Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности клинического течения и хирургического лечения нефротуберкулеза у лиц пожилого возраста

На правах рукописи

СУЩИЙ Евгений Александрович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2009

003484758

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители

доктор медицинских наук Олег Николаевич Зубань

доктор медицинских наук

Марина Николаевна Кондакова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Оксана Ивановна Король

доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Корнеев

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится 15 декабря 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., 2/4, тел. (812) 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2/4, тел. (812) 579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан <¿0 ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Актуальность проблемы. Для последних десятилетий характерны не только рост заболеваемости и болезненности туберкулезом (Шилова М.В., 2003), но и увеличение числа запущенных и осложненных форм процесса среди впервые заболевших (Хоменко А.Г., 1995; Васильев A.B. и соавт., 2000;Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; 2008). В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом регистрируется рост числа случаев мочеполового поражения в большинстве регионов России (Ткачук В.Н. и соавт., 2004). В связи с высокой социальной значимостью патологии мочевыделительных и мужских половых органов вопросы оказания хирургической помощи этой группе больных всегда актуальны (Камышан И.С., Степанов П.И., 2002; Зубань О.Н., 2006; 2008).

Ухудшение социально-эпидемиологических показателей по туберкулезу, неудовлетворенность в части случаев исходами хирургического лечения туберкулеза мочевыделительной систолы (МВС) требуют тщательного научного анализа результатов операций. Известная неблагополучная эпидемиологическая обстановка, негативные социальные сдвиги в стране, изменение свойств возбудителя туберкулеза, безусловно, должны изменить представления о своевременности и адекватности хирургического лечения туберкулеза МВС. В существующих литературных источниках не находят отражения данные о динамике клинико-рентгенологических форм заболевания за последние десятилетия, а также о влиянии произошедших изменений на выбор характера оперативного лечения в современных эпидемиологических условиях. Знание этих особенностей способствовало бы раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.

Высокий уровень (более 50%) инвалидизации больных туберкулезом МВС ввиду развития почечной недостаточности и артериальной гипертензии (Лопаткин H.A. и соавт., 1999), а также повышение среди них удельного веса лиц старше 61 года с 15 до 40% (Никула Т.Д., 2001), существенно увеличивают риск оперативных вмешательств и развития осложнений. В связи с этим существует настоятельная необходимость в уменьшении инвазивности нефрэкто-

мии без ущерба радикальности оперативного лечения. Используемые для снижения степени операционного и анестезиологического риска щадящие доступы к почке с целью ее удаления по поводу туберкулеза разработаны недостаточно (Нерсесян A.A., 2007). Не изучена целесообразность применения межмышечного поясничного доступа у больных пожилого возраста (старше 60 лет согласно классификации ВОЗ, 1992), доля которых продолжает расти.

Несмотря на предварительную интенсивную химиотерапию в течение 3 месяцев, посевы на микобактерии туберкулеза (МБТ) содержимого каверн удаленных почек в 30,0-50,0% случаев дают положительные результаты, а у большинства - имеются морфологические признаки активности специфического воспаления (Камышан И.С., Маме А.Н., 2005; Волков A.A., 2008; Муравьев А.Н., 2008), что может представлять угрозу для рецидива заболевания. До настоящего времени результаты нефрэктомий в зависимости от наличия или отсутствия активности нефротуберкулеза в литературе не освещены.

Все выше сказанное определяет научный и практический интерес к изучаемой проблеме.

Цель работы. Совершенствование лечения туберкулеза почек у больных пожилого возраста путем изучения особенностей клинического течения заболевания в современных условиях, снижения инвазивности оперативного доступа при нефрэктомии и оптимизации послеоперационной химиотерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза и структуру оперативных вмешательств за периоды 1985-1987 и 2005-2007гг.

2. Оценить клинико-рентгенологические особенности туберкулеза мочевы-делительной системы у больных пожилого возраста.

3. Исследовать взаимосвязь результатов нефрэктомий у больных туберкулезом почек пожилого возраста со степенью инвазивности хирургического доступа к почке (люмботомия с пересечением и без пересечения мышечных слоев).

4. Изучить клинические особенности туберкулеза почек с учетом его активности в удаленной почке и обосновать оптимальные режимы послеоперационной химиотерапии.

Научная новизна. Установлено, что в современных условиях туберкулез почек характеризуется высоким удельным весом двухсторонних поражений, почечной недостаточности, сопутствующего хронического пиелонефрита, нарастанием числа сопутствующих заболеваний за счет повышения доли больных пожилого возраста.

Показано, что у фтизиоурологических больных пожилого возраста применение малотравматичного межмышечного оперативного доступа к почке позволяет существенно снизить операционную травму, сократить сроки послеоперационной реабилитации и избежать развития серьезных послеоперационных осложнений.

Обоснованы оптимальные режимы химиотерапии после нефрэктомии в зависимости от активности процесса в удаленном органе.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об увеличении среди больных нефротуберкулезом лиц пожилого возраста, что диктует необходимость более пристального внимания к данному контингенту пациентов при подозрении на туберкулез органов мочевыде-лительной системы. Доказано, что при удалении почки у фтизиоурологических больных пожилого возраста целесообразно использовать межмышечные доступы. Обосновано раннее выполнение нефрэктомии при деструктивном туберкулезе почки после проведения интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе больным нефротуберкулезом, поступающим на лечение в специализированное фтизиоурологическое отделение, присущи распро-

страиенность процесса у лиц старших возрастных групп, сочетание со специфическим поражением других органов и систем, рост доли больных с хронической почечной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями.

2. Нефрэктомия, несмотря на изменение клинико-рентгенологических форм нефротуберкулеза и видов применяемых операций, продолжает оставаться самым востребованным хирургическим вмешательством, уступая только пособиям по отведению мочи.

