогенетические особенности развития острого пиелонефрита единственной почки обусловлены, прежде всего, изменениями системы локальной неспецифической резистентности почки, .что приводит к скачкообразному развитию инфекционного процесса, минуя некоторые этапы формирования его при наличии двух почек, и обуславливает более бурное и затяжное течение острого пиелонефрита у лиц с единственной почкой. >

4. Более бурное и тяжелое клиническое течение острого пиелонефрита у больных с единственной почкой требует особенно раннего

- б -

восстановления оттока мочи из нее, для чего наиболее надежным способом у большинства пациентов остается экстренное хирургическое вмешательство на почке или мочеточнике, в зависимости от характера обструкции и стадии заболевания.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены на

1. IV конференции урологов и нефрологов Белоруссии (Минск, 1989г.);

2. втори сьветско-бьлгарски симпозиум по урология (Москва, 1989г. ) ;

3. VII Symposium über Expert mentelie Urologie mit internationaler Beteiligung (Rostock, 1989);

4. XIII итоговой конференции молодых специалистов войсковой части 64688 (Москва, 1989 г.);

5. научно-практической конференции Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя (Мэсква, 1990 г.);

6. IV Всесоюзном съезде урологов (Москва, 1990 г.);

7. XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград, 1990 г. ) ;

8. заседании Московского общества урологов (Москва, февраль 1991г. ) ;

9. научно-методическом совете Центрального военного научно-исследовательского авиационного'госпиталя (Москва, март, 1991 г.);

10. научно-координационном совете N 2 НИИ урологии Минздрава PCŒCP (24 апреля 1991 г.). Пуб&яация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Обгеы if структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машнописного текста (включая рисунки и таблицы) и состоит из введения, пяти глав, заклшения, выводов, указателя литературы. Иллюстрирована 26 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 254 наименования, из них 181 работа отечественных и 73 иностранных авторов.

Шгер;ал и метода исследования. Экспериментальные исследования проведены на 260 белых крысах и 129 кроликах без учета пола.

Животные были разделены на 3 группы. В 1-й группе (138 крыс и 99 кроликов) проведены экспериментальные исследования с целью изучения особенностей развития компенсаторно-приспособительных процессов в оставшейся единственной почке в зависимости от характера патологического процесса в удаленной почке и факторов, предрасполагающих к развитию острого пиелонефрита. Ддя зтсго модели-

ровали гидронефротическую трансформацию и острый обтурационный пиелонефрит в одной из почек, которую затем удаляли. Вскрытие животных производилич через 6,12,24 ч, 7,15,30 сут. , 3,6 и 12 мес. после нефрэктомии.

Во 2-ю группу вошли животные, у которых моделировали острый пиелонефрит единственной почки: необтурационный (43 крыс) и обтурационный (48 крыс и 21 кролик). Экспериментальные исследования проведены с целью изучения особенностей развития острого инфекци-онно-воспалительного процесса в единственной почке. Вскрытие животных в первой подгруппе осущэствляли через 3,6,12,24 ч, 1,3,7, 15,30 сут., во второй - через 6,12,24 ч, 3,5,7,10 сут. введения возбудителя.

3-ю (контрольную) группу составили животные с двумя почками (26 крыс и 9 кроликов), у которых воспроизводили острый пиелонефрит.

Для моделирования острого пиелонефрита использовали штам Е.coli (С-600). Взвесь микроорганизмов готовили в физиологическом растворе, учитывая его индиферентность по отношению к тканям экспериментальных животных, при титре lOOOOGO микробных тел на 1 мл раствора Взвесь микроорганизмов вводили (в зависимости от условий эксперимента) в мочевой пузырь, либо в лоханку почки.

Ц?и вскрьггга животных макроскопически оценивали состояние почек, окружающих органов и тканей, а также получали ткань почки для гистологического исследования. Проводили светооптическое, электронномикроскопическое и морфометрическое исследование.*

Клинические исследования проводили у 30 больных острым пиелонефритом единственной почки.

С целью изучения анатомо-функциональных особенностей единственной почки, выявления факторов, предрасполагающих к развитию острого пиелонефрита обследовано 40 пациентов с единственной здоровой почкой.

Контрольную группу составили больные с острым пиелонефритом при наличии двух почек (330 больных), а также 20 практически здоровых пациентов.

При клиническом обследован™ пациентов, помимо общего анализа

* Выражаю искреннюю благодарность за оказанную консультативную помощь в работе Кудрявцеву ER- кандидату медвдшских наук, за-J. ведующему лабораторией патологической анатомии НИИ урологии УЗ РОХСР.

