Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-эхографические особенности течения хронического пиелонефрита с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ХАКНАЗАРОВ МЕХРОДЖ ШАХОБОВИЧ

КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Душанбе -2011

4853294

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шарипова Хурсанд Ёдгоровна

Официальные оппоненты:

член-корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Хамидов Набиджон Хамидович доктор медицинских наук, Авезов Сайфулло Абдуллоевич

Ведущая организация: Таджикский научно-исследовательский институт профилактической медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Защита диссертации состоитс^<^б> 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр. Рудаки,139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан » ' С( г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.А.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность хронического пиелонефрита определяется тенденцией к моносимптомному, латентному и, нередко, атипичному его течению, а также неуклонным ростом среди населения. Согласно литературным данным признаки патологических инфекционно-воспалигельных изменений органов мочевыделительной системы, характерных для пиелонефрита, являются частой ультразвуковой находкой [Астафьев A.B.,1992; Борисов И.А., 1995; Биссет Р., Хан А., 1997; Аляев Ю.Г., 2001; Пыков И.М. 2004; Taylor K.J., 2000 и др.].

Согласно данным Н.А.Лопаткина, А.И.Струкова, В.В Серова и др., на основании результатов вскрытий выявляют недиагностированный при жизни пиелонефрит примерно у каждого 10-12-го умершего. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют ещё чаще - у каждого 5-го умершего [Струков А.И., Серов В.В., 1995; Шулутко Б.И.,1996; Ло-пагкин H.A., 1998; Леонова Н.Я., 2004 и др.].

Появление артериальной гипертензии* и хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных хроническим пиелонефритом делают прогноз неблагоприятным. Больные с проявлениями хронического пиелонефрита, сопровождающего симптоматической артериальной гипертензией**, составляют группу высокого риска в отношении смертности от сердечнососудистых осложнений [Оганов Р.Г., 2002; Смирнов A.B. с соавт., 2006; Seliger S.L. ,2006; Stevens A.L., 2006; Shepherd J., 2007; Шилов E.H., 2007; Чернышева E.B., 2009 и др.].

- здесь и далее термин «артериальная гипертензия - АГ» употребляется при наличии синдрома повышения АД;

** здесь и далее для обозначения развившегося синдрома АГ у больных хроническим пиелонефритом употребляются термины «хронический пиелонефрит с АГ», «вторичная АГ», «симптоматическая АГ», иногда- «ренопаренхиматозная АГ».

Однако механизмы формирования вторичной артериальной гипертен-зии при хроническом пиелонефрите, причинно-следственные отношения артериальной гипертензии и хронического пиелонефрита остаются дискута-бельными [Калугина Г. В., 1993, Крюков H.H., 2000; Мухин H.A., 2007].

Согласно данным Н.Я.Леоновой (2004), у больных хроническим пиелонефритом суточный профиль артериального давления (АД) не зависит от длительности пиелонефрита, частоты обострений, фазы заболевания, т.е. предполагается возможность коморбидности этих заболеваний или возникновение хронического пиелонефрита на фоне лечения первичной, эссенци-альной артериальной гипертонии (гипертонической болезни)*.

В работах других исследователей подчеркивается, что ренопаренхима-тозная форма артериальной гипертгнзик у больных с хроническим пиелонефритом является следствием инфекционно-воспалительного процесса в почках, о чём свидетельствуют установленные умеренные корреляционные связи между степенью изменения эхопараметров у больных с хроническим пиелонефритом и тяжестью течения симптоматической артериальной гипертонии [Ратнер А.М.1990; Крюков H.H., 2000; Brosius F.C., 2006].

В этой связи основными практическими проблемами, связанными с хроническим пиелонефритом, являются ранняя диагностика, клиническая оценка предикторов возникновения и тяжёлого течения синдрома артериальной гипертензии (АГ).

Инфекционный воспалительный процесс в почках считается относительным противопоказанием к ее биопсии, хотя не исключается наличие особого морфопатологического стереотипа течения хронического пиелонефрита с симптоматической гипертонией.

** здесь и далее термин «гипертоническая болезнь», «эссенциальная гипертония» и «первичная АГ» употребляются как равнозначные при наличии хронического заболевания, основным проявлением которого является АГ, не связанная с известными (симптоматические АГ), часто устраняемыми причинами (Национальные клинические рекомендации В НО К, третий пересмотр).

Для диагностики характера поражений почек можно применить доступный и информативный метод исследования морфологии твердой фазы мочи (фаций), предложенный В.Н.Шабалиным и С.Н. Шатохиной. При хроническом пиелонефрите этот метод позволяет выявлять: 1) микроальбуминурию (менее 0,022 г/л); 2) маркеры инфекционно-воспалительного процесса в почках; 3) маркеры ишемического и склеротического процесса в почечной паренхиме; 4) признаки нарастающего токсического поражения почек, что особенно важно при наличии риска развития ХПН.