3. Щадящие оперативные доступы к пораженной туберкулезом почке у больных пожилого возраста, не связанные с рассечением мышц брюшной стенки, предпочтительнее традиционных.

4. Морфологические признаки активности туберкулеза в удаленной почке требуют проведения в послеоперационном периоде интенсивной фазы терапии, при их отсутствии достаточно осуществлять лечение в режиме фазы продолжения.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике лечебной работы отделения фтизиоурологии ФГУ «Санкт-петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт-Петербурга и ГУЗ «Липецкий областной противотуберкулезный диспансер». Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздра-ва».

Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007); XI Съезде урологов России (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конфе-

ренции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 146 источника, из них 104 - отечественных и 42 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками и 1 клиническим примером.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужило изучение результатов хирургического лечения 252 больных, оперированных в отделении фтизиоурологии ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (СПбНИИФ) по поводу туберкулеза мочевыделительной системы за два периода (1985-1987 и 2005-2007ГГ.), существенно отличающихся друг от друга по уровню социально-экономической ситуации. Среди всех подвергнутых хирургическому лечению было 132 (52,4%) мужчин и 120 (47,6%) женщин в возрасте от 18 до 77 (51,8±0,8) лет. Клинико-рентгенологические особенности нефроту-беркулеза в зависимости от возраста изучены у 144 больных 41-60 (50,7±0,4) лет и у 57 - старше 60 (68,0±0,7) лет. Для анализа состояния почек и мочеточников использовано понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ) - renal units, соответствующей 1 функционирующей почке и 1 мочеточнику (Anderson J. et al., 2007).

В 1 периоде (1 группа) по поводу туберкулеза мочевыделительной системе и его последствий оперировано 113 пациентов в возрасте от 20 до 64 (47,5±0,8) лет: мужчин - 52 (46,0%), женщин - 61 (54,0%); во II периоде (2 группа) - 139 больных в возрасте от 18 до 77 (55,1±1,3) лет: мужчин - 80

(57,6%), женщин - 59 (42,4%). Кроме уротуберкулеза 53 (21,0%) пациента имели другие локализации заболевания, причем у 5 (7,1 %) - одновременно 2 из них, у 3 (4,3%) - 3 и у 2 (2,9%) - 4. Всего отмечено 70 случаев экстраренального туберкулеза.

Большинство пациентов оперированы при наличии сопутствующих, часто сочетанных заболеваний, 43,1% из которых составляли болезни сердечнососудистой системы. Нередким интеркуррентным страданием был хронический пиелонефрит, который встречался в 29,6% случаях. У 128 (50,8%) больных, подвергнутых хирургическому лечению, специфическое поражение почек, нарушение уродинамики ВМП и наличие сопутствующего пиелонефрита привело к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). В половине случаев ХПН зарегистрирована в латентной и компенсированной стадиях, у 3,9% - в интермиттирующей, в 1,6% - в терминальной.

Обследование больных включало общепринятые для фтизиоурологиче-ского стационара клинические и лабораторные, а также радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы исследования. Противотуберкулезная терапия (ПТТ) проводилась согласно действующим нормативным документам. Патогенетическое лечение включало применение антиоксидантов и физиоэнзимотерапию на область поражения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, в ряде случаев и 95% -ные доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05. Если значения вероятности находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, то их расценивали как имеющие тенденцию к существованию различий. Статистический анализ выполнен в среде Windows ^ с использованием программ Statistica for Windows v 5.0 и GraphPad InStat tm, 1994r.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение полового состава оперированных по поводу нефротуберкулеза показало, что в первом периоде преобладали женщины, во втором же, наоборот, мужчины. При оценке возрастных характеристик отмечено, что хирургический туберкулез мочевыделительной системы существенно постарел (в среднем почти на 8 лет). Установлено, что удельный вес лиц старше 60 лет увеличился почти в 11 раз с 3,5% до 38,1% (р<0,01).

Таблица 1.

Характеристика клинико-рентгенологических форм туберкулеза оперированной почечно-мочеточниковой единицы по периодам наблюдения

Пораженный орган Количество больных по периодам Р

1985-87гг. N=113 2005-07гг. N-139

Абс. % Абс. %

Туберкулезный папиллит 22 19,5 80 57,5 <0,01

Монокавернозный туберкулез почек 54 47,8 34 24,5 <0,01

Поликавернозный туберкулез почек 32 28,3 21 15,1 <0,05

Омелотворенная почка 5 4,4 4 2,9 >0,05

Всего 113 100,0 139 100,0

Туберкулез мочеточника 22 19,5 63 45,3 <0,01

Туберкулез мочевого пузыря 14 12,4 27 19,4 <0,05

Всего случаев 36 31,9 90 64,7 <0,05

Таблица 1 демонстрирует, что в последние годы снизился удельный вес, примерно вдвое, монокавернозного и поликавернозного туберкулеза почек, а доля начальных стадий деструкции в виде туберкулезного лапиллита значительно возросла (р<0,05). В этих случаях хирургическое вмешательство всегда связано с распространением специфического процесса на мочеточник и мочевой пузырь, которые существенно чаще стали служить объектом операции.

Доля билатеральных поражений почек с годами не изменилась: они зарегистрированы почти в каждом третьем случае в обоих периодах наблюдения.

Оценка функциональной деятельности почек показала, что состояние больных, нуждающихся в оперативном лечении, существенно утяжелилось за счет нарастания числа пациентов, страдающих ХПН, с 40,7% в прошлом веке до 58,9% в последние годы (р<0,01). Установлено, что произошло повышение удельного веса ХПН всех стадий, но статистически достоверно - только латентной и компенсированной, вместе взятых - с 39,7% до 54,7% (р<0,05).