- в -

крови и мота, посева мочи на юкрофлору, определяли уровень моче-в',гны и крезтиакна крови,, концентрацию электролитов и общего белка, определяли клиренс эндогенного креатинина, производил! обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковую доплерзранозазографмю, радиоизотопную ренографию с внутривенным введение 131 J-гиппурана, гистологическое исследова- . кие кнтраоперационного бкопскйного материала. Площадь паренхимы почки и ее чагечно-лоханочной ситемы определяли планиметрическим, методом на экскреторных урограммах с использованием прибора "ШР-Videoplan" фирмы "Kontron".

Для оценки достоверности полученных результатов экспериментальных и кпзпгческтх исследований проводили статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента (Г. Г. Автандилов, 1878 г.) на компьютере "CAUTION". Уровень безошибочного суждения бил принят разным 957., что соответствует требованиям к статистическим исследованиям.

Результаты iccispoBawïi. .

Клиника-экспериментальные исследования показали, что нефрэк-томия, вне зависимости от причин удаления органа, является фактором риска развития острого инфекционно-воспалительного процесса в единственной остаЕЕейся почке. В ней происходит комплекс изменений, отражающих глубокую альтерацию локальной системы неспецифической резистентности, которая имеет решающее значение для предотвращения развития инфекционных воспалительных заболеваний почки.

Прежде всего, после нефрэктомии происходит усиление почечного кровотока. Бри определении линейной скорости кровотока по реналь-ной артерии у пациентов с единственной здоровой .точкой установлено, что в течение первого месяца после нефрэктомии средняя ско-ость кровотока составила 48,00±1,25 си/сек (в контрольной группе пациентов с двумя почками этот показатель был равен 35,43±0,72 см/сек). К 3 мес. ' после нефрэктомии происходит снижение средней линейной скорости кровотока до 41,77+1,98 см/с и его стабилизация.

По данным экспериментальных исследований, в оставшейся единс-тг нной почке реакция со стороны сосудов микроциркуляторного русла (С1ЩР) развивается в самые ранние сроки после удаления здоровой почки. Отмечается четкая динамика изменения среднего*диаметра сосудов в различные сроки, после нефрэктомии. Уже через 6 ч пос..э нее диаметр СЩР интерстиция почки увеличивался. Наиболее выраженной била реакция со стороны лимфатических капилляров," диаметр ко-.орых увеличивался на 80Х. В меньшей стеленг увеличивался диаметр

кровеносных капилляров (на 407.). Промежуточное значение между ними занимает средний диаметр артериод, увеличивавцкйся на 507., и венул - на 56?.. В дальнейшем, до 15 сут. с начала эксперимента, присхо-дит практически синхронное увеличение диаметра СЩР, после чего отмечается уменьшение, не достигающее, однако, начального уровня даже к концу всего периода наблюдения (до 1 года).

При анализе среднего диаметра СЩР в корковом вепрстве, ин-термедкарной зоне к мозговом слое, обращают на себя внимания различия в степени его увеличения в указанных зонах единственной почки. Более выраженное расширение СЩР наблюдалось в интермедкарной зоне, что может свидетельствовать о частичном отведении внутрипо-чечного кровотока по шунту Труэтта. В значительно меньшей степени наблюдалось расширение сосудов коркового вещества почки! В мозговом веществе диаметр СЩР изменялся в болыгей степени по сравнения с корковым веществом и в меньшей -. по сравнению с интермеди-арной зоной.

Следовательно, происходит усиление почечного кровотока и пе-рераспределенкэ внутрипочечной гемодинамики с относительной недостаточностью кровоснабжения коркового Ееиэства оставшейся единс-• твенной почки. Это является пусковым механизмом, приводящим к изменениям органа. . . ,

Уже к 3 сут. после нефрзктомии в оставшейся почке развивается комплекс морфологических изменений, свидетельствующих о повышении функциональной активности гломерулярного фильтра. Повышенная функциональная активность гломерул и усиление перитубулярного 'кровотока приводят к повышенной функциональной активности клеток извитых канальцев, фи светооптическом исследовании отмечено некоторое расширение их просвета, которое нарастает па мере увеличения срока с момента нефрзктомии. К 12 мес.. после нее диаметр проксимального канальца возрастал в 3,1 раза, а дистального - в 2,8 раза. Происходит гиперплазия и гипертрофия эпителия извитых канальцев почки. Увеличение диаметра эпителиальных клеток обусловлено резкой внутриклеточной гиперплазией-органедл клеток, прежде всего митохондрий.

Помимо'этого, в канальцах почки происходит нарушение целости апикального конца эпителиальных - веток - щеточной каемки. Проба с рутениевым красным определяет фрагментации и глыбчатый распадтли- • кокаликса этих клеток. Следовательно, происходит повреждение первого барьера локальной неспецифической резистентности почки, что является фактороми, способствующим адгезии микроорганизмов.