Таким образом, вопрос своевременного выявления и клинической оценки предикторов возникновения и тяжёлого течения синдрома артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом, так и хронического пиелонефрита у больных гипертонической болезнью является актуальным и её решение будет иметь важное научное и практическое значение, так как определяет тактику ведения больных и способствует снижению риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Не исключается возможность выявления особенностей диагностики хронического пиелонефрита с синдромом артериальной гипертензии при сопоставлении клинико-лабораторных сдвигов (в том числе и морфологии фаций мочи) с эхографическими (качественными и количественными) показателями.

Цель исследования: оптимизация диагностики хронического пиелонефрита и прогнозирования его течения на фоне артериальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и особенности течения хронического пиелонефрита с синдромом АГ.

2. Определить ранние эхографические и морфологические признаки хронического пиелонефрита, протекающего с АГ.

3. Установить взаимосвязь выраженности клинических, эхографиче-ских и морфологических сдвигов при хроническом пиелонефрите со степенью АГ.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики хронического пиелонефрита и прогнозирования его течения на фоне АГ.

Научная новизна

Впервые при установлении причинно-следственной взаимосвязи течения хронического пиелонефрита со степенью АГ проведена комплексная оценка выраженности клинических, эхографических и морфологических показателей фаций мочи.

Установлена частота и спектр как субклинических (предикторов), так к клинических симптомов поражения почек при развитии синдрома АГ.

Выделены эхографические признаки хронического пиелонефрита с синдромом АГ: увеличение относительного объёма почечного синуса (§Ус) и нарастание значений МПИ (медухло-паренхиматозного индекса) и ППИ (по-чечно - паренхиматозного индекса) на фоне повышения степени АГ.

Впервые при морфометрической оценке УЗИ почек продемонстрирована возможность выявления признаков латентно текущего пиелонефрита у 21,4% больных эссенциальной гипертонией (гипертонической болезнью).

Впервые у больных с хроническим пиелонефритом установлено нарастание распространённости ишемических, токсических и склеротических структур в фациях мочи на фоне повышения степени АГ.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм ранней диагностики хронического пиелонефрита и прогнозирования его течения на фоне артериальной гипертонии оптимизирует тактику ведения больных. Установлены критерии прогнозирования неблагоприятного течения хронического пиелонефрита и прогресси-рования вторичной артериальной гипертензии.

Установлено, что нарастание распространённости ишемических, токсических и склеротических структур в фациях мочи на фоне повышения степени артериальной гипертензии является предиктором прогрессирующего её течения у больных с хроническим пиелонефритом.

Сопоставление морфологических сдвигов в фациях мочи (появление и распространенность ишемических, склеротических и токсических структур) и сонографических показателей (повышение 5Ус, МПИ, ППИ) могут быть использованы дай установления тяжести течения артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом.

Учитывая возможность развития латентного, вялотекущего хронического пиелонефрита у больных гипертонической болезнью клинический мониторинг этих больных следует включить УЗИ почек с морфометрическим анализом показателей и морфологию фаций мочи.

Как эхографические признаки развития латентного, вялотекущего хронического пиелонефрита у больных гипертонической болезнью следует рассматривать нечеткость границ между паренхимой и синусом, снижение 5Ус, увеличение объёма лоханки, снижение почечно-лоханочного индекса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сопоставление общеклинических исследований с морфометриче-скими сонографическими показателями почек и морфологическими изменениями фаций мочи оптимизирует диагностику хронического пиелонефрита и прогрессирующего течения симптоматической артериальной гипертензии.

2. Нарастающие значения сонографических показателей (5Ус, МПИ, ППИ) и выраженность морфологических изменений в фациях мочи (появление и распространенность ишемических, склеротических и токсических структур) при переходе от мягкой гипертонии к умеренной и тяжёлой, можно рассматривать как субклинические признаки (предикторы) прогрессирующего течения артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом.

3. При диагностике хронического пиелонефрита, протекающего с симптоматической артериальной гипертензией, по значимости и специфичности наиболее информативными можно считать морфометрические показатели УЗИ почек и морфологию твёрдой фазы мочи.

Апробация работы и личный вклад автора.

Результаты диссертационной работы доложены на совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им.Абуали ибни Сино «Перспективы раз-вигия семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008), на 58-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Внедрение достижений современной науки в медицину» (Душанбе, 2009), на годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии» (Душанбе, 2010), на заседании объединенной межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 7 статей.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 6 рисунками. Библиографический указатель включает 181 источников, в том числе отечественных авторов 110 и зарубежных- 71.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. На первом этапе исследования ультразвуковое исследование почек явилось скрининговым методом диагностики заболеваний почек, в зависимости от результатов которого избирался дальнейший алгоритм обследования (рис.1).

Проведено ультразвуковое исследование почек 254 пациентов 32-64 лет (средний возраст - 32,6±4,7; 146 - женщин* 108 - мужчин), направленных в отделение УЗИ для исключения патологии почек. При этом по данным анамнеза, общего анализа мочи, морфологии фаций мочи и УЗИ почек определена структура заболеваний почек и выделены больные с хроническим пиелонефритом для дальнейшего наблюдения.

I 1-ый этап исследования

(г Пациенты направленные для исключения патологии почек (254)

I Методы исследования: 3

1. Выяснение анамнестических данных

2. Общий ан ал измочи

!: ?>. Морфоло)ия твердом 4азы мочи - . .