Анализ историй болезни показал, что в последние годы более чем в 2 раза возросло число больных генерализованным и полиорганным туберкулезом: с 15,9% до 37,4% (р<0,01). Наиболее частой локализацией сочетанного поражения других систем продолжает оставаться туберкулез легких с преобладанием инфильтративного, составившего 1/3 всех зарегистрированных случаев.

Изучение сочетанной патологии у оперированных в зависимости от периода наблюдения показало, что на 113 больных I периода приходилось 110 случаев сопутствующих заболеваний, т.е. в среднем 0,9 на каждого пациента. Во II периоде величина этого показателя возросла в 1,5 раза и составила 1,4. Отмечено, что сочетание нескольких заболеваний одновременно имело место у 13 (11,5%) больных I периода против 34 (24,5%) - второго (р<0,05).

Таблица 2.

Характер операций у больных туберкулезом мочевыделительной системы

Операции Периоды наблюдения

1985-1987гг. 2005-2007гг.

Органоуносящие 69 (61,1%) 38 (27,3%)*

Органосохраняющие 22 (19,5%) 14 (10,1%)*

Реконструктивно-пластические 11 (9,7%) 32 (23,0%)*

Открытая нефростомия 11 (9,7%) 2(1,4%)*

ЧПНС — 43 (30,9%)*

Другие — 10(7,2%)*

ИТОГО: 113 139

Примечание: * - различия удельного веса операций достоверны при р<0,05.

Из таблицы 2 следует, что число органоуносящих (нефрэктомий) и орга-носохраняющих операций (резекций почки, кавернэктомий) снизилось в нашем стационаре примерно в 2 раза. Оперативные вмешательства, в основном, носят реконструктивно-восстановительный характер, что указывает на повышение удельного веса поражений мочевыводящих путей. Обращает на себя внимание резкое увеличение хирургических пособий по надпузырному отведению мочи, что связано с широким внедрением малоинвазивных пункционных технологий. Тем не менее, после отведения мочи нефрэктомия остается самым частым хирургическим вмешательством и выполняется в каждом четвертом случае.

Таким образом, в современных условиях в структуре оперированных в отделении фтизиоурологии СПбНИИФ по поводу уротуберкулеза преобладают мужчины. Доля больных в возрастной категории старше 60 лет увеличилась почти в 11 раз - с 3,5% до 38,1%. Произошел существенный прирост поражения мочеточника и мочевого пузыря - в 2,3 и 1,6 раза соответственно. Достоверно (почти на 20%) увеличилась доля пациентов с ХПН. При этом туберкулез моче-выделительной системы более чем в 2,5 раза чаще стали регистрировать в составе генерализованных и полиорганных поражений. Число сопутствующих заболеваний увеличилось в 1,5 раза.

Для решения второй задачи изучены клинико-рентгенологические формы туберкулеза почек у пациентов среднего и пожилого возраста.

Таблица 3.

Характеристика туберкулеза мочевыделительиой системы в зависимости

от возраста

Пораженный орган 41-60 лет Старше 60 лет

Абс. (%) Абс. (%)

Туберкулезный папиллит 72 (50,0) 8(14,0)*

Монокавернозный туберкулез почек 44 (30,5) 26 (45,6)*

Поликавернозный туберкулез почек 25(17,4) 17(29,8)

Омелотворенная почка 3 (2,1) 6(10,5)*

Всего случаев 144(100,0) 57 (100,0)

Примечание: * - межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

Как следует из таблицы 3, у пациентов старше 60 лет доминируют деструктивные формы нефротуберкулеза в виде множественных и одиночных каверн, а также тотальной кальцификащш по сравнению с группой больных среднего возраста (р<0,05). В связи с- преобладанием поздних стадий поражения почки хирургическое лечение в подавляющем: большинстве (66,7%) случаев заключалось в ее удалении, что существенно чаще, нежели в возрастной группе от 40 до 60 лет (30,6%; р<0,01).

Помимо туберкулеза мочевыделительной системы у 33 (16,4%) пациентов среднего и пожилого возраста выявлены очаги специфического процесса других локализаций, причем у 3 (1,5%) - одновременно 2 из них, у 3 (1,5%) - 3 и у 2 (1,0%) - 4. Всего отмечено 56 случаев экстраренального туберкулеза. Установлено, что доля больных генерализованным туберкулезом в группе старше 60 лет в 1,65 раз превышала таковых в более молодом возрасте (41-60 лет): 22,8% против 13,8% (р>0,05). В обеих группах преобладали пациенты с туберкулезом органов дыхания и гениталий.

Таблица 4.

Характер сопутствующих заболеваний у больных разных возрастных групп

Диагноз сопутствующего заболевания 41-60 лет N=144 60 лет и старше N=57

Абс. (%) Абс. (%)

Сердечно-сосудистые заболевания 73 (50,7) 57(100,0)*

Мочекаменная болезнь 19(13,2) 6 (10,5)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 12 (8,3) 5 (8,8)

Варикозное расширение вен нижних конечностей 13 (9,0) 6 (10,5)

Язвенная болезнь 8(5,6) 4(7,0)

Сахарный диабет 5 (3,5) 2 (3,5)

Примечание: * - межгрупповые различия достоверны при р<0,01.

Таблица 4 демонстрирует, что в обеих возрастных хруппах доминировали болезни сердечно-сосудистой системы, которые зарегистрированы у 100% больных пожилого возраста против 50,7% пациентов среднего (р<0,01). Достоверных различий в частоте других сопутствующих заболеваний не обнаружено. Хронический пиелонефрит у больных осложнял основное заболевание в 42,1% и 32,6% случаях соответственно (р>0,05).

Таблица 5.