Первоначально повреждение гликокаликса эпителия извитых канальцев является прямым следствием ишемического повреждения эпителиальных клеток, возникающего вследствие перераспределения внутрипсчечного кровотока после нефрэктомии, что является практически первым этапом альтерации системы локальной неспецифической резистентности. В более поздние сроки наступает репарация гликокаликса (к 3 мес. после нефрэктомии).

В связи с повышенной функциональной активностью единственной почки наряду с увеличением объема зпителиоцитов происходит уменьшение количества плотных межклеточных контактов, . расширение межклеточных щелей и деформация межклеточных замков. Это является вторым фактором, предрасполагающим к развитию острого инфекци-онно-воспалительного процесса в единственной почке, поскольку имеется возможность быстрого проникновения микроорганизмов в интер-стициадьную ткань почки по расширенным перицеллюлярным пространствам.

Описанная выше повышенная функциональная активность единственной почки приводит к увеличению экскреции мочи, что, в свою оче-.редь, значительно активизирует деятельность верхних мочевых путей. К трехмесячному сроку после нефрэктомии в стенке почечной лоханки появляются очевидные признаки перимускулярного отека, а в отдельных группах лейомиоцитов в базальной мембране обнаруживаются кол-лагеновыэ волокна, развивается перимускулярный склероз мышцы лоханки, который формируется к 6 мес. после нефрэктомии. К этому же сроку обнаруживаются деструктивные изменения гликокаликса уроте-лия, расширение межклеточных пространств. Развитие перимускулярного склероза может привести к транзигорному нарушению уродинаыи-ки. Альтерация компонентов системы неспецифической резистентности внепочечных мочевых путей происходит в той же последовательности, что и в канальцах почки, но в более отдаленные сроки после нефрэктомии.

Основные факторы, приводящие к повреждению системы локальной неспецифической резистентности единственной почкй, представлены на рис.1.

Экспериментальное исследование показало, что основные морфологические изменения в почке, оставшейся после нефрэктомии по поводу различных экспериментально моделированных состояний (гидронефроз, обтурационный пиелонефрит), а также удаление интактной почки, по сути своей стереотипны. Однако интенсивность этих изменений зависти от причин нефрэктомии. После удаления интактной поч-

'Рис. 1 Факторы, приводящие к повреждению системы локальной неспецифической резистентности единственной почки.

ки они развиваются постепенно, а в случае гидронефроза уже реально присутствуют к моменту нефрэктомии. При удалении почки, пораженной острым гнойньл,I процессом, в оставшейся почке к моменту нефрэктомии имеются признаки выраженной дистрофии эпителиоцитов извитых канальцев. Последняя, наряду с гиперпластическими изменениями, усиливает альтерацию системы локальной неспецифической резистентности почки.

При моделировании острого обтурационного пиелонефрита единственной почки у животных, уже к 12 ч после введения микроорганизмов в лоханку почки гнойный эксудат распространялся на собственную пластинку слизистой оболочки лоханки и чашечек. В дальнейшем инфекционный воспалительный процесс распространялся по системе извитых канальцев, в которых обнаруживались конгломераты поли-морфноядерных лейкоцитов и микробных тел. Через 24 ч после введения возбудителя лейкоциты и микробные тела обнаруживались в собирательных трубочках и канальцах почки. К 5 сут. после введения возбудителя отмечались массивные очаги деструкции как в корковом, так и в мозговом веществе почки. Между тем, в контрольной группе животных к 8 ч после введения возбудителя мы не обнаружил:! воспалительных инфильтратов в собственной пластинке эпителия лохан-кии, к 24 ч гнойный инфильтрат во всех случаях локализовался исключительно в лоханке, а к 5 сут. очаговые инфильтраты полиморфно-ядерных лейкоцитов локализовались только в мозговом веществе почки вокруг собирательных трубочек.

Ери моделировании острого необтурационного пиелонефрита единственной почки (взвесь микроорганизмов вводили в мочевой пузырь) в 1 сут. после введения возбудителя отмечался выраженный гнойный цистит, и только к 3 сут. возбудитель достигал лоханки, где развивался выраженный гнойный пиелит. К 5 сут. от начала эксперимента воспалительный инфильтрат проникал в мозговое веиэство почки, локализуясь преимущественно вокруг собирательных трубочек. В вышележащие отделы почки при неоОгурационном пиелонефрите единственной почки инфильтрация полиыорфноядерными лейкоцитами не поднималась. Вместе с .тем, к 7 сут. после введения возбудителя, наряду с выраженной незенхимальной реакцией, отмечалась деструкция отдельных собирательных трубочек. К 15 сут. после введения возбудителя гнойные инфильтраты во всех отделах мочевых путей полностью исчезали, очаги деструкции замещались грануляционной тканью. К 30 сут. после введения возбудителя обнаруживался очаговый склероз мозгового вещества почки, подслизистого слоя лоханки и мочеточ-

ника. При моделировании острого неоОтурационного пиелок°фрита в группе животных с двумя почками толгт к 5 сут. после введена возбудителя наблюдался серозный пиелит, а к 7 сут. эксу^зтивная реакция в лоханке стихала без каких-либо остаточных явлений.