, _4,Угилочек(качеавенныепоказатчли}. .____„ ,

УЗИ изменения Изменения . Изменения г Указания в

почекиЧЛС • Г гл°Р>°™ти ' анализов мочи _ ИОМСи(или)

ЛУ7).

(153) , мочи ' |145) '■ , дизурию (117)

2-ой этап. Больные с хроническим пиелонефритом -ХП , (145)

; Профиль артериального давления

ХП6езАГ(87) ' *ПсАГ(58)

' МякаяАГ " .'бренная : Тяжёлая АГ (30) АГ{22) V Ш

3 этап. Клинико-инструментальные сопоставления при ХП (81) . ХП безАГ (24) ' ; ХП с АГ (29) С гипертонической болезнью (28)

Методы исследования: ■ 1. £1 Г. допплер-КГ

2. Специальные анмизд мочи

3. Морфология твердой фалы мочи

• 4. УЗИ почек (морфометрическиепокязателн) ' ^ > 5.Сопоставление получ^нньн дшшых.пропюзмрование "течения иронического пиелонефрита

Рис.1. Этапы исследования

Критерием исключения из исследования явились: крайне-тяжёлое соматическое состояние, эндокринная патология, в том числе ожирение, острое нарушение коронарного и мозговою кровообращения, ишемическая болезнь почек (реноваскулярная гипертония).

На втором этапе у 145 больных в возрасте 30-65 лет (средний возраст - 33,1±3,7; 83 - женщин, 62 - мужчин) с установленным хроническим пиелонефритом проводился профиль АД и выделялись больные с синдромом артериальной гипертензии (58 пациентов, 40%), уточнялась последовательность появления симптомов пиелонефрита и артериальной гипертензии, изучались клинические особенности течения хронического пиелонефрита при разной степени выраженности артериальной гипертензии.

На 3-м этапе исследования проведено сравнительное изучение данных клинических, лабораторных исследований и эхографии почек в группе больных с хроническим пиелонефритом (как с артериальной гкпертензией, так и без таковой) и больных гипертонической болезнью (в анамнезе которых отсутствовали указания на заболевания органов мочевыделения и дизурия).

В основную группу включены 53 больных с хроническим пиелонефритом (средний возраст 42,5±2,8 лет), у которых отсутствовали факторы риска артериальной гипертензии. В связи с этим, критериями исключения из основной группы считались: повышение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (более 0,16%), наследственная предрасположенность к АГ, нефритический синдром, доброкачественные и злокачественные образования органов мочевыделения, терминальна« стадия ХПН и застойной сердечной недостаточности, ожирение, сахарный диабет.

При проведении сопоставления клинических, лабораторных и эхогра-фических данных эти больные разделены на 2 группы: 1- я группа - больные с хроническим пиелонефритом без повышения АД (24 больных, из них: 13 -женщин, 11 - мужчин; средний возраст 41,8±2,7 лет) и с синдромом артери-

альной гипергензии - 2-я группа (29 больных, из них: 16 - женщин, 13 - мужчин; средний возраст 43,4±2,9 лет).

28 больных гипертонической болезнью или первичной артериальной гипертензией (15 - женщин, 13 - мужчин; средний возраст больных 44,1±2,8 лет) составили 3-ю группу. Для суждения о степени морфометрических сдвигов при УЗИ почек, обследованы также 20 практически здоровых лиц, которые составили контрольную группу (15 - женщин, 13 - мужчин; средний возраст больных 44,1±2,8 лет). Группы адекватны по полу и возрасту.

У всех наблюдавшихся больных были детально анализированы характер и длительность клинических проявлений хронического пиелонефрита и артериальной гипертензии, частота выявления различных уровней её повышения. Согласно Национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов определена степень повышения АД и группы риска (2007).

При эхографическом исследовании почек в B-режиме (с использованием аппарата «Acusón - 128 ХР / 10» фирмы Siemens с конвексным датчиком 3,5 МГц) проводилась как качественная оценка контуров почек, паренхимы, состояния чашечно-лоханочной системы (4JIC), так и расчет объёмов почек и морфометрических индексов по формуле Dinkel: объема почки (V), объема почечного синуса (Ve), относительного объема почечного синуса (6Vc), объема лоханки почки (Ул), паренхимно-лоханочного индекса (ПЛИ), медулло-паренхиматозного (МПИ) и почечно-паренхиматозного (ППИ) индексов.

Морфологические маркеры патологических процессов в почках по структурам твердой фазы мочи изучены при клиновидной и краевой дегидратации, использованием метода функциональной морфологии биологических жидкостей, разработанные В.Н.Шабалиным и С.Н.Шатохиной [2001].