Распределение больных по стадиям ХПН в зависимости от возраста

Стадия ХПН 41-60 лет N=144 старше 60 лет N=57

Абс. % Абс. %

латентная 48 33,3 27 47,4

компенсированная 17 11,8 29 50,9*

интермиттирующая 4 2,8 1 1,8

терминальная 2 1,4 0 0,0

Всего 71 49,3 57 100,0*

Примечание: * - межгрупповые различия достоверны при р<0,01.

Как можно отметить по данным таблицы 5, все больные старше 60 лет страдали ХПН, и только каждый второй - в группе среднего возраста (р<0,01). Функциональная недостаточность у тех и других зарегистрирована преимущественно в компенсированной и латентной стадии: 98,3% и 45,1% соответственно (р<0,01). Доля пациентов с ХПН более тяжелых стадий оказалась незначительной.

Таким образом, для пациентов пожилого возраста свойственны поздние деструктивные формы туберкулеза почек. Доля больных генерализованным туберкулезом старше 60 лет в 1,65 раз превышает таковых в более молодом возрасте. Частота сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и хронической почечной недостаточности достигает 100,0% случаев. Утяжеление контингента больных нефротуберкулезом в наши дни определяет высокую степень анестезиологического и операционного риска и ограничивает возможности хирурги-

ческого лечения. В связи с этим существует настоятельная необходимость в оценке целесообразности применения и широкого внедрения щадящих доступов к почке при ее удалении, так как частота нефрэктомий у этой тяжелой категории пациентов достигает 66,7%.

В отделении фтизиоурологии СПб НИИ фтизиопульмонологии изучены результаты хирургического лечения 78 больных нефротуберкулезом пожилого возраста, которым выполнена нефрэктомия за период 1996- 2007гг. Классическая лгомботомия с пересечением мышечных слоев использована у 57 (73,1%) пациентов, а щадящий косо-поперечный межмышечный доступ к почке (рис. 1)

Рис. 1. Косо-поперечный межмышечный доступ к почке: а - момент после рассечения кожи с подкожной жировой клетчаткой и фасции; б - раздвинуты края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота.

Группы оказались сопоставимы по полу и возрасту: в первой группе незначительно преобладали женщины (59,6%), во второй - мужчины (57,1%, р>0,05), средний возраст составил 63,5±0,6 и 65,1±2,1 лет соответственно (р>0,05). Степень инвазивности операции, безусловно, сказывалась на ее длительности, кровопотере, количестве осложнений и других показателях.

у 21 (26,9%).

а.

б.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика классической люмботомии с пересечением _мышечных слоев и межмышечного доступов для нефрэктомии_

Изучаемые показатели 1 группа (п=57) 2 группа(п=21) Р

Длительность операции (мин) 85,2±4,3 110,0±16,5 <0,01

Кровопотеря (мл) 326±44 261±30 <0,001

Длительность послеопера-цинной реабилитации, к/ дни 16,7±0,8 15,0±1,5 >0,05

Раневые осложнения 5,3 % _ <0,05

Обострения сопутствующих заболеваний 14,0 % 19,0% >0,05

Послеоперационная грыжа 12,3 % 4,8 % >0,05

Из таблицы 6 следует, что продолжительность нефрэктомии классическим люмботомическим доступом с пересечением мышечных слоев составила 85,2±4,3 минут, что достосерно меньше по сравнению с межмышечным -110,0±16,5 минут (р<0,01). В то же время, интраоперационная кровопотеря оказалась значительно большей в первом случае в сравнении с минилюмботомией (р<0,001). Длительность послеоперационной реабилитации в обеих группах существенно не отличалась и составила 16,7±0,8 и 15,0±0,8 койко-дней соответственно (р>0,05). Ранние послеоперационные осложнения, связанные с течением раневого процесса (инфильтрат раны, свищ, расхождение швов), зарегистрированы у 5,3% больных, которым выполнялась классическая люмбото-мия с пересечением мышечных слоев, и не наблюдались при минилюмботоми-ческом доступе. Различия в частоте обострений сопутствующих заболеваний (в основном, сердечно-сосудистых) оказались недостоверными и имели место в 14,0% и 19,0% случаях соответственно. В последующем, по мере реабилитации и возращении больного к активному образу жизни, возрастает опасность возникновения грыжи после хирургического вмешательства на почке, что является не только косметическим дефектом, но и может повлечь развитие различных осложнений (ущемление, кишечная непроходимость и т.п.). Применение межмышечных доступов при нефрэктомии сводит к минимуму возникновение дан-

ного осложнения, которое отмечено втрое реже в случаях, когда мышечные слои не пересекались (р>0,05).

Таблица 7.

Сравнительный анализ доступов к почке при оперативном вмешательстве по _поводу нефротуберкулеза_

Люмботомия Межмышечный доступ

Изучаемый показатель Абс. (%) Абс. (%)

N = 57 N = 21

Длительность приема наркотических анальгетиков 1 сутки 57 (100,0) 15(71,4)

2 сутки 27 (47,4) 0

3 сутки 11 (19,3) 0

Активизация больного, сутки 2 сутки 4(7,0) 17(81,0)

3 сутки 49 (86,0) 21 (100,0)

4 сутки 57 (100,0) 21 (100,0)

Удаление дренажа, сутки 3 сутки 42 (73,7) 20 (95,2)

4 сутки 15 (26,3) 1 (4,8)

Как демонстрирует таблица 7, снижение травматичности оперативного доступа к почке привело к снижению болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Это, в свою очередь, снизило потребность в аналгезии наркотическими препаратами.