Электронномикроскопическое исследование показало, что в основе диффузного и быстрого распространения инфильтрата лежит нарушение системы гликокаликса как слизистой оболочки верхних кочевых путей, так и канальцевой системы. В результате 1:н^>?кщ:он!1Ь.Т! процесс в единственной почке развивается скачкообразно, минуя некоторые этапы, характерные для острого пиелонефрита при наличии двух почек. Альтерация системы гл;жокаликса приводит к ускорен™ ' инвазии возбудителя к клеточной мембране и альтерации ее без выраженного феномена микроколонирования. Рассирение межклеточных пространств и повреждение межклеточных замков способствуют быстрому перицеллхшрному прош<кновгшпо возбудителя в ннтерствднальную ткань почки. Именно поэтому острый пиелонефрит у животных с единственной почкой отличался более бурный и тяжелым течением, чем при наличии обеих почек.

При гистологическом исследовании бшпсийного материала у оперированных больных с острым пиелонефритом единственной почки выявлены очаги дезорганизации соединительной ткани вплоть до фиб-риноидных некрозов, выраженные явления нефрогидроза и отек кн-терстиция. Очаговые и очаговосливные лэйкоцстарные инф:пзьтраты распространялись по ходу мозговых лучей от мозгового вещества к корковому. Кроме того, отмечали наличие гидропической и гиалиново -капельной дистрофии в эшггелиоцитах канальцев. Как и в эксперименте, выявлено повреждение системы гликокаликса в этггелнзльных клетках канальцев.

Полученные разультаты экспериментальных и клинических исследований позволили разработать схему патогенеза острого пиелонефрита единственной почки (рис. 2).

Клиническая часть работы основана на изучен™ данных обследования и лечения 30 пациентов с острым пиелонефритом единственной почки. Контрольную группу составили 330 больных с острым пиелонефритом при наличии обеих почек.

Анализ причин предшествовавших нефрэкгомий показал, что в 50Х случаев почки удалены в связи с мочекаменной болезнью и ее ослож-нетими. В 72,71 случав в удаленных почках наблюдался неспецифи^,, ческий воспалительный процесс, причем у 12 больных (40%) был ост--рый рнойный пиелонефрит.

НЕФРЭКТОМИЯ

РАЗВИТИЕ -КОШЕНСАТОРНО-ПРИСГОСОБИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ШЧИ