Статистическую обработку результатов проводили с использованием параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя среднюю арифметическую величину (М), сред-

нее квадратическое отклонение (а) и среднюю ошибку средней величины (т). Достоверность различий между средними величинами параметров определяли с помощью ^критерия Стьюдента, а для независимых и малых выборок использовали критерий и (непараметрический критерий Манна-Уитни) для сравнения относительных величин - критерий Р (точный критерий Фишера). Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия Спирмана. Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях гху от 0 до 0,29, средняя - от 0,3 до 0,69, сильная - от 0,7 до 1,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе результатов ультразвуковых исследований (УЗИ) почек и доступных, общеклинических методов исследования у 254 больных, направленных для исключения хронического пиелонефрита, визуальные эхографи-ческие показатели поражения почек и чашечно-лоханочной системы выявлены у 60,2% обследованных, в том числе у 44 (28,8%), у которых отсутствовали указания на заболевания органов мочевой системы или дизурию.

У 39,8% обследованных пациентов эхограф ические изменения почек отсутствовали, из них: у 92,1% отсутствовали указания на инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы или дизурию, а у 7,9% обследованных наблюдались эпизоды дизурических расстройств длительностью от 1-го до 10 лет (табл.1).

Таблица 1

Сопоставление анамнестических данных и УЗИ почек у нациен-тов с подозрением на хроничекий пиелонефрит (абс/Р±т%)

УЗИ изменения почек И ЧЛС Всего (п=254) Группы обследованных больных

1-ая группа 2-ая группа

Без ИОМС и дизурии в анамнезе (п=137) ИОМС или дизурия в анамнезе (п=117)

Отсутствуют 101 (39,8 ±3,1) 93 (92,1±2,7) 8 (7,9±2,7)*

Имеются 153 (60,2±3,1) 44 (28,8*3,7) 109 (71,2±3,7)*

Всего 254 (100%) 137 (53,9±3,1) 117 (4б,1±3,!)

Примечание: »- достоверные различия показателей между 1-ой и 2-ой гт/ппой (Р<0,05)

Гаким образом, при эхографии почек хронический пиелонефрит выявлен у 1/3 из обследованных пациент ив при отсутствии указаний на инфекци-ошю - воспалительные заболевания органов 'мочевой системы или дизурию. Однако наблюдаются случаи, когда, вопреки указаниям на длительную инфекцию мочевыводящих путей (или дизурию), эхографические признаки поражения почек, в частности, хронического пиелонефрита, отсутствуют.

При общем анализе мочи установлено, что наиболее типичные признаки пиелонефрита как лейкоцитурия, протеинурия и бактерпурия, встречаются только у 2/3 больных, у которых обнаружены эхографические изменения почек и в анамнезе, были перенесенные инфекции мочевыводящих путей и/или дизурия. При изучении морфологии фаций мочи патологические структуры выявлены всего у 77,5% пациентов с подозрением на патологию почек, в том числе у всех больных, у которых имели место эхографические изменения почек и перенесенные инфекции мочевыводящих путей и/или дизурия

При анализе клинико-лабораторных данных, анамнеза, данных, амбулаторных карт и результатов морфологических и эхографичсских изменений больных выявлена большая частота пиелонефрита (57,1%) и дисметаболиче-ских (нефролитиаз) поражений но чек (26%), главным образом, при наличии сочетания эхографичсских изменений и анамнестических данных или только с зхотрафическими изменениями почек (рис.2).

й8 Нефролитиаз

Пиелонефрит

2,4

57,1

И Гломерулонефрит

". Другая патология

и Без патологии

Рис.2. Слруюура патологии почек у обследованных больных.

Небольшая частота других заболеваний почек (гломерулонефрит, ами-лоидоз, поликистоз), видимо, связана с типичностью их возникновения и клинического течения и редкостью сомнительных диагностических случаев в популяции.

При мониторинге артериального давления 145 больных хроническим пиелонефритом артериальная гипертензия выявлена у 58 (40%). Из них анамнестические указания на повышение АД на фоне обострений хронического пиелонефрита отмечено у 24 (41,4%) больных, а в период наблюдения имели повышенное АД 34 (58,6%).

Таблица 2

Клинические особенности возникновения и течения хронического пиелонефрита (ХП) с синдромом артериальной гипертензии_

Показатели (М±т,%)

Повышение АД:

^в период обострения ХП - постоянное

Нормализация АД:

Мягкая

Степень артериальной

112.

73,3±8,1

26,7±4,2

Умеренная (п=22)

2 гр.

55,5±10,6

45,5*10,6

гипертанин

Тяжелая (п-6)

3 гр.

100*'

-спонтанная нормализация

~ на фоне 1,2-х компонентной терапии

40±8,9

- на фоне многокомпонентной терапии

53,3±9,

Сонографическая картина XII:

6,7±4,6

- предшествовала артериальной гипертонии

83,3±6,8

■предшествовала клинико- лабораторным признакам хронического пиелонефрита_

26,7±8,1

глж

Стойкие изменения сосудов глазного дна

20±7,3

6,7±4,6

ИБС

13,3±6,2

хсн

ХГ1Н

6,7±4,6

18,2±8,2

3б,4±!0,3

45,5±10,б *

63,6±10,3

6б,7±19,2

27,3±9,5

0

72,7±9,5*

100*'

36,4±10,3*

100*,

*»

36,4±10,3

66,7±19,2

27,3±9,5*

100*,'

9,1 ±6,1

56,7±19,2**

Примечание: *- отмечены достоверные различия с 1-ой группой, Р<0,05. * * - достоверные различия со2-ой группой, Р<0,05.