Таким образом, в сравнении с традиционными оперативными доступами к почке применение межмышечных у больных пожилого возраста при нефро-туберкулезе характеризуется отсутствием раневых осложнений, позволяет более чем в 2 раза уменьшить интенсивность болевого синдрома и обеспечить активизацию больных на 2-е сутки после операции в 81,0% случаев. Межмышечные доступы являются профилактикой тромбээмболических осложнений и ги-постатических пневмоний в послеоперационном периоде, снижают процент формирования послеоперационных грыж почти в 3 раза. Однако, несмотря на явные преимущества щадящего отношения к мышечной ткани, описанный доступ обладает и недостатками. Его применение ограничено неполноценной ревизией почки.

Гистологическое исследование удаленной почки проведено у 78 больных. В зависимости от обнаруженных морфологических признаков туберкулезного

воспаления оперированные разделены на 2 группы: основная группа (п=29) с наличием активности в виде очагов распада, казеозного некроза, специфических гранулем; контрольная группа (п=49), в которой морфологическая картина расценена как неактивные специфические изменения (фиброз, эпителизация каверн и т.д.). В морфологической структуре удаленной почки в обеих группах преобладал кавернозный туберкулез. Бактериовыделение методом посева мочи до операции зарегистрировано у 9 больных с верифицированной активностью туберкулезного процесса, в том числе у 3 с односторонним и у 6 пациентов с двусторонним поражением почек. В целом, каждый третий случай от всех оперированных верифицирован как активный туберкулезный процесс.

Продолжительность предоперационного специфического антибактериального лечения в изучаемых группах существенно различалась. Ретроспективный анализ показал, что в случаях обнаружения гистологической картины активного нефротуберкулеза она составила в среднем 3,03±0,2 месяца и, по сути, незначительно превышала по срокам интенсивную фазу основного курса ПТТ согласно действующим нормативным документам. Санации удаленного органа удалось достичь после проведения химиотерапии длительностью 15,2±4,9 месяцев (р<0,01), что соответствовало в сумме интенсивной фазе лечения и фазе продолжения.

Установлено, что в основной группе (активный нефротуберкулез) у 3 (10,3%) пациентов первично обнаружен туберкулез почек, а в ходе дальнейшего обследования - легких. Эти же пациенты не проходили флюорографические обследования более 2-х лет, предшествовавших манифестации заболевания. Кроме нефротуберкулеза 8 больных имели очаги специфической инфекции в легких, выявленные традиционными рентгенологическими методами. Различий между группами не имелось.

По данным статической сцинтиграфии почек во всех случаях активного туберкулеза (основная группа) подлежащая удалению почка полностью утратила свою функцию, и только в 53,1% - в контрольной группе, что вдвое реже (р<0,05). Кроме того, втрое чаще зарегистрированы функциональные наруше-

ния со стороны контрлатеральной почки при сохраняющейся активности процесса, что указывает на двусторонний характер поражения: 31,0% против 10,2% (р<0,05). Очаговое поражение паренхимы во всех обсуждаемых случаях соответствовало по рентгенологической картине туберкулезному папшшиту.

У 51 (65,4%) больного, подвергнутого удалению почки, выявлены признаки ХПН. В основной группе удельный вес этих пациентов достигал 79,3%, а в контрольной-57,1% (р<0,05), что в 1,4 раза чаще.

Таблица 8.

Распределение больных по стадиям хронической почечной недостаточности в

зависимости от морфологических признаков активности нефротуберкулеза

Стадия ХПН Группы больных

Активный нефротуберкулез (п=29) Неактивный нефротуберкулез (п=49)

До операции После операции До операции После операции

Абс % Абс % Абс % Абс %

Латентная 14 60,9 14 60,9 18 64,3 18 64,3

Компенсированная 9 39,1 7 24,1 10 35,7 10 35,7

Интермит-тирующая 0 0,0 2 6,9 0 0,0 0 0,0

Декомпен-сированная 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0. 0,0

Всего 23 100,0 23 100,0 28 100,0 28 100,0

Таблица 8 демонстрирует, что степень почечной недостаточности также оказалась более выраженной при активном нефротуберкулезе: доля пациентов с компенсированной стадией ХПН в 1,5 раза превышала таковых по сравнению с контингентом санированных пациентов (р<0,05). Тем не менее, у больных обеих групп существенных изменений в выраженности почечной недостаточности после хирургического лечения не произошло (р>0,05 во всех стадиях). Только у 2 больных активным туберкулезом почек компенсированная стадия ХПН сменилась более тяжелой интермитгирующей.

Все 78 пациентов получали ПТТ стандартными дозами препаратов без каких-либо токсических явлений со стороны мочевыделительной системы на протяжении всего периода стационарного лечения. Повышение уровня креати-нина выше нормы отмечено у 49 (62,8%) больных, в том числе у 23 (79,3%) -основной группы и у 26 (53,1%) - контрольной (р<0,05) как в пред-, так и в послеоперационном периоде. В пределах нормы этот же показатель сохранялся у 29 (37,2%) пациентов. Важно отметить, что клиническое состояние больных при этом оставалось стабильным, чему способствовала адекватная скорость клубочковой фильтрации, и этим пациентам не потребовалось снижение дозы противотуберкулезных препаратов.

Таким образом, туберкулез почек в большинстве случаев (65,4%) проявляется ХПН в латентной и компенсированной стадиях. Исходная ее частота зависит от длительности предоперационного курса химиотерапии. В то же время, последняя существенно не влияет на динамику ХПН после нефрэктомии. Можно заключить, что проведенная в предоперационном периоде интенсивная химиотерапия нефротуберкулеза продолжительностью 3,03±0,2 месяца не приводит к санации пораженного органа. В то же время, удлинение сроков лечения до 15,2±4,9 месяцев влечет за собой утрату морфологических признаков активности процесса в 100,0% случаев (р<0,01), но не избавляет почку от гибели и в итоге увеличивает затраты на реабилитацию пациента.