X

ГИПЕРФУНКЦИЯ ГЛАДКО-ДЙЛАТАЦИЯ ИЗВИТЫХ МЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК ВЕР-

КАНАЛЬЦЕВ ХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

\

ТРАНЗИТОРНОЕ ИСТОЩЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬ-

НАРУШЕНИЕ УРОДИНАШЮГ* ЙОЯ АКТИВНОСТИ ГЛАДКО-НАРУЕЕНИЕ СИСТЕМЫ МЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК

' ГЛИКОКАЛИКСА

РАЗВИТИЕ ОСТРОЙ ЭКСУДАТИВРОЯ РЕАКЦИИ

ВЫБРОС БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВ-УТРАТА'АНТИАДГЕЗИВНЫХ НЫХ ВЕЩЕСТВ (МЕДИАТОРОВ

СВОЙСТВ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫ- ВОСПАЛЕНИЯ

' ЫИ КЛЕТКАМИ

АЛЬТЕРАЦИЯ

АДГЕЗИЯ . МИКРООРГАНИЗМОВ-»-ЫИКРОКОЛОНИРОВАНИЕ

ЛЕШ

Рис. 2. Схема патогенеза осторго пиелонефрита единственной почки

- 1Б -

В зависимости от причин нефрэктомий 30 больных с острым пиелонефритом единственной почки разделены на дзе группы: в первую вошли 15 больных, у которых почка была удалена по погоду мочекаменной болезни и ее осложнений, во вторую - 15 больных, у которых нефрэктомии не была связана с мочекаменной болегнью. В первой, . группе больных острый пиелонефрит наблюдался в первые 3 года после нефрэктомии у 9 (602). больных, во второй группе только у 4 (26,77.). Предпосылкой к развитию острого пиелонефрита в первой группе больных в подавляющим большшстве случаев (И больных -66,7%) являлось нарушение уродикашки, вызванное камнеобразова-нием, в то время как во второй группе камни наблюдались лила у 5 (33,ЗХ) больных. Это может свидетельствовать о том, что при мочекаменной болезни, в связи с наличием метаболических нарушений, происходит более быстрое истощение компенсаторно-приспособительных процессов в оставшейся почке с повышенным риском камнеобразо-вания, и о латентном хроническом унфекщшно-воспадпедыюи процессе в ней. Таким образом, в 53,ЗХ случаев основной предпосылкой к развитию острого пиелонефрита в единственной почке являлось нарушение уродлнамики, вызванное камнеобразованием, в то время как в контрольной группе больных с острым пиелонефритом при наличии двух почек обструктивньй пиелонефрит на фоне нефролитиаза наблю- • дался реже - в 35,8% случаев. Кроме того, причиной нарушения уро-динамики в 2 наблюдениях была стриктура мочеточника, ез& ц 2 - наличие уретеросигмоанастоноза, в 1 - нефроптоз и в 1 - беременность. У остальных 8 'больных явных причин нарушения уродикашки выявлено не было. По всей видимости, уродинамические нарушения были связаны с перегрузкой верхних мочевых путей единственной почки в условиях ее компенсаторной гиперфункции.

Еактериурия выявлена у 24 больных (801) с единственной почкой, в, контрольной группе - только в 42,ЯХ случаев. Наиболее частым возбудителем острого пиелонефрита у больных с единственной почкой являлась кишечная палочка - у 14 из 24 больных' с бакяериу-рией (58,31), а в б случаях отмечались ассоциации микроорганизмов.

Острый пиелонефрит у Сольных с единственной почкой протекал тяжелее, чем при наличии обеих почек (табл.1). Гнойно-деструктивные формы заболевания при остром пиелонефрите у пациентов с единственной почкой наблюдались в 3 раза чап^э. Отмечалось затяжное течение заболевания, о чем свидетельствуют более длительные сроки лечеши больных в стационаре. Так, средняя длительность лечений' больных с острым пиелонефритом единственной почки в стадии сероз-.

Таблица 1.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЧАСТОТЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА НА ФОКЕ КЕФРО ЛИТИАЗА, ГКОЯНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПИЕЛОНЕФРИТА И СРОКОВ ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ БОЛЬНЫХ С ОДНОЯ И ДВУМЯ ПОЧКАМИ

ГОКАЗАТЕЛЬ

Больные с одной! Больные с двумя почкой (п—30) I почками (п-330)

Обструктквный пиелонефрит на фоне нефролитиаза

I

16 (53.3Х) I 118 (35,8)

Гнойно-деструктивный пиелонефрит

I

9 (ЗО.ОХ) I 31 (9.4Х)

Сроки лечения больных с стационаре: (сутки, Ы+т) а) при остром серозном пиелонефрите;

.6) при остром гнойном пиелонефрите.

I

34,84+6,40 I 16,06+1,13

■I

77.70+12,80 I 67,00+6,28 I

ного воспаления составила 34,84+6,40 дней, в контрольной группе больных - 16,06+1,13 дней, при остром гнойном пиелонефрите соответственно 77,70+12,80. и 57,00+6,28 дней.

Анализ клинико-биохимических данных также выявляет суш/эст-венкте различия между группами. У больных с острым пиелонефритом при наличии обеих почек отмечается характерные для воспалительного процесса изменения со стороны формулы крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), а также незначительное нарушение функции почек, проявляющееся умеренным увеличением содержания в крови продуктов азотистого обмена и, прежде всего, креатинина. Значительно более значимые изменения отмечены при острой пиелонефрите у больных с единственной почкой. Кроме перечисленных сдвигов, которые носили более выраженный характер, выявлялись признаки анемии и гипопротеинемии.

Клубочховая фильтрация при остром пиелонефрите у больных с единственной почкой бша понижена до 63,3+6,1 мл/мин. Особенно ви-раженное ее нарушение (39,2+3,6 мл/мин) нзблюдалось у больных, которым предшествовавшая нефрэктомия была произведена по поводу мочекаменной болезни, в то время как у остальных больных с единственной почкой этот показатель составил 83,2+5,9 мл/мин.

Анализ функционального состояния почек по данным радиоизотопных ренограмы показал, что при остром одностороннем пиелонефрите в группе больных с двумя почками наблюдается снижение клиренса пораженного органа с 597+25 мл/мин до 388+26 мл/мин (р<0,01). _ При этом отмечается и снижение суммарного клиренса с 1255+43 до 971146 мл/мин (р<0,01). При остром пиелонефрите у больных с единственной почкой также происходит снижение ее функции в сравнении с функцией единственной здоровой'почки (с 1193+41 мл/шн до 837+69 мл/мин, р<0,01), но клиренс при пораженной единственной'почке в 2 раза выше, чем клиренс пораженной почки у пациентов контрольной группы. Следовательно, единственная.почка при остром пиелонефрите находится в иных условиях, чем пораженная почка при наличии второй. В последнем случае пораженный орган находится в состоянии относительного покоя, поскольку вторая почка продолжает функционировать. Для единственной почки такой возможности нет и повышенная функциональная нагрузка на морфофунк-'дональные ее стругуры приводит к их дополнительной альтерации, что может "лужить одной из причин затяжного течения заболевания.