При анализе полученных данных отмечено, что в 43 (74,1%) случаев возникновению симптомов АГ предшествовали клинико-лабораторные при-

знаки хронического пиелонефрита, а у 15 (25,9%) больных диагноз гипертонической болезни предшествовал лабораторным и эхографическим проявлениям пиелонефрита.

Мягкая, умеренная и тяжёлая степень АГ у больных хроническим пиелонефритом встречалась в 51,7% - 37,9% и 10,3% случаев соответственно. При хроническом пиелонефрите с артериальной гипертонией частота сердечно-сосудистых осложнений значительно выше в группах больных с более высокой степенью АГ; развитие ХПН у больных с хроническим пиелонефритом отмечается на фоне умеренной (9,1%) и тяжелой (66,7%) степени артериальной гипертонии.

Оценка эхографических показателей почек у больных с хроническим пиелонефритом. Проведена качественная и количественная (морфометриче-ская) оценка эхографических показателей почек у больных с хроническим пиелонефритом в зависимости от наличия артериальной гипертонии.

Качественная оценка эхографических показателей почек установила у большинства больных с хроническим пиелонефритом двустороннее поражение почек, неравномерность эхогенности паренхимы; выраженность асимметрии патологического процесса, нечеткость границы между корковым и мозговым веществом преобладала у больных с хроническим пиелонефритом с синдромом артериальной гипертонии. У больных эссенциальной артериальной гипертонией невыраженные сонографические (качественные) изменения почек выявлялись значительно реже, чем при хроническом пиелонефрите.

При анализе биометрических показателей УЗИ почек (табл. 3) у больных с хроническим пиелонефритом установлены значительные различия с контрольной группой: снижение объёма почек, увеличение объёма почечного синуса, снижение почечно-лоханочного индекса (ПЛИ), повышение относительного объёма почечного синуса и почечно-паренхиматозного индекса (ППИ).

У больных с хроническим пиелонефритом с синдромом артериальной гипертензии существенно увеличен относительный объём почечного синуса, повышены медулло-паренхиматозный и почечно-парепхиматозный индексы, как при сравнении с таковыми больных с хроническим пиелонефритом без сншт)>шхической гипертензии, так и с гипертонической болезнью, что, видимо, связано как с потерей паренхимы к застоем мочи в ЧЛС, так и увеличением площади синуса почки на фоне уменьшения размеров самой почки.

Таблица 3

Оценка морфометрических показа гелей почек у больных ХП (1-ая группа), ХП с АГ (2-ая группа) и АГ без ПН (3-я группа)

Морфометрические показатели поч» (М±ш) Контроль- | ! руины больных

на» группа (и-20) 1-ая группа (¡1=24) 2г ая группа (п-29) 1 1 6,9i3,5 Р:-к<0,05 3-я группа (п=28)

Объём почек - V, см' 131,2±2, "й7з±ТЛ ____ 121,6 ±3,7 Рг-к—0.05 24,341,3 120,24:3,1 PI-k-<0,05

Объем почечного СИ нуса -Vc, см' 27,Sil,7 1Чь<0,05 25,7+1,5

Относительный объём почечного синуса-8Vc,% 15,8±0,5 20,2а(),56 Р|.к<0,05 24,840,71 Р:-К<0,05 I'i-i <0.0 5 21,4±1,1 ¡\-...- iUl- Pi.i<0,05

Объем лоханки -Vji, см" 1,52±0,11 1,S1H0,14 Рик<(),05 2,15±0,12 Р;-к<0,01 1,844.0,2

ГТочечно-яоханочпый индекс - ПЛИ (1,93±0,07): 1 М,24*0,09): 1 Р,-к<0,05 (1,14±0,08):1 Р .-к <0,05 (1,23±0,08):1 Pi.x<0,05

Медулло-пареихима-гоикый индекс мпи, % 38,8*0,37 43,810,46 Pi-K<0,()5 47,640,69 Р:-к<0,05 PI-2<0,05 41,3±0,45 P..K<0.05 Pi.j<0.05 Pi.i<0,05

Почсчно-паренхи маточный индекс - ППИ 0.32±0,01 0,364(1,02 0,4840,0! 6 Pj-K<0,05 !'I.2<0,05 0,344-0,02 P:-i<0,05 i

I (рлмечиние: *- Р<0,05 укачана только в случаях доетовёрноетораз.чичий

Характерными для гипертонической болезни признаками, в целом по группе, являются: снижение .точечно - лоханочного индекса и отсутствие

^значительного увеличения объёма лоханок. Однако, у 21,4% больных эссен-циальной гипертонией (гипертонической болезнью), у которых в анамнезе отсутствовали указания на инфекцию ОМС, при УЗИ почек обнаружены признаки латентно текущего пиелонефрита: нечеткость границ между паренхимой и синусом, увеличение 6Ус, увеличение объёма лоханки, снижение почечно-лоханочного индекса и повышение почечно- паренхиматозного индекса (ППИ).