Проведен анализ случаев пиелонефрита как наиболее частого послеоперационного осложнения, представляющего значительный риск для больных с единственной оставшейся почкой. Активному нефротуберкулезу пиелонефрит сопутствовал до операции в 17 (58,6%) случаев против 23 (46,9%) при неактивном процессе (р>0,05). Это явилось основанием к назначению неспецифической антибактериальной терапии (АБТ), которая заключалась в применении препаратов фторхинолонового ряда согласно чувствительности флоры в 12 и 16 случаях соответственно. В послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения пиелонефрита в обеих группах продолжалось применение фторхино-лонов в 9 и 17 случаях соответственно. Антибактериальные препараты (цефа-

лоспорины, макролиды) назначались также 39 пациентам. Срок назначения фторхинолонов и антибиотиков составлял 10 - 14 дней.

В целом из 39 больных, получавших фторхинолоны, обострение пиелонефрита отмечено у 3 (7,7%) и вдвое чаще (6 - 15,4%) - при использовании других антибиотиков. Таким образом, усиление противотуберкулезной терапии фторхинолонами или антибиотиками широкого спектра с учетом чувствительности вторичной флоры эффективно практически в равной степени (р>0,05).

При анализе результатов противотуберкулезной терапии отмечено, что лечение комбинацией трех противотуберкулезных препаратов проведено 45 (57,7%) оперированным, а четырех - в сочетании с АБТ широкого спектра действия - 33 (42,3%). Морфологические признаки активности туберкулеза в удаленной почке сохранились у 16 (35,6%) при лечении тремя антибиотиками и у 13 (39,4%) - четырьмя, санация достигнута у 29 (64,4%) и 20 (60,6%) соответственно (р>0,05). Основная группа больных, получавших 4 препарата, приходится на период с 2003 года.

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что после хирургического пособия на фоне ПТТ с включением трех препаратов зарегистрированы рецидивы специфического процесса у 3 (6,7%) пациентов и не отмечены при назначении четырех в сроки до 12 месяцев после операции. Все 3 больных оказавшиеся в группе с морфологическими признаками активности туберкулеза, лечились в период 1996-2001гг. и получали стандартную на тот момент ПТТ: до операции тремя препаратами, средним сроком 2,8 месяцев. После выписки из стационара больные продолжали получать ПТТ двумя препаратами в течение 5,6±0,4 месяца. Рецидивы туберкулеза мочевыделительной системы зафиксированы в среднем через 18,3±1,2 мес. (от 16 до 20 мес.) после операции на фоне двух противотуберкулезных препаратов.

Таким образом, активный нефротуберкулез (по данным морфологического исследования удаленных почек), требует после операции проведения интенсивной фазы терапии четырьмя противотуберкулезными препаратами с присоединением курсов антибактериальных средств широкого спектра действия сро-

ком 10-14 дней в раннем послеоперационном периоде. Целесообразно в схемы лечения включать фторхинолоны, придерживаясь стандартных доз препаратов. При отсутствии морфологических признаков активности нефротуберкуле-за, лечение в послеоперационном периоде достаточно проводить в режиме фазы продолжения.

***

Проведенное исследование показало, что туберкулез мочевыделительной системы в последние годы стал отличаться распространенностью процесса, а также существенно постарел. Последний факт выражается в росте числа сопутствующих заболеваний и повышении степени операционного и анестезиологического риска у наблюдаемого контингента. Нефрэктомия у пожилых больных туберкулезом почек выполняется в 2 раза чаще, чем у пациентов среднего возраста. Использование при этой операции межмышечного доступа оказалось высокоэффективным. Наличие морфологических признаков активности туберкулеза в удаленной почке в каждом третьем случае, несмотря на адекватное предварительное антибактериальное лечение, позволяет рассматривать вопрос о раннем хирургическом вмешательстве и продолжении интенсивной химиотерапии в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Нефротуберкулез на современном этапе характеризуется ростом удельного веса лиц пожилого возраста среди заболевших. Этой категории больных присуща высокая частота генерализованных поражений с вовлечением мочевы-водящих путей и обеих почек, числа сопутствующих заболеваний, прогресси-рованием ХПН, что затрудняет применение хирургического лечения и требует внедрения щадящих оперативных доступов к почке.

2. Нефрэктомия у больных туберкулезом мочевыделительной системы пожилого возраста выполняется существенно чаще, чем у более молодого контин-

гента, что связано с преобладанием в структуре специфических поражений почек поздних деструктивных форм.

3. Удаление почки по поводу туберкулеза у больных пожилого возраста межмышечным доступом в сравнении с традиционным люмботомическим отличается существенно меньшей кровопотерей, отсутствием раневых осложнений, позволяет более чем в 2 раза уменьшить потребность в аналгетиках в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Интенсивная химиотерапия деструктивного нефротуберкулеза тремя или четырьмя препаратами приводит к санации пораженного органа у 64,4% и 60,6% больных соответственно, не избавляя при этом почку от гибели, что не исключает возможность нефрэктомии на ранних этапах лечения.

5. Обнаружение активного туберкулеза почки при патоморфологическом исследовании после ее удаления диктует необходимость продолжения интенсивной фазы противотуберкулезной терапии, при отсутствии морфологических признаков активности следует проводить лечение в режиме фазы продолжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления больных туберкулезом мочевыделительной системы следует целенаправленно обследовать пациентов пожилого возраста, имеющих рентгенологические признаки начальных стадий деструктивного процесса с элементами поражения мочеточников.

2. При наличии показаний к удалению почки по поводу туберкулеза у больных пожилого возраста использование межмышечного доступа в сравнении с традиционным люмботомическим является предпочтительным.