Лечебная тактика при остром пиелонефрите у больных с единственной почкой представлена в табл. 2.

-

Таблица 2.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ВОЛЬНЫХ С ЕДИШТВЕНГОЯ ШЧКОЯ.

ОСТРЫЙ ПИ- 1 ТАКТИКА 1 ЧИЗЛО 1 РАЗВИТИЕ ГГОЯЮ-ЕЛОНЕФРИГ 1 ЛЕЧЕНИЯ I ВОЛЬНЫЙ ДЕСТРУКТИВШГО 1 1 1 ПИЕЛОНЕФРИТА СРЕДНЯЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ОБТУРАЦИОН-1 Ретроградная ка- 1 НЫЙ ПИЕЛО-1 тетериэация ло- 1 4 НЕФРИТ 1ханки почки 1 1 1 3 1 63

1 -----— 1 Оперативное лече-1 1в 1 сутки от иа-1 б 1 чала развития пи-1 1 елонефрита 1 1 1 1 1 30

1-----------------1----- 1 Оперативное лече-1 1ние черев 2 и бо-1 7 1лее суток от на- 1 1 чала заболевания 1 1 1 4 1 1 58

НЕОБТУРАЦИ-1 Ретроградная уста-ОННЫЙ ПИЕ- 1 новка стента 1 1 1 1 122

линш^ит 1-----------------1----- РИТ 1 Консервативная 1 1 терапия 1 13 1 1 г 41

У 12 больных с острый серозным пиелонефритом единственной почки, имевшие уродинамические нарусэния, не связанные с наличием конкрементов в мочевых путях, заболевание протекало с преимудаст-венным поражением лоханки (пиелит). При УЭИ у этих Сольных отмечено повшенно эхогенности чагочно-лоханочной системы, неровность и нечеткость контуров лоханочного эхокомплекса, снижение подвижности почки. Клиническое течение заболевания благоприятное. Атака пиелонефрита во всох случаях купирована проведением комплексной консервативной терапии. Однако, в отличие от аналогичной формы заболевания у больних с обеими почками, наблэдадось более затяжное течение (длительность стационарного лечения составила от К до 30 суток). Повторные обострения пиелонефрита отмечены у 3 больных.

У 9 больных с острым гнойным обтурационнш пиелонефритом, имевшим уродинамические наруоэния, связанные с наличием конкрементов е верхних мочевых путях, заболевание характеризовалось как поражением чаш чио-лоханочной системы, так и более выраженными изменениями в паренхиме почки. При УЭИ отмечалось сочетание выэепе-речисленных изменений с расширением лоханочного эхокомплекса и признаками повышения внутриполостного давления, отек почечной паренхимы. У всех таких пациентов заболевание протекало тяжело, с лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации. Пэрвим клиническим признаком заболевания у в больных была анурия, у 3 - олс гурия. Все 9 больных были подвергнуты оперативному лечению по экстренным показаниям. Следует подчеркнуть, что предварительной катетеризацией лоханки почки, которая проведена 2 больным, купировать атаку пиелонефрита не удалось. В этих случаях потребовалось оперативное лечение с целью восстановления адекватного оттока мочи. Послеоперационный пергод протекал тяжело, длительность стационарного лечения составила от 27 до 78 сут. Повторные обострен!« пиелонефрита отмечены у б больных.

Деструктивная (гнойно-некротическая) стадия заболевания наблюдалась у 9 больных, у 7 иг них - на фоне нефролитказа Во всех случаях больные поступили в стационар с явлениями анурии, состояние их было тяжелый. При УЗИ наблюдались характерные признак* деструктивного пиелонефрита Все 9 больных подвергнуты экстренному оперативному лечению. В 3 случаях предварительная катетеризация единственной почки не привела к успеху. У всех больных выявлен атостематоэный нефрит и карбункулы почки, наяряк-кие эе, отек параяефральной клетчатки; произведена дека^суляция печки, р-ассо-чение и иссечение гнойно-некроткч!геиг.х очагов, нефростемкя.

Послеоперационный период протекал тяжело. Наблюдалось увеличение показателей мочевины и креатинина крови к 10 сут. (соответственно с 13,00 и 0,20 толь/л до 21,5 и 0,32 мыоль/л), после чего зги показатели начинали снижаться. Уровень средних молекул повышался до 0,41-0,53 усл. единиц. У 3 больных выявлена бактериемия (у 2 синегнойная палочка и у 1- сапрофитный стафилококк). У 2 больных в послеоперационном периоде проводилась гемосорбция. Сроки стационарного лечения составили от 55 до 122 дней. Повторные обострения пиелонефрита наблюдались у 3 больных.