Таким образом, артериальная гипертензия может возникать не только на фоне хронического пиелонефрита, но и гипертоническая болезнь (зссен-циальная АГ) может привести к возникновению хронического, латентно текущего пиелонефрита, особенно на фоне приёма мочегонных и сосудорасширяющих препаратов. Качественная и количественная оценка эхопарамет-ров почек у больных гипертонической болезнью способствует своевременной диагностике латентно текущего хронического пиелонефрита. Артериальная гипертензия у больных с хроническим пиелонефритом сопровождается фактическими изменениями морфометрических эхопараметров: увеличением относительного объёма почечного синуса, повышением медулло - паренхиматозного и почечно-паренхиматозного индексов.

Оценка морфологии фаций мочи у больных с хроническим пиелонефритом при разной степени артериальной гипертензии проведена с учётом характера и распространенности патологических структур: I ст. (невыраженная, местами) - незначительное количество воспалительных и ише -мических структур; II ст. (умеренная) - распространённость (по всей фации) воспалительных и ишемических структур; III ст. (тяжёлая) - наличие ишемических, токсических и некробиотических структур.

При таком сравнении более выраженные степени морфологических сдвигов в моче установлены у пациентов с хроническим пиелонефритом при более тяжелом течении АГ (табл.4.): II степень морфологических изменений на фоне умеренно выраженной АГ выявлена чаще, чем при мягкой; учаще-

ние III степени морфологических изменений мочи (МИМ) при тяжёлой АГ значимо не только по сравнении с мягкой, но и с умеренной гипертензией.

Таким образом, появление и учащение распространённости ишемиче-ских, токсических и некробиотических структур в фациях мочи больных с хроническим пиелонефритом на фоке развития синдрома АГ и, особенно, при переходе от мягкой гипертензии к умеренной и тяжёлой, позволяют рассматривать их как предикторы прогрессирующего течения артериальной гипертензии и заболевания в целом.

Таблица 4

Частота морфологических изменении твёрдой фазы мочи (МИМ) при разной степени выраженности АГ у больных о хроническим пиелонефритом (Р±тр).

Показатели %(абс) Группы больных с хроническим пиелонефритом

БезАГ (контрольная) (п=151) С артериальной гипертензией

Степень АГ

Степень МИМ I Мягкая (п=60) II Умеренная (п=44) Ш Тижелая (п=12)

I 81,5±3,2 58,3 ±6,4 0 20,4 ±6,1° * 8,3± 7,9° *

II 15,9±3,0 30±5,9° 52,3±7,5°* 33,3±13,6°

III 2,6± 1,3 11,7±4,1° 27,3± 6,7° 58,4±14,4 0 * **

с 1-ой группой; **- значимые различия со 2-ой группой.

Изучение взаимосвязи клинического течения хронического пиелонефрита с изучаемыми показателями проведено в 3-х сравниваемых группах.

Сопоставлялись выраженность клинических проявлений хронического пиелонефрита, наличие и степень повышения АД, качественные эхографиче-ские признаки, морфометрические эхографические параметры почек, характер и распространенность патологических структур в фациях мочи.

Отмечено, что взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений хронического пиелонефрита и качественными эхографическими сдвигами при отсутствии симптоматической АГ была слабой, тогда как на фоне

АГ эта связь проявлялась более отчетливо и чаще всего коэффициент корреляции был больше 0,3.

При изучении взаимосвязи тяжести клинического течения хронического пиелонефрита и количественных эхографических признаков (табл.5) установлена умеренная корреляционная связь степени тяжести клинического течения хронического пиелонефрита с выраженностью количественных эхо-графических изменений в почках у больных первой группы (без артериальной гипертонии) и сильная - у пациентов с синдромом АГ (2-й группы).

Взаимосвязь выраженности клинических проявлений хронического пиелонефрита на фоне симптоматической АГ (2-ая группа) с количественными эхографическими (морфометрическими) данными была прямой и сильной - с относительным объёмом почечного синуса, медулло - паренхиматозным индексом и почечно-паренхиматозным индексом - значимой как при сравнении с больными хроническим пиелонефритом без гипертензии, так и с хроническим пиелонефритом на фоне гипертонической болезни.

Таблица 5

Корреляционная связь тяжести клинического течения хронического пиелонефрита (ТКТ ХП) и морфометрнческих эхографических признаков при отсутствии АГ (1-ая группа), с синдромом АГ (Н-ал группа) и эссенциальной АГ(Н1-я группа).

Ч^оказатсль Группы444^ Объём почек -V, см5 Объём почечного :инуса Ус, см3 Относительный эбъём постного :инуса-5Ус,% Объём лоханки - Ул, см3 Почечно-лоха-почный индекс -ПЛИ Медулло-паренхиматозный индекс-МПИ, % Почечно-паренхиматозный индекс ппи

С К н а н I -0,30 0,32* 0,27* 0,34* -0,47** 0,41* 0,56**

II -0,28* 0,41* 0,79** 0,43* -0,54** 0,72* 0,75**

ш -0,23* 0,28* 0,52** 0,33* -0,49** 0,26* 0,53*

Примечание: *р<0,05; **р<0,01.