3. Интенсивную фазу терапии в послеоперационном периоде у пациентов с активным туберкулезом почек целесообразно проводить четырьмя противотуберкулезными препаратами с присоединением курсов антибактериальных средств, в том числе фторхинолонов, придерживаясь стандартных доз.

4. Пациентам, у которых в удаленной почке отсутствуют признаки активности туберкулеза, после операции показано проведение терапии в стандартных режимах фазы продолжения.

5. В комплекс обследования фтизиоурологических больных в специализированных стационарах целесообразно пациентам с ХПН включать статическую сцинтиграфию почек как наиболее клинически значимый метод.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубань О.Н. Структура хирургических вмешательств при нефротуберку-лезе / О.Н. Зубань, А.Н. Муравьев, A.A. Волков, Е.А. Сущий // Материалы XI съезда урологов России. - М., 2007. - С. 753-754.

2. Зубань О.Н. Нефрэктомия у больных пожилого и старческого возраста во фтизиоурологической клинике / О.Н. Зубань, Е.А. Сущий // Материалы VIII Рос. съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». - М., 2007. - С. 319.

3. Зубань О.Н. Нефрэктомия у геронтологических больных при туберкулезе почек / О.Н. Зубань, Е.А. Сущий. М.Н. Кондакова // Материалы межрегиональной науч. конференции с международным участием «Симптомы нижних мочевых путей». - Харьков, 2007. - С. 168.

4. Сущий Е.А. Нефрэктомия у геронтологических больных при туберкулезе почки / Е.А. Сущий, О.Н. Зубань, М.Н. Кондакова // Материалы науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии». - СПб., 2007. - С. 87-88.

5. Сущий Е.А. Эпидемиология хирургического туберкулеза почек и мужских гениталий / Е.А. Сущий, О.Н. Зубань, М.Н. Кондакова, А.Н. Муравьев, A.A. Волков // Вестник Рос. Военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). -С. 409.

6. Сущий Е.А. Структура хирургического туберкулеза мочевых и мужских половых органов / Е.А. Сущий, О.Н. Зубань, М.Н. Кондакова, А.Н. Муравьев // Научные труды Всерос. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций». - СПб., 2008. - С. 181 -184.

7. Зубань О.Н. Хирургический туберкулез мочевых и мужских половых органов / О.Н. Зубань, A.A. Волков, Е.А. Сущий, А.Н. Муравьев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №12. - С. 57 - 60.

8. Сущий Е.А. Мочеполовой туберкулез в современных эпидемиологических условиях / Е.А. Сущий, Д.В. Яшкин // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: материалы науч.-практ. конференции Молодых ученых, посвяш. Всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2009. - С.84-86.

Список сокращений и условных обозначений:

АБТ - антибактериальная терапия МБТ - микобактерия туберкулеза ВМП - верхние мочевыводящие пути МВС - мочевыделительная система ПМЕ - почечно-мочеточниковая единица ПТТ - противотуберкулезная терапия

СПбНИИФ - ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмед-технологий»

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать «26» октября 2009 г. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 322

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы

Для последних десятилетий характерны не только рост заболеваемости и болезненности туберкулезом (Шилова М.В., 2003), но и увеличение числа запущенных и осложненных форм процесса среди впервые заболевших (Хоменко А.Г., 1995; Васильев A.B., 1999; Васильев A.B. и соавт., 2000; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; 2008). В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом регистрируется рост числа случаев мочеполового поражения в большинстве регионов России (Ткачук В.Н. и соавт., 2004). В связи с высокой социальной значимостью специфической патологии мочевыделительных и мужских половых органов вопросы оказания хирургической помощи этой группе больных всегда актуальны (Камышан И.С., Степанов ГШ., 2002; Зубань О.Н., 2006; 2008).

Ухудшение социально-эпидемиологических показателей по туберкулезу, неудовлетворенность в части случаев результатами хирургического лечения мочеполового туберкулеза требуют тщательного научного анализа результатов операций. Изменение свойств возбудителя туберкулеза, известная неблагополучная эпидемиологическая обстановка, негативные социальные сдвиги в стране, безусловно, должны изменить представления о своевременности и адекватности хирургического лечения мочеполового туберкулеза. В существующих литературных источниках не находят отражение особенности клинических проявлений этой локализации специфического воспаления на выбор характера оперативного лечения в современных эпидемиологических условиях, знание которых способствовало бы раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.

Высокий уровень (более 50%) инвалидизации больных мочеполовым туберкулезом ввиду развития почечной недостаточности и артериальной гипертензии (Лопаткин H.A. и соавт., 1999), а также повышение среди них удельного веса лиц старше 61 года с 15 до 40% (Никула Т.Д., 2001) существенно повышают риск оперативных вмешательств и развития осложнений. В связи с этим существует настоятельная необходимость в уменьшении инвазивности нефрэктомии без снижения радикальности оперативного лечения. Используемые для снижения степени операционного и анестезиологического риска щадящие доступы к почке с целью ее удаления по поводу туберкулеза представлены в печати единичными сообщениями (Нерсесян A.A., 2007). Не изучена целесообразность применения межмышечного поясничного доступа у больных пожилого возраста (старше 60 лет согласно классификации ВОЗ, 1992), доля которых продолжает расти.

Несмотря на предварительную интенсивную химиотерапию в течение 3 месяцев, посевы на МБТ содержимого каверн удаленных почек в 30,050,0% случаев дают положительные результаты, а у большинства — имеются морфологические признаки активности (Камышан И.С., Маме А.Н., 2005; Волков A.A., 2008; Муравьев А.Н., 2008), что может представлять угрозу для реактивации туберкулезного воспаления. До настоящего времени результаты нефрэктомий в зависимости от наличия или отсутствия активности нефротуберкулеза в литературе не освещены.