Проведенные исследования показали, что острый пиелонефрит у больных с единственной почкой протекает значительно быстрее и тяжелее, чем у лиц с обеими почками. Необходимо экстренное восстановление нарушенного оттока мочи из единственной почки, в большинстве случаев - путем оперативного вмешательства на почке или мочевых путях в зависимости от стадии процесса. Проведение активной хирургической тактики с целью восстановления адекватного оттока мочи из единственной почки в ближайшие сроки от начала развития заболевания, позволит предотвратить рззвитие деструктивных форм пиелонефрита и улучшить результаты лечения. Консервативно-выжидательная тактика при остром обтурационном пиелонефрите неоправдана, границы консерватизма должны быть предельно сужена

Цроведеннда клинимо-экспериментальные исследования показали, что в единственной почке, оставшейся после нефрэктошш контрала-теральной, происходит повреждение локальной неспецифической резистентности почки, что является одним из факторов, предрасполагающих к развитию в ней острого инфекционш-воспалительного процесса Особенность острого пиелонефрита единственной ночки состоит в том, что он развивается на фоне нового качественного состояния почки -викарной гипертрофии, в условиях гиперфункции и значительного снижения ее резервных возможностей. Заболевание протекает тяжело, имеет затяжной характер, с частыми рецидивами, а при окклюзии мочевых путей отмечается быстрое развитие деструктивных форы пиелонефрита, что и определяет тактику лечения таких больных. Учитывая эти особенности, основное внимание должно быть направлено на профилактику острого пиелонефрита у лиц с единственной почкой.

Шлученные результаты клинико-экспериментальных исследований могут служить основой для разработки специфических профилаготпкс-ких мероприятий, направленных на снижение восприимчивости единственной почки к различным заболеваниям. Б связи с внедрением в

клиническую практику метода дистанционной ударно-волновой литот-рипсии, появилась возможность неоперативного удаления камней единственной почки, что также может привести к уменьшению частоты острых форм инфекционяо-воспалительных . заболеваний единственной почки. Однако эта проблема требует дальнейших исследований.

ВЫВОДЫ

1. В единственной почке, оставшейся посла нефрзктомии, на фоне развития компенсаторно-приспособительных процессов происходит альтерация локальной системы неспецифической резистентности эпителия извитых канальцев и уротелия чадочно-лоханочной системы (повреждение системы глмжадикса, деформация межклеточных замков Й расширение межклеточных пространств), что является фактором, предрасполагающим к развитию острого инфекционно-воспалительного процесса

2. Морфологические изменения в единственной почке, оставшейся после удаления здорового органа, проходят ряд последовательно сменяющих друг друга стадий: внутрипочечное нарушение гемодинамики, гиперплазия митохондрий эпителиальных клеток проксимальных и Далее дистальных канальцев, гиперплазия гломорулярпых структур-Завершается весь процесс истощением продуцирующих энергию внутриклеточных органелл.

3. При удалении измененной патологическим процессом почки в контралатеральнои органе стадийность развития морфологических изменений нарушается. В частности, при удалении гидронефротически измененной почки стадия истощения митохондриального аппарата эпителия канальцев предшествует развитию гиперплазии гломерулярных структур, а при удалении почки, поврежденной острым, пиелонефритом, гиперпластическке процессы внутриклеточных органелл эпителиальных клеток подменятся репарацией альтвративньос изменений эпителия канальцев.

4. В верхних мочевых путях единственной почки, вследствие их функциональной перегрузки, происходит развитие перимускулярного склероза, что может являться структурной основой транэиторного нарушения уродинамккк у пациентов с единственной почкой.

5. Особенности патогенеза острого пиелонефрита единственной почки состоят в скачкообразном развитии кнфекционно-воспагитоль-ного процесса, шшущего обычные этапы его формирования ~ри наличии двух почек, что обусловлено уже кшпз'-мися з единственной оставшейся почке повреждениями системы локальной неспецифнческой

задзгги, которые способствуют ускоренной адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам и более быстрому их проникновению е интерс-ткцпглькуа ткань почки.

8. Острый пнелоиефрта у больных с единственной почкой отличается болзе быстры;.; и тяжэлым клиническим течением, чем у пациентов с двумя почкам:, большей частотой гнойно-деструктивных форм заболевания, что обусловлено быстрым истощением компенсаторно-адаптационных способностей органа в условиях гиперфункции.