Таким образом, при отсутствии синдрома артериальной гипертензии (1-я группа), также как и на фоне гипертонической болезни (3-я группа) у

больных с хроническим пиелонефритом сильная корреляционная связь ни с одним из изучаемых количественных параметров не выявлена.

При изучении взаимосвязи количественных эхопарамегров почек и степени повышения АД у больных с хроническим пиелонефритом (рис.3 и 4) установлено, что изменения эхопараметров нарастают при переходе от мягкой степени гипертешии к тяжёлой:

а) при наличии мягкой гипертензия у больных с хроническим пиелонефритом отмечается значимое увеличение только одного показателя - относительного объёма почечного синуса (5ус); значительное увеличение 5ус отмечается у всех больных с умеренной степенью АГ (р<0,001);

б) повышение §ус, МПИ, ППИ более выражено в группе больных с тяжелой гипертензией;

СПАД

л*■

V *

/»' !■ >.о\:-.--'.'у«,-■■■.■'■';,Ч ■ ■

мм -^Г ^ \ ч-^ Ш;;:|тктб

-ш

КЭП /Г^х,^к-г^Л ; I ППИ

'а'

V 1 < МПИ

vc 1 ¿г -у..Ж:"' пли ■ Г

^ г- бУс , г Vл

Рис.3. Корреляционная связь выраженности изученных параметров у больных хроническим пиелонефритом с артериальной гинертензией: ТКТВ (тяжесть клинического течения болезни), ММ (морфолшия мочи), КЭП (качественные эхографические признаки), V (объем почек), Ус (объём почечного синуса), йУс (относительный объем почечного синуса), Ч'л (объем лоханки), ПЛИ (почечно-лоханочный индекс), МПИ (медулло - паренхима-гозный индекс). ППИ (почечно-паренхиматочпый индекс) со степенью повышения АД (СПАД).

г) уменьшение объёма почек (V) у больных с хроническим пиелонефритом значимо только при тяжёлой степени артериальной гипертензии.

Таким образом, увеличение относительного объёма почечного синуса (6ус) является наиболее ранним признаком симптоматической артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом. Высокие значения бус, МПИ, ППИ у больных с хроническим пиелонефритом, нарастающие при переходе от мягкой АГ к умеренной и тяжёлой дают основание считать, что эти сдвиги связаны со степенью артериальной гипертензии.

, Рис.4. Выраженность сдвигов (%, от практически здоровых лиц) эхопараметров у , больных с хроническим пиелонефритом в зависимости от степени артериальной гипертензии.

Анализ диагностической и прогностической ценности изучаемых показателей установил, что при хроническом пиелонефрите информативность хорошо собранного анамнеза и общего анализа мочи превышают 80% (Диаг-I ностическая эффективность (ДЭ) - 81% и 83% соответственно). При хрони-

ческом пиелонефрите с симптоматической АГ установлены наиболее информативные показатели, это - морфометрические эхопараметры почек (ДЭ 5ус - 96%, МПИ - 87% и ППИ - 85%) и морфологические (структурные) изменения в фациях мочи (ДЭ - 95%).

На основании анализа полученных результатов разработан алгоритм ранней диагностики хронического пиелонефрита с синдромом артериальной гипертензии.

Алгоритм ранней диагностики хронического пиелонефрита с синдромом артериальной гипертонии.

Подозрение на хронический ииелонефрвп: * Нрофяль АД

Д г,

Нормальным ^Ьвышеиный

^ЗИ .качественных показателей почек, признаки пиелонефрита

Т Т Г . г

Морфоло' ни мочи: Па голо™ческие стру»стуры в фа|укШ-мог»и ; '

й

.хп, ..->..хй,'г:. хг,

лсга^У ■«(«ж«« тяжЪнр

-течение Т» (т '

Прогни

П

¥

! Нет

' Л

Количественные признаки ХТТпри

УЗИ

Ш я

Есть

д д

-и. ХП

двквтпос ке г

течение .

Прогноз

: 'Нет

И

д д. д.

I - г- 3

I ^

ХП средиебхп, тяжё-тьжест» дое П точение

I г

(1

Нет

и

V у

НеДлж

нотии Й ель и о опркя'; ^¿¿гж&шгъп г > нын четный

V

Огкоапг

лыю Олшгатрм

ггнмК

V

Драгам

Прогно

V

КоличеСТДОНН ме признаки ХП прнУЗИ

I д

Есть Нет

Относи телып неблаго . прниггм ый

V'

ПебшДПрег

гоирн V

ятаый ХИ при АГ

1 4

Таким образом, диагностическая ценность используемых методов верификации хронического пиелонефрита неравнозначна. По частоте обнаруживаемых патологических сдвигов у пациентов с подозрением на патологию почек, по значимости и специфичности можно перечислить в следующей последовательности: морфометрические показатели УЗИ почек, морфология твёрдой фазы мочи (системность ишемических, появление токсических и склеротических структур), общий анализ мочи и анамнестические указания на ИОМС или дизурию.