Все выше сказанное определяет научный и практический интерес к изучаемой проблеме.

Цель работы

Совершенствование лечения туберкулеза почек у больных пожилого возраста путем изучения особенностей клинического течения заболевания в современных условиях, снижения инвазивности оперативного доступа при нефрэктомии и оптимизации послеоперационной химиотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза и структуру оперативных вмешательств за периоды 1985-1987 и 2005-2007гг.

2. Оценить клинико-рентгенологические особенности туберкулеза мочевыделительной системы у больных пожилого возраста.

3. Исследовать взаимосвязь результатов нефрэктомий у больных туберкулезом почек пожилого возраста со степенью инвазивности хирургического доступа к почке (люмботомия с пересечением и без пересечения мышечных слоев).

4. Изучить клинические особенности туберкулеза почек с учетом его активности в удаленной почке и обосновать оптимальные режимы послеоперационной химиотерапии.

Научная новизна

Установлено, что в современных условиях туберкулез почек характеризуется высоким удельным весом двухсторонних поражений, почечной недостаточности, сопутствующего хронического пиелонефрита, нарастанием числа сопутствующих заболеваний за счет повышения доли больных пожилого возраста.

Показано, что у фтизиоурологических больных пожилого возраста применение малотравматичного межмышечного оперативного доступа к почке позволяет существенно снизить операционную травму, сократить сроки послеоперационной реабилитации и избежать развития серьезных послеоперационных осложнений.

Обоснованы оптимальные режимы химиотерапии после нефрэктомии в зависимости от активности процесса в удаленном органе.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об увеличении среди больных нефротуберкулезом лиц пожилого возраста, что диктует необходимость более пристального внимания к данному контингенту пациентов при подозрении на туберкулез органов мочевыделительной системы. Доказано, что при удалении почки у фтизиоурологических больных пожилого возраста целесообразно использовать межмышечные доступы. Обосновано раннее выполнение нефрэктомии при деструктивном туберкулезе почки после проведения интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. На современном этапе больным нефротуберкулезом, поступающим на лечение в специализированное фтизиоурологическое отделение, присущи распространенность процесса у лиц старших возрастных групп, сочетание со специфическим поражением других органов и систем, рост доли больных с хронической почечной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями.

2. Нефрэктомия, несмотря на изменение клинико-рентгенологических форм нефротуберкулеза и видов применяемых операций, продолжает оставаться самым востребованным хирургическим вмешательством, уступая только пособиям по отведению мочи.

3. Щадящие оперативные доступы к пораженной туберкулезом почке у больных пожилого возраста, не связанные с рассечением мышц брюшной стенки, предпочтительнее традиционных.

4. Морфологические признаки активности туберкулеза в удаленной почке требуют проведения в послеоперационном периоде интенсивной фазы терапии, при их отсутствии достаточно осуществлять лечение в режиме фазы продолжения.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в практике лечебной работы отделения фтизиоурологии СПбНИИ фтизиопульмонологии, урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт -Петербурга и ГУЗ «Липецкий областной противотуберкулезный диспансер».

Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007); XI Съезде урологов России (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 146 источника, из них 104 - отечественных и 42 -зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками и 1 клиническим примером.

выводы

1. Нефротуберкулез на современном этапе характеризуется ростом удельного веса лиц пожилого возраста среди заболевших. Этой категории больных присуща высокая частота генерализованных поражений с вовлечением мочевыводящих путей и обеих почек, числа сопутствующих заболеваний, прогрессированием ХПН, что затрудняет применение хирургического лечения и требует внедрения щадящих оперативных доступов к почке.

2. Нефрэктомия у больных туберкулезом мочевыделительной системы пожилого возраста выполняется существенно чаще, чем у более молодого контингента, что связано с преобладанием в структуре специфических поражений почек поздних деструктивных форм.

3. Удаление почки по поводу туберкулеза у больных пожилого возраста межмышечным доступом в сравнении с традиционным люмботомическим отличается существенно меньшей кровопотерей, отсутствием раневых осложнений, позволяет более чем в 2 раза уменьшить потребность в аналгетиках в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Интенсивная химиотерапия деструктивного нефротуберкулеза тремя или четырьмя препаратами приводит к санации пораженного органа у 64,4% и 60,6% больных соответственно, не избавляя при этом почку от гибели, что не исключает возможность нефрэктомии на ранних этапах лечения.

5. Обнаружение активного туберкулеза почки при патоморфологическом исследовании после ее удаления диктует необходимость продолжения интенсивной фазы противотуберкулезной терапии, при отсутствии морфологических признаков активности следует проводить лечение в режиме фазы продолжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления больных туберкулезом мочевыделительной системы следует целенаправленно обследовать пациентов пожилого возраста, имеющих рентгенологические признаки начальных стадий деструктивного процесса с элементами поражения мочеточников.

2. При наличии показаний к удалению почки по поводу туберкулеза у больных пожилого возраста использование межмышечного доступа в сравнении с традиционным люмботомическим является предпочтительным.

3. Интенсивную фазу терапии в послеоперационном периоде у пациентов с активным туберкулезом почек целесообразно проводить четырьмя противотуберкулезными препаратами с присоединением курсов антибактериальных средств, в том числе фторхинолонов, придерживаясь стандартных доз.

4. Пациентам, у которых в удаленной почке отсутствуют признаки активности туберкулеза, после операции показано проведение терапии в стандартных режимах фазы продолжения.

5. В комплекс обследования фтизиоурологических больных в специализированных стационарах целесообразно пациентам с ХПН включать статическую сцинтиграфию почек как наиболее клинически значимый метод.