7. При обтурацнонгам остром пиелонефрите у больных с единственной почкой основным лечебным мероприятием является экстренное восстановление оттока мочи, для обеспечения которого наиболее эффективно оперативное вмешательство на почке, либо чрескожная пункционная нефростомия. При необтурационком остром инфекцион-но-воспалительном процессе, развивающимся по типу пиелита, эффективна консбрЕат13ко-вьиа!дательная тактика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все пациенты с единственной почкой должны , находиться под постоянным диспансерным наблюдением, поскольку оставпаяся единственная почка предрасположена к различным заболеваниям, и прежде всего к пиелонефриту и яефролптиззу.

2. Для профилактики острого пиелонефрита у лиц с единственной почкой необходимо проведение комплексных мероприятий, направленных ка адекватною санацию единственной почки, предупреждение камяеобраэования в ней, улучшение ее функционального состояния и стабилизацию метаболических процессов.

3. В диагностике острого пиелонефрита у больных с единственной почкой следует отдать предпочтение УЗЙ, которое дает быструю информацию о состоянии почки й чашечно-лоханочной системы, стадии и топической Форш пиелонефрита (пиелит, пиелонефрит,гнойный нефрит) и позволяет проводить УЗ-мониторинг состояния почки и ее'ча-шачно-лоханочной системы. Экскреторная урография в условиях окклюзии противопоказана и неинформативна.

4. При обтурационноы пиелонефрите единственной почки катетеризация мочеточника и почечной лоханки при каьиях больших размеров и неоднократные катетеризации при мелких камнях* должны быть полностью исключены из арсенала средств лечения, как необес-печивапцие адекватное ее дренирование, купирование атаки пиелонефрита и вызывающие угрозу дополнительного инфицирования мочевых г тей госпитальной флорой. Альтернативой ретроградной • катетериза»

цк: ¡.йхгт Сыть 2 тают: случая:'. чр9ег.;-?ээ£ пункцискиая к?ф?остом:и под УЗ-наведе-пнем.

Список рзвот, оп;у'Сдзстбзн:л.'х ко три.' дгсрг-гз'игл

1. Острый пиелонефрит единственной почки пг-1" иочекаыэнной бслегни/Ю. 3. Кудрявцев, А. 1С Чумнкоз, Б. А. Гарнловкч и др.// Вгори сьветско-бьлгарсш! симпозиум по урология. Сборник от до!иадите. -М. , 1989. - С. 20-21

2. 05 особенностях лечебной тактики при остром пиелонефрите единственной поч;а/ А. Л Шабад, Б. А. Гзрилетм, & В. Кудряэцс-в, А. II Чумаков// Тезисы докладов IV Конференции урологов и нефрологов Белоруссии. - М::яск, 1959. - С. 55-67

3. [¡Ьбад А. Л. , Кудрявцев Я а , Гар;!левкч Б. А. Особенности патогенеза и тактики лечения острого каллкул<?зкого пиелонефрита у больных с единственной почкой// Кзтериалы IV Всесоюзного сгезда урологоз. - М. , 1930. - 0. 87-83

4. Гзрилевич Б. А. О значении исследования функционального состояния единственной почки в скстеме диспансерного наблгденич// Актуальные вопросы зЕиакссмической медиц'-яы. Тезисы докладов XIII кснфер. з/ч 64532. - У. , 1989. - С. 24-25

5. Гарилэвич Б. А. , Сергненко Н. Ф. Дистанционная ударна-еол-нсвая лиготрштсия у больных с единственной почкой// В кн.: Специализированная медицинская помоаь в экстремальных ситуациях. - и ,

1990. - С. 109-111

6. Гарплэв;гч Е. А., Авдейчук К. Я Значение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний единственной почки// Вестник рентгенолога; и радиологии. - 1690. - М. 5-6. - С. 129

7. Острый восходящтй пиелонефрит в эксперименте/ А. Л. Шзбад, ИЕ.Кудрявцев, В.Я.Симонов и др.// Б кн.: Воспалительные заболевания почек, мочеЕых путей и иулсккх полевых органов. - М., 1991. : С. 55-62

8. Состояние системы локальной кеспецнфнчзской резистентности единственной почки поете нефрзетомин/ Е В. Кудрявцев, ЕА. Гари-левич, В. И. Кирпатсвский, А. У. Чумаков//' В кн.: Воспалительные заболевания почек, моченых путей и мужски* половых органов. - Ы.,

1991. - С. 119-125

9. Шбад А. Л , Кудрявцев ¡0. Е , Гаршивкч Б. А. Особенности патогенеза кликкчес кого течения острого пиелонефрита у больных с единственной почкой// В кн.: Воспалительные заболевания почек,-мочевых путей и мужских половых органов. - и., 1991. - С. 78-84 '■

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя, 47 ГКБ и 70 ГКБ г. Москвы

Подписано в печать 12.08.91 г. Формат 60х90Г/16 Усл.п.л. 1.5 Н.л. 1,5 Зек^953 Тир.115 экз.

Типография ВЫ/А имени Н.К.Жуковского