выводы

1. Артериальная гипертензия выявляется у 40% больных с хроническим пиелонефритом, при этом в 74,1% случаев возникновению симптомов АГ предшествуют клинико-лабораторные признаки хронического пиелонефрита, а в 25,9% случаев диагноз гипертонической болезни предшествует лабораторным и эхографическим проявлениям пиелонефрита.

2. У большинства больных с хроническим пиелонефритом (51,7%) наблюдается мягкая, у более 1/3 больных (37 9%) - умеренная и у 10,4% больных - тяжелая АГ. Частота сердечно-сосудистых осложнений и ХПН при хроническом пиелонефрите значительно выше в группах больных с более высокой степенью артериальной гипертонии.

3. Наиболее ранним признаком симптоматической артериальной ги-пертензии у больных с хроническим пиелонефритом является увеличение 5Ус эхографически и системность ишемических, появление токсических и склеротических структур морфологически.

4. Значения 5Ус, МПИ, П11И и системный характер морфологических изменений у больных с хроническим пиелонефритом нарастают при переходе от мягкой степени артериальной гипертензии к умеренной и тяжёлой, в связи с чем эти признаки можно рассматривать как предикторы её прогрессирующего течения.

5. Разработанный алгоритм диагностики хронического пиелонефрита указывает, что в диагностике хронического пиелонефрита с синдромом артериальной гипертензии наиболее информативными можно считать морфомет-рические показатели УЗИ почек и морфологию твёрдой фазы мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для идентификации хронического пиелонефрита и своевременной профилактики прогрессирования синдрома артериальной гипертензии рекомендуется применить предлагаемый алгоритм диагностики и прогнозирования течения заболевания.

2. Предикторами тяжёлого течения артериальной гипертензии у больных с хроническим пиелонефритом следует считать повышение значений со-нографических показателей - 5Ус, МПИ, ППИ и появление ишемических и склеротических морфологических структур в фациях мочи.

3. Для своевременной диагностики латентного, вялотекущего хронического пиелонефрита у больных гипертонической болезнью (эссенциальной артериальной гипертонией) в клинический мониторинг следует включить УЗИ почек с морфометрическим анализом показателей.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Хакназаров М.Ш. Качество жизни больных артериальной гипертонией / [Х.Е.Шарипова, Ш.А.Сулаймонова] // Современная медицина и качество жизни пациента: сб. трудов ТГМУ,- Душанбе, 2006,- С. 175 - 176.

2. Хакназаров М.Ш. Информативность данных изучения морфологии твёрдой фазы мочи у больных чефропатологией /А.А.Хакназарова, С.А.Бадалова// Современная медицина и качество жизни пациента: сб. трудов ТГМУ.- Душанбе, 2006,- С. 176 - 177.

3. Хакназаров М.Ш. Особенности диагностики инфекционно - воспалительных заболеваний почек/ Актуальные вопросы семейной медицины: сб. трудов ТГМУ,-Душанбе, 2007,- С. 195 - 196.

4. Хакназаров М.Ш. Диагностика инфекционно - воспалительных поражений почек по данным УЗИ / Вестник Авиценны,- 2007, №2 (приложение).-С. 130- 132.

5. Шарипова Х.Я. Сопоставление данных ультразвукового и лабораторного исследования при диагностике инфекционно - воспалительных заболеваний почек / Х.Я.Шарипова, М.Ш.Хакназаров// Вестник Авиценны.- 2007, №2 (приложение).- С. 132-134.

6. Хакназаров М.Ш. Информативность данных функциональной морфологии мочи при диагностике инфекционно - воспалительных заболеваний почек / М.Ш.Хакназаров, Х.Я.Шарипова // Вестник Авиценны,- 2007, №2 (приложение).- С. 146-148.

7. Хакназаров М.Ш. Хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония и ремодслирование сердца/Р.Н.Зубайдов, ХХКиёмидди-нов // Вестник Авиценны. - 2006,- №2,- С. 71 - 75.

8. Хакназаров М.Ш. Хроническая сердечная недостаточность при артериальной гипертонии и воспалительных заболеваниях почек / Р.Н.Зубайдов, Х.Х.Киёмиддинов// Вестцик Авиценны. - 2010.- №3.- С. 90 - 94.

9. Хакназаров М.Ш. Ренопаренхиматозная артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность / Р.Н. Зубайдов, Х.Я.Шарипова / Современная медицина и новые технологии: сб. трудов Таджикского госмедуни-верситета им. Абуали ибни Сино.- 2010.- С. 285 - 287.

10. Хакназаров М.Ш. Эффективность лечения и активность камнеобра-зования при мочекаменной болезни/ Х.Я.Шарипова , М.М.Ибрагимова // Совместная Республиканская научно-практическая конференция «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» : сб. тр.-Душанбе - 2010 - С 226-228.

11. Хакназаров М.Ш. Соно-гемодинамические параллели хронического пиелонефрита с ренопаренхиматозной гипертонией/ М.Ш.Хакназаров, Х.Е.Шарипова // Вестник Авиценны. - 2011,- №3.- с! 74-77.

Подписано к печати 20.06.2011 г. Бумага офсетная, Гарнитура Times. Тираж ЮОэкз.